Atriumfibrilleren een kwestie van vocht?

Atriumfibrilleren…een kwestie van vocht?

Researchopdracht ter afronding van de opleiding tot Circulation Practitioner. 14 september 2011 Vera van der Velden

Wie is…..  Vera van der Velden  A-verpleegkundige sinds 1989  Oncologie en hematologieopleiding gevolgd en14 jaar werkzaam geweest in Daniel den Hoed kliniek  IC-verpleegkundige sinds 2006, werkzaam op IC-Volwassenen 2 van het Erasmus MC

2

Inhoud presentatie  Voorstellen ziekenhuis  Geschiedenis slokdarmcarcinoom  Motivatie  Onderzoeksvraagstelling  Onderzoeksmethode en resultaten  Conclusie en aanbevelingen  Rol Circulation Practitioner  Literatuurlijst 3

Erasmus MC

Dijkzigt ziekenhuis Sophia kinderziekenhuis Daniel den Hoed kliniek

 IC-Volwassenen = level 3 IC met traumafunctie. Totaal 40 bedden, verdeeld over drie units: 2 algemene units van 32 bedden en 1 unit in Thoraxcentrum met 8 bedden  Aantal opnames 2010: 1284

4

Geschiedenis slokdarmchirurgie

Eerste slokdarmresectie succesvol uitgevoerd in November 1914 bij een 67-jarige vrouw. De operatie werd uitgevoerd door Dr. Torek.

Deze arts was een pionier op het gebied van de van de slokdarmchirurgie. Annals of surgery okt 1939

Franz J.A Torek (*1861- †1938) 5

Aantallen en oorzaken

jaar

1989

2009

geslacht

mannen

vrouwen

Diagnose

684

1966

incidentie

10:100.000

3:100.000

Precieze oorzaak slokdarmkanker onbekend maar veel risicofactoren bekend zoals leeftijd, geslacht, roken, overmatig alcoholgebruik, obesitas, chronische reflux enz. In Nederland 600 slokdarmoperaties per jaar. Sinds 2007 : 29 ‘hoogvolume-ziekenhuizen’. Erasmus MC verricht 75 operatie per jaar.

Oesofagusresectie met buismaagreconstructie

6

De oesofagusresectie met buismaagreconstructie  De plaats van de tumor bepaalt de operatieve benadering: • transthoracale benadering (= TTE): tumor proximaal en midoesofageaal ( t.h.v. en boven de carina)

• transhiatale benadering (= THE): tumor gelegen onder niveau van de carina

7

Postoperatieve complicaties  Algemene postoperatieve complicaties • trombose • wondinfecties • nabloedingen  Specifieke postoperatieve complicaties na buismaagreconstructie • Longontstekingen • naadlekkage • Heesheid beschadiging stembandzenuw • Hartritmestoornissen>> atriumfibrilleren 8

Motivatie  Postoperatief regelmatig atriumfibrilleren bij buismaagreconstructie  Oorzaak atriumfibrilleren heel divers: overvulling, ondervulling, naadlekkage, infecties, trombo-embolieën, manipulaties in de thorax of …?

 Op dit moment is binnen de IC-Volwassenen moeilijk te differentiëren waardoor dit atriumfibrilleren veroorzaakt wordt  Invoering nieuw protocol goed moment om te onderzoeken of dit invloed heeft op ontstaan atriumfibrilleren 9

Onderzoeksvraagstelling  Is, na invoering van de nieuwe circulatoire richtlijn* binnen het buismaagprotocol, de frequentie van optreden van atriumfibrilleren significant veranderd?  Wordt de nieuwe circulatoire richtlijn van het buismaagprotocol nageleefd?

*deze circulatoire richtlijn is onderdeel van het medisch protocol: oesofagusresectie met buismaagreconstructie, auteur Dr. J.v. Bommel. 2010 10

Buismaagprotocol Aankomst op IC

Extubatie

Mits hemodynamisch stabiel, adequaat en pijnvrij. Overleg bij luchtwegprobleem.

