UWVSIGNAAL IS IEMAND DIE NIET DOOR HEEFT. Een gezond persoon. dat hij ziek is. Wie is hier nu eigenlijk ziek?

RELATIEMAGAZINE UWV 쐽 NUMMER 2 쐽 JUNI 2005

UWVSIGNAAL Zaadveredelingshoest en droefgeestigheid Preventie, mag dat wel? Russen sterven jong

‘Een gezond persoon

IS IEMAND DIE NIET DOOR HEEFT dat hij ziek is’

Wie is hier nu eigenlijk ziek? ‘Zo simpel dat het niet geloofwaardig is’ Het elektronisch patiëntendossier komt er aan Onder therapeuten Ieder zijn eigen genezing Ziek als een hond Waarom dieren geen WAO krijgen

Prof. dr. André Knottnerus, voorzitter Gezondheidsraad en hoogleraar huisartsgeneeskunde

Monoloog

INHOUD

J U N I • 2 0 0 5

Colofon

THEMA: ziektebeleving

UWV Signaal

4

magazine voor relaties van Uitvoering Werknemersverzekeringen (UWV) Jaargang 3, nummer 2, juni 2005 Verschijnt 4 x per jaar

Het lijkt zo’n makkelijke vraag: wat is ziek? Toch is zelfs de geneeskunde er niet helemaal uit. En dat terwijl er zo veel van af kan hangen: behandeling, vrije dagen en zelfs een uitkering. ‘Dus je bent arts en je kunt niets vinden? Dan ga je verder zoeken dan je neus lang is.’ Signaal sprak met medici over de vraag die zij zichzelf bijna dagelijks stellen.

Redactie: Directoraat Cliëntenservice en Communicatie UWV

Redactieadres:

10

UWV Signaal, Postbus 58285, 1040 HG Amsterdam (020) 6871819, [email protected]

Aan dit nummer werkten mee: Fréderike Geerdink, Michel Verschoor, Berber Paarlberg

16 Het elektronische patiëntendossier

Eindredactie:

Duizenden Nederlanders krijgen per jaar verkeerde behandelingen of niet de juiste medicijnen. Dat kost miljoenen aan claims en WAO-uitkeringen. Informatietechnologie moet een einde maken aan deze situatie. Maar hóe, dat is nog even de grote vraag.

Philip Dröge

Hoofdredactie: Kees Diamant

Bladmanagement: Fennie Pruim

UWV, Postbus 58285, 1040 HG Amsterdam onder vermelding van: adreswijziging UWV Signaal

Vormgeving: Goossens & Van Meurs, Amsterdam

Lithografie: Bloem, Wormer

Drukwerk: Atlas, Soest Het is niet toegestaan artikelen uit UWV Signaal geheel of gedeeltelijk over te nemen zonder toestemming van de redactie

2

⁄ UWVSIGNAALJUNI 2005

Interview We stoppen steeds meer werk in steeds minder uren. Is het gek dat Nederland lijdt aan stress? In een interview legt stress-deskundige Jacques Winnubst uit hoe stress werkt, waarom bepaalde managers clusters van maagzweren om zich heen verzamelen en waarom de WAO vol zit met gestreste mensen.

Telefoon en e-mail:

Adreswijzigingen s.v.p. doorsturen naar:

Wat is ziek?

De geneeskunde maakt belangrijke ontwikkelingen door. ‘Evidence-based medicine’ tilt de wetenschappelijke onderbouwing van de dagelijkse praktijk naar een hoger plan. Alle medische disciplines moeten tegenwoordig hun handelen expliciet rechtvaardigen met onderzoeksgegevens en wetenschappelijke expertise, ondersteund door up-to-date richtlijnen en standaarden. Verder is er nu meer aandacht voor het dagelijks functioneren van patiënten, en dus ook voor hun reïntegratie in het arbeidsproces. Dat is een goede zaak want maatschappelijke participatie is voor zowel het individu als de samenleving van groot belang. Om te kunnen participeren hebben mensen met een gezondheidsprobleem maatwerk, zorg en begeleiding nodig. Ketenzorg vanaf de vroege verzuimfase, met betrokkenheid van alle relevante medische en niet-medische disciplines, kan dit verwerkelijken. Reïntegratie behoort een vast onderdeel van behandeling en begeleiding te zijn. Sommige chronische aandoeningen, zoals diabetes mellitus, kunnen namelijk goed samengaan met deelname aan het arbeidsproces. Het gaat niet alleen om genezen van ziekte. Bovendien zegt het reële klachtenverloop soms meer over het behandelingssucces dan het benoemen van ziekten die lastig objectief zijn vast te stellen, zoals bij chronische pijn, moeheid of ernstige psychische problemen. Op het terrein van reïntegratie is er echter nauwelijks sprake van ‘evidence-based medicine’. Er zijn nog weinig resultaten van reïntegratieprognostisch onderzoek die bruikbaar zijn in individuele gevallen. Dat is een probleem voor de arbeids- en verzekeringsgeneeskunde, maar ook voor de curatieve geneeskunde die reïntegratie steeds meer tot haar kerndoelen rekent. Dit onderstreept eens te meer het belang van onderzoek om de bewijsbare basis voor reïntegratie stevig vorm te geven, zoals aanbevolen door de Raad voor het Gezondheidsonderzoek. Interdisciplinaire samenwerking rond reïntegratie moet namelijk bewijsbaar effectief zijn. Andere vereisten zijn goede communicatie met de patiënt over de mogelijkheden én beperkingen van behandeling en reïntegratie, en zorgvuldige monitoring of men daadwerkelijk op het goede spoor zit. Zo’n aanpak schept vertrouwen, en is het beste middel tegen ongewenste medicalisering. Bedrijfs- en verzekeringsartsen kunnen zich hierbij geen gescheiden culturen veroorloven. Zij putten namelijk uit dezelfde geneeskundige bron voor hun zorg en begeleiding. Juist met samenwerking kunnen zij veel bereiken, in het belang van hun gezamenlijke patiënt.

28

Laten we gezond blijven Preventie van ziekte is helemaal ‘in’. Van Becel met cholesterolverlagers tot kantines waar geen kroket meer op het menu staat, iedereen probeert de Nederlandse werknemer gezond te houden. Maar waar houdt preventie op en begint bemoeizucht?

Verder De specialist van UWV Bij de buren: Rusland Nieuws van UWV

De opkomst en ondergang van modeziektes

WAT IS ZIEK? H

et is een rustige avond in het historische centrum van Hoorn. Vanaf de muur van zijn studeerkamer kijken de portretten van W.F. Hermans en Gerard Reve neer op gynaecoloog Cees Renckens. Met de onbuigzaamheid die zijn literaire helden zo eigen was, verklaart Renckens de oorlog aan wat hij ‘nepziektes’ noemt. ‘Ziekte is voor mij een biologische afwijking. Als iemand ziekteverschijnselen heeft, maar er is geen lichamelijke oorzaak te vinden, dan is iemand niet ziek. Er is wel iets met hem of haar aan de hand, maar een ziekte in de traditionele zin van het woord is het niet. Daarom moeten we die persoon ook niet als zieke behandelen.’ Renckens is voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij en als zodanig staat hij een wetenschappelijke benadering voor als het gaat om de geneeskunde. De recente discussie over de vermoeidheidsziekte ME (ook wel CVS) is hem een doorn in het oog. De Gezondheidsraad adviseerde de minister van Volksgezondheid om de kwaal het predikaat ziekte te geven. Een gruwel voor Renckens. ‘Het is belachelijk om ME nu ineens als ziekte te erkennen, want ondanks tien jaar grondig onderzoek, is nog nooit een lichamelijke afwijking geconstateerd die de oorzaak zou kunnen zijn. ME is dus geen ziekte. Bovendien, als je er het officiële etiket "ziekte" op plakt, dan krijgen meer mensen last van die aandoening.’ Dat vraagt om uitleg. ‘Erkenning of zelfs maar aandacht voor een modeziekte als ME trekt patiënten aan. In alle jaren dat ik nu gynaecoloog ben, heb ik verschillende modeziektes meegemaakt. In de jaren tachtig zat mijn wachtkamer ineens vol

4


met vrouwen die last hadden van postnatale depressie. In de jaren negentig was het bekkeninstabiliteit; vrouwen kwamen zelfs in rolstoelen naar mijn praktijk, terwijl ze niets mankeerden.’ Hoe dit soort hausses tot stand komen, weet Renckens ook. ‘Het begint meestal heel klein, met een berichtje in een blad dat in Amerika een nieuwe ziekte is ontdekt. Vervolgens denken sommige mensen in Nederland dat ze die ziekte ook hebben; ze richten een patiëntenvereniging op en benaderen de media. Dat trekt weer nieuwe patiënten aan die over deze ziekte horen. Vaak is er dan ook een arts die zich op zo’n ziekte stort, om zelf bekendheid te verwerven en een cluster aan patiënten rond zich te verzamelen. Voor je het weet, breidt zoiets zich als een olievlek uit. De symptomen zijn altijd zeer vage klachten, zoals hoofdpijn, vermoeidheid en lusteloosheid. Iedereen heeft die wel eens, dus veel mensen denken dat ze die ziekte ook hebben.’ Renckens schreef een proefschrift over dit fenomeen, waarin hij opkomst en ondergang van allerlei modeziektes in de afgelopen eeuw beschrijft. Het is één lange aanklacht tegen pseudowetenschap, aanstellerij en modegevoelige doktoren. Het schrijven ervan sterkte Renckens in de gedachte dat je modeziektes vooral zo weinig mogelijk ruimte moet geven, anders kan de olievlek enorme afmetingen aannemen. Als voorzitter van de anti-kwakzalvers draagt hij die mening actief uit in woord en geschrift. Het is hem op scheldkanonnades en dreigementen komen te staan. Wie ‘Cees Renckens’ intikt op internetfora over ME krijgt de meest verschrikkelijke dingen 컄

CORBINO

Het lijkt zo’n eenvoudige vraag: wat is ziek? Toch is zelfs de geneeskunde er niet helemaal uit. En dat terwijl er zo veel van af kan hangen: de medische behandeling, vrije dagen en zelfs een uitkering. ‘Dus je bent arts en je kunt niets vinden? Dan ga je verder zoeken dan je neus lang is.’

Cees Renckens: ‘Als je er het officiële etiket “ziekte” op plakt, dan krijgen meer mensen last van die aandoening.’

5

컄 te lezen. ‘Arrogant’ en ‘eng’ zijn nog de meest nette bewoor-

dingen waarin mensen zich uitlaten over de arts uit Hoorn. ‘Ach ja’, zo reageert Renckens flegmatisch op alle tumult. ‘Mensen willen begrepen worden, dat is heel normaal. Ze hebben lichamelijke klachten en denken dat er een lichamelijke oorzaak is. Want dát ze klachten hebben, dat ontken ik niet, wél dat de oorzaak lichamelijk is. Maar mensen willen nu eenmaal niet horen dat ze een psychisch probleem hebben in plaats van een lichamelijke kwaal. Op psychische aandoeningen rust nog altijd een taboe, dus blijven patiëntenverenigingen van modeziektes keer op keer proberen een biologische oorzaak aan te tonen. En o wee als je daaraan durft te twijfelen.’ Dat mondt volgens Renckens soms zelfs uit in agressief gedrag. ‘Mensen tiranniseren soms hun hele omgeving: niemand mag hun ziekte in twijfel trekken. Advocaten varen er wel bij, want erkenning moet niet zelden worden afgedwongen bij de rechter. Dus ontstaat er een hele industrie van adviseurs en juristen rond een ziekte. Er is wel eens uitgerekend dat aan iedere whiplashpatiënt 25 mensen geld verdienen. En nee, ook whiplash is geen echte ziekte.’

Ivan Wolffers: ‘Het lichaam drukt de toestand uit van zijn bezitter. Ziekte is wat de patiënt ervaart als ziekte.’

6

⁄ UWVSIGNAALMAART 2005

CORBINO

OMSCHOLING Arts en hoogleraar Ivan Wolffers schudt zijn hoofd om zoveel onbegrip bij zijn confrère uit Hoorn. Als hij de uitspraken van Renckens hoort, komt hij onverwacht hard uit de hoek. ‘Zeer simplistisch. Als je zo praat, begrijp je weinig van mensen. Ik adviseer omscholing.’ Wolffers, auteur van de bestseller Medicijnen en een bekend columnist, zegt in zijn werk de patiënt centraal te stellen. ‘Het lichaam drukt de toestand uit van zijn bezitter. Ziekte is wat de patiënt ervaart als ziekte. Iedere huisarts weet dat zeventig procent van alle klachten niet echt een duidelijke biologische oorzaak hebben, maar een manier zijn van mensen om andere problemen te verwoorden. Mensen zijn ongelukkig en drukken dat bijvoorbeeld uit door vreselijke rugklachten te krijgen. Je moet dat serieus nemen en die oorzaak wegnemen, anders ben je als arts geen knip voor de neus waard.’ Hij noemt aandoeningen als ME en whiplash ‘repelsteeltjeziektes’. ‘Mensen hebben vage klachten en die willen ze benoemen. Het is vreselijk om "iets" te hebben en daarover niet te kunnen praten omdat je er geen naam voor hebt. Dus hangen we er maar een labeltje aan om houvast te hebben; dat principe is zo oud als de geneeskunst zelf. Depressie is bijvoorbeeld ook een repelsteeltje-naam. Ondanks jarenlange onderzoeken zijn we er helemaal niet zeker van dat een depressie wordt veroorzaakt door een serotoninetekort, zoals lang werd beweerd. We weten niet hoe mensen aan een depressie komen en nog minder hoe we ze eraf kunnen helpen. Alleen de symptomen kunnen we onderdrukken. Toch lopen er in Nederland honderdduizenden mensen rond met een depressie en worden ze heel serieus genomen door de geneeskunde. Dat moet ook, want die mensen zijn duidelijk ziek.’

Wolffers ziet de farmaceutische industrie als een veel groter kwaad als het gaat om het creëren van nieuwe modeziektes. ‘De farmaceutische industrie doet op veel grotere schaal en met veel ergere gevolgen exact hetzelfde als waarvan Renckens patiënten beschuldigt.’ Een voorbeeld? ‘Een tijdje geleden kwam de farmaceutische industrie er achter dat het erg jammer is dat ze Viagra alleen maar aan mannen verkopen. Dus werd er een ziektebeeld voor vrouwen bedacht: female sexual dysfunction syndrome. Artsen kregen geld om daarover te confereren, en daarmee werd het ineens een serieus probleem. Procter & Gamble heeft daarop een testgroep van tachtig vrouwen samengesteld en die behandeld met hormoonpleisters. Die vrouwen kregen daardoor gemiddeld een half orgasme meer per maand. Hoe ze dat in hemelsnaam meten weet ik niet, maar op basis daarvan dacht P&G aan zestig procent van de vrouwen boven de 35 die pleisters te kunnen verkopen. Voor iets dat geen ziekte is!’ Gelukkig werd het middel afgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration. Maar voor Wolffers is het een teken aan de wand dat er nog veel te veel wordt uitgegaan van de geneeskunde en niet van de patiënt. ‘Dus je bent arts en je kunt niets vinden? Dan ga je verder zoeken dan je neus lang is. Dat doe je door te gaan praten met die mevrouw die zich meldt met bekkeninstabiliteit en te kijken wat de eigenlijke reden is dat ze bij je zit. Veel artsen denken heel beperkt, alleen maar in termen van hun medische opleiding. De mens als machine en de dokter als reparateur. De vraag waarom patiënten bepaald gedrag vertonen, is voorbehouden aan de marge van de medische wetenschap, zoals de medische antropologie. Terwijl die vraag juist centraal zou moeten staan in ons vak: waarom heeft die mevrouw pijn aan haar bekken terwijl ze die niet zou moeten hebben?’

