Werken met Prisma de praktijk aan het woord

Werken met Prisma de praktijk aan het woord

Deze uitgave is eigendom van de participerende zorgorganisaties, en mag zonder toestemming van deze zorgorganisaties voor niet-commercieel gebruik gedownload en vermenigvuldigd worden.

2

Voorwoord Veiligheid staat hoog in het vaandel van alle zorgorganisaties in de branche Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Als onderdeel van kwaliteit heeft veiligheid al jaren aandacht en heeft het zijn plek in het kwaliteitsmanagementsysteem. Ook de MIC (Melding Incidenten Cliënten) is al jaren gemeengoed in de sector. Daarmee liepen we voor op de andere sectoren in de gezondheidszorg. Echter, het moet niet bij systemen, melden en registreren blijven. We willen leren van de calamiteiten, incidenten en (bijna)fouten. Deze incidenten zijn deels onvermijdelijk, omdat we mensen zijn, deels wel degelijk te vermijden. De Prismamethode1 biedt ons een instrument om oorzaken van incidenten te vinden. En als je oorzaken kent, kun je maatregelen treffen om te voorkomen dat het weer gebeurt. De Prismamethode is uitgangspunt geweest voor het gepresenteerde model van analyseren van oorzaken. Het classificeren van de basisoorzaken, zoals die vermeld staan in de Prismamethode, hebben we echter gewijzigd met behulp van de oorzakenmethode van TRIASPECT. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beveelt aan om analyses te maken waarbij duidelijk wordt welke basisoorzaken ten grondslag liggen aan een calamiteit. Om die reden adviseert de IGZ de Prismamethode als een van de analysemethodes in de leidraad valcalamiteiten (februari 2010). Het gebruik van deze methode is overigens niet verplicht gesteld door de inspectie. Het achterhalen van de oorzaken van een incident is niet eenvoudig, het werken met de Prismamethode ook niet. Medewerkers van Stichting Groenhuysen, De Wever, Servicecentrum Het Laar, Surplus Zorg en Stichting tanteLouise-Vivensis hebben hun ervaringen gebundeld in de handreiking die nu voor u ligt. De deelnemende instellingen hebben een format ontwikkeld dat zo eenvoudig mogelijk is en dat, naar wij hopen, u helpt de oorzaken te achterhalen van de calamiteit, incident of bijna-incident. Tegelijkertijd hopen we dat het gepresenteerde model u helpt om de IGZ alle informatie te geven die zij nodig heeft bij haar toezichtrol.2 De IGZ heeft ons ondersteund bij het samenstellen van deze handreiking en de heer J. de Bekker heeft een oorzakenclassificatie aangereikt. Wij hopen dat de handreiking en het format dat we voor u gemaakt hebben het analyseren van een (bijna-)incident of calamiteit gemakkelijker zal maken. Meer nog hopen we dat het leren van calamiteiten en incidenten een onderdeel van de dagelijkse praktijk wordt. Het denkwerk zult u echter zelf moeten doen, ook met zo'n mooi format erbij. Over de voorbeelden Nadrukkelijk willen wij zeggen dat het hierbij gaat om voorbeelden zoals wij die in onze organisaties hebben uitgewerkt. Het is geen blauwdruk om over te nemen of gelijk te kopiëren voor de eigen organisatie. De voorbeelden zijn bedoeld om van te leren. Ook als wij ze nu weer opnieuw bekijken denken we soms…”Hoe zou het anders kunnen?” Tenslotte ActiZ en de IGZ hebben dit initiatief van harte ondersteund. De praktijk is hier aan het woord: het is een stuk van en voor de leden en niet van de IGZ of van ActiZ.

December 2011

1 2

PRISMA = Prevention and Recovery Information system for Monitoring and Analysis www.igz.nl

3

4

Inhoudsopgave Incidenten en calamiteiten analyseren in de ouderenzorg 1. Inleiding 2. Wat is de Prisma-methode? 3. Randvoorwaarden voor de implementatie van de Prisma-methode Randvoorwaarde 1: Kennis van de methode vergaren en verspreiden Randvoorwaarde 2: Werkwijze opstellen, vaststellen en borgen 4. Aan de slag ! Stap 1 Incident melden ! Stap 2 Stel een team samen ! Stap 3 Maak een reconstructie ! Stap 4 Maak een oorzakenboom ! Stap 5 Benoem de oorzaken ! Stap 6 Benoem de verbetermaatregelen en organiseer de uitvoer, borging en evaluatie daarvan ! Stap 7 Stel het eindverslag op

13

Bijlagen: A. De werkgroep B. Hulpvragen bij de reconstructie, stap 3 C. Format Prisma-analyse D. Oorzakenclassificatie, stap 5 E. Voorbeelden van analyses

15 16 17 21 23

5

7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 13 13

6

1. Inleiding Deze handreiking is bedoeld om te ondersteunen bij het invullen van het format. In het format staan alle vragen die aan de orde komen bij de analyse van een calamiteit of incident. Het format vindt u in de bijlage. Wat de basisprincipes van de Prisma-methode zijn, wordt beschreven in hoofdstuk twee. In hoofdstuk drie komt het implementeren van het werken met de Prismamethode aan de orde. Het werken met een nieuwe methode vergt immers enige voorbereiding en moet ingebed worden in het beleid en in de dagelijkse praktijk. In hoofdstuk vier wordt de Prismamethode uiteen gezet: alle te nemen stappen in de analyse van een incident worden op een rij gezet. Wanneer gebruiken we nu de Prisma-analyse? Het verdient aanbeveling om incidenten met een ernstig gevolg, calamiteiten of veel voorkomende incidenten te analyseren met een diepgaande methode zoals de Prismamethode. Ook kan het zinvol zijn om periodiek een bepaald type incidenten op deze wijze te analyseren. Zie ook de Veiligheidsmanagementmethode van ActiZ en Consument en Veiligheid en de publicatie het Nieuwe Melden3 die in opdracht van ActiZ ontwikkeld is.

2. Wat is de Prismamethode De Prismamethode is een methode om systematisch naar de oorzaken van (bijna-)incidenten te zoeken. Doel van de methode is het systematisch verzamelen en vastleggen van incidenten en de oorzaken daarvan om hiervan te leren en al doende de zorg veiliger te kunnen maken. De Prismamethode brengt het ontstaan van (bijna-)incidenten in beeld in de vorm van een ‘oorzakenboom’. Mensen maken fouten en in iedere organisatie worden fouten gemaakt. Fouten leiden tot incidenten en calamiteiten. Door middel van de Prisma-methode wordt duidelijk wat de oorzaken zijn van deze fouten, zodat gericht maatregelen genomen kunnen worden om die fouten in de toekomst te voorkomen. De leden van de werkgroep die ervaring hebben met het werken met de Prisma-methode noemen de volgende resultaten in hun organisatie: ! bewustwording en nieuwe inzichten: er zijn vaak andere en meerdere basisoorzaken voor een incident aan te wijzen; ! er vinden veel meer verbeteracties plaats dan bij andere methoden van analyseren; ! meer preventieve acties, bijvoorbeeld n.a.v. een incident met een postoel: alle postoelen vervangen omdat er een technische oorzaak bleek te zijn; ! medewerkers die betrokken worden bij de analyse (d.m.v. een interview of een gesprek/overleg met adviseur en manager) voelen zich gehoord en gezien – zij zijn blij met de aandacht die ze krijgen, want zij zitten soms erg met het gebeurde (of het nu wel of niet hun fout was); ! medewerkers ervaren dat het zin heeft incidenten te melden, ze zien dat er iets met hun melding gebeurt; ! medewerkers kijken naar de cliënt als persoon in relatie tot zijn omgeving; ! er wordt minder snel de schuldvraag gesteld nu men in de gaten krijgt dat er vaak diepere oorzaken achter de voor de hand liggende oorzaken liggen.

3

www.triaspect.nl

7

Wij van De Wever gebruiken PRISMA WAAROM Het is een goed hulpmiddel Om stapsgewijs Op een geordende manier Oorzaken van incidenten in beeld te krijgen (altijd meer dan 1!) WAARDOOR WE: Breder zijn gaan kijken Zwakke plekken hebben gevonden Tot nu toe onbekende oorzaken hebben ontdekt Daar de vinger op kunnen leggen En dus kunnen verbeteren En dus ook weer iets meer kunnen bijdragen aan de kwaliteit van leven van onze cliënten

3. Randvoorwaarden voor de implementatie van de Prisma-methode Op basis van ervaringen met het werken met de Prisma-methode tot nu toe, de ervaren succes- en faalfactoren, benoemen we twee randvoorwaarden. Randvoorwaarde 1: Kennis van de methode vergaren en verspreiden Daartoe aangewezen medewerkers verdiepen zich in de methode, worden daardoor expert en treden daarna op als ondersteuner en ambassadeur. Zij begeleiden alle Prisma-analyses en scholen zo al doende anderen. Laat deze ambassadeurs de methode en werkwijze uitleggen in team- of werkbesprekingen en herhaal dit regelmatig. Het is daarbij van essentieel belang dat deze medewerkers getraind zijn in de juiste interviewtechnieken. Randvoorwaarde 2: Werkwijze opstellen, vaststellen en borgen Een conceptwerkwijze wordt opgesteld en voorgelegd aan het managementteam/Raad van Bestuur. Nadat deze de werkwijze hebben vastgesteld wordt deze ingevoerd en opgenomen in de beleidscyclus. Werken met vaste formats en een vaste werkwijze ondersteunt medewerkers. Een goede implementatie bevordert het werken volgens de nieuwe werkwijze. Zorg dat de werkwijze bekend is bij iedereen en ondersteun dit waar nodig (tot het ‘ingebakken’ zit in ieders ‘systeem’). Voor de opzet en implementatie van een veiligheidsbeleid waar de Prisma-methode een onderdeel van kan zijn, kunnen de basismodule van ‘Veiligheid in de V&V’ van Consument en Veiligheid, het Instituut voor Verantwoord medicijngebruik en ActiZ (de zogenaamde ‘roze klapper’) en de publicatie het Nieuwe Melden (TRIAS methode) handige hulpmiddelen zijn.

8

4. Aan de slag Op basis van de ervaringen in de werkgroep onderscheiden we 7 stappen, vanaf het moment dat een incident of calamiteit gemeld wordt tot en met het afronden van het incident met oorzaken en verbetermaatregelen. Het uiteindelijke resultaat kan dan, indien noodzakelijk als het een calamiteit betreft, aan de IGZ worden toegestuurd. Zie hiervoor de stappen van het schema. Deze worden hieronder toegelicht.

7. Eindverslag en borgen

2. Team formeren 3. Reconstructie

1. Incident melden

6. Verbeteren

4. Oorzakenboom 5. Oorzaken benoemen

Stap 1. Incident melden Een calamiteit moet gemeld worden bij de Raad van Bestuur. Incidenten moeten ook worden gemeld bij de MIC- of VIM-commissie4 en iedere organisatie heeft daar een eigen procedure voor. Wie waarvoor verantwoordelijk is, kan verschillen per organisatie, dat is afhankelijk van interne afspraken. Stichting tanteLouise-Vivensis Wanneer besluit je een incident bij de inspectie te melden. Een bewoonster van een zorgcentrum zat op het toilet en wilde een beestje doodslaan dat op de grond liep. Hierbij boog zij te ver voorover en is van het toilet gevallen. Het gevolg was een gebroken heup. Hoewel er geen sprake is van verwijtbaar handelen of niet/onjuist uitvoeren van afgesproken acties moet deze calamiteit toch gemeld worden. Als mevrouw slechts een blauwe plek aan de val overhoudt hoeft dit valincident niet gemeld te worden bij de inspectie. De bewoonster heeft aangegeven dat ze dit nooit meer zal doen; “al lopen er honderd beestjes, ik blijf er van af”.

