Hartfalen: kunnen we het beter doen? Dr. Irène Oudejans, klinisch geriater
17 Maart 2015
Inhoud • • • • • • •
Wat is hartfalen? Wanneer aan hartfalen denken? Hoe stel je de diagnose? Hartfalen Onderzoek GERiatrie Wat is prognose van hartfalen? Hoe behandel je hartfalen bij ouderen? Take to work messages
Wat is hartfalen?
Normale functie van het hart
Definitie van hartfalen Geheel van klachten en verschijnselen t.g.v. een structurele of functionele hartafwijking waardoor er onvoldoende bloed gaat naar de weefsel om te voorzien in de metabole behoeften
Symptomen hartfalen -Dyspneu -Oedeem -Moeheid -Dit zijn de kernsymptomen: D.O.M.
www.heartfailurematters.org
Symptomen hartfalen -Maar ook: - Afname eetlust - Delirant - Inactief/somber - Nycturie - Nachtelijke onrust
Verschijnselen hartfalen -Snelle ademhaling -Lage saturatie -Oedeem (enkels/sacraal) -Toename gewicht -En: - crepitaties over de longen - verhoogde centraal veneuze druk (CVD) - vergrootte lever (hepatomegalie)
NYHA-classificatie New-York Heart Association
NYHA-klasse I: Geen dyspnoe NYHA-klasse II: Dyspnoe bij traplopen NYHA-klasse III: Dyspnoe bij ADL of lopen NYHA-klasse IV: Dyspnoe in rust, spreekt halve zinnen
Cardiale oorzaken hartfalen Cardiaal: • Myocard infarct/ischemie • Ritmestoornis: • Atriumfibrilleren • AV-blok • Tachycardie, bradycardie • Linkerventrikelhypertrofie • Kleplijden • Pericardvocht • Endocarditis
Ritmestoornissen
Filmpje
NIET-cardiale oorzaken hartfalen Anemie Sepsis Longemboliën Hyperthyreoidie Onderkoeling Medicatiebijwerking: • Tachycardie: pufjes • Bradycardie: β-blokkers • Vochtretentie: prednison, NSAIDs
Oorzaken hartfalen: behandelbaar door niet-cardiologen Anemie Sepsis Ritmestoornissen: • Tachycardie bij koorts/infectie • Atriumfibrilleren • Hyper- of hypothyreoidie Longemboliën Hypertensie Exacerbatie COPD Medicatie: • NSAIDs • Β-blokkers • Corticosteroiden
Klinische presentatie Nieuw ontstaan hartfalen - acuut ontstaan - geleidelijk ontstaan
Tijdelijk hartfalen - voorbijgaande oorzaak - blijft een aandachtspunt voor de toekomst
Chronische hartfalen
Systolisch en diastolisch falen
Wanneer denken aan hartfalen?
Hartfalen Prevalentie 85 plussers > 20% Kernsymptomen: • Dyspnoe • Oedeem • Moeheid Maar ook: • Afvallen • Nachtelijke onrust
NHG 2010
Hoe stel je de diagnose?