RENTE-NEUROSE De discussie tussen Renckens en Wolffers zou puur theoretisch zijn, ware het niet dat ziek zijn de nodige (financiële) consequenties heeft. Wie te ziek is om te werken, kan in Nederland een uitkering krijgen. ‘Een medewerker is ziek is als hij ongeschikt is tot het verrichten van zijn arbeid als rechtstreeks en objectief medisch gevolg van ziekte of gebrek’, zo staat in de jurisprudentie van het Nederlandse arbeidsrecht. Daarmee volgt de wet de lijn Renckens. Toch zijn er andere instanties die meer achter Wolffers staan. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie WHO is ziekte iedere uiting van ‘lichamelijk, psychologisch en sociaal onbehagen’, een wel heel brede definitie. En de Gezondheidsraad adviseerde de minister om ME te erkennen, al geeft het begeleidende rapport van die organisatie toe dat de bewijslast voor het bestaan van deze ziekte wel heel erg dun is. Ergens tussen die twee maalstenen staan de verzekeringsartsen, die in de praktijk van alledag moeten beslissen wie nu werkelijk ziek genoeg is voor de WAO en wie niet. Zij beslissen letterlijk over wat Freud ooit ‘ziektewinst’ noemde: aandacht, 컄 7

왘

IVAN WOLFFERS ‘VEEL ARTSEN DENKEN HEEL BEPERKT, ALLEEN MAAR IN TERMEN VAN HUN MEDISCHE OPLEIDING’

왘 컄 vrijstelling van werk en – in onze huidige context – een uitkering.

왘

Door een latere, cynischere generatie werd dit verschijnsel ook wel ‘rente-neurose’ genoemd. Op zichzelf is de beslissing iemand ziek te verklaren al moeilijk genoeg, zo blijkt uit de discussie tussen Wolffers en Renckens. Maar als er een financiële component bij komt, dan wordt de vraag pas echt moeilijk. Het wordt verzekeringsartsen bovendien extra ingewikkeld gemaakt omdat ook de politiek een mening heeft over ziekte en steeds weer andere criteria aandraagt voor arbeidsongeschiktheid. Iemand die het ene moment nog te ziek is om te werken, moet het volgende moment gaan reïntegreren. ‘Wonderbaarlijke genezingen bij UWV’, zo riep SP-senator Jan de Wit dan ook in de pers enige tijd geleden. Uiteraard hebben de artsen van UWV geen Messiasachtige trekjes, maar voeren ze gewoon de nieuwe, strengere regels uit, die het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid uitvaardigt. En dat betekent dat momenteel grofweg de helft van de herkeurde arbeidsongeschikten hun uitkering kwijtraken. Zij zijn nog steeds even ziek als voorheen, alleen hun vermogen om weer aan het werk te gaan met hun ziekte of kwaal wordt nu anders ingeschat. Complicerende factor daarbij is dat een belangrijk deel van de arbeidsongeschikten-populatie lijdt aan vage klachten, waar (verzekerings)artsen weinig mee kunnen. Zijn die mensen nu ziek of niet? Om nog meer grip op deze vraag te krijgen, werkt UWV sinds kort samen met het VU Medisch Centrum en het AMC in Amsterdam. Samen richten deze instituten een kenniscentrum op dat dit najaar van start moet gaan. Willem van Mechelen is hoogleraar bedrijfs- en sportgeneeskunde aan de VU en lid van het managementteam van het nieuwe kenniscentrum. Volgens hem wordt de focus van het centrum minder gericht op wát een ziekte is, maar meer hóe iemand met bepaalde klachten toch weer aan de slag kan.

CEES RENCKENS ‘ZIEKTE IS VOOR MIJ EEN BIOLOGISCHE AFWIJKING’

왘

TUSSEN DE OREN EN IN DE WAO Een op de drie werkenden heeft een psychisch probleem of klacht die niet aan een lichamelijke oorzaak te wijten is. Dat blijkt uit een recent onderzoek van het Trimbos Instituut. Psychische problemen leiden vaak tot arbeidsongeschiktheid, uit UWV statistieken blijkt dat 34 procent van de WAOontvangers een psychische aandoening heeft. Daarmee zijn mentale problemen de belangrijkste oorzaak van arbeidsongeschiktheid, gevolgd door het bewegingsapparaat (28 procent) en hart- en vaatziekten (5 procent).

8


Uitstroom uit de WAO is bij psychische klachten bovendien lager dan bij andere diagnoses, zo meldt het Trimbos Instituut. Er zijn ook meer mensen met een psychische aandoening die volledig arbeidsongeschikt zijn, dan mensen met een puur lichamelijke aandoening. De grootste instroom van deze groep is te wijten aan stemmingsstoornissen (33 procent) en aanpassingsstoornissen (28 procent). In bijna de helft van alle gevallen is er sprake van een werkgebonden oorzaak voor de psychische arbeidsongeschiktheid.

De meest voorkomende psychische klacht bij mannen is een alcoholverslaving, vrouwen gaan eerder gebukt onder een fobie of een depressie. Slechts een minderheid van deze groep gaat naar een gespecialiseerde hulpverlener. Dat is onverstandig, vooral depressieve werknemers brengen hoge kosten met zich mee. In de VS kosten depressies het bedrijfsleven 44 miljard dollar, zo is becijferd. In Nederland zijn de gezondheidskosten van een depressieve werknemer 70 procent hoger dan bij iemand die deze klachten niet heeft.

DE VERZEKERINGSARTS Voor niemand lijkt de vraag ‘wat is ziek’ belangrijker dan voor de verzekeringsarts. Die beslist immers welke ‘ziektewinst’ een patiënt krijgt. Toch hebben verzekeringsartsen behoorlijk wat houvast als het gaat om het vaststellen van ziekte en aandoeningen, vertelt Herman Kroneman, medisch adviseur van UWV. ‘We werken volgens het schattingsbesluit. Daarin staan twee voorwaarden waaraan iemand moet voldoen om ziek te zijn: er moet een stoornis zijn van het menselijk organisme en er moet een vermindering zijn

van de persoonlijke autonomie waardoor men niet in staat is om (een deel van) de sociale rollen te vervullen .’ De oorzaak van de stoornis hoeft niet noodzakelijkerwijs lichamelijk aantoonbaar te zijn. Er is dus geen reden om ME per definitie uit te sluiten van een uitkering, al is het volgens sommigen geen ziekte. ‘Maar een diagnose dat iemand een bepaalde ziekte heeft, is geen toegangsbewijs voor de WAO. Een toekenning is altijd individueel, nooit categoraal op basis van een bepaalde ziekte’, vertelt

‘Bij a-specifieke klachten – ik spreek liever niet over modeziektes - komt vaak ook een grote culturele component om de hoek kijken. Met dezelfde klachten wordt de één al snel arbeidsongeschikt, terwijl de ander gewoon doorwerkt. Mensen worden enorm beïnvloed door hun omgeving en hun cultuur; dat blijkt een belangrijke factor bij het al dan niet ziek melden en het aanvragen van een uitkering.’ Dat mes snijdt echter aan twee kanten: Van Mechelen wil zich ook vooral gaan richten op beïnvloeding, om te zorgen dat mensen juist buiten de WAO blijven. ‘Het is een kwestie van het bekende glas dat tegelijk half vol en half leeg is. Daarom boek je bij bepaalde aandoeningen met cognitieve therapie goede resultaten: je probeert mensen te laten inzien dat het glas half vol is en dat je met dat glas bovendien nog erg veel kunt doen. Maar deze aanpak werkt alleen als je tegelijkertijd gebruik maakt van een uitgebreid support systeem van medisch specialisten.’ Zo was Van Mechelen zelf betrokken bij een onderzoek onder KLM-medewerkers op Schiphol, die last hadden van pijn in de onderrug. Rugklachten kunnen zowel een medische als een psychosociale oorzaak hebben en zijn vaak de reden van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Uit het onderzoek bij KLM bleek dat een ‘complete’ benadering van patiënten, waarbij zowel gedragstherapie als fysiotherapie werd gebruikt, een duidelijk beter resultaat opleverde dan alleen de traditionele, medische benadering. Voor Van Mechelen is het een bemoedigend resultaat. ‘Je moet ziektegedrag zo sturen dat het ’t dagelijkse functioneren van mensen niet meer verstoort. Een goede verzekeringsarts kijkt in zijn werk naar alle factoren die van belang zijn: gedrag, ziekte en de functie die iemand uitoefent. Daaruit volgt hoe je met een zieke om moet gaan.’ Of ME wel of niet als officiële ziekte wordt erkend, vindt hij minder interessant. ‘Ik vind dat een zaak van de politiek. Wel belangrijk is dat de verzekeringsarts een goede evidence base heeft waaruit hij kan putten bij het beoordelen van een ziekte

Kroneman. Hij ziet een verschuiving in de toelatingseisen. ‘De categorie duurzaam volledig arbeidsongeschikten is steeds kleiner aan het worden. Steeds vaker is de beoordeling er op gericht om mensen die vage klachten hebben zo snel mogelijk te reactiveren. Die activerende benadering geldt overigens ook voor de curatieve sector. Vroeger kreeg iemand met een hartinfarct het advies heel rustig aan te doen. Nu proberen we mensen zo snel mogelijk weer in beweging te krijgen.’

en ziektegedrag. Ook als iemand een a-specifieke klacht heeft, dan moet duidelijk zijn wat de meest geschikte manier is om hem snel weer aan het werk te krijgen.’ Het wachten is nu op de volgende trendy kwaal. Want dat mensen in dit drukke leven een uitlaatklep nodig hebben in de vorm van een lichamelijke klacht lijkt wel zeker. De dokter is de priester van het moderne leven, degene die over goed – bewegen –, en kwaad – roken- vertelt. Met onze problemen gaan we bij hem of haar te biecht. Bovendien, mankeren we niet allemaal wat? Een farmaceutisch bedrijf becijferde recentelijk dat ieder mens waarschijnlijk minstens twintig aandoeninkjes onder de leden heeft, zonder het te weten. Daarmee is een gezond persoon dus eigenlijk een zieke die nog niet doorheeft dat hij ziek is. Al in de jaren twintig van de vorige eeuw werd over dit fenomeen een toneelstuk geschreven door de Franse schrijver Jules Romains. In zijn stuk Knock, of de triomf van de geneeskunst, neemt de jonge arts Knock een praktijk over op het platteland. Het grote probleem is alleen dat de boerenbevolking zo vreselijk gezond is. Dus begint de jonge dokter voorlichtingsavonden. Binnen een paar maanden zit zijn spreekkamer vol. Vanwege het ‘syndroom van Knock’ vindt anti-kwakzalver Renckens dat er zo weinig mogelijk aandacht moet worden geschonken aan modeziektes. ‘Ik vroeg laatst aan een Belgische collega of hij ook zo veel patiënten had met bekkeninstabiliteit. Hij kende de ziekte niet eens. Komt in België niet voor, want niemand praat erover.’ En columnist Wolffers wil juist dat de boosaardige Knocks van deze wereld – farmaceutische bedrijven – worden ontmaskerd en patiënten mondiger worden. ‘Vrouwenartsen hebben jarenlang oestrogeen voorgeschreven voor vrouwen in de overgang. Alsof het een ziekte is waartegen je medicijnen moet slikken. En nu blijk je door oestrogeenpillen een hoger risico op verschillende soorten kanker te hebben.’ Wat is ziek? Dat ligt er maar helemaal aan bij welke dokter je komt. En wat de ‘winst’ van je ziekte is. 왗 9

INTERVIEW JACQUES WINNUBST We moeten maar eens onderkennen dat stress een grote rol speelt bij arbeidsongeschiktheid. Voor Jacques Winnubst is helder dat er te weinig oog is voor een van de grootste WAO-vervuilers. Want: ‘reïntegreren vanuit een burn-out, dát is moeilijk.’

‘GIPS IS STOER, OVERSPANNENHEID EEN TEKEN DAT IEMAND TE SOFT IS’

Z

elf lijkt hij geen moment gestresst. Met een bijna boeddhistische kalmte articuleert Jacques Winnubst zijn zorgvuldig gekozen woorden. Toch is hij een van de grote stresskenners in Nederland. De afgelopen dertig jaar onderzocht hij het fenomeen van psychische overbelasting vanuit vele invalshoeken. De schuld aan onze gestresstheid volgens hem? Het westers tijdsyndroom, de mechanische opvatting over hoe een dag in elkaar zit. Deze tijdsindeling maakte weliswaar massaproductie mogelijk, maar betekende ook dat de mens beetje bij beetje verwordt tot Charlie Chaplin in Modern Times: altijd een stap achter bij de machine. En tot overmaat van ramp proberen we die chronische achterstand nog in te halen ook. Bijvoorbeeld met time management. ‘Een cursus waarin je leert nog meer in je dag te kunnen proppen’, zo schampert Winnubst. ‘We proberen de tijd nog dichter te maken, nog minder verlies te accepteren. Zo hebben we het gevoel dat we de tijd onder controle hebben. Maar energie is niet eindeloos, uiteindelijk moet je niet alleen omgaan met tijd, maar ook met je eigen krachten.’ Zo nu en dan ontspannen dus, luidt zijn boodschap. ‘De eerste mechanische uurwerken in de dertiende eeuw hadden maar één wijzer. Dat is misschien ook nu nog een goede oplossing.’ Het lijkt geschreeuw in de woestijn, de moderne mens raast ondertussen voort over de snelweg, lekker productief met GSM en blackberry. Toch geeft Winnubst niet op. Bij Schouten en Nelissen studeerden vorig jaar de eerste masters in stressmanagement af. Winnubst is decaan van de opleiding en hij probeert zo het kennisniveau in Nederland op zijn vakgebied te vergroten. Niet alleen bij bedrijven, maar ook bij instanties als UWV. ‘Wie aan reïntegratie wil werken, moet weten hoe stress op mensen inwerkt.’ Er wordt wel gezegd dat stress bij misschien wel de helft van de WAO-gevallen een rol speelt. Klopt dat? ‘Ik denk zelfs dat de helft nog veel te weinig is, kijk maar naar de studies van het Sociaal en Cultureel Planbureau. Laten we zeggen dat er negenhonderdduizend WAO’ers zijn. Daarvan zitten er driehonderdduizend op puur psychische gronden in een uitkering. Dat zijn mensen 10


met een burn-out, chronische vermoeidheid en aanverwante kwalen, waarbij stress bijna altijd een grote rol speelt. Dan heb je nog eens driehonderdduizend mensen die klachten hebben aan hun bewegingsapparaat. Soms is dat slijtage, maar in negentig procent van alle gevallen betreft het vage klachten die medisch niet aan te tonen zijn. Ik denk dat daarin ook een grote psychische factor zit. Daarmee heb je dus al bijna zeshonderdduizend mensen die op de een of andere manier om psychische redenen in de WAO zitten.’ Maar is er ook sprake van stress? ‘Er bestaat een gigantische spraakverwarring rond stress. Het is een paraplubegrip waarin oorzaak en gevolg niet zelden door elkaar heenlopen. Stel dat iemand niet kan slapen; dat kan een reactie zijn op bijvoorbeeld spanningen op het werk, de stressor. Maar niet kunnen slapen kan wel een bron van stress worden en zo weer andere klachten veroorzaken. Dat is het lastige van het begrip: je weet eigenlijk niet wat je ermee aanduidt. Maar in zijn algemeenheid kun je wel zeggen dat veel van de psychische klachten in de huidige maatschappij een duidelijke stresscomponent hebben: mensen hebben te weinig tijd gehad om te recupereren na een inspanning. Daarmee is stress een belangrijke bijdrager aan ziekteverzuim. Een groot probleem is overigens dat de diagnose stress of psychische klacht vaak wordt gesteld door een medicus. Dat is iemand die eigenlijk niet is opgeleid om die diagnose te stellen, terwijl patiënten zelf liever een lichamelijke dan een psychische oorzaak willen horen. Daardoor krijgen we nu nog veel te weinig zicht op de werkelijke omvang van stressgerelateerde problemen.’

