Graded Activity de daad bij het woord
een case study over de behandeling van een chronische pijnpatiënt
Rob van Dord najaar 2013
[email protected]
Zijldijk 12
2352 AA
Leiderdorp
Samenvatting Inleiding: Graded Activity (GA) is een therapie met als doel activiteiten van chronische pijnpatiënten uit te breiden. De effectiviteit van GA is door verschillende onderzoeken aangetoond. Het doel van deze case study was te bepalen of GA effectief is ter uitbreiding van activiteiten en vermindering van ervaren pijn bij een patiënt met catastroferende cognities en kinesiofobie. Methode: De patiënt kreeg gedurende 10 weken 16x een uur fysiotherapie volgens het Graded Activity concept. Hierin werd tijd besteed aan lichamelijke training en het hervormen van cognities en gedrag. Belangrijkste uitkomstmaten waren ervaren beperking tijdens specifieke activiteiten (PSFS) en pijn (VAS). PDI en PBS zijn ingezet om respectievelijk ervaren beperking bij algemene activiteiten en pijngedrag in kaart te brengen. Resultaten: Klinisch relevante verbeteringen zijn gevonden na 10 weken op specifieke activiteiten (PSFS) en pijn (VAS). Discussie: Klinisch relevante verbeteringen van PSFS en VAS laten zien dat GA in deze casus effectief was. Wel is GA bij goede uitvoering tijdrovend en kan nauwelijks binnen een normale zitting doeltreffend worden uitgevoerd, zeker zonder ervaren therapeut of multidisciplinaire samenwerking. Het in kaart brengen van alle pijnfactoren die een rol spelen is tijdrovend maar nodig voor goede koersbepaling van de therapie. Conclusie: GA is een waardevol instrument bij het behandelen van chronische pijnpatiënten door fysiotherapeuten. Het is daarbij essentieel de faciliteiten van de praktijk, de ervaring van de therapeut en de cognities en motivatie van de patiënt goed in kaart te brengen. Indien er sprake is van complexere cognities is ondersteuning van een gedragstherapeut aan te raden. keywords: Graded Activity, chronische pijn, onderste extremiteiten, pijnvermindering
2
Inleiding Graded Activity is een behandelstrategie die werd geïntroduceerd door Lindström et al. (1992). Het is ontwikkeld vanuit de theorie dat het chronisch worden van pijn niet zuiver fysieke oorzaken heeft maar dat ook de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving een rol speelt. Dit aspect is voor het eerst geformuleerd door Fordyce in 1976 (zoals geciteerd in Gatzounis, Schrooten, Crombez & Vlaeyen, 2012). Door veel onderzoekers na hem is bevestigd dat pijn door klassieke en operante leerprocessen in stand kan worden gehouden, ook als de weefselschade niet meer aanwezig is (Flor, Birbaumer, Schulz, Grüsser & Mucha, 2002; Goubert, Vlaeyen, Crombez & Craig, 2011; Klinger et al., 2010). Deze leerprocessen zijn gebaseerd op associatie tussen stimuli (klassieke leerprocessen) en bekrachtiging en bestraffing (operante leerprocessen). Voor de operante leerprocessen geldt: Indien er voordelen voortvloeien uit de pijn of ziekte, is het voor het lichaam of geest voordelig om het in stand te houden. Chronische pijn is echter vaak nog veel complexer. Het is zelden één aspect dat pijn laat voortbestaan. Er kan ook sprake zijn van cognities, angsten en copingstijlen die het herstel in de weg staan en zo pijn in stand houden. In deze casus zijn bij het onderzoek voorafgaand aan de behandeling enkele van zulke belemmerende factoren gevonden. Bij het afnemen van de Pijn, Coping en Cognitie Lijst (PCCL) kwam naar voren dat de patiënt een hoge mate van catastroferen had. Catastroferen is het uitvergroten van pijn, aandoening of leed. Het is een voorspeller van chronisch worden van klachten ( Adams, Ellis, Stanish & Sullivan, 2007; Buitenhuis, de Jong, Jaspers & Groothoff, 2008). Ook is aangetoond dat patiënten die minder catastroferen sneller herstellen (Vlaeyen, de Jong, Geilen, Heuts & van Breukelen, 2001). Daarnaast is bij de patiënt in deze casus een lichte mate van kinesiofobie (bewegingsangst) gevonden na het afnemen van de Tampa schaal voor kinesiofobie (TSK). Patiënten met kinesiofobie interpreteren pijn als een schadelijk lichaamsproces en daarmee elke actie die pijn geeft als gevaarlijk. Dit zorgt voor een verhoogd lichaamsbesef, hypervigilance (overwaakzaamheid) en in meerdere of mindere mate onbruik van het pijnlijke lichaamsdeel (disuse) (Susan, Picavet, Vlaeyen & Schouten, 2002). Het is een situatie die chroniciteit in de hand werkt (Leeuw et al., 2007; Lethem, Slade, Troup & Bentley, zoals geciteerd in Vlaeyen & Linton, 2000; Picavet, Vlaeyen & Schouten, 2002; Vlaeyen & Linton, 2000). Voorafgaand aan het starten met de GA therapie was het belangrijk te bepalen of en in welke mate er sprake was van kinesiofobie. Bij een score boven de 40 op de TSK wordt GA namelijk afgeraden (Vlaeyen et al., 2001). Een therapie gericht op angstreductie, zoals Graded Exposure, zou dan toepasselijker zijn. De reden waarom effect van een GA therapie verwacht kan worden is omdat het aandacht besteedt aan meerdere aspecten van chronische pijn. Oefentherapie, die gericht is op het 3
opbouwen van kracht en conditie van het betrokken lichaamsdeel, wordt ook gebruikt om met operante leertechnieken cognities, pijngedrag en angst te hervormen. Daarnaast krijgen patiënten educatie met betrekking tot hun klacht, herstel, therapie en pijn. Zo wordt de patiënt bijgeschoold en kunnen er cognities en gedrag vorm krijgen die het herstel niet meer in de weg staan. Ondertussen zal het geoefende lichaamsdeel versterken en de functie ervan zal normaliseren, wat de belastbaarheid verhoogd. Overigens is pijnvermindering geen doel bij GA: het uitbreiden van activiteiten staat centraal (Köke, van Wilgen, Engers & Geilen, 2007). De effectiviteit van GA komt niet in elk onderzoek duidelijk naar voren. Enkele onderzoeken toonden meerwaarde aan ten opzichte van geen behandeling of usual care (uc) (Moss-Morris, Sharon, Tobin & Baldi, 2005; White et al., 2011), terwijl andere onderzoeken geen effect konden aantonen (Geraets et al., 2005, Ostelo et al., 2003). Verschillende onderzoeken toonden aan dat GA bijdraagt tot het sneller hervatten van werk (Hlobil et al., 2005; Lambeek, van Mechelen, Knol, Loisel & Anema, 2010; Lindström et al., 1992; Staal et al., 2004). In dit verband zou GA kosteneffectiever zijn dan uc en geen behandeling (Smeets, Severens, Beelen, Vlaeyen & Knottnerus, 2009). Gatzounis et al. (2012) suggereerden dat, ondanks de wisselende evidentie, het uitbreiden van activiteiten