Analgesie

EDA adequaat? Paracetamol voor halswond Opiaat iv 2e keus

Circulatie

MAP> 70mmHg: zie Appendix A algoritme Circulatie TV 2 ltr./ 24hr.: streef zo mogelijk naar 0-balans Atriumfibrilleren: rate control Nadroparine 5700 IE 6-8hr. postop (NB EDA!)

Voeding

Mobiliseren

Ontslag afdeling

Niets per os SV 21ml/hr. op dag 1 (behalve coloninterponaat) Cave reflux: elevatie torso 30-40°

Ademhalingsoefeningen met FT vanaf extubatie Mobiliseren vanaf dag 1 volgens schema

MAP> 70mmHg zonder medicatie. Goede analgesie EMV score maximaal Uit bed geweest

11

PiCCO-algoritme

12

Onderzoeksmethode (1)  Retrospectief, eerste 48 uur postoperatief  Inclusiecriteria: patiënten die slokdarmresectie met buismaagreconstructie hebben ondergaan • groep 1: patiënten geopereerd in 2008 • groep 2: patiënten geopereerd tussen april 2010 t/m maart 2011 en postoperatief behandeld volgens protocol  Exclusiecriteria:

• patiënten met pre-excistent chronisch atriumfibrilleren • patiënten die pre-operatief al dialyse afhankelijk zijn

13

Onderzoeksmethode (2)

 Groep 1: selectie 67 patiënten: 7 patiënten geëxcludeerd, totaal 60 overgebleven  Groep 2: selectie 63 patiënten: 3 patiënten geëxcludeerd, totaal 60 overgebleven  NB: in groep 2: 30 patiënten met PiCCO-data als subgroep bekeken.

14

Verzamelde data  Hartfrequentie, hartritme pre- en postoperatief  Vochtbalans en PiCCO: C.I, GEDVI, EVLWI  Mean Arterial Pressure (laagste)  Magnesium, Kreatinine, Kalium, Hb  Temperatuur, leucocyten  Amiodarone, lasix  Operatietechniek  Complicaties Alle parameters 1e 48 uur postoperatief

15

Verschil in ‘circulatoir’ handelen

Groep 1

Groep 2

 MAP > 80 mmHg

 MAP > 70 mmHg  Nul balans gedefinieerd als VB: 0 - + 500 ml

 Volumemonitoring m.b.v. PiCCO 16

Demografie Groep 1 N = 60 70

Groep 2 N = 60 70

62

59

60

60

50

50

40 30 20

64

61

28

40

TTE

30

THE

18 9

10

gem leeftijd

5

0

gem leeftijd TTE

27 21

THE

20

7 5

10 0

mannen

vrouwen

mannen

vrouwen 17

Gemiddelde vochtbalans per groep

18

Incidentie atriumfibrilleren

16,6%

18,3% 16,6%

19

Statistiek AF

Groep 1

Groep 2

Groep PiCCO

N

60

60

30

Aantal AF

10

11

5

ODDS ratio = 1 20

Gemiddelde laagste MAP per groep

21

Statistiek MAP en VB

N Map

VB

Mean SD 95% CI Mean SD 95% CI

60

60

30

69 11 (66.2 , 71.8) 1667 1302 (1338 , 1996)

66 11 (63.2 , 68.8) 1398 1818 (938 , 1858)

66 10 (62.5 , 69.5) 1350 1875 (1283 , 1417)

22

Eindconclusie 1  Er is geen significant verschil tussen de incidentie van atriumfibrilleren tussen de patiënten van de groepen 1 en 2

 In de subgroep van groep 2, de groep met PiCCO monitoring, is ook geen verandering te zien in het optreden van atriumfibrilleren  Ondanks de mogelijkheid tot nauwkeuriger volumemonitoring is er nauwelijks verschil tussen de vochtbalansen in beide groepen  Op basis van de beschikbare gegevens kan niet geconcludeerd worden of PiCCO-monitoring van toegevoegde waarde is 23