왘 BIOGRAFIE 쮿 Naam:

Prof. Dr. Jacques Winnubst 쮿 Functie: Decaan ISBW University en Hogeschool ISBW 쮿 Bijzonderheden: Winnubst is een van de stress-specialisten in Nederland. Hij is emeritus hoogleraar Medische Psychologie aan de Universiteit van Utrecht en zette bij Schouten & Nelissen de masteropleiding Stressmanagment en reïntegratie op. Daar wordt een nieuwe lichting deskundigen klaargestoomd om de stress te lijf te gaan.

Waarom heeft stress de laatste decennia zo’n hoge vlucht genomen? ‘Veel heeft te maken met de manier waarop we ons werk inrichten. In Nederland is de hiërarchie voor een groot gedeelte verdwenen. We hebben open organisaties en veel vrijheid. Werk is niet meer afgepast in hoeveelheden, maar werknemers worden aangesproken op de energie die ze in hun baan moeten steken om de ambities van het 컄 11

왘 L E E U W A R D E N SOFT-LASERTHERAPIE

Moeten we platte organisaties dan maar afschaffen? ‘Dat hoeft ook weer niet, als je werkprocessen maar goed inricht. Wat zijn de voornaamste taken van een chef? Om de werkbelasting van zijn medewerkers in de gaten te houden en zo nu en dan een schouderklopje uit te delen. Vooral dat laatste kan een enorm verschil maken. Er is interessant onderzoek gedaan naar medewerkers bij een ministerie die arbeidsongeschikt raakten. Wat blijkt? Mensen werken soms jaren aan een bepaald project. Dan zijn er verkiezingen, er komt een minister met een andere politieke kleur en het project wordt onmiddellijk afgeschaft. Iemand ziet van de ene dag op de andere jaren werk in de prullenbak verdwijnen en raakt prompt burned-out. Op dat soort momenten maakt een goede chef een groot verschil. Mensen willen erkenning van boven, dat neemt een hoop stress weg.’ Nog meer aanbevelingen? ‘Het oudste adagium blijft balans, er moet hersteltijd zijn. Wat je nu vaak ziet, is dat iemand gedurende een bepaalde periode veel stress heeft en vervolgens te weinig herstelt. De volgende klus dient zich aan, terwijl de persoon in kwestie de stress van de vorige nog niet heeft verwerkt. Dus die twee tellen bij elkaar op. En daarna komt gelijk weer de volgende klus, enzovoort. Overigens kan dat heel lang goed gaan. De betrokkene zelf herkent vaak niet dat er te weinig tijd is geweest voor herstel. Mensen drukken lichamelijke signalen weg, wijten die aan andere zaken. Je hebt last van het bewegingsapparaat? Dan komt er een nieuwe ergonomische stoel, maar het werk gaat in hetzelfde tempo door. Tot het lichaam aan de noodrem trekt. Burn-out is vaak het einde van een lang proces waarbij stress stelselmatig wordt genegeerd. Alleen terugkijkend zien mensen die een burn-out hebben de waarschuwingen langs de weg.’ In de Nederlandse context betekent die noodrem vaak de WAO. Maar dat vindt de politiek niet zo’n fijn idee. ‘Niemand gaat de WAO in met als diagnose: stress. Er zijn allerlei ziektes die dienen als eilanden waarop mensen zich terugtrekken. Maakt het al een stuk moeilijker tegen te gaan. Of er daadwerkelijk medisch iets aan de hand is, kun je je afvragen. Maar de oorzaken zijn vaak heel reëel en de symptomen soms heel heftig. Wat mij betreft moet de politiek en UWV als uitvoerder daar niet te veel aan tornen, mensen met burn-out verdienen net zo goed een uitkering als iemand die een medisch aantoonbare ziekte heeft. Deze mensen zijn slachtoffer. Misschien wel van zichzelf, maar toch slachtoffer.’ Toch moeten ook mensen met een burn-out uiteindelijk reïntegreren... ‘Als mensen eenmaal een ernstige burn-out hebben meegemaakt, dan is reïntegratie een heel moeilijke opgave. Sommigen lukt het maar het succespercentage is laag. Veel mensen die uit een stevige burn-out komen, beginnen te trillen als ze alleen al dénken aan een terugkeer naar de 12

⁄ UWVSIGNAALJUNI2005

werkvloer. De meeste kans op succes heb je, als je in een totaal andere baan stapt en heel goede begeleiding krijgt. De deskundigheid om vanuit burn-out te reïntegreren is in Nederland wel aanwezig maar wordt door reïntegratiebureaus nog onvoldoende ingezet. Alleen een sollicitatiecursusje geven – echt, dat gebeurt nu - is lang niet genoeg. Er moet werkelijke deskundigheid aan te pas komen om iemand vanuit deze situatie weer aan het werk te helpen. Bijvoorbeeld van een klinisch psycholoog met veel kennis van werkprocessen. En dan nog hebben we het over een langdurige kwestie. Niet twintig minuten hier en twintig minuten daar praten, maar langdurige en indringende gesprekken. Natuurlijk is dat duur, maar de winst is dat iemand weer terugkeert naar de arbeidsmarkt.’ Je kunt natuurlijk ook de financiële prikkel vergroten. Dat lijkt de optie die nu wordt gekozen. ‘Daar ben ik het dan ook helemaal niet mee eens. Mensen worden aan de kant gezet met een lagere uitkering om ze zo weer aan het werk te krijgen. Dat is onverantwoord en het werkt niet. Er zit een ondertoon in dat "de simulanten" maar aan het werk moeten gaan. Je straft daarmee mensen voor iets waar ze weinig aan kunnen doen. In plaats daarvan zou ik willen voorstellen om veel gestructureerder met deze groep arbeidsongeschikten om te gaan. Er lopen in Nederland zoveel arbeids- en gezondheidspsychologen rond, waarom zetten we die niet in? Ik ben heel benieuwd hoe het de groep vergaat die de minister nu met harde hand uit de WAO zet. Wellicht is het een goed idee om ze door wetenschappers te laten volgen. Het zou mij niet verbazen als uit zo’n onderzoek naar voren komt dat deze mensen uiteindelijk een veelheid van de WAO-besparing gaan kosten aan gezondheidszorg. Ik geloof in de wet van behoud van ellende: ergens uit zich de misère van deze mensen.’ Toch gaat het bij discussie over de WAO altijd over ziektes en medische keuzes. Waarom horen we toch zo weinig over stress? ‘De gezondheidszorg is een medisch bolwerk. De psychologie is een klein onderdeel daarvan en wordt niet echt serieus genomen. Stress als factor bij arbeidsgerelateerde klachten wordt gebagatelliseerd, mensen doen er lacherig over of beschouwen het als taboe. Kijk maar hoe mensen reageren op ziekte: gips is stoer, overspannenheid een teken dat iemand te soft is en niet goed met zijn werk om kan gaan. Ik vind dat we het bespreekbaar moeten maken. Laat maar eens zien dat sommige bazen een cluster aan burn-out en maagzweren om zich heen hebben. Want juist in het management gaat het vaak fout, daar is weinig ruimte voor soft gedoe en worden mensen gezien als machines. Niet voor niets zijn veel psychische klachten verkapte arbeidsconflicten: mensen kunnen niet meer tegen een bepaalde manier van leidinggeven en knappen af.’ Dus weg met macho leidinggeven? ‘Het is niet een kwestie van mannelijk of vrouwelijk management. Het gaat om duurzaamheid, sturen op de lange termijn. Bij Schouten & Nelissen heb ik bijvoorbeeld een geweldige baas, ze is een stuk jonger dan ik. Een paar keer per jaar gaan we bij elkaar zitten en dan vraagt ze: vind je het nog wel leuk? Een tijdje geleden had ik zelf last van opkomende stress; ik moest heel veel dingen tegelijk doen. Dus toen zei ik haar: nee, eigenlijk sta ik op het punt om het bijltje erbij neer te gooien. Vervolgens zijn we gaan kijken hoe ik bepaalde taken bij anderen kan onderbrengen en mij meer kan concentreren op de dingen waar ik voor ben aangenomen. Sinds die tijd heb ik weer lol in mijn baan en voel ik tijdens mijn werk wat ze ook wel flow noemen, het gevoel dat je werk je positieve energie geeft. Daar moeten we voor iedereen heen.’ 왗

HAYO BOL behandelt namens Smokefree rokers met de soft-lasertherapie. ‘Soft-lasertherapie is acupunctuur met laserlicht. Met een soft-laserpen behandel ik zo’n vijftig acupunctuurpunten op het lichaam. De laser zorgt voor ontspanning van lichaam en geest en stimuleert de aanmaak van endorfine. Dit zijn stoffen die ook wel "gelukshormonen" worden genoemd. De lichamelijke nicotinebehoefte verdwijnt daardoor. Uit recent onderzoek van de Radboud Universiteit Nijmegen blijkt dat bijna eenderde van de softlaserpatiënten na een jaar nog rookvrij is. Met alleen lasertherapie redt de cliënt het niet. Motivatie is even belangrijk. Enige aanpassing van leefen eetgewoontes is gewenst om een grotere slagingskans te hebben. Lasertherapie helpt mensen door de eerste moeilijke periode heen. Ook kan deze behandelmethode een belangrijke steun zijn als ex-rokers vervallen in hun oude gewoonte. De nazorg van Smokefree wordt erg op prijs gesteld. Ik behandel zo’n twintig mensen per week. Een veelgehoorde klacht bij de intake is dat rokers zich thuis en op het werk in toenemende mate een paria voelen. Ook mensen met zware lichamelijke klachten lijken gemotiveerder om te stoppen voor het te laat is. Er is een duidelijke ommekeer zichtbaar in de samenleving. Roken raakt uit de mode.’

ONDER THERAPEUTEN

onderdoen en roepen dus al snel dat ze er nog een taak bij kunnen hebben. Want o wee als je wat minder te doen zou hebben, dat betekent dat je niet hard genoeg meewerkt. Daar komt bij dat we in Nederland korte werkweken hebben en veel vrije tijd. We moeten dus al dat werk in relatief weinig uren proppen. En als we dan vrij zijn, dan moet er worden genoten van die tijd en gaan mensen als gekken recreëren en sporten. Als je een gezin hebt dan wordt het nog erger, want kinderen doen tegenwoordig vier of vijf activiteiten buiten school en ze worden uiteraard gebracht en gehaald. Zo’n patroon leidt vanzelf tot overbelasting.’

Patiënt JAN BOEDELTJE is senior beleidsmedewerker. Hij probeert van het roken af te komen. ‘Lasertherapie ontneemt de lust te gaan roken. Na een behandeling heb ik geen trek meer in sigaretten. Begin januari heb ik een behandeling gehad. Daarna heb ik drie maanden niet gerookt. Het ging fout tijdens een vakantie in Turkije. Ik zat met familie op een terrasje toen iedereen een sigaret opstak. Thuis heb ik meteen een afspraak gemaakt met Hayo Bol. Nu ben ik alweer anderhalve week nicotinevrij. Ik heb last van een hoge bloeddruk en ben al eens gedotterd. Ik ben een gewaarschuwd mens.’

KATO TAN

컄 bedrijf te verwezenlijken. Mensen willen bovendien niet voor elkaar

13

Nederland

Rusland

ANDREY POSKAKUKHIN

REINOUD BROEKHUIJSEN

CORRESPONDENT IN NEDERLAND VOOR HET RUSSISCHE NIEUWS- EN INFORMATIEAGENTSCHAP RIA NOVOSTI.

CORRESPONDENT IN MOSKOU VOOR RTL4-NIEUWS, RTL-Z, EDITIE NL EN DE VLAAMSE TELEVISIEZENDER VTM.

n 1980 voltooide ik in Moskou mijn studie Nederlands met een scriptie over de betrekkingen tussen Rusland en Nederland. Die dateren van ver voor 1697, toen Peter de Grote Zaandam en Amsterdam bezocht. Er is nog altijd een warme interesse over en weer. Nederland is op dit moment de op één na belangrijkste investeerder in de Russische economie en na Duitsland de belangrijkste handelspartner. Bij TNO maken Nederlanders gebruik van een opmerkelijke hoeveelheid Russische technologie. Sinds 1990 werk ik als correspondent in Nederland. Onlangs verdiepte ik me in het Nederlandse pensioenstelsel. Het was me opgevallen dat het pensioen voor de meeste Nederlanders prima is geregeld. Een Nederlandse vriend stopte op zijn zestigste met werken. Dat was alleen mogelijk omdat zijn oudedagsreserve zijn salaris compenseerde. In Nederland kan vrijwel iedereen van zijn pensioen leven. Dat is in Rusland anders. Officieel gaan mannen op hun zestigste en vrouwen op hun vijfenvijftigste met pensioen. Maar veel mensen blijven doorwerken om het hoofd boven water te houden. Hoewel het begin van een zekere modernisering zichtbaar is, ontbreekt het Rusland aan een volwassen pensioenstelsel. De staatspensioenen zijn na de val van het communisme ernstig gedevalueerd. Ook het stelsel van ziektekostenverzekeringen is hier goed geregeld. Nederlanders zijn meer gaan betalen, maar het kwaliteitsniveau van de zorg is erg hoog. Rusland kent een staatsverzekering. Huisartsen en ziekenhuisopnames zijn gratis en als je ziek bent, komt de dokter je thuis opzoeken. Voor topzorg moeten Russen naar staatsklinieken die voor relatief weinig mensen toegankelijk zijn. Met het kennisniveau is in een gemiddeld Russisch ziekenhuis niets mis. Maar in veel ziekenhuizen is de uitrusting sterk verouderd. In Nederland tref je de modernste apparatuur. En als het Amsterdamse AMC tekortschiet, kan een patiënt honderd kilometer verderop in Rotterdam terecht. In de Russische Federatie zijn de afstanden immens en is vooral in de provincie tekort aan alles. Daartegenover staat de Nederlandse wachtlijstproblematiek. Ik moest voor een huidprobleempje anderhalve maand geduld opbrengen voordat de specialist tijd voor me had. In Rusland loop je een ziekenhuis binnen en word je meteen geholpen. Niet alles is dus beter geregeld in Nederland. Zo hebben zwangere vrouwen in Rusland recht op twintig weken zwangerschapsverlof voor de geboorte en een jaar erna. Daar kan Nederland misschien nog iets van leren.’

inds de val van het communisme is het Russische sociale vangnet geleidelijk aan verdwenen. Hoewel arbeidsgehandicapten en pensioensgerechtigden het in de socialistische heilstaat niet breed hadden, zijn de allerarmsten er nu slechter aan toe. Zelfs de kleinste voordeeltjes zoals gratis vervoer voor gepensioneerden zijn begin dit jaar drastisch ingeperkt. Moskou staat in de top vijf van duurste steden ter wereld. Het leven is hier duurder dan in Parijs. Het is in Rusland ‘survival of the fittest’. Tekenend voor de teloorgang van het Russische sociale zekerheidsstelsel is de situatie in de blindendorpen, waarvan er in Rusland zo’n 140 zijn. Voor een reportage bezocht ik zo’n dorp, dat in zijn oorspronkelijke staat facilitair optimaal was ingericht voor de wensen en behoeften van de blinde bewoners. In een fabriek maakten ze printplaatjes voor televisies. En wie voor een boodschap de deur uit moest werd aan een lange reling naar de winkel geleid. Nu zitten de meeste mensen werkloos thuis en wie zich buiten de deur waagt, verdwaalt omdat de blindenmarkering gedeeltelijk is verdwenen. Het dorp is verwaarloosd, de bewoners leven een armoedig bestaan in de marge. En niemand lijkt zich om hen te bekommeren. De staatszorg van weleer is vrijwel geheel verdwenen. Het is niet best gesteld met de volksgezondheid. Russen drinken veel en eten vaak ongezond. Veel mensen hebben last van hart- en vaatziektes. De levensverwachting voor mannen is gedaald naar 57 jaar; vrouwen worden gemiddeld twintig jaar ouder omdat ze weinig alcohol drinken. Volgens officieuze cijfers zijn 1 miljoen Russen besmet met het HIV-virus. Er wordt stilletjes aan gesproken van een epidemie. Public awareness-campagnes zoals onze Postbus 51 ontbreken vrijwel. De druk op de gratis gezondheidszorg neemt intussen toe. En die zorg is toch al niet in opperbeste conditie. In Russische ziekenhuizen liggen patiënten met vijftien man op een zaaltje, zeker in de provincie. Toiletten kun je er beter mijden. Ziekenhuispersoneel wordt onderbetaald. Er zijn geen overheidsprogramma’s die uitzicht bieden op verbetering. Doordat Rusland op dit moment veel geld verdient aan olie-export zijn de uitkeringen iets verhoogd, maar het is de druppel op de gloeiende plaat. Hoe verder weg van de grote steden hoe armzaliger de voorzieningen. Wie in de provincie woont, heeft een groot voordeel: Rusland heeft prachtige en eindeloze natuur. Daar is het goed paddestoelen en vitaminerijke vruchten plukken. Er is schone lucht en er zijn ‘s zomers verse groenten.’

