GECONTROLEERDE STUDIE NAAR DE EFFECTEN VAN INTERVENTIES TER PROMOTIE VAN FYSIEKE ACTIVITEIT BIJ PATIENTEN MET DIABETES TYPE II

Academiejaar 2007-2008

ICHO vzw

GECONTROLEERDE STUDIE NAAR DE EFFECTEN VAN INTERVENTIES TER PROMOTIE VAN FYSIEKE ACTIVITEIT BIJ PATIENTEN MET DIABETES TYPE II. Stéphanie Degomme

Master Huisartsgeneeskunde

Promotor Prof. Dr. I. De Bourdheaudhuij Co-promotor: Dr. S. Provoost Praktijkopleider: Dr. B. Coene

VOORWOORD Deze scriptie is het resultaat van een project waar ik bijna twee jaar aan gewerkt heb. Ik heb dit kunnen realiseren dankzij de hulp en steun van een aantal personen, aan wie ik een speciaal dankwoord wil richten.

Eerst en vooral bedank ik mijn promotor Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij van de Vakgroep Lichamelijke Opvoeding omdat ze steeds bereid was om de drie HIBO’s met woord en daad bij te staan en ons te begeleiden gedurende deze twee jaar. Ook Karlijn De Greef, licentiate in de psychologie, verdient een uitgebreide bedanking omdat we altijd bij haar terecht konden voor vragen en verbeteringen. Zij stond ook in voor de organisatie en het geven van de groepsessies, wat van essentieel belang was tijdens deze studie. Ook dank ik Dr. Siegfried Provoost, onze co-promotor voor dit project. Mijn praktijkopleider, Dr. Bert Coene, wil ik ook uitdrukkelijk bedanken voor de hulp tijdens het ganse verloop van het project, voor de interesse in het project, voor het motiveren van de patiënten om deel te nemen en zeker voor de steun die hij steeds kon bieden als ik die nodig had. Daarnaast wil ik alle deelnemende patiënten bedanken voor hun bereidwillige medewerking aan dit project. Tot slot bedank ik ook mijn medestudenten/collega HIBO’s Evelyne Courteyn en Ellen Van Puyvelde voor hun bijdrage aan dit project.

Stephanie

Scriptie opgedragen in het kader van de opleiding tot huisarts.

2

SAMENVATTING Achtergrond. Ondanks de wetenschap dat fysieke activiteit belangrijk is in de aanpak van type 2 diabetes, vertonen deze patiënten vaak een sedentair gedrag en zijn ze moeilijk te motiveren om meer te bewegen. Uit studies blijkt dat een leefstijlinterventie, waarbij fysieke activiteit ingepast wordt in het dagelijks leven, een effectieve methode is om deze patiënten te stimuleren tot een gezond beweeggedrag 29.

Doelstelling. Enerzijds was het doel van de studie verschillende leefstijlinterventies – groepsessies en individuele contacten – ter promotie van dagelijkse fysieke activiteit bij type 2 diabeten te vergelijken tov een controlegroep. Anderzijds was dit ook een praktijkbevorderend project met als doel de tekorten en/of gebreken van de eigen huisartspraktijk te verbeteren en de haalbaarheid voor de toekomst te toetsen aan de realiteit.

Outcomes. Aantal stappen per dag, aantal minuten per week fysieke activiteit (tijdens transport, vrije tijd en huishouden), bevraagd dmv de IPAQ-vragenlijst (International Physical Activity Questionnaire), HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht en lendenomtrek.

Methodiek. De totale populatie type 2 diabetespatiënten (n=64) bestond uit drie afzonderlijke huisartspraktijken, gelegen in Hove (Antwerpen), Gentbrugge (Oost-Vlaanderen) en KnokkeHeist (West-Vlaanderen). Deze scriptie handelt over de bevindingen voor de praktijk van Knokke-Heist (n=21). In elke praktijk werd de populatie opgesplitst in drie groepen: interventiegroep met groepsessies, interventiegroep met individuele begeleiding door de arts en een controlegroep. Bij de start van de studie werd gepeild naar het activiteitenniveau dmv de IPAQ-vragenlijst voor fysieke activiteit tijdens transport, huishouden en vrije tijd. Daarnaast werd een bloedafname verricht (nuchtere glycemie en HbA1c) en gewicht en lendenomtrek gemeten. Elke patiënt kreeg een stappenteller mee voor de periode van 3 maanden. Na drie maanden werden dezelfde metingen als bij de start uitgevoerd: IPAQvragenlijst, nuchtere glycemie, HbA1c, gewicht en lendenomtrek. De outcomes werden geanalyseerd naar tijdseffect (evolutie na drie maanden) en interactie-effect (onderlinge verschillen tussen de interventiegroepen en controlegroep).


3

Resultaten. In de globale populatie (n=64) kon een significant interactie-effect aangetoond worden tussen de interventiegroep met groepsessies en de controlegroep voor het aantal stappen/dag, aantal minuten/week fysieke activiteit (transport, vrije tijd) en BMI. Er was ook een significant interactie-effect tussen de interventiegroep met individuele begeleiding en de controlegroep voor het aantal minuten fysieke activiteit (transport, vrije tijd) en lendenomtrek. In de praktijk van Knokke-Heist (n=21) was er een significant interactie-effect tussen de groep met groepsessies en de controlegroep voor het aantal stappen, fysieke activiteit (vrije tijd en totale som van fysieke activiteiten), gewicht en BMI. Tussen de interventiegroep met arts contacten en de controlegroep kon een significant interactie-effect aangetoond worden voor totale som van fysieke activiteiten, gewicht en BMI.

Besluit. Een leefstijlinterventie ter promotie van fysieke activiteit in het dagelijks leven, dmv een stappenteller en gebaseerd op exercise counseling – hetzij via groepsessies hetzij via individuele begeleiding door de arts – is een effectieve methode bij type 2 diabeten.


4

INHOUDSTAFEL SAMENVATTING ................................................................................................................3 INHOUDSTAFEL..................................................................................................................5 I. INLEIDING ........................................................................................................................6 DIABETES MELLITUS TYPE 2: DE ZIEKTE VAN DE 21 E EEUW? ..................................................6 DE ROL VAN DE HUISARTS IN DE AANPAK VAN DIABETES TYPE 2 ............................................7 II. WAAROM GEKOZEN VOOR DIT THEMA? ..................................................................8 III. DOELSTELLING/ ONDERZOEKSVRAAG ...................................................................9 IV. LITERATUURONDERZOEK .......................................................................................10 DIABETES MELLITUS TYPE 2 EN FYSIEKE ACTIVITEIT ...........................................................10 PROMOTEN VAN GEDRAGSVERANDERING ...........................................................................11 STAPPENTELLER ................................................................................................................13 HOEVEEL STAPPEN PER DAG? .............................................................................................14 LEEFSTIJLINTERVENTIE PROGRAMMA’S ..............................................................................15 V. ONDERZOEKSMETHODIEK ........................................................................................17 STUDIE DESIGN EN RECRUTERING .......................................................................................17 VI. REGISTRATIE ..............................................................................................................21 GEGEVENSVERWERKING EN STATISTISCHE ANALYSE ..........................................................21 VII. RESULTATEN .............................................................................................................22 A. GLOBALE ANALYSES VOOR TOTALE POPULATIE (N=64) ..................................................22 B. ANALYSES IN DE EIGEN PRAKTIJKPOPULATIE (N=21) ......................................................26 VIII. INTERPRETATIES/ BESLUITEN ..............................................................................31 EFFECTEN VAN DE LEEFSTIJLINTERVENTIE ..........................................................................31 EVALUATIE VAN DE HUISARTSPRAKTIJK .............................................................................32 IX. VOOR EN NADELEN VAN ALTERNATIEVEN .........................................................33 X. IMPLEMENTATIE VAN ALTERNATIEVEN ...............................................................35 XI. EVALUATIE .................................................................................................................36 BEPERKINGEN VAN DE STUDIE............................................................................................36 STERKE PUNTEN ................................................................................................................37 XII. BESLUIT ......................................................................................................................38 XIII. REFERENTIES ...........................................................................................................39 BIJLAGE 1: INFORMATIEBRIEF VOOR DEELNAME AAN HET PROJECT .................43 BIJLAGE 2: SCHRIFTELIJKE INFORMED CONSENT ....................................................44 BIJLAGE 3: BEWEGINGSTIPS ..........................................................................................45 BIJLAGE 4: STAPPENTELLER DAGBOEKJE ..................................................................46 BIJLAGE 5: DOELENBLAD BEWEGING .........................................................................47 BIJLAGE 6: IPAQ-VRAGENLIJST ....................................................................................48


5

I. INLEIDING Diabetes mellitus type 2: de ziekte van de 21e eeuw?

Diabetes mellitus type 2 is een frequente aandoening in de huisartspraktijk die vaak gepaard gaat met belangrijke morbiditeit en zelfs mortaliteit. De prevalentie is de laatste jaren toegenomen, wat grotendeels kan verklaard worden door het groeiend probleem van overgewicht en sedentair gedrag 17. Het IDF (International Diabetes Federation) schatte het aantal diabetespatiënten in 2007 op 246 miljoen. Men vermoedt dat in 2025 zes procent van de wereldbevolking aan diabetes zal lijden. Geschat wordt dat 4% van de Europese bevolking diabetes heeft, waarvan 85-90% type 2. De frequentie van type 2 diabetes neemt toe met de leeftijd, maar komt tegenwoordig ook steeds vaker voor op jongere leeftijd. Dit is te wijten aan de toename van het aantal obese kinderen met verkeerde voedingsgewoonten en weinig lichaamsbeweging 17.

