Geïntegreerde persoonsgerichte eerstelijnszorg EERSTELIJNS CENTRUM JAARVERSLAG 2013 TIEL

Geïntegreerde persoonsgerichte eerstelijnszorg

EERSTELIJNS CENTRUM TIEL

JAARVERSLAG 2013

ECT Jaarverslag 2013

Dit jaarverslag is een uitgave van Eerstelijns Centrum Tiel Dodewaardlaan 5-09 4006 EA Tiel T: 0344-640953 @: [email protected] W: www.ecttiel.nl

Jaarverslag Eerstelijns Centrum Tiel (ECT) 2013

1

1. Voorwoord ECT Jaarverslag 2013 Dit is het 7e jaarverslag van de stichting Multidisciplinair Eerstelijns Zorgcentrum (SMEZ), beter bekend als het ECT (Eerstelijns centrum Tiel). Ons samenwerkingsverband bestaat uit 15 verschillende disciplines verdeeld over 39 organisaties. Bijna alle professionals zijn zelfstandige ondernemers. Vanuit dit samenwerkingsverband ontwikkelt het ECT geïntegreerde zorg en ontvangt de stichting GEZ gelden via de aangesloten huisartsenpraktijken. In 2013 heeft het ECT initiatieven genomen in het kader van de te verwachten verschuiving in het zorglandschap. Er kan meer zorg van de 2e naar de 1e lijn en van de 1e naar de 0e lijn. Voorwaarden zijn behoud van kwaliteit, positieve ervaringen van de patiënten/burgers en aangetoonde doelmatigheid de zogenaamde “Triple Aim”. Er zullen vele extra taken op ons afkomen en we zijn ons bewust dat we duidelijk keuzes moeten maken waarvoor we ons willen en kunnen inzetten. Middels het doorbraakproject met het ziekenhuis Rivierenland is naast de bestaande ketenzorg een start gemaakt met enkele projecten om de zorg tussen 1 e en 2e lijn optimaal af te stemmen waarbij de patiënt werkelijk optimale zorg gaat ervaren. Er zijn structurele contacten met de gemeente Tiel en de GGD waar gewerkt wordt aan de verbindingen met het sociale domein en er is een begin gemaakt om te anticiperen op de transities die in 2015 gaan komen. In de bestaande zorgprogramma’s DM, COPD en CVRM, is de kwaliteit monitoring verscherpt middels een ranking van ABC indeling, waarbij het ultieme doel is dat op den duur elk ketenprogramma een A status heeft. Het ouderenzorg programma, met name voor kwetsbare ouderen, heeft zich in 2013 goed ontwikkeld middels structurele multidisciplinaire overleggen waarbij de specialist ouderenzorg en het welzijn een structurele rol hebben. Een in 2013 afgesloten convenant met de 6 lokale belangrijke partijen voortvloeiende uit het in 2010 gestarte ZonMw project “Alle ketenzorg integraal onder één paraplu” is hiervoor de onderlegger geweest. Door het voortdurend verzamelen van allerlei data kunnen we voor onszelf en de stakeholders inzichtelijk maken wat we doen. We beseffen maar al te goed dat al deze datasets maar een deel van de kwaliteit van de zorg laten zien. De kwaliteit van de individuele zorgplannen en de beleefde kwaliteit van zorg en service door de patiënt zijn lastiger in getallen uit te drukken. Het ECT ervaart een toenemende verbinding en afstemming met de diverse domeinen in Tiel waardoor de basis voor geïntegreerde zorg steeds meer vorm gaat krijgen. Wij danken patiënten en stakeholders voor het met ons meedenken, de feedback en het gestelde vertrouwen in onze organisatie. J.F. Sündermann, bestuursvoorzitter ECT

Tiel, 30 mei 2014

2


INHOUDSOPGAVE 1. Voorwoord ECT Jaarverslag 2013 .................................................................. 2 2. Missie, Visie en Strategie .............................................................................. 4 3. Algemene gegevens ...................................................................................... 5 3.1 Samenwerkingsverband ................................................................................. 5 3.2 Samenstelling patiëntenpopulatie .................................................................... 5 3.2.1 Grootte van de populatie .......................................................................... 5 3.2.2 Aantallen patiënten per verzekeraar .......................................................... 6 3.2.3 Aantallen patiënten per zorgprogramma .................................................... 6 3.2.4 Organisatieschets .................................................................................... 8 3.3 Bestuur ........................................................................................................ 9 3.4 Overleg bestuur en management .................................................................... 9 3.5 Personeel in dienst van het ECT ...................................................................... 9 3.6 Stratenmakers .............................................................................................. 9 3.7 Kaderartsen .................................................................................................10 4. Multidisciplinaire samenwerking ................................................................. 11 4.1 Samenwerkingspartners in de ECT locaties ......................................................11 4.2 Multidisciplinair Overleg ................................................................................12 4.3 Samenwerkingspartners buiten de ECT locaties ................................................12 4.4 Scholing ......................................................................................................14 5. Kwaliteit in resultaten ................................................................................. 16 5.1 Kwaliteitssysteem .........................................................................................16 5.2 Klachten en verbetersuggesties ......................................................................16 5.3 Pilot Iso voor de Zorg ...................................................................................16 5.4 Disciplines ...................................................................................................18 5.5 GEZ indicatoren ...........................................................................................18 5.6 Gecontracteerde zorgprogramma’s Diabetes, COPD en CVRM .............................22 5.7 Rapportages indicatoren, ABC Methodiek .........................................................22 5.8 Landelijke Benchmark Ketenzorg ....................................................................23 5.9 Diabetes Indicatoren .....................................................................................24 5.9.1 Verbetering zorgproces en uitkomsten Diabetes 2013 .................................24 5.9.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma DM .................................................25 5.9.3 Indicatoren DM 2013 ..............................................................................27 5.10 CVRM Indicatoren .........................................................................................28 5.10.1 Verbetering zorgproces en uitkomsten CVRM 2013 .....................................28 5.10.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma CVRM .............................................29 5.10.3 Indicatoren CVRM 2013 ..........................................................................30 5.11 COPD Indicatoren .........................................................................................32 5.11.1 Verbetering zorgproces en uitkomsten COPD 2013 .....................................32 5.11.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma COPD ..............................................33 5.11.3 Indicatoren COPD 2013 ...........................................................................34 5.12 Overige geïntegreerde zorgprogramma’s en projecten ......................................35 5.12.1 Ouderenzorg .........................................................................................35 5.12.2 GGZ in de 1e lijn ....................................................................................35 5.12.3 Lage rugklachten ...................................................................................36 5.12.4 De zwangere centraal .............................................................................36


3

2. Missie, Visie en Strategie Het Eerstelijns Centrum Tiel is een samenwerkingsverband van 36 verschillende organisaties, actief in 15 verschillende disciplines. De organisaties zijn hoofdzakelijk gehuisvest in twee gebouwen: ECT Teisterbant en ECT Passewaaij. Daarnaast is een aantal disciplines zelfstandig gevestigd elders in de stad of in het aangrenzende dorp Ophemert. De overkoepelende stichting is tevens zorggroep. Dat betekent dat geïntegreerde zorg rond chronische aandoeningen door het ECT gecontracteerd wordt bij zorgverzekeraars. Vanuit de zorggroep worden ook nieuwe vormen van multidisciplinaire zorg geinitieerd, ontwikkeld en geïmplementeerd. De missie, visie en doelstellingen zijn samengebracht in het “tempelmodel”. Hierin is het meerjaren-beleid samengevat.

4


3. Algemene gegevens 3.1

Samenwerkingsverband

Handelsnaam Formele naam

Eerstelijns Centrum Tiel Stichting Multidisciplinair Eerstelijns Zorgcentrum (SMEZ)

Ingangsdatum Samenwerkingsovereenkomst met Menzis Ingangsdatum GEZ overeenkomst Menzis

oktober 2008

Rechtsvorm

Stichting

3.2

oktober 2008

Samenstelling patiëntenpopulatie

3.2.1 Grootte van de populatie Het is niet mogelijk om de grootte van de populatie waaraan zorg wordt verleend exact te definiëren voor alle 38 organisaties. De Tielse apotheken bedienen alle inwoners van Tiel en omstreken. Het grootste deel is ingeschreven bij de ECT huisartsen, een deel bij de overige Tielse huisartsen. Een deel is passant. Mediq Apotheken

Aantal 50.330

Door de inschrijving op naam is vanuit de huisartsendiscipline aan te geven hoe groot de populatie is en hoe deze is opgebouwd. De huisartsen werken in 4 teams. In onderstaande tabel is het aantal patiënten per team vermeld per 31.12.2013, waarvoor GEZ gelden werden ontvangen.

