16
juli/augustus 2012
externe omgeving
Als gevolg van een terugtrekkende overheid dreigen banken op termijn tegen hun grenzen aan te lopen om in de financieringsvraag van de zorg te kunnen voorzien. Bij het Waarborgfonds voor de Zorgsector1 (WFZ) doet zich een vergelijkbare situatie voor. De financierbaarheid van vastgoedinvesteringen in de zorgsector, die grotendeels afhankelijk is van een handvol Nederlandse banken, is dan ook een punt van zorg geworden. Alternatieven zijn er onder de huidige situatie nauwelijks. Buitenlandse banken of pensioenfondsen tonen weinig interesse. Het kabi-
netsvoorstel om privaat kapitaal toe te laten in de ziekenhuiszorg biedt op korte termijn weinig soelaas. Dit artikel beoogt inzicht te geven in het huidige krachtenveld waarbinnen banken zich als financier van de zorgsector bewegen. Hiervoor wordt vanuit het perspectief van de direct betrokken partijen in de zorgsector uiteengezet welke kansen en uitdagingen hier momenteel liggen. Daarbij wordt duidelijk gemaakt dat de financierbaarheid van zorgvastgoed allerminst vanzelfsprekend is, en dat de overheid hierin een grote verantwoordelijkheid heeft.
Banken worden geconfronteerd met toenemende kredietvraag en hogere risico’s in de zorgsector
Schaatsen op dun ijs in het nieuwe zorglandschap De zorgsector is voor zijn financieringsbehoefte voor investeringen in zorgvastgoed in grote mate afhankelijk van een handvol Nederlandse banken en het Waarborgfonds voor de Zorgsector. Buitenlandse banken of pensioenfondsen tonen weinig interesse.
Het is niet vanzelfsprekend dat de banken ook in de toekomstige kredietvraag zullen kunnen voorzien. Het kabinetsvoorstel om privaat kapitaal met winstuitkering toe te laten in de ziekenhuiszorg biedt op korte termijn weinig soelaas.
Daarmee blijft er een grote verantwoordelijkheid liggen bij de overheid, die de risico’s nu zo veel mogelijk heeft neergelegd bij banken en andere partijen in het zorglandschap.
17
juli/augustus 2012
door Derk Jan Postema RT De auteur is marktmanager gezondheidszorg bij BNG Bank
Sectorbeeld In Nederland beschikken we over een kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg die betaalbaar en beschikbaar is voor grote groepen burgers. Er is ook voldoende solidariteit om de daarvoor benodigde middelen op te brengen uit premies en belastingen. Volgens het CBS zijn de totale uitgaven aan zorg in Nederland, uitgedrukt als percentage van het bruto binnenlands product, in de afgelopen decennia fors toegenomen. In Nederland wordt jaarlijks nu zo’n 15 procent van het bbp besteed aan zorguitgaven. In 2011 bedroegen volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) de zorguitgaven 90 1 De Stichting Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) is het garantie-instituut van en voor zorginstellingen. Met een borgstelling van het WFZ kan een zorginstelling tegen relatief gunstige condities bancaire financiering aantrekken voor investeringen.
De disciplinerende werking van banken en het WFZ heeft bijgedragen aan de kwaliteit van investeringsplannen
miljard euro. Door demografische ontwikkelingen en voortgaande medische innovaties zullen de toekomstige zorguitgaven blijven stijgen. De zorguitgaven ontwikkelen zich vrij autonoom van de conjunctuur en stijgen daarbij sneller dan de economie. De overheidsmaatregelen die onlangs zijn doorgevoerd in het zorgstelsel, zijn dan ook noodzakelijk om de alsmaar stijgende zorguitgaven beheersbaar te houden. Inherent aan de zorgvraag is de behoefte aan zorgvastgoed. De Nederlandse banken verschaffen hiervoor de benodigde financieringsmiddelen. Volgens het CBS heeft de zorgsector in Nederland in totaal een portefeuille lang opgenomen geldleningen van 17,5 miljard euro (ultimo 2010) (zie figuur 1). Iets meer dan de helft hiervan heeft plaatsgevonden onder borging van het WFZ.