‘I

BIJ DE BUREN

Algemene informatie Rusland Aantal inwoners: Oppervlakte: Beroepsbevolking: Werkloosheid: Arbeidsparticipatie vrouwen:

Politieke stelsel Officieel is Rusland een parlementaire democratie, maar president Vladimir Poetin, die in 2004 met zeventig procent van de stemmen is herkozen, heeft veel macht naar zich toegetrokken. Volgens de nieuwe grondwet staat de president aan het hoofd van het leger; hij is voorzitter van de veiligheidsraad en draagt verantwoordelijkheid voor het buitenlandse en binnenlandse beleid van de Russische Federatie. Hij heeft verder vetorecht over wetgeving en kan het parlement ontbinden. Hij kan decreten uitvaardigen en benoemt de voorzitters van de Centrale Bank en het Constitutionele Hof. Ook federale ministers kan hij benoemen en ontslaan. Alleen voor de benoeming van de minister-president heeft Poetin de goedkeuring van de 471 afgevaardigden tellende Doema nodig. Deze vertegenwoordigers afkomstig uit 89 ‘administratieve eenheden’ worden democratisch gekozen. Ze behoren tot een van de 120 verschillende nationaliteiten en etnische groeperingen.

PANICFILM

KATO TAN

‘S

144,5 miljoen (schatting juli 2003) 410 keer Nederland (17.075.400 km2) 73 miljoen 8,1 procent in 2004 geen cijfers bekend, maar relatief hoog. Na de val van het communisme zijn vooral veel vrouwen werkloos geworden. Volgens de VN is 63 procent van de geregistreerde werklozen vrouw.

Verzekeringen, uitkeringen, pensioenen, medische sector In 2002 kregen 4,76 miljoen Russen een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Dit getal is laag, omdat er nogal wat voorwaarden zijn verbonden aan de toekenning. Zo moet de ontvanger aan kunnen tonen dat de handicap een gevolg is van zijn werk. Veel ontvangers zijn gehandicapte veteranen uit een van de oorlogen. In 2001 is een wet ingegaan die 'WAO' beschikbaar stelt voor iedereen die arbeidsongeschikt is. Uitkeringen zijn erg laag, maar arbeidsongeschikten krijgen gratis huisvesting en gratis openbaar vervoer. Sinds 2000 is er een Ziektewet die tussen de 60 en 100 procent van het loon doorbetaald bij mensen die in dienst zijn bij staatsbedrijven. Werknemers in de private sector kunnen zich privaat verzekeren, maar melden zich bijna nooit ziek uit angst om ontslagen te worden. Het gemiddelde pensioen is sinds 1 augustus 2004 verhoogd met 130 roebel en bedraagt nu 2.195 roebel, ofwel ¤ 62,70 per maand. Het ligt onder het officiële bestaansminimum. Circa 25 procent van de bevolking leeft in extreme armoede. In 2002 is een begin gemaakt met pensioenhervormingen, maar het tempo van modernisering is traag. Pensioenwetgeving moet leiden tot een kleiner aandeel van de staat en een actievere rol van de private sector. De Nederlandse ING Groep is hier al op ingesprongen. De verzekeringsbranche is onderontwikkeld, maar er zijn tekenen van groei. Door hogere besteedbare inkomens zijn langzaamaan meer Russen bereid en in staat om hun bezittingen en leven te verzekeren. In 2004 steeg het maandinkomen met 26 procent naar zo’n 250 euro. De gemiddelde economische groei ligt rond de 6,5 procent per jaar. Op dit moment heeft minder dan één procent een levensverzekering; minder dan vijf procent heeft een ziektenkostenverzekering. Belangrijkste reden: dokters en ziekenhuizen zijn nu nog gratis. Maar de gezondheidszorg verkeert in slechte staat. Er is dringend behoefte aan medicijnen en apparatuur. De gezondheid van de bevolking holt achteruit. Het geboortecijfer is lager dan het sterftecijfer, waardoor de bevolking afneemt. 왗 15

Elektronisch dossier bespaart smak geld

IEDERE KLANT

KLUISJE

Het elektronisch patiëntendossier zorgt voor minder fouten en zal resulteren in minder WAO-uitkeringen. Bovendien is het goed voor de patiënt. Tenminste, dat is het mantra. ‘Al die instanties zéggen dat ze de patiënt centraal stellen, maar uit hun acties blijkt het niet.’

16


A

chthonderdduizend mensen krijgen jaarlijks in Nederland verkeerde medicijnen, een onjuiste operatie of een foute behandeling. Waarom? Omdat er in de overdracht van gegevens tussen verschillende zorgverleners iets mis gaat. Dat resulteert in duizenden ziekenhuisopnames die voorkomen hadden kunnen worden. Het kost een smak geld (1,4 miljard euro per jaar aan zorgkosten, (WAO-)uitkeringen en werkgevers- en werknemerskosten) en bovenal veel lichamelijk en emotioneel ongemak. Gelukkig zit het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) eraan te komen. Daarmee worden alle dossiers van een patiënt aan elkaar gekoppeld en is er dus nooit meer medische informatie zoek, ontoegankelijk of anderszins onbruikbaar. Iedere medisch specialist kan de noodzakelijke gegevens makkelijk opvragen en eventueel aanvullen. Als klap op de vuurpijl kan de patiënt zelf de regie voeren over zijn EPD en mee bepalen wie welke informatie op zijn scherm krijgt. De plichten van zorgverleners en de rechten van de patiënt zijn zo verenigd in één systeem. Maar het EPD, zo klinkt uit de monden van verschillende betrokkenen, werkt alleen als er vertrouwen is. En dan vooral vertrouwen van de patiënt. Als die aan de huisarts vraagt om bepaalde gegevens niet kenbaar te maken aan de cardioloog waarnaar hij wordt doorgestuurd, dan moet de patiënt zeker weten dat dat ook niet gebeurt. En de patiënt moet toegang hebben tot zijn hele dossier en uiteindelijk zelf kunnen bepalen wie wat te zien krijgt. Zover is het nog bepaald niet. Terwijl een zeer beperkte voorloper van het EPD, het elektronisch medicijnen dossier, al in 컄

ERIK KRIEK

EEN

왘

‘MEDISCHE MISSERS KOSTEN MILJOENEN’

Cijfers rondom het EPD 쮿 Als gevolg van ‘medische overdrachtsfouten’ raken jaarlijks 36 duizend mensen volledig en 14 duizend mensen gedeeltelijk arbeidsongeschikt. Die ontvangen per jaar zo’n 750 miljoen aan WAO en andere uitkeringen. 쮿 37 procent van de Nederlanders zou alle bij zijn zorg betrokken zorgverleners in één keer toestemming geven de gegevens in te zien. 32 procent bepaalt liever zelf per situatie of zorgverlener wie er toegang krijgt, 28 procent wil alleen een bepaalde groep zorgverleners toegang verschaffen. 쮿 Van de Nederlanders is 99 procent van plan de huisarts geen belemmeringen op te leggen in het gebruik van het dossier. Ook de specialist scoort hoog: 95 procent. Goede derde is de apotheker: 81 procent heeft geen problemen met toegang voor die beroepsgroep.

Van wie ís die informatie eigenlijk? Medische informatie, die is eigendom van degene waar het over gaat, zo wordt nogal eens gedacht. Niet waar. Wat medische gegevens betreft, praat je niet over eigendom, maar over rechten en plichten van patiënt en zorgverlener. Een zorgverlener is wettelijk verplicht een goed dossier over een patiënt bij te houden en om die informatie te delen met andere zorgverleners om de behandeling af te stemmen. Zonder dat zou goede zorg onmogelijk zijn. Aan de andere kant heeft de patiënt het recht te bepalen wie informatie inziet en wie niet. Omdat patiënten de beste zorg willen, levert die theoretische frictie in de praktijk niet al te veel problemen op: welke patiënt zou een nieuwe cardioloog niet toestaan het dossier van de vorige specialist te bestuderen? En als een patiënt niet wil dat de fysiotherapeut weet over het psychiatrisch verleden of de doorverwijzing naar de seksuoloog, zal nie-

컄

januari 2006 ingevoerd moet worden. Andrea Nijhuis, beleidsmedewerker bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF): ‘Als patiënt zou je gewoon ergens moeten kunnen aanvinken wie toegang heeft tot welke informatie. Dat is in de systemen die tot nu toe zijn gemaakt, niet mogelijk. De industrie die het systeem ontwikkelt, is daar volgens mij ook niet genoeg mee bezig.’ Kritiek op het elektronisch patiënten dossier betreft vooral sommige stappen op de lange en ingewikkelde weg naar de uiteindelijke invoering. Aan het nut van het EPD op zichzelf twijfelt eigenlijk niemand. Kwaliteitswinst ligt in het verschiet, volgens de NPCF biedt het elektronisch patiënten dossier ook de ultieme kans om de patiënt zélf de regie te laten voeren over zijn of haar dossier. Allerlei rechten die patiënten hebben, zoals het inzien van het eigen dossier en het toevoegen en verwijderen van informatie, zijn in het bijna afgesloten tijdperk van papieren dossiers moeilijk uitvoerbaar. Dossiers liggen immers vaak overal en nergens opgeborgen en niet alle zorgverleners zijn even goed op de hoogte van patiëntenrechten, of zijn huiverig voor inzage en invloed. Met een goed werkend EPD is dat probleem in één klap opgelost. Maar voor de goede orde moet er eerst even een misverstand de wereld uit. Nogal wat mensen denken dat er ergens een supercomputer komt te staan waarin alle elektronische patiënten dossiers liggen opgeslagen en waarop je op afstand kunt inloggen. Niet waar. Zo’n databasesysteem zou veel te veel risico’s met zich meebrengen, legt Hanneke de Graaf, woordvoerster van Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz) uit: ‘Dat is niet werkbaar en bovendien zou zo’n systeem niet goed genoeg te beveiligen zijn.’ Privacy is immers van immens belang als het gaat om zeer persoonlijke medische gegevens. In plaats van een megadatabase, wordt er gewerkt aan een elektronisch systeem dat gebruikers die daartoe bevoegd zijn, aan elkaar koppelt. Met andere woorden: alle ziekenhuizen, alle huisartsen fysiotherapiepraktijken, alle thuiszorginstellingen en apotheken hebben allemaal hun eigen systeem, en die systemen zijn dankzij een speciaal ontworpen infrastructuur makkelijk met elkaar te verbinden. En die infrastructuur wordt onder auspiciën van het Nictiz ontworpen, in samenspraak met allerlei beroeps- en belangengroepen die gebruikers vertegenwoordigen.

mand er een punt van maken dat die info voor de fysiotherapeut wordt ‘uitgezet’.

18


UZI EN BSN

Toegang tot het systeem wordt geregeld met afkortingen die over een paar jaar vast behoorlijk ingeburgerd zijn. Zo krijgt elke zorgverlener een registratie in het UZIregister (Unieke Zorgverlener Identificatie) en een bijbe-

horende UZI-pas. In ieder geval zorgverleners die in het BIG-register (Beroepsbeoefenaren in de Individuele Gezondheidszorg) staan en dus een wettelijk beschermd beroep in de zorg uitoefenen, krijgen een UZI-pas. Daarnaast ontvangen bijvoorbeeld thuiszorgorganisaties en medische laboratoria een pasje. Of ook alternatieve behandelaars, die door sommige patiënten ook worden ingeschakeld, toegang krijgen, is nog onderwerp van discussie. Voor patiënten komt er het BSN, het Burger Service Nummer, waarmee kan worden ingelogd. Op het moment worden protocollen bedacht en wetten geschreven die moeten garanderen dat de patiënten en zorgverlener zijn wie ze zeggen dat ze zijn. Dat wordt geverifieerd op een centrale plek, het Landelijk Schakelpunt. Nieuwe term is ook de ‘landelijke verwijsindex’: een register waarin razendsnel op te sporen is waar gegevens over een bepaalde patiënt zich bevinden, zodat een zorgverlener er snel bijkan. In geval van ramp of levensbedreigende verwondingen, is er immers geen tijd of gelegenheid eerst even de huisarts te bellen of de patiënt lastig te vallen met praktische vragen.

beginnen we niet aan’, zegt De Koning. ‘Wij zijn maar kleine jongens en ons systeem is zo simpel dat het voor grote instanties op de een of andere manier niet geloofwaardig is.’ Bovendien, zegt hij, de contracten met de ‘grote jongens’ lopen al en stop die trein nog maar eens. Wel zonde, vindt hij. ‘Als ik dat allemaal hoor over UZI-registers en BSN en Landelijk Schakel Punt… Het probleem is dat al die instanties zéggen dat ze de patiënt centraal stellen, maar uit hun acties blijkt het niet. In alle systemen wordt uitgegaan van het koppelen van informatie van zorgverleners en daar moet dan een structuur voor worden bedacht, terwijl een systeem voor communicatie tussen computers er in de vorm van internet natuurlijk al lang is. Waarom wordt daar geen gebruik van gemaakt? Dan hoef je ook geen discussies te voeren over of bijvoorbeeld de acupuncturist toegang kan krijgen. Als de patiënt het wil, krijgt die toegang, zo simpel is het.’ Het is, vindt De Koning, een beetje alsof je naast het bestaande wegennet nieuw asfalt gaat leggen, terwijl een slim ontworpen auto je ook snel en efficiënt kan brengen waar je wezen wilt.