Huisartsenteam

Aantal

%

T1

13.185

36%

T2

7.377

20%

T3

7.667

21%

T4 Totaal

8.608

23%

36.837

100 %


5

De bij de huisartsen ingeschreven patiënten zijn in de volgende leeftijdscohorten samen te vatten. Leeftijd

Man

Vrouw Subtotaal

%man

%vrouw

0-4

994

991

1.985

2,7%

2,7%

5-14

2.455

2.402

4.857

6,6%

6,5%

15-24

2.543

2.267

4.810

6,9%

6,1%

25-34

2.096

2.122

4.218

5,7%

5,7%

35-44

2.545

2.622

5.167

6,9%

7,1%

45-54

3.064

2.980

6.044

8,3%

8,0%

55-59

1.155

1.246

2.401

3,1%

3,4%

60-64

1.074

1.102

2.176

2,9%

3,0%

65-74

1.702

1.665

3.367

4,6%

4,5%

75-84

657

863

1.520

1,8%

2,3%

85-94

152

301

453

0,4%

0,8%

95+>

5

24

29

Totaal 18.442 18.585 < 5 jaar > 65 jaar

37.027

0,0%

0,1%

49,8%

50,2%

5,36% 14,50%

De groep 65+ betreft binnen het ECT 5.369 mensen. Het is juist deze groep die komende jaren zal groeien en voor een toename van de zorgvraag zal zorgen. 3.2.2 Aantallen patiënten per verzekeraar De bij de huisartsen ingeschreven patiënten zijn verzekerd bij verschillende zorgverzekeraars. In onderstaande tabel en grafiek zijn de zorgverzekeraars gebundeld naar inkoopcombinaties. DSW/SR 2%

De Friesland 1% Multizorg 4%

Zorg & Zekerheid Overig 0% 0%

CZ 11% Menzis 46%

VGZ 18% Achmea 18%

Zorgverzekeraars 2013

6


3.2.3 Aantall en patiënten per zorgprogramma


7

3.2.4 Organisatieschets ECT bestuur 4 huisartsen 1 apotheker 1 fysiotherapeut

Staf 1 kwaliteitsmanager 1 stafmedewerker P&O en FA 2 secretaresses

Management Algemeen Manager

Commissies

Werkgroepen Zorgprogramma

Projecten/overleg

Commissie Patiëntenparticipatie

ZP Diabetes Mellitus ll

Stuurgroep Project Ouderen Tiel

Commissie ICTO

ZP COPD

Convenant Zorgnetwerk Tiel

Commissie FTO

ZP CVRM

Stuurgroep Verloskundigen

ZP Ouderenzorg

Stuurgroep ZonMW Project Alle Ketenzorg 1 Paraplu

ZP GGZ in de 1e lijn

Stuurgroep ZonMW Project Zwangere Centraal

ZP Lage rugklachten

Doorbraakproject ECT, Ziekenhuis Rivierenland, Menzis

Werkgroep Gecombineerde Leefstijl Interventie Stuurgroep Farmacie

BAG (Bevoegd ADEPD Gezag)

Klankbordgroep 1e lijn

Regiegroep Wonen, Welzijn, Zorg INtegrated Care Pilot (ZN, InEen)

Alle commissies, werkgroepen en projecten stuurgroepen zijn multidisciplinair samengesteld. Het merendeel van de werkgroepen wordt voorgezeten door een “Stratenmaker”

8


3.3

Bestuur

Het bestuur is multidisciplinair samengesteld en kent de volgende leden:      

Drs. J.F. Sündermann, voorzitter, huisarts Drs. E.G. Bakker, penningmeester, apotheker Mw. Drs. B.C.M. Tanck-Boersbroek, secretaris, huisarts Dhr. G. Verbeek, fysiotherapeut Mw. Drs. A.T.D. Reesink-de Vries, huisarts Drs. R.M.J. Edelbroek, huisarts

3.4

Overleg bestuur en management

  

Drs. J.F. Sündermann, voorzitter, huisarts Dhr. M.R. Leeflang, algemeen manager Mw. S.A.M. van den Bergh, kwaliteitsmanager

3.5

Personeel in dienst van het ECT

Het ECT had in 2013 5 medewerkers in dienst:     

3.6

Algemeen manager Stafmedewerker kwaliteit Stafmedewerker P&O en FA 2 Secretaresses Totaal

0,84 0,61 0,21 1,03 2,69

FTE FTE FTE FTE FTE

Stratenmakers

Sinds 1 januari 2013 heeft een aantal zorgprofessionals de taken van de Medisch Manager overgenomen. De verdere ontwikkeling van de zorgprogramma’s, ook wel “zorgstraten” genoemd, is in de handen van de professionals. Deze worden intern “(zorg-)Stratenmakers genoemd. De Stratenmakers zijn inhoudelijk verantwoordelijk voor het up to date houden van de betreffende zorgprogramma’s, het voorzitten van de werkgroep en het organiseren van eventuele scholingen. Hiervoor ontvangen zij vacatiegelden. Omdat de rol van Stratenmaker andere competenties vereist, organiseerde het ECT in 2013 drie bijeenkomsten om deze competenties te bespreken. Daar waar de Stratenmaker behoefte heeft aan ondersteuning (vakinhoudelijk, op het gebied van het proces of secretarieel) wordt nauw samengewerkt met de medewerkers van het ECT. Richting en sturing geschiedt via het ECT bestuur. De benoeming van de Stratenmakers heeft tot gevolg gehad dat de professionals meer het gevoel hebben gekregen “in the lead” te zijn bij de ontwikkeling en vooral bij de implementatie van nieuwe werkwijzen en inzichten.


9

Het ECT kent de volgende stratenmakers: Zorginhoudelijk aandachtsgebied

Stratenmaker

Diabetes Mellitus Type II Drs. M.J.H. Huls, huisarts, kaderarts DM COPD

Drs. G.J.W. Elzinga, huisarts

Cardio Vasculair Risico Management

Drs. A. Schreuders, huisarts

Ouderenzorg

Allochtone vrouwen

Drs. E.H.M. Sassen, huisarts Mw. Drs. I.E.M. Houtman, huisarts, kaderarts in opleiding Mw. Drs E.P. Slagmeulen Mw. Drs. B.C.M. Tanck-Boersbroek

Lage rugklachten

Hr. F. Maier, fysiotherapeut

Gecombineerde Leefstijl Interventie

Mw. I. van ’t Klooster

De Zwangere Centraal

Mw. C. Kirpenstein

GGZ in de 1e lijn

3.7

Kaderartsen

Het ECT hecht veel belang aan de ondersteuning van de zorgprofessionals door kaderartsen. Voor het zorgprogramma DM II is één van de eigen huisartsen tevens kaderarts. Voor het zorgprogramma COPD maakt het ECT gebruik van een kaderarts uit Den Bosch. Voor CVRM is in 2013 tijdelijk gebruik gemaakt van een kaderarts van buiten de eigen regio. Momenteel is een huisarts in de Betuwe in opleiding tot kaderarts CVRM. Deze aspirant kaderarts nam ook deel aan het overleg met de werkgroep CVRM. Voor GGZ in de eerste lijn is één van de ECT huisartsen in opleiding tot kaderarts.

