Hartklepprothesen, nu en in de toekomst Patiënten en specialisten over hartkleponderzoek en -zorg
Februari 2012
Inhoud Voorwoord .................................................................................................................. 4 Inleiding ..................................................................................................................... 6 Samenwerking ......................................................................................................... 7 Methode ..................................................................................................................... 9 Kwalitatief onderzoek ................................................................................................ 9 Expertise van projectteam ......................................................................................... 9 Focusgroepen........................................................................................................... 9 Doelstelling en onderzoeksvragen ............................................................................. 10 Deelnemers ........................................................................................................... 11 Analyse van focusgroepen ........................................................................................ 12 Hartklepzorg volgens patiënten .................................................................................... 13 De beleving van een hartklepvervanging .................................................................... 13 Kwaliteit van zorg ................................................................................................... 16 Revalidatie ............................................................................................................ 17 Communicatie ........................................................................................................ 17 Hartklepkeuze ........................................................................................................ 20 Leven met een hartklepprothese ............................................................................... 24 Hartklepkeuze volgens specialisten ............................................................................... 28 Kwaliteit van de huidige hartklepprothesen ................................................................. 28 Het hartklepkeuzeproces ......................................................................................... 28 Tissue-engineerde hartklepprothese volgens patiënten .................................................... 31 Vragen over de presentatie ...................................................................................... 31 Eerste reacties ....................................................................................................... 31 Randvoorwaarden en overwegingen aan een getissue-engineerde hartklepprothese ......... 34 Maatschappelijke en ethische aspecten ...................................................................... 38 Zelf meedoen aan onderzoek naar de lichaamseigen hartklepprothese ........................... 39 Tissue-engineerde hartklepprothese volgens specialisten ................................................. 39 Randvoorwaarden en overwegingen .......................................................................... 40 Pag. 2 van 51
Translatie naar de kliniek ......................................................................................... 41 Conclusie .................................................................................................................. 42 Hartklepzorg in Nederland ........................................................................................ 42 Is er behoefte aan een nieuwe hartklepprothese? ........................................................ 42 Patiënten en specialisten betrekken bij onderzoek ....................................................... 43 Aanbevelingen ........................................................................................................... 44 Aanbevelingen over zorg ......................................................................................... 44 Tips van patiënten aan patiënten .............................................................................. 48 Aanbevelingen over onderzoek ................................................................................. 48 Colofon ..................................................................................................................... 51
Pag. 3 van 51
Ten geleide De Hartstichting financiert wetenschappelijk onderzoek met als doel hart- en vaatziekten te voorkomen, beter te behandelen en echt te genezen. Eén van de onderzoeken die wij daarom meefinancieren is het onderzoek naar een betere behandeling voor mensen met een niet goed functionerende hartklep. Op dit moment bestaat behandeling uit reparatie of vervanging door een kunstmatige hartklepprothese. Hoewel de kwaliteit van leven van patiënten enorm toeneemt na een dergelijke behandeling, betekent dit geen échte genezing. Patiënten moeten leren omgaan met beperkingen zoals (afhankelijk van type kunstklep) gebruik van bloedverdunners, geluid van de hartklep of het vooruitzicht van een nieuwe ingrijpende operatie. Echte oplossing Op dit moment vindt onderzoek plaats naar een echte oplossing voor deze patiënten, namelijk het ontwikkelen van een lichaamseigen hartklepprothese, op basis van in-situ tissue engineering (zie pagina 6/7 voor een toelichting). Het doel is een biologisch afbreekbare hartklepmal te ontwikkelen die, eenmaal geïmplanteerd, de eigen cellen van de hartkleppatiënt aantrekt waardoor een geheel eigen meegroeiende ‘levende’ hartklep ontstaat. De hartklepmal zal uiteindelijk oplossen. Een belangrijke belofte voor patiënten in de toekomst; échte genezing. Lang traject Hoe mooi deze belofte ook klinkt, het zal nog vele jaren duren voordat dit idee succesvol is uitgewerkt tot een bruikbaar eindproduct. Vervolgens is ook het traject naar de reguliere zorg waarschijnlijk nog lang. Dit komt niet in de laatste plaats door de innovatieve regeneratieve geneeskunde die wordt toegepast. De regelgeving voor klinisch onderzoek bij mensen op basis van regeneratieve geneeskunde is nog onvoldoende duidelijk, waardoor vertraging zou kunnen ontstaan. Ook is nog onvoldoende bekend hoe patiënten en hun artsen denken over deze nieuwe technieken en of ze geïnteresseerd zijn in bijdragen aan dit onderzoek. Er is dus nog een lang traject te gaan voordat patiënten daadwerkelijk een lichaamseigen klep kunnen krijgen. De onderzoekers die betrokken zijn bij het BioMedical Materials program Ivalve maken zich daar zorgen om. Zij willen de resultaten van hun onderzoek daadwerkelijk bij de patiënt krijgen. En hebben al veel inspanningen gepleegd om de weg te effenen voor klinisch onderzoek in de toekomst. Raadpleging Maar wat vinden patiënten en specialisten van zo´n lichaamseigen hartklepprothese? In welke mate zouden zij willen meewerken aan het onderzoek? En welke informatie hebben zij nodig om een goed besluit te kunnen nemen? Deze vragen vormden de aanleiding voor de Hartstichting en De Hart&Vaatgroep om de handen ineen te slaan. We hebben gezamenlijk een raadpleging georganiseerd met patiënten, specialisten en onderzoekers. Het doel van deze raadpleging is bijdragen aan een optimale translatie naar de kliniek en de belofte aan patiënten waar te maken. Om de toegevoegde waarde van de nieuwe hartklepprothese inzichtelijk te maken, zijn patiënten en specialisten eerst gevraagd naar hun ervaringen en verbetertips met betrekking tot de huidige hartklepzorg. Inspiratie Dit verslag is het resultaat van deze raadpleging. Het geeft inzicht in de ervaringen en behoeften van patiënten en specialisten rondom de huidige hartklepvervangingen en hun verwachtingen en vragen over de toekomstige lichaamseigen hartklepprothesen. We blijven
Pag. 4 van 51
dicht bij de persoonlijke beleving van patiënten. Het rapport bevat daarom veel citaten van patiënten die deelnamen aan de raadpleging. Persoonlijke en vaak ingrijpende verhalen. Dit verslag maakt duidelijk dat specialisten enthousiast zijn over het onderzoek naar de lichaamseigen hartklepprothese, maar tegelijkertijd terughoudend bij het naar de kliniek brengen van deze nieuwe technologie. Voor patiënten is de lichaamseigen hartklepprothese de kans op echte genezing. Zowel kinderen, ouders en volwassen patiënten vinden daarom dat deze hartklepprothese zo snel mogelijk ontwikkelt moet worden voor alle patiëntgroepen. We hopen en verwachten dat dit professionals betrokken bij de zorg voor hartkleppatiënten en onderzoekers betrokken bij het hartkleponderzoek zal inspireren tot het optimaliseren van de zorg voor patiënten; nu en in de toekomst. We wensen u veel leesplezier. Rebecca Schouten, projectmanager Geneeskunde op Maat, Hartstichting Daphne Bloemkolk, adviseur belangenbehartiging, De Hart&Vaatgroep
Pag. 5 van 51
Inleiding Jaarlijks ondergaan in Nederland ongeveer 6.600 mensen een hartklepoperatie, waarvan bijna 4.900 mensen een hartklepvervanging. Een deel van de hartklepvervangingen vindt plaats bij kinderen en jongeren met een aangeboren hartafwijking. De meeste hartklepvervangingen vinden echter plaats bij volwassenen met verworven hart- en vaatziekten (HVZ). Zestig procent van de patiënten die een hartklepoperatie ondergaan is man. De gemiddelde leeftijd van deze mannen is 66 jaar en van de vrouwen die een klepoperatie ondergingen is de gemiddelde leeftijd 70 jaar. Bij het merendeel (81%) is sprake van een meervoudige operatie aan het hart; dit betekent dat er naast de klepoperatie nog andere ingrepen plaatsvinden.1 Er zijn twee soorten klepprothesen; mechanische kleppen van kunststof en kleppen van biologisch materiaal. 32% Van de patiënten die een hartklepvervanging ondergaan krijgen een mechanische klep, tweederde krijgt een bioprothese.1 De kunststof kleppen, ook wel mechanoprothesen genaamd, hebben in principe een lange levensduur. Nadelig is dat patiënten levenslang sterke bloedverdunners Wat is (in situ) tissue engineering? moet slikken met bijbehorend risico op Tissue engineering betekent letterlijk het bloedingen en beperkingen. Er zijn meerdere maken van weefsel. Bij hartklep tissue soorten kleppen van biomateriaal. Er zijn engineering worden cellen van de patiënt kleppen van menselijke donoren, afgenomen en op een mal in de vorm van varkensdonoren er zijn gereconstrueerde een hartklep geplaatst. Om de cellen te kleppen van runderdonoren. stimuleren om hartklepweefsel te maken, Het voordeel van de bioprothesen is dat worden de kleppen gekweekt in een patiënten geen bloedverdunners hoeven te bioreactor in het laboratorium. Met behulp gebruiken. Het nadeel is dat deze prothesen aan van een nagebootste hartslag in een slijtage onderhevig zijn waardoor de levensduur bioreactor worden de cellen “getraind” om beperkt is. sterk hartklepweefsel te maken. “In situ” Een belangrijk nadeel van álle beschikbare staat voor de techniek om dit aansturen prothesen is dat ze bestaan uit dode materialen, van cellen en ontwikkelen van weefsel waardoor ze niet kunnen meegroeien met de binnen een levend wezen te doen in plaats patiënt. Daardoor zijn bij kinderen vaak van het opkweken van cellen of organen in heroperaties nodig. Dit is ook bij volwassenen het laboratorium. vaak het geval omdat de klep op den duur minder goed is gaan functioneren. Bovendien is Doordat met tissue engineering met levend de levensduur van patiënten na een weefsel wordt gewerkt is de manier waarop klepvervanging korter, wat wordt toegeschreven het menselijk of dierlijk lichaam reageert aan het niet optimaal functioneren van de op de prothese essentieel voor de huidige prothesen. uiteindelijke eigenschappen. Deze reactie kan tussen verschillende diersoorten en Op dit moment wordt gewerkt aan het ook tussen mensen van verschillende ontwikkelen van een nieuwe generatie leeftijd en conditie sterk variëren. Daarom hartkleppen die door middel van (in situ) tissue zijn de uitdagingen groot in het naar de engineering van lichaamseigen materiaal worden mens brengen van dit onderzoek en is de gemaakt. weg naar toepassing lang. Een grote belofte voor patiënten; lichaamseigen kleppen groeien mee en kunnen net zo goed werken en net zo lang meegaan als een natuurlijke hartklep, bovendien zijn bloedverdunners niet meer nodig. Oftewel één klep voor het hele leven.
1
Vaartjes I, van Dis I, Bots ML. Hartklepoperaties, percutane coronaire interventies, ingrepen bij hartritmestoornissen en harttransplantaties. In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2011. Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2011
Pag. 6 van 51
Het onderzoek bevindt zich in de preklinische laboratorium fase. De wetenschap is bijna zover dat op korte termijn testen op grote proefdieren (schapen) kunnen starten. Het doel is om bij een voorspoedig verloop over een aantal jaren de eerste stap naar mensen te maken. Deze weg naar de kliniek is echter nog lang. Tot nu toe is de ontwikkeling van de hartklepprothese gedreven vanuit de technische mogelijkheden. Nu de potentie van de techniek duidelijk wordt, is het van belang om de stap te maken naar de toekomstige gebruikers van de hartklepprothese: patiënten, cardiologen en hartchirurgen. Het raadplegen van deze gebruikers waarborgt dat de ontwikkelde technieken optimaal aansluiten bij de behoeften. Er zijn nog belangrijke vragen onbeantwoord die relevant zijn voor het optimaliseren van de onderzoeksstrategie in komende jaren. Bijvoorbeeld voor welke patiëntencategorie de hartklepprothese in eerste instantie ontwikkeld moet gaan worden. Bovendien is het van belang dat de dataverzameling aansluit bij de informatiebehoefte van de toekomstige gebruikers. Om deze vragen te kunnen beantwoorden is het essentieel om de huidige zorg als uitgangspunt te nemen. Er zijn immers al hartklepprothesen beschikbaar die op dit moment voor het merendeel van de patiëntenpopulatie een oplossing bieden. In hoeverre deze prothesen volgens patiënten een adequate oplossing zijn is nog niet gedocumenteerd. In voorliggende rapportage zijn de ervaringen en behoeften van patiënten, cardiologen en hartchirurgen gedocumenteerd ten aanzien van 1) de huidige hartklepprothesen en –zorg en 2) de verwachtingen van en randvoorwaarden voor de mogelijk toekomstige tissue ge-engineerde hartklepprothesen. Dit rapport resulteert in concrete aanbevelingen ten aanzien van de huidige zorg én het onderzoek naar de (in-situ) tissue ge-engineerde hartklepprothese.
Samenwerking Gezien de complexiteit en veelomvattendheid van de hartklepzorg en de ontwikkeling van de nieuwe generatie hartklepprothese hebben verschillende partijen de krachten gebundeld bij het in kaart brengen van het perspectief van patiënten, cardiologen en hartchirurgen. Er is samenwerking gezocht met De Hart&Vaatgroep (de patiëntenvereniging voor hart- en vaatpatiënten) en specialisten op het gebied van de stand van de hartklepzorg in Nederland. Dit resulteerde in een uitgebreide raadpleging van (ouders van jonge) patiënten, cardiologen en hartchirurgen dat niet alleen beoogt inzicht te geven in de behoefte van gebruikers aan een nieuwe generatie lichaamseigen hartklepprothesen, maar ook handvatten biedt voor de evaluatie en verbetering van de huidige hartklepzorg. Het initiatief voor deze raadpleging ontstond vanuit het BioMedical Materials Program IValve. QTIS/e een spin-off bedrijf van de faculteit Biomedische Technologie van de Technische Universiteit Eindhoven en partner in IValve en richt zich op de ontwikkeling van cardiovasculaire producten zoals meegroeiende hartkleppen. Zij werken samen met verschillende klinische partners om de (pre)klinische haalbaarheid aan te tonen. Door deze samenwerking werd duidelijk at kennis van het perspectief van patiënten en specialisten op de nieuwe lichaamseigen hartklepprothese essentieel is voor een succesvolle ontwikkeling en translatie naar de kliniek. QTIS/e zocht samenwerking met de Hartstichting om deze kennis te genereren en was intensief betrokken bij de opzet en uitvoering van de raadpleging. De afdeling Metamedica van het VU medisch centrum houdt zich bezig met methodiekontwikkeling van cliënten- en patiëntenparticipatie in de zorg. De methode voor deze raadpleging is ontwikkelt op basis van zowel eerdere ervaringen met patiëntenparticipatie van De Hart&Vaatgroep en de Hartstichting als advies van de afdeling Metamedica.
Pag. 7 van 51
Pag. 8 van 51
Methode Kwalitatief onderzoek Het in kaart brengen van het patiëntenperspectief in een vroeg stadium van wetenschappelijk medisch onderzoek is een relatief jong vakgebied. Ook het betrekken van een brede groep clinici bij fundamenteel cardiovasculair onderzoek wordt nog weinig toegepast. Door het ontbreken van voldoende informatie over het patiëntenperspectief op hartklepvervangingen en over participatie van patiënten bij fundamenteel onderzoek is gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksopzet. Een kwalitatieve methode leent zich bij uitstek voor verkennende onderzoeksvragen waarbij de attitude, verwachtingen, ervaringen of vragen van de doelgroep centraal staan. En een kwalitatieve methode biedt ruimte voor het signaleren van andere thema’s dan die voorafgaand door de onderzoeker zijn geformuleerd. Om recht te doen aan de ervaringen van deelnemers en om waardevolle aanwijzingen te vinden voor het optimaliseren van de zorg rondom een hartklepvervanging wordt in voorliggende rapportage eveneens verslag gedaan van deze thema’s.
Expertise van projectteam Voor het uitwerken van de onderzoeksvragen en het bepalen van de juiste methode om de data te verzamelen is een multidisciplinair projectteam gevormd. Dit projectteam bestond uit mensen met expertise op het gebied van: in situ tissue engineering op het gebied van hartklepprothesen, klinische epidemiologie met betrekking tot hartklepkeuze, hartklepchirurgie, gezondheidspsychologie op het gebied van hart- en vaatziekten, patiëntparticipatie en kwalitatief onderzoek en participatie in de gezondheidszorg.
Focusgroepen Voor het verzamelen van de kwalitatieve data is gekozen voor groepsgesprekken. Reden voor de groepsgesprekken boven individuele interviews is dat uitwisseling tussen deelnemers inzicht geeft in de overeenkomsten en verschillen in de ervaringen en inbreng van de verschillende deelnemers. Bovendien biedt een groep voor patiënten meer veiligheid en tevens de gelegenheid ervaringen te delen met mensen die hetzelfde hebben meegemaakt. Er is gekozen voor een indeling van patiënten in homogene groepen op basis van type hartklep en leeftijd. De verwachting van het projectteam was dat mensen met hetzelfde type hartklep meer vergelijkbare ervaringen hebben in het leven met een hartklep. Bovendien kan het zijn dat de keuze voor het huidige type klep van invloed is op de verwachtingen van de nieuwe generatie hartkleppen. Naast homogeniteit op type hartklepkeuze zijn de groepen ingedeeld op leeftijd, zowel op de leeftijd ten tijde van de vervanging als huidige leeftijd. Deze leeftijdsindeling is mede gebaseerd op wat volgens de huidige richtlijnen over hartklepkeuze relevant is. De groepen omvatten mensen met:
een biologische hartklepprothese, leeftijd 24-60, vervangingsleeftijd 24 - 60 een mechanische hartklepprothese, leeftijd 24-60, vervangingsleeftijd 24 - 60 een mechanische hartklepprothese, leeftijd 60 - 80, vervangingsleeftijd < 60 een biologische hartklepprothese, leeftijd 60 - 80, vervangingsleeftijd > 60 een mechanische hartklepprothese, leeftijd 60 - 80, vervangingsleeftijd > 60 een biologische of mechanische hartklepprothese, leeftijd 16 - 24 jaar ouders van kinderen met een mechanische of biologische hartklepprothese, vervangingsleeftijd kind < 16 jaar
Pag. 9 van 51
In verband met de prevalentie van hartklepvervangingen bij kinderen is ervoor gekozen om voor de groepen met ouders van kinderen die een hartklepvervanging hebben ondergaan en met jongeren niet te selecteren op type hartklep, maar uitsluitend op respectievelijk hartklepvervanging in de kindertijd en huidige leeftijd.