zonder dat er weefselschade optreedt toch een waardevol leeraspect kan zijn van GA en kan zorgen voor toename van activiteiten buiten en na de therapie. Bovendien is een belangrijk effect van GA dat catastroferende cognities en overwaakzaamheid erdoor afnemen (Geraets et al., 2005; Moss-Morris et al., 2005). Het belang van een effectieve therapie voor chronische pijnpatiënten is groot. Chronische pijn is een veelvoorkomend fenomeen. In Nederland ligt de prevalentie van musculoskeletale chronische pijn bij volwassenen tussen 18% en 44.4% (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006; Picavet & Schouten, 2003). Van deze patiënten kan 54% niet normaal functioneren en kan 46% niet voor zichzelf en anderen zorgen (Breivik et al., 2006). Bovendien staat chronische musculoskeletale pijn in verband met verminderde kwaliteit van leven ( Dysvik, Lindström, Eikeland & Natvig, 2004; Strine, Hootman, Chapman, Okoro & Balluz, 2005). Over het algemeen bestaat therapie voor deze groep patiënten uit pijnstillende medicatie (NSAID) (Bekkering et al., 2011). Hiernaast krijgt 52% ook fysiotherapie. Opvallend is dat 79% van de chronische pijnpatiënten niet tevreden is over de behandeling die zij ontvangt (Breivik et al., 2006). Er is grote behoefte aan een therapie die blijvend bijdraagt aan kwaliteit van leven. Gezien de processen die bij de casus patiënt een rol spelen kan effect verwacht worden van GA in deze casus. Naast het uitbreiden van de activiteiten en het verminderen van functiebeperkingen zouden catastroferende cognities en overwaakzaamheid af moeten nemen. Om te onderzoeken of 4
GA het therapeutisch middel is dat het vanuit de theorie lijkt te zijn is de onderzoeksvraag van deze case study als volgt geformuleerd: Is Graded Activity effectief bij het uitbreiden van activiteiten en verminderen van pijn bij een chronische pijn patiënt met een lichte mate van bewegingsangst en catastroferende cognities? Methode Casus De patiënt in deze case was een Syrische man van 41 jaar. Meneer had een operatie ondergaan aan de rechter heup ter fixatie van een collumfractuur. Er is bij deze operatie een dynamic hip screw (dhs) geplaatst. Het herstel verliep echter traag en meneer bleef klagen over pijn bij belasting van de heup. Na enkele maanden bleek dat er sprake was van een zeer zware vitamine D deficiëntie met waarde in serum 8nmol/l (de norm is 50-80nmol/l [Grant & Holick, 2005]). Als gevolg hiervan was na enkele maanden de breuk nog niet gesloten. De a-specifieke (spier)pijnen die meneer ervoer konden ook door vitamine D deficiëntie verklaard worden (Abbasi, Hashemipour, Hajmanuchehri & Kazemifar, 2012). Meneer is voor deze deficiëntie onder controle gekomen van een orthopeed. Na een behandelingsvrije periode van ongeveer een maand is meneer teruggekomen bij de fysiotherapeut voor verdere begeleiding. De breuk was toen volledig geheeld. Er was nog steeds sprake van een vitamine D deficiëntie maar in mindere mate: het vitamine D niveau was gestegen naar 21 nmol/l. Meneer ervoer nog wel veel pijn en zwakte in zijn rechter been. Aan het begin van deze nieuwe behandelepisode in ongeveer de 10e maand na de operatie zijn een aantal aspecten opnieuw in kaart gebracht door middel van lichamelijk en klinimetrisch onderzoek. Meneer woog 120 kg. Sinds de val heeft meneer niet meer gewerkt. Uit het lichamelijk onderzoek bleken bewegingsbeperkingen en lage weerstandsscores in alle richtingen van de rechter heup. De tensor fasciae latae (tfl) rechts was gevoelig voor rek en uit de lengte test bleek dat er sprake was van een verkorting van de tfl. Meneer gaf aan pijn te hebben aan laterale zijde bovenbeen (regio tractus iliotibialis, tfl en trochanter major) en bilstreek (regio gluteus maximus). Tijdens het gaan liet meneer een Duchennegang zien. Meneer ervoer beperking door pijn tijdens het omdraaien in bed, in/uit auto stappen, lang staan, tillen, seksuele activiteiten, uitvoeren huishoudelijk werk en langer dan 160 m lopen. De uitkomsten van het klinimetrisch onderzoek zijn terug te vinden in tabel 1. Meetinstrumenten De PCCL en de TSK zijn gebruikt om bewegingsangst, cognities en coping te inventariseren voordat de therapie begonnen werd. Bij de eindevaluatie zijn deze instrumenten weer ingezet om een eventuele verbetering op deze vlakken zichtbaar te kunnen maken. 5
De Tampa schaal voor kinesiofobie (TSK) is oorspronkelijk ontwikkeld voor het meten van kinesi fobie in het algemeen. De TSK is voornamelijk in relatie tot lage rugklachten onderzocht. De TSK is ook bij andere patiëntengroepen onderzocht, zoals patiënten met fibromyalgie, nekklachten, chronische pijn in het algemeen en klachten aan de bovenste extremiteiten. In veel van deze onderzoeken echter is er sprake van aangepaste vormen van de TSK. Het is daarom niet goed mogelijk uitspraken te doen over de validiteit van de oorspronkelijke TSK in relatie tot die andere ziektebeelden (Lundberg et al., 2009). In dit onderzoek worden wel resultaten genoemd die aannemelijk maken dat TSK ook toe te passen is bij een bredere groep chronische pijnpatiënten. Dit en een gebrek aan een geschikter meetinstrument in aanmerking genomen is ervoor gekozen de TSK toe te passen in deze casus. De test-hertest betrouwbaarheid is redelijk (r=0.64-0.80) (Swinkels-Meewisse, Swinkels, Verbeek, Vlaeyen & OostendorpOostendorp, 2003) tot goed (icc=0.90-0.96) (George, Valencia & Beneciuk, 2010). Het kleinst meetbaar verschil gevonden door Ostelo, SwinkelsMeewisse, Knol, Vlaeyen en de Vet (2007) is 9.2 punten. De scoring loopt van 17 tot 68. Boven 37 is er sprake van kinesiofobie. De Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL) bestaat uit 4 onderdelen om de coping en cognities rondom pijn in kaart te brengen (Catastroferen, Pijncoping, Externe pijnbeheersing en Interne pijnbeheersing). De inhoud en achtergrond van deze vragenlijst is uitgebreid beschreven door Stompvan den Berg et al. (2001). De interne consistentie is voldoende tot goed (Cronbach's alpha 0.720.88) de construct validiteit is redelijk en test-hertest redelijk tot goed (r= 0.64-0.76) (de Gier et al., 2004). Elke schaal wordt apart gescoord. Voor elke schaal geldt: 1-1,9 zeer laag; 2-3,4 is laag; 3,55 is hoog en 5,1-6 is zeer hoog. Om het effect van de therapie te meten zijn twee meetinstrumenten gekozen: De Patient specific functioning scale (PSFS) is toegepast om in kaart te brengen hoeveel beperkingen de patiënt ervoer tijdens het