Hoe houd ik hoofd koel?

Hoe houd ik hoofd koel?

Koeling op de ICU      

Waarom eigenlijk koelen? Verschillende manieren van koelen. Koeling in Apeldoorn Praktische aspecten van koelen Potentiele problemen bij koelen discussie

Waarom koelen?  Reanimaties leiden potentieel tot postanoxische encephalopathie  Slechte prognose (OHCR zonder AED 10% overleving)  Koeling is beschermend voor het brein  Mensen overleven langdurige hypothermie  2 grote onderzoeken (therapeutische hypothermie) -> minder sterfte -> betere neurologische outcome

Weetjes.        

De behaaglijkheidtempereratuur bij een gekleed mens is. 20-22˚C. De behaaglijkheidtempereratuur bij een niet gekleed mens is. 30˚C. De kerntemperatuur is 37˚C. De hypothalamus accepteerd een afwijking van 0,2 ˚C Bij hypothermie is de kerntemperatuur lager dan 35˚C. Het zenuwstelsel wordt minder actief bij een temperatuur lager dan 34˚C. De mens wordt comateus bij minder dan 30˚C. Een gezond hart kan gaan fibrilleren bij 28˚C. Het EEG is vlak bij 20˚C. Men spreekt dan over een biologische/ klinische dood.

Effecten circulatiestilstand.    

    

Bij circulatiestilstand zal het ATP (adeno-tri-fosfaat) als belangrijke energiedrager van de hersencel stil komen te staan. Als gevolg daarvan zal de celwand gaan depolariseren. De ionkanalen zullen open gaan staan, waardoor er een lethale dosis van Calciumionen de cel kunnen binnentreden. Deze hoeveelheden zullen tezamen met Glutamaat (een neurotransmitter) zorgen voor een cascade van binnendringen van celdodende potentialen. Adoptosis (zelfdoding) van de hersencel zal gaan plaatsvinden. Dus: Circulatiestilsatnd geeft breinschade. Reperfussie van het brein zorgt voor een schadelijk uitvloed van allerlei stoffen met name Calcium met als gevolg vasopressie van de breinvaten. Die periode tot staan brengen middels koelen en toediening van Magnesium die zorgt voor blokkade van de calciumkanalen.

Effecten van circulatiestilstand.

Wanneer koelen?  Postreanimatie bij persisterend verlaagd bewustzijn (EMV<7)  Pathalogische hyperthermie (>41,5 gr C)  Andere oorzaken van postanoxische encephalopathie zoals verhanging/asphyxie  Traumatisch hersenletsel.

Effecten Hypothermie 1. Consumptie van glucose en O2 in de hersencellen neemt af met 5-7% per gr C. 2. Minder vrije zuurstofradicalen. 3. Bij ernstig traumatisch hersenletsel: minder oedeem en afname ICP. 4. Onderdrukking van het immuunsysteem: leukocyten en macrofagen werken minder goed. 5. Calciuminflux wordt beperkt door het koelen van het brein.

Effecten vervolg.  De fysiologische functies die daar het meest onder lijden zijn:  Het cardiovasculaire systeem,  Het ademhalingssysteem,  Het centraal zenuwstelsel,  Elektrolyten, zuur/base evenwicht,  Nier en lever functies,  Bloedstolling.

Effecten (vervolg)        



Het cardiovasculaire systeem: De invloed van hypothermie op het cardiovasculaire systeem kan zich uiten door: Ritmestoornissen, b.v. spontane ventrikelfibrillatie, 32˚C : Daling hartminuutvolume, 31˚C : Geleidingsstoornissen, 30˚C : Hart minuutvolume nog ongeveer 60-70 procent, Ventriculaire ritmestoornissen 28˚C : Kamerfibrilleren, Progressieve daling van bloeddruk, polsfrequentie en cardiac output d.m.v. dikker worden van het bloed in de centrale compartimenten. Hiermee gaat gepaard hypoperfusie van andere lichaamsdelen, wat leidt tot een metabole verzuring, Vasoconstrictie van de huidvaten.

Effecten (vervolg)     

 

Het ademhalingssysteem Tijdens de hypothermie verandert er niet zoveel binnen het ademhalingssysteem. De longfunctie en de ademhalingsfrequentie blijven lang in takt en stoppen pas bij een temperatuur rond de 26˚C, De productie van CO2 neemt af en CO2 wordt beter oplosbaar in bloed, Grotere affiniteit van O2 aan het hemoglobine, verschuiving van de zuurstofdissociatiecurve naar links, Een hoge PaCO2 (>10 kPa) wordt afgeraden omdat het een sterke stressrespontie geeft (Normaalwaarde PaCO2 5-6 kPa).