Voorgeschiedenis Myocardinfarct Hypertensie Diabetes Mellitus Atriumfibrilleren Perifeer arterieel vaatlijden Roken
Anamnese en Lichamelijk onderzoek Hogere leeftijd Man Dyspnoe, oedeem, moeheid en de andere symptomen en verschijnselen: zo ontstaat verdenking hartfalen, maar als je er eenmaal aan denkt dan ga je achterhalen of het hartfalen is en waar het door komt
Laboratoriumonderzoek Helpt bij diagnose stellen: • NT-proBNP Helpt bij oorzaak vinden: • Hb, L, CRP • Natrium, kalium, kreatinine, glucose • ASAT, ALAT, gamma-GT • Lipidenprofiel • TSH
B-type natriuretisch peptide
M
90
ventrikel 1 H2N— H
P L G S P G S A
proBNP
K R
(108 aa)
C
Y T L
NT-proBNP (1-76)
80
R
76
A P R
S
P
K
M
V
Q
G
S
S S
F
70
I
S
10
S
D R
S
C G
BNP (77-108)
G L C 100 C K V L R
108
R
H
RAAS en BNP
BNP
RAAS
• Natriurese • Diurese • Vasodilatatie • Remming RAAS
• Natriumretentie • Vochtretentie • Vasoconstrictie
Normaalwaarden NT-proBNP
Hartfalen uitgesloten bij:
Chronisch hartfalen
Acuut hartfalen
NT-proBNP
< 125
< 400
BNP
< 35
< 100
ECG Helpt bij het stellen van de diagnose: • Bij normaal ECG kleine kans op hartfalen • Echter geriatrische patiënten zelden een normaal ECG Helpt bij achterhalen oorzaak: • Ritme: AF, frequentie <60 of >100, AV blok, • Myocardinfarct, ischemie
X-thorax • Kan bij dragen aan het stellen van de diagnose maar duidelijke tekenen ontbreken vaak bij chronisch hartfalen • Kan niet de oorzaak van hartfalen stellen • Andere oorzaken van dyspnoe aan te tonen (bijv. pneumonie, enkelzijdig pleuravocht)
Echocardiogram • Is het hartfalen: – ‘gouden standaard’
• Waar komt het door: – – – – – –
LVEF Diastolisch dysfunctioneren Wandbewegingsstoornissen Klepgebreken Pericardvocht Pulmonale hypertensie
Hartfalen Onderzoek GERiatrie
Vraagstelling Wat is het optimale diagnostische traject om hartfalen te diagnosticeren bij geriatrische patiënten verdacht van chronisch hartfalen?
Populatie Poli- of dagklinische geriatrische patiënten met tenminste één van: • Dyspnoe • Oedeem • Moeheid Meander Medisch Centrum Amersfoort Elkerliek ziekenhuis Helmond
Diagnostisch onderzoek Anamnese en lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek ECG X-thorax Echocardiografie
Patiëntkenmerken Leeftijd Man
Hypertensie DM Gewrichtsziekten COPD Ischemische hartziekte Fracturen Atriumfibrilleren CVA
n=206 81.5 62
% 30.1
72 56 44 42 41 37 34 26
35.0 27.2 21.4 20.4 19.9 18.0 16.5 12.6
Diagnose stellen Expertpanel stelt diagnose op basis van alle gegevens
Hartfalen 94 patiënten (45.6%) hartfalen • 49: met verminderde LVEF • 41: met behouden LVEF • 4: om andere redenen
Nederlandse richtlijn Symptomen en verschijnselen passend bij HF
Acuut ontstaan
Geleidelijk ontstaan
ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax
ECG is normaal en BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml
HF onwaarschijnlijk
ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax
ECG is abnormaal of BNP ≥ 100 pg/ml of NT-proBNP ≥ 400 pg/ml
ECG is abnormaal of BNP ≥ 35 pg/ml of NT-proBNP ≥ 125 pg/ml
Echocardiografie
www.cbo.nl/Downloads/1081/rl hartfalen 2010.pdf
ECG is normaal en BNP < 35 pg/ml of NT-proBNP < 125 pg/ml
HF onwaarschijnlijk
Nederlandse richtlijn
Beslisregel
Normaal ECG + NT-proBNP < 125 pg/ml
Totaal
HF +
HF -
n=203
n=92
n=111
N
N
15
0
Hartfalen goed uitgesloten, 93% wordt verwezen
NVW
Verwijzen
N
%
%
15
100
93
Engelse richtlijn Patiënt verdacht van HF
Myocardinfarct in voorgeschiedenis
Géén myocardinfarct in voorgeschiedenis
BNP ≥ 100 pg/ml of NT-proBNP ≥ 400 pg/ml
Verwijs naar specialist en echocardiografie
BNP < 100 pg/ml of NT-proBNP < 400 pg/ml
HF onwaarschijnlijk
Al-Mohammed, BMJ 2010
Engelse richtlijn
Beslisregel
Geen MI + NT-proBNP < 400 pg/ml
Totaal
HF +
HF -
n=203
n=92
n=111
N
N
90
6
Hartfalen goed uitgesloten, 56% wordt verwezen
NVW
Verwijzen
N
%
%
84
93
56
Conclusie richtlijnen Beslisregels Nederlandse en Engelse en richtlijnen goed toepasbaar om hartfalen uit te sluiten Maar kan je diagnose ook stellen zonder echo?