De Belgische cijfers zijn beperkt en onvolledig. De prevalentie van type 1 en type 2 diabetes samen wordt geschat op 7,9 % van de volwassen Belgische bevolking. Dit zal verder oplopen tot 9,7 % of 1 op 10 volwassen Belgen in 2025. Deze cijfers omvatten zowel de gekende als de niet-gekende diabetesgevallen. Daarnaast bevindt nog eens 6,4% van de volwassen bevolking zich in de "grijze zone" van gestoorde glucose tolerantie, zogenaamde prediabetes. Die groep loopt een aanzienlijk risico om op relatief korte termijn diabetes te ontwikkelen. Nemen we alle cijfers samen, dan blijkt dat in 2007 1 miljoen Belgen te hoge bloedsuikerwaarden heeft en dus in aanmerking komt voor preventie en behandeling van diabetes en gerelateerde complicaties. Elk jaar komen er ongeveer 23500 nieuwe type 2 diabetespatiënten bij, dit betekent 2 à 3 jaarlijkse diagnoses per huisartsenpraktijk 33.


6

De rol van de huisarts in de aanpak van diabetes type 2

Bovengenoemde alarmerende cijfers dwingen ons ertoe in te grijpen om deze epidemie in te dijken. De aanpak van de diabetespatiënt is complex en omvat educatie met adviezen over voeding en lichaamsbeweging, het opstellen van behandelingsdoelen, follow-up van cardiovasculaire risicofactoren en opsporen en behandelen van verwikkelingen. Idealiter gebeurt de aanpak multidisciplinair met een goede taakomschrijving en samenwerking. De eerstelijnszorg speelt een belangrijke rol in de begeleiding van de diabetespatiënt

26

. De

huisarts is immers het best geplaatst om de zorg te coördineren en op te volgen, dit in samenwerking met een multidisciplinair team bestaande uit diëtisten, podologen en verpleegkundigen. De diabetespas is hierbij een handig instrument om de continuïteit in zorg te verzekeren, en om behandelingsdoelen op te stellen.

Patiënteducatie is essentieel in de aanpak van type 2 diabetes en hier speelt de huisarts een cruciale rol. Counseling en voedings- en bewegingsadviezen op maat van de patiënt zijn essentieel om een gedragsverandering na te streven. Deze gestructureerde aanpak vraagt echter veel tijd en deskundigheid 26. Vroegere leefstijlinterventies hebben aangetoond dat men deze gedragsverandering het best kan bekomen door de fysieke activiteiten in te passen in het dagelijks leven 11,24,29.

In deze studie werd onderzocht wat het effect was van leefstijlinterventies – counseling in groep of individueel – op het beweeggedrag van de diabetespatiënten. Met dit project werd ook nagegaan wat verbeterd kan worden in de huisartspraktijk, maw wat er fout gelopen is tijdens het onderzoek. Tenslotte werd ook geëvalueerd of dit project naar de toekomst toe verder uitgebouwd kan worden.


7

II. WAAROM GEKOZEN VOOR DIT THEMA? Het concept van de studie was ongetwijfeld relevant voor de praktijk. Diabetes mellitus type 2 is een frequente aandoening in de huisartspraktijk met een aanzienlijke morbiditeit

33

. Zoals

reeds vermeld is de prevalentie de laatste jaren sterk toegenomen en men voorspelt een verdere exponentiële stijging voor de volgende jaren

17

. Preventie van verdere progressie is

mogelijk door maatregelen te nemen op meerdere niveaus. Naast de medicamenteuze aanpak is gezondheidspromotie – het promoten van fysieke activiteit en gewichtsreductie – minstens even belangrijk. De huisarts speelt een belangrijke rol in de gezondheidspromotie. Counseling van de patiënten is essentieel om hen het inzicht te geven in gezond gedrag. Vaak is het moeilijk om deze sedentaire mensen te motiveren meer te bewegen, omdat ze meestal nog niet bereid zijn hun gedrag te veranderen

19,20,21

. Het is als arts belangrijk de juiste technieken te beheersen om

gedragsverandering bij patiënten te promoten

26

. Enkel door een gestructureerde en

stapsgewijze aanpak kan men een verandering en ook behoud van gezond gedrag nastreven19,20,21,29. Bovendien kan men deze technieken van gezondheidspromotie ook extrapoleren en toepassen in andere domeinen (bv rookstop, diëten) 22. Dit project vormt dus zeker een meerwaarde voor het algemeen huisartsgeneeskundig handelen.


8

III. DOELSTELLING/ ONDERZOEKSVRAAG In deze studie bij diabetespatiënten werd het effect van verschillende interventies ter promotie van dagelijkse fysieke activiteit onderzocht. Deze leefstijlinterventies waren gebaseerd op enerzijds groepsessies en anderzijds individuele arts-patiënt contacten. De totale populatie werd opgesplitst in twee interventiegroepen en een controlegroep. De twee interventiegroepen omvatten enerzijds een groep patiënten die deelnamen aan georganiseerde groepsessies en anderzijds een groep waarbij elke patiënt individueel begeleid werd door de arts. Een stappenteller werd gebruikt om de fysieke activiteit te monitoren. De uitkomstmaten waren het aantal stappen per dag gemeten door middel van een stappenteller, HbA1c, nuchtere glycemie, aantal minuten per week fysieke activiteit (tijdens transport, vrije tijd en huishouden), BMI, gewicht en lendenomtrek. Het doel van de studie was na te gaan of deze outcomes na drie maanden veranderd waren en of er significante verschillen konden aangetoond worden tussen de interventiegroepen en controlegroep, en tussen de beide interventiegroepen onderling. Daarnaast was het ook interessant na afloop van het project een reflectie te maken binnen de huisartspraktijk. Wat verliep goed? Wat kan binnen onze praktijk verbeterd worden? Tenslotte is het een uitdaging om dit in de toekomst verder te zetten. Hiervoor werd de haalbaarheid van het project getoetst aan de realiteit.


9

IV. LITERATUURONDERZOEK Diabetes mellitus type 2 en fysieke activiteit

Het belang van fysieke activiteit in de preventie en aanpak van diabetes mellitus type II is een vaststaand feit. Het is aangetoond dat beweging de glycemiecontrole bevordert door een verhoogde insulinegevoeligheid 7. Onder fysieke activiteit wordt verstaan ‘alle activiteiten waarbij, door het leveren van spierarbeid, het lichaam bewogen wordt wat gepaard gaat met energieverbruik’ 6. Hierbij gaat het zowel om laag, matig als hoog intensieve activiteiten tijdens sportactiviteiten, in de vrije tijd, thuis of op het werk. Fysieke fitheid is ‘de bekwaamheid om dagelijkse taken uit te oefenen met een zekere nauwgezetheid en energie, zonder buitensporige vermoeidheid’ 6. Bij de start van een programma van fysieke activiteit ziet men reeds na enkele weken een toename van de insulinegevoeligheid. Zelfs een matige intensiteit toont gunstige effecten op vlak van cardiovasculaire gezondheid 23.

Ondanks deze gedocumenteerde gunstige effecten van beweging, is het duidelijk dat een groot deel van de ouderen te weinig beweegt om hun huidige gezondheid te behouden of te versterken 31. Uit een gezondheidsenquête in het Vlaamse Gewest blijkt dat 44% van de 55-64 jarigen voldoen aan de norm van 150 minuten per week matige fysieke activiteit. Bij 75plussers was dit 21%

18

.

Personen met diabetes zijn vaak nog minder gemotiveerd om te bewegen in vergelijking met de globale populatie

12

. Er is ook een significante variatie tussen de sociodemografische

groepen. Een lage socio-economische status, oudere leeftijd en chronische ziekte gaan gepaard

met

een

sedentair

gedrag

10,12

persoonlijke

en

omgevingsgebonden barrières een belangrijke rol in deelname aan fysieke activiteit

8,10

.

Daarenboven

spelen

.

Kennis ivm fysieke activiteit heeft ook een invloed 10.

Voor een sedentaire populatie, waartoe veel diabeten behoren, is het eenvoudiger om fysieke activiteiten in te bouwen in het dagelijkse leven, eerder dan deel te nemen aan georganiseerde bewegingslessen. Bovendien betekent dit ook minder kosten qua uitrusting, kledij en tijdsinvestering

24

. Beweging van matige intensiteit en passend in het dagelijks leven toont

goede resultaten op lange termijn. Wandelen is hierbij een belangrijke toepassing en wordt


10

vooral door ouderen gezien als meer toegankelijk en minder ‘gevaarlijk’. Ook andere matig intensieve activiteiten zoals traplopen, fietsen en zwemmen en minder gebruik van geautomatiseerde hulpmiddelen zoals de auto, kunnen sedentarisme verlagen 15.

Promoten van gedragsverandering

Hoe kan men deze sedentaire populatie motiveren om fysieke activiteit in te bouwen in het dagelijks leven? Een hulpmiddel is het transtheoretisch model (TTM) van gedragsverandering van Prochaska en DiClemente

21

. In dit model wordt gedragsverandering gezien als een

proces waar men vijf stadia doorloopt. Oorspronkelijk werd dit model ontwikkeld voor rookstop, maar tegenwoordig wordt het ook gebruikt voor gewichtscontrole en fysieke activiteit 22. Het transtheoretisch model bestaat uit vijf opeenvolgende stadia: precontemplatie, contemplatie, preparatie, actie en behoud. Herval kan in elk stadium optreden, waardoor vaak meerdere pogingen moeten ondernomen worden vooraleer men de laatste fase bereikt.

1. Precontemplatiefase: de persoon staat niet open voor gedragsverandering of heeft geen inzicht in het probleem. Mogelijke oorzaken zijn een gebrek aan informatie (bv gevolgen, complicaties) of ontmoediging na vroegere pogingen die gefaald hebben. 2. Contemplatiefase:

de

persoon

is

beter

geïnformeerd

ivm

voordelen

van

gedragsverandering. Verandering wordt overwogen. 3. Preparatiefase: de persoon beslist het gedrag te veranderen en voorbereidingen worden getroffen (oa actieplan). 4. Actiefase: gedragsverandering is begonnen. 5. Behoud: de persoon kan de gedragsverandering volhouden.

