UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
HET PROMOTEN VAN FYSIEKE ACTIVITEIT BIJ VROUWEN MET EEN VOORGESCHIEDENIS VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –Bevordering Door Sofie D‟haese en Sophie Serrien
Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij Co-promotor: Dr. Heleen Spittaels
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
HET PROMOTEN VAN FYSIEKE ACTIVITEIT BIJ VROUWEN MET EEN VOORGESCHIEDENIS VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –Bevordering Door Sofie D‟haese en Sophie Serrien
Promotor: Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij Co-promotor: Dr. Heleen Spittaels
ABSTRACT
Probleemstelling: Vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes hebben zeven en een half keer meer kans om in de toekomst diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen dan vrouwen zonder een voorgeschiedenis. Dit risico kan gereduceerd worden indien een gezonde leefstijl wordt nagestreefd met voldoende beweging en een evenwichtige voeding. Doelstelling: De effectiviteit nagaan van een bewegingsadvies op maat ten opzichte van een standaard bewegingsadvies bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Methode: Eenenzestig vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes werden ad random toegewezen aan de controlegroep (n=31) met een standaard bewegingsadvies en interventiegroep (n=30) met een bewegingsadvies op maat en een stappenteller. De hoofduitkomsten, gemeten tijdens de pretest en de posttest na drie maand, waren de zelfgerapporteerde fysieke activiteit (IPAQ), het aantal stappen/dag (interventiegroep)
en
de
psychosociale
determinanten
(beleving,
intentie,
eigeneffectiviteit, ....). Om het effect van de interventie na te gaan werden repeated measures uitgevoerd. Resultaten: De interventie had geen effect op het verhogen van de totale fysieke activiteit in de interventie- en controlegroep. De fysieke activiteit in de vrije tijd is wel in beide groepen toegenomen. Verder werd de eigeneffectiviteit positief geassocieerd met de mate van fysieke activiteit en kende het bewegingsadvies op maat meer belangstelling dan het standaardadvies. Conclusie: Standaard bewegingsadvies, noch een bewegingsadvies op maat bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes verbeterde de mate van totale fysieke activiteit tijdens de korte interventieperiode.
Aantal woorden masterproef: 23 852 (exclusief bijlagen en bibliografie)
3
INHOUDSTAFEL
WOORD VOORAF INLEIDING
LITERATUUSTUDIE
1
2
ZWANGERSCHAPSDIABETES: HET GEZONDHEIDSPROBLEEM ....... 13 1.1
DEFINITIES .......................................................................................... 13
1.2
OPSPORING EN DIAGNOSE VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES 15
1.3
BEHANDELING VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES ..................... 18
1.4
VERWIKKELINGEN VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES ............. 21
. EPIDEMIOLOGISCHE ANALYSE VAN ZWANGERSCHAPS- DIABETES
EN DIABETES MELLITUS TYPE 2 NA ZWANGERSCHAPSDIABETES 23
3
2.1
PREVALENTIE- EN INCIDENTIECIJFER .......................................... 23
2.2
RISICOFACTOREN .............................................................................. 24
2.2.1
Risicofactoren zwangerschapsdiabetes ............................................... 24
2.2.2
Risicofactoren diabetes mellitus type 2 bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes .................................... 25
AANBEVELINGEN NA DE ZWANGERSCHAP........................................... 28 3.1
SCREENING ......................................................................................... 28
3.1.1
Opvolging in België .............................................................................. 30
3.1.2
Zoet Zwanger ....................................................................................... 30
3.2
LEEFSTIJLADVIES .............................................................................. 33
3.2.1
Voeding ................................................................................................ 33
3.2.2
Fysieke activiteit .................................................................................. 35
4
ANALYSE VAN PSYCHOSOCIALE FACTOREN ....................................... 43
5
INTERVENTIES............................................................................................... 47 5.1
LEEFSTIJLINTERVENTIES TER PREVENTIE VAN DIABETES MELLITUS TYPE 2 NA ZWANGERSCHAPSDIABETES ................... 47
5.2
LEEFSTIJLINTERVENTIES GERICHT OP FYSIEKE ACTIVITEIT .. 52
4
EMPIRISCH ONDERZOEK
1
PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING ............................................ 56
2
VRAAGSTELLING .......................................................................................... 58
3
ONDERZOEKSMETHODE ............................................................................ 59
4
5
6
3.1
ONDERZOEKSDESIGN ....................................................................... 59
3.2
MATERIAAL EN MEETINSTRUMENTEN ......................................... 61
3.3
GEHANTEERDE METHODE VOOR GEGEVENSVERZAMELING EN ANALYSE ............................................................................................. 65
3.3.1
Protocol ................................................................................................. 65
3.3.2
Interventie ............................................................................................. 67
3.3.3
Dataverwerking .................................................................................... 69
3.3.4
Statistische analyse ............................................................................... 74
RESULTATEN.................................................................................................. 76 4.1
OMVANG EN KENMERKEN VAN DE POPULATIE ......................... 76
4.2
EVOLUTIE IN FYSIEKE ACTIVITEIT ................................................ 79
4.3
INVLOED VAN GEDRAGSDETERMINANTEN ................................ 83
4.4
EVALUATIE ADVIES EN GEBRUIK STAPPENTELLER .................. 85
DISCUSSIE ....................................................................................................... 88 5.1
BESPREKING VAN DE RESULTATEN .............................................. 88
5.2
STERKTES EN BEPERKINGEN VAN DE STUDIE ............................ 91
5.3
RICHTLIJNEN VOOR DE TOEKOMST .............................................. 92
CONCLUSIE ..................................................................................................... 94
LITERATUURLIJST
5
BIJLAGEN
Bijlage 1: Vragenlijst pretest met begeleidende brief Bijlage 2: Vragenlijst posttest met begeleidende brief interventiegroep en controlegroep Bijlage 3: Registratieformulier stappenteller Bijlage 4: Uitnodigende brief Bijlage 5: Toestemmingsformulier Bijlage 6: Voorbeeld bewegingsadvies op maat met begeleidende brief Bijlage 7: Standaard bewegingsadvies met begeleidende brief
LIJST VAN FIGUREN Figuur 1: Aantal Vlaamse bevallingen met label ‟zwangerschapsdiabetes‟ voor 2002-2009 (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie) ....................... 23 Figuur 2: Opvolging project „Zoet Zwanger‟ (Muylle & Verstraete, 2009) ............... 32 Figuur 3: De actieve voedingsdriehoek (ViGeZ, 2011) ............................................. 34 Figuur 4: Schematische voorstelling van dosis-effect verband van fysieke activiteit op gezondheid (De Bourdeaudhuij & Bouckaert 2000) ............... 39 Figuur 5: Schematische weergave van het Randomised Controlled Trial design pilootstudie
rond
fysieke
activiteit
bij
vrouwen
met
een
voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (2010 – 2011) ................... 59 Figuur 6: Manier hoe de stappenteller gedragen moet worden voor juiste registratie .................................................................................................. 64 Figuur 7: Methode van matching voor de randomisatie van de 83 vrouwen in twee vergelijkbare groepen ....................................................................... 60 Figuur 8: Flowchart pilootstudie rond fysieke activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (2010 – 2011) .................... 67
6
LIJST VAN TABELLEN
Tabel 1:
Screeningsrichtlijnen van „The American Diabetes Association (ADA)‟, „The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)‟, „The World Health Organisation (WHO)‟ en „The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study Group (HAPO)‟ (Kim, 2010a) ............................................................................. 17
Tabel 2:
Overzicht van de richtlijnen rond gewichtstoename tijdens de zwangerschap van het „Institute of Medicine‟ ........................................... 19
Tabel 3:
Grenswaarden
voor
zelfmonitoring
van
de
bloedglucose
in
Vlaanderen (Zoet Zwanger, n.d.)............................................................... 21 Tabel 4:
Overzicht van de postpartum screeningsrichtlijnen .................................... 29
Tabel 5:
Energiebehoefte en de aanbevolen hoeveelheid voedingsstoffen voor een volwassen vrouw (Hoge Gezondheidsraad, 2009) ............................... 33
Tabel 6:
Mate van intensiteit met overeenkomstige metabolische equivalenten (of MET‟s) (Ainsworth et al., 2000) .......................................................... 37
Tabel 7:
Karakteristieken van de populatie bij de baselinemeting in de controle- en interventiegroep (gemiddelde ± standaarddeviatie of %) ........ 78
Tabel 8:
Verschil tussen vrouwen in de controle- en interventiegroep in de fysieke activiteit in min/week (Totale fysieke activiteit, totaal matige fysieke activiteit, totaal zware fysieke activiteit en fysieke activiteit per dimensie werk, verplaatsing, huis en vrije tijd) en sedentair gedrag in min/week bij de evolutie van pre- naar posttest ..................................... 82
Tabel 9:
Invloed van gedragsdeterminanten van de pretest op de totale fysieke activiteit in de pretest ................................................................................ 83
Tabel 10: Invloed van eigeneffectiviteit en intentie van de pretest op de totale fysieke activiteit in de pretest .................................................................... 84 Tabel 11: Invloed van gedragsdeterminanten (pretest) op de totale fysieke activiteit in de posttest .............................................................................. 85 Tabel 12: Invloed van eigeneffectiviteit, modelling en intentie van de pretest op de totale fysieke activiteit in de pretest ...................................................... 85
7
Tabel 13: Beoordeling
van
het
standaard
bewegingsadvies
en
het
bewegingsadvies op maat door respectievelijk de controle- en interventiegroep (in %) ............................................................................. 86 Tabel 14: Subjectieve zelfgerapporteerde gedragsverandering van de controleen interventiegroep na de drie maand durende interventie (in %) ............... 87 Tabel 15: Zelfrapportage van het dragen van de stappenteller en het aanzetten tot meer beweging bij de interventiegroep gedurende de interventie (in %) .... 87
8
WOORD VOORAF
Deze masterproef is de laatste stap in onze opleiding tot Master in de Gezondheidsvoorlichting en –bevordering. Voor we deze mooie tijd achter ons laten, willen we eerst nog enkele mensen bedanken die hebben bijgedragen tot het ontwikkelen van onze masterproef: „Het promoten van fysieke activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes‟.
Eerst en vooral willen wij onze dank richten tot onze promotor, Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij omdat ze ons de mogelijkheid gaf deze masterproef te schrijven. Daarnaast willen we onze copromotor Dr. Heleen Spittaels heel erg bedanken voor de tijd die ze aan onze masterproef besteedde bij het nalezen, aanpassen en bijsturen van onze literatuurstudie en empirisch onderzoek. Ook voor de momenten waarop we bij haar langs mochten gaan en waar haar tips en steun ons vertrouwen schonk dit werk te realiseren. Ook Mevr. Katrien De Cocker willen wij bedanken die ons zeer goed op weg heeft geholpen tijdens de start van onze interventie. Zij leverde een uitstekende vervanging tijdens de afwezigheid van Dr. Heleen Spittaels.
Verder willen wij een speciaal woordje van dank richten tot Mevr. Sabine Verstraeten en Dhr. Frederik Muylle, medewerkers van de Vlaamse Diabetes Vereniging
VZW.
We
willen hen bedanken voor hun informatie en inzicht betreffende zwangerschapsdiabetes.
Daarnaast zijn wij ook veel dank verschuldigd aan de actief deelnemende vrouwen aan deze interventie en onze familieleden en vrienden voor de hulp, de duwtjes in de rug en de ontspannende tussendoortjes.
9
INLEIDING
Zwangerschapsdiabetes is een vorm van diabetes die zich ontwikkeld, of voor het eerst ontdekt wordt tijdens de zwangerschap. In Vlaanderen wordt bij meer dan 2% van de zwangerschappen jaarlijks zwangerschapsdiabetes vastgesteld. In bijna alle gevallen verdwijnt
de
zwangerschapsdiabetes
na
de
bevalling
en
normaliseren
de
bloedglucosewaarden. Maar deze vrouwen hebben echter zeven en een half keer meer kans om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen op latere leeftijd in vergelijking met vrouwen die geen zwangerschapsdiabetes ontwikkelden tijdens de zwangerschap. Daarbij komt ook nog eens dat de prevalentie van het aantal gevallen met zwangerschapsdiabetes de laatste jaren verontrustend toeneemt.
Er bestaat wetenschappelijke evidentie (vb. Diabetes Prevention Program en Diabetes Prevention Study) dat duidelijk aantoont dat een leefstijlinterventie, bij patiënten met een verminderde glucosetolerantie, het risico op de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 kan doen verminderen. Deze leefstijlinterventies omvatten verschillende gezondheidsdoelstellingen gebaseerd op een actieve leefstijl en gezonde voeding. Meer en meer raakt men ervan overtuigd dat deze vorm van diabetes de nodige aandacht verdient en dat een goede opvolging van de vrouwen na de zwangerschap noodzakelijk is. In Vlaanderen werd in 2009 het project „Zoet Zwanger‟ opgericht, een project dat uitgaat van de Vlaamse Diabetes Vereniging
VZW.
Het opzet van dit project is de
postnatale opvolging, van vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, te bevorderen gezien hun sterk verhoogd risico op diabetes mellitus type 2. De focus van het project ligt voornamelijk op het jaarlijks screenen van het bloedglucosegehalte bij de huisarts. De aandacht voor een gezonde leefstijl (gezonde voeding en meer beweging) wordt momenteel nog niet op een actieve wijze gepromoot. Het is dan ook op vraag van de Vlaamse Diabetes Vereniging
VZW
dat deze masterproef, “Het promoten van fysieke
activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes” tot stand is gekomen.
10
In de interventie werd er gebruik gemaakt van de Nederlandstalige International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) om de fysieke activiteit na te gaan. Ook de behorende gedragsdeterminanten werden bevraagd. De steekproef werd gerekruteerd uit een databank van het project „Zoet Zwanger‟ waarin vrouwen geregistreerd zijn die zwangerschapsdiabetes hebben of hebben gehad. Voor dit onderzoek werden enkel die vrouwen uitgenodigd voor deelname, die zes maand geleden bevallen waren. Na matching op basis van de leeftijd, de BMI en het aantal maanden borstvoeding, werden de vrouwen gerandomiseerd in de interventie- of controle groep. De interventiegroep kreeg op basis van de antwoorden van hun vragenlijst een bewegingadvies op maat, de controlegroep een standaard bewegingsadvies. Het doel van de studie was na te gaan of er een verschil in evolutie merkbaar was tussen vrouwen met enerzijds een advies op maat en anderzijds een standaardadvies en welke gedragsdeterminanten hierop een invloed hadden. Nadien werden ook de beide bewegingsadviezen geëvalueerd. De interventiegroep kreeg gedurende de volledige interventieperiode een stappenteller ter beschikking als motivatie- en hulpmiddel om meer te bewegen. De controlegroep kreeg de stappenteller ter beschikking gedurende één week na het beëindigen van de interventie.
In het eerste deel van deze masterproef werd de bestaande literatuur, rond zwangerschapsdiabetes, diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes, de aanbevelingen na de zwangerschap en psychosociale factoren gebundeld. Ook werden de reeds uitgevoerde onderzoeken rond leefstijlinterventies en fysieke activiteit in het bijzonder aangehaald. Het tweede deel omvat het eigenlijke onderzoek, dat de situering van het probleem met de bijkomende onderzoeksvragen, het onderzoeksopzet, de gebruikte meetinstrumenten, het protocol en de analyse van de verzamelde gegevens omvat. Tot slot werden de resultaten, de conclusie en beperkingen van deze studie genoteerd.
In deze duo-thesis werden nauw samengewerkt tussen de twee studenten, Sophie Serrien en Sofie D‟haese. Een duidelijke afbakening in taakverdeling is niet aanwezig. Alle onderdelen van de literatuurstudie werden bekeken, aangevuld, aangepast en goedgekeurd door beide studenten. Het empirisch onderzoek werd ook samen
11
uitgeschreven en er werd samen nagedacht over het gebruik van de statistische analyses bij de verwerking van de gegevens. Ook de praktische kant van deze masterproef, zoals het uitwerken van de verschillende begeleidende brieven naar de vrouwen, het opstellen van de vragenlijst, het uitwerken van de bewegingsadviezen op maat, het opstellen van het standaardadvies en het inputten van de vragenlijsten en stappenregistraties in SPSS, werden evenredig verdeeld. Sophie heeft gedurende het hele onderzoek de verantwoordelijkheid op zich genomen om alle praktische gegevens van de vrouwen bij te houden. Alle gegevensbestanden werden door haar up-to-date gehouden en de verzamelde vragenlijsten en stappenregistratieformulieren zeer ordelijk geklasseerd.
12
LITERATUURSTUDIE
1
ZWANGERSCHAPSDIABETES: HET GEZONDHEIDSPROBLEEM
1.1
DEFINITIES
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus is een chronische, niet geneesbare aandoening die gekenmerkt wordt door een storing in het glucosemetabolisme. Bij een gezond individu worden koolhydraten, die via de voeding wordt ingenomen, omgezet in glucose en opgenomen in de bloedbaan. Vandaar uit kunnen twee verschillende wegen worden gevolgd. Het glucose in het bloed kan enerzijds onmiddellijk aangesproken worden als brandstof om energie te leveren. Anderzijds kan glucose als reserve onder de vorm van glycogeen worden opgeslagen. Het glycogeen verlaat hierbij de bloedbaan en treedt onder invloed van insuline de lichaamscellen (spier- en levercellen) binnen. Bij een tekort aan energie kan het lichaam beroep doen op dit glycogeen (Broekaert, 2009).
Bij diabetes wordt glucose niet voldoende opgenomen in de lichaamscellen aangezien de eilandjes van Langerhans ter hoogte van de pancreas te weinig insuline produceren of de lichaamscellen minder gevoelig geworden zijn voor het effect van insuline. Hierdoor blijft er teveel glucose achter in de bloedbaan, wat ook wel hyperglycemie genoemd wordt (Rutten & Reenders, 2009).
Er bestaan verschillende vormen van diabetes. Diabetes mellitus type 1 en 2 en zwangerschapsdiabetes worden hieronder toegelicht.
Bij Diabetes mellitus type 1 wordt geen insuline meer geproduceerd. Er wordt gesproken over een absoluut tekort aan insuline. De glucosewaarden in het bloed lopen snel op. Het is dan ook noodzakelijk om het tekort aan insuline op te vangen door insuline in te spuiten in het lichaam om zo het glucosegehalte in het bloed onder controle te houden. Kenmerkend voor dit type van diabetes is dat het vaak ontstaat op
13
jonge leeftijd, namelijk vóór de leeftijd van 40 jaar en zich op relatief korte termijn ontwikkelt (Rutten et al., 2009).
Bij diabetes mellitus type 2 is er sprake van een relatief tekort aan insuline. De pancreas produceert een verminderde hoeveelheid insuline én het lichaam biedt weerstand tegen het insuline dat nog gevormd wordt. Dit wordt insulineresistentie of prediabetes genoemd. Het lichaam heeft meer insuline nodig om voor een glucosedalend effect in het bloed te zorgen. Om aan deze behoefte te kunnen voldoen zal de pancreas in eerste instantie meer insuline produceren, maar na verloop van tijd kunnen de eilandjes van Langerhans niet meer voldoen aan de insulinebehoefte van het lichaam en ontstaat diabetes mellitus type 2 (Rutten et al., 2009). Diabetes mellitus type 2 treft in tegenstelling tot type 1 voornamelijk volwassenen ouder dan 40 jaar. Daarom krijgt het ook soms de naam ouderdomsdiabetes mee. De laatste jaren komt dit type echter meer en meer voor bij mensen op jonge leeftijd. Dit is te wijten aan het toenemend aantal mensen met overgewicht en fysieke inactiviteit (Vlaamse Diabetes Vereniging vzw, n.d.).
Zwangerschapsdiabetes wordt gezien als een vorm van glucose-intolerantie dat ontstaat of voor het eerst herkend wordt tijdens de zwangerschap (Buchanan, 2000). De oorzaak van de glucose-intolerantie is vergelijkbaar met het verstoorde mechanisme dat optreedt bij diabetes mellitus type 2; de eilandjes van Langerhans van de pancreas produceren onvoldoende insuline om te kunnen voldoen aan de behoefte (Elte, 2002). De reden hiervoor is de verhoogde productie van anti-insulinehormonen. Tijdens de zwangerschap zorgt de groei van de placenta namelijk voor een verhoogde aanmaak van verschillende hormonen, waaronder cortisol, groeihormoon, oestrogeen, progesteron en prolactine. Deze hormonen hebben een tegenovergestelde werking dan insuline. Hierdoor is er een verhoogde productie van insuline nodig om het bloedglucose op peil te houden (Kuhl, 1998).
Elke zwangerschap wordt gekarakteriseerd door een verhoogde activiteit van de eilandjes van Langerhans in de pancreas om de verhoogde insulinebehoefte te compenseren (Sorenson & Brelje, 1997). In het eerste trimester van de zwangerschap
14
zal het lichaam een inspanning leveren om de normale insulinegevoeligheid in het lichaam te behouden, door beroep te doen op het opgeslagen glucose (cf. glycogeen) in de spieren en andere weefsels (Kalhan, D‟Angelo, Savin & Adam, 1979). Maar wanneer de zwangerschap verder vordert, zullen deze compensatiemechanismen niet meer voldoende zijn om aan de behoeftes van het lichaam van de moeder te voldoen en zal de insulineresistentie verder evolueren (Catalano, Tyzbir, Roman, Amini & Sims, 1991). Deze insulineresistentie tijdens de zwangerschap is een normaal fenomeen en kan in het derde trimester van de zwangerschap stijgen met 40 tot 70%. Deze stijging van de insulineresistentie is zelfs van die orde dat het even sterk uitgesproken is als bij type 2 diabetespatiënten. Het wordt echter een probleem wanneer het lichaam van de zwangere vrouw er niet meer in slaagt om voldoende insuline te produceren om het verhoogde glucosegehalte in het bloed te compenseren. Vanaf dat moment wordt gesproken van zwangerschapsdiabetes (Buchanan, 2000).
In negen op de tien gevallen normaliseren de bloedglucosewaarden zich kort na de bevalling. De productie van insulineremmende hormonen normaliseert zich na de zwangerschap
waardoor
de
gevoeligheid
van
insuline
stijgt
en
de
zwangerschapsdiabetes verdwijnt (Bellamy, Casas, Hingorani & Williams, 2009).
1.2
OPSPORING EN DIAGNOSE VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES
De opsporing en diagnose van zwangerschapsdiabetes is niet altijd eenduidig. Momenteel is er bijvoorbeeld geen consensus beschikbaar die bepaalt welke vrouwen gescreend moeten worden op zwangerschapsdiabetes en tijdens welke periode van de zwangerschap
deze
screening
best
uitgevoerd
wordt.
Afhankelijk
van
de
gezondheidsorganisatie wordt aangeraden om ofwel alle vrouwen te screenen ofwel enkel die vrouwen waarbij risicofactoren, zoals een oudere leeftijd, verhoogde BMI, voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, kenmerken van metabool syndroom of familiale type 2 diabetes mellitus aanwezig zijn (Kim, 2010a).
15
De „American Diabetes Association (ADA)‟ en de „American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)‟ raden aan zwangere vrouwen te screenen op basis van hun risicofactoren. Afhankelijk van de ernst van de aanwezige risicofactoren worden vrouwen ofwel in de beginperiode ofwel tussen de 24 ste en 28ste week van de zwangerschap gescreend (American Diabetes Association, 2004). De „World Health Organisation‟ heeft een andere visie ten opzichte van screening. Zij raden namelijk aan om alle vrouwen te screenen tussen de 24ste en 28ste week van de zwangerschap ook al zijn er
geen factoren aanwezig die wijzen op een verhoogd risico
op
zwangerschapsdiabetes (WHO, 2006).
Voor het opsporen en het diagnosticeren van zwangerschapsdiabetes kunnen twee verschillende testen gebruikt worden. De eerste test die kan uitgevoerd worden is de „glucose challenge test‟. Hierbij dienen de vrouwen een glucosewater oplossing op te drinken. Eén uur na inname wordt, afhankelijk van de glucosewaarden in het bloed, nagegaan of de opname van glucose vanuit het bloed naar de lichaamscellen verstoord is. Indien dit het geval is, wordt ter bevestiging een tweede test uitgevoerd, de Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT) (Muylle & Mathieu, 2008). Deze test is uitgebreider dan de eerste test en kan eventueel ook uitgevoerd worden zonder dat de „glucose challenge test‟ hieraan vooraf gaat. In tegenstelling tot de glucose challenge test, moeten de vrouwen nuchter zijn bij aanvang van de test. Zij dienen opnieuw een glucosewater oplossing op te drinken. Vervolgens worden op regelmatige tijdstippen, doorgaans één, twee en drie uur na inname, de bloedglucose waarden gecontroleerd. De Orale Glucose Tolerantie Test wordt als gouden standaard gebruikt bij de verschillende organisaties bij het diagnosticeren van zwangerschapsdiabetes, hoewel geen van de voorgestelde grenswaarden door degelijk prospectief onderzoek gevalideerd zijn (Wens et al., 2005). Tabel 1 toont de verschillende testen met bijhorende grenswaarden die per gezondheidsorganisaties gebruikt worden.
16
Tabel 1: Screeningsrichtlijnen van „The American Diabetes Association (ADA)‟, „The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG)‟, „The World Health Organisation (WHO)‟ en „The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study Group (HAPO)‟ (Kim, 2010a) Testen Glucose Challenge test Toediening Grenswaarden OGTT (1) Toediening Grenswaarden nuchter (mg/dl) 1 uur (mg/dl) 2 uur (mg/dl) 3 uur (mg/dl) OGTT (2) Toediening Grenswaarden nuchter (mg/dl) 1 uur (mg/dl) 2 uur (mg/dl) 3 uur (mg/dl)
ADA
ACOG
WHO
HAPO
R/50g glucose 130 – 140 mg/dl
R/50g glucose 130 – 140 mg/dl
-
-
R/100g glucose
R/100g glucose
R/75g glucose
R/75g glucose
≥ 95 ≥ 180 ≥ 155 ≥ 140
≥ 105 ≥ 190 ≥ 165 ≥ 145
≥ 126 ≥ 140 -
≥ 92 ≥ 180 ≥ 153 -
R/75g glucose
-
-
-
≥ 95 ≥ 155 ≥ 140 -
R: Het toedienen van een glucose-oplossing met x gram glucose.
Het ontbreken van een algemeen aanvaardbare richtlijn heeft gevolgen voor de definitie van zwangerschapsdiabetes. Afhankelijk van de richtlijn die gehanteerd wordt, zullen meer of minder vrouwen gediagnosticeerd worden met zwangerschapsdiabetes. Dit kan een vertekend beeld geven wanneer verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken worden (Russell, 2007).
In de Vlaamse aanbevelingen van Domus Medica van Vlaamse Huisartsen, 2005) wordt zwangerschapsdiabetes tussen de 24
ste
en 28
vzw
(Wetenschappelijke Vereniging
geopteerd voor een screening van ste
week van de zwangerschap met een
bloedglucosetest van 50g glucose (cf. glucose challenge test), dat indien positief (≥ 140 mg/dL)
gevolgd
wordt
door
een
100g
OGTT
om
de
diagnose
van
zwangerschapsdiabetes te bevestigen. Bij vrouwen waarbij blijkt dat het risico op zwangerschapsdiabetes sterk verhoogd is, wordt het advies gegeven reeds bij het begin van de zwangerschap te screenen (Domus Medica vzw, 2008).
17
1.3
BEHANDELING VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES
Een adequate behandeling van zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap is noodzakelijk. Niet alleen om de verhoogde kans op perinatale complicaties (cf. complicaties tijdens de zwangerschap) te reduceren, maar ook om de verwikkelingen voor de moeder en kind na de bevalling te beperken (Hunter, Enkin & Keirse, 1989).
Het belang van het identificeren en behandelen van zwangerschapsdiabetes wordt bevestigd door een randomised controlled trial, namelijk de ACHIOS studie in Australië Een behandeling, bestaande uit voedings- en bewegingsadvies bleek effectief te zijn om de frequentie van perinatale complicaties, zoals morbiditeit en mortaliteit te reduceren. (Crowther et al., 2005). Dezelfde effecten werden teruggevonden in de resultaten van een systematic review van Brody et al (2003). Daarnaast stellen verschillende studies vast dat het risico op negatieve uitkomsten stijgt voor de moeder en het kind, met de graad van hyperglycemie bij de vrouw met zwangerschapsdiabetes (Langer et al., 1989; Sacks, Greenspoon, Abu-Fadil & Henri, 1995; Sermer et al., 1995).
Vanaf het moment dat zwangerschapsdiabetes gediagnosticeerd wordt, is het met andere woorden noodzakelijk om actie te ondernemen en de perinatale risico‟s te reduceren. De acties die ondernomen moeten worden bestaan uit gezonde voeding en beweging, farmacologische therapie indien niet aan de vooropgestelde glucosewaarden voldaan wordt en zelfmonitoring van de bloedglucosewaarden (Kim, 2010b).
Het voordeel dat gehaald wordt uit een gezond en evenwichtig voedingspatroon heeft rechtstreeks gevolgen op de bloedglucosewaarden. Via een aanpassing van de leefstijl wordt namelijk getracht de glycemie te normaliseren en zo gewichtstoename tijdens de zwangerschap onder controle te houden (Kim, 2010a).