Eindconclusie 2

 Wordt het protocol nageleefd:

Nee

 Een aanzienlijk aantal mensen heeft een MAP < 70 mmHg  Gemiddelde vochtbalans is positief terwijl nulbalans nagestreefd moet worden  Inzetten van de PiCCO monitor gebeurt niet consequent: meerdere oorzaken aan te wijzen  Kennis van de PiCCO monitor bij IC-verpleegkundigen en IC-artsen lijkt onvoldoende te zijn 24

Eerste aanbeveling  Verpleegkundig protocol buismaagreconstructie • betere monitoring van de vochtbalans: bij voorkeur 4 maal daags bepalen (PDMS) • EDA-blok • fraxiparine / TED-kousen • voedingsbeleid • PiCCO-algoritme

25

Tweede aanbeveling  Kennisniveau PiCCO verbeteren door klinische lessen en bed-side teaching aan zowel IC-verpleegkundigen als IC-artsen

• eerste serie klinische lessen reeds gegeven • aansluithandleiding PiCCO gemaakt • tweede serie klinische lessen in ontwikkeling

26

Derde aanbeveling  Aanpassen PiCCO-algoritme: • huidige algoritme is onhandig en omslachtig • begint met GEDVI maar ScvO2 is logischer • bloeddruk als uitgangspunt discutabel • behandeling slokdarmkanker is vastgelegd in zorgpad voorstel nieuw PiCCO-algoritme

27

Voorstel nieuw PiCCO-algoritme Aansluiten aan PiCCO streefwaarden: C.I > 2.5 EVLWI <10

AF: protocol AF (sluit naadlekkage uit!) Anemie: richtlijn transfusie

Circulatie probleem? - Hypotensie, oligurie - Lactaat ≥ 3.0 mmol/L ScvO2 <70%

ScvO2 > 70%

Toename SV> 10% na fluid challenge (250 ml vocht)

Slechte perifere circulatie

ja Meer vocht op geleide SV

nee

ja

Inotropie op geleide SV

Vasodilatator NTG

nee Expectatief

doel Streef MAP > 70 mmHg VB: nulbalans

MAP >70mmHg Hb≥ 4.3 mmol/L/ cardiale pat ≥ 6.2 Art Sat ≥ 92% Daling lactaat met 20% / 2 uur ScvO2 ≥ 70%

Herhaal flowchart iedere 2 uur als doel niet bereikt is

Vierde aanbeveling  Meer research over dit onderwerp • In 2012 nogmaals zelfde data verzamelen en deze vergelijken met groep 1 • vochtbalans beter? • incidentie atriumfibrilleren verandert? • kennisniveau PiCCO verbetert? • inzet PiCCO 100%?

29

• Bedside-teaching

• Expert-user op gebied van (invasieve) monitoringsystemen

• Vertaalslag maken van medische protocollen naar verpleegkundige praktijk • Ontwikkelen van nieuwe protocollen • Evalueren • Evidence based Medicine en best practice als best verkrijgbare zorg

Research en innovatie

• Deskundigheidsbevordering dmv klinische lessen

Kwaliteitsbewaking

Educatie en vraagbaak

Rol Circulation Practitioner

• Verpleegkundig onderzoek initiëren en uitvoeren

• Implementeren van vernieuwingen en veranderingen op het gebied van de circulatie

30

Literatuurlijst 1. Ma JY, Wang Y, Zhao YF, Wu Z, Liu LX, Kou YL, Yang JJ. Atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma: clinical and prognostic significance. World J Gastroenterol. 2006 jan 21;12(3):449-52. 2.Trappe HJ, Brandts B and Weismuller P. Arrythmias in the intensive care patient. Current opinion in critical care 2003, 9:345-355. 3. Oshima K, Kunimoto F et al. Evaluation of respiratory status in patients after thoracic Esophagectomie using PiCCO system. Ann Thorac vasc Surg Vol 14 No.5 (2008) 4. Malhotra SK, Kuar RP, Gupta NM, Grover A, Ramprabu K, Nakra D. Incidence and types of arrhythmias after mediastinal manipulation during transhiatal esophagectomy. Ann Thorac surg. 2006 jul; 82(1):298-302 5. Seely AJ, Ivanovic J, threader J, et al. Systemic classification of morbidity and mortality after thoracic surgery. Ann Thorac