Herval: staat los van de andere stadia en komt niet bij iedereen voor. Personen kunnen echter op elk ogenblik hervallen tot om het even welk vroeger stadium in het model.

Voor de toepassing van het model op fysieke activiteit is het belangrijk eerst te bepalen in welk stadium de patiënt zich bevindt om zo concrete doelen op te stellen en gestructureerde gesprekken te voeren 19.


11

Precontemplatie De patiënt doet niet regelmatig aan fysieke activiteit en overweegt ook niet actiever te worden in de komende 6 maanden. Doel: patiënt laten inzien dat gedragsverandering nodig is. Gesprek rond gevoelens bij actief en sedentair gedrag; wat betekent het voor de patiënt; voordelen van fysieke activiteit (verbetering van diabetescontrole,

cardiovasculaire

risicofactoren en quality of life)

Contemplatie De patiënt doet niet regelmatig aan fysieke activiteit maar overweegt ermee te starten in de komende 6 maanden. Doel: zelfvertrouwen ivm gedragsverandering verhogen. Gesprek over de voor- en nadelen van fysieke activiteit. Focussen op de belangrijkste voordelen van fysieke activiteit voor de patiënt, op belemmerende factoren en het overwinnen van drempels voor fysieke activiteit.

Preparatie De patiënt doet aan beweging, maar niet voldoende volgens de richtlijnen van regelmatige fysieke activiteit. Doel: ontwikkelen van en onderhandelen over een bewegingsplan. Gesprek ivm overwinnen van barrières voor fysieke activiteit en exploratie van coping strategieën.

Actie De patiënt is begonnen met regelmatige fysieke activiteit in de voorbije zes maanden. Doel: positief bekrachtigen van het engagement. Aanbieden van informatie over fysieke activiteit en opstellen van doelen; anticiperen van mogelijke barrières en strategieën ontwikkelen om die te overwinnen.

Behoud De patiënt doet aan regelmatige fysieke activiteit sinds langer dan zes maanden. Doel: strategieën ontwikkelen ter preventie van herval.


12

Probleemoplossend denken in hervalpreventie, rekening houdend met relevante strategieën die in preparatie- en actiefase aangeleerd werden.

De toepassing van het model bij type 2 diabetespatiënten toonde in een interventionele studievan Kim et al. (2004) na 3 maanden een significante toename in activiteitenniveau in vergelijking met de controlegroep 20.

Stappenteller

Een stappenteller of pedometer is een klein digitaal toestel met afmetingen van ongeveer 5x4x2cm en een gewicht van 25g, dat meestal rechts aan de broekriem gedragen wordt en dat verticale acceleraties van stappen registreert 25. In onze studie werd gebruik gemaakt van de stappenteller type Yamax digiwalker SW-200. Een stappenteller kan sportieve activiteiten als zwemmen, fietsen en aerobics niet betrouwbaar meten. Daarom wordt vaak een dagboekje meegegeven om deze activiteiten te registreren en deze, omgerekend in stappen, bij het aantal geregistreerde stappen per dag of week op te tellen. Omgerekende minuten fietsen of zwemmen worden wel aangeduid als ‘stapequivalenten’. Als algemene regel geldt dat 10 minuten fietsen of zwemmen gelijk staan aan 1500 stappen 25.

Er zijn nogal wat verschillen in de betrouwbaarheid van de beschikbare stappentellers. Opvallend is dat bij lage loopsnelheden (<2km/u) er zowel overschattingen als onderschattingen kunnen optreden

4,5,9

. Lage loopsnelheden komen vooral voor bij oude of

zieke personen. Bij personen met overgewicht geeft de stappenteller vaak een onderschatting van het werkelijk gezette aantal stappen 30.

Wetenschappelijk onderzoek naar fysieke activiteit met behulp van stappentellers is momenteel nog schaars

25

. Studies werden uitgevoerd aan de hand van kleine steekproeven,

waardoor nog geen adequaat inzicht bestaat in referentiewaarden op populatieniveau en bij specifieke doelgroepen. Onderzoek bij een groep fitte proefpersonen die gedurende één jaar een stappenteller droegen, liet gemiddeld 10.082 stappen per dag zien 28. Een belangrijke bevinding was een significant


13

hoger aantal stappen in de zomer dan in de winter. Tot nu toe ontbreken referentiewaarden voor leeftijd en geslacht, gecorrigeerd per seizoen 25.

Hoeveel stappen per dag?

Momenteel worden 10.000 stappen per dag gezien als een mogelijkheid om gezondheid te onderhouden 27. De guidelines met betrekking tot de hoeveelheid fysieke activiteit die nodig is om de gezondheid te bevorderen, zijn de laatste jaren sterk veranderd. Tot de jaren 1990 werden de richtlijnen van het American College of Sports Medicine (ACSM) gehanteerd, waarin de nadruk lag op het bevorderen van cardiorespiratoire fitheid (fitheidsnorm). Deze richtlijnen gingen ervan uit dat 3 tot 5 dagen per week gedurende 15 à 60 minuten trainen, op 55-90% van de maximale hartslag, nodig was om fitheid te bevorderen 2.

In de loop van de jaren negentig is een verschuiving opgetreden van de nadruk op het bevorderen van fitheid (fitheidsnorm, zie boven) naar het onderhouden van gezondheid (gezondheidsnorm) 3. De aanleiding tot deze verandering was de evidentie dat voldoende beweging positieve effecten had op ziekterisicofactoren (hypertensie, overgewicht), morbiditeit (hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, kanker) en mortaliteit. Daarbij werd ook duidelijk dat niet alleen intensieve fysieke training, maar ook matig intensieve en alledaagse beweging, zoals wandelen, de gezondheid ten goede komt. Voor het onderhouden van de gezondheid bij volwassenen adviseerde het ACSM 30 minuten per dag matig intensieve lichamelijke activiteit, op tenminste 5 dagen per week. Voor kinderen was de richtlijn 60 minuten per dag en voor ouderen en chronische zieken werden de duur en de intensiteit afhankelijk gesteld van de conditie en lichamelijke beperkingen 3. Deze guidelines werden in de 21e eeuw verder uitgewerkt met het oog op de preventie van overgewicht. Het Institute of Medicine formuleerde als richtlijn dat tenminste 60 minuten per dag matig intensief bewegen nodig was om overgewicht te voorkomen 16. In Nederland werd een gelijkaardige richtlijn aangehaald door de Gezondheidsraad in het advies ‘Overgewicht en Obesitas’

13

. Het bevorderen van leefstijlactiviteiten, oa door het gebruik van stappentellers,

heeft geleid tot een richtlijn van 10.000 stappen per dag voor volwassenen, wat overeenkomt met een verbranding van ongeveer 300-400 kcal.


14

Tot op vandaag ontbreekt wetenschappelijke evidentie over de dosis-responsrelatie tussen het aantal stappen per dag en gezondheid

25

. Er zijn aanwijzingen dat 10.000 stappen positieve

effecten hebben op het lichaamsgewicht van volwassenen, de glucose-intolerantie, de vetstofwisseling en op hypertensie

27

. Men moet echter steeds goed voor ogen houden dat de

doelstellingen haalbaar moeten blijven en geïndividualiseerd dienen te worden.

Leefstijlinterventie programma’s

Stappentellers kunnen in cross-sectioneel onderzoek gebruikt worden als middel om sedentarisme te registreren, in longitudinaal onderzoek om toename/afname van fysieke activiteit te evalueren, en in interventiestudies als middel om beweging te stimuleren 25.

Een bekend voorbeeld van deze laatste toepassing is het ‘First Step Program’ voor obese sedentaire patiënten met diabetes mellitus type II 29. Hierbij werd de stappenteller gebruikt in een leefstijlinterventieprogramma, bestaande uit een inductie- en consolidatiefase van ieder 1 maand. De First Step Program legt de nadruk op gedragsverandering (mn meer bewegen), rekening houdend met de individuele capaciteiten en passend in het dagelijks leven. De inductiefase bestond uit 4 groepsessies met een vast schema: rapportage van de eigen voortgang, kleine groepswandelingen (de eerste avond 10 minuten, de tweede 20 minuten, de derde en vierde 30 minuten), groepsdiscussies om strategieën te plannen, en tenslotte het benoemen van individuele doelen voor de komende week. De stappenteller werd dagelijks gebruikt om te registreren en te motiveren. In de consolidatiefase werden de groepsessies vervangen door enkele telefonische contacten met een professionele begeleider. Twee maanden na de interventie zette de experimentele groep gemiddeld ongeveer 9000 stappen per dag, dat wil zeggen circa 3000 meer dan bij de aanvang. Vier maanden na de interventie waren de groepsverschillen echter niet meer statistisch significant. Boostersessies werden ingebouwd in het FSP om het niveau van activiteit te kunnen behouden.

Een studie van Dunn et al vergeleek een leefstijlinterventieprogramma - waarbij matige fysieke activiteit werd ingebouwd in het dagelijks leven - met een gestructureerd fitnessprogramma 11. De belangrijkste bevinding was dat beide groepen een significante en vergelijkbare winst boekten in fysieke activiteit, cardiorespiratoire fitheid, bloeddruk en vetpercentage. Dergelijke


15

leefstijlinterventie kan dus lichamelijke activiteit bevorderen door deze in te passen in het dagelijks leven en bovendien blijkt deze aanpak even effectief als een gestructureerd fitnessprogramma 11. Een andere bevinding was dat de groep met gestructureerd fitnessprogramma op langer termijn het niveau van fysieke activiteit niet kon behouden. De leefstijlinterventiegroep kon dit beter door het in te passen in het dagelijks leven. Ook het kostenplaatje was duidelijk voordeliger bij de leefstijlinterventie 11.

