An#stolling in atriumfibrilleren -‐ een nieuwe genera#e in opkomst -‐ Nurse Academy 2014
Naoual Bennaghmouch Arts-‐onderzoekster Cardiologie 17 November 2014
Disclosure
(poten#ële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela#es
Geen
• Sponsoring of onderzoeksgeld
Geen
• Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere rela#e, namelijk
|
Vraag 1 Wie van de aanwezigen is 40 jaar of ouder?
Hoeveel van deze mensen zullen gedurende hun leven atriumfibrilleren (AF) krijgen? • 1:100 (1%) • 1:20 (5%) • 1:10 (10%) • 1:4
|
(25%)
ATRIA: Prevalen#e van AF s#jgt met leeVijd Voorspelling is dat door de vergrijzing, in 2050 het aantal pa#ënten met AF zal verdubbelen.
12
1 in 4 Men & women
10
>40 Years will develop AF
Prevalen#e (%)
8 6
Life#me risk if currently free of AF
4 2 0
<55
55-59
Man (n = 10,173)
60-64
65-69 70-74 LeeVijd (jaren)
Vrouw (n = 7801)
| Go AS et al. JAMA. 2001. 2. Hart et al. Annals of Int Med. 1999.
75-79
80-84
≥85
Burden of disease In Nederland waren in 2013 meer dan 250.000 paGënten onder behandeling van een trombosedienst voor AF. Wereldwijd krijgen jaarlijks bijna 3 miljoen mensen een AF-‐gerelateerd CVA, in Nederland ongeveer 7000 mensen. Van die 3 miljoen mensen: -‐ 1,5 miljoen hiervan overlijden -‐ 1 miljoen zijn direct na de CVA ernsGg hulpbehoevend Ziektebeeld met grote consequen#es voor de pa#ënt én gerelateerd aan hoge kosten voor de maatschappij!
|
5
Vraag 2 Hoe groot is het risico op een CVA bij mensen met AF ten opzicht van mensen zónder CVA? A. Even groot risico in beide groepen B. 2x zo groot risico bij mensen mét AF C. 5x zo groot risico D. 10x zo groot risico
|
AF leidt tot CVA…
AF vervijfvoudigt het CVA risico CVA risico is ónadankelijk van AF classifica#e |
Wolf PA, et al. Stroke, 1991.
An#stolling bij AF voorkomt CVA…
plaatjesremmers vs geen behandeling RisicoreducGe: 22% (6-‐35%) | Hart, Annals Int Med 2007
Vitamine K antagonisten vs geen behandeling RisicoreducGe: 64% (49-‐74%)
…maar leidt ook tot bloedingen (6000 ernsKge bloedingen / jr in NL)
Annual Rate of Serious Bleeding in AF Pa#ents with/without An#coagulant 4
Annual event rate (%)
P = 0.0025
2
2,22
1,02 0
Anticoagulant
No Anticoagulant
| Goto S et al, on behalf of the REACH Registry InvesKgators. Am Heart J 2008;156:855-‐863.
Op#male behandeling is op#male balans
Risico op CVA zónder an#stolling - CHA2DS2-‐VASc score
|
Van der Meer, Arch Int Med 1993
Risico op bloeding mét an#stolling - HAS-‐BLED
CHA2DS2-‐VASc score
|
Bleeding Risk Scores in AF HAS-‐BLED Hypertension
1
Abnormal Renal or Liver funcGon
1 1
Stroke
1
Bleeding
1
Labile INR
1
Elderly (>65 yrs)
1
Drugs or Alcohol
1 1
| Apostolakis S, et al. J Am Coll Cardiol 2012
Bloedingsrisico bepalen Je moet overwegen of er redenen zijn om niet te an#stollen -‐
Recente (grote) bloeding, hersentumor, vaatmalformaGes
Echter, risicofactoren voor CVA zijn grotendeels hetzelfde als die voor bloeding -‐
Lee`ijd, hypertensie, eerdere CVA/TIA
Dus doorgaans: hoge CHADS2/CHA2DS2-‐VASc is ook hoger risico op bloeding Toegevoegde waarde van risicoscores voor bloedingen beperkt. Risicoscore bloedingen níet gebruikt om te besluiten wel/niet an#stollen, maar om modificeerbare risicofactoren te iden#ficeren.