Surg.2010 Sep;90(3):936-42; discussion 942. 6. van Heijl M, van Lansschot JJ, Blom RL, Bergman JJ, ten Kate FJ, Busch OR, Reitsma JB, Obertop H, van Berge Henegouwen MI. Outcomes of 16 years of oesophageal surgery: low postoperative mortality and improved long-term survival . NTVG. 2010;154:A11567.

31

Literatuurlijst 7. Kobayashi M, Koh M, Irinoda T, Meguro E, Hayakawa Y, Takagane A. Stroke volume variation as a predictor of intravascular volume depression and possible hypotension during the early postoperative period after esophagectomy. Ann Surg Oncol. 2009 May 16(5):1371-7. 8. Casado D, Lopez F, Marti R. Perioperative fluidmanagement and major respiratory complications in patient undergoing esophagectomy. Dis Esophagus 2010 sep;23(7):523-8 9. Camm AJ, Kirchhof P et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. European society of cardiologie. 2010. 10. Murthy SC, Law S, Whooley BP, Alexandrou A, Chu KM, Wong J. Atrial fibrillation after esophagectomy is a marker for postoperative morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Oct;126(4):1162-7. 11. Kuppusamy MK, Chance FD, Helman JD, Deeter M, Koehler RP, Low DE. Assessment of intra-operative haemodynamic changes associated with transhiatal and transthoracic oesophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 jul 6. 12. Tisdale JE, Wroblewski HA, Wall DS, Rieger KM, Hammoud ZT, Young JV, Kesler KA. A randomized, controlled study of amiodarone for prevention of atrial fibrillation after transthoracic esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 jul;140(1):45-51. 13. Grotenhuis BA, Wijnhoven BP, Grune F, van Bommel J, Tilanus HW, van Lansschot JJ. Preoperative risk assessment and prevention of complications in patients with esophagal cancer. J Surg Oncol. 2010 Mar 1;101(3):270-8. 32

Literatuurlijst Protocollen Erasmus MC 

Oesofagusresectie met buismaagreconstructie. Medisch protocol 2010. Auteur Dr. J. van Bommel.



New onset (<48 uur) atrium fibrilleren met hemodynamische gevolgen bij volwassenen. Medisch protocol 2010. Auteur Dr. D. Dos Reis Miranda.

Internet 

www.mlds.nl: Maag, lever, darmstichting.



www.ikcnet.nl: Nederlandse kankerregistratie.

Boeken 

Urden LU, Stacy KM, Lough ME. Critical Care Nursing, diagnosis and management 2010.



Higgins TL, Steingrub JS, Kacmarek RM, Stoller JK. Cardiopulmonary critical care 2002.

33

Bedankt…  Begeleidend intensivisten Lucia Jewbali, Jasper van Bommel en Robert van Thiel voor hun expertise

 Paul Rebers voor zijn tempo  CTG: Hans Sloot, Rianne de Clerck en Marian van Pelt voor hun ondersteuning  Jos, mijn man, voor alle hulp met de computer

34

Vragen ??

35

PiCCO-algoritme

36

Volumemonitoring PiCCO-groep

‘actie’waarde:

> 12

> 800

< 2,5

37

Opmerkelijke observaties  Het percentage atriumfibrilleren, gemeten over alle 120 patiënten, is hoger bij de patiënten die een THE hebben ondergaan dan bij de patiënten die een TTE hebben ondergaan →THE 22% versus TTE 14%.  Er bij 19% van alle 120 patiënten complicaties zijn opgetreden . Er is geen relatie tussen het optreden van AF en complicaties  Ter correctie van de vochtbalans is er in groep 2 meer lasix gegeven dan in groep 1 38