Sommige mensen geloven echter dat het allemaal wel wat simpeler kan. Automatiseerders Victor Wentink en Peter de Koning van het bedrijf Comparc laten in de Hilversumse oogheelkundekliniek Zonnestraal zien hoe: door iedere patiënt een ‘kluisje’ op internet te geven – in eerste instantie opgebouwd door de zorgverlener – waarvan hij zelf sleutels kan uitdelen aan wie medische gegevens nodig heeft. Wie een sleutel heeft, bijvoorbeeld de huisarts, kan ook toegang geven aan andere personen die er noodzakelijkerwijs bijmoeten, zoals een neuroloog of eerste hulparts. Met een paar klikken geeft De Koning een inkijkje in het medische leven van een fictieve patiënt, meneer Kersemaker. Dat begint met een scherm met de aanvinkbare vakjes waar Andrea Nijhuis van het NPCF op zit te wachten: per zorgverlener kan worden bepaald of hij of zij informatie mag inzien, toevoegen, wijzigen of verwijderen. De Koning geeft zich uit als oogarts, opent hier en daar een mapje en voila, een oogoperatie komt in beeld. ‘Een beter operatieverslag bestaat er toch niet?’, glimt De Koning. ‘Toegankelijk voor wie ervoor geautoriseerd is.’ Het systeem draait in Zonnestraal. Maar bijvoorbeeld ook in het Flevoziekenhuis in Almere vanwaar het weer verbonden is met inmiddels meer dan tien huisartspraktijken. Volgens De Koning en Wentink simpel in te voeren en gemakkelijk te gebruiken, de privacy is gewaarborgd, en de gegevens zijn ook makkelijk en snel opvraagbaar als iemand in, zeg, Spanje een gezondheidsprobleem krijgt. Al bij het Nictiz aangeklopt? ‘Daar

PATIËNTENVOORLICHTING

Hanneke de Graaf van het Nictiz komt pas over de patiënt te spreken als haar ernaar wordt gevraagd. Ja, natuurlijk, de patiënt staat centraal. Die moet ook toegang krijgen. ‘En dan is de volgende stap te controleren of de patiënt ook is wie hij zegt dat hij is’, voegt ze eraan toe. En, niet te vergeten, de patiënt moet worden uitgelegd wat hij er eigenlijk mee opschiet, zo’n EPD. Die patiëntenvoorlichting is uiteindelijk een taak voor instanties en verenigingen die direct met de patiënt communiceren, zoals de huisartspraktijk, de patiëntenvereniging, het gezondheidscentrum. Maar dat regelt zich wel, zo gelooft Andrea Nijhuis van het NPCF. Haar organisatie deed onderzoek naar de verwachtingen over het EPD onder een aantal patiëntengroepen en onder gezonde Nederlanders. De cijfers zijn indrukwekkend: driekwart van de Nederlanders schat in dat het EPD leidt tot betere zorg. ‘Inschatten’ is overigens wat anders dan ‘overtuigd zijn van’: de helft van de Nederlanders wil eerst zien en zal dan pas geloven. Een meerderheid van bijna zestig procent vindt dat een zorgverlener met toestemming om het dossier te bekijken, toegang moet hebben tot alle informatie die erin staat. Zevenendertig procent vindt van niet: zij willen niet-relevante gegevens, te persoonlijke informatie en informatie over bijvoorbeeld psychische problemen of relationele strubbelingen voor bepaalde gebruikers afschermen. Negentig procent wil zelf toegang tot het dossier. En zelf ‘de regie voeren’? Ja, dat wil tachtig procent van de 컄 19

왘 A M S T E R D A M INTEGRALE FYSIOTHERAPIE 왘 COLUMN STEPHAN SANDERS

20


Nee, dan de zorgverleners. Deze groep overtuigen van het nut van het EPD, is wat ingewikkelder. Tenminste, dat blijkt uit de voortdurende stroom van berichten en eens in de zoveel tijd Kamervragen over de traagheid van automatiseringsprocessen in ziekenhuizen en andere zorginstellingen. De pilotprojecten in verschillende regio’s lopen wel, maar wie niet hoeft, lijkt niet al te veel haast te maken. Inmiddels wordt verplichtende wetgeving overwogen, maar vooralsnog wordt met overredingskracht geprobeerd het proces te versnellen. Hanneke de Graaf van het Nictiz: ‘Volgens mij zijn de argumenten sterk. Oké, er moet soms flink geïnvesteerd worden, maar op termijn levert het alleen maar geld op. Per jaar worden duizenden mensen in het ziekenhuis opgenomen omdat ze verkeerde medicatie krijgen. Als je dat oplost, bespaar je al 300 miljoen. Dat soort cijfers trekt instellingen meestal wel over de streep.’ Punt is dat er geen speciale budgetten zijn voor investeringen die zorgverleners moeten doen en de eigen budgetten niet bepaald ruim zijn. ‘Het is dus nog even afwachten wanneer het EPD overal voor iedere patiënt werkt’, zegt De Graaf. Een ‘finale datum’ waarop het systeem compleet operationeel is, geeft ze dus niet. ‘Daar hebben we als Nictiz te weinig invloed op. Wij scheppen de randvoorwaarden maar de zorgverleners moeten het uiteindelijk zelf gaan doen. Dat gaat gefaseerd en dan komt vanzelf het moment dat alles en iedereen is aangesloten.’ 왗

ONDER THERAPEUTEN

Even dacht ik dat er zomaar een poëzieregel was verdwaald, temidden van het grote, harde nieuws van de dag. Dit was de kop in de krant: ‘Kliniek voor onbegrepen ziektes’. Ik las het, en was verkocht. Daar wil ik heen, wist ik meteen, liever nog vandaag dan morgen. Want wie lijdt er nu niet aan de ziekte van het onbegrepen zijn, het gevoel opgesloten te zitten in het eigen Ik, als een gevangene in zijn cel, die maar heel beperkt contact kan leggen met zijn medegedetineerden. Dit moest zo’n ziekenhuis zijn waar ze nu eens eindelijk korte metten maakten met die lastige kwaal, die we het liefst in het Duits omschrijven: Weltschmerz. Ik zie de behandelmethode al voor me: veel poëzie lezen, liefst laat 19e eeuws, waarbij een krachtige rode wijn wordt genuttigd, om het melancholische aspect nog eens te versterken. Wie kent niet de prachtige regel van Remco Campert: ‘Voltaire had pokken, maar genas zichzelf door o.a. te drinken 120 liter limonade: dat is poëzie.’ Vooral dat ‘onder andere’ en die limonade geeft ons een idee, hoe vindingrijk de geneesheren moeten opereren, om vat te krijgen op die onbegrepen ziekte. Ik droomde dat er een medicijn was uitgevonden tegen het menselijk tekort. De werkelijkheid blijkt iets minder sprookjesachtig, maar blijft intrigerend genoeg. Er zijn een half miljoen Nederlanders die last hebben van wat artsen keurig ‘onverklaarde klachten’ noemen. Die mensen hebben chronisch hoofdpijn, ze zijn uitgeput, letterlijk dood- en doodop, ze vergaan van de steken in de lage rug, en kunnen ineens hun linkerarm niet meer bewegen. ‘Dokter, dit gaat zo niet langer’. De dokter zoekt en zoekt, maar kan niets vinden, en zelfs de CT scan, of nog weer later de MRI geeft geen uitsluitsel. De patiënt voelt zich onbegrepen, en eigenlijk al meteen een halve leugenaar, en al was het maar om zijn eer te redden rent zo iemand van specialist naar specialist. De opdracht is duidelijk: vind iets, liefst van de lichamelijke orde. Verklaar mij niet voor gek, verklaar mij ziek. Dit zijn de patiënten die in aanmerking zouden komen voor dat Amsterdamse behandelcentrum voor onverklaarde aandoeningen. Een ‘multidisciplinaire aanpak’ lees ik ‘met psychologen en psychiaters’. Ho. Psychologen en psychiaters? Maar dat is de bedoeling niet. Deze mensen voelen zich echt ziek, en ze willen echte dokters, die tumoren verwijderen en rugwervels rechtzetten: want hoe de specialisten ook uitleggen dat er zoiets bestaat als somatisatie en conversie, de kwaal van de patiënt voelt zo reëel als een graat in de keel. Niks psychisch. Haal er liever meteen de chirurg bij. Wanneer is iemand echt ziek? Als ie het zelf zegt? Dat willen we nog wel geloven, maar dan moet het niet teveel geld kosten. Vroeger waren homoseksuelen ziek, en die hebben er alles aan gedaan om zich van die aantijging te bevrijden. Nu zijn er nieuwe groepen, die niet kunnen wachten tot ze officieel ziek worden verklaard. Een ding is zeker: er bestaan onbegrepen ziektes. Maar het grootste probleem is en blijft de ziekte van het onbegrip.

Patiënt: ANONIEM. Gideon de Haan: ‘Patiënten die ik benaderde voor dit interview willen niet met hun klacht in de publiciteit. Ik begrijp dat best. Werkgevers zijn niet altijd even coulant voor mensen met een vlekje.’

FRAUDEBUSTERS

ONBEGRIP

Nederlanders. Zij willen ook zien wie er toegang heeft gehad tot de gegevens en welke informatie is uitgewisseld. Een veel kleiner percentage wil ook zelf gegevens kunnen toevoegen, namelijk 44 procent. Hoewel die over het algemeen niet zo goed weten wat ze er dan aan zouden kunnen toevoegen. (Zelfzorgmedicatie bijvoorbeeld, medische dagboeken of bijwerkingen van medicijnen.) Vraag is natuurlijk of je die verantwoordelijkheid van alle Nederlanders mag verwachten. Misschien kan niet iedereen ermee omgaan, en wat te denken van patiënten die om medische of psychische redenen niet in staat zijn de touwtjes in handen te nemen? Simpel, zegt Andrea Nijhuis van het NPCF: ‘Iedereen heeft natuurlijk de vrijheid zijn EPD aan de zorgverlening over te laten. Net zoals nu. Nu heeft ook iedereen het recht op inzage in zijn eigen dossier, maar omdat dat niet zo makkelijk is, wordt daar niet veel gebruik van gemaakt. Wie toegang moet hebben tot de dossiers, heeft die toegang, en als je je er als patiënt niet mee wilt bemoeien, hoeft dat niet. Dat blijft zo in het nieuwe systeem. Maar wil je wél invloed, dan kun je die met het EPD een stuk gemakkelijker nemen dan met papieren dossiers.’

KATO TAN

컄

Fysiotherapeut GIDEON DE HAAN behandelt en begeleidt mensen met werkgerelateerde klachten. ‘Alleen fysiotherapie is voor patiënten met RSI, rugklachten of burnout vaak niet voldoende. Wie vast zit in zijn lijf, zit vaak ook vast in de kop en andersom. Met fysiotherapie wordt weliswaar de lichaamspijn en daarmee de klacht bestreden, maar niet de oorzaak van die klacht. Bij Achilles Fysiotherapie integreren wij fysiotherapie, ergonomie en psychologie bij het verhelpen en voorkomen van werkgerelateerde klachten. De ervaring leert dat dit de effectiviteit van de reïntegratiebehandeling verhoogt. Dus naast fysiotherapie en counseling ook advies over preventie op de werkplek. In de praktijk proberen we aan te sluiten op het specialisme van collega’s. Zo stuur ik iemand door naar onze counselor als ik hoor dat een patiënt met rugklachten ook in een scheiding ligt. Overbelasting is de belangrijkste oorzaak van uitval. De groep die binnenkomt met burnout-verschijnselen wordt groter. We zien steeds meer mensen die last hebben van informatiestress. Dat zorgt voor psychische overbelasting, maar levert ook stijve spieren, hyperventilatie en onbestemde pijntjes op. Vooral de groep jonge dertigers bij dienstverlenende bedrijven in de IT-branche, het bankwezen en de advocatuur heeft het moeilijk. Ze hebben een overdreven hoog verwachtingspatroon; denken dat alles kan en dat alles lukt en vertonen grenzeloos gedrag. Ik zie gelukkig ook een voorzichtige kentering onder personeelsmanagers die meer dan voorheen aandacht schenken aan een goede balans tussen werk en privé.’

21

Ooit een hyena op ziekteverlof gezien? ‘Jongens, even niet vandaag. Ik voel mij niet zo lekker.’ Wilde dieren zijn nooit ziek, want dat is link. Veiliger is het om tegenover vijand – en zelfs vriend – je groot te houden. Maar er bestaat ook solidariteit, tot op zekere hoogte. Berichten uit het dierenrijk over sociale zekerheid.

Ziektepreventie en zelfmedicatie in het dierenrijk

HONDS

BEROERD

k heb eens gezien hoe een zebrahengst in het safaripark van Burgers Zoo binnen een paar uur zijn harem kwijtraakte aan een ander mannetje, alleen omdat hij ziek werd. Hij had een koliek, een ontzettend pijnlijke darmaandoening. Maar voordat een zebrahengst zijn vrouwen opgeeft, moet hij zich wel heel erg beroerd voelen. Het andere mannetje had dit door en greep zijn kans. Nadat we het zieke dier pijnstillers hadden gegeven, veroverde de oude baas zijn vrouwtjes direct terug. Toen de pijnstillers waren uitgewerkt, was hij zijn harem weer kwijt. Dit keer voorgoed, enige tijd later overleed de hengst.’ Op ziek zijn staat een hoge prijs in de wildernis, weet Matthijs Schilder, etholoog (dierengedragskundige) aan de Universiteit Utrecht. Nu had de zebrahengst nog het geluk dat hij ‘slechts’ zijn vrouwen kwijtraakte en dat er toevallig aardige dierenartsen in de buurt waren. Bij een gewone gang van zaken was hij al de eerste beste keer zijn harem kwijt geweest en zonder pijnstilling een akelige dood gestorven. Op het eerste gezicht lijkt het alsof ziekte niet bestaat in het dierenrijk. Een wild dier is gezond of dood. Maar beetje bij beetje komt er steeds meer kennis over de perioden tussen de gezonde jaren en de dood van dieren. Want ook dieren hebben splinters, struikelpartijen, parasieten, infecties en hun versie van bedrijfsongevallen en beroepsziekten (uitputting, bijtwonden en gebroken poten). Hier en daar komen wetenschappers inmiddels tot opmerkelijke gelijkenissen met ziekte en ziektegedrag van de mens. Zelfs dieren blijken aan ziektepreventie, ouderdomszorg en verslaving te doen.

‘I

aap. Het verslag meldt dat de chimpansee telkens bij het doorslikken een vies gezicht trok, zoals een kind dat een bitter medicijn probeert weg te werken. Waarom zou een aap, in een bos met allemaal lekkere vruchten en sappige blaadjes, van de ene op de andere dag smerige rauwkost eten? Het antwoord vonden de onderzoekers in een dorp even verderop. De lokale bevolking bleek zo nu en dan de bladeren te eten om buikpijn te behandelen. De antibacteriële stoffen in blaadjes rekenen namelijk af met darmparasieten. In haar boek over ziektepreventie en zelfmedicatie in het dierenrijk Wild Health, verhaalt de Britse biologe Cindy Engel levendig over de huismiddeltjes van dieren in het wild, en hoe wij mensen daarvan zouden kunnen leren om bijvoorbeeld onze afhankelijkheid van antibiotica te pareren. Dieren blijken niet alleen een veel bredere variëteit aan speciale kruiden en planten te eten, maar ook insecten en aarde te gebruiken voor hun gezondheid. Dit fenomeen heeft zelfs al een nieuwe wetenschappelijke discipline opgeleverd: zoöfarmacognosie (zoö = dier, farmacognosie = geneesmiddelenkennis). Dieren, en dan vooral zoogdieren, weten kennelijk wat goed voor ze is. Ze zijn in staat om een ‘gezonde’ levensstijl aan te leren en nieuwe preventie- en behandelmethoden te ontdekken. Dat kan soms vreemde gewoonten opleveren, zoals de olifanten in Kenia die al generaties lang een uitgebluste vulkaan afgraven. Dat doen ze om bij zacht gesteente te komen dat honderd keer meer sodium bevat dan hun bovengrondse dieet. Sodium helpt ze bovendien de giftige stoffen van de planten die ze gewoonlijk eten, te verdragen.