Jaarlijks wordt er door de zorgsector zo’n 2 tot 3 miljard euro aan nieuwe lange financiering aangetrokken bij banken. Grofweg de helft hiervan wordt geborgd door het WFZ. Door de jaren heen schommelt dit bedrag. Na het uitbreken van de kredietcrisis in 2008 ontstond een tijdelijke dip, die overigens vooral was ingegeven door aanhoudende onzekerheid over de overheidsregulering. Lange tijd was onduidelijk hoe de bekostiging van de zorgsector zou worden aangepast om deze om te vormen van een aanbodgestuurd naar een vraaggestuurd zorgstelsel. Duidelijk was wel dat de overheid de risico’s die zij zelf droeg ging neerleggen bij veldpartijen (onder andere zorgverzekeraars en banken), maar de concrete invulling daarvan was lange tijd onduidelijk. Uiteindelijk zijn de betreffende investeringsplannen in de jaren daarna in veel gevallen alsnog tot uitvoering gekomen. Positie zorgveldpartijen Hoe staan op dit moment de zorgveldpartijen er voor? Hieronder wordt voor de meest direct betrokken partijen de stand van zaken opgemaakt onder de huidige situatie. Overheid Na een jarenlange periode van beleidsvorming zijn per 1 januari 2012 ingrijpende overheidsmaatregelen doorgevoerd. Via de introductie van gereguleerde marktprikkels is het zorgstelsel omgevormd van een aanbod- naar een vraaggestuurd stelsel. De voorheen gebruikelijke budgetbekostiging heeft zorgbreed plaatsgemaakt voor prestatiebekostiging. De inkomsten van de zorgaanbieder zijn voortaan voor het over-
18
juli/augustus 2012
externe omgeving
grote deel direct afhankelijk van het leveren van zorgproductie. Om te voorkomen dat zorgaanbieders onevenredig benadeeld worden, zijn overgangsregelingen ingesteld. Voor bepaalde situaties wordt deels financiële compensatie geboden. In het nieuwe zorglandschap treedt de overheid terug als risicodrager. Banken, het WFZ en de zorgverzekeraars dragen voortaan het risico dat een zorgaanbieder niet langer aan haar betalingsverplichtingen kan voldoen en niet langer zorg kan leveren. Daarbij heeft de overheid nadrukkelijk aangegeven dat zij voortaan nog maar beperkt een vangnet biedt voor instellingen die dreigen om te vallen. Alleen als de continuïteit van cruciale zorg in gevaar komt, kan nog worden teruggevallen op de overheid. In de andere gevallen zijn de betrokken stakeholders op elkaar aangewezen. Er liggen nog meer uitdagingen. De tijd zal ons leren of het nieuwe zorgstelsel erin slaagt de stijging van de zorguitgaven te beheersen. Als dat niet lukt dreigen nog steeds ex-post kortingen. Via het Macro Beheersinstrument (BMI) worden uitgavenoverschrijdingen in de medisch specialistische zorg, boven het daarvoor gestelde kader, teruggehaald bij de ziekenhuizen. Ook werkt de overheid nog aan een aantal te stellen randvoorwaarden die een goede werking moeten bewerkstelligen van het nieuwe zorgstelsel. Denk aan het beleid ten aanzien van fusies/ overnames en de wetgeving ter versterking van de cliëntenrechten. Daarnaast richt het huidige overheidsbeleid zich op het stimuleren van de concentratie én spreiding van zorg. Het gaat daarbij om het concentreren van de meer specialistische zorg, terwijl de meer eenvoudige zorg dichtbij de burgers beschikbaar komt. Dit bevordert de kwaliteit van zorg en verbetert de efficiency.