4

MIC: Melding Incidenten cliënten VIM: Veilig Incidenten melden

9

Stap 2. Stel een team samen Afhankelijk van het te analyseren incident of de calamiteit wordt zo spoedig mogelijk een team samengesteld. Het team maakt een plan. Welke informatie is nodig, welke medewerker wordt geïnterviewd? Een leidinggevende van het team of de afdeling en een deskundige op het gebied van de Prismamethode nemen deel aan het team. Afhankelijk van het incident of calamiteit kunnen daarnaast andere betrokkenen of deskundigen uitgenodigd worden: een familielid of mantelzorger, vrijwilliger, ergo- of fysiotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, iemand van de technische dienst, enz. Van belang is dat het team tenminste uit drie personen bestaat en dat de direct betrokken medewerkers zo snel mogelijk na het incident of calamiteit gehoord worden.

Stichting Groenhuysen: Wanneer er via het bestuurssecretariaat een verzoek voor het maken van een Prisma-analyse bij ons binnenkomt, hebben we maar een heel klein beetje informatie. Meestal gaat het niet verder dan de persoonsgegevens van de betrokken cliënt, de datum van bijvoorbeeld de val en de locatie van de val. Bij een officiële Prisma-analyse voor de IGZ is er een termijn vastgesteld waarbinnen de analyse gereed moet zijn. Om zo min mogelijk informatie verloren te laten gaan, proberen we zo snel mogelijk een team samen te stellen. Wanneer je na een lange tijd een team gaat samenstellen, bestaat de kans dat mensen dingen zijn vergeten, dat er al veranderingen in de situatie zijn en dat zaken verondersteld worden als waarheid “het zal wel zo gegaan zijn”. Navragen wordt steeds lastiger. Als je snel een team samenstelt en oorzaken achterhaalt, dan kun je ook snel verbeteracties inzetten. Hierdoor verklein je de kans op herhaling.

Stap 3. Maak een reconstructie Maak een reconstructie van de calamiteit of het incident, bij voorkeur in volgtijdelijkheid/ chronologie van de gebeurtenissen. Het gaan hierbij om feiten verzamelen en niet om meningen, emoties of hypothesen. Dit helpt je bij de volgende stap: het maken van de oorzakenboom (zie hulpvragen bijlage 2).

Stap 4.

Maak een oorzakenboom

Maak een oorzakenboom: 1. 2. 3. 4.

vind de topgebeurtenis maak een voorlopige oorzakenboom onderzoek: zorgdossier, interviews stel de definitieve oorzakenboom op

Een oorzakenboom is een ‘plaatje’ van de gebeurtenissen met de topgebeurtenis bovenaan en de daaraan voorafgegane gebeurtenissen (omstandigheden, acties, beslissingen) in logische (in de tijd) volgorde daaronder. Begin bij de topgebeurtenis. Het zorgdossier is een belangrijk hulpmiddel bij het onderzoek. Wat was er afgesproken en is het ook zo uitgevoerd? Iedere instelling heeft interne procedures hoe om te gaan met de cliëntgegevens. Daar gaan wij nu niet op in. Voor onderzoeken die moeten worden opgesteld voor de IGZ gelden andere regels. De eigen calamiteitenrichtlijnen van iedere instelling zouden daar in moeten voorzien. Zie ook www.igz.nl. In een enkel geval zal bij een calamiteit een beroepsbeoefenaar betrokken zijn waarbij de ernst zodanig is dat het tuchtrecht van toepassing kan zijn. Gespreksvoering en onderzoek komen dan in een ander licht te staan. Deze zaken blijven hier buiten beschouwing.

10

Servicecentrum Het Laar De topgebeurtenis De topgebeurtenis is het feit dat geconstateerd wordt, dat wat je ziet, niet de gevolgen van de gebeurtenis. Voorbeelden: Mevrouw ligt op de grond met haar rechterbeen in een onnatuurlijke stand. (Niet: mevrouw is gevallen en heeft een gebroken rechterbeen) Mevrouw ligt in het appartement in de badkamer op de grond, met een bloedende hoofdwond. De rollator ligt naast haar, alsook haar gebit dat gebroken is. (Niet: mevrouw is gestruikeld over de drempel en bloedt aan haar hoofd) Mijnheer en mevrouw worden beiden op de grond in de badkamer aangetroffen. (Niet: meneer helpt zijn vrouw met het aantrekken van haar kousen en onderbroek. Hij wordt onwel, samen zijn ze gevallen. Na alarmering worden ze in de douche op de grond aangetroffen).

Het opstellen van een oorzakenboom gaat in de regel niet in een keer en het is ook niet zo dat er maar één boom de juiste is. Schrijf de gebeurtenissen, acties en beslissingen die een rol gespeeld hebben bij dit incident op geeltjes, zodat je samen kan uitzoeken wat de logische (tijds)volgorde is. Door zo met elkaar bezig te zijn, kritische vragen te stellen en de 'geeltjes' heen en weer te schuiven tot het een logisch verhaal is, krijg je de oorzaken in beeld. Een oorzaak is wanneer je niet verder kan vragen ‘waarom’ of wanneer je stuit op oorzaken die buiten de organisatie liggen. Neem de oorzakenboom op in het format. Als er twee topgebeurtenissen zijn, maak dan twee oorzakenbomen. Om onderscheid te leren maken tussen wat nu de (top)gebeurtenis is die geanalyseerd moet worden en het gevolg daarvan voor de cliënt, is het goed beide te formuleren. In de verdere analyse gaat het om het achterhalen van de oorzaken van de topgebeurtenis. Meer informatie over het opzetten van een oorzakenboom is te vinden in het boekje van Ingewiets Hemmes en Pauline Zweekhorst5, bijvoorbeeld hoe je naast de faalkant ook de herstelkant kan benoemen en opnemen in de boom.

5

Prisma Praktisch, Tijdig leren van Incidenten, Ingewiets Hemmes en Pauline Zweekhorst, Amersfoort 2008

11

Klopt de boom?

Stichting Groenhuysen: Is de oorzakenboom gereed, check dan of deze goed is. Van boven naar beneden moet je elke keer de vraag kunnen stellen: waarom? Het blokje eronder geeft dan het antwoord op de waarom vraag. Bijvoorbeeld:

We weten niet waarom het vergeten is op te schrijven, daarom stoppen we hier met vragen stellen; we moeten gissen. Dit vergeten op te schrijven is een basisoorzaak van deze val. Een ezelsbruggetje is dat je van beneden naar boven ‘daardoor vragen' kunt stellen en van boven naar beneden ‘waarom vragen’.

12

Stap 5. Benoem de oorzaken Wanneer er bij doorvragen geen nieuwe feiten meer ‘boven water’ komen, zijn de oorzaken benoemd. Gebruik de oorzaken classificatie als check om te kijken of alle aspecten benoemd zijn. Zijn er bijvoorbeeld geen technische basisoorzaken genoemd, dan is het nuttig de vraag te stellen of er misschien iets over het hoofd gezien is. Was er echt geen ‘techniek’ in het spel? Een hulpmiddel, falende elektriciteit, enz. Of geen organisatorische basisoorzaken: waren alle protocollen in orde, zijn ze gekend en nageleefd, enz. Wat we een goede aanvulling vinden op de methode is het stellen van de vraag: ‘Wat had moeten gebeuren om dit incident niet te laten gebeuren?’ Wanneer de basisoorzaken bekend zijn, kun je deze plaatsen in de oorzaken classificatie (punt 5 in format en bijlage 4). Doordat bekend is tot welke categorie je basisoorzaak hoort, is het vervolgens gemakkelijker om verbetermaatregelen op te stellen.

Stap 6.

Benoem de verbetermaatregelen en organiseer de uitvoer, borging en evaluatie daarvan Formuleer de verbetermaatregelen SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden). Het werken via de verbetercirkel (plan-do-check-act) kan hierbij eveneens helpen. In de voorbeeld-analyses in de bijlage zijn voorbeelden te vinden hoe genomen maatregelen geborgd kunnen worden. Kies voor de in de organisatie gebruikelijke wijze om verbeteringen te borgen.

Stap 7. Stel het eindverslag op Wanneer de analyse gereed is, dan wordt deze opgestuurd naar de daartoe aangewezen functionaris binnen de organisatie. Wanneer het een calamiteit betreft, kan het ingevulde format, eventueel met bijlagen, naar de IGZ opgestuurd worden door de daartoe aangewezen functionaris. Kijk ook in de bijlage waarin informatie staat over de inzagemogelijkheden van de IGZ zonder toestemming van de patiënt.

13

Bijlage A. De werkgroep De volgende personen zijn deelnemers aan de werkgroep Prisma: Mevrouw Mevrouw Mevrouw Mevrouw Mevrouw Mevrouw Mevrouw

Louise van Ameijde (Surplus Zorg), Zevenbergen e.o. Léonne H.M. Dekkers (Surplus Zorg), Zevenbergen e.o. Carin Kersten (Stichting Groenhuysen), Roosendaal e.o. Marijke Kreike (Stichting Groenhuysen), Roosendaal e.o. Lilian Lelieveld (Stichting tanteLouise-Vivensis), Bergen op Zoom e.o. Maria van den Oetelaar (De Wever), Tilburg e.o. Els Schots (Servicecentrum Het Laar), Tilburg.

Advies De heer Coen Dekker (IGZ) Mevrouw Margrit A.S. Dethmers (IGZ) Mevrouw Annemiek M. Mulder (ActiZ) De heer Jacques de Bekker (TRIASPECT). Opmaak Diana Goes (ActiZ)

15

Bijlage B. Hulpvragen bij de reconstructie, stap 3: Vragen naar feiten: ! Welke feiten ken je? ! In welke chronologische volgorde deden deze feiten zich voor? ! Welke relatie hebben deze feiten met elkaar? Vragen naar procedures: ! Hoe verloopt de gebruikelijke procedure? ! Wat is er nu anders gegaan? ! Waarom is afgeweken van de normale procedure? ! Welke invloed hadden deze afwijkingen op het (bijna-)incident? Vragen naar preventieve maatregelen: ! Welke barrières waren aanwezig om het (bijna-)incident te voorkomen? ! Werkte of faalde deze barrière? ! Indien de barrière faalde, waarom was dat? ! Welke invloed had dit op het (bijna-)incident? Overige vragen: ! Welke hulpmiddelen zijn gebruikt? ! Op grond van welke informatie, afspraken en gewoontes op de afdeling is er gehandeld? ! Hoe is kennis toegepast, hoe zijn de handelingen uitgevoerd, hoe verliep de samenwerking? ! Onder welke omstandigheden vond het incident plaats? ! Welke eventueel cliëntgerelateerde factoren speelden mee?