uitvoeren van een aantal activiteiten. Deze gebruikt een 11 puntschaal; hierbij is 0 "geen ervaren beperkingen" en 10 "onmogelijk activiteit uit te voeren". De PSFS is betrouwbaar (ICC2,1 = 0.713) heeft een voldoende construct validity (p<0.001) en is responsief (auc: 0.887). Daarbij is een klinisch relevant verschil gevonden van 1.2 (Hefford, Abbott, Arnold & Baxter, 2012; Horn et al., 2012). In dit onderzoek is de Visual Analogue Scale (VAS) gebruikt om bij de nulmeting en gedurende het uitbreiden van de activiteiten de pijn, ervaren door de patiënt, meetbaar te maken. De test-hertest betrouwbaarheid is hoog (ICC 0.96-0.99) (Bijur, Silver & Gallagher, 2001; Gallagher, Bijur, Latimer & Silver, 2002; Sindhu, Shechtman & Tuckey, 2011); de validiteit is zeer goed (r = 1) (Gallagher et al., 2002; Sindhu et al., 2011) en responsiviteit redelijk (ES: 0.77) (Bolton & Wilkinson,1998; Sindhu et al., 2011). Het klinisch relevant verschil ligt bij de verschillende onderzoeken tussen 10mm en 20 mm; in de praktijk wordt daarom 15 mm als waarde aangehouden. Gezien de complexiteit van chronische pijn in het algemeen en in deze casus in het bijzonder is er 6
voor gekozen nog twee meetinstrumenten toe te passen die extra informatie kunnen geven over het effect van de therapie. De Pain Disability Index (PDI) is een schaal om aan te geven op welke 7 levensdomeinen pijn de patiënt belemmert en geeft een breder beeld van het activiteiten niveau dan de PSFS. De score van de schaal ligt tussen 0 (geen beperkingen) en 70 (volledig beperkt). Soer et al (2013) noemden de interne consistentie goed (Cronbach's alpha 0.86) en test-hertest redelijk (ICC 0.76). Als kleinst meetbaar verschil vonden zij een waarde van 17.9. De construct validity is voldoende (p<0.001) (Tait, Chibnall & Krause, 1989). Om het pijngedrag in kaart te brengen is de UAB Pain behavior scale (UAB PBS) toegepast. Pijngedrag is een uiting van ervaren pijn maar ook van cognities en sociale patronen (van Cranenburgh, 2009). Een verandering in pijngedrag kan daarom een verandering in cognities weergeven. De ontwikkelaars, Richards, Nepomuceno, Riles & Suer (zoals geciteerd in Gramling & Elliott, 1992) vonden voor deze schaal een hoge interbeoordelaars betrouwbaarheid (k = 0.95) en een hoge test-hertest betrouwbaarheid (k = 0.89). De score van de schaal is 1-10, waarbij 0 staat voor geen pijngedrag en 10 voor heel veel pijngedrag. Hoe hoger de score, hoe uitgesprokener het pijn gedrag en hoe hoger het niveau van beperking. Tabel 1: BASELINE röntgen, bloedonderzoek en klinimetrie onderdeel
test/onderzoek
uitkomst
collumfractuur
röntgenfoto's
geheeld
vitamine D deficiëntie
bloedonderzoek
in serum 21 nmol/l
in serum 50-70nmol/l
bep. door pijn specifiek
PSFS
3 activiteiten: 7, 8, 9
0 geen bep. - 10 veel bep.
pijn bij uitvoeren PSFS
VAS
3 activiteiten: 63, 76, 87 mm
0 pijnvrij - 100 ondraaglijk
bep. door pijn algemeen
PDI6
52 (gemiddeld 74%)
0 geen bep. - 70 veel bep.
pijngedrag
UAB PBS7
6
0 geen pg.2 - 10 heel veel pg.
cognities en coping
PCCL8
C 4,5; Pc 3,8; Int 3,8; Ext 43
3,5 tot 5 hoge mate van 'x'
bewegingsangst
TSK
40
37 (op schaal van 17-68)
1
4
5
9
norm/schaalbereik
1) beperking; 2) pijngedrag 3) C = catastroferen; Pc = pijncognitie; Int = interne pijnbeheersing; Ext = externe pijnbeheersing; 4) Patient specific functioning scale; 5) Visual Analogue Scale; 6) Pain Disability Index; 7) University of Alabama Pain Behavioral Scale; 8) Pijn, Coping en Cognitie Lijst; 9) Tampa Schaal voor Kinesiofobie
Behandeling De invulling en volgorde van de verschillende fases is vormgegeven conform de beschrijving van GA door Köke et al. (2007). Na 4 weken is als hoofddoelstelling geformuleerd: "Behandeling is er op gericht dat meneer vanaf december 2x per week 1 uur kan sporten zonder begeleiding met daarin cardiotraining, vetverbrandingstraining en krachttraining". De behandelingen bestonden uit verschillende elementen: Element A: het tijdcontingent uitvoeren van PSFS-activiteiten. Element B: het beantwoorden van vragen, uitleg geven over vervolgstappen, verklaren van 7
(pijn)fenomenen en het (deels) hervormen van belemmerende cognities en copingstijlen. Element C: het doen van heupspier versterkende oefeningen met een hoge activiteit van gluteus medius, gluteus minimus, gluteus maximus en een lage activiteit van de tensor fasciae latae, beschreven en onderzocht door Selkowitz, Beneck en Powers (2013). De opbouw van de versterkende oefeningen zijn uitgevoerd volgens trainingsprincipes zoals beschreven door de Morree, Jongert en van der Poel (2006). Er werd steeds gebruikt gemaakt van een selectie uit: clam, sidestep, quadruped hip extension en squat. Voor een beschrijving van deze oefeningen en het oefenprogramma van de sportschool zie bijlage: trainingshulp. Hiernaast is PNF (Proprioceptive neuromusculair facilitation) gebruikt ter ontspanning en rekking van de tfl. Voor PNF is evidentie met wisselende onderbouwingen. De uitkomsten van de meeste onderzoeken die het verschil tussen statisch rekken en PNF onderzoeken zijn in het voordeel van PNF (Bonnar, Deivert & Gould, 2004; González-Ravé, Sánchez-Gómez & Santos-García, 2012; Mahieu, Cools, De Wilde, Boon & Witvrouw, 2009; O'Hora, Cartwright, Wade, Hough & Shum, 2011; Sharman, Cresswell & Riek, 2006;). Ook vinden Minshull, Eston, Bailey, Rees en Gleeson (2013) in hun onderzoek dat PNF minstens zo effectief is als passief rekken, maar daarnaast ook de reactiesnelheid van de spieren gelijk houdt. Het in de eindstand belasten van een spier is daarnaast de enige manier om een spier werkelijk langer te laten worden (Burgerhout, Mook, de Morree & Zijlstra, 2010). Element D: het functioneel trainen van lopen en fietsen. Deze trainingen zijn ook uitgevoerd met inachtneming trainingsprincipes zoals beschreven door de Morree et al. (2006). Resultaten Onderstaande gegevens zijn afkomstig van de baseline meting, de evaluatie na de 5e week en de eindevaluatie na 10 weken. Gedurende de eerste 5 weken kreeg de patiënt 2x per week therapie. 1 keer was meneer afwezig. In week 6, 7 en 8 kreeg de patiënt 2 keer per week therapie en in week 9 en 10 1 keer, om de overgang naar zelfstandig trainen voor te bereiden. De behandelingen duurden een uur. Bij de nulmeting zijn de TSK, PCCL, PSFS, VAS, PDI en PBS gebruikt. Evaluatief zijn VAS en PBS gebruikt. Eindevaluatief zijn TSK, PCCL, PSFS, VAS, PDI en PBS gebruikt. De data van deze metingen zijn samengebracht in tabel 2.