|
Orale an#stolling
Casus:
Mw. B. Fladder
Vrouw, 78 jaar VG: hypertensie (’04), diabetes mellitus Med: metoprolol ret 50mg 1x1, perindopril 8mg 1x1, atorvasta#ne 40mg 1x1, pantoprazol 40mg 1x1, menormine 500mg 2x1. A/ Acuut ontstane drukkende pijn op de borst zonder radia#e. Duizelig, hartkloppingen, ook behoorlijk benauwd gevoel. Pt herkent dit gevoel niet van eerder, was de laatste #jd wel snel vermoeid. O/ niet ziek, RR 119/89 P 160 irreg/ineq Sat 97% zonder O2 Over hart, longen gb
|
|
N E R E L L I R B I F M U I R T A
|
Wat is de beste behandeling? Mw B. Fladder met atriumfibrilleren. CHA2DS2-‐VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus)
A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal) B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol)
|
Aspirin vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE A) Composite of stroke, myocardial infarcGon, non–central nervous system systemic embolism, or death from vascular causes
RR 0.89; 95% CI 0.81-‐0.98; P = 0.01
||
Connoly SJ, et al. NEJM 2009
Clopidogrel + aspirin reduced the rate of major vascular events more than aspirin alone among pa#ents with AF.
OAC vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE W)
0.04
3.93 %/year
0.04 0.03
P = 0.67
2.2 %/year OAC Clopidogrel+ASA
0.0
0.02
OAC
2.4 %/year
0.02
Clopidogrel+ASA
RR = 1.06
0.01
P = 0.0002
Major Bleeding
Cumula#ve Hazard Rates
5.64 %/year
0.06
0.08
RR = 1.45
0.0
Cumula#ve Hazard Rates
0.10
Stroke, Non-‐CNS Systemic Embolism, MI & Vascular Death
0.0
0.5
1.0
1.5
Years
0.0
0.5
1.0
Years
In pa#ents with AF, OAC gives a significant reduc#on in ischemic events compared to ASA + clopidogrel
| ACTIVE WriKng Group of the ACTIVE InvesKgators et al. Lancet. 2006.
1.5
Wat is de beste behandeling? Mw B. Fladder CHA2DS2-‐VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus)
A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal) B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol)
|
Maar…. Na 6 maanden op acenocoumarol, nog steeds fors wisselende INR. Wat nu? A. Doorgaan met acenocoumarol B. Staken acenocoumarol, toch iets anders geven…
|
OAC vs aspirin + clopidogrel (ACTIVE W) Stroke, MI, Non-‐CNS Systemic Embolism, Vascular Death
TTR <65%
TTR ≥65%
12
12 10
8
RR = 0.93 (0.70-‐1.24) P=0.61
OAC
6
DAPT 4
Event rate (%)
Event rate (%)
10
RR = 2.14 (1.61-‐2.85) P<0.0001
DAPT
8
OAC
6 4
2
2
0 0
0,5
1,0
1,5
Years
0 0
0,5
1,0
Years
1,5
Belangrijkste nadeel vitamine K antagonisten!!! | ACTIVE WriKng Group of the ACTIVE InvesKgators et al. Lancet. 2006.
