1-11-2012
Hartfalen UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp
Programma • Verschijningsvormen, epidemiologie, diagnostiek • Behandeling hoofdlijnen • Behandeling in relatie tot pathofysiologie • Afzonderlijke middelen bij hartfalen • Gecontra-indiceerde middelen • Medicatie-analyse
1
1-11-2012
Hartfalen Structurele/functionele afwijking van het hart, leidend tot tekortschietende pompfunctie. Bijbehorende verschijnselen: • Verminderde inspanningstolerantie – Kortademigheid, vermoeidheid
• Vochtretentie – Longcrepitaties, perifeer oedeem – Tachycardie, tachypneu
Indeling naar ernst: NYHA I. Geen duidelijke symptomen, meetbare afname linkerventrikelfunctie II. Licht. Kortademigheid bij zware inspanning. III. Matig ernstig. Klachten bij gewone dagelijkse activiteiten IV. Ernstig: klachten in rust, niet meer tot inspanning in staat.
2
1-11-2012
Hartfalen: epidemiologie • NL: 120 000 patiënten (2007) • Prevalentie: 55-64: 65-74: 75-84: > 85:
0,8 % 3 % 10 % 20 %
Huisartsenpraktijk:
40-50 % systolisch, 50-60 % diastolisch.
Hartfalen: diagnostiek • Lichamelijk onderzoek: – Inspanningstolerantie, – Vochtretentie.
• ECG • BNP of NT-proBNP = B-type natriuretisch peptide, komt vrij uit bij toegenomen wandspanning hart door drukbelasting
Hartfalen: oorzaken • • • • • •
Coronaire hartziekte Hypertensie Cardiomyopathieën Hartklepgebreken Hartritmestoornissen Geneesmiddelen: – Ca-antagonisten – Anti-aritmica – Cytostatica
3
1-11-2012
Hartfalen: behandeldoelen • Reductie mortaliteit • Reductie risico ziekenhuisopname voor hartfalen • Verbeteren klachten en QOL.
4
1-11-2012
Hartfalen: preload Preload = stuwing . • (Lis)diuretica: (sterke) vochtafvoer • Nitraten: veneuze vaatwerwijding • (ACE-remmers en AT1-antagonisten)
Hartfalen: afterload Afterload = ‘ontlasting’ hart • ACE-remmers en AT1-antagonisten • Arteriële vaatverwijders – Hydralazine – Alfablokkers, o.a. doxazosine – Dihydropyridines, o.a. amlodipine (Maar: CI!)
Hartfalen: basisschema Sympathicus ↑ Baroreceptoren op sinus caroticus
Noradrenaline ↑
Hartfrequentie ↑ Hartkracht ↑ Vasoconstrictie
Cardiac output ↓ Arteriële ondervulling Juxtaglomerulaire cellen nefron
Vochtretentie Aldosteron ↑
Renine ↑ RAAS ↑
ADH↑
Drukreceptoren atria
Angiotensine II
Vasoconstrictie
5
1-11-2012
Hartfalen: schade (remodelling) Sympathicus ↑
Ca-overload: apoptose Metalloproteïnases ↑: collageen ↓ ventrikels wijder
Noradrenaline ↑
Cardiac output ↓ Arteriële ondervulling
RAAS ↑ Angiotensine II
Mitogeen: myocardmassa ↑/ capillair netwerk ↓ O-radicalen ↑: fibrose/apoptose
Aldosteron ↑
6
1-11-2012
Hartfalen: aangrijpingspunten Sympathicus ↑
Hartfrequentie ↑ Hartkracht ↑
Noradrenaline ↑ Vasoconstrictie
β-blokkers
Cardiac output ↓ Arteriële ondervulling
lisdiuretica
Aldosteronantagonisten ACE-remmers
Vochtretentie
Aldosteron ↑ RAAS ↑
Angiotensine II
Vasoconstrictie
HF: farmacotherapie (NHG 2010) • ACE-remmer + (lis)diureticum + bètablokker – Bètablokker bij klinische stabiliteit!
• + aldosteronantagonist Of + AT1-antagonisten
• + Digoxine
Diastolisch hartfalen Veel minder evidence based dan systolisch HF! • Diuretica bij vochtretentie: – Voorzichtig, risico geringe vulling linkerventrikel!
• Behandeling bij tachycardie: – Bètablokkers – Verapamil of diltiazem!