8
Tabel 2: Resultaten klinimetrie schaal
baseline
evaluatie 5 weken na 9 behandelingen
eindevaluatie na 10 weken na 17 behandelingen
KMV/KRV4
relevant of meetbaar verschil
PSFS5
act.1 1: staan: 7 act. 2: opstaan en gaan zitten: 8 act. 3: lopen met tas: 9
x
1: 4 2: 4 3: 6
KRV 1.2
1: ja 2: ja 3: ja
VAS6
act. 1: gem.2 63 mm (gem. 1.39min) act. 2: gem. 76 mm (gem. 4,6 sets) act. 3: gem. 87 mm (gem. 51 sec)
1: 43 mm (5min) 2: 38 mm (7x), 3: 39 mm (2.30min)
1: 29 mm (10min) 2: 35 mm (10x) 3: 62 mm (5min)
KRV 15
1: ja 2: ja 3: ja
PDI7
52 (74%)
x
34 (48%)
KMV 17.9
ja
PBS8
6
3,5
2,5
60% < BL3
PCCL9
Cat 4,5; Pc 3,8; Int 3,8; Ext 411
x
4; 3,8; 3,3; 4,25
niet bekend
nee
40
x
36
KMV 9.2
nee
TSK
10
1) activiteit; 2) gemiddeld; 3) baseline; 4) KMV = kleinst meetbaar verschil; KRV = kleinste relevant verschil; 5) Patient specific functioning scale; 6) Visual Analogue Scale; 7) Pain Disability Index; 8) University of Alabama Pain Behavioral Scale; 9) Pijn, Coping en Cognitie Lijst; 10) Tampa Schaal voor Kinesiofobie; 11) C = catastroferen; Pc = pijncognitie; Int = interne pijnbeheersing; Ext = externe pijnbeheersing
Klinisch relevante veranderingen zijn gemeten na 10 weken op pijn (VAS) en specifieke activiteiten (PSFS). Gemiddelde pijnscore bij baseline bij het uitvoeren van PSFS activiteit 1 was 63 mm, van activiteit 2 76 mm en van activiteit 3 87 mm. Deze activiteiten werden op PSFS geschaald op respectievelijk 7, 8 en 9. Na 5 weken was op de pijnscore al een klinisch relevante verbetering meetbaar. Activiteit 1 scoorde 43 mm, 2 38 mm en 3 39 mm. Na 10 weken was de pijnscore bij het uitvoeren van activiteit 1 en 2 nog verder gedaald, naar respectievelijk 29 mm en 35 mm. Dit was een verschil van 54% met baseline. Activiteit 3 scoorde iets hoger dan op de tussenevaluatie, 62 mm. Dit was een verschil van 30% met baseline. Dit verschil met baseline was nog steeds klinisch relevant. De score van PSFS na 10 weken was voor activiteit 1 4, voor activiteit 2 4 en voor activiteit 3 6. Dit was voor alle drie de activiteiten een klinisch relevant verschil van respectievelijk 3 punten (43%), 4 punten (50%) en 3 punten (33%). De verbetering van de VAS scores had extra waarde doordat de activiteiten 1, 2 en 3 bij de eindevaluatie veel langer konden worden uitgevoerd (respectievelijk 606%, 217% en 588% van baseline). De score van de PDI was lager na 10 weken; 34 tegenover 52 bij baseline. Dit was net buiten de kleinst meetbaar verschil. Er was dus sprake van een verlaging van de ervaren beperkingen. Het gemiddelde scoringspercentage van de 7 domeinen was gedaald van 74% naar 48%. Dit was een verschil van 26% en een daling van 36% ten opzichte van baseline meting. Gezien het ruime verbeteringspercentage ten opzichte van baseline is het waarschijnlijk gepast dit resultaat ook te interpreteren als een substantiële verbetering, ook al zijn er geen cijfers bekend voor klinisch relevant verschil. De PBS score was bij baseline 6 en bij de eindevaluatie 2,5. Dit was een daling ten opzichte van baseline van 60%. Er zijn geen normgegevens of klinisch relevant verschil bekend voor de PBS. De score van 2,5 op een schaal van 1-10 geeft aan dat er aan het einde van de 9
behandelingsperiode nog steeds sprake was van pijngedrag, maar in beperkte mate. Kleine veranderingen zijn gevonden in de sores van de PCCL. Echter, de veranderingen waren alle klein en de scores bleven binnen hun beoordelingscategorie "hoge mate van", op interne pijnbeheersing na, die "lage mate van" scoorde. Er kon daardoor niet gesteld worden dat coping of cognitie werkelijk was veranderd door de GA therapie. Een kleine verlaging van de mate van catastroferen was zichtbaar; van 4,5 naar 4 (11%verschil, 8% verlaging ten opzichte van maximaalscore). De score op Pijncoping was gelijk gebleven, 3,8, en de score van interne pijnbeheersing was gedaald van 3,8 naar 3,3 (14% verschil, 8% verlaging ten opzichte van maximaalscore). Er was een hogere score op externe pijnbeheersing: deze was gestegen, van 4 naar 4,25 (6% verschil, 4% verhoging tov maximaalscore). Als er al uitspraken kunnen worden gedaan over deze kleine veranderingen dan is het dat de invloed die de patiënt dacht te kunnen uitoefenen op het verloop van zijn herstel, interne pijnbeheersing, aan het einde minder was dan aan het begin van de behandeling. De mate van catastroferen, het vertrouwen in de handelingen van anderen voor het herstel en zijn manieren om met pijn om te gaan waren alle ongeveer gelijk gebleven. De score van de TSK was bij baseline net boven en bij eindevaluatie net onder het afkappunt. Feitelijk was er na afloop van de behandeling geen sprake meer van kinesiofobie, gezien de score (36) onder het afkappunt uitkwam van 37. Maar, gezien het feit dat de verandering binnen de kleinst meetbaar verschil lag, kan niet gesproken worden van een verbetering op dit vlak. Discussie Aan het begin van het behandeltraject gaf de patiënt hoge scores op de VAS en PSFS. De patiënt ervoer veel pijn bij allerlei activiteiten, gemeten met de VAS en voelde zich ook beperkt in het dagelijks leven, in kaart gebracht met de PSFS en PDI. De vraagstelling luidde: Is Graded Activity effectief bij het uitbreiden van activiteiten en verminderen van pijn bij een chronische pijn patiënt met een lichte mate van bewegingsangst en catastroferende cognities? In de resultaten was een klinisch relevante verbetering te zien op het gebied van activiteiten en pijn. Zo was er een flinke toename in de uitvoeringsduur van de activiteiten van de PSFS, met een klinisch relevante lagere score op ervaren beperking. Bovendien waren de pijnscores klinisch relevant lager na de behandelperiode. Daarbij was er een afname in de ervaren beperkingen bij dagelijkse activiteiten zichtbaar in de score van de PDI. Deze verbeteringen kwamen ook tot uiting in het sterk verminderde pijngedrag, gemeten met de PBS. Gramling en Elliott (1992) vonden in hun onderzoek een correlatie tussen de VAS en PBS. Zij concludeerden dat deze twee instrumenten samen een representatief beeld geven van de pijnbeleving. Gezien de forse verlaging op beide schalen kan dan geconcludeerd worden dat de ervaren pijn veel minder is en minder op de voorgrond staat dan voor de behandeling. Voorzichtig kan hieruit afgeleid worden dat een begin is gemaakt het pijngedrag dat pijn in stand houdt te 10