Bovenstaande studies hebben aangetoond dat een leefstijlinterventieprogramma een gunstige invloed

heeft

op

het

beweeggedrag

van

sedentaire

personen.

Gezien

de

toepassingsmogelijkheden van de stappenteller is het voor hulpverleners uit verschillende lijnen van de gezondheidszorg een geschikt instrument om dit beweeggedrag te beïnvloeden25. Onze studie was een leefstijlinterventieprogramma voor diabetespatiënten, waarbij aan de hand van ‘exercise counseling’ en stappentellers, een gunstige verandering in het beweeggedrag werd nagestreefd.


16

V. ONDERZOEKSMETHODIEK Studie design en recrutering

Dit project vond plaats in 3 huisartspraktijken, m.n. in Hove (Antwerpen), Gentbrugge (OostVlaanderen) en Knokke-Heist (West-Vlaanderen). Deze samenwerking bood niet alleen het voordeel van de populatiegrootte, maar ook de geografische spreiding van stad, binnenland en kust.

In Knokke-Heist, de praktijk waar ik als HIBO werk, werden 30 patiënten at random geselecteerd uit het elektronisch medisch dossier. Via een zoekfunctie werd een lijst van patiënten opgevraagd bij wie een diagnose van diabetes mellitus type 2 gekend was. Inclusiecriteria die gehanteerd werden in deze studie waren gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2, leeftijd 35-80 jaar, HbA1c 6-12%, behandeling met perorale antidiabetica en/of insuline. Exclusiecriteria waren zware gezondheidsproblemen waardoor fysieke activiteit niet mogelijk was, ernstige complicaties van diabetes, zwangerschap, borstvoeding, deelname aan andere studie en streng dieetprogramma. Deze 30 patiënten, 17 mannen en 13 vrouwen, voldeden aan de inclusiecriteria en ontvingen per post een informatiebrief als uitnodiging om deel te nemen aan het project (bijlage 1). Van de 30 aangeschrevenen hebben 24 personen (17 mannen en 7 vrouwen) zich aangemeld voor deelname aan het project, een responsgraad van 80%. Tijdsgebrek, weinig interesse, taalproblemen en bewegingsbeperking waren de voornaamste redenen waarom men weigerde deel te nemen. Bij iedere deelnemer werd een schriftelijke informed consent ondertekend bij de start van de studie (bijlage 2).

1.A. Baseline metingen

De populatie van de praktijk uit Knokke-Heist (n=24) werd gestratificeerd volgens geslacht en leeftijd en verder onderverdeeld in 3 groepen: groepsessies door psychologe (n=8, 6 mannen en 2 vrouwen), individuele begeleiding door arts (n=8, 6 mannen en 2 vrouwen) en controlegroep (n=8, 5 mannen en 3 vrouwen).


17

Bij de start van de studie werd elke deelnemende patiënt uitgenodigd voor een consultatie bij de arts. Er werd uitleg gegeven over diabetes mellitus type 2 als ziekte, het belang van fysieke activiteit en de opzet van de studie. Het gebruik van de stappenteller werd gedemonstreerd en aan elke deelnemende patiënt werd een exemplaar uitgeleend. Een nuchtere bloedafname werd uitgevoerd met bepaling van nuchtere glycemie en HbA1c. Tevens werden een aantal antropologische metingen uitgevoerd, m.n. gewicht en lendenomtrek.

Er werd de deelnemende patiënten gevraagd een vragenlijst in te vullen, waarin sociodemografische opleidingsniveau,

factoren roker,

nagevraagd

behandeling

werden:

met

geslacht,

perorale

gezinssituatie,

antidiabetica

en/of

leeftijd, insuline,

comorbiditeiten, inschatting van de gezondheid. De IPAQ-vragenlijst (International Physical Activity Questionnaire) werd samen met de arts ingevuld. Hier werd vooral gepeild naar het aantal minuten fysieke activiteit per week tijdens transport, huishouden en vrije tijd (bijlage 6). Naast de stappenteller kreeg elke deelnemende patiënt een bijhorend dagboekje mee, waar bij de start en op het einde van de studie gedurende zeven opeenvolgende dagen het totaal aantal stappen per dag genoteerd werd (bijlage 4).

1.B. Postmetingen

Na 12 weken werden dezelfde metingen – bloedafname en antropologische metingen opnieuw uitgevoerd. In deze tussentijdse periode werden de personen van de controlegroep niet gecontacteerd. De stappen werden bij het begin en op het einde van de studie gedurende zeven opeenvolgende dagen geregistreerd dmv de stappenteller. Tijdens de tussenperiode was een registratie van de stappen niet vereist, maar de patiënten werden wel aangespoord dit te doen om zo continu feedback te krijgen over hun beweeggedrag.

De patiënten die deelnamen aan de groepsessies kwamen drie maal samen (om de 3 à 4 weken). De groepsessies werden begeleid door een licentiate psychologie en vonden plaats in de huisartspraktijk. Tijdens deze bijeenkomsten werd informatie gegeven en konden patiënten ervaringen en ideeën uitwisselen. Het doel van de sessies was vooral de barrières voor fysieke activiteit te identificeren en een gezonde levensstijl in te passen in het dagelijks leven.


18

Deze groepsessies waren gebaseerd op het hoger vernoemde First Step Program (FSP) 29, een leefstijlinterventieprogramma voor obese sedentaire type 2 diabetici. Het FSP bestond uit een inductiefase waarin 4 groepsessies georganiseerd werden volgens een vast schema, met als doel de patiënten te motiveren meer te bewegen in het dagelijks leven. Een stappenteller werd hier ook gebruikt als feedback om persoonlijke doelen op te stellen.

De eerste groepsessie was vooreerst een kennismaking met de groepsgenoten. Bedoeling was dat de patiënten zich goed voelden in de groep, dat ze openlijk ideeën konden uitwisselen met de groepsgenoten. Het doel van de studie werd uitgelegd en het belang van een goede en actieve deelname werd benadrukt. De vele voordelen van beweging, zowel lichamelijk als mentaal, werden besproken. De gunstige effecten op lichamelijk vlak houden verband met cardiovasculaire risicofactoren: diabetes, bloeddruk, gewicht, conditie, … Op mentaal vlak zien we een betere gemoedstoestand, minder depressie en angst, meer energie, minder stress, beter slapen, … De registratie van stappen dmv de stappenteller werd uitgelegd, evenals de ‘stapequivalenten’ zwemmen en fietsen (10 minuten activiteit komt overeen met 1500 stappen). Er werd reeds aangehaald dat het voor een sedentaire populatie eenvoudiger is om fysieke activiteit in te passen in het dagelijks leven dan deel te nemen aan een gestructureerd fitnessprogramma. Dit was de belangrijkste boodschap die meegegeven werd tijdens de eerste sessie, m.n. actief zijn in het dagelijks leven. Concrete en eenvoudige toepassingen hiervan zijn wandelen, fietsen, de trap nemen ipv de lift, te voet naar de winkel gaan, in de tuin werken, minder tv kijken … Om deze nieuwe leefstijl aan te nemen is het belangrijk basisdoelen op te stellen, concreet (wat, waar, wanneer, met wie…), haalbaar en passend in het dagelijks leven. Hierbij is het dus belangrijk activiteiten te kiezen die men graag doet. Aan de hand van een weekplan en doelenblad konden uitdagende en realistische doelen opgesteld worden die op korte termijn haalbaar zijn (bijlage 5).

Tijdens de tweede sessie werd gepeild naar de activiteiten in de voorafgaande weken, en of de vooropgestelde doelen gehaald werden. Gewoontegedrag werd besproken, bv boodschappen met de auto doen, de lift nemen ipv de trap. Doel was dit passief gewoontegedrag te veranderen door er vaker bij stil te staan en oplossingen te zoeken voor mogelijke hindernissen. Negatieve gedachten kunnen een hindernis vormen voor de activiteiten. Ook hier is het noodzakelijk erbij stil te staan en oplossingen te zoeken aan de hand van positieve en aanmoedigende gedachten. Stress leidt vaak tot sedentarisme en een goede


19

stressmanagement is belangrijk om dit te vermijden (goede organisatie en efficiënt gebruik van tijd, probleemoplossend denken, actieplan opstellen).

De laatste sessie was vooral belangrijk in het kader van hervalpreventie. Een aantal hindernissen voor fysieke activiteit werden besproken en oplossingen hiervoor werden gezocht. Herval naar sedentair gedrag komt vaak voor en het is dan ook belangrijk de draad terug op te nemen en terug te werken aan de doelstellingen. Het FITT-principe werd geadviseerd: Frequent (minimum 3 dagen/week) – Intensief (geen onderschatting van eigen capaciteiten) – Tijd ( minimum 10 minuten) – Type (de gepaste activiteit, rekening houdend met eigen voorkeur, weersomstandigheden, tijd, …).

De groep met individuele begeleiding werd drie maal gezien door de arts, telkens in de week volgend op de groepsessies. Vóór de start van de studie waren de artsen en de psychologe samengekomen om de principes van motivatie te leren en te bespreken. Ook tijdens de studie hebben de artsen de groepsbijeenkomsten bijgewoond. Bijgevolg konden ze een gelijkaardig schema volgen, maar dan in een individueel contact. Ook hier werden dus tips gegeven om meer te bewegen, werden barrières voor fysieke activiteit opgespoord en werd getracht de fysieke activiteit optimaal in te bouwen in het dagelijks leven.


