groepsleider

3 Het gedragstherapeutisch proces

37

aanmelding wie heeft klachten? keuze wie uit te nodigen ouder(s)

ouder(s) en kind

gezin

kind/adolescent

leerkracht/groepsleider

kenismaking probleeminventarisatie probleemdefiniëring keuze wie te behandelen

ouder(s)

ouder en kind

gezin

kind/adolescent

oudercursus

mediatietherapie

gezinstherapie

individuele therapie

leerkracht/groepsleider groepstherapie

mediatietherapie school/residentie

behandelingsfasen Figuur 3.5 Uitwaaieringsschema (uit Landsheer, Prins & Nijhoff-Huysse, 1991).

handelaars. Hoe het eerste gesprek concreet verloopt zal dan ook mede bepaald worden door de concrete setting. Voor een intakegesprek gelden bijvoorbeeld specifieke doelen. Zo wil de intaker op korte tijd zoveel mogelijk relevante informatie verzamelen voor het teamoverleg en de indicatiestelling. Ook voorkeuren van de clie¨nt met betrekking tot de gewenste aanpak zullen daarom vaak onderdeel zijn van het eerste gesprek. Dit is uiteraard anders wanneer de clie¨nt een individueel werkende gedragstherapeut consulteert. Om didactische redenen gaan we uit van de situatie waarin het eerste gesprek gevoerd wordt door de therapeut die ook de rest van de behandeling zal volgen, en die slechts over de (beperkte) informatie beschikt die tijdens de aanmelding werd verkregen. In kader 3.3 geven we eerst wat algemene praktische richtlijnen over de therapieruimte en de uitrusting ervan. Vervolgens gaan we wat dieper in op een aantal facetten van het eerste gesprek.

BSL – ID 0000 – ACA_BK_2KZM – Inleiding tot de gedragstherapie

Kader 3.3 Het spreekt voor zich dat het eerste gesprek, evenals alle volgende, plaatsheeft in een ruimte waar men niet gestoord kan worden. Het is niet aangenaam indien het verloop van het gesprek herhaaldelijk onderbroken wordt door de telefoon die rinkelt of door collega’s die even aankloppen met een vraag. Tracht de werksituatie zo te organiseren dat binnenkomende telefoontjes worden omgeleid of op een antwoordapparaat terechtkomen, en dat het voor anderen duidelijk is dat men niet gestoord kan worden. Dit kan eventueel door middel van een bordje op de deur. Het is bijzonder handig indien in de therapieruimte een bord of flap-over aanwezig is. Belangrijke elementen uit een topografische analyse kunnen daarop genoteerd worden, de holistische theorie kan op het bord worden toegelicht, het verloop van een socratische dialoog kan er worden samengevat, enzovoort. Voor de

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 045

38

Inleiding tot de gedragstherapie

clie¨nt is het niet steeds even gemakkelijk om een goed overzicht te houden op wat er in de sessie aan bod komt. Het schematisch weergeven van de belangrijkste elementen op een bord kan structurerend werken. Het gebeurt wel eens dat clie¨nten op het einde van de sessie de dingen die op het bord zijn gezet overschrijven om thuis nog eens door te nemen. Ook kan men zorgen voor een cassetterecorder met microfoon voor het opnemen van gesprekken. Zeker tijdens de eerste sessies wordt er zoveel informatie gegeven dat het onmogelijk is om alles goed te onthouden. Vaak is het in deze eerste gesprekken overigens ook nog niet duidelijk welke informatie echt relevant is en welke minder. Heel wat informatie gaat zo verloren. Wanneer men nadien de band van het gesprek opnieuw kan beluisteren, vallen vaak dingen op die men aanvankelijk niet had gehoord, of niet in de juiste context had geplaatst. Het schriftelijk noteren is geen goed alternatief in deze eerste gesprekken, omdat dit het tempo van het gesprek duidelijk vertraagt, en men ook niet ongestoord kan deelnemen aan de conversatie. Verder biedt het opnieuw beluisteren van de gesprekken een goede voorbereiding voor het volgende gesprek. Men zal merken wat men nog moet vragen, wat nog verder verhelderd dient te worden, welke informatie men zelf nog dient te geven. Opnamen zijn ook een uitstekend leerinstrument. Beginnende therapeuten krijgen zo ook meer inzicht in hun eigen therapiegedrag. Ook voor de clie¨nt kan het zinvol zijn om het gesprek opnieuw te beluisteren. Depressieve personen, bijvoorbeeld, kunnen vaak moeilijk lang geconcentreerd blijven. Een opname kan dan helpen om meer uit de gesprekken te halen. Tegenwoordig zijn er ook digitale opnameapparaatjes verkrijgbaar. Deze hebben soms een opnamecapaciteit van enkele uren, en kunnen gemakkelijk aan een computer worden verbonden. Men kan zo het gesprek zelfs op een cdrom opslaan en aan de clie¨nt meegeven. Ook voor supervisiedoeleinden zijn dergelijke digitale apparaatjes bijzonder handig. Eenvoudige software laat immers toe om snel naar een bepaalde fase van een gesprek te gaan, of bepaalde stukken te selecteren voor het beluisteren met de supervisor. Naast een bord en opnamemateriaal zorgt men voor het steeds voorradig zijn van veelgebruikte infobrochures, observatiebladen, scoringsformulieren en vragenlijsten. Ten slotte is de op-


stelling van de therapieruimte niet onbelangrijk. Plaatsnemen achter een bureau creeërt onmiddellijk enige afstand. Een beter alternatief zijn drie gemakkelijke stoelen die ongeveer in een driehoek tegenover elkaar staan. De therapeut kan bij het binnenkomen van de therapieruimte aanwijzen waar hijzelf zal plaatsnemen, en laat de clie¨nt de keuze uit de andere stoelen. Indien een van deze stoelen ongeveer recht tegenover die van de therapeut is geplaatst en de andere wat onder een kleine hoek, dan kan de clie¨nt zelf de meest comfortabele positie kiezen. Het is ook goed indien deze stoelen niet direct tegen de muur zijn geplaatst, zodat de clie¨nt ze meer naar achter kan schuiven, en aldus zelf de afstand tot de therapeut kan vergroten indien hij dat wenst (Leijssen, 1995).

Introductie en aanzet tot gesprek Het gesprek begint met een korte kennismaking. Of men de clie¨nt aanbiedt zich te laten aanspreken met de voornaam of eerder opteert voor de achternaam, is, evenals het gebruik van ‘je’ of ‘u’ als aanspreekvorm, een persoonlijke keuze. Toch dient men bij dit aspect van het therapeutisch contact even stil te staan. Keuzes die men hier maakt hebben immers invloed op de sociale afstand en intimiteit die gecreeërd wordt. Aspecten zoals het leeftijdsverschil kunnen hier mede bepalen welke keuzes gemaakt worden. Vervolgens kan de therapeut voorstellen dat het gesprek wordt opgenomen. Dit wordt duidelijk gemotiveerd (‘In het eerste gesprek wordt zo veel informatie meegegeven dat ik onmogelijk alles kan opschrijven. Ik beluister de band na afloop.’), maar wordt verder als een gangbare praktijk voorgesteld. Uiteraard dient men informatie te geven over elementen van privacy (dat de therapeut de enige is die de band zal beluisteren, dat de band gewist wordt na het beluisteren) en wordt formeel de toestemming van de clie¨nt gevraagd. Op alle vragen van de clie¨nt omtrent deze opname wordt duidelijk geantwoord. Doorgaans wordt op de vraag naar het opnemen van het gesprek positief gereageerd. Indien men reeds over informatie beschikt die verkregen is via de verwijzer, kan dit kort worden toegelicht. Zo weet de clie¨nt ook wat de therapeut al weet en wat niet. Het eigenlijke gesprek kan dan een aanvang nemen. De therapeut doet een openingszet en nodigt de clie¨nt uit om te spreken over wat aangezet heeft om contact te zoeken: ‘Wat

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 046


klachten steeds even ernstig, of zijn er momenten geweest waarop het beter of juist minder goed ging? Wat typeerde deze perioden? Paniekaanvallen kunnen bijvoorbeeld meer frequent zijn voorgekomen wanneer men reeds erg gespannen was om heel andere redenen (bijv. spanningen op het werk), of minder in perioden waarin men een vaste relatie had. Ook deze informatie kan zicht geven op ‘uitlokkers’ en ‘inhibitoren’. 5 Wat er al aan gedaan? Soms zijn mensen al een hele rij van ‘hulpverleners’ gepasseerd vooraleer ze bij de gedragstherapeut terechtkomen. Het kan gaan om de huisarts, medisch specialist, psychiater, gebedsgenezer, parochiepriester, counselor op school, een andere psychotherapeut ... Ook hebben mensen zelf soms allerlei pogingen ondernomen, met mogelijk wisselend succes. Een verslaafde kan zelf getracht hebben om zijn verslavingsgedrag te doorbreken (minderen, abstinentie, zelfcontroletechnieken); ouders van een jongen met moeilijk gedrag hebben mischien al hun hele arsenaal aan opvoedingsvaardigheden uitgeprobeerd (straffen, belonen, negeren en nog meer) maar zonder succes. Informatie over deze eerdere pogingen om de klachten aan te pakken kan om meerdere redenen relevant zijn. Het is mogelijk dat eerdere pogingen wel succesvol waren, maar dat men niet lang genoeg heeft doorgezet. Ook kan het zijn dat men reeds eerder een psychotherapie gehad heeft. Het kan dan aangewezen zijn om na overleg met de clie¨nt met de betrokken collega contact op te nemen voor nadere informatie, of het doorsturen van delen van het dossier. 6 Ziektetheorie. De meeste clie¨nten hebben wel (een al dan niet expliciete) theorie over de oorzaken van hun klachten. Kennis van de ziektetheorie kan helpen de behandeling in goede banen te leiden. De psychologische behandeling van een kind met agressieproblemen zal bijvoorbeeld minder gemakkelijk van start gaan indien de ouders (en het betrokken kind) ervan overtuigd zijn dat dit genetisch bepaald gedrag is (‘mijn vader was ook zo’) dan wanneer de ouders geloven in de rol van leerprocessen bij dit soort van gedrag. 7 Behandeldoel. Wat wil de clie¨nt met deze behandeling bereiken inzake deze klacht? In hoeverre wenst de clie¨nt reductie van deze klacht? Heeft hij andere verwachtingen dan klachtenreductie?

47

In de eerste gesprekken kan men dit interviewschema hanteren om een duidelijker beeld te krijgen van de klachtengebieden. Het kan helpen daarbij gebruik te maken van een interviewformulier waarop deze zeven vragen vermeld staan. In de loop van het gesprek kan men in trefwoorden en korte zinnen aantekeningen maken. Nadien kan dit worden uitgewerkt op basis van de cassetteopname. Zo heeft men snel een overzicht over welke informatie men wel of niet beschikt. Informatie die nog ontbreekt kan tijdens de volgende sessie bevraagd worden. Ook kan het werken met dit formulier als inspiratiebron dienen voor andere dingen die men met de clie¨nt wil bespreken.


Kader 3.9 (casus) Op het einde van het eerste gesprek had Pieter een aantal probleemgebieden kort vermeld. Tijdens het tweede gesprek maakte de therapeut een meer gedetailleerde analyse van enkele van deze klachten. Pieter stelde voor om met zijn angstklachten te beginnen. Hierop had hij het meeste zicht. Na dit gesprek had de therapeut de volgende informatie verzameld. 1 Inhoud. Pieter klaagt over regelmatige ‘angstaanvallen’. De angst komt plotseling opzetten in alle hevigheid, en neemt na ongeveer twintig minuten af. Hij ervaart op dat moment onder meer een grote druk op de borst, pijn in de hartstreek, wankele benen, duizeligheid. Na zo’n angstaanval is Pieter erg vermoeid en vaak misselijk. De frequentie van deze aanvallen is wel wat geminderd, maar momenteel komt dit toch zo’n drie keer per week voor. Aanvallen doen zich vooral buitenshuis voor. Pieter is erg bang voor zo’n volgende angstaanval. Hij vreest dat zijn hart de grote druk niet aankan (‘de toevoer van bloed zal mijn hart doen scheuren’). Hij onderneemt van alles om deze angstaanvallen af te wenden. Zo neemt hij sinds jaren be`tablokkers. Hij vraagt zijn huisarts die voor te schrijven wegens hoge bloeddruk, maar eigenlijk gebruikt hij ze om aanvallen te voorkomen. 2 Sinds wanneer/aanleidingen/oorzaken. De eerste aanval had hij een jaar of zes geleden. Hij was toen in de sauna met zijn echtgenote. Hij voelde luchttekort en dacht te zullen sterven. Daarna twee jaar geen klachten. Vier jaar geleden waren er veel conflicten op zijn werk. Normaal gesproken was hij voor-

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 055

48


3

4

5

6

gedragen voor promotie. Om zijn rol in deze conflicten zou de promotie niet verleend zijn. Pieter had gerekend op financie¨le vooruitgang door de promotie, waarmee hij een nieuwe hypotheek wilde bekostigen. Nu kwam de financie¨le situatie van het echtpaar wat in het gedrang. Pieter sliep vele nachten niet door zijn gepieker. In de auto naar zijn werk kreeg hij een nieuwe angstaanval. Sindsdien zijn er wekelijks meerdere aanvallen. Ernst. Door de aanvallen vermijdt Pieter het openbaar vervoer en rijdt zo weinig mogelijk zelf met zijn auto. Alle situaties waaruit hij niet ongestoord kan vluchten zijn moeilijk (kerkdiensten, vergaderingen met collega’s). Na conflicten op het werk durfde hij een tijd lang niet meer naar buiten omwille van de dreiging van aanvallen (drie maanden thuis). Dit leidde tot heviger conflicten met zijn echtgenote, die vreesde voor ontslag. Ondanks het feit dat de klachten momenteel minder uitgesproken zijn, is er een sterke belemmering op sociaal vlak. Pieter is geı¨soleerd geraakt. Zijn familie dringt er erg op aan dat hij zijn oude leven weer oppakt, maar dit wordt door Pieter als erg dwingend ervaren. Uitlokkende/inhiberende factoren. Klachten doen zich vooral voor wanneer de basisangst reeds hoog is. Kritiek van anderen kan hem erg van zijn stuk brengen, met een aanval tot gevolg. Op momenten waarop hij niets om handen heeft en aandacht heeft voor wat zich in zijn lichaam afspeelt nemen klachten toe. Hij heeft minder last wanneer hij wordt afgeleid en wanneer hij in veilig gezelschap is (bijv. iemand die beschikt over een auto om hem eventueel naar een ziekenhuis te vervoeren). Wat al aan gedaan? Niet veel. Vooral medisch. Onderzoek bij een hartspecialist. Regelmatig check-up bij de huisarts. Be`tablokkers, al jaren. Ooit ontspanningsoefeningen geprobeerd (autogene training), maar zonder succes; de concentratie op het lichaam maakte het voor hem alleen maar moeilijker. Ziektetheorie. Aanvankelijk was Pieter ervan overtuigd dat het een medisch probleem was. Hij vreesde een hartinfarct. Ook enkele familieleden (onder wie zijn vader) zijn aan een hartkwaal overleden. Ondertussen is Pieter lid geworden van een ‘newsgroup’ op het internet en is sindsdien op de hoogte van het be-


staan van paniekstoornis. Hij gelooft dat zijn klachten wel eens louter psychisch zouden kunnen zijn. 7 Behandeldoel. Hij wil volledig klachtenvrij worden op dit vlak. Wil dit nooit meer meemaken.

