WELKOM BIJ LES 1
Globaal tijdschema lesdagen 09.00 begin lesdag: ‘wat leeft er’, introductie lesinhoud! 10.15 casus 1! 11.00 pauze! 11.15 casus 2! 12.00 casus 3! 13.00 lunchpauze! 13.30 casus 4! 14.15 casus 5! 15.00 pauze! 15.15 casus 6! 16 00 toets! 16.15 klassikaal nakijken en bespreken toets! 16.45 afronden!
!
Introductie
Leerdoelen les 1 • Kennis van basisbegrippen in de geneeskunde: preventie, curatie, palliatie, symptomen, besmetting en infectie.
• Het diagnostische proces: het belang van een goede anamnese, • lichamelijk onderzoek, aanvullende onderzoeksmethoden.
• Wetten in de gezondheidszorg: voor kwaliteitswaarborg en afbakening van verantwoordelijkheden.
• Organisatie van de gezondheidszorg: toepassen in de samenwerking met andere hulpverleners.
• Grenzen van eigen vakgebied, bewustzijn van eigen beperkingen, • tijdig kunnen doorverwijzen.
• Medisch-ethische kwesties kunnen beoordelen en consequenties
kunnen overzien.
!
• Algemene farmacologie: begrippen en globale kennis van de meest
voorkomende geneesmiddelgroepen.
Beoordeling casuspresentatie Checkpunten: 1. Wordt de casus goed samengevat? 2. Is de student alert op alarmsymptomen? 3. Is anamnese voldoende gestructureerd en uitgediept? • speciële anamnese (klacht uitvragen) • evt. algemene anamnese (hart, longen, spijsvertering) • medische voorgeschiedenis (ziekten, operaties, allergieën) • familieanamnese • Intoxicaties (alcohol, nicotine, drugs, cafeïne, medicijnen). 3. Is de DD voldoende breed 4. Welk onderzoek is zinvol om de diagnose te kunnen stellen? 4. Kent de student de behandelmogelijkheden? 6. Kan de student onderscheid maken tussen hoofd- en bijzaken? 7. Wat zijn de sterke punten? 8. Wat zijn de leerpunten?
De anamnese Een goede anamnese is onontbeerlijk voor een juist inzicht en kan tot de diagnose leiden.
Leidraad: • Houd de hoofdlijn in het oog, niet te gedetailleerd • Wees selectief, noteer belangrijke dingen. • Speciële anamnese: klachten uitvragen • Algemene anamnese: uitvragen belangrijkste orgaanstelsels • Medische voorgeschiedenis: ook operaties, allergieën • familiaire aandoeningen • Intoxicaties en medicijngebruik: nicotine, alcohol, drugs, medicijnen • Voedingsgewoonten • Vitaliteit: slaappatroon, eetlust, fitheid, grondstemming
Les 1 casus 1 Een dochter verzorgt haar moeder van 88 die een ernstig herseninfarct heeft gehad, waardoor ze halfzijdig verlamd is en niet meer kan spreken. Bij vlagen geeft deze aan dat ze niet meer wil leven, ze weigert haar eten en ze wil ook niet meer uit bed komen. Ze is ook niet in staat om zich nog goed uit te drukken. Zelf stoppen met eten en drinken is niet mogelijk, omdat ze steeds vergeet waarom ze dit doet. Beiden zijn wanhopig.
• Hadden moeder en dochter in een eerder stadium iets kunnen regelen? Aan welke voorwaarden zou dat moeten voldoen ? • Zijn er medische gronden voor euthanasie? Beargumenteer je antwoord.
Bespreking casus 1 • Medisch-ethische kwesties • wilsverklaring • euthanasieverklaring • zorgverklaring Aanrader om je te verdiepen in medisch-ethische kwesties: De Kwestie, praktijkboek ethiek voor de gezondheidszorg, uitg. Boom|Lemma, tweede druk ISBN 9789059317222
Er bestaan verschillende soorten wilsverklaringen
In een schriftelijke wilsverklaring kun je jouw wensen voor je levenseinde vastleggen. Je stelt deze wilsverklaring op voor een situatie waarin je jouw wensen niet meer kenbaar kunt maken. Zonder notaris! De NVVE-verklaringen of je zelfgemaakte verklaringen zijn volkomen rechtsgeldig. Je hoeft dus geen notaris in te schakelen.
