Het stormt in de polder. Een anticiperende kijk op het zorglandschap

Het stormt in de polder

Een anticiperende kijk op het zorglandschap

COLOFON Eerste druk, januari 2013 © PinkRoccade Healthcare, PharmaPartners, Benthurst & Co Auteur: Gillis Jonk, Benthurst & Co Concept, grafische vormgeving & infographics: Vechtlust Communicatie, Amsterdam Tekstredactie: Margriet van Lingen, PharmaPartners en Vechtlust Communicatie Fotografie: Alex de Groot, Amsterdam Druk: Zwaan printmedia, Wormerveer Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd in enige vorm of op enige wijze zonder schriftelijke toestemming met uitzondering van korte citaten als onderdeel van kritieken en boekbesprekingen. Contactadressen/personen Gillis Jonk, Benthurst & Co

Ivo Cerfontaine, PinkRoccade Healthcare

Paul de Lugt, PharmaPartners

[email protected] [email protected]

[email protected]

www.benthurst.com www.pinkroccade-healthcare.nl

www.pharmapartners.nl

Het stormt in de polder

Een anticiperende kijk op het zorglandschap

MEER EN BETERE ZORG MET MINDER MIDDELEN IS MOGELIJK

Inhoud voorwoord

7

INleiding

9

SAMENVATTING

11

1  DE ECHTE ZORGVRAAG: WAAROM IS HET MOEILIJK DE ZORG TE VERBETEREN?

14

2 Inspiratie: ANDERE industrieën laten zien wat mogelijk is

30

3  FUNDAMENTELE VERBETERING IN DE NEDERLANDSE ZORG

46

3.1 Geef richting aan de veranderagenda47 3.2 Realiseer de noodzakelijke zorginfrastructuur61 3.3 Schep de juiste condities voor verandering73 4  HOE VERDER?

82

TOT SLOT89 Literatuurlijst

91

5

Voorwoord

Toekomstgeluid Laten we er eens vanuit gaan dat we nu leven aan het einde van de 21e eeuw. En dat ik ben geboren in 2012. Dat ik met mijn aanzienlijke leeftijd nog vitaal ben, dat het lichaam hooguit wat sleetse plekken vertoont. Eenvoudig te restaureren; de medische wetenschap is de laatste jaren zó vooruitgegaan. Hoe anders was dat in mijn geboortejaar. Als ik de overlevering mag geloven, gingen in die tijd ziekenhuizen failliet omdat ze te weinig waren gespecialiseerd. Maakten zorgverzekeraars feitelijk de dienst uit en stelden medisch specialisten zich op alsof ze persoonlijk verantwoordelijk waren voor de schepping. Het politieke landschap was verdeeld. Er was gerede twijfel of eenvoudige markteconomische principes zich wel lenen voor zoiets complex als de zorg. Er waren destijds discussies over eerste-, tweede-, derdelijnszorg. Wie doet wat? En wat nu juist niet? Overal had je voor- en tegenstanders. Medicijnen bij de huisarts of de praktijk-ondersteuner in de apotheek? Stopwatchzorg? De wijkzuster terug? Mensen werden steeds ouder en kregen meer behoefte aan intensieve zorg, maar intussen veranderde er eigenlijk niets. Zelfs zoiets relatief eenvoudigs als integraal toegankelijke patiënt­ gegevens kwam maar niet van de grond. Wie begreep nog waardoor het kwam dat al die slimme mensen, die zoveel met elkaar spraken over zorgverbetering, geen betere zorg konden bieden? De patiënten van toen, mijn oma en opa, wisten al helemaal niet waar de hele discussie over ging. Als de dokter het zei, zou het wel goed zijn. Zo dachten de mensen toen. Inmiddels weten we beter. Erkent iedereen het belang van optimale kennisdeling. Weten we dat basale begrippen als integrale patiëntgegevens, bewijsgedreven zorg en zorginfrastructuur de sleutel waren tot echte zorginnovatie. Samen een duidelijke richting bepalen. En elkaar eraan houden. Dat hielp ook. De patiënt van de toekomst

7

Inleiding Het realiseren van meer en betere zorg uit minder middelen is een enorme uitdaging. Vooralsnog nemen de zorgkosten juist toe, onder meer door vergrijzing en ongezonde leefstijl. Het oplossen van het zorgvraagstuk vraagt om fundamentele veranderingen. Capabele beleidsmakers, topbestuurders en zorgprofessionals zetten zich hier dagelijks voor in. Ondanks de vele goede initiatieven lukt het maar mondjesmaat om de noodzakelijke veranderingen in de zorg te realiseren. Dat is opmerkelijk. Een gemeenschappelijk ‘punt op de horizon’ is nodig om de verschillende initiatieven van de juiste convergerende richting te voorzien. Zo’n droom en de dialoog hierover ontbreken vooralsnog. Is ons grootste ideaal het oplossen van probleempunten in de zorg, of kiezen we voor een structurele aanpak en werken we aan een gemeenschappelijk doel dat alle zorgpartijen verbindt? Een zorgvisie die consistent en consequent wordt uitgedragen door alle betrokkenen is een absolute voorwaarde om verbeteringen in de zorg mogelijk te maken. PinkRoccade Healthcare en PharmaPartners, twee grote zorg-IT organisaties die samenwerken binnen Total Specific Solutions en actief zijn in alle segmenten van de zorg, willen met dit rapport een bijdrage leveren aan het formuleren en realiseren van zo’n zorgvisie. Dit rapport kwam tot stand in nauwe samenwerking met Benthurst & Co, strategy consultants. Voor de validatie raadpleegde Benthurst & Co diverse experts en stakeholders. Wij zijn hen en de vertegenwoordigers van deze stake­holders zeer erkentelijk voor hun feedback en inbreng. Een gemeenschappelijk kader voor de zorg is nooit af, maar constant in beweging. Vernieuwende initiatieven en koploperprogramma’s vanuit het zorgveld zorgen voor inspiratie. De professionals op de werkvloer hebben de kennis in huis om veranderingen in praktijk te brengen. De uitdaging voor bestuurders, verzekeraars, IT-industrie en andere stakeholders wordt om bij de juiste initiatieven aan te sluiten en deze te faciliteren. PinkRoccade Healthcare en PharmaPartners nodigen u uit om deel te nemen aan de discussie, die wij via bijeenkomsten en online via nieuwzorglandschap.nl gaan voeren met alle partijen die hieraan hun bijdrage willen leveren.

9

het blijkt in de praktijk bijzonder lastig om zorgstelsels als geheel ingrijpend te verbeteren

Samenvatting De focus van dit rapport ligt op de noodzakelijke verbetering van de operationele inrichting van de zorg. De gedachte hierbij is dat we de gewenste inrichting van het zorgstelsel makkelijker kunnen bepalen wanneer we weten wat praktisch nodig is om meer en betere zorg te leveren met minder middelen. Om dezelfde reden is bekeken wáárom het moeilijk is de Nederlandse zorg te verbeteren. Er is een duidelijke urgentie, er zijn voldoende kansen en ideeën om te verbeteren, de betrokkenheid van de juiste mensen is groot, maar toch wil het niet lukken.

Waarom is het moeilijk de zorg fundamenteel te verbeteren? Het onderzoek naar belemmerende factoren voor verbetering van de zorg levert een aantal opvallende inzichten op. De grootste uitdagingen om structurele verbetering van de zorg mogelijk te maken hebben te maken met versnippering, gebrek aan regie, manier van werken en het ontbreken van een goede zorginfrastructuur. Een toelichting:

• In vergelijking met de meeste andere industrieën is de zorg operationeel buitengewoon gefragmenteerd. Daarnaast kent de zorg een sterke autonome cultuur.

• Het is daarom niet verwonderlijk dat alle echt fundamentele (en bewezen) verbeteringen juist over deze fragmentatie heen moeten plaatsvinden.

• Dit grijpt diep in op de werkzaamheden en manier van werken van individuele zorgprofessionals, praktijken en organisaties. Een grotere uitdaging voor verandermanagement is bijna niet voor te stellen.

• Daarbovenop ontbeert het de zorgsector aan de noodzakelijke ’infrastructuur‘ om deze verbeteringen over de fragmentatie heen mogelijk te maken.

11

De veranderuitdaging is dermate groot dat het risico bestaat dat de wal het schip zal keren. De grenzen van het beschikbare geld zijn wellicht al bereikt voordat belangrijke verbeteringen zijn gerealiseerd. Korte termijn gerichte, kostenbesparende maatregelen krijgen daarom de overhand en die gaan ten koste van investeringen in verbeteringen voor de lange termijn.

De zorgkosten in Nederland beslaan een groot percentage van het BNP

4

Bron: OECD/“Zorg kan Beter” publicatie FD en KPMG - 2012

12

Wat is er nodig voor het verbeteren van de Nederlandse zorg? Allereerst moeten we de veranderuitdaging voldoende beheersbaar maken. Een duidelijk gezamenlijk doel voor de operationele configuratie voor de Nederlandse zorg is hiervoor een voorwaarde. Dit vereist een doelconfiguratie die uitgaat van de belangrijkste verbeteringstactieken. Daarnaast moeten we vaststellen welke infrastructuur noodzakelijk is, welke vorm deze moet hebben en hoe deze op de meest efficiënte manier te realiseren is. Dit is een voorwaarde om verbeteringen te kunnen doorvoeren. Op basis hiervan kunnen de overheid en verzekeraars de optimale inrichting formuleren van financieringsstromen, marktwerking en kaderstellende regelgeving. Gericht op het in gang zetten en houden van de gewenste verandering.

Opzet van dit rapport Het eerste deel van dit rapport behandelt de vraag waarom het moeilijk is om de Nederlandse zorg fundamenteel te verbeteren. Het tweede deel van dit rapport borduurt voort op deze inzichten. We schetsen hoe betere zorg eruit ziet, inclusief de benodigde zorginfrastructuur. Hiervoor passen we de belangrijkste tactieken voor verandering van de zorg toe op het Nederlandse zorgstelsel en kijken we naar ervaringen in andere industrieën. Daarnaast beschrijven we de context waarin de zorg­ sector deze verbeteringen kan doorvoeren. Een dergelijk kader kan een praktische leidraad zijn bij het maken van de vele moeilijke keuzes en afwegingen de komende jaren. Daarnaast kan het operationeel kader bijdragen aan het onderbouwen van de noodzakelijke investeringen in de zorginfrastructuur.

13

De echte zorgvraag: waarom is het moeilijk de zorg te verbeteren? Waarom is het zo moeilijk om de Nederlandse zorg fundamenteel te verbeteren? Waarom is het, ondanks alle inzet en betrokkenheid van zeer capabele beleidsmakers, top­ bestuurders, en (zorg)professionals, zo lastig om te komen tot efficiëntere, effectievere en meer patiëntgerichte zorg? Het ligt voor de hand om het antwoord op deze vraag te zoeken in de unieke vraag-aanbod balans in de zorg. Deze is er namelijk niet. Deze balans in de zorg escaleert voortdurend als er niet continu wordt ingegrepen. Dit heeft verschillende oorzaken, maar de belangrijkste is dat er niet één volwaardige

1

klant van de zorg is.

De noodzaak van solidariteit Voor de overgrote meerderheid van de mensen is intensieve zorg feitelijk onbetaalbaar. De kosten van een uitgebreide medische behandeling voor bijvoorbeeld kanker, hartfalen of een chronische ziekte, en de kosten van verzorging voor zorgafhankelijke ouderen zijn dermate hoog dat een groot deel van de bevolking deze niet kan opbrengen. Ook niet als zij hiervoor zouden sparen. Bij het kopen van een huis bepalen mensen de grootte en locatie op basis van het beschikbare budget. Medische aandoeningen laten zich helaas niet leiden door de bestedingsruimte van het individu. De werkelijke kosten hiervoor kunnen ver uitstijgen boven het beschikbare budget. serieuze zorg kost (veel) meer dan de meeste mensen kunnen opbrengen;

9

solidariteit is nodig.

Gelukkig krijgt niet iedereen ernstige gezondheidsproblemen en raakt ook niet iedereen langdurig hulpbehoevend. Hierdoor is het mogelijk de zorg te bekostigen vanuit een (maatschappelijk) solidariteits­beginsel. Het gevolg hiervan is dat zorg geen eenduidige vraag-aanbod balans kent, zoals de meeste andere diensten en producten. De individuele zorggebruikers zijn immers klanten van de zorg, maar ook de maatschappij als geheel vanuit het solidariteitsprincipe. Sinds de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 treden bijvoorbeeld de zorgverzekeraars namens de maatschappij effectief op als inkopers voor een groot deel van de zorg. Het leidt ertoe dat er sprake is van verschillende, onderling afhan-

DE ZORGMARKT KENT VERSCHILLENDE VRAAG-AANBOD RELATIES

De zorgmarkt kent verschillende vraag-aanbod relaties.

kelijke vraag-aanbod relaties. VERZEKERAARS

De belangrijkste vraag-aanbod relaties zijn die tussen de zorgverleners en verzekeraars en tussen

Delegeert & reguleert

MAATSCHAPPIJ

de verzekeraars en verzekerden, zowel zorggebruikers en potentiële zorggebruikers. Dit zijn de twee vraag-aanbod relaties met een eenduidige economische grondslag.

Reguleert (o.a. kwaliteit)

pe rko Ve

org nz

in

bu

lk Verkopen verpakte “solidariteit”

De zorgverzekeraars kopen zorg in bulk in bij de zorgleveranciers. Zorgverzekeraars zijn zoals de naam al aangeeft echter geen zorggroothandels. Zij verkopen geen

Leveren zorg

zorg in kleinere hoeveelheden door aan verzekerden, maar verkopen in plaats daarvan pakketten met

ZORGVERLENERS

ZORGGEBRUIKERS

POTENTIËLE ZORGGEBRUIKERS

zorgsolidariteit. Doordat de basisverzekering een groot deel hiervan specificeert, zijn deze pakketten met solidariteit overigens niet radicaal verschillend tussen de verschillende aanbieders. De verzekeraars verkopen deze ‘voorverpakte’ solidariteit aan zowel de zorggebruikers als de potentiële zorggebruikers. Een deel van de zorgverzekerden wordt ook daadwerkelijk zorggebruiker. Op dat moment krijgt hij een ‘afnemerrelatie’ met de zorgleveranciers binnen de voorwaarden van het door hem gekozen solidariteitspakket. Deze afnemerrelatie levert geen volwaardige vraag-aanbod situatie op die zichzelf in balans houdt. Het omgekeerde is eerder het geval. Individuele zorggebruikers zullen proberen alle zorg te genieten die nodig is om hun gezondheid zeker te stellen binnen de voorwaarden van hun solidariteitspakket. Zorgverleners op hun beurt leveren deze zorg graag vanuit 15

een professioneel perspectief, en een beloningsperspectief. Hierdoor bestaat voortdurend de kans dat de vraag-aanbod balans in de zorg ontspoort doordat feitelijk de zorgaanbieder en de zorggebruiker aan dezelfde kant van de balans staan. Als gevolg hiervan is het in stand houden van een gezonde vraag-aanbod balans in de zorg een zaak van iedereen. Dat wil zeggen: van de overheid en organisaties die namens de maatschappij en zorggebruiker zorg inkopen, zoals zorgverzekeraars en gemeentes. AAN DE BASIS VAN DE ZORG UITDAGING LIGT EEN VICIEUZE CIRCEL VAN VRAAG EN AANBOD VAN ZORG WELKE GEEN NATUURLIJKE REM KENT EN VOORTDUREND ONDER DRUK ZAL BLIJVEN STAAN

de basis van de uitdaging van een betere zorg is de vicieuze cirkel van vraag en aanbod. Deze kent geen natuurlijke rem. Aan zichzelf overgelaten zal zorg vraag en aanbod toenemen

EINDGEBRUIKERS “ongelimiteerde vraag”

ZORGAANBIEDERS “De best mogelijke levering”

Gezondheid is voor de eindklant meestal het hoogste goed (en derhalve priceless)…

Gezondheid is voor de eindklant meestal het hoogste goed (en derhalve priceless)…

… Tegelijkertijd kunnen de meeste eindgebruikers zorg verkrijgen tegen een vrijwel “flat fee” tarief

… Tegelijkertijd kunnen de meeste eindgebruikers zorg verkrijgen tegen een vrijwel “flat fee” tarief

Sterke (maatschappelijk gezien) beperking van de mogelijkheden om vraag naar zorg te temperen middels gedifferentieerde bijdragen

ZORGFINANCIERING “Voortdurende balancing act” Financiering in de meeste gevallen voor een belangrijk deel uit algemene middelen.…

Voortdurende inspanning om zorgkosten beheersing en zorgkwaliteit en kwantiteit zeker te stellen door middel van regulering

… verankerd in een sterk maatschappelijk gelijkheids- en solidariteitsbeginsel ten aanzien van gezondheid

Deze maatschappelijke vraag-aanbod balans in de zorg vereist voortdurende beheersing door middel van regulering en het inrichten van financieringsstromen. Doel is het zeker stellen van een minimum aan zorgkwaliteit, beheersbaar houden van de totale zorgkosten en innoveren, en op termijn verbeteren van de zorg. Met andere woorden, de zorgsector kent niet één volwaardige klant maar twee: de individuele zorggebruikers en de maatschappij als geheel (vertegenwoordigd door overheid en zorginkopers). Zeker geen eenvoudige context voor zorgverbetering, maar dat is niet de enige reden waarom het verbeteren van de zorg zo moeilijk blijkt.

16

8 de individuele zorggebruiker en de maatschappij zijn beide klant van de zorg.

De ultieme uitdaging voor verandermanagement Onderzoek naar andere oorzaken die de verbeteringen in de zorg frustreren, duidt op een zeer grote hindernis:

• In vergelijking met de meeste andere industrieën is de zorg operationeel buitengewoon gefragmenteerd. Daarnaast kent ze een sterke autonome cultuur.

• Het is dan ook niet verwonderlijk dat alle echt fundamentele (en bewezen) verbeteringen juist over deze fragmentatie heen moeten plaatsvinden.

• Dit grijpt diep in op de werkzaamheden en manier van werken van individuele zorgprofessionals en organisaties. Een grotere uitdaging voor verandermanagement is bijna niet voor te stellen. In de volgend sectie van het rapport lichten we deze aspecten en de verander­ uitdaging nader toe.

Operationele fragmentatie en autonomie Zorgorganisaties zijn nog zeer geografisch georiënteerd. Toegankelijkheid en reistijd waren traditioneel bepalende factoren voor de spreiding van zorg­ professionals en zorgorganisaties. Hierdoor hebben zorgorganisaties – van praktijk tot ziekenhuis en instelling, van huisarts tot medisch specialist – een overwegend generalistisch karakter. Zeker in vergelijking met andere industrieën. 17

Dit lijkt contra-intuïtief omdat in de loop der tijd juist meer verschillende medische specialismen zijn ontstaan (wat overigens ook aan de fragmentatie bijdraagt). Binnen deze specialismen en zorg sub-sectoren bestaat echter relatief weinig specialisatie. De Nederlandse detailhandel kent voor iedere voorkeur en budget een gerichte winkelformule, maar er zijn nauwelijks huisartsenpraktijken die zich toeleggen op een bepaalde doelgroep (bijvoorbeeld ouderen). In de tweedelijnszorg begint specialisatie wel enige vorm te krijgen. Denk aan klinieken die zich op heupoperaties toeleggen, of cardiologiecentra die zich richten op het efficiënt helpen van zorggebruikers met een beperkte sub-set aan diagnoses en behandelingen. Daarnaast kent de zorgindustrie een sterk autonome cultuur. Een sterke focus op patiënten, geheimhoudingsplicht, privacy en wellicht de traditionele maatschappelijke status van de medische stand (de dokter als notabele in een gemeenschap) dragen hieraan bij. Ook zijn zorgprofessionals gewend om beslissingen te nemen die diep ingrijpen op het welzijn van hun patiënten. Deze autonomie is er de oorzaak van dat de meeste grotere zorgorganisaties bestaan uit een conglomeraat van vrij autonome afdelingen en maatschappen. Algemene en top-klinische ziekenhuizen zijn hiervan een goed voorbeeld. Het is wél zo dat de organisatiegraad (bestuurlijke concentratie) van zorgorganisaties in het laatste decennium is toegenomen. Veel organisaties zijn samenwerkingen en fusies aangegaan. Dit betreft echter veelal bestuurlijke fusies. De daadwerkelijke operationele integratie en opschaling hebben geen gelijke tred gehouden. Het is daarom van belang onderscheid te maken tussen de medisch-operationele organisatiegraad inclusief processen en systemen, én de bestuurlijke, financiële en commerciële organisatiegraad. De eerste bepaalt in grotere mate de effectiviteit en efficiëntie van de werkelijke zorglevering. De laatste is van groot belang voor bijvoorbeeld onderhandelingsmacht en prijzen. Operationele fragmentatie maakt het ook vaak moeilijk om te komen tot gewenste zorguitkomsten. Immers, veel (chronische) aandoeningen vereisen de betrokkenheid van verschillende zorgorganisaties en zorgprofessionals. Voorwaarde is dan dat deze partijen goed met elkaar moeten kunnen samenwerken. In de gefragmenteerde zorg is dat nu juist een kwetsbaar punt. Overigens is deze manier van (samen) werken aan een casus in de meeste industrieën steeds meer de norm.

