MAAS-GLOBAAL HANDLEIDING

MAAS-GLOBAAL HANDLEIDING 2000

Jacques van Thiel Paul Ram Jan van Dalen

MAAS-GLOBAAL HANDLEIDING 2000

RICHTLIJNEN VOOR HET SCOREN VAN COMMUNICATIE VAARDIGHEDEN EN VAKINHOUDELIJK HANDELEN VAN ARTSEN MET DE MAAS-GLOBAAL

Jacques van Thiel, huisarts, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Paul Ram, huisarts, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Jan van Dalen, psycholoog, Skillslab Universiteit Maastricht

INHOUDSOPGAVE

pagina

Voorwoord.......................................................................................................... 1 1

Inleiding ............................................................................................................. 2 doel, ontstaan, opbouw, validiteit, betrouwbaarheid, gebruik in onderwijs en deskundigheidsbevordering

2

Algemene instructies .......................................................................................... 6

3

Definities van begrippen ....................................................................................8 communicatie vaardigheden, (door-)vragen, vraagverheldering en hulpvragen, referentiekader, gevoelsreflectie, samenvatten

4

Communicatie vaardigheden per fase ............................................................. 12 opening, vervolgconsult, hulpvragen, lichamelijk onderzoek diagnose, beleid, consultevaluatie

5

Algemene communicatie vaardigheden .......................................................... 17 exploreren, emoties, informatie-overdracht, samenvatten structurering, empathie

6

Inhoudelijke aspecten ..................................................................................... 21 anamnese, onderzoek, diagnose, beleid

7

Overige feedback............................................................................................. 24

8

Literatuur ......................................................................................................... 25

Bijlage: MAAS-Globaal scorelijst

MAAS-Globaal Handleiding 2000

1

VOORWOORD De ontwikkeling van de 'MAAS-Globaal' in 1992 en de voortdurende verbeteringen daarna, zijn alleen mogelijk geweest doordat de makers hebben kunnen voortbouwen op het werk van vele voorgangers. Ook het commentaar dat velen die op de een of andere manier met het instrument te maken hadden, geleverd hebben, is bij elke versie in overweging genomen. Commentaar is door de jaren heen vooral geleverd door talloze observatoren tijdens hun training in het gebruik van de lijst. De makers zijn dankbaar voor al deze bijdragen.

De aanduidingen hij/zij, hem/haar enzovoorts worden in deze tekst niet gebruikt. Als dit van toepassing is, worden met hij, hem, enzovoorts beide geslachten bedoeld. Op deze handleiding berust geen copyright. Men is vrij om deze handleiding te gebruiken en zo nodig te kopiëren, uiteraard onder correcte bronvermelding. Uw vraag of commentaar naar aanleiding van de MAAS-Globaal is welkom bij:

of:

Jacques van Thiel Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht Postbus 616, 6200 MD Maastricht Email: [email protected] Paul Ram Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht Postbus 616, 6200 MD Maastricht Email: [email protected]


1

2

INLEIDING DOEL Deze handleiding geeft richtlijnen voor het scoren van communicatie vaardigheden en vakinhoudelijk handelen van de arts met de scorelijst MAAS-Globaal. De criteria voor communicatie vaardigheden worden gedetailleerd beschreven. De criteria voor vakinhoudelijk handelen worden slechts globaal aangeduid omdat zij bij uitstek casusspecifiek zijn en de details per casus gedefinieerd zullen moeten worden. De scores zijn bedoeld om materiaal te leveren voor feedback en beoordeling, voor onderwijs en toetsing. ONTSTAAN De benaming 'MAAS-Globaal' staat voor Maastrichtse Anamnese en Advies Scorelijst met globale items. Deze lijst is de laatste in een ontwikkeling die begint bij de MAAS, oorspronkelijk gemaakt voor gebruik bij de vaardigheidstoets in het Maastrichtse medische basiscurriculum.1 Onderzoeksresultaten en ervaringen hebben geleid tot nieuwe scorelijsten, respectievelijk de MAAS-R (Revisie) en MAASR2 (Revisie 2).2,3 Het uiteindelijke resultaat, de MAAS-Globaal, is vanaf 1992 in gebruik bij de Huisartsopleiding in Maastricht.4,5 Het Maastrichtse medische basiscurriculum heeft vanaf het curriculum 1992-1993 een eigen versie van de MAAS-Globaal.6 Al deze lijsten waren bedoeld voor het scoren van consulten met simulatiepatiënten. De versie 1998 van de MAAS-Globaal werd aangepast voor gebruik bij consulten in de dagelijkse praktijk. In de huidige versie is de omschrijving van een aantal items verbeterd en heeft de onderbouwing van validiteit en betrouwbaarheid aandacht gekregen. OPBOUW De MAAS-Globaal is onderverdeeld in 3 secties (zie de bijlage voor een overzicht van items in elke sectie): 1 Communicatie vaardigheden per fase. In deze sectie worden vaardigheden gegroepeerd die specifiek zijn voor een bepaalde fase in het consult. De logische volgorde van de fasen is in de volgorde van de items terug te vinden. 2 Algemene communicatie vaardigheden. Hier zijn vaardigheden opgenomen die kunnen voorkomen in meer fasen of in het gehele consult. 3 Inhoudelijke aspecten. Deze sectie biedt ruimte om vakinhoudelijke gedragingen te scoren en is opgebouwd volgens het stramien 'anamnese, onderzoek, diagnose, therapie'. Tenslotte is er nog ruimte voor Overige feedback. VALIDITEIT De validiteit van een instrument is de mate waarin het meet wat het beoogt te meten. Er wordt onderscheid gemaakt in onder andere inhouds- en constructvaliditeit. De inhoudsvaliditeit is de mate waarin de meting representatief is voor datgene wat gemeten wordt. Constructvaliditeit gaat over de mate waarin een bepaalde hypothese met het instrument kan worden bevestigd of gefalsifieerd.


3

De items van de MAAS-Globaal over communicatie vaardigheden zijn inhoudelijk gebaseerd op literatuur over arts-patiënt commmunicatie of vinden daar aansluiting bij.1,7-14 Tevens is de inhoud van de MAAS-Globaal in grote mate terug te vinden in de eindtermen voor het hulpverleningsproces door de huisarts.15 Voor de vakinhoudelijke items dient per casus de inhoud en de instructie te worden afgeleid uit bestaande richtlijnen of consensus binnen de beroepsgroep, zoals bijvoorbeeld NHG-standaarden of CWO-consensus. Commentaar van experts en gebruikers is consistent verwerkt. Hun acceptatie van de MAAS-Globaal is groot.16 Aan de inhoudsvaliditeit van de MAAS-Globaal is derhalve op velerlei manieren aandacht besteed. De constructvaliditeit van de MAAS-Globaal wordt door een aantal onderzoeken ondersteund. - Derdejaars medisch studenten vertoonden een significante vooruitgang op scores van de MAAS-Globaal gedurende het derde studiejaar.17 - Internisten in opleiding scoorden na een training communicatie vaardigheden substantieel en significant beter op de MAAS-R2 dan een controlegroep zonder training.18 Dit resultaat is uitwisselbaar met de MAAS-Globaal omdat de correlatie tussen de scores op de MAAS-R2 en die op de MAAS-Globaal hoog is: 0.80 (p<0.001), na correctie voor attenuatie 1.00.4 - Praktizerende huisartsen behaalden tijdens een simulatiespreekuur op de MAAS-Globaal significant hogere scores op zowel communicatie vaardigheden als medisch handelen, vergeleken met de scores gemeten bij praktijk videoconsulten op een eerder tijdstip.19 - Bij een vergelijking van de resultaten van verschillend vormgegeven trainingen communicatie vaardigheden bij twee medische opleidingen, werd bij vele items van de MAAS-Globaal een statistisch significant verschillende score gevonden.20 Hoewel de MAAS-Globaal geschikt is voor het scoren van consulten in de dagelijkse praktijk, is daarmee de scorelijst nog niet geschikt voor elke situatie in die praktijk. Consulten moeten een zekere eenvoud en volledigheid hebben om optimaal gescoord te kunnen worden. Daarbij kan worden gedacht aan één patiënt met één klacht waarbij alle fasen van een consult kunnen worden doorlopen. Bij gebruik van de MAAS-Globaal in de dagelijkse praktijk zullen daarom nadere afspraken moeten worden gemaakt over hoe om te gaan met het scoren van consulten met meer redenen voor komst, met meer personen tegelijk, met controle-afspraken en dergelijke. Bij deze nadere afspraken zal de inhoudsvaliditeit van de meetprocedure als geheel moeten worden bewaakt. Deze inhoudsvaliditeit wordt mede bepaald door de procedure en criteria bij de selectie van consulten.21 BETROUWBAARHEID Betrouwbaarheid verwijst naar de nauwkeurigheid van gegevens verkregen door de meting. Een meting is betrouwbaar als bij herhaling bij dezelfde deelnemers dezelfde resultaten worden verkregen. Men spreekt dan van reproduceerbaarheid. Deze is afhankelijk van de interne consistentie van het instrument en de invloed van allerlei variantiebronnen op de meting. De interne consistentie (Cronbach's alpha) en de reproduceerbaarheid (generaliseerbaarheidscoëfficient) van de MAASGlobaal zijn overwegend goed.2-5,21 Er zijn vele variantiebronnen die het resultaat van de meting kunnen beïnvloeden. Feitelijk is er sprake van een meetprocedure waarvan de MAAS-Globaal een onderdeel is. Hier volgt een aantal factoren waaraan aandacht moet worden besteed om de reproduceerbaarheid in positieve zin te beïnvloeden: 1 De scorelijst dient goed leesbaar, overzichtelijk en logisch ingedeeld te zijn. De