doorbreken. De gevonden resultaten tonen aan dat GA effectief was ter uitbreiding van activiteiten en ter vermindering van pijn bij deze chronische pijnpatiënt met een lichte mate van bewegingsangst en catastroferende cognities. Opvallend is dat bewegingsangst niet was afgenomen en dat cognities als catastroferen nauwelijks waren veranderd. Hoewel GA feitelijk niet bedoeld is voor het verminderen van bewegingsangst, zou het hervormen van pijn- en gezondheidsgedachten, onderdeel van GA, ook een afname van bewegingsangst moeten kunnen bewerkstelligen. Daarbij is aangetoond dat catastroferen afneemt door GA (Geraets et al., 2005; Moss-Morris et al., 2005). De beperkte toepasbaarheid van de TSK in deze casus zou invloed kunnen hebben uitgeoefend op de scores, waardoor geen goed beeld van de stand van zaken verkregen kon worden en dus ook niet van eventuele veranderingen op het gebied van kinesiofobie. Daarnaast zou het uitgebleven effect gerelateerd kunnen zijn aan de onervarenheid van de therapeut. Hoewel er zorgvuldigheid is betracht bij het vormgeven van de therapie zijn er altijd aspecten die een ervaren therapeut met meer gemak en effect weet te doen dan een beginnende therapeut. Met name op het gebied van gedragsverandering zijn niet alle kansen benut. Het grootste gevaar is de patiënt te veel te leiden en daardoor het zelfstandig worden van de patiënt in de weg te staan. Dit is overigens een gevaar voor alle therapeuten die niet ervaren zijn in het toepassen van GA (Veenhof et al., 2006). Uit onderzoek is gebleken dat juist het zelfstandig formuleren van behandeldoelen resulteert in een groter effect van de behandeling (Veenhof et al, 2006). Gezien de complexiteit van de meeste chronische pijnklachten is het aan te raden een korte opleiding te volgen of te oefenen met ervaren collega's alvorens GA zelfstandig uit te voeren bij een patiënt. Een ander aspect dat een negatieve invloed had op de resultaten van de behandeling is cultureel bepaalde gezondheids- en ziektebeelden. Pijntolerantie, pijnperceptie en pijngedrag zijn per cultuur verschillend. Zo is bij patiënten met midden-oosterse achtergrond een lagere pijntolerantie gevonden in verhouding tot Noord-Europeanen (Dawson & List, 2009) en een sterkere pijnbeleving (Lebreuilly, Sakkour & Lebreuilly, 2013). Daarbij is vaak bij patiënten met een niet-westerse achtergrond een voorkeur voor passieve behandelmethoden te zien; het is voor deze patiënten niet vanzelfsprekend dat zelf oefenen noodzakelijk is voor het herstel (van der Burgt & Verhulst, 2009). Deze cultuur bepaalde opvattingen speelden ook in deze casus een rol en beïnvloedden de inzet van de patiënt. Het kostte behandeltijd om deze aspecten enigszins te hervormen. Indien vanuit de omgeving (pijn)gedragingen beloond worden, is het nauwelijks mogelijk dat door middel van een wekelijkse therapie te ontkrachten. Ook cognities bleken diep geworteld en niet met tekst en uitleg te hervormen. Het is raadzaam in deze complexere gevallen GA met begeleiding van een gedragstherapeut uit te voeren. De onderzoeken die omtrent GA zijn gedaan zijn gericht op chronische lage rugpijn, 11
schouderpijn, nekpijn, postoperatieve pijn na herniaoperatie, artrose aan heup en knie en fibromyalgie. Gezien de goede resultaten die behaald zijn bij de a-specifieke klachten die onderzocht zijn was het te verwachten dat GA ook in het geval van deze case effectief zou zijn. Toch kan deze case study iets toevoegen aan de toepassing van GA; er is nog geen onderzoek bekend waarbij GA werd toegepast bij musculoskeletale pijnklachten aan de onderste ledematen waarbij geen sprake is van artrose. Het duidelijke effect dat in deze case is gevonden kan een indicatie zijn dat GA nog breder toepasbaar is dan tot nu toe is aangetoond. Het is de vraag of de genoemde verbeteringen volledig te danken zijn aan GA óf dat andere ondersteunende factoren het effect hebben veroorzaakt. Zo was in deze case ook sprake van vitamine D deficiëntie waarvoor de patiënt supplementen innam. Musculoskeletaal disfunctioneren is een van de duidelijkste effecten op vitamine d deficiëntie. Onder andere krachtvermindering, vergrote kans op vallen, een grotere kans op breuken, verstoorde botmineralisatie, a-specifieke pijn aan spieren en ernstige secundaire hyperparathyreoidie worden in de literatuur genoemd (Abbasi, et al., 2012; Grant & Holick, 2005; Pludowski et al., 2013; Resmini, Tarantino & Iolascon, 2013). Gezien de grote invloed die vitamine D heeft op het functioneren van botten en spieren kan bij een grote verhoging van het vitamine D niveau ook een grote verbetering verwacht worden van het functioneren van het musculoskeletaal systeem. Aan het einde van de behandel episode van deze case study was echter nog geen nieuwe bloedtest voor vitamine D uitgevoerd. De tijd die normaal gesproken door orthopeden wordt aangehouden voor het verdwijnen van alle vitamine D deficiëntie gerelateerde klachten is 3 maanden tot een jaar. De orthopeed waar de patiënt onder behandeling was heeft aangegeven dat de verbeteringen die deze patiënt heeft doorgemaakt niet alleen kunnen worden toegeschreven aan het normaliseren van het vitamine D niveau (persoonlijke communicatie, 19 december 2013). Dit in aanmerking nemend kan geconcludeerd worden dat de verbeteringen die gevonden zijn in ieder geval gedeeltelijk voortkomen uit de GA behandeling. Bij GA wordt op meerdere niveaus behandeld; op het niveau van fysiek, cognitie en gedrag. Aangezien deze factoren allemaal een bijdrage leveren aan de beleving van pijn heeft een verandering op een van deze vlakken ook zijn weerslag op de beleving van pijn. Als er pijnvermindering bereikt wordt, is moeilijk te zeggen op welk vlak de verbeteringen zijn behaald. Het in kaart brengen van vorderingen en veranderingen op fysiek, cognitief en gedragsniveau is daarom nodig om veranderingen op elk betrokken niveau zichtbaar te maken. Voor de fysieke verbeteringen heeft een fysiotherapeut genoeg op zijn repertoire om het effect te meten. Maar gezien het feit dat het bijstellen van disfunctionele opvattingen zoals catastroferen een groot deel van het succes van GA voor zijn rekening neemt (Smeets 2006; Mannion et al., 2001) is het minstens zo belangrijk de cognitieve en gedragsmatige aspecten in kaart te brengen en te evalueren. De vragenlijsten zoals die in deze case study gebruikt zijn zijn niet helemaal toereikend. De PCCL is volgens de makers een screening instrument. Indien het belangrijk is om cognities of 12