16

Bijlage C. Format Prisma-analyse Graag beknopte antwoorden, als het kan in steekwoorden. 1. Algemeen 1. NAW gegevens cliënt Naam: ……………………………………………………………………………. Geboortedatum: ……………………………………………………………. Geslacht: ………………………………………………………………………. ZZP en juridische status……………………………………………….. . 2. Digitaal meldnummer IGZ 3. Intern nummer Prisma-analyse (optioneel) 4. Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde)

Naam:......................................................... Plaats:......................................................... Functie:.......................................................

5. Prismateam 1:…………………………………………………………………………. 2:…………………………………………………………………………. 3:…………………………………………………………………………. 6. Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), locatie, waar in de locatie, datum, tijdstip (evt. via schematische weergave) 7. Gevolg(en) voor de cliënt (letsel, blijvend of niet, opname, overlijden) 8. Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis Indien van toepassing Stand van zaken mbt: 1. Huidletsel 2. Ondervoeding en/of overgewicht 3. Vallen 4. Problemen medicatiegebruik 5. Depressie 6. Incontinentie

17

9. overzicht medicatie (evt. los bijvoegen) 10. gebruik hulpmiddelen (zoals bril enz.) 11. vrijheidsbeperkende maatregelen 12. Visie/verslag van de gebeurtenis van de cliënt (indien mogelijk), en/of van de mantelzorger/familie/naaste.

13. Situatieschets (zorgdossier of zorgleefplan raadplegen, en evt. meesturen naar de IGZ). Indien van toepassing Stand van zaken mbt: 1.

Huidletsel

2.

Ondervoeding en/of overgewicht

3.

Vallen

4.

Problemen medicatiegebruik

5.

Depressie

2. Schematische weergave (optioneel): Datum/tijd

wie

wat

waar

3. Oorzakenboom Zie voorbeelden in bijlage 5

18

opmerking

4. Oorzakenclassificatie Hoofdoorzaken

Suboorzaken /risicofactoren

Technisch

Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig

Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen Verantw. heden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervoering planning Overig Menselijk Medewerker Vrijwilliger

Deskundigheid Ervaring Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig

Cliënt / Cliëntsysteem

Fysieke conditie Psychische conditie Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

19

Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen

5. Conclusies en maatregelen per topgebeurtenis

In schema: Topgebeurtenis Conclusies

Onderstaande punten hebben (mogelijk) een rol gespeeld in het incident: *................................................ *................................................ *................................................ *................................................

Acties/maatregelen op cliëntniveau

Actie: *................................................. *................................................. *.................................................

door:

Acties/maatregelen op locatie/organisatie niveau

Actie: *................................................. *................................................. *.................................................

door:

20

Bijlage D. Oorzaken classificatie, stap 5 Door invullen van schema komen tot de kern van de oorzaak, Hieronder staat per oorzaak als voorbeeld een toelichting beschreven zodat snel gezien kan worden waar de oorzaken van het incident/calamiteit aan te wijten zijn. Hoofdoorzaken


Technisch

Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie

Infrastructuur Netwerk Overig Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen Verantw. heden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervoering

Menselijk Medewerker vrijwilliger

planning Overig Deskundigheid Ervaring Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht


Collegialiteit Overig Fysieke conditie Psychische conditie Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

21

Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen Infuuspomp, lift, oproepsysteem Tillift, rollator Is het onderhoudsplan aanwezig? Uitgevoerd? Kan de medewerker omgaan met de apparatuur, hulpmiddel Is er een handleiding, is deze duidelijk Is er scholing geweest Is het gebouw gedateerd, niet meer functioneel, inrichting appartement. Terrein, losse stoeptegel? Logistiek, bewegwijzering, loopafstanden ICT Zijn er richtlijnen en protocollen en worden ze nageleefd Zijn deze duidelijk en bekend Spreekt voor zich Denk ook aan andere disciplines Overdrachtschriften, telefoonnotities vastgelegd MDO, werkoverleg Is opdracht duidelijk en voor wie Wordt er gewerkt conform het zorgleef- en behandelplan Denk aan dienstroosters en opnameplanning Past de deskundigheid bij de ZZP Veel of weinig ervaring Is er goede inwerkprocedure en wordt deze gevolgd Nauwkeurig werken, check en dubbelcheck Letten op afwijkingen en bijzonderheden Ziekte, te weinig geschoold personeel, veel complexe zorg Past het werk bij de deskundigheid en niveau medewerker Sfeer cultuur op afdeling Mobiliteit van cliënt, zintuiglijke waarneming Sprake van dementie. Delier Bewust genomen risico’s door cliënt of cliëntsysteem Medicijninname door cliënt, houdt cliënt zich aan afspraken Conform afspraken of individuele afwijkingen Bewust genomen risico, zelfbeschikking Is ZZP in overeenstemming met actualiteit -

Bijlage E: voorbeelden van analyses Prisma-analyse mevrouw X 1. Algemeen 1. NAW gegevens cliënt

Naam: Mevr X……………………………………………………………. Geboortedatum: 01-01-1950………………………………………………………. Geslacht: Vrouw………………………………………………………………….

2. Digitaal meldnummer IGZ

-

3. Intern nummer Prisma-analyse (optioneel)

-

4. Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde)

Naam Dr. R........................................... Plaats: l......................................................... Functie:.SOG ...................................................

5. Prismateam (optioneel)

Dhr R., manager Dhr R., SOG Mevr M., adviseur Zorg Mevr M, verzorgende Mevr K, verzorgende

6. ZZP + juridische status

LG 6+; vergelijkbaar met ZZP VV08

Mevr X krijgt op maandag 2 mei tot 2 keer toe verkeerde 7. Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), locatie, waar in de medicatie toegediend: 1. Om 17.00 uur is verkeerde insuline toegediend. Om 17.00 uur locatie, datum, tijdstip werden in plaats van 30 eenheden novorapid (kortwerkende insuline), 30 eenheden Lantus toegediend. 2. Diezelfde avond krijgt mevrouw om 21.00 uur nogmaals insuline toegediend terwijl dat niet meer de bedoeling was, omdat er al een langwerkende insuline was gespoten. Om 21.00 uur werden 46 eenheden Lantus toegediend. 8. Gevolg(en) voor de cliënt (letsel, Er zijn geen nadelige gevolgen voor de cliënt geconstateerd, zoals blijvend of niet, opname, overlijden) is gebleken uit de bloedsuikercontroles op 2 en op 3 mei. 9. Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen.

Ziektegeschiedenis:

10. Visie/ verslag van de gebeurtenis van de cliënt (indien mogelijk), en/of van de mantelzorger/familie/naaste.

Dochter is meteen om 17.00 uur op de hoogte gesteld van het incident. Dochter was aanwezig in het appartement ten tijde van het incident. Het incident dat om 21.00 uur heeft plaatsgevonden is op het moment van het beschrijven van dit incident nog niet expliciet besproken met de familie. De zorgcoördinator zegt toe dit alsnog te doen.

Mevrouw heeft in 2007 een fors CVA re-hemisfeer doorgemaakt. Mevrouw is rolstoelgebonden, ze heeft diabetes type 1 en ze heeft een afasie. Er worden bij mevrouw geen vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast. Mevrouw heeft haar medicatie beheer en toediening volledig overgedragen aan de verzorging.

23

11. Situatieschets (zorgdossier) of zorgleefplan raadplegen, en evt. meesturen naar de IGZ). In de situatieschets de indicator risicosignalering uit het Kwaliteitskader gebruiken (nr.....)

Maandag 2 mei: De bezetting is als volgt die middag: Vanaf 15.30 uur tot 18.00 zijn er 2 medewerkers: 1e: verzorgende medewerker van Select ( invalkracht) ( mevr. M) 2e : leerling verzorgende 2e jaars (leerling Ko) Om 18.00 uur start de 3e late dienst. Vaste verzorgende (Mevr K) Mevrouw K was al eerder aanwezig en startte haar dienst al rond 17.30 uur. Om 15. 30 uur start Mevr M. haar dienst. Ze heeft een korte overdracht en ze start haar route eigenlijk meteen omdat de ochtenddienst nog niet aan een aantal afspraken bij cliënten is toegekomen. Mevr M. voelt zich een beetje opgejaagd omdat haar cliënten al even aan het wachten zijn en er nu extra werkzaamheden bij zijn gekomen. Om 17.00 uur komt ze aan bij het appartement van mevr. X. Om 17.00 uur staat er een afspraak om mevr. naar het toilet te helpen en haar medicatie toe te dienen. Verzorgende M. komt het appartement binnen. De dochter van mw. is ook in het appartement aanwezig. Mevrouw X geeft aan niet naar het toilet te hoeven maar vraagt verzorgende wel of ze de insuline al wil spuiten zodat ze kan eten met haar dochter. Verzorgende M. ziet in het appartement 2 insulinepennen klaarliggen ( één bijna leeg en één volle). Verzorgende checkt in het dossier en kijkt op de medicatie deellijst naar het tijdstip van 17. 00 uur en ziet dat ze 30 eenheden insuline toe moet dienen. Ze ziet alleen op de deellijst dat de insuline gift van 17.00 uur is afgetekend. ( deze interne afspraak m.b.t. aftekenen wordt later toegelicht ) Ze voert geen controle uit op het soort insuline alleen de hoeveelheid. Dit is niet volgens het protocol. Verzorgende M. heeft de insulinepen genomen die in het appartement klaar ligt en waar de meeste insuline in zit. Ze heeft de hoeveelheid eenheden ingesteld en toegediend. Verzorgende M. heeft op de deellijst gezien dat Mevrouw X nog meer medicatie krijgt en zegt haar dit beneden te gaan halen en terug te komen.( toelichting waarom de medicatie beneden ligt volgt onderaan dit stuk) Op het moment dat verzorgende M. beneden is in het kantoor ziet ze de andere insuline pen in de medicijnbox en realiseert ze zich dat ze de verkeerde insuline gegeven heeft. Verzorgende gaf aan dat ze dat gewoon echt vergeten is te controleren, ze heeft er niet bij nagedacht. Verzorgende M. is van slag en doet haar verhaal bij haar collega van dat moment, leerling Ko.. Mw. Ko. biedt aan het Verpleegkundige Expertise & Alarmeringteam (VEAT) te bellen omdat ze ziet dat haar collega daar nu even niet toe in staat is. Het VEAT voert de triage uit voor de SOG’ers. Op basis van de triage wordt verder medisch beleid afgesproken. Mw Ko. verlaat de ruimte waar verzorgende M. is en belt met het VEAT. Mw Ko. meldt aan het VEAT dat 46 eenheden van de verkeerde insuline is gegeven. De afspraak die het VEAT maakt is dat ze de dienstdoende SOG’er benaderen en contact opnemen zodra ze de SOG bereikt heeft. Ondertussen wordt het incident besproken met de 3e collega die in huis komt. Haar dienst begint pas om 18.00 uur maar omdat het druk is begint ze meteen. Mevrouw Ko. koppelt terug aan de 3e collega dat er 46 eenheden van een verkeerde insuline is gegeven. Dat vangt Verzorgende M. op. Ze geeft aan dat het niet om 46 eenheden gaat maar om 30 eenheden. 24