MAAS-Globaal Handleiding 2000 2 3

4 5 6

7 8

4

essentie van de items moet beknopt zijn weergegeven. De criteria voor de items dienen duidelijk en ondubbelzinnig te omschrijven wanneer welke score voor welk item van toepassing is. De observatoren moeten de criteria bij het scoren zo strikt mogelijk toepassen en ze dienen consistent te zijn in hun strengheid of soepelheid daarbij. Een observatortraining helpt om al doende vertrouwd te raken met de criteria en biedt de kans om op vragen en onduidelijkheden in te gaan. Indien uitvoerbaar valt selectie van observatoren te overwegen. De omstandigheden bij het scoren dienen de alertheid en concentratie van de observatoren te bevorderen. Bij gebruik van op video vastgelegde consulten dient de kwaliteit van beeld en geluid goed te zijn. De keuze van het soort consulten die gescoord worden, heeft veel invloed op de nauwkeurigheid van meting. Bij consulten met simulatiepatiënten kunnen de meetcondities gestandaardiseerd worden en in hoge mate identiek zijn voor alle deelnemers. Consulten uit de dagelijkse praktijk zijn onvoorspelbaar. Daarom zullen daar criteria moeten worden opgesteld om te beslissen welke van deze consulten wel en welke niet worden gebruikt voor de meting. Over het aantal consulten per deelnemer dat bij de meting betrokken wordt, moet een beslissing worden genomen. Een te klein aantal consulten leidt tot lagere reproduceerbaarheid, een te groot aantal tot hogere kosten. Ook het aantal observatoren en hun wijze van verdeling over de artsen en consulten hebben invloed op de reproduceerbaarheid.

GEBRUIK IN ONDERWIJS EN DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING Met de MAAS-Globaal kunnen sterke en zwakke kanten van artsen valide en betrouwbaar worden vastgelegd in scores en worden besproken met eenduidige termen die in criteria zijn gedefinieerd. Daarmee kunnen activiteiten in onderwijs en deskundigheidsbevordering worden ondersteund. In het onderwijs is het geven en krijgen van feedback op de wijze waarop de arts zijn consult vormgeeft een gebruikelijke en leerzame activiteit. De MAAS-Globaal kan daarbij met zijn duidelijk gedefinieerde begrippen een goed hulpmiddel zijn. Afhankelijk van het doel kan de gehele scorelijst of een selectie van items gebruikt worden. Vaardigheden kunnen zo desgewenst stapsgewijs worden aangeleerd. Videoregistratie ondersteunt het leereffect doordat de arts zijn eigen functioneren terugziet. Videoregistratie is ook een eenvoudig hulpmiddel om consulten uit de dagelijkse praktijk in een onderwijsomgeving te kunnen bespreken en ervan te leren. De scores van de MAAS-Globaal kunnen pas voor een beoordeling worden gebruikt als aan een aantal voorwaarden is voldaan. Men dient te beseffen dat beoordelen in dit geval een proces is waarbij een beslissing valt, bijvoorbeeld ‘slagen’ of ‘zakken’, aangaande een waardering die iemand krijgt voor een bepaalde eigenschap, bijvoorbeeld ‘onvoldoende communicatief vaardig’. Die beslissing en waardering dienen niet lichtvaardig te worden uitgesproken en de waardering dient in ieder geval te berusten op een valide en betrouwbare meting. In schema: BEOORDELEN = METEN + WAARDEREN + BESLISSEN22 Een representatief en gezaghebbend forum zal uit moeten maken hoe waarderingen en beslissingen uit metingen met de MAAS-Globaal kunnen worden afgeleid. De MAAS-Globaal doet dat niet. Deze geeft slechts instructies voor het scoren van concrete gedragingen, de criteria voor de items.


5

Verder is het goed om te beseffen dat een zorgvuldig tot stand gekomen beoordeling met behulp van scores op de MAAS-Globaal niet zal zijn gebaseerd op de score van één item, maar op die van een somscore. Een somscore is de optelsom van alle itemscores van een arts in een consult als percentage van de maximaal mogelijke score. Een dergelijke beoordeling zal ook nooit op de somscores van één enkele observator zijn gebaseerd of die van één enkel consult, maar op de somscores van meer observatoren en van meer consulten. Deze consulten dienen representatief te zijn voor het vakgebied als geheel. Voor de huisartsgeneeskunde zijn hiervoor selectiecriteria vastgesteld.21


2

6

ALGEMENE INSTRUCTIES Het verdient aanbeveling om vóór het lezen van deze instructies eerst de scorelijst te bekijken in de bijlage van deze handleiding. Deze lijst is tevens los bijgevoegd. Het is de bedoeling om de items strikt te interpreteren volgens de in deze handleiding vermelde criteria. Zij worden gescoord op een schaal van 0 tot en met 6: 0 = afwezig 1 = slecht 2 = onvoldoende 3 = twijfelachtig 4 = voldoende 5 = goed 6 = uitstekend Voor de items 2 (vervolgconsult), 4 (lichamelijk onderzoek) en 15 (onderzoek) is de score 'nvt' (niet van toepassing) mogelijk. De score 'nvt' mag uitsluitend worden gebruikt als het geen vervolgconsult betreft (item 2) of als er geen (lichamelijk) onderzoek is verricht (item 4 en 15). Voor item 15 dient het achterwege blijven van onderzoek dan ook nog inhoudelijk terecht te zijn. Onder elk item in de eerste twee secties van de scorelijst worden deelaspecten aangegeven. Achter deze deelaspecten staan scorebalkjes die kunnen worden gebruikt om er streepjes of kruisjes als geheugensteun in te zetten. Ook kunnen bij de deelaspecten buiten de scorebalkjes plussen en minnen worden gezet om aan te geven dat het gedrag goed (+) of matig (-) werd vertoond. Maak tijdens het consult zoveel mogelijk gebruik van deze of andere zelf bedachte geheugensteuntjes. De meeste items kunnen namelijk pas na afloop van het consult definitief gescoord worden. Maak ook naar believen aantekeningen als geheugensteun. Kies uiteindelijk voor datgene wat het beste bevalt. Zie onderstaand voorbeeld met drie verschillende manieren voor geheugensteuntjes bij item 9 'emoties'.