Analyse van het gezonde functioneren In de hulpverlening bestaat er zeer veel aandacht voor het problematische functioneren. Dat is niet zo vreemd. Mensen dienen zich aan met allerlei klachten en de hulpverlener zal zijn analyse in hoofdzaak daarop richten. Dit neemt niet weg dat er ook voldoende aandacht kan zijn voor het gezonde functioneren. En dit om meerdere redenen. In de eerste plaats kunnen sommige sterke punten, capaciteiten en vaardigheden aangesproken worden in de behandeling. Iemand die vele jaren ervaring heeft met yoga en meditatie kan beter enkele van deze vaardigheden inzetten dan een totaal nieuwe ontspanningstechniek aanleren. De clie¨nte die in haar vrije tijd leiding geeft aan jongeren in een jeugdbeweging kan deze ervaring eventueel als basis gebruiken voor het zoeken naar werkzame strategiee¨n bij het oplossen van de conflicten met haar vriend. Een tweede reden waarom het zinvol is de aandacht te richten op het gezonde functioneren is eenvoudigweg omdat dit een tegenwicht kan bieden voor de anders wel erg negatieve focus tijdens behandelingen. Door steeds te spreken over de problemen en de dingen die niet goed lukken, wordt een gesprek al snel negatief beladen. Mensen vertellen graag over de dingen waar ze goed in zijn, en dit kan de stemming tijdens het gesprek zeker positief beı¨nvloeden. Ten slotte zijn er ook therapeutische redenen. Het concreet maken van de dingen die wel goed lopen kan erg negatieve visies op de eigen persoon doorbreken. Dat is bijvoorbeeld zinvol in de behandeling van depressie, een laag zelfbeeld of sociale angst. Maar ook in bredere zin kan de aandacht voor het klachtenvrije deel van het leven van de clie¨nt therapeutisch worden ingezet. Binnen de constructionele gedragstherapie (zie bijv. Bruins, 1995) richt men zich bijvoorbeeld expliciet niet op de klachten van de clie¨nt, maar zal men het klachtenvrije functioneren trachten uit te breiden om aldus de kans op momenten van disfunctioneren te verkleinen. De analyse beperkt zich bij de constructionele gedragstherapeuten dus uitsluitend op het gezonde functioneren. Het gaat dan niet zozeer om het gedrag dat maatschappelijk als ‘succesvol’ wordt bestempeld, maar om het gedrag dat de persoon een

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 056


goed gevoel geeft. Dit klachtenvrije functioneren, alsook de situaties waarin het zich voordoet (Sd) zijn focus van analyse. Doch ook wanneer men de principes van de constructionele gedragstherapie niet (volledig) volgt, is kennis van het klachtenvrije functioneren van de clie¨nt relevant, evenals de kennis van diens sterke punten en capaciteiten. In stadium 2 van de behandeling kan men daarom ook aandacht hebben voor dingen als: – aanwezige sociale vaardigheden; – aanwezigheid sociale netwerken, goed functionerende sociale contacten; – rollen waarin men goed functioneert (bijv. ondanks depressie nog adequaat vervullen van ouderrol); – hobby’s, vrijetijdsbesteding; – vaardigheden, intellectuele mogelijkheden. Anamnese Inzake de anamnese zijn er voor de gedragstherapeut geen specifieke richtlijnen. In de loop van het gedragstherapeutisch proces zal wel blijken of en zo ja hoeveel tijd er voor een anamnestisch onderzoek ingeruimd moet worden; dit wordt bepaald door relevantie en flexibiliteit. Doorgaans zijn lange anamnestische ondervragingen niet nodig en niet wenselijk. Waar dit wel het geval is, dienen deze niet aan stadium 2 vooraf te gaan maar daarmee verweven te zijn. De vragen naar het verleden hebben slechts zin als zij licht werpen op de huidige problemen van de clie¨nt.

49

het toch over uw maatschappelijk werkster hebben, hoe lang kent u haar al?’ De therapeut informeert terloops naar eventuele eerdere vormen van hulpverlening en kan dan een korte anamnese als volgt inleiden. ‘We zullen elkaar vanzelf wel beter leren kennen, maar ik zou het fijn vinden om met een paar grote stappen door uw levensgeschiedenis te gaan. Dat geeft mij een beter beeld van wie u bent en dat kan mij misschien helpen om uw problemen beter te begrijpen? Vindt u dat goed?’

We geven er de voorkeur aan om de anamnese in eerste instantie kort te houden, zo’n tien a` vijftien minuten; dit wordt, indien nodig, geleidelijk aangevuld in de loop van de volgende stadia. Een suggestie voor een dergelijke beknopte anamnese staat in kader 3.11.

Kader 3.10 (casus) Vrijwel direct kwam bij Carlien, een huisvrouw van 32 jaar, verwezen door haar maatschappelijk werkster, de vraag aan de orde wat haar problemen waren. De therapeut vatte na ongeveer vijf minuten haar informatie als volgt samen: ‘U komt dus, als ik het goed begrijp, vanwege uw veelvuldige angst opnieuw een hartinfarct te krijgen. Ik denk dat we samen aan dit probleem, dat vrij veel voorkomt, kunnen werken. Ik kom er zo op terug. Vindt u het goed dat ik eerst samen met u de brief van uw maatschappelijk werkster doorneem?’ De brief wordt erbij gehaald en de therapeut vat deze samen. ‘De maatschappelijk werkster schrijft dat u behalve angst voor een hartinfarct ook geleidelijk steeds meer problemen hebt gekregen met uw man. Misschien is het goed dat we daar ook nog eens op terugkomen?’ Clie¨nt stemt toe. ‘Nu we


Kader 3.11 De volgende onderwerpen worden aangestipt: vader, moeder, leeftijd en beroep van beiden. Hoe waardeert de clie¨nt het huwelijk van haar ouders? Hoe typeert zij in een paar woorden haar jeugd? (Therapeut helpt door het aangeven van een paar termen als gelukkig, ongelukkig, fijn, vreselijk.) Hoeveel kinderen waren er in het gezin? Hoe oud zijn zij nu en wat doen ze? Periode van de kleuterschool: heeft clie¨nt daar herinneringen aan? Had zij als kind angsten? Waren er vervelende dingen als bedplassen, nagelbijten? Hoe was de motorische, cognitieve, affectieve ontwikkeling? Basisschool: fijne tijd? Vriendjes en vriendinnetjes? Strenge onderwijzers? Middelbaar onderwijs: welk? Hoe was de sfeer op school? Contacten: eerste verliefdheden? Desgewenst eerste seksuele contact aanstippen. Wat deed de clie¨nt na het middelbaar onderwijs? In grote lijnen doorlopen tot op het moment van dit gesprek. Zijn er belangrijke gebeurtenissen in de leergeschiedenis te melden? Als er een traumatische gebeurtenis ter tafel komt zal de therapeut moeten besluiten of hij daarop meteen verder moet gaan of niet. In het algemeen verdient het – als dat mogelijk is – de voorkeur om toe te zeggen daarop terug te komen.

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 057

50


Alleen met de nodige empathie kan de therapeut taxeren hoe snel hij door deze punten heen moet gaan en of hij bij een bepaald punt langer stil moet staan. Supervisie en vooral ervaring zullen de vereiste vaardigheden hiertoe aankweken.

De beknoptheid van een anamnese als hierboven heeft meerdere voordelen. De problemen van de clie¨nt blijven centraal staan; de anamnese is als het ware een terloopse onderbreking. De therapeut krijgt wellicht een paar globale aanwijzingen over eventuele andere problemen en kan bij de probleeminventarisatie om verdere details vragen. Misschien krijgt de therapeut al direct enig inzicht in de aanmeldingsproblematiek (de clie¨nt met angst voor autoritaire personen blijkt bijvoorbeeld een zeer strenge vader gehad te hebben). Bovendien leert de therapeut de clie¨nt iets beter kennen.

Kader 3.12 (casus) Bij de anamnese beschreef Carlien haar jeugd als plezierig, er was een hechte band in het gezin. Zij heeft drie zusters en was erg gehecht aan haar vader. Toen zij negentien was overleed, volkomen onverwacht, haar vader op 66jarige leeftijd aan een hartaanval, tijdens een middagdutje. Dat was een grote schok voor haar. Na een paar klassen van de middelbare school is clie¨nte gaan werken in een fabriek, waar zij haar huidige echtgenoot leerde kennen. Acht jaar geleden zijn ze getrouwd. De eerste jaren van haar huwelijk beschreef zij als plezierig; ze gingen samen naar avondjes van de sportvereniging en genoten van het leven. Sinds de komst van de kinderen veranderde dit. Door alle zorg en aandacht die er naar het opvoeden en opgroeien van de kinderen uitging, groeiden clie¨nte en haar echtgenoot uit elkaar. In verband met financie¨le problemen ging zij een aantal jaren geleden weer werken. Op stukgoedbasis verrichtte ze thuiswerk voor de fabriek. Zij werkte erg hard en gunde zichzelf daarbij weinig rust. Dit is waarschijnlijk een belangrijke aanleiding geweest voor het redelijk zware hartinfarct dat clie¨nte anderhalf jaar geleden kreeg.


Sindsdien heeft zij zo goed en zo kwaad als het ging getracht de draad van haar (gezins)leven weer op te pakken. Door enorme angst voor herhaling van het hartinfarct bleek dit erg moeilijk en kon zij de thuissituatie niet meer aan. Ze sliep nauwelijks meer, lag verstijfd in bed uit angst dat ze in haar slaap een hartaanval zou krijgen en zou overlijden. Ze had hevige pijnen in haar benen. Medisch onderzoek had geen bijzonderheden opgeleverd. Ze durfde de straat niet meer op uit angst flauw te vallen. Hulp van het maatschappelijk werk baatte niet.

In verband met de casus Carlien (kaders 3.10 en 3.12) noteerde de therapeut voor zichzelf de volgende punten die voor verder onderzoek in aanmerking zouden moeten komen. Speelt het overlijden van haar vader wellicht nog steeds een rol bij haar huidige angst voor het krijgen van een hartinfarct? Is er sprake van onverwerkte rouw? Waarom heeft de zorg voor de kinderen haar leven en haar relatie met haar man zo negatief beı¨nvloed? Wat was er precies aan de hand? Was clie¨nte overbezorgd of perfectionistisch? In dat geval moet op een later tijdstip nagegaan worden of in haar anamnese aanwijzingen zijn voor een leerproces op dit gebied. In ieder geval heeft deze zorg, samen met financie¨le problemen (wat hielden die precies in?), de draaglast zo groot gemaakt dat dit tot een hartinfarct leidde. Samenvattend kunnen we dus stellen dat de anamnese binnen dit stadium geen doel op zichzelf is. De mate waarin men aandacht heeft voor het verleden van de clie¨nt zal bepaald zijn door de mate waarin deze kennis ons kan helpen het huidige gedrag beter te begrijpen. Men dient er dus voor te waken zich niet te verliezen in een al te uitgebreid uitspitten van het verleden. Verder hoeft de anamnese ook geen aparte fase in te houden, maar kan verstrengeld zijn in de globale probleeminventarisatie. In het werken met kinderen kan de anamnese een belangrijkere rol spelen. Hun leergeschiedenis is uiteraard een heel stuk korter dan die van volwassenen. Van Leeuwen (1996) presenteert in de context van het werken met kinderen een uitgebreid schema voor een ontwikkelingsanamnese. In gevallen met een ingewikkelde (gezins)problematiek waarbij de normen en waarden van de ouders een rol spelen en hun opvoedingsmogelijkheden mede bepaald worden door hun eigen verleden, kan ook een biografische anamnese van de ouders zelf aangewezen zijn (onder meer de persoonlijke voorge-

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 058


de clie¨nt (d.i. luisteren met of zonder hoofdtelefoon). Het zou ons hier te ver leiden op elk van deze tien kanalen in te gaan. We willen de eerste vier bespreken, de vier die volgens ons in deze eerste fase van de behandeling ook het meest relevant zijn (kader 3.15). Hierbij dienen we op te merken dat de beschrijving van het vierde kanaal met het toenemen van onze ervaring als opleiders een wat andere (maar niet incompatibele) inhoud heeft gekregen dan Mattheeuws eraan gaf.

Kader 3.15 Het eerste kanaal bevat informatie over wat de clie¨nt hier en nu beleeft. Een zeldzame keer wordt dit duidelijk gee¨xpliciteerd. ‘Ik vond het toch erg moeilijk om naar hier te komen, en nu ik dit allemaal verteld heb voel ik me in de war.’ Meestal is deze informatie voornamelijk nonverbaal van aard. Clie¨nten zitten wezenloos rond te kijken, draaien zich weg van de therapeut, vertellen met de ogen naar de grond gericht, alle oogcontact mijdend, of zitten op het puntje van hun stoel, voorovergebogen en opvallend gesticulerend. Gelaatsuitdrukkingen en houdingen verraden heel wat over de interne belevingswereld van de persoon die voor je zit. Wanneer je oog hebt voor dit informatiekanaal en je voldoende moeite getroost om deze informatie te interpreteren, dan kan dit je helpen om je gedrag als therapeut wat af te stemmen op de clie¨nt. Doorgaans beluister je dit kanaal met hoofdtelefoon (d.w.z. zonder opgepikte informatie te reflecteren). Clie¨nten voelen zich in een eerste gesprek (en ook later) vaak droevig, gespannen, angstig, overspoeld. Het is dan niet nodig om dit uitgebreid te becommentarie¨ren. Af en toe kun je de clie¨nt laten meeluisteren (bijv. ‘ik merk dat je schrikt van wat ik zeg’). Het maakt duidelijk dat je oog hebt voor meer dan het inhoudelijke, en dat kan een geruststellend gevoel geven; je kunt zo ook toetsen of je (voorzichtige) interpretatie correct is. Het tweede kanaal geeft de wens tot verandering weer. Vaak wordt deze niet meteen gee¨xpliciteerd. Waar we het hadden over informatieverzameling hebben we aangegeven dat het van belang is dit duidelijk te expliciteren (‘behandeldoel’). Door op kanaal 1 te luisteren met de koptelefoon en op kanaal twee zonder, krijgt de clie¨nt de boodschap dat je naar zijn veranderingswens wilt luisteren, veeleer dan


57

naar zijn belevingen van onmacht, van vastgelopen zijn. Het kan zinvol zijn de clie¨nt te leren het kanaal waarop hij veranderingswensen uitstuurt te versterken. Tegelijkertijd is de uitzending op kanaal 1 aan het veranderen; er komt hoop en vraag naar: hoe kan ik het anders doen? We willen hieraan toevoegen dat de wens tot verandering niet steeds betrekking heeft op het ‘zelf’ veranderen. Vaak komen clie¨nten niet om te veranderen, maar om van de last af te zijn. Men verlangt dat anderen zich aanpassen (bijv. ‘het zijn de collega’s op het werk die me het leven zuur maken’ of ‘dit is een gewelddadige rotwereld; gevoelige mensen als ik hebben hier geen plaats’). Ook kan de wens gelegen zijn in het wijzigen van bestaande situaties (bijv.: ‘mijn baan is te zwaar; het bedrijf is dringend aan herstructurering toe’). Dit kanaal geeft aldus ook iets weer over de ziektetheorie van de clie¨nt. Deze kan al dan niet overeenkomen met de behandeltheorie van de therapeut. Vaak zit er echter een meer ‘impliciete’ wens tot verandering verborgen achter het verlangen om anderen en de wereld om zich heen bij te sturen (bijv.: ‘de collega’s op het werk maken me het leven zuur, ik kan het niet meer aan, help me er beter mee om te gaan’). Het derde kanaal bevat hoe de clie¨nt zichzelf ziet, zichzelf omschrijft. Vaak gaat het hier om negatieve omschrijvingen: ‘ik durf niets’, ‘ik ben een mislukkeling’, ‘in sociale contacten ben ik niet haantje de voorste; ik wacht altijd af en zonder me ook vaak af’, ‘ik ben erg agressief, ik kan mezelf niet controleren’. Het is niet nodig om de negatieve facetten steeds te reflecteren. Wel kan het zinvol zijn om dit kanaal open te houden om (deels) incongruente boodschappen te lanceren: bijvoorbeeld ‘u zegt dat u niets durft, wat durft u precies niet?’ (hiermee aangevend: ik zie u als iemand die wellicht een aantal dingen wel durft). Kanaal 3 geeft in die zin de mogelijkheid tot heretiketteren. Op een meer positieve wijze naar zichzelf kijken brengt meteen ook veranderingen met zich mee in kanaal 1 (beleving). Het vierde kanaal gaat onder meer over de wijze waarop de clie¨nt door de anderen gezien wil worden. Dit gaat eigenlijk over de ‘positieve’ zelfdefinitie van de clie¨nt. Hoe de clie¨nt gezien wil worden, wordt doorgaans niet gee¨xpliciteerd

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 065

58


(tenzij bij meer narcistische gedragskenmerken). Men dient dit werkelijk tussen de regels in te lezen. ‘zie mij als iemand die hard werkt’, ‘zie me als iemand die goeddoet voor de anderen’. Dit stuk van de zelfdefinitie is steeds positief geformuleerd. Als men zegt ‘ik ben een waardeloos persoon’, dan is dat een metaperspectief. Men neemt over wat men denkt dat anderen denken. Heel nauw verbonden aan de zelfdefinitie ligt immers de negatie ervan, hoe men vreest door anderen gezien te worden. Soms wordt dit echter als de zelfdefinitie beschouwd. Depressieve patie¨nten definie¨ren zichzelf op een negatieve manier, maar vaak is dat een manier van de controle houden. Het is immers veiliger jezelf zwart te maken dan dat anderen dat doen. Het is dan uiteraard erg gevaarlijk om als hulpverlener dat aspect als de zelfdefinitie te nemen. Zo zou je de depressie alleen maar versterken. Het gaat dan echter om kanaal 3; de wijze waarop men zich presenteert. Zelfs wanneer de clie¨nt op kanaal 3 alleen maar negatieve zelfbeschrijvingen uitzendt, kan men op kanaal 4 toch nog positief geformuleerde boodschappen ontdekken, bijvoorbeeld ‘Ondanks alle ellende en mislukkingen probeer ik er toch nog bovenop te geraken. Het was niet gemakkelijk, maar ik kom hiervoor nu net in behandeling. Zie me als iemand die ondanks alle mise`re toch nog wil strijden.’ Zolang de therapeut dit niet oppikt blijft de clie¨nt deze positieve stukjes zelfdefinitie uitzenden (‘zie me als ...’). Het is dan ook goed deze duidelijk te reflecteren (bijv.: ‘Als ik uw verhaal zo beluister, dan wordt het me duidelijk dat u heel wat ellende heeft meegemaakt. Ik vind het dan ook zeer moedig dat u ondanks alles wilt blijven strijden.’) Het oppikken van deze stukjes positieve zelfdefinitie en het reflecteren ervan is volgens ons een belangrijk element in het opbouwen van de relatie. Wanneer dit goed gebeurt, dan voelt de clie¨nt zich duidelijk meer begrepen. Het gaat om een belangrijk onderdeel van het empathisch inleven.