Figuur 1. Verdeling leningschuld in zorgsector
Zorgaanbieders Ruim 1,3 miljoen zorgwerknemers werken elke dag aan het leveren van hoogwaardige zorg. De zorgaanbieders opereren binnen de door de overheid gestelde kaders van gereguleerde marktwerking. Daarnaast ligt er een stevige opdracht om de stijging van de zorguitgaven zo veel mogelijk te beheersen. In de afgelopen jaren is een groot aantal zorgaanbieders, ondanks alle politieke onzekerheden over de concrete vormgeving van het zorgstelsel, erin geslaagd de ambities ten aanzien van investeringen in nieuwbouw te realiseren. Uit het onlangs door Deloitte gepubliceerd benchmarkonderzoek2 blijkt dat de financiële positie van ziekenhuizen in 2011 sterk is verbeterd, ondanks de in dat jaar doorgevoerde ex-post korting van 380 miljoen euro. De omzetgroei lag in 2011 met 6,8 procent nog steeds boven het in het Hoofdlijnenakkoord afgesproken maximum van 5,3 procent. Ziekenhuizen hebben te maken met onzekerheden over de financiële effecten van de invoering van de nieuwe productstructuur (DOT3), de onderhandelingen met zorgverzekeraars en de hoogte van het 2 Deloitte (2011), Benchmark Ziekenhuizen. 3 Betreft productstructuur van diagnosebehandelcombinaties welke in 2012 is gemoderniseerd onder de naam ‘Diagnosebehandelcombinaties Op weg naar Transparantie’.
budgetplafond voor de uitgaven van de honoraria medisch specialisten. Zorgverzekeraars Van de zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij hun beoogde rol van selectieve inkoper oppakken. Zij dienen een countervailing po wer te vormen tegen de zorgaanbieders bij de zorginkoop. In de praktijk blijkt dat de onderhandelingen nog te veel worden gedomineerd door prijs. Hoewel de eerste stappen zijn gezet, is er nog steeds onvoldoende transparantie over de kwaliteit van zorgverrichtingen. Onder de nieuwe randvoorwaarden is het niet langer vanzelfsprekend dat zorgverzekeraars het onderhanden werk financieren. Dit wordt door zorgverzekeraars nog wel als drukmiddel ingezet bij de onderhandelingen met zorgaanbieders. Waarborgfonds Het WFZ heeft zich net als de banken in de afgelopen jaren aangepast aan het nieuwe risicoprofiel in de zorgsector. Er vindt een kritische toetsing plaats van de business cases van investeringsplannen waarvoor financiering moet worden aangetrokken. Net als bij de banken geldt ook voor het WFZ dat borging minder vanzelfsprekend is geworden. Het WFZ stelt voorwaarden en eisen waaraan nieuwe aanvragen moeten voldoen. Onder het nieuwe risicoprofiel zijn deze door de jaren heen aangescherpt. Ondanks de strengere beoordeling zijn er in de
19
juli/augustus 2012
Financials zorginstellingen
Resultaat 2010 in % omzet
Solvabiliteit 2010 (in %)
Omzetgroei 2010 (in %)
Universitaire medische centra
1,1
17,3
6
Ziekenhuizen
1,7
14,1
10
Gehandicaptenzorg
2,9
24,1
1,6
Verpleging & verzorging
1,8
24,4
3,9
Geestelijke gezondheidszorg
1,8
17,7
2,4
Totaal sector
1,8
18,7
5,6
Tabel 1. Financieel beeld gezondheidszorgsector Bron: pwc, Brancheanalyse gezondheidszorg 2011
afgelopen jaren omvangrijke volumes aan langlopende leningen geborgd. Dit duidt erop dat de kwaliteit van de investeringsplannen vooruit is gegaan. Het WFZ hanteert in het afgeven van borging een absolute bovengrens. Deze verschilt per casus en hangt onder andere samen met de omvang van het, binnen het WFZ aanwezige, risicovermogen. Per casus wordt het acceptabel geachte kredietrisico bepaald. Wat betreft de ziekenhuizen wordt daarbij goed gekeken naar de ontwikkelingen in het zorgaanbod. Concentratie en spreiding van zorg en voornemens tot fusie of samenwerking spelen daarbij een belangrijke rol. Banken Volgens de Nederlandse Vereniging van Banken zien haar leden de financiering van de zorgsector als een maatschappelijke verantwoordelijkheid.4 De gezondheidszorg in Nederland is kwalitatief hoogwaardig, toegankelijk en betaalbaar, en levert daarmee een grote bijdrage aan een gezonde economie. Daarnaast lijkt de gezondheidszorg op het eerste gezicht een, wat de omzetgroei betreft, aantrekkelijke sector voor investeerders. De sector groeit stabiel en redelijk autonoom van de conjunctuur en wordt voor een groot deel via premies onder overheidsregie bekostigd.