Doelstelling en onderzoeksvragen De hoofddoelen van de focusgroepen zijn het verkrijgen van inzicht in de behoeften van gebruikers ten aanzien van hartklepprothesen en -vervangingen en het verzamelen van informatie op basis waarvan wetenschappelijk onderzoekers betrokken bij onderzoek naar (insitu) tissue engineering kunnen afwegen welke keuzen zij moeten maken in het vervolgonderzoek naar deze nieuwe generatie hartkleppen. Er zijn vijf subdoelen afgeleid van deze hoofddoelstellingen: Inventariseren van het huidige proces rondom hartklepvervangingen. In kaart brengen wat de ervaringen zijn met de huidige hartklepprothesen (met als doel inzicht te krijgen in de winst/wenselijkheid van de nieuwe generatie kleppen) Inventariseren van associaties en verwachtingen ten aanzien van hartkleppen van lichaamseigen materiaal Inzicht krijgen in de informatie die gebruikers nodig hebben over de hartklepprothese voordat ze een dergelijke hartklepprothese zouden overwegen. Inzicht krijgen in randvoorwaarden en eisen die gebruikers stellen aan de nieuwe klep voordat zij mee zouden doen aan een trial. Vertaling van subdoelen in concrete hoofdvragen voor patiënten:
Hoe heeft u het huidige (keuze)proces rondom de vervanging van uw hartklep ervaren? Wat is uw ervaring in het leven met een vervangen hartklep? Wat zijn uw eerste gedachten en verwachtingen als u hoort over de nieuwe hartkleppen? Welke informatie wilt u over de nieuwe hartkleppen voordat u zo’n nieuwe klep zou willen ontvangen? Wanneer zou u mee willen doen aan een testfase in het onderzoek?
Vertaling van subdoelen in concrete hoofdvragen voor specialisten:
Hoe verloopt de hartklepkeuze bij uw patiënten? Welke criteria hanteert u? Wat zijn uw ervaringen met de huidige hartklepprothesen? Wat verwacht u van de tissue geengineerde hartkleppen? Welke voorwaarden stelt u aan deze nieuwe generatie kleppen voordat u deze bij uw eigen patiënten zou implanteren? Wanneer zou u mee willen doen aan een testfase in het onderzoek? Wat zijn voorwaarden waaraan een nieuwe hartklep moet voldoen voordat u in uw dagelijkse praktijk deze klep zou aanraden aan patiënten?
Bij iedere focusgroep was naast een ervaren gespreksbegeleider een notulist en een onderzoeker aanwezig. Alle groepsgesprekken zijn digitaal opgenomen. De notulist maakte zoveel mogelijk letterlijke aantekeningen van het groepsgesprek. De onderzoeker noteerde daar waar relevant kernwoorden op een flapover. Na afloop van de bijeenkomst werden de notulen aangevuld met behulp van de opname en de informatie van de flapovers toegevoegd. Vervolgens zijn de notulen gecodeerd en geanonimiseerd. Pag. 10 van 51
Alle facilitatoren van het groepsgesprek hebben ervaring met het begeleiden van groepsgesprekken met als doel de ervaringen en beleving van de deelnemers in kaart te brengen. De facilitatoren hadden als taak een veilige en open sfeer te creëren en het proces te begeleiden aan de hand van een semi-gestructureerd protocol, waardoor de opzet en invulling van iedere focusgroep vergelijkbaar was.
Deelnemers Deelnemers zijn geworven via de websites van De Hart&Vaatgroep (de patiëntenvereniging van mensen met een hart- of vaatziekte), De Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijkingen en de Hartstichting. Daarnaast hebben de deelnemende artsen een persoonlijke uitnodigingsbrief gestuurd naar patiënten die in het verleden een hartklepvervanging hebben ondergaan en heeft de Informatielijn van de Hartstichting mensen die belden naar aanleiding van vragen over een hartklepvervanging gewezen op deze bijeenkomst. Deelnemers van de focusgroepen kwamen vanuit alle academische centra in Nederland (en Leuven). Bij het uitnodigen van deelnemers is gestreefd naar spreiding over het land, echter bij de uiteindelijke selectie van de deelnemers is de behandelende instelling niet als criterium gehanteerd. Derhalve is de vertegenwoordiging vanuit de verschillende centra niet evenredig. In verband met de privacy en anonimiteit van de deelnemers is er voor gekozen bepaalde informatie uit de citaten weg te halen. Denk hierbij aan woonplaatsen en de namen van de behandelende instellingen. De artsen zijn geworven door de leden van het projectteam via een persoonlijke uitnodiging. Ze zijn werkzaam in vier verschillende Universitair Medische Centra. Het streven was om vanuit alle relevante disciplines minimaal één specialist te laten deelnemen, te heten; cardioloog (volwassenen), kindercardioloog, cardioloog gespecialiseerd in congenitale hartziekten bij volwassenen), hartchirurg, kinderhartchirurg. Helaas is het de genodigde kindercardiologen niet gelukt aanwezig te zijn. In totaal hebben 51 patiënten deelgenomen aan de focusgroepen en 6 artsen. In onderstaande tabel ziet u het aantal deelnemers per groep. 5 Focusgroepen hebben plaatsgevonden op 20 april 2011 en twee groepen op 14 mei 2011. Groep 1, Patiënten 24-60 jaar met een biologische klep Groep 2, Patiënten 25-60 jaar met een mechanische klep Groep 3, Patiënten tussen de 60 en 70 jaar oud, vervangingsleeftijd jonger dan 60 met een mechanische klep. Groep 4, Patiënten 60+ biologische klep Groep 5, Patiënten 60+ mechanische klep
N=6 N=10 N=11
Ouders van een kind van 0-18 jaar met een vervangen klep Jongeren tussen 16 en 24 jaar met een vervangen klep
N=7 N=4
Specialisten
N=6
N=7 N=6
Het is niet van alle deelnemers bekend welke aandoening de aanleiding is geweest voor de hartklepvervanging. Veel van de genoemde oorzaken vallen onder de categorie aangeboren hartafwijkingen. Andere vaker genoemde oorzaken zijn verkalking, bacteriële infectie, jeugdreuma, slijtage en een hartruis. Pag. 11 van 51
Analyse van focusgroepen De notulen zijn op geleide van de vooraf geformuleerde vragen en door deelnemers opgebrachte thema’s geanalyseerd. Na het enkele malen doorlezen van de notulen werden de teksten in citaten/fragmenten verdeeld en kreeg ieder fragment een code. Deze fragmenten zijn ingedeeld per thema en onderzoeksvraag en vervolgens vanuit de verschillende focusgroepen samengevoegd. Tot slot zijn de fragmenten binnen ieder thema/onderzoeksvraag (bijvoorbeeld hartklepkeuzeproces) ingedeeld in logisch samenhangende subcategorieën (bijvoorbeeld wel inspraak in hartklepkeuze vs geen inspraak in hartklepkeuze).
Pag. 12 van 51
Hartklepzorg volgens patiënten In dit deel wordt verslag gedaan van de focusgroepen met patiënten. De persoonlijke subjectieve ervaringen van patiënten en hun perspectief op de ontvangen zorg staan centraal. De onderwerpen die aan de orde kwamen tijdens de groepsgesprekken worden rijkelijk geïllustreerd door quotes van deelnemers. Als het voor een goed begrip nodig is worden soms korte delen van een gesprek aangehaald in plaats van een losse quote. Indien het voor de vertrouwelijkheid nodig is zijn quotes geanonimiseerd. In het eerste deel ‘De hartklepvervanging en ziekenhuisopname’ wordt stilgestaan bij de gehele periode vanaf het moment dat een hartklepoperatie overwogen werd tot en met de ziekenhuisopname en revalidatie na de hartklepoperatie. In dit hoofdstuk wordt onder meer ingegaan op de verwachtingen van patiënten van de operatie, de manier waarop de hartklepkeuze tot stand is gekomen, de communicatie met zorgverleners en ingrijpende ervaringen in het zorgproces. In het tweede deel staat het ‘Leven met een hartklepprothese’ centraal. Het doel van dit hoofdstuk is vooral inzicht te geven in de manier waarop patiënten hun aandoening beleven en een plaats geven in hun leven. Er wordt ingegaan op de positieve en negatieve gevolgen op verschillende levensgebieden, zoals school, werk en vrije tijd. In het derde deel ‘hartklep van de toekomst: getissue-engineerde hartklepprothesen’ wordt ingegaan op de vragen en verwachtingen die patiënten hebben over deze hartklepprothese. Aan de orde kwam in hoeverre patiënten behoefte hebben aan deze hartklep en in hoeverre deze nieuwe prothese een oplossing zou kunnen bieden voor de problemen die zij momenteel ervaren. Ook geeft het inzicht in de bereidheid van patiënten om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek naar deze prothese.
De beleving van een hartklepvervanging De ervaringen van patiënten rondom hun hartklepvervanging zijn tegelijkertijd veelzijdig als betekenisvol. Veel patiënten vonden steun in de verhalen van andere deelnemers en waardeerden het om te horen dat zij niet de enige zijn die worstelden met bepaalde aspecten van het zorgproces of met hun eigen gevoelens en onzekerheden. Desondanks is opvallend dat er betrekkelijk weinig overlap is tussen uitspraken van patiënten uit verschillende groepen. Wel zijn er duidelijk een aantal thema’s die door veel patiënten worden genoemd en in veel groepen naar voren komen. Dit hoofdstuk is ingedeeld aan de hand van deze thema’s en indien nodig om de leesbaarheid te bevorderen zijn deze thema’s weer onderverdeeld in subthema’s. Fysieke voorbereiding De fysieke conditie waarin een patiënt zich bevindt was bij sommige patiënten aanleiding om tot de operatie over te gaan. De conditie was veelal nog redelijk goed, maar ging achteruit. Andere deelnemers geven aan dat zij in de tijd tussen de beslissing dat de operatie zou volgen en de daadwerkelijke operatie aan hun conditie hebben gewerkt. Meerdere patiënten geven aan dat hun verstandskiezen zijn getrokken in de aanloop naar de operatie. De ene deelnemer heeft dit als iets positiefs ervaren, terwijl de ander dit juist erg vervelend vond.
Pag. 13 van 51
Psychosociale aspecten Een aantal patiënten geeft aan dat het vertrouwen in de artsen van groot belang voor hen is. Een patiënt vertelt dat door de ervaring van de hartklepvervanging zijn angst voor doctoren is verdwenen. Een andere positieve opmerking komt van een deelnemer die een homograft heeft gekregen. Hij spreekt zijn diepe dankbaarheid uit richting zijn hartklepdonor. Veel deelnemers vertellen dat ze erg bang waren in de periode voor de vervanging. Deze tijd brengt ook onzekerheid met zich mee. “De periode voor de operatie was heel vervelend, want je weet niet wanneer je geopereerd moet worden. Je kunt niks plannen. Er wordt een week van tevoren gebeld wanneer je kunt worden geopereerd. Voor iemand die midden in het leven staat is dat heel lastig.” Ook zijn er deelnemers die juist aangeven vlak na de operatie bang geweest te zijn. Een aantal deelnemers memoreren negatieve psychosociale ervaringen rondom de vervangingsoperatie. Deze ervaringen lopen uiteen van angst voor het prikken -omdat dit vaak misgaat- tot het dagende besef dat je nooit meer de oude zult zijn. Eén deelnemer benoemd dat hij vindt dat de artsen daar makkelijk overheen stappen. Hij vindt dat de psychische aspecten onderbelicht blijven. Andere opmerkingen die op dit gebied gemaakt zijn betreffen diverse aspecten. Een patiënt noemt dat hij de confrontatie met andere patiënten die ook van alles mee maken erg moeilijk vond. Een opmerking van een vrouwelijke patiënt. “Ik voelde dat ik er in het ziekenhuis beroerd uitzag, make-up hielp om me beter te voelen.” Ook was er een deelnemer die niet naar het nabije lokaal ziekenhuis wilde. “Een jaar eerder was mijn vrouw daar overleden, en daarna tante aan complicaties van klepvervanging: je weet niet of er wat oorzaak was, maar ik wilde het niet.” Verwachtingen en herstel van de hartklepvervanging In de aanloop naar de hartklepvervanging ervaren deelnemers geen keuze voor wat betreft het al dan niet opereren. “Ik had op dat moment geen keuze, je gaat dood of opereren, dat was de keiharde realiteit.” Ook wordt aangegeven dat men er tegen op zag om geopereerd te worden. Veel deelnemers vertellen dat ze niet wisten wat ze konden verwachten van de tijd kort na de operatie. Een aantal deelnemers geeft aan dat de eerste periode na de vervanging erg meeviel. “Ik dacht ik krijg een doodsziek kind terug, weet ik veel, maar kijk nou, ze kwam veel beter terug dan ik verwachtte.” En een ouder zegt over haar zoontje: “Na de operatie was hij helemaal blij. De middag na de operatie was hij de box aan het afbreken.” Ook zijn er patiënten voor wie deze beginperiode juist tegenviel. De verwachting van het herstel op langere termijn werd door een aantal deelnemers op basis van het perspectief dat hun arts hun had geschetst hoopvoller tegemoet gezien dan de realiteit uitpakte. “De dokter zei: Je kunt weer hardlopen (dat was mijn grote passie), maar dat is niet het geval.” Pag. 14 van 51
Ook hebben zich bij relatief veel deelnemers complicaties voorgedaan, of kwamen complicaties aan het licht. “Ik kreeg een bloeding na de operatie en de artsen waren toen al naar huis.” “Toen ik later vroeg waarom doe je dan geen 2e cardioversie?, toen kwam dus de aap uit de mouw. Toen zei hij dat heeft bij jou dus geen zin meer want bij je operatie is de sinusknoop geraakt. Daardoor heb ik permanente ritmestoornissen.” Een andere deelnemer geeft aan dat het praten over verwachtingen -op zijn toen nog jonge leeftijd- moeilijk is en dat hij er nog niet aan toe was hierbij stil te staan. “Hoe zo verwachting 100% of 50%? Ik had mij voorgenomen om oud te worden.” Een van de onderzoekers die aanwezig was bij een focusgroep vatte het contrast in verwachtingen van patiënten treffend samen: “Wat mij opviel was het enorme verschil in voorbereidingstraject. De tevredenheid/kwaliteit van leven had niet alleen te maken met hoeveel mensen na de operatie konden, maar ook met de verwachtingen die mensen vooraf hadden, en in hoeverre de werkelijkheid overeenkwam met deze verwachtingen. Meer kunnen dan verwacht is goed, minder kunnen dan verwacht is slecht. Dit verwachtingsmanagement is erg belangrijk.” Steun van naasten Voor veel deelnemers speelt de impact van de hartklepvervanging op hun naasten een grote rol. Zij vertellen dat partners, ouders en kinderen zich erg veel zorgen maken. “En mijn man, daar had ik meer zorgen om, dan om mijzelf. Die moest die 10 weken zelf alles doen.” “Ze zouden na drie uur mijn man bellen. Maar dat duurde veel langer. De uren tijdens de operatie zijn voor de partner heel spannend.” Steun van naasten is voor patiënten erg belangrijk in de periode rondom de hartklepvervanging. “Als ik aan die periode denk, dan denk ik aan dat ik veel lieve kaarten heb gekregen, eindeloze kaarten.” “Vrienden uit Eindhoven kwamen helemaal naar Rotterdam toe. Pas later kreeg ik door dat dat heel ver was. Ik heb daar veel lol gehad met vriendinnen.” Ingrijpende ervaringen Verschillende patiënten geven aan dat zij zelf goed opletten op bijwerkingen van hun medicatie en of men de goede behandeling krijgt. Uit de praktijkvoorbeelden blijkt dat dit in sommige gevallen ook echt nodig is. Een deelnemer vertelt. “Er wordt niet altijd naar je geluisterd. Vorig jaar kreeg ik een heupprothese. Toen heb ik gezegd ‘volgens de cardioloog heb ik geen buikprik nodig’. Die heb ik toch gekregen met alle gevolgen van dien. Ik heb vijf weken in het ziekenhuis gelegen met eerst een hele grote bloeding bij de heup en daarna in de buik. Ik heb nu nog een hematoom na bijna een jaar. Eigenwijzigheid dus.” Een aantal deelnemers geeft aan dat bij hen niet direct de juiste diagnose is gesteld. De verschillende onjuiste diagnoses die deelnemers noemen waren de ziekte van Lyme, een onschuldige hartruis en één arts dacht dat de klachten bij de leeftijd van de wat oudere deelnemer hoorden. Andere deelnemers in de groep maakten bij deze opmerking geluiden ter herkenning en bevestiging. Een moeder vertelt over de tijd voordat de juiste diagnose gesteld werd: Pag. 15 van 51
“Ik voelde dat het niet goed was. Waarom weet ik niet. Snap ik nog niet. Er was een vervangende huisarts, helaas, want mijn eigen huisarts die had meer naar mij geluisterd.” In sommige gevallen duurt de ingreep veel langer dan verwacht, bijvoorbeeld vanwege complicaties. Dit heeft vooral veel impact op de beleving van de partner en/of naasten. “Ze was al op ic en toen is ze teruggegaan en ze hebben het weer helemaal open moeten maken en een bypass gemaakt. Dat heeft bij elkaar 13 uur geduurd. Zij heeft het niet meegemaakt, maar ik wel. Doe het volgende keer maar bij mij.” Een complicatie die door veel deelnemers genoemd wordt is een herseninfarct. Zij vertellen over deze complicatie op verschillende momenten in het vervangingstraject; bij een katheterisatie in het voorbereidingstraject naar de vervanging, bij het loskoppelen van de hartlongmachine direct na de ingreep en in de dagen volgend op de ingreep. Hoewel veel patiënten deze complicatie noemen wordt daar niet erg over uitgeweid. Deelnemers die dit noemen beleven het erg verschillend. “Vier dagen na de operatie ging er een propje naar je hersenen en dan ben je een stukje van je geheugen kwijt. In 6 van de 102 gevallen gebeurt dit.” “dat was voor mij veel traumatischer dan de vervangen hartklep.”