Door in de eerste sessies deze vier kanalen af te tasten tijdens het informatie verzamelen houd je ‘voeling’ met de belevingswereld van de clie¨nt. Net zoals je wenst na te gaan of je alles goed begrepen hebt door de informatie samen te vatten of aanvullende vragen te stellen, kun je aan de clie¨nt duidelijk maken dat je ook oog hebt gehad voor de meer relationele aspecten. Dat je tussen de lijnen gelezen hebt. Zo voelt een clie¨nt zich niet alleen


aangehoord, maar ook begrepen. Uiteraard is dit een vrij abstraherende visie op het relationele aspect, maar wel een zeer werkbare. Je kunt immers heel eenvoudig tijdens de sessie op een blad papier dingen noteren die tot elk van deze vier kanalen behoren. Indien men meer oog heeft voor deze kanalen in de communicatie, zal dat een positief effect hebben op de therapeutische relatie. Voornamelijk de kanalen inzake de wens tot verandering en inzake de zelfdefinitie zijn hier van cruciaal belang. Je mag ze niet missen. Het volgende voorbeeld illustreert dit (kader 3.16).

Kader 3.16 (casus) Een moeder van twee kinderen meldt zich aan in therapie wegens moeilijkheden met haar jongste zoon. Ze had een week geleden een telefoontje gekregen van het schoolhoofd; die vertelde dat het zo niet meer verder kon met haar zoon. Hier was ze erg van geschrokken. Bij navraag bleek het echter om vrij onschuldige feiten te gaan. Of de therapeut dacht dat er iets te veranderen was aan zijn gedrag? Ze had immers pas een echtscheiding achter de rug. De kinderen waren weliswaar aan haar toegewezen, maar toch vreesde ze dat het daar iets mee te maken zou kunnen hebben. De therapeut kan nu heel snel beslissen om een afspraak te maken met deze jongen en met rollenspelen en andere technieken wat aan het storende gedrag te doen. In dit geval zou dat echter een verkeerde keuze geweest zijn. Hoewel haar expliciete wens tot verandering het gedrag van haar zoontje betrof was de impliciete wens een stuk bevestiging van haar moederschap. ‘Vertel mij dat ik een goede moeder ben, en dat ik geen slechte moeder ben omdat ik van mijn echtgenoot gescheiden ben.’ Haar zelfdefinitie zou je dan ook kunnen samenvatten als: ‘Zie mij als een goede moeder die standhoudt ondanks tegenslagen!’ Het is dan ook logisch dat ze erg ontdaan was van het telefoontje van het schoolhoofd: dit hield een mogelijke ontkenning van haar zelfbeeld in. Ook het gesprek met de therapeut hield dit gevaar in. Vandaar dat ze waarschijnlijk zo gespannen was (kanaal 1). Ze zat zo ongemakkelijk op haar stoel te schuifelen, en zenuwachtig met haar handen door het haar te strijken. Een snelle interventie zoals daarnet beschreven zou juist, hoewel gericht op de expliciete wens

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 066


tot verandering, aan de kern van de zaak voorbijgaan. Door de jongen uit te nodigen (voor de remedie¨ring van een minimaal probleem) en in therapie te nemen, neem je niet alleen een stuk van de opvoeding over, maar geef je ook voor een stuk te kennen wat de vrouw zo vreesde. Namelijk dat ze het als alleenstaande moeder niet alleen aankan.

De dubbele hulpvraag, aanwezig in bovenstaande casus, speelde ook mee voor de moeder van Anna. Enerzijds was er het probleem van het bedplassen en het wat vreemde gedrag van Anna. Anderzijds was er twijfel over haar eigen functioneren als moeder. De behandelaar had ook deze meer impliciete hulpvraag gedetecteerd en zijn interventies daarop afgestemd. Hij respecteerde haar in haar rol als moeder en nam tegelijk de hulpvraag rond het gedrag van Anna serieus. Er werd dan ook afgesproken om ook Anna uit te nodigen voor het volgende gesprek. Ook bij Pieter speelde er iets soortgelijk. Enerzijds waren er de klachten waar hij voor geholpen wilde worden. Anderzijds pikte de behandelaar op dat Pieter zei: ‘Op het einde heeft ze me het huis uitgezet. En toen was de ellende compleet. Ik ben bij mijn moeder ingetrokken, en zij liet me ook al niet met rust.’ De therapeut meende hierin een boodschap te lezen die het inhoudelijke oversteeg, en betrekking had op het relationele niveau. Blijkbaar had men hem de laatste tijd niet ‘met rust gelaten’; mogelijk was zijn aanmelding voor opname ook een vlucht naar een ‘rustiger’ oord. En nu werd Pieter geconfronteerd met een behandelaar die van alles van hem wilde weten. Mogelijk was dit ook de reden geweest waarom Pieter niet was komen opdagen op de twee vorige afspraken. De therapeut wilde deze hypothese toetsen en bleef in de volgende gesprekken duidelijk wat meer op de achtergrond. Hij ‘stuurde’ wat minder, en ‘volgde’ meer het verhaal van Pieter. Stilaan groeide het vertrouwen van de kant van Pieter. De therapeut zou niet aan hem trekken, zoals zijn echtgenote en moeder hadden gedaan. Hij zou bij hem zelf zijn weg kunnen bepalen. Samenvattend willen we er nog eens op wijzen dat deze fase van de behandeling (stadium 2) niet steeds een sinecure is. Men heeft een dubbele opdracht: informatie verzamelen en de relatie opbouwen. Soms zijn deze doelen in zekere mate incompatibel en dient men diverse kanalen uit de communicatie tegelijk te beluisteren. Een goede

59

werkrelatie biedt immers een fundament voor het welslagen van een behandeling. Minder hebben we de nadruk gelegd op het gebruik van de therapeutische relatie als werkinstrument voor verandering. Zoals we nog zullen bespreken in hoofdstuk 8 beschikken gedragstherapeuten immers over een heel arsenaal aan methoden en technieken die kunnen worden ingezet voor het bewerkstelligen van verandering (zie ook stadium 7, therapeutische methoden/technieken). Dat wil echter niet zeggen dat de therapeutische relatie niet een van deze werkinstrumenten zou kunnen zijn. In de therapeutische benadering die wordt voorgesteld door mensen als Kohlenberg en Tsai neemt de clie¨nt-therapeutinteractie een centrale plaats in bij het bewerkstelligen van verandering (zie o.a. Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling & Kanter, 2000). Deze ‘functional analytic psychotherapy’ vertrekt hierbij vanuit een zuiver behavioristisch kader.

3.5 j

Probleemsamenhang en holistische theorie (stadium 3)

De twee voorgaande fasen waren in essentie ‘verkennend’ van aard. Met stadium 3 betreden we nu het niveau van ‘verklaring’ (figuur 3.7). De behandelaar stelt een theorie op over de wijze waarop klachten samenhangen en over de factoren die de klachten van de clie¨nt in stand houden. Deze geindividualiseerde casusconceptualisatie vormt het kloppend hart van het gedragstherapeutisch proces. Ze geeft richting aan het behandelplan en bepaalt zo het verdere verloop van de therapie. De belangrijkste componenten zijn de holistische theorie (stadium 3) en de functieanalyse (stadium 5). Zij vertegenwoordigen de essentie van het gedragstherapeutisch werken. 3.5.1 j

Kenmerken van een gedragstherapeutische diagnostiek

In handboeken psychiatrie of klinische psychologie kom je zonder enige twijfel een massa diagnostische concepten tegen, zoals ‘majeure depressie’, ‘ontwijkende persoonlijkheid’, of ‘adhd’. Studenten worden opgeleid met dit begrippenkader en worden getraind in het beoordelen van patie¨nten volgens criteria die deze ‘diagnosen’ aanduiden. Van meet af aan heeft de gedragstherapie zich verzet tegen zulke klassieke structuralistische diagnostiek, waarvan de dsm-classificatie het typevoorbeeld is (Diagnostic and statistical manual for mental disorders iv; American Psychiatric Associa-


Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 067

60


stadia 1

2

eerste contact

opbouw (werk)relatie

informatieverzameling

3

voorlopige probleemsamenhang holistische theorie

4

probleemkeuze basislijnmeting

5

functieanalyse

6

behandeldoelen behandelplan

7

therapeutische methoden/technieken

8

evaluatie

doorgaan

stoppen

Figuur 3.7 Stroomdiagram van het gedragstherapeutisch proces.

tion, 1994). Hierin worden symptomen ‘geclusterd’ volgens topografische covariatie, hetgeen als evidentie wordt gebruikt om een gemeenschappelijke onderliggende variabele te veronderstellen (Haynes & O’Brien, 1990). De kritiek op deze wijze van diagnostiek was niet zozeer gebaseerd op een humanistische basishouding, veeleer op de overtuiging dat een categorische diagnose geen voldoende basis biedt voor therapie. Hoewel de dsm-terminologie de laatste vijftien jaar ook meer ingang heeft gevonden binnen de gedragstherapie, blijft er een gezonde kritische houding bestaan. Immers, de vaststelling dat iemand lijdt aan depressieve stoornis, aan adhd of aan paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis kan hoogstens zeer algemeen richtinggevend zijn voor behandeling. In plaats van deze categorische visie werd een


functionalistische visie gepropageerd. De basisgedachte is eenvoudig. Gedrag, ook probleemgedrag, wordt bepaald door de individuele leergeschiedenis, de onmiddellijke contextuele gegevens, en de verwachte consequenten. Geformaliseerd kan men dit als volgt voorstellen: G = f(E,P). Het (probleem)gedrag (G) staat in een functionele relatie met (‘is een functie van’) persoonlijke leerervaringen (P) en omgevingsfactoren (E; antecedenten en consequenten van gedrag). Diagnostiek is er dus op gericht om deze onbekende variabelen in te vullen en de aard van hun relaties te ontdekken. Kennis hiervan vormt de rechtstreekse basis voor behandeling (Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998). Deze functionalistische visie sluit echter niet uit dat gedragstherapeuten ook gebruikmaken van instrumenten zoals de dsm-iv, en in publicaties en de omgang met collega-therapeuten praten in termen

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 068


van diagnostische categoriee¨n zoals ‘schizoı¨de persoonlijkheid’, ‘hypochondrie’, en ‘posttraumatische stress-stoornis’. Dit dient slechts de eenduidigheid in de communicatie met anderen, maar biedt voor de behandeling vaak weinig toegevoegde waarde (Hermans e.a., 1998). De gedragstherapeutische diagnostiek is dus geen doel op zichzelf. Ze wordt ingezet om een behandelplan op te stellen dat zinvol aansluit bij de problemen van de clie¨nt. In die zin is een tweede belangrijk kenmerk dat het geen momentopname betreft, maar eerder als een rode draad verweven zit in het gehele therapieverloop. De probleemanalyse verloopt van de eerste kennismaking tot het laatste gesprek. Er bestaat dus niet zoiets als de ‘diagnostische fase’. In de loop van de behandeling veranderen immers heel wat dingen. De relatie tussen gedrag (G), omgevingsfactoren (E), en persoonlijke leergeschiedenis (P) kan er anders gaan uitzien in functie van nieuw verkregen informatie, leerervaringen opgedaan tijdens de therapie zelf, of als gevolg van bepaalde externe gebeurtenissen (echtscheiding, ziekte, nieuwe relatie, verandering van werk enz.). Een holistische theorie die in sessie 3 werd opgesteld kan er in sessie 7 geheel anders uitzien. De therapeut kan een bestaande theorie voortdurend aanpassen, of op een later moment een totaal nieuwe versie opstellen (kader 3.17).

Kader 3.17 (casus) Een man van 54 (Marco) is in behandeling voor alcoholverslaving, die hij sinds zijn dertigste heeft. De laatste vier jaren zijn er perioden waarin hij zeer grote hoeveelheden alcohol gebruikt op korte tijd. Het duurt dan enkele dagen vooraleer hij dit binge-drinken wat onder controle kan brengen. Daarna vervalt hij weer in een meer stabiel niveau van alcoholgebruik. Volgens de holistische theorie die reeds in de tweede sessie werd opgesteld, hangen de drinkbuien samen met faalervaringen op het werk. Er wordt in de behandeling dan ook aandacht besteed aan de wijze waarop met fouten op het werk kan worden omgegaan. Pas later wordt duidelijk dat dit wellicht een wat voorbarige conclusie is geweest. Uit topografische analyses blijkt immers dat er heel wat momenten zijn waarop mislukkingen in het werk geen aanleiding geven tot uitspattingen in het alcoholgebruik. Integendeel, op zulke momenten weet Marco vrij assertief met deze

61

moeilijkheden om te gaan. In de zevende sessie vertelt de clie¨nt voor het eerst over zijn twijfels betreffende zijn seksuele geaardheid. Die twijfels worden vooral uitgelokt door gevoelens van verliefdheid ten aanzien van andere mannen. Ondanks pogingen zulke gevoelens te onderdrukken steken die wel eens ongewild de kop op. Hij raakt daardoor erg van de kaart en tracht zijn twijfel in alcohol te ‘verdrinken’. Ook op het werk spelen deze twijfels hem parten. Hij wordt een stuk onzekerder en kan moeilijker omgaan met professionele fouten. De nieuwe informatie uit sessie 10 biedt een nieuw perspectief. Wellicht is het niet zo dat de spanning rond beroepsmatige fouten de aanleiding is voor het binge-drinken. Meer waarschijnlijk is dat zowel de werkgerelateerde spanning als het binge-drinken beide veroorzaakt worden door de twijfel aangaande de seksuele geaardheid. Deze nieuwe informatie leidde tot een nieuwe holistische theorie.

3.5.2 j

Probleemsamenhang en holistische theorie

In de gedragstherapeutische probleemanalyse neemt de holistische theorie een belangrijke plaats in. Het is in essentie een model van probleemsamenhang. In geval van meerdere probleemgebieden verduidelijkt het de onderlinge relaties ertussen. Het vormt een belangrijk werkinstrument voor de behandeling, omdat het de neerslag is van een gedeelde visie op de problemen van de clie¨nt. Zitten therapeut en clie¨nt hier eenmaal op dezelfde lijn, dan loopt de rest van de behandeling een stuk vlotter. Indien er geen overeenstemming ontstaat over de wijze waarop naar de problemen van de clie¨nt gekeken dient te worden, is een goedlopende behandeling niet bij voorbaat uitgesloten, maar zal het verloop ongetwijfeld een stuk moeilijker zijn. Het loont dan ook de moeite zich in te spannen om tot een gedeelde visie te komen. Dat is precies wat beoogd wordt met het opstellen van een holistische theorie. Voordat we wat verder ingaan op de aspecten van de holistische theorie geven we eerst enkele voorbeelden ter verduidelijking. In kader 3.17 bespraken we Marco die zich aanmeldde met ernstig alcoholmisbruik. Tijdens de eerste twee gesprekken werd duidelijk dat er naast de zware drinkbuien ook vaak spanning was rond fouten die Marco zou kunnen maken in zijn baan. Tussen de eerste en de tweede sessie verliepen een aantal weken, gedu-


Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 069

84


A Op de speelplaats. Yana en Jolien roepen naar mij dat ik een ‘brillenkop’ heb en een ‘dikkerd’ ben.

B

C

Ik kijk niet om, maar ze blijven roepen.

Yana en Jolien riepen de juf en vertelden dat ik een stok naar ze had gegooid. De juf was kwaad.

Ik roep dat ze net twee kuikens zijn. Omdat ze blijven lachen pak ik een tak van de grond en gooi die naar Yana. Net niet raak.

Ik was kwaad en verdrietig. Ik heb niets tegen de juf gezegd en heb me opgesloten in het toilet. Ik voelde me de rest van de dag heel slecht en bang.

Figuur 3.18 ABC-schema ‘Omgaan met plagerij’ (casus Anna).

gaat lopen. Ze merken bijvoorbeeld de signalen bij hun partner niet en zijn weer aan het ruzie¨n voor ze er erg in hebben. Of men merkt de eigen lichamelijke signalen niet, en overschrijdt grenzen in overwerk, alcoholgebruik of agressieve reacties. De abc-analyses zijn derhalve niet alleen een bron van informatie voor de behandelaar, maar tevens een belangrijk therapeutisch instrument voor de client. Met een abc-analyse wordt een momentopname gemaakt uit het leven van de clie¨nt. Een belangrijk voordeel van deze methode is dat de clie¨nt zelf actief aan de slag gaat met het analyseren van de eigen situatie. Een beperking is evenwel dat je als behandelaar deels afhankelijk bent van de selectie van informatie die de clie¨nt je presenteert. Het maken van abc-analyses vergt immers van de clie¨nt dat deze een situatie kernachtig samenvat in een beperkt bestek. Hierdoor kan relevante informatie verloren gaan. De clie¨nt selecteert immers zelf welke informatie wel en welke niet beschreven wordt. Zo kunnen bepaalde omstandigheden of reacties over het hoofd worden gezien. Een andere beperking van de abc-analyse is dat die slechts een momentopname biedt uit wat in feite een meer complexe ketting van stimuli en responsen is.