Oudejans, Age and Ageing 2012
Diagnostische regel
Diagnose
Punten ≤ 16 17-31 ≥ 32
Hartfalen Geen Mogelijk Zeker
% gelijk 89 88
Conclusie diagnostiek A + LO: verdenking hartfalen: D.O.M. Lab: • (differentiaal) diagnose • behandelbare oorzaak • monitoren evt bijwerkingen behandeling ECG: behandelbare oorzaak X-thorax: andere oorzaak dyspnoe Diagnostische regel: diagnose
Wat is prognose van hartfalen?
Overlijden hartfalers door: Hartfalen: • Acute hartdood • Via decompensatio cordis en dyspnoe Niet cardiale oorzaak
Beloop hartfalen
Normale veroudering LVEF
HT±DM Acuut MI HFNEF Remodelling
45% ?
Tijd
Prognose Geen hartfalen Hartfalen
Diastolisch falen Systolisch falen
Oudejans, J Card Failure 2012
Prognose en comorbideit
CCI : 1-2 CCI: 3-4 CCI: >4
Oudejans, J Card Failure 2012
Conclusie prognose Meerderheid van geriatrische polipatiënten met nieuw hartfalen overlijdt binnen 3 jaar Mortaliteit hangt af van: • Comorbiditeit • BNP, NT-proBNP
Hoe behandel je hartfalen bij ouderen?
Cardiologische patiënt
Geriatrische patiënt
Huisarts vs cardioloog Hogere leeftijd Meer vrouw Meer hypertensie Meer co-morbiditeit Andere symptomen Minder diagnostiek Meer diastolisch falen Minder evidence tav behandeling
Rutten, Eur J Heart Fail 2003
Medicatie Evidence based medicatiebehandeling: • Diuretica • ACE-remmers • AT-II antagonisten • Beta-blokkers • Mineralocorticoid antagonisten
Eindpunten: • mortaliteit/ZH-opname • kwaliteit van leven
Leeftijd in de literatuur Mortaliteit/ZH-opname: • 43 studies • 67.528 patiënten • 65 jaar, 27% vrouw Kwaliteit van leven: • 33 trials • 14.539 patiënten • 66 jaar, 34% vrouw
Leeftijd in de literatuur Gemiddelde leeftijd in hartfalen studies: • < 1990: 62 jaar • > 2000: 66 jaar
Geen studie opgezet voor 75-plussers
Eigenlijk
… is er helemaal geen bewijs hoe je hartfalen bij ouderen zou moeten behandelen………
Oorzaken hartfalen: behandelbaar door niet-cardiologen Anemie Sepsis Ritmestoornissen: • Tachycardie bij koorts/infectie • Atriumfibrilleren • Hyper- of hypothyreoidie Longemboliën Hypertensie Exacerbatie COPD Medicatie: • NSAIDs • Β-blokkers • Corticosteroiden
Adviezen • • • • • •
Zoek behandelbare oorzaken Bepaal prioriteiten Houd rekening met co-morbiditeit en co-medicatie “start low, go slow” Vermijd onder- en overbehandeling Houd rekening met symptoomarme en atypische presentatie van bijwerkingen
Verpleegkundige behandeling • • • • • •
Vochtbeperking Zoutbeperking Zwachtelen, benen hoogleggen Bedrust bij acuut hartfalen 3 keer per week wegen Hoofdeind omhoog
Take to work messages
Take to work-1
• Denk aan hartfalen bij: • dyspnoe, oedeem en moeheid • én bij verminderde eetlust, delirante kenmerken, nachtelijke onrust • Verpleegkundige heeft essentiële rol in opmerken mogelijk hartfalen bij oudere patiënten én behandeling hartfalen
Ik denk dat deze patiënt hartfalen heeft want: • • • •
Hij heeft een ademhaling van 24/min Is 4 kg aangekomen in 3 dagen tijd Heeft oedeem tot aan zijn knieen Is vannacht 5 keer naar wc geweest om te plassen • Is toenemend delirant • En heeft de afgelopen dagen weinig gegeten
Take to work-2 • Hartfalen is uitgesloten bij: • normaal NT-proBNP en ECG • Er zijn tal van oorzaken die door niet-cardiologen goed behandeld kunnen worden, zoals: • ritmestoornis, anemie, hypertensie, copd • Nauwelijks evidence voor medicamenteuze behandeling
Ik dank u voor uw aandacht