Kwaliteit van zorg De beschreven ervaringen laten zien dat de zorg voor patiënten rondom de hartklepvervanging verschillen per ziekenhuis en per situatie. Meerdere patiënten zijn voor de operatie verwezen naar een ander ziekenhuis. Sommigen werden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis verwezen, anderen zijn op aanraden van hun cardioloog naar een ziekenhuis verder weg gegaan. Door het leren kennen van meerdere ziekenhuizen vallen verschillen in het zorgproces op, bijvoorbeeld bij deze moeder. “Met mijn dochter ging ik altijd naar het academisch ziekenhuis hier in de buurt, maar daar is geen kinderhartchirurg, dus gingen we voor de operatie naar een ander ziekenhuis. Ik had op zich daar een heel goed gevoel bij. Daar werd ze weer van top tot teen bekeken. Daar een heel goed gevoel gelijk. Een soort second opinion. Er werd heel goed uitgelegd.” Twee jonge patiënten vertellen dat naar een ander ziekenhuis moeten, geen positieve ervaring was omdat de behandeling op het laatste moment niet doorging en dat extra belastend was. “Helemaal naar een academisch ziekenhuis voor katheterisatie. Daar een nacht geslapen, een spuit in mijn been gehad, waar ik een hekel aan heb. Alles voorbereid, toen was er iets uitgelopen en kon ik twee weken later terugkomen… Ik heb ook een drukke school. Het is veel meer dan alleen het heen en weer rijden. Ik was verschrikkelijk boos”. De ervaringen van patiënten met de nazorg na de operatie lopen sterk uiteen. In verschillende groepen vertellen patiënten hoe tevreden zij waren: “de nazorg was perfect”. Ook een individuele zorgverlener kan daarin voor patiënten het verschil maken. “Er was een zuster, voor mij was het een engel die gezorgd heeft dat het beter ging. Zij is bij mij aan bed gebleven. Als zij er niet was geweest, was ik er ook niet meer geweest” Daarentegen ervaren ook meerdere patiënten ernstige tekortkomingen in de nazorg op de afdeling. Opvallend is dat vooral ouders ingrijpende ervaringen hebben meegemaakt op de afdeling en hun kind niet alleen durven te laten. 2
Dit is de beleving van de patiënt. De literatuur laat zien dat deze complicatie minder vaak voor komt.
Pag. 16 van 51
“Hoe vaak ik wel niet op knopjes heb gedrukt voor andere kinderen.” “Wat echt beter kan is de zorg op de afdeling: achter eten aan enzo. Dat werd eigenlijk ook verwacht dat je daar was. Maar ik durfde daarom niet weg. Maar ja ze [dochter] kon toen ook zelf nog niets zeggen. Als ze een maaltijd had gemist dan moest ik zelf nog eten regelen enzo.” Patiënten ervaren een te groot gat tussen de intensive care met gespecialiseerde thoraxverpleegkundigen en de normale afdeling en dat maakt hen onzeker en angstig. De aanwezigheid van ouders wordt niet alleen door ouders, maar ook door de jongeren zelf belangrijk gevonden. “Mijn moeder heeft naast me geslapen. Het feit dat er iemand naast je zit is belangrijk.” Revalidatie
Veel deelnemers zijn erg enthousiast over de hartrevalidatie. Deelnemers vertellen dat de revalidatie voor hen gunstig heeft gewerkt om weer fit te worden. “Ik weet nu ook precies wat ik kan. Dat geeft veel rust.” Daarnaast vertellen deelnemers dat de revalidatie ook geholpen heeft bij acceptatie van de nieuwe situatie en heeft gezorgd voor ondersteuning bij terugkeer in de maatschappij. “Ben erg blij geweest met de hartrevalidatie is een enorme hulp geweest bij de reintegratie, kan het iedereen aanraden! Die mensen hebben geen belang of je werkt of niet, die zijn echt in je geïnteresseerd.” Er zijn twee deelnemers die negatieve opmerkingen maken die betrekking hebben op de hartrevalidatie. In deze gevallen heeft dat te maken met het niet beschikbaar zijn van mogelijkheden tot hartrevalidatie. Zo hoorden we dat de afstand tussen de woonplaats en de revalidatielocatie een drempel vormde en dat het lang duurde voordat aan de revalidatie begonnen kon worden. “De revalidatie binnen 10 weken ging niet door, dat gaf achterstand. Pas na vijf maanden na de operatie begonnen met revalideren.”
Communicatie In de gesprekken tussen deelnemers bleek dat de kwaliteit van de (ervaren) communicatie het verloop en de beleving van het zorgproces sterk beïnvloedt. Er is op verschillende niveaus over communicatie gesproken: Cardioloog en chirurg In veel gesprekken praten deelnemers over wat zij belangrijk vinden in het contact met hun cardioloog en chirurg. De mogelijkheid om zowel vooraf als achteraf met de cardioloog en de chirurg in gesprek te gaan wordt erg belangrijk gevonden. Patiënten die deze mogelijkheid niet hebben gehad benoemen dit sterk negatief. “Ik heb de chirurg niet gezien na de operatie. Ik ken die hele man niet. Daar ben ik echt niet tevreden over. Heb ik met huisarts over gesproken. Minste wat ze konden doen is vertellen waarom niet.” Ook komt naar voren in de opmerkingen van deelnemers dat er een zekere match moet zijn tussen patiënt en arts. “Ik kon niet met de cardioloog praten, dit was een heel stille man. Ik heb een andere cardioloog gezocht die meer open is. Er moet een klik zijn.”
Pag. 17 van 51
Sommige deelnemers geven aan dat ze het prettig vinden dat hun arts heeft laten zien hoe hun nieuwe klep er uit ziet aan de hand van een echte hartklep. Dit gebeurde voorafgaand aan of na afloop van de ingreep. Op beide momenten wordt dit positief ervaren. Deelnemers vertellen veel waarde te hechten aan de woorden van hun arts. Daarom is het extra vervelend als blijkt dat hetgeen de arts gezegd heeft niet klopt. “De zaalarts zei: ik verwacht; over 3 maanden ben je medicijnvrij. Dat vond ik heel fijn. Na 1,5 maand moest ik terug voor controle bij cardioloog en de bloedverdunners stopten, maar de cardioloog zei dit zijn nog paar dingen die je elke dag moet slikken. Dat vind ik nou zo lullig, had ze dat dan maar niet gezegd. Dat zijn van die dingen, daar hebben die mensen misschien zelf geen erg in maar dat is waar jij je aan vastklampt.” Kenmerken die deelnemers belangrijk vinden aan de communicatie met artsen zijn openheid, betrokkenheid, inlevingsvermogen en respectvol: Openheid “De chirurg was uitgebreider en duidelijker; voor- en nadelen, wat je kon verwachten, ik heb wel veel aan chirurg gehad. Heel prettig.” “Door de gesprekken met de cardioloog heb ik veel meer kennis over mezelf. Als kind is mij nooit verteld wat ik had en dat er een nieuwe operatie nodig zou zijn.” “Ik moest alles er bij specialisten uittrekken. Ik ben gelukkig nieuwsgierig van aard. En dan hoor je nog niet alles. Dat vind ik erg.”
Betrokkenheid “Ik vind als je bij je eigen cardioloog naar academisch ziekenhuis wordt gestuurd, vind ik ook wel dat ie mag zeggen sterkte voor straks. Ook dat kon er niet vanaf, en dan loop je er dan zo lang bij. En ik neem aan dat hij ook meer heeft geweten dan alleen die bewuste hartklep, dat hoor je dan bij het intakegesprek.” “Intakegesprek, voor mij heel belangrijk, voor de thoraxchirurg was het even snel snel.” Inlevingsvermogen “De cardioloog zei tegen me: Mevrouw tot morgen, u weet ik doe mijn best, maar u weet de risico’s, goedenavond mevrouw.” “Toen ik 11 was werd er gezegd ‘kan maar 3 a 4 keer gedaan worden’. Toen dacht ik ‘en dan? Ga ik dan dood?‘”
Respectvol “Ik heb gevraagd naar de operatie via de lies, maar ze lachten mij uit, dat vond ik niet zo leuk. Ze zeiden ‘nee dat doen we alleen bij risicogevallen, waar het anders te belastend voor is’. Het was een domme vraag.” “De andere cardioloog zei: ‘Als we ooit een lichaam hebben wat we goed’, een lichaam he, dus een lichaam wat we ‘kunnen opereren is het dit wel, dan moeten we dat zeker doen’.”
Verpleging In een paar gesprekken is de manier waarop de verpleegkundigen communiceren met de deelnemers genoemd. Ook hier komen weer positieve en negatieve ervaringen aan de orde. “Verpleging sprak goed met mij, om me voor te bereiden hoe men uit de operatie komt.” “Ik heb ook wat meegemaakt; Ik ging naar het ziekenhuis en kom op de ic, is mijn kind weg. Dat was echt heel slecht. Ze was van ic afgehaald zonder mij te informeren. Dus ik dacht dat ze dood was, maar ze was verplaatst.”
Pag. 18 van 51
"De verpleegkundige had gezegd: als je bloed ziet dan moet je het melden, want zo’n kind is gelijk leeg. Dus ik zag een druppel bloed en dacht gelijk ojeeee! De communicatie kan veel beter.” Onderlinge communicatie zorgverleners Deelnemers vertellen over de manier waarop zij de communicatie tussen professionals onderling in het ziekenhuis hebben beleefd. In deze gevallen is het getuige zijn van een slechte communicatie onderling de aanleiding om hierover te vertellen. “Ik ben geopereerd in ziekenhuis A voor de heup. Heb gevraagd is het nou zo moeilijk om even naar ziekenhuis B te bellen? Reactie was: Wij werken met onze eigen artsen. Ik had een brief meegegeven, die hadden ze niet gelezen!” Ook worden er enkele negatieve opmerkingen gemaakt over de communicatie tussen collega’s in dezelfde instelling. “De anesthesist en hartchirurg zaten niet op een lijn.” “Ik werd ook verwezen naar de plastische chirurg, maar mijn cardioloog die heeft dat verboden. Maar die plastisch chirurg heeft dat aangeraden. Die twee hebben zelfs ruzie gehad in ziekenhuis. Ik ben gewoon weggebleven.” “Bij mij is er onenigheid geweest of ik wel of niet geopereerd moest worden […] Maar dat is heel naar, dat je hoort dat er onenigheid is. Dan gaat het niet over de deskundigheid.” “Communicatie tussen artsen was er bij mij niet. Ene zegt het infuus mag er uit. Dag er na blijkt: je moet nog een transfusie, dus toch weer opnieuw. Het prikken bij mij is moeilijk, de gewone prikkers stuur ik weg, het lukt bijna nooit. Dat die transfusie nodig was had de eerste arts ook kunnen weten.” Voorlichting Veel deelnemers geven aan dat zij het voortraject in aanloop naar de ingreep als erg grondig en positief hebben ervaren. Zij geven aan dat er veel tijd voor hen genomen is en dat de uitleg die zij kregen duidelijk was. “Anesthesist vroeg: weet u wat er gaat gebeuren? we gaan u doorzagen, idee hoe dat gaat? Zaag met lipje eronder. Ik was eigenlijk blij met uitleg over soort zaag, je hebt daardoor wel een idee wat er met je gaat gebeuren, concreet weten.” Ook wordt er positief gesproken over het zien van relevante foto’s (van de IC, operatiemateriaal, kleppen ed) en over de mogelijkheid van het bekijken van de klepprothese. Men geeft aan dit fijn te vinden, maar benoemen ook dat het confronterend is om deze beelden te zien. Verschillende patiënten geven aan dat zij collectieve voorlichting hebben gekregen. Zij geven aan dit als prettig ervaren te hebben. In sommige gevallen is er een aparte voorlichting voor de partners van patiënten. “Er is een groepsgesprek met medepatiënten. Collectief worden verschillende componenten besproken, zoals fysio. Ideaal om die voorbereidende gesprekken te hebben, want dan heb je al wat voorkennis. Met lotgenoten is fijn.” Anderzijds zijn er ook veel reacties van patiënten die het informatietraject als slecht hebben ervaren. Bij hen was nauwelijks sprake van voorzorg of nazorg.
Pag. 19 van 51
“Ik heb vrijwel geen uitleg gekregen, daar was ik pas mee bezig toen ik in het ziekenhuis kwam. De uitleg die ik heb gekregen was een klein stipje. Dat zou een enorme stip moeten zijn.” “Misschien hebben ze bij ons niet alles uitgebreid verteld, omdat het zo snel moest gaan, maar ook daarna niet.” Sommige deelnemers benoemen heel fundamentele informatie die hen niet vooraf is verteld. Dit brengt sterke emoties met zich mee. “Ze hadden van tevoren niet verteld dat de klep geluid zou maken. Pas ochtend daarna. Dat hadden ze wel eerder mogen vertellen.” “Als je hoort vlak na je operatie dat je over 15 jaar weer opnieuw geopereerd moet worden, dan is dat een teleurstelling.” Ook geven een aantal deelnemers aan dat ze weinig informatie kregen na afloop van de ingreep. “Maar ik vond wel, na de operatie. Toen kwam niemand naar me toe om te vertellen hoe het was gegaan. Toen heb ik ook tegen ze gezegd; ‘Als ik naar de dierenarts ga dan weet ik eerder hoe het mijn hond gaat dan hier hoe het met mijn kind gaat.’ Dat vond ik heel slecht.” Informatiemateriaal Veel deelnemers geven aan dat ze tevreden zijn over de informatie die ze hebben ontvangen. Ze zijn enthousiast over de brochures, hoewel deze wel herhaaldelijk gedateerd worden genoemd. Ook wordt er positief gesproken over de filmpjes die worden gebruikt op de kinderafdeling en de DVD voor volwassenen over hoe de dag verloopt en hoe het herstel is. Ook over een rondleiding met fotoreportage was een deelnemer erg positief. “We zijn eerst rondgeleid en kregen eerst een fotoreportage te zien. Ze zeiden: het zal wel schrikken zijn. Dat was goed, echt goed.” Informatiebronnen buiten het ziekenhuis Een aantal patiënten geeft aan ook via andere informatiebronnen op zoek te zijn gegaan naar kennis over de ingreep. Informatiebronnen waar deelnemers positief over vertellen zijn de Informatielijn van de Hartstichting, ervaringsdeskundigen via De Hart&Vaatgroep, het internet en de huisarts.
Hartklepkeuze Een belangrijk onderdeel van de focusgroepen was het gesprek over de manier waarop de keuze voor het type klep (mechanisch of biologisch) bij de deelnemers tot stand is gekomen. Uit de verschillende antwoorden hebben we een aantal categorieën kunnen destilleren die hieronder toegelicht worden. Uitleg, maar geen keuze Veel deelnemers geven aan duidelijke uitleg te hebben gekregen over de klep die bij hen geïmplanteerd is en over de reden dat bij hen juist voor deze klep is gekozen. Zij hebben zelf geen inspraak gehad in de keuze voor het type klep. In een aantal gevallen heeft de arts uitgelegd dat deze keuze gemaakt is op basis van de medische situatie van de patiënt: “Ik was toen al heel erg bezig of mijn dochter nog kinderen kon krijgen; welke klep, bloedverdunners… Dus ik wilde graag een biologische klep. Maar wij hadden geen keuze. Ik had al veel gelezen, maar zo werkt het dus niet. Bij de mitralisklep kon je niet kiezen. Deze heeft baleinen als een parachute en die worden weggehaald. Dus dat kunnen ze biologisch niet namaken.”