Een topografische analyse kan beginnen op verzoek van de therapeut (‘Vertelt u eens hoe dat dan gaat als jullie ruzie hebben.’), maar kan ook vertrekken vanuit een zelfregistratie die door de clie¨nt werd gemaakt. Zo kan bijvoorbeeld elke situatie die een clie¨nt in een abc-analyse voorbereidde verder worden uitgespit in de daaropvolgende sessie. Ook de scores van de basismetingen kunnen een aanleiding vormen voor topografische analyses. Zo doorliep de therapeut van Anna bijvoorbeeld de spanningsscores van de afgelopen week, en vroeg haar stil te staan bij elke situatie waarin een score van meer dan 8 op 10 werd genoteerd (zie figuur 3.16, en 3.6.4, onder Bepalen van de basislijn: betrouwbaarheid). De topografische analyse is een vrij directieve techniek. De therapeut tracht het probleemgedrag in ‘beeld en klank’ naar voren te halen, precies zoals een cameraman. Dat doet hij door de clie¨nt een situatie in herinnering te brengen en de clie¨nt te vragen zich die situatie zo levendig mogelijk voor de geest te halen. Kader 3.26 geeft een gedeelte weer van een topografische analyse van een man met gokverslaving.

Kader 3.26 (casus) De topografische analyse Tegen deze achtergrond van de beperkingen van de abc-analyse is een andere, voor de gedragstherapeutische praktijk belangrijke methode de topografische analyse. Een topografische analyse – afgeleid van het Griekse ‘topos’ (plaats) en ‘grafein’ (schrijven) – is een beschrijving van concreet probleemgedrag dat op een bepaalde plaats en tijd voorkwam. We bespraken deze methode al even toen we het hadden over het concretiseren van informatie (in 3.4.1, onder (Gespreks)vaardigheden; zie ook Brinkman, 1977; Hermans, Daeseleire & Eelen, 1998).


Th: ‘Gerard, in je overzicht van afgelopen week geef je aan dat er zes momenten zijn geweest waarop je het zeer moeilijk had om de verleiding van het gokken te weerstaan. In vier van deze situaties heb je het huis verlaten en ben je gaan gokken. Twee andere keren lukte het je wel aan de verleiding geen gevolg te geven. Proficiat daarvoor overigens.’ Cl: ‘Ja., dat was een hele inspanning. Maar ik ben erg blij dat het toen gelukt is. Ik denk dat

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 092


dat een van de eerste keren is dat ik niet heb toegegeven.’ Th: ‘Als dat goed is voor jou, zou ik graag even wat uitgebreider stilstaan bij die situaties. Ik denk dat ze veel kunnen leren over wat precies aanleiding geeft tot het gokken. En misschien ontdekken we ook wat maakt dat het soms we´l lukt om nıé´t te gaan gokken. Zoals ik je aan het einde van de vorige sessie uitlegde, zou ik in deze fase van de therapie graag inzicht krijgen in de functie van dit gokgedrag: wat het uitlokt en wat het in stand houdt. Als we daar meer over weten, kunnen we de behandeling optimaal opbouwen.’ Cl: ‘Geen probleem.’ Th: ‘Oke´, laten we eerst teruggaan naar de situatie die het meest recent plaatsvond. Gisteravond haalde je de hoogste score van de week. De craving om te gaan gokken was zeer hoog: 9 op 10. Ik zou graag met je teruggaan naar de situatie en die in detail bekijken. Je mag daarbij je ogen sluiten, als je dat helpt. De bedoeling is dat je in je verbeelding teruggaat naar dat moment en de gebeurtenissen als een film afspeelt. Ik ga je soms vragen op bepaalde dingen in te zoomen of even terug te spoelen. De bedoeling is dat ik de film helemaal mee kan volgen. Ga je daarmee akkoord? Het zal je wel duidelijk worden als we eenmaal bezig zijn.’ Cl: ‘Dat is prima. Ik doe mijn ogen dicht. Maar ik moet zeggen dat ik nu al wat gespannen raak als ik aan die situatie terugdenk.’ Th: ‘Kun je me vertellen wanneer je de zin om te gokken voor het eerst opmerkte gisteren, en wat eraan vooraf was gegaan?’ Cl: ‘Het was al in de namiddag begonnen. Ik had net ruzie gehad met een van de kinderen. Voor de zoveelste keer ging het over het uur van thuiskomen. Ik was zeer boos en wellicht ook onredelijk. Eva is met slaande deuren vertrokken, en toen was ik alleen thuis. Ik voelde me erg gespannen. Ik dacht dat het wel zou overgaan als ik me wat zou bezighouden met mijn modelbouw. Daar ben ik dan ook aan begonnen, maar daarmee hield het niet op. Ik kon mijn gedachten maar niet van de ruzie met Eva afzetten, en ik kreeg steeds meer zin om te gaan gokken.’ Th: ‘Wat ging er op dat moment door je heen? Wat waren je overwegingen over het gokken?’ Cl: ‘Wel, ik vond dat ze allemaal de boom in konden. Als ze me dan toch niet weten te

85

waarderen, dan hoef ik er voor hun ook niet te zijn.’ Th: ‘Wat bedoel je daar precies mee?’ Cl: ‘Ja, mijn vrouw en dochter willen niets meer met mij te maken hebben. Dan hoef ik er ook niet meer voor hen te zijn, niet? Ze zien me niet meer als een gezinslid. Dan maakt het allemaal niet uit of ik stop met gokken of niet ... Wie wil er nu ook met zo’n vent door het leven?’

De topografische analyse van deze gebeurtenis loopt nog een eind door. Er wordt gekeken hoe de beslissing viel om toch te gaan gokken. Wat er onderweg gebeurde. Hoe het gokken zelf verliep. Het geheel van deze topografische analyse nam ongeveer 15 minuten in beslag. Vervolgens werd, iets minder gedetailleerd, een topografische analyse gemaakt van de drie andere situaties waarin het tot een gokken was gekomen. In elk van deze topografische analyses werd er enkel gekeken naar de antecedenten van het gokken. Wat de therapeut opviel was dat in alle gevallen sprake was van een zeker spanningsniveau dat reeds aanwezig was, gevolgd door een conflictsituatie met een gezinslid. Soms ging het om een ruzie, soms slechts om een korte opmerking. Steeds werden er gedachten ontlokt van het type ‘ik heb geen plaats in dit gezin’, ‘ze moeten me niet’. Het spreekt voor zich dat dit waardevolle informatie is voor de behandeling. In het behandelplan zullen deze cognitieve antecedenten een belangrijke plaats krijgen. In de daaropvolgende sessie namen Gerard en de therapeut opnieuw kort de antecedenten door van enkele goksituaties. Vervolgens werden de topografische analyses gericht op een ander deel van de gedragsketen: het moment waarop besloten werd te gaan gokken, en de aanloop tot het gokken zelf (kader 3.27).


Kader 3.27 (casus) Th: ‘Gerard, zowel vandaag als in de vorige sessie werd duidelijk dat aan het gokken vaak een spanningsvolle dag voorafgaat. Dat soort dagen zijn er wel meer. Maar bijzonder is wel dat de spanning verhoogd wordt door conflicten met je vrouw en dochter, en dat je vervolgens ruimte maakt voor het gokken via negatieve gedachten over je plaats in het gezin. Ik zou nu samen met jou eens willen kijken wat er gebeurt wanneer je

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 093

86


besloten hebt te gaan gokken. Misschien kun je teruggaan naar de situatie van eergisteren.’ Cl: ‘Ik had net eten gemaakt, maar Eva wou nog even telefoneren. En toen ....’ Th: ‘Kun je even doorspoelen naar het moment waarop je besloot te gaan gokken?’ Cl: ‘Ja, dat was een uurtje later. Ik dacht dat ik ook geen goed gezelschap zou zijn voor de avond, en dat ik beter zou gaan gokken. Als ik dan zoiets beslist heb, dan is het alsof er een knopje wordt omgedraaid. Dan denk ik niet meer na over de dingen en ga ik als een robot naar de goktent. Het verstand wordt dan op nul gezet.’ Th: ‘Gerard, je spreekt nu over situaties in het algemeen. Kun je even bij de situatie van eergisteren blijven? Was dat toen ook zo?’ Cl: ‘Ja, dat verliep net op dezelfde manier. Ik pakte het geld uit de lade. Dat was nog behoorlijk veel, want het is nog maar het begin van de maand.’ Th: ‘Bedoel je dat je je loon cash ontvangt, en dat je dat niet op een rekening laat zetten?’ Cl: ‘Ja, dat is zo. Vroeger lag dat van mijn vrouw daar ook. Maar nu verstopt ze dat ergens, zodat ik er niet bij kan.’ Th: ‘En hoe liep het toen verder?’ Cl: ‘Ik deed mijn jas aan en ondertussen kwam de taxi aan die ik had besteld. Ik heb vaak een paar glazen te veel gedronken als ik terugkom. Daarom ga ik liever met de taxi. Het is anders toch een kwartiertje wandelen, en op zo’n moment wil ik zo snel mogelijk achter de gokmachine staan.’ Th: ‘Hoe loopt het dan verder?’ Cl: . ...

Opnieuw neemt de therapeut enkele situaties met Gerard door. Hier wordt duidelijk dat er diverse momenten zijn waarop ingegrepen zou kunnen worden in het kader van een zelfcontroleprogramma. Zo zou Gerard onder meer kunnen zorgen voor een kleiner beschikbaar budget, hij zou te voet kunnen gaan in plaats van een taxi nemen (en zo meer bedenktijd cree¨ren), hij zou het alcoholgebruik kunnen reduceren tijdens het gokken. Nu gaat Gerard aan deze opties voorbij door een knop om te draaien en zich ‘met het verstand op nul’ naar de gokmachine te haasten. Een verdere analyse van de consequenten leert dat het gokken samengaat met een reductie van de spanning, inductie van als aangenaam ervaren excitatie tijdens het spelen en prettige gevoelens bij winst. Al snel


na het gokken maken deze gevoelens echter ruim baan voor schaamte, schuldgevoelens en zelfkritiek. Ook hier leveren de topografische analyses bruikbare aanknopingspunten voor behandeling. Topografische analyses kunnen in alle fasen van het therapeutisch proces worden ingezet en voor diverse doeleinden. Er is dus ook niet eéń vast ‘format’. Men kan met deze methode langere perioden beslaan (bijv. het dwanggedrag van een hele dag doornemen), of inzoomen op eéń kortstondig moment (bijv. een analyse van de minuten of seconden die voorafgaan aan een paniekaanval). Topografische analyses kunnen gericht zijn op gedachten, gedrag, fysiologie. Soms zijn ze specifiek gericht op bepaalde antecedenten, responsen of consequenten, maar doorgaans mikken ze op een combinatie daarvan (een gedragsketen). We noemen dit ook wel de ‘videomethode’. Samen met de therapeut wordt een deeltje uit het leven van de clie¨nt opnieuw ‘bekeken’. De therapeut houdt daarbij de afstandsbediening in handen. Hij kan terugspoelen, pauzeren, inzoomen, verder spoelen. Maar ook om een andere reden is de analogie met een video-opname zinvol. De methode is er immers op gericht een bepaalde gebeurtenis ‘filmisch’ te volgen. De therapeut krijgt een zeer concreet beeld van de situatie. In principe laat deze methode toe een gebeurtenis zo gedetailleerd te beschrijven dat men er een filmscript van zou kunnen maken dat na verfilming een bijna perfecte weergave van de werkelijkheid zou zijn. Moeilijkheden bij het opstellen van de topografische analyse Het flexibel hanteren van topografische analyses vergt enige training en ervaring. Hierbij zal men zeker twee soorten moeilijkheden tegenkomen. Het eerste soort hindernis is het toepassen van topografische analyses bij clie¨nten die weinig introspectief vermogen hebben. Het terugkeren in autobiografische herinneringen en deze zeer feitelijk expliciteren is niet voor iedereen zo vanzelfsprekend (zie ook 3.4.1, onder Methoden voor informatieverzameling). Daar moet dus rekening mee gehouden worden. Een tweede type hindernis is dat niet alle thema’s even gemakkelijk te concretiseren zijn. Het gemakkelijkst loopt wellicht de topografische analyse die gericht is op concrete handelingen. Ervaring leert dat topografische analyses van ‘gevoelens’ of emoties voor vele beginnende therapeuten een hogere moeilijkheidsgraad hebben. In wat volgt zullen we daar wat dieper op ingaan. Hoe maak je bijvoorbeeld een filmische weergave van een ‘depressief gevoel’ of van ‘zich schuldig voelen’? Heel

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 094


wat van de moeilijkheden die men hier ervaart hebben te maken met de aparte status die men soms aan emoties toekent. Emoties zijn echter responsen net als andere. Het zijn ‘zinvolle reacties op een betekenisvolle situatie’. Vanuit dat perspectief wordt het vanzelfsprekend om naar emoties te kijken vanuit de drie in kader 3.25 beschreven responssystemen. Emoties hebben een verbale (coverte en overte), een psychofysiologische en een motorische component. Hoeveel gewicht deze drie componenten in de schaal leggen verschilt van emotie tot emotie. Zo is bij angst de psychofysiologische component sterk aanwezig (toegenomen hartslag en bloeddruk, sneller ademhalen), terwijl bij schuldgevoelens de fysiologie veel minder sterk meespeelt. Hier speelt vooral het (coverte) verbale responssysteem een rol. Schuldgevoelens zijn vaak niet veel meer dan een stel gedachten. Wanneer we een topografische analyse maken van een ‘emotie’ (emotionele respons), dan vergt dit dus vooral een analyse van de antecedenten en de drie responssystemen. Verder kan men uiteraard ook kijken naar de consequenten van dit gedrag. We illustreren dit principe voor de casus Pieter. Maar eerst geven we aan hoe het nıé´t moet (kader 3.28).

87

niet meer verder kunnen. Op deze wijze blijft alles abstract en vaag. Door de emotie te benaderen vanuit de drie responscomponenten kan een en ander een stuk concreter worden (kader 3.29).

Kader 3.28 (casus) Th: ‘Ik heb net je score op de Beck Depression Inventory berekend. Je haalt nu een 25. Dat is nog steeds vrij hoog. Je liet me ook weten dat je erg somber gestemd bent de laatste dagen. Ik zou daar vandaag wat bij willen stilstaan. Is dat oke´ voor jou? Kun je me een moment noemen waarop je je erg somber voelde?’ Cl: ‘Ja, gisteravond. Het was werkelijk een hel.’ Th: ‘En hoe voelde je je toen precies? Wat versta jij dan precies onder ‘‘me somber voelen’’?’ Cl: ‘Me heel slecht voelen. Ik was echt helemaal van de kaart. Ik voelde me ellendig.’ Th: ‘Kun je dat wat nader omschrijven?’ Cl: ‘Wel, ik voel me dan zo rot. Het is precies of ik niet meer verder kan.’ Th: ‘En hoe ervaar je dat precies?’ Cl: ‘Moeilijk te zeggen. Ik voel me helemaal uitgeblust. Alle fut is eruit. Ik kan niet meer.’

In dit voorbeeld blijft de therapeut in cirkeltjes draaien. Hij vraagt Pieter zijn sombere stemming te omschrijven. Pieter doet dat door hetzelfde gevoel met andere woorden te benaderen. Maar de beschrijving blijft beperkt tot het opsommen van synoniemen: slecht voelen, rot voelen, fut eruit,


Kader 3.29 (casus) Th: ‘Pieter, gisteravond voelde je je erg somber. Is het goed dat we daar wat bij stilstaan? Kun je me beschrijven wat er precies was voorgevallen dat je zo somber maakte?’ Cl: ‘Ik weet niet of dat precies de oorzaak was, maar ik had net een telefoontje gekregen van mijn vrouw. Ze liet me weten dat ze het erg druk had en dat ze niet op bezoek zou komen.’ Th: ‘Wat heb je toen gedaan na het telefoontje?’ Cl: ‘Ik ben op mijn bed gaan liggen. Ik heb daar de hele verdere avond gelegen. Pas tegen middernacht ben ik opgestaan.’ Th: ‘Was je de hele tijd wakker? Wat hield je bezig terwijl je daar zo lag?’ Cl: ‘Ja, ik was de hele tijd wakker. Ik lag daar maar te piekeren. Ik zag het wellicht weer allemaal veel te negatief. Ik bedacht dat ze toch maar weinig met me begaan was. En dat ons huwelijk nu helemaal vastliep. En dat het allemaal nooit meer goed zou komen.’ Th: ‘Je lag daar dus drie uur lang op je bed. Heb je buiten het piekeren over je relatie nog iets anders gedaan?’ Cl: ‘Nee. Ik heb de hele tijd liggen piekeren. Ik voelde me zo rot.’ Th: ‘Waaraan merkte je dat precies, dat je je zo rot voelde? Merk je dat ook aan hoe je lichaam reageert?’ Cl: ‘Ja, ik merk dat duidelijk. Ik begin dan te zweten. Mijn hele bed was nat. Mijn onderarmen raken dan ook helemaal gespannen. Ik had gisteren ook een enorme hoofdpijn. Mijn benen voelden alsof ze van lood waren. En ook op mijn borstkas drukt als het ware een zwaar gewicht. Ik voel ook dat mijn hart sneller klopt. Ik voelde de hartkloppingen in mijn oor, met mijn hoofd op het kussen.’ Th: ‘Zoals gezegd, ik probeer wat zicht te krijgen op wat je precies bedoelt met een sombere stemming. Geeft je beschrijving van daarnet een samenvatting van wat je gisteravond doormaakte? Of zien we dingen over het hoofd?’ Cl: ‘Dat is het zowat. Eh ... wat ik nog vergat is dat ik zo hopeloos was dat ik weer aan zelf-

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 095

88


moord begon te denken. Vandaag denk ik daar wel weer anders over.’ Th: ‘Gelukkig. Willen we nog naar enkele andere sombere momenten kijken?’