10


4. Multidisciplinaire samenwerking 4.1

Samenwerkingspartners in de ECT locaties

Totaal ECT

ECT Teisterbant

Aantal

FTE

Algemeen Manager

1

0,84

Kwaliteitsmanager

1

0,61

Stafmedewerker

1

0,21

Aantal

FTE

ECT Passewaaij/ Ophemert Aantal

FTE

LOONDIENST ECT

Secretaresse

2

1,03

Totaal in loondienst

5

3,19

Algemeen Manager

1

0,16

Stafmedewerker

1

0,79

Huisartsen*)

20

18,50

11

14,50

4

4,00

Praktijkondersteuners Somatiek

10

6,96

8

5,70

2

1,33

SAMENWERKINGSPARTNERS

Praktijkondersteuners GGZ

5

2,10

4

2,37

1

0,84

Doktersassistenten

29

20,12

23

16,43

6

3,47

Fysiotherapeuten

17

13,40

10

8,00

7

5,40

Apothekers

5

5,00

2

2,00

1

1,00

Apotheekassistenten

34

28,15

13

9,05

6

4,00

Logopedisten

6

3,10

6

3,10

Maatschappelijk Werk

3

0,50

3

0,50

Thuiszorgmedewerkers

21

12,00

21

12,00 1

1,00

2

2,00

Eerstelijns psychologen

3

2,00

2

1,00

Tweedelijns psychologen Indigo

1 2

1,00 2,00

1 2

1,00 2,00

Kinderpsycholoog

1

0,50

1

0,50

Diëtisten

3

1,60

3

1,60

Podotherapeuten

2

1,00

2

1,00

Verloskundigen

6

6,00

6

4,00

Oefentherapie

4

2,00

4

2,00

Laboratorium medewerkers

3

1,56

3

1,56

Totaal zorgpartners

177

128,44

125

88,31

30

23,04

131,63

129

87,27

30

23,04

Totaal

182

*) waarvan 15 praktijkhoudende huisartsen In 2013 is de Firma Husselson, Medische hulpmiddelen failliet gegaan. Dit resulteerde op de locatie Teisterbant tot het vrijkomen van 8 ruimtes van 20 m2 tot 45 m2. Deze ruimtes zullen in de loop van 2014 naar verwachting gevuld gaan worden met zorgverleners.


11

4.2

Multidisciplinair Overleg

Onderstaand overzicht geeft het aantal gestructureerde multidisciplinaire overleggen weer. ECT

Niet-cliëntgebonden

Beleids- en besluitvorming

BiMultidisciplinair disciplinair

Breed POH Overleg HA en POH-s Medisch Inhoudelijk Overleg DM

4 1

Werkgroep DM *) Werkgroep COPD *) Werkgroep CVRM *) Werkgroep Ouderenzorg MDO Ouderenzorg Werkgroep GGZ 1e lijn Werkgroep Lage rugklachten Stuurgroep Farmacie BAG Werkgroep GLI Commissie ICTO Commissie FTO

4 4 4 4 83 4 3 3 5 3 3 3

ECT Bestuursvergadering

26 45 2 2

Bestuurlijk overleg met management GEZ dagen Bestuurlijk overleg met BV Chronische Zorg Stuurgroep Project Ouderen Tiel Stuurgroep verloskundigen ZonMW Alle Ketenzorg 1 paraplu

2 3 2

*) Het ECT werkt op zorginhoudelijk gebied nauw samen met de BV Chronische Zorg Rivierenland bij het ontwikkelen van de gecontracteerde zorgprogramma’s

4.3

Samenwerkingspartners buiten de ECT locaties

Het ECT onderhoudt nauwe contacten binnen het medisch en sociaal domein. De belangrijkste samenwerkingspartners zijn:  BV Chronische Zorg Rivierenland Deze BV is de zorggroep voor de Betuwe en werkt dientengevolge ook veel samen met het Ziekenhuis Rivierenland Tiel op het gebied van de chronische zorg. De zorgprogramma’s DMII, COPD en CVRM zijn in nauw overleg met de BV opgesteld. Daardoor zijn de afspraken van de huisartsen in Tiel en in de rest van de Betuwe met de specialisten van het ZRT identiek. Ook wordt gebruik gemaakt van hetzelfde Keten Informatie systeem door alle Betuwse huisartsen, specialisten (en diëtisten, podotherapeuten en pedicures).

12


 Ziekenhuis Rivierenland Tiel (ZRT) In de dagelijkse contacten voor doorverwijzen (m.b.v. Zorgdomein) en op het gebied van eerstelijns diagnostiek is al jaren een goede werkrelatie met het ZRT. In samenwerking met Menzis zijn het ECT en het ZRT begonnen aan het Doorbraakproject. Dit project beoogt de medische zorg verder rond de patiënt te organiseren en te doen in de eerste lijn wat kan en in de tweede lijn wat daar moet. Concreet zijn de volgende projecten geformuleerd voor 2014:  Terugverwijzing CVRM patiënten  Diagnostiek ontdubbelen en verbeteren  Kindergeneeskunde, gezamenlijke consulten huisarts en kinderarts  Gemeente Tiel De contacten met de gemeente Tiel zijn in 2013 voorzichtig verstevigd. De ECT voorzitter is lid van de regiegroep Wonen, Welzijn Zorg (WWZ). Hierin wordt breed gesproken over de concretisering van de “kanteling-gedachte” binnen de gemeente: Burgers meer vanuit hun eigen kracht laten handelen op basis van wat ze wél zelf kunnen. Dit in plaats van het “pamperen van de burgers”.  Mozaïek Welzijn Binnen het Convenant Zorgnetwerk Tiel en de stuurgroep Ouderenzorg is Mozaïek Welzijn regelmatig samenwerkingspartner van het ECT. Dit heeft concreet geleid tot de actieve deelname van de welzijnswerkers aan het multidisciplinair overleg ouderen (MDO). De lijnen tussen huisartsen en welzijn zijn kort geworden. 

Integrated Care (INCA) Pilot

INCA Model: Individualiseren van zorg met een integraal chronisch zorgprogramma Zorgstandaard is geen standaard zorg In de zorgstandaarden wordt vanuit het persoonlijk perspectief van patiënten beschreven aan welke normen de zorg bij een bepaalde aandoening moet voldoen. Daarbij ligt de nadruk op het realiseren van een productieve interactie tussen een geactiveerde patiënt en een proactief zorgteam, dat gecoördineerd wordt door één centrale zorgverlener. Hoewel deze normen universeel gelden voor de zorg van elke patiënt, betekent dat geenszins dat de geleverde zorg per patiënt hetzelfde moet zijn. De populatie met een bepaalde diagnose is namelijk heterogeen in de gezondheidsproblemen, die zij hebben en ervaren. Zo hebben sommige diabeten overgewicht en anderen niet, sommigen roken en anderen niet, sommigen gebruiken insuline, andere orale middelen terwijl anderen juist geen medicatie gebruiken. Per gezondheidsprobleem zal dus gekeken moeten worden welke zorg de patiënt specifiek nodig heeft. Een groot probleem bij het werken met zorgstandaarden is de multi- en co-morbiditeit, die bij steeds meer patiënten voorkomt. Niet alleen om goede integrale zorg te leveren, maar ook met het oog op de bekostiging ervan. Moet een COPD-patiënt mét diabetes zorg krijgen volgens de zorgstandaard COPD, volgens de zorgstandaard diabetes of conform beide zorgstandaarden? En wat met leefstijlinterventies die bij meerdere gezondheidsproblemen noodzakelijk zijn? Als zorggroepen per zorgstandaard gefinancierd worden voor het leveren van zorg, dan zouden de zorggroepen in dat geval dus deels zorg dubbel leveren en/of betaald krijgen. Dat is onwenselijk. De INCA pilot poogt de oplossing voor het individualiseren van zorg voor patiënten met of zonder co- en multimorbiditeit te bieden. Hieraan nemen naast het ECT ook deel ZIO Maastricht en Zorggroep Drenthe. De pilot betreft het beproeven van de toepassingsmogelijkheden van het model zowel voor de individuele patiëntenzorg, het interne kwaliteits- en procesmanagement van de zorggroep, als voor de ondersteuning van de (langjarige) afspraken met de zorgverzekeraar. Wij hebben in 2013 onderzoek gedaan met retrospectieve data. Mogelijk leidt dat tot een uniforme basis voor de implementatie van het INCA concept bij zorggroepen en de eenheid van taal voor de zorginkoop 2016. De pilots vormen een nieuwe


13

fase van het gebruik van INCA, waardoor de doelstellingen van de zorgstandaarden, gericht op de bevordering van de gezondheid van de individuen in een populatie, stap voor stap worden gerealiseerd. 4.4

Scholing

Voor het leveren van goede zorg is het van belang dat betrokken professionals qua omvang, opleidingsniveau en achtergrond aansluiten bij de gemaakte afspraken in het ECT. Dat begint bij een kritisch wervings en selectieproces “aan de poort”. Daarnaast biedt het ECT diverse vormen van deskundigheidsbevordering aan. In onderstaand overzicht zijn alleen de scholingen vermeld die door of op verzoek van het ECT werden georganiseerd. Medewerkers van elke beroepsgroep volgen nascholingen volgens de eisen / normen van de beroepsgroep.