De criteria zijn in deze handleiding voor het niveau 'uitstekend' (score 6) omschreven. Geheel ontbreken van het gedrag uit het criterium leidt tot de score 0, 'afwezig'. Bij de overige gradaties in de score, van 'slecht' tot 'goed' (score 1 tot 5), dient de observator zelf af te wegen welke score hij geeft binnen de interpretatieruimte die het criterium toelaat. De schaal van 0 tot en met 6 dient te worden opgevat als een intervalschaal, wat betekent dat de ‘ruimtes’ tussen 2 scores alle van gelijke omvang zijn. Voor alle items geldt dat zowel de mate waarin het gedrag vertoond wordt als de kwaliteit ervan in de score moet worden verrekend. Dit betekent dat observatoren de vrijheid hebben om de kwantiteit en kwaliteit naar eigen oordeel in de score te verwerken. Deze vrijheid is inherent aan een globale scorelijst. Het dient echter wel consistent en binnen de grenzen van het


7

criterium te gebeuren. De criteria gelden voor artsen in opleiding in dezelfde mate als voor praktizerende artsen. Bij de score dient dus geen rekening te worden gehouden met het al dan niet in opleiding zijn van de arts of de opleidingsfase. Deze aspecten komen pas aan de orde bij de uiteindelijke waardering en de te nemen beslissing. Het oordeel over de inhoudelijke aspecten (sectie 3) dient enkel en alleen te worden verrekenend in de items 14 tot en met 17. Dat betekent dat als de arts zich inhoudelijk incompetent gedraagt, of juist erg competent, dit uitsluitend in de items 14 tot en met 17 tot uitdrukking mag komen en niet in de overige. Indien er bij de observator twijfel bestaat of een bepaald soort vaardigheid of handelen aanwezig was, kies dan voor afwezig. Te lang twijfelen werkt onoplettendheid bij het observeren in de hand. De ervaring leert dat twijfel meestal betekent dat het gedrag afwezig is. Bij twijfel tussen 5 ('goed') en 6 ('uitstekend') helpt het vaak als men zich afvraagt of het beter kan, gezien de omschrijving voor 'uitstekend'. Het gaat bij deze scorelijst om het gedrag van de arts en niet om het gedrag van de patiënt. Om die reden is het belangrijk om tijdens het scoren primair op de uitingen en het gedrag van de arts te letten. Uitingen en gedrag van de patiënt hoeven alleen te worden gevolgd om de draad van het gesprek te kunnen vasthouden. Om die reden is het mogelijk dat de arts op een item slecht scoort, terwijl de patiënt er uitgebreid over heeft verteld. Met de MAAS-Globaal moet de observator ingewikkeld gedrag scoren, wat hoge eisen aan diens deskundigheid stelt. Voor het verwerven van die deskundigheid is het niet voldoende om deze handleiding een keer door te lezen. Pas door de handleiding gedegen te bestuderen, door met het scoren te oefenen en er ervaring mee op te doen en daarna opnieuw de criteria en de toelichtingen te bestuderen, zal geleidelijk aan de nodige deskundigheid ontstaan. Omcirkel de score die van toepassing is. Controleer na afloop of alle items duidelijk en enkelvoudig zijn gescoord, dus of de omcirkeling goed leesbaar is en er geen sprake is van het omcirkelen van 2 cijfers bij één item.


3

8

DEFINITIES VAN BEGRIPPEN Teneinde de criteria voor de items van de MAAS-Globaal goed toe te kunnen passen, is kennis van enkele gebruikte begrippen noodzakelijk. Hieronder wordt een aantal belangrijke begrippen gedefinieerd en toegelicht. Communicatie vaardigheden De communicatie vaardigheden in deze handleiding betreffen gedrag van de arts dat bijdraagt aan effectieve communicatie. Het zijn overwegend verbale vaardigheden, in mindere mate nonverbale vaardigheden. Communicatie tussen arts en patiënt is effectief als beiden de wederzijdse doelen op elkaar proberen af te stemmen en als beiden op de hoogte zijn van de betekenis van de uitgewisselde informatie.

Toelichting: Het gaat hier vooral over de vorm van de communicatie. Vaardigheden van de arts die hiertoe behoren zijn o.a. vraaggedrag, samenvatten, gevoelens reflecteren, faseren, structureren, vraagverhelderen, informatie geven en de patiënt betrekken bij datgene wat aan de orde is. (Door-)vragen (item 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14) Van '(door-)vragen' is sprake als de arts de patiënt verbaal uitnodigt om informatie te geven omtrent een onderwerp.

Toelichting: Taalkundig gezien is de grammaticale vraag (Bijvoorbeeld: "Hoeveel last heeft u?") de beste vorm om informatie in te winnen. Deze wordt echter in de dagelijkse communicatie weinig gebruikt. Vaker voelt de ander zich met een stellende zin ("Het is lastig?"), een parafrase ("Vervelend.") of een letterlijke herhaling ("Lastig.") al voldoende uitgenodigd om door te praten. Of een bepaalde opmerking van de arts als vraag bedoeld is, kan alleen worden nagegaan door dit aan de arts te vragen. De context van een consult biedt hiervoor geen oplossing, aangezien de ene patiënt een opmerking als uitnodigend kan ervaren en de andere als een signaal dat het gezegde begrepen is. Om deze redenen kan op het niveau van scoren 'vragen naar' worden geïnterpreteerd als een echte vraag, een stellende zin of een letterlijke herhaling. In de MAAS-Globaal wordt geen onderscheid gemaakt tussen open, gesloten en suggestieve vragen. Het uitnodigende en ruimte biedende effect dat een open vraag op de patiënt kan hebben, hangt grotendeels af van de context waarin de vraag wordt gesteld. Zo kan een open vraag in sommige gevallen zelfs als bedreigend worden ervaren. Ook kan een gesloten vraag, afhankelijk van de context, best een uitnodigend effect hebben. Ook bij een suggestieve vraag bepaalt de context mede in hoeverre de ander zich door de suggestie belemmerd voelt. Vraagverheldering en hulpvragen (item 8 en 3) Vraagverheldering is het exploreren (item 8) en benoemen (item 3) van de volgende twee kernvragen:


9

1 2

Welke verandering wil de patiënt bereiken vanuit de huidige toestand? Welke wensen en verwachtingen heeft patiënt over de manier waarop die verandering moet plaats vinden en de rol van de arts daarbij? Het resultaat van 1 en 2 heet 'hulpvraag' of ‘hulpvragen’.

Toelichting: Kernvraag 1: De huidige toestand wordt door de patiënt als ongewenst ervaren, deze wordt niet geaccepteerd. Meestal betreft dit ongemak of pijn, lichamelijk en/of geestelijk. Patiënt wil daar verandering in hebben en heeft over de te bereiken nieuwe toestand al dan niet een duidelijk idee. Vaak hebben patiënten daar niet zo bij stil gestaan en is het de taak van de arts om er door middel van exploratie helderheid in te helpen aanbrengen. Kernvraag 2: De patiënt zal wensen of verwachtingen hebben over de manier waarop van de huidige toestand naar de nieuwe toestand wordt gegaan. Deze wensen of verwachtingen kunnen vóór de komst bij de arts al duidelijk zijn, ze kunnen bij navraag door de arts duidelijk worden of ze worden gaandeweg na meer contacten duidelijker. Wensen en verwachtingen kunnen zowel gaan over de actie van de arts in de diagnostische fase (anamnese en onderzoek) als over het voorgestelde plan in de fase 'beleid' (spontaan beloop afwachten, therapie, verwijzing, enz.). Wensen of verwachtingen kunnen ook negatief zijn, bijvoorbeeld verwachten dat je weer een recept krijgt en dat niet willen, of geen verwijzing naar een specialist willen zoals de vorige keer. Een aantal onderwerpen kan met de twee kernvragen samenhangen, maar of dat zo is, zal van geval tot geval verschillen: 1 Welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om juist op dit moment bij de arts te komen? 2 Welke gevoelens leven er bij de patiënt omtrent de klacht of het probleem? 3 Welke vermoedens of ideeën heeft de patiënt over de oorzaak van de klacht of het probleem? 4 Wat heeft de patiënt zelf al geprobeerd om van de ongewenste toestand af te komen? 5 Welke rol spelen belangrijke anderen of voor de patiënt belangrijke leefgebieden bij alle bovenstaande vragen? Te denken valt aan partner, familie, vrienden, werk, hobby, sport. Als de arts de bovenstaande onderwerpen zelf ter sprake brengt, is dat niet automatisch vraagverheldering. Dat zal pas blijken uit de reactie van de patiënt, de wijze waarop de arts erop doorgaat en het resultaat. Bijvoorbeeld op de vraag "Wat vindt uw man ervan?" kan de patiënt antwoorden "die interesseert zich alleen voor zijn postduiven", maar ook "hij heeft me bang gemaakt met zijn opmerking over kanker". Het eerste antwoord zal met de hulpvraag waarschijnlijk niets te maken hebben, het tweede antwoord kan een opstapje zijn naar de hulpvraag "ik wil gerustgesteld worden". Bovenstaand punt 1 (Welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om juist op dit moment bij de arts te komen) is dermate vaak van betekenis voor de hulpvraag, dat het zelfs als apart aspect in het item over vraagverheldering is opgenomen. Vraagverheldering is dus niet het ingaan op psychosomatische factoren of psychosociale achtergronden, hoewel deze uiteraard aan de orde kunnen komen omdat ze met de hulpvraag verband houden. Bijvoorbeeld: het feit dat iemand hoofdpijn krijgt van zijn partner is een psychosociale factor die niet noodzakelijk bij de vraagverheldering besproken hoeft te worden. Vraagverheldering kan hier puur inhouden dat duidelijk wordt dat hij voor de hoofdpijn een pijnstiller van de arts wil hebben. De psychosociale achtergrond kan daarna zo nodig binnen de (psychosociale) anamnese aan de orde komen en moet dan daar (item 14) gescoord worden. Er zijn situaties die zich minder voor vraagverheldering lenen en waar de arts deze bewust kan beperken of nalaten. Bijvoorbeeld bij een spoedgeval, een