Dit was niet in overeenstemming met de hoeveelheid die de verzorgende M. dacht doorgegeven te hebben aan mw Ko.. Deze overdacht is dus niet goed verlopen en staat ook niet goed vermeld in het dossier. Mw Ko. geeft aan dat niet alleen de verkeerde medicatie maar ook de eenheden van die insuline van de avond gegeven zijn. Daarop belt Mevr M. zelf opnieuw met het VEAT om 17.40 uur. Er was op dat moment nog geen contact geweest tussen het VEAT en de SOG. Deze nieuwe informatie neemt het VEAT tot zich. Ze spreken af terug te bellen zodra ze de dienstdoende SOG gesproken heeft. Wanneer het VEAT belt ( 17.55 uur) neemt leerling Ko. de telefoon aan. Het VEAT geeft de volgende opdrachten: ! De bloedsuikercontroles die voor die dag al gepland stonden voort zetten. ! Deze aanvullen met een extra controle om 2.00 uur ‘s nachts ! Tevens nu 10 eenheden novorapid spuiten. ! Alle medicatie van die dag vervolgen. Op dit moment controleert het VEA T niet of leerling Ko. alle opdrachten juist heeft begrepen, en er wordt niet gevraagd dit te noteren als opdracht op blad 6. Leerling verzorgende Ko. draagt over aan verzorgende M. wat het VEAT gezegd heeft. Mevrouw M. rapporteert deze overdracht bij voortgang verpleging en verzorging (blad 8). Er wordt niet gerapporteerd op 6.( afsprakenblad arts). Leerling verzorgende Ko. draagt de afspraken over aan mevrouw K.. Mw K. overlegt met de nog aanwezige manager om de afspraken wel te verifiëren bij het VEAT. Uit dit telefonische overleg is geen wijziging in beleid gekomen. Verzorgende K. spreekt op dat moment af de zorg even over te nemen voor mevr. X zodat mevrouw M. even op adem kan komen. Mevr X gaat gewoonlijk rond 21.45 uur naar bed. Ze wordt in de avond altijd gespoten met Lantus ( langwerkende insuline) . Er staat op de deellijst dat om 21.00 uur 46 eenheden gespoten moeten worden. Verzorgende K. helpt mevrouw X die avond naar bed en verzorgende M. komt haar extra helpen. Verzorgende M. voert de standaard bloedsuiker controle van die dag uit. Deze laat een normale waarde voor mevrouw zien van 14.2 mmol/l. De opdracht die was gemaakt met het VEAT, is dat de medicijnen gewoon gegeven moeten worden. Er is geen discussie tussen de twee verzorgende of wel of niet de insuline gegeven moet worden. Verzorgende M. dient het aantal van 46 eenheden insuline toe en tekent af na toediening. Om 23.00 uur gaat verzorgende K. naar huis, ze draagt aan haar collega van de nachtdienst over. Thuis gekomen twijfelt mevr. K. of ze wel goed gehandeld heeft. Ze belt haar collega die in de nacht zit en legt uit waarover ze twijfelt. Verzorgende K. vraagt haar collega of ze het VEAT wil bellen. De nachtdienst heeft voordat ze belt eerst bloedsuiker bepaald. Dit blijkt 6.4 mmol/l te zijn. Om 1 uur belt de nachtdienst met het VEAT. Het VEAT geeft in het telefoongesprek aan dat het niet de bedoeling was dat opnieuw de langwerkende insuline werd toegediend, alleen de overige medicatie.

25

Hierop formuleert het VEAT de volgende opdrachten: ! 2 boterhammen laten eten. ! En om 3 uur en om 5 uur extra bloedsuiker controles. ! Controleer tevens of er glucagon in de noodvoorraad is. ! Vervolg dagcurve op 3 mei. ! En neem in de ochtend contact op met eigen SOG om hoeveelheid toe te dienen insuline te bepalen. Deze afspraken worden niet vastgelegd op blad 6 ( medische afspraken) wel op blad 8 ( voortgangsrapportage verpleging) Mevrouw X heeft om 1 uur de boterhammen gegeten en de extra bloedsuikercontroles laten het volgende resultaat zien. 3 uur: 5.9 5 uur: 8.6 Uit het gesprek met het prisma team is de volgende informatie nog verzameld: Mevr X eet normaal gesproken haar avondeten beneden in het restaurant. De afspraak in de Locatie Y is als volgt: de bewoners die medicatie om 12 uur en 17.00 uur gebruiken en die beneden in het restaurant eten,daarvan wordt om 11.30 uur hun medicatie mee naar beneden genomen door de verzorging. Deze medicatie wordt verzameld in een medicijnbox. Om 11.30 wordt, volgens een interne afspraak op de Locatie Y, de medicatie die mee naar beneden gaat al afgetekend. Er wordt dus door alle verzorgenden op de Locatie Y op dat moment niet afgetekend op het moment van toediening, maar op het meenemen van de medicatie naar beneden. Dit is een door de manager goedgekeurde afwijking van het medicijndistributieprotocol van de organisatie. In deze interne afspraak staat dat na het toedienen van medicatie pas wordt afgetekend. Bij mevrouw X wordt conform de afspraak in de locatie Y op alle dagen, met uitzondering van de dag dat haar dochter er is, de medicatie van 12.00 uur en 17.00 uur mee naar beneden genomen. Dit is een afspraak die mondeling bekend is gemaakt bij de collega’s maar niet in het cliëntendossier is terug te vinden. Er is geen afspraak terug te vinden wie de medicatie vervolgens weer mee naar boven neemt als de dochter daadwerkelijk gekomen is. In de rapportage van de verzorging is niet vermeld op blad 6 dat alle medicatie van die dag moet worden voortgezet, dat is alleen mondeling zo overgedragen. Er is door het VEAT en ook de SOG niet nagevraagd of mevrouw nog insuline zou gebruiken die avond. Er is door de verzorging niet gemeld dat mevrouw nog insuline gebruikte om 21.00 uur. Het VEAT heeft niet gecheckt of de opdracht tot medicatievoortzetting goed is begrepen door de verzorging.

26

3. Oorzakenboom Omdat er 2 incidenten zijn, zijn er ook 2 oorzakenbomen opgesteld.

Verzorgende M dient tijdens de middagdienst de verkeerde insulinesoort toe

Verzorgende pakt de volle insulinepen die klaar ligt

Verzorgende kijkt alleen op de deellijst naar de hoeveelheid toe te dienen insuline

Verzorgende ziet dat de kortwerkende insuline al is afgetekend

Verzorgende heeft niet gecontroleerd welke soort insuline ze moet geven

Verzorgende heeft zich niet gehouden aan het protocol insuline toediening

De juiste insuline was niet aanwezig in het appartement

Er wordt al afgetekend op de deellijst bij het verzamelen van de medicatie, voordat is toegediend

Medicatie van 12.00 en 17.00 uur wordt mee naar beneden genomen als cliënt beneden eet

Dit is een door de manager goedgekeurde afwijking van het medicatiedistributie protocol.

Er staat geen afspraak in het ZLP wanneer de medicatie mee naar boven te nemen

Verzorgende ervaart grote druk in de werkzaamheden

Dagdienst heeft extra taken aan de avonddienst overgedragen

27

Verzorgende dient tijdens de avond dienst nogmaals insuline toe

Verzorgende heeft opdracht gekregen alle medicatie van de dag voort te zetten

VEAT vraagt niet na of de medicatieopdracht begrepen is en juist geformuleerd is op blad 6 in het dossier

De beide verzorgenden realiseren zich niet dat er reeds een langwerkende insuline gegeven is

Parate kennis over de werking van kort en langwerkende insuline is onvoldoende bij verzorging

Veat en dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik van de avond niet specifiek na

4. Oorzaken classificatie (stap 5 in de handreiking) Hoofdoorzaken


Technisch

Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen Verantw. heden en bevoegdheden

Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervorming

Menselijk Medewerker Vrijwilliger

Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen De gehanteerde werkwijze is een door de manager goedgekeurde afwijking van het medicatiedistributie protocol. Er staat geen afspraak in het ZLP wanneer de medicatie mee naar boven te nemen VEAT vraagt niet na of de medicatieopdracht begrepen is en juist geformuleerd is op blad 6 in het dossier VEAT en dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik van de avond niet specifiek na Parate kennis over de werking van kort en langwerkende insuline is onvoldoende bij verzorging -

planning overig Deskundigheid

Ervaring Ingewerkt zijn 28

Hoofdoorzaken




Zorgvuldigheid

Verzorgende heeft zich niet gehouden aan het protocol insuline toediening

Oplettendheid Ervaren werkdruk

Dagdienst heeft extra taken aan de avonddienst overgedragen

Draagkracht Collegialiteit Overig Fysieke conditie Psychische conditie Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

-

5. Conclusies en maatregelen In schema: Topgebeurtenis Conclusies

Onderstaande punten hebben (mogelijk) een rol gespeeld in het incident: *1. Manager heeft een afwijking op een bestaand protocol goedgekeurd, zonder vooraf de risico’s goed in beeld te brengen. *2. Verzorgende heeft niet gecontroleerd welke insuline ze moet geven *3. De interne afspraak op het aftekenen van medicatie is niet volgens protocol en niet veilig. *4. Een afspraak omtrent het mee naar boven nemen van de medicatie ontbreekt in het zlp van mevrouw *5. Het VEAT en de dienstdoende SOG vragen het insuline gebruik van de avond niet na bij de verzorging. *6.Het VEAT verifieert de gemaakte afspraken niet bij de verzorgende door te vragen wat er gerapporteerd is op blad 6. *7. Onvoldoende parate kennis van (langwerkende) insuline bij de verzorging *8.Extra werkzaamheden worden overgedragen vanuit de ochtenddienst aan de avonddienst waardoor de werkdruk toeneemt

Acties/maatregelen * 1. Medicatiedistributieprotocol herzien voor wat betreft aftekenen medicatie bij maaltijdverstrekking in restaurant en medicatievoorraad in eigen appartement. * 2.Medewerker aanspreken op ontoelaatbaar gedrag dat ze niet gecontroleerd heeft op soort insuline * 3.De interne afspraak over medicijnen op de locatie Y herzien conform nieuw protocol. *4. De medicatie afspraken helder omschrijven in het zlp van mevrouw *5. Het VEAT en de dienstdoende SOG wijzen op het doorvragen op het insuline gebruik van de hele dag. * 6. Het protocollair vastleggen in triage handboek dat het VEAT altijd checkt of de gegeven opdrachten begrepen zijn door te laten herhalen wat is vastgelegd op het medische afspraken blad van de cliënt. *7. Kennis bij de verzorging over insuline verhogen tijdens een klinische les * 8. Manager bewaakt het overdragen van werkzaamheden uit de ochtenddienst aan de avond dienst zeker wanneer de bezetting kwalitatief minimaal is.

29

Prisma-analyse mevrouw de P 1. Algemeen Digitaal meldnummer IGZ Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde)

Specialist ouderen Geneeskunde

Prismateam

Specialist ouderen Geneeskunde Manager Verzorgende Adviseur zorg

NAW gegevens cliënt

Naam: Mevr. de P Geboortedatum: 01-01-1931 Geslacht: vrouw Woonachtig in instelling sinds 28 mei 2010

ZZP + juridische status

ZZP5, art. 60 BOPZ, geen bereidheid, geen bezwaar

Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), met datum

Op 3 juli 2010 is mevrouw gevallen en heeft hierbij haar linker bovenbeen gebroken.