GEZ dag Gastvrijheid, 28 mei 2013

14


Type bijeenkomst Training basale reanimatie en AED In samenwerking met Trimbos Instituut

Doelgroep Medewerkers ECT POH-GGZ en huisartsen

Zorgpaden ontwikkeld rondom slaapproblemen, angst, SOLK (Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten) en burn-out. Deze zorgpaden worden alle in de praktijk geïmplementeerd in een pilot. De focus is gelegd op het proces, nl. het gebruik maken van een aantal vragenlijsten binnen de GGZ (4DKL, BAI en BDI). Als dit goed geïmplementeerd is kan gekeken worden naar de scores op deze vragenlijsten. Er is een nulmeting gedaan met betrekking tot het gebruik van deze vragenlijsten. Introductie nieuwe zorgstandaard DM

Ketenpartners

Verzorgd door de kaderarts DM Type II Brandblustraining

BHV medewerkers

Verzorgd door BHV.nl COPD, CASPIR training

POH-s en huisartsen

Verzorgd door de kaderarts COPD GEZ dagen met thema’s:  Gastvrijheid  Op weg naar een Gezonde Leefstijl

Alle disciplines ECT

GEZ dag Gezonde Leefstijl 26 november 2013


15

5. Kwaliteit in resultaten 5.1

Kwaliteitssysteem

Het kwaliteit managementsysteem van onze organisatie heeft als doel de kwaliteit van zorg zichtbaar te maken en systematisch te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Daarbij vereist de kwaliteitswet zorginstellingen dat de zorg doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en dat deze afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt. Met verschillende disciplines klantgericht samenwerken, dat is wat op inhoud voor de meeste medewerkers in het ECT vanzelfsprekend is. Wij zijn een toegankelijke organisatie die zelfkritisch is en open staat voor ontwikkeling. Aan de andere kant vinden we dat de organisatie nog kan groeien in de verdere uitwerking van onze visie en het zichtbaar maken van de opbrengsten van de samenwerking en het laten zien dat de geleverde zorg steeds meer integraal wordt. Het afgelopen jaar zijn verbeteringen gerealiseerd in het beheer van het documentbeheersysteem. Ook is gestart met het uitvoeren van interne audits binnen de huisartsenteams. De structuur van de totstandkoming en ontwikkeling van de zorgprogramma’s is veranderd door de komst van de (zorg)stratenmakers.

5.2

Klachten en verbetersuggesties

Alle disciplines van het Eerstelijns Centrum conformeren zich aan de klachtenprocedure. In 2013 heeft de klachtcommisaris 8 klachten ontvangen. De klachten zijn besproken met de betreffende professionals en teruggekoppeld aan de indieners van de klacht. Dit heeft er toe geleid dat de indieners expliciet hebben aangegeven tevreden te zijn met de afhandleing van de klacht. Binnen de organisaties zijn de klachten besproken om herhaling te voorkomen. In totaal zijn er 5 verbetersuggesties binnengekomen via de suggestieformulieren die in de wachtkamers aangeboden worden. Deze hadden allen betrekking op het gebrek aan muziek danwel een koffie voorziening. 5.3

Pilot Iso voor de Zorg

Het ECT heeft in januari een proefaudit gedaan met de organisatie Certificatie in de Zorg. Het doel hiervan was om te beoordelen wat de meerwaarde is om niet alleen de disciplines op zichzelf te certificeren, maar te kijken naar de multidisciplinaire zorg. Juist de onderlinge samenwerking en samenhang zijn voor de geintegreerde eerste lijn van belang. De proefaudit is gedaan met als grondslag de Iso norm EN15224 (2012) en het HKZ certificatieschema Extramurale fysiotherapiepraktijken (2005) en de eisen en voorwaarden van de NHG-praktijkaccreditering (2011). De kern van de bevindingen: ECT Tiel is toegankelijk, zelfkritisch en staat open voor ontwikkeling; Het zichtbaar willen maken van kwaliteit is vanzelfsprekend, maar kan slimmer; De visie kan beter doorleefd worden en het ontbreekt nog aan een plan waarin dat gefaseerd en behapbaar uitgewerkt is; Behandelaren zijn betrokken en open (toegankelijk!); De systematiek voor interne audits dient nog verder uitgewerkt te worden (o.a. auditplanning, opleiding auditoren, opvolging van resultaten, etc.).

16


Na evaluatie van deze proefaudit is het voornemen om in 2014 verder te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn van de verschillende kwaliteitsaudits voor het certificeren van de Diabetesketen.


17

5.4

Disciplines

Iedere discipline in het ECT verplicht zichzelf een passend kwaliteitsverbeteringsinstrument te kiezen en in te zetten. De onderstaande instrumenten werden in 2013 gebruikt.

Discipline

Certificering / audits

Apotheken Mediq Diëtistenpraktijk Becks-Havers Fysiotherapie Bleekveld Fysiotherapie Passewaaij Huisartsen praktijken Husselson Indigo Logopedie en dyslexiepraktijk Tiel Oefentherapie Cesar Tiel Podotherapie Tiel Psychologenpraktijk Van Dongen Psychologenpraktijk Sparrius STMR Verloskundig Centrum Tiel Verloskundigenpraktijk Tiel

5.5

HKZ kwaliteitsregister paramedici HKZ, kwaliteitsregister KNGF kwaliteitsregister KNGF, bezig met HKZ maar nog geen certificering NHG Praktijk Accreditatie erkenningsregeling SEMH HKZ kwaliteitsregister paramedici kwaliteitsregister paramedici kwaliteitsregister paramedici codeboek LvE kwaliteitsregister NVVP normen verantwoorde zorg en Actiz kwaliteitsregister KNOV kwaliteitsregister KNOV

GEZ indicatoren

In onderstaand overzicht zijn de resultaten samengevat van de in 2013 uitgevoerde activiteiten. Deze zijn onderverdeeld naar de rubrieken ‘GEZ-prestatie indicatoren (PI’s)’, conform de indicatorenset zoals overeengekomen met Menzis, en de 5 strategische pijlers die hierboven in het visie – missie tempelmodel zijn weergegeven, zie blz 4. Vanuit de GEZ financiering stelt Menzis 23 indicatoren waarvan tenminste aan 16 voldaan moet worden. Het ECT voldoet hier ruimschoots aan. In sommige gevallen is het lastig om te kwantificeren in hoeverre de indicator geheel gehaald wordt. Dit komt omdat de indicatoren algemeen zijn gesteld en niet voor alle betrokken 17 disciplines gelden c.q. relevant zijn. De overige indicatoren zijn doelstellingen die het ECT voor zichzelf heeft geformuleerd als een onderdeel van de strategische pijlers. Deze zijn verwoord in het Zorgaanbodplan 2013-2014. De strategie om de missie en visie te realiseren in de komende jaren is geformuleerd op basis van 5 pijlers (zie hoofdstuk 2).     

Kwalitatief goede en doelmatige geïntegreerde eerstelijns zorg Kwaliteit van dienstverlening en service aan patiënten Goede samenwerkingsrelaties met belangrijke stakeholders Professionele bedrijfsvoering en HRM beleid Effectief besturingsconcept en organisatie inrichting

Door de kleurcodering is te zien welke doelen per cluster werden behaald (groen), welke ten dele (oranje) en welke niet (rood). Menzis indicatoren zijn gemerkt met een “M”.