10

telefonisch consult, grote taalproblemen of grote cultuurverschillen. Voor de consequentie hiervan bij meting: zie selectie van consulten in de passages over validiteit en betrouwbaarheid in de inleiding. Referentiekader (item 8) Een referentiekader is een geheel van gewoonten, een patroon van maatstaven, een perspectief van waaruit men de werkelijkheid benadert, een gekleurde bril waardoor men de wereld beziet.

Toelichting: Het referentiekader van de patiënt is het geheel van diens opvattingen en belevingen rond de klacht of het probleem. Hier wordt ook wel gesproken over de belevingswereld of het perspectief van de patiënt. Dit is steeds zeer individueel bepaald en alleen aan de weet te komen door in te gaan op uitlatingen ("je hoort zoveel", "ik maak me toch wel ongerust", "zou er méér aan de hand zijn?") of door rechtstreekse vragen van de arts ("bent u ongerust?", "waar denkt u zelf aan?"). Het referentiekader van de arts is het geheel van diens opvattingen en belevingen omtrent zijn vakuitoefening. Naast persoonlijke eigenschappen bevat dit referentiekader meestal het medische model van anamnese, onderzoek, diagnose en therapie. Gevoelsreflectie (item 9) Een gevoelsreflectie is een verbale weergave door de arts van emoties die de patiënt verbaal en/of nonverbaal kort tevoren tijdens het consult heeft geuit. Hierbij dient de arts: - de aard van het gevoel juist weer te geven - de intensiteit van de emoties juist te benoemen.

Toelichting: Voorbeeld: Een arts reageert op een patiënt die verteld heeft dat hij vreselijk bang is voor een operatie met "Ik begrijp dat u zich wat bezwaard voelt". Weliswaar is dit een gevoelsreflectie, maar een matige, want aard noch intensiteit van het gevoel zijn juist benoemd. Een goede gevoelsreflectie zou in dit geval bijvoorbeeld zijn "U bent er erg bang voor". Nogal eens wordt een zin als "Dat kan ik mij goed voorstellen" gebruikt om aan te geven dat men meeleeft. Uit de bovenstaande definitie valt af te leiden dat zo'n opmerking geen gevoelsreflectie is. Op zijn best is het een teken van empathie, op zijn slechtst een gemeenplaats. Het wordt een gevoelsreflectie als erna concreet het gevoel wordt benoemd, bijvoorbeeld "Ik kan me goed voorstellen dat u veel angst hebt voor een operatie". Samenvatten (item 11) Samenvatten is het beknopt herformuleren van de belangrijkste onderwerpen die de patiënt in het voorafgaande deel van het consult aan de orde heeft gesteld. Deze herformulering wordt ter toetsing voorgelegd.

Toelichting: De voorwaarden waaraan goed samenvatten dient te voldoen zijn: - de inhoud van wat patiënt heeft gezegd moet in het samenvatten correct terugkeren - beknoptheid: wat de patiënt heeft gezegd dient in verkorte vorm te worden


11

weergegeven - een letterlijke herhaling is van mindere kwaliteit dan een herformulering in andere woorden - toetsing: dit kan worden bereikt door het samenvatten op vragende toon uit te spreken, door naar een reactie te vragen of door ruimte voor een reactie te geven met een uitnodigende pauzering.


4

12

COMMUNICATIE VAARDIGHEDEN PER FASE De items worden steeds van een criterium voorzien voor de score 'uitstekend', waarna een toelichting volgt.

1

OPENING ruimte voor verhaal van patiënt globale oriëntatie op reden van komst vragen naar andere redenen van komst

0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts oriënteert zich aan het begin van het consult open op de reden van komst door de patiënt ruimte te geven om op zijn eigen manier de klachten, problemen of vragen aan de orde te stellen en door de patiënt daartoe zo nodig met algemene vragen te stimuleren. De algemene vragen betreffen met name tijdsduur, ernst en beleving van de klachten of het probleem. De openingsvraag wordt niet gescoord. De arts gaat na of er nog andere redenen van komst zijn. Bij de scoring hiervan is het tijdstip doorslaggevend: vóór met de echte anamnese wordt begonnen.

Toelichting op criterium: Onder ‘reden voor komst’ wordt hier verstaan: alles wat de patiënt in eerste instantie verwoordt, zoals klachten, problemen of vragen. Het onderscheid tussen een oriëntatie op reden van komst en anamnesevragen of vraagverheldering is soms moeilijk. Essentieel is dat het bij de oriëntatie gaat om ruimte voor het verhaal van de patiënt in diens eigen referentiekader. De arts luistert vooral. Eventuele vragen van de arts dienen in dit verband algemeen te zijn en niet gedetailleerd. Bijvoorbeeld: “Wat is de klacht?”, “Hoe lang?”, “Hoeveel last?”, “Wat dacht u?”. Hiermee krijgt de arts tevens een idee over de lijdensdruk en de ernst van de klacht. Naarmate de gespreksonderwerpen in de opening meer voortkomen uit het referentiekader van de arts, dus het karakter hebben van een anamnese, scoort de arts minder tot niet op dit deelaspect. Anamnesevragen worden gescoord bij item 14 'anamnese'. Uiteraard dient het vragen naar andere redenen voor komst niet direct bij binnenkomst te geschieden, maar wel vroeg in het consult. Dit aspect is voor de overzichtelijkheid in het item 'opening' geplaatst. Deze vraag voorkomt dat andere redenen niet aan bod komen, helpt de patiënt om zijn verhaal te completeren en maakt het voor de arts mogelijk om zijn consult te plannen. De openingsvraag ("Vertelt u het eens", "Wat kan ik voor u doen?") wordt niet gescoord omdat deze praktisch altijd wordt gesteld en dus geen bijdrage levert aan verschillen in de scores tussen artsen. De begroeting en eventuele kennismaking worden niet apart gescoord. Een belangrijke reden is dat deze fenomenen zich in de praktijk vaak buiten het gezichtsveld van de observator of buiten bereik van de video-apparatuur afspelen. Daarnaast is een kennismaking in de dagelijkse praktijk vaak niet van toepassing. Het empathische aspect van de opening wordt bij item 13 'empathie' gescoord. 2

VERVOLGCONSULT noemen van voorgaande klachten, hulpvragen en beleid vragen naar uitvoering beleid vragen naar beloop

nvt 0 1 2 3 4 5 6


13

Criterium voor 'uitstekend': Bij een vervolgconsult legt de arts verband met het voorgaande consult door te noemen wat indertijd de klachten, hulpvragen en afspraken waren. Verder gaat de arts na hoe de patiënt met het toen overeengekomen beleid is omgegaan. Ook vraagt de arts naar het beloop en het effect van het beleid daarop.