Gevolg voor de cliënt

Momenteel, 18 oktober 2010, mag mevrouw haar been nog niet belasten en omdat zij dit niet begrijpt en moeilijk af te leiden is, zit zij met onrustband in een rolstoel. Mevrouw is overgeplaatst naar een andere huiskamer; ter voorkoming van een nieuw conflict tussen mevrouw en de heer waarmee zij in conflict was ten tijde van het laatste valincident. Mevrouw gaat hiermee akkoord, zij heeft het idee dat dhr. verplaatst is.

Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen

Cliënttypering: Mevrouw wil graag alles weten. Mevrouw heeft een negatieve kijk op wat in haar omgeving afspeelt. Dit negatieve zit in haar karakter. Zij is naar iedereen die in haar nabijheid komt zeer claimend, dit uit zich in vastpakken en praten met een harde en duidelijke stem. Daarnaast is zij somber ingesteld en is zij achterdochtig. Mevrouw heeft moeite met mensen die dingen anders doen dan dat zij dat zou doen en bemoeit zich dan ook overal mee. Mevrouw probeert mensen tegen elkaar op te zetten door onwaarheden te vertellen. Door haar dementionele proces wordt haar karakter versterkt. Mevrouw had voordat zij binnen locatie Q ging wonen een eigen rollator en stok. De rollator wilde zij niet gebruiken omdat zij dit ‘iets voor oude mensen’ vindt en de stok gebruikte zij om medebewoners en medewerkers te slaan en is om die reden van haar afgenomen. Mevrouw begrijpt niet dat zij de rollator nodig heeft om veiliger te kunnen lopen. In het zorgleefplan staat dit niet helder beschreven. Ziektegeschiedenis: 30-6 urinestickcontrole, positief, behandeld met trimetroprim 18-6 steunkousen aangemeten i.v.m. dikke benen.

30

Medicatie: Zie medicatieoverzicht; bijgesloten Op 3-7 heeft mevrouw geen oxazepam gekregen, die ze zo nodig mocht hebben, in haar gedrag was mevrouw niet méér claimend of negatief dan andere dagen. De verpleging geeft aan dat zij om konden gaan met het gedrag van mevrouw door de communicatie die zij met mevrouw hadden en dat oxazepam niet de oplossing voor haar is. ‘Dan zou het altijd gedurende de hele dag gebruikt moeten worden’ is de mening van de verzorgende. Incidentgeschiedenis: 3-6 valincident met heupfractuur als gevolg; mevrouw wilde slapen in haar stoel, was niet te overtuigen om naar bed te gaan. Mevrouw is uit haar stoel gegleden en brak hierbij haar heup, niemand was bij dit incident aanwezig. 27-6 valincident. Mevrouw was uit bed gevallen om 2.30 uur en zelfstandig terug in bed gaan liggen. Zij gaf aan dat zij gevallen was omdat de vloer te nat was gemaakt. Mevrouw gaf pijn aan in het linkerbovenbeen. Mevrouw is naar het ziekenhuis geweest, daar is een foto gemaakt en bleek er niets gebroken te zijn. De volgende dag had zij wel last van spierpijn. Gebruik hulpmiddelen: Mevrouw zou om goed en veilig te lopen, met haar rollator moeten lopen, dit vond zij ‘iets voor oude mensen’ en weigerde zij. Vrijheidsbeperkende maatregelen: Mevrouw heeft van 04-06-2010 tot 23-08-2010 in een verpleegdeken geslapen, dit was door de arts als opdracht gegeven en als zodanig in het cliëntendossier vastgelegd. Dit is later gestopt omdat zij hier op een gevaarlijke wijze uit probeerde te komen. Ze maakte hem stuk of los onder het matras. Visie/ verslag van de gebeurtenis van de cliënt (indien mogelijk)

Op de vraag aan mevrouw wat er gebeurd is, antwoord zij: ‘hij heeft me geslagen’. Gezien mevrouw haar gedrag, negatieve instelling en het feit dat zij vaak dingen verzon om anderen in ongerief te brengen, is het niet vast te stellen of dit naar waarheid is.

Situatieschets, zorgdossier of zorgleefplan raadplegen, en evt. meesturen naar de IGZ

Op 3 juli zijn er 6 cliënten aanwezig in de huiskamer van woning 124. De verzorgende staat voor toezicht en ondersteuning alleen op deze groep, dit is conform de afspraken. De andere verzorgenden zijn verdeeld over de overige 4 huiskamers. Op 3 juli vindt er na de lunch een irritatiemoment plaats tussen dhr. Q. en mevrouw de P. (dhr. Q. is een demente heer en tevens bewoner, dhr. kan zich moeilijk uiten en is op zich een rustige man, in een vergevorderd stadium van dementie). (+/-13.30 uur) Dhr. rust even en zit hierbij letterlijk met zijn duimen te draaien. Mevrouw reageert hierop met de volgende woorden: ‘niet gaan zitten slapen hè!’. Dhr. weet niet hoe hij mondeling moet reageren, is kortaf en loopt weg, uit de woning waar de gezamenlijke huiskamer zich bevindt. De verzorgende laat hem gaan, dhr. kan fijn over de galerij wandelen. Na 2 minuten (13.45 uur) wordt er aangebeld aan de voordeur van deze woning. Mevrouw de P wil de deur openen en de verzorgende stimuleert dit conform afspraken ZLP; zodat mevrouw weer een bezigheid heeft. (de afstand - vanaf de plek waar mevrouw zich ten tijde van het afgaan van de voordeurbel bevond - tot de voordeur is, door de hal, zo’n 6m). 31

De verzorgende heeft geen direct zicht op de voordeur van de woning. Hij hoort mevrouw praten en hoort aan het stemgeluid dat dhr. Q. aan de voordeur staat. Dhr. moppert terug, hij wordt heel boos en vloekt, zij reageert hierop. Verzorgende loopt snel richting deur, hoort 2 klappen en treft mevrouw op de grond aan met hem over haar heen gebogen met een gebalde vuist. Mevrouw schreeuwt. Dhr. wordt door de verzorgende weggestuurd, hier reageert hij positief op en gaat de galerij op. Verzorgende belt om assistentie van collega’s. VEAT wordt gebeld, die de arts inschakelt. Vervolgens komt de ambulance mevrouw ophalen. Mevrouw heeft haar bovenbeen gebroken. Onbekend is hoe mevrouw gevallen is

32

2. Oorzakenboom.

33

3. Oorzakenclassificatie Tabel oorzakenanalyse volgens Prismamethode. Rubriek Onderwerp Organisatorisch Protocollen Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdelingen Communicatie Schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht van arts/deskundige Dossiervorming

Technisch

Medewerker (vrijwilliger)

Cliënt (-systeem)

Planning Overig Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig Deskundigheid Ervaring Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig Fysieke conditie Psychische conditie Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

Beschrijving In het zorgleefplan staan geen afspraken omschreven over het wel of niet aanbieden van de rollator. Mevrouw loopt altijd zonder rollator. Er zijn geen afspraken in ZLP opgenomen inzake benadering ingeval van onenigheid met medebewoners. In het zorgleefplan is niets vastgelegd over het loop gedrag van mevrouw en het deur mogen openen door mevrouw. Er is geen voorziening die toezicht op de deur ondersteunt Verzorgende bevindt zich buiten bereik van mevrouw terwijl de woordenwisseling plaatsvindt. Mevrouw wil niet met rollator lopen, dit vindt zij ‘iets voor oude mensen’ 34

5. Conclusies: Wat bleken oorzaken: Omdat er geen directe getuigen zijn van het incident is het niet aan te geven hoe mevrouw gevallen is, of zij de deur tegen zich aan heeft gekregen bij het verder openduwen door dhr. of dat zij geduwd is. * Verbetermaatregel : de te nemen maatregelen liggen in het gebruik van het cliëntendossier, dat hierin de afspraken die met de cliënt en/of haar familie zijn vastgelegd en geëvalueerd.

35

Prisma-analyse mevrouw N. 1. Algemeen Intern nummer Prisma Digitaal meldnummer IGZ NAW gegevens cliënt

Naam: Mw. N. Geboortedatum: 1918 Geslacht: vrouw

Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde)

Huisarts: Dr. L Ouderenarts: Dr. B

Prismateam

Namens mw. de 1e contactpersoon, een contactfunctionaris en de tijdelijke teamleidster.

ZZP + juridische status ZZP 3 Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), met datum

01-11-2010 is mevrouw in de ochtend gevallen.


Mevrouw heeft ten gevolge hiervan een gebroken linker pols.

Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen. Hierbij de grote lijn hanteren.

Ziektegeschiedenis " Mevrouw heeft lichamelijke beperkingen door artrose en eerder door opgelopen breuken in de bovenarm en schouder. " Mevrouw heeft krachtverlies in de benen. " Mevrouw heeft cognitieve stoornissen met verwachting dementie. Incidentgeschiedenis: o Geen eerdere incidenten meegemaakt. Overzicht medicatie: o Simvastatine, Porpantolol, chloortalidon, acetylsalicylzuur Hulpmiddelen: o rolstoel voor lange afstanden. Vrijheidsbeperkende maatregelen: " geen

Visie/ verslag van de gebeurtenis van de cliënt, familie, mantelzorg of anderen indien aanwezig/ betrokken en indien mogelijk. Expliciet interactie en betrokkenheid / beleving rondom incident.

Mevrouw zat in de keuken op de rand van haar stoel en wilde opstaan om bestek te pakken. Zij gleed toen van de stoel.

Situatieschets /

Dossieronderzoek

Zorgdossier/ risico signalering: indien van belang voor incident.

Conclusie dossieronderzoek: Op 01-11-2010 ochtendrapportage is geschreven dat mevrouw is gevallen en dat er geen zichtbaar letsel is. Mevrouw gaf - een beetje pijn- in haar linker pols aan. De huisarts kwam en liet foto’s van de pols maken. Mevrouw heeft gips gekregen.

Mijnheer pakte haar vast en draaide haar. Daardoor viel mw. niet met haar hoofd tegen de kast, maar sloeg ze met de linker pols tegen de kast aan. Mijnheer heeft op de alarmbel geduwd. Mevrouw werd door 2 verzorgenden in de stoel geholpen. Toevallig kwam de huisarts voor mijnheer op bezoek. Hij vroeg aan hem om naar mevrouw te kijken. De huisarts heeft mevrouw naar het ziekenhuis gestuurd. Twee vrienden van de familie gingen mee. Mijnheer kon niet omdat hij ziek was en op bed moest blijven.

Op 02-11-2010 gaf mevrouw aan dat haar linker pols pijnlijk is. Mevrouw moest op 08-11-2010 weer terug naar de gipspoli voor nieuw gips.

36

Op 11-11-2010 is gerapporteerd dat mevrouw een breuk heeft in het gewricht en dat het herstel langer zal duren dan bij een gewone breuk. Mevrouw moet op 15-11-2010 weer naar de gipspoli. Risicosignalering: " huidletsel: geen. " voeding: geen verhoogd risico. " vallen: wel verhoogd risico, acties zijn vermeld in het zorg- en leefplan. " medicatie: Mw. heeft medicatie die door haar echtgenoot wordt verzorgd. " depressie: geen verhoogd risico. " incontinentie: mw. gebruikt incontinentiemateriaal.

2. Reconstructie van het incident. (als hulpmiddel om tot goede situatie check te komen, voor het eigen onderzoek van de organisatie, als het meer toevoegt. Het is een check: is niets vergeten) Stap, met tijdstip

Wie

01-11-2010 rond 12u15

Wat

Waar

Opmerking

2 verzorgenden Mevrouw van de grond in een stoel gezet.