Pag. 20 van 51
“Ik had geen keuze. Vier jaar geleden was ik te jong voor een biologische, anders had ik voor biologisch gekozen.” “Bij mij hebben ze voor een kunstklep gekozen, omdat hij toch al eerder vervangen moet worden, want er groeit een membraam bij de klep, die moet verwijderd worden. Deze klep gaat langer mee. Vijf, zes jaar langer dan donorklep. De eerstvolgende keer is waarschijnlijk dus al als ik al kinderen heb.” Ook wanneer een patiënt zelf geen inspraak heeft in de keuze voor het soort klep, wordt een goede uitleg als erg belangrijk ervaren. “Hij zei dat als het zo ver is dan ga ik kijken en prepareren. Hij zei ‘ik heb een aantal goede preparaten’ en daar kiest hij de juiste uit op het moment zelf. Ja, wij hadden daar een heel goed gevoel bij en daarom lieten wij hem zijn gang gaan. Gaf vertrouwen. Ja een goed gevoel.” Andere patiënten vertellen dat hun arts uitleg heeft gegeven over het soort klep dat zij gekregen hebben, maar niet over mogelijke alternatieven. “Ik had geen keuzemogelijkheid. Wel is uitgelegd waarom de cardioloog een biologische klep koos.” Een deelnemer heeft verteld over een negatieve ervaring met voorlichting over de verschillende soorten klepprothesen. In het gesprek over hartklepkeuze werd een keuze gepresenteerd, maar uit het relaas blijkt dat van een keuze zeker geen sprake was. “De chirurg vroeg bij mij wat ik het liefst had. Ik moest een keuze maken tussen een mechanische of biologische klep. Ik zei dat het mij niet zoveel uitmaakte, als ik maar verder kan leven met een nieuwe klep. Maar toen gaf de chirurg aan dat ik een mechanische klep niet zou redden, dus toen begon ik te huilen, ja wat dan. Toen attendeerde hij me op biologische klep, dat hebben ze gedaan.” Dit voorbeeld laat zien dat de manier waarop informatie wordt overgebracht bepalend is voor de beleving van de patiënt. In het hoofdstuk over communicatie zijn een aantal voorbeelden van door patiënten als prettig ervaren communicatie door de arts opgenomen. In de situatie waarin ouders beslissingen moeten nemen voor hun kind ervaren veel ouders dat ze afhankelijk zijn van de adviezen, maar ook voorkeuren van hun arts. In een aantal gevallen is er objectief medisch gezien geen keuze tussen verschillende soorten kleppen of behandelmethoden. In andere gevallen zijn er wel verschillende mogelijkheden voor het kind. Ouders geven in deze gevallen aan dat ze uitgebreid uitleg gekregen hebben over de medische situatie van hun kind en over de behandelmogelijkheden. Toch hebben ze niet het gevoel dat zij zelf de keuze gemaakt hebben voor een bepaald type klep of behandeling. Zij voelen zich afhankelijk van de artsen en niet in staat om op zo’n moment echt een keuze te maken. “Je zit zelf in een roes. Dus ja. Het gaat om je kind. Ja, je krijgt het wel mee. Maar of het een bewuste keuze is. Je hebt geen keuze. Je zit in een roes. Je wordt geleid.” Bij het kind van een van de deelnemers is een Rossoperatie uitgevoerd. In dit geval was er sprake van een complexe situatie en waren er weinig behandelmogelijkheden. Voorafgaand aan de ingreep is uitgebreid gesproken met de ouders. Zij zijn meegegaan in de sterke voorkeur die de artsen hadden voor de Rossprocedure. Dit heeft voor hen veel onzekerheid meegebracht en zij worstelen achteraf met deze ‘keuze’. “Bij ons die Rossoperatie. Was heel veel twijfel, veel katheterisaties. Twijfel of het wel paste. Ze hebben het toen toch gedaan. Maar ik heb er nooit een goed gevoel aan over gehouden. Toch een naar gevoel. Want zijn ene klep was gewoon goed en daar heeft hij nu een donorklep. En straks bij een nieuwe vervanging wordt zijn eigen klep gewoon weggegooid, dus dan…. Ik heb me daar altijd wel heel erg mee bezig gehouden.. maar Pag. 21 van 51
ja als ik dan hun hoor, dan is het de eerste keuze van de arts, omdat die klep meegroeit en hij veel kan hebben. Ik kon hun beslissing wel heel goed begrijpen, maar toch. Omdat het bij mijn zoontje te krap was. Ja, complexiteit. Voor ieder kind moet gewoon een andere.. Staat ook in boekjes van de Hartstichting…” Uitleg en keuze Uit de gesprekken blijkt dat veel patiënten die uitleg krijgen en de ruimte krijgen zelf aan te geven voor welke soort klep zij een voorkeur hebben, de keuze maken in goede samenspraak met hun arts. “Ik ben echt vooraf heel goed ingelicht en voorgelicht. Echt samen een keuze gemaakt, Zo van ‘als je dit allemaal hoort wat denk je dan?’ Ik vroeg toen ‘Wat vindt u?’ Hij zei: ‘Ja wat vind ik, wat vinden we samen?’. En dat is heel nadrukkelijk met mijn familie erbij uitvoerig gesproken.” Voor veel patiënten is de wens om niet opnieuw een operatie te hoeven ondergaan bepalend voor hun voorkeur. Zij hebben om die reden, in overleg met hun arts, gekozen voor een mechanische klepprothese. “De keuze voor de mechanische klep of biologische klep is gemaakt op advies van de cardioloog. Ik was verder heel gezond en de biologische klep zou eerder vervangen moet worden met de bijbehorende zware operatie.” “Ik heb een bewuste keuze gemaakt, ik wilde geen antistolling, maar heb toch gekozen voor een kunstklep in verband met heroperatie na een aantal jaren. Antistolling niet zo prettig in verband met hersenbloeding en dergelijke, maar ook geen zin in nog een operatie, toen voor mechanisch gekozen.” Bij jonge vrouwen speelt een eventuele kinderwens een rol bij het maken van de afweging tussen een biologische klep en een mechanische klep. Het gebruik van de reguliere bloedverdunners is niet mogelijk tijdens een zwangerschap. Om het risico op complicaties niet te vergroten kiezen zij (of hun ouders) voor een biologische klep. “Eerst zou ze een mechanische klep krijgen, maar door kinderwens is een mechanische klep uitgesloten. Daar is ze wel goed over geïnformeerd.” Opvallend in deze context is het volgende citaat van één van de jongeren. In tegenstelling tot de opmerkingen van de andere deelnemers geeft zij aan dat haar arts heeft uitgelegd dat zwangerschap en het gebruik van bloedverdunners wel mogelijk is: “Ik heb een mechanische klep gekregen. Tegen mij hebben ze gezegd, je kunt gewoon zwanger worden. De volgende keer dat je klep vervangen wordt heb je waarschijnlijk wel al kinderen. Als je zwanger wilt worden of probeert te worden, dan gewoon met een spuit of iets.” Een aantal patiënten heeft expliciet moeten kiezen voor een bepaald type klep op advies van hun arts. In tweede instantie, met name naar aanleiding van een gesprek met een andere arts, bleek dat dit advies en daarmee hun eigen keuze ter discussie gesteld kon worden. “Het pre-operatieve gesprek was wel goed. Na dit gesprek hebben we gekozen voor een biologische klep, maar in het ziekenhuis gaf men aan dat de leeftijd van belang zou zijn om toch een mechanische klep te kiezen, waardoor ik in verwarring ben gebracht.” “Later werd ik telefonisch door de cardioloog gevraagd welke hartklep ik wilde. Ik wist toen niets van hartkleppen. Toen werd dat wel uitgelegd. Toen ik bij de chirurg kwam, vroeg de chirurg waarom ik voor een mechanische kunstklep had gekozen, er verder over gesproken en uiteindelijk heb ik toch gekozen voor een biologische klep.”
Pag. 22 van 51
Geen uitleg In tegenstelling tot bovengenoemde ervaringen geeft een aantal deelnemers aan geen of onvoldoende uitleg gekregen te hebben over de verschillende klepprothesen. Hun voorkeur is dan ook niet meegenomen in de keuze voor het soort klep dat bij hen geïmplanteerd is. Dit kan te maken hebben met de medische situatie. In een aantal gevallen bleek het niet goed mogelijk om vooraf uitleg te geven, of de patiënt te betrekken bij de keuze voor het soort hartklep: “De kans dat u morgen een klep krijgt is te verwaarlozen, zeiden ze. Ik werd toch wakker met een klep. Ik werd wakker met een kunstklep: heel onverwacht.” Tegelijkertijd heeft een behoorlijk aantal deelnemers de ervaring dat de informatie die zij hebben gekregen erg summier was. Daarbij gaat het om uitleg over de verschillende bestaande kleppen, de informatie over de klep die waarschijnlijk bij hen geïmplanteerd zou worden en de reden van de arts om tot de keuze voor een bepaalde klep te komen. De volgende citaten geven hier uitdrukking aan. “Zelf ben ik er achter gekomen. Door het lezen van boekjes en computer. Ik wilde graag een kunstklep, die gaat langer mee. Maar dat wilden ze niet doen, een biologische klep. Ze gaven niet aan waarom. Heb ik wel gevraagd, maar niemand die er ooit iets van zei.” “Het enige moment dat we het over hartkleppen gehad hebben, dat was dat hij zei het wordt een mechanische klep. Ik had me er totaal niet in verdiept, maar wat ik wel wist is dat je de rest van je leven aan de trombosedienst vast zat. Ik heb een hekel aan medicijnen innemen en toen zei ik, ik wil geen mechanische klep en ben slechte slaapster, ik kies voor de ander. Toen maakte hij wel de opmerking ‘ met de mechanische redt je de rest van je leven en met zo’n donorklep natuurlijk niet’. Ik kreeg verder ook geen andere uitleg wat er eigenlijk was.” “Ik was niet voorbereid op de keuze voor een bepaald soort hartklep. Moest dit heel abrupt en snel beslissen op de avond voor de operatie.” Waarop baseert een arts de hartklepkeuze? In de gesprekken over de keuze voor een soort klepprothese vragen een aantal deelnemers zich hardop af op basis waarvan artsen de beslissing nemen voor een bepaalde klep. Gedachten die deelnemers hierover uitspreken zijn dat dit afhankelijk is van de plek waar de cardioloog is opgeleid en dat het bepaald wordt door het ziekenhuis waar men opgenomen is. Een deelnemer merkt naar aanleiding van het groepsgesprek op: “Ik dacht dat het een protocol was dat je voor je 65ste een mechanische klep zou krijgen en in dat ziekenhuis wordt het een biologische klep.” Ook vermoedt een deelnemer dat het ziekenhuis veel belangen heeft bij hun relatie met bepaalde leveranciers van prothesen, bijvoorbeeld in de vorm van reisjes en dergelijke.
Pag. 23 van 51
Leven met een hartklepprothese Naast de ervaringen in de zorg hebben deelnemers ook gesproken over wat hun aandoening betekent voor verschillende aspecten van hun (dagelijks) leven. De onderwerpen zijn voor alle groepen grofweg te verdelen in psychosociale gevolgen en lichamelijke gevolgen. Bij deze onderwerpen is geen onderscheid gemaakt tussen mensen met een mechanoprothese of een bioprothese. Voor de mensen met een mechanische hartklepprothese zijn de anticoagulantia en het geluid van de prothese eveneens belangrijke onderwerpen. Door mensen met een bioprothese worden er geen specifieke voor- of nadelen aan hun type klep benoemd. Psychosociale gevolgen Patiënten en partners beschrijven de onzekerheid, angst en het verlies van vertrouwen in hun lichaam door de hartaandoening. Er zijn hierin geen opvallende verschillen tussen mensen met een mechanoprothese of een bioprothese. “Van een hele zekere vrouw met alles goed op de rit, was ik opeens een onzekere vrouw na de operatie.” Vooral het vooruitzicht op een heroperatie maakt mensen die een hartklepvervanging hebben ondergaan angstig. “Ik kreeg 15 jaar garantie op de operatie, een garantie voor mijn aortaklepvervanging. Ik heb er 6 jaar op zitten, dus dat is nog 9. Ik kreeg 15 jaar mee, ik heb er 6 jaar opzitten, en nou ja, dan denk je, bij mij dan, elke keer als een jaar voorbij gaat …” Met name de jongere deelnemers en de ouders van kinderen met een hartklepvervanging vertellen ook dat over hoe ze soms worstelen met het leren omgaan met de lichamelijke beperkingen die ze hebben en het maken van keuzes daarin. Het is soms vervelend om niet alles te kunnen of mogen doen vanwege de hartaandoening. Ook hoe de omgeving met hun aandoening omgaat houdt veel deelnemers bezig. Onderstaand een gesprek tussen drie jongeren dat de verschillen in beleving illustreert. “A: Ik ben blij dat ik een hartafwijking heb, en geen kanker. Ik werd zo boos van het medelijden. Voor hart- en vaatziekten zijn nu al veel oplossingen. Technieken om gemakkelijker te overleven. Voor kanker is nog steeds geen oplossing. B: Kanker is wel zichtbaarder. Dan houden mensen meer rekening met je. Soms wil ik meer begrip. A: Ik wil geen medelijden. Ik wil dat mensen gewoon rekening met me houden. Herkenning. B: Als ik slechte dag heb wil ik begrip als ik wil zitten. ‘Je ziet er toch gezond uit’. Ja, maar dat wil niet zeggen dat ik ook echt gezond ben. C: Mensen zien: je bent ziek of je bent niet ziek. Slechte dag snappen ze niet. Ene dag shoppen en zo, volgende dag alleen op de bank liggen. Je hoeft er niet ziek uit te zien om ziek te zijn. A: Ik ben er gemakkelijk in geworden. Ik ga gewoon op de grond zitten.” Patiënten vertellen ook over de impact die hun aandoening op hun naasten heeft. Een vrouwelijke patiënt vertelt hoe haar partner naar haar op zoek gaat in huis als ze even weg is geweest. Ook vertelt een deelnemer hoe zijn ziekte het einde van zijn relatie betekende. “Voor mijn operatie is mijn relatie kapotgegaan, een week voordat ik werd opgenomen om geholpen te worden. Dat is iets dat ik zo gemeen van haar heb gevonden, omdat ze zo bang was dat ik het niet zou overleven, ze wou dat allemaal niet meemaken met mij. Dan denk je heeft deze persoon ooit wel van je gehouden.” Patiënten ervaren de steun van de omgeving als waardevol, maar het levert ook spanning op als de steun niet goed aansluit. Pag. 24 van 51
“Ook al is mijn familie heel open. Soms wil ik dat ze gewoon luisteren.” Naast de angst en de impact op onderlinge relaties vertellen patiënten ook over de positieve gevolgen van hun ziekte, zoals nieuwe inzichten die ze hebben opgedaan en een nieuwe kijk op het leven. Veel patiënten geven aan bewuster te zijn gaan leven. Voor sommigen betekent dat meer genieten van familie en mooie momenten, beter leren relativeren, of meer focussen op de belangrijke zaken in het leven. Voor anderen een gezondere leefstijl, zuiniger op het leven zijn en proberen te leven bij de dag dan wel het maximale uit het leven te halen. In die zin is de hartklepvervanging voor veel deelnemers een keerpunt in het leven. De dankbaarheid voor wat de vooruitgang in de medische wetenschap mogelijk heeft gemaakt is dan ook groot. “Dankbaarheid dat ik door medische kennis een normaal leven kan leiden.” Patiënten vertellen ook dat ze nieuwe vaardigheden hebben geleerd door hun ervaringen met hun ziekte en in de zorg, zoals assertief zijn of ‘nee’ zeggen. Ook vertellen meerdere patiënten over hoe ze omgaan met de beperkingen door hun aandoeningen -veelal door een gebrek aan energie- en hoe ze hun eigen afweging en keuzes maken. “Mijn huisarts heb ik al heel lang, 30 jaar, en ik luister graag naar hem. Ik werk nog, ik ben chauffeur, heel stressbestendig zijn, mensen wegbrengen en op de tijd letten dat ik niet te laat kom en dat 8 uur per dag. Maar mijn huisarts zei dat ik daarmee moest stoppen. Dat doe ik morgen zei ik, maar dat heb ik niet gedaan, dat vertel ik nu aan jullie hier maar die goede man denkt dat ik al gestopt ben. Ik kan het niet laten.” In de groep van de ouders en de jongeren werd ook gesproken over de verwachtingen voor de toekomst. Veel ouders zijn onzeker over de gezondheid van hun kind in de toekomst, maar ook over de maatschappelijke gevolgen. “Ook is het lastig met verzekeringen enzo. Als je een huis wilt kopen. Dat dat heel lastig is als je een chronische ziekte hebt. Als je op basis van een levensverzekering iets wil kopen.” Ook denken de ouders en de jongeren (meiden) al na over het krijgen van kinderen later. “Ik wil graag kinderen. Als ik dat erfelijk syndroom heb, dan krijgt mijn kindje dat ook. Het is al erg genoeg dat zijn moeder een hartafwijking heeft, niet dan zelf een kind ook nog. Kun je met een hartafwijking wel adopteren?” “Ik was toen al heel erg bezig of mijn dochter nog kinderen kon krijgen; welke klep, bloedverdunners. Biologische klep. Maar wij hadden geen keuze.” Lichamelijke gevolgen De verwachtingen die patiënten hebben over de lichamelijke conditie na de hartklepvervanging wijkt veelvuldig af van de realiteit. Eerder in deze rapportage schreven we al over het herstel in de ziekenhuis, maar ditzelfde geldt voor het herstel op de lange termijn. Voor veel patiënten die voor de eerste keer worden geopereerd verloopt het herstel veel sneller dan verwacht en is de verbetering in conditie ook groter. ”Wonderbaarlijk dat je zo snel geneest. Wel veel pijn en zwaar met zorg in je gezin, maar herstel ging heel snel.” Voor anderen was het herstel zwaarder, duurde het herstel langer dan verwacht of was de vooruitgang in conditie minder groot. Vermoeidheid speelt een belangrijke rol. Meerdere patiënten die voor een tweede keer zijn geopereerd vinden het herstel de tweede keer tegenvallen. ”Ik ben in 2006 opnieuw geopereerd, het herstel ging toen een stuk minder snel. Ik heb nu een appartement gelijkvloers.” Verschillende patiënten vertellen over complicaties -vooral atrium fibrilleren- na de hartklepvervanging die het herstel belemmeren en waardoor het resultaat tegenvalt.
Pag. 25 van 51
Veel patiënten vertellen over hoe ze omgaan met het doseren van energie. Voor sommigen zijn er nauwelijks beperkingen en voor anderen juist weer wel. Zo vertelt een jongere met een aangeboren hartafwijking. ”Ik neem een rolkoffer in plaats van een tas, dat scheelt een half uur tot een uur aan het einde van de dag.” En vertelt een volwassene juist dat het vooral de controlemomenten zijn die hem bewust maken van dat hij leeft met een vervangen hartklep. ”Elk jaar apk, en dat zeggen we tot volgend jaar, verder leef ik het leven zoals ik denk dat het geleefd moet worden. Iets rustiger aan misschien.” Het litteken wordt door veel patiënten genoemd, maar door de meeste volwassenen niet als groot probleem ervaren. Een patiënte die een mini-AVR heeft gehad vertelt als anekdote. ”Ik ben bij de thoraxchirurg geweest en hij komt aanlopen en hij denkt wie zou de patiënt zijn. En hij zag geen ritssluiting. Dus hij gaf een handje aan mijn man, was u het? Ohh zo laag. Daarom heet het ook een mini AVR.” Sommige jongeren vertellen negatieve reacties vanuit de omgeving gekregen te hebben, waardoor ze het litteken wel vervelend vinden, bijvoorbeeld bij het vinden van werk en in het zwembad. Geluid van de mechanische hartklepprothese In het algemeen vinden de patiënten het geluid van de mechanische hartklep hinderlijk en belastend. “Als ik om 4 uur wakker wordt, dan hoor ik mijn klep en dan slaap ik niet meer. Niet piekeren, maar het is gewoon irritant. Ribbenkast functioneert als klankkast. Je hoort hem ook overslaan: gebeurt bij ander ook, maar dat merk je niet.” Na verloop van tijd horen patiënten het geluid minder en wordt het door veel patiënten ook minder of niet meer als hinderlijk ervaren. “Het wordt minder het geluid.. niet alleen door wennen, maar ook gewoon komt er iets tussen ofzo… “Ik hoor nooit meer niks!” Een aantal patiënten beleven het tikken van hun hartklep als positief, bijvoorbeeld een patiënt die het geluid ervaart als bevestiging dat het goed gaat, of zetten het positief in. “In mijn zakelijk leven bij spannende onderhandelingen, viel het gesprek even stil. Gesprekspartner vroeg wat tikt hier toch steeds? Dat ben ik. Daarna gingen de onderhandelingen veel prettiger.” Anticoagulantia en INR Het innemen van antistolling en het handhaven van de juiste INR wordt door veel patiënten als een belasting ervaren. Veel verschillende nadelen worden één of enkele keren genoemd, zoals beperkingen met sporten en hobby’s, het feit dat je aan het innemen en prikken moet denken, bijwerkingen, dat je maar één glas wijn per dag mag, en dat een medische ingreep meer voorbereidingstijd vergt. “Een van de nadelen van de mechanische klep is dat je bij medische ingrepen een voortraject hebt. Afbouwen antistolling. Vorig jaar kreeg ik een knieprothese, toen heb ik gezegd: denk erom ‘mijn hart is belangrijker dan mijn knie’. Nog een keer gezegd voor narcose.” Veel deelnemers maken van de mogelijkheid gebruik om zelf de INR te controleren en ervaren dat als een grote vooruitgang. “Ik ben blij met het zelf kunnen meten van bloedwaarden, ideaal, je hoeft de deur niet meer uit. Eigen verantwoordelijkheid, nu veel stabieler.”