18


Menzis indicatoren

Doel 2012

Resultaat

Opmerking

M1 Bereikbaarheid centrum

Van 08.00 tot 18.00 uur

±

Centrum is open maar niet bij alle disciplines

M2 Bereikbaarheid Huisartsen M2 Telefonische bereikbaarheid Apotheek en huisartsen M3 Beschikbaarheid ov. disciplines M4 Centrale zorgverlener

+ Tot 18.00 uur of later open >80% voldoet aan wachttijdeis Van 08.00 tot 18.00 uur Vaste contactpers. voor mensen niet in zorgprogramma

+ +

M5 Openstelling avond e/o za dag

Kerndisc. ≥ 1 avond /za dag

±

M6 Meten klantervaring

Gastvrijheid meting uitgevoerd

GEZ PI’s

+ +

M11 ADEPD

Registr. vlg. ADEPD / scan

+ Infoscope uitgevoerd + + + DM, COPD, CVRM + Ouderenzorg, depressie, lage rugklachten +

M12 Digitaal EPD

Uitgebreide functionaliteit

+

M13 IVM Benchmarks M14 Accreditatie/Certificering

Ref.waarde > 90% Elke kerndiscipline

niet realistisch +

M15 M16 M17 M18 M19

Verbeteren spiegelinformatie > 50% via ZorgDomein Evaluatie tools, governance code P&C cyclus Info voorziening en overlegstructuur Besluitvormingsstructuur ok

+ + + + +

P&C cyclus o.b.v. ZAP en KPI-set

+

Management Info Systeem

+

M7 M8 M9 M10

Praktijkinformatie Website Zorgprogramma’s Aanvullend zorgprogramma’s

Zorgkosten Doelmatig verwijzen Bestuur Management Management informatie / overleg M20 Management besluitvorming informatie/overleg M21 Management Planning & Control M22 Management Planning & Control

Schriftelijk & Website Uitgebreide functionaliteit 3 uitvoering In uitvoering

in zorgprogr.: doorgaans POH  HA team 3, twee avonden in de week  HA team 4: één dag va 07.00 uur open  Apotheek en fysiotherapie: elke zaterdag open  Fysiotherapie ma tot 21.00 uur open

Zie rapportage hs 5 Zie rapportage hs 5

> 90% correct geregistreerd Uitbreiding samenwerking PortaVita huisartsen: NPA, apo en fysio: HKZ

+


19

M23 Primaire werkprocessen

MT ziet daar op toe

+

alleen m.b.t. zorgprogramma’s

Doel 2013

Resultaat

Opmerking

Kwaliteitswerkplan

Werken vlg. plan

+ Gereed

Wijkgericht werken

Voorbereiding signalering± instrument Sociaal Economische Gezondheid Verschillen

In ontwikkeling als onderdeel ZonMw project

Zorgprogramma Diabetes

in uitvoering: 5.2

+

In uitvoering

Zorgprogramma COPD

in uitvoering: 5.3

+

In uitvoering

Zorgprogramma CVRM

in uitvoering: 5.4

+

In uitvoering

GGZ in de 1e lijn speerpunten

Stepped care

+

In uitvoering

Project Ouderen Tiel ( ZOWEL NT)

Multidisciplinaire ouderenzorg

+

MDO in uitvoering

NPA chronische nierschade

NPA verbeterplan

+

In uitvoering

NPA lage rugklachten

multidisc.protocol

+

In uitvoering

In uitvoering

Op dit vlak zijn de scores ruim boven het landelijk gemiddelde in netwerk onder regie van GGD

Clusters/pijlers

Doelmatige zorg

IVM benchmarks

Preventie

Overgewicht kinderen

Door Dik en Dun

ZonMw project

2e PCS 'Alle ketenzorg onder 1 paraplu'

+

ZonMw project Zwangere centraal

20

+


Vlg. PvA

Cliëntperspectief en veiligheid Cliënt betrokken bij zorgprogramma’s Telefonische bereikbaarheid

Structurele betrokkenheid

±

In ontwikkeling

Alle spoedoproepen worden < 0,5 min. beantwoord

+

bereikbaarheid voldoet aan de norm

Veilig Incident melden (VIM)

Onderdeel NPA progr. huisartsen +

In elk team VIM procedures in uitvoering

Externe Communicatie / info

Website & Nieuwsbrief

+

Nieuwe website en foldermateriaal

Opleidingsplek

+

Taak delegatie

+

kerndisciplines bieden opl. faciliteiten alleen functie POH

+

In uitvoering

 Gastvrijheid  Gezonde leefstijl +

Capaciteit en continuïteit zorgverleners

Effectieve organisatie – Good governance Kiezen passende governance

Versterken interdisciplinaire samenwerking GEZ carrousel

2 maal per jaar

Uitgevoerd

Discipline ronde

+

In uitvoering

Informatie uitwisseling

KIS Zorgmail functionaliteit optimaliseren Multidisciplinaire bijeenkomst over jeugd en ouderen (Gemeente, GGD, Welzijn, ECT)

+ + + +

Intranet Gemeente Tiel


In uitvoering In uitvoering In uitvoering

21

5.6

Gecontracteerde zorgprogramma’s Diabetes, COPD en CVRM

De ontwikkeling van de zorgprogramma’s wordt nauwgezet gevolgd. Ieder zorgprogramma heeft zijn eigen indicatorenset. Het ECT volgt de definities van de branchevereniging Ineen. http://www.organisatieketenzorg.nl/transparantie-2/producten De kwaliteitsbeschrijving van ieder zorgprogramma bestaat uit de volgende paragrafen: 1. Proces en uitkomstindicatoren zoals gehanteerd in de A-B-C kwaliteitsmethodiek Per zorgprogramma is een aantal procesindicatoren benoemd waarbij een streefwaarde is gesteld. Dit wordt jaarlijks door de betreffende stratenmaker (in overleg met de commissie zorginhoud van het betreffende zorgprogramma) vastgelegd. De grafieken laten zien hoe deze indicatoren zich vanaf de start van het zorgprogramma hebben ontwikkeld. 2. Gerealiseerde verbeterplannen De verbeterplannen zijn concrete verbeteringen die op ECT niveau of per discipline geformuleerd zijn om de zorg voor de patient te verbeteren. 3. Complete indicatorenset De complete dataset zoals gehanteerd door de branchevereniging Ineen.

5.7

Rapportages indicatoren, ABC Methodiek

Bij het verzamelen van gegevens voor spiegelinformatie spelen veel factoren mee. Registratie, extractie, definities van indicatoren en het moment van de dataverzameling. Vervolgens moeten gegevens geinterpreteerd worden. Kennis van het zorgproces en verschillen tussen praktijken is noodzakelijk om zaken op de juiste waarde te schatten. Dit leidt soms de aandacht af van het doel van de spiegelinformatie. Namelijk: Feedback geven aan de praktijk en de organisatie als geheel. Deze feedback is bedoeld om organisatie en kwaliteit van zorg te verbeteren. Op basis van velerlei input, waarvan spiegelinformatie er één is, worden voor het ECT, per aandoening of per huisartsenpraktijk doelstellingen geformuleerd en verbeteracties ingezet en wordt het resultaat geëvalueerd. Daarna kan bekeken worden of de doelstellingen wel haalbaar zijn en of voortgezette verbeteracties worden uitgevoerd. In 2013 zijn we gestart met de opzet van de zogenaamde ABC-methodiek om de kwaliteit van zorg voor de chronische zorgprogramma’s Diabetes, COPD en CVRM te verbeteren. Op basis van een aantal procesindicatoren, die minder afhankelijk zijn van praktijkpopulatie en waarvoor het ECT streefwaarden heeft geformuleerd, wordt een score berekend voor de huisartsenpraktijk. Op basis van de score worden praktijken ingedeeld in A, B en C praktijken. Een A-praktijk dient de kwaliteit van registratie en uitvoering te borgen. Monitoring hiervan vindt plaats via rapportages en bespreking in de praktijk. Zo nodig eigen acties en verbeterpunten. Bij een B-praktijk kan de registratie en uitvoering van het zorgprogramma nog verbeterd worden. Minimaal 1 van de achterblijvende procesindicatoren wordt door de praktijk uitgewerkt in een verbeterdoel met te nemen acties. Monitoring vindt plaats door de kwaliteitsmanager bij de bespreking van de kwartaalrapportages.

22


In een C-praktijk vereist de registratie en uitvoering van het zorgprogramma extra aandacht. Verbetering op korte termijn is noodzakelijk. Deze praktijken worden bezocht door een huisarts/POH stratenmaker van het betreffende zorgprogramma. Er vindt een nadere analyse plaats en de uitwerking van minimaal 2 achterblijvende procesindicatoren in een verbeterdoel met te nemen acties. Monitoring verloopt door de huisarts/POH stratenmaker en de kwaliteitsmanager. Naast de procesindicatoren is ook aandacht voor de uitkomstindicatoren op het moment dat het proces in orde is. Het accent ligt nu nog op de huisartsenpraktijken en het verzamelen van indicatoren. Het vervolg is om ook de zorg van de andere betrokken ketenpartners in beeld te krijgen aan de hand van spiegelinformatie. Dit is afhankelijk van de registratie in de diverse systemen en de mogelijkheid om gegevens hieruit te extraheren.