Effecten (vervolg)

     

 

 Het centrale zenuwstelsel: Door de hypothermie daalt het metabolisme en het functieniveau van de hersenen. Daling van de lichaamstemperatuur tot 34˚ heeft een beschermende functie op de hersenen in geval van hypoxie. De bloeddoorstroming van de hersenen en het metabolisme wordt 7% minder bij elke volle graad (1˚C) temperatuursdaling. 33˚C verlies van hogere cerebrale functies. Tussen 28˚C en 30˚C verliest de patiënt het bewustzijn. Sterke stijging plasmacatecholaminen (neurotransmitter - adrenaline en noradrenaline) bij temperatuursdaling. Koud betekent stress, het lichaam probeert even nog maatregelen te nemen om op temperatuur te blijven, dan reageert het lichaam met knijpen = catecholaminen release. Verminderde corticale functie, waardoor er een retrograde amnesie ontstaat. In het perifere zenuwstelsel leidt hypothermie tot verlenging van de zenuwgeleidingstijd. Niet-depolariserende relaxantia werken dan extra langdurig door middel van het vertraagde metabolisme.

Effecten (vervolg)   

Elektrolyten, zuur/base evenwicht: De elektrolytenhuishouding wordt ook door de hypothermie beïnvloed; met name het kalium is hier erg van belang en het zuur/base evenwicht uit zich hoofdzakelijk in een acidotische tendens. Je ziet een stijging van het kaliumgehalte als gevolg van bijvoorbeeld acidose, hypoxie en anoxie, dit berust op het feit dat er een soort uitwisselingspomp in het celmembraan zit, die bij een acidose probeert het zure H+ de cel in te brengen en hiervoor K+ uit de cel naar buiten sluist. Voor iedere 0.1 pH-daling stijgt het kalium met 0.2 mmol/L. Bij de correctie van de acidose gaat dit ook andersom: als je bij een acidose een normaal kalium hebt en je corrigeert alleen de acidose dan land je in een hypokaliumie.Een koud hart is gevoeliger voor kalium, kleine veranderingen geven dan al aanleidin tot ritmestoornissen. "Gevoeliger" betreft de kans op ritmestoringen. Deze berusten op het feit, dat het prikkelgeleidingsysteem van het hart bij koude temperatuur minder snel werkt, waardoor het mogelijk is, dat de hartcellen in spontane depolarisatie terecht komen, omdat even de prikkel van "hogere afkomst" of uitblijft of te laat komt. Dit verhoogd de kans op ventrikelfibrilleren, wat je ook ziet, als je b.v. een patiënt aan de hart-longmachine gaat afkoelen. Met kalium kan je het prikkelgeleidingsysteem, maar ook de cellen in een zo sterke hyperpolarisatie brengen, dat er helemaal niets meer doorgaat.

Effecten (vervolg)  

 

Bij het zuur/base evenwicht zie je vooral: Een stijgende oplosbaarheid van het CO2. De oplosbaarheid van alle gassen stijgt als je een vocht afkoelt:neem de Spa-fles: In de koelkast zit er veel koolzuur in wat je niet ziet, bij kamertemperatuur wordt het snel Spa-blauw, omdat koolzuur minder goed oplosbaar is. Lactaat stijgt waarschijnlijk door de perifere vasoconstrictie in verband met de koude temperatuur. Stijging van lactaatzuur in verband met de hypoxie van de weefsels of de cellen. Daling in de afbraak van lactaatzuur als gevolg van een gestoorde leverfunctie. Depressie van de nierfuncties zorgen ervoor dat de acidose niet gecorrigeerd kan worden.

Effecten (vervolg)   

Nier en Lever functies: De functies van de nieren en lever veranderen tijdens de hypothermie. Zoals het metabolisme daalt, zo zal ook de lever zijn detoxificatievermogen verliezen naarmate de lichaamstemperatuur daalt; bij 28˚C is de metabole capaciteit tot 40% van normaal. Ook de glucogenese uit melkzuur in de lever wordt belemmerd. Hierdoor wordt de metabole acidose bevorderd. Verder is er een vertraagde afbraak van farmaca die door de lever gemetaboliseerd worden. Deze farmaca’s zullen dus langer en sterker werkzaam zijn.



