HELP Help mijn patiënt knapt niet op
Prof. Claudi Bockting Afdeling Klinische psychologie Rijksuniversiteit Groningen/GGZ Centraal Klinisch psycholoog BIG/supervisor VGCT
Help mijn patiënt knapt niet op
Foto Wim van de Horst& George Degenhart
Help, mijn patiënt knapt niet op. Exposure based CGT bij depressie
Prof. Claudi Bockting Afdeling Klinische psychologie Rijksuniversiteit Groningen/GGZ Centraal Klinisch psycholoog BIG/supervisor VGCT
Help
Evidentie effect depressie • Effectgrootte: matig-groot bij MDD (Cuijpers et al., 2008, Churchill et al., 2001) • Circa 50% herstelt onvoldoende of niet • Circa 20-30% chronisch beloop (>2 jaar)
www.zorgvoorpsyche.nl
Chronische depressie
Cuijpers et al., 2010
Effectsize klein D=0.23 versus controle
www.zorgvoorpsyche.nl
CBASP? +Keller et al., 2000 (n=681) +Schatzberg et al., 2005 (NR cross over AD/CBASP : n=140)
-Kocsis et al., 2009 (NR op AD, 12 sessies, n=491)
?Wiersma et al., Vumc, RCT, N=142 www.zorgvoorpsyche.nl
DUS • PT werkt, maar minder grote effecten* • Idem voor AD (Multidisciplinaire richtlijnen 2011) • Combinatie mogelijk beter • MAAR, maar weinig studies chr. depressie!
www.zorgvoorpsyche.nl
Back to basics: wat weten we? • Karakteristiek voor chronische depressie en recidiverende depressie is vermijding en ruminatie* • Co-morbiditeit met angst veel voorkomend (57%, Penninx et al., 2011, NESDA) • Co-morbiditeit met angst voorspelt chroniciteit (Penninx et al., 2011, NESDA) • Exposure based behandeling effectief bij angststoornissen • Zelfde principes als bij angststoornissen toepasbaar? *Wiersma et al., 2011
www.zorgvoorpsyche.nl
Principes van exposure toepasbaar op depressie? Overeenkomstige problemen zijn: • Ervaringsgerichte vermijding (S. Hayes et al. 1999) • Herhaalde, niet productieve gedachten (rumination, worry, obsessing)
Exposure aan het beest, maar wel met een twist
Twist? Er zijn nl. ook problemen met positief affect • Negatief affect, gebeurtenissen, schema’s • Positief affect
Exposure-Based CT for Depression Hayes, A. M., Feldman, G., Beevers, C., et al. (2007), JCCP MID
PRE
Phase I 1- 8
Stabilize resources avoidance rumination affect tolerance
Phase II 9- 17
POST
Phase III 18- 24
Exposure Destabilize
Positive Growth
activation
positive self
arousal
optimism
processing
positive goals
Cubic Pattern of Change
Symptoms
A
C
B PRE
Slide from A. Hayes
MID
POST
Evidentie • Grote effectsize in kleine studies (Hayes et al., 2007/2008) • I.p.v. grote trials, processen en fasering van verandering onderzoeken
Hoe ziet dat eruit bij een pt?
Depressieve symptomen over tijd per patiënt sessie 1-13
Q I D S
Sessie 0
1
2
3
4
www.zorgvoorpsyche.nl
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Hoe verder? • Bij complexe problematiek is een maatpak nodig; maar we kunnen nog weinig met de metingen • Leren aan de hand van individuele verandering of ‘t uitblijven van verandering • Zo komen we werkingsmechanismen op te spoor • Ondersteunen we de therapeut in de kamer • Onderzoek&therapie hand in hand
Met dank aan: Adele Hayes, University of Delaware, USA GGZ-NHN, Ingrid Postma en alle therapeuten GGZ Centraal, Marjorie Dijkstal en alle therapeuten
Dank voor uw aandacht
[email protected]
Pilot GGZ Centraal & GGZ NHN Focus: Ernstige, chronische, recidiverende depressie, meerdere voorgaande EVB behandelingen gehad, niet opgeknapt, wat nu?