18

infrastructuur maakt verandering mogelijk

Verbetering van de zorg over de operationele fragmentatie heen De hiervoor beschreven operationele fragmentatie in de zorgsector staat in groot contrast met de meest kansrijke tactieken om de efficiëntie en effectiviteit van de zorg wezenlijk te verbeteren. Of met andere woorden: door de fragmentatie zullen de meeste tactieken om de zorg fundamenteel te verbeteren hun uitwerking juist over de fragmentatie heen moeten hebben. Initiatieven in verschillende landen laten zien dat grote verbeteringen in de zorg wel degelijk mogelijk zijn. De volgende tactieken blijken in de praktijk de meest kansrijke.

11

i.  Verbetering door specialisatie en gerichte schaalvergroting. Veel onderzoeken1 en initiatieven laten zien dat ervaring, behandelroutine en op elkaar ingespeelde zorgprofessionals in specifieke medische handelingen of diagnose­ gebieden leiden tot betere diagnoses, beter toegesneden behandelplannen, reductie van complicaties, reductie van onnodige handelingen en een betere en meer voorspelbare zorguitkomst. In het verlengde hiervan moeten de overwegend generalistische ingerichte Nederlandse zorgorganisaties en zorgprofessionals zich specialiseren:

• Zorgorganisaties moeten zich toeleggen op een beperkter aantal verschillende medische handelingen, zodat zij hun volume en routine kunnen vergroten

• Zorgprofessionals moeten hun specifieke bijdragen in een groter verband leveren. Zij moeten hun activiteiten niet beperken tot één praktijk, kliniek of ziekenhuis, maar hun expertise inzetten daar waar behoefte is, in persoon of via andere vormen van (door technologie ondersteunde) kennisdeling Deze specialisatie en gerichte schaalgrootte is overigens in verschillende dimensies na te streven, afhankelijk van de karakteristiek. Specialisatie kan bijvoorbeeld wenselijk zijn naar sub-diagnosegebied, naar medische behandeling of naar specifieke patiëntsegmenten.

1 Zie bijvoorbeeld: “Kiezen voor kwaliteit – portfoliokeuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten, The Boston Consulting Group (2010)”, “Concentratie van Zorg – op weg

20

naar Beterland, Plexus (2011)”

ii.  Stel zorg rond de patiënt centraal, streef naar medische multidisciplinariteit en ketenregie De fragmentatie van de zorgsector en de opdeling in eerste lijn, tweede lijn, Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), Gehandicaptenzorg (GHZ), Verpleging Verzorging Thuiszorg (VVT) en farmacie zorgt ervoor dat de patiënt zijn zorg vaak bij meerdere praktijken, zorgorganisaties en zorgprofessionals moet halen. Dat is geen probleem, mits de zorg geïntegreerd en op elkaar afgestemd is. In de praktijk is dit nog

SEQUENTIËLE BIJDRAGEN AAN DE ZORGUITKOMST 11

GHZ

zelden het geval: zorginstellingoverstijgende diagnoses en behandelingen zijn overwegend sequentiële

VVT

(opeenvolgende) processen. Dit is onhandig voor zorggebruikers, maar

GGZ

ook sub-optimaal vanuit medisch en

2E LIJN

financieel perspectief. Allereerst

gebruiken

de

zorgaanbieders hierdoor niet alle relevante medische gegevens en expertise bij het stellen van diagno-

TOPKLINISCH

1E LIJN

ses of opstellen en aanpassen van behandelplannen. Daarnaast12 verlengt de sequentiële aanpak het proces.

Hierdoor ontstaat meer ruimte voor complicaties of verergering van de

De genetwerkte bijdrage AAN DE ZORGUITKOMST

medische conditie. Tot slot leidt de sequentiële aanpak vaak tot verspillende herhaling van handelingen. Diagnostische trajecten en behandelplannen waarbij meer praktijken en zorgorganisaties betrokken zijn, moeten dus bij voorkeur uitgaan van één gezamenlijke patiëntagenda. Daarnaast

moeten

diagnoses

of

behandelingen die elkaar kunnen versterken simultaan (multidisciplinair) worden uitgevoerd.

2

INFRASTRUCTUUR & VOORZIENINGEN

2 Zie bijvoorbeeld: “De patiënt als sturende kracht, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010)”

21

iii. Verschuif medische handelingen over de verlengde zorgketen heen via bijvoorbeeld e-health en zelfdiagnose De derde verbeteringstactiek is het stellen van diagnoses en het uitzetten en uitvoeren van behandelingen onderbrengen bij de zorgorganisatie of professional (of de patiënt en zijn omgeving) die hiertoe het best in staat is. Het potentieel aan diagnoses en behandelingen die geschikt zijn om op deze manier over de verlengde zorgketen heen te verschuiven en zo aan effectiviteit en efficiëntie te winnen, is groot. Dit heeft verschillende redenen. Allereerst is er een grotere variatie

12

aan zorgaanbieders dan vroeger. Er verschuiving van activiteiten over de zorgketen heen

is een breed spectrum van paramedische praktijken, huisartspraktijken,

huisartsengroepen,

gezond-

heidscentra, zorggroepen, klinieken, algemene ziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen,

buurtzorg,

verzor-

gingshuizen en allerlei gradaties in GGZ- en GHZ-organisaties. Deze individuele zorgaanbieders dragen zorg voor het optimaliseren en innoveren van hun eigen zorgaanbod en niet zozeer voor de optimalisatie van de gehele zorgketen. Om dit meer vorm te geven zijn de laatste jaren meer zorgorganisaties in het leven geroepen die zich specialiseren op een bepaald zorgpad of aandoening en daarvoor de meest geschikte zorg inkopen bij verschillende zorgaanbieders. Daarnaast is het gebruik van medisch-diagnostische apparatuur (inclusief robotisering) sterk toegenomen. Hierdoor is de historische verdeling van diagnoses en medische handelingen over de zorgketen niet meer vanzelfsprekend de meest optimale verdeling. Herverdeling kan een verbetering van de zorg bewerkstelligen. Een andere zeer belangrijke factor is de sterke uitbreiding van technologieën, zoals internet. De zorgsector start nog maar net met het benutten van de mogelijkheden die deze technologieën bieden3. Ze geven zorgorganisaties en zorgprofessionals veel meer vrijheid in het leveren van hun bijdragen aan een succesvolle zorguitkomst. Multidisciplinariteit is fysiek in veel gevallen zeer moeilijk tot onmogelijk te realiseren. De laatste generatie van samenwerktechnologieën (social & collaborative technologies) stelt kennis­werkers echter in staat om intensief samen te werken, ongeacht locatie en tijd. Ook helpen nieuwe technologieën de administratieve en logistieke 3 Zie bijvoorbeeld: “Gezondheid 2.0 U bent aan zet, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010)”

22

processen van zorgprofessionals efficiënter in te richten, zodat er meer tijd overblijft voor zorg. Belangrijk is verder dat nieuwe technologieën het mogelijk maken de patiënt en zijn omgeving meer te betrekken in het zorgproces. Door zelf- of pre-diagnoses, maar ook door bijdragen aan administratieve processen. De capaciteit van zorgverleners neemt hierdoor verder toe.

iv. Meer aandacht voor gerichte preventie en opsporing Een groot aantal medische condities kent een bepaalde progressiviteit of heeft specifieke factoren die het risico op het ontstaan ervan vergroten. Hierdoor kunnen preventieve maatregelen of behandelingen in een vroeg stadium bijdragen aan een veel betere zorguitkomst. Dit geldt ook voor een aantal van de belangrijkste aandoeningen. Preventie en voorlichting krijgen daarom nu al aandacht. Landelijke campagnes brengen algemene risico’s onder de aandacht van een breed publiek. Met name in de gerichte

13

opsporing en preventie is nog veel winst te behalen. Deze kan verbete-

verschuiven van aandacht van behandeling naar

ren door gebruik te maken van de

gerichte preventie en opsporing.

toenemende hoeveelheid medisch/ farmaceutisch-inhoudelijke informatie, het goedkoper en toegankelijker

KOSTEN VAN OPSPORING

KOSTEN VAN BEHANDELING

worden van diagnostische onderzoeken en het correleren en aggregeren van informatie. Preventie en opsporing zijn hiermee specifieker in te richten, waardoor de kracht en de relevantie van de boodschap voor het individu toenemen. Uiteraard heeft dit punt een belangrijke afhankelijkheid met Health Knowledge Management (zie volgende punt) en zaken als integrale beschikbaarheid van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie en sociale informatie. Deze aanpak is ook zeer relevant om zorggebruikers met de hoogste risico’s op te sporen voor gerichte interventie. Deze risico’s kunnen verband houden met de aandoening, de gebruikte middelen en behandelingen, de situatie zoals opname of ontslag.

23

v.  Gebruik de medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie (Health Knowledge Management) breed. Een andere, zeer belangrijke tactiek is het optimaal gebruiken van alle beschikbare medisch/farmaceutisch-inhoudelijke gegevens uit de primaire (productie)­systemen. Doordat de zorguitkomst afhankelijk is van een grote verscheidenheid aan factoren – denk bijvoorbeeld aan de gesteldheid van de patiënt en de mate van zijn medische conditie – is het belangrijk om zoveel mogelijk gegevens te correleren. Het kunnen beantwoorden van bepaalde vragen is van groot belang voor het verbeteren van de efficiëntie en effectiviteit van de zorg4:

• Welke bloedwaarden verhogen de kans op complicaties? • Welke symptomen zijn het betrouwbaarst voor bepaalde diagnoses? • Welke behandelingen hebben in verschillende stadia van een ziektebeeld het meest positieve resultaat?

• Welke factoren zijn het meest bepalend voor een behandeling? Om dergelijke inzichten te verkrijgen, moeten medisch/farmaceutisch-inhoudelijke gegevens (op de juiste wijze geanonimiseerd en beveiligd) beschikbaar en correleerbaar worden gemaakt. Dit dient een groot maatschappelijk belang. Met de huidige, beperkte mogelijkheden om gegevens uit verschillende systemen samen te brengen is het alleen de moeite waard om voor de belangrijkste ziektebeelden (zoals hartfalen en diabetes) gericht onderzoek te doen. Voor minder omvangrijke aandoeningen vergt Het correleren, integreren, en agreggeren van

onderzoek simpelweg te veel middelen. Daarom is het

medisch/farmaceutisch inhoudelijke informatie.

van belang inzichten voor dergelijke aandoeningen uit de al beschikbare (maar nu niet toegankelijke) medisch/ farmaceutisch-inhoudelijke gegevens te halen. Voor de grotere ziektebeelden helpen deze data inzichten uit onderzoek te verfijnen. Bovendien dragen ze bij aan het substantieel vergemakkelijken van het klinisch testen van medicijnen. Dit vereist een meer gedifferentieerde kijk op medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie. Vooral de maatschappelijke waarde ervan moet meer worden geëxploiteerd dan vandaag de dag het geval is. De verschillende dimensies van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie moeten apart gestalte krijgen:

4 Zie ook: “Improving Health Care Value – The Case for Disease Registries, BCG (2011)”

24

• De patiënt (privacy) • Het ziektebeeld (effectiviteit) • De medische handeling (efficiëntie) Daarnaast moeten ook praktische aspecten geadresseerd worden, zoals bijvoorbeeld de eenduidigheid van de registratie van medisch/farmaceutischinhoudelijke gegevens.

Fundamentele verbeteringen in de zorg: de moeder van alle veranderuitdagingen Alle in de vorige sectie beschreven verbeteringstactieken moeten over de operationele fragmentatie in de zorg heen hun weerslag krijgen. Ze zullen diep ingrijpen op de activiteiten van zorgprofessionals en zorgorganisaties en de manier waarop zij deze activiteiten uitvoeren. Dit kan verstrekkende gevolgen hebben. Het hoeft geen betoog dat het verschuiven van activiteiten over de verlengde zorgketen heen of het voorkomen van medische aandoeningen de activiteiten van zorgprofessionals en organisaties ingrijpend veranderd. De verbeteringstactieken beïnvloeden ook de autonomie waarmee zorgprofessionals en zorgorganisaties gewend zijn te werken. Fundamentele verbeteringen in de zorg zijn alleen mogelijk als de onderlinge afstemming en samenwerking tussen zorgprofessionals en organisaties toenemen, zodat zij meer kunnen profiteren van collectieve kennis en inzichten en gezamenlijke, elkaar versterkende inspanningen. Het hoeft geen betoog dat een dergelijke verandering moeilijk te bewerkstelligen is. Het is niet eenvoudig om deze veranderingen door te voeren op zo’n manier dat iedereen er in eerste of zelfs tweede instantie van profiteert.

Gebrek aan de nodige zorginfrastructuur Er is zeer weinig ‘zorginfrastructuur’ over zorgorganisaties heen die fundamentele verbetering in de zorg ondersteunt of überhaupt mogelijk maakt. Dat is een van de belangrijkste obstakels die de operationele fragmentatie van de zorgsector opwerpt. ‘Zorginfrastructuur’ staat in dit verband voor sectorbrede definities, processen en standaarden, maar ook voor bijvoorbeeld platforms, systemen en software-applicaties. Dergelijke zorginfrastructuur is noodzakelijk om verbeteringen in de zorg mogelijk te maken. Enkele voorbeelden: Specialisatie en gerichte schaalvergroting vereisen dat zorggebruikers en hun dossiers routinematig kunnen bewegen tussen zorgorganisaties en praktijken. Dit kan eveneens gebeuren op basis van diagnoses en 25

behandelplannen die meerdere zorgdisciplines, organisaties en praktijken opstellen. Het centraal stellen van de patiënt, medische multidisciplinariteit, en ketenregie vereisen een omgeving die het multidisciplinair en simultaan bijdragen aan diagnoses en behandelplannen ondersteunen en van waaruit een gecoördineerde behandeling kan plaatsvinden. Het verschuiven van medische handelingen over de verlengde keten heen, inclusief het toepassen van e-health, zelfdiagnose en dergelijke, vereist allereerst een e-health platform voor zorggebruikers, zorgorganisaties en praktijken. Daarnaast is ondersteuning nodig voor nieuwe stromen van financiële afwikkeling. Het verschuiven van de aandacht: van behandeling naar preventie en opsporing vereist integrale toegankelijkheid van de medisch/farmaceutischinhoudelijke gegevens van zorggebruikers en potentiële zorggebruikers. Met name de eerste lijn moet nieuwe vormen van medische ’datamining’ over praktijken en organisaties heen mogelijk maken. Voor maximaal gebruik van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie (Health Knowledge Management) is de noodzaak van een zorginfrastructuur onmiskenbaar. Patiëntgegevens die nu verspreid zijn over systemen van verschillende zorgorganisaties en praktijken moeten integraal toegankelijk worden. De beveiliging moet zodanig zijn dat gegevens zowel voor de patiënt, als (ge­anonimiseerd) voor onderzoek en kennisverrijking te gebruiken zijn. Ondanks vele en goede initiatieven hiertoe, ontbeert de zorgsector een infrastructuur om fundamentele optimalisatie mogelijk te maken. Dit heeft verschillende redenen, maar de fragmentatie in de zorg is een van de belangrijkste. Er zijn simpelweg geen (markt)partijen waarvoor een infrastructuur over zorgorganisaties heen een primair belang is. Ook de financierings­ stromen onderkennen de infrastructuur eigenlijk niet als een zelfstandig gegeven. Er zijn bijvoorbeeld geen aparte DBC-codes (Diagnose Behandel Combinatie-codes gebruikt in de afrekening van genoten zorg) voor zorg­ infrastructuur. Dit is geïntegreerd in de codes voor de verschillende zorguitkomsten en -handelingen.

26

Voorbeelden van gewenste zorginfrastructuur zijn:

• Ondersteuning van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke gegevensuitwisseling voor bijvoorbeeld:

• Diagnose en behandeling van individuele zorggebruikers • Prestatiemanagement • Health Knowledge Management • Ondersteuning van ketensamenwerking en ketenregie • Ondersteuning van een op de zorggebruiker gerichte, brede e-health omgeving

• Backoffice infrastructuur Een deel van dergelijke zorginfrastructuur is waarschijnlijk onderdeel van een gemeenschappelijke, sectorbrede infrastructuur. Dit deel heeft een utilitair karakter en vergt gemeenschappelijke investeringen. Deze kunnen variëren van sponsoring van het definiëren van standaarden tot het financieren van specifieke ondersteunende platforms. Dergelijke gemeenschappelijke infrastructuur heeft niet altijd een natuurlijke eigenaar. Om zeker te stellen dat de zorginfrastructuur binnen afzienbare termijn beschikbaar komt, zijn gerichte initiatieven nodig.

27

Fundamentele verbeteringen in de zorg: de moeder van alle veranderuitdagingen

Zorg: De Diagnose Waarom is het zo moeilijk de zorg fundamenteel te verbeteren? Waarom lijkt er zoveel verbete­ ringspotentieel en waarom is het ondanks de prioriteit die eraan gegeven wordt, en de aandacht die de zorg krijgt, zo moeilijk dit potentieel te verwezenlijken? Het antwoord hierop bestaat uit drie delen. De zorg wordt gekenmerkt door een operationele fragmentatie die haaks staat op de fundamentele verbeteringstactiek waarbij ook nog de zorginfrastructuur ontbreekt om deze tac­ tieken überhaupt met enige efficiëntie uitvoerbaar te maken.

FRAGMENTATIE EN AUTONOMIE

INSTELLINGEN, AFDELINGEN, MAATSCHAPPEN, PRAKTIJKEN, ZORGPROFESSIONALS…

In vergelijking met andere industrieën is de zorg operationeel bijzonder gefragmenteerd en wordt gekenmerkt door een diepgewortelde cultuur van autonomie. Een goede zorguitkomst is afhankelijk van de samenwerking tussen deze fragmenten.

SPECIALISATIE MULTIDISCIPLINARITEIT KETENVERSCHUIVING PREVENTIE & OPSPORING HEALTH DATA MINING

FUNDAMENTELE ZORG VERBETERING

Alle fundamentele verbeteringen in de zorg zoals specialisatie, gerichte opsporing, ketenregie, health knowledge management en dergelijke echter vereisen tactieken over deze fragmentatie en autonomie heen: dit creëert een uitzonderlijk grote veranderuitdaging.

SPECIALISATIE MULTIDISCIPLINARITEIT KETENVERSCHUIVING PREVENTIE & OPSPORING HEALTH DATA MINING

ONTBREKEN ZORGSECTOR INFRASTRUCTUUR

Deze veranderuitdaging wordt nog verder gecompliceerd doordat eigenlijk iedere vorm van zorgsector- infrastructuur ontbreekt die nodig is om deze tactieken echte invulling te geven.