Pag. 26 van 51
Opleiding en werk De onderwerpen opleiding en werk zijn alleen door deelnemers ter sprake gebrachte in de sessie voor jongeren, ouders, en de twee groepen patiënten met een mechanische hartklepprothese tussen de 25-60 en 60-70 jaar. Het onderwerp is door deelnemers met een biologische hartklepprothese niet ter sprake gebracht. Verschillende patiënten hebben te maken gehad met onbegrip van docenten en werkgevers. “Mijn bedrijf had de formulieren voor afkeuring al ingevuld!” Anderen hebben opleidingen of werkzaamheden moeten aanpassen of soms zelfs beëindigen. In de jongerensessie wordt uitgebreid gesproken over ervaringen in de gymles op de middelbare school. Dit illustreert de ervaringen die deze jongeren opdoen in verschillende omgevingen en hoe zij daar mee omgaan: “A: In de 2e klas kwam ik na de operatie terug op school. Dat is 3 jaar geleden. Toen moest ik ineens de trappentest met die piepjes gaan doen. Maar dat mocht helemaal niet. Sommige mensen dachten dat ik op vakantie was geweest. Ik had veel ruzie met gymleraren, omdat ze het niet begrepen dat ik niet mee kon doen. Op de middelbare school had ik altijd gedoe met gymleraren. Leerlingen fokten de leraren op. B: Op de basisschool heb ik altijd matig gescoord met gym. Ik kwam nooit helemaal mee. Ik heb toen in groep 8 drie/vier maanden volgehouden dat mijn borstbeen nog niet aan elkaar gegroeid was. Terwijl iedereen weet dat dat in 6 weken wel ongeveer genezen is. (lachend) C: Coopertest, ik doe gewoon mee. Daarna kreeg ik een 4 of 5 voor gym. Ik denk dat klopt niet! Dus met docent gesproken. Ik heb een hartafwijking, ‘oh ja!’ daarna een 7 gekregen. Net als met traplopen, als je dan in een vriendengroepje bent, ze staan whoop boven, en ik maar hijgen. D: Bij ons op school was het bij gym ‘Ok, prima ga je gewoon aan de kant zitten.’ Compenseren met andere opdrachtjes. Meedoen zoveel je kan.” De jongeren met een aangeboren hartafwijking ervaren het vinden van een passende baan of stage als probleem. “A: Ik had een bijbaantje toen ik nog veel kon, één van mijn bazen ken ik al vanaf mijn geboorte. Op een gegeven moment had ik een gesprek met twee van de werkgevers, ik mocht blijven omdat ik een van hen ken. De ander schrok zich wezenloos, ‘een hartpatiënt, kun jij dan wel werken?’. Ik kom nu gewoon niet aan een bijbaan. Er zijn genoeg banen deeltijd, maar geen halve dagen. Ze worden doodsbang, maar ze doen het niet, want je bent ‘onhandig’. B: Ze zijn bang dat je ter plekke dood neervalt.”
Pag. 27 van 51
Hartklepkeuze volgens specialisten Omdat grote verschillen bestaan tussen de eisen die aan hartklepprothesen worden gesteld op de verschillende posities is door de specialisten besloten het gesprek zoveel mogelijk te beperken tot de aortaklep.
Kwaliteit van de huidige hartklepprothesen De specialisten spraken op basis van hun eigen ervaringen over hartklepprothesen. Zij merkten op dat de grootste beperkingen van de huidige generatie hartklepprothesen vooral gelden voor patiënten in de kinderleeftijd. Enerzijds zijn de mechanische kleppen te groot voor kinderen tot 10 jaar. En anderzijds is er bij deze leeftijdsgroep een erg snelle verkalking van de biologische kleppen. Een aantal deelnemers geeft aan dat in de praktijk voor patiënten in de leeftijd tussen 18 en 50 jaar oud weinig verschil bestaat tussen de verschillende prothesen. Er is nauwelijks informatie beschikbaar die aantoont dat een bepaalde klepprothese beter is dan een andere prothese. Anderen geven –in principe- de voorkeur aan een mechanische prothese in deze leeftijdscategorie vanwege de levensduur.
Het hartklepkeuzeproces De aanwezige professionals hebben gesproken over hoe ze besluiten welke klep voor een individuele patiënt de beste keuze is. Zij geven aan dat het niet mogelijk is om een algemeen antwoord daarop te geven. “Dit is een lastige vraag. De aanwezigen zijn sophisticated besluitvormers. Naarmate een probleem van een patiënt specifieker wordt, zullen er verschillende criteria worden gebruikt om tot een oplossing te komen. Deze kunnen afwijken van wat in de richtlijnen is vastgesteld. In deze besluitvormingsprocessen spelen veel factoren een rol.” Per patiënt wordt gekeken naar relevante criteria. Bij verschillende leeftijdscategorieën worden andere criteria gehanteerd, zo wordt bijvoorbeeld bij vrouwen gekeken of zij (potentieel) een kinderwens hebben. Ook gelden verschillende criteria vanuit het vakmanschap van de cardioloog en de chirurg en vanuit het oogpunt van de patiënt zelf. In het onderstaande schema zijn criteria opgenomen die in de focusgroep met specialisten genoemd zijn. Tabel 1: Criteria besluitvorming hartklepkeuze
Cardioloog
Chirurg
Patiënt
Leeftijdscategorie 0-18 Duurzaamheid Intact laten van de hartfunctie
Leeftijdscategorie 0-18 Chirurgische beperkingen klepprothese is last resort, liever kiezen voor klepreparatie Minimaliseren kans op reoperatie Verminderen klachten Preventie hartkamerschade Vermijden coumarine behandeling
Leeftijdscategorie 0-18 Leeftijd Groei Geslacht Patiënt in staat stellen een normaal leven te leiden
Leeftijdscategorie 18- 50
Leeftijdscategorie 18- 50
Leeftijdscategorie 18- 50
Pag. 28 van 51
Duurzaamheid Comorbiditeit/levensverwacht ing Morbiditeit (kans op reoperatie; kans op CVA etc.) Mortaliteit Intact laten hartfunctie Zwangerschap Sporten Beroep
Anatomie Techniek Re-operatierisico Zwangerschap Komt uit overleg met patiënt Determinanten Coumarine behandeling Verstoring “normaal” leven
Voorkeur/wens patiënt Geslacht Leeftijd Zwangerschapswens Beroep (bv militair) Hobby’s Patiënt in staat stellen een normaal leven te leiden Medicatie issue
Leeftijdscategorie 50-70 Levensduur klep tenminste 20 jaar Morbiditeit omlaag Al klep gehad in het verleden Prettig voor de patiënt Mortaliteit Comorbiditeit Intact laten hartfunctie Beschikbaarheid Immunologische response Complexiteit van mogelijke heroperaties Kosten
Leeftijdscategorie 50 – 70 Mechanoprothese tot 60-65 jaar Alternatief is allograft Bioprothese Anatomie Techniek Re-operatierisico Komt uit overleg met patiënt Coumarine behandeling Verstoring “normaal” leven
Leeftijdscategorie 50 – 70 Voorkeur/wens van de patiënt Leeftijd Beroep Hobby’s
Leeftijdscategorie 70+
Leeftijdscategorie 70+ Bioprothese
Leeftijdscategorie 70+ Morbiditeit Vitaliteit Leeftijd
Leeftijdscategorie 0-18 jaar Uit dit schema en het gesprek blijkt dat bij de jongste groep patiënten centraal staat wat de minst kwalijke behandeling zal zijn. De leidraad daarbij is het zo lang mogelijk uitstellen van de klepvervanging. “Er zijn voor deze groep eigenlijk ook geen richtlijnen.” Leeftijdscategorie 18-50 jaar Uit de gesprekken blijkt dat niet alle ziekenhuizen hetzelfde omgaan met klepkeuze voor deze leeftijdsgroep. Verschillende uitganspunten die genoemd worden zijn: “Op basis van de huidige richtlijn zouden alle patiënten in deze leeftijdscategorie een mechanoprothese moeten krijgen.” In principe wordt gestreefd naar reparatie. ”Als reparatie niet mogelijk is, zal voor een custom tailored mechanoprothese worden gekozen.” Een ander beschrijft dat een bioprothese of menselijke donorklep voor deze groep te prefereren is, omdat het leven zonder antistollingsmiddelen opweegt tegen de beperktere levensduur van de klep. ”Bij een re-operatie na 10-15 jaar kan voor een definitieve oplossing worden gekozen.”
Pag. 29 van 51
Een ander ziekenhuis neemt al langere tijd de positie in dat er geen bewijs is dat de ene prothese beter is dan de andere. ”De klepkeuze draagt niet bij aan een korter of langer leven. … Als de patiënt bij ons de keus overlaat aan het hartteam, is men geneigd om geen mechanische kunstklep te plaatsen.” Naar aanleiding van de bovengenoemde verschillende uitgangspunten merkt een van de deelnemers het volgende op: “Iedere cardioloog en hartchirurg wil de best mogelijke behandeling aan zijn patiënten geven. Toch zijn er grote onderlinge verschillen. Dit zal qua levensverwachting niet veel verschil maken maar de gemaakte keuzes zijn wel van invloed op de kwaliteit van leven.” Uit het schema blijkt dat in deze leeftijdscategorie de persoonlijke omstandigheden en voorkeuren van de patiënt de meeste ruimte kunnen krijgen bij het maken van een keuze. Deelnemers verschillen van mening over de vraag wie de uiteindelijke keuze hoort te maken. Enerzijds wordt de arts genoemd als deskundige wiens oordeel daarom doorslaggevend hoort te zijn. Anderzijds geven deelnemers aan dat de patiënt zelf de leiding heeft in het maken van een keuze. Daarbij wordt goede voorlichting genoemd als voorwaarde voor een goede keuze. “Het informeren van de patiënt over de voor- en nadelen leidt vaak tot een duidelijke keuze. De patiënt heeft gevoelsmatig ook vaak sterke voorkeur voor een bepaalde prothese. Vooral de perceptie van de patiënt op een re-operatie en het gebruik van antistolling spelen een belangrijke rol in de keuze voor een mechanische kunstklep of een biologische klep.” Hoewel deelnemers aangeven dat richtlijnen niet altijd gevolgd (kunnen) worden, wordt ook aangegeven dat richtlijnen voor klepkeuze belangrijk zijn. Ze moeten wel regelmatig bijgesteld worden. “Het is van belang dat er richtlijnen zijn. Dit is immers het enige houvast dat de buitenwereld heeft op het handelen van artsen. Bovendien dwingen richtlijnen er toe om verantwoording af te leggen indien hiervan wordt afgeweken.” Gezien de tijd was het niet mogelijk om het klepkeuzeproces voor de leeftijdscategorieën van 50 tot 70 jaar en 70+ apart te bespreken. Uit het schema blijkt dat voor patiënten van boven de 70 jaar minder criteria een rol spelen. Vanuit chirurgisch perspectief wordt in principe voor een bioprothese gekozen.
Pag. 30 van 51
Tissue-engineerde hartklepprothese volgens patiënten Deelnemers aan de focusgroepen kregen van de aanwezige onderzoeker een presentatie over hartkleppen van lichaamseigen materiaal. In alle focusgroepen is de presentatie volgens hetzelfde uitgebreide draaiboek gegeven. Na afloop van de presentatie was er de mogelijkheid tot het stellen van vragen aan de onderzoeker die zelf betrokken is bij het onderzoek naar deze nieuwe generatie hartkleppen. Vervolgens was er een gesprek over de verwachtingen over en randvoorwaarden aan een getissue-engineerde hartklepprothese. Vragen over de presentatie
Meerdere vragen van patiënten komen in verschillende groepen terug. De vragen zijn in te delen in verschillende categorieën en geven een indicatie van wat patiënten belangrijk vinden:
Over het onderzoek: Deelnemers zijn met name geïnteresseerd in de stand van zaken van het onderzoek, in de samenwerking op internationaal niveau en met commerciële bedrijven, in het onderscheid met stamceltherapie en in de ontwikkeling van kleppen voor andere posities dan de aortaklep. Proefdieren: Hierbij gaat het om vragen over de omstandigheden van de proefdieren, maar ook de achtergrond van de keuze van schapen als proefdier (in plaats van muizen). Operatietechnieken: Een vraag die veel naar voren kwam is op welke manier deze klep geïmplanteerd zal worden en of hij geschikt zal zijn om via de lies te implanteren. Volwassenen versus kinderen: Vragen over of het onderzoek inzet op het monitoren van de groei van de klep in proefdieren. Over de klep: Patiënten willen graag weten of deze klep echt van eigen lichaamscellen zijn en wat de alternatieven zijn op het moment dat het misgaat met deze ‘eigen’ klep. Ook wordt de vraag gesteld of genetische afwijkingen ook in de cellen zitten die gebruikt worden voor het kweken van de cellen in de kleppen? Risico’s: Veel mensen vragen (in het algemeen) naar de risico’s van de nieuwe klep. Leven met de nieuwe klep: Men vraagt zich af waar je mee te maken krijgt in het dagelijks leven (is gebruik van medicatie nodig ed.). Kosten: Hierbij vraagt men zich af of deze hartklepprothese kostenbesparend is voor de zorg en wordt de zorg uitgesproken of hij niet te duur is om beschikbaar te komen. Persoonlijk: Deelnemers vragen of de kans bestaat dat zij deze nieuwe klep zullen krijgen.
Eerste reacties Nadat de deelnemers de mogelijkheid hebben gekregen om vragen te stellen over de presentatie is hen gevraagd of zij hun eerste reactie op deze nieuwe klep voor zichzelf willen opschrijven. De reacties zijn wederom in te delen in verschillende categorieën.
Pag. 31 van 51
Het onderzoek
Vrijwel alle deelnemers waren erg enthousiast over het onderzoek. Patiënten geven aan dat het hoop biedt, dat ze hoge verwachtingen hebben en het een erg mooi onderzoek vinden. Ze gebruiken hiervoor uiteenlopende bewoordingen. “Heel mooi en het geeft vertrouwen dat er weer een nieuwe stap gemaakt wordt.” “Met deze techniek (als hij goed werkt) zou je niet meer opnieuw geopereerd hoeven te worden: Genezing!” “Ik vind dit een werelds iets!” “Te mooi om waar te zijn!” “Goed dat mensen die niks met een hartafwijking te maken hebben hier mee bezig zijn.” Lichaamseigen materiaal Veel deelnemers geven aan voordelen te zien in het gebruik van lichaamseigen materiaal. ”Ik vind van deze ontwikkeling dat je het gevoel zal hebben dat de klep van jezelf zou zijn. Het opkweken in het laboratorium is geen belemmering om dat gevoel te hebben. Het zou biologisch en van jezelf zijn.” Een nadeel dat hieraan wordt gezien is de verwachting van patiënten dat het niet mogelijk is een lichaamseigen klep te krijgen bij een acute operatie. Volwassenen versus kinderen In de groep ouders, maar ook in groepen waarin volwassen patiënten met elkaar spraken, is men erg enthousiast over de voordelen die deze nieuwe kleppen kunnen hebben voor kinderen. ”Geweldig, is als muziek. Voor iedere ouder is dit alles!” ‘Leven met’ Wanneer men praat over het leven met een hartklep van lichaamseigen materiaal worden een aantal voordelen benoemd. In de groepen patiënten met mechanische klepprothesen wordt als belangrijkste voordeel genoemd: het leven zonder het gebruik van bloedverdunners inclusief de daarbij behorende bezoeken aan de trombosedienst. Deze deelnemers geven ook als voordeel aan dat deze nieuwe klep geen geluid maakt en dat er maar één operatie nodig zal zijn. Opvallend is dat deelnemers met een biologische klep geen voordelen benoemen in het leven met de nieuwe klep. “Zeg, hij gaat een leven lang mee, maar als je het cynisch bekijkt is dat altijd zo. Maar hoe lang ga je leven?” Persoonlijk Veel deelnemers maken opmerkingen over hun persoonlijke situatie. Bijvoorbeeld dat men het jammer vindt dat deze klep niet eerder ontwikkeld is, of dat men zich afvraagt of zij er zelf nog ooit van kunnen profiteren. “Jammer dat dat er niet eerder was. Maar ja; als je denkt dat de eerste klep 40 jaar geleden was dan weet je dat er iets aan zit te komen wat nog weer een stap beter is als nu.” Wie moet de eerste zijn? In drie groepen kwamen deelnemers uit zichzelf in gesprek over wie zij als meest geschikte patiëntengroep zien als het gaat om het first-in-man onderzoek met deze nieuwe kleppen. Er zijn voorstanders van het starten van een klinische test bij kinderen, andere deelnemers zien dat niet als een optie. Zij geven aan dat ze relatief gezonde volwassenen de beste groep vinden om mee te starten. Weer anderen zien terminale patiënten als de beste optie. Uit deze gesprekken komt geen overeenstemming. De gesprekken over de mogelijkheid om bij kinderen te beginnen met de klinische test gaf veel gemengde gevoelens. Enerzijds zijn zij de Pag. 32 van 51
groep die het meest kan profiteren van de nieuwe klep, anderzijds voelen veel deelnemers weerstand tegen het gebruik van kinderen als ‘testobject’. De meerderheid neigt naar het beginnen bij volwassenen. “Als het vooral om het meegroeien gaat, dan zouden ze eigenlijk wel moeten beginnen met testen op kinderen.” “Misschien juist in een jonger iemand, want die kan een eventuele heroperatie nog goed ondergaan, mocht de operatie niet goed uitwerken met de lichaamseigen klep, omdat de fysieke conditie beter zal zijn.” “Vraag een terminale patiënt de eerste te zijn.” Een moeder zei: “Er gebeuren nu dingen bij volwassenen die ik ook heel graag zou willen. Voor als er een kind is voor wie het het laatste…” Zelf meedoen aan onderzoek Ook geven verschillende deelnemers spontaan aan of ze al dan niet mee zouden willen doen aan de onderzoeksfase. Meningen hierover zijn erg verschillend. Er zijn patiënten die aangeven dat zij zeker mee zouden doen. Anderen zeggen zeker niet mee te willen doen. “Er is tegen mij gezegd dat ik er oud mee kan worden. Dan wil ik niet meedoen met onderzoek. Misschien dat ik dan niet oud kan worden. Dan zou ik niet mee doen.” Ook is er een groep patiënten die de omstandigheden of levensfase waarin zij zich bevinden bepalend vinden. “De vraag is ben je levensmoe met weinig perspectief of je staat nog vol in het leven met kinderen?”