20

VI. REGISTRATIE Gegevensverwerking en statistische analyse

Voor de statistische verwerking van de vragenlijsten werd gebruik gemaakt van SPSS versie 15. Analyse van de gegevens gebeurde in een eerste stap voor de globale patiëntenpopulatie van de drie huisartspraktijken samen. In een volgende stap werd een analyse binnen de eigen praktijk uitgevoerd. Het doel van de studie was na te gaan of er in een periode van drie maanden een evolutie zou optreden in het aantal stappen per dag, HbA1c, fysieke activiteit (transport, vrije tijd, huishouden), gewicht, BMI en lendenomtrek. Belangrijker nog was na te gaan of er een significant verschil zou optreden tussen de drie groepen onderling (interventiegroep met groepsessies, interventiegroep met arts contacten, controlegroep) voor deze variabelen. Hiervoor werd een repeated measures ANOVA (analyses of variance) uitgevoerd. Zo werd niet alleen een analyse van het hoofdeffect ‘tijd’ uitgevoerd maar tevens een analyse van het interactie-effect, maw significante verschillen tussen de specifieke groepen.

Alle gegevens werden weergegeven in gemiddelden ± standaarddeviatie (zie tabellen). Gezien de geringe populatiegrootte werd een p-waarde <0.10 als trend tot significantie beschouwd. De outcomes die onderzocht werden, waren het aantal stappen per dag, aantal minuten per week fysieke activiteit (transport, huishouden, vrije tijd), nuchtere glycemie, HbA1c, BMI, gewicht en lendenomtrek.


21

VII. RESULTATEN A. Globale analyses voor totale populatie (n=64)

A.1. Aantal stappen en zelfrapportering van fysieke activiteiten

In de totale populatie (n=64) toonde het aantal stappen per dag (zie tabel 1) een significant interactie-effect. De groepsessies scoorden significant beter dan de controlegroep (p<0.01). Tussen de groepsessies en de artscontacten zag men ook een trend tot significantie (p<0.10).

Aantal stappen/dag (Gemiddelde ±SD)

Premetingen

Postmetingen

F tijd

F tijd x groe p

Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

4831.05 (± 2601.07) 5890.36 (± 3631,21) 5294.55 (± 2498.38) 5348.11 (±2959.26)

5173.52(± 3094.44) 7693.86(± 4192.12) 6022.55(± 3308.10) 6323.17 (±3679.47)

18.77 ***

4.02 * a(*) c**

Tabel 1. Aantal stappen per dag gedurende 1 week (pre en post), in gemiddelden (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 (*) a : interventie groep met groepsessies verschillend van interventiegroep met arts (p<0.10) c** : interventie groep met groepsessies verschillend van controlegroep (p<0.01)

Fysieke activiteiten die verband houden met transport – fietsen en wandelen uitgedrukt in minuten per week - worden weergegeven in tabel 2. Er was een significant interactie-effect voor de drie groepen te zien. Als men de groepen afzonderlijk bekeek, zag men een trend tot significant interactie-effect tussen arts en controlegroep (p<0.10) en een significant interactieeffect tussen de groepsessies en controlegroep (p<0.05). Fysieke activiteit tijdens het huishouden en tuinieren gaf geen significante resultaten in de tijd, noch tussen de verschillende groepen onderling (tabel 3).


22

Aantal minuten/week FA tijdens transport (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

F tijd

F tijd x groep

165.23 (±194.98) 322.95 (±302.39) 275.75 (±226.40) 253.98 (±251.34)

165.91 (±197.43) 530.45 (±557.93) 403.25 (±347.87) 365.39 (± 20.85)

9.83 *

2.94(*)

b (*)c*

Tabel 2. Fysieke activiteiten die verband houden met vervoer (fietsen en wandelen), uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 (*) b : arts contacten verschillend tov controle (p<0.10) c*: groepsessies verschillend tov controle (p<0.5)

Aantal minuten/week FA tijdens huishouden & tuin (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

240.68 (±413.86) 306.36 (±287.84) 463.75 (±530.02) 332.97 (±421.10)

135.23 (±281.21) 500.45 (±648.07) 604.00 (±856.05) 407.27 (±654.62)

F tijd

F tijd x groep

1.43

2.15

Tabel 3. Fysieke activiteiten tijdens huishouden en tuinieren, uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week (n=64).

Fysieke activiteit tijdens vrije tijd en ontspanning (tabel 4) toonde een significant interactieeffect voor de drie groepen. Bij verdere analyse kon een significant interactie-effect aangetoond worden tussen de groepsessies en de controlegroep (p<0.01), en eveneens een trend tot significant interactie-effect tussen de arts contacten en de controlegroep (p<0.10) en de groepsessies en arts contacten (p<0.10). De totale som aan fysieke activiteiten - mn tijdens transport, huishouden, tuinieren en vrije tijd - toonde een significant interactie-effect. Dit interactie-effect was significant tussen artscontacten en controlegroep en ook tussen groepsessies en controlegroep, met telkens p<0.05 (zie tabel 5). Analyse van matige en hoge intensiteit van fysieke activiteiten (transport, huishouden, tuinieren en vrije tijd) gaf significante interactie-effecten (zie tabel 6). Dit kon aangetoond worden tussen de artscontacten en controlegroep (p<0.05) en tussen de groepsessies en controlegroep (p<0.05).


23

Aantal minuten/week FA tijdens vrije tijd (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

191.36 (±290.59) 326.36 (±340.69) 316.75 (±341.53) 276.95 (± 25.47)

120.91(±211.57) 603.86 (±698.93) 377.25 (±414.36) 367.03 (±519.91)

F tijd

F tijd x groep

4.39

5.86 **

a(*)b (*)c**

Tabel 4. Fysieke activiteit tijdens vrije tijd en ontspanning, uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 (*) a : groepsessies verschillend tov arts contacten (p<0.10) b(*): arts contacten verschillend tov controle (p<0.10) c** : groepsessies verschillend tov controle (p<0.01)

Totale som FA (aantal min/week) (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

F tijd

F tijd x groep

1095.45 (±1380.85) 972.05 (±644.39) 1230 (±848.50) 1095.08 (±1001.09)

1041.32 (±1955.52) 1653.86 (±1357.07) 1970.50 (±1621.48) 1542.25 (±1682.76)

11.29**

3.59*

b *c*

Tabel 5. Totale som aan fysieke activiteiten (transport, huishouden, tuinieren, vrije tijd), uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 * b : arts contacten verschillend tov controle (p<0.05) c*: groepsessies verschillend tov controle (p<0.05)

Totale matige + hoge intensiteit FA (min/week) (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventiegroep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

F tijd

F tijd x groep

621.14 (±994.83) 396.14 (±394.59) 658.25 (±736.46) 555.39 (±747.73)

530.64 (±1128.29) 660.00 (±643.09) 1055.75 (±1233.20) 739.20 (±1034.43)

5.47 *

3.21*

b * c*

Tabel 6. Totale som aan intensieve fysieke activiteiten (transport, huishouden, tuinieren, vrije tijd), uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 * b : arts contacten verschillend tov controle (p<0.05) c*: groepsessies verschillend tov controle (p<0.05)


24

A.2. Laboratorium resultaten en antropologische metingen

Analyse van de bloedresultaten toonde een significante daling van HbA1c na drie maanden (p<0.01). Vergelijking van de groepen onderling was niet significant (tabel 7). De nuchtere glycemie gaf geen significante resultaten, in tijd noch in interactie-effecten. De BMI (body mass index), uitgedrukt in kg/m2, toonde een significant interactie-effect over de drie groepen, meer specifiek tussen de interventiegroep met groepsessies en de controlegroep (p<0.05) (tabel 8). De lendenomtrek, gemeten thv de trochanter, had een significant interactie-effect over de drie groepen, namelijk tussen de groep met artscontacten en de controlegroep (p<0.05) en ook tussen de interventiegroep met groepsessies en de controlegroep (p<0.10) (tabel 9).

HbA1c (%) (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen F tijd

7.00 (±0.89) 7.20 (±0.72) 7.14 (±1.41) 7.11 (±1.02)

6.93 (±0.86) 6.89 (±0.60) 6.96 (±1.25) 6.92 (±0.91)

9.81**

F tijd x groep 1.33

Tabel 7. HbA1c pre en post met een interval van 12 weken (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10

BMI (kg/m²) (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen F tijd

31.55 (±5.74) 28.53 (±4.10) 31.17 (±5.02) 30.37 (±5.09)

31.65 (±5.43) 28.00 (±3.90) 30.92 (±5.17) 30.10 (±5.04)

F tijd x groep

4.84*

3.24 *

c*

Tabel 8. BMI in kg/m2 pre en post met een interval van 12 weken (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 * c : groepsessies verschillend tov controle (p<0.05)

Omtrek lende (cm) (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

F tijd

F tijd x groep

109.81 (±12.73) 101.11 (±10.47) 109.35 (±11.57) 106.63 (±12.12)

110.33 (±11.97) 99.11 (±8.77) 106.50 (±12.40) 105.20 (±11.92)

7.78**

3.80 *

b*c(*)

Tabel 9. Lendenomtrek pre en post met een interval van 12 weken (n=64). *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 b*: arts contacten verschillend tov controle (p<0.05) c(*): groepsessies verschillend tov controle (p<0.10)


25

B. Analyses in de eigen praktijkpopulatie (n=21)

Omwille van diverse redenen (verhuis, ziekte, gebrek aan motivatie), vielen 3 patiënten van Knokke-Heist uit de studie, wat een resterend aantal van 21 patiënten gaf: 8 personen (6 mannen en 2 vrouwen) in de interventiegroep met groepsessies, 7 personen (6 mannen en 1 vrouw) in de interventiegroep met artscontacten en 6 personen (4 mannen en 2 vrouwen) in de controlegroep.

B.1. Aantal stappen en zelfrapportering van fysieke activiteiten

Het aantal stappen per dag dat de patiënten rapporteerden, toonde een significant interactieeffect voor de 3 groepen, meer specifiek tussen de interventiegroep met groepsessies en de groep met arts contacten (p<0.05). Deze gegevens worden weergegeven in onderstaande tabel 10.