Pa#ënten die coumarine krijgen (%)
INR controle in Nederland 80.3% 62.7%
Trombosedienst, INR= 2,5-‐3,5 Trombosedienst, INR= 2,0-‐3,5
37,3% niet effec#ef behandeld Binnen INR range
| FederaKe van Nederlandse Trombosediensten: Medisch jaarverslag 2009, 2012
24
Onderbehandeling met VKA Geen coumarines Wel coumarines
33%
67%
N = 4736 AF-‐pa#ënten
die in aanmerking komen voor coumarines
EuroHeart survey
1/3 onderbehandeld!! | Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005; Pisters R, et al. Europace. 2010
N = 163 AF-‐gerelateerde CVA-‐opnamen Maastricht Stroke Registry
51% onderbehandeld bij opname ivm CVA 25
Nieuwe zorgvraag Nieuw an#stollingsmiddel… • Orale toediening
• Brede therapeuGsche range
• Snelle werking
• Voorspelbare werking bij vaste dosering
• Werking makkelijk reversibel • Kosteneffec#ef
• Stabiele farmacokine#ek • Geen voedsel/geneesmiddelen interac#es
• Geen monitoring noodzakelijk, wél monitoring mógelijk zo nodig
Opkomst non-‐vitamine K orale an#-‐coagulan#a (NOAC) |
ESC Guideline Atriumfibrilleren
|
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a (NOAC)
Stollingscascade en nieuwe middelen =
Vitamin K antagonist
Tissue factor/VIIa
X
IX
VIIIa IXa Va
Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Eliquis®) Rivaroxaban (Xarelto®)
|
Xa
II
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
Direct thrombin inhibitors: Dabigatran etexilate (Pradaxa®)
29
Eigenschappen NOAC Mechanism of ac#on
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
direct thrombin inhibitor:
direct factor Xa inhibitor:
direct factor Xa inhibitor:
-‐ acGvated by esterases in liver, plasma, erythrocytes
-‐ free and clot-‐bound
-‐ free and clot-‐bound
-‐ reversible
-‐ reversible
-‐ both free and clot-‐bound -‐ compeGGve, reversible Bioavailability
7.2%
>80%, ~100% (with food)
>50%
Peak concentra#on
1.5-‐2 hrs
2-‐4 hrs
3-‐4 hrs
Half life
12-‐17 hrs
5-‐9 hrs (up to 13hrs in paGents >75y)
8-‐15 hrs
Metabolism
-‐ low protein binding (35%)
-‐ high protein binding (>92%)
-‐ protein binding (87%)
-‐ up to 80% excreted by kidney
-‐ 33% excreted by kidney
-‐ 25% excreted by kidney
Dabi etexilaat substraat P-‐gp
-‐ Metabolism: CYP3A4/ P-‐gp
strong P-‐gp-‐inhibitors or inducers: quinine/quinidine, verapamil, amiodarone
strong CYP3A4 ánd P-‐gp-‐ inhibitors or inducers
-‐ Metabolism parGally by: CYP3A4/5
Interac#on
|
strong CYP3A4 ánd P-‐gp-‐ inhibitors or inducers
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a -‐ Dabigatran -‐
RE-‐LY® -‐ Phase III trial 18.113 pa#ënten met AF en ≥1 risicofactor
R Dabigatran etexilaat
150 mg BID (dubbel-‐blind) N=6.076
Dabigatran etexilaat
110 mg BID (dubbel-‐blind) N=6.015
Warfarine
1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2.0-‐3.0, open-‐label) N=6.022
Primair doel: non-‐inferioriteit dabigatran VS warfarine Primair effec#viteiteindpunt: CVA (ischemisch+hemorragisch) en systemische embolie | Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009.