In plaats van de somberheid opnieuw in abstracte termen te beschrijven, werd ze in het voorgaande voorbeeld naar bouwstenen gee¨xpliciteerd. Wellicht is een emotie meer dan een som van de delen, maar door de afzonderlijke componenten te analyseren komt het geheel in zicht. Nu de therapeut zicht heeft op de antecedenten en de handelingen, gedachten en lichamelijke gewaarwordingen die bij het ‘me somber voelen’ horen, is deze beleving al een heel stuk duidelijker. Het opnieuw beschrijven van het ‘geheel van de delen’ in steeds andere synoniemen is wat dat betreft een stuk minder effectief. Bij het concretiseren van emoties, en zeker wanneer het om negatieve gevoelens gaat, is het opstellen van een topografische analyse soms bedreigend voor de clie¨nt. Het zeer nauwgezet reconstrueren van de situatie en ervaring leidt vaak tot (enige) herbeleving van de emotie. Dit kan clie¨nten ertoe aanzetten om de beschrijving slechts gedeeltelijk of eerder oppervlakkig te doen. Een meer uitgebreide of grondige analyse zou hen te sterk confronteren met deze negatieve emoties. In bepaalde gevallen zal een clie¨nt zelfs weigeren aan de topografische analyse te beginnen. Ook wanneer men niet rechtstreeks een ‘emotie’ analyseert kunnen negatieve gevoelens de analyse belemmeren. Dat is met name het geval wanneer de analyse zelf gevoelens van schuld of schaamte induceert of bepaalde pijnlijke herinneringen oproept. Men dient hier als behandelaar waakzaam voor te zijn en er rekening mee te houden bij de aanpak. We illustreren dit aan de hand van enkele korte uittreksels uit topografische analyses van verschillende clie¨nten (kader 3.30).

maar ik wil toch even met je kijken hoe het is om daarover te spreken.’ Cl: ‘Ik praat daar niet zo graag over. Ik ben al acht jaar. Dan plas je niet meer in je bed.’ Casus 2: Th: ‘Jan-Willem, ik zou wat willen stilstaan bij enkele situaties waarin je jaloezie je parten speelde. Samen met jou wil ik eens kijken wat de aanleiding was en wat je zoal dacht en voelde op die momenten. De bedoeling is ook om heel concreet in te gaan op de fantasiee¨n die je hebt over de buitenechtelijke relaties van je vrouw. Ik ben ervan overtuigd dat dit allerlei vervelende gevoelens zal oproepen. Toch is het belangrijk in deze fase van de behandeling dat we hier wat meer zicht op krijgen. Maar omdat er ongetwijfeld allerlei onaangename gevoelens naar boven gaan komen, wil ik je toch expliciet vragen of het goed is dat we daar vandaag tijd aan besteden. ‘ Casus 3: Cl: ‘Ik vind het belangrijk dat we mijn herinneringen over dat seksueel misbruik wat uitpluizen. Op de een of andere manier word ik er dagelijks mee geconfronteerd. Het zijn dan eerder plotse beelden die ik heb, het gebeurt eigenlijk nooit dat ik daar bewust aan terugdenk. Maar ik zie het belang van die exposurescripts. Laten we er maar aan beginnen.’ Th: ‘Laten we zien hoe het loopt. Als het te pijnlijk wordt, dan stoppen we even. Geef dat maar duidelijk aan. En moest het echt te moeilijk zijn, dan gaan we gewoon volgende keer verder.’ Cl: ‘Goed, ik laat het wel op tijd weten.’ Casus 4: Th: ‘Ik merk dat je het wat moeilijk krijgt nu we over die paniekaanval spreken. Heb je op dit moment ook klachten? Als je dat wilt stoppen we even.’

Kader 3.30 (casus) Casus 1: Th: ‘Anna, ik zou vandaag wat willen stilstaan bij het bedplassen. Dat is de laatste tijd al flink verbeterd, maar het komt af en toe toch nog voor. Ik zou samen met jou eens willen kijken wat er precies gebeurt wanneer het voorvalt. Van je moeder begreep ik dat je je hier wat voor schaamde. Nu is daar geen enkele reden toe,


De centrale boodschap is dat men topografische analyses niet als een vanzelfsprekendheid mag beschouwen. Ze kunnen pijnlijke herinneringen en gevoelens van angst, hopeloosheid, schaamte en schuld ontlokken. Enkele goede spelregels zijn daarom: – Informeer de clie¨nt steeds wanneer je een topografische analyse start. Overval de clie¨nt er niet mee.

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 096


en 3.1.2). We lichten dit even toe aan de hand van een experiment uit de natuurkunde. Hypothese: de lengte van een staaf ijzer is een functie van de temperatuur: l = f (t8). Hier wordt een wetmatig verband uitgedrukt namelijk dat een staaf ijzer uitzet onder invloed van warmte. Plan: het varie¨ren van de temperatuur (de onafhankelijke variabele), om te zien of de lengte (afhankelijke variabele) mee varieert. Procedure: de concrete uitwerking van het plan; i.c. vastleggen welke en hoeveel temperaturen worden gekozen, hoe de staaf gemeten wordt enzovoort. Uitvoering: de ontworpen procedure wordt daadwerkelijk uitgevoerd, waarschijnlijk pas na een aantal proefuitvoeringen. Deze fasen komen overeen met respectievelijk functieanalyse, behandeldoel, behandelplan en toepassing van therapeutische methoden en technieken. Met andere woorden: therapie is het aanbrengen van wijzigingen in de afhankelijke variabele (de klacht) door systematische manipulaties van de onafhankelijke variabele. De hypothesen over welke onafhankelijke variabelen van cruciaal belang zijn, wordt omschreven in de functieanalyse. Ter illustratie van deze gedachtegang bespreken we de onafhankelijke en afhankelijke variabelen uit de casussen Anna en Pieter, alsook de concrete behandelplannen die de therapeuten hieraan koppelden. Het behandelplan is een belangrijk onderdeel van het dossier. Voor de clie¨nt kan een aparte versie gemaakt worden, afgestemd op zijn niveau en taalgebruik. In bepaalde gevallen kan het nuttig zijn het plan als een soort overeenkomst te tekenen. De therapeut, maar vooral ook de clie¨nt verbinden zich dan om de ‘behandelovereenkomst’ door te werken. Dat is aangewezen in sommige relatietherapiee¨n, waarin het succes van de behandeling afhangt van de motivatie en het doorzetten van beide partners. Indien een van beiden zich bij aanvang reeds niet kan verbinden aan de planning, is de gehele opzet verkwisting van tijd en energie. Het spreekt voor zich dat – ondertekend of niet – het behandelplan duidelijk besproken moet worden met de clie¨nt.

95

en de sociale terugtrekking van Anna volgden rechtstreeks uit de spanning die het gevolg was van plagerijen op school. De therapeut hield echter met twee andere factoren rekening: overmatige aandacht voor het uiterlijk en een algemene neiging om problemen te ontkennen. In de holistische theorie (zie figuur 3.13) werden deze nog als hypothetisch omschreven. Later kwam hiervoor toch meer bevestiging. Het bleken echter factoren te zijn die Anna als individu overstegen, die vooral kenmerkend waren voor beide ouders, maar door Anna werden overgenomen. De therapeut oordeelde dat dit belangrijke elementen waren om mee te nemen in de behandeling, omdat ze beschouwd konden worden als risicofactoren voor latere problemen. De afhankelijke variabelen (av’s) in deze casus zijn: spanning, bedplassen, ongecontroleerde emotionele reacties en zich terugtrekken uit sociale situaties. Verbetering zal moeten afgelezen worden in wijzigingen in deze av’s. De belangrijkste onafhankelijke variabele (ov) zijn de pesterijen op school. Ook de overwaardering van het uiterlijk en probleemontkenning kunnen eventueel gerekend worden tot de ov’s, al is het wellicht beter ze te beschouwen als faciliterende of ‘medie¨rende’ factoren. Ze verklaren waarom de ov in dit geval aanleiding kan geven tot de av’s. Toen Anna en Eef samen met de therapeut de probleemselectie bespraken, was er onenigheid. Anna vond dat de oplossing lag in het stopzetten van het geplaag. Eef vroeg zich af of het niet verstandig zou zijn dat Anna wat gewicht zou kwijtraken, dan zou het plagen wel ophouden. De therapeut vond dat gewicht kwijtraken geen therapeutische optie kon zijn, en vond het belangrijker dat Anna zich wat beter gewapend zou weten tegen de plagerijen. Na overleg werd het volgende behandelplan opgesteld (kader 3.33).

Illustratie 1: Casus Anna Hoewel de reden van aanmelding in deze casus de onzekerheid was die Eef ondervond in de opvoeding van haar dochter Anna, heeft hierin een belangrijke ontwikkeling plaatsgehad. Na een voorzichtig vermoeden van misbruik werd deze hypothese ontkracht. Het emotioneel reactieve gedrag


Kader 3.33 (casus) Primaire en secundaire behandeldoelen en behandelplan Anna Behandeldoel: 1 anders omgaan met plagerijen: geen hoog oplopende emotionele tegenreacties, assertieve houding gekenmerkt door duidelijke respons en negeren van plaaggedrag; 2 uitbouwen van sociale contacten met andere kinderen uit de klas; 3 reduceren van plagerijen in de school.

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 103

96


Secundaire behandeldoelen: 4 bespreekbaar maken en verder analyseren van het thema ‘overwaardering van uiterlijk’; 5 bespreekbaar maken en verder analyseren van het thema ‘ontkennende coping bij problemen’. Behandelplan: ad 1: – sociaalvaardigheidstraining: via rollenspel en oefening leren het plaaggedrag te negeren; – opdrachten rond ventileren van verdriet en frustraties bij vriendinnen en ouders. ad 2: – uitbreiden van de – momenteel beperkte – sociale integratie in de klas (en elders): klasgenootjes uitnodigen, actief meedoen aan spel van anderen in de klas, eventueel lid worden van een jeugdvereniging.

Anna om het geplaag te laten stoppen is niet alleen begrijpelijk, maar formeel gezien ook correct. Het gaat immers om de centrale onafhankelijke variabele. Een moeilijkheid is echter dat deze factor buiten de clie¨nt zelf gelegen is, en niet zo gemakkelijk te wijzigen. Toch zal de therapeut hiertoe een poging wagen en overleg entameren met de schoolpsycholoog om te bespreken of er op school aandacht geschonken kan worden aan het algemene probleem van plagen. Illustratie 2: casus Pieter Het behandeldoel bij Pieter was in eerste instantie het reduceren van de depressieve stemming en het verhogen van het activiteitenniveau. De ernst van de depressie liet niet toe om andere, eveneens relevante topics te bespreken in de beginfase van de behandeling. Samen met Pieter werd het volgende behandelplan opgesteld (kader 3.34).

Kader 3.34 (casus) ad 3: – overleg met contactpersoon van de school over aanpak plaaggedrag.

Behandeldoelen en -plan Pieter

ad 4 en 5: – naarmate behandeling vordert deze thema’s bespreekbaar maken en indien gewenst verder aanpakken in overleg met moeder (en eventueel vader).

Behandeldoel: 1 duidelijke verbetering van depressieve klachten (daling van BDI-score tot 14 of minder); 2 merkbare activiteitenverhoging (normale inzet binnen afdelingsactiviteiten; minstens één activiteit/hobby buiten ziekenhuis opnieuw opnemen).

Het ultieme behandeldoel is uiteraard dat Anna zich goed voelt (minder gespannen). Daarom zal deze afhankelijke variabele ook steeds gevolgd worden in de loop van de behandeling. De therapeut verwacht dat indien er positieve wijzigingen zijn in de onafhankelijke variabele en de medie¨rende factoren, de spanning ook zal afnemen. Hetzelfde geldt voor het bedplassen. Naast het inoefenen van bepaalde sociale vaardigheden – waarvan de precieze inhoud gestuurd wordt door de topografische analyses en de functieanalyse – zal er ook aandacht zijn voor het omgaan met de emoties die door het plagen worden ontlokt. In plaats van deze emoties te verbergen en zich terug te trekken, of ze zich te laten ontladen in heftige reacties, zullen opdrachten gegeven worden om ze met vriendinnen en ouders te bespreken. Dit is ook een eerste tegenwicht voor de algemene stijl die er binnen het gezin heerst, dat wil zeggen het negeren en onbesproken laten van problemen. In een latere fase zal de therapeut kijken hoe hij dit verder met de ouders kan opnemen. De wens van


Extra behandeldoelen: 3 reductie van passief-vermijdende gedragspatroon; 4 uitbreiding van gedragsalternatieven inzake moeizame conflicthantering. Behandelplan: ad 1 en 2: – individueel cognitief-gedragstherapeutisch programma voor de behandeling van depressie volgens richtlijnen van Beck (zie Hermans & Van de Putte, 2004a); – andere wijze van omgaan met depressieve stemming; – activity-scheduling: stapsgewijze verhoging van activiteit (aandacht voor ‘mastery’ en ‘pleasantness’); kansen op bekrachtiging verhogen; – plannen en ondernemen van activiteiten buiten het ziekenhuis (onder meer werk zoeken).

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 104


97 3.9 j

ad 3: – behandelprogramma rond vermijdingsgedrag bij depressie volgens Martell, Addis en Jacobson (2001): bewustmaken van vermijding, bewust overwegen van opties, actief kiezen voor directe aanpak of vermijding. ad 4: – registreren van conflictsituaties, analyseren van gedragspatroon, zoeken naar alternatieve reacties, inoefenen in rollenspel, oefenen in conflictsituaties buiten de sessies. Aandachtspunten: relatieproblemen, suı¨cidaliteit, paniekaanvallen.

Het primaire behandeldoel is eenvoudig te formuleren: bdi onder 14 krijgen en het activiteitenniveau verhogen. Daarnaast worden enkele secundaire doelen geformuleerd. In de behandeling wordt hier aandacht aan besteed omdat de betreffende domeinen volgens de holistische theorie een permanente voedingsbron zijn voor depressie. Vanuit het perspectief van terugvalpreventie zal ook daar dus – zij het later in de behandeling – uitgebreid aandacht aan besteed worden. Binnen het behandelplan wordt ook rekening gehouden met andere factoren uit de holistische theorie. Zo weten we bij Pieter onder meer dat de aanwezigheid van relatieproblemen een nefaste invloed had op het verloop van de depressie. Daarom zal ook zijn echtgenote in de behandeling betrokken worden. Verder dient er ook enige waakzaamheid te zijn voor het suı¨ciderisico. Ook zijn interventies gericht op het reduceren van hulpeloosheid aangewezen. Ten slotte wordt het verloop van de paniekaanvallen af en toe gevolgd. Indien deze niet spontaan in frequentie dalen of volledig verdwijnen, zal de therapeut overwegen een behandeling voor paniekstoornis te starten volgens de richtlijnen van Craske en Barlow (2001). Zoals ook uit de holistische theorie van Pieter blijkt, is de depressie een gevolg (afhankelijke variabele) dat beı¨nvloed wordt door een veelheid van factoren. Bij de behandeling zal de therapeut zo goed mogelijk met deze factoren en hun implicaties rekening houden. Dat is niet altijd eenvoudig, maar de holistische theorie is hierbij een goede wegwijzer. Het is echter niet steeds mogelijk alle stappen in een behandeling te voorzien. Het behandelplan kan dan ook gaandeweg worden aangepast.

Therapeutische methoden en technieken (stadium 7)

Met stadium 7 bereiken we eindelijk de concrete toepassing van therapeutische methoden en technieken. In dit stadium worden de ontworpen modificatieprocedures ten uitvoer gebracht; in het gedragstherapeutisch proces is het stadium van doen aangebroken en de ontwerpfase is beeïndigd. Daarmee bereiken we de voorlaatste fase van het gedragstherapeutisch proces (figuur 3.19). Deze voorstelling van zaken impliceert geenszins dat de eigenlijke therapeutische fase maar beperkte tijd in beslag neemt en de voorafgaande stadia van geı¨ndividualiseerde probleemanalyse het gros van de therapietijd. Het omgekeerde is vaak waar. In sommige gevallen worden de eerste zes stadia reeds in de eerste sessie doorlopen en krijgt stadium 7 meteen al gestalte in de thuiswerkopdracht. Doorgaans zijn er enkele sessies nodig (2 a` 4) voordat begonnen wordt met concrete modificatieprocedures. In uitzonderlijke gevallen zijn er meer dan vier sessies nodig om tot een behandelplan te komen en de therapeutische fase te starten. De omschrijving van de eerste zes stadia reflecteert dus minder de duur als wel het belang van deze fasen. Therapeutische interventies kunnen pas van start gaan wanneer ze ingebed zijn in een grondige analyse. Hierna beschrijven we kort het behandelverloop voor Anna en Pieter (kaders 3.35 en 3.36).


