Praktijk voor Fysiotherapie Sportfysiotherapie en Medische Trainings Therapie R. de Vries Kerkweg 45a 4102 KR Everdingen Telefoon 0345-642618 Fax 0345-641004
Het schouderblad en schouderblad complicaties
E-mail
[email protected] Internet www.fysiodevries.nl Het AC gewicht {het acromio claviculaire gewricht}
Anatomie: De verbinding tussen het sleutelbeen {clavicula} en een deel van het schouderblad {het acromion} wordt ac gewricht genoemd. Dit gewrichtje heeft veel te maken met de bewegingen van de arm. Voorbeeld; als dit gewricht helemaal vast zit zal dit de arm bewegingen 20 % beperken. Met andere woorden dit gewricht is belangrijk voor, en bepaald mede, de gehele beweeglijkheid van de arm en schoudergordel. Het sleutelbeen ligt pal onder de huid is s S-vormig gebogen en is over zijn gehele lengte goed te voelen {palperen}. Het extremitas acromialis van het sleutelbeen ofwel het uiteinde aan de zijde van het acromion bevat een klein gewrichtsvlakje wat naar buiten en iets naar onder is gericht {facies articularis acromialis}. Dit gewrichtsvlakje maakt dus een gewricht met een deel van het schouderblad {het acromion}.
1. Ligamentum coracoacromiale 2. Ligamentum trapezoidem en conoideum 3. Ligamentum coracoclaviculare 4. schouderblad {scapula} 5. sleutelbeen {clavicula}
6. bovenarm {humerus} 7. acromion 8. ligamentum acromioclaviculare Omcirkeld is het ac gewricht. Rechts in de cirkel het extremitas acromialis van het sleutelbeen. En links het acromion, het deel van het schouderblad. Over het ac gewricht ligt het ligamentum acromioclaviculare De ligamenten 2 en 3 zijn belangrijk voor de stabiliteit van het ac gewricht. Zij zorgen er mede voor dat het sleutelbeen en dat het ac gewricht in positie blijven met het schouderblad.
Instabiliteit van het ac gewricht. Acromioclaviculaire instabiliteit. Subluxatie of luxatie van het ac gewricht is zeker onder sportieve jongeren een veel voorkomende schouderpathologie. Meestal wordt het veroorzaakt door een ongeval {trauma}. Bijvoorbeeld een val op de schouder waarbij de schoudergordel naar beneden wordt gedrukt zie plaatje hieronder fig. 2a en 2b
2b
2a
2a een rechter schouder
2b rechter schouder foto van achter
Denk hierbij aan ijshockey, voetbal of andere kontact sporten en fietsen. Bij deze ongevallen komt er dus teveel spanning op het gewricht en de boven genoemde ligamenten die dan eventueel geheel kunnen afscheuren. De mate van ontwrichting {luxatie}, en dus de ernst van het ontstane letsel wordt benoemd in Tossy 1,2 of 3 t/m 6. Zie de plaatjes hieronder fig.3 en 4
fig 4
fig 3
Luxatie Tossy 3 pianotoetsfenomeen Van een rechter schouder.
Goed zichtbaar het gescheurd zijn van de ligamenten 2, 3 en 8 {Tossy 3}. En de separatie van sleutelbeen (clavicula) en acromion (deel van het schouderblad)
Luxatie Tossy 3 pianotoetsfenomeen Van een rechter schouder.
Tossy gr 1 fig. 5 Kleine luxatiestand van het gewricht. Het acromioclaviculaire ligament is overrekt of gedeeltelijk gescheurd. Verder geen letsel. Dit is het meest voorkomende traumatische letsel van het ac gewricht.
Tossy gr 2 fig. 5 Als 1 echter nu is weldegelijk het acromioclaviculaire ligament gescheurd. De andere ligamenten {coracoclaviculaire} zijn intact. Er kan tijdens het onderzoek twijfel zijn omdat de stand van het ac gewricht niet altijd zichtbaar veranderd is.
Tossy gr 3 fig.5 Er zijn nu meerdere ligamenten gescheurd waaronder ook de coracoclaviculaire ligamenten. De stand is duidelijk afwijkend en het pianotoetsfenomeen is zichtbaar en voelbaar. Zie ook:
Tossy gr 4-6 Er zijn nog meer gradaties lopend t/m Tossy 6. Hier zijn zeer ernstige afwijkingen die operatieve ingreep onvermijdelijk maken. Deze bijv. bij zware motorongevallen.