Toelichting op criterium: Een vervolgconsult is een vervolg op een voorgaand consult bij dezelfde arts aangaande hetzelfde onderwerp binnen eenzelfde ziekte-episode. Als uit de context niet duidelijk wordt of het dezelfde arts betreft, ga er dan van uit dat het dezelfde arts is. Als er geen sprake is van een vervolgconsult, dan wordt dit item met 'nvt' gescoord. Als de arts aspecten samenvat uit een vorig consult, bijvoorbeeld al voorlezend uit de verslaglegging, dan wordt het noemen van deze aspecten hier gescoord. Het samenvatten zelf wordt niet als samenvatting gescoord. Een samenvatting slaat immers op datgene wat in het huidige gesprek door de patiënt aan de orde is gesteld (zie definitie). 3

HULPVRAGEN noemen van hulpvragen, wensen of verwachtingen noemen van aanleiding voor komst nu afronden van vraagverheldering

0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts benoemt de hulpvragen, wensen of verwachtingen die door de patiënt zijn geuit. Daarnaast benoemt de arts de aanleiding voor komst nu zoals die door de patiënt is geuit. De vraagverheldering wordt afgerond door bij patiënt na te gaan of alle vragen, wensen of verwachtingen ter sprake zijn gekomen.

Toelichting op criterium: Zie voor een nadere toelichting de definitie voor vraagverheldering in het hoofdstuk 'definities van begrippen'. Met dit item wordt de inhoud van de vraagverheldering gescoord, dat wil zeggen de mate waarin de arts er blijk van geeft datgene wat de patiënt op zijn hart heeft, volledig gehoord en erkend te hebben. De arts die zich bij vraagverheldering beperkt tot alleen het stellen van vragen en reacties van de patiënt niet opnieuw benoemt, scoort op de eerste 2 aspecten van dit item niet. Hier worden niet de vragen die de arts stelt en hun kwaliteit gescoord. Dat gebeurt in item 8 (exploreren). Met 'noemen van hulpvragen en de aanleiding voor komst nu' worden geen suggesties van de arts bedoeld die door de patiënt zelf niet zijn verwoord. Bijvoorbeeld geen score in het volgende geval: Arts: "U wilt er zeker graag vanaf?", patiënt: "Nou, ik wil eigenlijk weten of het kwaad kan". Het gaat erom dat de arts punten noemt die door de patiënt eerder zijn gezegd. Overigens kunnen dit soort suggestieve vragen toch wel worden gescoord, maar dan als een suggestieve manier van exploreren (item 8). Het volledig afronden van het noemen van hulpvragen en de aanleiding voor komst nu kan bijvoorbeeld blijken uit een bevestigende reactie van de patiënt op een vraag als: "Dus doorslaggevend was .. en u verwacht van mij dat .. Is dat inderdaad alles wat u wilt?". Dit criterium is toegevoegd omdat artsen, als ze al


14

aandacht besteden aan vraagverheldering, vaak snel 'tevreden' zijn als er een hulpvraag enigszins is verduidelijkt en daarna niet meer verder vragen. Vraagverheldering kan om diverse redenen in andere fasen van het consult plaatsvinden of voortgezet worden. Bijvoorbeeld in de fase 'beleid' kan de arts, eventueel opnieuw, vragen naar verwachtingen van de patiënt omtrent de aanpak van de klacht. Daarom kan dit item ’hulpvragen’ in elke fase van het consult gescoord worden zolang er sprake is van het noemen van hulpvragen, wensen of verwachtingen. Ook hier geldt steeds dat het noemen hier en het exploreren in item 8 wordt gescoord. 4

LICHAMELIJK ONDERZOEK instrueren van patiënt toelichten van onderzoek bejegenen van patiënt zorgvuldig en respectvol

nvt 0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts zegt de patiënt vóór het lichamelijk onderzoek waar dat plaats vindt, wat de patiënt dient te ontbloten en wat de patiënt moet doen (gaan liggen, zitten enz.). De arts maakt duidelijk waaruit het onderzoek zal bestaan en licht zijn werkwijze zo nodig tijdens het onderzoek verder toe. De arts is in de omgang met de patiënt zorgvuldig en respectvol. Op eventuele reacties van de patiënt (bijvoorbeeld pijn) wordt geanticipeerd en ingegaan. Als er geen lichamelijk onderzoek plaats vindt, om wat voor reden dan ook, wordt 'nvt' omcirkeld.

Toelichting op criterium: Bij dit item dienen de inhoudelijke aspecten van het onderzoek niet verdisconteerd te worden en de juistheid van de informatie doet niet ter zake. Dit wordt gescoord bij item 15. De aankondiging van het onderzoek wordt bij item 12 gescoord. Onder ‘toelichten van onderzoek’ wordt verstaan het geven van informatie over wat er wordt gedaan, niet waarom. Het gaat dus niet om een verantwoording of argumentatie. De arts geeft tijdens het onderzoek aanvullende informatie naarmate de handelingen complexer zijn, meer tijd vragen of invasiever zijn, dus afhankelijk van de situatie en de aard van het onderzoek. Bij klein onderzoek, zoals ausculteren of bloeddruk meten, volstaat een toelichting vóór het onderzoek. 5

DIAGNOSE noemen van bevindingen en diagnose/hypothese noemen van oorzaken of verband tussen bevindingen en diagnose noemen van prognose of te verwachten beloop naar reactie vragen

0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts noemt de belangrijkste bevindingen uit anamnese en onderzoek, gevolgd door een diagnose of werkhypothese. Daarnaast geeft de arts informatie over de oorzaken van de klacht of aandoening, of doet dat door een verband te leggen tussen bevindingen en diagnose. Verder geeft de arts een concrete indicatie over de ernst, de te verwachten duur van de klachten en het beloop, hetzij zonder behandeling, hetzij op basis van een behandeling (en dan meestal tijdens de fase 'beleid'). Tenslotte vraagt de arts wat de besproken bevindingen, diagnose, prognose, enzovoorts bij de patiënt oproepen.


15

Toelichting op criterium: Het kan ook gaan om negatieve bevindingen, zoals "ik kan niets afwijkends vinden". Een (voorlopige) diagnose wordt ook gescoord als de arts zegt nog geen conclusie te kunnen trekken of als de diagnose negatief wordt geformuleerd, bijvoorbeeld "het is beslist geen hernia". Bij het tweede aspect gaat het erom dat de arts op één of andere manier een oorzakelijk verband aangeeft ten aanzien van de klacht of het probleem. Als de arts uit zichzelf een aspect niet benoemt, maar wel op een vraag van patiënt, dan wordt dit gescoord, tenzij evident is dat de arts dat niet uit zichzelf zou hebben gedaan, bijvoorbeeld een patiënt bij het afscheid: "Hoe lang gaat het nu duren?". Bij het vragen naar een reactie is één vraag voldoende. De kwaliteit van deze vraag en eventueel verder exploreren wordt gescoord in item 8 (exploreren). Bij dit item dienen de inhoudelijke aspecten van de fase 'diagnose' niet meegewogen te worden. Zij worden gescoord bij item 16. 6

BELEID overleggen over beleid, alternatieven, voor- en nadelen uitvoerbaarheid en opvolggedrag bespreken afspraken maken: wie, wat, wanneer naar reactie vragen

0

1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts voert overleg over het beleid door de patiënt de ruimte te geven er het zijne over te kunnen zeggen door daarnaar te vragen of door een uitnodigende pauzering. Afhankelijk van de inhoud van de klacht kan het nodig zijn dat alternatieven worden besproken of dat de arts aangeeft dat er geen alternatieven zijn. Ook over de consequenties van de voor- en nadelen voor het beleid en de eventuele alternatieven wordt overlegd. De arts bespreekt de uitvoerbaarheid van het beleid rekening houdend met de mogelijkheden voor de patiënt en de arts gaat na òf en in hoeverre de patiënt de beleidsafspraken gaat uitvoeren. Er worden concrete afspraken gemaakt over de verdere voortgang in het medische kanaal (wie, wat, wanneer). Tenslotte vraagt de arts wat het overleg over het beleid en de afspraken bij de patiënt oproepen.