De nieren functioneren bij een daling van de lichaamstemperatuur goed tot 28˚C.

Bijwerkingen koelen 1. 2. 3. 4. 5.

Geringe tot matige stijging van Amylase. Thrombocytopenie Verhoging van lactaatspiegel Verhoogde bloedsuikers Afname Kaliumspiegels, magnesium- en fosfaatspiegels 6. Leucocytopenie 7. Verlaagd slagvolume en mgl bradycardieen. 8. Milde metabole acidose.

Onderzoek.

Complicaties.

    

Normothermia Bloedingen: 26% Pneumonie: 0% Sepsis : 9% Pancreatitis: 2% Nierfalen : 14%

 Totaal aantal patiënten: 138

Hypothermia 35% 2% 17% 1% 13%

Conclusies 1. Na koelen 55% goede neurologische uitkomst versus 39% zonder koelen. 2. Minder sterft na koelen: 41% vs 55% 3. Tgv koelen mogelijk meer complicaties m.n. sepsis en bloedingen.

Conlusie.

Hoe koelen?        

Onderdompelen in ijswater Koude infusen Alcohol vernevelen/ventilators Matras en of deken Coolgard Tent Inwikkelen in circulatiesysteem Helm koeling

Cooling Cap

Cooling Kit

Matras en deken

IJspakking

Coolgard®

Koeling in Apeldoorn  Gaymar® voor binnenkomst patiënt klaarzetten; matras en deken installeren en vervolgens afkoelen tot 4ºC.  Patiënt ontkleed installeren in bed.  Rectale temperatuursonde inbrengen of -bij voorkeur- bloedtemperatuur meten via de Vigilance/Picco drukmeting.  Bij een temperatuur van 33,5ºC, de Gaymar® temperatuur aansturing instellen op 20-30ºC.

Exclusiecriteria 1. EMV score >7 2. (Mogelijke) zwangerschap 3. Manifeste bloedingen (relatief)

Koeling in Apeldoorn.  Vul (iom behandelend arts) de patiënt met 1-2 liter gekoelde NaCl 0,9%.  Dien 1 mg Dexamethason iv toe per kg lichaamsgewicht icm MgSo4 6 gram iv en start MgSo4 pomp op 12,5 gram per 24 uur.  ECG  Start Morfine/Midazolam sedatie.  Start Ketanserin 4mg/h en Milrinone 4ml/h.  Fraxiparine 2850 EH sc.  Rillen tegengaan middels 25 mg Pethidine of bij onvoldoende resultaat Rocuronium-pomp 4ml/h  Plaats het hoofd van de patiënt 30° omhoog.  Streeftemperatuur is 33°Celsius.  Tracht de patiënt binnen 1 à 2 uur op streeftemperatuur te krijgen.

Installatie matras.

Patiënt installatie

Plaatsen deken.

Praktische aspecten  Tegengaan van rillen.  Cave ritmestoornissen.  Electrolytendaling, met name Calcium, Fosfaat, Magnesium en Kalium.  Decubitus preventie.  Strak aansturen bloedsuikerspiegel.  Normocapnie.  Warm passief op. Voorkom daarbij dat de patiënt niet meer dan 0.5º Celsius per uur opwarmt. Te snel opwarmen kan leiden tot SIRS en hyperthermie.  Staak sedativa bij het bereiken van een temperatuur van 35º Celsius.

Potentiele problemen  Bradycardie/aritmieën.  Verhoogde kans op stollingsstoornissen. (thrombocytopenie/thrombocytopathie/ verstoorde stollingscascade).  Verminderde werking insuline (verminderde enzymwerking).  Cardiac Output daling.  Milde leucocytopenie.  Afname gastro-intestinale functies.  Milde pancreatitis.  Vertraagde afbraak van medicatie door verminderde enzymwerking.  After drop tot onder de 32ºCelsius.

Voordelen matras/deken-koeling:     

Lage kosten/ideaal afschrijvingscomplex. Weinig onderhoud. Snel inzetbaar. Middels goed protocol, veilig koelen. Snel op streeftemperatuur.

Conclusie

The damage caused by rapid reperfusion may be the result of overexcitement of neurons when oxygen is restored to the brain," said Jason Begue, M.D., assistant professor of emergency medicine. "Induced hypothermia slows the body's metabolism and may help neurons better prepare for the return of oxygen by reducing that excitability

Vragen?