32
Baseline karakteris#eken
Characteris#c
Dabigatran 150 mg
Dabigatran 110 mg
Warfarin
Randomized
6.076
6.015
6.022
Mean age (years)
71.5
71.4
71.6
CHADS2 score (mean)
2.2
2.1
2.1
Prior stroke/TIA (%)
20.3
19.9
19.8
Prior MI (%)
16.9
16.8
16.1
|
33
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a -‐ Rivaroxaban -‐
ROCKET-‐AF: Phase III Risk Factors
Atrial Fibrilla#on Rivaroxaban 20 mg daily
R
(n ~ 14,000)
• CHF • Hypertension At least 2-‐3 • Age ≥ 75 required • Diabetes OR • Stroke, TIA or Systemic embolus
Warfarin INR target -‐ 2.5 (2.0-‐3.0 inclusive)
Primary Endpoint: Stroke or non-‐CNS Systemic Embolism
|
Baseline karakteris#eken
Rivaroxaban (N=7081)
Warfarin (N=7090)
73 (65, 78)
73 (65, 78)
3.48
3.46
Prior VKA Use (%)
62
63
Hypertension (%)
90
91
Diabetes Mellitus (%)
40
39
Prior Stroke/TIA/Embolism (%)
55
55
Age (years) CHADS2 Score (mean)
|
Non-‐vitamine K orale an#coagulan#a -‐ Apixaban -‐
ARISTOTLE: Phase III trial Apixaban 5.0 mg oral BD Pa#ent Popula#on § Aged ≥18 years § Pa#ents with NVAF and ≥1 risk factors for stroke
R
(2.5 mg oral BD in select pa#ents* [4.7%]) Warfarin (adjusted to an INR of 2–3)
*≥ 2 of the following: age ≥ 80 years, weight ≤ 60 kg, serum creaKnine level ≥ 1.5 mg/dL (133 µmol/L)
The primary objec#ve: non-‐inferiority of apixaban vs warfarin for the prevenGon of stroke and systemic embolism.
|
Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-‐992; Lopes et al. Am Heart J 2010;159:331-‐9
38
Baseline karakteris#eken Apixaban (n=9,120)
Warfarin (n=9,081)
Median age (25th, 75th percenGle)
70 yrs (63, 76)
70 yrs (63, 76)
Prior use of VKA
57.1%
57.2%
Mean CHADS2
2.1
2.1
Age ≥75 yrs
31.2%
31.1%
Prior stroke, TIA or systemic embolism
19.2%
19.7%
Diabetes
25.0%
24.9%
Hypertension requiring treatment
87.3%
87.6%
|
NOAC vs. VKA
-‐ Efficacy -‐
Dabigatran 150mg b.i.d. superieur tov VKA Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA |
NOAC vs. VKA
-‐ Efficacy -‐
Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA
|
NOAC vs. VKA
-‐ Safety -‐
Rivaroxaban 20mg o.d. superieur tov VKA in reducGe FATALE bloedingen Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA |
NOAC vs. VKA
-‐ Safety -‐
Dabigatran 150mg én 110mg b.i.d. superieur tov VKA Rivaroxaban 20mg o.d. superieur tov VKA Apixaban 5mg b.i.d. superieur tov VKA |
NOAC vs. VKA
-‐ Safety -‐
Apixaban 5mg b.i.d. gaf géén sGjging in gastro-‐intesGnale bloedingen
|
Terug naar de casus…. Mw B. Fladder CHA2DS2-‐VASc score: 5 (Vrouw, >75jr, Hypertensie, Diabetes Mellitus)
Wat zou nu de beste behandeling zijn voor onze pa#ënte? A. Plaatjesremmer (bijv. Ascal) B. Vitamine K antagonist (bijv. Acenocoumarol) C. NOAC |
Management van NOACs -‐ Voorschrijven -‐
Handvaten NOAC I Ziekenhuis breed protocol: - Elk ziekenhuis behoort een eigen protocol te hebben omtrent het voorschrijven van NOAC. - Soms te vinden als onderdeel van een ziekenhuisbreed trombose-‐protocol
|
Handvaten NOAC II Leidraad begeleide introduc#e nieuwe orale an#stollingsmiddelen (Orde van Medische Specialisten)
|
Handvaten NOAC III ESC/EHRA Prac#cal Guideline
|
Contra-‐indica#es NOACs o PaGënten met een kunsthartklep o Klinisch significante acGeve bloeding o Laesie met een significante kans op ernsGge bloedingen o LeverfuncGestoornis/ leverziekte die met coagulopathie en klinisch relevant bloedingsrisico o NierfuncGestoornissen o Dabigatran: creaGnineklaring (CrCl) <30 ml/min o Rivaroxaban + Apixaban: CrCl <15 ml/min o Medicamenteuze interacGes
|
Invloed medica#e op plasma level NOAC Dabigatran
Apixaban
Rivaroxaban
+ 18%
-‐
-‐
-‐ 12-‐30%
geen data
-‐
-‐
+ 40%
Min effect
Amiodarone
+ 12-‐60%
geen data
Min effect
Fluconazole i.v.