4 NVB (2011), Financiering van de zorgsector behoeft breder draagvlak, nieuwsbericht 22 november 2011.
Banken vervullen een kritische klankbordfunctie bij zorgaanbieders met een financieringsvraag. Net als het waarborgfonds maken zij een gedegen analyse van de businesscase (zie tabel 1). Daarbij hebben zij een disciplinerende werking op de zorgsector, die daar zelf ook baat bij heeft. Zo wordt immers voorkomen dat er onnodige capaciteit wordt gebouwd, en wordt er bijgedragen aan kostenbeheersing en bevordering van efficiency in de bedrijfsvoering. De banken zien een aanhoudend omvangrijke kredietvraag op zich afkomen voor het realiseren van zorgvastgoed. Daarnaast dreigen zorgverzekeraars niet langer het onderhanden werk te willen financieren zodat ook die vraag bij de banken terechtkomt. Op het moment dat duidelijk werd dat de overheid de aansturing van de zorgsector ingrijpend ging wijzigen, brak de kredietcrisis uit. Het Basels Comité voor bankentoezicht heeft in reactie op de crisis strengere regels opgelegd aan banken ten aanzien van liquiditeit en solvabiliteit (Basel 3). Ook moeten banken rekening houden met voldoende mate van risicospreiding in de kredietportefeuilles. Dit alles maakt de beschikbaarheid van bancair krediet minder vanzelfsprekend en wellicht iets duurder. Daarbij moeten banken nu ook reëel rekening houden met de mogelijkheid dat bepaalde zorgaanbieders onder het nieuwe zorgstelsel niet langer aan hun betalingsverplichtingen zullen kunnen voldoen. Dit zal overigens niet op voorhand gevolgen hoeven te hebben voor de continuïteit van de zorgverlening. Gelet op de huidige vastgoedca-
Ongelukken zullen niet zonder gevolgen blijven voor toekomstige nieuwbouwplannen omdat banken hun voorwaarden zullen aanscherpen paciteit en de groeiende zorgvraag lijkt de kans op leegstand niet erg groot. Zorgverzekeraars hebben de plicht zorg te leveren (zie figuur 2). Daar is in veel gevallen vastgoed voor nodig, zodat een doorstartscenario dan ook voor de hand ligt. Dat neemt niet weg dat ook in dit geval de banken schade oplopen als zij een deel van hun vordering moeten afboeken. Deze ongelukken zullen niet zonder gevolgen blijven voor toekomstige nieuwbouwplannen als banken hun voorwaarden aanscherpen. In het stressscenario trekken de banken en het WFZ zich zelfs (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk terug. In de afgelopen jaren hebben de banken zich aangepast aan het nieuwe risicoprofiel van zorginstellingen. Ook banken hanteren strengere bovengrenzen voor de te verstrekken financiering, grofweg tussen de 100 en 150 miljoen euro. Bij omvangrijke volumes wordt samengewerkt in consortia van banken, en er worden voorwaarden gesteld met betrekking tot het verkrijgen van zekerheden. Daarnaast hanteren banken bij risicovollere financieringen kortere looptijden. Privaat kapitaal met winstuitkering In februari 2012 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een wetsvoorstel ingediend bij het parlement voor het onder voorwaarden toelaten van privaat kapitaal (winstuitkering) in de medisch specialistische zorg. Voor ziekenhuizen betekent dit een extra mogelijkheid om de vermogenspositie te kunnen versterken. Een sterker eigen vermogen bevordert in beginsel de financierbaarheid met vreemd vermogen. Daarnaast wordt een positieve
20
juli/augustus 2012
externe omgeving
bijdrage verwacht aan het verbeteren van de efficiency van onderdelen van de bedrijfshuishouding binnen de ziekenhuizen. Bovendien wordt de afhankelijkheid van banken bij het aantrekken van vermogen minder. Het wetsvoorstel sluit daarbij goed aan op de door de overheid ingeslagen weg naar meer marktwerking met de introductie van diverse gereguleerde marktprikkels. Op vrijdag 13 april 2012 heeft de vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer hierover een hoorzitting gehouden. Een groot aantal vertegenwoordigers van diverse stakeholders uit het zorglandschap heeft hierover zijn