Een schriftelijke verklaring opstellen"
Het staat een ieder vrij een tekst naar wens samen te stellen. Zo'n tekst kan handgeschreven, getypt of gedrukt zijn. Er moet een aantal persoonsgegevens worden opgenomen, zodat het duidelijk is van wie de verklaring is.
Vermeld achternaam, voornamen (voluit), geboortedatum en geboorteplaats en aan het eind van het document de datum en handtekening. Het is belangrijk dat je je wilsverklaringen en wensen na het invullen met je huisarts (behandelaar) bespreekt, zodat hij/zij weet wat je zou willen en je weet of jouw arts bereid is je wensen te respecteren.
Je kunt je wilsverklaringen altijd wijzigen, maar je moet dan wel iedereen die weet van jouw wens of die een (oude) schriftelijke wilsverklaring van jou heeft op de hoogte brengen en eventueel een nieuwe verklaring opstellen.
Artsen en naasten hoeven niet te ondertekenen
Geldigheid
Juridisch gezien blijft een schriftelijke verklaring van kracht zolang deze niet is ingetrokken of gewijzigd. Het ligt niet vast in de wet dat een wilsverklaring om de paar jaar opnieuw zou moeten worden bevestigd. De NVVE raadt je wel aan om met een zekere regelmaat zelf met uw arts over je verklaringen te spreken, waarmee je telkens bevestigt dat je er nog steeds achter staat. Als je dat eens in de paar jaar doet en jouw arts maakt daarvan aantekeningen in je dossier, dan versterkt dat de kracht van je wilsverklaringen.
Verschillende soorten wilsverklaringen
Euthanasieverzoek Met een euthanasieverzoek geeft de ondertekenaar van de verklaring precies aan onder welke omstandigheden hij graag zou willen dat de arts euthanasie bij hem uitvoert.…
Behandelverbod In een behandelverbod staat dat de arts geen medische handeling mag uitvoeren zonder toestemming van de patiënt. Ook niet als door weigering van een behandeling de dood sneller intreedt.…
Verschillende soorten wilsverklaringen Aanvulling euthanasieverzoek demen7e De aanvulling demen7e is een uitbreiding van een euthanasieverzoek. Mensen bij wie een beginnende demen7e wordt vastgesteld, kunnen al in een vroeg stadium met hun arts praten over de mogelijkheid van euthanasie. …
Aanvulling Behandelverbod voltooid leven De aanvulling voltooid leven is een aangescherpt behandelverbod. Deze is bedoeld voor mensen die ervoor kiezen aan het einde van hun leven niet meer alles te ondergaan wat medisch mogelijk is.…
Les 1 casus 2 Een vrouw, 38 jaar, consulteert je. Bij haar is de diagnose borstkanker gesteld, met uitzaaiingen naar lymfeklieren, lever en wervelkolom. De specialist wil haar nu palliatief behandelen met chemotherapie, radiotherapie en hormoontherapie. Ze heeft echter besloten om hiervan af te zien omdat dit niet past bij haar levenshouding en wil alleen nog maar therapie in de complementaire geneeskunde volgen, bij jou dus.
• Wat betekent palliatief? Welke overtuiging zit hier achter? • Welke vragen zou je haar willen stellen, welke informatie heb je nodig? • Wat zijn jouw mogelijkheden, wat je beperkingen? • Hoe ga je dit aanpakken? • Wat zijn je overwegingen?
Bespreking lesdag 1 casus 2 Deze casus gaat over
• het kennen van grenzen van eigen deskundigheid en vakgebied;
• effectieve en zinvolle communicatie met de behandelaars uit het reguliere veld
• de verwijsbrief en het behandelverslag
• kennis en toepassing van het Informed Consent;
• oefening in medisch-ethische kwesties. !
Ondergetekende, De heer/mevrouw xxxx Geb.: Wonende: Verklaart • bekend te zijn met mijn ziekte met diagnose …; • op de hoogte te zijn van het te verwachten ziektebeloop, op grond van aard en uitbreiding van de ziekte zoals deze door onderzoek en tijdens de consultaties met mijn eigen huisarts en specialist zijn duidelijk gemaakt; • duidelijk te zijn geïnformeerd door (naam en beroep therapeut) inzake de gangbare behandelmethoden als onderdeel van het regulier professioneel medisch handelen en positief te zijn geadviseerd inzake deze behandelmethoden; • op de hoogte te zijn van de mogelijk zeer ernstige c.q. mogelijk fatale consequenties van het niet volgen van deze reguliere behandelmethoden; • desondanks bewust geen gebruik te willen maken van de voorgestelde reguliere therapiemogelijkheden als zijnde strijdig met mijn eigen inzichten, leefwijze, integriteit en eigenwaarde; • bewust te kiezen voor de complementaire aanpak van (naam en beroep therapeut) om mij te helpen bij het opruimen van innerlijke blokkades en te bevrijden van ongezonde leefpatronen, zonder dat het mij enige garantie geeft op genezing; • naar waarheid alle ter zake doende informatie te hebben verschaft; • toestemming te hebben gegeven dat (naam en beroep therapeut), indien nodig, medische informatie uitwisselt met de reguliere behandelaars, c.q. de huisarts, zoals te doen gebruikelijk.