geen data
geen data
+ 42%
Quinidine
+ 50%
geen data
+ 50%
Verapamil
+ 12-‐180%
geen data
Min effect
Clarytromycine Erytromycine
+ 15-‐20%
geen data
+ 30-‐54%
Cyclosporine
geen data
geen data
+ 50%
Dronedarone
+ 70-‐100%
geen data
geen data
Ketoconazol
+ 140-‐150%
+ 100%
+ 160%
geen data
Strong increase
up to + 153%
-‐ 66%
-‐ 54%
up to -‐ 50%
AtorvastaGne Antacida (H2-‐antagonisten, PPI) DilGazem
HIV-‐protease remmers Rifampicin, carbamazepine, phenytoine, phenobarbital |
Contra-‐indica#e
DosisreducGe
DosisreducGe bij >2 middelen
Leidraad begeleide introduc#e NOACs NIET geven bij….. - Contra-‐indicaGe voor NOAC - Lee`ijd < 18 jaar - Zwangeren en bij borstvoeding - ErnsGge nierfuncGestoornis (kreaGnineklaring (eGFR) < 30 ml/min) - < 2 weken na een herseninfarct (verhoogde intracraniële bloedingsrisico) - Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis, tenzij akkoord neuroloog. - BloedingscomplicaGe onder VKA - Stabiele INR-‐instelling onder VKA - Kwetsbare ouderen bij wie ook therapietrouw minder goed te realiseren is - Te verwachten lage therapietrouw waardoor gebrek aan controle |
- Wat schrijf je voor? -
Dabigatran bij non-‐valvulair AF 150mg 2dd1, tenzij…. o maGg-‐ernsGge nierfuncGestoornis o CrCl 30–50 ml/min o lee`ijd 75–80 jr
bij hoog bloedingsrisico +
o meer kans op bloedingen
laag trombo-‐embolisch risico:
o gastriGs, oesofagiGs
overweeg dosering 110 mg 2dd1
o gastro–oesofageale reflux
o ouderen ≥ 80 jr o comedicaGe met verapamil |
aanbevolen dosering 110 mg 2dd1
Rivaroxaban bij non-‐valvulair AF 20 mg 1dd1, tenzij… o maGge nierinsufficiënGe o CrCl 30–49 ml/min o ernsGge nierinsufficiënGe o CrCl 15–29 ml/min
|
aanbevolen dosering 15 mg 1dd1
Apixaban bij non-‐valvulair AF 5 mg 2dd1, tenzij…. o nierinsufficiënGe o CrCl 15-‐29 ml/min óf >2 van onderstaande: o lee`ijd ≥ 80 jaar o lichaamsgewicht ≤ 60 kg o serumcreaGnine ≥ 133 μmol/L
|
aanbevolen dosering 2,5 mg 2dd1
Artsenverklaring
SPECIALISTISCHE ZORG |
-‐ Management van de pa#ënt? -‐
Pa#ëntvoorlich#ng
|
Pa#ëntvoorlich#ng Rivaroxaban: intake met voedsel (15 mg, 20 mg) Dabigatran: dyspepsie (PPI?)