Behandeling: Na een trauma zal er pijn zijn in rust rond dit gewrichtje. Bewegen zal ook pijnlijk zijn en is niet gewenst ivm
goed. Het functieherstel is in de meeste gevallen goed. Het blijft echter wel een cosmetisch probleem want de stand blijft zoals vlak na het trauma. Er zijn in het verleden veel operatieve reposities gedaan die echter in verhouding meer problemen gaven (in het bijzonder voor het schoudergewricht zelf) dan het conservatieve beleid.
Eerste 2 weken In verreweg de meeste gevallen {t/m Tossy 3} wordt voor een conservatieve nabehandeling gekozen waarbij enkele dagen tot 2 weken rust wordt gehouden in een positie (mitella zie fig. 7 en 8) waarin het weefsel dat nog kan herstellen de kans krijgt dit te doen en eventueel gunstige littekens gevormd kunnen worden die toch nog kunnen bijdragen tot stabiliteit in het ac gewricht. Tijdens deze periode kan er in de rustpositie isometrisch pijnvrij getraind worden binnen bepaalde bewegingsgrenzen waarbij nog geen beweging optreedt in het ac gewricht. Te denken is hier aan lichte oefeningen van met name de cuff (isometrisch) met MSE (muscle setting exercises). Zie hieronder een voorbeeld van zo'n oefening. Voor het programma voor MSE verwijs ik naar het oefenprogramma (Klik hier voor meer informatie over de MSE oefeningen). Tegen betaling kan een wachtwoord worden aangevraagd om de site te kunnen bestuderen of kan er een printable versie van deze site worden verstuurd.
Hiernaast een voorbeeld van een Muscle Setting Exercise waarbij gedurende bjv 10 seconden een druk wordt gegeven tegen bijvoorbeeld de andere hand. Er treedt geen beweging op en de bedoeling is dat alle spieren rond de schouder aanspannen. Dit vergt goede ervaren begeleiding. In de omgeving van het letsel kan eventueel met fysiotechnische applicaties {ultrageluid of elektrotherapie} of thermische applicaties {ijs of “warmte”}, zwelling en/of pijn tegengegaan worden.
Belangrijk in deze periode is dat: De arm/hand niet voorwaarts naar de andere lichaamszijde wordt genomen De hand niet achter de rug wordt gebruikt (bijv hemd in broek doen, portemonnaie pakken) De arm in bijv. een mitella niet te laag komt te hangen, goed steunen in de mitella, onderarm moet volledig gesteund worden, hele gewicht gedragen door de mitella. Dit omdat er anders teveel tractie (trekkracht) is op het ac gewricht. Tijdens deze fase kunnen dus vanuit de Mitella de MSE gedaan worden. De isometrische oefeningen gaan goed in alle richtingen. De MSE in adductie richting echter kan behoorlijk pijn doen is mijn ervaring en zal in beginsel moeten worden weggelaten. Dit omdat adductoren de neiging hebben de scapula naar caudaal te bewegen en de defecte en gerekte ac ligamenten en het costoclaviculaire en coracoclaviculaire weefsel ook teveel gerekt word. Dit is dus ook niet wenselijk voor herstel.
2e- 6e week Na deze eerste periode van rust voor het gewricht {immobilisatie periode} zal er meer geoefend gerevalideerd moeten worden. De nadruk zal komen te liggen op functieherstel waarbij in eerste instantie meer Isotonische krachtoefeningen pijnvrij gedaan worden. Oefeningen met een pully apparaat zijn ideaal om in de praktijksituatie mee te trainen. Hieronder een voorbeeld van deze oefeningen. Verder zal de patiënt een automobilisatie programma aangeleerd krijgen om in de nieuw ontstane gewrichtsruimte pijnvrij te kunnen leren bewegen. Belangrijk hierbij is een juiste bewegingscoördinatie die door de fysiotherapeut kan worden beoordeeld en gecorrigeerd.
startpositie: Isotonische oefening voor de endorotatoren met het pully apparaat
halverwege: de beweging wordt langzaam uitgevoerd bijv. 10/15 x met een submaximaal gewicht
eindpositie: er mag geen pijn optreden tijdens de oefening.