Door de toename van het obesiteitsprobleem in de maatschappij, alsook de glucoseintolerantie tijdens de zwangerschap, werd door de jaren heen meer aandacht geschonken aan de richtlijnen in verband met gewichtstoename tijdens de zwangerschap. In 2009 stelde het „Institute of Medicine‟ (IOM) richtlijnen voor omtrent
18
gewichtstoename tijdens de zwangerschap die ook van toepassing zijn voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes (Institute of Medicine, 2009). In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van deze richtlijnen. Tabel 2: Overzicht van de richtlijnen rond gewichtstoename tijdens de zwangerschap van het „Institute of Medicine‟ (ACOG, 2005; ADA, 2010; IOM, 2009)
BMI voor de zwangerschap Ondergewicht: < 18,5 (kg/m²)
Max. totale gewichtstoename*
In 2de en 3de trimester
12 tot 18 kg
0,4 tot 0,6 kg per week
Gezond gewicht: tussen 18,5 en 25 (kg/m²)
11 tot 16 kg
0,3 tot 0,4 kg per week
Overgewicht: tussen 25 en 30 (kg/m²)
7 tot 11 kg
0,2 tot 0,3 kg per week
Obesitas: > 30 kg/m²(kg/m²)
5 tot 9 kg
0,1 tot 0,2 kg per week
* Gedurende de 9 maand durende zwangerschap
In België zijn de bovenstaande richtlijnen ongeveer gelijklopend. De verschillen bevinden zich in de categorieën overgewicht en obesitas. Indien er sprake is van overgewicht vóór de zwangerschap wordt aangeraden de toename in gewicht tijdens de zwangerschap te minimaliseren tot ongeveer zeven kilogram. Bij obesitas is het beter voor de vrouw om helemaal niet toe te nemen in gewicht tijdens de zwangerschap (Kockaerts, 2004).
Bij de voeding dient er zowel aandacht te gaan naar de totale energie inname als naar de hoeveelheid en spreiding van de koolhydraten. Aangezien een significant procent van de vrouwen overgewicht of obesitas heeft, raadt de ADA een hypocalorische voeding aan. Hierbij wordt een energiebeperking van maximum 30% op de totale berekende energiebehoefte van de zwangere vrouw voorgesteld (ADA, 2004).
De koolhydraten worden bij voorkeur verdeeld over drie kleinere hoofdmaaltijden en twee tot vier tussendoortjes. Er wordt met andere woorden best gekozen voor kleine en
19
frequente maaltijden. Binnen de groep van de koolhydraten gaat de voorkeur uit naar voedingsmiddelen met een lage glycemische index, die trager in het bloed opgenomen worden, zoals vezelrijke graanproducten (Kockaerts, 2004).
Naast gezonde voeding is een actieve leefstijl een ander belangrijk onderdeel van de behandeling. Regelmatig bewegen heeft verschillende positieve effecten. Doordat de spieren glucose vanuit de bloedbaan gaan opnemen en omzetten tot glycogeen, verhoogt de insulinegevoeligheid met als gevolg dat de insulinebehoefte daalt. Ook een verbeterde glucosetolerantie (ACOG, 2005) en andere lichamelijk aspecten zoals verhoging van HDL (High-Density-Lipoproteïne, of ook wel de „goede cholesterol‟ genoemd), daling van de bloeddruk en beter geestelijk welbevinden kan door een actieve leefstijl bereikt worden.
Volgens de meest recente bewegingsrichtlijnen moet elke volwassene minstens 30 minuten fysiek actief zijn aan een matige intensiteit en dit op vijf dagen van de week of minstens 20 minuten fysiek actief zijn aan een zware intensiteit en dit op drie dagen van de week (Haskell et al. 2007). Voor zwangere vrouwen gelden dezelfde richtlijnen als bij volwassenen, met als enige wijziging dat de intensiteit afhankelijk is van de conditie die de vrouw heeft vóór de zwangerschap. Inspanningen, met gelimiteerde duur, tot 70% van de VO2-max (maximale zuurstofopnamevermogen) is in de prenatale fase niet schadelijk voor de zwangere vrouw en de foetus, ook niet wanneer de vrouw voor de zwangerschap inactief was (Marquez-Sertling, Perry, Kaplan, Halberstein & Signorile, 2000).
Het
toedienen
van
insuline
via
inspuiting
is
een
tweede
peiler
bij
zwangerschapsdiabetes. Deze behandeling zal toegepast worden indien de aanpassingen aan de voeding en beweging niet voldoende zijn om de hoge bloedglucosewaarden te normaliseren. Het gebruik van orale medicatie tijdens de zwangerschap wordt nog niet als veilig beschouwd. Neonatale hypoglycemie (cf. te weinig glucose aanwezig in het bloed van het kind bij de geboorte) en teratogeniciteit (cf. schadelijke stoffen in het bloed van de moeder die via de placenta het kind bereiken) zouden zich kunnen
20
voordoen bij de baby. Meer onderzoek over de eventuele effectiviteit van orale medicatie is daarom nodig (Ramos, Jacobson, Kirby, Ching & Field, 2007).
Een derde peiler is zelfmonitoring of zelfcontrole van het bloedglucose. Bij zelfmonitoring controleert de vrouw regelmatig haar bloedglucosegehalte aan de hand van een vingerprik (ADA, 2004; Vlaamse Diabetes Vereniging, 2009). Voor de waarden van de nuchtere glycemie, of het glucosegehalte gemeten voor het ontbijt, gelden dezelfde grenswaarden als bij de screeningsrichtlijnen (zie tabel 1: Screeningsrichtlijnen). In Vlaanderen wordt een nuchtere glycemie minder dan 100 mg/dl als normaal gezien. Onderstaande tabel 3 vermeldt de grenswaarden die in Vlaanderen courant gebruikt worden (Zoet Zwanger, n.d).
Tabel 3: Grenswaarden voor zelfmonitoring van de bloedglucose in Vlaanderen (Zoet Zwanger, n.d.)
1.4
Tijdstip zelfcontrole Vóór de maaltijd
Grenswaarde < 100 mg/dl
1 uur na de maaltijd
< 140 mg/dl
2 uur na de maaltijd
< 120 mg/dl
VERWIKKELINGEN VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES
Zoals eerder al vermeld, wordt zwangerschapsdiabetes gekenmerkt door te hoge bloedglucosewaarden van de moeder. Indien de hoge glycemie langdurig aanhoudt, bijvoorbeeld door onbehandelde zwangerschapsdiabetes, kan dit negatieve gevolgen hebben voor de moeder en de baby en dit zowel op korte als op lange termijn (Pridjian & Benjamin, 2010).
Uit de resultaten van de HAPO-studie bleek dat er een sterk verband is tussen de bloedglucosewaarden van de moeder tijdens de zwangerschap en de verwikkelingen zowel voor de moeder als voor het kind (HAPO, 2008a). Toch blijft het belangrijk om
21
ook
milde
vormen
van
zwangerschapsdiabetes
(minder
hoog
uitgesproken
glycemiewaarden) te behandelen. Uit de resultaten van het onderzoek, gevoerd door Landon, Spong & Thom (2009), het „Maternal-Fetal Medicine Network‟ ontwikkelden vrouwen met milde zwangerschapsdiabetes dezelfde negatieve verwikkelingen als vrouwen met uitgesproken verhoogde bloedglucosewaarden.
De meest voorkomende primaire verwikkelingen die op korte termijn optreden bij zwangerschapsdiabetes zijn een macrosomale baby (een baby die meer weegt en groter is dan de gemiddelde baby), neonatale hypoglycemie (te laag bloedglucosespiegel bij het pasgeboren kind) en foetale hyperinsulinemie (te hoge insulineproductie van de foetus). Ook blijkt de kans op vroeggeboorte (< 37 weken) groter te zijn bij vrouwen met onbehandelde zwangerschapsdiabetes door de grote hoeveelheid vruchtwater in de placenta (ACOG, 2003).
Zwangerschapsdiabetes heeft naast gevolgen op korte termijn, ook gevolgen op lange termijn voor het kind en voor de moeder. Kinderen waarvan de moeder zwangerschapsdiabetes had en/of obees (BMI > 30 kg/m²) was, hebben een dubbel zo grote kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2, gestoorde glucosetolerantie en obesitas in vergelijking met kinderen van vrouwen die geen zwangerschapsdiabetes hebben gehad (Pridjian & Benjamin, 2010; Vohr & Boney, 2008). Het doorgeven van het risico op diabetes mellitus type 2 werd ook bevestigd door de „Framingham Offspring Study‟ (Meigs, Cupples & Wilson, 2000). Uit de resultaten van deze studie wordt een tweede veronderstelling gemaakt, namelijk dat dit leidt tot een vicieuze cirkel en dat de diabetes mellitus type 2 epidemie in stand gehouden wordt.
Een belangrijke verwikkeling op lange termijn voor de moeder is het verhoogde risico op diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes. Dit verband wordt uitvoeriger besproken bij risicofactoren voor diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes (zie 2.2.2).
22
2
EPIDEMIOLOGISCHE ANALYSE VAN ZWANGERSCHAPSDIABETES EN DIABETES MELLITUS TYPE 2 NA ZWANGERSCHAPSDIABETES
2.1
PREVALENTIE- EN INCIDENTIECIJFER
In 2000 waren er naar schatting 171 miljoen patiënten met diabetes wereldwijd en dit aantal wordt verwacht te stijgen tot 336 miljoen in 2030. Het ouder worden van de bevolking, de toename van obesiteit en de verstedelijking van de wereldbevolking liggen hierbij aan de oorsprong (Wild, Roglic, Green, Sicree & King, 2004). Deze stijgende
trend
wordt
ook
teruggevonden
bij
het
aantal
gevallen
van
zwangerschapsdiabetes. Verschillende publicaties komen tot hetzelfde resultaat. Ferrara verzamelde
deze
publicaties
en
vond
een
stijgende
prevalentie
van
zwangerschapsdiabetes van 16% tot 127% in de afgelopen 20 jaar (Ferrara, 2007). Ook in Vlaanderen is deze stijgende trend aanwezig. Dat blijkt uit de volgende figuur 1 (Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid, 2010).
Figuur 1: Aantal Vlaamse bevallingen met label ‟zwangerschapsdiabetes‟ voor 2002-2009 (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie)
Het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes volgt dezelfde tendens. De cumulatieve incidentie (proportie van het aantal mensen in een populatie
23
dat binnen een bepaalde tijdsperiode de ziekte ontwikkelt) van diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes loopt zeer sterk uiteen. Een systematic review vergeleek 28 studies, gepubliceerd tussen 1965 en 2001, die de incidentie (aantal nieuwe zieken in een populatie over een bepaalde periode) van diabetes mellitus bij vrouwen met een verleden van zwangerschapsdiabetes nagingen. Als resultaat werd een zeer grote variabiliteit van de cumulatieve incidentie gerapporteerd. Deze liep op van 2% tot 70% (Kim, Newton & Knopp, 2002). De reden van deze grote spreiding is te verklaren door verschillende factoren. Zo varieerde de periode van follow-up na de zwangerschap tussen de verschillende studies, bevatten sommige studies te weinig deelnemers, werd gebruik gemaakt van verschillende testen en verschillende grenswaarden om de glucosetolerantie te bepalen en was er een gebrek aan informatie over de potentiële risicofactoren (Chodick, 2010).
2.2
RISICOFACTOREN
2.2.1
Risicofactoren zwangerschapsdiabetes
Het aantal vrouwen met zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap neemt de laatste jaren sterk toe. Overgewicht vóór de zwangerschap (BMI > 25 kg/m² en buikomtrek > 88cm) is één van de belangrijkste risicofactoren om, tijdens de zwangerschap, zwangerschapsdiabetes te ontwikkelen (Solomon et al., 1997). Er werd een lineair verband gezien tussen de mate van overgewicht en de kans op zwangerschapsdiabetes (Torloni et al., 2008).
Er bestaat een sterk positief verband tussen de leeftijd en het risico op zwangerschapsdiabetes. Vrouwen in de leeftijdsgroep 35 tot 39 jaar hebben een vier keer grotere kans op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes in vergelijking met vrouwen in de leeftijdsgroep 20 tot 24 jaar. Bij vrouwen ouder dan 40 jaar is het risico zes keer groter, dan bij de jongste leeftijdsgroep (Anna, Van Der Ploeg, Cheung, Huxley & Bauman, 2008).
24
Familiale voorgeschiedenis van diabetes mellitus type 2 is een relevante risicofactor voor het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes omdat deze zowel erfelijke als leefstijl factoren omvat. Er zijn echter ook vrouwen zonder familiale voorgeschiedenis van diabetes mellitus type 2 die zwangerschapsdiabetes ontwikkelden. Dit wijst op een complexe relatie tussen familiale diabetes mellitus type 2 en zwangerschapsdiabetes en kan gevolgen hebben voor een selectieve screening (Retnakaran, Connelly, Sermer, Zinman & Hanley, 2007).
Vrouwen met
een meerlingenzwangerschap
hebben een grotere kans om
zwangerschapsdiabetes te ontwikkelen. De placenta is groter dan bij een éénlingzwangerschap en produceert nog meer anti-insulinehormonen. De antihormonen gaan ervoor zorgen dat na verloop van tijd het lichaam niet meer kan instaan voor de verhoogde insulinebehoefte, waardoor zwangerschapsdiabetes ontstaat (Ben-Harouch, Yogev & Hod, 2004).
Daarnaast
zijn
er
nog
andere
risicofactoren
die
het
ontwikkelen
van
zwangerschapsdiabetes in de hand kunnen werken, zoals zwangerschapsdiabetes in het verleden, kinderen met een hoog geboortegewicht (macrosomie), vroegere gestoorde nuchtere glycemie en vroegere gestoorde glucose-intolerantie bij een OGTT (BenHarouch et al., 2004).
2.2.2
Risicofactoren diabetes mellitus type 2 bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes
In de laatste jaren is het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes verdubbeld (Lauenborg et al., 2004), deze resultaten zijn te vergelijken met andere studies (Chodick et al., 2010) in de rest van de wereld (Kim et al., 2002). In een eerdere studie van O‟Sullivan in de jaren ‟60 bleek dat vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes een uitzonderlijk hoog risico hebben op
25
het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Deze link werd al jaren geleden gemaakt en werd later in talrijke andere studies ook bevestigd. Een vrouw met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes heeft namelijk een zeven en een half keer grotere kans om in de jaren die volgen diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen, in vergelijking met vrouwen die geen zwangerschapsdiabetes ontwikkelden tijdens de zwangerschap (Bellamy et al., 2009; Kim et al., 2002).
In
een
Deense
studie
waarbij
vrouwen
met
een
voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes op lange termijn gevolgd werden, zijn verschillende factoren teruggevonden die de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 na de zwangerschap kunnen voorspellen (Lauenborg et al., 2004). Zo zijn een diagnose van zwangerschapsdiabetes in het begin van de zwangerschap, hoge bloedglucosewaarden bij de diagnose, insulinebehandeling tijdens de zwangerschap (Damm, Kühl, Bertelsen & Molsted-Petersen, 1992) en een abnormale Orale Glucose Tolerantie Test twee maanden na de zwangerschap (Kjos et al., 1990) voorspellende factoren.
Obesitas/overgewicht is een andere belangrijke risicofactor in de algemene populatie om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen (Carey et al., 1997), maar geldt ook voor vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (O‟Sullivan, 1979). De „Body Mass Index‟ (BMI) is een sterke voorspeller voor de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes. Vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes met een gewicht dat gedefinieerd wordt als obesitas (BMI > 30 kg/m2) hebben een vijf keer verhoogd risico om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen dan vrouwen met een normaal BMI (BMI tussen 20 en 25 kg/m²) (Baptiste, et al. 2009). Het risico neemt ook toe met de mate van obesiteit (Chu et al., 2007). Deze relatie kan verklaard worden door risicofactoren die te beïnvloeden zijn, zoals onvoldoende fysieke activiteit of het vertonen van sedentair gedrag en het eten van een te vetrijke voeding, die een omgekeerde invloed hebben op de insulineresistentie (Dornhorst & Rossi, 1998; Lauenborg et al., 2004).
In een systematic review van Kim et al. (2002) werd geen duidelijk verband opgemerkt tussen de leeftijd waarop zwangerschapsdiabetes zich ontwikkelde en de kans op
26
diabetes mellitus type 2 in de toekomst. Onderzoekers zien familiale voorgeschiedenis van diabetes mellitus type 2 als een belangrijke factor om diabetes mellitus type 2 na zwangerschapsdiabetes in de toekomst te ontwikkelen. Uit de resultaten van het onderzoek van Jeong et al. (2010) ontwikkelden personen met een familiale voorgeschiedenis op jongere leeftijd diabetes mellitus type 2, in vergelijking met personen zonder familiale diabetes mellitus type 2. Maar ook hierover is er nog te weinig onderzoek naar gedaan om concrete bewijzen uit te trekken (Jeong et al., 2010).
Er is nog geen evidentie gevonden dat borstvoeding bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes de vrouw en haar nakomelingen beschermt van toekomstige ontwikkeling van diabetes mellitus type 2. Desondanks is borstvoeding een potentieel beschermende factor voor zowel de moeder als het kind (Gouveri, Papanas, Hatzitolios & Maltezos, 2011). Als de moeder borstvoeding geeft, heeft dit een dalend effect op het lichaamsgewicht van de moeder. Gewicht is, zoals eerder vermeld, een belangrijke factor in de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 (Olson, Strademan, Hinton & Pearson, 2003). Borstvoeding heeft ook een indirect effect op het kind van een moeder met zwangerschapsdiabetes. Het geven van borstvoeding is positief voor de ontwikkeling van het kind en er wordt gesuggereerd dat het beschermt tegen zwaarlijvigheid van het kind in de jaren die volgen (Hummel, Hummel, Knopff, Bonifacio & Ziegler, 2008; Steube, 2007).
De onderzoeker King verzamelde gegevens bij verschillende onderzoeksgroepen over de prevalentie van zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap (1998). Uit zijn resultaten bleek dat vrouwen van een bepaalde bevolking of etniciteit (Chinese vrouwen, vrouwen geboren in India, Australië, Azië,...) een hogere prevalentie van zwangerschapsdiabetes hadden. Samen met de World Health Organisation (WHO) is King tot het besluit gekomen dat het risico op zwangerschapsdiabetes bij bepaalde etnische groepen zich uit in een toenemende frequentie van diabetes mellitus type 2.
27
3
AANBEVELINGEN NA DE ZWANGERSCHAP
Zwangerschapsdiabetes op zich is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd en moet als een waarschuwingssignaal beschouwd worden door zowel de vrouwen als de gezondheidsmedewerkers. Onderzoeken hebben aangetoond dat preventie van diabetes mellitus type 2 na de zwangerschap het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 heeft uitgesteld. Op basis van deze wetenschappelijke evidentie werden aanbevelingen rond screening en leefstijladvies opgesteld om het risico op de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 na de zwangerschap uit te stellen of te voorkomen (DPS, Lindström et al., 2003; DPP, The diabetes Prevention Research Group, 2002).
3.1
SCREENING
Het opsporen en diagnosticeren van diabetes mellitus type 2 moet bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes na de zwangerschap worden voortgezet. Het tijdstip wanneer deze screening uitgevoerd moet worden, is discutabel. Screening op diabetes mellitus kort na de zwangerschap zal die groep vrouwen aan het licht brengen die reeds voor de zwangerschap diabetes mellitus ontwikkeld hadden, maar waarbij dit nog niet ontdekt werd (Buchanan & Catalano, 1995). Omdat diabetes mellitus type 2 gekenmerkt wordt als het type dat zich langzaamaan ontwikkeld, is het mogelijk dat de vrouwen zich niet bewust waren van de aanwezigheid van diabetes mellitus type 2 (Rutten & Reenders, 2009). Latere screening zal de vrouwen detecteren die na enige tijd toch verhoogde bloedglucosewaarden hadden, ondanks het feit dat hun glucosewaarden na de zwangerschap genormaliseerd waren (Buchanan, 1995).
Net zoals bij de screening op zwangerschapsdiabetes worden verschillende testen gebruikt om de vrouwen met zwangerschapsdiabetes na de zwangerschap te screenen op diabetes mellitus type 2. Opmerkelijk is wel dat geen enkele organisatie gebruik maakt van de haemoglobine A1C waarde (HbA1C) in hun screeningsrichtlijnen. De HbA1C waarde helpt namelijk de kans te voorspellen of diabetes mellitus type 2 zich in de
28
toekomst zal ontwikkelen. Vrouwen met een verhoogde HbA1C waarde die nog geen diabetes hebben, zouden een intensievere opvolging moeten krijgen (Edelman, Olsen, Dudley, Harris & Oddone, 2004). Het al of niet opnemen van de HbA1C in de screeningsrichtlijnen wordt bij sommige organisaties, zoals American Diabetes Association (ADA), wel overwogen (NICE, 2008). Tabel 4 geeft een overzicht weer van de verschillende testen per gezondheidsinstelling. De Vlaamse Diabetes Vereniging vzw volgt
de methode van de American Diabetes Association (ADA).
Tabel 4: Overzicht van de postpartum screeningsrichtlijnen (ACOG, 2009; ADA, 2003; FIWC, 2007; NICE, 2008; WHO, 2006)
Organisatie
Screeningsrichtlijnen
NICE, 2008
Nuchtere glycemie, zonder een OGTT
Fifth International Workshop Conference, 2007
OGTT van 75 g glucose (vanaf zes weken na de zwangerschap)
ACOG, 2009
Voornamelijk OGTT van 75g glucose, maar ook nuchtere glycemie
WHO, 2006
OGTT van 75 g glucose
ADA, 2003
Voornamelijk nuchtere glycemie, maar ook OGTT
OGTT: Orale Glucose Tolerantie Test
De verschillen tussen de medische organisaties kan verklaard worden door een onenigheid inzake de belangrijkheid van de grotere sensitiviteit van de OGTT versus zijn lagere betrouwbaarheid, groter ongemak en kostprijs (ACOG Committee on Obstetric Practice, 2009; Nathan et al., 2007).
De verscheidenheid in aanbevelingen en de opvolging van de aanwezige risicofactoren voor de ontwikkeling van diabetes type 2, veroorzaakt onduidelijkheid bij de gezondheidsmedewerkers,
waardoor
preventie-
en
opvolgingsstrategieën
bij
risicogroepen niet optimaal verlopen. Deze tegenstrijdigheden zouden dan ook mee aan de oorzaak liggen voor een niet systematische screening van diabetes mellitus type 2 bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (Bentley-Lewis, Levkoff, Stuebe & Seely, 2008). Uit een onderzoek van Gabbe, Hill, Schmidt &
29
Schulkin (1998) bleek dat slechts 62% van de gynaecologen ervan overtuigd waren dat vrouwen met zwangerschapsdiabetes een verhoogd risico hadden op diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd en amper 60% van deze gynaecologen verklaarden dat ze een postpartum screening op diabetes mellitus type 2 toepasten bij deze vrouwen. Anderzijds blijkt uit de review van Bentley-Lewis et al. (2008) dat het niet éénduidig is welke gezondheidsmedewerkers verantwoordelijk zijn voor de verdere screening van deze vrouwen. De taak kan liggen bij de eerste lijnszorg (vb. huisarts), gynaecoloog, endocrinoloog, … of zal voor effectieve resultaten een combinatie van deze voorgaande gezondheidsmedewerkers zijn. Het screenen van de vrouwen op diabetes mellitus type 2 en het meegeven van leefstijladvies om het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 te beperken is echter een gedeelde verantwoordelijkheid.
3.1.1
Opvolging in België
In de Belgische praktijk maakt de systematische opsporing van zwangerschapsdiabetes deel uit van de standaard prenatale zorg. In het rapport van de „Prenatale zorg in België‟ (2005) van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) blijkt dat 81% van de Belgische zwangere vrouwen minstens één nuchtere bloedglucosetest krijgt. In Vlaanderen worden minder vrouwen gescreend (77%) in vergelijking met Wallonië (85%) en Brussel (91%). Bij zwangerschappen waarbij het risico op zwangerschapsdiabetes sterk verhoogd is, bedraagt het screeningspercentage 86%. Tot op heden is er nog geen enkele opsporingsstrategie vooropgesteld die als beste aanzien wordt (KCE, 2004).
3.1.2
Zoet Zwanger
Om de opvolging in Vlaanderen te optimaliseren, heeft de Vlaamse Diabetes Vereniging
vzw
in 2009 het project „Zoet Zwanger‟ opgestart. Het project Zoet
Zwanger, dat gesubsidieerd door de Vlaamse Overheid en loopt van 2009 tot eind 2012, heeft als doel de postnatale opvolging van vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad te bevorderen gezien hun sterk verhoogde risico op diabetes mellitus type 2. Concreet betekent dit dat een gezonde leefstijl gepromoot wordt ter preventie van
30
diabetes mellitus type 2 enerzijds en anderzijds een jaarlijkse screening bij de huisarts wordt geadviseerd om gestoorde waarden of beginnende diabetes mellitus type 2 in een zo vroeg mogelijke stadium op te sporen.
Het project omvat twee onderdelen. Een eerste onderdeel is de sensibilisatiecampagne, dat als doel heeft zowel vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad als de zorgverleners bewust te maken van deze problematiek.
Daarnaast
werd
een
registratiesysteem
ontwikkeld,
waarbij
vrouwen
met
zwangerschapsdiabetes en wonend te Vlaanderen of Brussel, zich vrijwillig en kosteloos kunnen laten registreren. Het doel van het registratiesysteem is de vrouwen te helpen de nodige stappen te zetten na hun bevalling om diabetes mellitus type 2 te voorkomen en vroegtijdig op te sporen. Concreet betekent dit dat alle geregistreerde vrouwen jaarlijkse een brief ontvangen waarin hen wordt geadviseerd langs te gaan bij de huisarts voor een nuchtere glycemiescreening. Alle vrouwen die in Vlaanderen of Brussel wonen en gediagnosticeerd zijn met zwangerschapsdiabetes (door de gynaecoloog of huisarts) vanaf 1 januari 2009 komen in aanmerking voor het registratiesysteem.
Geregistreerde vrouwen krijgen een brief (en een e-mail indien opgegeven) ter bevestiging van hun registratie bij het project. Daarnaast worden hun gynaecoloog en huisarts ingelicht over de deelname aan het project, indien hun contactgegevens verstrekt werden via het registratieformulier. Drie maand na de bevalling wordt er per post (en per e-mail indien beschikbaar) een herinneringsbrief verzonden. Hierin worden de voornaamste aandachtspunten ter preventie en vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 nog eens op een rijtje gezet en worden ook extra gegevens nagevraagd (namelijk. of er een postnatale screening is gebeurd in de eerste weken na de bevalling).
Elf maanden na de bevalling zal de vrouw een uitnodiging ontvangen voor een nuchtere bloedglucosebepaling bij de huisarts (diabetesscreening). Elk jaar opnieuw, zolang de duur van het project, wordt de vrouw opnieuw uitgenodigd voor een nuchtere bloedglucosebepaling bij de huisarts. Indien de vrouw gediagnosticeerd is met diabetes
31
mellitus type 2 na de bevalling, wordt ze verder opgevolgd door haar arts en dan stopt automatisch de opvolging voor haar vanuit het systeem en zal ze de jaarlijkse opvolgingsbrieven niet ontvangen.
Een schematische voorstelling van het registratiesysteem wordt weergegeven in onderstaande figuur 2. Een dergelijk registratiesysteem met herinneringen bestond reeds in Australië (2002), het „Gestational Diabetes Mellitus Recall Register‟, met tot doel op lange termijn de opvolging van vrouwen met zwangerschapsdiabetes te verbeteren (Muylle & Mathieu, 2008).
Het registratiesysteem was een succes en een goede
inspiratiebron voor het registratiesysteem van het „Zoet Zwanger‟ project.
Figuur 2: Opvolging project „Zoet Zwanger‟ (Muylle & Verstraete, 2009)
Uit de persmededeling van minister Jo Vandeurzen en de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw
(11 oktober 2010) van het project „Zoet Zwanger‟, zijn de eerste resultaten
hoopgevend. Sinds de aanvang van het project in 2009 hebben zich 642 vrouwen vrijwillig geregistreerd (Persmededeling Jo Vandeurzen, 2010).
32
3.2
3.2.1
LEEFSTIJLADVIES
Voeding
Om de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 in de toekomst uit te stellen, is het belangrijk om ook na de zwangerschap gezond en evenwichtig te eten en voldoende aandacht te schenken aan de inname van de verschillende voedingsstoffen (eiwitten, vetten, koolhydraten, ...). De voedingsaanbeveling die gelden voor vrouwen met een voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes
lopen
gelijk
met
de
voedingsaanbevelingen voor gezonde voeding voor alle volwassenen (Hoge Gezondheidsraad, 2009).
Bij volwassenen zonder overgewicht dient de energie inname even hoog te zijn als het energieverbruik. Door de juiste inname van energie via gezonde voeding, kan het lichaamsgewicht onder controle worden gehouden. Om overgewicht te voorkomen of te vermijden, kan het aantal kilocalorieën worden verminderd (~ energiebeperkt dieet) op basis van de energiebehoefte, waardoor daling in gewicht optreedt. De energiebehoefte en de aanbevolen hoeveelheid voedingsstoffen voor een volwassen vrouw zijn terug te vinden in onderstaande tabel 5 (Hoge Gezondheidsraad, 2009).