29

2

Inspiratie: andere industrieën laten zien wat mogelijk is Ondanks het unieke karakter van de zorgsector bieden andere industrieën relevante inspiratie. Dit kan helpen veranderingen van de nodige ambitie te voorzien. Als de zorgsector voor een haast onmogelijke veranderuitdaging staat, dan is het aannemelijk dat andere industrieën voor liggen op de zorgsector en veranderingen hebben doorgemaakt die voor de zorg nog in het verschiet liggen. Dit heeft twee belangrijke implicaties. Enerzijds dat er nog veel potentieel is voor de zorg om te verbeteren. Anderzijds dat de zorg lering kan trekken uit de ervaringen van andere industrieën. Dit kan met name nuttig zijn om de veranderingen in de zorg niet in te zetten vanuit de tekortkomingen van vandaag, maar vanuit de mogelijkheden naar de toekomst toe. In dit hoofdstuk lichten we voorbeelden uit andere industrieën toe die een meer dan gemiddelde relevantie lijken te hebben voor de zorgsector. Voor de keuze van voorbeelden is een simpel filter gebruikt: als fragmentatie en absentie van een zorginfrastructuur de belangrijkste redenen zijn voor het moeilijk verbeteren van de zorg, dan kunnen we dat ook omdraaien. Hoe zou de zorgsector er operationeel uitzien wanneer er een overvloed aan zorginfrastructuur is en de schaalgrootte effectief wordt benut? Hier is gelukkig veel inspiratie voor. Bijna alle industrieën kenden de afgelopen decennia een spectaculaire toename aan bedrijfsinfrastructuur, zowel binnen bedrijven als over bedrijven heen. Hierdoor ontstond een enorme vrijheid om industrieën te optimaliseren en gericht schaalgrootte na te jagen. Deze grote toename aan bruikbare bedrijfsinfrastructuur heeft nog steeds grote invloed op de inrichting van bedrijven. Het blijkt een constante bron voor innovatie en het vergroten van productiviteit. De toename vergroot namelijk de strategische vrijheid die bedrijven genieten bij hun inrichting en de context waarin zij hun producten en diensten naar de markt brengen.

Inspiratie voor de zorg Op basis van vergelijkingen met andere sectoren komen de volgende praktijken naar voren als relevant voor de zorgsector:

• Netwerken van gespecialiseerde (productie)organisaties • Ketens van opgeschaalde detailhandel met distributiecentra • Gespecialiseerde waardeketens • Gescheiden optimalisatie van fysieke, en kennis- en informatiegerichte activiteiten

• Verschuiven en verrijken van activiteiten richting de eindklant

In de volgende secties lichten we deze praktijken toe aan de hand van voorbeelden uit andere sectoren. De volgende cases komen aan de orde:

Ford Motor Company, een voorbeeld van netwerken van gespecialiseerde (productie)organisaties Ford en vele andere autoproducenten laten zien hoe grote netwerken van gespecialiseerde bedrijven gezamenlijk en tegelijkertijd auto’s kunnen ont­ werpen, produceren, naar de markt brengen en van reserveonderdelen voorzien. De klassieke transactiekostentheorie stelt dat de noodzaak om alle functies in huis te hebben afneemt naarmate de transactiekosten dalen. Een klassieke casus is de Ford Motor Company die in het verleden zelf rubberplantages had voor de productie van banden voor haar auto’s. Nu is Ford met de

15

automobielindustrie een van de meest modulaire en genetwerkte industrieën. Verschillende lagen van toeleveranciers nemen zowel het ontwerp als de productie van grote delen van auto’s voor hun rekening.

FORD LANG GELEDEN

BEDRIJFSINFRASTRUCTUUR

FORD ANNO NU

BEDRIJFSINFRASTRUCTUUR

Netwerken van specialistische bedrijven Het opbreken van de waardeketen laat toe dat alle onderdelen een optimale schaal en specialisatie kunnen nastreven en toch gezamenlijk een eindproduct of dienst kunnen leveren. Ze worden niet langer beperkt door het keurslijf van de door verticale integratie opgelegde schaal en activiteit van het bedrijf. Belangrijk is dat dit primair wordt gedreven door operationele schaaloptimalisatie in combinatie met specialisatie. Schaalfactoren in bijvoorbeeld inkoopkracht worden apart nagestreefd, soms zelfs over bedrijfsgrenzen heen in inkoopcombinaties. Dit laatste gebeurt ook al in de zorg. 31

als de zorg zo moeilijk te veranderen is, liggen andere industrieën waarschijnlijk voor

Zoals al eerder in dit rapport aangegeven, is dit mogelijk door de sterke toename van bedrijfsinfrastructuur over bedrijven heen. In het geval van de automobielindustrie specifiek de gestandaardiseerde Computer Aided Design en Computer Aided Manufacturing (CAD/CAM) applicaties en andere logistieke en productieapplicaties. Omgekeerde uitdaging voor de zorg Opmerkelijk is dat de uitdaging voor de zorgsector op een bepaalde manier bijna het omgekeerde is van de uitdaging waar bedrijven als the Ford Motor Company voor stonden. Vanuit het perspectief van een ingrijpende aandoening, een chronische aandoening of langdurige verzorging is de zorgsector immers al modulair – verschillende gespecialiseerde zorgprofessionals en organisaties leveren al een bijdrage. De zorgsector kan echter nog niet bogen op een naadloos geïntegreerde en gecoördineerde propositie naar de zorggebruiker toe, zoals een netwerk van leveranciers een auto ontwerpt en produceert. In plaats daarvan kent de zorgsector vooral een sequentiële aanpak en zijn veel van de verschillende ’modules‘ veel minder gespecialiseerd dan die in de automobielindustrie. Het lijkt daarom zeer waarschijnlijk dat zorgprofessionals en -organisaties hun bijdragen in de toekomst steeds meer zullen leveren in een groter, gecoördineerd verband en steeds verder zullen specialiseren. Voorbeelden in de zorg De zorgsector loopt in dit opzicht enigszins achter, maar het fenomeen van een netwerk van gespecialiseerde organisaties die gezamenlijk een propositie neerzetten bestaat wel degelijk. Met name daar waar het potentieel voor schaalgrootte optimalisatie en specialisatie het grootst is, of daar waar gebrek aan zorginfrastructuur het minst zwaar weegt. Met andere woorden: daar waar de transactiekosten het minst een obstakel vormen. Huisartsenlaboratoria zijn een mooi voorbeeld. Deze activiteit is gevoelig voor schaalgrootte. Tegelijkertijd is de behoefte aan infrastructuur om huisartsenlaboratoria te kunnen opschalen relatief beperkt. Ze hoeven bijvoorbeeld geen patiëntgegevens uit te wisselen. Feitelijk kunnen de laboratoria voor een groot deel van de activiteiten volstaan met een koeriersdienst en e-mail. Hetzelfde gaat op voor kapitaalintensieve diagnostische apparatuur. De bezettingsgraad is hierbij van het grootste belang. Een hoge bezettingsgraad is het best te bereiken wanneer de diagnostische apparatuur als op zichzelf staande activiteit wordt beheerd. Ook geldt dat de infrastructuur die hiervoor nodig is, beheersbaar is waardoor gespecialiseerde diagnostische centra mogelijk zijn. 33

Ook in eerstelijns apotheken vindt een dergelijke optimalisatie plaats. De schaalgrootte van medicijnlogistiek en -inkoop speelt in apotheken een belangrijke rol en heeft een groot verbeterpotentieel door het gebruik van schaalgrootte. Tegelijkertijd is de benodigde infrastructuur beheersbaar door onder andere strenge regulering, reeds beschikbare automatisering en infrastructuur, en vooral de eenduidigheid van medicijnen. Als gevolg hiervan is de farmacie relatief ver met het waarmaken van het potentieel van gerichte schaalgrootte en specialisatie. Overigens heeft dit nog niet geleid tot grotere marges voor de betrokken apotheken, maar heeft dit zich vertaald naar een besparing op de zorgkosten.

Albert Heijn, een voorbeeld van een keten van opgeschaalde detailhandel met distributiecentra AH en andere supermarktketens laten zien dat opschaling van zowel super­ marktfilialen als het netwerk van filialen hen in staat stelt een superieure one-stop-shop levensmiddelen propositie te bewerkstelligen en voor de con­ sument de keten van producenten te regisseren. De typische waardeketen voor de meeste consumentengoederen – zoals boeken, elektronica, levensmiddelen, sportartikelen en dergelijke – kent twee verschillende delen: detailhandel en producenten.

• Eén deel van de waardeketen betreft de detailhandel (keten) en is dichtbij de consument met winkels, winkelmerknamen, klantenbestanden, loyaliteitsprogramma’s, klantenservice, marketing en promotie, betalingsverkeer, distributie, voorraadmanagement en dergelijke.

• Het andere deel van de keten betreft de producent en is vaak productspecifiek. Deze beslaat ontwikkeling, inkoop van materialen, productie, productmerknamen marketing/promotie en logistiek naar distributiecentra. Een producent kan de functies van de detailhandel niet kosteneffectief overnemen, doordat slechts een deel van het totale klantenbestand van de detailhandel zijn producten koopt. Op voorhand is niet te bepalen welke klanten dat zullen zijn. Een winkel met alleen de producten van die ene producent, zou ook erg klein zijn en de consument keuze onthouden. Andersom kan de detailhandel ook de rol van de producent niet eenvoudig overnemen. Deze is namelijk specifiek en beslaat slechts een deel van zijn totale activiteit. Overigens hebben grote supermarktketens zoals Walmart in de Verenigde Staten en Albert Heijn in Nederland zulke grote marktaandelen dat zij een deel van hun assortiment in opdracht laten maken (eigen merkartikelen). 34

Dit is in de zorg niet anders. Vanuit één medische specialisatie is het praktisch onmogelijk om interactie te hebben met alle potentiële zorggebruikers. Net als bij consumentenproducten, hebben de specialismen ‘zorgdetailhandel’ nodig om zorggebruikers en potentiële zorggebruikers effectief op te sporen en te benaderen. Met andere woorden: medische specialismen hebben een goed toegankelijk bestand van potentiële zorggebruikers nodig om op de meest geschikte momenten hun diagnoses en behandelingen te kunnen stellen. Daarnaast is dit ook een voorwaarde voor effectieve opsporing. Deze verwevenheid tussen ‘detailhandel’ en ‘producenten’ is in de zorg zelfs veel groter dan in de meeste andere industrieën. Groter nog dan bijvoorbeeld in de markt voor complexe financiële producten. De bijdrage van Albert Heijn (en andere supermarkten): dubbele schaalvergroting De levensmiddelendetailhandel onderging een zeer substantiële schaalvergroting. Albert Heijn groeide bijvoorbeeld uit van één kruidenierszaak in 1887 naar een dominante speler met vele honderden filialen en een marktaandeel van rond de 30% in Nederland. Deze schaalvergroting manifesteert zich op twee manieren: de filialen zijn groter geworden en het netwerk van filialen is gegroeid. De grotere filialen kunnen zeer efficiënt een enorm palet aan producten en diensten bieden aan consumenten. Van parkeren en winkelkarretjes tot brood (af)bakken, tijdschriften met recepten en thuisbezorgen van boodschappen. Het assortiment is zo breed dat het niet nodig is om nog andere winkels te bezoeken. Dit was onmogelijk geweest als het netwerk van filialen niet was meegegroeid. Door de schaalvergroting kan Albert Heijn effectief regie voeren over de keten en een uitgebreid distributienetwerk opzetten. Het bedrijf gebruikt deze schaalgrootte bijvoorbeeld om gunstige prijzen en voorwaarden af te dwingen van producenten. AH is echter ook in staat om producten in opdracht te laten maken of bijvoorbeeld gekoelde toelevering voor bederfelijke waar op te zetten. De vergelijking met consumentenproducten leidt tot een aantal belangrijke conclusies: Opgeschaalde zorgdetailhandel op de bestuurdersstoel De eerstelijnszorg moet echte ‘zorgdetailhandel’ worden, met een goed ontwikkeld potentieel patiëntenbestand voor effectieve opsporing en diagnostisering. Dubbele opschaling (zowel zorgcentra als het netwerk van zorgcentra) en professionalisering zijn hiervoor absolute voorwaarden. Dit zal het ook mogelijk maken om eenvoudigere medische handelingen aan het assortiment toe te voegen, als additionele service voor zorggebruikers. Handelingen 35

waarvoor een opgeschaalde eerste lijn in principe beter gepositioneerd is dan de tweede lijn. Op deze manier kan de eerstelijnszorg veranderen van reactieve zorgverlener in een leverancier voor gezondheid en welzijn. Zorgproducenten als voorkeursleverancier De tweedelijnszorg en langdurige zorg moeten de ‘eerstelijnsdetailhandel’ effectief ondersteunen bij het beheer van het (potentiële) patiëntenbestand. Zij moeten als onderdeel van hun ’business development‘ en marketing de middelen aanreiken waarmee de eerstelijnszorg effectief gezondheidsproblemen kan opsporen, diagnoses kan stellen en behandelplannen kan formuleren en uitvoeren. Hiermee worden zij de voorkeursleverancier van tweedelijns- en langdurige zorg. Een veelgehoorde kanttekening bij de schaalvergroting in de detailhandel is dat de Blokkers, Albert Heijns, Pearles, Bart Smits, Perry Sports, IKEA’s en Kruidvaten afbreuk doen aan de rijkheid die men vroeger gewoon was in de detailhandel. Daarbij vergeet men dat dankzij diezelfde schaal­ vergroting veel meer producten van veel betere kwaliteit tegen veel lagere prijzen te verkrijgen zijn dan voorheen. Om IKEA’s bekende Billy boekenkast als voorbeeld te nemen – de kosten voor het materiaal in een doe-het- zelf winkel om de Billy na te maken zijn al hoger dan de prijs van een kant-en-klare Billy. Iedereen weet bovendien waar je deze producten het beste kan krijgen. En de consument heeft nog steeds de keuze uit verschillende prijs-kwaliteit niveaus: hij kan bijvoorbeeld voor de boodschappen naar de Aldi, Lidl, Super de Boer, Jumbo, C1000, Spar, Albert Heijn of de delicatessenzaak in de Cornelis Schuytstraat in Amsterdam gaan. In vergelijking hiermee is de zorg overwegend een eenheidsworst.

KLM, een voorbeeld van gespecialiseerde waardeketens Om de toenemende concurrentie het hoofd te bieden en aan de steeds hogere verwachtingen van reizigers tegemoet te komen hebben luchtvaartmaat­ schappijen hun waardeketens gespecialiseerd. Op die manier kunnen zij nau­ were proposities beter en kosteneffectiever neerzetten. De meeste industrieën zagen de afgelopen decennia de verwachtingen van consumenten en klanten toenemen, zowel als het gaat om kwaliteit als om variëteit. Dit maakt het voor bedrijven steeds lastiger om de gehele (uitdijende) markt te blijven bedienen op een concurrerende manier. Simpel gesteld, hun one-size-fits-all inrichtingen voldoen niet meer. Deze zijn niet meer in staat om zowel de goedkoopste producten en diensten te leveren, als de allerbeste of meest op de klantwensen inspelende producten en diensten. Dit fenomeen heeft zich in verschillende industrieën op een zeer zichtbare manier voltrokken. Er zijn verschillende gespecialiseerde parallelle 36

waardeketens ontstaan, gericht op specifieke segmenten van producten en diensten (en niet klanten!). Een goed voorbeeld is de luchtvaartindustrie. Spelers zoals KLM en Airfrance begonnen met één waardeketen die alle vliegbehoeften afdekte. Zowel zakenmensen als (rijke) vakantiegangers zaten in dezelfde vliegtuigen en genoten dezelfde service. Ook luchtvracht werd op deze vluchten mee

16

vervoerd. Vandaag de dag zijn er verschillende gespecialiseerde luchtvaart waarde­ketens, die elk in een specifieke behoefte voorzien.

NETWERK CARRIER

LOW COST CARRIER TOEN: ALLES IN ÉÉN

CHARTER OPERATOR

VRACHT VERVOERDER

Chartermaatschappijen bieden zeer goedkope, vooraf ingekochte vluchten naar luchthavens bij vakantiebestemmingen. Low cost airlines bieden goedkope en flexibele vluchten tussen populaire bestemmingen met een zeer beperkte service, bijvoorbeeld alleen online reserveringen. Netwerk luchtvaartmaatschappijen bieden een wereldwijd netwerk van vluchten. Iedere reis is hiermee mogelijk, overstappen is eenvoudig en de maatschappij biedt additionele services. En dit zijn nog maar een paar van de vele vormen van luchtvaart. Belangrijk is dat al deze verschillende typen luchtvaart een specifiek ingerichte waardeketen hebben, afgestemd op een specifieke propositie en daarmee samenhangende succesfactoren. Ook belangrijk is dat dit niet zozeer met een klantsegmentatie te maken heeft: dezelfde mensen kunnen zakelijk met een netwerk carrier vliegen en in het weekend een stedentrip maken met een low cost airline.

37

er zullen steeds duidelijker gespecialiseerde zorgketens ontstaan

Specialistische ketens in de zorg

27

In de zorg is waardeketenspecialisatie zeer relevant. Een dergelijke specialisatie wordt steeds zichtbaarder in de zorg, maar nog niet op alle belangrijke plaatsen. Of de inrichting ervan staat nog ver af van daadwerkelijke optimalisatie. Vergelijking met andere industrieën en bestudering van onderzoeken, rapporten en perspectieven op de toekomst van de zorg lijken erop te wijzen dat minimaal 4 waardeketenspecialisaties de configuratie van de zorg (gaan) bepalen:

a Gemanagede zorg Zorg waarbij optimalisatie plaatsvindt door cumulatieve kennis, de meest efficiënte preventie, opsporing, diagnostiek en behandeling over de keten toe te passen. Dit wordt afgestemd op de specifieke situatie en behoefte van de patiënt. Hierbij staan het diagnosegebied en de keten centraal. Het kunnen orkestreren van de verlengde zorgketen op basis van integrale en gecorreleerde medisch/farmaceutisch-inhoudelijke kennis is de cruciale activiteit in deze waardeketenspecialisatie. Afstemming op specifieke behoeften en omstandigheden van individuele patiënten vindt plaats op basis van deze kennis. Een groot deel van de curatieve zorg valt in deze waardeketenspecialisatie.

b Complexe zorg

27

Tegenover de gemanagede zorg staat de complexe zorg. Niet het diagnosegebied of de keten staat centraal, maar de specifieke medische casus. De meest voorkomende reden kan simpelweg de complexiteit van de casus zijn (multi-morbiditeit) of de urgentie (spoedeisende hulp). Optimalisatie vindt plaats door de beschikbare medische kennis in te zetten om de gegeven medische situatie tot een zo gunstig mogelijke uitkomst te brengen. In de complexe zorg komen verschillende medische expertises bij elkaar om de casus op te lossen. Ook kan de complexe zorg een functie vervullen bij onderzoek en het verder ontwikkelen van de medische stand van zaken en medisch onderwijs. Op dit moment zijn zorgorganisaties die complexe zorg kunnen leveren (UMC’s en top klinische ziekenhuizen) ook in staat om gemanagede zorg te leveren in zijn huidige vorm. Dit moet echter nu al worden gezien als verspilling door oneigenlijk gebruik. Naarmate de gemanagede zorg verbetert, zal de inrichting voor complexe zorg dit steeds minder kunnen leveren. Het is belangrijk om het centraal stellen van de medische casus niet als het equivalent te beschouwen van het centraal stellen van de patiënt. Ook in gemanagede zorg staat immers de patiënt centraal. Vanuit de routine en het begrip van de aandoening wordt de meest optimale behandeling vastgesteld en uitgevoerd. Complexe zorg daarentegen doet een groter beroep op het medisch probleemoplossend vermogen. 39

c Contactintensieve zorg Zorg waarbij optimalisatie primair plaatsvindt door zoveel mogelijk zorguitkomst te verkrijgen per zorgprofessional. Bijvoorbeeld door een optimale en voortdurende afstemming op de behoefte van de zorggebruiker en het gebruik van technologieën die de inzet van de zorgprofessional optimaliseren. Uiteraard valt een groot deel van de chronische zorg onder de contact intensieve zorg, maar ook bijvoorbeeld een groot deel van de geestelijke gezondheidszorg.

d Middelenintensieve zorg Tegenover de contact intensieve zorg staat de middelen intensieve zorg. Optimalisatie ontstaat door het verkrijgen van zoveel mogelijk zorg per eenheid kapitaal of ingezette middelen. Voorbeelden zijn de inzet van grote medisch diagnostische apparatuur, laboratoriumautomatisering, maar bijvoorbeeld ook medicijnen. Centraal bij het optimaliseren van middelen intensieve zorg staat de inzet of het gebruik van dure middelen. Optimaliseren van de schaalgrootte en centralisatie zijn hierbij gebruikelijke tactieken, zelfs over landsgrenzen heen. Een extreem voorbeeld: het ontwikkelen van medicijnen is een mondiale industrie. Van de verschillende waardeketenspecialisaties is de gemanagede zorg het minst ver ontwikkeld en zichtbaar. Dit komt onder andere doordat deze is verdeeld over zowel de eerste- als de tweedelijn (en andere zorgsectoren) en doordat de essentiële zorginfrastructuur hiervoor ontbreekt. Ook de verlengde zorgketen richting de patiënt is nodig om preventie, screening, preen zelfdiagnose veel breder in te kunnen zetten. Er zijn dus zeer veel afhankelijkheden waarvoor op dit moment de zorginfrastructuur ontbreekt. Middelengedreven zorg boekt wel goede vooruitgang. Apotheek­ groepen centraliseren steeds meer. Door logistieke activiteiten te centraliseren en op te schalen, farmaceutische kennis te concentreren en beter te gebruiken en inkoopkracht te bundelen, kunnen zij de kosten van medicijnen en de medicijnlogistiek verminderen. Ook zal op termijn hierdoor het medicijngebruik zelf verminderd kunnen worden5. Contactintensieve zorg kan ook vooruitgang boeken doordat de optimalisatie een medisch-logistiek karakter heeft en minder afhankelijk is van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie. Er zijn al meer technologieën beschikbaar om dergelijke optimalisatie mogelijk te maken.