Toelichting op criterium: Het maakt niet uit dat een patiënt niet ingaat op voor- en nadelen, geen keuze maakt uit de alternatieven die de arts biedt of de beslissing aan de arts overlaat, want het gaat bij dit item (zoals steeds) om de uitnodiging van de arts, niet om de reactie van patiënt. Als de arts uit zichzelf een aspect niet benoemt, maar wel als reactie op een vraag van patiënt, dan wordt dit gescoord, tenzij evident is dat de arts dat niet uit zichzelf zou hebben gedaan, bijvoorbeeld een patiënt bij het afscheid: "Moet ik nog terugkomen?". Bij het vragen naar een reactie is één vraag voldoende. De kwaliteit van deze vraag en eventueel verder exploreren wordt gescoord in item 8 (exploreren). Bij dit item dienen de inhoudelijke aspecten van de fase 'beleid' niet meegewogen te worden. Zij worden gescoord bij item 17.

MAAS-Globaal Handleiding 2000 7

CONSULTEVALUATIE

16 0 1 2 3 4 5 6

algemene vraag beantwoording hulpvragen voorlopig perspectief Criterium voor 'uitstekend': De arts stelt aan het einde van het consult een algemene vraag naar de mening of het gevoel van de patiënt op dat moment. Uit de vraag hoeft niet duidelijk te zijn waarop dit precies slaat. De arts gaat aan het einde van het consult na of de hulpvragen van de patiënt voldoende zijn beantwoord. De arts gaat na of de patiënt met het antwoord voorlopig voldoende perspectief heeft.

Toelichting op criterium: Onder de titel 'consultevaluatie' kan dus een algemene vraag aan het einde van het consult ("O.k.?", "Akkoord zo?", "Tevreden?") worden meegewogen die door de arts niet bedoeld hoeft te zijn als consultevaluatie. Zo'n vraag zal vaak terugslaan op hetgeen het laatst besproken is, meestal het beleid en de afspraken daarbij. Dat betekent dat zo’n vraag òf onder beleid (item 6) òf hier gescoord wordt. Het nagaan of de hulpvragen voldoende zijn beantwoord, kan alleen duidelijk worden als de arts aan de hulpvragen refereert. Hetzij heel kort met ‘de vragen die u had’, of kwalitatief beter door de hulpvragen opnieuw te benoemen.


5

17

ALGEMENE COMMUNICATIE VAARDIGHEDEN De items worden steeds van een criterium voorzien voor de score 'uitstekend', waarna een toelichting volgt.

8

EXPLOREREN exploreren van hulpvragen, wensen of verwachtingen (beleving) exploreren van reactie op informatie-overdracht binnen het referentiekader van patiënt daarbij ingaan op nonverbaal gedrag en sleutelwoorden

0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts exploreert hulpvragen, wensen of verwachtingen van de patiënt d.m.v. doorvragen. Dit doorvragen dient een uitnodigend karakter te hebben. De arts exploreert de reactie van de patiënt op informatie-overdracht. Met name in de fasen 'diagnose' en 'beleid'. Het exploreren gebeurt binnen het referentiekader van de patiënt. De arts gaat daarbij in op nonverbaal gedrag en op sleutelwoorden (cue's).

Toelichting op criterium: Met dit item wordt de kwaliteit gemeten van de vragen waarmee de arts de beleving van de patiënt probeert te verhelderen. Deze beleving komt tot uiting in de hulpvragen, wensen of verwachtingen van de patiënt, maar ook in reacties van de patiënt op door de arts gegeven informatie. Bij item 3 (hulpvragen) wordt alleen het noemen van hulpvragen, wensen of verwachtingen gescoord. Bij item 5 (diagnose) en item 6 (beleid) wordt enkel gescoord òf de arts naar een reactie vraagt, niet hoe hij dat doet. Exploreren vereist een uitnodigende, open en veilige gesprekssfeer. Als die sfeer er is, gaat exploreren het beste door middel van open vragen. Soms is het voor de sfeer nodig om gesloten vragen te stellen. Om die reden is niet de aard van de vraag (open of gesloten) belangrijk, maar het uitnodigende in de vragen en de houding van de arts. Het gaat in dit item om exploreren van belevingsaspecten van de patiënt, dus dient het te gaan om vragen in het referentiekader van de patiënt. Dat is moeilijk en de arts kan zich makkelijk bezondigen aan vragen in zijn eigen referentiekader. Dat is niet verboden, maar levert geen bijdrage aan de score. Naarmate de arts er beter in slaagt binnen het referentiekader van de patiënt te blijven, zal hij op dit item hoger scoren. Exploreren kan in elke fase van het consult nodig zijn, maar is toch vooral van toepassing tijdens vraagverheldering, diagnose en beleid. In deze fasen moet de observator dus extra alert zijn om zowel de betreffende items (3, 5 en 6) te scoren, als het onderhavige item. Exploreren dient relevant te zijn in de context van de klacht, óf de relevantie voor de klacht dient door de arts duidelijk te zijn gemaakt. Zo kan de arts bijvoorbeeld uitgebreid in het referentiekader van de patiënt ingaan op persoonlijke of psychosociale omstandigheden, terwijl de patiënt daar niet voor komt of het hem niet duidelijk is waarom de arts erop ingaat. Zie voor een nadere toelichting ook de definities van vraagverheldering en referentiekader in het hoofdstuk 'definities van begrippen'.


EMOTIES (door)vragen naar gevoelens gevoelsreflecties (inclusief aard en intensiteit) voldoende door gehele consult heen

18 0

1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts vraagt naar gevoelens en/of vraagt door bij gevoelsuitingen van de patiënt. Getoonde en geuite gevoelens worden naar aard en intensiteit goed gereflecteerd (zie definitie). De aandacht van de arts voor gevoelens d.m.v. (door-)vragen en gevoelsreflecties is door het gehele consult heen voldoende, maar ook evenwichtig. Dus niet te veel en niet te weinig.

Toelichting op criterium: Zie voor een nadere toelichting ook de definitie voor gevoelsreflectie in het hoofdstuk 'definities van begrippen'. Bij emoties gaat het er niet om of het gesprek als 'koud' of 'warm' te kwalificeren is, ook niet of de patiënt erg emotioneel is of de arts een begripvolle indruk maakt. Al dit soort, vaak nonverbale, aspecten kunnen indien van toepassing bij empathie gescoord worden (item 13). Het gaat er bij dit item wèl om in hoeverre de arts verbaal ingaat op geuite emoties. In feite dus om de gespreksvaardigheden van de arts ten aanzien van emoties. Bij gevoelens en gevoelsreflecties gaat het om emoties of belevingsaspecten van de patiënt rond de klacht. Het gaat niet om gevoelens die de klacht direct zelf betreffen, bijvoorbeeld pijn of ongemak. Meestal komen deze aan de orde binnen het kader van een anamnese. Uiteraard gaat het niet om de gevoelens van de arts zelf. Vaak worden gevoelens opgenomen in een samenvatting, waardoor ze als gevoelsreflectie moeilijker herkenbaar zijn. Toch dienen ze apart als gevoelsreflectie gehonoreerd te worden en dus te worden verdisconteerd in dit item. 10

INFORMATIE-OVERDRACHT aankondigen, categoriseren kleine hoeveelheden, concrete uitleg begrijpelijk taalgebruik naar begrijpen vragen

0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts kondigt aan dat hij informatie over een onderwerp gaat geven en categoriseert daarbij de deelaspecten die aan de orde gaan komen. De informatie wordt in kleine beperkte hoeveelheden gegeven en de arts licht details concreet toe. Het taalgebruik is afgestemd op de patiënt en begrijpelijk. De arts gaat na of de informatie begrijpelijk is door daar naar te vragen.

Toelichting op criterium: Voorbeeld van een aankondiging: "Ik zal u iets vertellen over wat ik gevonden heb". Voorbeeld van categoriseren: "Ik zal u eerst vertellen wat ik gevonden heb, dan wat ik denk dat er aan de hand is en tot slot wat er het beste aan gedaan kan worden. Dan nu eerst . . ." Met 'kleine hoeveelheden' wordt bedoeld dat de arts niet een heleboel informatie achter elkaar geeft. Dit kan reeds worden bereikt doordat tussen de informatiefragmenten pauzes worden ingelast die de patiënt gelegenheid geven tot verwerken of een vraag om verduidelijking. Artsen blijken weinig aan te kondigen dat ze informatie gaan geven, laat staan


19

dat ze daarbij categoriseren. Ook wordt er weinig naar begrijpen gevraagd ("Wat vindt u ervan?", "Begrijpt u wat ik vertel?"). Wees hier alert op, want het heeft consequenties voor de score. De informatie-overdracht betreft alleen de fasen 'diagnose' en 'beleid'. In deze fasen moet de observator dus extra alert zijn om zowel de inhoud van de informatie (item 5 en 6) als de wijze waarop die gegeven wordt (dit item) te scoren. 11

SAMENVATTEN inhoudelijk correct, volledig beknopt, in eigen woorden toetsend voldoende door gehele consult heen

0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts geeft in het hele consult voldoende en evenwichtig aan dat de informatie van de patiënt is overgekomen door deze met samenvattingen te verwoorden. Deze verwoordingen zijn beknopt, in eigen woorden gegeven, inhoudelijk correct en bieden ruimte voor een reactie (pauze, vragend, vraag stellen).