|
Pa#ëntvoorlich#ng – dosis errors Dabigatran/ Apixaban (2dd) Ø Gemiste dosis inhalen Ø Per ongeluk dubbele dosis: volgende dosis overslaan Ø Onzeker of medicaGe is ingenomen => volgende dosis pas weer innemen
Rivaroxaban (1dd) Ø Gemiste dosis uiterlijk 12h voor volgende gi` innemen Ø Dosis op één dag nooit verdubbelen om dosis dag ervoor in te halen Ø Per ongeluk dubbele dosis: volgende dag schema normaal conGnueren (1dd) Ø Onzeker of medicaGe is ingenomen => alsnog innemen
|
Switchen: …naar NOAC VKA naar NOAC Start NOAC bij INR > 2.0 Heparine (UFH) naar NOAC Start NOAC na staken UFH (t1/2 ~2h) LMWH naar NOAC Start NOAC op GjdsGp volgende gi` LMWH
|
Switchen: NOAC naar… NOAC naar VKA Start VKA onder NOAC tot therapeuGsch INR Oplaaddosis wel bij marcoumar, níet bij acenocoumarol CAVE: NOAC kan INR beïnvloeden
bloedafname INR vlak vóór volgende NOAC dosis
INR controle 24h ná laatste NOAC dosis
NOAC naar UFH/ LMWH Start UFH/LMWH op GjdsGp volgende dosis NOAC |
Lab diagnos#ek
NOACs en labdiagnos#ek Rou#nema#g controle NOAC-‐spiegel is niet nodig Echter, wel situa#es waar het wenselijk is: - - - - -
|
Verdenking therapiefalen of medicaGe-‐ontrouw Calamiteiten (major bleeding, spoed-‐OK) Pre-‐operaGef Meten mate van medicaGe-‐interacGe Etc.
NOACs en labdiagnos#ek Algemeen geldt: -‐ Testresultaat kan vals-‐negaGef zijn binnen 0-‐2h na inname NOAC -‐ Voedselinname kan GjdsGp piekspiegel met 1-‐2h vertragen -‐ Piekspiegel wordt 2-‐4h na inname verwacht -‐ Dalspiegel na 12-‐24h -‐ TherapeuGsche ranges nog niet bekend, wel therapeuGsche waarde |
Samenva•ng Middel
KwalitaGef
KwanGtaGef
(aantonen aanwezigheid/afwezigheid NOAC)
Dabigatran
aPTT
dTT
TT Rivaroxaban
PT
Apixaban
(adankelijk van lab)
An# Xa
Nb: Bij complicaGe/bloeding beide meten t.b.v. surveillance |
Ingreep onder NOAC?
Bloedingsrisico elec#eve ingreep Laag risico
Standaard risico
Hoog risico
Mondhygienist
HartkatheterisaGe
Hartchirurgie
Tandheelkunde -‐ <3 extracGes -‐ Verstandskies -‐ Paradontaal -‐ Wortelkanaal -‐ Abcesincisie -‐ Implantaat
Ritme-‐ablaGe
Pacemaker implantaGe
Coloscopie zonder verwijderen van grote poliepen
Neurochirurgie
Kleine dermatologische ingrepen
Radiologische ingreep met goede lokale hemostase mogelijkheid
Cataract indien geen retrobulbaire anesthesie Ingreep met goede lokale hemostase mogelijkheid |
Nb: Behandelaar bepaalt bloedingsrisico!
Grote hernia operaGe Grote buik chirurgie Chirurgie met uitgebreide weefseldestrucGe Grote urologische ingreep Vaatheelkundige ingreep Coloscopie met verwijderen grote poliep Radiologische ingreep zonder goede lokale hemostase mogelijkheid
NOAC advies peri-‐procedureel Laag risico: NOAC conGnueren, geen lab Overig: Lab (Indien afwijkend -‐> uitstellen) - Dabigatran: aPTT + dTT - Rivaroxaban: PT + anG-‐Xa |
Onbeantwoorde vragen bij NOAC -‐ beleid bij bloedingen -‐
Couperen dabigatran -‐ Opname overtuigend geremd door acGeve kool (in vitro) -‐ 2/3 dialyseerbaar (vrijwilligers) -‐ PCC (Cofact) remt dabigatran in bloedingsmodel muis -‐ rFVIIa (Novoseven) lijkt ineffecGef in proefdieren
|