Pag. 33 van 51
Randvoorwaarden en overwegingen aan een getissue-engineerde hartklepprothese In de volgende fase van de groepsgesprekken werd nagedacht over de randvoorwaarden en voor- en nadelen van deze nieuwe generatie kleppen voor de deelnemers zelf. Daarbij is expliciet over de persoonlijke situatie van deelnemers gesproken. Puntsgewijs wordt hieronder weergegeven welke aspecten deelnemers noemen als eis of randvoorwaarde aan een getissue engineerde hartklepprothese voor henzelf. Kenmerken van de nieuwe klep Als overweging om al dan niet te kiezen voor een lichaamseigen klep vergelijken veel deelnemers de kenmerken van de nieuwe klep met de huidige klepprothesen. Deelnemers geven geen minimale levensduur aan die zij eisen van deze nieuwe kleppen, maar de meeste deelnemers willen wel van te voren weten hoe lang de klep mee zal gaan. Voor de een moet dat bewezen zijn, een ander is tevreden met een verwachting. Daarbij stelt men dat de nieuwe klep in ieder geval even goed, of beter moet zijn dan de huidige alternatieven. “Je hoopt dat ze de levenskwaliteit behoudt als met de huidige klep. Dat is het minimale. Eigenlijk zou ik dat wel willen. Kwaliteit van leven houden. Je verwacht nog meer.” Eigen situatie Daarnaast geven veel deelnemers aan dat de bereidheid om te denken over zo’n nieuwe klep mede bepaald wordt door de omstandigheden die op dat moment van toepassing op hen zijn. Hoe goed is je conditie? Hoe oud ben je? Wat zijn je perspectieven met de bestaande kleppen? Wat is je alternatief? “Ligt ook aan op welk tijdstip het in je leven. Als ik hogere leeftijd heb, dan zou ik zeggen zet m er maar in. Als ik denk langer te leven, zal ik eerst de resultaten bij andere patiënten willen zien.” Een moeder deelt openhartig hoe de enorme impact van de ingrijpende operaties bij haar zoon haar bereidheid om open te staan voor een experimentele prothese beïnvloedt: “Ik vind het heel lastig. Heeft toch wel echt met levenskwaliteit te maken. Zeker voor die van mij, omdat hij al zes operaties achter de rug heeft. Dan denk je helemaal, doe maar dan. De gedachte speelt wel... vervelend om over na te denken… helemaal vervelend het uit te spreken… Moeten we dit hem nou allemaal wel aandoen... Die gedachtes spelen al bij mij. Dat zou je graag willen oplossen met dit.” Operatie(techniek) Veel deelnemers vinden een open-hart-operatie een erg zware ingreep en geven aan dat ze hopen dat deze nieuwe hartkleppen ook via de lies geïmplanteerd kunnen worden. Zowel een minimaal invasieve manier van implanteren als het niet langer nodig zijn van re-operaties zijn voor veel patiënten belangrijker dan andere kenmerken van de nieuwe hartklep. Advies arts Een aantal deelnemers geeft aan dat het advies van hun arts voor hen belangrijk is. “Het vertrouwen van de cardioloog is zeer belangrijk en geeft rust.” Anderzijds zijn er ook deelnemers die daar wat terughoudender over denken. “Zou de arts zeggen: zou je dat niet doen zodat je ervan af bent? Dan zou ik zeggen dan wacht ik even hoor. Moet het toch eerst zien.”
Voldoende informatie
Pag. 34 van 51
Wat genoemd wordt als voorwaarde om zelf na te denken over een lichaamseigen klep is dat men vooraf voldoende informatie krijgt. Men wil volledige en eerlijke informatie over de vooren nadelen, het liefst schriftelijk met een mondelinge toelichting. Ook het horen van ervaringen van andere patiënten wordt genoemd als een prettige manier om goed geïnformeerd een keuze te maken. Fase in het onderzoek Voor een aantal deelnemers is de fase van ontwikkeling waarin de nieuwe klep zich bevindt, bepalend voor of zij zo’n nieuwe klep voor zichzelf zouden willen. Hierin hebben deelnemers uiteenlopende meningen. De een wil wachten tot er veel ervaring is opgedaan met de nieuwe klep, of dat de kinderziektes eruit zijn. Zij vinden het belangrijk dat de klep veilig is. Anderen geven aan bereid te zijn om in een experimentele fase mee te doen. “Als het zodanig bewezen dat de ‘bv Nederland’ zegt dat je het op een mens mag toepassen, dan….” Bijdragen aan de wetenschap Voor een paar deelnemers is het bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek en daarmee aan de ontwikkeling van betere behandelmethoden voor anderen een overweging om mee te doen aan het onderzoek. “Ik wil wel het risico nemen dat er iets misgaat. Ik denk aan iemand die ernstig kanker had. Die zei, helpt het niet voor mijzelf, dan wellicht voor anderen wel. Positief denken voor je medemens.” Ook zijn er deelnemers die aangeven wel een bijdrage te willen leveren aan ontwikkelingen, maar niet als proefpersoon. Prioritering van kenmerken en randvoorwaarden Na het inventariseren van de kenmerken en randvoorwaarden aan de nieuwe hartklepprothese is geprobeerd een prioritering aan te brengen door iedere deelnemer gelegenheid te geven welke eis(en) voor hem- of haarzelf het zwaarst wegen. Een aantal eisen wordt door veel patiënten heel belangrijk gevonden. Deze zijn opgenomen in de lijst ‘prioriteiten kenmerken en randvoorwaarden bij lichaamseigen hartkleppen’. Andere veelgenoemde kenmerken en randvoorwaarden blijken niet naar voren te komen bij de prioritering, deze staan in de lijst ‘Overige wenselijke kenmerken en randvoorwaarden bij lichaamseigen hartkleppen’. 3 De belangrijkste thema’s die deelnemers benoemen bij de lichaamseigen hartkleppen zijn: 1. een lange levensduur van de prothese, 2. dat geen medicatie nodig is, 3. dat de klep geschikt is voor een minimaal invasieve procedure (veelal verwoordt als ‘implantatie via de lies’.
3
Verantwoording van de prioritering: 1. Kenmerken en randvoorwaarden zijn opgenomen in de tabel met prioriteiten als het aspect door minimaal 10% van het aanwezige aantal stemmen is genoemd aan prioriteit . Iedere deelnemer had vijf stemmen te vergeven. Een groep heeft de prioritering niet door middel van stemmen gedaan, maar hebben de volgorde besproken en op papier gezet. Bij hen zijn de eerste vier de belangrijkste eisen opgenomen in de prioriteringstabel, omdat in de andere groep bleek dat veelal vier aspecten aan de 10% eis voldeden. De kenmerken en randvoorwaarden bij lichaamseigen hartkleppen zijn in de ‘overige’ tabel opgenomen als ze door een deelnemer zijn benoemd, maar minder dan 10% van het aanwezige aantal stemmen heeft gekregen.
Pag. 35 van 51
Ad 1. De verschillende focusgroepen hanteren verschillende omschrijvingen van het concept ‘levensduur van de hartklep’. Geen van de groepen gaat uitgebreid in op wat zij verstaan onder een ‘lange levensduur’ waardoor niet duidelijk is of het kernpunt is dat de eigen levensverwachting door de beter functionerende klep wordt verlengd, of uitsluitend over het uitstellen van een re-operatie, alhoewel deze laatste optie het meest in lijn ligt van de overige gesprekken. Daarnaast vinden deelnemers het belangrijk dat zij goede informatie ontvangen van hun specialist waarop zij hun keuze kunnen baseren en dat de arts zelf vertrouwen heeft in de nieuwe klep. Bij voorkeur heeft de specialist ook zelf al ervaring met de nieuwe klep. Ook vinden patiënten het belangrijk dat de risico’s, waaronder de kans op complicaties en beperkingen lager zijn dan bij de huidige generatie hartklepprothesen. Mochten er desondanks toch complicaties optreden moet de mogelijkheid blijven bestaan om alsnog een conventionele prothese te krijgen. Voor ouders is de belangrijkste eis dat de klep daadwerkelijk meegroeit met het kind. Tot slot zijn er veel criteria benoemd, die uiteindelijk niet als prioriteit naar voren zijn gekomen. Dit zijn met name de criteria dat de klep geen geluid maakt en dat het bestaat uit lichaamseigen weefsel. Ook benoemen deelnemers veel punten die betrekking hebben op achtergrondinformatie die ondersteunt bij het maken van een keuze, zoals bijvoorbeeld ervaringsverhalen en goede informatie over de vergelijking van de nieuwe klep ten opzichte van de huidige generatie kleppen op verschillende aspecten. Tabel 2: Kenmerken en randvoorwaarden gesteld aan lichaamseigen hartkleppen
Meest belangrijk Verwachte levensduur Duurzaamheid Hoe lang de klep meegaat: bewezen Hoe lang de klep meegaat: inschatting Levensduur van de klep Lang meegaan Geen medicijnen nodig Operatietechniek via de lies mogelijk Als specialisten er vertrouwen in hebben zal het goed zijn Ervaring van de chirurg en cardioloog Informatievoorziening over risico’s met voor- en nadelen en gesprek hierover met cardioloog Risico (overlijden, verkalking, robuustheid, littekenweefsel) Lager bacterierisico (zodat bijv. geen antibiotica voor tandarts nodig is) Geen afstoting Complicaties Succes en faalpercentage Hoe zit het met veroudering van het levende weefsel? Kun je nog terug naar traditionele klep? Pag. 36 van 51
Garantie (dat kind niet overlijdt) Betrouwbaarheid Moet minsten zo goed/beter zijn dan huidige kleppen Kwaliteit van leven Geen extra beperkingen (zoals verbod op parachutespringen) Overlegmogelijkheid met kind Meegroeiende klep voor kind van belang
Overige wensen (ingedeeld in vier subthema’s) Eigenschappen klep Duurzaam Geen geluid Geen geluid Geen geluid maken Ongemak/comfort tikken Geen steken Je wil hem niet voelen De klep is lichaamseigen, hoort bij lichaam Lichaamseigen vs lichaamsvreemd Alleen lichaamseigen materiaal Lichaamseigen is wel een pre Makkelijk in te zetten (via de lies) Levertijd klep Geen kinderziekten Informatievoorziening Ervaringen van andere patiënten/operatie, succespercentage mee in informatie vooraf Meer informatie Rol arts onafhankelijk Operatie moet zeer grote slagingskans hebben Wil het eerst in anderen zien/de kat uit de boom kijken Inzicht in risico’s tov biologische klep Wat is de huidige situatie/kans in vergelijking tot bestaande kleppen? Ervaringen tot nu toe Langetermijneffecten vergeleken met mechanische klep Hoe weet je dat zo’n klep niet meer werkt? Leven met Geen bezoek trombosedienst Eén operatie nodig Sneller herstel (betere conditie) Zwangerschap moet mogelijk zijn (later toegevoegd) Overig Angst voor de ‘maakbare mens’ Onbekend hoe het lichaam reageert Pag. 37 van 51
Risico’s van de operatie zelf Hangt af van de noodzaak Persoonlijke situatie Alternatieven bij mislukken nieuwe klep Minder controle Inzicht psychosociaal Wil wel de eerste zijn Doe mij maar weer een biologische klep Leeftijd
Maatschappelijke en ethische aspecten Een aantal deelnemers merkt op dat er proefdieren gebruikt worden bij het onderzoek of stellen hierover vragen. Er wordt vervolgens niet verder op ingegaan. Een ander ethisch aspect dat een keer wordt genoemd is de angst voor de ‘maakbare mens’, ook dit wordt niet genoemd als reden om het onderzoek af te keuren. Andere opmerkingen die zijn gemaakt hebben te maken met de verantwoordelijkheid die je als ouder ervaart voor je kind en het idee dat je je kind als ‘experiment’ inzet. “Iedereen vindt dat als je als ouder zou moeten kiezen dan zou men niet kiezen voor de eerste groep voor zijn/haar kind.” Een ander aspect dat als ethisch aspect zou kunnen worden benoemd is de invloed die de chirurg heeft op de keuze voor een bepaalde hartklep. “De chirurg kan de keuze beïnvloeden door meer info over de ene techniek te geven dan over de andere.”
Pag. 38 van 51
Zelf meedoen aan onderzoek naar de lichaamseigen hartklepprothese In de presentatie van de onderzoeker is verteld hoe het traject van onderzoek er uit ziet en welke fasen in de toekomst doorlopen moeten worden voordat de lichaamseigen hartkleppen als een gangbaar alternatief opgenomen kunnen worden in de zorgpraktijk. In de presentatie wordt ingegaan op welke informatie in welke fase van onderzoek wordt verzameld. In de gesprekken geven een aantal deelnemers aan dat ze wel de eerste zouden willen zijn bij wie deze klep getest zal worden. Wanneer hen echter gevraagd wordt met een sticker op een tijdslijn aan te geven in welke fase zij mee zouden willen doen aan het onderzoek plakt niemand een sticker bij ‘eerste patiënt’. Veel deelnemers geven aan dat het echt afhangt van de situatie op dat moment. “Het ligt aan de situatie waarin je verkeert. Stel het is je laatste kans: doe mij maar de eerste 10. Maar nu, het gaat nog heel goed, doe maar bij die 100. Stel ik kan nog maar 1 keer open en daarna is het finito, dan die 10.” “Het is lastig daar over te praten, het gaat over in de toekomst. Hoe de situatie dan is met hun lichaam, maar ook met het onderzoek.” De verdeling ziet er als volgt uit: Fase Eerste patiënt (in het onderzoek) Eerste 10 patiënten (in het onderzoek) Eerste 100 patiënten (in het onderzoek) Heel veel patiënten (reguliere zorg) Nooit
Aantal keer gekozen 0 5 20 20 + groep E (genotuleerd als ‘het merendeel van de 6 deelnemers’)* 0
*De deelnemers van groep E stellen daarbij als voorwaarde dat er goede voorlichting gegeven wordt. Zij willen de informatie vanuit de resultaten van de 100 proefpersonen volledig ontvangen. Ook willen ze vooraf goede informatie krijgen over wat er mis kan gaan. “Tegenwoordig is er niet echt een noodzaak om voor deze klep te kiezen, omdat er alternatieven zijn. Er moet dus een groot voordeel zijn om te kiezen voor deze nieuwe lichaamseigen klep, afgezet tegen de zekerheid van de alternatieven.”
Tissue-engineerde hartklepprothese volgens specialisten De eerste reactie van de deelnemende specialisten naar aanleiding van de presentatie van het onderzoek van de (in-situ) getissue-engineerde hartklepprothese is dat het een veelbelovend concept en onderzoek is. “Ik vind het een uitstekend concept dat zeker toepasbaar zal zijn in de toekomst.” Tegelijkertijd realiseren aanwezigen zich dat het een zeer grote uitdaging is om deze prothese in de kliniek te brengen. “Ik vind het een fantastisch onderzoek maar denk dat het lastig is om een betere klep te ontwikkelen dan de kleppen die nu al op de markt zijn.” In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de randvoorwaarden waaraan de getissue-engineerde hartklepprothese moet voldoen om toepassing bij mensen mogelijk te maken en welke translationale dilemma’s specialisten ervaren.
Pag. 39 van 51
Randvoorwaarden en overwegingen Een eerste randvoorwaarde die naar voren is gekomen in voorgaande quote is dat de nieuwe prothese in ieder geval een verbetering moet zijn ten opzichte van de huidige prothesen. “Tegenwoordig moeten nieuwe therapieën worden verdedigd. Ze moeten beter zijn dan bestaande therapieën en dat is heel moeilijk te realiseren. In het verleden had men een andere basis doordat de mortaliteit veel hoger was. Een nieuwe therapie betekende doorgaans een verbetering.” De randvoorwaarde ‘een verbetering ten opzichte van huidige prothesen’ bestaat uit een aantal facetten. De levensduur van de hartklepprothese is daarin het meest besproken. Twee van de aanwezige specialisten geven aan pas implantatie te willen overwegen als is aangetoond dat de prothese langer meegaat dan de huidige generatie en/of op de lange termijn goed werkt. “Ik zal pas de stap maken als bij 100 tot 1.000 patiënten is aangetoond dat de nieuwe techniek op de langere termijn werkt.” Voor andere specialisten is niet perse nodig dat is aangetoond dat het op de lange termijn werkt, maar zijn goede resultaten in de preklinische fase en bewijs dat regeneratie van de klep mogelijk is voldoende om de prothese in de mens te kunnen testen. “Als aangetoond kan worden dat regeneratie in een klep mogelijk is hoeft niet nog tien jaar of langer te worden gewacht. Met regeneratie bedoelt hij dat er herstel van schade is zonder littekenvorming en zonder aantasting van de structuur van de klep. De categorie patiënten in extreme ouderdom zou een unieke testpopulatie zijn. Met behandeling zou de kwaliteit van leven voor een aantal jaar kunnen worden verbeterd.” Er is consensus onder de aanwezigen dat de voorkeur uitgaat naar het eerst testen van de prothese bij patiënten in de hoogste leeftijdscategorie (80+). Dit terwijl het concept van een geregenereerde -en daarmee lichaamseigen en meegroeiende- hartklep het meest interessant is voor kinderen. De reden hiervoor is onder meer dat nieuwe technieken alleen “bij kinderen kunnen worden getest als er sprake is van compassionate use dus als er echt geen andere mogelijkheid is.”. Een groot probleem bij het testen van de hartklepprothese bij deze oudere populatie is echter dat “de biologie van de oudere mens heel anders is dan bij kinderen. Bij ouderen is er nauwelijks sprake van regeneratie.” . “Bovendien kan het voorkomen dat nieuwe technologie bij dieren goed werkt, maar bij mensen faalt. Het is daarom lastig vast te stellen op welk moment de overstap naar clinical trial kan worden gemaakt.” De vraag rijst daarom in hoeverre het zinvol is om bij ouderen de klep te implanteren, omdat er waarschijnlijk geen sprake zou zijn van regeneratie. Volgens de aanwezigen betekent dit dat in diermodellen het regeneratieconcept zou moeten worden aangetoond en vervolgens de veiligheid bij oudere patiënten, om de stap naar kinderen te verkleinen. “Als het regeneratieconcept in dieren kan worden aangetoond en vervolgens bij oudere patiënten de stap naar kinderen makkelijker gemaakt zal kunnen worden. Aan patiënten kan worden uitgelegd dat er een nieuwe klep beschikbaar is en dat niet bekend is hoelang deze meegaat.” “Voor artsen is het belangrijk dat eerst wordt aangetoond dat de nieuwe technologie een goede functie heeft in het diermodel. Een volgende stap is het implanteren in de Pag. 40 van 51
mens. De patiëntencategorie van 80+ zou de aangewezen testgroep zijn om aan te tonen dat deze techniek toepasbaar is op mensen en dat patiënten niet direct overlijden. Dat is de grote angst van artsen bij het toepassen van een nieuwe techniek.”
