Het werken met de richtlijn: de praktijk Concept artikel LVDT
Het werken met de Richtlijn "bevordering van zelfmanagement bij hemodialysepatienten mbt de vochtbeperking: Een belevingsgerichte benadering" (Weldam et al., 2004) staat momenteel in de belangstelling. Dit blijkt uit de verschillende eerder gepubliceerde artikelen in het LVDT magazine. Voor de opleiding MANP te Utrecht heb ik onderzocht of de richtlijn toepasbaar is bij patiënten die langer dan een jaar in dialyse zijn. Daarvoor heb ik de richtlijn middels een case studie uitgevoerd bij één patiënt die langer dan één jaar in dialyse is en een strenge vochtbeperking heeft. Tijdens de gesprekken die ik heb gevoerd met de patiënt, heb ik de vijf fasen van de richtlijn gevolgd. De fasen zoals beschreven in de richtlijn zijn vergelijkbaar met de fasen van het verpleegkundig proces. Het verpleegkundige proces bestaat uit vijf verschillende fasen. Kruijswijk- Jansen en Mostert (1994 geciteerd in van Zelm, 2000) beschrijven de volgende fasen: • Inleidende fase: hierin vindt de kennismaking met de patiënt plaats • Diagnostische fase: verzamelen van gegevens en op basis hiervan vaststellen van verpleegproblemen of verpleegkundige diagnosen • Planningsfase: bepalen van de verpleegdoelen en verpleeg acties • Uitvoeringsfase: uitvoeren van de geplande acties • Evaluatiefase: nagaan of de geplande doelen zijn behaald en eventueel deze doelen bijstellen. Het verschil tussen de fasen van de richtlijn en de fasen van het verpleegkundig proces is de uiteindelijke verantwoordelijkheid en besluitvorming. In de richtlijn is de patiënt degene die de uiteindelijke beslissing maakt over de doelen en strategieën die vastgesteld worden. De verpleegkundige begeleidt de patiënt hierin en zal hem informatie geven en
bijstaan. Daarbij gebruik makend van haar deskundigheid. Fase 1: inleven, verkennen en verdiepen Om de patiënt aan te moedigen te vertellen over zijn leven, de betekenis die zijn ziekte en behandeling op zijn leven heeft en om inzicht te verkrijgen in sociale netwerk en beperkingen en moeilijkheden heb ik gebruik gemaakt van het levensloop interview. Het levensloop interview heeft volgens Nijhof (2000) een aantal voordelen die belangrijk zijn om als verpleegkundige zich te kunnen inleven in de situatie van de patiënt: • De interpretatie van gebeurtenissen in het leven kan worden achterhaald • Het levensverhaal leeft niet alleen in het hoofd van de verteller, maar ook in zijn leven met anderen • Het levensverhaal geeft zicht op culturele waarden die de verteller voor zichzelf en anderen laat gelden • Persoonlijke perspectieven van informanten kunnen worden getraceerd • De verwoording van ontwikkeling van zelfgevoel en persoonlijke identiteit biedt de mogelijkheid voor onderzoek naar iemands beeld van zijn morele carrière
•
Het levensverhaal kan worden gebruikt om moeilijk te achterhalen processen te traceren.