Kader 3.35 (casus) Behandeling Anna Tijdens de eerste drie sessies die volgden op het vastleggen van het behandelplan, ging de therapeut in individuele sessies met Anna aan de slag rond vaardigheden die haar meer weerbaar zouden maken tegen het plagen. Hij maakte in elke sessie korte topografische analyses van de meest recente plaagsituaties en oefende met haar in het negeren van de plagerijen. Dit werd gedaan in een rollenspel, waarin de therapeut zo realistisch mogelijk de situatie trachtte na te spelen. Dit ging gepaard met de nodige humor. Anna kreeg ook kleine opdrachten om bepaalde van deze vaardigheden op school te gaan oefenen. De therapeut had haar duidelijk gemaakt dat het plagen in het begin misschien wat zou toenemen, maar dat, indien ze zou volhouden, de plagers wel zouden afhaken. Na drie weken

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 105

98


stadia 1 2

eerste contact opbouw (werk)relatie

informatieverzameling

3

voorlopige probleemsamenhang holistische theorie

4

probleemkeuze basislijnmeting

5

functieanalyse

6

behandeldoelen behandelplan

7

therapeutische methoden/technieken

8

evaluatie doorgaan

stoppen

Figuur 3.19 Stroomdiagram van het gedragstherapeutisch proces.

leek dit resultaat te hebben. De plagers verloren hun interesse. Anna voelde zich trots en sterk. Na deze succeservaring besprak de therapeut met de schoolpsycholoog de mogelijkheid om het plagen in de school wat in te dammen. De psycholoog erkende dat er de laatste maanden een meer algemeen probleem was geweest op dat vlak, en dat men daar ondertussen interventies voor had gepland. Er zou een ‘bewustmakingsdag’ komen rond het plagen, en ook in de diverse klassen zou ‘plagen’ een leerthema worden met allerlei activiteiten eromheen. Het herwonnen zelfvertrouwen van Anna was een goede basis om haar sociale netwerk wat verder uit te bouwen. In overleg met de ouders sloot Anna zich aan bij een jeugdvereniging, en kreeg ze toestemming om één keer per week een klasgenootje uit te nodigen mee naar huis te komen. Tijdens de volgende sessies werd meer ruimte gelaten voor bespreking van emotionele the-


ma’s. De therapeut nodigde Anna uit om te spreken over haar beleving van het plagen en andere thema’s die haar bezighielden. Zij bleef aanvankelijk erg gesloten rond deze onderwerpen. De therapeut moedigde haar aan waar mogelijk en bekrachtigde haar wanneer ze iets over haar gevoelens kon weergeven. Deze korte gesprekken verliepen steeds vlotter en aangenamer. De therapeut moedigde Anna aan om negatieve gevoelens zoals verdriet en frustraties en angst niet verborgen te houden voor haar vriendinnen en haar ouders. Anna zette daarin haar eerste stappen. Vooral ervaringen met haar vriendinnen daaromtrent waren erg positief. Ook de ouders thuis merkten dat hun dochter opbloeide. Maar wanneer Anna nu ook thuis soms sprak over verdriet, kwaadheid of onzekerheid, bleek dat zij daar zelf niet goed op konden reageren. Omdat zij inzagen dat zij hier zelf een stukje tekort kwamen, werd hun door de therapeut van Anna gesuggereerd om hier-

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 106


over een collega-gedragstherapeut te consulteren. Omdat het bedplassen na de tiende sessie uitbleef en vanaf de twaalfde sessie de spanningsscores voldoende gezakt waren én stabiel bleven, werd ervoor gekozen de behandeling van Anna stop te zetten. Op dat ogenblik waren beide ouders nog steeds in begeleiding bij de tweede gedragstherapeut. Op het einde van het schooljaar nodigde de therapeut Anna en haar beide ouders nog eens uit voor een follow-upgesprek. Er was geen terugval geweest in het bedplassen. Anna werd nog wel eens geplaagd, maar raakte daar niet meer zo van overstuur. De ouders meldden dat ze zeven gesprekken hadden gehad met de tweede gedragstherapeut. Hoewel oude gewoonten niet één, twee, drie te wijzigen zijn, was hun ervaring toch dat er een nieuw gezinsklimaat was ontstaan.

Kader 3.36 (casus) Behandeling Pieter Met Pieter werd afgesproken om wekelijks twee sessies van een halfuur te plannen. In eerste instantie waren de interventies gericht op het verhogen van het activiteitenniveau. Daartoe registreerde Pieter zijn activiteiten per uur. Tevens noteerde hij hoe aangenaam (pleasantness) en voldoeninggevend (mastery) hij de activiteiten vond (op een schaal van 1 tot 10). Stelselmatig werd het activiteitenniveau via opdrachten opgekrikt. Aanvankelijk ging dit zeer traag, maar na drie weken was er een duidelijke, gestage toename. Geheugen en concentratie verbeterden eveneens aanzienlijk. Ondanks het toegenomen activiteitenniveau voelde Pieter zich nog vaak erg depressief gestemd. Op basis van de topografische analyses en de functieanalyse (zie kader 3.32) was duidelijk geworden dat Pieter vaak op een wat ongelukkige wijze omging met een negatieve stemming. In plaats van enige afleiding of ontspanning te zoeken, trachtte Pieter een negatieve stemming af te dekken met alcohol, piekeren, in bed kruipen enzovoort. Tijdens de vierde en vijfde behandelweek werd gekeken naar alternatieven. Pieter koos steeds meer voor een actief aanpakken van een negatieve stemming. Omdat Pieters wijze van omgaan met negatieve


99

stemmingen onderdeel was van een breder patroon van vermijding, werd dit in een volgende fase van de behandeling aangepakt. Via psychoeducatie leerde Pieter wat vermijdingsgedrag is, en hoe het problemen in stand kan houden. De eerste opdracht was een registratieopdracht. Gedurende vier dagen diende Pieter te noteren wanneer hij ‘vermeed’ of ‘ontsnapte’. Aanvankelijk kon hij dit type gedrag pas naderhand ontdekken; als het al voorbij was. Gaandeweg leerde hij situaties van vermijding sneller te herkennen. En in een volgende fase leerde Pieter hoe in deze gevallen bewust te kiezen voor vermijding of een actieve aanpak. Samen met de therapeut werkte hij de belangrijkste elementen van het ‘Behavioural Activation’-programma van Martell, Addis en Jacobson (2001) af. Na negen weken van behandeling werd besloten tot ontslag uit het ziekenhuis. Ter voorbereiding werden ook enkele gesprekken gevoerd met zijn echtgenote. Zij had ondertussen gemerkt dat Pieter een stuk was opgeknapt en actiever dingen aanpakte. Er werd overeengekomen dat Pieter opnieuw thuis zou gaan wonen, maar voor halve dagen naar de dagopvang in het ziekenhuis zou gaan tot hij erin geslaagd zou zijn zijn dagen voldoende actief in te vullen. Op het moment van ontslag bedroeg de BDI-score 17. Tijdens de periode van dagopvang en ook daarna werd de behandeling ambulant verder gezet. Aan bod kwamen onder meer: cognitieve therapie met betrekking tot disfunctionele opvattingen over de eigen persoon, psychologische ondersteuning in de zoektocht naar werk (inclusief rollenspel), en partnergesprekken. De ambulante behandeling werd na zeven maanden stopgezet. De frequentie van de gesprekken was toen reeds gedaald tot eens in de maand. Pieter beschikte volgens de therapeut op dat ogenblik over voldoende vaardigheden om zelf een volgende depressieve episode aan te kunnen. Er werd nog een opvolgsessie voorzien na drie maanden. Zijn BDI-score bedroeg op dat ogenblik 9. Ongeveer tien maanden na het afsluiten van de behandeling meldde Pieter zich opnieuw aan bij de therapeut. Hij had een nieuwe baan, en zijn huwelijk zat weer op het goede spoor. Maar conflicten op het werk maakten dat hij opnieuw terugviel in een kritisch-afstandelijke houding en een vermijdend gedragspatroon. Gedurende twee sessies sti-

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 107

100


muleerde de therapeut hem om de vaardigheden in probleemoplossing die hij verworven had op te pakken. Dat lukte aardig. Tijdens telefonisch contact twee maanden later werd duidelijk dat Pieter de situatie goed had aangepakt.

3.10 j

Evaluatie en afronding (stadium 8)

Hiermee hebben we het laatste stadium bereikt in het therapeutisch proces. Therapeut en clie¨nt kijken terug op de afgelegde weg, bespreken samen wat er nog te gebeuren staat, sturen bij of ronden af. 3.10.1 j

Evaluatie

In elke therapie is minstens eéń moment van evaluatie, namelijk op het einde van de rit. Maar indien de therapeutische fase (stadium 7) wat langer duurt, kunnen er beter ook een of meer tussentijdse evaluaties plaatsvinden. Een van de wezenlijke kenmerken van het gedragstherapeutisch proces is immers dat de voortgang van de behandeling bij herhaling wordt gee¨valueerd (zie ook 3.1.3). Het behoeft geen betoog dat met de evaluatie van het proces niet gewacht wordt tot het einde van de therapie is aangebroken. Integendeel. Van meet af aan wordt getaxeerd of de clie¨nt tevreden is, cooperatief is, weerstandsgedrag vertoont en dergelijke. Het belangrijkste blijft echter de primaire doelstelling, het al of niet veranderd zijn van het probleemgedrag. Die taxatie begint al meteen in het stadium van de uitvoering. Stadia 7 en 8 vallen in dit opzicht voor een groot deel samen, want vanaf het moment dat de uitvoering van de procedure in gang wordt gezet, zullen zowel therapeut als clie¨nt met grote aandacht de eventuele veranderingen van het probleemgedrag ‘registreren’. Registreren staat hier tussen aanhalingstekens, omdat dit op diverse manieren kan gebeuren en niet noodzakelijk hoeft te bestaan uit exacte cijfermatige aantekeningen. Evaluatie van de voortgang van het gedragstherapeutisch proces loopt dus als een rode draad door de procesgang heen en evaluatie van veranderingen in het probleemgedrag is een rode draad door stadium 7. Dit doorlopende proces van evalueren kan verschillende vormen aannemen. De meest voorkomende zijn de terloopse evaluaties, bijvoorbeeld aan het eind van de zitting. De therapeut zal bijvoor-


beeld op de vraag wat de clie¨nt tot dan toe van de therapie vindt (vooral ook uit het non-verbale gedrag) kunnen afleiden hoe de clie¨nt over het therapieverloop denkt. Indrukken, mondelinge mededelingen en dergelijke zijn de belangrijkste middelen om tijdig eventuele stagnaties vast te stellen en te onderzoeken. Het is ook verstandig dat tijdens de uitvoering in stadium 7 een paar maal een ‘postmeting’ wordt verricht om er zeker van te zijn dat de therapie zich in de gewenste richting ontwikkelt. Aan de ouders die het agressieve gedrag van hun kind genoteerd hadden, zou na een maand gevraagd kunnen worden om dit schema een week lang weer eens in te vullen. Het gebeurt ook dat de clie¨nt de metingen van de basislijn blijft herhalen, zoals in het geval Pieter. Het voordeel van deze regelmatige metingen is, dat ook kleine, niet spontaan te constateren veranderingen kunnen worden opgemerkt. Als tijdens de uitvoering in stadium 7 geen of onvoldoende veranderingen worden geconstateerd zal een formele tussentijdse evaluatie in gang worden gezet om de oorzaken van de stagnatie na te gaan. De therapeut zal allereerst voor zichzelf nagaan of, te beginnen bij stadium 2, herzieningen nodig zijn. Het maakt nogal verschil of bijvoorbeeld de functieanalyse niet correct of volledig was of dat bijvoorbeeld in stadium 6 gekozen is voor een procedure op verbeeldingsniveau terwijl de clie¨nt een gebrekkig voorstellingsvermogen heeft. Het kan ook zijn dat de oorzaken gezocht moeten worden in het weerstandsgedrag van de clie¨nt, dat tot dan toe niet was opgemerkt. Zo’n expliciete evaluatie moet duidelijk aangekondigd worden, met een uitleg erbij van de werkwijze, en wellicht vergezeld gaan van een thuiswerkopdracht. Expliciete tussentijdse evaluaties kunnen dus op meerdere momenten worden ingelast. Er zijn hier geen vaste richtlijnen over, maar indien het om een vrij langdurige behandeling gaat, is het aangewezen om na elke 5 a` 6 sessies een (kort) evaluatiemoment in te lassen. De evaluatie wordt duidelijk aangekondigd, en dient ook voorbereid te worden. De behandelaar neemt voó´r de sessie wat tijd om het dossier van de afgelopen weken door te nemen en de huidige situatie te vergelijken met de doelstellingen die in het behandelplan waren opgenomen. De metingen worden erbij gehaald om de voortgang te volgen. In zo’n gesprek komen ook de clie¨nten therapeutvariabelen aan bod evenals de kwaliteit van de samenwerking. Op basis van al deze informatie wordt gekeken hoe het verloop van de behandeling verder dient te evolueren. Hiervan kan nota worden gemaakt. Tijdens de sessie deelt de therapeut

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 108

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

tivatie van het responspatroon hebben plaatsgevonden, zonder dat Holmes enige notie had gehad waar dit vandaan kwam. Dit voorbeeld is slechts een illustratie maar het wordt geschraagd door onderzoek naar evaluatieve conditionering (zie o.a. Baeyens, Eelen & Van den Bergh, 1990), waarin aangetoond wordt dat affectieve veranderingen van prikkels door associatief leren kunnen ontstaan, zonder dat de proefpersonen zich hiervan bewust zijn. De representatie-opvatting heeft ook aan het licht gebracht dat het onderscheid tussen de op en or dat in de conventionele conditioneringsliteratuur gemaakt wordt, misleidend kan zijn. Het is eigenlijk een artificie¨le opsplitsing van een gebeuren dat door de betrokkene als een eenheid ervaren wordt. Soms is het psychologisch gezien zinloos om een dergelijke opsplitsing te maken. De elektrische schok is daarvan een goed voorbeeld. Is de schok een op of een or? Vooral voor een proefdier dat geen enkele notie heeft van elektriciteit, is het een zeer pijnlijk, beangstigend gebeuren dat als zodanig in het geheugen wordt opgeslagen (Eysenck, 1979). Tot slot noemen we nog twee bevindingen uit het experimenteel onderzoek die in de lijn liggen van de representationele opvatting van conditionering en een belangrijke heuristische waarde kunnen hebben voor angstpathologie. Het eerste is de postconditioning us-inflation, voor het eerst beschreven door Rescorla (1975). In de eerste fase van het experiment werd een associatief verband aangeleerd tussen een vp en een op van een lage intensiteit. Uiteraard was in dat geval ook de intensiteit van de vr laag. Daarna werd enkel de op aangeboden maar nu van een veel hogere intensiteit. Als na deze tweede fase de vp weer wordt toegediend, ontlokt deze een veel krachtiger vr dan in de eerste fase. Dit verschijnsel kan met de zienswijze van Watson niet verklaard worden; het is echter wel conform de representationele opvatting van de op. White en Davey (1989) verkregen in hun onderzoek met mensen overeenkomstige resultaten. Davey (1983) knoopte daaraan de volgende beschouwing vast:

119

attacks. This may then give rise to acute anxiety when riding a public transport. (p. 524-525) De tweede bevinding is reinstatement, die voor het eerst beschreven werd door Rescorla en Heth (1975). Na de conditioneringsfase wordt de vp net zolang zonder de op aangeboden tot een volledige uitdoving is bereikt. Als dan de oorspronkelijke of een daarop gelijkende op wordt aangeboden, blijkt het conditioneringseffect volledig teruggekeerd te zijn. Wellicht biedt reinstatement een verklaring voor het feit dat clie¨nten – na een succesvolle exposuretherapie – soms maar eéń keer een paniekaanval hoeven terug te krijgen om opnieuw een tijd lang weer veel angst te hebben (Hermans e.a., 2005; Kaltzev & Balch, 1974).