Appartement

Mevrouw geeft weinig pijn aan in linker onderarm/pols

01-11-2010 namiddag

Huisarts

Ingestuurd naar het ziekenhuis. Breuk geconstateerd. Gips gekregen.

Appartement en ziekenhuis

Mijnheer schakelt 2 vrienden in om mevrouw te begeleiden

08-11-2010

Arts van het ziekenhuis

Mevrouw krijgt nieuw gips ziekenhuis

Mevrouw heeft een breuk in het polsgewricht. Genezing zal langer duren dan normaal.

3. Oorzakenboom (per incident kan de boomstructuur anders zijn) a. Oorzaken Mevrouw is gevallen. Huisarts die eigenlijk voor mijnheer kwam stuurt mevrouw naar het ziekenhuis. Mijnheer organiseerde 2 vrienden om mevrouw naar het ziekenhuis te begeleiden. In het ziekenhuis werd een breuk geconstateerd.

Mevrouw is van de stoel op de grond gegleden

Mevrouw kan niet zonder hulp lopen

Mevrouw heeft lichamelijke beperkingen: grove en fijne motoriek.

Mevrouw besefte dit niet

Mevrouw heeft cognitieve problemen

37

Er waren geen obstakels. Wel zijn haar schoenen en de vloer glad

4. Oorzaken classificatie: Vragen met betrekking tot directe en indirecte oorzaken. Beschrijving als zaken niet gewenst zijn Hoofdoorzaken Suboorzaken /risicofactoren verlopen Technisch Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie De vloer is glad Infrastructuur Netwerk Overig Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervorming planning Overig Menselijk Deskundigheid Medewerker Ervaring vrijwilliger Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig Cliënt / Fijne en grove motoriek is beperkt Fysieke conditie Cliëntsysteem Mevrouw heeft cognitieve stoornissen en een Psychische conditie beperkte werking van de schouders. Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig Er zou beter op pijnklachten ingegaan kunnen worden/De schoenen waren glad. a.

38

5. Conclusies :

Topgebeurtenis

Conclusie

Acties

Mevrouw is gevallen en heeft er een gebroken linker pols aan overgehouden. Deze zal door de aard van de breuk langzamer genezen dan normaal. Mevrouw viel omdat zij niet accepteerde dat zij niet meer zonder hulp kan lopen. De huisarts had geïnformeerd moeten worden. Deze kwam nu eigenlijk voor mijnheer. Mevrouw wordt nu met aandacht voor de breuk verzorgd. Als zij de warme maaltijd weer op het appartement gebruikt en mijnheer is tegelijk ziek, dan leggen wij ook het bestek voor hen klaar.

Zijn er structurele maatregelen nodig die ook van toepassing kunnen zijn op andere locaties? Maatregel

Locatie

Zorgvraag van mevrouw en ook van mijnheer goed blijven volgen. Mijnheer geeft veel mantelzorg aan mevrouw maar zal in de toekomst ook enige hulp nodig hebben.

Afd. 1

Indien mevrouw klachten aangeeft dan bij twijfel de huisarts inschakelen.

Organisatie

39

Prisma-analyse mevrouw H. 1. Algemeen Intern nummer Prisma

………………………

Digitaal meldnummer IGZ NAW gegevens cliënt

Naam: Mw. H. Geboortedatum: 1919 Geslacht: vrouw


Huisarts: Huisarts & Co Ouderenarts: VB

Prismateam

Namens mevrouw haar echtgenoot, de contactfunctionaris, verzorgende en zorgmanager.

ZZP + juridische status Zzp 3 Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), met datum

Mevrouw is op 05-12-10 tussen 17uur en 19uur gevallen.


Mevrouw heeft als gevolg hiervan een ribfractuur aan de rechter voorkant van de borstkast.

Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen. Hierbij de grote lijn hanteren.

Ziektegeschiedenis " Mevrouw heeft reumatoïde artritis met vergroeide/scheef gegroeide handen en voeten. " Mevrouw is als gevolge van tia’s zeer slecht ziend. " Mevrouw begrijpt niet meer alles. Incidentgeschiedenis: o Mevrouw is geregeld gevallen. Overzicht medicatie: o diclofenac, ferrofumaraat, hydrochloorthiazide, lerdip, pantoprazol, quinapril, carbas ca cardio, paracetamol. Hulpmiddelen: o rollator, rolstoel. Vrijheidsbeperkende maatregelen: " geen


Mevrouw is vergeetachtig en kan zich niet alles meer herinneren. Mevrouw liep volgens eigen zeggen met de rollator door de huiskamer. Tijdens het lopen viel mevrouw. Zij kan geen reden aangeven. Zij is nergens tegenaan gevallen.

Situatieschets /

Dossieronderzoek

Zorgdossier/ risico signalering: indien van belang voor incident.

Conclusie dossieronderzoek: In het dossier staat op 05-12-2010 beschreven dat mevrouw tegen 19uur in haar woonkamer op de grond is aangetroffen.

Mevrouw kan de rollator niet goed vast houden door de vergroeide handen. Mevrouw vergeet haar halsalarm te gebruiken ook als dit aan haar wordt uitgelegd.

Rond 17uur was mevrouw nog niet gevallen. Mevrouw had geen halsalarm om. Mevrouw gaf eerst veel pijn aan. De coördinator is erbij geroepen. Op 06-12-2010 staat geschreven dat mevrouw veel pijn aan de rechter voorkant van de borstkas heeft. Mevrouw kon niet uit bed komen en niet verzorgd worden. De huisarts is gebeld, hij/zij kwam in de middag langs en 40

constateerde een ribbreuk. Mevrouw kreeg naast haar andere pijnmedicatie 4xdaags 2 paracetamol voorgeschreven. Risicosignalering: " huidletsel: geen verhoogd risico. " voeding: geen verhoogd risico. " vallen: mw. valt geregeld, verhoogd risico. " medicatie: Baxtersysteem code 4. " incontinentie: geen verhoogd risico.

2. Reconstructie van het incident. (als hulpmiddel om tot goede situatie check te komen, voor het eigen onderzoek van de organisatie, als het meer toevoegt, is een check: is niets vergeten) Stap, met tijdstip Wie

Wat

WAAR

05-12-2010 ca. 19u Avond dienst

Mevrouw is op de grond gevonden, de coördinator erbij geroepen.

Appartement Mw. gaf pijn aan in het been

06-12-2010 ochtend

Mevrouw met veel pijn in In bed haar rechter zij aangetroffen.

Dagverzorgende

06-12-2010 middag Huisarts

Constateert een ribbreuk, schrijft extra pijnstillers voor.

Opmerking

Mw. niet verzorgd, huisarts ingeschakeld

Appartement Hoog-laag bed en postoel naast het bed geregeld. Controle door nachtdienst geregeld.

3. Oorzakenboom (per incident kan de boomstructuur anders zijn) b. Oorzaken Mw. is gevallen, kan zelf geen oorzaak aangeven. Er zijn geen getuigen aanwezig tijdens de val. 1e contactpersoon is geïnformeerd. Cliënt is in eigen appartement op de grond aangetroffen. Deze staat vol meubelen

Cliënt raakte uit evenwicht

Cliënt kan niet vertellen wanneer en hoe zij is

Cliënt heeft max. 2 uur op de grond gelegen.

Cliënt heeft niet gealarmeerd

Cliënt liep in haar appartement en heeft diverse lichamelijke beperkingen. Cliënt is vergeetachtig

41

Cliënt had alarm niet omgedaan

4. Oorzaken classificatie:

a. Vragen met betrekking tot directe en indirecte oorzaken Hoofdoorzaken


Technisch

Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervorming planning Overig Menselijk Deskundigheid Medewerker Ervaring vrijwilliger Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig Cliënt / Fysieke conditie Cliëntsysteem Psychische conditie

Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen -

Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

42

Is slecht door vergroeide handen Mw. is vergeetachtig, gebruikte daardoor haar halsalarm niet. Kamer staat vol meubels. Mw. wil er geen verwijderen.

5. Conclusies: Topgebeurtenis

Conclusie

Acties

Mevrouw is op de grond aangetroffen na een valincident. Mevrouw heeft hieraan een ribbreuk overgehouden. Een val kan moeilijk voorkomen worden omdat mevrouw vergroeide voeten heeft. Een rollator kan mevrouw door vergroeide handen moeilijk gebruiken. Mevrouw wil geen meubels uit haar volle kamer verwijderen. De huisarts is er op tijd bij gehaald. Mevrouw krijgt medicatie op basis van de pijn en mevrouw wordt geholpen bij het uit bed komen. Wij lopen regelmatig bij mevrouw binnen.

Zijn er structurele maatregelen nodig die ook van toepassing kunnen zijn op andere locaties? Maatregel

Locatie

Mevrouw heeft een vrijwilligster gekregen. De zorgvraag blijven wij volgen.

Afd. 1

Mevrouw krijgt verder controles overdag en ook ’s nachts.

Afd. 1 /organisatie

43

Prisma-analyse mevrouw Voorbeeld 1. Algemeen Intern nummer Prisma Digitaal meldnummer IGZ Verantwoordelijk arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde)

specialiste ouderengeneeskunde

Prismateam

kwaliteitsadviseur afdelingshoofd


Naam: mw voorbeeld Geboortedatum: 01-01-1920 Geslacht: V


Functie K5 en voor behandeling en begeleiding K4

Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), met datum

Cliënt is op de grond aangetroffen op 6 september 2010 om 8.15.


Cliënt is op 6 september 2010 met gebroken ribben en pneumothorax in het ziekenhuis opgenomen. Ondanks de geboden behandeling is de cliënt op vrijdag 9 september 2010 overleden.

Ziektegeschiedenis en ! incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen

Visie/ verslag van de gebeurtenis van de cliënt (indien mogelijk)

Ziektegeschiedenis: o Artrose o Chronische urineweginfectie o Hypertensie o Status na staaroperatie bdz (2001) o Depressief toestandsbeeld (2004+2008) o Sliding hernia diafragmatica o Ouderdomsslechthorendheid o Status na verwijdering plaveiselcarcinoom linker onderbeen o Arteritis temporalis o Pneumonie (2007) o Cognitieve stoornissen (2008)

!

Incidentgeschiedenis: o Geen incidenten eerder meegemaakt

!

Overzicht medicatie: o Barrier cream o Bional nerovit valer 3/dgs o Nutridrink crème 2/dgs o Panadol 1g 2/dgs o Aerstal 1 mg 1/dgs

!

Hulpmiddelen: o Bril o Gehoorapparaat o Rollator

!

Vrijheidsbeperkende maatregelen: o Op eigen verzoek een bedrek. Dit bedrek zit alleen aan het hoofdeind omhoog, waardoor mw. wel zelf uit bed kan komen.

Cliënt vertelt dat ze wat wilde drinken, uit bed komt, naar stoel liep.