Tijdens de gesprekken toont de patiënt weinig initiatief om te vertellen. Ik heb als verpleegkundige een aantal verbale en non- verbale technieken gebruikt om de patiënt zijn verhaal te kunnen laten vertellen. Dit wordt ook wel aandacht gevend gedrag genoemd. Aandachtgevend gedrag is bedoeld om de ander te laten praten en te stimuleren door te gaan met zijn verhaal (Molen van der, 1995). De volgende non- verbale technieken proberen dit te bewerkstelligen: • Oogcontact; niet te geconcentreerd anders zal de patiënt zich bedreigd voelen • Lichaamspositie; niet recht tegenover de patiënt zitten, zodat de patiënt de keus heeft in wel/ geen oogcontact • Lichaamshouding; een rustige afwachtende houding, neem de tijd • Stimulerende gebaren; hoofdknikken, handgebaren, maar deze moeten niet te overheersend worden. (Molen van der, 1995) De verbale technieken die ik gebruikt heb om de patiënt zijn verhaal te laten vertellen zodat ik mij kan inleven en verdiepen in zijn verhaal zijn: • Stellen van (open) vragen; door het stellen van vragen die aansluiten op zijn verhaal weet de patiënt dat je aandacht hebt voor zijn verhaal • Parafraseren van de inhoud; een korte, in eigen bewoordingen gestelde herhaling van wat de patiënt heeft verteld • Samenvatten; een in eigen bewoordingen weergave van de belangrijkste elementen uit
een langer deel van het gesprek • Reflecteren van gevoelens; de belangrijkste gevoelens van de patiënt en jezelf weergeven in je eigen bewoording. (Molen van der, 1995) Door gebruik te maken van de bovenstaande technieken verteld de patiënt uitgebreid over zijn leven. Ik heb hiervoor twee gesprekken nodig gehad. Deze fase beschouw ik als de basis van waaruit het verdere proces vorm is gegeven en het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Een ander onderdeel van deze fase is om een kritisch te kijken naar het dialyse behandelplan en de medicijnen die de patiënt gebruikt. Als ik de medicatie van de patiënt bestudeer blijken er vier soorten medicijnen te zijn, die veel natrium bevatten, waar hij dorst van kan krijgen. Na overleg met de behandelend nefroloog blijken die medicijnen niet aangepast te kunnen worden omdat hij daar erg afhankelijk van is geworden. Verdere bestudering van het dialyse behandelplan blijkt dat de patiënt optimaal dialyseert en dat zijn drooggewicht op dit moment goed is. Tijdens de uitvoeringsfase van de richtlijn wordt het gewicht van de patiënt met één kilogram naar beneden bijgesteld. Fase 2: Doelen formuleren samen met de patiënt De informatie die ik van de patiënt heb verkregen in de eerste fase van de richtlijn heb ik geordend met behulp van functionele gezondheidspatronen volgens de methodiek van Gordon. Het planmatig benaderen van de anamnese volgens de functionele gezondheidspatronen is een hulpmiddel om op systematische wijze alle gegevens van de patiënt te
verzamelen en de mogelijke interventies daarop af te stemmen. “Het gebruik van gezondheidspatronen biedt een opzet voor een algemeen basisbestand van anamnesegegevens los van de leeftijd van de cliënt, de complexiteit van de zorg of de ziekte” (Gordon, 1995). Na de eerste gesprekken hebben de patiënt en ik de volgende knelpunten vastgesteld: • De patiënt ervaart veel onbegrip uit zijn omgeving; • De patiënt heeft veel last van dorst; • De patiënt heeft een klein sociaal netwerk; • De patiënt slaapt slecht; • De patiënt heeft veel last van lichamelijke klachten zoals pijn, moeheid en bewegingsbeperkingen; • De patiënt en zijn echtgenote zitten financieel krap. Deze knelpunten laten voornamelijk een disfunctioneel rollenen relatiepatroon, slaap-rustpatroon en voedingspatroon zien. De knelpunten hebben we omgezet in problemen waar de patiënt