5 Zie ook: IMS Institute for Healthcare Informatics. Advancing the Responsible Use of Medicines: Applying levers for change. 2012

40

Amazon.com, een voorbeeld van gescheiden optimalisatie van fysieke, en kennisgerichte en informatie-activiteiten Online detailhandel Amazon.com heeft onweerlegbaar gedemonstreerd wat het enorme verbeterpotentieel is als fysieke activiteiten en kennis onaf­ hankelijk van elkaar verregaand geoptimaliseerd worden. Daarnaast heeft Amazon.com ook laten zien hoeveel consumenten zelf kunnen doen wanneer zij de juiste middelen ter beschikking hebben. Een voor de zorg zeer relevante trend is het ontkoppelen en separaat optimaliseren van kennis en fysieke activiteiten. Door het digitaliseren van informatie en het gebruik ervan over netwerken heen, kunnen kennis en informatie onafhankelijk van persoon, locatie en tijd worden ingezet. Hiermee vervallen beperkingen die gelden voor fysieke activiteiten, voorraden, bereikbaarheid en dergelijke. Dit fenomeen kreeg tijdens de internet hype veel aandacht. Inmiddels zijn alle verregaande verwachtingen van toen ruimschoots overtroffen. Een klassiek voorbeeld van ontkoppeling van kennis en fysieke activiteiten is Amazon.com, de wereldwijde online boekenwinkel en detailhandel. Doordat Amazon.com haar assortiment online aanbiedt, wordt het assortiment niet langer ’beperkt‘ door het formaat van winkels en het aantal schappen met boeken of andere artikelen. Bovendien zijn boeken in het online assortiment makkelijker te vinden dan in de schappen van grote boekenwinkels. Ook biedt het online assortiment – en het koopgedrag van klanten – de mogelijkheid om allerlei additionele diensten en informatie over de boeken te verschaffen, zoals beoordelingen van andere lezers, suggesties en waarderingen. Deze optimalisatievrijheid geldt ook voor de fysieke boeken. Nu deze niet langer verspreid hoeven worden over een groot aantal winkels, kan Amazon.com ze vanuit grote centrale magazijnen efficiënt naar consumenten sturen. Praktijkvoorbeelden zoals Amazon.com zijn inmiddels in de meeste industrieën te vinden. Of het nu gaat om Dell Computers die haar klanten online zelf computers laat samenstellen die aan hun wensen voldoen, of banken die hun klanten de mogelijkheid bieden om online transacties af te handelen en financiële adviezen in te winnen. En dan hebben we het nog niet eens over de ruim 1 miljard mensen wereldwijd die hun sociale en professionele netwerken beheeren via netwerksites zoals Facebook en LinkedIn. De ontkoppeling van kennis en fysieke activiteiten heeft voor de bijzonder kennisintensieve zorgsector zeer veel potentieel (ook doordat de zorgsector sterk achterligt op wat al gebruikelijk en mogelijk is). Het is bijvoorbeeld moeilijk voor te stellen dat gerenommeerde ziekenhuizen nog altijd uitgebreide papieren anamneses toesturen aan patiënten, terwijl zij inmiddels gewend zijn om online zaken te regelen zoals reizen boeken, inschrijven bij 41

nieuwe technologie geeft kennis vleugels en de zorg is kennisintensief

lokale sportverenigingen, verzekeringen afsluiten, belastingaangiften doen en wat al niet meer. Heel positief zijn overigens de initiatieven waarbij nieuwe technologieën zorgen voor effectievere en efficiëntere inzet van zorgprofessionals. In de care is het bijvoorbeeld steeds makkelijker om de urenregistratie te koppelen aan de locatiegegevens van de smartphone van de zorgprofessional. Via apps op diezelfde smartphone kan de zorgprofessional het medisch dossier raadplegen en verrijken. Ook gebruiken zorgprofessionals nieuwe op internet gebaseerde communicatieplatforms zoals Skype, om veel regelmatiger in contact te zijn met patiënten op een manier die minder van hun kostbare tijd vraagt. De ontkoppeling van kennis en fysieke activiteiten in de zorg is een voorwaarde om de patiënt en zijn omgeving op een effectieve manier in het zorgproces te betrekken. Ook is het een vereiste om een meer ‘genetwerkte’ inzet van zorgprofessionals mogelijk te maken. Het doel hiervan is de zorg(kennis) daar in te zetten waar hij nodig is, in flexibele configuraties en niet alleen waar de zorgprofessional fysiek aanwezig is.

Wat betekent ontkoppeling voor verschillende typen zorg? Voor gemanagede zorg is de ontkoppeling van kennis en fysieke activiteit cruciaal. Alleen op die manier kan medische kennis over specifieke aandoeningen beschikbaar zijn voor preventie, opsporing, (zelf)diagnose en behandeling waar en wanneer dat nodig is. Zowel bij de patiënt en zijn omgeving, als bij de betrokken zorgprofessionals. Ook in het creëren van de geaggregeerde kennis rond diagnosegebieden zal kennis en informatie gescheiden moeten worden van fysieke activiteiten. Voor de contactintensieve zorg ligt dit iets anders. Hier staat immers de inzet van de zorgprofessional centraal. Technologie is wel een middel om de kennis van en informatieoverdracht door de zorgprofessional breder te benutten en de administratieve lasten tot een minimum te beperken. Zaken die geen directe betrokkenheid van de zorgprofessional vereisen of een repetitieve component kennen, kunnen elektronisch een weg vinden naar de patiënt en zijn omgeving. Zelfs direct contact kan indien wenselijk met behulp van nieuwe communicatieplatforms op afstand plaatsvinden en vastgelegd worden zodat de inhoud op een later tijdstip beschikbaar gesteld kan worden. Complexe zorg kent al spectaculaire voorbeelden van chirurgen die op afstand operaties uitvoeren en specialisten die hun collegae aan de andere kant van de oceaan bijstaan gedurende bijzonder moeilijke behandelingen of diagnoses. Dit vindt nu plaats rond medische cases die zo’n inspanning rechtvaardigen. In de toekomst zal soortgelijke inzet van zorgprofessionals ook voor minder extreme gevallen toenemen en gemeengoed worden. 43

Verschillende deelsectoren in de middelen intensieve zorg, met name apotheken, ‘ontkoppelen’ en centraliseren al. Hierdoor kunnen apothekers hun kennis bijvoorbeeld decentraal inzetten aan artsen bij het voorschrijven. Tegelijk kunnen zij terugvallen op gecentraliseerde kennis voor contractuele regelingen en medicijnsubstitutie. De aansturing van logistiek gebeurt ook steeds vaker centraal. Hierdoor kunnen medicijnvoorraden in de gehele keten worden gereduceerd en is het makkelijker om medicijnen aan huis te leveren. De volgende stap is naar verwachting medicijnkennis ‘op afstand’ in te zetten. De geografische binding kan dan deels worden losgelaten en apothekers kunnen zich bijvoorbeeld specialiseren naar diagnosegebieden.

IKEA, een voorbeeld van verschuiven en verrijken van activiteiten richting de eindklant Meubelgigant IKEA dankt zijn wereldwijde succes voor een belangrijk deel aan de geniale vondst om de laatste stap van het productieproces – de assem­ blage – aan de consument over te laten. Dit stelde IKEA in staat om de hele waardeketen te herontwerpen, zo ver zelfs dat klanten nu zelf IKEA keukens ontwerpen met IKEA software. Meubelgigant IKEA dankt zijn wereldwijde meubelsucces voor een belangrijk deel aan de geniale vondst om de laatste stap van het productieproces – de assemblage – aan de consument over te laten. Tijdens deze laatste stap verkrijgen veel meubels hun fysieke volume, waardoor opslag en transport meer ruimte en moeite vragen. Veel meubelproducenten produceren op basis van klantenorders om ruimte vretende voorraad te vermijden. Uiteraard brengt dit levertijden met zich mee. IKEA kiest voor een andere aanpak met haar ’flat-pack‘ (platte verpakking) meubelen. Meubels die de consument zelf in elkaar kan zetten. De flat packs nemen weinig ruimte in beslag in het magazijn en de consument kan ze zelf naar huis vervoeren. Hierdoor heeft IKEA de meubel waardeketen volledig herontworpen. Allereerst zijn magazijn en winkel gecombineerd: klanten halen zelf hun meubels uit de schappen in het magazijn. Ook de laatste distributiestap – het afleveren van meubels – verzorgt de klant zelf en dat biedt een enorm voordeel. Het afleveren van meubels bij een klant is namelijk relatief duur en lastig te regelen (de klant moet thuis zijn op het moment van afleveren). Deze veranderingen gaven ook de klant wat hij steeds meer verlangde: aantrekkelijk geprijsde meubels, direct mee te nemen zonder levertijd. De laatste toevoeging van IKEA aan deze propositie is een online omgeving met allerhande ontwerptools waarmee klanten hun keuken of slaapkamer kunnen ontwerpen met IKEA-meubelen. Zo kunnen zij zich een 3D-voorstelling maken van hun nieuwe keuken of woonkamer. En met een druk 44

op de knop hebben ze de bestellijst voor de volledige keuken of slaapkamer. Het verschuiven van activiteiten richting klanten en het toevoegen van additionele diensten en ondersteuning is in veel sectoren volop aan de gang. Bijna alle consumenten handelen hun bankzaken tegenwoordig online af. Ze selecteren en boeken hotels, reizen, vliegtuigtickets en huurauto’s op internet. Doen hun belastingaangifte online en bestellen zo ook computers en andere elektronische apparatuur. De lijst met voorbeelden is haast oneindig.

Vertaling naar de zorg De zorg is niet alleen een kennis en informatie intensieve sector, maar ook een contact intensieve sector. Het verschuiven van activiteiten en het toevoegen van nieuwe diensten richting (potentiële) zorggebruikers biedt hierdoor grote mogelijkheden die nu veelal onbenut zijn zoals consult op afstand of zelfdiagnose en -behandeling.

45

Fundamentele verbetering in de Nederlandse zorg Drie factoren zijn doorslaggevend voor fundamentele verbetering van de zorg: een hel­ dere doelconfiguratie, de benodigde gereedschappen en de juiste condities. De serieuze uitdaging voor het Nederlandse zorgstelsel:

• De zorg is operationeel buitengewoon gefragmenteerd. • Fundamentele verbeteringen moeten over deze fragmentatie heen plaatsvinden.

3

• Een grotere uitdaging voor verandermanagement is bijna niet voor te stellen.

• Daarbovenop ontbeert het de zorgsector aan de noodzakelijke ’infrastructuur‘ om deze fundamentele verbeteringen mogelijk te maken.

• Wanneer de zorgkosten blijven oplopen, zijn kortetermijn-interventies onvermijdelijk. Deze kunnen het proces dat moet leiden tot verbetering van de zorg verstoren. De uitdaging is groot, maar het is bemoedigend dat de diagnose op zich duidelijk is. Dit geeft een goede basis voor het maken van een verbeterplan voor de Nederlandse zorg. Dit verbeterplan omvat verschillende onderdelen. De belangrijkste zijn:

3.1 Geef richting aan de veranderagenda 3.2 Realiseer de noodzakelijke zorginfrastructuur 3.3 Schep de juiste condities voor verandering

3.1 Geef richting aan de veranderagenda Gezien de omvang van de uitdaging om te veranderen én de grote verscheidenheid aan betrokken partijen is een duidelijke doelconfiguratie een vereiste om verschillende ini­ tiatieven van de juiste convergerende richting te voorzien. Zo’n doelconfiguratie en de dialoog hierover zijn nooit af, maar constant in beweging. Een operationele doelconfiguratie biedt een heldere doelstelling voor initiatieven die ons zorglandschap opnieuw inrichten. Daarnaast is zo’n doel­ configuratie een leidraad om stimulering van marktwerking de juiste impulsen mee te geven en te bepalen hoe de noodzakelijke zorginfrastructuur vorm kan krijgen.

Eén toekomstbeeld, géén scenario’s Deze voorstelling van de wenselijke operationele configuratie van het Nederlandse zorgstelsel is te formuleren door de tactieken voor verbetering van de zorg toe te passen op de verschillende zorgsectoren. Vervolgens kunnen we beschrijven hoe deze eruit komen te zien. Op die manier kunnen we één duidelijk toekomstbeeld formuleren in plaats van een aantal scenario’s.

Kijk eens naar multinationals Het hebben van een duidelijke doelstelling is een voorwaarde om complexe veranderingen in goede banen te leiden. Multinationals met jaaromzetten die net zo hoog zijn als de Nederlandse zorguitgaven in een jaar, moeten soms ook ingrijpende veranderingen doorvoeren. Vaak met grote personele consequenties. Uiteraard hebben zij het voordeel van een minder sterk gefragmenteerde operationele organisatie. Maar voor de ontwikkeling van hun organisatie zullen zij in de regel geen grote veranderingen ingaan op basis van diverse scenario’s. Zeker niet aan de hand van programma’s die onderweg gefrustreerd kunnen worden door verschillende belangengroepen. Multinationals reorganiseren op basis van een heldere doelconfiguratie met onderbouwde business cases en werken gedisciplineerd naar hun doelen toe.

Doelconfiguratie In dit hoofdstuk definiëren we die betere operationele doelconfiguratie. Daarbij laten we de nu geldende beperkingen (fragmentatie en gebrek aan zorginfrastructuur) buiten beschouwing. Op die manier kunnen we het doel zo zuiver mogelijk formuleren en daarna bezien welke weg er naartoe het meest geschikt is. Bovendien is zo goed vast te stellen waar de grootste noodzaak tot veranderen is. Op basis daarvan kunnen we bekijken of er alternatieve routes te bewandelen zijn. 47

De configuratie in dit hoofdstuk is geen overtuiging, maar een beredenering: hoe ziet verbeterde zorg eruit wanneer de zorg soortgelijke ontwikkelingen zou doormaken als veel andere industrieën in de afgelopen decennia. Ontwikkelingen aangespoord door een combinatie van toenemende marktwerking en concurrentie en de steeds ruimere beschikbaarheid van efficiënte bedrijfsinfrastructuur. Deze configuratie zal niet iedere zorginstelling of zorgprofessional evenzeer aanspreken. Dat is niet anders dan in andere industrieën. Concurrentie en marktwerking hebben ook daar het speelveld en de spelers soms ingrijpend veranderd – zowel ten gunste als ten ongunste. In de volgende secties beschrijven we de aanzet van de wenselijke configuratie voor de zorg in een aantal dimensies.

Operationele concentratie in de zorg Het optimaliseren van de balans tussen schaalgrootte en specialisatie is een van de belangrijkste structurele factoren in de configuratie. Hierbij is het van belang om onderscheid te maken tussen de bestuurlijke organisatiegraad van zorgorganisaties en hun operationele organisatiegraad. Dit laatste is het meest relevant voor de verbetering van de zorg en is leidend in de configuratie. Wat betreft de operationele gelaagdheid zijn 4 concentratieniveaus relevant:

I II III IV

48

Landelijke specialisatie Regionale dekking Wijk nabijheid Zorg-aan-huis

LANDELIJK FARMACIE GROEPEN

SUPERSPECIALISTISCHE ZORGINSTELLINGEN

LABORATORIA EN DIAGNOSTISCHE CENTRA

REGIONAAL NETWERKEN VAN KLINIEKEN EN GEFOCUSTE ZORGINSTELLINGEN

WIJK GEÏNTEGREERDE EERSTELIJNS ZORGINSTELLINGEN

GERICHTE GEÏNTEGREERDE EERSTELIJNS ZORGINSTELLINGEN

AAN HUIS THUIS LEVERING VAN E-HEALTH / OPSPORING / MEDICIJNEN ZELFDIAGNOSE / ZELFBEHANDELING / ZELFMONITORING EN OPSPORING

THUIS VERZORGING

i.  Landelijke specialisatie Een aantal activiteiten in de zorg heeft een landelijk perspectief nodig. Bijvoorbeeld omdat zij dermate schaalgrootte gevoelig zijn dat een landelijke (of zelfs internationale) schaal noodzakelijk is. Dit geldt onder meer voor laboratoria (internationaal), apotheekgroepen vanuit een logistiek perspectief en op termijn vanuit het inzetten van gespecialiseerde medicijnkennis, kapitaalintensieve medische diagnostiek en vergelijkbare activiteiten. Een andere reden kan zijn dat de vraag te klein is in relatie tot de benodigde specialisatie om het regionaal te organiseren. Bijvoorbeeld zeer complexe zorg, of zorg met belangrijke nevendoelen zoals onderwijs en onderzoek. Dit geldt onder meer voor UMC’s met een onderwijs en onderzoeksfunctie, topklinische ziekenhuizen en bijzonder specialistische GGZ-, GHZ-, en VVT-organisaties. Dit lijkt overeen te komen met de huidige configuratie. Het bepalen van de benodigde landelijke capaciteit en de verdeling (specialisatie) over verschillende organisaties is echter nog maar net begonnen. Het is zeer goed denkbaar dat deze organisaties nu nog te veel niet complexe zorg leveren, zorg waar zij in principe een te dure inrichting voor hebben. Dit houdt in dat in de toekomst minder landelijk gespecialiseerde organisaties nodig zijn. 49

een gezamenlijk doel maakt dat initiatieven elkaar versterken

ii.  Regionale dekking – ‘de zorgproducenten’ Een zeer groot deel van de zorg behelst gemanagede zorg en contact intensieve zorg. Voor specifieke medische handelingen, diagnosegebieden en patiënt­ segmenten kan specialisatie en gerichte opschaling resulteren in betere en goedkopere zorg. Hiervoor is een regionaal perspectief nodig waarbinnen specialisatie, gerichte schaalgrootte en patiënt nabijheid in relatie tot elkaar worden geoptimaliseerd. Dit leidt tot een netwerk van regionaal georiënteerde klinieken en instellingen voor bepaalde medische behandelingen en ingrepen, voor bepaalde ziektebeelden of patiëntsegmenten of zorgondersteuning (bijvoorbeeld een zorghotel). Deze klinieken en instellingen kunnen waar wenselijk een integraal onderdeel vormen van multidisciplinaire diagnose- en behandelketens en zijn gericht op routine, efficiëntie, voorspelbaarheid, beheersing en kwaliteit.

iii. Wijk nabijheid – ‘de zorgdetailhandel’ De regionaal georiënteerde klinieken specialiseren naar behandelingen, diagnosegebieden en patiëntsegmenten. Voor individuele patiënten is deze specialisatie minder relevant, omdat zij juist een verscheidenheid aan aandoeningen kunnen krijgen of behandelingen van verschillende klinieken nodig hebben. Dit houdt in dat zij voor preventie, opsporing, diagnose en behandeling juist een generalistisch perspectief nodig hebben. Dat maakt het noodzakelijk dit generalistische perspectief in de nabijheid van patiënten te bieden. Bezien vanuit patiënt nabijheid is het logisch om een zo groot mogelijk deel van de medische behoefte van patiënten direct af te dekken. Dat vraagt om meer geïntegreerde, multidisciplinaire en grotere zorgorganisaties in de wijk. Door nauwe banden met apotheken en bijvoorbeeld de thuiszorg, kunnen deze zorgorganisaties de eerstelijns/wijkzorgbehoefte volledig afdekken. Door het generalistische perspectief dichtbij de patiënt zijn dergelijke geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties het natuurlijke doorgeefluik en de aggregator voor specifieke kennis van gespecialiseerde regionale klinieken naar de zorggebruiker. Ook zijn ze de natuurlijke regisseur in het proces rond multidisciplinaire diagnoses en behandelplannen en de aangewezen partij om de patiënt en zijn omgeving erbij te betrekken. De geïntegreerde eerstelijnszorginstelling is als het ware de zorgbelangenbehartiger van de patiënt. Analoog aan de levensmiddelensector moeten niet alleen de geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties opschalen, maar ook de netwerken waarin zij opereren. Dit is nodig om bijvoorbeeld investeringen in en het managen van kennissystemen en ketenregie mogelijk te maken. Het is daarom waarschijnlijk dat er in de toekomst verschillende netwerken (organisaties) van geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen zijn, net zoals er verschillende supermarktketens zijn. 51

iv. Zorg-aan-huis Verschillende trends geven het komende decennium een geheel nieuwe betekenis aan zorg-aan-huis. Het zal steeds meer gaan om zorg-in-huis. Extramuralisering van zorg zal doorzetten en een groter deel van de lang­ durige zorg naar de patiënt en zijn omgeving brengen. Daarnaast worden steeds meer medicijnen thuis ter beschikking gesteld . De grootste bijdrage aan het ‘zorg-aan-huis concept’ levert echter de technologie. Netwerk en Informatie Technologie (NIT) voegen een nieuwe dimensie toe aan opsporing, diagnose, behandelingen en verzorging. Ook voor de interactie tussen zorgprofessionals en de patiënt en zijn omgeving ontstaan nieuwe mogelijkheden. De toename van persoonlijke medische apparaten maakt nieuwe zorgconcepten aan huis mogelijk. Hiermee wordt zorg-aan-huis feitelijk een krachtige ‘nuldelijnszorg’, naadloos gekoppeld aan de bestaande zorg. Het betrekken van de patiënt en zijn omgeving in het zorgproces resulteert in een belangrijke uitbreiding van de zorgcapaciteit.