Aantal stappen/dag (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

5192.67 (±1993.36) 7258.63 (±4167.78) 4910.86 (±1507.79) 5885.76 (±2997.62)

5884.5 (±3837.35) 9606.63 (±4382.37) 5009.43 (±2989.21) 7010.76 (±4190.65)

F tijd

F tijd x groep

4.24*

1.916

a*

Tabel 10. Aantal stappen per dag gedurende 1 week (pre en post), in gemiddelden. (praktijk Knokke-Heist, n=21) *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 * a : interventie groep met groepsessies verschillend van interventiegroep met arts (p<0.05)

De fysieke activiteit tijdens transport (wandelen en fietsen) was voor de drie onderzoeksgroepen significant toegenomen in de periode van drie maanden (p<0.05). Er kon echter geen interactie-effect aangetoond worden tussen deze drie groepen (tabel 11).

Fysieke activiteit tijdens huishouden en tuinieren toonde geen significante verschillen (tabel 12).


26

Er kon wel een interactie-effect aangetoond worden ivm fysieke activiteit tijdens de vrije tijd en ontspanning (tabel 13). Meer specifiek bekeken, was er een trend tot significant interactieeffect tussen de interventiegroep met groepsessies en de controlegroep (p<0.10).

Aantal min/week transport (fiets+wandelen) (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

278.33 (±287.22) 520.00 (±404.65) 242.86 (±244.25) 358.57 (±335.97)

338.33 (±220.76) 750.00 (±825.26) 478.57 (±475.07) 541.90 (±591.12)

F tijd

F tijd x groep

5.015 *

0.504

Tabel 11. Fysieke activiteiten die verband houden met vervoer (fietsen en wandelen), uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week. (praktijk Knokke-Heist, n=21) *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10

Aantal min/week FA huishouden en tuin (Gemiddelde ± SD) Controle groep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

96.667 (±165.13) 306.25 (±326.76) 146.43 (±255.71) 193.095 (±269.21)

80.00 (±145.33) 375.00 (±634.94) 162.86 (±278.67) 220.00 (±431.64)

F tijd

F tijd x groep

0.154

0.187

Tabel 12. Fysieke activiteiten tijdens huishouden en tuinieren, uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week. (praktijk Knokke-Heist, n=21)

Aantal min/week FA tijdens vrije tijd (Gemiddelde ± SD) Controlegroep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

410.00 (±443.22) 420.00 (±436.51) 320.00 (±441.81) 383.81 (±420.10)

268.33 (±296.00) 893.75 (±992.11) 447.86 (±623.80) 566.43 (±746.71)

F tijd

F tijd x groep

2.011

2.747(*)

c(*)

Tabel 13. Fysieke activiteit tijdens vrije tijd en ontspanning, uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week. (praktijk Knokke-Heist, n=21) *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 (*) c : groepsessies verschillend tov controle (p<0.10)


27

De totale som van fysieke activiteiten (som van transport, huishouden en vrije tijd) gaf een significant interactie-effect voor de drie groepen, meer bepaald was er een trend tot significant interactie-effect tussen artscontacten en controlegroep (p<0.10) en tussen groepsessies en controlegroep (p<0.10) (tabel 14). De totale zware en matige fysieke activiteit gaf geen significante resultaten.

Totale som FA (aantal min/week) (Gemiddelde ± SD) Controle groep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

1050.00 (±1077.16) 396.25 (±259.01) 360.71 (±312.26) 571.19 (±662.82)

962.33(±1619.28) 565.00 (±406.10) 641.43 (±762.59) 704.00 (±957.51)

F tijd

F tijd x groep

1.018*

0.769

b (*)c(*)

Tabel 14. Totale som aan intensieve fysieke activiteiten (transport, huishouden, tuinieren, vrije tijd), uitgedrukt in gemiddeld aantal minuten per week. (praktijk Knokke-Heist, n=21) *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 (*) b : arts contacten verschillend tov controle (p<0.10) c(*): groepsessies verschillend tov controle (p<0.10)


28

B.2. Laboratorium resultaten en antropologische metingen

Voor de gemiddelde HbA1c konden geen significante effecten aangetoond worden, noch in tijd noch in interactie-effect (tabel 15). Ook de nuchtere glycemie gaf geen significante resultaten.

Het gewicht in kg (tabel 16) toonde een significant interactie-effect voor de drie groepen. Verdere analyse toonde een trend tot significant interactie-effect tussen de artscontacten en de controlegroep (p<0.10) en een significant interactie-effect tussen de interventiegroep met groepsessies en de controlegroep (p<0.05).

HbA1c (Gemiddelde ± SD) Controle groep Interventie groep Interventie arts Totaal

Premetingen

Postmetingen

7.083 (±0.8889) 6.938 (±0.7230) 6.938 (±0.7230) 7.090 (±0.8384)

7.383 (±1.0534) 7.075 (±0.7517) 7.243 (±0.7502) 7.219 (±0.8128)

F tijd

F tijd x groep

2.995

1.361

Tabel 15. HbA1c pre en post met een interval van 12 weken. (praktijk Knokke-Heist, n=21)

Gewicht in kg (Gemiddelde ± SD)

Premetingen

Postmetingen


88.4500 (±18.9500) 87.1625 (±12.8982) 100.7000(±10.0716) 92.0429 (±14.76701)

89.1167 (±19.5531) 85.5625 (±11.5292) 99.8286 (±10.3810) 91.3333 (±14.6454)

F tijd

F tijd x groep

2.780

3.318 *

b (*)c*

Tabel 16. Gewicht (in kg) pre en post met een interval van 12 weken. (praktijk Knokke-Heist, n=21) *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 b(*): arts contacten verschillend tov controle (p<0.10) c*: groepsessies verschillend tov controle (p<0.05)

De BMI (body mass index), berekend als gewicht/lengte2, toonde een significant interactieeffect over de groepen, meer specifiek tussen de groepsessies en de controlegroep (p<0.05) en ook tussen de artscontacten en de controlegroep (p<0.10). Deze gegevens worden weergegeven in tabel 17.


29

BMI in kg/m2 (Gemiddelde ± SD)

Premetingen

Postmetingen


29.5172 (±4.50950) 31.1122 (±5.06570) 34.0406 (±4.80368) 31.6326 (±4.94654)

29.7403 (±4.75951) 30.5541 (±4.68622) 33.7664 (±5.03591) 31.3924 (±4.90204)

F tijd

F tijd x groep

2.763 (*)

3.405*

b(*)c*

Tabel 17. Body Mass Index (in kg/m2) pre en post met een interval van 12 weken. (praktijk Knokke-Heist, n=21) *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10 (*) b : arts contacten verschillend tov controle (p<0.10) c*: groepsessies verschillend tov controle (p<0.05)

De lendenomtrek (gemeten thv de trochanters van de femur), was sterk significant gedaald na 3 maanden (p<0.001). Er kon hier geen significant interactie-effect aangetoond worden (tabel 18).

Lendenomtrek in cm (Gemiddelde ± SD)

Premetingen

Postmetingen


111.67 (±16.120) 107.63 (±11.388) 116.57 (±8.658) 111.76 (±12.157)

109.50 (±15.643) 104.25 (±9.239) 113.57 (±9.863) 108.86 (±11.689)

F tijd

F tijd x groep

15.52 ***

0.236

Tabel 18. Lendenomtrek in cm pre en post met een interval van 12 weken. (praktijk Knokke-Heist, n=21) *** : p<0.001; **:p<0.01; *:p<0.05; (*):p<0.10


30

VIII. INTERPRETATIES/ BESLUITEN Effecten van de leefstijlinterventie

Het doel van deze studie was na te gaan of er na drie maanden een evolutie zou zijn in het aantal stappen per dag, HbA1c, nuchtere glycemie, fysieke activiteit (transport, vrije tijd, huishouden), gewicht, BMI en lendenomtrek. Belangrijker nog was de vraag of er significante verschillen zouden zijn tussen de drie groepen onderling (interactie-effect).

In de globale populatie van de drie huisartspraktijken was er een significant interactie-effect tussen de interventiegroep met groepsessies en de controlegroep voor wat betreft het aantal stappen per dag, aantal minuten per week fysieke activiteit tijdens transport, tijdens vrije tijd en de totale fysieke activiteit. Ook de BMI en lendenomtrek toonde een significant interactieeffect tussen de groepsessies en de controlegroep. De artscontacten scoorden significant beter dan de controlegroep voor de fysieke activiteit tijdens transport, vrije tijd, totale fysieke activiteit en lendenomtrek. In de praktijk van Knokke-Heist was er een significant interactie-effect in het voordeel van de groepsessies voor het aantal stappen per dag en voor de fysieke activiteit tijdens vrije tijd en de totale som van fysieke activiteit. Ook voor het gewicht en de BMI was dit het geval. De arts contacten toonden een significant interactie-effect tov de controlegroep voor de totale som van fysieke activiteit, gewicht en BMI.

Uit bovenstaande resultaten kan men besluiten dat de beide interventiegroepen – groepsessies en individuele artscontacten – op verschillende items significant beter scoorden dan de controlegroep. Vooral de groepsessies waren ongetwijfeld zeer belangrijk voor de gedragsverandering. Patiënten werden goed geïnformeerd over het belang van fysieke activiteit en kregen hand-outs mee naar huis als houvast en leidraad. Ze werden aangespoord persoonlijke beweegdoelen op te stellen, steeds rekening houdend met de eigen capaciteiten en passend in het dagelijks leven. Belangrijk was dat ze onderling hun ervaringen konden uitwisselen, en samen oplossingen konden zoeken voor bepaalde drempels en hindernissen. De groepsdynamiek had duidelijk een positief effect op hun gedrag en motivatie.