44

Situatieschets Zorgleefplan

Cliënt ligt op een eenpersoonskamer. Deze kamer staat vrij vol met de spullen van de cliënt. Er liggen geen losse matjes/kleden op de vloer. De cliënt heeft een sterke eigen wil met haar eigen gebruiken. Zo wil de cliënt vaak niet verzorgd worden en wil haar laarzen niet uitdoen. Ook in de nacht van het incident lag de cliënt met haar laarzen in bed. De cliënt hecht bijvoorbeeld ook veel waarde aan een vaste volgorde van haar spulletjes op haar nachtkastje. De avonddienst heeft de avond voor het incident zorg gedragen dat deze spulletjes “goed” op haar nachtkastje stonden. Het nachtkastje stond zoals altijd direct naast haar bed, met uitgeklapt blad. Het nachtkastje stond niet op de rem, maar is zo zwaar dat het niet makkelijk weg te rijden is. De cliënt gilt, bijt en knijpt als zij niet de zorg krijgt zoals zij dat op dat moment wil. Het team van verzorgende heeft in het team regelmatig overleg hoe ze het beste de zorg aan de cliënt kunnen bieden. In 2009 heeft er een intervisie in het team plaats gevonden. Verder zijn er benaderingsafspraken gemaakt (laatste versie 2010-07-23). Ook multidisciplinair wordt er regelmatig gekeken hoe de zorg het beste geboden kan worden. In 2010 heeft er in maart, mei en juni een MDO plaats gevonden. Risicosignalering decubitus Cliënt heeft een decubitusplek in haar bilnaad. In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er een hoog risico was. In het zorgleefplan zijn hier acties voor benoemd. Dit is tevens de reden dat de cliënt een AD matras op haar bed heeft.

!

Risicosignalering ondervoeding ! Cliënt wordt maandelijks gewogen conform de afspraken. Het gewicht in augustus was 53.8 kg. De diëtiste is bij de zorg betrokken, deze heeft onder andere nutridrink voorgeschreven. Het is nodig om de cliënt te stimuleren om te eten. Er is een vrijwilliger die hierbij helpt. In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de cliënt in mei 2010 een matig risico gesignaleerd. In het zorgleefplan zijn hier acties voor benoemd Risicosignalering vallen ! Cliënt weigert fysiotherapie, waardoor deze niet meer betrokken is bij de behandeling. In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er geen risico was. ! Cliënt komt zelf uit bed en gebruikt op haar kamer de rollator. Risicosignalering medicatie ! In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er geen risico was. Het medicatie overzicht is ingevoegd in de analyse. Risicosignalering depressie ! In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er een verhoogd risico was. In het zorgleefplan zijn hier acties voor benoemd. Risicosignalering incontinentie ! Cliënt is incontinent van ontlasting en urine. In het kader van de risicosignalering heeft de persoonlijk begeleider van de cliënt in mei 2010 gesignaleerd dat er een matig risico was. In het zorgleefplan zijn hier acties voor benoemd. 45

2. Reconstructie van het incident, Stap, met tijdstip

Wie

Wat

Waar

1. Cliënt op de grond aangetroffen 6 september 2010 om 8.15.

Verzorgende

Cliënt ligt op de grond, tussen het bed en haar nachtkastje.

Op de kamer van de cliënt.

Cliënt 2. Cliënt raakt uit balans en valt uit bed. Op 6 september 2010; tijdstip tussen 6.00 en 8.15.

Opmerking

Op de kamer van Cliënt wil uit bed de cliënt. naar de stoel om wat te gaan drinken. Raakt hierbij uit balans en valt.

3. Controle door de Verzorgende van de Verzorgende van de Gehele afdeling nachtdienst nachtdienst loopt nachtdienst. Op 6 een ronde voor het september 2010 ; einde van haar tijdstip tussen 6.00 dienst. Verzorgende en 7.00. treft cliënt rustig slapend aan. Verzorgende van de Cliënt wordt door 4. Cliënt avonddienst de avonddienst voorbereiden voor voorbereid voor de de nacht op 5 nacht. september 2010; tijdstip rond 21.30.

Op de kamer van de cliënt.

De nachtdienst voert ’s nachts standaard 3 controlemomenten uit. Indien nodig wordt dit vaker gedaan bij de cliënt. Cliënt hecht veel waarde aan vaste rituelen. Het glas water stond met de pepermunt, de koekjes en de lippenstift in de juiste volgorde voor de cliënt op haar nachtkastje.

3. Oorzakenboom

Cliënt is op de grond aangetroffen

Raakt uit evenwicht

Cliënt wil vanuit haar bed iets van het nachtkastje pakken

AD-matras is glad en instabiel

Bedrek was niet geheel omhoog

Cliënt wilde dit niet Cliënt wilde dit graag

46

Niet gedacht aan inzet deelbaar bedhek

4. Oorzaken classificatie: Hoofdoorzaken


Technisch

Apparatuur Hulpmiddelen

Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen Verantw. heden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervorming planning Overig Menselijk Deskundigheid Medewerker/ Ervaring vrijwilliger Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid


Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig Fysieke conditie Psychische conditie Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

47

Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen AD matras stond goed ingesteld en de hoes zat goed om het matras. Toch heeft de gladheid van de hoes een rol gespeeld in het incident. Het toegepaste AD matras is gebaseerd op lucht. Er is niet gedacht om andere (deelbare) bedrekken in te zetten. Wellicht heeft de aanname dat de cliënt dit toch niet zou willen een rol gespeeld. Cliënt wil graag zelf alles op haar eigen manier regelen. -

5. Conclusies : Topgebeurtenis Conclusie

Acties

Cliënt is op de grond aangetroffen. Onderstaande punten hebben mogelijk een rol gespeeld in dit incident: ! Weigeren van zorg en adviezen door de cliënt ! Gladde hoes van het AD matras ! Instabiliteit van het AD matras ! Niet aanbieden van deelbare bedrekken Onderstaande punten hebben geen rol gespeeld in dit incident: ! Bezetting ! Vloerkleden ! Schoenen ! Medicatie ! Hulpmiddelen Cliënt is inmiddels overleden waardoor verder geen actie meer ondernomen kan worden.

Zijn er structurele maatregelen nodig die ook van toepassing kunnen zijn op andere locaties? Nee Ja, maatregel en locatie hieronder invullen.

Maatregel Bij het toepassen van het type AD matras met luchtinflatie dienen er bedrekken toegepast te worden. Indien er sprake is van een mobiele cliënt is de toepassing van deelbare bedrekken aan te bevelen.

48

Locatie Alle locaties waarbij AD matrassen met luchtinflatie worden ingezet.

Prisma analyse mevrouw A.B.C. 1. Algemeen Digitaal meldnummer IGZ

-

Registratienummer intern

-


Naam: mevrouw A.B.C. van D. Geboortedatum:


ZZP5

Verantwoordelijk arts

-

Locatie:

-

Datum, tijdstip en locatie gebeurtenis:

-

Gevolgen voor cliënt

Gebroken bovendijbeen en gebroken arm Volgende dag overleden

Prismata

mevrouw A., manager, mevrouw B., verpleegkundige mevrouw C., beleidsmedewerker

Diagnose: dementie Ziektegeschiedenis en Hulpmiddelen: rollator incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los Medicatie: A, B en C. bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen Incidentbeschrijving

Op … was mevrouw ’s avonds veel op de gang aan het lopen. Medewerker hoorde een geluid op de gang waardoor de medewerker gealarmeerd werd en ging kijken. Medewerker trof mevrouw aan op de grond met haar rollator waaraan de prullenbak vast zat. In de prullenbak wordt een vuilniszak gehangen en daaroverheen een metalenrand. Onder de rand blijft een stukje vuilniszak zichtbaar. Een van de versieringen van de rollator was er af maar er zat nog een haakje. Dit haakje is vast komen te zitten in de rand van de vuilniszak op het moment dat mevrouw langs de prullenbak liep. Hierdoor is mevrouw gevallen. Medewerker heeft Mobiel Verpleegkundig Team gebeld voor overleg. Daarna is de HAP ingeschakeld en is mevrouw ingezonden naar het ziekenhuis. Doordat het algehele gestel van mevrouw niet goed is, kan mevrouw niet geopereerd worden. Mevrouw krijgt in het ziekenhuis geen specifieke behandeling. Op …. is mevrouw in het ziekenhuis overleden door zwak gestel (zowel lichamelijk als geestelijk).

Visie/ verslag van de gebeurtenis door cliënt

Door overlijden is dit niet mogelijk.

Situatieschets, zorgdossier of cliëntleefplan raadplegen, en evt. meesturen naar de IGZ

Mevrouw is recent verhuisd van de zorgcentrumafdeling naar de PGafdeling doordat mevrouw ging dwalen en de dementie verergerde. Mevrouw loopt met een rollator die zij heeft versierd om herkenbaar en “eigen” te maken. Zolang mevrouw niet op bed ligt, gaat de sensor nog niet aan. Mevrouw gaat achteruit wat vooral te maken heeft met haar hoge leeftijd.

49

2. Oorzakenboom gebroken bovendijbeen, gebroken arm mevrouw A.B.C. van D.

Mevrouw op de grond aangetroffen in de gang

Mevrouw is met rollator en prullenbak gevallen.

Plastic van vuilniszak onder de afdekrand, blijft hangen aan rollator van mevrouw

Een haakje aan de rollator van mevrouw

Onvoldoende toezicht op de gang

Rand van vuilniszak steekt onder de rand van de prullenbak uit.

Een van de versieringen van de rollator was kapot waardoor er nog een haakje aan de rollator zat.

Doordat de afdeling nog geen officiële BOPZ-status heeft, kan er nog geen medewerker in de avond/nacht voor de afdeling zelf ingezet d

BOPZ-Status is recent aangevraagd. Procedure is bijna afgerond.

50

3. Oorzakenclassificatie Tabel oorzakenanalyse volgens Prismamethode. Rubriek

Onderwerp


Technisch

Apparatuur

De vuilniszak in de prullenbak steekt onder de afdekkende rand uit waardoor er iets of iemand achter kan haken. De versieringen van de rollator moeten regelmatig gecontroleerd worden op onveilige situaties zoals het achterblijven van een haakje. De rand van de vuilniszak mag niet onder de afdekkende rand uit komen. -

Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie

Organisatorisc h

Menselijk Medewerker Vrijwilliger


Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig Aanwezigheid en naleving protocollen Verantwoordelijkhede n en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts/deskundige Dossiervorming Planning Overig Deskundigheid Ervaring Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig Fysieke conditie Psychische conditie Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

De BOPZ-status is voor de afdeling aangevraagd. Zodra toegekend kan er extra personeel ingezet worden in de nacht waardoor het toezicht verbeterd wordt. Nu is er 1 medewerker voor zowel het zorgcentrumdeel als het PG-deel. Medewerkers hadden geen oog voor een mogelijke gevaarlijke situatie met de rollatorversieringen in relatie tot ergens aan vast te blijven zitten of lichte verwondingen. -

51

4. Verbetermaatregelen Technisch ! !

Alle medewerkers worden in het eerstvolgende werkoverleg geattendeerd op de noodzaak tot controle van de rollators op deugdelijke versieringen. Manager zoekt een oplossing voor de prullenbakken voor d.d.….. .

Organisatorisch ! Zodra BOPZ-status wordt toegekend, wordt de personele bezetting hierop aangepast. Medewerkers (vrijwilligers) ! Medewerkers en bewoners in alle locaties worden geattendeerd op de (on)mogelijkheden voor het versieren van rollators voor d.d. Cliënt (-systeem) Geen verbeterpunten in deze casus

52

Prisma-analyse mevrouw A. Digitaal meldnummer IGZ

…………………………


Naam: Mw. A. Geboortedatum: Geslacht: v


Dr. B. specialist ouderen geneeskunde

Prismateam

MIC-functionaris, afdelingshoofd en MIC-coördinator

ZZP + juridische status ZZP 7 Incidentbeschrijving (topgebeurtenis), met datum

04-04-2010: mevrouw op de gang aangetroffen op de grond, mogelijk na val, daardoor gebroken heup.