Couperen rivaroxaban -‐ AcGeve kool niet getest -‐ Vanwege hoge eiwitbinding niet dialyseerbaar -‐ PCC (Cofact) remt stollingsGjden in rat en konijn, niet effecGef in bloedingsmodel konijn -‐ rFVIIa (Novoseven) remt stollingsGjden in konijn en baviaan
|
Beleid bij bloedingen adankelijk van ernst bloeding Mild - Neusbloeding < 5 min, tandvleesbloeding
(ma#g) Erns#g - Hb ↓ >1,2 mmol/L, of > 2 units transfusie - SymptomaGsch in kriGsch orgaan
Levensbedreigend - - - - |
Hb ↓ > 3 mmol/L, of > 4 units transfusie SymptomaGsch intracraniële bloeding Hypotensie waarvoor inotropica Noodzaak tot chirurgische intervenGe
Beleid bij NOAC-‐geassocieerde bloeding Bepaal lab: Hb, trombocyten, nierfuncGe en elektrolieten Rivaroxaban: PT en anG-‐Xa test Dabigatran: aPTT en dTT
Milde bloeding
• Lokale hemostase • Stel volgende dosis NOAC uit • Heroverweeg comedicaGe (plaatjesremmer)
|
MaGge (ernsGge) bloeding
• Zie milde bloeding • Overleg hematoloog • Lokale/Chirurgische hemostase • Erytrocytentransfusie • Trombocytentransfusie bij trombopenie of plaatjesremming • Cofact 25-‐50 IU/Kg, eventueel herhalen. • AcGeve kool (<2 uur na inname)
Levensbedreigende bloeding
• Zie maGge ernsGge bloeding • Cofact 50 IU/Kg • Overleg hematoloog • rFVIIa geindiceerd?
Onbeantwoorde vragen bij NOAC -‐ paKenten met coronairlijden -‐
Dhr. I.S. Chemie Man, 77 jaar VG: dubbelzijdige longembolie (’00), hypertensie (’04), NV-‐atriumfibrilleren (’13) Med: metoprolol ret 50mg 1x1, amlodipine 5mg 1x1, perindopril 8mg 1x1, atorvasta#ne 40mg 1x1, pantoprazol 40mg 1x1, rivaroxaban 20mg 1x1. A/ Hevige drukkende pijn op de borst zonder radia#e. Grauw gelaat, N-‐, V-‐, dyspnoe-‐. Op NTG ambulance pijnvrij. Pt herkent dit gevoel niet van eerder, was de laatste #jd wel snel vermoeid. O/ niet ziek, RR 119/89 P 69 irreg/ineq Sat 97% zonder O2 Over hart, longen gb
|
Behandeling CAG/ stenose mid-‐LCx 90% wv PCI + DES
(onder DOAC én heparine)
Dus… NSTEMI obv erns#ge stenose LCx mid wv PCI mét DESten#ng bij 77-‐jarige man met NV-‐AF (CHA2DS2-‐VASc: 6)
Wat is voor dhr. I.S. Chemie de op#male an#thrombo#sche therapie?
|
NOAC en plaatjesremmers? 5 studies onderzochten NOAC bovenop plaatjesremmers in paGenten met ACS Fase 2:
RE-‐DEEM, ATLAS ACS-‐TIMI 46, APPRAISE-‐1
Fase 3:
ATLAS ACS-‐TIMI 51, APPRAISE-‐2 NOAC
RE-‐DEEM
Resultaat
Dabigatran (100, 150, 220, 300) Toename in bloedingen, zonder trombose winst
APPRAISE-‐2 Apixaban (10)
VroegKjdig gestopt ivm forse toename bloedingen
ATLAS ACS 2 Rivaroxaban (5, 10)
Riva 2,5mg 2dd gaf reducKe in trombose, echter
TIMI 51
met toename bloedingen.
Rivaroxaban 2,5mg 2dd geregistreerd als toegevoegde behandeling aan plaatjesremmers in ACS. Maar…. ¼ van de dosering voor AF pa#ënten….. |
Dus… Gebruik van NOAC samen met plaatjesremmers… -‐ 2-‐ tot 3-‐maal sGjging van risico op bloedingen + maGge daling in risico op trombose + niet-‐significante daling in risico op mortaliteit
Neƒo klinische winst niet groot tov de controle behandelingen. Conclusie…. • Rol van NOAC gecombineerd met plaatjesremmers is nog niet bekend. • Momenteel terughoudend met NOAC in deze groep paGenten.
|
Thank you!