In het nationale park Gombe in Tanzania ontdekten een paar onderzoekers eens een mooi staaltje zelfmedicatie. Bij het observeren van een groep mensapen zagen ze een chimpansee overduidelijk tegen zijn zin de bladeren eten van de Aspilia rudus. Het groen van deze plant is namelijk erg ruw en behaard, geen fijne kost voor een mens22


Met een goede gezondheid zijn de dagelijkse ongemakken van een leven in de wildernis nog niet opgeruimd. Maar ook op teken, bijtende insecten en ander gespuis hebben dieren iets gevonden. Dikhuiden als neushoorns en zwijnen rollen zich in modder om van de parasieten af te komen. Apen besteden veel aandacht aan vachtverzorging en hebben van ‘vlooien’ meteen een sociaal gebeuren 컄

JEROEN KLAVER

DRONKEN PESTVOGELS DOE-HET-ZELF MEDICATIE

23

왘 H E E R L E N BEMERTHERAPIE

SOLIDARITEIT?

Als een dier echt goed ziek is, dan verandert zijn gedrag, net als bij mensen. Het houdt zich rustig, trekt zich terug. Een ziek dier neemt energiebesparende maatregelen om zijn lichaamstemperatuur zo hoog mogelijk te houden, om de ziekte te kunnen bestrijden. Het verschil is dat mensen over het algemeen ziek worden in een veilige omgeving, te midden van familie of in een samenleving met (enige vorm van) gezondheidszorg. Wilde dieren hebben dat genoegen niet. Solitaire dieren zullen zich bijvoorbeeld moeten verstoppen voor roofdieren. Maar ook sociale dieren houden zich stil en uiten hun pijn niet. Ze stellen zich niet kwetsbaar op tegenover hun vijanden, maar zeker ook niet tegenover hun groepsgenoten want dat zijn concurrenten. Als het zin zou hebben om hun ongemak te tonen – omdat ze bijvoorbeeld op hulp kunnen rekenen – dan zouden dieren dat vast doen. Maar zo werkt het vaak niet. Hoe dieren met een zieke groepsgenoot omgaan, is afhankelijk van de uitkomst van een rekensom, constateert etholoog Matthijs Schilder van de Universiteit Utrecht. ‘De meeste ziekten gaan binnen een paar dagen over. Dan heeft het voor de andere dieren, vaak verwanten, zin om te investeren in hulp bij bescherming en voedsel. Maar gaat het langer duren, dan houdt het al snel op.’ Sociale zekerheid met grenzen dus, het lijkt de mensenwereld wel. ‘Ik heb eens op TV een groep buffels gezien die een groepsgenoot te hulp schoot die werd aangevallen door een groep leeuwen . De stier kwam er met verwondingen van af, maar de leeuwen werden weggejaagd. Zijn redders kwamen vervolgens om hem heen staan en een ervan likte zijn wond. Daarna werd het dier alsnog in de steek gelaten en gedood door de leeuwen. Kennelijk was de verwonding te erg en de stier het niet meer waard om te verdedigen. Het leek alsof de helpende stieren de lichamelijke toestand van het aangevallen dier als 24


hopeloos inschatten en dus stopten met de hulpverlening. Het risico om zelf geblesseerd te raken was de andere dieren te hoog. Dat is een zuivere kosten-baten analyse.’ Wie ‘voor wat, hoort wat’ hebben vervolmaakt, zijn dieren met ingewikkelde sociale gemeenschappen met een hiërarchie: mensapen. Zij houden namelijk bij van wie ze hulp ontvangen en hoe vaak. Er zijn apen die meer zorg en hulp krijgen dan geven, en er zijn apen die meer bieden dan ontvangen. Uit nieuw onderzoek van etholoog Frans de Waal blijkt bovendien dat mensapen die al wat langer met elkaar optrekken elkaar meer gunnen, ook al gaat dat soms ten koste van zichzelf, dan soortgenoten die ze korter kennen. ‘Maar geven en nemen heeft ook met individuele draagkracht te maken’, licht Schilder toe. ‘Bovendien: met mooi weer en voldoende eten, is het makkelijker genereus te zijn met hulp en zorg, dan wanneer iedereen moet sappelen. Het inlevingsvermogen van mensen blijft toch heel bijzonder. Misschien zou je van sommige andere diersoorten ook kunnen zeggen dat er zoiets bestaat. Dolfijnen en olifanten helpen vaak een zieke groepsgenoot bijvoorbeeld. Maar er blijft altijd een grens.’ STRESS

Bij echte pijn en ziekte zijn de meeste dieren op zichzelf aangewezen, en op wat hun omgeving toevallig heeft te bieden. Voor een mens (en dan vooral de westerse mens) geen acceptabel vooruitzicht. Vandaar dat wij ingewikkelde systemen hebben bedacht om ons te beschermen. Maar op sommige vlakken lijken dieren toch in het voordeel. In zijn boek Why zebras don't get ulcers (waarom zebra’s geen maagzweren krijgen) vertelt de Amerikaanse neurobioloog Robert Sapolsky dat mensen eigenlijk in een verkeerd lichaam zitten voor de continue stressaanvoer van het moderne leven. Chronische stress maakt mensen namelijk op langere termijn ziek, zelfs doodziek. Onze lichamen zijn beter uitgerust om goed om te gaan met korte momenten van stress, zoals een zebra ervaart, wanneer hij het even op een rennen moet zetten voor een leeuw. Ons lichaam heeft propvolle agenda’s, torenhoge ambities en dagelijkse files evolutionair nog niet bijgebeend. Een zebra, zo vertelt de hoogleraar van Stanford University, maakt zich maar even druk als hij gevaar bespiedt. De adrenaline spuit door zijn lijf om zich uit de voeten te kunnen maken. Eenmaal buiten gevaar gaat het dier weer over tot de orde van de dag. Een zebra gaat niet – zoals veel mensen – lopen piekeren wat hem had kunnen overkomen, en of hij de volgende keer weer zo snel weet te ontsnappen aan de kaken van die leeuw. Zebra’s leren wel van hun ervaringen, maar leven – zoals de meeste andere dieren – vooral in het hier en nu. Wie overigens wel last van hun maag kunnen krijgen, zijn de mannetjes aan het hoofd van een apengemeenschap. Deze topmannen hebben veel aan hun kop: ze moeten hun positie binnen de groep handhaven en dat trekt een wissel op hun gezondheid. In tegenstelling tot de zebra die even in de stress schiet vanwege een vijand, weet een topman zich constant omringd door concurrenten, vrienden en vijanden. Ze moeten zich staande zien te houden binnen een hechte sociale orde en dat kan chronische stress opleveren. Komt het al bekend voor? 왗

ONDER THERAPEUREN

beestjes bevatten namelijk een giftige stof die parasieten en bacteriën om zeep helpt. Vanzelfsprekend ontwikkelen dieren dit soorten gewoonten niet voor hun lol. Een vogel met teken en vlooien zal nou niet staan te springen om in een mierennest te gaan zitten. Ook al werkt de ontlasting van de mieren als parasietenverdelger. Toch doen ze het. Overdoses komen nauwelijks voor. Gezonde dieren vermijden medicinale planten – vooral die met een vieze smaak – als ze niet strikt nodig zijn. Niettemin weten genoeg dieren ook andere, meer recreatieve ‘medicijnen’ te vinden. Jaguars knagen nog wel eens op een bittere bast van de Ayahuasca, een hallucinerend goedje dat sjamanen in de Amazone graag gebruiken. Er zijn dronken pestvogels gespot, die zichzelf een delirium aan gefermenteerde bessen hebben gegeten, en bij een dagelijkse portie zelfs een dodelijke leverkwaal oplopen. In Wild Health haalt Engels een experiment aan met olifanten die toegang kregen tot alcohol. Bij grote stress zochten de dieren moedwillig de alcoholische versnapering op. Daarmee is echter nog niet bewezen dat deze dikhuiden alcohol gebruikten om hun stressgevoelens te verzachten, zoals sommige mensen. Het kan ook zijn dat ze snel veel energie willen opdoen, alcohol is immers calorierijk.

Patiënte ALICE DUVALOOIS heeft de ziekte van Crohn, een pijnlijke darmaandoening. Ze volgt vijf keer per week Bemer-therapie. ‘Ik heb een heel medisch traject doorlopen waarvan ik niet veel beter ben geworden. Ik slik vooral veel medicijnen die door tal van bijwerkingen weer voor nieuwe klachten zorgen. Ik wil nu alles proberen om beter te worden. De Bemer heeft tot nu toe een gunstig effect. Normaal gesproken lig ik met pijn tegen een uur of een ’s middags al op bed. Ik heb nu minder pijn en meer energie. Al na de derde behandeling merkte ik verschil.’

KATO TAN

컄 gemaakt. Kapucijnapen wrijven hun vacht in met duizendpoten. Die

Bemer-therapeute EMMY BAKKER helpt patiënten hun energiebalans herstellen. ‘Bemer-therapie staat voor Bio- Elektro- Magnetische- EnergieRegulatie. In een mat wordt het elektrische Bemer-signaal omgevormd tot een magnetische impuls. De verschillende frequenties van het apparaat stimuleren de werking van bepaalde lichaamsdelen. In Nederland is de therapie relatief onbekend. In Duitsland is al veel erkenning. Duitse bedrijven huren matten voor het personeel. Ik beoefen deze therapie pas zes maanden maar ben verbijsterd door de resultaten. Klachten die kunnen verminderen of verdwijnen met de Bemer lopen uiteen van artrose tot astma. Van MS tot ME. Van overgang tot depressie en van tennisarm tot trombose. Nadat een arts een diagnose heeft gesteld zie ik mijn cliënten vijf keer per week. Wat binnen enkele dagen opvalt, is dat de vitaliteit toeneemt. Ik behandel veel mensen die aardig zijn opgebrand. De druk van werk, gezin en relatie is groot, maar ook Internet, TV en telefoon leggen beslag op mensen. We willen niets missen en raken op alle fronten overbelast. Daarbij eten we vaak snel en verkeerd. Het lichaam raakt energetisch opgebrand. RSI, migraine, rugklachten, burnout en overgewicht, maar ook ontstekingen aan maag en darmen zijn de gevolgen.’

25

VERDWENEN BEROEPSZIEKTEN

Ziekten komen en gaan. Niemand heeft tegenwoordig nog last van hysterie, terwijl rond de vorige eeuwwisseling duizenden mensen eraan leden en er sprake was van een ware epidemie. Bij beroepsziekten is het niet anders. Steeds meer beroepsziekten verdwijnen doordat er betere beschermmiddelen komen en omdat de samenstelling van stoffen waarmee mensen werken verbetert. Signaal zette een aantal oude beroepsziekten op een rijtje.

Zaadveredelaars brengen stuifmeel met een penseeltje over op het stampertje van een andere bloem. Vroeger deden zij dat zonder enige bescherming. Door het stuifmeel te inhaleren kregen ze soms chronische longklachten, ook wel bekend als de zaadveredelingshoest.

In de achttiende eeuw schrijft de Zwitserse professor in de geneeskunde Samuel Tissot over talloze lichamelijke en geestelijke problemen van geleerden. Redenaars, predikanten, rechtsgeleerden en acteurs leden aan ‘longaandoeningen’ maar ook aan ‘ontstoken longen, bloed-spuwingen, veretteringen en de teering’ door ‘eene al te sterke en te langduurige Declamatie’.

Notarissen en schrijvers kregen last van armen die ‘slap en magteloos’ werden door de ‘geduurige Spanning der Spieren en Regtstijvigheit der Pezen’. De zogeheten notarisarm. Deze lieden hadden tegelijkertijd last van machteloosheid, omdat zij ‘lang en sterk hun gemoed moesten inspannen’.

De eerste beschrijving van beroepsziekten in de Nederlandse literatuur stamt uit 1724. Een ziekte die beschreven wordt, zijn de steenhouwerslongen. In de geopende lijken van steenhouwers vonden artsen longen gevuld met kleine steentjes. Hele hopen zand werden aangetroffen in de blaas, maag en darmen.

26


Menig glasblazer had vroeger hangwangen. Dat kwam door de enorme krachten die de glasblazers met hun longen konden zetten. De hangwangen waren niet alleen esthetisch onverantwoord, glasblazers kregen ook last van zweren en afgesleten tanden. Daarnaast hadden ze moeite met eten.

Tot in de jaren vijftig was het kantoorklerken vaak verboden de werkplek tussendoor te verlaten. Zelfs een bezoek aan het toilet was niet toegestaan. In veel gevallen kregen de klerken daardoor last van obstipatie.

Wevers maakten abnormale bewegingen, die leidden tot verkrommingen van het lichaam. Het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde uit 1860 beschrijft een wever: ‘De man is 34 jaar oud en 21 jaren bijna onafgebroken op de fabriek werkzaam geweest. Zijn gelaat is aardvaal bleek, ingevallen en lijdend. Zijn hoofd staat scheef op den hals. De hals is uitgerekt. De romp is scheef, zoodat de linker schouder 2 duim hooger dan de regterzijde staat’.

In de oudheid had Plato het al over de te grote inspanning van het zenuwstelsel door geleerden. ‘Als de werking der Ziele al te sterk is dan veroorzaakt zij schuddingen aan het Lichaam, die het zelve in eene kwijning en flauwte storten.’ Door geestelijke overbelasting raakte het lichaam ‘ontroerd, verhit en verzwakt’.

Allerlei stoffen in shampoos, kleurspoelingen en permanentvloeistof veroorzaken hardnekkige eczeem bij kappers. Tegenwoordig gebruiken veel kappers beschermende handschoenen als ze deze stoffen gebruiken. Het beruchte kapperseczeem is daardoor aan het uitsterven.

Schilders hadden vroeger last van ‘bevingen, zwarte tanden en droefgeestigheid’ veroorzaakt door verfdampen. Sinds een jaar of 15 zijn de oplosmiddelen verboden die deze symptomen veroorzaken.

Een beruchte beroepsziekte was de hoedenmakersgekte. Het kwik, dat hoedenmakers gebruikten om hoeden te stijven, gaf dampen af die hersenbeschadiging veroorzaakte. De Engelse uitdrukking ‘as mad as a hatter’ komt voort uit het vreemde gedrag, dat de hoedenmakers soms vertoonden. De gekke hoedenmaker komt zelfs terug in Alice in Wonderland. 27

Beelden uit de tv-commercial van UWV over preventie

‘G

ZIEK?

aat u nu vaker sporten om die bonus te krijgen van uw baas?’ De medewerkster van zorgverzekeraar CZ kijkt de tvverslaggever glazig aan. ‘Dat red ik toch nooit. Dan zou ik drie keer per week moeten gaan, daar heb ik helemaal geen tijd voor.’ Sinds dit voorjaar looft zorgverzekeraar CZ een bonus van honderd euro uit aan mensen die hun conditie aanmerkelijk weten te verbeteren. Daarvoor zullen deelnemers geregeld worden getest op hun vorderingen. De redenering achter deze fitheidsbonus is heel simpel: sportende werknemers zijn minder vaak ziek dan inactieve collega’s en dat vermindert de kans op arbeidsongeschiktheid. Dit geldt vooral voor personeel met zittend werk. In vier jaar verzuimen sportieve werknemers maar liefst 25 dagen minder dan werknemers die nog nooit hebben gesport. Dit kan zelfs oplopen tot wel vijftig verzuimdagen,

EIGEN SCHULD (OF NIET?)

Vroeger was een goede gezondheid nog een geschenk. Nu lijkt het een kwestie van veel gedoe en hard werken. We moeten sporten, gezond eten en ons niet te druk maken. Zonder overigens de garantie op een ziektevrij bestaan. Ligt dwangpreventie door overheid, verzekeraars en werkgevers op de loer?

