Gewichtsbeheersing: van gezond naar ziek (Joop Bosch, Den Haag)
Inleiding Zolang de mens leeft is er al een ‘struggle for life’ geweest. Ook al verschilt dat gevecht op leven en dood in een ver verleden aanzienlijk van de strijd van miljoenen extreem behoeftigen nu, te midden van de hen omringende rijke culturen, of zelfs levend binnen eenzelfde samenleving met uiterste contrasten tussen arm en rijk. De oermens streed continu voor zijn bestaan, waarbij een gezond lichaam automatisch een gezond gewicht impliceerde. Ook nu vechten nog altijd miljoenen mensen voor behoud van elementaire levensbehoeften en zijn ze verwikkeld in een eeuwigdurende strijd tegen ondervoeding en extreme vormen van ondergewicht. Zij hebben geen keus. Echter, naast voedselschaarste kennen we nu tegelijkertijd extreme overschotten aan voedsel, met als gevolg overconsumptie. Naast extreem overgewicht zien we toch ook nog extreem ondergewicht, zonder dat dit toe te schrijven is aan voedselgebrek. Hoe komt het toch dat de ene mens, ogenschijnlijk door eigen gemaakte keuzes, of naar de kant van ondergewicht door kan slaan of naar de kant van overgewicht? In dit essay wil ik primair dit continuüm beschrijven, met daarbij de vraag wanneer er sprake zou kunnen zijn van normaal dan wel abnormaal gedrag ten einde lichaamsgewicht te willen beheersen. Maar allereerst zal helder moeten zijn hoe deze vraag enigszins te beantwoorden is. Wanneer spreken van abnormaal of gestoord gedrag? Wie bepaalt of we adequaat omgaan met gezondheid en gewicht? Vervolgens zal ik het hele scala van afwijkend eetgedrag, van anorexia tot obesitas de revue laten passeren.
Waar ligt de grens van gezond naar ziek? In de medische gezondheidszorg lijkt het trekken van grenzen gemakkelijker te maken dan binnen de geestelijke gezondheidszorg.
Althans, dat wordt wel vaak gesuggereerd. Maar is dat ook wel zo? Als een medicus te maken krijgt met moeilijk te verklaren lichamelijke klachten is die afgrenzing beslist niet gemakkelijker te maken dan binnen de geestelijke gezondheidszorg. Wat is geestelijk gezond? Wanneer spreek je van abnormaal gedrag? Laat staan hoe je bepaalt of iemand geestelijk gestoord is. In het beheersen van gewicht speelt deze discussie een niet minder grote rol. Sterker nog: lichamelijke en mentale aspecten zijn daarbij zό bepalend, dat beide onze aandacht vereisen in het kader van een normaal-abnormaal tegenstelling. We bevinden ons dan op het grensvlak van de beide professionele disciplines, het medische èn het psychologische terrein. In het medisch model-denken wordt die tegenstelling primair benaderd vanuit de opvatting dat iemand gezond is zolang die niet ziek is, met andere woorden, bij afwezigheid van lichamelijk klachten. Bij ziek-zijn wordt dan altijd vanuit vastgestelde lichamelijke klachten, symptomen, of een afwijkend lichaamsbeeld, een ziekte gediagnosticeerd. Binnen de psychiatrische traditie gelden
eveneens vooraf vastgestelde kenmerken (symptomen) om tot een psychiatrische diagnose te kunnen komen, een bepaalde stoornis. Richtlijnen hiertoe in de GGZinstellingen biedt de ‘DSM-zakbijbel’, waarvan onlangs de 5de versie is uitgekomen (APA-DSM-5, 2014).1 Een andere manier om vast te stellen of een verschijnsel abnormaal is, verloopt via statistische normen: is de wijze van gedragen zeldzaam voor een groep, qua leeftijd of in een bepaalde cultuur, dan spreekt men van afwijkend gedrag. Normaal gedrag komt dan juist bij de meerderheid van een populatie voor. Op die manier hoopt men de beoordeling te objectiveren. Wel is zo’n statistische beoordeling afhankelijk van wat men in een bepaalde cultuur gewenst of ongewenst vindt. Dat laatste kan dan weer spanningen veroorzaken, omdat wat in het ene milieu een ideale of gewenste toestand is, dus als normaal gezien wordt, dat in een ander milieu niet hoeft te gelden (Tak, Veerman, Bosch & Couturier, 2014) . Om gewichtsbeheersing te bespreken, ter beoordeling van gezond naar ziek, kan ons zowel de statistische norm als de norm van afwezigheid van ziekte/stoornis toch enig houvast bieden. Waar ligt die grens voor gewichtsbeheersing? Zoals gezegd, met onze groeiende welvaart is ook ons gewicht opzienbarend toegenomen. En die gewichtstoename lijkt maar niet te stoppen. Pas de laatste twee decennia is er binnen de geestelijke gezondheidszorg hiervoor de hoognodige aandacht gekomen. Extreem overgewicht leek aanvankelijk vooral een zaak voor artsen, zeker in de ogen van de zwaargewicht zelf. Ironisch genoeg zagen de meeste huisartsen dit toentertijd helemaal niet zo en bleken ze pas bereid te zijn aandacht hieraan te schenken als hun 1
DSM = Diagnostic and Statistical Manual. De DSM is het psychiatrisch classificatiesysteem. Hierin staan alle stoornissen gerubriceerd en aan de hand van kenmerken beschreven.