Belangrijkste veranderingen ten opzichte van vandaag De toekomstige operationele configuratie vereist een aantal belangrijke veranderingen ten opzichte van de huidige situatie. Hieronder een toelichting op de belangrijkste veranderingen.

a Apotheken De veranderingen die zich nu voltrekken, zetten door. In de nabije toekomst zijn de meeste apotheken georganiseerd in landelijk opererende groepen. Deze groepen centraliseren een belangrijk deel van de medicijnlogistiek, waardoor zij met minder voorraad een grotere verscheidenheid aan medicijnen kunnen leveren. Zij beperken zich niet tot wijkapotheken, maar leveren ook aan ziekenhuisapotheken en apotheken van andere zorgorganisaties. Verder zal medicijnverstrekking aan huis toenemen. Met een integraal Elektronisch Patiënten Dossier kan de inzet van medicijnkennis worden ontkoppeld van de fysieke levering van medicijnen. Hierdoor kan medicijnkennis op termijn virtueel gecentraliseerd en daarmee gespecialiseerd worden.

b Laboratoria en diagnostische centra De centralisatie en schaalvergroting in laboratoria en (kapitaalintensieve) diagnostische centra zoals MRI-centra, is in volle gang en zal zich doorzetten. Voor specifieke activiteiten wordt in de toekomst landsgrens overschrijdende schaalgrootte nagestreefd. Het is ook denkbaar dat er nieuwe activiteiten ontstaan. Bijvoorbeeld de verschaffing van persoonlijke medische apparaten waarmee patiënten 52

zichzelf thuis kunnen monitoren of andere op medische apparatuur gestoelde handelingen kunnen verrichten. Ook zouden laboratoria door hun relatief grote operationele organisatiegraad in vergelijking tot de eerstelijnszorg, hun diensten kunnen uitbreiden naar ondersteuning van online anamneses, prediagnoses, opsporing en dergelijke.

c Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties (de zorgdetailhandel) De eerstelijnszorg ondergaat het komende decennium grote veranderingen om de zorg beter te maken. Dit komt simpelweg omdat de mogelijkheden sterk toenemen en de eerstelijnszorg uitstekend gepositioneerd is om hieraan invulling te geven. Overigens betekent dit niet dat de huidige eerstelijnszorg ook het best gepositioneerd is om de verandering zelf te bewerkstelligen. Deze veranderingen zijn het best te beschrijven door te kijken naar de verwachtingen ten opzichte van de toekomstige geïntegreerde eerste­lijns­ zorgorganisaties:

• Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen in staat zijn om voor een grotere hoeveelheid medische cases diagnoses en behandelingen uit te voeren (in plaats van de huidige tweedelijnszorg).

• Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen opereren op een niveau boven de huidige organisatiegraad van huisarts(groeps)praktijken – meer op het niveau van de huisartsenpost, de wijk, gezondheidscentra en zorggroepen. Deze grotere schaal is nodig om een breder palet aan diagnoses en behandelingen mogelijk te maken.

• Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen een werkelijke organisatiegraad hebben die hoger ligt dan de operationele organisatiegraad (de wijk). Dit is nodig om de investeringen in de voor geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties benodigde zorginfrastructuur te bewerkstelligen, maar ook om een relevante onderhandelingspartner te zijn. Wellicht zullen er tientallen geïntegreerde eerstelijnszorgorganisatienetwerken ontstaan, elk bestaande uit vele tientallen geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties.

• Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen zich kenmerken door een multidisciplinaire aanpak. De geïntegreerde eerstelijnszorg brengt huisartsen, medisch ondersteunend personeel, paramedici en gedeelten van algemene ziekenhuizen bij elkaar. Daarnaast zullen de Geintegreerde eerstelijnszorgorganisaties nauwe banden hebben met apotheken en de geestelijke gezondheidszorg. Ook zullen ze kennis betrekken uit de tweedelijnszorg of gespecialiseerde klinieken en diagnostische centra om betere en complexere diagnoses en behandelingen te kunnen uitvoeren.

• Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen door hun nabijheid bij potentiële patiënten een effectief platform zijn voor gerichte preventie, 53

maar vooral voor opsporing. De geïntegreerde eerstelijnszorg moet de vooruitgeschoven uitvoerder zijn voor gespecialiseerdere tweedelijnszorg als het gaat om opsporing en complexere diagnoses. Dit betekent dat geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties hun zorggebruikers en potentiele zorggebruikers meer gaan zien als klantrelaties en klantenbestanden.

• Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen invulling geven aan de regiefunctie tussen de patiënt, de specialiserende tweedelijnszorg en andere zorgsectoren. Dit geldt voor multidisciplinaire diagnoses en het opstellen en uitvoeren van behandelplannen.

• Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen een effectieve zaakwaarnemer zijn voor patiënten, als zorgbelangenbehartiger van de patiënt. Nu is dat veelal de taak van zorgverzekeraars. Het is denkbaar dat bijvoorbeeld huisartsen zich ten behoeve van één of meer geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen specialiseren in specifieke aandoeningen.

• Het is denkbaar dat er op specifieke patiëntsegmenten (bijvoorbeeld ouderen) gerichte geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen ontstaan. Deze kunnen zich specialiseren vanwege het volume en de specificiteit van dergelijke grote patiëntsegmenten en nauw samenwerken of integreren met de achterliggende verzorging, verpleging en thuiszorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg.

d Tweedelijnszorg De tweedelijnszorg ondergaat het komende decennium grote veranderingen. Deze zijn voor een deel al ingezet met de opkomst van gespecialiseerde klinieken, diagnose-behandelcentra, zorggroepen en dergelijke. Vooral operationeel gezien gaat dit in de toekomst nog veel verder. Het algemene ziekenhuis zoals we dat nu kennen, zal ingrijpend veranderen. De UMC’s en topklinische ziekenhuizen verbijzonderen zich verder en richten zich op de meest complexe zorg (inclusief spoedeisende hulp), onderwijs en onderzoek. Het totale segment wordt waarschijnlijk kleiner door het afstoten van minder complexe zorg. De optimalisatie door herverdeling van activiteiten zal vanuit landelijk perspectief plaatsvinden. De algemene ziekenhuizen gaan over in netwerken van gespecialiseerde klinieken die zich richten op specifieke handelingen, diagnosegebieden of patiëntengroepen. Hiervoor zullen zij veel activiteiten herverdelen en herbeleggen. Daarnaast ontstaan nieuwe zorgtoeleveranciers die de klinieken aanvullende diensten bieden, zoals een zorghotel of ‘shopping mall’ voor de zorg met alle benodigde infrastructuur voor het efficiënt (samen)werken van de klinieken. Deze gespecialiseerde (netwerken van) klinieken haken aan bij 54

de opsporing en diagnose-activiteiten in de geïntegreerde eerstelijnszorg­ organisaties. Ze leveren de daarvoor benodigde kennis en bijdragen en zullen daarop ook concurreren. Geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties zullen de kennis van gespecialiseerde klinieken gaan gebruiken voor diagnoses en het opstellen en uitvoeren van behandelplannen. Het is denkbaar dat op dezelfde manier uit algemene zieken­huizen platforms ontstaan voor multidisciplinaire diagnoses en behandel­ plannen over klinieken en geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties heen. De geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties vervullen hierbij de regiefunctie, gebruikmakend van de zorginfrastructuur die de tweedelijnszorg biedt. Deze zorginfrastructuur maakt het mogelijk om een vanuit de patiënt opgesteld behandelplan over verschillende klinieken heen uit te voeren. Er kunnen op deze manier ook makkelijker klinieken uit het buitenland aanhaken. Als geheel zal de tweedelijnszorg relatief afnemen in omvang naarmate de geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties meer medische handelingen overnemen. Een andere manier om dit te bezien is dat delen van algemene ziekenhuizen geïncorporeerd worden in de groeiende geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties. Hierdoor nemen deze feitelijk de rol op zich van gedistribueerde, dichtbij de patiënt staande, eenvoudige algemene ziekenhuizen. De veranderingen in de tweedelijnszorg dwingen met name algemene ziekenhuizen een keuze te maken tussen het optimaliseren van het ziekenhuis als één geheel (en te concurreren met andere ziekenhuizen) of ervoor te zorgen dat de onderdelen van het ziekenhuis succesvolle gespecialiseerde klinieken worden. Deze leveren dan ook zorg buiten de grenzen van het oorspronkelijke ziekenhuis. Algemene ziekenhuizen lopen hier nu een risico. Toenemende marktwerking maakt het aantrekkelijk om buiten het ziekenhuis nieuwe klinieken te starten voor winstgevend uit te voeren medische handelingen. Hierdoor blijven minder winstgevende medische handelingen achter in de bestaande zorgorganisaties, wat hun resultaten drukt. Het is daarom voor algemene ziekenhuizen van groot belang dat de zorgbelonings­structuur (DBC’s/zorgproducten in combinatie met onderhandelingsmacht) zo goed mogelijk in lijn ligt met de werkelijke kosten van diagnoses en behandelingen. Hoe groter de variatie in werkelijke kosten onder één en dezelfde noemer hoe groter de verleiding om hier een oneigenlijk voordeel uit te behalen.

55

e Geestelijke gezondheidszorg De belangrijkste verandering in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is een naar verwachting relatief grote bijdrage van e-health1. De reden hiervoor is dat de geestelijke gezondheidszorg een groot aantal geestelijke aandoeningen kent. De overgang van geestelijke aandoeningen naar geestelijk welzijn is vaak geleidelijk. Het betreft bovendien een relatief groot deel van de populatie. De inschatting is dat het grootste deel hiervan nu niet actief wordt behandeld. De capaciteit van de geestelijke gezondheidszorg zal belangrijk moeten toenemen door het inzetten van allerlei vormen van e-health. Dit gebeurt op een aantal manieren. Allereerst door in de zorg-aanhuis de beschikbare zelfdiagnose, zelfmonitoring en zelfhulp belangrijk te vergroten. Hierbij kan men ook denken aan het betrekken van de omgeving van de (potentiële) patiënt. Verder zal de geestelijke gezondheidszorg (virtueel) aanhaken bij multidisciplinaire diagnosetrajecten en behandelplannen over de eerste- en tweedelijnszorg heen. Dit is een belangrijke tactiek voor preventie van geestelijke aandoeningen en het vergroten van de kans op een succesvolle uitkomst van de behandeling. Bovendien ontstaan er (netwerken van) zeer specialistische geestelijke gezondheidszorgorganisaties gericht op complexe aandoeningen en GGZklinieken gericht op specifieke aandoeningen en behandelingen of specifieke patiëntengroepen. Individuele praktijken voor psychologie en psychiatrie zullen zich moeten aansluiten bij e-health-platforms om hun capaciteit beter te kunnen benutten. Het beter benutten van de capaciteit van zorgprofessionals door middel van e-health in de breedste zin van het woord, is van het grootste belang in de geestelijke gezondheidszorg.

f Verzorging, verpleging en thuiszorg De verzorging, verpleging en thuiszorg (VVT) zal op een aantal manieren veranderen. Voor een deel zullen deze veranderingen in lijn zijn met de veranderingen die reeds zijn ingezet. Extramuralisering zet door, zodat een groter deel van de VVT als zorgaan-huis kan worden geleverd. Veel sterker dan nu echter, zullen platforms waar de VVT-organisaties deel van uitmaken deze zorg-aan-huis ondersteunen. Dit maakt de zorg-aan-huis VVT een effectief kanaal om kennis van gerichte ouderenzorg en langdurige zorg in te zetten bij zorggebruikers thuis. Dit laat ook een nauwere samenwerking toe tussen de zorg-aan-huis VVT en 1 Zie ook: “E-Mental Health – High Tech, High Touch, High Trust – Programmeringsstudie E-Mental Health in opdracht van het ministerie van VWS, Trimbos-instituut, (2007)”, “Enabling E-health: A Revolution for Informatics in Health Care, BCG (2011)”

56

de VVT-organisaties, wat resulteert in meer optimale inzet van behandelingen. Deze ondersteuning gaat verder dan de best practices van vandaag de dag. Thuiszorg opgezet rond kleine autonome teams levert in de meeste gevallen een betere prestatie op dan grotere, sterk gecentraliseerde en centraal aangestuurde thuiszorgorganisaties. Dit komt doordat deze autonome teams beter in staat zijn de zorg gericht af te stemmen op de werkelijke en variërende behoefte aan thuiszorg. Dit betekent echter niet dat dit ook de optimale configuratie is. Het is namelijk ook wenselijk dat deze teams kunnen putten uit de collectieve kennis op het gebied van thuiszorg. Daarnaast moeten ze optimaal gebruik kunnen maken van de kennis en gespecialiseerde capaciteit in de rest van de keten. Dit maakt het noodzakelijk om deze autonome thuiszorgteams te ondersteunen met een platform waarmee zij de geleverde zorg verder kunnen verbeteren. Zoals eerder aangegeven geldt dit evenzeer voor de eerstelijnszorg – ook daar zullen de zorgprofessionals dicht bij de zorggebruiker hun kennis verrijken met die uit de gehele zorgketen om zo de meest relevante medische kennis te combineren met inzicht in de situatie van de individuele zorggebruiker. Extramuralisering is slechts een deel van de oplossing om aan de door vergrijzing toenemende vraag naar VVT te voldoen. VVT-organisaties moeten ook effectiever en efficiënter worden. Specialisatie op specifieke aandoeningen en patiëntsegmenten kan daaraan bijdragen. Daarnaast is een grotere flexibiliteit tussen intra- en extramurale verzorging te bereiken door nauwe integratie met zorg-aan-huis VVT en gespecialiseerde geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties. Intramurale periodes kunnen dan zo kort mogelijk zijn, uitgaand van een zo optimaal mogelijke behandeling van de patiënt.

40 II

Verder speelt e-health in de breedste zin van het woord een belangrijke rol bij met name de vergroting van de capaciteit van de VVT. De laatste generatie sociale media is bij uitstek geschikt om de patiënt en zijn omgeving actief bij het zorgproces te betrekken. Het monitoren van patiënten op afstand en consulten op afstand zijn eveneens belangrijke manieren om de VVT te verbeteren. Naast al ingezette veranderingen zijn in de VVT veranderingen nodig die zich nog maar zeer beperkt voltrekken. Patiëntensegmenten zoals ouderen zullen door vergrijzing enorm toenemen. Dat maakt het mogelijk om op deze patiëntsegmenten gerichte eerstelijnszorg op te zetten. Denk aan gespecialiseerde geïntegreerde eerstelijnszorgcentra, die zijn ingericht op de specifieke behoeften van bijvoorbeeld ouderen. Uiteraard zullen dergelijke VVT-geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties nauw samenwerken met de zorg-aan-huis VVT en VVT-organisaties.

57

g Gehandicaptenzorg Net als bij de VVT zal bij de gehandicaptenzorg de extramuralisering verder doorzetten naar een mix van zorg-aan-huis en microzorgorganisaties in de wijk. Hierdoor krijgen GHZ-organisaties de ruimte om zich te specialiseren waar dat opportuun is.

Snelheid van verandering Een veel gehoorde opmerking ten aanzien van verbeteringen in de zorg betreft het gebrek aan snelheid en de onvoorspelbaarheid van de snelheid waarmee deze zich voltrekken. Soms verliezen veranderingen hun momentum en worden ze zelfs weer deels teruggedraaid. Dit komt onder meer doordat de veranderingen niet direct iets opleveren voor de mensen of organisaties die de verbeteringen mogelijk moeten maken (geen verbeteringsreciprociteit). Hierdoor is er weinig reden voor individuele zorgorganisaties of zorgprofessionals om de verbeteringen na te jagen. Uiteraard speelt ook de hoeveelheid noodzakelijke verandering een rol, denk aan consolidatie en operationele integratie, herverdelen van medische handelingen, specialisatie en een nieuwe manieren van werken. Hoe meer structurele verandering noodzakelijk is, hoe meer dit de snelheid van veranderen negatief beïnvloedt. De mate van aanwezigheid van de benodigde zorginfrastructuur voor de beoogde verbetering, beïnvloedt uiteraard ook de snelheid van verandering. Wanneer er al zorginfrastructuur aanwezig is of de verandering relatief weinig zorginfrastructuur nodig heeft, kan zij zich sneller voltrekken Als men deze criteria hanteert, is het mogelijk om een inschatting te maken van de snelheid van veranderen voor de verschillende zorgsectoren vanuit een praktisch perspectief (of deze te verklaren).

Voorop: apotheken, laboratoria en diagnostische centra Op basis van deze criteria lijken apotheken, laboratoria en diagnostische centra het snelst in staat verbeteringen te bewerkstelligen. Dit komt doordat er concrete verbeteringen te behalen zijn door schaalgrootte, die in ieder geval voor een deel ten gunste komen van de organisaties en professionals die de verbeteringen bewerkstelligen. Ook is er door de relatief goede meetbaarheid van uitkomsten in deze zorgsectoren grote druk op de betrokkenen om verbeteringen te realiseren (en hun winstgevendheid niet te verliezen). De behoefte aan zorginfrastructuur is hierdoor relatief beheersbaar. Apotheken kennen een vrij hoge graad van automatisering en gegevensbeheer. Ook zijn de processen van apotheken vaak zeer goed geïntegreerd in die van de eerstelijnszorg. Dit biedt een goede basis voor 58

operationele verbeteringen door schaalvergroting van logistieke processen, inkoop en onderhandelingsposities. Het biedt bovendien een efficiënte basis voor gespecialiseerd medicijnconsult. Voor laboratoria en grote diagnostische centra zijn de voordelen van schaalgrootte de directe drijver voor verbeteringen. De gefocuste interactie met andere zorgsectoren verminderen de afhankelijkheid van de beschikbaarheid van zorginfrastructuur. Operationeel verbeteren van apotheken, laboratoria en diagnostische centra vraagt relatief minder grote veranderingen van de manier van werken dan operationele verbetering van andere zorgsectoren. Ook zijn de afhankelijkheden van de andere zorgsectoren om dit te kunnen doen relatief beperkt.

