1-11-2012
Atriumfibrilleren UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp
Programma • Definitie, indeling, risico’s • Pathofysiologie • Farmacotherapie atriumfibrilleren – Ritmecontrole – Frequentiecontrole
• • • •
Diverse middelen afzonderlijk Antistolling bij atriumfibrilleren Nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC’s) Medicatie-analyse
Atriumfibrilleren • Meest voorkomende ritmestoornis • Risicofactoren: klepgebreken, hartfalen, hypertensie, diabetes, ischemische hz • Prevalentie: 0,5 %. Echter > 75: 4,5 % • Ongecoördineerde atriumcontracties – Indien onbehandeld harfrequentie tot 150160/min – Li-ventrikeldisfunctie en pompfunctie – Risico longembolie en herseninfarct
1
1-11-2012
Prikkelgeleiding en atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren: indeling • • • •
Eerste aanval. Paroxismaal: aanvallen Persisterend: > 7 dagen Permanent: > 7 dagen en geaccepteerd (geen poging tot cardioversie).
2
1-11-2012
Pathofysiologie
Depolarisatie: pacemakercel
Atrium- en ventrikelcel
3
1-11-2012
Refractaire periode
Hart: prikkelgeleiding • Pacemakercellen met automaticiteit (kunnen spontaan depolariseren): – SA-knoop – AV-knoop – Purkinjevezels – Bundel van His
• Atrium- en ventriculaire myocyten: geen automaticiteit
Ritmestoornis: oorzaken • Veranderde automaticiteit: – bv schade aan spiercellen ionlekkage membraan hogere rustpotentiaal prikkeldrempel spontaan bereikt automaticiteit. (early en delayed afterdepolarisations)
• Veranderde geleiding: – Vooral re-entry circuits door veranderingen in voortgeleiding prikkels.
4
1-11-2012
Behandeling atriumfibrilleren Ritmecontrole Herstel van sinusritme met anti-aritmica klasse I en III. Frequentiecontrole Acceptatie hoge frequentie atria Blokkade AV-knoop voor normalisatie ventrikelfrequentie.
Anti-aritmica: indeling Vaughan Williams I. Membraanstabiliserende middelen, remming instroom Na. II. Bètablokkers III. Actiepotentiaalverlengende middelen IV. Calciumantagonisten: verapamil en diltiazem
5
1-11-2012
Anti-aritmica: aangrijpingspunten
Anti-aritmica klasse I
Anti-aritmica klasse III
6
1-11-2012
Prikkelgeleiding en atriumfibrilleren
Ritmecontrole • Ia: disopyramide (n.b. anticholinerg) • Ic: flecaïnide, propafenon • III: sotalol, amiodaron Problemen: • QT-verlenging, pro-aritmisch: TdP, ventrikelfibrilleren Cave hypokaliëmie
• Negatief inotroop (muv amiodaron)
Sotalol Racemisch mengsel: l-sotalol = niet-selectieve bètablokker d-sotalol = klasse III anti-aritmicum. Cave: niet verwarren met bètablokkers!
7
1-11-2012
Amiodaron Problemen • Jodium! • Extreem lange t1/2 • Schildklierproblemen • Fototoxiciteit • Longproblemen • Cornea-neerslagen
Ritmecontrole vs frequentiecontrole • Geen verschil in mortaliteit • Geen verschil in QOL • Bij ritmecontrole meer ziekenhuisopnames (vaker terugval en pro-aritmisch). Ritmecontrole bij: • Aanhoudende klachten van boezemfibrilleren • Patiënten < 65 jaar
Frequentiecontrole Middelen die AV-geleiding vertragen: • Bètablokkers (bv metoprolol) • Diltiazem, (verapamil) • Digoxine Cave: interactie tussen digoxine en verapamil! Doel: 70-90 slagen in rust, tot 110 bij geringe inspanning.