A ‘real-world’ analogue of this laboratory study would be of the following kind. An individual may witness an unknown person die of a heart attack on a bus or train; on future occasions, riding on public transport may evoke memories of this incident but no anxiety (behaviorally – silent learning). Subsequently however, that individual may be present when a close friend or relative dies of a heart attack, thus inflating the aversive properties of heart


Kader 4.2 Een belangrijke bijdrage aan theorievorming inzake angst en vermijding werd geleverd door Lang (1985), die zich niet bezighield met de vraag hoe angst ontstaat maar hoe angstervaringen in het geheugen gecodeerd worden. Daarbij baseerde hij zich op experimenteel onderzoek naar cognitieve representaties. De theorie van Lang is van belang omdat deze handelt over angst en aanverwante emoties, die in de klinische praktijk veelvuldig aan bod komen. Gedurende lange tijd werden emoties als boosheid, blijdschap en angst als een soort entiteit gezien, als ging het over één element. Volgens Lang is de emotie niet een soort entiteit maar een complex samenstel van componenten en is de benaming van de emotie, zoals boos, bang, blij, slechts een semantisch label om dit totale complex aan te duiden; het voegt als zodanig aan de emotie niets toe. Lang (1984) heeft in zijn bio-informatietheorie de diverse componenten van een emotie in kaart gebracht. Deze worden ook wel de drie niveaus van de emotierepresentatie genoemd: de stimulusinformatie (de perceptuele codes), de betekenisinformatie (de semantische code) en de responsinformatie (de responscodes). Anders dan de cognitief psychologen beperkt Lang zich niet tot het semantische niveau. Hij toont aan dat bij representaties van emoties motorische programma’s mede geactiveerd worden. En, vooruitlopend op de bespreking, zij hier alvast vermeld dat het bij exposure derhalve van groot belang is dat deze niet beperkt blijft tot het semantisch niveau maar dat ook de

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 127

120


responscodes geactiveerd worden; anders blijft het bij praten over het probleem. Hier volgen nog enkele opmerkingen per niveau. Perceptie- of stimulusniveau De representatie van een emotie bevat onder meer perceptuele informatie, stimuluselementen die medebepalend zijn voor een emotionele reactie. Het zijn codes van specifieke kenmerken. Zo is bijvoorbeeld alleen een spin met harige poten vies of een vergadering waarbij de directie aanwezig is ‘gevaarlijk’. Toegepast op iemand met een fobie voor honden: een grote bruine hond, tuin, grommen, tanden, hij komt dichterbij, springt en bijt. Op dit niveau gaat het louter over de perceptuele karakteristieken van de emotionele ervaring, de uitlokkende externe factoren en hun context. Deze informatie kan ingewonnen worden via verschillende zintuigen, zoals gehoor, gezicht, reuk en smaak. Semantisch of betekenisniveau Dit bevat codes voor de betekenis van sommige prikkels. Het begrip spin kan de betekenis van ‘giftig’ oproepen; het begrip hond de betekenis van ‘gevaarlijk en onbetrouwbaar’, ‘honden kunnen bijten’, ‘ik ben bang’. Een groot deel van die associatieve structuren wordt bepaald door cultuur, opvoeding en dergelijke. Ook als men nooit een slang heeft gezien zullen er toch een reeks betekenissen aanwezig zijn. Veel concepten zijn volgens Lang dubbel gecodeerd, deels als semantisch en deels als motorisch, waartussen verbindingen zijn. Bijvoorbeeld een begrip als ‘omhoogkijken’ roept een reeks verwante semantische betekenissen op zoals kijken, zien, gadeslaan maar heeft ook associaties met het motorisch programma. Als iemand gevraagd wordt zich voor te stellen dat hij omhoogkijkt, kunnen met fijne meetapparatuur spierspanningen in de nek gemeten worden en kunnen er bewegingen van de oogbal geregistreerd worden. Denken aan iets heeft niet alleen een semantische maar ook een motorische code; het heeft vertakkingen naar een motorisch programma dat mede geactiveerd wordt. ‘Hard weglopen’ heeft een betekenis, maar iemand die een slang tegenkomt zal niet alleen denken aan hard weglopen, er zal ook een motorisch programma geactiveerd worden om dit te doen.


Niveau van de responsprogramma’s Deze situeren zich op hun beurt ook op drie niveaus. Als eerste het verbale niveau, dat wil zeggen wat de persoon gezegd heeft. Een hondenfobische jongen schreeuwt van angst en roept om zijn moeder. Lang ziet het verbale niveau als een respons. Dan is er geheugenneerslag van de autonome reacties zoals hartslagversnelling en zweetsecretie. En als derde zijn er de motorische responstendensen, bijvoorbeeld vluchtneiging of de feitelijke vlucht. Ook de activatie van elementen van het motorisch niveau verloopt grotendeels automatisch en onbewust. Men kan er wel een aantal aspecten van bewust maken, maar het is dan slechts een beperkt deel en geen een-op-eenverhouding. Het is een constructie die men maakt op fenomenologisch, bewust niveau. Tot dit niveau kunnen ook expressies van de emotie gerekend worden als gezichtsuitdrukkingen, oogbewegingen, die tijdens de ervaring mede gecodeerd worden. Volgens Lang wordt niet alleen de perceptuele informatie in het geheugen opgeslagen, maar ook de betekenisinformatie en de responsinformatie. Samen vormen ze de geheugenneerslag van een emotionele ervaring. De codes zijn onderling associatief met een bepaalde sterkte verbonden. Hoe sterker dergelijke associatieve banden zijn, des te gemakkelijker kan de gehele structuur actief gemaakt worden vanuit de activatie van enkele elementen. Bij de hondenfobische jongen kan het blaffen van een hond voldoende zijn om het gehele emotienetwerk te activeren. De sterkte van de associatieve banden wordt mede bepaald door het aantal ervaringen dat iemand meemaakte of door de hevigheid ervan. Bij een ten volle ontwikkelde ziektefobie bijvoorbeeld kan angst onmiddellijk worden ontlokt door het lezen van een krantenbericht, door een krampachtige pijn in de borst ten gevolge van een verkeerde houding of door een tijdelijke oververmoeidheid die wat meer dan anders interne signalen produceert (Orlemans & Van den Bergh, 1992). De representatie van de emotie zal hechter (meer geı¨ntegreerd) worden naarmate gelijksoortige ervaringen meerdere malen voorkomen, zodat er een soort emotioneel prototype ontstaat. Voor zeer saillante ervaringen is één voorval vaak al voldoende om een hechte geheugenrepresentatie te verwerven. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een zeer traumatische ervaring.

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 128

4 Klassieke conditionering: het leren van betekenissen

In het emotienetwerk is volgens Lang de motorische code fundamenteler dan de andere. Een emotie is volgens hem op de eerste plaats een actietendens, waarbij de autonome en motorische activiteit zich organiseren om iets te doen; bijvoorbeeld vluchten, vermijden of voorkomen. Een emotie is dus fundamenteel een tendens tot reageren. Hierbij sluit Lang aan bij oude emotieopvattingen als die van James-Lange. Bang zijn is primair de gevoelde tendens om iets te doen. Hij onderscheidt daarbij een strategische en een tactische dimensie; de eerste bepaalt de richting (bijv. ‘weg’ van iets of ernaartoe), de tweede bepaalt de manier waarop men ergens naartoe kan. Bijvoorbeeld in een bepaalde situatie kan een confrontatie met iets beangstigends een strategische code ‘weg van’ activeren, die op tactisch niveau – als vluchten niet mogelijk is – wellicht een freezing-reactie te zien geeft. Vaak is alleen een strategische dimensie gecodeerd. In stereotiepe situaties – bijvoorbeeld een spin zien in de badkamer – zal ook de tactische dimensie opgeslagen zijn: weglopen en een schreeuw geven. Dat geldt voor een aantal enkelvoudige fobiee¨n als de genoemde spinfobie, bloedfobie. Complexere fobiee¨n als de agorafobie zijn zo gevarieerd dat ze om verschillende tactische manoeuvres vragen; in die gevallen zal primair alleen de strategische manoeuvre geactiveerd worden. De motorische code is ook evolutionair gezien de meest basale. Ook toen er nog geen taal was, werd er gereageerd op prikkels. Voor sommige organismen is de ‘emotie’ niet anders dan reageren op stimuli. Coderingen van stimuli en betekenissen komen later in de evolutie. En wat we ons hiervan bewust worden is slechts het topje van de ijsberg. Volgens Lang worden emotionele ervaringen, net als andere ervaringen in het geheugennetwerk opgeslagen. Dit zijn de zogenoemde representaties. Conditionering kan volgens Lang opgevat worden als een gehele of gedeeltelijke activering van affectieve netwerken vanuit stimuli (VP) die er ‘op een of andere wijze’ (sequentieel of referentieel) mee ‘geassocieerd’ zijn (Eelen, Van den Bergh & Baeyens, 1990, p. 4). Uiteraard blijft de idee van de OP/OR-representatie een theoretisch construct. De aanwezigheid ervan kan slechts, en dan maar ten dele, worden afgeleid uit de drie responssystemen die

121

Lang onderscheidt, namelijk de fysiologische component (de patie¨nt vertoont een hartslagverhoging), de verbale component (de rapportering van de patie¨nt) en de handelingscomponent (de patie¨nt houdt beide handen voor de ogen). Deze drie responssystemen zijn observeerbaar en daarom belangrijk voor de gedragstherapeutische praktijk. Zo’n representatie is echter nooit geheel toegankelijk voor de bewuste kennis. Soms ontbreekt zelfs de bewuste herinnering aan de OP die vaak ook niet door anamnestisch onderzoek te achterhalen is. Wel is duidelijk dat het ‘wakker’ worden van de emotionele representatie met veel meer activiteiten gepaard gaat dan de drie responssystemen. De aandacht en waarneming worden erdoor bepaald, belevingsaspecten worden ervaren en motivatie tot handelen wordt geactiveerd. De combinatie van de klassieke en de operante conditionering ligt in dit totale gedragscomplex vervat. Betekenissen en acties zijn er onderdeel van.

4.9.2 j

Van associatie tot propositie

In het eerder vermelde citaat van Hearst wordt ook gesproken over associaties tussen representaties. Toegepast op het ontstaan en voortbestaan van angstklachten betekent dit dat prikkels of gebeurtenissen een emotionele betekenis krijgen als ze geheel of gedeeltelijk een representatie oproepen van elementen die met een op-ervaring gepaard gingen. Associatie blijft een tamelijk centraal begrip en in deze zin sluit een cognitieve visie op het eerste gezicht sterk aan bij de filosofische traditie van het associationisme. De term associatie heeft ondertussen een ruimere maar tegelijkertijd ook een specifiekere betekenis gekregen. Het vroegere symbolische streepje deed geen uitspraak over de specifieke aard van het verband tussen de s- of de r-symbolen, terwijl juist de specifieke aard van dit verband een essentieel element van de informatie betekent. De uitspraken ‘het boek ligt op de tafel’ of ‘het boek ligt onder tafel’ kunnen onmogelijk herleid worden tot hetzelfde associatieve verband ‘boektafel’. Mede onder invloed van de linguı¨stiek mondde dit in de psychologie uit in het vervangen van het begrip associatie door het begrip propositie als basiselement van ons kennisbestand. Een propositie bevat een impliciete uitspraak over de aard van het verband tussen de elementen die erin be-


Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 129

6 Van leerprincipe naar functieanalyse

159

tieve verklaringen. De volgende casus is hiervan een voorbeeld (kader 6.3).

zijn (‘ben ik gek aan het worden?’) en van de therapeut wenst te horen dat het allemaal wel meevalt, dat de huisarts het probleem veel te zwaar heeft ingeschat. Door het bagatelliseren lokt ze geruststellende woorden bij anderen uit (de onrust verdwijnt). Ook in dit geval staat het gedrag onder een -Snegcontrole. Het is bedoeld om de negatieve, spanning verwekkende gevolgen van de poetsdwang op te heffen. 3 B = terecht. Dat betekent dat de poetsdwang nauwelijks nog onder controle staat van negatieve bekrachtiging. Er is nagenoeg geen smetvrees meer. De positieve bekrachtiging bestaat thuis in het manipuleren van de partner, maar in de kliniek valt dit weg. Het dwanggedrag is inderdaad geen probleem meer. De therapeut staat dan voor de taak inzicht te geven aan de clie¨nte en haar te leren op een andere wijze dan via de poetsdwang haar doeleinden in de relatie te bereiken. De therapie zal al gauw uitmonden in echtpaargesprekken.

Kader 6.3 (casus) Een clie¨nte is op verzoek van haar huisarts opgenomen in een kliniek wegens ernstige smetvrees en poetsdwang. In de eerste contacten met haar therapeut bagatelliseert zij haar problemen. ‘Het is allemaal zo erg niet. Mijn man en de huisarts overdrijven de zaak.’ Dit soort clie¨ntgedrag wordt vaak getypeerd als ‘niet gemotiveerd voor therapie’, als ‘weerstandsgedrag’ of ‘een autoriteitsconflict’. De therapeut is van mening dat eerst voor dit bagatelliseren een functieanalyse ontworpen moet worden alvorens met de poetsdwang aan de slag te gaan. Om meer inzicht te krijgen in de functie van dit bagatelliseergedrag stelt hij voor zichzelf een aantal mogelijke hypothesen op. Ze worden hier kort weergegeven. De term bagatelliseergedrag wordt afgekort tot B. 1 B is behept met angst om het probleem van de dwang te erkennen. Het ruiterlijk toegeven van het ernstige dwanggedrag roept angst op en het bagatelliseren is dan een vorm van actieve vermijding (8Spos). De bron van de angst kan verschillen. Toegeven kan leiden tot voortgang van de therapie en clie¨nte hoort van medepatie¨nten hoe pijnlijk ‘flooding’ is. Toegeven kan ook leiden tot een succesvolle behandeling; de poetsdwang verdwijnt zodat zich nieuwe problemen gaan voordoen, zoals angst dat verbetering tot ontslag leidt uit de kliniek, een plek waar ze zich voor het eerst sinds lange tijd redelijk rustig voelt. Toegeven kan schaamte oproepen. Het is misschien voor het eerst dat clie¨nte met een derde over haar bizar aandoende dwangrituelen tot in detail moet praten (angst voor ‘self-disclosure’). Er kan ook angst zijn om voor zeurpiet versleten te worden (sociale angst die zich waarschijnlijk op meerdere fronten voordoet en dus ook in de therapie aandacht zal moeten krijgen). 2 B betreft de bestraffende gevolgen (+ Sneg) van de dwang. Dwanggedrag wordt negatief bekrachtigd maar op den duur ook bestraft, bijvoorbeeld met agressie van de partner. Het bagatelliseren kan de functie hebben om aan dit soort bestraffende gevolgen te ontsnappen (-Sneg). Het is ook mogelijk dat clie¨nte zich zorgen maakt over haar psychisch wel-

Dit soort hypothesen moet getoetst worden – vaak zeer zorgvuldig – om vervolgens tot een functieanalyse te komen waaruit men een plan kan afleiden om passend met het bagatelliseergedrag om te gaan. Elk van de drie hypothesen zal tot een andere aanpak leiden. Het toetsen van hypothesen kan op verschillende manieren gebeuren. De analyse van de discriminatieve stimuli is hierbij een eerste belangrijke bron van informatie. Zo gaf een zorgvuldige stimulusanalyse aan dat het agressieve gedrag van Bart slechts in bepaalde situaties voorkwam (sd = theorielessen). Deze informatie bracht de schoolpsychologe ertoe de meer algemene hypothese van de leerkrachten te verwerpen. Een goed beeld van de drie basiselementen (antecedenten, gedrag en consequenten) is vaak al voldoende om de belangrijkste alternatieve hypothesen uit te sluiten. Ook het vragen naar functioneel identiek gedrag kan aanvullende informatie opleveren (kader 6.4).


Kader 6.4 (casus) Anja, een meisje van achttien, heeft op een vrije middag slaappillen geslikt. Ze werd al gauw gevonden door haar moeder, die haar naar het ziekenhuis bracht. Ze vertelt daar dat het leven

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 167

160


voor haar geen zin meer heeft omdat haar vriend de relatie wil verbreken. Ze wil weg van al het verdriet en de pijn. Ze vindt het verschrikkelijk dat de suı¨cidepoging mislukt is. Haar functieanalyse luidt dus: d (verbroken relatie) . R (suı¨cidepoging) ? -Sneg (negatieve emoties)

S

De therapeut denkt er anders over. Hij heeft de indruk dat Anja helemaal niet dood wilde. De dosis die ze heeft geslikt was minimaal en bovendien heeft ze de deur van haar kamer opengelaten. Als alternatieve hypothese stelt hij dat Anja inderdaad bang was haar vriend te verliezen en dat haar daad een laatste wanhoopspoging was om dit te voorkomen. Dus: d (dreigend verlies vriend) . R (suı¨cidepoging) ? 8Sneg (verbroken relatie)

S

De therapeut beseft heel goed dat Anja in dit stadium van de therapie deze hypothese niet zal accepteren. Hij veert met de clie¨nt mee en onderzoekt ondertussen hoe zij in het verleden op vergelijkbare situaties reageerde. Uit het relaas van haar moeder blijkt dat Anja erg goed kan manipuleren. Als Marco bijvoorbeeld alleen met zijn vrienden op stap wil gaan, ligt Anja steevast doodziek in bed zodat hij niet weg kan. Maar zo ver als nu is ze volgens moeder nog nooit gegaan.

Als de voorhanden zijnde informatie niet voldoende is, kunnen eenvoudige gedragsexperimenten soms uitsluitsel geven, zoals uit de volgende casus blijkt (kader 6.5).