Onderweg: verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT), gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg Dit ligt anders voor de VVT, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Hier zijn de noodzakelijke operationele en structurele veranderingen relatief veel groter, waardoor het verbeteringsproces navenant langzamer zal verlopen. Ook is er veel meer afhankelijkheid tussen verschillende spelers die specifieke bijdragen leveren aan de verbeteringen van de zorg en de voordelen die zij hiervan ervaren. Het feit dat er in deze zorgsectoren al grotere spelers gevormd zijn, is gunstig. Hierdoor zijn er partijen die beter in staat zijn grotere veranderingsprojecten door te voeren en de benodigde investeringen te doen. Alleen de geestelijke gezondheidszorg kan door de noodzakelijke inzet van e-health tegen grote uitdagingen oplopen. De VVT en gehandicaptenzorg hebben het relatieve voordeel dat een deel van hun verbeteringen een meer medisch-logistiek karakter hebben in plaats van zwaar medischinhoudelijk. Hierdoor is het vaker mogelijk om oplossingen uit andere industrieën over te nemen.

Uitdaging: eerstelijns- en tweedelijnszorg Voor de eerstelijns- en tweedelijnszorg is dit precies andersom: hier zijn grote verbeteringen en veranderingen nodig langs de medisch/farmaceutisch-inhoudelijke as. Hierdoor is er een zeer grote afhankelijkheid van een goed werkende, medisch/farmaceutisch-inhoudelijke zorginfrastructuur zoals een Elektronisch Patiënten Dossier en een platform voor het formuleren en uitvoeren van een multidisciplinair behandelplan over de zorgketen heen. Daarnaast is de benodigde verandering zeer groot. Het vormen van nieuwe multidisciplinaire eerstelijnszorgorganisaties of klinieken gericht op specifieke medische handelingen, diagnosegebieden of patiëntsegmenten, zal zich op korte termijn niet over de volle breedte voltrekken. Dit vraagt 59

te veel herschikking over bestaande structuren, institutionalisering van nieuwe manieren van werken en het creëren van nieuwe mogelijkheden voor informatie-uitwisseling. Met name het herbeleggen van medische activiteiten over de keten heen (bijvoorbeeld van de tweedelijnszorg naar de geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties, maar ook tussen tweedelijnszorgorganisaties onderling) blijkt tot nu toe in de praktijk zeer moeilijk. Doorgevoerde verbeteringen komen vaak alleen indirect ten goede van degene die de meeste aanpassing moet leveren om de verbeteringen mogelijk te maken (medische handelingen overdragen aan een andere schakel in de zorgketen bijvoorbeeld). Wellicht de grootste uitdaging is echter het beschreven ontbreken van effectieve zorginfrastructuur om deze veranderingen en nieuwe manieren van werken mogelijk te maken. Hierdoor bestaat het risico dat de snelheid van verandering in de eerstelijns- en tweedelijnszorg zo beperkt is, dat de verbeteringen teniet gedaan worden door sub-optimalisatie en averechts werkend opportunisme. Zeker wanneer deze worden aangewakkerd door verhoogde marktwerking.

60

3.2 Realiseer de noodzakelijke zorginfrastructuur De juiste zorginfrastructuur in de vorm van processen, standaarden en ICT-ondersteuning is een absolute voorwaarde om de belangrijkste verbetertactieken in de zorg mogelijk te maken. Deze infrastructuur moet voorzien in het uitwisselen van medisch/farmaceu­ tisch-inhoudelijke informatie, ’data mining’, (multidisciplinair) samenwerken aan diagno­ 18 / 19. I / II ses, behandelplannen en de uitvoering ervan, het betrekken van (potentiële) zorggebrui­ kers en het breed inzetten van inhoudelijke kennis over de zorgketen heen. richting geven aan de veranderagenda

HET IDEALE ZORGLANDSCHAP

De combinatie van het gefragmenteerde zorglandschap en marktwerking biedt echter geen garantie dat investeringen in een zorginfrastructuur succesvol en tijdig zullen plaatsvinden. Hier lijkt een cruciale rol weggelegd voor regel­ gevende en vormgevende partijen zoals de overheid en zorgverzekeraars.

Configuratie leidt tot een infrastructuur De gezondheidszorg is een informatie- en kennisintensieve sector waardoor de infrastructuur grotendeels uit standaarden, coderingen, algemene procesdefinities en ICT-oplossingen en -infrastructuur kan bestaan. Vanuit de doelconfiguratie voor de zorg moet een duidelijk plan voor de zorginfrastructuur worden gedefinieerd om zeker te stellen de zorginfrastructuur er daadwerkelijk komt. De volgende onderdelen van de noodzakelijke zorginfrastructuur zijn de belangrijkste:

I

Mogelijk maken van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke gegevensuitwisseling

II III

Mogelijk maken van multidisciplinaire samenwerking en ketenregie Ondersteuning van andere processen

61

In de volgende secties lichten we deze onderdelen van de noodzakelijke zorg­ 4infrastructuur toe. Daarnaast staan we stil bij de maatschappelijke uitdaging rond Elektronische Patiënten Dossiers (EPD’s). Medisch/farmaceutischinhoudelijke patiënteninformatie is nu verspreid over de primaire systemen van zorgpraktijken en -organisaties (afdelingen) waarmee een zorggebruiker in aanraking is geweest. Deze gedistribueerde patiënteninformatie vormt de basis van alle noodzakelijke gegevensuitwisseling. Hier moet op zeer korte termijn een werkbare, toekomstbestendige en breed geaccepteerde oplossing voor komen. Het tweede deel van deze sectie gaat hier dieper op in.

I.  Mogelijk maken van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke gegevensuitwisseling Een van de meest basale infrastructurele behoeften in de zorgsector is het kunnen uitwisselen, aggregeren en correleren van medisch/farmaceutischinhoudelijke informatie. Zonder dat zijn specialisatie en gerichte schaalvergroting, multidisciplinair werken, ketenregie en het kapitaliseren op Health Knowledge Management simpelweg onmogelijk op betekenisvolle schaal te realiseren. Het is hierbij van belang om onderscheid te maken tussen verschillende redenen voor het gebruik van medische gegevens:

• Prestatiemanagement: Het gebruik van algemene medische gegevens om de effectiviteit en efficiëntie van de zorglevering meetbaar en opvolgbaar te maken. De afgelopen jaren is door de introductie van bijvoorbeeld DBC’s (Diagnose en Behandel Combinatie) op dit vlak een grote stap voorwaarts geboekt. De volgende essentiële stap hierin is het toevoegen van informatie met betrekking tot de zorguitkomst. Hierdoor kan de kwaliteit van de zorgprestatie een integraal onderdeel worden van prestatiemanagement.

• Diagnose en behandeling individuele patiënten: De uitwisseling van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke gegevens van individuele patiënten om diagnoses en behandelingen beter uit te voeren. Dit gebruik van medische gegevens geniet momenteel veel aandacht. Ontwikkelingen rond het landelijke schakelpunt (AORTA) en de inspanningen om deze uitwisseling mogelijk te maken met inachtneming van de privacy van patiënten, zijn hier voorbeelden van. Dit is echter geen eenvoudige opgave. In de eerste lijn voor dienstwaarneming huisartsen en bij de uitwisseling van gegevens over medicijngebruik wordt goede voortgang geboekt. In de tweede lijn en in andere zorgsectoren ligt hier nog veel werk.

62

• Health Knowledge Management: Het gebruik van medisch/farmaceutischinhoudelijke gegevens voor het creëren van inzichten over specifieke ziektebeelden, evalueren van de medische effectiviteit van bepaalde behandelingen en vergelijkbare doelstellingen. Dit gebruik van medische gegevens heeft voor individuele patiënten indirecte waarde: het leidt tot een zorgsector die beter geëquipeerd is om zijn of haar medisch probleem het hoofd te bieden. Maatschappelijk gezien heeft dit gebruik van medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie een enorme waarde. Het is een belangrijke sleutel voor het fundamenteel verbeteren van de zorg. Het lijkt er echter op dat de discussie over de maatschappelijke waarde van geaggregeerde medische gegevens achterloopt op die over het gebruik ervan voor prestatiemanagement en het verbeteren van individuele diagnoses en behandelingen. Een aantal van de oplossingen die nu de revue passeren, lijken uit te gaan van een soort minimum scenario dat nodig is om diagnoses en behandelingen van individuele patiënten te verbeteren (m.n. voorkomen van risicovolle situaties). Niet om ook een hoger doel te ondersteunen. Dat is een grote gemiste kans. Benieuwd naar onze visie op het EPD van de toekomst?: zie pagina 66 e.v.

II.  Mogelijk maken van multidisciplinaire samenwerking en ketenregie Een andere, zeer belangrijke component van de benodigde zorginfrastructuur is het mogelijk maken van multidisciplinaire samenwerking en ketenregie vanuit het perspectief van de patiënt. Dit gaat veel verder dan het kunnen uitwisselen van medische gegevens om een sequentieel zorgproces mogelijk te maken. Het gaat hier om het gezamenlijk komen tot diagnoses op basis van gecombineerde kennis en expertise, en het gezamenlijk opstellen van een behandelplan dat alle onderzoeken en behandelingen optimaliseert vanuit het perspectief van de patiënt en zijn of haar medische situatie. Voor de zorg moet een aantal processen op een vergelijkbare manier worden ondersteund. Denk aan verschillende typen multidisciplinaire diagnoseprocessen. Ook het gezamenlijk vaststellen en uitvoeren van een optimaal behandelplan vraagt om ondersteuning over zorgorganisaties en zorgprofessionals heen.

III. Ondersteuning van andere processen Naast gegevensuitwisseling, multidisciplinaire samenwerking en ketenregie zijn er nog andere processen en activiteiten die baat hebben bij een ondersteunende zorginfrastructuur. Denk bijvoorbeeld aan:

63

• Backoffice infrastructuur on-demand De huidige fragmentatie van het zorglandschap en de verschillende tactieken om de zorg fundamenteel te verbeteren leiden tot ‘kliniek­ vorming’ en de behoefte aan efficiënte en effectieve backoffice processen. Deze kunnen wellicht als een service worden aangeboden, compleet met voorzieningen om de hele financiële afwikkeling mogelijk te maken.

• Platforms voor e-health Het gebruik van nieuwe technologieën om patiënten meer te betrekken bij hun zorgprocessen en nieuwe samenwerkingsvormen mogelijk te maken, vergt investeringen. Deze investeringen kunnen zorgaanbieders delen wanneer zij kiezen voor algemene voorzieningen voor e-health, zelf- en voordiagnose, opsporing, gerichte preventie, het informeren van patiënten en dergelijke.

• Platforms voor social e-health Naast de sterk medisch-inhoudelijk gedreven e-health toepassingen, blijven het sociale en individuele gebruik van gezondheid en welzijn gerelateerde toepassingen toenemen. Daarmee nemen ook de beschikbare informatie en mogelijkheden voor gerichte opsporing en preventie toe. Sportapplicaties laten nu bijvoorbeeld al toe dat een sporter zijn hardloopinspanningen kan monitoren en vergelijken met andere sporters.

• Business Intelligence Informatie ten behoeve van besturingsprocessen en prestatiemanagement worden belangrijker. Het zorglandschap heeft ook informatie nodig over beleving, processen, service, kwaliteit en financiële afwikkeling over hele ketens of het zorgnetwerk heen.

• Klinische testplatforms Het testen en goedkeuren van medicijnen is een uiterst kostbaar proces. Wanneer medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie toegankelijker is, wordt het makkelijker om medicijnen en nieuwe behandelvormen klinisch te testen. Dit kan een belangrijke ondersteunende factor zijn bij het innoveren van de zorg.

64

Het uitwisselen van patiëntgegevens is in essentie een beveiligingsvraagstuk, Geen privacy-vraagstuk

EPD: toekomstbeeld en maatschappelijke uitdaging Er is niet één Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) per patiënt. Feitelijk zijn er verschillende stukken Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) verspreid over de (systemen van) verschillende zorgorganisaties en praktijken waarmee de zorggebruiker in aanraking is geweest. Deze stukjes Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) worden in meer of mindere mate uitgewisseld om tot een minimaal noodzakelijk dossier te komen, afhankelijk van de zorgactiviteit in kwestie. De discussie rond privacy en het gebruik van medische gegevens vindt plaats tegen deze achtergrond. Hieronder leest u een aantal bespiegelingen en mogelijke richtingen.

Het is belangrijk om te onderkennen dat deze uitdaging in de toekomst zeer veel groter wordt. Als specialisatie, multidisciplinair werken, keten-

DPE

regie, herverdeling van activiteiten over de keten, e-health en health knowledge management de middelen zijn om te komen tot fundamentele verbetering van de zorg, dan moet de uitwisseling van medische gegevens naar een veel hoger niveau. Bovendien zal de hoeveelheid en verscheidenheid aan medische informatie exponentieel groeien door

het voortschrijden van de medische wetenschap, het toenemende belang van informatietechnologie, verbeterde diagnostische apparatuur en een sterke toename van het gebruik van persoonlijke medische apparaten. De hoeveelheid en verscheidenheid van de informatie die beschikbaar komt, is nu al groter dan met de huidige middelen en configuratie te beheersen is. Met andere woorden: de sector en betrokken partijen moeten onderzoeken hoe een veel grotere en veel minder definieerbare uitwisseling en gebruik van medische gegevens te realiseren is, terwijl de privacy van de patiënt gegarandeerd blijft. Dit vraagt om nieuwe concepten. Een complicatie hierbij is dat de discussie over het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) al zo lang loopt en dit vragen oproept of de oorspronkelijke uitgangspunten technisch nog relevant zijn. In het Verenigd Koninkrijk is om deze reden de vervolmaking van een landelijk EPD op basis van de oorspronkelijke uitgangspunten gestaakt. De Britten bekijken nu hoe 66

zij de laatste ontwikkelingen en concepten rond gegevensbeheer optimaal kunnen gebruiken.

De gecombineerde Google en Facebook oplossing voor het EPD Voor het beheersen van veel grotere medische gegevensstromen en werkende oplossingen ten aanzien van privacy is tijdens het onderzoek inspiratie opgedaan in andere sectoren. Met name het internet is een bron van inspiratie, omdat deze uitdaging zich daar op een ongelooflijk veel grotere schaal voordoet. Het ‘Facebook’ Personal Health Record (PHR) Een van deze voorbeelden is wat je een ‘Elektronisch Sociaal Dossier’ (of ‘Elektronisch Professioneel Dossier’) kunt noemen: persoonlijke pagina’s op Facebook, Hyves, MySpace, LinkedIn en vergelijkbare platforms. Deze platforms geven het persoonlijk dossier in handen van het individu (de zorg­ gebruiker) en bieden de mogelijkheid om een sociaal dagboek bij te houden en het sociale leven te beheren. Het individu bepaalt wie een ‘vriend’ is en daarmee wie toegang heeft tot zijn of haar sociaal dossier en netwerk en tot welk niveau. Een belangrijke functie is de mogelijkheid om vanaf je eigen pagina informatie toe te voegen aan dossiers van vrienden door foto’s, video’s, postings en bestanden 49 te ‘taggen’. Deze worden daarmee onderdeel van het dossier van de ‘getagde’ vriend. Ook is het mogelijk om boodschappen en dergelijke te ‘posten’ op de daarvoor bestemde plaats (‘Wall’) op pagina’s van vrienden. Vrij

vertaald

naar

PRIVACY

het

Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) geeft deze aanpak van dossiervor-

HEALTH BOOK

ming een interessante kijk op hoe dit er in de toekomst uit zou kunnen zien in de zorg. Allereerst zou het eigenaarschap van het ‘Facebook Medisch’

MIJN MEDICIJN

dossier en de verantwoordelijkheid voor privacy-instellingen bij de zorggebruiker of zijn waarnemer (bij-

MIJN LABORATORIUM UITSLAG

voorbeeld de huisarts) liggen. Hij of zij zou zorgorganisaties uitnodigen om vriend te worden, of zorgorganisaties vragen zelf vriend te mogen worden voor een behandeling. De 67

zorggebruiker bepaalt tot welk niveau zorgorganisaties toegang krijgen tot privacygevoelige informatie. Ook kunnen zorggebruikers bijvoorbeeld in hun eigen dossier eenmalig alle persoonlijke omstandigheden en informatie toevoegen en actueel houden. Een voordeel van het Facebook-principe is dat het een belangrijk deel van de privacy-issues rond de uitwisseling van medische gegevens oplost: door het ’bevrienden‘ (en ’ontvrienden‘) van zorgorganisaties of zorgprofessionals geeft de patiënt toestemming voor inzage in en het toevoegen van medische gegevens. Vervolgens kunnen alle onderzoeken, conclusies, anamneses, foto’s, behandelingen, consulten, zelfdiagnoses, dagboeken en dergelijke toegevoegd worden aan de dossiers van zorggebruikers door deze simpelweg te ‘taggen’ of direct op de daarvoor bestemde plaats op de medische Facebookpagina van de zorggebruiker te posten. Familie en vrienden die een rol spelen in de behandeling of verzorging van zorggebruikers en toegang hebben tot (een deel van het) het dossier, kunnen op hun beurt observaties posten of verslag doen van hun handelingen. Daarnaast kunnen applicaties de zorg­ gebruiker (of eigenlijk klant) ondersteunen bij allerlei zaken rond zijn of haar gezondheid. Tot slot kan het dossier een rol spelen bij het gebruik van persoonlijke medische apparaten (suikermeters, hartslagmeters, bloeddruk­ meters, enzovoort). Deze insteek complementeert op belangrijke punten het huidige Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), dat verspreid is over vele zorgorganisaties. Allereerst staat de echt persoonlijke en privacygevoelige informatie nog maar op één plek, onder beheer van de zorggebruiker zelf. Ook kan een zorggebruiker makkelijk met zijn hele dossier naar een nieuwe zorgverlener gaan – hij of zij kan ter plekke het ‘vriend verzoek’ van de nieuwe zorgverlener accepteren en toegang verlenen. Daarnaast wordt het veel makkelijker om het dossier compleet te krijgen en houden vanuit het perspectief van de zorggebruiker. Zorgverleners kunnen ‘apps’ maken om onderzoeken en medische informatie makkelijk toegankelijk te maken voor zorggebruikers, terwijl de foto’s, resultaten en conclusies toch in hun eigen systemen opgeslagen blijven. Om de analogie met Facebook en LinkedIn nog verder te trekken: zorgorganisaties en zorgprofessionals kunnen natuurlijk ook hun eigen Medische Facebook en LinkedIn pagina’s maken, ter promotie van hun activiteiten. Bovendien kunnen ze apps gebruiken voor het maken van afspraken, plannen van onderzoeken, afnemen van anamneses en dergelijke. Niet onbelangrijk is dat een miljard mensen wereldwijd – waarvan een zeer groot deel in de westerse wereld – inmiddels bekend zijn met een dergelijke manier van dossiervorming en -beheer. 68

De hierboven beschreven insteek voor een ‘Medisch Facebook’ krijgt met name in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk gestalte in de vorm van Patiënt Controlled Medical Records (PCMR). Voorbeelden:

• www.mdblackbox.com • www.patientslikeme.com • www.patientsknowbest.com Het laatste voorbeeld biedt patiënten de mogelijkheid om hun eigen medische gegevens te managen binnen het netwerk van de Engelse National Health Service (NHS). Deze initiatieven gaan verder dan eerdere inspanningen om een landelijk EPD te creëren en hebben er in sommige gevallen toe geleid dat landelijke EPD initiatieven gestaakt zijn. Het Zoekmachine Elektronisch Patiënten Dossier (EPD/PHR) Een andere uitdaging is het toegankelijk, aggregeerbaar en correleerbaar maken van steeds sneller uitdijende hoeveelheden en steeds meer gedetailleerde, medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie. Informatie die ge­genereerd wordt door en verspreid is over een toenemend aantal systemen van individuele zorgorganisaties en zorgprofessionals. Deze informatie kan input zijn voor betere diagnoses en behandelingen, het formuleren van optimale diagnoses en behandelingen voor specifieke ziektebeelden, maar kan ook het klinisch testen van nieuwe medicijnen makkelijker maken. Het is een grote uitdaging om de groeiende hoeveelheid en verscheidenheid aan informatie toegankelijk te maken en te houden. Dit heeft nu al zulke vormen aangenomen, dat de totale hoeveelheid patiënt informatie praktisch gezien allang niet meer gestructureerd en systematisch uitgewisseld kan worden. Een logische reactie hierop is het definiëren en faciliteren van een soort verplicht minimum voor gestandaardiseerde informatie-uitwisseling. De volle rijkheid aan informatie blijft in dat geval in gedecentraliseerde systemen. Concepten als een ‘kerndossier’ (een patiënten dossier waarin de belangrijkste medische gegevens integraal voorhanden zijn) volgen deze lijn. Hoewel een dergelijke aanpak een goede bijdrage levert aan het verbeteren van de zorg, vooral aan het voorkomen van ongewenste medische situaties, laat het naar de toekomst toe een steeds groter deel van de beschikbare informatie liggen. Het riskeert hiermee steeds irrelevanter te worden. Voor het toegankelijk maken van de immense hoeveelheid informatie op het internet is een fundamenteel andere insteek gekozen. Hierdoor is 69

het internet een bijzonder bruikbare bron van informatie, ondanks het feit dat er meer dan 60 miljard webpagina’s zijn waarvan een zeer groot deel of pornografisch is, of absolute nonsens, of beide. Feitelijk is het totale internet een immense decentrale database die ontsloten wordt door zoekmachines die voortdurend bezig zijn om te weten welke informatie zich waar bevindt. Zij brengen 24 uur per dag het wereldwijde web in kaart door op intelligente manieren alle webpagina’s te indexeren en op relevantie in te schatten. Dat gebeurt onder meer op basis van (veel) voorkomende woorden op webpagina’s, kenmerken van webpagina’s, de relatie tussen verschillende webpagina’s en hoe vaak de pagina’s worden bekeken. In vergelijking met het wereldwijde web vormt de totale medische informatie in het Nederlandse zorgstelsel een zeer bescheiden uitdaging. Dat wil zeggen, mits de drang onderdrukt kan worden om alle informatie te structuren en centraal te orkestreren . Vrij vertaald naar de zorgsector houdt dit in dat het niet nodig is dat alle medisch/farmaceutisch-inhoudelijke informatie van zorgorganisaties en zorgprofessionals uitwisselbaar gemaakt wordt, maar dat zij wel vindbaar en opvraagbaar gemaakt wordt. Hierbij zou dan alle informatie geanonimiseerd in detail opvraagbaar kunnen zijn voor bijvoorbeeld medische onderzoeken. Het opvragen van niet-geanonimiseerde informatie kan alleen met de juiste autorisatie om een volledig Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) te genereren. Ook het eerder beschreven Zorg-Facebook kan een bijdrage leveren. De Facebook-organisatie gebruikt namelijk de informatie op het platform om vast te stellen welke advertenties relevant zijn voor specifieke Facebookgebruikers. Het maakt hierbij uiteraard niet uit wie precies deze gebruikers zijn. Het is daarom denkbaar dat een Zorg-Facebook op twee manieren wordt gebruikt:

• informatie met de identiteit van de gebruiker waarbij de gebruiker bepaalt wie toegang heeft en tot welk niveau van zijn of haar gegevens;

• informatie zonder de identiteit van de gebruiker ten behoeve van medisch onderzoek.

70

Inspiratie: de klantgegevens van Albert Heijn Grote supermarktketens zoals Albert Heijn brengen het koopgedrag van hun individuele klanten zeer gedetailleerd in kaart. Via het betalingsverkeer (pinpas betalingen) en bonuskaarten weet AH precies wat iedere klant koopt en op welk moment. De waarde van deze informatie zit voor AH vooral in de geaggregeerde gegevens. Hieruit leest AH af welke behoefte er is aan bepaalde producten op een bepaald moment in een bepaald filiaal. Zo kan AH ervoor zorgen dat er genoeg gehakt is op woensdag, dat de diepvriespizza’s op tijd in de schappen liggen op vrijdag en dat de juiste hoeveelheid en variatie brood beschikbaar is op zaterdagochtend. Dergelijke informatie is voor AH van onschatbare waarde om het assortiment, de inkoop en de distributie per filiaal in detail te optimaliseren. Uiteraard beveiligt AH de klantspecifieke gegevens goed. Ook zijn wij als klant wellicht iets minder bezorgd wanneer iemand weet dat wij half-om-half gehakt kopen op dinsdag dan wanneer iemand weet welke gezondheidsklachten we hebben.

71

als het internet toegankelijk gemaakt kan worden, dan moet dat toch ook kunnen voor patiëntendossiers?

3.3 Schep de juiste condities voor verandering De uitdaging om te veranderen is dermate omvangrijk dat er speciale condities nodig zijn om tot veranderingen te kunnen komen. Met andere woorden: er zijn condities voor de verandering zelf én er zijn condities voor het stelsel dat ontstaat door de verandering. Is het de taak van de overheid (al dan niet met zorgverzekeraars) om de regie op ons zorgstelsel en de kosten ervan centraal te regelen? Heeft Nederland de laatste jaren teveel aan de markt overgelaten? Of is marktwerking in de zorg nog niet ver genoeg doorgevoerd? Hoe het ook zij, ingrijpende veranderingen en financiering van initiatieven over zorgorganisaties heen vereisen een sterke drijvende kracht. Hierin schuilt echter een probleem. De belangrijkste middelen om het zorgstelsel te veranderen – aanpassingen in regulering en financieringsstromen – zijn overwegend indirect wanneer het aankomt op zorginfrastructuur.

Risico: bezuinigen zonder langetermijnvisie Als de verbeteringen in de zorg onvoldoende materialiseren of een te lange tijd vergen, neemt de urgentie om de zorgkosten te reduceren verder toe. De urgentie kan zo groot worden dat men naar kortetermijnmaatregelen grijpt om kosten te besparen. De kans is reëel dat het klimaat voor fundamentele verbeteringen in de zorg hierdoor verslechtert. Om dit risico te verminderen is, naast een duidelijke doelconfiguratie en een zorginfrastructuurplan, een optimale context nodig in de vorm van financiering en regulering. Dit vereist de juiste mix van centrale regie, marktwerking en kostenbeheersinginterven-

53 ties. Alleen daarmee kan de zorgsector uit de ogenschijnlijke greep komen van volgordelijkheid van omgevingsfactoren. juiste condities voor voor verandering

1,-

DPE

CENTRALE REGIE

MARKTWERKING

KOSTENBEHEERSING

+ SOLIDARITEIT + INVESTERINGEN - PRODUCTIVITEIT - BUREAUCRATIE - BESCHIKBAARHEID

+ PRODUCTIVITEIT + INNOVATIE - OPPORTUNISME - INVESTERINGEN - SOLIDARITEIT

+ KORTE TERMIJN + DIRECT - INNOVATIE - VERSCHRALING - LANGE TERMIJN

73

Zorgverbetering via regulering en financieringsstromen We onderscheiden een aantal verschillende regimes als het gaat om de inrichting van de regulering en financieringsstromen in de zorg. In veel landen vertonen deze regimes een bepaalde volgordelijkheid. Op hoofdlijnen zijn drie gesimplificeerde regimes relevant:

I Centrale regie: een onderdeel van de overheid voert effectief centrale regie over het zorgstelsel, zowel financieel als operationeel.

II Marktwerking: de overheid richt de regulering en financieringsstromen zodanig in dat deze marktwerking in de zorg stimuleren. Doordat goede en kosteneffectieve zorg preferent wordt ingekocht boven dure en slechte zorg, verbetert de zorg in de loop van de tijd en is er een aansporing om te innoveren.

III Kostenbeheersing: de overheid wendt regulering en financieringsstromen aan om de (escalerende) publieke zorgkosten te beheersen, soms ten koste van aanwezige marktwerking. In de volgende secties lichten we deze regimes toe.

I. Centrale regie In veel landen was op een bepaald moment sprake van een zorgstelsel met centrale regie en financiering door een overheidsorgaan. Sommige landen hebben nog steeds zo’n zorgstelsel, al dan niet aangevuld met een deel privaat gefinancierde zorg. Deze stelsels hebben hun oorsprong in de solidariteitsgedachte, welke traditioneel nauw verbonden is met gezondheid. Het voordeel van een dergelijk stelsel is dat het in principe situaties voorkomt waarin commerciële belangen te veel botsen met het maatschappelijk belang of de gezondheidsbelangen van individuele patiënten en zorgbehoevenden. Naarmate echter de verwachtingen ten aanzien van de zorg stijgen, de zorg door ontwikkelingen in de medische wetenschap complexer wordt en de zorgkosten oplopen, komt de centrale regie steeds meer onder druk te staan. Dit leidt in de meeste gevallen tot de wens de marktwerking te vergroten en innovatie in de zorg te stimuleren.

74

Inspiratie: de haven van Singapore Singapore is een ministaat in Zuid-Oost Azië. De regering van Singapore onderkende vroeg dat het door de gunstige ligging een uitzonderlijke positie kon innemen in de groeiende stromen van 54 goederen richting Europa en andere werelddelen. Verder had deze kleine moerasachtige mini­ staat weinig om op te bouwen. Eind jaren ‘80 voerde Singapore een ingrijpende automatisering door om alle documentafhan-

ONLINE

delingen rond scheepstransport ingrijpend te optimaliseren. Er kwam een uitgebreid EDI netwerk: TradeNet. Voor de invoering van TradeNet, verzorgde een groot aantal administrateurs de enorme papierafhandeling rond het in- en uitklaren van schepen en hun ladingen, en alle andere gerelateerde documenten. TradeNet maakte dit overbodig door alle partijen, zoals de Trade Development Board, de douane, scheepsagenten, de havenautoriteiten, cargadoors, handelaren, elektronisch met elkaar te verbinden. De afhandelingsduur van documenten werd gereduceerd van dagen tot minder dan een kwartier. Schepen werden ingeklaard voordat zij aan de kade lagen. Hierop voortbordurend hebben de Trade Development Board en de Singaporese Havenautoriteiten nog vele andere verbeteringen doorgevoerd door middel van een (centrale) infrastructuur. De hele planning en operationele afhandeling tot op individuele containers en betrokken medewerkers vindt nu optimaal plaats. De doorvoering van deze veranderingen leunt in westerse ogen wellicht op een te sterke variant van centrale regie. Als voorbeeld van het doorvoeren van grootscheepse fundamentele verbeteringen mogelijk gemaakt door infrastructuur is het echter ongeëvenaard.

75

potentiële patiënten zijn net zo belangrijk als patiënten

II. Marktwerking Aanpassingen in regulering en financieringsstromen kunnen de context waarin zorgvraag en -aanbod bij elkaar komt verbeteren. Zo kan de overheid marktwerking creëren om zorginnovatie en verbetering te stimuleren. Het idee hierbij is dat de beste en meest efficiënte zorg preferent wordt ingekocht boven slechte en inefficiënte zorg. Dit zal na verloop van tijd het zorgstelsel verbeteren. Het vergroten van de marktwerking is op dit moment verreweg de meest nagestreefde manier om de zorg te verbeteren2. Twee doelstellingen – beide gericht op het creëren en ondersteunen van effectiever zorg inkopende klanten – vormen hierbij veelal het uitgangspunt:

• Meer ruimte geven aan bewust zorg ‘kopende’ klanten en niet langer als maatschappij alle zorg inkopen (middels quotasystemen bijvoorbeeld). De inkoop wordt (gedeeltelijk) gedelegeerd naar bijvoorbeeld zorgverzekeraars, gemeentes, zorggebruikers (patiënten) of hun belangenbehartigers (bijvoorbeeld huisartsen).

• Het ondersteunen van deze meer kritisch kopende klanten door de consumptie, de kosten, maar vooral de uitkomst van zorg inzichtelijk te maken. Zulke transparantie maakt het mogelijk om goede, efficiënte zorg te herkennen en preferent in te kopen en tegelijkertijd inefficiënte of slechte zorg te vermijden. Dit is een voorwaarde om het bewust zorg kopen door klanten mogelijk te maken. Het nadeel van het stimuleren van marktwerking is dat het een overwegend indirecte methode is – het creëert immers slechts de context voor zorgverbetering. De complexiteit en de magnitude van het fundamenteel verbeteren van de zorg zijn zo groot, dat verbeteringen zich maar langzaam voltrekken. Ook is het niet vanzelfsprekend dat marktwerking leidt tot investeringen in zorginfrastructuur. Bovendien is het lastig om ongewenste bijwerkingen te voorkomen. Hierdoor leidt het stimuleren van de marktwerking niet altijd tot overtuigende stelselbrede verbeteringen in de zorg. Recente ervaringen laten zelfs zien dat neveneffecten de bereikte resultaten in specifieke gevallen geheel teniet doen. Bovendien is minder duidelijk hoe marktwerking leidt tot (investeringen in) meer infrastructuur. Stimulering van marktwerking in de zorg en het verbeteren van de uitvoering ervan moet zeker doorgang vinden. Naarmate meer zorginfrastructuur beschikbaar komt, zal de marktwerking vanzelf meer vruchten afwerpen. 2 Zie ook: “Redefining Healthcare – Creating Value-Based Competition on Results, Michael Porter & Elizabeth Olmsted Teisberg (2006)”

77

Wanneer er een duidelijke doelconfiguratie is voor het Nederlandse zorgstelsel, kan de marktwerking hierop worden ingericht. Bij het verbeteren en stimuleren van marktwerking is met name het verbeteren van de meetbaarheid van de zorguitkomst een belangrijk aspect. De marktwerking in de tweedelijnszorg bijvoorbeeld wordt namelijk voor een belangrijk deel gestuurd door de geïntroduceerde DBC-codes (Diagnose Behandel Combinaties). Over- of onderwaardering hiervan en juist of onjuist gekozen aggregatieniveaus beïnvloeden de optimalisatie die plaatsvindt door marktwerking, maar ook de optimalisatie die juist niet plaatsvindt of in opportunisme wegvloeit.

III. Kostenbeheersing Aanpassingen in regulering en financieringsstromen zijn wel direct wanneer het gaat om (korte termijn) beheersing van de zorgkosten. Door het gebruik van bijvoorbeeld quota’s en maximum budgetten, vergroten van inkoopmacht, beperking van de zorgbeloning, vergoedingen per inwoner en vergelijkbare middelen, kunnen de kosten worden gereduceerd en beheerst. Een dergelijke aanpak kan positief werken door bijvoorbeeld onnodige zorgkosten te vermijden, door inefficiënte en dure zorgverleners te dwingen te verbeteren, door een betere afstemming van de zorg af te dwingen en door betere prijzen te bewerkstelligen. Er zijn echter twee risico’s verbonden aan dergelijke op kostenbeheersing gerichte middelen.

1 Het risico dat de kostenbeheersing niet wordt bereikt door verbetering van de zorg, maar juist door verschraling. Het onthouden van zorg is bijvoorbeeld een makkelijke tactiek om kosten te beheersen. Door de basisdekking te verminderen of patiënten bepaalde behandelingen te onthouden, blijven de kosten beperkt. In de Verenigde Staten is dit een bekend fenomeen. Naast het feit dat een deel van de bevolking geen toegang heeft tot zorg (maatschappelijk gezien een monetaire besparing), ervaren individuele patiënten in de VS regelmatig dat hun Health Plan bepaalde behandelingen niet dekt.

2 Een sterke focus op kostenbeheersing heeft een averechtse werking op het fundamenteel verbeteren van de zorg. In het bijzonder op de hiervoor noodzakelijke investeringen. Het is denkbaar dat een sterke focus op zorgkostenbeheersing het klimaat voor fundamentele verbetering van de zorg en investeringen daarin eenvoudigweg verzuurt.

De volgordelijkheid van verschillende regimes Er lijkt een bepaalde volgordelijkheid te zitten in de verschillende regimes van regulering en financieringsstromen. 78

Veel zorgstelsels in ontwikkelde landen kennen van oorsprong een centrale regie, vaak aangevuld met een vrijwillig stelsel voor aanvullende verzekeringen of additionele kwaliteit en service. De centrale regie garandeert een minimum kwaliteit van zorg en regelt de financieringsstromen (en daarmee de zorgbeloning). Door vergrijzing en het voortschrijden van de medische wetenschap lopen de zorgkosten in veel landen op. Er komt een punt waarop de zorgkosten maatschappelijk als te hoog worden ervaren. Na een periode van optimaliseren van het centrale regime met onvoldoende bevredigend resultaat, komt er een moment dat het vergroten van de marktwerking als de oplossing gezien en nagestreefd wordt. Er is meer productiviteit, innovatie en verandering nodig dan de centrale regie blijkt te kunnen bewerkstelligen. Het stimuleren van marktwerking is echter niet eenvoudig. Nieuwe zorg­ inkopende klanten moeten worden gecreëerd. De zorguitkomst moet meetbaar zijn om klanten gericht te kunnen laten inkopen. Daarnaast leidt marktwerking niet automatisch tot investeringen in de noodzakelijke infrastructuur om echte verbetering van de zorg mogelijk te maken. Als gevolg hiervan doen sub-optimalisatie en opportunisme binnen het huidige zorgstelsel de door marktwerking gerealiseerde voordelen deels teniet. Volumestijging van medische handelingen die een gunstige vergoeding kennen, is hier een voorbeeld van. De zorgkosten blijven hierdoor oplopen en de urgentie om deze te beheersen neemt verder toe. De tijd die de marktwerking is gegund om de zorg daadwerkelijk te verbeteren, is eenvoudigweg beperkt. Dit is zeker het geval wanneer de marktwerking door het ontbreken van een zorginfrastructuur slechts zeer bescheiden resultaat lijkt op te leveren. Bij het uitblijven van voldoende resultaat binnen afzienbare tijd, groeit de noodzaak om in te grijpen in de oplopende zorgkosten. Het kostenbeheersingsregime zal geleidelijk zijn intrede doen, als een op kosten gerichte vorm van centrale regie. De kans om met marktwerking fundamentele verbetering te bewerkstelligen in de zorg neemt hierdoor af. De balans tussen het stimuleren van marktwerking en het noodgedwongen ingrijpen met kostenbeheersende maatregelen is een van de belangrijkste uitdagingen voor de komende jaren.

De onmogelijke opgave voor marktwerking alleen Hoewel marktwerking in verreweg de meeste industrieën een uitstekend middel blijkt om productiviteit en kwaliteit te verbeteren, lijkt dit in de zorg vooralsnog beperkt op te gaan. Dit betekent niet dat marktwerking een ondeugdelijk concept is. Het betekent wel dat de huidige omstandigheden in de zorg het schijnbaar buitengewoon moeilijk maken om alleen met marktwerking fundamentele verbeteringen te bewerkstelligen. 79

Met andere woorden: zo lang de noodzakelijke infrastructuur om fundamentele verbeteringen mogelijk te maken ontbreekt en we te maken hebben met een gefragmenteerde en autonome zorgsector, is het niet vanzelfsprekend dat het vergroten van de marktwerking alleen op korte termijn leidt tot een fundamentele doorbraak. Binnen de huidige inrichting van de zorg is er een reëel risico dat verbeteringen blijven hangen in sub-optimalisatie en opportunisme. Dit pleit voor het aanscherpen, maar vooral ook complementeren van de rol die marktwerking kan spelen in het verbeteren van de zorg. Daar waar nodig moet een vorm van centrale regie verantwoordelijkheden op zich nemen en duidelijk het voortouw nemen om de omstandigheden te creëren waarin zorg kritisch ingekocht kan worden. Zorginfrastructuur speelt een belangrijke rol hierin. Deze centrale regie kan vanuit de overheid komen of vanuit bijvoorbeeld zorgverzekeraars als gedelegeerde zorginkopers namens de maatschappij.