copingstijlen in het bijzonder te willen meten en evalueren, dan zijn andere vragenlijsten aan te raden, waarbij het te onderzoeken aspect meer centraal staat. In deze case study zou de Pain Catastrophizing Scale een betere keus geweest zijn dan de PCCL. Verder is aan te raden een andere variant van de TSK te gebruiken waarvan overtuigender psychometrische gegevens bekend zijn, bij voorkeur gevalideerd voor chronische pijn van de ledematen. Zoals het behandelprogramma in deze case study is uitgevoerd is het niet uit te voeren in een normale setting. De patiënt kreeg ongeveer 2 uur per week fysiotherapie gedurende 10 weken. Daarbij heeft deze patiënt extra begeleiding gekregen via emails, berichten en oefenprogramma's voor op de sportschool. Er is meer tijd besteed aan deze patiënt dan zou kunnen in een normale situatie. Bij GA heeft een therapeut meerdere aandachtspunten in de behandeling. Om hieraan werkelijk aandacht te kunnen besteden is tijd nodig. Dat past in de meeste gevallen niet in één of twee zittingen per week, zeker niet in de eerste fase van GA. Dit is een bijkomstigheid van GA waar rekening mee gehouden moet worden. Als er niet veel extra tijd is, dan is het in ieder geval een noodzaak dat een patiënt gemotiveerd, snel van begrip en zelfstandig is. Zo niet, dan is het haast onmogelijk om goede resultaten te boeken. Overwogen kan worden, dit is ook een suggestie van Köke et al. (2007), om een deel van de training en/of voorlichting in groepen te geven. Samenwerking met een gedragstherapeut kan ook tijd besparen en de effectiviteit verhogen. Conclusie In deze case study is GA effectief gebleken ter uitbreiding van activiteiten en ter vermindering van ervaren pijn. GA blijkt een effectief concept om patiënten met uiteenlopende chronische pijnklachten te begeleiden. Gezien de grote aantallen chronische pijnpatiënten en de magere effecten van gebruikelijke behandeling van chronische pijnpatiënten is het een goede en noodzakelijke aanvulling op het behandelarsenaal van de fysiotherapeut. Echter, indien er patiënten zijn met lastig te hervormen cognities, met cultuur bepaalde opvattingen over ziekte of die uitgesproken onzelfstandig zijn is het aan te raden GA te geven in samenwerking met een gedragstherapeut. GA is een therapie die veel tijd vraagt van patiënt en therapeut. Het is daarom in elk geval essentieel om duidelijke afspraken te maken en motivaties in kaart te brengen. De tijd wordt immers het best benut als de motivatie goed is. Daarbij is het aan te raden de therapeut te scholen in het geven van deze therapie en de faciliteiten van de praktijk er op af te stemmen.
13
Literatuur Abbasi, M., Hashemipour, S., Hajmanuchehri, F., & Kazemifar, A. M. (2012). Is vitamin D deficiency associated with non specific musculoskeletal pain? Global Journal of Health Science, 5(1), 107-11. Adams, H., Ellis, T., Stanish, W. D., & Sullivan, M. J. (2007). Psychosocial factors related to return to work following rehabilitation of whiplash injuries. Journal of Occupational Rehabilitation, 17(2), 305-15. Bekkering, G. E., Bala, M. M., Reid, K., Kellen, E., Harker, J., Riemsma, R., Huygen, F. J. P. M., & Kleijnen, J. (2011). Epidemiology of chronic pain and its treatment in The Netherlands. Netherlands Journal of Medicine, 69(3), 141-53. Bijur, P. E., Silver, W., & Gallagher, E. J. (2001). Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Academic Emergency Medicine, 8(12), 1153-7. Bolton, J. E., & Wilkinson, R. C. (1998). Responsiveness of pain scales: A comparison of three pain intensity measures in chiropractic patients. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 21(1), 17. Bonnar, B. P., Deivert, R. G., & Gould, T. E. (2004). The relationship between isometric contraction durations during hold-relax stretching and improvement of hamstring flexibility. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 44(3), 258-61. Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(4), 287-333. Buitenhuis, J., Jong, P. J. de, Jaspers, J. P., & Groothoff, J. W. (2008). Catastrophizing and causal beliefs in whiplash. Spine (Phila Pa 1976), 33(22), 2427-34. Burgerhout, W. G., Mook, G.A., Morree, J. J. de, & Zijlstra, W.G. (2010). Fysiolologie: Leerboek voor paramedische opleidingen (5e dr.). Amsterdam, Nederland: Elsevier Gezondheidszorg. Burgt, M. van der, & Verhulst, F. (2009). Doen en blijven doen: Voorlichting en compliancebevordering door paramedici. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum. Dawson, A., & List, T. (2009). Comparison of pain thresholds and pain tolerance levels between Middle Easterners and Swedes and between genders. Journal of Oral Rehabilitation, 36(4), 271-8. Dysvik, E., Lindstrøm, T. C., Eikeland, O.-J., & Natvig, G. K. (2004). Health-related quality of life and pain beliefs among people suffering from chronic pain. Pain Management Nursing, 5(2), 66-74. Flor, H., Birbaumer, N., Schulz, R., Grüsser, S. M., & Mucha, R. F. (2002). Pavlovian conditioning of opioid and nonopioid pain inhibitory mechanisms in humans. European Journal of Pain, 6(5), 395-402. Gallagher, E. J., Bijur, P. E., Latimer, C., & Silver, W. (2002). Reliability and validity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED. American Journal of Emergency Medicine, 20(4), 287-90. Gatzounis, R., Schrooten, M. G., Crombez, G., & Vlaeyen, J.W. (2012). Operant learning theory in pain and chronic pain rehabilitation. Current Pain and Headache Reports, 16(2), 117-26. George, S. Z., Valencia, C., & Beneciuk, J. M. (2010). A psychometric investigation of fear-avoidance model measures in patients with chronic low back pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(4), 197-205. Geraets, J. J., Goossens, M. E., Groot, I. J. de, Bruijn, C. P. de, Bie, R. A. de, Dinant, G. J., Heijden, G. van der, Heuvel, W. J. van den (2005). Effectiveness of a graded exercise therapy program for patients with chronic shoulder complaints. Australian Journal of Physiotherapy, 51(2), 87-94. 14