5.8

Landelijke Benchmark Ketenzorg

Het ECT heeft ook in 2013 deelgenomen aan de Landelijke benchmark Ketenzorg voor de zorgprogramma’s Diabetes, COPD en HVZ (CVRM secundaire preventie). Voorheen werd deze benchmark uitgevoerd door het Landelijk Overleg Ketenzorg (LOK). Het LOK is per 1 januari 2014 opgegaan in de branchvereniging InEén.


23

5.9

Diabetes Indicatoren

5.9.1 Verbetering zorgproces en uitkomsten Diabetes 2013

24


De praktijken die aan het begin van het jaar nog achterbleven in hun indicatoren zijn bezocht door de kaderhuisarts en de POH uit de werkgroep. Er zijn concrete verbeteracties in gang gezet. Dat heeft er toe geleid dat er eind 2013 8 A-praktijken en 3 B-praktijken zijn op het gebied van de Diabetes zorg. Een mooi resultaat. 5.9.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma DM NHG standaard DM2 herzien In oktober 2013 verscheen de nieuwe NHG standaard Diabetes. Er is een scholing georganiseerd voor alle betrokken disciplines in het ECT om de wijzigingen onder de aandacht te brengen. Vervolgens is ook gestart met een herziening van het zorgprogramma Diabetes op basis van deze nieuwe richtlijn. Dit document zal in 2014 gereed zijn en verder geimplementeerd worden. Deelname project “aan de slag met kwaliteitsbeleid Diabetes” D.m.v. een enquête over het kwaliteitsbeleid is in 2012 en 2013 een meting gedaan op zes aandachtsgebieden: - Organisatie van zorg - Multidisciplinaire samenwerking - Patiëntgerichtheid - Resultaten - Kwaliteitsverbetering - Kwaliteitsbeleid Op alle onderdelen laten we een verbetering zien t.o.v. de nulmeting en scoren we in het ECT positief t.o.v. de benchmark. Verbeterpunten/aandachtspunten die hieruit voortkomen zijn: het IZP, de patiëntenparticipatie, patiëntveiligheid en het kwaliteitssysteem. Deze onderwerpen staan op de ECT agenda en hebben onze aandacht, of krijgen een vervolg in 2014. Nierschade en uitwisseling labuitslagen Naar aanleiding van het verschijnen van de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade (LTA CNS 2009) is in de huisartsenpraktijken in het ECT in maart 2011 een verbeterplan medicatiebewaking bij patiënten met chronische nierschade gestart.


25

Dit heeft geleid tot een implementatie van de LTA CNS met het door de werkgroep nierfunctiestoornissen ECT gemaakte stappenplan om de risicopatiënten te identificeren en op een juiste wijze te registreren in Medicom. Daarnaast zijn werkafspraken gemaakt tussen apotheek en huisarts t.a.v. de gegevensuitwisseling samenhangend met chronische nierschade en welke partij vervolgens wat met deze gegevens kan en moet doen. In aanvulling hierop zijn in 2013 afspraken gemaakt met het klinisch chemisch lab van het Rivierenland ziekenhuis om inzage te hebben in de informatie over de nierfunctiewaarden van patiënten die onder behandeling zijn bij de specialist, zodat het huisartsendossier altijd actueel is en in de eerste lijn optimale medicatiebewaking plaats kan vinden. Dit heeft geleid tot het automatisch doorsturen van nierfunctiewaarden via Edifact naar de huisarts van de patiënt, ongeacht wie de aanvrager van de bepaling is geweest. Het IZP in Portavita Eind 2013 is in Portavita een individueel zorgplan opgenomen. In 2014 zal dit ECT breed in gebruik worden genomen bij de chronische zorgprogramma’s. Gecombineerde Leefstijl Interventie In 2013 zijn de fysiotherapeuten aangesloten op Portavita. Op die manier kan er direct verwezen worden en ook informatie gedeeld rondom de patienten die deelnemen aan het beweegprogramma tussen huisartsenpraktijk, diëtist en fysiotherapeut. Ongeveer 80 mensen hebben deelgenomen aan de gecombineerde leefstijl interventie in 2013. De reactie van de deelnemers is over het algemeen zeer positief. T.a.v. de evaluatie van het programma zijn in 2013 een aantal afspraken gemaakt: - Na elke groepsbijeenkomst (3x per half jaar) worden enquêtes uitgedeeld. - Er zijn een aantal criteria opgesteld om het succes van de interventie te meten. O.a. het behalen van de individuele doelen, daling Hba1c, daling van gewicht met 5% bij BMI>30, PSK score en PACE. Dit wordt bijgehouden in een excel bestand. Bij het beweegprogramma bleven de bezoeken aan de diëtist achter op de bezoeken aan de fysiotherapeut. Dat heeft er toe geleid dat de werkwijze rondom de groepsbijeenkomst is herzien. Er is gekozen voor een gezamelijke aanpak. Er is een thema bijeenkomst gepland in januari 2014. In het najaar is tijdens de GEZ avond een workshop over GLI gehouden. Deze is goed bezocht en positief gewaardeerd. Het doel was o.a. om de huisartsen en POH opnieuw te motiveren om mensen door te verwijzen naar het beweegprogramma. We zien namelijk ook nog wel wat verschillen in het aantal verwijzingen van de diverse huisartsen en POH. De kosten zijn voor mensen soms een reden om niet aan het beweegprogramma te willen deelnemen. In 2013 is een nieuwe folder gemaakt voor het beweegprogramma.

26


5.9.3 Indicatoren DM 2013

Nr.

Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld)

31-12-2013

Indicatoren doelgroep DM patienten

aantal percentage

1 aantal patienten in praktijk (Medicom) aantal bekende diabeten in de praktijk (Medicom) 2 aantal DM1 (Medicom) 3 aantal DM2 (Medicom) 4 aantal T90.00 (geen type 1 of 2 bekend) 5 aantal DM2 hoofdbehandelaar specialist (Medicom) 6 aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) 7a aantal DM2 hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW (zorgweigeraar) of code 7 DMRZKZ (zorgmijder) 8 aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts = actieve pte PV 9 Aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts en < 80 jaar Aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts < 80 jaar en > 12 maanden in behandeling 10 HbA1c bepaald 11 HbA1c < 53 doelgroep DM2 hoofdbeh.HA en < 70 jaar 12 HbA1c bepaald bij doelgroep < 70 jaar 13 HbA1c =< 53 bij doelgroep < 70 jaar 14 HbA1c > 69 15 Lipiden bepaald (TC/HDL ratio of totaal cholesterol) 16 LDL bepaald 17 LDL =< 2,5 18 Patienten met lipidenverlagend medicament bijv. statines (Medicom) t.o.v. 6 19 Kreatinine berekend of bepaald (Kreatinine) 20 (kreatinine) eGFR < 30 21 Urine onderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio 22 Bloeddruk bepaald 23 Bloeddruk =< 140 24 Bloeddruk bepaald bij doelgroep < 80 jaar 25 Bloeddruk =< 140 bij doelgroep < 80 jaar 26 BMI bepaald 27 BMI < 25 28 Rookstatus bekend (periode 5 jaar) 29 Rokers 30 Funduscontrole (2 jaar) 31 Uitslag rethinopathie vastgelegd (2 jaar) 32 Diabetische rethinopathie (2 jaar) 33 Voet onderzoek en vastgelegde SIMMS 34 Totaal controlebeleid 35 Medicamenteuze behandeling bekend? 36 leefstijl 37 oraal 38 oraal + insuline 39 insuline


37020 1993 120 1873

5,4% 6,0% 94,0%

257 1244 372

13,7% 66,4% 19,9%

1552 1334

4,2%

1140 1463 917 906 840 579 71 1364 1324 938 1002 1485 2 664 1471 1016 1260 906 1461 171 1526 311 1215 1279 38 1171

3,1% 94,3% 62,7%

1435 287 950 186 12

92,5% 20,0% 66,2% 13,0% 0,8%

92,7% 68,9% 4,9% 87,9% 85,3% 70,8% 80,5% 95,7% 0,1% 42,8% 94,8% 69,1% 94,5% 71,9% 94,1% 11,7% 98,3% 20,4% 79,6% 82,4% 3,0% 75,5%

27

5.10 CVRM Indicatoren

5.10.1 Verbetering zorgproces en uitkomsten CVRM 2013

28


5.10.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma CVRM In 2013 zijn alle teams verder gegaan met de controle en oproepen van secundaire CVRM patiënten en verder aan de slag gegaan met het includeren van de CVRM primaire patienten. Dit gebeurt stapsgewijs voor diverse groepen patienten. Met name de groep patiënten tussen de 50 - 70 jaar, die maar 1 risicofactor hebben.