Tabel 5: Energiebehoefte en de aanbevolen hoeveelheid voedingsstoffen voor een volwassen vrouw (Hoge Gezondheidsraad, 2009) Aanbevelingen voor België Energie
= Basaal metabolisme in rust (BMR) X Physical Activity Level (PAL)
Eiwitten
= 0,8 g/kg lichaamsgewicht/ dag (= 9 – 11 Energie%*)
Vetten: Totaal Verzadigd vet Enkelvoudig onverzadigd vet Meervoudig onverzadigd vet Cholesterol
30 – 35 Energie% Max. 10 Energie% > 10 Energie% 5,3 – 10 Energie% < 300 mg
Koolhydraten: Totaal Enkelvoudige suikers Vezels
> 55 Energie% Max. 10 Energie% > 30g/dag
Water
Min. 1,5 liter/dag drinkvocht
*: Percentage van de totale energiebehoefte
33
Om een beeld te krijgen van deze abstracte aanbevelingen werd in Vlaanderen de actieve voedingsdriehoek opgesteld (Figuur 3: Actieve voedingsdriehoek). De driehoek verdeelt de voedingsmiddelen in acht groepen op basis van de voedingsstoffen die zij leveren (Hoge Gezondheidsraad, 2009). Hoe groter het vak van de voedingsmiddelen, hoe belangrijker de voedingsmiddelen die zich in de groep bevinden.
Figuur 3: De actieve voedingsdriehoek (ViGeZ, 2011)
Zoals eerder al vermeld doet de mate van overgewicht de kans op diabetes mellitus type 2 toenemen (Baptiste, et al. 2009). Daarom gaat bijzondere aandacht naar de vetten en koolhydraten (Vlaamse Diabetes Vereniging, 2011). Vetten in de voeding leveren naast energie, vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K) en essentiële vetzuren aan het lichaam. De gemiddelde Belg eet te veel vet (42 Energie%), vandaar dat wordt aangemoedigd om minder vet te eten en te kiezen voor halfvolle- en magere melkproducten, magere kazen, mager vlees en vleeswaren. Daarnaast is het ook belangrijk een goede keuze te maken in het soort vet. Dierlijke producten (met uitzondering vis) bevatten veel verzadigde vetten (cf. „slechte vetten‟). Dit in tegenstelling tot plantaardige producten die rijk zijn
34
aan onverzadigde vetten (vb. noten en zaden, plantaardige oliën, ...) (Hoge Gezondheidsraad, 2009; ViGeZ, 2011). Bij de koolhydraten wordt er onderscheid gemaakt tussen de enkelvoudige (suikers) en meervoudige koolhydraten (zetmeel). „Zuivere‟ suikers (vb. in frisdrank, snoepgoed, ...) leveren geen nuttige voedingsstoffen, zoals eiwitten, vezels, vitaminen en mineralen aan. Deze „lege‟ energiebronnen worden daarom liever uitzonderlijk en met mate gegeten (restgroep). Meervoudige koolhydraten zoals brood, aardappelen, deegwaren en rijst leveren naast koolhydraten ook andere nuttige voedingsstoffen en zijn daarom waardevoller (Vlaamse Diabetes Verenging, 2011).
Het is noodzakelijk dat de energie-inname afgestemd is aan het energieverbruik. Vandaar dat de basis van de voedingsdriehoek gevormd wordt door de bewegingslaag. Hieronder wordt ingegaan op de aanbevelingen omtrent fysieke activiteit.
3.2.2
Fysieke activiteit
Definitie fysieke activiteit
Volgens de definitie van Caspersen, Powell & Christenson (1985) omvat fysieke activiteit “iedere lichamelijke beweging, geproduceerd door skeletspieren waarbij energie verbruikt wordt.” Fysieke activiteit moet beschouwd worden als een ruim begrip en omvat dus meer dan enkel „sport‟ en „training‟. Ook huishoudelijke taken en dagelijkse activiteiten zoals de trap opgaan, in de tuin werken, of naar de bushalte stappen, behoren onder de noemer „fysieke activiteit‟. Sport onderscheidt zich van beweging door het feit dat sport of trainingen geplande of gestructureerde activiteiten zijn die herhaaldelijk worden uitgevoerd.
Fysieke activiteit is een complex begrip en kan worden uitgedrukt in vier verschillende termen, weergegeven door de letters FITT (Frequentie, Intensiteit, Type en Tijd). Het energieverbruik bij een fysieke activiteit zal dus afhangen van de frequentie, de intensiteit, het type en de tijd (Beunen, 2001).
35
Verschillende niveaus van fysieke activiteit
Fysieke activiteit kan, afhankelijk van de intensiteit, onderverdeeld worden in drie subcategorieën. Zo zijn er activiteiten met een lage, matige en zware intensiteit. Om een duidelijk onderscheid te maken in de mate van intensiteit wordt gewerkt met het begrip „metabolische equivalenten‟ of MET. MET is een meeteenheid dat gebruikt wordt om uit te drukken hoeveel energie een bepaalde fysieke inspanning kost. Eén MET komt overeen met het zuurstofverbruik dat nodig is om het basaal metabolisme te onderhouden, dit is de energie die het lichaam in rust nodig heeft (vb. om te ademen). Eén MET komt overeen met een zuurstofverbruik van 3,5 ml/kg/min (Ainsworth et al., 2000).
Onder activiteiten met een lage intensiteit behoren de dagelijkse activiteiten zoals wandelen aan een laag tempo. De activiteiten binnen dit niveau hebben minder dan drie metabolische equivalenten of MET‟s. Onder inspanning aan een matige intensiteit behoren de activiteiten waarbij het hart sneller gaat kloppen en de ademhaling versnelt. Activiteiten aan een matige intensiteit leveren drie tot zes MET‟s op. Voorbeelden hiervan zijn stevig doorwandelen of fietsen. Inspanning aan een zware intensiteit bezorgt een individu een sterk verhoogde hartslag en ademhaling. Deze activiteiten komen overeen met zes MET‟s of meer. Een voorbeeld hiervan zijn de sporten zoals volleybal, joggen, aerobic, ... Naast deze drie vormen van fysieke activiteit, kan ook de term sedentair gedrag aangehaald worden. Hieronder verstaat men alle gedragingen die minder dan twee MET‟s opleveren. Vaak zijn dit activiteiten die al zittend worden uitgevoerd, zoals autorijden, al zittend telefoneren, TV kijken, de krant lezen, … (Ainsworth et al., 2000). In onderstaande tabel 6 worden de verschillende activiteiten met de mate van intensiteit in MET‟s nogmaals weergegeven.
36
Tabel 6: Mate van intensiteit met overeenkomstige metabolische equivalenten (of MET‟s) (Ainsworth et al., 2000) Intensiteit Sedentair gedrag
METs <2
Voorbeeld activiteit Zitten, autorijden, tv kijken,…
Laag
<3
Wandelen aan laag tempo
Matig
3–6
Stevig doorwandelen, fietsen
Zwaar
>6
Volleybal, joggen, aerobic,…
Aanbevelingen fysieke activiteit
De aanbevelingen in verband met fysieke activiteit om gezondheidsproblemen te beperken werden over de jaren heen verschillende malen herzien. In de periode tussen de jaren ‟70 en ‟90 was men ervan overtuigd dat een verhoging van de „fysieke fitheid‟ noodzakelijk was om positieve gezondheidseffecten te bekomen en te behouden. Onder fysieke fitheid wordt de mogelijkheid verstaan om taken in het dagelijkse leven op zo een manier uit te voeren, zonder dat vermoeidheid optreedt en er voldoende energie beschikbaar blijft om eventuele onverwachte situaties op te vangen (Caspersen et al., 1985). Uit deze veronderstelling volgde de richtlijn om 20 minuten ononderbroken aan fysieke activiteit met een hoge intensiteit te doen en dit minstens drie dagen in de week (American College of Sport Medicine, 1978). In 1995 rapporteerde „The Centers for Disease Control and Prevention‟ (CDC) en „The American College of Sports Medicine‟ (ACSM) een nieuwe richtlijn (1995). Uit onderzoek bleek namelijk dat veel gezondheidseffecten ook te bereiken waren via fysieke activiteiten met een lagere intensiteit. De nieuwe richtlijn stelde voor om 30 minuten per dag matig intensieve activiteiten uit te oefenen en dit op de meeste dagen van de week. Via deze nieuwe richtlijn werden dus ook dagelijkse activiteiten zoals de trap nemen, naar de winkel wandelen, kuisen of in de tuin werken opgenomen binnen de richtlijn. Een „actieve leefstijl‟ werd via deze richtlijn het nieuwe uitgangspunt.
37
Op basis van bijkomende onderzoeken rond de gezondheidsvoordelen van fysieke activiteit volgde tien jaar later een update van bovenstaande richtlijn. Fundamenteel veranderde er weinig aan de richtlijn uit 1995 maar ze werd wel op verschillende vlakken verduidelijkt. Zo werd de vage omschrijving over de frequentie van de fysieke activiteit uit de oorspronkelijke richtlijn „op de meeste dagen van de week’ gespecificeerd naar minimum vijf dagen in de week. Naast de oorspronkelijke matige intensiteit van de fysieke activiteit, werden intensieve fysieke activiteiten opnieuw opgenomen als richtlijn. Activiteiten met een verschillende intensiteit zijn overigens complementair en kunnen elkaar aanvullen om de richtlijn voor fysieke activiteit te behalen. Wetenschappelijk onderzoek heeft ook aangetoond dat de richtlijn van 30 minuten matige fysieke activiteit kan opgesplitst worden in blokken van minstens tien minuten. Wanneer bijvoorbeeld tien minuten aan een stuk gewerkt wordt in de tuin, kan dit ook mee in rekening worden gebracht om de richtlijn te bereiken (Haskell et al., 2007). Rekening houdend met deze verduidelijkingen wordt de nieuwe richtlijn als volgt omschreven: Om gezondheidseffecten te bevorderen en te behouden moeten alle volwassenen (1) minstens 30 minuten aan fysieke activiteit doen met een matige intensiteit op vijf dagen van de week en dit in blokken van minstens tien minuten, of (2) minstens 20 minuten ononderbroken op drie dagen van de week aan fysieke activiteit doen aan een zware intensiteit. Combinaties van matige en intensieve activiteiten zijn ook mogelijk om de richtlijn te halen. Bijvoorbeeld, een persoon die twee keer per week 30 minuten stevig doorstapt en op twee andere dagen van de week gedurende 20 minuten gaat joggen, voldoet aan de richtlijn (Haskell et al., 2007). De richtlijnen rond fysieke activiteit die de „American Diabetes Association‟ (ADA) voorstelt, zijn in overeenstemming met de richtlijnen die hierboven vermeld worden. Om de glucosecontrole te verbeteren, het lichaamsgewicht te behouden en het risico op cardiovasculaire ziektes te beperken is het aanbevolen om ten minste 150 minuten per week fysieke activiteiten uit te oefenen aan matige intensiteit en/of ten minste 90 minuten per week fysieke activiteiten uit te oefenen aan intensieve intensiteit. Deze activiteiten moeten verspreid worden over ten minste drie dagen in de week en het is niet toegestaan om meer dan twee opeenvolgende dagen geen fysieke activiteiten uit te voeren. Indien diabetes mellitus type 2 al is vastgesteld, en er zijn geen contra-
38
indicaties, dan moeten ook deze patiënten aangemoedigd worden om minsten drie dagen in de week uithoudingsoefeningen uit te voeren (American Diabetes Association, 2007).
Gezondheidsvoordelen
De relatie tussen fysieke activiteit en gezondheid werd al door tal van studies aangetoond. Deze relatie wordt vaak omschreven als een dosis-respons relatie. Figuur 4 geeft deze relatie weer.
Figuur 4: Schematische voorstelling van dosis-effect verband van fysieke activiteit op gezondheid (De Bourdeaudhuij & Bouckaert 2000)
Het grootste gezondheidseffect is terug te vinden bij een persoon met een laag fitheidsniveau. Dit zijn mensen met een inactieve of sedentaire leefstijl. De gezondheidseffecten zullen toenemen naar mate een persoon meer actief is. Deze stijging blijft doorgaan tot er een zekere limietwaarde (afvlakking curve) van de gezondheidseffecten is bereikt. Een hoger niveau van fysieke activiteit zal geen extra gezondheidsvoordelen meer opleveren (De Bourdeaudhuij & Bouckaert, 2000).
Fysieke inactiviteit is een belangrijke risicofactor die inspeelt op zeer diverse gezondheidsproblemen waaronder cardiovasculaire ziektes en chronische aandoeningen,
39
zoals diabetes mellitus type 2, kanker, obesitas, hypertensie, osteoporose (cf. botontkalking). Opvallend is dat de prevalentie van fysieke inactiviteit hoger ligt dan alle andere risicofactoren die beïnvloedbaar zijn zoals roken of een te hoge BMI bij gezondheidsproblemen (Canadian community health survey, 2002). Naast fysieke inactiviteit zijn er uiteraard nog risicofactoren die een invloed hebben op bovenstaande welvaartziektes. Toch mag het positieve effect van fysieke activiteit niet onderschat worden. Personen die voldoende actief zijn maar waarbij andere risicofactoren aanwezig zijn zoals hypertensie, roken en/of een verhoogde BMI, blijken een lager mortaliteitsrisico te hebben dan personen met sedentair gedrag zonder deze risicofactoren (Blair, Kampert, Kohl & Barlow, 1996).
Fysieke activiteit na de zwangerschap
Ondanks de aanmoedigingen en de verschillende gezondheidsvoordelen die bekomen worden met een actieve leefstijl, blijkt dat moeders met jonge kinderen het moeilijk hebben om aan de bewegingsnorm te voldoen. Deze trend zet zich echter ook op latere leeftijd voort, vrouwen met kinderen zijn minder fysiek actief dan vrouwen zonder kinderen (Brown, Brown, Miller & Hansen, 2001). Een studie die specifiek de fysieke activiteit
naging
bij
jonge
moeders
met
een
voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes, vond dat slechts 34% van de populatie de norm voor fysieke activiteit bereikte (Smith et al. 2005).
Uit onderzoek blijkt dat vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes niet op de hoogte zijn van de mogelijkheden om meer fysiek actief te zijn om zo het verhoogde risico voor de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd te reduceren. Het is de taak van de gezondheidsmedewerkers om de vrouwen hierover te informeren (Smith et al., 2005). Er zijn verschillende mogelijkheden die kunnen aangeboden worden. Zo is het wetenschappelijk aanvaard dat aanhoudende fysieke activiteiten, waarbij de hartslag omhoog gaat en de zuurstofbehoefte van het lichaam toeneemt (aerobic exercise), een risicodalend effect heeft om diabetes mellitus type 2 te vermijden of uit te stellen. Maar ook de evidentie voor wandelen, oefeningen waarbij de
40
spierkracht wordt getraind (resistance training) en een actieve leefstijl wordt meer en meer duidelijk (Laaksonen et al., 2005). Een RCT onderzoek van Dunn et al. (1999) bevestigt dat het verhogen van de „fysieke fitheid‟ zowel bekomen kan worden door een gestructureerd programma waarbij sport ingepland wordt, als door aan actieve leefstijl aan te nemen. Beiden leveren dezelfde gezondheidsvoordelen op. Aangezien de twee meest gerapporteerde barrières voor fysieke activiteit, bij vrouwen met jonge kinderen, tijdsgebrek en onvoldoende steun bij de kinderopvang zijn, is dit zeer goed nieuws (Brown et al. 2001). Uit dezelfde studie blijkt dan ook dat een actieve leefstijl gemakkelijker te integreren is in de huidige leefgewoonte dan het frequent uitoefenen van een sportactiviteit en dus de gezondheidseffecten zal behouden op lange termijn (Dunn et al., 1999).
Ook wandelen blijkt een effectieve manier om het risico op diabetes mellitus type 2 te beperken. Er bestaat een sterk verband tussen het aantal stappen dat per dag wordt gezet en het risico op diabetes type 2. Dit is een geruststellende bevinding, aangezien wandelen een vorm van fysieke activiteit is die toegankelijk is voor een breed publiek, gemakkelijk kan toegepast worden en zelden geassocieerd wordt met letsels of kwetsuren (Hu et al. 1999). In de studies van Symons Downs et al. (2006) en Smith et al. (2005) werd wandelen als één van de populairste vormen van fysieke activiteit na de zwangerschap gerapporteerd.
Een relatief nieuw concept in het aanmoedigen van het aantal stappen per dag, is de stappenteller (cf. pedometer). Dit is een instrument dat meet hoeveel stappen een individu per dag zet en werkt als stimulans om de richtlijn van 30 minuten fysieke activiteit aan matige intensiteit per dag te bereiken. In Vlaanderen wordt de actieve leefstijl gepromoot met behulp van het „10 000 stappen per dag project‟, om op deze manier de gezondheid van de Vlaming te verbeteren. Verschillende publicaties tonen aan dat 30 minuten wandelen aan matige intensiteit overeenkomt met ongeveer 3000 tot 4000 stappen. Voor de dagelijkse activiteiten wordt een gemiddelde van ongeveer 6000 tot 7000 stappen verwacht. Wanneer dit opgeteld wordt, wordt ongeveer de richtlijn van 10 000 stappen per dag bekomen (Tudor-Locke & bassett, 2004). In het onderdeel
41
„Empirisch Onderzoek‟ wordt dieper ingegaan op het mechanisme en het gebruik van de stappenteller.
Op basis van het aantal stappen dat per dag worden gezet, kan onderscheid gemaakt worden tussen vijf categorieën. Wanneer minder dan 5000 stappen per dag worden gezet, kan dit beschouwd worden als een sedentaire leefstijl (eerste categorie). 5000 tot 7499 stappen per dag wordt gezien als een dag waarbij dagelijkse activiteiten werden uitgevoerd, maar waarbij geen extra sporten of bewegingsactiviteiten gedaan worden. Daarom wordt dit geklasseerd als in een tweede categorie „weinig actief‟. De derde categorie, 7500 tot 9999 stappen per dag omvat wel die extra bewegingsactiviteit en kan bijgevolg omschreven worden als matig actief. Pas wanneer meer dan 10 000 stappen per dag worden gezet, kan dit als een actieve leefstijl gezien worden (vierde categorie). Mensen die meer dan 12 000 stappen per dag zetten, in een vijfde categorie, worden geklasseerd als zeer actief (Tudor-Locke & Bassett, 2004).
De doelstelling om 10 000 stappen per dag te zetten zou onrealistisch kunnen zijn voor sommige personen. Daarom hebben Tudor-Locke and Bassett (2004) een alternatieve richtlijn voorgesteld, waarbij persoonlijke doelstellingen voorop geplaatst worden in plaats van gebruik te maken van de 10 000 stappen per dag richtlijn. Hierbij wordt vertrokken van het huidig aantal stappen per dag en wordt getracht het aantal stappen systematisch op te drijven. Elke extra inspanning en een extra van 2000 à 2500 stappen per dag kan een verbetering in de gezondheid veroorzaken.
Het is belangrijk op te merken dat er geen significant verschil is in fysieke activiteit tussen vrouwen met en zonder een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Bijna de helft van de onderzoekspopulatie uit een studie van Kieffer, Sinco & Kim (2006) haalde
niet
de
beweegnorm
van
30
minuten
per
dag.
Vrouwen
met
zwangerschapsdiabetes zijn niet meer of minder geneigd om hun fysieke activiteit te verhogen, in vergelijking met vrouwen zonder zwangerschapsdiabetes.
42
4
ANALYSE VAN PSYCHOSOCIALE FACTOREN
Het is belangrijk dat een gezondheidspromotie programma op een gestructureerde manier wordt opgesteld, waarbij stapsgewijs te werk gegaan wordt om effectieve beslissingen te nemen bij het plannen, implementeren en evalueren van een interventie (Batholomew, Parcel, Kok & Gottlieb, 2006). Concreet betekent dit dat vooraleer van start gegaan kan worden met het implementeren van een interventie, het belangrijk is om te weten waarom mensen zich op een ongezonde manier gedragen (Anderson, Keith & Novak, 2002). Het gedrag van de vrouwen en hun omgeving kan bestudeerd worden op basis van gedragstheoretische modellen (vb. Health Belief model, Transtheoretisch model, ...) en met een sociaal-ecologisch perspectief. (Campbell et al., 2000). Volgens het „sociaal-ecologisch model‟ kan het bewegingsgedrag van mensen worden beïnvloed door individuele, sociale en omgevingsfactoren op verschillende niveaus in de omgeving (Bartholomew et al., 2006). Omdat gedragsverandering op vlak van het individu (psychosociale factoren) belangrijk is bij de interventie in deze masterproef, wordt hier dieper op ingegaan. Onder psychosociale factoren wordt er verstaan de attitude, kennis, emoties, intenties, sociale norm, relaties, sociale steun, ... (Bartholomew
et
al.,
2006)
die
vrouwen
met
een
voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes hebben t.o.v. fysieke activiteit.
De verschillende psychosociale factoren zijn terug te brengen naar meerdere gedragstheoretische modellen, die een hulpmiddel kunnen zijn om gezondheidsgedrag te verklaren bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Het „Health Belief Model‟ probeert het gedrag te voorspellen door de persoonlijke overtuigingen die de gezondheid beïnvloeden en de attitude van het individu te begrijpen (Anderson et al. 2002). Het „Health Belief Model‟ geeft aan dat risicoperceptie een belangrijke determinant is in geval van gedragsverandering. De theorie achter het model zegt dat vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes zichzelf zien als een risicogroep voor het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Ze zijn meer geneigd actie te ondernemen om dat risico te doen
43
afnemen, door gedragsverandering op vlak van gezonde voeding en beweging (Becker, 1967; Green, 2002).
Maar onderzoek heeft aangetoond dat vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes zichzelf niet als een risicogroep zien om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen, ook al herkennen zij dat zwangerschapsdiabetes een risicofactor is voor diabetes mellitus type 2 (Hjelm, Berntorp, Frid, Aberg & Apelqvist, 2008; Kim et al., 2007). Uit de resultaten van de studie van Kim et al. (2007) omtrent de risicoperceptie om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes bleek dat slechts 16% van de populatie vrouwen zichzelf als hoog risicopersoon inschatte. De risicoperceptie steeg tot 39% wanneer gevraagd werd hun risico in te schatten als ze geen leefstijlveranderingen (gezonde voeding en beweging) zouden doorvoeren. Meer dan 90% van de vrouwen herkende zwangerschapsdiabetes als een risicofactor om in de toekomst diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen, maar slecht één vijfde was van plan om in de nabije toekomt hun huidig gedrag te veranderen (Steube, Rich-Edwards, Willet, Manson & Michels, 2005).
Een belangrijke verklaring voor het zwakke verband tussen gedrag dat vrouwen stellen en de risicoperceptie is dat deze link niet voldoende duidelijk is (Brewer, Weinstein, Cuite & Herrington, 2004). Risicoperceptie is een zwakke individuele factor om gezondheidsgedrag te bepalen (Harrison, Mullen & Green, 1992). Om te kunnen inspelen op deze risicoperceptie moeten ook andere factoren beïnvloed worden. De risicoperceptie hangt namelijk af van de kennis van de risicofactoren om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen, gepercipieerde zelfcontrole (of de graad dat iemand gelooft dat het risico samenhangt met de eigen acties) en de manier waarop men zichzelf vergelijkt met anderen en zichzelf als minder risicovol beschouwd (Weinstein, 1987). Volgens een meta-analyse van Harrison et al. (1992) en een meta-analyse van de effectiviteit van het „Health Belief model‟ (Carpenter, 2010) zijn de barrières en de gepercipieerde voordelen de beste voorspellers voor het gezondheidsgedrag.
Symons Downs & Ulbrecht (2006) onderzochten ook de persoonlijke overtuigingen die de
gezondheid
beïnvloeden,
van
vrouwen
met
een
voorgeschiedenis
van
44
zwangerschapsdiabetes, door de gepercipieerde voordelen, barrières en sociale invloed t.o.v. fysieke activiteit te bekijken, op basis van de „Theory of Planned Behavior‟. Deze psychosociale factoren geven een idee over de intentie om bepaald gezondheidsgedrag te stellen. De „Theory of Planned Behavior‟ veronderstelt dat gedrag afhankelijk is van de intenties en de gepercipieerde gedragscontrole (Azjen, 1991; Symons Downs & Ulbrecht, 2006). Om een gedrag aan te nemen, moet het individu toegang hebben tot bepaalde middelen en kansen en moet hij in staat zijn (cf. eigeneffectiviteit) om het gedrag uit te voeren. Volgens dit model is de gepercipieerde gedragscontrole en eigeneffectiviteit gerelateerd aan de voedingsgewoonten en fysieke activiteit van de vrouw met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes en is dit geassocieerd met de intenties en de mate van fysieke activiteit of gezondheidsgedrag (Jones, et al., 2009).
Het meest genoemde voordeel van fysieke activiteit na de zwangerschap was gewichtscontrole. De meest voorkomende barrières om na de zwangerschap te sporten was te weinig motivatie, tijdsgebrek, vermoeidheid, gebrek aan financiële middelen, gebrek aan hulp bij verzorging kind, ... (Smith et al. 2005; Zehle et al., 2008; Nicklas et al., 2011). De vrouwen uit de studie van Syman Downs et al. (2006) rapporteerden dat zij na de zwangerschap meer aan sport deden dan tijdens en hun partner de grootste invloed had op hen om tijdens en na de zwangerschap aan fysieke activiteit te doen. De auteurs van de studie vonden dat de zelfgerapporteerde voordelen van de vrouwen om aan fysieke activiteit te doen positief geassocieerd was met het bewegingsgedrag na de zwangerschap. Het „Transtheoretisch Model‟, ook het „stages of change‟ model genoemd, bestaat uit vijf stadia waarbinnen een persoon zich kan bevinden, afhankelijk van de bereidwilligheid om een bepaald gedrag te veranderen, namelijk precontemplatiefase, contemplatiefase, preparatiefase, actiefase en behoudfase. Gedragsverandering wordt gezien als een dynamisch proces. Een individu verandert gedrag niet in één keer, maar in fases. Volgens dit model hebben vrouwen, die het belang van meer fysieke activiteit inzien, de intentie om binnen de maand van de preparatiefase naar de actiefase te gaan. Onder „preparatiefase‟ wordt verstaan dat de vrouw klaar is om haar gedrag binnen de
45
maand te veranderen en dat zij reeds enkele gezondheidsbevorderende acties heeft ondernomen (Prochaska & Velicer, 1997). Interventies bij deze vrouwen zouden dan gericht moeten zijn op het verhogen van de eigeneffectiviteit om met fysieke activiteit te starten en de actie te behouden (Jones, et al., 2009).
In de studie van Smith et al. (2005) bestond er een significant verband tussen fysieke activiteit en sociale steun en eigeneffectiviteit (Smith et al., 2005). Uit het onderzoek van Swan, Kilmartin & Liaw (2007) bevindt 60% van de onderzoekspopulatie zich volgens het „Transtheoretisch model‟ in de pre-actiefase, waarbij de vrouwen nog niet op regelmatige basis fysiek actief zijn.
In de meeste van bovenstaand aangehaalde studies hebben de vrouwen geen gebrek aan kennis om leefstijlveranderingen door te voeren om diabetes mellitus type 2 te voorkomen, maar veel studies toonden aan dat zij geen advies kregen van gezondheidsmedewerkers omtrent preventief gezondheidsgedrag (Symons Down, 2006). Een andere studie van Kim et al. (2007) toonde aan dat de vrouwen wel gezondheidsadvies kregen, maar dat dit niet voldoende was om tot veranderingen in gezondheidsgedrag te komen.
46
5
INTERVENTIES
5.1
LEEFSTIJLINTERVENTIES
TER
PREVENTIE
VAN
DIABETES
MELLITUS TYPE 2 NA ZWANGERSCHAPSDIABETES
Het belang van een preventieve behandeling om de ontwikkeling van diabetes type 2 uit te stellen of te voorkomen werd al door verschillende studies aangetoond. De meeste studies richten zich hiervoor op personen met een verminderde glucosetolerantie (cf. glucosegevoeligheid).
Aangezien
vrouwen
met
een
voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes ook een verminderde glucosetolerantie hebben, kunnen deze studies binnen dit onderzoek ook vermeld worden.
Binnen het kader van preventieve behandelingen bij zwangerschapsdiabetes kunnen twee toonaangevende studies vermeld worden. De eerste RCT (Randomised Controlled Trial) studie is de Finse „Diabetes Prevention Study‟ (DPS) (Lindström et al., 2003) en het tweede RCT onderzoek is het Amerikaanse „Diabetes Prevention Program‟ (DPP) (The diabetes Prevention Research Group, 2002).
Beide
studies
hadden
dezelfde
doelstelling,
namelijk
via
een
intensieve
leefstijlinterventie diabetes mellitus type 2 bij mensen met een verminderde glucosetolerantie te voorkomen of uit te stellen. In vergelijking met de Finse DPS, waarbij de deelnemers werden onderverdeeld in een interventie- of controlegroep, werden de deelnemers in de Amerikaanse DPP gerandomiseerd in drie categorieën. De eerste groep kreeg een gelijkaardige leefstijlinterventie als bij de DPS. De tweede groep werd behandeld met Metformine, een geneesmiddel dat het te hoge gehalte aan bloedglucose doet dalen. De derde groep kreeg een placebo aangeboden en werd als de controlegroep beschouwd. De leefstijlinterventie bestond uit een gedetailleerd en geïndividualiseerd leefstijladvies waarbij aandacht werd besteed aan de voeding en de fysieke activiteit. Uit de resultaten bleek dat (na een gemiddelde follow-up periode van 2,8 jaar in de DPP en 2 jaar voor de DPS) voor beide studies het risico op diabetes mellitus type 2 met 58% was gedaald bij de deelnemers die een intensief leefstijladvies
47
kregen in vergelijking met de controlegroep. Het effect van Metformine kende een risicodaling van 31% in vergelijking met de controlegroep.