31

Dergelijke groepsessies waren efficiënter qua tijdsbesteding dan de individuele begeleiding. Een groepsessie van één uur was ruim voldoende om bepaalde topics uit te diepen en een aantal kernboodschappen mee te geven 1,19, 21, 29, 32. Individuele begeleiding bleek uit de resultaten ook effectief te zijn, maar was nogal tijdrovend voor de arts om aan elke patiënt dezelfde informatie mee te geven als in de groepsessies 1,19,32. Vaak waren deze individuele sessies dus wat beknopter en in tegenstelling tot de groepsessies kreeg de patiënt geen hand-outs mee als leidraad voor gedragsverandering.

Evaluatie van de huisartspraktijk

Het selecteren van de diabetespatiënten uit het elektronisch medisch dossier was eenvoudig dmv een zoekfunctie op diagnose. Hieruit kan men besluiten dat voor alle gekende diabetespatiënten de diagnose en onderhoudsmedicatie duidelijk vermeld staan in het elektronisch medisch dossier. De antropologische gegevens (lengte, gewicht, BMI, lendenomtrek) daarentegen stonden nergens genoteerd. In dit project werden deze gegevens systematisch aangevuld en het is ook de bedoeling in de toekomst deze waarden zo volledig en nauwkeurig mogelijk in het dossier te vermelden. Opvallend was ook dat de diabetespas nog veel te weinig gehanteerd wordt. Slechts 5 personen van de 21 deelnemers waren in het bezit van een diabetespas. Dit werd ook beschouwd als een gebrek in onze huisartspraktijk en een systematische aanvraag van de pas bij elke diabetespatiënt zal in de toekomst worden nagestreefd. Dit instrument is immers onmisbaar in de gestructureerde multidisciplinaire aanpak van type 2 diabetes. Tenslotte dient ook opgemerkt te worden dat de patiënten uit onze praktijk niet vertrouwd waren met dergelijke studies en dus ook moeilijk te motiveren waren om deel te nemen. Bij de deelnemers zag men ook enorme verschillen in graad van motivatie voor het project. Er was bij velen een gebrek aan ziekte-inzicht. Ze zagen geen probleem in hun sedentair gedrag, en dit inzicht is juist noodzakelijk om het proces van gedragsverandering te kunnen aanvatten.


32

IX. VOOR EN NADELEN VAN ALTERNATIEVEN Zoals reeds aangehaald kampt de huisarts vaak met het probleem van tijdsdruk. Zeker indien men alle diabetespatiënten uit de huisartspraktijk wil sensibiliseren om meer te bewegen, zijn individuele informatiesessies en ‘exercise counseling’ moeilijk haalbaar. Diabetes type 2 dient multidisciplinair aangepakt te worden. Vaak is er al samenwerking met de tweede lijn, diëtist, verpleegkundigen en podologen. De samenwerking met bewegingsdeskundigen (psychologen, kinesisten, …) zou een oplossing kunnen bieden voor het probleem van sedentarisme. Naar de toekomst toe zou het zeker interessant zijn een aantal groepsessies te organiseren om patiënten te motiveren meer te bewegen. Uiteraard blijven bijkomende individuele contacten tussen arts en patiënt ook noodzakelijk en hier is het belangrijk zo gestructureerd en efficiënt mogelijk te werken volgens een vast patroon. Vaardigheidstraining voor artsen ivm motiveren tot gedragsverandering is hierbij essentieel.

In Nederland bestaat het zogenaamde COACH-project, een effectieve evidence-based methode voor personen die onvoldoende bewegen, oa patiënten met diabetes mellitus type 2, COPD, obesitas of een coronaire hartziekte (www.coachmethode.nl). Het doel van het COACH leefstijlprogramma is het stimuleren van fysieke activiteit bij sedentaire personen door het bevorderen van activiteiten in het dagelijks leven, zoals wandelen, traplopen en fietsen. In het COACH programma wordt het stimuleren van fysieke activiteit in het dagelijks leven ondersteund door ‘exercise counseling’ en door het gebruik van stappentellers. De nadruk ligt hierbij op het bevorderen van de intrinsieke motivatie van de deelnemers, via groepsessies of individuele contacten. Een basis COACH-project loopt over 3 à 4 maanden, en een vervolgtraject wordt vaak aangeboden gedurende 6 tot 18 maanden.

De opzet van ons project vertoont sterke gelijkenissen met deze van het COACH-project: fysieke activiteit inpassen in het dagelijks leven, exercise counseling aan de hand van groepsessies of individuele contacten en feedback door het gebruik van een stappenteller. Een dergelijke coaching van de patiënten zou ook in een huisartspraktijk haalbaar zijn, mits een goede multidisciplinaire samenwerking en een duidelijk bewegingsplan zowel voor patiënt als voor hulpverlener.


33

Wat men zeker voor ogen moet houden, is het risico op herval. Uit studies blijkt dat het behoud van een actieve levensstijl op lange termijn veel moeilijker te verwezenlijken is dan een tijdelijke gedragsverandering 1,19,29. Patiënten moeten erop gewezen worden dat herval in het vroegere sedentaire gedrag zeer reëel is. Herval is niet erg, maar men moet er alert voor zijn en zeker tijdig ingrijpen. Dit werd in ons project ook benadrukt bij de interventiegroepen, zowel tijdens de groepsessies als de individuele contacten. Meer studies met langere follow-up periodes zijn nodig om na te gaan wat de beste strategieën zijn voor het behoud van fysieke activiteit op lange termijn.


34

X. IMPLEMENTATIE VAN ALTERNATIEVEN Een sedentaire populatie diabeten motiveren om meer te bewegen is een moeilijke uitdaging voor de huisarts. Gedragsverandering is een proces dat tijd en inzet vraagt, zowel van de patiënt als van de arts. Voor huisartsen is training in deze vaardigheden belangrijk om op een efficiënte en concrete manier patiënten te motiveren. In dit project hadden de huisartsen tijdens een bijeenkomst met de psychologe een korte opleiding gehad inzake motivatie tot gedragsverandering. Deze technieken waren gebaseerd op het transtheoretisch model (TTM) van gedragsverandering van Prochaska en DiClemente21. De groepsessies werden ook bijgewoond door de huisartsen, zodat zij tijdens de individuele sessies dezelfde informatie konden geven aan de andere patiënten. Toch was het moeilijk om dezelfde informatie mee te geven tijdens de individuele sessies. Het efficiënt benutten van de tijd was niet altijd evident. Deze tijdsdruk en ook het gebrek aan ervaring bij de arts waren oorzaken waarom de individuele sessies soms minder gestructureerd verliepen dan de groepsessies. De structuur van de individuele sessies zou kunnen verbeterd worden door nog meer trainingssessies voor de artsen in te bouwen. Een goed opgeleide arts zal de informatie duidelijker

kunnen

overbrengen

en

de

essentie

meegeven

aan

de

hand

van

sleutelboodschappen. Anderzijds kan ook het aantal contacten tussen arts en patiënt opgedreven worden. Drie contacten waren misschien te weinig om een gedragsverandering na te streven. De patiënt moet immers elk stadium van gedragsverandering doorlopen, zonder een stap over te slaan. Teveel informatie of te hoge verwachtingen komen dit proces niet ten goede, maar zorgen integendeel voor weerstanden.

Het transtheoretische model, toegepast op fysieke activiteit, kan in de toekomst zeker gebruikt worden in de huisartspraktijk

19,20,21

. Met de nodige training kunnen huisarts en patiënt

gezamenlijk op een constructieve manier het proces van gedragsverandering doorlopen, en dit, zoals reeds vermeld, op meer domeinen dan diabetes alleen.


35

XI. EVALUATIE Beperkingen van de studie

Populatiegrootte De voornaamste beperking was de populatiegrootte. Door de samenwerking met twee andere huisartspraktijken had men een groter aantal patiënten, maar uiteindelijk bleef het een beperkt populatiebestand van 64 patiënten. Gezien de geringe populatiegrootte, werden de resultaten met p < 0.10 reeds als een trend tot significantie beschouwd. De analyse van de totale populatie gaf voor meerdere variabelen significante resultaten. Voor de subgroep van de eigen praktijk waren er minder significante resultaten. Dit kan gedeeltelijk verklaard worden door een reductie van de populatiegrootte.

Korte onderzoeksperiode Deze studie liep over een periode van 3 maanden. Dit is een relatief korte periode om een grote evolutie te verwachten voor parameters als HbA1c. Diabetespatiënten behoren tot een sedentaire populatie die vaak moeilijk te motiveren is om meer te bewegen. Zoals reeds aangehaald is gedragsverandering een proces dat tijd vraagt. Drie maanden is nogal kort om een echte gedragsverandering te zien. Het is wel zeker een eerste stap in dit proces en bij sommige patiënten zal dit voldoende zijn om effectief een andere levensstijl aan te nemen. Anderen zullen zeker baat hebben bij extra groepsessies. De effectieve registratie van het aantal stappen per dag gebeurde de eerste en de laatste week van het onderzoek. Dit is twee maal een momentopname en dus niet volledig representatief voor het gedrag gedurende de 3 maanden. Als een patiënt juist in die registratieweek te kampen heeft met belemmerende factoren zoals ziekte, ziekenhuisopname, slechte weersomstandigheden enz, zal het aantal stappen in die week geen realistisch beeld van het beweeggedrag geven. Dit geldt ook in omgekeerde richting: sommige patiënten hebben misschien in de registratieweek bewust veel meer gestapt dan in de tussenperiode. Een continue registratie van de stappen gedurende 3 maanden zou waarschijnlijk een beter overzicht geven van de ganse periode, met pieken en dalen.


36

Zelfrapportering De gegevens werden verzameld dmv vragenlijsten. Een gekend nadeel hierbij is de bias van zelfrapportering. In een poging deze bias minimaal te houden, werd geopteerd dat de IPAQvragenlijst door arts en patiënt gezamenlijk werd ingevuld, een eerste maal bij het begin van de studie en een tweede maal op het einde. De arts bevroeg hierbij het aantal minuten fysieke activiteit per week (transport, vrije tijd, huishouden, …). Dergelijke inschatting van het aantal minuten per week fysieke activiteit is zeker niet gemakkelijk voor de patiënt, en komt niet altijd overeen met de realiteit.