Toelichting op criterium: Zie voor een nadere toelichting ook de definitie voor samenvatten in het hoofdstuk 'definities van begrippen'. De score 'uitstekend' wordt alleen gegeven als samenvattingen op evenwichtige wijze geïntegreerd zijn in het gehele consult en van goede kwaliteit zijn. Als de arts zaken samenvat uit een vorig consult, bijvoorbeeld binnen het item 'vervolgconsult', dan wordt dat hier niet gescoord. Een samenvatting slaat immers op datgene wat in het gesprek recent door de patiënt aan de orde is gesteld (zie definitie). 12

STRUCTURERING logische volgorde van fasen evenwichtige tijdsbesteding aankondigingen (anamnese, onderzoek, andere fasen)

0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De arts geeft leiding aan het consult door fasen logisch op elkaar te laten aansluiten. Achtereenvolgens: opening, vervolgconsult, vraagverheldering, anamnese, onderzoek, diagnose, beleid en consultevaluatie. Ook verdeelt de arts de tijd die hij neemt evenwichtig over de door hem gehanteerde fasen en perkt zo nodig een breedsprakige patiënt in. Verder structureert de arts door de gehanteerde fasen aan te kondigen.

Toelichting op criterium: Met opzet wordt bij tijdsverdeling gesproken over 'gehanteerde' fasen, zodat fasen die door de arts worden overgeslagen niet hier opnieuw negatief worden gescoord. Bij een breedsprakige patiënt kan tactisch onderbreken nodig en nuttig zijn. Als de arts hier toegeeflijk is en in tijdnood komt, betekent dat een onevenwichtige verdeling van de tijd. De arts kan een beperkt deel van de anamnese tijdens het onderzoek of daarna afnemen als dat maar op ordelijke wijze gebeurt, bijvoorbeeld door een aankondiging of uitleg. De fase 'beleid' dient plaats te vinden na de fase 'diagnose'.


EMPATHIE houding betrokken, uitnodigend en oprecht meevoelend in intonatie, gebaren en oogcontact van meeleven getuigende korte verbale reacties

20 0 1 2 3 4 5 6

Criterium voor 'uitstekend': De houding van de arts naar de patiënt toe is betrokken, uitnodigend en oprecht meevoelend, blijkens gebaren, oogcontact en intonatie. De arts getuigt van meeleven blijkens korte verbale reacties.

Toelichting op criterium: Onder empathie wordt betrokkenheid of inlevingsvermogen verstaan. Het omvat verbale en nonverbale aspecten. Nonverbaal komt empathie tot uiting in een houding van gerichtheid op de patiënt en een intonatie die echt meegevoel suggereert, ondersteund door daarbij behorende gebaren en oogcontact. Alle nonverbale uitingen van empathie worden in dit item gescoord. Verbaal wordt empathie uitgedrukt in gedrag dat voor een deel reeds in andere items wordt gescoord, zoals item 4 (bejegening tijdens onderzoek), item 8 (exploreren van beleving) en item 9 (doorvragen naar gevoelens, geven van gevoelsreflecties). Verbaal gedrag dat in dit item 13 moet worden verrekend zijn de korte herhalingen om aan te geven dat de arts luistert of de korte woordjes "ja, ja" of "hm, hm", met hetzelfde doel of ter stimulatie. Ook korte uitlatingen als "ach jee", "nou, nou" of "wat erg" die duidelijk bedoeld zijn als meeleven, worden in dit item gescoord. Andere blijken van empathie: - de patiënt niet onnodig in de rede vallen - rust scheppen in het gesprek door storende onderbrekingen te vermijden (telefoon gesprekken, in- en uitlopende personen) - geen storende stiltes laten vallen - niet uitgebreid in gesprek gaan met een patiënt die ontkleed is of zich omkleedt. Empathie is iets dat moet blijken uit het gedrag van de arts. Empathie kan niet enkel blijken uit het feit dat de patiënt zich op zijn gemak voelt. Bij het scoren van empathie moet een veelheid van gedrag verdisconteerd worden: de verbale uitingen, de intonatie daarvan (rust, uitnodiging) en de lichaamshouding (gerichtheid op patiënt, patiënt aankijken bij het spreken, wijze van begroeting en afscheid nemen). Het zal duidelijk zijn dat de observator daartoe niet kan volstaan met luisteren, maar ook moet kijken. Het directe oogcontact kan bij observeren van een video-opname moeilijk te beoordelen zijn. In dat geval moet men volstaan met de mate waarin lichaam en hoofd van de arts naar de patiënt zijn gekeerd en de arts niet, al pratend, bezig is met schrijven, computerwerk en dergelijke. Toegeeflijkheid van de arts op inhoudelijk terrein is geen kenmerk van empathie. De consequenties ervan dienen bij de inhoudelijke aspecten van het beleid (item 17) te worden verrekend.


6

21

INHOUDELIJKE ASPECTEN Bij de items in deze sectie dienen de vakinhoudelijke aspecten van het gedrag van de arts gescoord te worden. Ging het bij de items 1 tot en met 13 om de communicatie vaardigheden van de arts, hier gaat het om de inhoud van wat de arts als medische deskundige zegt en doet. Steeds moet worden beoordeeld wat de geneeskundige competentie is, zowel kwantitatief als kwalitatief. Stelt de arts de juiste vragen in voldoende mate? Is het onderzoek adequaat? Legt de arts voldoende en juist aan de patiënt uit wat er aan de hand is? Is de inhoud van het beleidsplan conform de aanbevelingen van de beroepsgroep? De toelichtende tekst in dit hoofdstuk is toegespitst op de Nederlandse huisartsgeneeskunde, de belangrijkste gebruikersgroep thans. Zo nodig zal de tekst voor andere gebruikersgroepen moeten worden aangepast. In Nederland zijn de aanbevelingen van de beroepsgroep huisartsen voor veel aandoeningen beschreven in NHG-standaarden. Consulten gerelateerd aan deze aandoeningen dienen inhoudelijk gescoord te worden volgens de in deze standaarden vermelde richtlijnen. Consulten waarin aandoeningen aan de orde zijn waarvoor geen NHG-standaarden zijn ontwikkeld, dienen volgens de heersende opvattingen in de beroepsgroep gescoord te worden of naar beste weten. De score is in dit geval moeilijker toetsbaar. De vakinhoudelijke items hebben geen subitems zoals bij de items voor communicatie vaardigheden. De oorzaak daarvoor ligt in het specifieke karakter van een casus: wat bij de ene casus obligaat is, zoals de aard van de anamnesevraag, het onderzoeksaspect of de beleidsvorm, kan bij een andere casus volslagen irrelevant zijn. Het uitgangspunt van de MAAS-Globaal is dat de subitems van een item altijd van toepassing zijn. Een andere oorzaak is het feit dat sommige concepten uit de Nederlandse huisartsgeneeskunde onvoldoende onderbouwd en gedefinieerd zijn, zoals bijvoorbeeld ‘psychosociale anamnese’, ‘vragen naar psychosociale invloeden’, ‘aandacht voor psychosociale gevolgen’, ‘meersporenbeleid’. Daarnaast geldt ook hier dat aandacht voor deze concepten niet bij elke casus van toepassing is, maar hierover wordt verschillend gedacht. Derhalve is bij elk vakinhoudelijk item volstaan met een opsomming van mogelijk te scoren aspecten. Bij scoring van consulten ten behoeve van feedback en onderwijs is het nuttig om bij overige feedback aan te geven welke vakinhoudelijke aspecten de score in sterke mate (positief of negatief) hebben beïnvloed, bijvoorbeeld bij anamnese: “somatische, psychische en sociale aspecten evenwichtig aan de orde gesteld”. Of bij beleid: “medicamenteuze therapie niet geïndiceerd volgens richtlijn”.