28


zo blijkt uit gegevens van TNO Arbeid. En dat scheelt natuurlijk een hoop gezondheidsellende voor werknemers, en gedoe en geld voor werkgevers. Mits werknemers natuurlijk niet al te fanatiek gaan sporten of risicovolle toeren uithalen. Want niemand zit natuurlijk op uitval door blessures te wachten. Al met al een goede actie van een zorgzame werkgever, niet waar? Met een bonus in het vooruitzicht zal de werknemer zich immers gestimuleerd kunnen voelen aan zijn conditie te werken. Maar als de geïnterviewde medewerkster uit het nieuwsitem naast haar werk voor kinderen, een gehandicapte man en ziekelijke ouders moet zorgen, dan zou de regeling al een stuk minder motiverend kunnen uitpakken. Het zijn dit soort kwesties die ziektepreventie een heikele zaak maken. Heeft preventie altijd en voor iedereen nut? Kan een werkgever (maar ook overheid en zorgverzekeraar) mensen wel dwingen

meer moeite te steken in hun gezondheid door er een financiële straf dan wel beloning tegenover te stellen? BROKKENPILOTEN

Veel ziekte heeft met domme pech te maken en bar weinig met preventie. Er zijn mensen die nog nooit een sigaret hebben aangeraakt en toch longkanker krijgen. Maar soms heeft ziekte wel degelijk te maken met ongezond gedrag. Een derde tot de helft van alle ziektegevallen is te wijten aan roken, te veel alcohol, te weinig lichaamsbeweging of slecht en te veel eten. Bijna een vijfde van de Nederlandse mannen drinkt te veel, tegen ruim vier procent vrouwen. Het aantal rokers daalt weliswaar gestaag, maar is nog altijd goed voor een derde van de bevolking. Vooral overgewicht begint een nationaal gezondheidsprobleem te worden. Veertig procent van de volwassenen is inmiddels te zwaar, tien procent zelfs veel te zwaar. Veel lichaamsvet vergroot de kans op hart- en vaatziekten en diabetes. Jaarlijks is vijf procent van de sterftegevallen te wijten aan overgewicht. De stroom van alarmerende cijfers komt ondermeer van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en het Centraal Bureau voor de Statistiek. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft onlangs een kostenplaatje aan ongezond gedrag, overgewicht en hoge bloeddruk gehangen. Vijf tot negen procent van de totale uitgaven aan gezondheidszorg gaat op aan mensen die onvoorzichtig met hun lichaam omspringen. Een verzekeringsarts schatte eind vorig jaar zelfs dat tachtig procent van de arbeidsongeschiktheidsgevallen te maken heeft met eigen gedrag van werknemers. Goede preventie zou de instroom in de WAO dus bijna doen opdrogen. Maar maakt dit meteen ook de weg vrij naar preventiedwang? Het maatschappelijke prijskaartje dat aan een risicovolle leefstijl hangt, wordt in ieder geval steeds duidelijker zichtbaar en dat heeft gevolgen voor het draagvlak van verzekeringen en sociale zekerheid. Het is namelijk de grote groep gezonde en voorzichtige mensen die nauwelijks wat overkomt, die de schade van pechvogels en brokkenpiloten betaalbaar houdt. Hoe meer pechvogels en brokkenpiloten, hoe duurder de premies worden voor iedereen, ook voor de mensen die door hun goede gezondheid of verstan-

dige levensstijl minder kans lopen op gezondheidsproblemen. Dat levert een precair vraagstuk op. Zeker nu onze kennis van de oorzaken en preventie van aandoeningen groeit, en burgers veel zelf moeten gaan regelen. Want als het er op aan komt, ben je toch liever solidair met een pechvogel dan met een brokkenpiloot? Vergeleken met een omvergereden fietsertje, hebben we al stukken minder medelijden met een wegpiraat die zichzelf een gecompliceerde beenbreuk rijdt – of erger. Hoe vreselijk ook, misschien denken we stiekem toch ‘eigen schuld’ bij het zien van een rokende patiënt voor de ingang van de kankerafdeling van een ziekenhuis. Hetzelfde geldt in meer of mindere mate – naar gelang uw compassie – voor veeleters, drinkers, bankplakkers, waaghalzen en workaholics die hun aderen en andere weke delen naar hartelust uitwonen. Daarom heeft het kabinet gezond gedrag tot sociale norm verheven. In de nota Langer Gezond Leven 2004-2007 valt te lezen dat gezond gedrag in de eerste plaats een zaak van burgers zelf is, maar dat de overheid, werkgevers en verzekeraars gezonde keuzen actief moeten ‘ondersteunen’. Of zoals minister Hans Hoogervorst van VWS het dit voorjaar verwoordde tijdens het Nederlands Congres Volksgezondheid: ‘Ik vind dat er niet zoiets bestaat als een recht op ongezond leven. Dat klinkt misschien niet erg liberaal, maar ik vind dat je het niet kunt máken om er maar op los te leven en als je dan vervolgens ziek wordt, te verwachten dat je ongebreideld van onze gezondheidszorg gebruik kunt maken.’ Of dat nu zo eerlijk is in een land waarvan de luchtvervuiling zo sterk is dat jaarlijks vele mensen voor hun tijd sterven, daarover kun je twisten. Medici maken gelukkig (nog) geen verschil tussen schuld en pech als het om behandelen gaat. Bovendien, zo werpen sommige rokers dapper tegen: mensen die gezond en dus langer leven, maken ook langer gebruik van de sociale zekerheid en de gezondheidszorg, vergeleken met vaak jongere rookdoden. En daarbij betalen deze vroege afhakers nog eens extra belasting ook: accijns. Een dode jonge brokkenpiloot in het verkeer kan weer sterke levensreddende organen opleveren, mits hij of zij donor is natuurlijk. Hoe tegenstrijdig ook, de huidige maatschappij lijkt niet alleen gebaat bij louter voorzichtige, fitte burgers. 컄 29

UWV DOET OOK AAN PREVENTIE BELEID ‘Werk boven uitkering’ stellen vraagt grotere inzet bij het voorkomen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Daarom richt UWV zich niet alleen op het verstrekken van uitkeringen, maar is er meer en meer aandacht voor preventie en reïntegratie. UWV werkt aan verbetering en verdieping van eigen preventieve maatregelen. Verder zoekt UWV bestendiging en uitbreiding van samenwerking met andere partijen, en zet de uitvoeringsorganisatie in op het delen van gegevens en kennis in het werkveld van werk en inkomen. Er zijn al verschillende initiatieven van de grond gekomen.

PRAKTIJK Dit voorjaar wijzen UWV en brancheorganisatie arbodiensten (BOA) in een gezamenlijke campagne werkgevers op de voordelen van gezond werken. De campagne onderstreept het belang van open communicatie tussen werknemer, werkgever en andere betrokken partijen. Als werknemers weten dat ze problemen met fysieke arbeidsom-

30


standigheden, te hoge werkdruk of de combinatie werk en privé kunnen aankaarten bij hun leidinggevende, kan deze hier eerder op inspelen. Voor de werkgever betekent dit lager verzuim en lagere kosten. De campagne bestaat uit televisiespots en advertenties. Daarnaast organiseert UWV een aantal regionale voorlichtingsbijeenkomsten voor MKBondernemers. UWV neemt deel aan beurzen en seminars om zijn werk op het vlak van preventie en reïntegratie toe te lichten, en kennis te delen. Dit voorjaar bijvoorbeeld in de Jaarbeurs Utrecht bij ‘Gezond in Bedrijf’, een toonaangevende HRM-vakbeurs over preventie, verzuimmanagement en reïntegratie. Ieder jaar in juni publiceert UWV de WAO-instroomcijfers van grote ondernemingen. De ervaring leert inmiddels dat er een preventieve werking uitgaat van de bekendmaking van deze cijfers. Voor publicatie zoekt UWV contact met werkgevers om de cijfers toe te lichten.

컄 BEMOEIZUCHTIG

Niet alleen de overheid en zorgverzekeraars zien de kosten van ongezond gedrag en de baten van preventie. Ook werkgevers en werknemers moeten dankzij privatisering van het ziekteverzuimrisico (Poortwachter) deze rekensom maken. Maar preventiedwang gaat velen een stap te ver. Werkgevers hebben sinds jaar en dag al de wettelijke plicht om werknemers veilige en gezonde arbeidsomstandigheden te bieden. Vanaf 1 juli dit jaar mogen werkgevers weliswaar vrijelijker kiezen hoe ze arbozorg intern regelen, maar liever zien ze de dwang helemaal verdwijnen. In ‘Arbobeleid of preventiecultuur?’, een onderzoek van het ministerie van Sociale Zaken naar het arbo-preventiebeleid in grote ondernemingen, laten dan ook bijna alle werkgevers zich van hun beste kant zien. Hun preventiebeleid zou vooral een eigen vondst zijn en niet zozeer worden afgedwongen door wetgeving, CAO en economische motieven. In de praktijk bekommert echter lang niet iedere werkgever zich actief om het wel en wee van werknemers. Vooral in het middenen kleinbedrijf (en dan met name kleine bedrijven) wil preventief arbobeleid nog wel eens ontbreken, aldus onderzoek van het Economisch Instituut Midden- en kleinbedrijf. Veel werkgevers vragen zich af of hun (financiële) inspanningen wel zoveel nut hebben bij het voorkomen van verzuim, een vaker gehoorde overweging bij preventieve maatregelen. Daarbij zou meer dan veertig procent van de werkgevers minder aandacht besteden aan de arbeidsomstandigheden als zij daartoe niet met regels werden gedwongen, zo blijkt uit een peiling van Research voor Beleid. Niettemin zit vrijwillige preventie volgens hetzelfde onderzoeksbureau in de lift. Het aandeel van niet-wettelijke voorgeschreven preventieactiviteiten zou ten opzichte van meer traditionele maatregelen toenemen. Dat betekent meer verzuimbegeleiding door leidinggevenden, meer oog voor ergonomie en de opzet van een gezondheidsbeleid. Tot nu toe beperken grote werkgevers zich tot de aanpak van repeterende bewegingen, beeldschermgebruik en ongewenste omgangsvormen. Verder zijn ze bezig met de beheersing van lawaai, gevaarlijk werk en werkdruk.

Opmerkelijker is dat ruim driekwart van de bedrijven zelfs zegt een gezonde leefwijze bij werknemers te stimuleren. Ze bieden bijvoorbeeld hulp bij het stoppen met roken en propageren een gezonde werkhouding. Minder aandacht krijgt stress en drugsen alcoholgebruik. Volgens TNO Arbeid stimuleert nu nog maar veertien procent van de werkgevers daadwerkelijk zijn werknemers om meer te gaan bewegen. VETTE HAP

En de werknemers zelf? Zij vinden dat hun werkgever best een actievere rol kan spelen in de bevordering van een gezonde levensstijl. Om te beginnen met een gezonder aanbod in de bedrijfskantine. Ruim driekwart vindt het zelfs prima als alleen nog verantwoorde voeding wordt aangeboden, zo blijkt uit de Randstad WerkMonitor, een peiling onder 440 werknemers. Een groeiend aantal werkgevers speelt daar op in. Zo hebben ondermeer het bedrijfsrestaurant van het ministerie van VWS en het Academisch Ziekenhuis Maastricht een labelsysteem ingevoerd om per item aan te geven hoeveel calorieën het bevat. Snacks helemaal afschaffen durven de meeste kantinebeheerders toch niet aan. Werknemers stimuleren in beweging te komen, ligt makkelijker, zo blijkt uit de vele initiatieven. Op de vloer van ingenieursbedrijf DHV bijvoorbeeld is de belijning van een badmintonveld afgetekend voor een sportieve afsluiting van de dag. Het bedrijf stimuleert verder deelname aan hardloopwedstrijden en heeft een eigen hockeyteam in competitie. Uitzendorganisatie Randstad gaat deze zomer tijdens een ‘gezondheidsweek’ de fitheid van medewerkers testen. Ook worden ze opgeroepen om deel te nemen aan de landelijke Randstad Lunch Walk. De medewerkers van het ministerie van Financiën hebben weer een eigen fitnessruimte, waarvan inmiddels ruim een kwart wekelijks gebruik maakt. Verder kunnen personeelsleden gratis een preventief medisch onderzoek ondergaan en betaalt het ministerie in veel gevallen ook de kosten van medische fitness. Als chemiebedrijf is Dupont de Nemours al wat meer gewend om op de gezondheid van zijn medewerkers te letten. Bijzondere aandacht krijgen de gezondheidsrisico’s van het

werk, sport, stressmanagement, medische en zelfs persoonlijke problemen. Toch zijn nog veel werkgevers huiverig om maatregelen te nemen die verder ingrijpen op het privé-leven van werknemers. Een rookverbod kan nog net, hoewel volgens de Voedsel- en Warenautoriteit een derde van de bedrijven nog steeds de fout in gaat. Maar een werknemer op het matje roepen vanwege de vette hap die zijn of haar partner iedere avond op tafel zet, of een medewerker verbieden nog langer in de Alpen te wandelen vanwege struikelgevaar, dat gaat de meesten te ver. Omgekeerd is het overigens al wel voor gekomen dat een werkgever van zijn medewerker eiste dat hij preventief medicijnen ging slikken om nachtdiensten te kunnen draaien. Autofabrikant Nedcar gooide vorig jaar dit balletje op bij de rechter toen een werknemer die al eerder gezondheidsproblemen ontwikkelde door nachtwerk, protesteerde tegen deze verplichting. Hoewel de rechter het arbeidscontract ontbond vanwege de verslechterde verhoudingen, gaf hij de werkgever gelijk. De bijwerkingen van de medicijnen zouden verwaarloosbaar zijn. Uit de jurisprudentie bij beroepsziekten en bedrijfsongevallen blijkt echter dat rechters nog altijd de verantwoordelijkheid van werkgevers veel zwaarder laten wegen dan de eigen verantwoordelijkheid van werknemers om gezond te werken en te leven. Maar door de vergrijzing en toenemende spanningen op de arbeidsmarkt hoeft dat niet zo te blijven. Het motto van dit kabinet is dan ook dat alles uit de kast moet worden gehaald om mensen aan het werk te helpen of te houden. Daarbij hoort ook dat mensen gezond moeten blijven. Als de woorden van Hoogervorst over eigen verantwoordelijkheid ergens een indicatie van zijn, dan is het van een toenemende druk op de Nederlandse bevolking om beter op zichzelf te passen. De instroom van de WAO moet naar beneden, zo heeft de politiek al een tijd geleden bedacht. In een recent onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau spreken de meeste Nederlanders zich uit voor collectieve regelingen en solidariteit in de sociale zekerheid. De keerzijde van die medaille is dat – om dit ideaal betaalbaar te houden – mensen gezonder moeten leven. 왗 31

왘 D O R D R E C H T BOWEN-THERAPIE NIEUWS VAN

Convenant Patserproject

UWV

De regiopolitie Amsterdam-Amstelland en UWV zijn een samen-

veel geld te beschikken, terwijl dit vermogen een onduidelijke herkomst heeft. Patsers gaan niet naar school en hebben geen baan. Zij vertonen provocerend gedrag richting politie en burgers en fungeren vaak als rolmodel voor de jeugd. Om de integrale aanpak van fraude en criminaliteit efficiënt en effectief te laten verlopen, hebben UWV en district vijf van de Regiopoli-

Instroomcijfers WAO bekend Eind juni publiceert UWV op haar site de WAO-instroomcijfers van grote werkgevers. 'Grote werkgevers' zijn werkgevers die 250 of meer werknemers in dienst hebben. Doel van de publicatie is werkgevers bewust te maken van hun eigen aandeel in de totale WAO-instroom en hen te stimuleren tot het nemen van maatregelen die de instroom in de WAO beperken en reïntegratie bevorderen. De betrokken werkgevers zijn hierover geïnformeerd. Al in mei ontvingen de werkgevers een factsheet met hun WAO-instroomcijfers. Op het factsheet staan onder andere de WAO-instroom-percentages over de afgelopen drie jaar en het aantal dienstverbanden. De instroomcijfers WAO 2004 zijn op dinsdag 28 juni toegelicht op de landelijke BOA/UWV-conferentie 'Gezond werk' voor grote werkgevers, waarop onder meer thema's als preventie en instroomcijfers WAO aan bod zullen komen.

tie op 4 mei 2005 een convenant ondertekend. UWV en de Regiopolitie stellen hun eigen bevoegdheden, kennis, ervaring en informatie aan elkaar ter beschikking, voor zover dit vermoedelijk zinvol en wettelijk mogelijk is. Beide partijen zijn hierdoor in staat de eigen controle-, handhavings- en opsporingstaken beter uit te voeren. UWV en de Regiopolitie willen zich in het patserproject manifesteren als een zichtbare en daadkrachtig optredende, samenwerkende overheid. UWV zelf heeft als doelstelling het opsporen van feiten over mogelijk sociale verzekeringsfraude en vervolgens het verbaliseren voor het Openbaar Ministerie. Het convenant loopt tot 1 januari 2007 maar kan worden verlengd na een evaluatie van de bereikte effecten. De politie heeft een dergelijk convenant ook afgesloten met de Sociale Dienst, de Belastingdienst en de Informatiebeheergroep.