In deze fase tussen 2 en 6 weken is het soms heel prettig voor patiënten als en over het ac gewricht een tape wordt aangelegd. Hiervoor is geen bijzondere tapetechniek nodig. 4 tot 8 strepen over het gewricht aangetrokken over de huid geeft voor de patiënt een prettig veilig stabiel gevoel en lijkt beter bewegen te stimuleren. Vanaf 4 e week kan als de pijn dit toelaat ook met apparatuur (fitness onder begeleiding van fysiotherapeut) worden gewerkt om grotere spieren rond de schouder te trainen. Uit mijn ervaring blijkt het trainen met zware belasting enkel goed te werken als er niet in standen wordt geoefend waarin het ac gewricht beweegt of zou bewegen onder normale fysiologische omstandigheden.
Na 6 weken Uiteindelijk zal na 6 weken langzaam naar maximale belastbaarheid van de hele arm en schoudergordel worden toegewerkt waarbij vooral ook de steunfunctie en de werpfunctie en zwaardere boven schouderactiviteiten moeten worden getraind en verder worden versterkt.Ook isometrische oefeningen met een elastiek (zoals in het plaatje A hieronder) zijn zinvol, of isotonische oefeningen met de pully ( zie plaatje B)
A start en eindpositie, isometrie (MSE) extensoren vanuit maximale flexie. extensoren.
B startpositie met pully. extensie van uit maximale flexie. extensoren
middenpositie
circa de eindpositie
Arthrose van het ac gewricht.
fig 6
osteoarthritis, arthrose met osteophyten Sommige gewrichten hebben meer te lijden dan andere gewrichten en zijn meer onderhevig aan slijtage. Het ac gewricht is zeker zo’n gewricht. Het beeld dat kan ontstaan is osteoarthritis ofwel genoemd arthrose {zie fig 6}. Deze aandoening ontstaat meestal tussen 30-50 jaar en kan pijn gaan doen bij dagelijkse bezigheden. Bij aktiviteiten boven het hoofd is de stress op dit gewricht groot maar ook vroeger toen er vele lasten nog op de schouders werden getransporteerd werd dit gewricht alleen al door de druk zwaar belast. Zeker bij jongeren die grote gewichten boven hun macht verzetten hebben een verhoogd risico verhoogde slijtage in dit ac gewrichtje te stimuleren. Maar ook een ongeval waarbij instabiliteit optreedt (zie boven tossy 1,2 of 3) geeft op langere termijn mogelijk verhoogde slijtage en leid tot arthrose in dit ac gewricht.
Symptomen: Pijn bij bewegen in uiterste standen maar ook in rust. Gevoeligheid rondom het gewricht, en wat zwelling voelbaar.( fig.7 links boven) Uitstraling van pijn kan gaan naar borst schouder en nekregio. Mogelijk wat voelbare crepetatie {knappen/kraken} bij bewegen in het gewrichtje.
Diagnose: Na het verhaal van het ontstaan van en uitleg over de klachten te hebben aangehoord zullen enkele testen worden gedaan om de diagnose te bevestigen. Het voelen van de regio en het doen van bewegingen die leidden tot compressie of overrek van het gewrichtje zullen het vermoeden van irritatie in dit gewricht moeten bevestigen. Een lokale infiltratie in het gewricht met lidocaine zal als differentiaal diagnosticum het vermoeden kunnen bevestigen als blijkt dat dezelfde tests na de infiltratie niet meer pijnlijk zijn. zie pagina over corticostereoiden. Een roentgen foto kan de vermoedens van arthrose bevestigen.