Sterke punten

Stappenteller Een sterk punt in de studie was het gebruik van de stappenteller, die een objectieve meting van het aantal stappen weergeeft. Patiënten kregen rechtstreekse feedback over het aantal stappen en konden zo inzicht krijgen in hun beweeggedrag. Dankzij deze feedback werden ze gemotiveerd haalbare doelen op te stellen, passend in het dagelijks leven en volgens eigen capaciteiten. Dit vormde dus zeker een belangrijk houvast in het proces van gedragsverandering.

Geografische spreiding De samenwerking tussen drie huisartspraktijken (Knokke-Heist, Gentbrugge en Hove) bood ons het voordeel van geografische spreiding tussen kustgemeente, randgemeente en stad en tegelijk ook een verdrievoudiging van het populatiebestand.


37

XII. BESLUIT De belangrijkste bevinding uit deze studie was het significant positieve effect van een leefstijlinterventie – hetzij groepsessies hetzij individuele arts-patiënt contacten – op het beweeggedrag en andere gezondheidsparameters (zoals gewicht en BMI) bij type 2 diabetespatiënten. Deze resultaten kwamen overeen met bevindingen uit vroegere studies 11,15,19,20,29,32

. In deze leefstijlinterventie werden patiënten aangespoord fysieke activiteit in te

passen in het dagelijks leven, volgens eigen capaciteiten en met behulp van een stappenteller.

Dankzij het gebruik van een stappenteller kunnen personen hun eigen beweegpatroon monitoren. Door eigen grenzen te verkennen en zelf beweegdoelen op te stellen, wordt rekening gehouden met eigen capaciteiten. De drempel om meer te bewegen wordt hierdoor lager en de kans dat gedragsverandering tot stand komt en ook aangehouden wordt neemt sterk toe. De interventiegroep met groepsessies scoorde globaal iets beter dan de interventiegroep met individuele arts contacten. De groepsessies waren goed gestructureerd, gedocumenteerd met hand-outs voor patiënten, en interactief. Door de tijdsdruk en gebrek aan ervaring was het vaak moeilijk om dezelfde informatie te geven tijdens de individuele sessies.

Naar de toekomst toe zou het interessant zijn een aantal groepsessies te organiseren om patiënten te sensibiliseren voor het belang van fysieke activiteit. Daarvoor kan men beroep doen op andere hulpverleners die getraind zijn in deze vaardigheden, zoals psychologen, kinesisten, diëtisten… Maar evenzeer kan de huisarts zich erop toeleggen. Cruciaal is dan wel de nodige training in vaardigheidstechnieken. Een hulpmiddel hierbij is het transtheoretisch model voor gedragsverandering volgens Prochaska en DiClemente

21

, waar de patiënt vijf

opeenvolgende stadia doorkruist om een gedrag aan te nemen en te behouden. Indien de huisarts over de nodige motivatie- en gesprekstechnieken beschikt, wordt het promoten van fysieke activiteit bij de type 2 diabetespatiënten in de praktijk een realistische uitdaging.

Tot slot is het belangrijk te vermelden dat een aantal patiënten zich na afloop van de studie een stappenteller hebben aangeschaft, om hun beweeggedrag verder te kunnen registreren en optimaliseren. Dit is voor mij het mooiste bewijs dat ze het inzicht en de motivatie tot gedragsverandering verworven hebben, en dat onze promotie van dagelijkse activiteit bijgedragen heeft aan een gezondere leefstijl.


38

XIII. REFERENTIES 1. Adams J, White M. Are Activity Promotion Interventions Based on the Transtheoretical Model Effective? A Critical Review. Br J Sports Med 2003;37:106-14.

2. American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991.

3. American College of Sports Medicine. The recommended quantity en quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1998;30:975-91.

4. Basset jr DR, Ainsworth BE, Leggett SR, Mathien CA, Main JA, Hunter DC, et al. Accuracy of Five Electronic Pedometers for Measuring Distance Walked. Med Sci Sports Exerc. 1996;28:1071-7.

5. Beets MW, Patton MM, Edwards S. The Accuracy of Pedometer Steps and Time During Walking in Children. Med Sci Sports Exerc. 2005;37:513-20.

6. Beunen G, De Bourdeaudhuij I, Vanden Auweele Y et al. Fysieke activiteit, fitheid en gezondheid. Vlaams Tijdschrift voor Sportgeneeskunde en Sportwetenschappen 2001, speciale uitgave.

7. Burchfiel CM, Sharp DS, Curb JD, Rodriguez BL, Hwang L, Marcus EB, Yano K. Physical Activity and Incidence of Diabetes: the Honolulu Heart Program. American Journal of Epidemiology. 1995;141:360-368.

8. Clark DO. Identifying Psychological, Physiological, and Environmental Barriers and Facilitators to Exercise Among Older Low Income Adults. J Clin Geropsychology. 1999;5:51-62.


39

9. Crouter SE, Schneider PL, Karabulut M, Bassett jr DR. Validity of 10 Electronic Pedometers for Measuring Steps, Distance, and Energy Cost. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:1455-60.

10. Dishman RK, Sallis JF, Orenstein DR. The Determinants of Physical Activity and Exercise. Public Health Rep 1985;100:158-71.

11. Dunn AL, Marcus BH, Kampert JB et al. Comparison of lifestyle and structured interventions

to

increase

physical

activity

and

cardiorespiratory

fitness.

JAMA

1999;281(4):327-334.

12. Ford ES, Herman WH. Leisure-time Physical Activity Patterns in the U.S. Diabetic Population. Diabetes Care. 1995;18:27-33.

13. Overgewicht en Obesitas. Publicatienr 2003/07. Den Haag: Gezondheidsraad;2003.

14. Hays LM, Clark DO. Correlates of physical activity in a sample of older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22:706-12.

15. Hillsdon M, Thorogood M. A Systematic Review of Physical Activity Promotion Strategies. British Journal of Sports Medicine 1996;30(3):84-89.

16. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington: National Acedemies Press; 2002. 17. International Diabetes Federation (IDF). Diabetes Atlas 3 rd edition. 2006.

18. IPH (2002). Gezondheidsenquête door middel van interview België 2001. Brussel: IPH.

19. Jackson R, Asimakopoulou K, Scammell A. Assessment of the Transtheoretical Model as used by Dietitians in Promoting Physical Activity in People with Type 2 Diabetes. J Hum Nutr Diet 2007; 20:27-36.


40

20. Kim CJ, Hwang AR, Yoo JS (2004). The Impact of a Staged Matched Intervention to Promote Exercise Behaviour in Participants with Type 2 Diabetes. Int J Nurs Sud 2004;41:833-41.

21. Prochaska J, DiClemente C. Transtheoretical Therapy: Toward a more Integrative Model of Change. Psychother Theor Res 1982; 19:276-88.

22. Prochaska J, Velicer W, Rossi J, Goldstein M, Marcus B, Rakowkski W. Stages of Change and Decisional Balanse for 12 Problem Behaviours. Health Psychol 1994; 13:39-46.

23. Rogers MA, Yamamoto C, King DS, Hagberg JM, Ethsani AA, Holloszy JO: Improvement in Glucose Tolerance after 1 Week of Exercise in Patients with Mild Type 2 Diabetes. Diabetes Care 1988;11:613-18.

24. Shephard RJ. What is the optimal type of physical activity to enhance health? British Journal of Sports Medicine 1997;31(4):277-284.

25. Ten Hacken NHT, de Greef MHG. Stappentellers voor het monitoren en bevorderen van het

lichamelijke

activiteitenniveau.

Nederlands

Tijdschrift

voor

Geneeskunde

2008;152(4):193-7.

26. Thijs G, Van Nuland M, Govaerts F. Op de grens tussen ‘cure’ en ‘care’. Begeleiding van gedragsverandering door de huisarts. Huisarts Nu 2005;34:186-91.

27. Tudor-Locke C, Bassett jr DR. How many Steps/Day Are Enough? Preliminary Pedometer Indices for Public Health. Sports Med. 2004;34:1-8.

28. Tudor-Locke C, Bassett DR, Swartz AM, Strath SJ, Parr BB, Reis JP et al. A Preliminary Study of One Year of Pedometer Self-Monitoring. Ann Behav Med. 2004;28:158-62.

29. Tudor-Locke C, Bell RC, Myers AM, Harris SB, Ecclestone NA, Lauzon N, et al. Controlled Outcome Evaluation of the First Step Program: a Daily Physical Activity Intervention for Individuals with Type II Diabetes. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:113-9.


41

30. Tudor-Locke C, Williams JE, Reis JP, Pluto D. Utility of Pedometers for Assessing Physical Activity: Construct Validity. Sports Med. 2004;34:281-91.

31. US Department of Health and Human Services: Physical Activity and Health: Report of the Surgeon General. Executive Summary 1-14. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, 1996.

32. US Department of Health and Human Services: Diabetes Prevention Program. National Institutes of Health. August 2006. NIH Publication n° 06/5099.

33. Vlaamse Diabetesvereniging vzw. Diabetes Wereldwijd: Epidemiologie. (www.diabetesvdv.be).


42

Bijlage 1: Informatiebrief voor deelname aan het project


43

Bijlage 2: Schriftelijke Informed Consent


44

Bijlage 3: Bewegingstips


45

Bijlage 4: Stappenteller dagboekje


46

Bijlage 5: Doelenblad beweging


47

Bijlage 6: IPAQ-vragenlijst


48

GECONTROLEERDE STUDIE NAAR DE EFFECTEN VAN INTERVENTIES TER PROMOTIE VAN FYSIEKE ACTIVITEIT BIJ PATIENTEN MET DIABETES TYPE II

Recommend Documents