zwaarwichtige patiënten de praktijk binnen wandelden met ernstige hartproblemen, met rug- en gewrichtsklachten of met diabetes. Voorheen was er binnen de GGZ-instellingen enkel aandacht voor extreem ondergewicht of voor personen die weliswaar een ‘normaal’ lichaamsgewicht hadden, maar dat alleen op een ongezonde en gestoorde manier wisten te behouden. Psychiatrisch worden deze patiënten geclassificeerd onder ‘eetstoornissen’. Ze vertonen daarbij dan ook een aantal opvallende gedragskenmerken, ‘symptomen’ genoemd, die tezamen een bepaald klinisch beeld vormen. Het gestoorde eetgedrag is daarbij een centrale en betekenisvolle component. Enkel afgaande op het lichamelijke aspect is het voor elke leek al direct duidelijk, dat een persoon met extreem ondergewicht, alsof die uit een concentratiekamp komt, abnormaal oogt. De gedachte dat er bij deze persoon ongetwijfeld flink wat aan de hand moet zijn is dan ook snel gemaakt: een geval apart dus. Een patiënte met zeer ernstige anorexie heeft dan ook een BMI<15.2 Dat is een arbitrair gestelde grens, ervan uitgaande dat een BMI-range van tussen de 18,5 en 25 ‘normaal’ is. Iemand met onderwicht heeft daarmee een BMI<18,5. We spreken echter van Anorexia Nervosa (AN) als de persoon met zo’n extreem ondergewicht zelfs dan nog de 2
BMI = Body Mass Index.
extreme angst blijkt te hebben dik te zijn, en in paniek raakt als ze in gewicht toeneemt. Naast deze (voor buitenstaanders niet te begrijpen) angst blijkt daarmee haar lichaamsbeleving qua uiterlijk en gewicht volkomen gestoord te zijn. Hetzelfde geldt voor personen die helemaal aan de andere kant van het gewichtsspectrum staan. Ook in dat geval is het voor iedere leek volkomen duidelijk, afgaande op het lichamelijke aspect bij iemand met een extreem hoog lichaamsgewicht, die zich uiterst moeizaam voortbeweegt, dat dit ongewoon is en dat er met die persoon iets niet goed is. Iemand met zeer ernstig overgewicht, waarbij sprake is van morbide obesitas, heeft dan ook een BMI>40. Zelfs personen met een BMI>30 (de arbitrair gestelde grens voor obesitas) valt een ieder op als afwijkend van de norm. Dat zo iemand vaak een uitzonderlijk laag zelfbeeld heeft, behoeft geen verwondering. Hun enorme ontevredenheid over hun lichaamsbeeld is – in tegenstelling tot dat van anorectische patiënten - terecht zeer groot en gebaseerd op een reëel afwijkende vorm en gewicht. Het risico op lichamelijke klachten is dan ook enorm groot.