Ook de resultaten op lange termijn van beide onderzoeken kwamen overeen. De DPS (Lindström et al., 2006) en de DPP (Diabetes Prevention Program Research Group, 2009) rapporteerden nog steeds positieve effecten bij de deelnemers die een leefstijlinterventie gekregen hadden met een respectievelijke daling van het risico van 36% (na 7 jaar follow-up) en 34% (na 10 jaar follow-up). De reden voor het behoud van deze reductie is te wijten aan het bereiken van de gezonde leefstijldoelstellingen (gewichtsvermindering, verminderde inname van het totaal vet en verzadigde vetten, verhoogde inname van vezels en verhoging van de fysieke activiteit). In de DPP studie werden mensen met gestoorde glucose-intoleranties geïncludeerd, waaronder ook vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Op basis van dit laatste kenmerk ging Ratner et al. (2008) in een nieuwe studie na wat het verschil
is
tussen
vrouwen
met
en
zonder
een
voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes op vlak van het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 in de toekomst. Binnen de controlegroep hadden de vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes een hogere incidentie van diabetes mellitus type 2 dan de vrouwen zonder een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, respectievelijk 38% tegenover 31%. Een andere opvallende conclusie uit deze studie was dat een intensieve leefstijlinterventie of een behandeling met Metformine een vergelijkbaar effect had bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes gehad hebben. De interventie gebaseerd op een gezonde leefstijl zorgde voor een daling van het risico op diabetes mellitus type 2 met 50%. Bij een behandeling met Metformine vermindert het risico met 53%. Bij de vrouwen zonder
een
voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes
was
een
leefstijlinterventie wel effectiever dan een behandeling met Metformine (58% tegenover 31%).
Hoewel zowel een leefstijlinterventie als een behandeling met Metformine bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes dezelfde resultaten opbrachten is het belangrijk om ook de kosteneffectiviteit van beide strategieën te bekijken. Een ander onderzoek van de DPP onderzocht namelijk de kosteneffectiviteit van de drie 48
verschillende behandelingen. De leefstijlinterventie bleek een betere kosteneffectiviteit met zich mee te brengen. In vergelijking met de behandeling via Metformine, kost een leefstijlbehandeling minder en resulteert het in betere gezondheidsuitkomsten (Herman et al. 2005).
Het verschil tussen een leefstijlbehandeling en een behandeling met medicatie gaat echter verder dan enkel het verschil in kosteneffectiviteit. Een meta-analyse van Gillies et al. (2009) bracht enkele verschillen naar voor. Leefstijlinterventies zijn, in tegenstelling tot een behandeling met medicatie, gericht op directe risicofactoren van diabetes mellitus type 2, zoals obesiteit en onvoldoende fysieke activiteit. Daarnaast blijkt dat het effect op de glucosewaarden van een behandeling via Metformine of een gelijkaardig medicatie permanent aanwezig is tijdens de medicatiekuur, maar niet behouden blijft na stopzetting van de medicatie. Bij een leefstijladvies schommelt het effect en is het nodig om regelmatig een herinnering of update te krijgen van het voeding- en bewegingsadvies.
De resultaten gerapporteerd in de DPS en DPP studie moeten echter wel genuanceerd worden. Het is namelijk zo dat de leefstijlinterventies in beide onderzoeken uitgevoerd werden in een klinische setting, waarin de nodige tijd en middelen ter beschikking waren om alle deelnemers individueel en intensief op te volgen. In de praktijk zal het er echter anders aan toe gaan. Gezondheidsmedewerkers en patiënten beschikken niet over de nodige tijd en middelen om via dezelfde methode gedragsverandering op lange termijn te bereiken. Daarom heeft Matvienko & Hoehns (2009) een soortgelijk onderzoek als de DPP opgesteld, maar waarbij de oorspronkelijke leefstijlinterventies werden vertaald naar een meer praktisch haalbare interventie. Hierbij werden patiënten met een verminderde glucosetolerantie en patiënten in een vroeg stadium van diabetes mellitus type 2 gedurende de eerste zes maanden tweewekelijks opgevolgd door graduaatstudenten.
De
patiënten
kregen ook
een persoonlijk
voedings-
en
bewegingsadvies. Na die eerste zes maanden werd de opvolging afgebouwd. De patiënten kregen nog slecht één keer per maand een sessie. De opvolging werd uiteindelijk na één jaar beëindigd. De resultaten toonden aan dat 25% van de deelnemers de doelstelling behaalden om 7% van hun gewicht te verliezen, in
49
vergelijking met 50% in de DPP. De doelstelling om 150 minuten per week aan fysieke activiteit te doen werd door 53,6% van de deelnemers bereikt tegenover 74% in de DPP. De onderzoekers besloten uit deze resultaten dat, ondanks de mindere resultaten in vergelijking met de DPP studie, dit model toegepast kan worden in andere zorgcentra.
Een andere studie die zich bezig hield met het uitwerken van een programma toepasbaar in een realistische omgeving ter preventie van diabetes mellitus type 2, is de Finse “GOAL implementation trial”. Deze Good Ageing in Lahti Region (GOAL) leefstijlinterventie werd ontwikkeld op het niveau van de eerstelijnszorg. Er werden vijf doelstellingen opgesteld die gebaseerd zijn op de doelstellingen uit de Finse DPS studie. Deze doelstellingen omvatten zowel richtlijnen gebaseerd op een gezonde voeding als op voldoende fysieke activiteit. In totaal werden zes groepssessies over een periode van acht maanden aangeboden aan de deelnemers. Deze sessies werden gebracht door gezondheidsmedewerkers opgeleid in de volksgezondheid. Eén jaar na de start van de interventie
had
20%
van alle
deelnemers
ten
minste
vier
van de
vijf
gezondheidsdoelstellingen bereikt, wat maakt dat de resultaten vergelijkbaar zijn met de resultaten van de Finse DPS studie. Wel moet hierbij vermeld worden dat significante effecten voor de doelstellingen rond fysieke activiteit en gewichtvermindering minder uitgesproken waren in vergelijking met de DPS studie. 65% van de deelnemers in de GOAL studie tegen over 86% in de DPS studie voldeed aan de richtlijn om minstens vier uur per week aan matige fysieke activiteiten te doen. 12% tegenover 43% behaalde een gewichtsvermindering van 5%. Desondanks toont deze studie aan dat leefstijlinterventies ook op niveau van de eerstelijnszorg effectief is bij individuen met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 (Absetz et al. 2007).
Een onderzoek van de Australische Greater Green Triangel (GGT) bij een onderzoekspopulatie met een matig tot sterk verhoogd risico op diabetes mellitus type 2 bewees dat preventie van diabetes mellitus type 2 door middel van leefstijlinterventie effect heeft. Het interventieprogramma in de studie was gebaseerd op dat van de Finse GOAL studie, namelijk zes groepssessies (90 minuten) over een periode van acht maanden onder leiding van een getrainde verpleegster. De doelstellingen van de studie waren dezelfde als de leefstijldoelen in de Finse DPS. Na een jaar werden verschillende
50
biologische parameters gemeten zoals gewicht, lendenomtrek, bloedglucosegehalte, bloeddruk, cholesterol, ... Significante verbeteringen werden in bijna alle biologische parameters gevonden. Dergelijk onderzoek toont aan dat een leefstijlinterventie effectief is om risicofactoren (zoals te hoog gewicht, hoog bloedglucosegehalte, ...) te doen verminderen (Laatikainen et al., 2007).
Recent werd een ander project van de Greater Green Triangel (GTT) in Australië opgestart dat zich specifiek richt op de preventie van diabetes mellitus type 2 bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Het project bestaat uit vier fases. De eerste fase is het screenen en registreren van alle zwangere vrouwen op zwangerschapsdiabetes en de vrouwen met zwangerschapsdiabetes een herinnering opsturen voor een tweejaarlijkse check up van de bloedglucosewaarden bij de huisarts. In een tweede fase wordt net zoals bij het Diabetes Prevention Program een RCT uitgevoerd,
maar
op
maat
van
vrouwen
met
zwangerschapsdiabetes.
De
leefstijlinterventie, zwangerschapsdiabetes-DPP genaamd, is aangepast aan vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. De derde fase bestaat uit een economische evaluatie van de screening, het registratiesysteem, het herinneringssysteem en de zwangerschapsdiabetes-DPP door middel van het evalueren van de kosteneffectiviteit en de doeltreffend- en doelmatigheid van de DPP. In een laatste en vierde fase wordt het onderzoek vertaald naar het beleid in de huidige gezondheidszorg. Dit project is momenteel nog aan de gang. De eerste fase is van start gegaan eind 2010. De onderzoekers zijn van plan het onderzoek te beëindigen in 2013 (Greater Health Greater Green Triangel, n.d.).
In functie van de pilootstudie die in deze masterproef zal uitgevoerd worden, wordt hieronder verder ingegaan op leefstijlinterventies die zich specifiek richten op het bevorderen van de fysieke activiteit.
51
5.2
LEEFSTIJLINTERVENTIES GERICHT OP FYSIEKE ACTIVITEIT
Fysieke inactiviteit is een van de belangrijkste factoren die mee aan de oorsprong liggen van de stijgende prevalentie van diabetes mellitus type 2. De twee toonaangevende studies, DPP en DPS hebben aangetoond dat een gestructureerd programma om de fysieke activiteit te verhogen positieve gevolgen heeft bij personen met een verminderde glucosetolerantie. Deze effecten, zoals een daling in gewicht, verbetering in de glucosecontrole en verbetering van de „cardiovasculaire fitheid‟ (cf. cardiorespiratorische uithouding), zorgen uiteindelijk voor een daling in het risico op diabetes mellitus type 2 (Tudor-Locke, Bell & Myers, 2000). Toch moeten deze resultaten met voorzichtigheid beoordeeld worden. Zoals hierboven voor een algemeen leefstijladvies al vermeld werd, is er ook weinig directe evidentie beschikbaar van succesvolle preventieprogramma‟s die in een realistische setting de fysieke activiteit significant kunnen verhogen (Yates, Khunti, Bull, Gorely & Davies, 2007). Het „PREPARE programma‟ (Prediabetes Risk Education and Physical Activity Recommendation and Encourragement) werd ontwikkeld om tegemoet te komen aan de nood voor meer onderzoek omtrent fysieke activiteit. Dit programma promootte wandelen via het gebruik van een stappenteller bij personen met een verminderde glucosetolerantie. De deelnemers aan dit onderzoek werden gerandomiseerd in twee groepen. De eerste interventiegroep kreeg een gestructureerd programma op basis van een persoonlijk stappenplan en een stappenteller. De tweede interventiegroep kreeg een zelfde gestructureerd en persoonlijk programma, maar geen stapenteller. De effectevaluatie van het PREPARE programma toonde aan dat de toevoeging van een stappenteller aan de interventie positieve resultaten opleverde. De deelnemers uit de eerste interventiegroep vertoonden een significante verbetering in de glucosetolerantie in vergelijking met de deelnemers in de tweede interventiegroep. Deze tweede groep vertoonde geen verandering in de glucosewaarden in het bloed. De reden hiervoor is een gebrek aan voortzetting van de inspanning om de persoonlijke doelstellingen te bereiken. Deze bevindingen doen vermoeden dat een stappenteller cruciaal is bij het promoten van zelfregulatiestrategieën om de motivatie voor gedragsverandering te behouden en bijgevolg de glucosetolerantie te verbeteren (Yates et al. 2009).
52
In het doctoraat van De Greef (2010a) over het „effect van interventies om dagelijkse fysieke activiteit te promoten bij type 2 diabetespatiënten‟ werd de effectiviteit van drie verschillende soorten fysieke activiteitsinterventies, die eerder door haar werden uitgevoerd,
met
elkaar
vergeleken.
(De
Greef,
Deforche,
Tudor-Locke
&
Debourdeaudhuij, 2010; De Greef, Deforche & Debourdeaudhuij, not published yet; De Greef, Deforche, Ruige, Bouckaert, Tudor-Locke, Kaufman, et al., not published yet a en b). Ondanks dat deze studies gericht zijn op patiënten met diabetes mellitus type 2 (met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar), kunnen de conclusies uit de fysieke activiteitsinterventies ook doorgetrokken worden naar leefstijlinterventies in het voorkomen van diabetes mellitus type 2 bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes.
In het eerste onderzoek bestond de interventie uit een groepssessie met een psycholoog (De Greef, Deforche, Tudor-Locke & Debourdeaudhuij, 2010). In het tweede onderzoek werden groepssessies met een psycholoog vergeleken met individuele sessies bij de huisarts (De Greef, Deforche & Debourdeaudhuij, not published yet). In een laatste en derde studie werd één individuele sessie ondersteund door telefoongesprekken in de maanden gedurende de interventie (De Greef, Deforche, Ruige, Bouckaert, TudorLocke, Kaufman, et al., not published yet a en b). Alle drie de interventies werkten met een pedometer, accelerometer en de IPAQ (interview versie) (De Greef, 2010b).
Uit de resultaten bleek dat telefoongesprekken tijdens de interventie met een psycholoog zeer effectief waren om fysieke activiteit bij patiënten met diabetes mellitus type 2 te verhogen. Een psycholoog kan de patiënt helpen doelen op te stellen, leren omgaan met terugval, ... Daarnaast is de intensiteit van de interventie ook van belang, hoe intensiever het programma hoe sterker de effecten op gedragsverandering. Voor het behoud van lange termijn effecten is een interventie van langer dan drie maanden nodig, zo wees dit uit het onderzoek van De Greef (2010b). In de interventie bleek telefoongesprekken zeer effectief te zijn om tot gedragsverandering te komen, dit heeft te maken met de oudere populatie die meer geneigd zijn de telefoon te gebruiken. Bij jongere mensen is het gebruik van internet meer aangewezen (Eakin, Lawler, Vandelanotte & Owen, 2007).
53
Een andere soort methode, toepasbaar en afgestemd op de dagdagelijkse omgeving van de deelnemers, is een computer-tailored advies. Dit is een computergestuurd advies dat op basis van antwoorden op een elektronische vragenlijst wordt samengesteld. Deze computer-tailored methode is een recente vorm van een interventie en heeft het voordeel dat het een zeer grote doelgroep kan bereiken. Het effect van het promoten van fysieke activiteit via een computer-tailored advies werd reeds door verschillende onderzoekers aangetoond. Er is echter nog meer onderzoek nodig om de effectiviteit ervan grondig te bepalen. De evaluaties die hier rond zijn uitgevoerd, zijn namelijk niet éénduidig.
In 2007 werd de effectevaluatie van Spittaels, De Bourdeaudhuij, Brug en Vandelanotte gepubliceerd. Zij onderzochten het effect van een online-tailored advies (cf. advies op maat) met aanmoedigende mails gedurende de interventieperiode, enkel een tailored advies en tot slot een standaardadvies van de fysieke activiteit bij gezonde volwassenen. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers uit alle drie de studiegroepen een significante verhoging van hun fysieke activiteit vertoonden na zes maand follow-up. Er werden echter geen significante verschillen in effect gevonden tussen de groepen onderling. Dit wijst erop dat een computer-tailored advies met of zonder aanmoedigende mails, in tegenstelling tot de verwachtingen, geen positievere resultaten met zich meebrengt in vergelijking met het standaardadvies. Wel bleek dat het tailored advies meer werd gelezen, uitgeprint en besproken met anderen in vergelijking met het standaard advies (Spittaels, De Bourdeaudhuij, Brug & Vandelanotte, 2006b). Significante resultaten werden wel teruggevonden in een ander onderzoek van Spittaels, De Bourdeaudhuij & Vandelanotte (2007), waarbij een computer-tailored advies op maat werd vergeleken met een controlegroep die geen advies kreeg. In vergelijking met de controlegroep verbeterde de resultaten op het aantal minuten fysieke activiteit als onderdeel van het transport en tijdens de vrije tijd. Tussen de twee interventiegroepen, waarbij enerzijds meermaals feedback werd gegeven en anderzijds slechts eenmalig, werden geen significante verschillen gevonden.
Een systematic review concludeerde dat een computer-tailored advies voornamelijk zijn effect bleek te hebben bij het geven van een voedingsadvies en minder bij advies dat gericht is op het verhogen van de fysieke activiteit. Daarnaast bleek dat het merendeel
54
van de interventies die wel significante resultaten vertoonden, geen gebruik maakte van een zuivere controle groep. In de meeste gevallen werd de groep die een standaardadvies kreeg als de controlegroep beschouwd, waardoor deze resultaten kritisch bekeken moeten worden (Kroeze, Werkman & Brug, 2006).
Op basis van de waargenomen resultaten in het meest recente onderzoek van Boudreau, Godin & Poirier (2011) concludeerde men dat een computer-tailored advies aanbevolen kan worden voor de bevordering van fysieke activiteit in de vrije tijd bij sedentaire volwassenen met diabetes mellitus type 2. De fysieke activiteit steeg minder dan verwacht werd, maar het advies werd door de deelnemers wel ervaren als een persoonlijk ontwikkeld advies dat rekening hield met hun persoonlijke leefgewoonten. Verder onderzoek is nodig om de inhoud van zo een getailored advies te verbeteren en te onderzoeken welke factoren werkelijk verantwoordelijk zijn voor gedragsverandering rond fysieke activiteit op lange termijn (Boudreau et al. 2011).
55
EMPIRISCH ONDERZOEK
1
PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING
Zwangerschapsdiabetes wordt jaarlijks vastgesteld bij meer dan 2% (in 2009: 1396 bevallingen) van de zwangerschappen in Vlaanderen. Omdat zwangerschapsdiabetes enkel tot uiting komt gedurende de zwangerschap lijkt dit een tijdelijk probleem, maar in de jaren na de zwangerschap ontwikkelt zich bij meer dan de helft van de vrouwen diabetes mellitus type 2. Zwangerschapsdiabetes is bijgevolg een belangrijk signaal van het lichaam dat ook op lange termijn verdere aandacht verdient. Vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes hebben zeven en een half keer meer kans om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen dan vrouwen zonder een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (Kim et al., 2002). Verontrustend is ook de stijgende trend van zwangerschapsdiabetes in Vlaanderen (Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid, 2010).
Wetenschappelijke studies (vb. Diabetes Prevention Program en Diabetes Prevention Study) hebben aangetoond dat bij hoogrisicogroepen, zoals vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 met de helft gereduceerd kan worden door intensieve leefstijladviezen. Deze adviezen bestaan uit een combinatie van gezonde voeding en een actieve leefstijl (Diabetes Prevention Research Group, 2002; Lindström et al., 2003).
De richtlijnen die gelden voor gezonde leefstijlgewoontes (aanbevelingen voor een actieve leefstijl en gezonde en evenwichtige voeding) zijn niet altijd gekend bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Daarom is het noodzakelijk dat deze vrouwen hiervan op de hoogte gebracht worden. Het meegeven van voldoende informatie over zwangerschapsdiabetes, de mogelijke risico‟s die ze lopen en het geven van advies om de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 uit te stellen en te voorkomen is daarom cruciaal. Uit de ervaring van de Vlaamse Diabetes Vereniging VZW
blijkt dit echter niet systematisch te gebeuren.
56
In 2009 is de Vlaamse Diabetes Vereniging
VZW
in samenwerking met Domus Medica
(Vlaamse Vereniging voor Huisartsen) en VVOG (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) het preventieproject „Zoet Zwanger‟ gestart om vrouwen, die tijdens de zwangerschap diabetes hebben ontwikkeld, informatie te geven en te sensibiliseren om de nodige stappen te ondernemen zodat diabetes mellitus type 2 voorkomen en vroegtijdig opgespoord kan worden. De focus van het project ligt hier voornamelijk op het jaarlijks screenen van het bloedglucosegehalte, maar intensieve leefstijladviezen rond voeding en beweging komen hier niet aan bod.
Het was dan ook op vraag van de Vlaamse Diabetes Vereniging
VZW
dat er een
pilootstudie werd uitgevoerd, als aanvulling op hun project „Zoet Zwanger‟. De pilootstudie biedt een bijdrage aan het antwoord op de vraag wat het effect is van een intensieve leefstijlinterventie waarbij gezonde en evenwichtige voeding en een actieve leefstijl wordt gepromoot.
57
2
VRAAGSTELLING
De drie onderzoeksvragen van deze scriptie hebben enkel betrekking op het onderdeel fysieke activiteit. Het deel rond voedingsgewoonte zal in een andere masterproef uitgediept worden.
Onderzoeksvraag 1: Is er een verschil in evolutie van fysieke activiteit en sedentair gedrag merkbaar tussen vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes die enerzijds een standaard bewegingsadvies en anderzijds een bewegingsadvies op maat hebben ontvangen?
Onderzoeksvraag 2: Hebben gedragsdeterminanten (motivatie, sociale steun, eigeneffectiviteit, modelling en intentie) een invloed op de mate van fysieke activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes?
Onderzoeksvraag 3: Hoe werd het standaard bewegingsadvies en bewegingsadvies op maat geëvalueerd door de vrouwen in de pilootstudie?
De antwoorden op deze vragen leiden tot een antwoord op de doelstelling van deze pilootstudie, namelijk wat het effect is van een intensieve leefstijlinterventie waarbij actieve leefstijl werd gepromoot in vergelijking met een standaardadvies over fysieke activiteit.
58
3
ONDERZOEKSMETHODE
3.1
ONDERZOEKSDESIGN
In de pilootstudie werd nagegaan of een bewegingsinterventie, bij vrouwen met een verleden van zwangerschapsdiabetes, die minstens zes maanden geleden bevallen zijn, effectief is om de fysieke activiteit te verhogen. Het design van de studie is een gestratificeerde RCT, Randomised Controlled Trial. In figuur 5 hieronder wordt het design schematisch weergegeven. Er werd een baselinemeting (cf. pretest) uitgevoerd, vervolgens werden de vrouwen, na matching op basis van leeftijd, Body Mass Index (BMI1) en aantal maanden borstvoeding, gerandomiseerd en toegewezen aan de interventiegroep of de controlegroep. Na een drie maand durende interventie werd een posttest uitgevoerd. Oktober 2010
Doelgroep
Rekrutering
November
November – december – januari
2010
– februari (2010 – 2011)
Baseline meting
November:
December –
Randomisatie
februari:
Maart 2011
Post-test
Interventie Vrouwen met verleden
Vrouwen
Vragenlijst naar
Interventie-
Bewegingsadvies
Vragenlijst
van
uitnodigen per
deelnemende
groep
op maat +
+ stappenregistratie
zwangerschapsdiabetes,
post
vrouwen
vrouwen
stappenteller in
minstens 6 maanden
(uitnodigende
geleden bevallen
brief)
bruikleen Controle-
Standaard
Vragenlijst +
groep
bewegingsadvies
stappenteller in
vrouwen
bruikleen + stappenregistratie
Figuur 5: Schematische weergave van het Randomised Controlled Trial design pilootstudie rond fysieke activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (2010 – 2011)
1
Body Mass Index (BMI) = Gewicht (kg)/(lengte (m)²)
59
Het stratificeren (cf. matchen op basis van kenmerken) van de vrouwen was noodzakelijk, omdat deze steekproef onvoldoende groot was om te kunnen uitgaan van twee vergelijkbare groepen. Het matchen gebeurde op basis van hun leeftijd (in jaar), hun BMI (kg/m²) en het aantal maanden borstvoeding dat de vrouwen gegeven hadden. Voor de manier van de matching wordt verwezen naar figuur 6.
Randomiseren van 83 vrouwen Vrouwen ≤ 32 jaar Vrouwen met BMI ≥ 25
Borstvoed ing > 3,75 maand
Borstvoed ing < 3,75 maand
Vrouwen > 32 jaar
Vrouwen met BMI < 25
Borstvoed ing > 3,75 maand
Borstvoed ing < 3,75 maand
Vrouwen met BMI ≥ 25 Borstvoed ing > 3,75 maand
Borstvoed ing < 3,75 maand
Vrouwen met BMI < 25 Borstvoed ing > 3,75 maand
Borstvoed ing < 3,75 maand
Figuur 6: Methode van matching voor de randomisatie van de 83 vrouwen in twee vergelijkbare groepen
Om twee vergelijkbare groepen te maken, werd van de deelnemende vrouwen de mediaan berekend voor leeftijd (in jaar) en borstvoeding (in maanden), respectievelijk 32 jaar en 3,75 maanden. Voor de Body Mass Index werd de afkapwaarde BMI 25 genomen omdat bij een BMI groter of gelijk aan 25 gesproken wordt van overgewicht. De vrouwen werden eerst onderverdeeld in twee groepen, namelijk de leeftijd onder de 32 jaar en boven de 32 jaar. Bij een leeftijd gelijk aan 32 jaar, werd dit (willekeurig gekozen) in de groep onder de 32 jaar geklasseerd. Nadien gebeurde een tweede randomisatie op basis van de BMI. De vrouwen in de groep onder de 32 jaar werden opnieuw in twee groepen verdeeld, namelijk BMI kleiner dan 25 en BMI groter of gelijk aan 25. Dezelfde procedure werd gevolgd voor de groep vrouwen ouder dan 32 jaar. Een derde randomisatie gebeurde op basis van de mediaan van het aantal maanden borstvoeding. Opnieuw werd elke groep (vier groepen) geklasseerd aan de hand van het aantal maanden borstvoeding minder dan 3,75 en meer dan 3,75 maanden. Uiteindelijk
60
werden acht groepen gevormd. Om twee vergelijkbare groepen te maken, werden de vrouwen in de 8 gerandomiseerde subgroepen afwisselend toegewezen aan de interventie- of de controlegroep.
3.2
MATERIAAL EN MEETINSTRUMENTEN
De vragenlijst die gebruikt werd in de pilootstudie, omvatte drie onderdelen: enkele algemene vragen en vragen over de zwangerschap, vragen over de mate van fysieke activiteit (IPAQ) en vragen over gedragsdeterminanten van fysieke activiteit. De vragenlijst van de pretest en posttest is terug te vinden in bijlage 1 en 2, telkens gebonden aan een begeleidende brief.
In het eerste deel van de vragenlijst van de pretest werden een aantal algemene vragen en vragen met betrekking tot zwangerschapsdiabetes gesteld. De algemene vragen omvatte enkele persoonsgegevens, zoals naam en voornaam, geboortedatum, telefoonnummer, geboorteland en geboorteland ouders, aantal kinderen en hun leeftijd, gewicht in kg, hoogst behaalde diploma, hebben van een betaalde job en de burgerlijke status. Bij de vragen over het diploma, job en status kon het antwoord aangevinkt worden uit een opsomminglijst. Daarnaast werd ook gepolst naar informatie omtrent zwangerschapsdiabetes. Zo werd nagevraagd of het de eerste zwangerschap was met de diagnose zwangerschapsdiabetes. De soort behandeling van zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap werd bevraagd aan de hand van vier mogelijkheden (voeding, beweging, controle van het bloedsuiker en behandeling via insuline). Vervolgens werd gepeild naar het geven van borstvoeding, van wie de vrouw een voedings- of bewegingsadvies hebben gekregen en de aanwezigheid van diabetes type 2 in de familie. Nadien werd gepeild naar het algemeen risico en het persoonlijk risico van de vrouwen om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen. Tot slot van dit onderdeel werd nagevraagd wanneer er voor het laatst suikerwaarden werden gecontroleerd, wat de uitslag was van die controle en werden de contactgegevens van de huisarts opgevraagd.
61
Het tweede deel van de vragenlijst richtte zich op de fysieke activiteit. Voor het meten van de fysieke activiteit werd gebruik gemaakt van de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). De betrouwbaarheid en validiteit van de IPAQ werd eerder in een onderzoek van Craig, Marshall, Sjostrom, Bauman, Booth, Ainsworth et al. (2003) nagegaan. Voor de betrouwbaarheid (via een test – retest analyse) werd een gemiddelde correlatie van 0,80 bekomen. Dit wil zeggen dat de vragenlijst een goede betrouwbaarheid heeft. De validiteit van de vragenlijst, vergeleken met een accelerometer, heeft een gemiddelde correlatie van 0,30. In gezondheidspromotieonderzoek is dit een goede validiteit. Afgaand om deze betrouwbaarheid en validiteit kan de IPAQ als een aanvaardbaar meetinstrument beschouwd worden om via zelfrapportage de fysieke activiteit na te gaan. De IPAQ werd ontwikkeld om internationaal het niveau van fysieke activiteit te meten en dit in verschillende socioculturele omgevingen. De IPAQ is beschikbaar in vier verschillende vormen: een lange en korte versie waarbij de fysieke activiteit aan de hand van een vragenlijst wordt nagevraagd via een telefoongesprek of via zelfrapportage. De vragen kunnen zich richten op fysieke activiteit in een normale week of in de laatste zeven dagen.