80

marktwerking is een probaat medicijn maar niet voor alle aandoeningen

Hoe verder? Fundamentele verbeteringen in de zorg beginnen met goede initiatieven. Het goede nieuws is dat er al veel goede initiatieven zijn om de zorg beter en kosteneffectiever te maken. Deze initiatieven banen een weg voor brede adoptie in de Nederlandse zorg. Initiatieven om samenwerking tussen de verschillende zorglijnen en zorgdisciplines te vergroten, laten zeer bemoedigende resultaten zien. Ook initiatieven om de zorg in de wijk meer holistisch, multidisciplinair en patiëntgericht te maken, leveren goede resultaten op. Dit geldt eveneens voor innoverende initiatieven op het gebied an e-health. Dit is niet verwonderlijk, aangezien de zorg een bijzonder kennis­ intensieve sector is. Er is al veel kennis over het beter en effectiever orga-

4

niseren van de zorg. Het bewerkstelligen van een fundamenteel betere zorg die meer levert met minder middelen moet dan ook voor een belangrijk deel voortkomen uit dergelijke initiatieven. De inzichten in dit rapport geven geen aanleiding om bestaande initiatieven te herzien of herevalueren, integendeel. De inzichten in dit rapport leveren echter wel een aantal gebieden op die dermate bepalend zijn voor het fundamenteel verbeteren van de zorg, dat ze gerichte aandacht verdienen. Ook omdat ze geen eenduidige eigenaar kennen in het huidige gefragmenteerde zorglandschap en daardoor een nog grotere uitdaging zijn voor verandermanagement.

58

er zijn meer gerichte initiatieven nodig

OVER DE NEDERLANDSE ZORGINITIATIEVEN

INITATIEVEN (HER)STARTEN EN DOORZETTEN

NIEUWE RICHTINGEN: WIJK, KETENINTEGRATIE EN E-HEALTH

DIALOOG VOORTZETTEN

GERICHTE INFRASTRUCTUUR

UITDAGINGEN AANPAKKEN

BOUWEN OP LOPENDE INITIATIEVEN

Er zijn drie van deze gebieden te onderscheiden:

I Ontwikkelen van een eenduidig operationeel kader voor de zorg II Realiseren van de noodzakelijke zorginfrastructuur III Nieuwe multidisciplinaire zorgorganisaties I. Ontwikkelen van een eenduidig operationeel kader voor de zorg Gezien de vele onzekerheden, afhankelijkheden en de grootte van de uitdaging is het verleidelijk om de toekomst van het Nederlandse zorgstelsel te beschrijven aan de hand van overkoepelende scenario’s. Dit lijkt ook gerechtvaardigd door de verschillende factoren die van invloed zijn op de verdere ontwikkeling van de zorg. Zoals de vraag of het solidariteitsbeginsel in de toekomst overeind blijft c.q. kan blijven, of de vraag of marktwerking in de zorg verder toeneemt of juist afneemt, of de vraag of een brede toepassing van DNA-onderzoek de zorgkosten helpt verlagen of juist aanjaagt. Het gebruik van scenario’s heeft echter als nadeel dat het minder geschikt is als leidraad voor ingrijpende verandering. Het inzetten van een grote verandering waarbij verschillende uitkomsten mogelijk zijn, is enorm complex. Grote multinationals die omvangrijke veranderingen voorstaan werken daarom met duidelijk gedefinieerde doelen. Het gewenste resultaat van de verandering is dan helder, voor alle betrokkenen organisatie. In de zorg is het mogelijk de complexiteit die ontstaat door het hebben van verschillende scenario’s te beperken. Veel scenario’s zijn namelijk maatschappelijk en/of financieel onhaalbaar door de sterk stijgende zorgvraag in de nabije toekomst. Met andere woorden: de enige echt relevante scenario’s zijn scenario’s die leiden tot fundamentele verbetering en vergroting van de zorguitkomst met een substantieel lager gebruik van middelen. Ofwel scenario’s die uitgaan van de vijf fundamentele verbetertactieken. De implicatie hiervan is dat er in plaats van (of in ieder geval naast) een discussie over scenario’s, een doorlopende discussie over de operationele configuratie voor de zorg moet zijn. Een discussie waarin een operationeel kader voor een fundamenteel beter zorgstelsel verder vorm krijgt, zodat dit een concrete leidraad biedt voor verbeterinspanningen. Natuurlijk zal een dergelijk kader nooit af zijn. Ook dit rapport tracht slechts een bijdrage te leveren aan het formuleren ervan. Een operationeel kader blijft in ontwikkeling en wordt bijgesteld als nieuwe omstandigheden of verworven kennis daartoe aanleiding geeft.

83

II. Realiseren van de noodzakelijke zorginfrastructuur Het realiseren van de noodzakelijke zorginfrastructuur om fundamentele verbetering van de zorg mogelijk te maken, leidt erg onder de operationele fragmentatie in het zorglandschap. In combinatie met de heersende autonome cultuur in de zorg maakt dit het zeer lastig om de handen op elkaar te krijgen voor het gestalte geven van de zorginfrastructuur. Ervan uitgaand dat de zorg wezenlijke verbetering behoeft, is dit onacceptabel. De maatschappij in de vorm van de overheid of zorgverzekeraars moet zijn verantwoordelijkheid nemen en initiatieven gericht op het realiseren van de benodigde zorginfrastructuur succesvol en met de nodige voortgang in zetten. De volgende onderdelen van de noodzakelijke zorginfrastructuur komen voor gerichte aandacht in aanmerking:

Elektronisch Patiënten Dossier Een goede invulling van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) is zo belangrijk voor het verbeteren van de zorg. Het is spijtig dat de resultaten tot op heden nog onvoldoende overtuigend zijn. Er zijn initiatieven nodig die het EPD naar een fundamenteel ander niveau trekken. Een niveau ver voorbij het uitwisselen van een minimale medische gegevensset uit veiligheidsoverwegingen. De volgende initiatieven lijken hierbij zeer de moeite waard:

a Patiënt Controlled Medical Records Het definiëren van een minimale gegevensset voor uitwisseling of het definiëren van een kerndossier heeft een snel van ons af bewegend doel. Dat besef leeft in veel landen. De hoeveelheid medisch relevante gegevens beleeft momenteel een exponentiële groei. Deze zal in de nabije toekomst eerder toenemen dan afnemen. Hierdoor zijn er andere concepten nodig om de medische gegevens van patiënten beheersbaar en uitwisselbaar te maken. Een Patiënt Controlled Medical Record lijkt hiervoor een oplossing te bieden.

b Betrekken van de patiënt en zijn omgeving in het zorgproces Een belangrijke factor in het vergroten van de zorgcapaciteit is het betrekken van de patiënt en zijn omgeving in het zorgproces. Bijvoorbeeld in de chronische zorg, de ouderenzorg en tijdens revalidatie. Dit vereist een nieuw kanaal voor communicatie naar de patiënt en zijn omgeving en met name de elektronische ondersteuning hiervan. Denk aan een toevoeging die wat functionaliteit betreft lijkt op Facebook en LinkedIn en nauw integreert met de systemen van de VVT, GHZ, GGZ en andere langdurige zorgorganisaties.

c Health Knowledge Management In verschillende landen is veel ervaring met ‘Disease Registries’: het 84

systematisch bijhouden van zorguitkomsten in relatie tot medische diagnoses. Dit leidt tot substantiële verbeteringen van de zorg. De opzet van Disease Registries is echter nog een pre-Google manier van gegevens­ registratie. Wellicht bieden nieuwere informatieconcepten de mogelijkheid om dit op een veel efficiëntere manier te doen, die ook geschikt is voor kleinere ziektebeelden. Initiatieven zijn nodig om het gebruik van medische gegevens op deze manier mogelijk te maken.

Zorginfrastructuur voor multidisciplinaire behandelplannen en uitvoering Behandelplannen moeten steeds meer over zorgorganisaties heen worden opgesteld en uitgevoerd. Enerzijds omdat het aantal klinieken door specialisatie toeneemt, anderzijds omdat dit een belangrijke drijfveer is voor zorgverbetering. Dit vereist zorginfrastructuur die bestaat uit onder andere definities, standaard manieren van werken en processen en hiervoor ingerichte informatie- en netwerktechnologie. Het is denkbaar dat initiatieven om een dergelijke infrastructuur te verwezenlijken uit twee verschillende hoeken komen. Allereerst ligt het in de verwachting dat opkomende netwerken van geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties deze initiatieven zullen oppakken. Zij hebben dit immers nodig om hun groeiende rol naar behoren te kunnen invullen. De huidige eerstelijnszorg kent echter nog een zeer lage operationele organisatiegraad. Hierdoor ontbeert het wellicht het (investerings)vermogen om dergelijke initiatieven effectief te ondernemen. Dit laat algemene ziekenhuizen mogelijk de ruimte om met de zorginfrastructuur te pionieren. Zij hebben tenslotte ook een belang vanuit een defensief perspectief: door kliniekvorming en verschuiving richting de nieuwe geïntegreerde eerstelijnszorg zal hun volume afnemen. Door de noodzakelijke zorginfrastructuur te bieden aan de verschillende partijen kunnen algemene ziekenhuizen ervoor zorgen dat zij bij de winnende algemene ziekenhuizen gaan behoren. Ze vervullen dan een rol als zorg ‘shopping mall’.

e-Health omgeving Om e-health in de breedste zin van het woord te maken tot een effectieve uitbreiding van de zorgcapaciteit, moet in ieder geval aan aantal uitvoeringsvormen worden gecreëerd:

a Geïntegreerde eerstelijnszorg Het bestand van (potentiële) patiënten van de eerstelijnszorg moet als geheel toegankelijk zijn, zodat zelfdiagnoses en behandelingen, opsporing en gerichte preventie beter mogelijk zijn. Ook zal een dergelijke omgeving als doorgeefluik moeten fungeren voor de specialiserende tweedelijnszorg. 85

b Geestelijke gezondheidszorg Zelfhulp, zelfdiagnose en zorg op afstand. Een deel van de geestelijke gezondheidszorg moet elektronisch naar de patiënt worden gebracht om een veel groter aantal patiënten te kunnen helpen, maar ook om een multidisciplinaire aanpak beter mogelijk te maken.

c Chronische zorg Om de patiënt en zijn omgeving beter te betrekken bij het zorgproces en het gebruik van nieuwe persoonlijke medische apparaten te ondersteunen, is een chronische zorgplatform nodig, met speciale aandacht voor de medisch-logistieke aspecten van de zorg.

Zorginfrastructuur voor specialisatie en schaalgrootte in de tweede lijn De tweedelijnszorg moet specialiseren en gericht schaalgrootte opzoeken. Hiervoor moeten zorgorganisaties behandelingen en specialismen uitwisselen. Ook zullen patiënten routinematiger behandelingen ondergaan in meerdere klinieken. Daarnaast zal een deel van de behandelingen en diagnoses naar de nieuwe geïntegreerde eerstelijnszorg verschuiven. Op dit moment is dit praktisch lastig uitvoerbaar over zorgorganisaties heen. Hiervoor moet de noodzakelijke zorginfrastructuur worden ontwikkeld.

III. Nieuwe multidisciplinaire zorgorganisaties Naast het operationeel kader voor de zorg en de zorginfrastructuur zijn veranderinitiatieven nodig die nieuwe vormen van multidisciplinaire zorgorganisaties vormgeven en neerzetten. Twee organisatievormen verdienen hierbij speciale aandacht.

Vormgeven, inrichten en opschalen van geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties Initiatieven gericht op het daadwerkelijk vormgeven van geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties met een multidisciplinaire aanpak. Organisaties die in staat zijn handelingen van de tweede lijn over te nemen en regie te voeren voor patiënten over de keten heen. Ook het faciliteren van opsporing en gerichte preventie in de potentiële populatie van zorggebruikers is een taak van deze nieuwe geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties. In toevoeging op het vormgeven van algemene geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties kunnen vanuit de VVT, ouderen/chronische zorggroepen en eerstelijnszorg gespecialiseerde geïntegreerde eerstelijnszorgorganisaties vorm krijgen. In eerste instantie bijvoorbeeld voor ouderen. Het neerzetten van de geïntegreerde eerstelijnszorgorganisatie van de toekomst is een dubbele uitdaging. Niet alleen is het een grote 86

veranderuitdaging om van huisarts(groeps)praktijken naar netwerken van geïntegreerde, multidisciplinaire en samenwerkende eerstelijnszorgorganisaties te gaan. Het is ook een uitdaging om een praktische voorstelling te maken van dergelijke zorgorganisaties ’á la Albert Heijn’.

Vormgeven van de zorgorganisatie op afstand Het inzetten van de juiste zorgkennis op de juiste plaats, onafhankelijk van de locatie van zorgprofessionals, wordt een zeer belangrijke factor in het verbeteren van de zorg. Denk aan zorgprofessionals die op afstand een bijdrage leveren aan diagnoses en behandelplannen, of aan de inzet van in systemen geaccumuleerde kennis (Health Knowledge Systemen). Dit vereist echter een fundamenteel nieuwe manier van werken en vooral ook van belonen. Om deze reden verdienen dergelijke initiatieven extra aandacht. Deze opsomming van initiatieven is uiteraard niet uitputtend. De zorgsector moet nog veel meer belangrijke zaken oppakken. De opsomming tracht echter wel die initiatieven te identificeren, die belangrijk zijn voor het structureel verbeteren van de zorg.

87

geen fundamentele verbetering in de zorg is geen optie

Tot slot De veranderuitdaging in de zorg is bijzonder groot. Gelukkig is de zorgsector heel actief met ambitieuze verbeterinitiatieven op tal van gebieden. Dergelijke initiatieven verdienen aanmoediging. De successen moeten breed gevierd, gedeeld en overgenomen worden. Daarnaast is het van belang ondervertegenwoordigde initiatieven, die wel van doorslaggevend belang zijn, gericht aan te moedigen. Dit is nodig omdat vanuit de relatief gefragmenteerde zorgsector met name overkoepelende initiatieven en initiatieven gericht op het creëren van een zorginfrastructuur achterblijven. Naast het zeker stellen van gerichte aandacht voor dergelijke initiatieven is het belangrijk de juiste condities te scheppen om ze te laten floreren. Dit vereist een genuanceerde kijk op marktwerking. Het is niet de vraag of marktwerking beter is dan centrale regie, maar waar marktwerking een positieve bijdrage kan leveren en waar centrale regie nodig is om de beoogde doelen te bereiken. Centrale regie – door bijvoorbeeld overheid of zorgverzekeraars – lijkt namelijk geschikter om de benodigde zorginfrastructuur in het leven te roepen, of om de dialoog rond de doelconfiguratie te leiden. Het huidige economische klimaat en de stijgende zorgkosten zullen de komende jaren de noodzaak tot korte termijn kostenbesparende maatregelen vergroten. Dit zal echter slechts beperkt bijdragen aan een fundamenteel betere en daarmee betaalbaardere zorg. Om dit te bewerkstelligen zal de veranderuitdaging in de zorg voortvarend opgepakt moeten. Een gedegen operationele zorgvisie als leidraad, het creëren van de benodigde zorginfrastructuur en de juiste condities voor succesvolle overkoepelende initiatieven zijn hierbij voorwaardelijk. Alleen op die manier is te voorkomen dat een onhoudbare stijging van de zorgkosten dwingt tot verschraling van het zorgaanbod, vermindering van de zorgbeloning, en grotere eigen bijdragen.

89

MEESTORMEN? NIEUWZORGLANDSCHAP.NL

Literatuurlijst Rond marktwerking

• Redefining Healthcare – Creating Value-Based Competition on Results, Michael Porter & Elizabeth Olmsted Teisberg (2006)

• Markthervorming in de zorg, Maastricht University (2011) Rond specialisatie en Schaalgrootte

• Bereikbaarheidsanalyse, onderzoek naar de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp (SEH) in Nederland, RIVM (2011)

• The impact of hospital treatment volumes on outcomes – Working Paper Vol. 1 No. 1, Cooperation and Competition panel NHS (2010)

• Kiezen voor kwaliteit, portfoliokeuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten, The Boston Consulting Group (2010)

• Concentratie van zorg – op weg naar Beterland, Plexus (2011) • Invitational conference – spreiding en concentratie ziekenhuisfuncties, NVZ (2010)

• Medisch-specialistische zorg in 20/20 Dichtbij en ver weg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2011) Rond e-health

• E-Mental Health – High Tech, High Touch, High Trust – Programmeringsstudie E-Mental Health in opdracht van het ministerie van VWS, Trimbos-instituut (2007)

• Enabling E-health: A Revolution for Informatics in Health Care, BCG (2011) • Accelerating Innovation: The Power of the Crowd, KPMG (2012) • The Future of Health, PFSK (2010) • Hype Cycle for Healthcare Provider Applications and Systems, Gartner Industry Research (2010)

• Raamwerk nationale implementatie agenda eHealth (NIA), Precompetitieve samenwerking eHealth, eHealthNU/KNMG/NPCF/NVEH/ ZN (2011)

• Gezondheid 2.0 U bent aan zet, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010) Rond Health Knowledge Management en Elektronische Patienten Dossiers

• Improving Health Care Value – The Case for Disease Registries, BCG (2011) • Internationaal onderzoek EPD’s, Rapportage aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, KPMG/Plexus (2012)

91

#NIEUWZORGLANDSCHAP

• Informatie-uitwisseling in de zorg: ICT lost knelpunten zonder standaardisatie van de informatie-uitwisseling niet op, Inspectie van de Gezondheidszorg (2011)

• Perspectives on the Future of Personal Health Records, iHealthreports (2007)

• Patient Controlled Medical Records: US http://mdblackbox.com/ UK http://www.patientsknowbest.com/

• Referentiedomeinenmodel ziekenhuizen versie 1 – INFORMATIEVOORZIENING ZIEKENHUIZEN, NICTIZ (2011) Algemeen

• Trendanalyse Verstandelijk Gehandicaptenzorg, TNO • A resource-based view of competitive advantage at the Port of Singapore – John R.M. Gordon, Pui-Mun Lee, Henry C. Lucas Jr., Journal of Strategic Information Technology, Elsevier (2004)

• Frontline lessons in healthcare transformation: An interview with Brendan Drumm, MD, McKinsey Quarterly (2010)

• Equity and excellence: Liberating the NHS, Secretary of State for Health by Command of Her Majesty (2010)

• Healthcare 2015: Win-win or lose-lose? A portrait and a path to successful transformation, IBM Institute for business value (2006)

• Brancheanalyse gezondheidszorg, PWC (2009) • Key Findings From Gartner's 4Q09 European Survey of Healthcare Delivery Organizations, Gartner (2010)

• Vergrijzing van morgen, innovatie vandaag* Visiedocument Gezondheidszorg, PWC (2009)

• Van zz naar gg, Acht debatten, een sprekend verhaal, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010)

• Langdurige zorg Rapport brede heroverwegingen, Inspectie der Rijksfinanciën

• Bureau Beleidsonderzoek (2010) • De patiënt als sturende kracht, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010)

• Trends en verkenningen van kosten van ziekten – Zorg voor euro’s – 2, Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen

• RIVM (2006)

93

het is mogelijk

Auteurs PinkRoccade Healthcare en PharmaPartners, twee grote zorg-IT organisaties die samenwerken binnen Total Specific Solutions en actief zijn in alle segmenten van de zorg, willen met het rapport ‘Het stormt in de polder’ een bijdrage leveren aan het formuleren en realiseren van een toekomstbestendige IT-zorgvisie. Het zorgvisie rapport kwam tot stand in nauwe samenwerking met Benthurst & Co, strategy realization.

Paul de Lugt, PharmaPartners

Ivo Cerfontaine, PinkRoccade Healthcare

[email protected] [email protected]

Gillis Jonk, Benthurst & Co [email protected]

www.pharmapartners.nl www.pinkroccade-healthcare.nl www.benthurst.com