Translatie naar de kliniek Om translatie naar klinisch onderzoek en uiteindelijk de reguliere klinische zorg mogelijk te maken benoemen de aanwezige specialisten naast de randvoorwaarden aan de hartklepprothese die in het vorige hoofdstuk is besproken, drie aspecten: 1. Bereidheid om mee te werken aan first- in-man onderzoek 2. Regelgeving en samenwerking 3. Commerciële aspecten/valorisatie en samenwerking Translatie naar de kliniek is alleen mogelijk als er bereidheid bestaat van zowel cardiologen, chirurgen als patiënten om mee te werken aan first-in-man trials. “De vraag wordt vaak gesteld of chirurgen het aandurven om een nieuwe techniek toe te passen in de first-in-man, terwijl eigenlijk de vraag gesteld zou moeten worden of patiënten het aandurven first-in-man te zijn.” Samenwerking tussen disciplines moet leiden tot eenduidige regelgeving, die voor dit innovatieve regeneratieve onderzoek vooralsnog nog niet beschikbaar is. “De regels zijn talrijk, complex en sluiten slecht aan op de praktijk. Kleinschalige tests of studies zijn administratief onaantrekkelijk voor UMC’s. Het innovatieve karakter van regeneratieve geneeskundige (RG) studies maakt het lastig om te bepalen welke voorstudies en informatie nodig zijn voordat een studie mag starten. Het toetsen van RG klinisch onderzoek vergt een leercurve van onderzoekers en beoordelaars in de toetsingscommissies. Het gezamenlijk opstellen van kwaliteitseisen is hierbij van belang.” Interactie tussen clinici en onderzoekers is nodig om deze kwaliteitseisen op te stellen en clinici kunnen op deze wijze vertrouwen krijgen in de nieuwe hartklep, omdat uiteindelijk zij de prothese zullen implanteren. “Zodra de overstap naar first-in-man wordt gemaakt zullen de verantwoordelijkheden verschuiven van onderzoeker naar arts. Dit traject wordt vergemakkelijkt als vanaf het begin al sprake is van een team.” Volgens deelnemers spelen commerciële belangen een rol bij de samenwerking en bij het implementeren in de reguliere klinische zorg. “Er zijn ook allerlei commerciële belangen. Deze belangen spelen een belangrijke factor in het ontwikkelen van nieuwe therapieën en het beschermen van kennis. Spreker vindt het een opmerkelijk trend dat er pas wetenschappelijke publicaties komen na introductie bij de mens.” Ondanks de zorgen of het lukt om de nieuwe prothese succesvol te implementeren in de klinische zorg wordt ook de urgentie benadrukt van het ontwikkelen van een hartklep die voor kinderen geschikt is. “Het is heel moeilijk om een ander soort of een betere klep te maken dan degenen die nu al beschikbaar zijn. Het introduceren van een nieuw concept in een verzadigde markt, zal veel effort kosten. Het feit dat er geen kinderkleppen verkrijgbaar zijn, is een Europees probleem. Er zal een consorted effort moeten worden gedaan om hiervoor een oplossing te vinden. Eigenlijk zou hiervoor een beschermde ontwikkelstatus moeten komen.” Pag. 41 van 51
Conclusie De raadpleging heeft een schat aan informatie opgeleverd over de huidige zorg en over de perspectieven van eindgebruikers op de ontwikkeling van de lichaamseigen hartklepprothese. In dit hoofdstuk beperken we ons tot enkele overkoepelende en opmerkelijke bevindingen. Veel van de conclusies zijn verwerkt tot praktische aanbevelingen in het laatste hoofdstuk.
Hartklepzorg in Nederland Deze raadpleging van patiënten en specialisten heeft inzicht gegeven in een groot aantal verbeteringsmogelijkheden in de huidige zorg rondom hartklepvervangingen. De meeste van deze verbeterpunten zijn te categoriseren onder de noemer ‘communicatie’ en betreffen het hartklepkeuzeproces en de voorbereiding op de hartklepvervanging. De daadwerkelijke klepvervanging en de verzorging in het ziekenhuis worden over het algemeen positief beoordeeld. Een uitzondering daarop vormen verschillende ingrijpende ervaringen van ouders met het verblijf van hun kind op de kinderafdeling. Zij geven aan dat er een grote kloof is tussen de intensive care met gespecialiseerde thoraxverpleegkundigen en de zorg op de algemene kinderafdeling. De raadpleging biedt tevens een blik op de manier van werken van een klein aantal van gerenommeerde hartklepspecialisten in Nederland. Het geeft inzicht in de complexiteit, maar ook subjectiviteit van advies over hartklepkeuze door specialisten. Naar voren kwam dat de richtlijn een ondergeschikte rol speelt bij de hartklepkeuze en dat de complexiteit van de keuze voor een type hartklep leidt tot zeer uiteenlopende voorkeuren van deze specialisten. Waar de één van mening is dat er bij bepaalde (volwassen) patiënten op medisch gronden geen voorkeur bestaat voor een mechanoprothese of bioprothese en dat daarom de voorkeur van de patiënt leidend is, is de andere specialist van mening dat de duurzaamheid van de prothese bepalend is bij de hartklepkeuze. Dit maakt duidelijk dat naast medische criteria ook persoonlijke voorkeuren van de specialist een rol spelen bij de besluitvorming. Wie uiteindelijk de hartklepkeuze bepaalt, loopt ook uiteen. Sommige specialisten nemen zelf het besluit, omdat zij medisch verantwoordelijk zijn, een ander neemt het besluit gezamenlijk met de patiënt en weer een ander laat de keuze expliciet bij de patiënt. Het keuzeproces wordt nog verder bemoeilijkt doordat zowel verschillende patiënten als specialisten vinden dat zowel de beschikbare tijd als het moment waarop de hartklepkeuze moet worden gemaakt niet geschikt is.
Is er behoefte aan een nieuwe hartklepprothese? Specialisten vinden het onderzoek naar de lichaamseigen hartklepprothese waardevol maar zijn terughoudend ten opzichte van de translatie van de lichaamseigen hartklepprothese naar mensen. De huidige alternatieven bieden een goed toekomstperspectief voor de meeste patiënten en daarom moet de veiligheid en meerwaarde van deze nieuwe prothese worden aangetoond alvorens zij er vertrouwen in hebben dat deze klep voorziet in een behoefte van patiënten. Patiënten vinden het onderzoek erg interessant en veelbelovend. De vraag over deelnemen aan onderzoek naar deze prothese brengt een groot dilemma met zich mee, omdat er veilige en goede alternatieven zijn.Wel zijn er enkele deelnemers die hebben aangeven dat ze mee zouden willen doen in een vroege fase van het onderzoek (eerste 10 patiënten). Voor enkele deelnemers op zeer hoge leeftijd zou dit vooral zijn om de wetenschap vooruit te helpen en een bijdrage te leveren aan een betere behandeling voor toekomstige patiënten. In een later stadium van het onderzoek willen de meeste patiënten wel deelnemen, mits zij duidelijk geïnformeerd worden over de resultaten tot dan toe en de risico’s. De achtergrond Pag. 42 van 51
daarvan is dat de meeste patiënten in het algemeen aangeven tevreden te zijn met de klepprothese die ze hebben gekregen. Ze ervaren wel degelijk beperkingen met de huidige klepprothesen, maar deze beperkingen wegen niet op tegen een potentieel betere prothese, maar met groter risico op overlijden. Dit neemt niet weg dat het idee, dat een lichaamseigen hartklep echt van jezelf is en zich aanpast aan je lichaam, patiënten wel heel erg aanspreekt. Er is ook een patiëntengroep die wel degelijk behoefte heeft aan een lichaamseigen, meegroeiende hartklep: de kinderen met een aangeboren hartafwijking. Voor hen zijn de huidige alternatieven vaak niet geschikt en zij ondergaan in veel gevallen een reeks aan ingrepen. Ouders zien de nieuwe klep dan ook als een oplossing; de mogelijkheid tot genezing van hun kind. Toch ervaren zij morele dilemma’s als ze denken over een klepprothese die zich nog in een experimentele fase bevindt. Veel ouders geven aan dat ze in zo’n situatie graag willen dat hun kind zou kunnen meebeslissen. Ouders moeten een besluit nemen voor een ander en kunnen de mogelijke consequenties van die keuze niet alleen dragen. Dat maakt het besluit enorm zwaar. Er zijn ouders die ervaren dat de huidige behandeling voor hun kind ontoereikend is. Zij zitten soms nog midden in de medische molen en kijken, mede door de twijfel over de huidige behandeling, open en met hoge verwachtingen naar de potentie die de nieuwe, experimentele klep voor hun kind heeft.
Patiënten en specialisten betrekken bij onderzoek Patiënten blijken veel interesse te hebben in informatie over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van hun specifieke aandoening. Ze willen graag weten wat het onderzoek voor hun kan opleveren en wat het voor toekomstige patiënten, die hetzelfde hebben als zij, kan opleveren. Uit de evaluatie van de raadpleging blijkt dat patiënten het belangrijk vinden om mee te denken. Zij zijn goed in staat aan te geven wat zij als patiënt belangrijk vinden bij vernieuwingen in behandelmogelijkheden. Tijdens de focusgroep met specialisten werd duidelijk dat er veel afstand bestaat tussen de specialisten die met de nieuwe hartklepprothese zouden moeten gaan werken enerzijds en de onderzoekers die deze nieuwe prothese ontwikkelen anderzijds. Specialisten gaven aan zij het een zinnige bijeenkomst vonden en het waardeerden geïnformeerd te worden over de stand van het onderzoek. Betrokkenheid blijft nodig, omdat na de ontwikkeling van de hartklepprothese de verantwoordelijkheid voor een veilige implantatie van de hartklepprothese van de onderzoekers naar de specialisten verschuift en specialisten cruciaal zijn bij de translatie van dit onderzoek.
Pag. 43 van 51
Aanbevelingen Hieronder volgen aanbevelingen die letterlijk door patiënten of specialisten zijn geformuleerd als verbetering of die logisch volgen uit hun inbreng op basis van de analyse van de focusgroepen.
Aanbevelingen voor de zorg Wees zorgvuldig in de communicatie met patiënten over de hartklepkeuze en betrek patiënten bij die keuze In de groepsdiscussie van specialisten wordt aangegeven dat de gesprekken over hartklepkeuze op het juiste tijdstip en onder de juiste omstandigheden gevoerd moeten worden en dat de momenten waarop dit nu gebeurt hiervoor niet altijd geschikt zijn. Dit beeld wordt in de groepsgesprekken met patiënten bevestigd. Veel patiënten ervaren het moment en de manier waarop de hartklepkeuze wordt besproken als niet toereikend. Veel mensen hebben ervaren dat zij geen keuze hadden en hebben alleen informatie gekregen over de type klep die voor hen gekozen was. Patiënten vertellen over slechte timing, onvoldoende informatie als basis voor een beslissing en over ervaringen met artsen die weinig blijk geven van empathie. Patiënten waarbij het informatie- en keuzeproces wel goed verliep zijn erg tevreden over hun arts en de ontvangen zorg. Patiënten benadrukken sterk het belang van voldoende tijd tussen de ingreep en het gesprek daaraan voorafgaand . Dit geeft de mogelijkheid de informatie te laten bezinken en in eigen kring nog eens te bespreken. Ook moet er ruimte zijn om tussen het gesprek en de ingreep nog vragen te kunnen stellen. “Het pre-operatieve gesprek zou een week van tevoren moeten zijn, om hier goed over na te denken.” “Het proces moet zo gaan dat je eerst van tevoren veel leest, dan een gesprek. Dan heb je tijd nodig om na te denken en dan weer een gesprek.” Een aantal patiënten en partners vertelt veel baat gehad te hebben bij een extra groepsgewijze voorlichting omdat daar meer tijd en ruimte was om vragen te stellen en te leren van vragen van anderen. Heb aandacht voor en sluit aan bij de verwachtingen en behoeften van uw patiënt Patiënten vertellen over ervaringen waarin de aanpak van hun arts niet aansloot bij hun verwachtingen of behoeften en ze zich niet gesteund of gehoord voelen. Patiënten willen graag dat specialisten meer aandacht besteden aan de manier waarop ze vertellen over de ingreep. Ze vragen meer openheid, betrokkenheid, inlevingsvermogen en respect. “Timing van artsen. Als je net op IC ligt met alle toeters en bellen vertellen ze dat je komende 3 maanden op controle bij trombosedienst moet. Alles zit nog vast aan slangen en kabels, je kunt geen kant op. Dat hadden ze van tevoren niet verteld. Timing, wanneer je bepaalde informatie geeft is belangrijk.” “Angst wordt door artsen in een hoekje gestopt, weinig aandacht voor mijn eigen beleving.” Neem kinderen als patiënt serieus Jonge hartpatiënten geven aan dat zij het vervelend vonden als artsen hen geen aandacht gaven in de gesprekken met hun ouders. “Mijn cardioloog sprak alleen tegen mijn ouders, ook al ben je 11. Ze moeten je direct benaderen. Er zit een kind bij, maak daar dan ook tijd voor.” “Ik heb nog nooit een hartklep gezien! Ze hebben er geen moeite voor genomen om te laten zien. Ik weet niks, mijn moeder heeft hem gezien en dat was voor de doctoren genoeg.” Pag. 44 van 51
Informeer patiënten en hun naasten over wat ze kunnen verwachten na de operatie Patiënten vertellen over hun herstel, dat sneller of juist veel moeizamer verliep dan verwacht. Vaak is er wel gesproken over de periode na de operatie, maar gaf dit onvoldoende houvast. “Ik kreeg mijn broek niet meer dicht, doordat het borstbeen was doorgezaagd, daarom kon ik geen kracht meer zetten. Van tevoren was niet verteld dat die kleine dingetjes er bij zouden horen.” Vooral voor partners en ouders was de schok na de operatie groot als ze voor het eerst op de IC kwamen. Een aantal deelnemers vertelt over de fotoboeken die zij te zien kregen voor de operatie met onder andere foto’s van patiënten op de intensive care. Ook kregen een aantal van tevoren een korte rondleiding over de afdeling en de IC. Deelnemers vertellen dat het voor hen heftig was om te zien, maar dat het hen heel goed heeft geholpen in de voorbereiding op deze moeilijke periode. Biedt dit aan alle patiënten aan. Bespreek expliciet de risico’s rondom de operatie Het doormaken van een herseninfarct als complicatie wordt bijzonder vaak (zes maal) genoemd door patiënten. Ook vertellen ze dat dit veel impact heeft –meer dan de operatie zelfen dat het risico op deze complicatie voorafgaand aan de operatie niet benoemd was. Bespreek altijd het risico op de verschillende soorten complicaties met patiënten en ga ook in op wat die complicaties voor patiënten kunnen betekenen. Besteedt aandacht aan de psychosociale gevolgen van de hartklepvervanging. Veel patiënten merken op dat men na de ingreep te maken kan krijgen met psychische gevolgen en veranderingen in je persoonlijkheid. Patiënten beschrijven vooral angst, onzekerheid, een verminderd zelfvertrouwen en een veranderd zelfbeeld. De aandacht die artsen hebben voor deze gevolgen is volgens patiënten vaak zeer gering. Verschillende patiënten geven aan dat artsen daar meer aandacht aan zouden moeten besteden. “Het is van belang dat er van tevoren op gewezen wordt dat je anders uit de operatie kan komen, emotioneler e.d.” Gebruik schriftelijke voorlichtingsmaterialen en zorg ervoor dat het actueel is en blijft Volgens specialisten is de voorlichtingsbrochure van de Hartstichting niet geschikt om in alle centra te gebruiken. Gevolg is dat niet in alle centra gebruik wordt gemaakt van de beschikbare uitgebreid schriftelijk voorlichtingsmateriaal. “Het is gecompliceerd om één patiëntenfolder te ontwikkelen voor alle centra. De expertise verschilt per centrum.” . Patiënten vertellen een combinatie van schriftelijke en mondelinge informatie belangrijk te vinden. In een aantal groepen met patiënten is opgemerkt dat men tevreden is over de brochure ‘Hartklepvervangingen’ die is uitgegeven door de Hartstichting. Het strekt tot aanbeveling de schriftelijke voorlichting per ziekenhuis te optimaliseren. Daarnaast is het belangrijk te onderzoeken welke verbetermogelijkheden er zijn in de algemene patiëntenbrochure zodat meer specialisten en patiënten hiervan gebruik kunnen maken. Informeer betrokken patiënten bij media-aandacht over incidenten met specifieke hartkleppen Gelukkig komen deze incidenten bijna nooit voor, maar wanneer daar sprake van is brengt dat veel onrust met zich mee bij patiënten die met deze klep leven. Een deelnemer die dit zelf heeft ervaren, adviseert het volgende: “Ik had mijn eerste klep gekregen, later stond er een artikel in de krant dat deze klep mogelijk verkeerd geïmplanteerd zou kunnen zijn. Ik was hier zeer van geschrokken. Het geeft veel angst dat je dit uit de krant moet lezen. Het zou van tevoren uitgezocht Pag. 45 van 51