Gier, M. de, Vlaeyen, J. W. S., Breukelen, G. van, Stomp, S. G. M., Kuile, M. ter, Kole-Snijders, A. M. J., & Spinhoven, P. (2004). Meetinstrumenten chronische pijn deel 3: Pijn Coping en Cognitie Lijst: Validering en normgegevens. Maastricht, Nederland: Pijn Kennis Centrum Maastricht. González-Ravé, J. M., Sánchez-Gómez, A., & Santos-García, D. J. (2012). Efficacy of two different stretch training programs (passive vs. proprioceptive neuromuscular facilitation) on shoulder and hip range of motion in older people. Journal of Strenght & Conditioning Research 26(4), 1045-51. Goubert, L., Vlaeyen, J. W., Crombez, G., & Craig, K. D. (2011). Learning about pain from others: An observational learning account. The Journal of Pain, 12, 167-174. Gramling, S. E., Elliott, T. R. (1992). Efficient pain assessment in clinical settings. Behaviour Research and Therapy, 30(1), 71-3. Grant, W. B., Holick, M. F. (2005). Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: a review. Alternative Medicine Review, 10(2), 94-111. Hefford, C., Abbott, J. H., Arnold, R., & Baxter, G. D. (2012). The patient-specific functional scale: Validity, reliability, and responsiveness in patients with upper extremity musculoskeletal problems. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(2), 56-65. Hlobil, H., Staal, J. B., Twisk, J., Köke, A., Ariëns, G., Smid, T., & Mechelen, W. van (2005). The effects of a graded activity intervention for low back pain in occupational health on sick leave, functional status and pain: 12-month results of a randomized controlled trial. Journal of Occupational Rehabilitation, 15(4), 569-80. Horn, K. K., Jennings, S., Richardson, G., Vliet, D. V., Hefford, C., & Abbott, J. H. (2012). The patientspecific functional scale: Psychometrics, clinimetrics, and application as a clinical outcome measure. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(1), 30-42. Klinger, R., Matter, N., Kothe, R., Dahme, B., Hofmann, U. G., & Krug, F. (2010). Unconditioned and conditioned muscular responses in patients with chronic back pain and chronic tension-type headaches and in healthy controls. Pain, 150(1), 66-74. Köke, A., Wilgen, P. van, Engers, A., & Geilen, M. (2007). Graded activity: Een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum. Lambeek, L. C., Mechelen, W. van, Knol, D. L., Loisel, P., & Anema, J. R. (2010). Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. British Medical Journal, 340, c1035. Lebreuilly, R., Sakkour, S., & Lebreuilly, J. (2013). The influence of culture in the oral expression of pain: Comparative study between French and Syrian cancer patients. Bulletin du Cancer, 100(3), 231-6. Leeuw, M., Goossens, M. E., Linton, S. J., Crombez, G., Boersma, K., & Vlaeyen, J. W. (2007). The fearavoidance model of musculoskeletal pain: Current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30(1), 77-94. Lindström, I., Ohlund, C., Eek, C., Wallin, L., Peterson, L. E., & Nachemson, A. (1992). Mobility, strength, and fitness after a graded activity program for patients with subacute low back pain. A randomized prospective clinical study with a behavioral therapy approach. Spine (Phila Pa 1976), 17(6), 641-52. Lundberg, M., Styf, J., & Jansson, B. (2009). On what patients does the Tampa Scale for Kinesiophobia fit? Physiotherapy: Theory and Practice, 25(7), 495-506.
15
Mahieu, N. N., Cools, A., De Wilde, B., Boon, M., & Witvrouw, E. (2009). Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on the plantar flexor muscle-tendon tissue properties. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. 19(4), 553-60. Mannion, A. F., Junge, A., Taimela, S., Müntener, M., Lorenzo, K., & Dvorak, J. (2001). Active therapy for chronic low back pain: Part 3. Factors influencing self-rated disability and its change following therapy. Spine (Phila Pa 1976), 26(8), 920-9. Minshull, C., Eston, R., Bailey, A., Rees, D., & Gleeson, N. (2013). The differential effects of PNF versus passive stretch conditioning on neuromuscular performance. European Journal of Sport Science. Advance online publication. Morree, J. J. de, Jongert, M. W. A., & Poel, G. van der (2006). Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum. Moss-Morris, R., Sharon, C., Tobin, R., & Baldi, J. C. (2005). A randomized controlled graded exercise trial for chronic fatigue syndrome: Outcomes and mechanisms of change. Journal of Health Psychology, 10(2), 245-59. O'Hora, J., Cartwright, A., Wade, C. D., Hough, A. D., & Shum, G. L. (2011). Efficacy of static stretching and proprioceptive neuromuscular facilitation stretch on hamstrings length after a single session. Journal of Strenght & Conditioning Research, 25(6), 1586-91. Ostelo, R. W., Swinkels-Meewisse, I. J., Knol, D. L., Vlaeyen, J. W., & Vet, H. C. de (2007). Assessing pain and pain-related fear in acute low back pain: What is the smallest detectable change? International Journal of Behavioral Medicine, 14(4), 242-8. Ostelo, R. W., Vet, H. C. de, Vlaeyen, J. W, Kerckhoffs, M. R., Berfelo, W. M., Wolters, P. M., & Brandt, P. A. van den (2003). Behavioral graded activity following first-time lumbar disc surgery: 1-year results of a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976), 28(16), 1757-65. Picavet, H. S. J., & Schouten, J. S. A. G. (2003). Musculoskeletal pain in the Netherlands: Prevalences, consequences and risk groups, the DMC3-study. Pain, 102(1-2), 167–178. Picavet, H. S., Vlaeyen, J. W., & Schouten, J. S. (2002). Pain catastrophizing and kinesiophobia: Predictors of chronic low back pain. American Journal of Epidemiology, 156(11), 1028-34. Pludowski, P., Holick, M. F., Pilz, S., Wagner, C. L., Hollis, B. W., Grant, W. B., Shoenfeld, Y., Lerchbaum, E., Llewellyn, D. J., Kienreich, K., & Soni, M. (2013). Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortalitya review of recent evidence. Autoimmunity Reviews, 12(10), 976-89. Resmini, G., Tarantino, U., & Iolascon, G. (2013). Vitamin D: Role and opportunity to prescribe. Aging Clinical and Experimental Research. Advance online publication. Selkowitz, D. M., Beneck, G. J., & Powers, C. M. (2013). Which exercises target the gluteal muscles while minimizing activation of the tensor fascia lata? Electromyographic assessment using fine-wire electrodes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 43(2), 54-64. Sharman, M. J., Cresswell, A. G., & Riek, S. (2006). Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching : Mechanisms and clinical implications. Sports Medicine, 36(11), 929-39. Sindhu, B. S., Shechtman, O., & Tuckey, L. (2011). Validity, reliability, and responsiveness of a digital version of the visual analog scale. Journal of Hand Therapy, 24(4), 356-63. 16