Premies WAO en WW kunnen omlaag De reserves in de belangrijkste WAO- en WW-fondsen zijn eind 2005 zo groot (ruim 10 miljard euro), dat de premies volgend jaar omlaag kunnen. Dat staat in de Juninota, die UWV naar minister De Geus van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft gestuurd. UWV adviseert de minister over de hoogte van de premies van drie fondsen: het Arbeidsongeschiktheidsonds (Aof), het Algemeen Werkloosheidsfonds (AWf) en het Uitvoeringsfonds voor de Overheid (UfO). Voor het Aof adviseert UWV een premieverlaging van 5,60% in 2005 naar 5,18% in 2006, voor het AWf een premieverlaging van 8,30% naar 7,62% en voor het UfO een premieverlaging van 0,80% naar 0,49%. De prognoses dienen als basis voor de Rijksbegroting en voor het vaststellen van de premies voor 2006. De minister kan bij de definitieve vaststelling van de premies afwijken van de adviezen van UWV. Als gevolg van de verlenging van loondoorbetaling bij ziekte is er dit jaar nauwelijks instroom in de WAO. Naar verwachting neemt het aantal WAO’ers dit jaar af van bijna 767.000 tot ruim 687.000. Als volgend jaar de WIA (wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen) wordt ingevoerd, vindt er geen nieuwe instroom in de WAO meer plaats. Het aantal WAO’ers neemt dan verder af tot 606.500. Wel vindt instroom in de twee regelingen van de WIA plaats; de IVA (Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten) en de WGA (Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten). UWV verwacht eind 2006 ruim 14.000 mensen een IVA-uitkering te verstrekken. In de WGA stromen in 2006 naar verwachting 10.300 mensen in. In datzelfde jaar stromen 1.700 mensen ook weer uit, zodat het

UWV TELEFOON WERKGEVERS UWV start op 4 juli in Amsterdam met UWV Telefoon Werkgevers ( 0900-9295). De komst van dit Klanten Contact Centrum (KCC) zorgt ervoor dat de contacten met werkgevers gecentraliseerd plaatsvinden. UWV wil telefonisch goed bereikbaar zijn voor deze doelgroep en wil gerichte informatie geven over de ontwikkelingen op het terrein van de werknemersverzekeringen. Zo wordt de premie-inning per 1 januari 2006 overgeheveld naar de Belastingdienst. De resterende werkzaamheden, waaronder de polisadministratie, blijven bij UWV. Daarnaast is er nog de invoering van de wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA), waarover UWV de werkgevers op een goede manier te woord wil kunnen staan.

KAREL AERSSENS verhelpt en vermindert RSI-klachten met de Bowenmethode. ‘Met bewegingstherapie richt ik mij vooral op mensen met spieren gewrichtsklachten. De Bowen-techniek die ik gebruik, herstelt en activeert het zelfherstellende vermogen van het lichaam. Met rolbewegingen rond de fascie, het vlies rond en tussen de spieren, prikkel ik de zenuwreceptoren die zorgen voor reflexen in het lichaam. Daarmee bereik je een zekere ontspanning van de spieren, wat voor een nieuw evenwicht kan zorgen. Om genezing te bewerkstelligen kunnen we het lichaam veel meer zelf laten doen dan we denken. Wondjes herstellen vanzelf en een verkoudheid verdwijnt ook weer. Ook ernstige overbelastingsklachten kunnen mensen voor een belangrijk deel zelf aanpakken. Een klacht komt voort uit een disbalans in het lichaam. Alleen de uiterlijke pijnklacht behandelen leidt niet altijd tot de oplossing. We genezen sneller als we ons hele doen en laten tegen het licht houden. Ik ben voorstander van de holistische benadering. Vooral bij RSI, of kans (klachten aan arm, nek en schouders), zoals het tegenwoordig heet, kun je daarmee aan de slag. Naast de eigenlijke behandelmethode kijk ik met mijn patiënten ook naar levensstijl en werkroutines. Ongeveer tachtig procent van de mensen die ik zie, heeft na verloop geen tot minder last van pijnklachten.’

ONDER THERAPEUTEN

werkingverband aangegaan in de strijd tegen patsers. Dit zijn over het algemeen jonge jongens die met veel uiterlijk vertoon laten zien over

WIEBKE KANT werkt in het Scheveningse Kurhaus op de afdeling reserveringen. Ze heeft last van RSI-klachten. ‘Ik werk de hele dag achter de pc en heb last van mijn armen en polsen. De pijn trekt geregeld door naar de zijkant van mijn borst en oksels. Ik heb van alles geprobeerd: medicijnen, accupunctuur, een andere stoel, bureau aangepast, maar de pijn verdween niet. Na drie Bowen-behandelingen merkte ik wel verschil. Op advies van Karel pas ik ook mijn dagelijkse routines aan door dingen net even anders te doen dan voorheen.’

na stromen naar verwachting jaarlijks tussen 12.000 en 14.000 mensen in de WGA in.

32


KATO TAN

totale aantal WGA-uitkeringen eind volgend jaar naar verwachting 8.600 bedraagt. In de jaren daar-

33

De specialisten van UWV

왘 A M E R S F O O R T COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE NIEUWS VAN

UWV

34

⁄ UWVSIGNAALMAART 2005

Personeelsreductie UWV heeft een nieuw sociaal plan om de personeelsreductie in de komende jaren in goede banen te leiden. Het plan stimuleert en ondersteunt medewerkers die elders werk moeten vinden. Medewerkers vanaf 55 jaar die boventallig worden verklaard, krijgen een werkgarantie. Medewerkers die boventallig worden verklaard, ontvangen nog een bepaalde periode salaris. De lengte van deze zogenaamde zoektermijn ligt afhankelijk van leeftijd tussen de zes en de 27 maanden. Alle vijf betrokken vakbonden hebben positief gereageerd op het sociaal plan, zoals UWV dat enkele weken geleden aan hen heeft voorgelegd. UWV is zeer verheugd over de instemming van de bonden. Door deze instemming gaat het sociaal plan per direct in. Het heeft een looptijd tot 31 mei 2008. UWV is van mening dat het nieuwe plan een goede basis vormt voor het sociaal beleid voor de komende jaren waarin de organisatie naar verwachting moet krimpen van 21.000 naar 12.000 medewerkers. In het eerste kwartaal van 2005 is het aantal medewerKATO TAN

kers verder afgenomen. Op 1 april waren er 21.550 mensen in dienst bij UWV, 500 minder dan op 1 januari.

MINDER ADMINISTRATIEVE LASTEN Het berekenen van de hoogte van WW, WAO en Ziektewetuitkeringen wordt eenvoudiger en uniformer. Op voorstel van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft de ministerraad ingestemd met een nieuwe berekeningswijze van het zogeheten dagloon. Het dagloon, een afgeleide van het door de werknemer verdiende loon, bepaalt de hoogte van een uitkering. Het besluit dagloonregels is een uitwerking van de Wet administratieve lastenverlichting en vereenvoudiging sociale verzekeringswetten (Walvis). De nieuwe regels treden op 1 januari 2006 in werking. Kern van de nieuwe regels is dat UWV het dagloon, anders dan nu, baseert op het loon dat iemand tijdens het jaar voorafgaand aan de werkloosheid of arbeidsongeschiktheid gemiddeld verdient (het historische dagloon).Voor de berekening van het dagloon gaat UWV uit van het loon waarover de Belastingdienst premies heft. Voor een dagloonberekening is daarom geen extra uitvraag van loongegevens bij voormalige werkgever(s) nodig. Hierdoor zullen de administratieve lasten voor werkgevers afnemen. KATO TAN

Patiënte MIREILLE VAN ELST werkt met verstandelijk en lichamelijk gehandicapten. December vorig jaar voelde ze zich overspannen. Ze bleek ernstig depressief. ‘Ik kon mijn werk niet meer aan en zat zes weken thuis voor ik weer therapeutisch ging meedraaien. Mijn medicatie sloeg aan en de cognitieve gedragstherapie had effect. Door wekelijkse therapie en oefeningen thuis begreep ik hoe ik mijn negatieve gedachten kon omzetten in positieve. Ook ben ik begonnen met fitness. Daar ben ik erg van opgeknapt. Sinds 1 maart werk ik weer voltijds.’

ONDER THERAPEUTEN

LIES DE HART werkt als psychotherapeut in het centrum voor psyche en arbeid. Met cognitieve gedragstherapie helpt ze arbeidsongeschikten reïntegreren. ‘Cognitieve gedragstherapie is een beproefde methode die mensen letterlijk op andere gedachten brengt. Het is een intensieve, kortdurende therapie die patiënten bewust maakt van de werking van het brein. Patiënten leren onderscheid maken in gedachten die wel en gedachten die niet kloppen. Ik behandel mensen met depressies, angststoornissen en burnout. Hun klachten zijn veelal werkgerelateerd of hebben, als ze dat niet zijn, een negatieve invloed op het arbeidsproces. Vaak is sprake van overbelasting of onvrede. Ik zie bijvoorbeeld veel vrouwen met goed lopende carrières die op een gegeven moment vastlopen in het combineren van werk en gezinstaken. De behandeling is in de eerste plaats gericht op snelle reïntegratie. Ik adviseer mensen dan ook te blijven werken; al is het maar voor een paar uur per week. Alleen thuis zitten heeft vaak een averechts effect. We werken niet alleen vanuit het hoofd. Ook ademhalings- en ontspanningsoefeningen zijn onderdeel van de behandeling. En ik adviseer mensen te gaan sporten. De energiebalans herstellen, betekent hard werken. Uit onderzoek binnen onze afdeling blijkt dat vorig jaar 92 procent van de mensen die de behandeling afrondde klachtenvrij is en deelneemt aan het arbeidsproces.’

ARNOUD SCHUTTE VERZEKERINGSARTS (IN OPLEIDING) UWV AMSTERDAM

‘Belangrijke schakel bij terugkeer naar arbeid’ Wat doet een verzekeringsarts? ‘Ik houd me bezig met WAO-keuringen. Ik lees WAO-dossiers, spreek de mensen waarover deze dossiers gaan, overleg met arbeidsdeskundigen, en houd me bezig met het schrijven van deskundigenoordelen." Is het drukker dan voorheen? ‘Absoluut. Verzekeringsartsen worden in toenemende mate afgerekend op hun productie, wat neerkomt op het aantal keuringen dat we afhandelen. Een fulltime arts belast met de WAO-rol moet vijftien dossiers per week afhandelen. Per dossier ben ik druk met inlezen, afspraken en rapportages schrijven. Drie dossiers per dag is behoorlijk pittig. De rapportages moeten steeds zorgvuldiger worden geformuleerd, wat meer tijd in beslag neemt. Ook heb ik steeds vaker te maken met deskundigenoordelen, want niet alleen werkgevers, ook werknemers vragen in toenemende mate om een second opinion.’ Heeft u een belangrijke rol in de reïntegratie van WAO-ers? ‘Verzekeringsartsen zijn tegenwoordig in de eerste plaats medisch adviseur. De arbeidsdeskundige oordeelt in de meeste gevallen welke consequenties het deskundigenoordeel heeft voor deelname aan het arbeidsproces. In specifieke gevallen komt er bij de beoordeling geen arbeidsdeskundige aan te pas. Dan oordeel ik als verzekeringsarts in mijn eentje. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij cliënten die op korte termijn niet in staat zijn ‘normaal’ te functioneren. Het gaat dan om mensen die nog een lange weg te gaan hebben, voordat ze weer aan werken toekomen. Verzekeringsartsen zijn dus een belangrijke schakel in uitstel van en terugkeer naar arbeid.’ 왗

RELATIEMAGAZINE UWV 쐽 NUMMER 2 쐽 JUNI 2005

Wat is uw relatie met UWV?

Wat kan beter?

‘UWV heeft zeventien jaar lang mijn uitkering betaald. Die had ik vanwege multiple sclerose. In mei ben ik een eigen bedrijf gestart, waarmee ik meer verdien dan mijn uitkering. Dus krijg ik – terecht – niks meer. Als ik door MS niet meer kan werken en geen inkomen meer heb, krijg ik weer een uitkering.’

'De organisatie is erg ontoegankelijk. Als ik wil bellen, kan ik de juiste mensen niet bereiken. Vroeger kon dat wel, nu wordt het afgeschermd door een landelijk nummer met keuzemenu. Toen ik mijn eigen bedrijf begon voor te bereiden, heb ik UWV per brief gevraagd hoe ik dat moest aanpakken en of ik toestemming nodig had. Na een maand had ik nog niets gehoord en sloeg ik aan het telefoneren; het kostte bij elkaar drie dagen fulltime bellen voor ik mijn arbeidsdeskundige aan de lijn had.

Wat vindt u goed aan sociale zekerheid? ‘Ik vind het buitengewoon goed dat je, als je ziek bent en niet kunt werken, een uitkering krijgt.’

UWVSIGNAAL

Inmiddels waren we twee maanden verder. Het eerste wat ze zei was dat mijn brief "geen prioriteit had". Vervolgens gaf ze me gelukkig wel heel adequaat antwoord, het was in tien minuten opgelost. Dat had toch eenvoudiger moeten kunnen? Zij en ik kunnen onze tijd beter besteden. Pas na vijf maanden kreeg ik formeel antwoord. Daarin meldde men – hoewel ik inmiddels mijn freelance contracten op zak had – dat ze mijn verlangen te werken “niet bestendig” achtten. Dat is niet motiverend.’ 왗

Zaadveredelingshoest en droefgeestigheid Preventie, mag dat wel? Russen sterven jong

‘Tijd beter besteden’

‘Een gezond persoon

KARIN SPAINK

IS IEMAND DIE NIET DOOR HEEFT JASPER ZWARTJES

dat hij ziek is’

Wie is hier nu eigenlijk ziek? ‘Zo simpel dat het niet geloofwaardig is’ Het elektronisch patiëntendossier komt er aan Onder therapeuten Ieder zijn eigen genezing Ziek als een hond Waarom dieren geen WAO krijgen

UWVSIGNAAL IS IEMAND DIE NIET DOOR HEEFT. Een gezond persoon. dat hij ziek is. Wie is hier nu eigenlijk ziek?

Recommend Documents