Informed Consent
Datum:
Handtekening:
Voorbeeld verslag van therapeut naar huisarts/ specialist Vermeld al jouw gegevens Datum BetreB behandelrapportage: naam cliënt, geboortedatum, BSN en adresgegevens Geachte dokter…………… Heden zag ik bovengenoemde pa7ënt i.v.m. zijn/haar wens tot behandeling i.v.m. ... (Beschrijf kort de klachten/problema7ek/symptomen met daarbij jouw waarnemingen. Ook bijzonderheden uit de anamnese die jij hebt afgenomen) Met betrokkene is afgesproken .... (beschrijf hier kort jouw behandelplan, bv. hoeveel sessies. Mijdt uitvoerige uitleg over wat je precies gaat doen. Wel kun je jouw brochure bijsluiten). Je kunt ook meedelen dat je terugverwijst omdat naar jouw mening eerst nader onderzoek en behandeling gewenst is. Als je de klachten verdacht vindt voor iets (erns7gs) of je een niet-‐pluis-‐ gevoel hebt, vermeldt dit dan ook! Je kunt eindigen met: Na afloop van mijn behandeling zal ik u informeren over het beloop en de resultaten. Voor nadere informa7e kunt u mij bereiken op tel nr. Hoogachtend
Vervolg verslag naar huisarts/specialist Zet in jouw dossier van de cliënt: rapportage naar die en die arts, met datum + kopie verslag. Overleg wel van tevoren met je cliënt voordat je een verslag gaat sturen . Je hebt hiervoor namelijk toestemming voor nodig. Benadruk dat dit tot de normale procedure in jouw prak7jk behoort. Je kunt de brief ook aan de cliënt meegeven om hem aan de huisarts te overhandigen of in de bus te gooien.
Les 1 casus 3 Een patholoog-anatoom onderzoekt het lichaam van een vrouw, die dood gevonden is in een bos. Hij ontdekt dat zij is gebeten door een dier. Hij bekijkt de beetwonden zorgvuldig en ziet dat ze niet zijn gaan zweren. • Kun je concluderen wanneer zij is gebeten, voor- of nadat ze is overleden? • Beargumenteer je antwoord. • Wat zijn ontstekingsreacties en waardoor ontstaan deze symptomen?
Bespreking casus 3 Het ontstaan van zweren duidt op een immunologische respons met een ontstekingsreactie. Dat kan alleen optreden als iemand nog in leven is. Ontstekingsreacties zijn reacties van het immuunsysteem op antigenen (ziekteverwekkers) of andere factoren die een beschadiging van het lichaam veroorzaken. Klassieke symptomen van ontsteking zijn: rubor (roodheid) tumor (zwelling) calor (warmte, kan lokaal zijn of gegeneraliseerd als koorts) dolor (pijn) functie laesa (gestoorde functie).
Vervolg bespreking casus 3
Deze symptomen worden opgeroepen zodra cellen/weefsels beschadigd raken, waardoor ontstekingsmediatoren vrijkomen (histamine en bradykininie). Histamine en bradykinine veroorzaken hyperemie en verhoogde permeabiliteit van de bloedvaten. Tegelijk worden grote hoeveelheden leukocyten aan het bloed afgegeven door de lymfeklieren en het beenmerg.
Ontstekingsreacties
Agentia die een ontsteking kunnen opwekken
Vaatveranderingen bij een ontsteking
Het lymfestelsel
Les 1 casus 4 Een man, een accountant op een groot, modern kantoor komt bij je vanwege zijn chronisch verstopte neus. Hij gebruikt al jaren een neusspray (nasivin), wat wel kortstondig goed helpt en waar hij min of meer verslaafd aan is. Als zijn neus niet verstopt zit heeft hij een druipneus. Hij gebruikt soms wel een pakje zakdoekjes per dag en wil er nu wel eens van af.