Voor dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de lange versie van de IPAQ onder de vorm van zelfrapportage dat zich richt op fysieke activiteiten opgedeeld in vier dimensies en dit in de laatste zeven dagen. Deze vier dimensies richten zich op de fysieke activiteit als onderdeel van hun werk, verplaatsing, huishoudelijke taken en in de vrije tijd. In de eerste dimensie ‘werk’ werd nagegaan, bij de vrouwen die werken, welke fysieke activiteiten zij tijdens het werk gedaan hadden. De fysieke activiteit tijdens het werk werd onderverdeeld in drie categorieën, namelijk zware fysieke activiteiten (vb. zwaar tilwerk, spitten, bouwwerken, ...), matige fysieke activiteiten (vb. lichte lasten dragen) en wandelen. In de tweede dimensie ‘verplaatsing’ werden de fysieke activiteiten nagegaan die verband houden met vervoer. De fysieke activiteiten werden onderverdeeld in drie categorieën, namelijk verplaatsing met een motorvoertuig (vb. auto, bus, tram, ...), fietsen en wandelen. Als derde dimensie werden ‘huishoudelijke taken, klusjes en gezinstaken’ nagevraagd. Deze dimensie is onderverdeeld in drie categorieën, namelijk zware activiteiten in de tuin (vb. spitten, houthakken, ...), matige activiteiten in de tuin (vb. ruiten wassen, ...) en matige
62
activiteiten binnenshuis (vb. vloeren schrobben, ...). In de vierde en laatste dimensie werden de fysieke activiteiten die verband houden met ‘sport, ontspanning en vrije tijd’ bevraagd. Deze fysieke activiteiten hielden wandelen, zware fysieke activiteiten (vb. aerobics, snel lopen, ...) en matige fysieke activiteiten (middelmatig tempo zwemmen, ...) in. Per fysieke activiteit in de vier dimensies werd nagevraagd hoeveel dagen per week deze activiteit werd gedaan en hoeveel uren en minuten ze gemiddeld op zo een dag deze activiteit uitvoerden. Bij de activiteiten wandelen en fietsen, werd als extra het tempo bevraagd, met name hoog, middelmatig of laag tempo. Tot slot van de IPAQ dienden de vrouwen nog de tijd (in uur en minuten) die al zittend per dag werd doorgebracht in de week en het weekend te noteren.
Het derde en laatste deel van de vragenlijst omvatte vragen die verband houden met de gedragsdeterminanten van fysieke activiteit. Zo werden een aantal vaste determinanten bevraagd, zoals de beleving van fysieke activiteit, eigeneffectiviteit, sociale steun, modelling en intentie. Deze determinanten werden bevraagd aan de hand van drie of zes keuzemogelijkheden. Een onderdeel van de vragen bijvoorbeeld die de beleving naging was „Het beoefenen van bewegings- of sportactiviteiten vind ik gezond‟ waarbij dan ofwel “niet akkoord‟, „soms wel/soms niet akkoord‟ en „wel akkoord‟ als antwoord kon gegeven worden. Ook de voordelen en hindernissen van fysieke activiteit die de vrouwen ondervinden, werden nagegaan. De voordelen werden nagegaan via een lijst van acht voordelen zoals bijvoorbeeld gewicht verliezen, minder depressief of plezier beleven. Aan de vrouwen werd gevraagd het belangrijkste voordeel aan te duiden. Voor de nadelen konden de vrouwen de twee meest belangrijke nadelen aanduiden uit een lijst van elf mogelijkheden. Tot slot werden ook nog enkele specifieke vragen gesteld die de fysieke activiteit kunnen beïnvloeden zoals het hebben van een vaste sportpartner, een gewijzigd bewegingspatroon na de zwangerschap en de mogelijkheden en voorzieningen om in de omgeving een sportactiviteit uit te oefenen.
In vergelijking met de vragenlijst uit de pretest, bevatte de posttestvragenlijst enkele vragen die peilden naar de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 in de afgelopen drie maand en of de vrouw zwanger was. Ook werden de bevinden van de vragenlijst nagegaan. Hier werd bevraagd of de vragenlijst volledig werd gelezen, met anderen
63
werd besproken, werd bewaard en op een ander tijdstip werd herlezen. Ook werd gevraagd of het bewegingsadvies de vrouw heeft aangezet om hun gedrag te veranderen. Vrouwen die in de interventiegroep zaten kregen hierbij nog twee extra vragen over de stappenteller die ze gedurende de interventie ter beschikking hadden gekregen. Aan de vrouwen uit de interventiegroep werd gevraagd of ze de stappenteller hebben gedragen en of de stappenteller hun heeft aangezet om meer te gaan bewegen. De IPAQ uit de posttest was identiek als die uit de pretest. In het onderdeel van de vragenlijst waarin gepeild werd naar de gedragdeterminanten, werden niet alle vragen uit de pretest overgenomen. Zo werden bijvoorbeeld de vragen over de mogelijkheden tot fysieke activiteit en infrastructuur in de omgeving weggelaten uit de vragenlijst omdat er geen verandering in de omgeving verwacht werd.
Zoals eerder al vermeld kreeg de interventiegroep een stappenteller (Yamax Digiwalker SW-200, Yamax Tokyo, Japan) ter beschikking gedurende de drie interventiemaanden. Op die manier was het mogelijk een objectief beeld te krijgen van de fysieke activiteit. Een stappenteller, of ook wel een pedometer genoemd, is een eenvoudige meetmethode om een beeld te krijgen van het fysiek activiteitenpatroon aan de hand van het aantal stappen per dag. De stappenteller wordt gedragen op de heup en registreert elke stap die gezet wordt. Voor een correcte registratie is het belangrijk om de stappenteller op de juiste manier te dragen, zoals afgebeeld in onderstaande figuur 7.
Figuur 7: Manier hoe de stappenteller gedragen moet worden voor juiste registratie 64
Op de eerste foto wordt de stappenteller teveel in het midden op de heup gedragen, wat niet de juiste „draagmethode‟ is. Het is de bedoeling om de stappenteller ter hoogte van de heup boven de knielijn met de „clip‟ aan de broek(riem) of een rok te bevestigen, zodat de stappenteller rechtop staat. Het klemmetje wordt als extra veiligheidsmaatregel vastgemaakt zodat de stappenteller niet verloren kan geraken. Met behulp van de resetknop, als de stappenteller wordt geopend, kan de teller op nul worden gezet. In de stappenteller zit een mechanisme met een „veertje‟. Wanneer de stappenteller op de heup wordt gedragen, meet het bij iedere stap de verticale versnelling (de heup beweegt in verticale richting). De stappenteller registreert iedere op- en neerwaartse versnelling dat gemaakt wordt door de heup, met name wandelen, lopen, touwtje springen, traplopen, ...
Uit eerdere studies blijkt dat deze stappenteller een betrouwbaar, valide en nauwkeurig instrument is om het aantal stappen per dag na te gaan (Crouter, Sneider, Karabulut & Bassett, 2003). Op deze manier werd een adequaat beeld verkregen van het aantal stappen van de vrouwen. De geregistreerde stappen werd nadien door de vrouwen (per dag) voor een week lang genoteerd op het registratieformulier (Bijlage 3: Registratieformulier stappenteller). Omdat de stappenteller fysieke activiteiten als zwemmen en fietsen niet kon registreren, werd er bij de statistische analyses gebruik gemaakt van een omrekenformule. Deze formule hield in dat per 10 minuten fietsen of zwemmen er 1500 stappen bij de stappenregistratie werd bijgeteld.
3.3
GEHANTEERDE METHODE VOOR GEGEVENSVERZAMELING EN – ANALYSE
3.3.1
Protocol
Voor de rekrutering van de deelnemers werden de vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, die geregistreerd zijn binnen het project „Zoet Zwanger‟, uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek (oktober 2010). Deze vrouwen
65
moesten minstens zes maand eerder bevallen zijn om aan de inclusiecriteria te voldoen. Er werd een uitnodigende brief opgestuurd (samen met een toestemmingsformulier voor deelname) naar het thuisadres van de vrouwen. Adresgegevens van de vrouwen uit het „Zoet Zwanger‟ project werden beschikbaar gesteld door de Vlaamse Diabetes Vereniging
VZW.
In totaal werden 276 vrouwen aangeschreven met de vraag hun
deelname te bevestigen door het toestemmingsformulier via de Post terug te sturen in de bijgeleverde gefrankeerde enveloppe (Bijlage 4: Uitnodigende brief en Bijlage 5: Toestemmingsformulier).
Vervolgens kregen alle vrouwen die hun toestemming hebben gegeven een eerste vragenlijst opgestuurd (november 2010: pretest), waarbij socio-demografische gegevens, informatie over de zwangerschap, vragen over de fysieke activiteit en tot slot ook vragen over hun voedingspatroon werden nagegaan.
Van de 91 vrouwen die hun toestemming hebben gegeven, namen 83 vrouwen mee aan de baseline meting. In de posttest (maart 2011) bleven hiervan 61 vrouwen over. In onderstaande figuur 8 wordt de flowchart van de studie weergegeven.
66
276 vrouwen uit het 'Zoet Zwanger' project uitgenodigd
Uitval: 185 vrouwen 91 vrouwen geven toestemming Uitval: 8 vrouwen
83 vrouwen vulden pretest in
41 interventiegroep
30 posttest interventiegroep
Uitval: 11 vrouwen
42 controlegroep Uitval: 10 vrouwen
31 posttest controlegroep
Figuur 8: Flowchart pilootstudie rond fysieke activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (2010 – 2011) 3.3.2
Interventie
De standaard bewegingsadviezen en bewegingsadviezen op maat werden midden december 2010 opgestuurd, het moment waarop de interventie van start is gegaan. De interventiegroep kreeg een bewegingsadvies op maat en een stappenteller in het begin van de interventie. Aan de interventiegroep werd gevraagd om bij het begin van de interventie (december 2010) gedurende zeven opeenvolgende dagen hun stappen te registreren op een stappenregistratieblad of in een stappenboek, zonder dat zij gedurende die zeven dagen hun dagelijkse gewoonten veranderden. Op die manier werd een beeld verkregen van de huidige activiteit vóór de interventie. De controlegroep, die een standaard bewegingsadvies werd toegestuurd, kreeg ook een stappenteller ter beschikking, maar dit pas na de interventie.
67
De drie maand durende interventie bestond voor de interventiegroep uit een persoonlijk bewegingsadvies (Voorbeeld bewegingsadvies op maat en begeleidende brief in bijlage 6) dat werd opgesteld op basis van de antwoorden van de pretestvragenlijst. Het bewegingsadvies op maat werd opgesteld aan de hand van een online applicatie, namelijk
www.bewegingsadviesonline.be,
dat
ontwikkeld
werd
door
de
onderzoeksgroep „Fysieke Activiteit Fitheid en Gezondheid van de vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen‟ (Spittaels & De Bourdeaudhuij, 2006a). Zij baseerden de bewegingsadviezen op literatuur van wetenschappelijk onderzoeken. Zo gebruikten zij onder andere het transtheoretisch model om na te gaan in welk stadium van gedragsverandering de vrouwen zich bevinden. Daarnaast werden ook andere theoretische modellen gehanteerd, zoals „Theory of Planned Behaviour‟ dat veel gebruikt wordt om het gedrag te voorspellen (Fishbein & Ajzen, 1975). Via dit online programma werden de antwoorden van de vrouwen ingegeven en werd na verwerking door het online programma een persoonlijk advies verkregen. Het bewegingsadvies bestond uit verschillende onderdelen. Als eerste werd weergegeven hoeveel minuten de vrouwen per dag bewegen. Deze minuten werden vergeleken met de norm. Via een grafiek die de minimum, optimale en ook de persoonlijke hoeveelheid fysieke activiteit weergaf, hadden de vrouwen een visueel hulpmiddel om hun huidige hoeveelheid fysieke activiteit in te schatten. Vervolgens kregen de vrouwen, indien ze niet aan de richtlijn voldeden, tips om meer te bewegen opgesplitst in activiteiten gedurende het werk, als transport, in de vrije tijd en binnen of buiten het huis. Ook werden er alternatieven en tips aangehaald om om te gaan met persoonlijke barrières om aan fysieke activiteit te doen. Tot slot werd ook een weekplan meegegeven. Alle persoonlijk adviezen werden herwerkt, zodat ze van toepassing waren op vrouwen in een jong gezin met een pasgeboren baby (vb. beweegtips: wandelen met de baby buiten, ...). Ook kregen de vrouwen gedurende deze periode (drie maanden) een stappenteller ter beschikking. Zo konden ze enerzijds zelf nagaan of ze voldeden aan de bewegingsnorm van 10.000 stappen per dag. Anderzijds was de stappenteller een handig hulpmiddel om een beweegplan op te stellen, waarbij een bepaald aantal stappen als streefdoel vooropgesteld werd. De stappenteller kon daarbij als een motiverend instrument beschouwd worden. De vrouwen uit de interventiegroep werden twee weken na
68
ontvangst van het bewegingsadvies op maat opgebeld om eventuele vragen over het advies en het gebruik van de stappenteller te beantwoorden.
De controlegroep kreeg tijdens de interventieperiode een standaard bewegingsadvies dat samen de bijhordende begeleidende brief terug te vinden is in bijlage 7. In dit advies kregen de vrouw algemene informatie rond de bewegingsnorm en een aantal tips om een actievere leefstijl aan te nemen.
Na een periode van drie maand (midden maart 2011), werd gevraagd om opnieuw een vragenlijst (posttest) in te vullen die opnieuw de IPAQ omvatte. Aan de interventiegroep werd gevraagd opnieuw de stappenteller te dragen in de laatste week van de interventieperiode en de geregistreerde stappen te noteren op het stappenregistratieblad of stappenboek. Op die manier is het mogelijk om een eventueel verschil in evolutie te bekijken tussen het aantal stappen in het begin van het onderzoek en na drie maanden interventie.
De controlegroep kreeg in de posttest ook een stappenteller toegestuurd die zij gedurende één week mochten dragen na het invullen van de vragenlijst, zodat het invullen van de IPAQ niet beïnvloed werd door het dragen van de stappenteller.
3.3.3
Dataverwerking
De gegevens van de vragenlijsten (algemene gegevens, informatie omtrent zwangerschapsdiabetes, IPAQ, gedragsdeterminanten en evaluatie bewegingsadvies) en het aantal stappen op het registratieblad of stappenboek werden ingegeven en gecodeerd in het statische softwareprogramma SPSS, versie 17.
Voorafgaand aan de eigenlijke statistische analyses, werden enerzijds de gegevens geverifieerd
door
de
frequenties
(minimum,
maximum,
gemiddelde
en
standaarddeviatie) te laten lopen van de verschillende variabelen en door de frequentietabellen te bekijken. Op deze manier konden intikfouten herbekeken worden
69
en onrealistische of niet correcte antwoorden ingegeven worden als „missing values‟ of afgetopt worden naar een meer realistische waarde. Anderzijds was het ook noodzakelijk om bestaande variabelen te hercoderen of nieuwe variabelen aan te maken. De werkwijze wordt hieronder beschreven.
Kenmerken van de doelgroep
Verschillende variabelen uit de vragenlijst werden gehercodeerd. De Body Mass Index (BMI) van de vrouwen werden onderverdeeld in drie categorieën, namelijk „normaal gewicht‟ (BMI < 25), „overgewicht‟ (25 ≤ BMI > 30) en „obesitas‟ (BMI ≥ 30). Opleidingsniveau werd gehercodeerd van zes naar drie categorieën, namelijk „laag‟ (lager onderwijs en beroeps), „gemiddeld‟ (technisch en algemeen secundair onderwijs) en „hoog‟ (hoger onderwijs en universitair). De burgerlijke status werd gehercodeerd van vijf naar twee categorieën, namelijk „met partner‟ (samenwonend en gehuwd) en „zonder partner‟ (gescheiden, alleenstaand en weduwe). Het hebben van een job werd gehercodeerd naar „werk‟ (voltijds, parttime en ouderschapsverlof) en „werkloos‟ (werkzoekend, huisvrouw en student). Fysieke activiteit – IPAQ
Om de antwoorden van de IPAQ vragenlijst te kunnen interpreteren, werden vooraf verschillende bewerkingen uitgevoerd. Bij elke tussenstap en bij het eindtotaal werd een correctie uitgevoerd op de gerapporteerde waarden. Overschatting van de eigen fysieke activiteit is bij zelfrapportage namelijk een vaak voorkomend fenomeen en zou de uitkomsten kunnen beïnvloeden.
Per dimensie van fysieke activiteit (werk, verplaatsing, huishoudelijke taken en vrije tijd) werden totaalscores gemaakt voor de verschillende activiteitsniveaus, uitgedrukt in aantal minuten per week. De index van bijvoorbeeld „Totaal zware fysieke activiteit op het werk‟ werd berekend door het aantal dagen zware fysieke activiteit op het werk te vermenigvuldigen met het aantal uur zware fysieke activiteit op het werk omgezet in minuten (uur x 60 minuten) met de hierbij opgetelde minuten zware fysieke activiteit op
70
het werk. Deze werkwijze werd voor de verschillende soorten fysieke activiteiten binnen de dimensies toegepast. Per dimensie van fysieke activiteit gewerkt met een maximum limiet voor de totaalscores. Voor alle onderdelen van „werk‟ was de maximum limiet 600 min/week en voor de onderdelen van „verplaatsing‟, „huis‟ en „vrije tijd‟ was dit 840 min/week. Nadien werden somvariabelen gemaakt per dimensie. Voor „vrije tijd‟ bijvoorbeeld, was dit de som van „Totaal wandelen in vrije tijd‟, „Totaal zware fysieke activiteit in vrije tijd‟ en „Totaal matige fysieke activiteit in vrije tijd‟, uitgedrukt in minuten per week. Hetzelfde principe werd toegepast voor de dimensies werk, actieve verplaatsing en huishoudelijke taken. Ook voor de somvariabelen werd een maximumlimiet opgesteld, met name „werk‟ (1800 min/week), „verplaatsing‟ en „huis‟ (1680 min/week) en „vrije tijd‟ (1290 min/week). Alle gerapporteerde waarden die zich boven deze grens bevonden, werden automatisch herleid tot deze maximum waarde.
Op basis van deze totaalscores en somvariabelen werd de fysieke activiteit onderverdeeld in drie categorieën, namelijk „totale fysieke activiteit‟, „totaal matige fysieke activiteit‟ en „totaal zware fysieke activiteit‟. De ‘totale fysieke activiteit’ was de som van de somvariabelen per dimensie, namelijk de totaalscore van werk, actieve verplaatsing, huishoudelijke taken en vrije tijd. De ‘totaal matige fysieke activiteit’ werd berekend door de som te maken van volgende totaalscores: totaal verplaatsing met fiets, totaal verplaatsing wandelen aan matig tempo, totaal matige fysieke activiteiten in tuin met, totaal zware fysieke activiteiten in de tuin, totaal matige fysieke activiteiten in vrije tijd, totaal zware fysieke activiteiten in vrije tijd, totaal wandelen aan matig tempo, totaal matige fysieke activiteiten tijdens het werk, totaal zware fysieke activiteiten tijdens het werk en totaal wandelen aan matig tempo tijdens het werk. De ‘totaal zware fysieke activiteit’ werd berekend door de som te maken van totaal verplaatsing met de fiets aan hoog tempo, totaal zware fysieke activiteit in de tuin, totaal zware fysieke activiteit in de vrije tijd en totaal zware fysieke activiteit op het werk. Opnieuw werden de variabelen afgetopt met een maximum limiet van 2540 min/week voor de totale fysieke activiteit, 1280 min/week voor de totaal matige fysieke activiteit en 780
71
min/week totaal zware fysieke activiteit. Tot slot werd ook op de scores van deze drie categorieën een correctie toegepast door 80% van de waarde te behouden. Voor de variabele „zitten’ werd het aantal uren en minuten zitten in de week en het weekend afzonderlijk berekend aan de hand van de gegevens in de IPAQ. Voor de totale zittijd werd „Zitten in de week‟ opgeteld bij „Zitten in het weekend‟ (in minuten/week). Fysieke activiteit – stappenteller
Op basis van de registratiegegevens van de stappenteller werden het aantal stappen (wandelen en lopen) en het aantal minuten zwemmen of fietsen overgenomen. Het aantal minuten fietsen en zwemmen werd omgezet naar het equivalent aantal stappen. Per 10 minuten fietsen of zwemmen werd 1500 stappen bij het totaal aantal stappen geteld. Om het aantal stappen tussen de vrouwen met elkaar te kunnen vergelijken werden de geregistreerde stappen onderverdeeld in vier categorieën „sedentair gedrag‟ (< 5000 stappen), „weinig actief‟ (5000 – 7499 stappen), „matig actief‟ (7500 – 9999 stappen) en „actieve leefstijl‟ (> 10.000 stappen).
De norm van fysieke activiteit is 30 minuten fysiek actief aan matige tot intensieve intensiteit vijf dagen in de week. De „baseline fysieke activiteit per week‟ werd daarom berekend door de som te maken van de „totaal matige fysieke activiteit‟ en „totaal zware fysieke activiteit‟, zodat de fysieke activiteit per week bekomen werd. De nieuwe variabele werd nadien gehercodeerd naar twee groepen in functie van het behalen van de fysieke activiteitsnorm van 150 min/week, namelijk „niet halen van de norm‟ (= 1) en „halen van de norm‟ (= 2). Dezelfde werkwijze werd gevolgd voor het maken van de variabele „Post fysieke activiteit per week‟.
Gedragdeterminanten
Om de invloed van gedragsdeterminanten op de fysieke activiteit te bepalen, werden eerst nieuwe variabelen gecreëerd. De variabele „beleving‟ werd aangemaakt door de
72
antwoorden van de vraag “Het beoefenen van meer bewegings- of sportactiviteiten dan ik nu doe, vind ik... (1) gezond, (2) plezierig, (3) goed en (4) ontspannend” op te tellen. De drie mogelijke antwoorden voor deze vraag waren niet akkoord, soms wel/soms niet en wel akkoord en kregen respectievelijk een 1, 2 en 3 score. Op deze manier werden ook de variabele „steun‟, „modelling‟ en „eigeneffectiviteit‟ gecreëerd. De variabele „steun‟ werd gebaseerd op de vraag “In welke mate steunen of moedigen volgende personen (partner, kinderen en vrienden) u aan om meer bewegings- en sportactiviteiten te doen dan u nu doet”. Voor de variabele „modelling‟ werd de vraag “Doen volgende personen
(partner,
kinderen
en
vrienden)
regelmatig
aan
bewegings-
of
sportactiviteiten” gebruikt. De variabele „eigeneffectiviteit‟ werd aangemaakt op basis van de vraag “Hoe zeker bent u dat u meer bewegings- of sportactiviteiten kan doen dan dat u nu doet...” De variabele „eigeneffectiviteit‟ werd omgescoord, zodat alle nieuwe variabelen op dezelfde manier geïnterpreteerd konden worden. Hoe hoger de score op een nieuwe variabele, hoe groter bijvoorbeeld de beleving, eigeneffectiviteit, ... om meer aan fysieke activiteit te doen.
Gedragsverandering
Om te onderzoeken of het bewegingsadvies geleid heeft tot een subjectieve gedragsverandering
bij
de
controle-
en
interventiegroep,
werden
de
antwoordmogelijkheden in de vraag “Heeft het bewegingsadvies u aangezet om uw gedrag te veranderen” omgezet naar twee categorieën. De eerste categorie „gedragsverandering‟ werd gevormd door de antwoordmogelijkheden „ja, ik ben hierdoor meer gaan bewegen‟ en „ja, ik heb hier en daar kleine veranderingen doorgevoerd in mijn leefstijl‟ samen te nemen. Voor de tweede categorie werd „neen, ik was het van plan, „neen, het was niet nodig‟ en neen‟, het advies was te weinig stimulans‟ samengenomen.
Deze manier van herwerken van de data in de vragenlijst werd zowel gebruikt voor de premeting als voor de postmeting. Nadien werden in SPSS 17 verschillende statistische analyses uitgevoerd om een antwoord te krijgen op de onderzoeksvragen.
73
3.3.4
Statistische analyse
Alvorens te beginnen met de statistische analyse werd enkel de date geselecteerd van de vrouwen die zowel aan de pre- en posttest hebben deelgenomen. De resultaten bij de analyses werden als statistisch significant vastgesteld bij een p-waarden kleiner dan 0,05. Er werd gesproken van een trend tot significantie bij een p-waarde groter of gelijk aan 0,05 en kleiner dan 0,10.
In het eerste deel van het onderzoek werd een drop-out analyse uitgevoerd om te kijken of er een verschil was tussen de vrouwen die enkel de vragenlijst van de pretest invulden en de vrouwen die zowel de pre- als de posttest vragenlijst hebben ingevuld. Voor de drop-out analyse werd gebruik gemaakt van een chi²-test (voor kwalitatieve variabelen) en een independent sample t-test (voor kwantitatieve variabelen).
Om de kenmerken van de totale steekproef te beschrijven, werden beschrijvende analyses („descriptives‟) gebruikt met behulp van gemiddelden, standaarddeviaties en distributiecurven. Voor de kenmerken van de interventie- en controlegroep afzonderlijk werden voor de relaties tussen de kwalitatieve variabelen gebruik gemaakt van een chi²test en een independent sample t-test voor relaties tussen kwantitatieve variabelen. Daarnaast werden ook „Frequencies‟ opgevraagd om aantallen, gemiddelden, ... te rapporteren.
Voor de eerste onderzoeksvraag (Verschil in evolutie van fysieke activiteit en sedentair gedrag tussen een standaard bewegingsadvies een ‘intensieve’ interventie) werd gebruik gemaakt van een repeated measure ANOVA met de tijd (pretest en posttest) als within-subjects factor en de groepsvariabele (interventie- en controlegroep) als between-subjects factor. Hier werden zowel de hoofdeffecten van tijd (verschil tussen pre en post) en groep (controle en interventie) als het interactie-effect (evolutie overheen de tijd tussen vrouwen in de controlegroep met standaardadvies en interventiegroep met een intensieve interventie) nagegaan. Dit gebeurde voor volgende fysieke activiteitsvariabelen: totale fysieke activiteit, totaal matige fysieke activiteit en totaal zware fysieke activiteit. Daarnaast werd ook een repeated measure MANOVA uitgevoerd om de evolutie van de totaalscores per dimensie van fysieke activiteit (werk, 74
verplaatsing, huis en vrije tijd) na te gaan. Dezelfde between- en within-subjects factor werd gebruikt. Om de evolutie van het „aantal stappen‟ in de pre- en posttest te evalueren, werd een repeated measure ANOVA uitgevoerd met tijd (pretest en posttest) als within-subjects factor en de groepsvariabele (interventie- en controlegroep) als between-subjects factor.
De tweede onderzoeksvraag (Invloed van gedragsdeterminanten op de mate van fysieke activiteit) werd geanalyseerd aan de hand van een meervoudige lineaire regressie waarbij de onafhankelijke variabelen (beleving, sociale steun, modelling, intentie en eigeneffectiviteit) verondersteld werden een invloed uit te oefenen op de afhankelijke variabele, de „totale fysieke activiteit‟ in de pretest. Vooraleer de regressieanalyse werd uitgevoerd, werd de correlatie (~het verband) tussen alle onafhankelijke variabelen nagegaan. Correlaties tussen twee onafhankelijke variabelen mag niet hoger zijn dan 0,60 om multicollineariteit te vermijden.
In de derde onderzoeksvraag (Evaluatie van het bewegingsadvies door de controle- en interventiegroep) werd gebruik gemaakt van een chi²-test waarbij het verband werd nagegaan tussen de „groep‟
(controlegroep – interventiegroep) en verschillende
testvariabelen uit de vraag “Heeft u het bewegingsadvies... (1) volledig gelezen, (2) met anderen besproken, (3) bewaard en (4) op een later tijdstip herlezen?”. Dezelfde analyse werd gebruikt
om na te gaan of het
bewegingsadvies geleid
heeft
tot
gedragsverandering.
75
4
RESULTATEN
4.1
OMVANG EN KENMERKEN VAN DE POPULATIE
Er waren 61 vrouwen die zowel de pre- als de posttest vragenlijst hebben teruggestuurd. Om de uitval (26,5%) te verklaren werd een drop-out analyse uitgevoerd (vrouwen die enkel de pretest invulden versus vrouwen die de pre- en posttest invulden). Er werden geen significante verschillen aangetoond tussen de deelnemende vrouwen en de dropout in de onderzochte variabelen (Body Mass Index, risicoperceptie om zelf diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen, intentie om fysieke activiteit te verhogen, opleidingsniveau, randomisatiegroep, totaal fysieke activiteit bij baselinemeting, leeftijd, ...).
De baselinekenmerken worden weergegeven in onderstaande tabel 7. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 31,8 ± 4,4 jaar. Het grootste deel van de totale populatie (59,3%) had een normaal gewicht, 25,4% van de vrouwen had overgewicht en 15,3% obesitas. Van de deelnemende vrouwen gaf 75,4% borstvoeding waarvan gemiddeld 3,6 ± 4,4 maanden. Het merendeel van de vrouwen was hoog opgeleid (70,5%), had een partner (98,4%) en een job (86,9%). Bij 55% van de vrouwen kwam diabetes mellitus type 2 voor in de familie.