mening kunnen geven. Het beeld daarbij was zeer divers. Ook de politiek lijkt op dat onderwerp verdeeld. Voorstanders wijzen vooral op de verwachte bijdrage die privaat kapitaal levert aan de borging van kwaliteit, de prikkel tot innovatie en het bevorderen van preventie. Tegenstanders wijzen erop dat dit ook mogelijk is onder het huidige zorgstelsel mits de zorgverzekeraars hun rol goed weten op te pakken. Daarnaast hebben zij bezwaren tegen het mogelijk laten weglekken van publieke middelen die zijn geïnvesteerd in de gezondheidszorg. Het voorstel is inmiddels, na de val van het kabinet-Rutte, als controversieel aangemerkt door de Tweede Kamer en zal pas na de verkiezingen in september 2012 weer aan de orde komen. Het aantrekken van privaat kapitaal heeft ook fiscale consequenties. De vrijstelling van de vennootschapsbelasting vervalt als het betreffende ziekenhuis de rechtsvorm moet aanpassen naar bijvoorbeeld bv of nv. Daarnaast betekent privaat kapitaal een extra beslisser in het ziekenhuis die participeert in het eigen vermogen en zelf risico loopt. Dat is wezenlijk anders dan bij de verschaffer van vreemd vermogen die een vordering heeft. De mogelijke rol van private equity lijkt op dit moment vooralsnog beperkt. Er zijn
Figuur 2. Activiteiten WFZ zeker partijen geïnteresseerd, maar het gaat daarbij vaak nog om relatief bescheiden bedragen. Het is ook de vraag of zij een voldoende lange adem hebben om onder de gestelde voorwaarden tot een aantrekkelijke participatie te komen. Private investeerders zullen een minimaal rendement eisen dat ruim boven de gemiddelde rentevergoeding op langlopende bankleningen ligt. Ook de institutionele beleggers tonen weinig belangstelling. Verder wordt momenteel nagedacht over fondsvorming waarbij private investeerders hun krachten bundelen. Hier lijkt vooral een rol mogelijk voor de financiering van het vastgoed. De zorgactiviteiten lenen zich daar minder goed voor, gelet op de complexe bedrijfshuishouding in combinatie met de mate van politieke bemoeienis. De daarmee gepaard gaande onzekerheden beperken de vrijheid van besluitvorming voor het bestuur van de zorginstelling. Zolang er geen noodzaak toe is, zullen zorginstellingen niet snel in zee willen gaan met een extra beslisser. Afsluitend Alles overziend kunnen we concluderen dat, ondanks het toegenomen risicoprofiel, zorgaanbieders, banken en het WFZ in staat zijn geweest om de ambities voor investeringen in zorgvastgoed te realiseren. De disciplinerende werking van banken en het WFZ heeft bijgedragen aan het verbeteren van de efficiency en het verhogen van de kwaliteit van investeringsplannen.
Het is niet vanzelfsprekend dat de banken ook in de toekomstige kredietvraag zullen kunnen voorzien. Het is zeer de vraag of privaat kapitaal met winstuitkering op korte termijn een rol van betekenis gaat spelen. Het biedt uitzicht op een aantal voordelen die mogelijk opwegen tegen de daartegenin te brengen bezwaren. Gebruikmaking van privaat kapitaal is echter geen verplichting, het is een optie. Daarnaast blijft de vraag of in het nieuwe zorglandschap de zorguitgaven daadwerkelijk kunnen worden beheerst. De mogelijkheid van ex-post kortingen bij kostenoverschrijdingen blijft een onzekere factor. Daarmee blijft er een grote verantwoordelijkheid liggen bij de overheid, die de risico’s nu zo veel mogelijk heeft neergelegd bij banken en andere partijen in het zorglandschap. Als deze partijen uiteindelijk geen steun meer kunnen of willen bieden, zal de overheid alsnog zelf geconfronteerd worden met de problemen. Zij schaatst als het ware op dun ijs. Het is dan ook meer dan noodzakelijk dat de overheid een stevige regie houdt om het nieuwe zorgstelsel zo veel mogelijk kans van slagen te geven. Daarbij past in ieder geval het bieden van een grote mate van reguleringszekerheid. Het risico door het ijs te zakken wordt te groot als de spelregels onduidelijk zijn en voortdurend dreigen te wijzigen.