•
Waar denk je aan?
•
Wat zou je kunnen vragen?
•
Welk onderzoek kun je doen?
•
Wat is het beleid?
Bespreking casus 4 DD: geneesmiddelmisbruik met reboundeffect van xylometazoline, allergie, chronische rhinitis, conjunctivitis, sick building syndroom, neuspoliepen. Xylometazoline veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor de slijmvliezen slinken. Bijwerkingen kunnen zijn atrofie van het neusslijmvlies, hypertensie en rebound-effect. Seizoensgebonden allergie: boompollen vanaf januari, graspollen vanaf de zomermaanden. Niet-seizoensgebonden allergie: huisstofmijt (de uitwerpselen!), voedingsmiddelen, geneesmiddelen, insectensteken of –beten, inhalatie van rook etc. Onderzoek door bloed- en/of huidtesten op allergie.
Therapie: stoppen met Nasivin, overgaan op andere soorten neusdruppels: bij allergie kortstondig corticosteroïden, evt. homeopatische neusspray
Les 1 casus 5
Een werknemer is al een paar dagen thuis met griepklachten. Zijn werkgever dringt aan op een antibioticumkuur i.v.m. een belangrijke haastklus, waarvoor de werknemer nu niet gemist kan worden. • Is het zinvol om nu een antibiotische kuur te starten? • Beargumenteer je antwoord. • Welke problemen kunnen er ontstaan indien er wel en indien er geen antibioticum wordt gegeven?
Bespreking casus 5 Medisch-ethische kwestie: Kan een werkgever een zieke verplichten om door te werken? Dat is niet alleen onethisch, maar ook onverstandig, omdat het lichaam alle energie nodig heeft om het immuunsysteem aan te zetten om de virussen te bestrijden. Virussen hebben bovendien geen aangrijpingspunt voor antibiotica. Bij bacteriën grijpen antibiotica aan op de celmembraan, op de synthese van de celwand of op de stofwisseling (bijv. de synthese van eiwitten of foliumzuur). Als antibiotica toch worden gebruikt, neemt de kans op antibioticaresistentie van bacteriën toe, met het risico op onbehandelbare, multiresistente bacteriële infecties.
Les 1 casus 6 Een vrouw van 68, weduwe, klaagt over hoofdpijn, slapeloosheid en nervositeit sinds ze weet dat haar dochter in een ernstige huwelijkscrisis verkeert. De huisarts constateert een verhoogde bloeddruk (hypertensie) en schrijft haar een bètablokker en slaapmedicatie voor. Als hij een week later haar weer bezoekt, is zij suf en reageert traag; zij klaagt nu over duizelingen waardoor ze in huis gevallen is en onzeker ter been is. • • • •
Wat kan de verschijnselen kan verklaren? Hoe heet dit fenomeen? Wat had de huisarts moeten doen? Wat zou jouw aanpak in dit geval zijn geweest?
Bespreking casus 6 Deze casus gaat over farmacologie: het verschil tussen overdosis en overdosisreactie; de voorschrijver moet rekening houden met hoge leeftijd patiënte met verminderd levermetabolisme bij het voorschrijven van medicatie.
Kennis van hoofdgroepen medicijnen, bijwerkingen, farmacokinetiek. Complementaire aanpak is hier zinvol, gericht op de emotionele verwerking van de situatie.
Communiceren met de huisarts over plan van aanpak.
Wat hebben we vandaag geleerd? •
• •
•
•
• •
•
•
Kennis van basisbegrippen in de geneeskunde: preventie, curatie, palliatie, symptomen, besmetting en infectie. Het diagnostische proces: het belang van een goede anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullende onderzoeksmethoden. Wetten in de gezondheidszorg: voor kwaliteitswaarborg en afbakening van verantwoordelijkheden. Organisatie van de gezondheidszorg: toepassen in de samenwerking met andere hulpverleners. Grenzen van eigen vakgebied, bewustzijn van eigen beperkingen, tijdig kunnen doorverwijzen. Medisch-ethische kwesties kunnen beoordelen en consequenties
kunnen overzien. Algemene farmacologie: begrippen en globale kennis van de meest
voorkomende geneesmiddelgroepen. !
Veel geleerd dus!
Dank jullie wel voor je actieve deelname
en tot de volgende keer!