Van de deelnemende vrouwen denkt 95,1% dat vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes (~algemeen) een grotere kans hebben op het krijgen van diabetes mellitus type 2 in de toekomst. Daarnaast ziet 75,4% van alle vrouwen zichzelf als een risicovol persoon om diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen. Van de vrouwen is 28,3% van plan om binnen de maand meer aan fysieke activiteit te doen (~ intentie) en denkt 72,1% dat de kans op het krijgen van gezondheidsproblemen wordt verkleind door het doen van meer bewegings- en sportactiviteiten dan ze nu doet. Daarnaast beweegt 44,3% van de vrouwen minder dan voor de zwangerschap en bij 32,8% is het bewegingspatroon hetzelfde gebleven. Na de bevalling had 27,9% van de vrouwen een bewegingsadvies gekregen van een gezondheidszorgmedewerker. De drie belangrijkste voordelen om meer aan bewegings- en sportactiviteiten te doen die de vrouwen
76
aanvinkten uit een lijst van acht keuzemogelijkheden, waren gewichtsverlies (1), sterkere spieren en betere conditie van hart en longen (2), zich aantrekkelijker voelen en een mooier lichaam krijgen (3). De voornaamste hindernissen om meer aan fysieke activiteit te doen, uit een lijst van elf keuzemogelijkheden, zijn gebrek aan tijd en te weinig discipline.
De gemiddelde totale fysieke activiteit was 804,1 ± 695,3 min/week. De matige en zware fysieke activiteit was respectievelijk 313,1 ± 365,6 en 107,8 ± 189,7 min/week voor de totale populatie (N = 61). Uit de baseline meting (IPAQ) voor fysieke activiteit per dag bleek 55,7% van de totale populatie te voldoen aan de norm van 150 minuten matig tot zware fysieke activiteit per week. Het gemiddeld aantal minuten zitten in de totale week was 2459,2 ± 1233,7 minuten.
De interventiegroep kreeg in het begin van de interventie een stappenteller ter beschikking. Op basis van het gemiddeld aantal stappen, vertoonde 5,6% sedentair gedrag (< 5000 stappen/dag), 38,9% weinig actief (5000 tot 7499 stappen/dag) en 33,9% matig actief (7500 tot 9999 stappen/dag) was. Slechts 22,2% van de vrouwen haalde de stappennorm van 10.000 stappen per dag (N = 18). Het gemiddeld aantal stappen van de interventiegroep bedroeg 8297,9 ± 2374,4 stappen.
Bovenstaande variabelen werden ook afzonderlijk per groep (interventie- en controlegroep) geïnterpreteerd om na te gaan of de twee groepen vergelijkbaar waren bij de premeting. Er werden geen significante verschillen tussen beide groepen gevonden, behalve voor de dimensie fysieke activiteit op het werk. Er is een significant verschil tussen de interventiegroep (488,6 ± 634,0) en controlegroep (198,7 ± 350,9) in de mate van fysieke activiteit op het werk in de pretest (t = -2,170 en p = 0,036).
77
Tabel 7: Karakteristieken van de populatie bij de baselinemeting in de controle- en interventiegroep (gemiddelde ± standaarddeviatie of %) Interventiegroep (N=30)
Controlegroep (N=31)
Totale populatie (N=61)
31,9 ± 3,5
31,7 ± 5,2
31,8 ± 4,4
62,1 24,1 13,8 73,3 3,7 ± 3,8
56,7 26,7 16,7 77,4 3,6 ± 3,0
59,3 25,4 15,3 75,4 3,6 ± 4,4
13,3 10,0 76,7 96,7 65,5 83,3
16,1 19,4 64,5 100,0 45,2 90,3
14,8 14,8 70,5 98,4 55,0 86,9
100,0 80,0 24,1 70
90,3 71,0 32,3 74,2
95,1 75,4 28,3 72,1
Demografische factoren: Leeftijd (jaar) BMI (%) Normaal gewicht (BMI < 25) Overgewicht (25 < BMI > 30) Obesitas (BMI > 30) Borstvoeding geven (%) Borstvoeding (maanden) Opleiding (%) Laag Gemiddeld Hoog Burgerlijke status: partner (%) Familiale antecedentie (%) Werk (%) Beschrijvende vragen: (in %) Kans DM type 2 (algemeen) Risicovol persoon Intentie (binnen 1 maand) Minder gezondheidsproblemen Beweegpatroon: Minder Evenveel Bewegingsadvies na bevalling Fysieke activiteit: (min/week) Totaal Totaal Matig Totaal Zwaar
46,7 33,3 33,3
41,9 32,3 22,6
44,3 32,8 27,9
869,9 ± 755,9 336,1 ± 362,1 125,5 ± 211,1
740,4 ± 637,1 290,8 ± 373,5 90,7 ± 168,0
804,1 ± 695,3 313,1 ± 365,6 107,8 ± 189,7
Dimensies: Werk Verplaatsing Huis Vrije tijd
488,6 ± 634,0 71,1 ± 114,9 347,5 ± 357,2 65,8 ± 102,6
198,7 ± 350,9 124,8 ± 234,6 398,1 ± 468,7 82,6 ± 120,3
338,8 ± 524,1 98,4 ± 186,1 373,2 ± 414,8 74,5 ± 111,5
43,3 56,7
45,2 54,8
44,3 55,7
2462,3 ± 1152,0 1864,3 ± 958,7 558,5 ± 358,3
2456,6 ± 1317,2 1894,4 ± 1149,2 562,3 ± 305,7
2459,2 ± 1233,7 1880,1 ± 1054,1 560,5 ± 327,7
8297,9 ± 2374,4 5,6 38,9 33,3 22,2
-
-
Norm fysieke activiteit: (%) Norm niet halen Norm wel halen Zitten: (min/week) Totaal Week Weekend a Stappen/dag (%) Gemiddeld aantal stappen Sedentair (< 5000) Weinig actief (5000 – 7499) Matig actief (7500 – 9999) Actieve leefstijl (> 10.000)
a: Stappenteller baseline enkel in interventiegroep (n=30), waarvan 18 vrouwen stappenregistratie teruggestuurd. DM = Diabetes Mellitus
78
4.2
EVOLUTIE IN FYSIEKE ACTIVITEIT
Voor de eerste onderzoeksvraag werd de evolutie van de fysieke activiteit bekeken tussen vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes die enerzijds een standaard bewegingsadvies en anderzijds een bewegingsadvies op maat hebben ontvangen. In tabel 8 worden de resultaten voor de evolutie in fysieke activiteit weergegeven. Is er een verschil in evolutie van de totale fysieke activiteit merkbaar tussen vrouwen die enerzijds een standaard bewegingsadvies en anderzijds een bewegingsadvies op maat hebben ontvangen?
Uit de resultaten blijkt dat er geen verschil is in evolutie van de totale fysieke activiteit, onafhankelijk van de groep waarin de vrouwen zich bevinden (p = 0,620). Verder blijkt dat er geen verschil is in totale fysieke activiteit tussen pre- en posttest, ongeacht de groep waarin de vrouwen zich bevinden (p = 0,627). Ook tussen de groepen is er geen verschil in de mate van de totale fysieke activiteit (p = 0,170). Het advies op maat heeft dus niet tot een verbeterd effect geleid op de totale fysieke activiteit in vergelijking met het standaardadvies.
Voor de totaal matige fysieke activiteit en de totaal zware fysieke activiteit worden dezelfde niet significante uitkomsten bekomen. Het advies op maat heeft dus ook geen extra invloed gehad op de matige of zware fysieke activiteit.
Is er een verschil in evolutie van de fysieke activiteit per dimensie (werk, verplaatsing, huis en vrije tijd) merkbaar tussen vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes die enerzijds een standaard bewegingsadvies en anderzijds een bewegingsadvies op maat hebben ontvangen?
Het verschil in fysieke activiteit per dimensie is niet afhankelijk van de groep waarin de vrouwen zich bevinden (p = 0,232). Wanneer naar de verschillende dimensies afzonderlijk wordt gekeken, is er wel significant (trend) effect aanwezig bij de dimensie „werk‟ (p = 0,063). De fysieke activiteit op het werk evolueert anders afhankelijk van de 79
groep waartoe de vrouwen behoren. Enerzijds is er een daling in de mate van fysieke activiteit op het werk bij de interventiegroep van de pretest (510,5 ± 655,9 min/week) naar de posttest (352,8 ± 454,7 min/week). Anderzijds is er een stijging in de mate van fysieke activiteit op het werk bij de controlegroep van de pretest (189,2 ± 366,8 min/week) naar de posttest (200,2 ± 338,6 min/week). Daarnaast is er een significant (trend) verschil tussen de interventie- en controlegroep in de mate van fysieke activiteit op het werk, los van de tijd (p = 0,056).
Binnen de verschillende dimensies van de fysieke activiteit is er een verschil tussen de pre- en postmeting van de vrouwen (F = 2,32 en p = 0,071). Deze significante evolutie, ongeacht van de groep waarin de vrouwen zich bevinden, doet zich voor op het niveau van de „vrije tijd‟ (F = 7,42 en p = 0,009). Er is een stijging in de mate van fysieke activiteit in de vrije tijd van de pretest (69,81 ± 114,38 min/week) naar de posttest (133,13 ± 181,58 min/week).
Tussen de interventie- en controlegroep is er geen verschil in de mate van één van de verschillende dimensies van fysieke activiteit, los van de tijd (p = 0, 377).
Is er een verschil in sedentair gedrag merkbaar tussen vrouwen die enerzijds een standaard bewegingsadvies en anderzijds een bewegingsadvies op maat hebben ontvangen?
Uit de resultaten van de analyse voor sedentair gedrag blijkt dat er geen significante evolutie is in de zittijd onafhankelijk van de groep waar de vrouwen zich in bevinden (p = 0,775). Er is wel een significant tijdseffect terug te vinden in sedentair gedrag van de pre- naar de posttest (p = 0,002), ongeacht de groep waarin de vrouwen zich bevinden. Er is een significant daling merkbaar van de pre- naar de posttest voor de totale zittijd (p = 0,001), zitten in de week (p = 0,012) en zitten in het weekend (p = 0,001) voor beide groepen. De totale zittijd daalt van de pretest (2501,4 ± 1243,6 min/week) naar de posttest (2057,9 ± 999,2 min/week).
80
Is er een verschil in evolutie van het aantal stappen merkbaar bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes die een bewegingsadvies op maat hebben ontvangen?
In de interventiegroep (N=30) hebben vijf vrouwen hun stappen, met behulp van de stappenteller, geregistreerd voor zowel de pre- als de posttest. Door het kleine aantal stappenregistraties
kunnen deze
waarden
niet
op
een
betrouwbare
manier
geïnterpreteerd worden om het verschil in evolutie van het aantal stappen te beoordelen.
81
Tabel 8: Verschil tussen vrouwen in de controle- en interventiegroep in de fysieke activiteit in min/week (Totale fysieke activiteit, totaal matige fysieke activiteit, totaal zware fysieke activiteit en fysieke activiteit per dimensie werk, verplaatsing, huis en vrije tijd) en sedentair gedrag in min/week bij de evolutie van pre- naar posttest
Interventiegroep (N=30) Fysieke activiteit (min/week)
Controlegroep (N=31)
Totale steekproef (N=61)
Pre-test Gem ± stdev
Post-test Gem ± stdev
Pre-test Gem ± stdev
Post-test Gem ± stdev
Pre-test Gem ± stdev
Post-test Gem ± stdev
Interactieeffect Groep x Tijd Multivariatie test
Hoofdeffect Tijd
Hoorfdeffect Groep
Multivariatie test
Multivariatie test
F
p
F
p
F
p
Totale FA
881,93±766,33
882,48±582,04
697,33±600,39
640,40±551,92
788,07±687,32
759,39±574,81
0,25
0,620
0,24
0,627
1,93
0,170
Matige FA
341,93±367,08
449,93±346,99
286,27±379,02
253,20±321,89
313,63±373,03
349,90±346,08
2,76
0,102
0,78
0,381
2,37
0,129
Zware FA
129,79±213,50
141,38±190,56
91,07±170,91
73,60±145,71
110,10±192,33
106,92±171,22
0,59
0,445
0,024
0,877
1,51
0,224
Dimensies IPAQ:
Werk Verplaatsing Huis Vrije Tijd Zitten:
510,46±655,85 79,54±121,41 364,46±373,84 61,38±104,78
352,77±454,69 102,46±131,90 309,85±253,04 154,31±215,82
Totaal Zitten 2502,0±1157,5 1957,2±970,9 ZittenWeek 1938,0±980,7 1572,0±920,7 ZittenWeekend 564,0±364,6 385,2±150,4 FA = Fysieke Activiteit ° significantie op 0,1-niveau * significantie op 0,05-niveau
189,19±366,83 87,85±191,41 341,33±524,14 77,93±124,54
2500,9±1333,8 1916,4±1165,6 584,5±303,7
200,15±338,61 66,22±86,31 270,81±343,10 112,74±142,40
2144,7±1031,9 1695,7±904,6 449,0±223,7
346,79±548,06 83,77±159,45 352,68±397,12 69,81±114,38
2501,4±1243,6 1926,4±1074,0 575,0±330,2
275,02±403,31 84,00±111,46 289,96±300,05 133,13±181,58
2057,9±999,2 1638,4±905,6 419,4±194,2
1,45 0,232 Univariate test F p
2,32 0,071° Univariate test F p
1,08 0,377 Univariate test F p
3,63 1,35 0,026 1,54
0,063° 0,251 0,873 0,221
2,75 0,001 1,594 7,42
0,104 0,973 0,212 0,009*
3,84 0,18 0,14 0,13
0,056° 0,672 0,713 0,720
0,26
0,775
7,351
0,002*
0,269
0,765
Univariate test F p 0,51 0,477 0,42 0,522 0,22 0,642
Univariate test F p 11,74 0,001* 6,76 0,012* 11,51 0,001*
Univariate test F p 0,11 0,742 0,042 0,838 0,52 0,472
82
4.3
INVLOED VAN GEDRAGSDETERMINANTEN
Voor de tweede onderzoeksvraag werd de invloed van de gedragsdeterminanten uit de pretest (beleving, steun, modelling, eigeneffectiviteit en intentie) op de mate van fysieke activiteit (in pretest en posttest) bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes bekeken.
Invloed van gedragsdeterminanten op de fysieke activiteit in de pretest
Uit de resultaten in tabel 9 blijkt dat de F-waarde van de meervoudige lineaire regressie een significant verschil vertoont (F = 2,501 en p = 0,041). Hieruit blijkt dat minstens één van de vijf voorspellen factoren (beleving, steun, modelling, eigeneffectiviteit en intentie) significant is. Van de variantie in de totale fysieke activiteit kan 11,3% verklaard worden door deze predictoren. Van alle gedragsdeterminanten blijkt de eigeneffectiviteit een significante voorspeller te zijn van de totale fysieke activiteit (t = 2,664 en p = 0,010). Hoe hoger de eigeneffectiviteit, hoe hoger de totale fysieke activiteit (β = 0,334). Daarnaast is er een trend tot significantie voor de gedragsdeterminant „intentie‟ (t= -1,742 en p = 0,087). Hoe hoger de intentie om aan beweging te doen, hoe lager de totale fysieke activiteit zal zijn (β = - 0,222).
Tabel 9: Invloed van gedragsdeterminanten van de pretest op de totale fysieke activiteit in de pretest
Predictor
Beta
t
p
Beleving Steun Modelling Intentie Eigeneffectiviteit
-0,074 -0,198 -0,039 -0,222 0,334
-0,575 -1,451 -0,291 -1,742 2,664
0,568 0,153 0,772 0,087° 0,010*
Totale regressie Adj R² F p 0,113 2,501 0,041*
° significantie op 0,1 niveau * significantie op 0,05-niveau
De niet significantie voorspellers worden uit de analyse gehaald, zodat een analyse van een hogere kwaliteit wordt bekomen (F = 4,400 en p = 0,017). Van de variantie wordt 10,3% verklaard door de gedragsdeterminanten eigeneffectiviteit en intentie. De
83
eigeneffectiviteit heeft de grootste invloed op de totale fysieke activiteit in de pretest (t = 2,339 en p = 0,017). Daarnaast levert de intentie ook een significante bijdrage aan de totale fysieke activiteit (t = -2,042 en p = 0,046) (Tabel 10).
Tabel 10: Invloed van eigeneffectiviteit en intentie van de pretest op de totale fysieke activiteit in de pretest
Predictor
Beta
t
p
Eigeneffectiviteit Intentie
0,298 -0,254
2,339 -2,042
0,020* 0,046*
Adj R² 0,103
Totale regressie F p 4,400 0,017
° significantie op 0,1 niveau * significantie op 0,05-niveau
Invloed van gedragsdeterminanten op de fysieke activiteit in de posttest
Uit de resultaten van tabel 11 blijkt dat minstens één van de voorspellende factoren (beleving, steun, modelling, intentie en eigeneffectiviteit) een significante voorspeller is van de fysieke activiteit in de posttest (F = 4,723 en p = 0,001). Van de variantie in de totale fysieke activiteit wordt 24,6% verklaard door deze predictoren. De eigeneffectiviteit is de grootste significante voorspeller van de fysieke activiteit in de posttest (t = 2,860 en p = 0,006). Waarbij geldt, hoe hoger de eigeneffectiviteit, hoe hoger de fysieke activiteit zal zijn (β = 0,337). Daarnaast zijn modelling (t = -2,356 en p = 0,022) en intentie (t = -2,031 en p = 0,047) ook significante voorspellers. Hoe hoger de gedragsdeterminanten modelling en intentie zijn, hoe lager de totale fysieke activiteit zal zijn, met respectievelijk een beta gelijk aan -0,284 en -0,243.
84
Tabel 11: Invloed van gedragsdeterminanten (pretest) op de totale fysieke activiteit in de posttest
Predictor
Beta
Beleving Steun Modelling Intentie Eigeneffectiviteit
t
-0,135 -0,189 -0,284 -0,243 0,337
p -1,112 -1,509 -2,356 -2,031 2,860
0,217 0,137 0,022* 0,047* 0,006*
Totale regressie Adj R² F 0,246 4,723
p 0,001
° significantie op 0,1 niveau * significantie op 0,05-niveau
De niet-significante predictoren worden uit de analyse gehaald, waarbij de meervoudige regressie significant blijft (F = 6,154 en p = 0,001). Van de variantie wordt 21,3% verklaard door de significante predictoren. Dezelfde significante effecten als hierboven worden voor de predictoren eigeneffectiviteit, modelling en intentie gezien in de deze analyse (tabel 12).
Tabel 12: Invloed van eigeneffectiviteit, modelling en intentie van de pretest op de totale fysieke activiteit in de pretest
Predictor
Beta
t
p
Eigeneffectiviteit Modelling Intentie
0,298 -0,341 -0,288
2,517 -2,896 -2,434
0,015* 0,005* 0,018*
Totale regressie Adj R² F p 0,213 6,154 0,001
° significantie op 0,1 niveau * significantie op 0,05-niveau
4.4
EVALUATIE ADVIES EN GEBRUIK STAPPENTELLER
De vrouwen van de controle- en interventiegroep evalueerden, respectievelijk het standaard bewegingsadvies en het bewegingsadvies op maat. In onderstaande tabel 13 staan de resultaten van de beoordeling van het standaard bewegingsadvies en bewegingsadvies op maat weergegeven.
85
Uit de resultaten blijkt dat zo goed als iedereen het bewegingsadvies heeft gelezen. Één persoon uit de controlegroep had het standaardadvies niet gelezen. Er bestaat een significant verband (p < 0,05) tussen het bespreken van het bewegingsadvies met anderen en het soort advies dat de vrouwen gekregen hebben tijdens de interventie (chi² = 7,592 en p = 0,006). Meer vrouwen uit de interventiegroep (72,4%) hebben bewegingsadvies op maat met anderen besproken, in vergelijking met vrouwen uit de controlegroep (36,7%) met een standaard bewegingsadvies. Vrouwen uit de interventiegroep zijn meer geneigd om het bewegingsadvies te herlezen (37,9%) in vergelijking met vrouwen uit de controlegroep (16,7%). Er bestaat bij “herlezen van het advies” een trend tot een significant verband (p < 0,10) met een chi² = 3,374 en p = 0,066. Dit wijst erop dat er meer belangstelling wordt gegeven aan het advies op maat in vergelijking met het standaardadvies.
Tabel 13: Beoordeling van het standaard bewegingsadvies en het bewegingsadvies op maat door respectievelijk de controle- en interventiegroep (in %) Chi²-test
Controlegroep Standaard bewegingsadvies
Interventiegroep Bewegingsadvies op maat
Chi²
p
Volledig gelezen
96,8 (N=30/31)
100 (N=29/29)
0,951
0,329
Met anderen besproken
36,7 (N=11/30)
72,4 (N=21/29)
7,592
0,006*
Bewaard
82,8 (N=24/29)
92,9 (N=26/28)
1,349
0,246
Op later tijdstip herlezen
16,7 (N=5/30)
37,9 (N=11/29)
3,374
0,066°
Beoordeling bewegingsadvies (%)
° significantie op 0,1 niveau * significantie op 0,05-niveau
Om na te gaan of het bewegingsadvies een invloed had op het bewegingsgedrag van de vrouwen, werd de vraag gesteld “Heeft het bewegingsadvies u aangezet om uw gedrag te veranderen?”. Uit de analyses bestaat er een trend tot significant verband tussen de controle- en interventiegroep op vlak van gedragsverandering (chi² = 3,204 en p = 0,073).
In
de
interventiegroep
rapporteerden
55,2%
van
de
vrouwen
gedragsverandering, waarbij in de controlegroep dit slechts 32,2% van de vrouwen was. Dit wijst opnieuw dat er meer belangstelling is voor een bewegingsadvies op maat (tabel 14).
86
Tabel 14: Subjectieve zelfgerapporteerde gedragsverandering van de controle- en interventiegroep na de drie maand durende interventie (in %)
Gedragsverandering bewegingsadvies (%)
Controlegroep Standaard bewegingsadvies (N = 31)
Interventiegroep Bewegingsadvies op maat (N = 29)
Chi²
p
32,3
55,2
3,204
0,073°
Chi²-test
° significantie op 0,1 niveau * significantie op 0,05-niveau
De interventiegroep kreeg tijdens de drie maand durende interventie een stappenteller ter beschikking. Uit de resultaten blijkt dat het grootste deel van de vrouwen (41,4%) de stappenteller droegen tijdens de eerste en de laatste week van de interventie. Tijdens deze twee weken werd expliciet gevraagd om de stappen te registreren. Bij 41,7% van de vrouwen (17,2% meer gaan stappen + 34,5% hier en daar kleine veranderingen in de leefstijl) heeft de stappenteller hen ertoe aangezet om meer te bewegen. Er kan dus gezegd worden dat vrouwen meer de stappenteller dragen, als hen dit wordt opgelegd en dat bij een groot deel van de vrouwen de stappenteller een hulpmiddel is om meer te bewegen (tabel 15).
Tabel 15: Zelfrapportage van het dragen van de stappenteller en het aanzetten tot meer beweging bij de interventiegroep gedurende de interventie (in %)
Interventiegroep (N=29) Dragen van stappenteller: (%) Enkel de eerste en laatste week van het project (voor de registratie) Af en toe een dag / een week Enkele weken Op onregelmatige basis Dagelijks, gedurende de drie volledige maanden Ik heb de stappenteller niet gedragen
41,4 3,4 20,7 10,3 13,8 10,3
Stappenteller zet aan tot meer bewegen? (%) Meer gaan stappen Hier en daar kleine veranderingen doorgevoerd in mijn leefstijl Van plan, maar het er is niet van gekomen Was niet nodig, ik was reeds actief genoeg Te weinig een stimulans voor mij
17,2 34,5 24,1 13,8 10,3
87
5
DISCUSSIE
Het hoofddoel van deze interventie was nagaan of er een verschil in evolutie van fysieke activiteit
merkbaar
was
bij
vrouwen
met
een
voorgeschiedenis
van
zwangerschapsdiabetes die enerzijds een standaard bewegingsadvies en anderzijds een bewegingsadvies op maat hebben ontvangen (onderzoeksvraag 1). Anderzijds werd ook de invloed van gedragsdeterminanten (beleving, sociale steun, modelling en eigeneffectiviteit) op de mate van fysieke activiteit bekeken (onderzoeksvraag 2). Daarnaast werden de bewegingsadviezen geëvalueerd, alsook het dragen van de stappentellers (onderzoeksvraag 3). In de resultaten werd telkens een onderscheid gemaakt tussen de controle- en de interventiegroep.
5.1
BESPREKING VAN DE RESULTATEN
Op basis van de analyses van de eerste onderzoeksvraag (de evolutie van de fysieke activiteit) blijkt dat zowel het standaard bewegingsadvies als het bewegingsadvies op maat geen effect had op het verhogen van de totale fysieke activiteit. Dit zou verklaard kunnen worden doordat de meest genoemde hindernis om meer aan fysieke activiteit te doen, in de huidige studie, „gebrek aan tijd‟ is, wat te wijten kan zijn aan de extra tijd die nodig is voor de verzorging van de baby. Daarnaast is het belangrijk op te merken dat in de huidige beweeginterventie 55,7% van de totale sample de beweegnorm van 150 min/week haalde, waarbij met andere woorden de baseline fysieke activiteit redelijk hoog is in vergelijking met de Vlaamse bevolking (39%) (Gezondheidsconferentie, 2008). Hierdoor is het moeilijk om in de korte interventieperiode van drie maand nog meer aan fysieke activiteit te doen. Het hoge percentage vrouwen die de beweegnorm haalt, zou verklaard kunnen worden door de kenmerken van de onderzoekspopulatie. Deze bestaat namelijk uit jonge moeders die vaak een actief leven hebben en veel rondstappen. Het stappen, wat in principe als een lichte fysieke activiteit moet beschouwd worden, zou door de vrouwen geïnterpreteerd kunnen worden als matige fysieke activiteit. Hierdoor zou het mogelijk kunnen zijn dat, opnieuw door overrapportage, een hoog percentage van de totale groep de norm van fysieke activiteit
88
behaald.
Anderzijds
herkent
95,1%
van
de
vrouwen
uit
de
steekproef
zwangerschapsdiabetes als een risicofactor voor diabetes mellitus type 2 wat overeenkomt met de resultaten uit de studie van Steube et al. (2005).
Van de sample vrouwen ziet 72,1% wel in dat het doen van meer fysieke activiteit de kans op gezondheidsproblemen verkleint en dit percentage komt overeen met de studie van Smith et al. (2005). Het meest genoemde voordeel om meer aan fysieke activiteit te doen, was gewichtsverlies (Nicklas et al., 2011; Smith et al., 2005; Zehle et al., 2008). Na de interventie werd echter geen daling in gewicht opgemerkt. Bij de baselinemeting had 59,3% van de vrouwen een gezond gewicht, 25,4% van de vrouwen overgewicht en 15,3% obesitas. Dit laatste percentage ligt opvallend hoger dan het percentage Vlaamse vrouwen tussen de 25 en 34 jaar met obesitas (8,3%) (Belgische Gezondheidsenquête, 2008).
Wanneer afzonderlijk naar de verschillende dimensies van fysieke activiteit wordt gekeken, blijkt de fysieke activiteit tijdens de vrije tijd voor de totale sample toegenomen, onafhankelijk van de interventie. Dit resultaat moet ook met enige voorzichtigheid beoordeeld worden, aangezien het seizoenseffect een beïnvloedende factor zou kunnen spelen (Matthews, Freedson, Hebert, Stanek, Merriam, Rosal, et al., 2000). De vragenlijst bij de pretest werd namelijk verstuurd tijdens de winter (november) en de posttest vragenlijst in de lente (maart). Verder werden de significante stijging van de fysieke activiteit op het werk niet veroorzaakt door de beweeginterventie maar doordat de fysieke activiteit bij baselinemeting niet gelijk verdeeld was. De fysieke activiteit op het werk bij de premeting lag significant hoger bij de interventiegroep dan bij de controlegroep.
Het effect dat een stappenteller heeft op de fysieke activiteit kon in dit onderzoek niet onderzocht worden aangezien de data van de stappentellers te beperkt waren om een statistisch waardevolle conclusie uit te trekken.
Op basis van de resultaten van de tweede onderzoekvraag (invloed van gedragsdeterminanten)
blijkt dat de eigeneffectiviteit, intentie en modelling een
89
voorspellende rol hebben op de totale fysieke activiteit. Hoe hoger de eigeneffectiviteit in de pretest, hoe hoger de totale fysieke activiteit in de posttest. Dit resultaat volgt de conclusie van vele onderzoeken waarbij eigeneffectiviteit positief geassocieerd werd met de mate van fysieke activiteit (Armitage & Conner, 2001). Binnen dit onderzoek heeft de intentie echter een negatieve invloed op de fysieke activiteit, namelijk hoe hoger de intentie, hoe lager de fysieke activiteit. De reden voor dit resultaat, dat in principe tegenstrijdig is met de „Theory of Planned Behavior‟ (Azjen, 1991; Symons et al., 2006), zou verklaard kunnen worden door een omgekeerde redenering. Het merendeel van de vrouwen geeft aan dat ze minder actief zijn na hun bevalling dan voor hun bevalling. Aangezien ze wel het belang inzien van voldoende fysieke activiteit, hebben ze een hogere intentie om meer te bewegen maar wordt niet nog niet concreet omgezet naar gedragsverandering. Tot slot is modelling in dit onderzoek ook negatief geassocieerd met de mate van fysieke activiteit. Hoe hoger de modelling, hoe lager de fysieke activiteit van de vrouw zelf. Een reden hiervoor kan gezocht worden in de fysieke activiteit van de partner. Indien de partner frequent een sportactiviteit beoefent, zal de vrouw moeten thuis blijven bij de kinderen. Er zullen dus minder mogelijkheden zijn voor de vrouw om zelf meer te bewegen.