7
1-11-2012
Diuretica
Diuretica • Lisdiuretica: furosemide of bumetanide • Flexibel gebruik: – Meer bij vochtretentie, snelle gewichtstoename – Minder bij braken, diarree, hitte.
• Aandachtspunten: – Dehydratatie – Nierfunctie – Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie
Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)
Renale perfusie JXT cellen nefron
ACE
8
1-11-2012
ACE-remmers en GFR ACE-remmer Glomerulus Afferente
Efferente
arteriole
arteriole
Voorurine
ACE-remmer + NSAID bij HF ACE-remmer NSAID
Glomerulus
Afferente
Efferente
arteriole
arteriole
Voorurine
9
1-11-2012
ACE-r + NSAID bij HF ACE-remmer NSAID
Glomerulus
Voorurine
ACE-remmers bij HF • Verlagen mortaliteit! • Verbeteren hartprestatie Maar: • Sterke initiële bloeddrukdaling • Verlagen glomerulaire perfusiedruk • Verhogen K
AT1-antagonisten vs ACE-remmers • Iets minder evidence based dan ACE-remmers (In 1 studie geringer effect op mortaliteit) • Alternatief bij prikkelhoest tgv ACE-remmer • Toevoeging aan ACE-remmer bij verergering HF (Val-HEFT, CHARM-Added). – Aantal zh-opnames wegens hartfalen – Totaal aantal ziekenhuisopnames onveranderd! – Alleen in CHARM-added geringe extra sterftereductie – Ca 50 % patiënten gebruikte bètablokker
10
1-11-2012
ACE-remmer + AT1-antagonist: renaal effect? ONTARGET studie (Mann et al., Lancet 2008;372:547-53) • Telmisartan (Micardis®) of ramipril (Tritace®) of beide • Renale effecten bij 55+ pat.; multicentre, gerandomizeerd, dubbelblind; • Pat met atherosclerose of diabetes met orgaanbeschadiging; N = 25620, • Primaire uitkomst: dialyse of verdubbeling serumcreatinine of dood, • Secundaire uitkomst: dialyse of verdubbeling serumcreatinine.
ONTARGET: uitkomsten Uitkomst R N (%)
T N (%)
R+T N(%)
T+R vs R (95 CI)
p
Primair samen
1150 (13,4)
1147 (13,4)
1233 (14,5)
1,09 0,037 (1,01-1,18)
Dialyse + verdub
174 (2,03)
189 (2,21)
212 (2,49)
1,24 0,038 (1,01-1,51)
Acute dialyse
13 (0,15)
20 (0,23)
28 (0,33)
2,19 0,020 (1,13-4,22)
Aldosteronantagonisten • Spironolacton, eplerenon • Verdere vermindering effect aldosteron. • Toegevoegd aan ACE-remmer: verdere verlaging mortaliteit • Versterking diuretisch effect lisdiureticum • Cave: hyperkaliëmie!!
11
1-11-2012
Bètablokkers • Evidence based: carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nevibolol. • Minpunt: negatief inotroop = hartkracht • Voorzichtig insluipen tot verdragen dosering • Alleen indien hemodynamisch stabiel!
Digoxine • Laatste toevoeging • Pompfunctie beter (?), sympathicusctiviteit DIG studie (1997): • Geen overall-effect op mortaliteit, wel op HFgerelateere ziekenhuisopnames. • Nadere analyse: wel effect op mortaliteit bij digoxinespiegels 0,5-0,9mcg/l, NIET > 1,0 mcg/l
HF: Gecontra-indiceerde middelen • Calciumantagonisten – Vooral verapamil, diltiazem negatief inotroop
• • • •
NSAID’s: alle! Renale perfusiedruk Hoge doseringen corticosteroïden Pioglitazon! Veel anti-aritmica (muv amiodaron)
12
1-11-2012
Medicatie man 67 jaar Lisinopril Furosemide Doxazosine Sotalol Acenocoumarol
1 dd 5 mg 1 dd 40 mg 1 dd 4 mg 2 dd 80 mg td
Hartfalen en boezemfibrilleren
Vrouw 70 jaar. Lisinopril Bumetanide Spironolacton Doxazosine ISDN Digoxine Seretide Tiotropium Salbutamol
1 dd 10 mg 2 dd 2 mg 1 dd 12,5 mg 1 dd 2 mg 2 dd 20 mg 1 dd 0,25 mg 2 dd 50/500 mcg 1 dd 18 mcg zo nodig
13