Kader 6.5 (casus) Lucy, een twaalfjarig verstandelijk gehandicapt meisje, heeft regelmatig hevige, niet te voorspellen woede-uitbarstingen. Haar ouders zijn radeloos. De begeleidster van het dagverblijf vermoedt dat ze voornamelijk voorkomen bij opdrachten die Lucy vreest niet aan te kunnen. Dus: d S (moeilijke opdracht) . R (woedeaanval) ? 8Sneg (mislukking)


Het is niet eenvoudig deze hypothese te toetsen. De taxatie van een opdracht is een subjectief criterium waarover alleen Lucy zich zou kunnen uitspreken als ze niet verstandelijk gehandicapt was. Daarom werd gebruikgemaakt van een gedragsexperiment. Lucy kreeg de weken erna een reeks opdrachten die opklommen in moeilijkheidsgraad. De eerste opdrachten uit de reeks waren voor Lucy heel gemakkelijk uit te voeren maar de laatste waren voor haar beslist te moeilijk. De begeleidster meldde dat Lucy op geen enkele van deze opdrachten, ook niet op de moeilijkste, met een woedeaanval heeft gereageerd. De hypothese van de begeleidster moet dus naar alle waarschijnlijkheid verworpen worden.

Samenvattend: het opstellen van een functieanalyse van operant gedrag vergt allereerst een behoorlijk inzicht in de aard van het gedrag (r), de situaties waarin het gedrag zich voordoet (sd), en de consequenten (sr) die erop volgen zowel op korte als op lange termijn. Dit is de database van waaruit men een aantal uitspraken doet over de functionele relaties tussen antecedent, gedrag en consequent. Deze uitspraken hebben steeds de status van een hypothese en dienen getoetst te worden. Ook de functieanalyse zelf, die de samenvatting vormt van de verworven inzichten, blijft hypothetisch van aard. De therapie zelf zal hiervoor de uiteindelijke toetssteen vormen.

6.4 j

De klassieke component van de functieanalyse

De operante zijde van de functieanalyse bekijkt het gedrag wat betreft zijn antecedenten en consequenten. Dat biedt inzicht in de zinvolheid en doelgerichtheid van het gepresenteerde probleemgedrag. Het resultaat is een nauwkeurige analyse van de antecedenten van het gedrag, die dit eventueel mede ontlokken, en tevens van de gevolgen die, al dan niet beoogd en op korte of lange termijn, uit het gedrag voortvloeien. Deze antecedenten en consequenten hebben zelden een neutrale betekenis. Dat deze stimuli of situaties gedrag ontlokken, benaderd worden of juist vermeden, komt doorgaans door de bijzondere connotatie die ze hebben voor de clie¨nt. In een beperkt aantal gevallen is deze betekenis door de natuur bepaald. Dat is bijvoorbeeld het geval voor pijnprikkels. In de meeste

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 168

212

Inleiding tot de gedragstherapie 8.6.2 j

Toepassing: de socratische dialoog

Het uitdagen van negatieve gedachten en overtuigingen gebeurt niet door overreding, al was dit aanvankelijk wel een kenmerk van de rationeelemotieve therapie van Ellis, die aan de hand van lange discussies en bibliotherapie de clie¨nt trachtte te overtuigen van de irrationaliteit van zijn opvattingen. De meeste cognitieve therapeuten maken gebruik van de socratische dialoog. De therapeut tracht te clie¨nt hierbij niet te overreden, maar zal door vele geı¨nteresseerde en open vragen de clie¨nt zelf tot bepaalde inzichten brengen. De socratische dialoog nodigt de clie¨nt uit om gezamenlijk bepaalde feiten of gebeurtenissen en hun betekenis te exploreren, en deze vanuit een ander perspectief te bekijken. De therapeut heeft hierbij wel een zeker eindpunt in gedachten, maar laat de weg daarnaartoe over aan de interactie die op gang komt met de clie¨nt. Een en ander wordt geı¨llustreerd aan de hand van het voorbeeld in kader 8.4, dat we ontlenen aan Hermans en Van de Putte (2004a, p. 99-100). Het vertrekpunt in dit voorbeeld is de automatische negatieve gedachte ‘ik heb niemand meer’. In plaats van de clie¨nt van het tegendeel te overtuigen, wordt de clie¨nt uitgenodigd deze gedachte te exploreren.

Kader 8.4 (casus) Cl: ‘Ik heb nu niemand meer.’ Th: ‘Wat doet jou dat zeggen?’ Cl: ‘Mijn zoon vertrekt zondag voor vier maanden naar Spanje, met een studiebeurs. En mijn zus is nu verliefd op een nieuwe vriend.’ Th: ‘De twee mensen waar je de laatste tijd het beste contact mee had, zijn nu niet meer zo beschikbaar.’ Cl: ‘Ja.’ (huilt) Th: ‘Als we ons nu even concentreren op je zoon: wat verandert er precies tussen jullie nu hij vier maanden in het buitenland gaat verblijven?’ Cl: ‘Ik zal hem in die tijd niet zien.’ Th: ‘Klopt dat?’ Cl: ‘Ja. Toch?’ Th: ‘Ik weet het niet. Hebben jullie iets afgesproken over elkaar opzoeken?’ Cl: ‘Euh, nee. Daar heb ik nog niet aan gedacht. Maar anders zie ik mijn zoon elke week. En dat zal nu toch helemaal niet meer het geval zijn.’ Th: ‘Nee, tenzij je mee zou gaan, natuurlijk.’ Cl: ‘Dat kan niet. En dat zou ik ook niet willen.’


Th: ‘Nee?’ Cl: ‘Ik vind het goed voor hem dat hij deze kans krijgt.’ Th: ‘Wat betekent dat voor jou?’ Cl: ‘Dat hij zich kan ontplooien. En ik ben blij dat hij meer kansen krijgt dan ik gehad heb.’ Th: ‘Oke´. Dus wat er verandert, is dat je elkaar een stuk minder zult zien. Wat verandert er niet tussen jou en je zoon ondanks die fysieke afstand tussen jullie?’ Cl: ‘Niet?’ (denkt) ‘Ik weet het niet goed. Onze band zal er niet door verminderen. Dat hoop ik toch.’ Th: ‘Wat doet jou dat denken?’ Cl: ‘Alle problemen die ik, en hij ook, de laatste jaren gehad hebben, hebben ons juist dichter bij elkaar gebracht. Ik heb nu een heel goed contact met mijn zoon.’ Th: ‘Ondanks of juist door die problemen?’ Cl: ‘Precies.’ Th: ‘Gaan jullie daar nu iets voor doen? Ik bedoel: om zorg te dragen voor jullie band gedurende de komende vier maanden?’ Cl: ‘We gaan zeker schrijven. E-mailen. En af en toe telefoneren.’ Th: ‘Om op die manier contact te houden. Goed. Zouden deze vier maanden ook zo’n positief effect op jullie relatie kunnen hebben als die andere problemen?’ Cl: ‘Wie weet. Maar daar word ik nu toch niet veel vrolijker van.’ Th: ‘Dat begrijp ik. Je moet nu afscheid nemen en dat doet verdomd pijn. Maar hoe zit dat nu met die gedachte ‘‘ik heb niemand meer’’? Hoe past die nu in dit plaatje met je zoon?’ Cl: ‘Dat is overdreven. Ik heb hem natuurlijk nog wel. Ik heb het fysieke contact niet. En dat grijpt me nu sterk aan. Maar onze band . .. weet je, eigenlijk ben ik toch wel bang dat hij daar in Spanje van me vervreemdt.’ Th: ‘Wat is ‘‘vervreemden’’ voor jou?’ Cl: ‘Nou ja, dat dat moedertje van hem onbelangrijker wordt en zo kleurloos zal lijken in vergelijking met de wereld die daar voor hem open zal gaan.’ Th: ‘Hoe waarschijnlijk is het dat dat zal gebeuren?’ Cl: ‘Dat weet ik niet.’ Th: ‘Heb je daar aanwijzingen voor?’ Cl: ‘Helemaal niet. Het is gewoon iets wat kan gebeuren.’ Th: ‘Het lijkt niet waarschijnlijk maar het is ook niet uitgesloten.’

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 220

8 Behandelmethoden

Cl: ‘Precies.’ Th: ‘En als dit zou gebeuren, namelijk dat jij bleek afsteekt tegen de felle kleur van zijn Spaanse ervaringen, hoe lang zou dat dan aanhouden?’ Cl: ‘Hoe lang? Tja, niet eeuwig natuurlijk. Eigenlijk is dat ook niet zo erg.’ Th: ‘Kun je daar iets meer over zeggen?’

De socratische dialoog is maar een van de vele methoden die ontwikkeld werden om negatieve gedachten en disfunctionele schema’s te identificeren. Andere methoden zijn onder meer: onderscheid maken tussen gedachten en feiten, kostenbatenanalyse, bewijslast onderzoeken, eigen advocaat spelen, rollenspel van beide kanten van de gedachte, meerdimensionaal evalueren, ‘downward arrow’-techniek, kansberekening, taartdiagram, het ergste van het ergste. Voor een uitgebreide bespreking van deze methoden verwijzen we naar Bo¨gels en Van Oppen (1999) en Leahy (2003). 8.6.3 j

Toepassing: gedragsexperimenten

Een van de methoden die in de cognitieve therapie wordt gehanteerd om disfunctionele gedachten te identificeren en uit te dagen is het gedragsexperiment. Hoewel dit reeds in de beginjaren van de cognitieve therapie een onderdeel was van het therapeutisch instrumentarium, is de laatste jaren een toegenomen interesse vast te stellen voor deze meer gedragsmatige techniek. We verwijzen hier onder meer naar bijdragen van Ten Broeke en collega’s (2003) en Reinders en Visser (1997) en naar de recent verschenen Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (Bennett-Levy e.a., 2004). Bennett-Levy en collega’s omschrijven gedragsexperimenten als volgt (2004, p. 8, vertaling van ons).

213

– het ontwikkelen en verifie¨ren van de cognitieve probleemanalyse van de clie¨nt. Gedragexperimenten zijn krachtige middelen om deze doelen te bereiken. Ze bieden immers de meest directe ondersteuning voor nieuwe opvattingen. Wanneer iemand angstig is voor honden en bang is gebeten te worden, dan kan men aan de hand van voornoemde methoden (bijv. de bewijslast onderzoeken, kansberekening) pogen de ‘irrationele’ overtuiging bij te sturen. Maar het spreekt voor zich dat directe confrontatie met deze dieren de beste grond is voor verandering van opvatting over deze dieren. Gedragsexperimenten kunnen op twee wijzen worden ingezet: explorerend en hypothesetoetsend. Een voorbeeld van een hypothesetoetsende vorm is de clie¨nt die last heeft van allerlei lichamelijke symptomen en voortdurend bang is een hartaanval te krijgen. Vooraleer er nieuwe mogelijkheden besproken worden, zoals de mogelijkheid dat het hier om paniekklachten gaat, kan de hypothese worden getoetst dat de sensaties een voorbode zouden zijn van een hartaanval. Hiertoe kan de therapeut samen met de clie¨nt de symptomen actief oproepen (bijv. door hyperventilatieoefeningen) en deze voldoende lang laten bestaan, zodat duidelijk wordt dat de symptomen niet noodzakelijk resulteren in een hartaanval (Hackman, 2004). Behalve voor het verwerpen van de hypothese van de clie¨nt kunnen gedragsexperimenten ook ingezet worden om een alternatieve hypothese te ondersteunen, of om de twee rivaliserende hypothesen tegen elkaar af te wegen. Gedragsexperimenten, zeker naarmate ze voor hypothesetoetsing worden ingezet, voldoen liefst aan een aantal criteria. Rouf en collega’s (2004) beschrijven een aantal van deze criteria in de vorm van een ‘checklist’. We nemen de belangrijkste hiervan over in kader 8.5 (Rouf e.a., 2004, p. 33-34, onze vertaling).

Gedragsexperimenten zijn geplande ervaringsgerichte activiteiten, die gebaseerd zijn op experimenteren of observatie, en die door de clie¨nten tijdens of tussen de sessies worden doorgevoerd. De opzet van een gedragsexperiment vloeit rechtstreeks voort uit de cognitieve conceptualisatie van het probleem, en het primaire doel ervan is nieuwe informatie te verkrijgen, die gebruikt kan worden bij: – het toetsen van de validiteit van de bestaande overtuigingen van clie¨nten over zichzelf, de anderen en de wereld; – het opstellen en toetsen van nieuwe, meer passende overtuigingen;


Kader 8.5 Is het doel van het experiment duidelijk? Begrijpt de clie¨nt de rationale achter het experiment? Werden de target-cognities gespecificeerd, en meer bepaald ook het voorspelde resultaat van het experiment? Werd een mogelijke, alternatieve uitkomst geı¨dentificeerd? Werd de mate waarin de clie¨nt overtuigd is van

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 221

214


de target-cognities, het voorspelde resultaat van het experiment, en de alternatieve uitkomst beoordeeld op een schaal (0-100%)? Werd op voorhand goed uitgemaakt welk type gedragsexperiment de beste toets zal vormen van de target-cognities (hypothesetoetsend, exploratief, actief of observationeel)? Werd beslist over het tijdstip en de plaats, en werd ingeschat welke hulpmiddelen nodig zijn (inclusief de hulp van anderen)? Werden eventuele problemen op voorhand ingeschat en werd een plan opgesteld over hoe daarmee om te gaan? Is ervoor gezorgd dat onafhankelijk van het resultaat iets zinvols geleerd kan worden van het experiment (‘no lose’)? Werd vastgelegd hoe het resultaat van het experiment zal worden vastgesteld? Is hier een methode voor? Is de moeilijkheidsgraad optimaal? Dat wil zeggen: voldoende uitdagend maar hanteerbaar? Zijn twijfels, angsten en terughoudendheid nagegaan en besproken? Zijn de noodzakelijke medische controles uitgevoerd?

Kader 8.6 geeft een voorbeeld van een gedragsexperiment voor een verkoper met faalangst.

Kader 8.6 (casus) Een 32-jarige vrouw is verkoopster van software. Ze wordt angstig tijdens gesprekken met klanten. Ze wil die gesprekken telkens tot in de puntjes voorbereiden. Als er dan iets onvoorziens gebeurt raakt ze compleet overstuur. Target-cognitie: Als ik een gesprek niet 100% voorbereid, dan maak ik fouten en laat ik lange stiltes vallen in het gesprek. De ander vindt me dan belachelijk en zal minder geneigd zijn iets te kopen. Alternatief: Als alternatief perspectief wordt gekozen dat indien slechts enkele aspecten van het gesprek voorbereid worden en er minder aandacht naar het eigen presteren gaat en meer naar wat de ander zegt, de clie¨nte zich beter zal voelen en ook beter zal overkomen in het gesprek (zie ook 8.8.4 over taakconcentratietraining). Experiment: In een rollenspel met enkele medewerkers van het behandelcentrum zal de clie¨nte


de rol van verkoopster spelen en de medewerkers die van klant. Ze bereidt het gesprek slechts met enkele sleutelwoorden voor en richt de aandacht vooral naar wat de ander zegt. Voor een tweede rollenspel bereidt ze het gesprek wel grondig voor. Overtuiging: De clie¨nte is er voor 90% zeker van dat het onvoorbereide gesprek zal mislopen. Ze verwacht lange pauzes en vreest dat de anderen haar vreemd zullen vinden. Van het gesprek dat ze wel mag voorbereiden verwacht ze niet dat het zal mislopen en dat haar gesprekspartner haar duidelijker als professioneel zal beoordelen. Meting: De therapeut en de medewerkers scoren het gedrag van de clie¨nte op enkele schalen (onder meer: vlotheid, aantal en duur pauzes). Moeilijkheden: Gevreesd wordt dat de clie¨nte de twee gesprekspartners als ‘onpartijdig’ zal beschouwen. Er wordt daarom gekozen te werken met iemand van het secretariaat en iemand van de technische ploeg. Beiden zijn weinig vertrouwd met het concept faalangst en het gebruik van gedragsexperimenten. Resultaat: In beide gevallen loopt het gesprek vlot en zijn er ongeveer evenveel pauzes, die overigens niet als storend worden ervaren. De clie¨nte zelf vond beide gesprekken uiteindelijk even aangenaam en vlot. Haar overtuiging dat een onvoorbereid gesprek zal mislopen zakte door het gedragsexperiment van 90% naar 60%. Ze overweegt deze oefening in haar ree¨le werksituatie te herhalen.

Gedragsexperimenten lijken in veel opzichten op exposure-oefeningen. Voor zover ze beide gericht zijn op het bijsturen van verwachtingen, zijn ze conceptueel vaak nauwelijks te onderscheiden. Gedragsexperimenten beperken zich niet tot angstklachten; ze worden tevens gebruikt in de behandeling van psychosen, slapeloosheid, eetstoornissen en depressie.

8.7 j

Ontspanningstechnieken

Ontspanningstechnieken zijn als methode traditioneel verbonden met de gedragstherapie. Er bestaan zeer veel methoden voor ontspanning, zoals hypnose, yoga, tai chi, meditatie, buikademhaling. De twee technieken die in de gedragstherapie het meest op de voorgrond staan zijn autogene training en progressieve relaxatie. De eerste methode is gebaseerd op suggestie en vergt van de clie¨nt

Pre Press Zeist

16/01/2007 Pg. 222

groepsleider

Recommend Documents