I.p.v. grote trial, veranderingsprocessen onderzoeken binnen een patiënt
Ervaringen GGZ NHN GGZ Centraal Allen veel chronisch/recidiverende depressies, veel comorbiditeit, veel suicidepogingen en ideaties ECBT (n=14) Vrouw: 43% Gem. Leeftijd: 45 Gem. QIDS*: 16.3± 7.5 Voorgaande behandeling: 2-3 typen (inclusief AD, ECT)
Evidentie BA •Meta-analyse Cuijpers e.a.: 16 RCT (n=780); CT=BA •Dimidijan e.a. 2006: CT vs BA vs AD (n=241) Matig&ernstige depressie BA=AD>CT •BA effectief prophylactisch (Gortner et al., 1998) en als relapse prevention programma (Dobson, JCCP, in press)
Casuistiek
Casus 2 • Man K., 48 jaar, 2 kinderen, recent gescheiden (zoon woont bij hem). Ernstige verwaarlozing in de kindertijd. Werkt als sportinstructeur • Ernstige depressie, recidiverend (geen suïcidale gedachten). • Heeft sinds de scheiding 6 weken geleden een toename van depressieve klachten en zit in de ZW. Hij ziet het leven nog wel zitten maar zegt niet geschikt te zijn voor dit leven ‘Ik klop niet’. • Heeft nog nooit behandeling ontvangen www.zorgvoorpsyche.nl
Casus 3 • Mevrouw D., 31 jaar, 4 kinderen, zwanger van de 5de. Mishandeld in de kindertijd. Getrouwd met een man die haar niet helpt in huis en bij de kinderen. Ze zijn beide werkeloos. • Ernstige depressie, recidiverend, agorafobie (man verbiedt haar ook alleen op straat te gaan) • Depressieve klachten bestaan sinds circa 1 jaar, nu enige verbetering sinds zwangerschap • Onttrok zich regelmatig aan voorgaande behandelingen www.zorgvoorpsyche.nl
behandelopties chroniciteit •
Combinatie AD + PT is effectiever bij ernstige en/of chronische MDE (Pampallona e.a. 2004; de Maat e.a. 2006; Friedman e.a. 2004) level 1 (betere compliance ? (Pampallona e.a. 2004))
www.zorgvoorpsyche.nl
zie proefschrift Bauke Zorg gebruik • Werken aan acceptatie, maar beperkt o gedaan naar interventies (4-6)
www.zorgvoorpsyche.nl
Process of Change Cognitieve/emotionele verwerking is een essentieel onderdeel van verandering
Hoe? Afname vermijding en ruminatie Activeren van een pathologisch netwerk Introduceer dissonantie (Carey, 2010), destabiliseer het pathologische netwerk (Hayes & Strauss, 1996) Ontwikkel een positief netwerk en zorg dat het kan concurreren met de oude
Associatieve Networken Depressieve
Slide of Adele Hayes
Positieve
Treatment Implicaties
Dus: • afname vermijding en ruminatie • faciliteert ‘emotional processing’ • faciliteert de ontwikkeling van een positief netwerk
VOOR DE GROEP E-CBT
www.zorgvoorpsyche.nl
Dia invoegen wshop Evidence dia 25 evt ook regressie en pos netwerk
Exposure/Activatie fase • Activatie en begrijpen van het “depressieve network” (cognitieve, affectieve, gedragsmatige, somatische componenten) • Triggers, leergeschiedenis • Kern overtuiging indetificeren,: multimodale activatie • Kijk er naar met minder angst, met minder vermijding, rumineren en overgeneralisatie
• Nieuwe perspectieven, integratie • Ontwikkel een gezonder network
Principes van exposure behandeling Foa and Kozak, 1986; Foa et al., 2006
• Verminder pathologische vermijding • Activeer het angstnetwerk
• Uitdagen en destabliliseren door incompatibele informatie te geven • Faciliteer emotionele verwerking • Verzwak het angstnetwerk, versterk een nieuw associatief netwerk (Bouton, 2002; Craske et al., 2007) • Het nieuwe netwerk concurreert met de oude
Ervaringen GGZ NHN GGZ Centraal
Vrouw: Gem. Leeftijd: Gem. QIDS*:
ECBT (n=14) 43% 45 16.3± 7.5
CBT (groep) (n=16) 75% 43 16.7 ± 4.7
Exposure aan wat? •
Vermindering van angst en vermijding en vermindering van vermijding van emoties (negatief en positief)
•
Het “depressieve network”: gebeurtenissen/schema’s/gevoelens die geassocieerd zijn met de leergeschiedenis
•
De kernovertuigingen gekoppeld aan ‘defectiveness’ en de ervarigen/gevoelens/sensaties
Chronisch: Cuijpers et al., 2010
www.zorgvoorpsyche.nl
Cuijpers et al., 2010
Evidentie* • Affectieve piek tijdens de exposure fase II geassocieerd met destabilisatie van het netwerk • Deze fase II piek voorspelt symptom reductie! • Verwerken geassocieerd met de ontwikkeling van een nieuw, meer positief netwerk Hayes et al., 2007, 2008, Hayes, submitted