Smeets, R. J., Severens, J. L., Beelen, S., Vlaeyen, J. W., & Knottnerus, J. A. (2009). More is not always better: Cost-effectiveness analysis of combined, single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. European Journal of Pain, 13(1), 71-81. Smeets, R. J., Vlaeyen, J. W., Kester, A. D., & Knottnerus, J. A. (2006). Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. Journal of Pain, 7(4), 261-71. Soer, R., Koke, A. J., Vroomen, P. C., Stegeman, P., Smeets, R. J., Coppes, M. H., & Reneman, M. F. (2013). Extensive validation of the Pain Disability Index in three groups of patients with musculoskeletal pain. Spine (Phila Pa 1976). Advance online publication. Staal, J. B., Hlobil, H., Twisk, J.W., Smid, T., Köke, A. J., & Mechelen, W. van (2004). Graded activity for low back pain in occupational health care: A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 140(2), 77-84. Stomp-van den Berg, S. G. M., Vlaeyen, J. W. S., Kuile, M. M. ter, Spinhoven, P., Breukelen, G. van, & KoleSnijders, A. M. J. (2001). Meetinstrumenten chronische pijn deel 2: Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL) Ontwikkeling. Maastricht, Nederland: Pijn Kennis Centrum Maastricht. Strine, T. W., Hootman, J. M., Chapman, D. P., Okoro, C. A., & Balluz, L. (2005). Health-related quality of life, health risk behaviors, and disability among adults with pain-related activity difficulty. American Journal of Public Health, 95(11), 2042-8. Susan, H., J. Picavet, J., Vlaeyen, J. W. S., & Schouten, J. S. A. G. (2002). Pain Catastrophizing and Kinesiophobia: Predictors of Chronic Low Back Pain. American Journal of Epidemiology, 156(11), 1028-1034. Swinkels-Meewisse, E. J., Swinkels, R. A., Verbeek, A. L., Vlaeyen, J. W., & Oostendorp, R. A.(2003). Psychometric properties of the Tampa Scale for kinesiophobia and the fear-avoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Manual Therapy, 8(1), 29-36. Tait, R. C., Chibnall, J. T., & Krause, S. (1989). The Pain Disability Index: Psychometric properties. Pain, 40, 171-182. Veenhof, C., Hasselt, T. J. van, Köke, A. J., Dekker, J., Bijlsma, J. W., & Ende, C. H. van den (2006). Active involvement and long-term goals influence long-term adherence to behavioural graded activity in patients with osteoarthritis: A qualitative study. Australian Journal of Physiotherapy, 52(4), 273-8. Vlaeyen, J.W., Jong, J. de, Geilen, M., Heuts, P. H. T. G., & Breukelen, G. van (2001). Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: A replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behaviour Research and Therapy, 39(2), 151–166. Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85(3), 317-32. White, P. D., Goldsmith, K. A., Johnson, A. L., Potts, L., Walwyn, R., DeCesare, J. C., Baber, H. L., Burgess, M., Clark, L. V., Cox, D. L., Bavinton, J., Angus, B. J., Murphy, G., Murphy, M., O'Dowd, H., Wilks, D., McCrone, P., Chalder, T., & Sharpe, M. (2011). Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): A randomised trial. Lancet, 377(9768), 823-36.
17
Bijlage: trainingshulp
18
TRAININGSHULP voor in de SPORTSCHOOL 1) 20 minuten interval/heuvel fietsen met handen aan hartmeters: streefwaarde hartslag 150 2) 5 min step apparaat. Als het veel moeite kost kun je door meer op je armen te leunen je
beenspieren iets ontzien en de beweging toch uitvoeren. Als het nog niet lukt dan: 3x20 step ups op verhoging. (zie voor beschrijving verderop) Hierbij afwisselend met links of rechts de eerste stap zetten. 3) Kleine pauze 4) Clam:
Bevestig 3 kg onder je knie. op zijkant op matje liggend, knieën half gebogen. Voeten op elkaar houden bij het optillen van de bovenliggende knie. Maak de beweging langzaam en ga van echt beneden tot ongeveer 45o. Herhaal dit 3x15 keer. Doe deze oefening aan beide zijden! Je zal deze oefening voelen aan de voor-zijkant van je bil, net achter je gevoelige bot.
5) Quadruped hip extension:
Bevestig 3 of 4 kg onder je knie. Neem een houding aan op handen en voeten. Hef het rechter been in gebogen stand naar achter omhoog. Laat het been weer zakken, maar trek het been ietsjes door naar de voorzijde, alsof je het been tegen je borst zou willen drukken. Herhaal dit 3x12 maal. Je zal deze oefening vooral voelen in je bil en de achterzijde van je bovenbeen. Misschien nog in je buikspieren, rugspieren en voorzijde van je bovenbeen.
19
6) Squat:
Neem een gewicht van 8 kg voor je borst ga staan met je benen iets uit elkaar. Handen voor je borst met het gewicht. Zak door je benen totdat je knieën ongeveer beven je tenen hangen. Strek weer op. Doe dit in een kalm maar vloeiend tempo 3x12 maal. Dit zal je voelen in je onderrug, billen en bovenbenen. Misschien ook aan de zijkant van de heupen.
7) Step up:
stap op een verhoging met een been, stap bij met het andere been. Stap af met het eerste been, stap af met het tweede been. Nu hetzelfde met het ander been eerst. Let hierbij op het recht blijven van het bekken bij het op één been staan. Niet doorzakken en ook niet overhellen met je romp naar rechts tijdens het staan op rechts! Dit zul je voelen in je bovenbenen, zijkant bovenbenen en in de regio van je heup waar het gevoelig is.
9) Side Step: Benen naast elkaar; buig tot halve squat diepte; zet afwisselend een been zijwaarts terwijl je in gebogen stand blijft staan. 3x20 maal. BELANGRIJK: draag sportkleren neem de tijd voor de oefeningen maar rust niet té veel uit tussendoor. Het trainen wordt zo minder effectief en je loopt het risico door lang te wachten af te koelen en eerder pijn te ervaren tijdens het oefenen. Wees niet te snel tevreden; als je geen vermoeidheid voelt doe je de oefening vaker of met verzwaring. Hoe meer je van het lichaam vraagt, hoe sterker je wordt! Bij vragen; schrijf je vraag op en stel die aan mij. Dit is een vrij korte workout, (+- 30 min). Je kunt hier nog heel goed de andere oefeningen die je al kent bij doen, of zoals je zelf voorstelde, het apparaat voor je benen.
20