verbetering in wilde aanbrengen. De problemen die de patiënt ervaart zijn veelal nauw verbonden met elkaar. Hij besluit, en ik stem daarmee in, dat het probleem met de dorst en het onbegrip uit de omgeving de belangrijkste zaken zijn die in eerste instantie aangepakt zullen worden. De patiënt vindt het moeilijk om doelen te stellen. Omdat dorst moeilijk te objectiveren is, bespreek ik met hem dat we ernaar toe werken dat hij minder dorst ervaart en daarmee minder moeite heeft met de vochtbeperking. Voor de patiënt is het onbegrip uit zijn omgeving, met name
van zijn kinderen, een situatie wat hem erg belet in zijn sociale contacten. Daarom stel ik voor om als doel te stellen dat zijn kinderen begrijpen waarom hij een vochtbeperking heeft. De patiënt gaat hiermee akkoord. Fase 3: Samen zoeken naar strategieën om de vochtbeperking te kunnen naleven Om samen met de patiënt te zoeken naar strategieën om de vochtbeperking te kunnen naleven en om te kunnen gaan met het onbegrip uit de sociale omgeving die hij ervaart heb ik gebruik gemaakt van de vijf kennisbronnen, te weten: • Empirische kennis; empirische kennis is de kennis die wetenschappelijk is onderbouwd door zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek. De kennis is dus getoetst en draagt bij aan Evidence Based Nursing (McCloskey/Bulecheck, 1997); • Persoonlijke kennis; persoonlijke kennis houdt kennis in die ik verkregen heb vanuit opleiding, reflectie en ervaring; • Ethische kennis; in de ethiek staan begrippen als moraal, waarde en normen centraal. Dit zijn begrippen die iets zeggen over jezelf, de maatschappij en over de hulpverleningssituatie/ hulpverleningsrelatie; • Esthetische kennis; omvat de kunst van het verplegen; • Sociaal politieke kennis; in Nederland zijn verschillende wetten en afspraken die sociaalpolitieke kennis verschaffen. De belangrijkste wetten voor het uitoefenen van de zorgverlening is de wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG).
Gebruik makend van de kennisbronnen ben ik eerst gaan inventariseren welke strategieën de patiënt gebruikte. Omdat ik erachter kwam dat deze strategieën niet toereikend waren en dat hij niet wist welke strategieën hij kon gebruiken heb ik aangeboden de patiënt opnieuw voor te lichten. Ten aanzien van de dorst stemt de patiënt in met monitoren middels een drinkdagboek wat de moeilijkste momenten voor zijn vochtbeperking zijn. Het voorlichten heb ik gedaan met behulp van voorlichtingsmateriaal in de vorm van een brochure en mondelinge voorlichting. Tevens heb ik aangeboden om dezelfde voorlichting aan zijn kinderen te geven, maar zij hebben dit aanbod afgewezen. Wat de patiënt als erg vervelend heeft ervaren. Mijn ervaring was dat door het geven van strategieën aan de patiënt, hij ook inventief werd in het vinden van manieren om om te gaan met de vochtbeperking. De patiënt praatte erover met mede patiënten die hem verder informeerde over hun strategieën. De patiënt heeft verschillende strategieën uitgeprobeerd en is uiteindelijk tot een methode van omgaan met de vochtbeperking en dorst gekomen die het beste in zijn leven past. De patiënt past nu de volgende strategieën toe die leiden tot minder dorst en het effectief omgaan met de vochtbeperking: • Hij eet geen groente uit blik meer, omdat hier veel zout in zit en daar krijgt hij dorst van; • Hij neemt zijn medicatie niet meer in met een apart glas water, maar met het drinken dat hij bij zijn maaltijden inneemt; • Indien hij erg veel dorst ervaart neemt de patiënt een ijsblokje met citroensap, omdat hiervan
•
bekend is dat dit de dorst vermindert; Hij verdeeld zijn vochtinname over de dag, als hij ’s avonds een verjaardag heeft drinkt hij ’s morgens minder.