8
1-11-2012
Antistolling boezemfibrilleren: CHADS2 score C= H= A= D= S=
Hartfalen Hypertensie Leeftijd > 75 jaar Diabetes Eerder CVA, TIA
1 1 1 1 2
CHADS2 score en risico CVA (Eur Heart J 2010;31:2369-2429, Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864-70)
CHADS2
Aantal patiënten
Incidentie CVA (%/jaar) Gecorrigeerd (95 % BI)
0
120
1,9 (1,2-3,0)
1
463
2,8 (2,0-3,8)
2
523
4,0 (3,1-5,1)
3
337
5,9 (4,6-7,3)
4
220
8,5 (6,3-11,1)
5
65
12,5 (8,2-17,5)
6
5
18,2 (10,5-27,4)
Beleid NHG standaard 2010 CHADS2 ≥ 2 (= > 4 % / jaar)
OAC
CHADS2 ≤ 1 (= < 4 % / jaar)
TAR
9
1-11-2012
Nieuwe risicostratificatie: CHA2DS2Vasc (Lip GYH et al. Stroke 2010;41:2731-8)
C= H= A= D= S= V= A= S=
Hartfalen Hypertensie Leeftijd → 75 jaar Diabetes CVA, TIA Vaatziekte Leeftijd 65-74 Geslacht V
1 1 2 1 2 1 1 1
Europese Richtlijn Atriumfibrilleren (Eur Heart J 2010; 31:2369-2429)
CHA2DS2Vasc ≥ 2
OAC
CHA2DS2Vasc = 1 voorkeur OAC
OAC of TAR,
CHA2DS2Vasc = 0 voorkeur niets
TAR of niets,
NOACs vs cumarines • Warfarine, acenocoumarol en fenprocoumon Versus
• Dabigatran, rivaroxaban en apixaban
10
1-11-2012
Meta-analyse Miller et al. (Am J Cardiol 2012;110: 453-60):
NOAC’s vs warfarine
Figure 2 Forest plot for
(A) all-cause stroke and systemic embolism,
(B) ischemic and unspecified stroke, and
(C) hemorrhagic stroke, new oral anticoagulants (NOA) versus ...
Meta-analyse Miller et al. (Am J Cardiol 2012;110: 453-60):
NOAC’s vs warfarine
Figure 2 Forest plot for
(A) all-cause stroke and systemic embolism,
(B) ischemic and unspecified stroke, and
(C) hemorrhagic stroke, new oral anticoagulants (NOA) versus ...
Meta-analyse Miller et al. (Am J Cardiol 2012;110: 453-60):
NOAC’s vs warfarine
Figure 3 Forest plot for
(A) major bleeding,
(B) intracranial bleeding, and
(C) gastrointestinal bleeding, new oral anticoagulants (NOA) versus warfarin in patients with A...
11
1-11-2012
Nieuwe orale anticoagulantia (NOACs): PRO • Geen INR monitoring nodig (minder intra-individuele variatie in dosisbehoefte). • In de (gesponsorde) studies gunstiger effecten op embolie/CVA – Cave: risico dabigatran op MI hoger dan warfarine!
• Lager risico intracraniële bloedingen • Geen interactie met vitamine K bevattend voedsel
Nieuwe orale anticoagulantia (NOACs): CONTRA • INR-controle = controle op therapietrouw: valt weg • Antidota NOAC’s? • Inter-individuele variatie? Outliers? • Dosisaanpassingen bij verminderde nierfunctie: – Dabigatran niet bij creatinineklaring < 30 ml/min
• Zijn er wel minder interacties? Zie vage aanduidingen / ‘ontraden’ in IB teksten dabigatran en rivaroxaban.
Minder interacties? • Cumarines: substraat voor CYP2C9 – Farmacokinetisch via CYP2C9-remming (vnl miconazol, amiodaron, co-trimoxazol).
• Dabigatranetexilaat (prodrug): substraat voor P-gp – Farmacokinetisch via P-gp-remmers (n.b.: een lange lijst middelen!)
• Rivaroxaban: substraat voor P-gp en CYP3A4 – Farmacokinetisch: via CYP3A4-remmers en P-gp-remmers
12
1-11-2012
Man 70 jaar, verpleeghuis Lisinopril Bumetanide Spironolacton Digoxine Verapamil
1 x daags 10 mg 2 x daags 1 mg 1 x daags 25 mg 1 x daags 0,125 mg 3 x daags 80 mg
V 71 jaar
Omeprazol 20 Metformine 850 Lanoxin 0,25 HCTZ 12,5 Sotalol 80 Amlodipine 5 Enalapril 20 Simvastatine 40
M 78 jaar
Pantoprazol 40 Calci Ch D3 50/400 Acenocoumarol Clopidogrel 75 Flecainide 100 Furosemide 20 Sotalol 40 Metoprolol 50 Metoprolol 100 Perindopril 4
13