Ziektegeschiedenis en incidentgeschiedenis, met overzicht medicatie (evt. los bijvoegen), gebruik hulpmiddelen zoals bril enz., vrijheidsbeperkende maatregelen. Hierbij de grote lijn hanteren

Ziektegeschiedenis: ! Schizofrene stoornis ! Dementie ! Persoonlijkheidstoornis ! Voet-teen symptomen ! Obstipatie ! Urineweginfecties Incidentgeschiedenis: Geen valhistorie o Overzicht medicatie: ! Haldol inj. 5 mgr zo nodig bij weigering orale medicatie ! Fosfaat clysma 120 ml. twee maal per week ! Lactulose siroop een maal daags 30 ml. ! Dipiperon druppels bij agitatie tot max. twee maal daags 5 dr. ! Exelon pleister 4,6mg/24 uur een maal daags ! Mirtazapine 30 mgr 1 maal daags 1 tabl. ! Bisacodyl 5 mgr. een maal daags 2 tabl. ! Abilify t30 mgr. 1 maal daags 1 tabl. Hulpmiddelen: o Geen hulpmiddelen. Vrijheidsbeperkende maatregelen: Mevrouw verblijft op een BOPZ-afdeling Zo nodig medicatie gecamoufleerd toedienen


Mevrouw kon zelf geen verslag doen van het incident.

Situatieschets

Mevrouw had al enige dagen steeds psychotische belevingen waarbij zij haar ogen naar de hemel richtte en zij niet aanspreekbaar was voor wie dan ook. Ook had zij veel last van wisselende stemmingen waar zij zo nodig medicatie voor krijgt (haldol). 53

Door obstipatie kan mevrouw psychotisch raken. Verzorging is hiervan op de hoogte en mevrouw had 30-03 een klysma gekregen. Vervolgens had zij op 04-04 wederom een klysma toegediend gekregen. Volgens de observatielijsten met goed resultaat. Mevrouw is een tengere vrouw van 48 kg. Zij is bekend met een wisselend eetpatroon. Op het moment dat mevrouw psychotisch is dan heeft zij de neiging scheef in haar stoel te zitten, maar soms loopt zij ook in deze situatie gewoon rond op de afdeling. Dit rondlopen gebeurd weliswaar op een sloffende manier, maar dit heeft nooit tot verdere problemen geleid. Het sloffen heeft te maken met pijnlijke voeten van mevrouw. In dit verband heeft mevrouw sinds 30 maart nieuwe schoenen gekregen van de fysiotherapie waar ze mee oefende. Ze gaf aan dat deze schoenen haar nog altijd pijn deden, maar gaf dit niet altijd aan. Het leek of mevrouw. minder slofte door de nieuwe schoenen. Het sloffen van mevrouw had niet eerder tot problemen geleid. Haar familie is hiervan op de hoogte en zij hebben er mede bewust voor gekozen mevrouw zich vrijuit op de afdeling te laten voortbewegen ( voor mevrouw is een risico valanalyse ingevuld ). De reden dit te doen heeft er mede mee te maken dat mevrouw erg onrustig wordt op het moment dat zij in deze vrijheid wordt beperkt. Mevrouw krijgt in de middag een rustmoment aangeboden op bed en tijdens de maaltijden. 4 april had mevrouw ook weer psychotische belevingen en er is moeilijk tot haar door te dringen. Toch liep zij na de avondmaaltijd over de afdeling tussen unit 1 en 2 heen en weer. Rond 17.30 liep de voedingsassistente vanuit de rookkamer de gang op en zag mevrouw op unit 1 in de gang op de grond liggen. Zij ging naar mevrouw toe en vroeg haar wat er gebeurd was. De voedingsassistente kreeg geen antwoord van mevrouw en zag dat mevrouw weer naar de hemel staarde. Mevrouw gaf verder geen pijn aan, maar er was ook niet verder met haar te communiceren. Mevrouw leek volledig in haar eigen wereld te verkeren. De voedingassistente zag verder geen obstakels in de buurt en er waren geen medecliënten in de naaste omgeving. Vervolgens riep de voedingsassistente de hulp in van de verzorgende die op dat moment in de huiskamer bezig was met de zorg voor een medecliënt. De verzorgende observeerde de lichamelijke en psychische toestand van mevrouw en constateerde dat mevrouw niet aanspreekbaar was door de (waarschijnlijke) psychotische belevingen. Vervolgens hebben beide medewerkers mevrouw in een rolstoel geplaatst en naar haar bed gebracht. Het coördinerend hoofd werd geconsulteerd. Zij stelde vast dat mevrouw geen pijn aangaf en adviseerde mevrouw te observeren. Het coördinerend hoofd constateerde ook geen afwijkingen aan de heup. De volgende ochtend gaf mevrouw wel pijn aan. Zij wilde niet op het been staan. De dagoudste heeft contact gezocht met het coördinerende hoofd die vervolgens weer overleg heeft gehad met de dienstdoend arts. P/o deze arts kreeg mevrouw paracetamol 1 mg en er is verwezen naar de afdelingsarts die de volgende dag aanwezig zou zijn. De volgende dag constateerde de afdelingsarts een afwijking aan de heup daarom werd er besloten een röntgenfoto van deze heup te laten maken. Op de EHBO werd een breuk geconstateerd en mevrouw is vervolgens geopereerd. Haar zus is van het hele proces volledig op de hoogte gebracht. Gevolg voor de cliënt

Mevrouw is bezig met de opbouw van haar revalidatie. Momenteel zit mevrouw in een rolstoel met fixatieband. Hier heeft zij soms moeite mee. De fixatiemomenten worden daarom nu ook afgebouwd. Dit gaat steeds beter. Mevrouw oefent met rollator op de afdeling voor wat betreft het lopen. Zij geeft hierbij nog altijd pijn in haar voeten aan. De oorzaak hiervoor blijft onduidelijk. Wisselend wordt geprobeerd de oude of nieuwe schoenen aan te doen. Bij de oude schoenen zet zij haar voeten beter neer, maar die lijken haar meer pijn te doen. Met de nieuwe schoenen loopt mevrouw meer op haar tenen. De fysiotherapeut heeft hier een observerende en adviserende rol in.

54

Mevrouw heeft nog altijd wisselende stemming en last van psychoses. Obstipatie kan hiervan de oorzaak zijn, maar dat is niet met zekerheid vast te stellen. Mevrouw heeft standaard lactulose en zij krijgt indien nodig een klysma (Hier wordt dagelijks op geobserveerd en gerapporteerd op de controlelijst in het zorgdossier) Daar de inname van medicatie soms problemen oplevert, wordt bij weigering de medicatie gecamoufleerd toegediend. Haar stemmingswisselingen worden ook regelmatig met psychiater besproken. Mevrouw heeft nu haldol in depotvorm (1 x per 3 weken), naast de haldol die zij dagelijks krijgt. De psychiater blijft nauw bij betrokken om zo de stemmingswisselingen onder controle te krijgen

2. Reconstructie van het incident Stap, met tijdstip

Wie

Wat

WAAR

Opmerking

04-04-2010 17.30 uur

Voedingsassistente

Zag mevrouw liggen in de gang en ging naar haar toe

Gang unit 1 Mevrouw leek psychotisch en reageerde niet op aanspreken. Hulp van verzorgende werd ingeroepen

Verzorgende

Verzorgende observeerde mevrouw en vroeg haar naar oorzaak en pijnklachten. Mevrouw leek psychotisch en reageerde niet

Ter plaatse

Verzorgende

Ter Plaatse Er werd in omgeving bekeken wat oorzaak kon zijn. Er stonden geen obstakels in de gang en er waren geen andere cliënten in de buurt.

Verzorgende en Mevrouw werd met twee voedingsassisten personen in de rolstoel te geholpen en vervolgens op bed gelegd

05-04-2010

06-04-2010

Coördinerend hoofd

werd op de hoogte gebracht. Advies observeren toestand van mevrouw.

Dagoudste

Volgende dag gaf mevrouw pijn aan en wilde niet op het been staan. Coördinerend hoofd werd geconsulteerd die heeft overleg gehad met dienstdoende arts

Dienstdoende arts

Adviseerde pijnmedicatie en verwees naar consult van afdelingsarts volgende morgen

Afdelingsarts

Na observatie van mevrouw besloot de afdelingsarts dat er een foto van de heup/ been gemaakt diende te worden.

55

Coördinerend hoofd onderzocht mevrouw op haar kamer en constateerde geen afwijkingen.

Foto’s wezen op fractuur heup

4. Oorzaken classificatie: Hoofdoorzaken


Technisch

Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoudsplannen Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie Infrastructuur Netwerk Overig Organisatorisch Aanwezigheid en naleving protocollen Verantw. heden en bevoegdheden Overdracht binnen afdeling Overdracht tussen afdeling Communicatie schriftelijk/mondeling Overleg op afdeling Opdracht arts / deskundige Dossiervorming planning overig Menselijk Deskundigheid Medewerker Ervaring vrijwilliger Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid Ervaren werkdruk Draagkracht Collegialiteit Overig Cliënt / Fysieke conditie Cliëntsysteem Psychische conditie Onbekende individuele risico’s Therapietrouw Inrichting appartement Autonomie Indicatiestelling Overig

56

Beschrijving als zaken niet gewenst zijn verlopen Geen constant toezicht op loopcircuit Sloffen door pijnlijke voeten Mogelijk vermoeidheid Psychotische belevingen -

-

5. Conclusies: !

wat bleken oorzaken: De oorzaak van deze mogelijke val is niet vastgesteld ondanks een uigebreide analyse van de situatie Mogelijke oorzaken zijn: ! Geen constant toezicht op loopcircuit ! Psychotische belevingen ! Sloffen door pijnlijke voeten ! vermoeidheid

!

wat is ook onderzocht, maar bleek geen oorzaak te zijn/heeft geen rol gespeeld: ! Obstakels in de loopgangen ! Medicatie

!

Verbetermaatregelen (cliënt- en organisatieniveau, afdeling of gehele organisatie) + evaluatie en borging):

Er wordt bewust gekozen om mw. zo min mogelijk te fixeren. Dit brengt een valrisico met zich mee. Risico op vallen wordt goed in kaart gebracht voor alle cliënten en opgenomen in zorg/werkplannen. Dit wordt ook afgesproken met wettelijk vertegenwoordiger. Dit zal gecontinueerd moeten worden.

57

Oorzakenboom: Op grond aangetroffen, met beenlengte verschil

& Verminderde mobiliteit door sloffend lopen

Laag lichaamsgewicht

Wisselend eetpatroon, niet corrigeerbaar

Pijnlijke voeten door vergroeiing

Vermoeidheid

Geen constante toezicht op loopcircuit

medicatie

Bewust genomen risico na afspraak met familie

Psychotische belevingen

Door obstipatie wordt psychotische beleving versterkt

Standaard medicatie niet verhoogd Betekenis kaders en invulling:

58

top event

basisoorzaak

oorzaak

mogelijke

Werken met Prisma de praktijk aan het woord

Recommend Documents