Vervalt de afgrenzing van normaal/abnormaal bij een gezond gewicht? Ook bij personen met een ‘normaal’ of misschien beter gezegd met een gezond gewicht kunnen we abnormaal gedrag tegenkomen, zoals diëten afgewisseld met enorme eetbuien. Hoe komt het dan dat ze toch een normaal gewicht hebben, althans voor hun omgeving niet als zodanig opvallen dat er iets mis is met ze? Het voorkomen van herhaalde malen (per dag/per week/per maand) een eetbui als een enkel symptoom wordt aangeduid met ‘boulimie’ (of ‘boulimisch’). In geval van Boulimia Nervosa (BN) vertoont de persoon bovendien inadequaat gedrag om direct na zo’n aanval braken bij zichzelf op te wekken om dat voedsel zo snel mogelijk weer te lozen. Ook gebruik van laxeermiddelen of plaspillen kunnen hiertoe aangewend worden. Vaak gaan deze ‘compensatoire’ gedragingen gepaard met vasten en overmatige sportbeoefening. Dit laatste zien we ook bij anorexiapatiënten, die hun eetaanvallen compenseren met overgeven en overmatige lichaamsbeweging (AN van het purgerende3 type). Ook boulimische patiënten zijn uitermate ontevreden over zichzelf, niet alleen door dit gedrag maar evenzeer over hun uiterlijk en gewicht. Voor de buitenwereld echter lijkt alles in orde. Opnieuw over de schaal van ondergewicht naar overgewicht De Leuvense psychiater Vandereycken (2002) verdeelt de eetstoornissen op een continuüm: van ernstig ondergewicht (AN) via stoornissen met een gezond gewicht (BN) naar een stoornis met overgewicht (Overgewichtsstoornis) tot ernstig overgewicht (Obesitas). Daarbij gaat hij ervan uit dat deze stoornissen elkaar kunnen overlappen en mettertijd ook verschuivingen kunnen vertonen. De graduele verschuivin3
Purgeren is de officiële term voor’ overgeven’.
gen van de anorexiapatiënt van het purgerende type (met nog steeds een BMI< 17) naar de boulimische patiënt (BMI tussen de 20 en 25), met uiteindelijk veel overlap naar de patiënten met een eetbuistoornis, zien we het meest. De eetbuistoornis wordt binnen de DSM-5 nu als volgt omschreven: evenals de boulimische patiënt vertoont deze persoon herhaaldelijk aanvallen van eetbuien die gepaard gaan met volledig controleverlies (zie onderstaande box). In de Amerikaanse versie spreekt men dan van Binge Eating Disorder (BED). Het grote verschil echter
met BN is dat deze patiënt geen compensatoire gedragingen meer vertoont. Dit is al een groot pluspunt: dit ernstige gestoorde gedrag ontbreekt dus. De andere kant van de medaille is dan wel dat door deze eetbuien, evenzeer overigens uitingen van abnormaal gedrag, hierdoor wel een fiks overgewicht ontstaat. De overlap met obesitas zit dus vooral in deze groep patiënten. Dit is dan ook de reden dat ongeveer 30% van de obese patiëntenpopulatie eveneens de eetbuistoornis heeft. Box: Wat is een vreetbui eigenlijk?4 Een eetbui is een aanval, die niet gestopt lijkt te kunnen worden door qoûte que qoûte te eten wat er op dat moment maar in huis voor handen is. De schranspartij speelt zich in een heel korte tijd af, bijvoorbeeld binnen een paar uur. Die eetbuien gaan vaak gepaard met veel spanning. Degene eet dan ook sneller
dan normaal en gaat net zo lang door totdat ze met een opgeblazen gevoel blijft zitten, onbehaaglijk, met schaamte over de hoeveelheid die er gegeten is. Na het zo’n aanval walgt ze vaak van zichzelf, of blijft met een schuldgevoel zitten over de onmacht om niet te kunnen stoppen met eten, terwijl die grote hoeveelheid voedsel helemaal niet vanuit een gevoel van honger naar binnen gewerkt wordt. Het gebeurt ook meestal uit het zicht van naasten. Bijvoorbeeld een vrouwelijke patiënte die ‘s ochtends blij vanuit het raam haar man uitzwaait naar zijn werk, om zich onmiddellijk erna op een paar pakken pizza te storten, een aanval die geheim moet blijven. Of een boulimische patiënte die tijdens het dinertje buitenshuis met een paar vriendinnen ‘uiterst gedisciplineerd’ bijna niets eet, omdat ze haar lijn moet bewaken, om ’s avonds laat thuis gekomen, alleen, haar ijskast opzoekt en die volledig leegplundert, eindigend met vreselijk overgeven.
Het moge duidelijk zijn dat de AN-patiënt van het restrictieve type5 (de meest pathologische vorm van eetstoornis), door mij persoonlijk graag aangeduid als de ‘aristocraat’ onder de anorectici, aan het ene uiterste van de gewichtsschaal, met als tegenpool dus de obese patiënt (met een BMI>30, die geen eetbuien kent, tot twee volledig gescheiden categorieën behoren, niet alleen lichamelijk, maar ook karakterologisch. Waar de anorectica opvallend overgedisciplineerd is, is de zwaarlijvige patiënt eerder heel chaotisch, met een totaal gebrek aan enige vorm van discipline. Vandereycken heeft het tot slot nog over een specifieke vorm van overeten, de zgn. overgewichtsstoornis, die geleidelijk aan leidt tot matig overgewicht (25
4
Zelf spreek ik bij voorkeur van vreetbui, ook al wordt die officieel nu wat veel milder als eetbui vermeld (APA-DSM5).