ook mitella of rugzakverband
soort mitella te dragen na trauma voor rust aan het gewricht
Behandeling Als besloten is niet te opereren zal een behandeling met fysiotherapie of manuele therapie veel verbetering kunnen geven. Arthrose hoeft geen pijn te doen en hoeft zeker niet te belemmeren. Zeker wanneer de arthrose in een beginstadium is kan er veel gedaan worden om het proces te stabiliseren en de vervelend symptomen te verhelpen. Meestal vind ik een beperkte beweeglijkheid in de schoudergordel op basis van bewegingsbeperkingen in dit ac-gewrichtje. Het herstel van deze beweeglijkheid via manueel therapeutische mobilisatie technieken en via het aanleren van een automobilisatie programma is in vrijwel alle gevallen voldoende. Adviezen en uitleg over het ontstaan en verloop en de verdere omgang met de schouder is van groot belang voor de patiënt om in de toekomst zelf goed te kunnen beslissen. Operaties zullen bij ernstige gevallen worden overwogen als de osteophyten (zie fig.6) (uitsteeksels van het bot door de irritatie en slijtage) aan de onderzijde ook de pezen van de schouderspieren gaan irriteren. Dit is niet voelbaar maar wel evt. met roentgen en MRI onderzoek te verifieren. Als u bij de huisarts komt met deze aandoening zal toch in eerste instantie geprobeerd worden de pijn medicamenteus te verhelpen met ontstekingsremmers {aspirine paracetamol of ibuprofen} en met een rust advies. Ook een infiltratie met cortison is te overwegen als pillen en bewegen niet het gewenste resultaat geven. Echter dit resultaat is vaak van korte duur en er zullen meerdere infiltraties nodig zijn om ook langer pijnvrij te zijn. Als echter ook hier de grenzen zijn bereikt zal voor een operatieve ingreep worden gekozen {een arthroplastiek}. Het uiteinde van het sleutelbeen zal worden verwijderd {resectie van het extremitas acromialis} zodat in feite er geen gewricht meer is tussen schouderblad en sleutelbeen. Dit blijkt in de praktijk een zeer effectieve maatregel te zijn die de pijn vrijwel elimineert en ook veel functieherstel tot gevolg heeft. Het litteken weefsel dat ontstaat tussen het acromion en het nieuwe uiteinde van het sleutelbeen zal toch een mate van bewegingsbeperking geven {dus enige stabiliteit} en tevens er voor zorgen dat niet opnieuw de botstukken elkaar raken bij bewegen wat opnieuw tot klachten aanleiding kan geven.
fig 7
Normaal schouder en ac gewricht en li. boven artyhrotische gewricht met zwelling Revalidatie na operatie: Na een operatie zoals hierboven beschreven zal de arm een tijdje in een mitella tot rust moeten komen (fig. 7). Dit echter hoogstens meerder dagen tot een week want er kan vrij snel op geleide van pijn begonnen worden met het bewegen van de arm om te voorkomen dat de spieren teveel verslappen en het schoudergewricht zelf te weinig beweegt. De pijn van de operatie kan met ijs of andere fysische applicaties worden behandeld. Echter het op geleide van pijn weer zo snel mogelijk normaal leren bewegen is het belangrijkste doel. Teveel doen en te zwaar moet vermeden worden. Wanneer de operatie {de resectie} is gedaan via een arthroscoop waarbij weinig weefselbeschadiging is ontstaan kan dit de revalidatie zeker in het begin doen bespoedigen. Echter op de lange termijn zijn de resultaten tussen de arthroscopische resectie en de open resectie dezelfde. De revalidatie zal in het begin meer gericht zijn op het bewegen van de gewrichten binnen de grenzen van pijn en het vermijden van teveel stress op het operatie gebied. Het doen van spierkrachtoefeningen is niet noodzakelijk in de eerste 2 weken van de revalidatie . Wel kan na enkele dagen begonnen worden met het uitvoeren van lichte bewegingen zodat de patiënt weer voelt en waarneemt dat hij zijn eigen ledematen weer kan bewegen. Dit is goed voor het bewegingsgevoel en de coordinatie van bewegingen. Ook lichte isometrische oefeningen zijn zinvol om te voorkomen dat spieren teveel atrofieren en de actieve stabiliteit van de schoudergordel achteruit gaat. Na 4 weken kan er in de regel begonnen worden met actieve mobilisatie. De patiënt kan dan met eigen kracht bewegingen gaan maken om de normale bewegingsuitslagen te oefenen echter nog steeds zonder het operatiegebied teveel te stressen. Ook zwaardere isometrische oefeningen kunnen nu gedaan worden waarbij ook de pijn de grenzen bepaald. Na 6 weken dan kan er zwaarder worden geoefend met grotere spiergroepen rond de schouder {de cuff} en de scapulothoracale spieren. Het oefenprogramma dient gericht te zijn op de dagelijks benodigde bewegingen en kracht die u thuis en in uw werksituatie tegenkomt.