Tot slot blijkt uit de resultaten van de derde onderzoeksvraag (evaluatie van het bewegingsadvies) dat het advies op maat een grotere belangstelling kent dan het standaardadvies. Het persoonlijk advies werd meer met anderen besproken en werd meer herlezen. Deze resultaten zijn te vergelijken met de studie van Spittaels et al. (2007), waarbij het getailored advies meer belangstelling had dan het advies op maat. Hieruit blijkt dat het getailored advies de aandacht om meer te bewegen kan verhogen, maar het advies slaagt er niet in dit om te zetten naar een hogere fysieke activiteit. Het verhogen van de aandacht of het bewustzijn van de nood van fysieke activiteit is echter wel al een stap in de goede richting. Volgens het Elaboration Likelihood model, zijn attitudes of uiteindelijke gedragsveranderingen afhankelijk van de mate van betrokkenheid of belangstelling (Cacioppo & Petty, 1984). Daarnaast werd zowel het standaardadvies en bewegingsadvies op maat door bijna alle vrouwen gelezen, terwijl in de studie van Spittaels et al. (2007) dit voornamelijk het getailored advies was. Dit zou verklaard kunnen worden doordat de vrouwen uit de huidige pilootstudie meer
90
gemotiveerd waren deel te nemen aan de beweeginterventie. Zij hadden zich eerder reeds op zelfstandige basis geregistreerd in het project „Zoet Zwanger‟.
5.2
STERKTES EN BEPERKINGEN VAN DE STUDIE
Dit onderzoek bevat enkele sterktes en beperkingen die nodig zijn om te vermelden. Voor het verzamelen van de gegevens rond fysieke activiteit werd gebruik gemaakt van de Nederlandstalige versie van de International Physical Activity Questionaire (lange versie). De IPAQ is een gevalideerd en betrouwbaar meetinstrument om de fysieke activiteit na te gaan (Taber, Stevens, Murray, Elder, Weber, & Jobe, 2009). Toch moet hierbij een kanttekening gemaakt worden aangezien zelfrapportage gebruikt werd. Hierdoor is de kans op sociaal wenselijke resultaten groot (Sallis & Saelens, 2000), zoals het overrapporteren van de mate van fysieke activiteit. De deelnemers weten dat ze betrokken zijn bij een interventie betreffende fysieke activiteit waarbij de focus ligt op het verhogen van de fysieke activiteit (cf. Hawthorne-effect). Verder, rapporteren vrouwen lichte fysieke activiteit vaak als matige fysieke activiteit Deze overrapportage werd aangepakt door te werken met limieten op de scores van fysieke activiteit per dimensie (min/week) in de IPAQ en daarop nog een correctie van 80% op de totaalscore.
De interventiegroep kreeg een stappenteller ter beschikking om objectief de fysieke activiteit te bepalen. Deze combinatie werd ook aangeraden in de studie van Sallis et al. (2000). Een stappenteller geeft meer algemene informatie, terwijl de IPAQ meer ingaat op de verschillende dimensies van fysieke activiteit en gedrag. De stappenteller werd als een motivatiemiddel beschouwd om meer te gaan bewegen. Het was echter niet mogelijk om na te gaan of deze motivatie voldoende was om meer stappen te zetten, daar te weinig vrouwen de stappenregistratieformulieren hebben teruggestuurd.
Een andere beperking van dit onderzoek was een mogelijke selectiebias. De vrouwen werden gerekruteerd uit de databank van geregistreerde vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes van het project „Zoet Zwanger‟ project
91
van de Vlaamse Diabetes Vereniging. Andere vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, die zich niet vrijwillig hebben geregistreerd voor het project, kwamen hierdoor niet in aanmerking om deel te nemen aan dit onderzoek. De deelnemende vrouwen zijn reeds in een bepaalde mate gemotiveerd (door deelname aan „Zoet Zwanger‟) en de kans is groot dat zij meer inspanningen zullen leveren om hun fysieke activiteit aan te passen in vergelijking met niet-geregistreerde vrouwen. De gerekruteerde vrouwen zijn met andere woorden niet volledig representatief te noemen (cf.
selectiebias).
Daarnaast
bestond
de steekproef uit
een relatief kleine
onderzoekspopulatie (61 vrouwen) verspreid over heel Vlaanderen, waardoor het moeilijk is om de resultaten te veralgemenen naar alle vrouwen in Vlaanderen met zwangerschapsdiabetes. Dit zorgt ervoor dat de „power‟ van de studie niet voldoende groot is. Voor de hoofdvraag van dit onderzoek, namelijk het verschil in evolutie van de totale fysieke activiteit tussen een standaard bewegingsadvies en een bewegingsadvies op maat, werd een power berekend van 0,36 terwijl de power voor een goede analyse in principe 0,80 zou moeten bedragen (Faul, Erdfelder, Lang & Buchner, 2007).
Een drie maand durende bewegingsinterventie is slechts een korte periode en leidt enkel tot effecten op korte termijn. Onderzoek op langere termijn lag niet binnen de mogelijkheden van deze scriptie. Door andere beperkte mogelijkheden was een zeer intensieve interventie zoals de Amerikaanse DPP of Finse DPS niet mogelijk. Daarnaast werden er ook geen medische objectieve parameters (vb. verbetering van de insulineresistentie) verzameld.
5.3
RICHTLIJNEN VOOR DE TOEKOMST
In Vlaanderen/België werd er nog maar weinig onderzoek verricht naar fysieke activiteit bij deze specifieke doelgroep (vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes). Interventies die zich richten op de fysieke activiteit zijn nochtans belangrijk voor het uitstellen van diabetes mellitus type 2 in de toekomst. Deze huidige fysieke activiteitsinterventie kan als basis gebruikt worden voor andere onderzoekers. Het verbeteren van de fysieke activiteit kan bekomen worden door nog
92
meer de focus te leggen op de stappenteller als objectief meetinstrument en het opstellen van een persoonlijk stappenplan samen met de vrouw. De resultaten van de IPAQ kunnen dan vergeleken worden met de objectief gemeten fysieke activiteit. Daarnaast is het belangrijk om dieper in te gaan op de psychosociale en demografische determinanten van het beweeggedrag van de vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes na de drie maand durende leefstijlinterventie. Met behulp van een telefoongesprek kan bijvoorbeeld steun worden gegeven aan de vrouw, de eigeneffectiviteit worden verhoogd, ... Dit kan door gerichte vragen te stellen over bijvoorbeeld “de moeilijkheden om meer aan fysieke activiteit te doen” en tips te geven hoe deze aangepakt kunnen worden. Een multidisciplinair team (psycholoog, diëtist, arts, ...) zal nodig zijn bij het tot stand brengen van een intensieve interventie. Daarnaast is er meer onderzoek nodig naar de aspecten, anders dan een bewegingsadvies op maat, die kunnen bijdragen tot een verhoging in fysieke activiteit bij deze groep vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes en een jong gezin. Er zou meer aandacht kunnen besteed worden aan de gedragsdeterminanten (eigeneffectiviteit, modelling en intentie). Ook zou de rol van de partner meer in rekening kunnen gebracht worden.
93
6
CONCLUSIE
Als algemeen besluit van deze masterproef kan gezegd worden dat noch een bewegingsadvies op maat, noch een standaard bewegingsadvies een invloed heeft op het verhogen van de fysieke activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Wel kent het bewegingsadvies op maat een grotere belangstelling dan het standaardadvies. Het persoonlijk advies werd meer met anderen besproken en meer herlezen. Gedurende de drie maand durende interventie is de fysieke activiteit tijdens de vrije tijd gestegen in beide groepen, wat mogelijks verklaard kan worden door het seizoenseffect (start interventie in de winter). Anderzijds moet ook rekening gehouden worden met het feit dat de resultaten niet beoordeeld kunnen worden ten opzichte van een „zuivere controlegroep‟. Mogelijks zou er zich in een zuivere controlegroep, waarbij de vrouwen geen enkel advies krijgen, zich geen verschil in de vrije tijd kunnen voordoen. In dat geval zou de stijging in fysieke activiteit tijdens de vrije tijd wel van belang zijn.
Uit het onderzoek naar de gedragsdeterminanten is de eigeneffectiviteit de beste voorspeller van de fysieke activiteit. Hoe hoger de eigeneffectiviteit, hoe hoger de fysieke activiteit. In dit onderzoek hebben de intentie en modelling een negatieve invloed op de fysieke activiteit. Dit kan verklaard worden doordat de vrouwen uit de interventie een speciale populatie zijn. Met een pasgeboren baby is het moeilijk om aan extra beweging te doen als de man is gaan sporten (~ modelling). De vrouwen tonen wel een hoge intentie om meer aan fysieke activiteit te doen, omdat ze dit graag willen doen op korte termijn, maar dit komt niet tot uiting in de fysieke activiteit die gemeten wordt met de IPAQ.
In de toekomst zou er meer onderzoek moeten gebeuren naar de relatie tussen een persoonlijk advies en gedragsveranderingsfactoren na deze interventieperiode van drie maand. Er zou namelijk uitgezocht moeten worden welke andere aspecten, naast een bewegingsadvies op maat, nodig zijn om de fysieke activiteit van de vrouwen te verhogen. Algemeen kan gesteld worden dat er meer onderzoek nodig is om na te gaan welke soort interventies effect hebben om de fysieke activiteit bij deze doelgroep te verhogen. 94
LITERATUURLIJST
Absetz, P., Valve, R., Oldenburg, B., Heinonen, H., Nissinen, A., Fogelholm, M. et al. (2007). Type 2 diabetes prevention in the “real World”. Diabetes Care, 30, 2465 – 2470. ACOG Committee on Practice Bulletins – Obstretrics. (2003). ACOG practice bulletin: Management of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet, 82 (1), 127 – 135.
ACOG Committee Opinion. (2005). Obesity in pregnancy: ACOG Committee opinion number 315. Obstet Gynecol, 106(5), 671 – 675.
ACOG Committee on Obstetric Practice. (2009). Postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol, 113, 1419 – 1421.
Ainsworth, B. E., Haskell, W. L., Whitt, M. C., Irwin, M. L., Swartz, A. M., Strath, S. J. et al. (2000). Compendium of Physical Activities: an update of activity codes and MET intensities. Medicine and Science in Sport and Exercise, 32, 498 – 516.
American College of Sport Medicine. (1978). Position Statement on Recommended Quantity and Quality of Exercise of developing and Maintaining Fitness in Healthy Adults. Medicine and Science in Sport and Exercise, 10, R7 – R10.
American Diabetes Association. (2003). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 31, 55 – 60.
American Diabetes Association. (2004). Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 27(1), S88 – S90. Anderson, D.M., Keith, J., & Novak, P.D. (2002). Morby‟s medical nursing & allied health dictionary (6th ed). St. Louis, MO: Elsevier.
95
Anna, V., Van Der Ploeg, H. P., Cheung, N. W., Huxley, R. R., & Bauman, A. E. (2008). Sociodemographic Correlates of the increasing trend in prevalence of gestational diabetes mellitus in a large population of women between 1995 and 2005. Diabetes Care, 31(12), 2288 – 2293.
Armitage, C. J., & Conner, M. (2001). Efficacy of the theory of planned behaviour: A meta-analytic review. British journal of social psychology, 40, 471 – 499.
Azjen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organisational behavior and human decision processes (pp. 197 – 211).
Bartholomew, L. K., Parcel, G. S., Kok, G., & Gottlieb, N. H. (2006). Overview of intervention mapping. Planning Health Promotion Programs: An intervention mapping approach (pp. 32). USA: Jossey-Bass.
Baptiste, R. K., Barone, B., Gary, T., Golden, S., Wilson, L., Bass, E., et al. (2009). Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review. American Journal of Medicine, 122, 207 – 214.
Becker, M. (1967). Health Belief Model and personal health behavior. Thorofare, NJ: Slack.
Bellamy, L., Casas, J., Hingorani, A., & Williams, D. (2009). Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Lancet, 373(9677), 1773 – 1779.
Ben-Harouch, A., Yogev, Y., & Hod, M. (2004). Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with type 2 diabetes. Diabetic Medicine, 21, 103 – 113.
96
Bentley-Lewis, R., Levkoff, S., Stuebe, A., & Seely, E., W. (2008). Gestational diabetes mellitus: postpartum opportunities for the diagnosis and prevention of type 2 diebetes mellitus. Nature clinical practice, 4(10), 552 – 558.
Beunen, G. (2001). Fysieke activiteit, fitheid en gezondheid: Begrippen en standpunten. Vlaams Tijdschrift voor Sportgeneeskunde en Sportwetenschappen, speciale uitgave omtrent fysieke activiteit, fitheid en gezondheid, 11-16.
Blair, S. N., Kampert, J. B., Kohl, H. W., & Barlow, C. E. (1996). Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and allcause mortality in man and women. Jama, 276, 205 – 210.
Boudreau, F., Godin, G., & Poirier, P. (2011) Effectiveness of a computer-tailored print-based physical activity intervention among French Canadians with type 2 diabetes in a real-life setting. Health education research, 26(2), 13p.
Brewer, N. T., Weinstein, N. D., Cuite, C. L., Herrington, J. E. (2004). Risk perception and their relation to risk behavior. Annals of behavioral medicine, 27 (2), 125 – 130.
Broekaert, D. (2009). Intermediair metabolisme: Koolhydraten. Universiteit Gent. Academia Press/Gent.
Brown, P. R., Brown, W. J., Miller, Y. D., & Hansen, V. (2001). Perceived constraints and social support for active leisure among mothers with young children. Leisure sciences, 23, 131 – 144.
Buchanan, T. A., & Catalano, P. (1995). The pathogenesis of GDM: implications for diabetes after pregnancy. Diabetes Review, 3, 584 – 601.
97
Buchanan, T.A. (2000). Pancreatic B-cell defects in gestational diabetes: Implications for the pathogenesis and prevention of type 2 diabetes. J Clin Endocrin Metabol, 86, 989 – 993.
Cacioppo, J. T. & Petty, R. E. (1984). The elaboration likelihood model of persuasion. Advances in consumer research, 11, 673 – 675.
Campbell, M., Fitzpatrick, R., Haines, A., Kinmonth, A. L., Sandercock, P., Spiegelhalter, et al. (2000). Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. British Medical Journal, 321, 694 – 696.
Canadian community health survey. Ottawa: Statistics Canada; 2002/03
Carpenter, J. C. (2010). A meta-analysis of the effectiveness of health belief model variables in predicting behavior. Health Communication, 25(8), 661 – 669.
Carey, V. J., Walters, E. E., Colditz, G. A., Solomon, C. G., Willett, W. C., Rosner, B. A., et al. (1997). Body fat distribution and risk of non-insulin-dependentdiabetes mellitus in women: the Nurses‟Health Study. Am J Epidemiol, 145, 614 – 619.
Caspersen C., Powell K., & Christenson G. (1985). Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Reports, 100, 126 – 131.
Catalano, P. M., Tyzbir, E. D., Roman, N. M., Amini, S. B., & Sims, E. A. (1991). Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in non-obese pregnant women. Am J Obstet Gynecol, 165, 1667 – 1672.
Chu, S. Y., Callaghan, W. M., Kim, S. Y., Schmid, C. H., Lau, J., England, et al. (2007). Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 30, 2070 – 2076.
98
Chodick, G., Elchalal, U., Sella, T., Heymann, A. D., Porath, A., Kokia, E. et al. (2010). The rick of overt diabetes mellitus among women with gestational diabetes: a population-based study. Diabetes medicine, 27 (7), 779 – 785.
Craig, C.L., Marshall, A. L., Sjostrom, M. Bauan, A.E., Booth, M. L. Ainsworth, B. E. et al. (2003). International physical activity questionnaire: 12-countru reliability and validity. Medicine and science in sports and exercise, 35 (8), 1381 – 1395.
Crouter, S. E., Schneider, P. L., Karabulut, M., & Bassett, D. R. (2003). Validity of 10 Electronic Pedometers for Measuring Steps, Distance, and Energy Cost. Medicine & Science in Sport & Exercise, 35(8), 1455 – 1560.
Crowther, C. A., Hiller, J. E., Moss, J. R., McPhee, A. J., Jeffries, W. S., & Robinson, J. S. Australian Carbohydrate Intolerance Study Pregnant Woman (ACHIOS) Trail Group) (2005). Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med, 352, 2477 – 2486.
Damm, P., Kühl, C., Bertelsen, A., & Mølsted-Pedersen, L. (1992). Predictive factors for the development of diabetes in women with previous gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol, 167, 607–616.
De Greef, K. (2010a). Chapter 1: Introduction. Effect of interventions to promote daily physical activity in type 2 diabetes patients. Ghent University, Faculty of Medicine and Health Sciences, 9 – 63.
De Greef, K. (2010b). Chapter 8: General Discussion. Effect of interventions to promote daily physical activity in type 2 diabetes patients. Ghent University, Faculty of Medicine and Health Sciences, 195 – 214.
99
De Greef, K., Deforche, B., Tudor-Locke, C., & Debourdeaudhuij, I. (2010). A cognitive-behavioral pedometer-based group intervention on physical activity and sedentary behavior in individuals with type 2 diabetes. Heath Education Research Advance Acces.
De Greef, K., Deforche, B., & Debourdeaudhuij, I. (not published yet). Increasing physical activity in Belgian primary care type 2 diabetes patients: a three-arm randomized controlled trial (chapter 4). Effect of interventions to promote daily physical activity in type 2 diabetes patients. Ghent University, Faculty of Medicine and Health Sciences, 109 – 134.
De Greef, K., Deforche, B., Ruige, J., Bouckaert, J., Tudor-Locke, C., Kaufman, J. M., et al. (not published yet). The effect of a pedometer-based behavioral modification program with telephone support on physical activity and sedentary behavior in type 2 diabetes patients (Chapter 5). Effect of interventions to promote daily physical activity in type 2 diabetes patients. Ghent University, Faculty of Medicine and Health Sciences, 137 – 153.
De Greef, K., Deforche, B., Ruige, J., Bouckaert, J., Tudor-Locke, C., Kaufman, J. M., et al. (not published yet). The relationship between changes in steps/day and health outcomes after a pedometer-based physical activity intervention with telephone support in type 2 diabetes patients (Chapter 6). Effect of interventions to promote daily physical activity in type 2 diabetes patients. Ghent University, Faculty of Medicine and Health Sciences, 157 – 165.
De Bourdeaudhuij, I. & Bouckaert, J. (2000). Samenleving & sport: fysieke activiteit en gezondheid. Brussel: Koning Boudewijnstichting. Geraadpleegd 6 mei, 2011, van http://www.ajouta.be/ajouta2008/site/refvv/vvl1/pdf/PROMOTIE_VAN_FYSIEK E_ACTIVITEIT.pdf
100
Diabetes Prevention Program Research Group. (2002). The diabetes prevention program: reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Engl J Med, 346(6), 393 – 403.
Diabetes Prevention Program Research Group. (2009). 10-year follow up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet, 374(14), 1677 – 1686.
Dornhorst, A., Rossi, M. (1998). Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care, 21, B43 – B49.
Dunn, A. L., Marcus, B. H., Kampert, J. B., Garcia, M. E., Kohl, H. W., & Blair, S. N. (1999). Comparison of lifestyle and structured interventions to increase physical activity and cardio respiratory fitness: a randomized trial. Journal of the American medical association, 281, 327 – 334.
Eakin, E. G., Lawler, S. P., Vandelanotte, C., & Owen, N. (2007). Telephone interventions for physical activity and dietary behavior change – systematic review. Am J Prev Med, 32, 419 – 434.
Edelman, D., Olsen, M. K., Dudley, T.K., Harris, A. C., & Oddone, E. Z. (2004). Utility of hemoglobin A1C in predicting diabetes risk. Journal of general internal medicine, 19, 1175 – 1180.
Elte, J. W. (2002). Diabetes: Over diagnose, behandeling en veel voorkomende publicaties (7de druk). Davidsfonds/Leuven.
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A.-G. & Buchner, A. (2007). G*Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, 39, 175-191.
101
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). (2004). KCE rapport 2004. Opgehaald 20 april, 2011, van www.kce.fgov.be/Download.aspx?ID=291
Fishbein, M., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behaviour. New York, NY: John Wiley & Sons.
Gabbe, S., Hill, L., Schmidt, L., & Schulkin, J. (1998). Management of diabetes by obstetriciangynecologists. Obstet Gynecol, 91, 643 – 647.
Gezondheidsconferentie Voeding & Beweging, Oostende. (2008). Actieplan en subdoelen
Voeding
&
beweging.
Geraadpleegd
19
juni,
2011,
van
http://gezondheidsconferentie.be/uploadedFiles/subsite02/actieplan_subdoelen.pdf
Gillies, C. L., Abrams, K. R., Lambert, P. C., Cooper, N. J., Sutton, A. J., Hsu, R. T. et al. (2009). Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and metaanalysis. British medical journal, 334, 299 – 302B.
Gouveri, E., Papanas, N., Hatzitolios, A. I., Maltezos, E. (2011). Breastfeeding and diabetes. Current Diabetes Reviews, 7(2), 135 – 142. Greater Health. GDM NHMRC Partnership. Preventing Diabetes in Pregnancy from Progressing to Type 2 Diabetes: Macro level System Change in South Australia and Victoria.
Geraadpleegd
10
mei,
2011,
van
http://www.greaterhealth.org/research/research/75/
Green, L.W. (2002). Health Belief Model: Encyclopedia of public health. Geraadpleegd 15 april, 2011, van http://www.enotes.com/public-health-encyclopedia
HAPO Study Cooperative Research Group. (2008a). Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med, 358(19), 526 – 533.
102
Harrison, J. A., Mullen, P. D. & Green, L. W. (1992). A meta-analysis of studies of the health belief model with adults. Health Education Research, 7, 107-116.
Haskell, W. L., Lee, I., Pate, R., Powell, K. E., Blair, S. N., Franklin, B. A., et al. (2007). Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sport Medicine and the American Heart Association. Medicine and Science in Sport and Exercise, 39 (8), 1423 – 1434.
Herman, W.H., Hoerger, T.J., Brandle, M., Hicks, K., Sorensen, S., Zhang, P., et al. (2005). The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Annals of internal medicine, 142, 323 – 332.
Hjelm, K., Berntorp, K., Frid, A., Aberg, A., & Apelqvist, J. (2008). Beliefs about health and illness in women managed for gestational diabetes in two organizations. Midwifery, 24. 168 – 182.
Hoge Gezondheidsraad. (2009). Voedingsaanbevelingen België: Herziening 2009. Geraadpleegd
7
mei,
2011,
van
http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/docume nts/ie2divers/12352470.pdf
Hu, F. B., Sigal, R. J., Rich-Edward, J. W., Colditz, G. A., Solomon, C. G., Willett, W. C. et al. (1999). Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: A prospective study. Journal of the American medical association, 182, 1433 – 1439.
Hummel, S., Hummel, M., Knopff, A., Bonifacio, E., & Ziegler, A. G. (2008). Stillverhalten bei Frauen mit Gestationsdiabetes (Breastfeeding in women with gestational diabetes). Deutsche Medizinische Wochenschrift, 133(5), 180 – 184.
103
Hunter, D. J. S., Enkin, M., Keirse, M. J. N. C. et al. (1989). Effective care in pregnancy and childbirth. Toronto: Oxford University Press. 578 – 593.
Institute of medicine and national research councel committee to reexamine IOM pregnancy guidlines, editor. (2009). Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington DC: National Academies Press.
Jeong, S. U., Kang, D. G., Lee, D. H., Lee, K. W., Lim, D. M., Kim, et al. (2010). Clinical characteristics of type 2 diabetes patients according to family history of diabetes. Korean Diabetes Journal, 34(4), 222 – 228.
Jones, E. J., Roche, C. C., & Appel, S. J. (2009). A review of the health beliefs and lifestyle behaviors of women with previous gestational diabetes. JOGNN, 3, 516 – 526. Kalhan, S. C., D‟Angelo L. J., Savin, S. M., & Adam, P. A. J. (1979). Glucose production in pregnant women at term gestation. Sources of glucose for human fetus. J Clin Invest, 63, 388 – 394.
Kieffer, E. C., Sinco, B., & Kim, C. (2006). Health behaviors among women of reproductive age with and without a history of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 29, 1788 – 1793.
Kim, C., Newton, K. M., & Knopp, R. H. (2002). Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care, 25, 1862–1868.
Kim, C., McEwen, L. N., Piette, J. D., Goewey J., Ferrera, A., & Walker, E. A. (2007). Risk perception for diabetes among women with histories of gestational diabetes. Diabetes Care. Opgehaald 15 april, 2011, van http://care.diabetesjournals.org
Kim, C. (2010a). Gestational Diabetes: risks, management, and treatment options. International Journal of Women’s Health, 2, 339 – 351.
104
Kim, S., England, L., Wilson, H., Bish,C., Satten, G., & Dietz, P. (2010b). Percentage of gestational diabetes mellitus attributable to overweight and obesity. American Journal Public Health, 100(6), 1047 – 1052.
King, H. (1998). Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care, 21, 9 – 13.
Kjos, S. L., Buchanan, T. A., Greenspoon, J. S., Montoro, M., Bernstein, G. S., & Mestman, J.H. (1990). Gestational diabetes mellitus: the prevalence of glucose intolerance and diabetes mellitus in the first two months post partum. Am J Obstet Gynecol, 163, 93–98.
Kroeze, W., Werkman, A., & Brug, J. (2006). A systematic review of randomized trials on the effectiveness of computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors. Annals Behavioral Medicine, 31(3), 205 – 223.
Kuhl, C. (1998). Etiology and pathogenesis of gestational diabetes. Diabetes Care, 21, B19–26.
Laaksonen, D. E., Lindström, J., Lakka, T. A., Eriksson, J. G., Niskanen, L., Wikström, K. et al. (2005). Physical Activity in the Prevention of Type 2 Diabetes: The Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes, 54, 158 – 165.
Laatikainen T., Dunbar J. A., Chapman A., Kilkkinen A., Vartiainen E., Heistaro S., et al. (2007). Prevention of Type 2 Diabetes by lifestyle intervention in an Australian primary health care setting: Greater Green Triangle (GGT) Diabetes Prevention Project. BMC Public Health, 7(249), 7p.
Landon, M. B., Spong, C.Y., & Thom, E. (2009). A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med, 361, 1339 – 1348.
105
Langer, O., Levy, J., Brustman, L., Anyaegbunam, A., Merkatz, R., & Divon, M. (1989). Glycemic control in gestational diabetes mellitus – how tight is tight enough: Small for gestational age vs large for gestational age? Am J Obstet Gynecol, 177, 190 – 195.
Lauenborg, J., Hansen, T., Jensen, D., Vestergaard, H., Molsed-Perdersen, L., Hornnes, P., et al. (2004). Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes. Diabetes Care, 27(5), 1194 – 1199.
Lindström, J., Louherantan, A., Mannelin, M., Rastas, M., Salminen, V., & Eriksson, J. (2003). The Finnish diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care, 26(12), 3230 – 3234.
Lindström, J., Ilanne-Parikka, P., Peltonen, M., Aunola, S., Eriksson, J., Hemiö, K., et al. (2006). Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. The Lancet, 36 (11), 1673 – 1679.
Marquez-Sterling, S., Perry, A. C., Kamplan, T. A., Halberstein, R. A., Signorile, J.F. (2000). Physical and psychological changes with vigorous exercise in sedentary primigravidea. Medicine and science in sports and exercise, 32 (1), 58 – 62.
Matthews, C. E.., Freedson, P. S., Hebert, J. R., Stanek, E.J., Merriam, P. A., Rosal, M. C. et al. (2000). Seasonal variation in household, occupational, and leisure time physical activity: longitudinal analyses from the seasonal variation of blood cholesterol study. American Journal of Epidemiology, 153(2), 172 – 183.
Matvienko, O. A., & Hoehns, J. D. (2009). A Lifestyle intervention study in patients with diabetes or impaired gluce tolerance: translation of a research intervention into practice. Annals of internal medicine, 152(2), 535 – 543.
106
Meigs, J., Cupples, A., Wilson, P. (2000). Parental transmission of type 2 diabetes: The Framingham Study. Diabetes, 49(12), 2201 – 2217.
Muylle, F., & Mathieu, C. (2008). Zoet zwanger... wacht niet langer! Vlaams tijdschrift voor Diabetologie, 6 – 12.
Nathan, D., Davidson, M., DeFronzo, R., Heine, R. J., Henry, R. R., Pratley, R., et al. (2007). Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care, 30, 753 – 759.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), (2008). Diabetes in pregnancy: Management of diabetes and its complication from preconception to the postnatal period. London: National collaborating centre for women‟s and children‟s health.
Nicklas, J. M., Zeza, C. A., Seely, E. W., Abdul-Rahim, Z. S., Rudloff, N. D., & Leckoff, S. E. (2011). Identifying postpartum intervention approaches to prevent type 2 diabetes in women with a history of gestational diabetes. BMC Pregnancy and
Childbirth,
11(23),
8
p.
Opgehaald
28
april,
2011,
van
http://www.biomedcentral.com.
Olson C, Strawderman M, Hinton P, & Pearson T. (2003). Gestational weight gain and postpartum behaviors associated with weight change from early pregnancy to 1 year postpartum. Int J Obes Relat Metab Disord, 27, 117 – 127. O‟Sullivan, J. B. (1979). Gestational diabetes: factors influencing the rates of subsequent diabetes. In Carbohydrate Metabolism in Pregnancy and the Newborn. Sutherland, H. W., Stowers, J. M., Eds. Berlin, Springer-Verlag, 425 – 435.