5
Excessief beperkt in eten en drinken, zonder dat op te kunnen geven.
toestand uiteindelijk toch allerlei psychosociale problemen met zich mee kan brengen is één ding, maar het is geen automatisme dat iedere persoon met (extreem) overgewicht tegelijkertijd te kampen heeft met psychosociale problematiek of lijdt aan depressieve klachten of vormen angst. Samenvatting en eindconclusies Ondanks veelvuldig onderzoek (Gleaves, Brown & Warren, 2004) is er nog steeds geen eenduidig bewijs om te veronderstellen dat alle eetproblemen op een ‘glijdende’ schaal verschuiven of elkaar overlappen, van Anorexia Nervosa als meest extreme psychiatrische stoornis aan de ene kant, via de zogenaamde ‘overgewichtsstoornis’ naar de meest fysieke vorm van extreem overgewicht aan de andere kant, obesitas. Wel blijkt dat AN van het restrictieve type zich qua eetgedrag heel specifiek onderscheidt van het purgerende type en van BN en Binge Eating. Boulimia en de eetbuistoornis lijken qua eetgedrag veel meer op elkaar en er worden ook meer onderling graduele verschuivingen gezien. Psychiatrische problemen die hiermee gepaard gaan kunnen even ernstig zijn, maar wel blijkt dat, naarmate het gewicht toeneemt de prognose gunstiger is. Welke rol het diëten als mogelijke oorzaak voor een eetstoornis speelt is niet eenduidig aangetoond. Wel lijkt het er op dat diëetgedrag, met name bij anorexia, een extra ‘trigger’ zou kunnen zijn als er bij die persoon tevens een zekere (biologische) aanleg voor het ontwikkelen van deze eetstoornis aanwezig is. Verontrustend is dat er niet alleen een explosieve toename is van personen met overgewicht en/of morbide obesitas. Even zorgwekkend is het feit dat AN hoe langer hoe meer al op jongere leeftijd wordt gezien. Kwam deze stoornis enkele decennia geleden vooral voor onder 14 tot 20-jarigen (0,5 à 1 % van de hele populatie), nu zien we 10jarigen al met AN en worden percentages van 1 à 2 % genoemd. Bovendien is het ge-
geven dat binge eating ook onder anorectische patiënten voorkomt waarschijnlijk lang ondergerapporteerd geweest, omdat eetbuien gemakkelijker verborgen kunnen blijven dan het uitmergelen, het extreme vasten. Boulimia wordt per definitie geassocieerd met binge eating: de eetbui vormt daarbij immers het centrale kenmerk. Boulimia komt ook meer op oudere leeftijd voor (vooral tussen de 18 en 25 jaar), met hogere percentages van voorkomen, 1 à 5 % van de hele populatie. Kortom: zowel ter linker zijde (psychiatrische stoornissen) als ter rechter zijde (obesitas als lichamelijke aandoening), lijkt de balans over een falende gewichtsbeheersing alsmaar extremere proporties aan te nemen. Tot slot, in deze bijdrage is er primair naar gestreefd een beschrijving te geven van de grote variatie aan problemen rond eten. Tevens is een poging gedaan om daarbij aan te geven waar het eetgedrag van (ernstig psychiatrisch) gestoord overgaat in ‘onaangepast’, niet wenselijk of inadequaat eten. Het geven van verklaringen hiervoor zijn buiten het bestek van deze bijdrage gehouden. Geraadpleegde literatuur:
American Psychiatric Association (2014). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Amsterdam, Uitgeverij Boom (Nederlandse vertaling). Gleaves, D.H., Brown, J.D. & Warren, C.S. (2004). The continuity/discontinuity models of eating disorders. Behavior Modification, 28, 739-762. Tak, J.A., Veerman, J.W., Bosch J.D. & Couturier, G.L.G. (2014). Theoretische aspecten van diagnostiek. In: J.A. Tak, J.D. Bosch, S. Begeer & G. Albrecht (red.), Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen en adolesste centen (8 geheel herziene versie). Utrecht: De Tijdstroom. Vandereycken, W. (2008). Kenmerken. In: W. Vandereycken & G. Noordenbos (red). Handboek Eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. © J.D. Bosch, Den Haag.