moeten worden om welke patiënten dit gaat en deze goed informeren.” Wees zorgvuldig in afstemming met andere zorgverleners Verschillende patiënten vertellen hoe informatie tussen verschillende ziekenhuizen en zorgverleners niet altijd goed wordt overgedragen. Dit levert soms risicovolle situaties en maakt patiënten onzeker. “Communicatie tussen artsen moet beter. Vooral zaalartsen.” Zo vertelt een patiënt die merkte dat er onenigheid was over wat de beste behandeling voor hem was zonder dat dit met hem besproken werd. Los verschillen van inzicht over de juiste behandeling onderling op en neem patiënten serieus door hen hierover te informeren. Begeleidt ouders bij de overgang van intensive care naar verblijf van hun kind op de algemene kinderafdeling De ouders die deelnamen aan het groepsgesprek vonden de overgang van intensive care naar zorg op de afdeling te groot. Veel ouders hebben beangstigende incidenten meegemaakt. In combinatie met het plotselinge afgenomen toezicht vertrouwen ouders de afdelingsverpleegkundigen de zorg voor hun kind niet toe en durven ze hun kind niet alleen te laten. “Als er toen niemand bij mijn zoontje op de kamer geweest was dan was hij in eigen braaksel gestikt. Ik hoorde dat. En als ik er niet was dan was er niemand bij geweest. Dat was een zeer ernstig moment.” Zorg voor goede, op de leeftijd en conditie van het kind afgestemde zorg op de afdeling door alle betrokken zorgverleners. Bespreek met ouders wat hun rol is in de zorg voor hun kind tijdens het verblijf op de afdeling en besteedt aandacht aan hun angst en zorgen. Verwijs patiënten na een hartklepvervanging naar hartrevalidatie Hartrevalidatie is volgens patiënten een belangrijke factor bij het herstel na een hartklepvervanging. Deelnemers geven aan dat zij veel baat hebben gehad bij hartrevalidatie. Zij benadrukken dat hier van tevoren meer nadruk op gelegd mag worden. “Men wil van tevoren meer informatie over de mogelijkheden van revalidatie als opstap naar de maatschappij en sporten” Twee deelnemers geven aan dat bij hen de hartrevalidatie lastig was. Bij de één, doordat in de directe omgeving geen mogelijkheden tot hartrevalidatie waren en bij de ander, omdat er een lange periode lag tussen de ingreep en de start van de revalidatie. Dit sluit aan bij recent onderzoek naar hartrevalidatie 4. Daaruit blijkt dat het belangrijk is dat hartpatiënten én verwijzers beter op de hoogte zijn van het belang en de meerwaarde van hartrevalidatie na klepvervanging. De nieuwe multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie 2011 geeft aan dat hartrevalidatie na een klepvervanging samen met de patiëntmoet worden overwogen. Bij twijfel hoort altijd een doorverwijzing naar hartrevalidatie te volgen. Het is belangrijk om patiënten te informeren over het belang, de mogelijkheden en meerwaarde van hartrevalidatie na een hartklepvervanging. Omdat veelal praktische bezwaren
4
Uit onderzoek is bekend dat slechts gemiddeld 26% van de patiënten met een acute diagnose binnen 1 jaar hartrevalidatie volgen. Van de patiënten met een chronische of geen diagnose is dit slechts 6%. Afstand tot het ziekenhuis blijkt een van de factoren die hierbij een rol spelen. Bron: Hartrevalidatie gekwantificeerd, Achmea Zorg, november 2010
Pag. 46 van 51
ten grondslag liggen aan het afwijzen van hartrevalidatie is het aan te bevelen om hier aandacht aan te besteden voor samen met uw patiënt naar oplossingen te zoeken. Ga zorgvuldig om met patiënten Patiënten hebben hele uiteenlopende tips voor de ziekenhuiszorg gebaseerd op minder prettige of nare ervaringen in hun eigen zorg. Dit lijken vaak kleine zaken, maar in de onzekere periode na een ingrijpende operatie spelen deze ervaringen een belangrijke rol in de beleving van patiënten. Alhoewel deze tips van patiënten in eerste plaats ongerelateerd lijken zijn deze veelal terug te voeren op een professionele en betrokken bejegening van patiënten en zorgvuldig handelen. “Ze moeten zorgvuldig zijn. Mijn lieslijn was halfbakken geschoren, toen een grote pleister erop. Deed heel zeer toen die er af moest. Halfbakken is slecht. Daar was ik heel kwaad over.” “Ik werd midden in de nacht wakker uit de narcose en kon daarna niet meer slapen. Ik heb de rest van de nacht wakker gelegen op de IC met allerlei apparatuur om me heer. Tip: Zorg dat patiënt in de ochtend wakker wordt en niet midden in de nacht.” . Het ontwaken uit narcose is niet altijd goed te regelen, maar door er vooraf over te praten en enige creativiteit kan de situatie wel verlicht worden, door gezelschap te bieden van de IC verpleegkundige, muziek of wellicht door een geluidsboodschap of leuke brieven van familie paraat te hebben. Een ander vertelt over de afhankelijkheid tijdens het verblijf in het ziekenhuis en om familie aanwezig te laten zijn bij bezoek van de arts. “Aangeven hoe laat je komt als arts. Niet eerder en niet later komen, dat vind ik belangrijk.” Besteedt aandacht aan de sfeer op de afdeling voor volwassenen Voor jongeren met een aangeboren hartafwijking is de overgang tussen de kinderafdeling en de zorg voor volwassenen erg groot. Door ook een prettige sfeer te creëren op de volwassenafdeling kan deze overgang worden verkleind. “Knettergek werd ik van het witte ziekenhuis, miste kleur. Verpleegkundigen droegen altijd kleurtjes. Wit is associatie met ziekenhuis en hoe slecht het gaat.” “Ik zou het liefst weer op de kinderafdeling willen liggen. De sfeer daar is heel prettig. Zo veel anders, gezelliger dan anders. Cliniclowns, ik heb in een scheur gelegen. Cliniclowns mogen van mij ook naar de volwassen afdeling.” “Het zou mooi zijn als er een ‘tussen afdeling’ zou komen, tussen kinderafdeling en volwassenen.” Creëer bewustzijn in de maatschappij over de impact van aangeboren hartafwijkingen op het leven van patiënten en hun omgeving In het groepsgesprek van jongeren wordt duidelijk dat het voor hen lastig kan zijn om anderen te vragen rekening te houden met hun aandoening. Ze merken dat veel mensen zich niet bewust zijn van de impact van een aangeboren hartafwijking op hun leven en krijgen daarom vaak geen erkenning en begrip. “De Hartstichting zou meer bij normale mensen moeten aangeven dat er jonge mensen zijn met een hart- of vaatziekte. Aangeboren hartafwijkingen in de publieke opinie valt
Pag. 47 van 51
weg. In de eerste jaren sterven meer kinderen aan aha dan aan kanker. Heb ik laatst een keer gehoord. Meer bekendheid aan geven, net als jullie campagne voor vrouwen.”
Tips van patiënten aan andere patiënten Als ervaringsdeskundige hebben veel patiënten adviezen voor andere patiënten. Deze adviezen hebben met name betrekking op (de voorbereiding van) de gesprekken met artsen. “Je vraag durven te stellen, jezelf oriënteren. Ook hoe de specialisten jouw vragen beantwoorden, doorvragen en dat je het zelf moet voorbereiden. Echt zelf bewust van zijn en dan naar specialist toegaan dat ik vooraf weet wat ik moet vragen.”
Ga samen naar een afspraak met een zorgverlener
Een veel gegeven tip is om altijd iemand mee te nemen bij de gesprekken met zorgverleners, omdat informatie niet altijd wordt onthouden of hetzelfde wordt begrepen. “Je krijgt niet alles mee op het moment. Er is een ding heel belangrijk, dat er altijd iemand mee gaat! Minder emotioneel er bij betrokken.”
Bereidt een gesprek met uw arts goed voor en neem pen en papier mee
Een ander advies dat veel deelnemers geven is om je vragen op papier te zetten en deze mee te nemen. Dit kan ook helpen wanneer je arts uit zichzelf niet zo veel vertelt. Ook zijn er mensen die aantekeningen maken van belangrijke zaken. “Maak een lijst met vragen en neem iemand mee.”
Vraag naasten om op de intensive care foto’s te maken of in die periode een dagboekje bij te houden
De periode op de intensive care is vaak voor naasten ingrijpender dan voor de patiënt zelf. Veel patiënten kunnen de periode op de ic ook niet accuraat meer herinneren. Het is volgens patiënten zinvol om inzicht te krijgen in wat hun naasten hebben gezien ten tijde dat zij zelf op de ic lagen. Dit is belangrijk om begrip op te kunnen brengen voor de reactie en de ervaring van de ander en er later samen over te kunnen praten. Dit kan bijvoorbeeld door vooraf op de ic te gaan kijken, of door foto’s te laten maken ten tijde van het verblijf op de ic. “Ik heb bewust voor de operatie gevraagd: mag ik op ic kijken, zodat ik weet hoe ze mij dus aantreffen. Dat wilde ik gewoon zelf heel graag van tevoren weten en daar heb ik ook toestemming voor gekregen. En ze zeiden inderdaad: je lag er bij, verschrikkelijk. Maar ben blij dat ik dat gezien heb, want dat is de schok die zij krijgen en ik weet dat dan niet, maar dat vind ik gewoon ook voor hun belangrijk want je doet dat traject samen.” “Foto van jezelf laten maken, zodat je kan zien wat je familie gezien heeft. Foto helpt bij acceptatie en verwerking. Foto helpt om het bespreekbaar te maken. Ik snap nu dat mijn vrouw geschrokken is.” Foto’s kunnen ook behulpzaam zijn bij het uitleggen van je vragen of klachten. “Cardioloog weet ook niet alles, ik maak foto als ik iets heb en neem het mee, en zo bleek dat de bloedlichaampjes te pletter slaan op klep, ik laat gewoon het bewijs zien.”
Aanbevelingen voor het onderzoek Ontwikkel de lichaamseigen hartklepprothese parallel voor volwassenen en kinderen Pag. 48 van 51
De grootste potentiële winst van de lichaamseigen hartkleppen zijn de meegroeiende en modelerende eigenschappen. Als het concept slaagt betekent deze klep echte genezing voor hartkleppatiënten. Vooral voor kinderen en jonge volwassenen betekent dit veel omdat zij veelal meerdere operaties moeten ondergaan. Zowel ouders als specialisten vinden echter dat klinisch onderzoek bij volwassenen het meest wenselijk is. “Voor artsen is het belangrijk dat eerst wordt aangetoond dat de nieuwe technologie een goede functie heeft in het diermodel. Een volgende stap is het implanteren in de mens. De patiëntencategorie van 80+ zou de aangewezen testgroep zijn om aan te tonen dat deze techniek toepasbaar is op mensen en dat patiënten niet direct overlijden. Dat is de grote angst van artsen bij het toepassen van een nieuwe techniek.” Ouders vinden dat meedoen aan een experimentele behandeling in een vroeg stadium pas mogelijk is als het kind zelf kan meebeslissen. Tegelijkertijd benadrukken ouders ook dat dit niet moet betekenen dat de prothese pas in een veel later stadium geschikt is voor kinderen, zoals met veel andere innovaties ook het geval is. Zij geven aan dat de klep beschikbaar moet zijn voor het geval er een situatie ontstaat dat er geen andere keuze bij een kind is dan het implanteren van deze nieuwe prothese. Een voorbeeld dat hiervan wordt gegeven is het ethische dilemma van het blootstellen van jonge kinderen aan frequente zeer ingrijpende operaties of bijvoorbeeld wanneer er geen geschikte prothese voor een kind beschikbaar is, maar ingrijpen wel noodzakelijk is. Informeer en betrek specialisten bij het onderzoek Uit de gesprekken blijkt dat veel patiënten vertrouwen stellen in de adviezen van hun specialist en dat de meeste patiënten de keuze om mee te doen aan een experimentele behandeling grotendeels overlaten aan hun arts. De specialisten die deelnamen geven aan dat er voor volwassenen en voor de kinderen ouder dan 10 jaar over het algemeen geschikte hartklepprothesen beschikbaar zijn. Voor jonge kinderen is de situatie wat hen betreft ongunstiger en ook voor patiënten in de leeftijdscategorie 18-50 jaar komen de beperkingen van de huidige generatie prothesen aan het licht. Omdat de cardioloog en thoraxchirurg een onmisbare schakel zijn tussen onderzoekers en patiënten moeten zij overtuigd zijn van de baten van de nieuwe klep en daar vertrouwen in hebben. Openheid en samenwerking tussen biomedisch onderzoekers en medici is daarom noodzakelijk voor een succesvolle translatie. Stel onafhankelijke informatie voor patiënten (en specialisten) beschikbaar, vooral in de experimentele fase Zorg dat voor potentiële deelnemers aan experimenteel onderzoek naar de lichaamseigen klep onafhankelijke informatie beschikbaar is dat hen in staat stelt om samen met hun arts een weloverwogen beslissing te nemen om al dan niet mee te doen met het onderzoek. Dit geldt met name gedurende de tijd dat deze klep nog geen reguliere zorg is of grootschalig wordt toegepast. Informatie waar patiënten behoefte aan hebben zijn; ervaringen van andere patiënten met deelname aan het onderzoek; ervaringen van patiënten met de hartklepprothese; ervaringen van specialisten met de nieuwe prothese; toegankelijke onderzoeksresultaten van dierexperimenteel onderzoek; begrijpelijke informatie over de eerste klinische resultaten, waaronder expliciete informatie over welke kennis nog ontbreekt (welke risico’s zouden kunnen optreden, alles wat nog niet voldoende onderzocht is). Ontwikkel een prothese die voldoet aan de wensen van patiënten Pag. 49 van 51
Deelnemers vragen om een klep die minstens even goed is als de huidige alternatieven. “Tegenwoordig is er niet echt een noodzaak om voor deze klep te kiezen, omdat er alternatieven zijn. Er moet dus een groot voordeel zijn om te kiezen voor deze nieuwe lichaamseigen klep, afgezet tegen de zekerheid van de alternatieven.” De belangrijkste kenmerken zijn volgens patiënten: 1. lang meegaan 2. geen medicatie nodig 3. geschikt voor implantatie via de lies Voor veel deelnemers is een open hart operatie erg ingrijpend. Op het moment bevindt de hartklepvervanging via de lies zich nog in een experimentele fase. Sluit aan bij deze ontwikkeling en zorg dat een lichaamseigen klep geschikt gemaakt wordt om op een minder invasieve manier te implanteren. Vertel over onderzoek naar hart- en vaatziekten aan patiënten Een andere aanbeveling maken we naar aanleiding van een opmerking die betrekking heeft op de communicatie over onderzoek richting patiënten: “In het ziekenhuis wordt daar nooit over verteld. Dat ze niet alleen bezig zijn met kanker. ‘Is dit het nou voor hartpatiënten.’ Belangrijk om op de hoogte te zijn. Fijn om een beetje hoop te krijgen.” Ook na afloop van de bijeenkomst geven deelnemers aan dat ze het fijn vinden om terugkoppeling te krijgen over onderzoek dat gerelateerd is aan hun aandoening. Het maakt niet uit dat het nog lang duurt voordat de resultaten bekend zijn, of voordat de resultaten van het onderzoek bruikbaar zijn. De wetenschap dat gezocht wordt naar een oplossing voor hun probleem of aandoening geeft het gevoel dat hun probleem erkend wordt. Een concrete tip van één van de deelnemers hiervoor: “Op de poli kan informatie hangen over lopende onderzoeken. Misschien geeft het hoop voor de kinderen en dan voel je je niet zo in de steek gelaten. Ook voor moeders.” Men vertelt graag op de hoogte gehouden te willen worden van de voortgang van onderzoek en de mogelijk nieuwe behandelingen. Vroeger werd daarin voor een aantal mensen in voorzien door de landelijke jaarlijkse hartkleppendag van De Hart&Vaatgroep en deze bijeenkomst wordt daarom door deze deelnemers erg gemist.
Pag. 50 van 51
Colofon Tekst Wil Wegbrands & Rebecca Schouten Februari 2012 Hartstichting,
[email protected], 070-3155576 Met dank aan de leden van het projectteam Drs. Daphne Bloemkolk, adviseur, De Hart&Vaatgroep, Soesterberg Dr.ir. Mirjam Rubbens, directeur QTIS Martijn Cox, directeur QTIS
Dr. Jolanda Kluin, cardiothoracaal chirurg, UMC Utrecht Merel Visse, afd. Meta-Medica, VUmc Amsterdam de deskundige bijdrage van Dr. Hanneke Takkenberg, klinisch epidemioloog, afd. cardiothoracale chirurgie, ErasmusMc Rotterdam
Prof.dr. Carlijn Bouten, hoogleraar cel-matrix interactie, TU/e, Eindhoven, hoofdonderzoeker IValve Bijzondere dank aan alle onderzoekers voor hun presentaties aan patiënten over het onderzoek naar de lichaamseigen hartklepprothese en de moderatoren en notulisten voor het in goede banen leiden en vastleggen van de focusgroepgesprekken. de deelnemers Alle patiënten en specialisten die hebben deelgenomen aan de focusgroepgesprekken en bereid waren openhartig hun ervaringen en perspectieven te delen voor een betere hartklepzorg en onderzoek naar de lichaamseigen hartklepprothese. In het bijzonder dank aan prof.dr. Jolien Roos-Hesselink, hoogleraar congenitale cardiologie bij volwassenen, ErasmusMc en prof.dr. Robert Klautz, hoofd afdeling cardiothoracale chirurgie LUMC voor hun bijdrage aan de gesprekken en reactie op het conceptrapport.
Pag. 51 van 51