Omdat de patiënt ook aangaf financieel krap te zitten heb ik voorgesteld om met maatschappelijk werk naar zijn financiële situatie te kijken. Hij gaf aan dat dat op dit moment niet het belangrijkste was en daar nu geen energie in te willen steken. Als de situatie veranderd zal de patiënt dat aangeven en kan er contact worden gezocht met zijn maatschappelijk werkster. Fase 4: Samen met de patiënt de uitvoering bewaken Om samen met de patiënt de uitvoering te bewaken werden regelmatig gesprekken gepland. Tijdens deze gesprekken kwam aan bod hoe het met hem gaat, werd besproken welke interventies hem wel helpen in het omgaan met de vochtbeperking en bij welke interventies hij minder baat had. Als hij goed met zijn vochtbeperking was omgegaan was hij trots. Hij werd door mij dan ook positief bekrachtigd. De beloning van beter kunnen omgaan met de vochtbeperking was inherent de mate waarin hij zich aan de beperking kon houden. De patiënt voelde zich met de vochtbeperking beter, was minder vermoeid na de dialyse behandeling en had minder momenten van onhoudbare dorst. Door succesvol te werken aan de vochtbeperking en de dorst werd de patiënt zich meer bewust van onderliggende problemen waar de aandacht op gefocused werd. Tijdens de gesprekken met de patiënt kwamen steeds zijn psychische problemen ter sprake. Ik heb geprobeerd om hem
hierin te steunen door voornamelijk te luisteren. Hij kwam zelf tot de conclusie dat hij hier niet verder mee kan en dat hij professionele hulp nodig heeft. Daarom nam hij het initiatief om contact met zijn huisarts te zoeken, die de problemen heeft erkend en hem doorverwees met een psychiater. De patiënt hoopt dat hiermee ook zijn slaapproblemen zullen verminderen. De patiënt heeft tijdens deze gesprekken ook aangegeven welke momenten hij moeilijk vond, dit waren voornamelijk verjaardagen en sociale bijeenkomsten. Door hier over te praten begreep de patiënt dat hij zelf kon bepalen hoeveel hij dan dronk. Het feit dat er één verpleegkundige was die op de hoogte was van zijn persoonlijke situatie, die de tijd en mogelijkheid had om naar hem te luisteren was voor de patiënt heel belangrijk. Dit werd door de patiënt ook regelmatig verwoord. Fase 5: Evalueren en bijstellen als continue proces De patiënt gaf zelf aan dat het mogelijk was de tijd tussen de gesprekken te verlengen.
De patiënt was tevreden met het resultaat van de gesprekken. Kon mij ook vertellen dat hij daadwerkelijk ook minder dorst had, en dat dat voor hem zichtbaar was in het interdialystische gewichtstoename. Tijdens het evaluatie gesprek uitte de patiënt zijn bezorgdheid over het feit dat de gesprekken nu afgelopen zouden zijn. Hij wil graag dat de gesprekken door zullen gaan in een frequentie waar hij zich zeker bij kan voelen. Ook spreken we af dat hij bij crisis contact met mij kan opnemen via de dialyse verpleegkundige. Conclusie: Al is deze case studie niet generaliseerbaar voor andere praktijken, geeft het een belangrijke aanwijzing dat de richtlijn toepasbaar is bij patiënten die langer dan een jaar in dialyse zijn. Als verpleegkundige worden er wel andere competenties van je verlangd. Het eigen maken van deze competenties is een proces die gepaard zal gaan met een verandering in de verpleegkundige basis houding. Communicatievaardigheden zijn belangrijke competenties voor het uitvoeren van de richtlijn.
IDWG voor en na uitvoeren richtlijn 4,0 3,5 3,0 IDWG
2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Tijdsverloop IDWG voor uitvoeren richtlijn
Figuur 1: Interdialytische gewichtstoename
IDWG na uitvoeren richtlijn
Literatuur: Bulechek, G., McCloskey, J., (1997). Verpleegkundige interventies. Utrecht: De tijdstroom. Gordon, M., (1995). Verpleegkundige diagnostiek: proces en toepassing. Utrecht: Lemma. Molen van der, H.T., Kluytmans, F., Kramer, M., (1995). Gespreksvoering, vaardigheden en modellen. Groningen: Wolters- Noordhoff. Nijhof, G., (2000). Levensverhalen, over de methode van autobiografisch onderzoek in de sociologie. Utrecht: Boom/Amsterdam. Weldam, drs. S.W.M., Litjens, drs. M.J.M., Grypdonck, prof. Dr. M.H.F., (maart 2004). Richtlijnontwikkeling voor bevordering van adequaat zelfmanagement met betrekking tot vochtbeperking bij hemodialysepatiënten: Een belevingsgerichte aanpak. ZONMW Zelm van, R.T., Eliens, A.M., (2000). Verpleegkundige besluitvorming. Dwingeloo: Kavanah.