29

Daarnaast is de vernieuwde NHG standaard CVRM geïmplementeerd. Eén van de uitkomsten daarvan is het in beeld brengen van de risico groep RA en psoriasis met gewrichtsklachten. Hierover is er een FTO georganiseerd. De patiënten die ervoor in aanmerking komen zijn geselecteerd en worden opgeroepen voor intake en zo nodig in de DBC CVRM gebracht. Er is vooral veel aandacht geweest voor werkafspraken, o.a. over de registratie (wat in Medicom, wat in Portavita) en over het omgaan met zorgmijders en het hebben van een sluitend oproepsysteem. 5.10.3 Indicatoren CVRM 2013

Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld) Nr. 1 2 3 4 5a

Indicatoren doelgroep CVRM secundaire patienten

aantal patienten in praktijk aantal bekende CVRM secundair in de praktijk aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar specialist (Medicom) aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW 5 (zorgweigeraar) of code HVRZKZ (zorgmijder) 6 aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar huisarts = actief in PV 6a Aantal CVRM sec. hoofdbehandelaar huisarts en < 80 jaar 7 Bloeddruk bekend 8 Bloeddruk bekend bij doelgroep < 80 jaar 9 Bloeddruk =< 140 bij doelgroep < 80 jaar 10 LDL bepaald (periode 5 jaar) 11 LDL bepaald bij doelgroep < 80 jaar (periode 5 jaar) 12 LDL =< 2,5 bij doelgroep < 80 jaar LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar en GEEN lipide verlagend medicament 13 (Medicom) 14 Roken bekend ooit (periode 5 jaar) 15 Rokers (laatste waarde in 5 jaar) 15a Niet rokers (laatste waarde in 5 jaar) 16 BMI bekend 17 BMI < 25 18 Kreatinine/MDRD bepaald (periode 5 jaar) 19 Kreatinine/MDRD bepaald 20 Antistolling of plaatjesaggr. Remmers (Medicom) t.o.v. 4 21 Nuchter glucosemeting (periode 5 jaar) 22 Griepvaccinatie (Medicom) t.o.v. 4 23 Beweging gecontroleerd NNGB 23a NNGB 5+ per week (voldoet aan NNGB) 24 bewegingsadvies ooit (datum inzicht eigen lich.beweging)(5 jaar) 25 Voeding besproken 26 Voedingsadvies ooit (datum inzicht eigen voedingspatroon)(5 jaar) 27 Alcoholgebruik geregistreerd (periode 5 jaar) 28 Compleet risicoprofiel

30

31-12-2013 aantal percentage 37020 1699 535 897 267

4,6% 31,5% 52,8% 15,7%

883 743 654 545 377 796 670 387 283

2,4% 2,0% 74,1% 73,4% 69,2% 90,1% 90,2% 57,8% 42,2%

752 225 527 560 149 823 697 806 789 633 553 160

85,2% 29,9% 70,1% 63,4% 26,6% 93,2% 78,9% 89,9% 89,4% 70,6% 62,6% 28,9%

631

71,5%


Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld) Nr. 1 2 2a 2b 2c

3

4 5 6 7

8 9

10 11

12

Indicatoren doelgroep CVRM primaire patienten

31-12-2013 aantal percentage

aantal patienten in praktijk 37020 aantal bekende CVRM primair in de praktijk 3285 aantal CVRM primair hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) 1616 aantal CVRM primair hoofdbehandelaar specialist (Medicom) 66 aantal CVRM primair hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) 1603 aantal CVRM primair hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW (zorgweigeraar) of code HVRZKZ (zorgmijder) Aantal patienten in zorgprogramma > 70 jaar 539 Aantal patienten in zorgprogramma =< 70 jaar 723 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore (10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ) is bepaald bij inclusie zorgprogramma 375 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore is bepaald bij inclusie met risico < 10% 5 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore is bepaald bij inclusie met risico 10%-20% 45 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore is bepaald bij inclusie met risico > 20% 33 aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore niet te bepalen (NTB) 292 aantal CVRM primair hoofdbehandelaar huisarts = actief in PV 1262 Aantal CVRM primair hoofdbeh. HA en < 80 jaar CVRM 1121 Bloeddruk bekend 1023 Bloeddruk > 140 470 BD > 140 en GEEN antihypertensiva Bloeddruk bekend bij doelgroep < 80 jaar 905 Bloeddruk =< 140 bij doelgroep < 80 jaar 503 LDL bepaald bij doelgroep < 80 jaar (periode 5 jaar) 1005 LDL =< 2,5 bij doelgroep < 80 jaar 229 LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar 776 LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar en GEEN lipide verlagend medicament (Medicom) Roken bekend ooit (periode 5 jaar) 1039 Rokers (laatste waarde in 5 jaar) 246 Niet rokers (laatste waarde in 5 jaar) 793 BMI bekend 886 BMI < 25 177 Kreatinine/MDRD bepaald (periode 5 jaar) 1171 Antistolling of plaatjesaggr. Remmers (Medicom) Nuchter glucosemeting (periode 5 jaar) 1134 Griepvaccinatie (Medicom) t.o.v. 2a 900 Beweging gecontroleerd (NNGB) 811 NNGB 5+ per week (voldoet aan NNGB) 236 Alcoholgebruik geregistreerd (periode 5 jaar) 863 bewegingsadvies ooit (datum inzicht eigen lich.beweging) (5 jaar) Voedingsadvies ooit (datum inzicht eigen voedingspatroon)(5 jaar) Compleet risicoprofiel


8,9% 49,2% 2,0% 48,8%

42,7% 57,3% 51,9% 1,3% 12,0% 8,8% 77,9% 3,4% 3,0% 81,1% 45,9% 80,7% 55,6% 89,7% 22,8% 77,2% 82,3% 23,7% 76,3% 70,2% 20,0% 92,8% 89,9% 55,7% 64,3% 29,1% 68,4%

31

5.11 COPD Indicatoren 5.11.1 Verbetering zorgproces en uitkomsten COPD 2013

32


Aantal COPD patienten Datum totaal in Portavita doelgroep 40-80 jaar met BMI < 21 waarbij exacerbaties bekend 1-10-13 580 546 15 58 1-01-14 602 492 12 64 5.11.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma COPD Implementatie en uitvoering zorgprogramma: In 2013 zijn we gestart met een her-implementatie van het COPD zorgprogramma. Alle patiënten zijn opnieuw in kaart gebracht, gekeken is wie wel/niet op controle zijn geweest. Wie de hoofdbehandelaar is en of alle belangrijke items rondom diagnose en behandeling bekend zijn. Er is een kaderhuisarts gecontracteerd voor consultatie, en om mee te denken in de werkgroep. Er is aandacht geweest voor de werkafspraken rondom registratie, oproepen, zorgmijders en exacerbaties. Samenwerking: Met de longartsen zijn afspraken gemaakt over het terugverwijzen van stabiele GOLD 1 en 2 patiënten naar de huisarts. Daarnaast is de mogelijkheid om de longarts te consulteren via Portavita geregeld. Ook de fysiotherapeuten zijn in 2013 aangesloten op Portavita. Resultaten: Met de A-B-C methodiek zijn de procesindicatoren die achterbleven goed in kaart gebracht en per team concrete verbeteracties ingezet. Stoppen met roken In 2013 zijn we in het kader van het stoppen met roken samen gaan werken met Luchtsignaal. Een organisatie die is opgericht door oud-medewerkers van STIVORO. Zij organiseren groepsbijeenkomsten en telefonische coaching. In 2013 hebben 42 patiënten hieraan deelgenomen.