14

ANAMNESE

0 1 2 3 4 5 6

Met dit item kunnen, indien van toepassing, de somatische, psychiatrische, psychische en sociale aspecten van de anamnese worden gescoord. Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of anders naar beste weten.


ONDERZOEK

22 nvt 0 1 2 3 4 5 6

Met dit item kunnen, indien van toepassing, het lichamelijk en aanvullend onderzoek tijdens het consult worden gescoord. Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of anders naar beste weten.

Algemene toelichting: Het gaat hier om lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek dat direct tijdens het consult plaatsvindt. Aanvullend onderzoek dat na het consult plaatsvindt, dient te worden gescoord bij beleid (item 17). Onderzoeken die niet worden aanbevolen in een standaard of richtlijn, gelden als overbodig en de score dient daardoor in negatieve zin beïnvloed te worden. Het is mogelijk dat op grond van de gegevens verkregen uit de anamnese of op grond van gegevens verkregen in voorafgaande consulten, het lichamelijk onderzoek in zijn geheel niet geïndiceerd is. De observator omcirkelt dan 'nvt'. 16

DIAGNOSE

0 1 2 3 4 5 6

Met dit item kan de diagnose of werkhypothese worden gescoord. Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of anders naar beste weten.

Algemene toelichting: De observator scoort de medische kwaliteit van de fase 'diagnose' aan de hand van de informatie die de arts hierover aan de patiënt geeft. Het is de fase van diagnosestelling door de arts. Op basis van de bevindingen bij anamnese en onderzoek, waarschijnlijkheden en andere overwegingen besluit de arts wat hij als diagnose of werkhypothese zal hanteren, of dat hij het niet weet. Dit alles geschiedt in het hoofd van de arts en het wordt voor patiënt en observator pas kenbaar door wat de arts vertelt over bevindingen, overwegingen, diagnose, oorzaken, prognose en beloop. Het gaat bij dit item over de inhoudelijke kwaliteit daarvan. 17

BELEID

0

1 2 3 4 5 6

Met dit item kunnen, indien van toepassing, de volgende aspecten worden gescoord: - afwachten - voorlichting - niet-medicamenteuze therapie - medicamenteuze therapie - aanvullend onderzoek - verwijzing Scoor volgens eventueel beschikbare NHG-standaarden, richtlijnen, protocollen of anders naar beste weten.

Algemene toelichting: Eventuele verwijzingen en verdere diagnostiek worden in de score verdisconteerd. Een geïndiceerde verwijzing (raadpleeg standaard of protocol) beïnvloedt de score in positieve zin. Een overbodige, dus niet geïndiceerde, verwijzing beïnvloedt de score in negatieve zin.


23

De inbreng van de patiënt, die bij alle NHG-standaarden in een kader is vermeld, kan mede bepalend zijn voor het beleid. De observator weegt deze factor als de arts afwijkt van het in een standaard voorgestelde beleid. Indien de arts richtlijnen uit een standaard enkel omwille van relationele argumenten niet nakomt, bijvoorbeeld bij conflictvermijding, dient dit de score in negatieve zin te beïnvloeden. Het verdient aanbeveling de weging van deze factor bij overig feedback te vermelden.


7

24

OVERIGE FEEDBACK Onder 'overige feedback' is ruimte gecreëerd om feedback te geven die nergens in de items is onder te brengen, of om bepaald belangrijk gedrag nog eens extra te accentueren.

Toelichting: Geen enkele lijst is compleet, dat geldt ook voor de MAAS-Globaal. Voor alle duidelijkheid: een lijst hoeft niet compleet te zijn voor een valide resultaat. Onderzoek zal uitsluitsel moeten geven over de vraag welke vaardigheden in een lijst minimaal thuishoren om een valide meting te bereiken. Dat betekent dat een observator gedrag kan tegenkomen dat hij graag bij de score zou willen betrekken, maar waarvoor geen item beschikbaar is. Probeer dit niet in één of ander item te verrekenen, maar benut dan de ruimte onder 'overige feedback' om een opmerking erover aan betrokkene over te brengen.


8

25

LITERATUUR 1 2

3

4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19

20

21

22

Kraan H, Crijnen A. The Maastricht history-taking and advice checklist, Studies of instrumental utility. Amsterdam: Lundbeck, 1987. Thiel J van, Kraan H, Vleuten C van der. Reliability and feasibility in measuring medical interviewing skills with the revised Maastricht history-taking and advice checklist (MAASR). In: Bender W, Hiemstra R, Scherpbier A, Zwierstra R, Teaching and assessing clinical competence. Groningen: Boekwerk Publications, 1990:390-396 Thiel J van, Kraan H, Vleuten C van der. Reliability and feasibility of measuring medical interviewing skills: the revised Maastricht History-taking and Advice Checklist. Medical Education 1991;25:224-9. Thiel J van, Vleuten C van der, Kraan H. Assessment of medical interviewing skills: generalizability of scores using successive MAAS-versions. In: Harden R, Hart I, Mulholland H, eds. Approaches to the assessment of clinical competence. Proceedings of the fifth Ottawa conference, Centre for Medical Education, University of Dundee, Scotland, 1992. Tan L, Kramer A, Düsman H, Jansen J, Ket P. Opleiding doorgelicht. Evaluatie driejarige huisartsopleiding. Eindrapportage EVA-H project. Utrecht: SVUH, 1999. Thiel J van, Dalen J van. MAAS-Globaal criterialijst, versie v oor vaardigheidstoets medisch basiscurriculum. Universiteit Maastricht, 1998. Schouten J. Anamnese en Advies. Houten, Stafleu, 1985. Bensing J. Doctor-patient communication and the quality of care. An observation study into affective and instrumental behaviour in general practice. Utrecht, Nivel, 1991. Ong L, Haes J de, Hoos A, Lammes F. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med 1995;40:903-18. Wouda J, Wiel H van der, Vliet K van. Medische communicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts. Utrecht, Lemma, 1996 Rutten G, red. Huisarts en patiënt. Richtlijnen en uitgangspunten. Utrecht, Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients. Oxon, Radcliffe Medical Press, 1998. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Een evidence-based benadering. Utrecht, Lemma, 2000. Haes J de, Hoos A, Everdingen J van, red. Communiceren met patiënten. Maarssen, Elsevier/Bunge, 1999. Ram P, Thiel J van. Representatie van items uit de MAAS-Globaal in de eindtermen van het hulpverleningsproces. Universiteit Maastricht, Huisartsopleiding, juni 2000. Ram P, Comprehensive assessment of general practitioners, a study on validity, reliability and feasibility. Maastricht, Unigraphic, 1998:114-7. Dalen J van, Prince C, Scherpbier A, Vleuten C van der. Evaluating communication skills. Advances in Health Sciences Education 1998;3:187-195. Langewitz W, Eich P, Kiss A, Wössmer B. Improving communication skills  A randomised controlled behaviourally oriented intervention study for residents in internal medicine. Psychosom Med 1998;60:268-76. Ram P, Vleuten C van der, Rethans J, Grol R, Aretz K. Assessment of Practicing Family Physicians: Comparison of Observation in a Multiple-station Examination Using Standardized Patients with Observation of Consultations in Daily Practice. Acad Med 1999;74:62-69. Dalen J van, Kerkhofs E, Knippenberg-van den Berg B van, Hout H van den, Scherpbier A, Vleuten C van der. Longitudinal and concentrated communication skills programmes: Two Dutch medical schools compared. Aangeboden voor publicatie. Ram P, Grol R, Rethans J, Vleuten C van der. Videotoetsing van consulten van huisartsen in de eigen praktijk. Een onderzoek naar validiteit, betrouwbaarheid en haalbaarheid. Huisarts Wet 1999;42:439-45. Wijnen W. Beoordelen in het onderwijs. In: Berkel H, Bax A, red. Beoordelen in het onderwijs. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990:7-11.

MAAS-GLOBAAL HANDLEIDING

Recommend Documents