33

5.11.3 Indicatoren COPD 2013

Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld) Nr. 1 2 3 4 5a 5 6 6a 6b 6c 6d 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

34

Indicatoren doelgroep COPD patienten

31-12-2013

aantal

aantal patienten in praktijk (Medicom) aantal bekende COPD in de praktijk (Medicom) aantal COPD hoofdbehandelaar specialist (Medicom) aantal COPD hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) aantal COPD hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) aantal COPD hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW (zorgweigeraar) of code CORZKZ (zorgmijder) aantal COPD hoofdbehandelaar huisarts = actieve pte PV Ziektelast bekend Ziektelast licht Ziektelast matig ziektelast ernstig COPD en Inhalatiemedicatie (>= 3 voorschriften) (Medicom) Inhalatietechniek gecontroleerd (=ja) bij patienten met inhalatiemedicatie Spirometrie onderzoek uitgevoerd (o.b.v. post BD) Spirometrie onderzoek uitgevoerd (o.b.v. pre BD ) Functioneren vastgelegd met MRC of CCQ of RIQ-MON10 (=CCQ) mate van bewegen gecontroleerd (NNGB) Rookstatus bekend (periode 5 jaar) Rokers Griepvaccinatie (Medicom) t.o.v. 4 BMI bekend patienten met 2 of meer exacerbaties evt. 2 of meer corticosteroid stootkuren


percentage

37020 830 216 569 45

2,2% 26,0% 68,6% 5,4%

602 377 282 85 10

1,6% 62,6% 74,8% 22,5% 2,7%

225 384

63,8%

398 436 569 284 419 427 56 8

66,1% 72,4% 94,5% 49,9% 73,6% 70,9% 9,3% 1,3%

5.12 Overige geïntegreerde zorgprogramma’s en projecten Conform het zorgaanbodplan is het ECT bezig met de ontwikkeling, implementatie c.q. uitvoering van verschillende geïntegreerde zorgprogramma’s. 5.12.1 Ouderenzorg Zorgprogramma ouderenzorg is gestart begin 2012. In elk team is 1 POH ouderenzorg actief. Kwetsbare ouderen kwamen in eerste instantie via casefinding in beeld. En worden na analyse door huisarts en POH (m.b.v. vragenlijsten GFI en Easycare) besproken in een multidisciplinair overleg met alle betrokken zorgverleners rondom de patiënt. (huisarts, POH, thuiszorg, ouderenadviseur welzijnswerk en specialist ouderengeneeskunde). Er wordt bij elke kwetsbare oudere een IZP gemaakt in het MDO dat vervolgens door een aan te wijzen casemanager bewaakt wordt. Aantal patiënten besproken in MDO per leeftijdsgroep

ECT

< 75

75 tot 80

80 tot 85

85 tot 90

>= 90

Totaal

13

21

27

25

16

122

Registratie ouderenzorg heeft als pilot plaats gevonden in ZWIP (een digitaal dossier). Omdat dit niet de optimale communicatie gaf tussen zorgverleners onderling en eind 2013 de module ouderenzorg in Portavita met het individueel zorgplan (IZP) beschikbaar is gekomen, gaan we vanaf 2014 ouderenzorg in Portavita registreren. De specialist ouderengeneeskunde van Zorgcentra Rivierenland houdt éénmaal in de 2 weken 1 dagdeel spreekuur in het ECT. Dit wordt na evaluatie mogelijk uitgebreid. Om beter grip te krijgen op de problematiek ondersteunen de SOG de huisarts en POH. Zij beantwoorden vragen en doen zo nodig een huisbezoek. In 2014 willen we meer actief kwetsbare ouderen gaan opsporen en oproepen. 5.12.2 GGZ in de 1e lijn De werkgroep GGZ in de 1e lijn is in 2013 3 maal bijeen geweest. Deze werkgroep was voorheen de werkgroep Depressie en is vanaf 2013 breder getrokken, mede n.a.v. alle ontwikkelingen van de GGZ zorg in de 1e lijn. Er zijn een aantal personele wisselingen geweest binnen deze werkgroep. De doelstelling is een betere samenwerking in de generalistische en basisGGZ, elkaar weten te vinden, goede communicatie, met name ook het maken van verwijsafspraken. Onderwerpen die op de agenda zijn besproken in 2013: - Voorbereiding op de veranderende GGZ in 2014 - Samenwerking met andere hulpverleners in de regio (CHV) - Samenwerking van psychologen in Psyzorg/profielen van psychologen - Consultatiefunctie psychiater De POH GGZ werkgroep binnen het ECT is 2 maal bijeen geweest in 2013. In dit overleg zijn de volgende onderwerpen besproken: - Zorgpaden, implementatie en indicatoren - Meewerken aan project Gripopjedip - Veranderingen in GGZ 2014 - Uitbreiding formatie POH-GGZ - Profielen POH-GGZ: peiling speciale vaardigheden - Intervisie: behoeftepeiling - Bespreken Consulatief psychiater en e-mental health


35

-

Stagiaire POH-GGZ: hoe ermee om te gaan.

Er zijn zorgpaden ontwikkeld rondom depressie, angst, SOLK (Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten) en burn-out. Deze zorgpaden worden alle in de praktijk geïmplementeerd in een pilot. De focus is gelegd op het proces, nl. het gebruik maken van een aantal vragenlijsten binnen de GGZ (4DKL, BAI en BDI). Als dit goed geïmplementeerd is kan gekeken worden naar de scores op deze vragenlijsten. Er is een nulmeting gedaan met betrekking tot het gebruik van deze vragenlijsten. 5.12.3 Lage rugklachten In 2013 zijn de samenwerkingsafspraken rondom de lage rugklachten tussen huisartsen, fysiotherapeuten en oefentherapeuten verder geïmplementeerd in de praktijken. De verwijsbrief van de huisarts aan de fysio/oefentherapeut is verbeterd. In de praktijk blijft dit nog een weerbarstig traject. Wij geven dit project in 2014 een vervolg met het maken van afspraken rondom de chronische lage rugpijn. 5.12.4 De zwangere centraal In de geboortezorg 1e en 2e lijn, verschijnen steeds meer zwangere vrouwen op het spreekuur met diverse problemen vanuit verschillende (culturele en sociale) achtergronden. De zorg voor deze vrouwen is complex en vraagt om gerichte afstemming en communicatie tussen zorgverleners en ook instellingen. Uitgangspunt van het project “De Zwangere Centraal” (DZC) was ”kwalitatief hoogwaardige zorg op maat, in de 1e lijn waar dat kan en in de 2e lijn waar dat noodzakelijk is.” In het project lag het accent op de inhoud van de zorg voor de dagelijkse praktijk. Zorg op maat voor de individuele zwangere vrouw en haar partner, gericht op de periode van zwangerschap en geboorte, maar ook op de periode daarna; het latere leven van zowel de moeder als het kind. Preventie is één van de speerpunten. Wat is er bereikt? - Een regionale visie en missie op een integrale geboortezorg voor Rivierenland - Multidisciplinaire zorgprogramma’s voor vijf belangrijke thema’s: 1. Zwangerschap en overgewicht/preventie diabetes type 2 2. Zwangerschap en psycho- sociale klachten 3. Zwangerschap bij lage SES 4. Tiener zwangerschappen 5. Allochtoon (aanstaand) ouderschap - Kennisgemaakt in de kernen van Rivierenland met allerlei disciplines en instellingen die op enigerlei wijze betrokken zijn bij de (aanstaande) ouders en hun (ongeboren) kind. Hoe gaat het verder? In 2013 is het project afgerond. De volgende stap is daadwerkelijk regionaal te gaan werken met de ontwikkelde programma’s. ZonMw heeft ook een volgende subsidie aanvraag gehonoreerd zodat we in 2014 starten met een gedegen implementatie van de ontwikkelde zorgpaden, te beginnen bij: zwangerschap en overgewicht/preventie DM2.

36


Geïntegreerde persoonsgerichte eerstelijnszorg EERSTELIJNS CENTRUM JAARVERSLAG 2013 TIEL

Recommend Documents