107
Pate, R. R., Pratt, M., Blair, S. N., Haskell, W.L., Macera, C.A., Bouchard, C. et al. (1995). Physical activity and public health: a recommendation from the centers for disease control and prevention and the American college of sports medicine. Journal of the American Medical Association, 273, 402 – 407.
Pridjian, G., & Benjamin, T. D. (2010). Update on gestational diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am, 37, 255 – 267.
Prochaska, J. O. & Velicer, W. F. (1997). The transtheoretical model of health behavior change. American journal of health promotion, 12 (1), 38 – 48.
Ramos, G. A, Jacobson, G. F., Kirby, R. S., Ching, J. Y., & Field, D. R. (2007). Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetics with markedly elevated oral glucose challenge test and fasting hyperglycemia. J Perinatol, 27, 257 – 258.
Ratner, R., Christophi, C., Metzger, B., Dabelea, D., Bennett, P., Pi-sunyer, X., et al. (2008). Prevention of Diabetes In Women with a history of Gestational Diabetes: Effects of Metformin and Lifestye intervention. Journal of clinical endocrinology & metabolism, 93(12), 4774 – 4779.
Retnakaran, R., Connelly, P. W., Sermer, M., Zinman, B., & Hanley, A. J. G. (2007). The impact of family history diabetes on risk factors for gestational diabetes. Clinical Endocrinology, 67, 745 – 760.
Russell, M. A., Carmenter, M. W., & Coustan, D.R. (2007). Screening and diagnosis of gestational diabetes Mellitus. Clinical obstetrics and gynecology, 50, 949 – 958.
Rutten, G. E., & Reenders, K. (2009). Het diabetes type 2 formularium, een praktische leidraad (p. 1 - 45). Bohn Stafleu van Loghum.
108
Sacks, D. A., Greenspoon, J. S., Abu-Fadil, S., Henry, H. M., Wolde-Tsadik, G., & Yao, J. F. F. (1995). Toward universal criteria for gestational diabetes: The 75gram glucose tolerance test in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 172, 607 – 614.
Sallis, J. F., & Saelens, B. E. (2000). Assessment of physical activity by self-report: Status, limitations, and directions. Research Quarterly for Exercise and Sports, 71, S1 – S14.
Sermer, M., Naylor, C. D., Gare, D. J., Kenshole, A. B., Ritchie, J. W., Farine, D., et al. (1995). Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes: Toronto Tri-Hospital gestational diabetes project. Am J Obstet Gynecol, 173, 146 – 156.
Smith, B. J., Cheung, N. W., Bauman, A. E., Zehle, K., & McLean, M. (2005). Postpartum physical activity and related psychosocial factors among women with recent gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 28. 2650 – 2654.
Solomon, C. G., Willett, W. C., Carey, V. J., Rich-Edwards, J., Hunter, D. J., Colditz, G. A., et al. (1997). A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA, 278, 1078–1083.
Sorenson, R. L., & Brelje, T. C. (1997).
Adaptation of islets of Langerhans to
pregnancy: betacell growth, enhanced insulin secretion and the role of lactogenic hormones. Horm Metab Res, 29(6), 301–307.
Spittaels, H., & De Bourdeaudhuij, I. (2006a). Implementation of an online tailored physical activity intervention for adults in Belgium. Health Promotion International, 21(4), 311 – 319.
109
Spittaels, H. De Bourdeaudhuij, I., Brug, J., & Vandelanotte, C. (2006b). Effectiveness of an online computer-tailored physical activity intervention in a real-life setting. Health education research, 22(3), 385 – 396. Spittaels, H., De Bourdheaudhuij, I., & Vandelanotte, C. (2007). Evaluation of a website-delivered computer-tailored intervention for increasing physical activity in the general population. Preventive medicine, 44(3), 209 – 217.
Steube, A. M., Rich-Edwards, J. W., Willett, W. C., Manson, J. E., & Michels, K. B. (2005). Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA, 294. 2601 – 2610. Steube, A. (2007). Breastfeeding and diabetes – benefits and special needs. Diabetes Voice, 52(1), 26 – 29.
Swan, W., Kilmartin, G., & Liaw, S.T., (2007). Assessment of readiness to prevent type 2 diabetes in a population of rural women with a history of gestational diabetes. Rural and Remote Health, 7, 1 – 10.
Symons Downs, D., & Ulbrecht, J.S. (2006). Understanding exercise beliefs and behaviors in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 29, 236 – 240.
Taber, D. R., Stevens, J., Murray, D. M., Elder, J. P., Weber, L. S., & Jobe, J. B. (2009). The effect of a physical activity intervention on bias in self-reported activity. Annals of Epidemiology, 19, 316 – 322.
Torloni, M. R., Betrán, A. P., Horta, B. L., Nakamura, A. N., Atallah, A. N., Moron A. F., et al. (2008). Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obesity reviews, 10, 194 – 203.
110
Tudor-Locke, C. E., Bell, R. C., & Myers, A. M. (2000). Revisiting the role of physical activity and exercise in the treatment of type 2 diabetes. Canadian Journal of Applied Physiology, 25, 466 – 491. Tudor-Locke, C., Bassett, R. D. (2004). How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sport Medicine, 34, 1 – 87.
Verstraete, S., Muylle, F. (2009). Wat na zwangerschapsdiabetes? Het project Zoet Zwanger biedt een antwoord. Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek, 35(5) 9 – 10.
Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie, ViGeZ. (2011). Actieve
voedingsdriehoek.
Opgehaald
7
mei,
2011,
van
http://www.vigez.be/index.php?page=5&detail=27
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2010). 1 jaar Zoet Zwanger: Vlaanderen in actie tegen diabetes. Opgehaald 12 april, 2011, van http://www.zorg-engezondheid.be/Nieuws/1-jaar-Zoet-Zwanger-Vlaanderen-in-actie-tegen-diabetes/
Vlaamse Diabetes Vereniging vzw. (n.d.). Over diabetes. Opgehaald 11 februari, 2011, van http://www.diabetes.be/default.aspx
Vlaamse Diabetes Vereniging vzw. (n.d.). Zoet Zwanger project. Opgehaald 23 april, 2011, van www.zoetzwanger.be
Vohr, B. R., & Boney, C. M. (2008). Gestational diabetes: the forerunner for the development of maternal and childhood obesity and metabolic syndrome? J Matern Fetal Neonatal Med, 21, 149 – 157.
Wens, J., Sunaert, P., Nobels, F., Feyen, L. Van Crombrugge, P., Bastieans, H., et al. (2005). WVVH-VDV Aanbeveling voor Goede Medische Praktijkvoering: Diabetes Mellitus Type 2. Berchem / Gent, WVVH-VDV.
111
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. (2008). Belgische gezondheidsenquête. Geraadpleegd
op
19
juni,
2011,
van
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/CROSPNL/HISNL/his08nl/9.voedingsstat us.pdf
Wild, S., Roglic, G., Green, A., Sicree, R. & King, H. (2004). Diabetes care, 27 (5), 1047 – 1053.
World Health Organization. (2006). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: A report of WHO/IDF consultation. Geneva: WHO.
Yates, T., Khunti, K., Bull, F., Gorely, T., & Davies, M. (2007). The role of physical activities in the management of impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabetologia, 50, 1116 – 1126.
Yates, T., Davies, M., Gorely, T., Bull, F., & Khunti, K. (2009). Effectiveness of a pragmatic education program designed to promote walking activity in individuals with impaired glucose tolerance. Diabetes care, 32, 1404 – 1410.
Zehle, K., Smith, B. J., Chey, T., McLean, M., Bauman E. A. & Cheung, N. W. (2008). Psychosocial factors related to diet among women with recent gestational diabetes – opportunities for intervention. Diabetes educator, 34 (5), 807 – 814.
112
BIJLAGE 1: VRAGENLIJST PRETEST MET BEGELEIDENDE BRIEF
VRAGENLIJST VOEDING & BEWEGING
DEEL A. Algemene Vragen 1.
Uw naam + voornaam:…………………………………………………………………………………(in drukletters aub)
2.
Uw geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………………….
3.
In welk land bent u geboren? :…………………………………………………………………………………………………..
4.
In welk land zijn uw ouders geboren? ………………………………………………………………………………………
5.
Hoeveel kinderen heeft u ten laste?: ……………………….
6.
Vermeld hieronder de geboortedatum(s) van uw kind(eren): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.
Wat is uw huidig gewicht? ……………………….kg
8.
Wat is het hoogste diploma of getuigschrift dat u behaald heeft? lager onderwijs beroepssecundair onderwijs technisch onderwijs algemeen secundair onderwijs hoger onderwijs buiten de universiteit universitair onderwijs
9.
Heeft u momenteel een betaalde job? : Ja, ik werk voltijds Ja, ik werk parttime: …………… uur/week Ja, maar ik ben momenteel in ouderschapsverlof Nee, ik ben huisvrouw Nee, ik ben op dit moment werkzoekende Nee, ik ben studente
10.
Wat is uw burgerlijke status: Alleenstaand Gescheiden Samenwonend Gehuwd Weduwe
DEEL B. Vragen over zwangerschapsdiabetes
Zwangerschapsdiabetes is een stoornis waarbij gedurende de zwangerschap abnormaal hoge glucosewaarden in het bloed vastgesteld wordt. 11.
Is het uw eerste zwangerschap waarbij er zwangerschapsdiabetes werd vastgesteld? Ja Nee: reeds bij ………………...eerdere zwangerschap(pen) werd dit vastgesteld (aantal vermelden)
12.
Hoe werd uw zwangerschapsdiabetes opgevolgd tijdens de zwangerschap? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Ik heb advies gekregen rond gezonde voeding Ik heb advies gekregen rond beweging (zie opmerking) Ik heb zelf mijn bloedsuiker gemeten Ik heb een behandeling gekregen met insuline
Opmerking: Als we het over beweging hebben dan bedoelen we alle activiteiten die u minstens aan een matige intensiteit doet. Bij zulke activiteiten gaat u sneller en dieper ademen. Voorbeelden hiervan zijn stevig doorwandelen, in de tuin werken, fietsen, de trap nemen,... Het gaat hier dus niet enkel over sportactiviteiten. 13.
Gaf / geeft u borstvoeding aan uw baby? Nee Ja: Hoeveel maanden gaf / geeft u reeds borstvoeding?..................maanden
14.
Heeft u na uw bevalling voedingsadvies gekregen van een zorgverlener (vb. huisarts, diëtist…)? Nee Ja, van ……………………………………..
15.
Heeft u na uw bevalling bewegingsadvies gekregen van een zorgverlener (vb. huisarts, kinesitherapeut…)? Nee Ja, van ……………………………………..
16.
Komt diabetes type 2 voor in uw familie (vb. vader, grootouders,...)? Ja Nee
17.
Denkt u dat vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad een hogere kans hebben op het ontwikkelen van diabetes type 2? Ja Nee Ik weet het niet
18.
Denkt u dat u een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van diabetes type 2? Ja Nee Ik weet het niet
19.
Wanneer werden bij u het laatst uw suikerwaarden in het bloed gecontroleerd door een arts (huisarts, ziekenhuis…)? Binnen de eerste 3 maand na mijn bevalling Tussen de 3 en 6 maand na mijn bevalling Tussen de 6 en 12 maanden na mijn bevalling Niet meer sinds mijn bevalling=> ga naar deel C Ik weet het niet meer => ga naar deel C
20.
Heeft uw arts u bij uw laatste controle verteld dat uw suikerwaarden verhoogd waren Ja, mijn suikerwaarden waren licht verhoogd Neen, mijn suikerwaarden waren normaal Ik kan het me niet meer herinneren
21.
Geef naam en voornaam van uw huisdokter:…………………………………………………………………………
DEEL C. Beweging In dit deel willen we onderzoeken welke lichaamsbeweging u doet in uw dagelijks leven. De vragen gaan over de fysieke activiteit die u in DE LAATSTE ZEVEN DAGEN gedaan hebt. Er zitten vragen bij over de lichaamsbeweging op uw werk, over uw verplaatsingen, over uw werk in huis en in de tuin, en over uw vrije tijd in verband met ontspanning, lichaamsbeweging en sport. Een toelichting bij het beantwoorden van de volgende vragen: zware fysieke activiteiten verwijzen naar activiteiten die een zware lichamelijke inspanning vereisen en waarbij u veel sneller en dieper ademt dan normaal. matige fysieke activiteiten verwijzen naar activiteiten die een matige lichamelijke inspanning vereisen en waarbij u iets sneller en dieper ademt dan normaal.
1. FYSIEKE ACTIVITEITEN TIJDENS UW WERK, DE LAATSTE 7 DAGEN Deel 1 gaat over uw werk. Onder werk verstaan we: betaald werk, werk op de boerderij, vrijwilligerswerk, studiewerk en ander onbetaald werk dat u buitenshuis verricht heeft. Thuiswerk zoals huishoudelijk werk, tuinieren, klusjes en gezinstaken horen hier niet bij. Dat komt aan bod in deel 3. 1a
Hebt u momenteel een baan of doet u onbetaald werk buitenshuis? O Ja O Nee (Ga naar Deel 2: Vervoer)
De volgende vragen handelen over alle fysieke activiteiten die u gedaan heeft in de laatste 7 dagen als deel van uw betaald of onbetaald werk. De verplaatsing van en naar het werk hoort hier niet bij. Het gaat hier alleen om de fysieke activiteiten die u gedurende minstens 10 minuten aan één stuk gedaan heeft. 1b
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u zware fysieke activiteiten gedaan zoals zwaar tilwerk, spitten, bouwwerken of trappen oplopen als deel van uw werk? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 1d)
1c
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan zware fysieke activiteiten als deel van uw werk? ____ uur ___ minuten /dag
1d
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals het dragen van lichte lasten als deel van uw werk? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 1f)
1e
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan matige fysieke activiteiten als deel van uw werk? ____ uur ___ minuten /dag
1f
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u gewandeld gedurende minstens 10 minuten aan één stuk als deel van uw werk Opgelet, de verplaatsing te voet naar en van het werk hoort hier niet bij! ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 2: Vervoer, zie hieronder)
1g
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gewandeld als deel van uw werk ? ____ uur ___ minuten /dag
1h
Indien u gewandeld heeft als deel van uw werk, in welk tempo was dat dan meestal? O een hoog tempo O een middelmatig tempo O een laag temp
2. FYSIEKE ACTIVITEITEN DIE VERBAND HOUDEN MET VERVOER, DE LAATSTE 7 DAGEN Nu volgen enkele vragen over hoe u zich verplaatst heeft naar het werk, om boodschappen te doen, naar de film te gaan enzovoort. 2a
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u zich verplaatst met een motorvoertuig zoals de trein, de bus, de wagen of de tram? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 2c)
2b
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan verplaatsingen met de wagen, de bus, de trein of een ander motorvoertuig? ____ uur ___ minuten / dag
Denk nu alleen aan het fietsen en het wandelen dat u gedaan heeft om naar het werk te gaan, te winkelen of gewoon om ergens heen te gaan. 2c
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u gefietst gedurende minstens 10 minuten aan één stuk om ergens heen te gaan? ________ dagen per week. O Geen (Ga naar vraag 2f)
2d
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gefietst om ergens heen te gaan? ____ uur ___ minuten / dag
2e
Als u zich verplaatst heeft per fiets, in welk tempo was dat dan meestal? O een hoog tempo O een middelmatig tempo of O een laag tempo
2f.
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u gewandeld gedurende minstens 10 minuten aan één stuk om ergens heen te gaan? ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 3: Huishoudelijk Werk, Klusjes en Gezinstaken, zie hieronder)
2g
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gewandeld om ergens heen te gaan? ____ uur ___ minuten / dag
2h
Als u gewandeld heeft om ergens heen te gaan, in welk tempo was dat dan meestal ? O een hoog tempo O een middelmatig tempo of O een laag tempo
3. HUISHOUDELIJK WERK, KLUSJES EN GEZINSTAKEN, DE LAATSTE 7 DAGEN Dit deel gaat over de fysieke activiteiten die u in de laatste 7 dagen gedaan heeft in en rond het huis, bv. huishoudelijk werk, tuinieren, onderhoudswerk of voor het gezin zorgen. Nogmaals, denk alleen aan die fysieke activiteiten die u gedurende minstens 10 minuten aan één stuk verricht heeft. 3a
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u zware fysieke activiteiten gedaan zoals zwaar tilwerk, houthakken, sneeuwruimen of spitten in de tuin of moestuin? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 3c)
3b
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan zware fysieke activiteiten in de tuin of moestuin? ____ uur ___ minuten / dag
3c
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals lichte lasten dragen, ruiten wassen, vegen of harken in de tuin of moestuin? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 3e)
3d
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan matige fysieke activiteiten in de tuin of moestuin? ____ uur ___ minuten / dag
3e
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals lichte lasten dragen, ruiten wassen, vloeren schrobben of vegen binnenshuis? ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 4: Fysieke Activiteiten in verband met Sport, Ontspanning en Vrije Tijd)
3f
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan matige fysieke activiteiten binnenshuis? ____ uur ___ minuten / dag
4. FYSIEKE ACTIVITEITEN DIE VERBAND HOUDEN MET SPORT, ONTSPANNING EN VRIJE TIJD, DE LAATSTE 7 DAGEN Dit deel gaat over alle fysieke activiteiten die u de laatste 7 dagen gedaan heeft, maar dan uitsluitend als recreatie, sport, training of vrijetijdsbesteding. Nogmaals, denk alleen aan die fysieke activiteiten die u gedurende minstens 10 minuten aan één stuk verricht heeft. Gelieve geen activiteiten mee te rekenen die u reeds vermeld hebt. 4a
Zonder het wandelen dat u reeds vermeld hebt, op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u gewandeld gedurende minstens 10 minuten aan één stuk in uw vrije tijd? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 4d)
4b
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gewandeld in uw vrije tijd? ____ uur ___ minuten / dag
4c
Als u gewandeld heeft in uw vrije tijd, in welk tempo was dat dan meestal? O een hoog tempo O een middelmatig tempo of O een laag tempo
4d
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u zware fysieke activiteiten gedaan zoals bijvoorbeeld aerobics, lopen, snel fietsen, snel zwemmen of andere intense activiteiten, in uw vrije tijd? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 4f)
4e
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan zware fysieke activiteiten in uw vrije tijd? ____ uur ___ minuten / dag
4f
Op hoeveel dagen, in de laatste 7 dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals bijvoorbeeld fietsen aan een middelmatig tempo, zwemmen aan een middelmatig tempo, tennis dubbelspel of andere activiteiten aan een matige intensiteit, in uw vrije tijd? ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 5: De tijd die u zittend doorbrengt, zie hieronder)
4g
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteed aan matige fysieke activiteiten in uw vrije tijd? ____ uur ___ minuten / dag
5. DE TIJD DIE U ZITTEND HEEFT DOORGEBRACHT, DE LAATSTE 7 DAGEN De laatste vragen gaan over de tijd die u de laatste 7 dagen zittend doorbracht op het werk, thuis, tijdens studiewerk of in uw vrije tijd. Hierbij hoort ook de tijd dat u achter een bureau zat, bezoek kreeg, zat te lezen, of naar televisie zat of lag te kijken. De tijd die u zittend doorbracht in een motorvoertuig, die u reeds vermeld hebt, komt hier niet in aanmerking. 5a
Hoeveel tijd heeft u gemiddeld gezeten op een weekdag, in de laatste 7 dagen? ____ uur ___ minuten / dag
5b
Hoeveel tijd heeft u gemiddeld gezeten op een weekenddag, in de laatste 7 dagen? ____ uur ___ minuten / dag
U bent inmiddels aanbeland bij de vragenreeks waarmee we willen nagaan waarom u al dan niet bewegings- of sportactiviteiten beoefent. Dit doen we door u vragen te stellen over de determinanten (of oorzaken) van uw bewegingsgedrag.
Als we het over beweging hebben dan bedoelen we ook hier alle activiteiten die u minstens aan een matige intensiteit doet. Bij zulke activiteiten gaat u sneller en dieper ademen. Voorbeelden hiervan zijn stevig doorwandelen, in de tuin werken, fietsen, de trap nemen,... Het gaat hier dus niet enkel over sportactiviteiten.
1.
Het beoefenen van meer bewegings- of sportactiviteiten dan ik nu doe, vind ik … Opmerking: Gelieve voor elke lijn een antwoord aan te duiden. Niet akkoord
Soms wel/ soms niet akkoord
Wel akkoord
…gezond
O
O
O
…plezierig
O
O
O
…goed
O
O
O
…ontspannend
O
O
O
2.
Denkt u van uzelf dat u momenteel meer / minder bewegings- of sportactiviteiten doet dan een gemiddelde vrouw van uw leeftijd? Minder Evenveel Meer
3.
Denkt u dat het doen van meer bewegings- of sportactiviteiten dan u nu doet, de kans op het krijgen van gezondheidsproblemen verkleint? Neen, ik ben hiermee niet akkoord Soms niet/soms wel akkoord Ja, ik ben hiermee wel akkoord
4.
Op hoeveel dagen in de week doet u helemaal géén bewegings- of sportactiviteiten van een middelmatige intensiteit of hoger? Geen, ik doe dagelijks bewegings- of sportactiviteiten Op …………..dagen doe ik helemaal geen bewegings- of sportactiviteiten
5.
In welke mate steunen of moedigen volgende personen u aan om meer bewegings-of sportactiviteiten te doen dan u nu doet? Opmerking: Gelieve voor elke persoon een antwoord aan te duiden. heb ik niet
helemaal niet
eerder niet soms wel / eerder wel soms niet
zeker en vast
Partner
O
O
O
O
O
O
Kinderen ouder dan 12
O
O
O
O
O
O
Vrienden
O
O
O
O
O
O
6.
Doen volgende personen regelmatig aan bewegings- of sportactiviteiten? Opmerking: Gelieve voor elke persoon een antwoord aan te duiden. heb ik niet
helemaal niet
eerder niet soms wel / soms niet
eerder wel
zeker vast
Partner
O
O
O
O
O
O
Kinderen ouder dan 12
O
O
O
O
O
O
Vrienden
O
O
O
O
O
O
7.
Hebt u een vaste sportpartner (of sportclub)? Ja Soms wel/ niet Nee
8.
Wat is voor u het belangrijkste voordeel om (meer) bewegings- of sportactiviteiten te doen? Kruis slechts één antwoordmogelijkheid uit onderstaande lijst aan. gewicht verliezen minder depressief, gespannen of verveeld zijn zich aantrekkelijker voelen en een mooier lichaam krijgen een betere gezondheid krijgen en minder snel ziek worden sterkere spieren krijgen en een betere conditie hart en longen krijgen nieuwe mensen leren kennen plezier beleven competitie kunnen spelen en de kick van de overwinning kunnen voelen
9.
Wat zijn voor u de twee belangrijkste hindernissen om (meer) bewegings- of sportactiviteiten te doen? Kruis twee antwoordmogelijkheden uit onderstaande lijst aan. geen een gebrek aan interesse voor het beoefenen van bewegings- of sportactiviteiten een gebrek aan zelfdiscipline een gebrek aan tijd een gebrek aan steun en aanmoediging door partner, familie, vrienden of huisarts een gebrek aan plezier in het doen van bewegings- of sportactiviteiten externe factoren zoals: te hoge kosten (sportkledij, lidgelden,…), gebrek aan sportvoorzieningen, slecht weer,…. een gebrek aan een vaste sportpartner een onvoldoende gezondheid een blessure of lichamelijke handicap fysieke activiteit maakt me moe en uitgeput
en
10.
Hoe zeker bent u dat u meer bewegings- en sport activiteiten kan doen dan dat u nu doet,….
… op de meeste dagen van de week aan een matige intensiteit? … als u zich slecht, moe, gespannen of depressief voelt? … als u het zeer druk heeft of als familie en vrienden meer van uw tijd eisen ?
Ik kan het zeker
Ik denk dat ik het kan
Ik kan het niet
O
O
O
O
O
O
O
O
O
11.
Bent u van plan om meer bewegings- of sportactiviteiten te doen dan u nu doet? Nee Ja, binnen de 6 maanden Ja, binnen 1 maand
12.
Bent u in het afgelopen half jaar meer of minder bewegings- of sportactiviteiten gaan doen? Meer Evenveel Minder 13. Is uw bewegingspatroon momenteel anders dan voor uw zwangerschap? Ja, ik beweeg nu meer dan voor mijn zwangerschap Ja, ik beweeg nu minder dan voor mijn zwangerschap Nee, mijn bewegingspatroon is niet veranderd
14.
Moet u momenteel uw bewegings- of sportactiviteiten beperken omwille van ziekte, blessures of invaliditeit? Ja Nee
15.
Zijn er voldoende sportvoorzieningen zoals sporthallen, tennispleinen, zwembaden, voetbalvelden, atletiekpistes, … in uw dorp, gemeente of stad? Niet voldoende Voldoende Ik weet het niet
16.
Hoe moeilijk is het om bewegings- of sportactiviteiten te beoefenen ……
…op uw werk omwille van bijvoorbeeld een gebrek aan sportaccommodatie, kleedkamers, douches, ...? … in de omgeving van uw werk zoals wandelen, joggen, zwemmen, ... omwille van bijvoorbeeld druk verkeer, loslopende honden, gebrek aan voetpaden, openbare werken, ...?
Ik werk niet buitenshuis
Moeilijk
Niet moeilijk
O
O
O
O
O
O
VRAGENLIJST VOEDING & BEWEGING Eerst en vooral, willen wij u bedanken voor uw deelname aan deze studie! Zoals u in onze informatiebrief hebt kunnen lezen, vragen we u de bijgevoegde vragenlijst in te vullen. De vragenlijst bestaat uit vier delen: -
Deel 1: enkele algemene gegevens Deel 2: vragen over zwangerschapsdiabetes Deel 3: vragen over uw fysieke activiteit, de laatste 7 dagen Deel 4: vragen over uw voedselinname
Uw antwoorden zijn belangrijk voor het vervolg van ons onderzoek. Lees daarom de vragen zeer aandachtig en probeer alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Het invullen van de vragenlijst zal ongeveer 30 minuten in beslag nemen. Nogmaals willen wij benadrukken dat alle gegevens in de vragenlijsten persoonlijk en anoniem zullen behandeld worden, dit in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer. Gelieve de ingevulde vragenlijsten zo snel mogelijk (binnen de 5 dagen) ingevuld terug te sturen in de bijgeleverde enveloppe met postzegel. Nadat wij uw vragenlijst hebben ontvangen, krijgt u van ons een voedings- en bewegingsadvies toegestuurd. U zal ook in de loop van het onderzoek een stappenteller krijgen waarmee u kan nagaan of u voldoende beweegt. Meer informatie hieromtrent volgt nog. Na een periode van drie maand (maart) zullen wij u vragen een tweede gelijkaardige vragenlijst in te vullen. Indien u nog vragen hebt of meer informatie wenst, aarzel dan zeker niet om ons te contacteren op één van onderstaande e-mailadressen of telefoonnummers: Nogmaals bedankt voor uw medewerking, Katrien De Cocker:
[email protected]
09/264.63.23
Charlotte Matton: Sophie Serrien: Fran Timmermans: Sofie D’haese:
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
0473/49.74.24 0495/37.47.98 0475/86.65.50 0472/94.35.85
BIJLAGE 2: VRAGENLIJST POSTTEST MET BEGELEIDENDE BRIEF INTERVENTIEGROEP EN CONTROLEGROEP
VRAGENLIJST VOEDING & BEWEGING
DEEL A. Algemene Vragen 1.
Uw naam + voornaam:…………………………………………………………………………………(in drukletters aub)
2.
Uw geboortedatum: ………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Telefoonnummer:…………………………………………………….
4.
Wat is uw huidig gewicht? …………………………….. kg
5.
Werd bij u de afgelopen periode blijvende type 2 diabetes vastgesteld? Ja Nee
6.
Bent u momenteel zwanger? Ja Nee Indien ja, werd er opnieuw zwangerschapsdiabetes vastgesteld? Ja Nee
7.
Denkt u dat u een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van diabetes type 2? Ja Nee Ik weet het niet
8.
9.
Heeft u het bewegingsadvies op maat dat u enkele maanden geleden ontvangen hebt... -
Volledig gelezen?
O Ja
O Nee
-
Met anderen besproken?
O Ja
O Nee
-
Bewaard?
O Ja
O Nee
-
Op een later tijdstip herlezen?
O Ja
O Nee
Heeft het bewegingsadvies op maat u aangezet om uw gedrag te veranderen? Ja, ik ben hierdoor meer gaan bewegen Ja, ik heb hier en daar kleine veranderingen doorgevoerd in mijn leefstijl Neen ik was het wel van plan, maar het is er nog niet van gekomen Neen het was niet nodig, ik was reeds actief genoeg Neen, het advies was te weinig een stimulans voor mij
10.
Hoe vaak heeft u de stappenteller gedragen? Enkel de eerste en laatste week van het project (voor de registratie) Af en toe een dag / een week Enkele weken Op onregelmatige basis Dagelijks, gedurende de drie volledige maanden Ik heb de stappenteller niet gedragen
11.
Heeft de stappenteller u aangezet om meer te stappen of te bewegen? Ja, ik ben hierdoor meer gaan stappen Ja, ik heb hier en daar kleine veranderingen doorgevoerd in mijn leefstijl Neen ik was het wel van plan, maar het er is niet van gekomen Neen het was niet nodig, ik was reeds actief genoeg Neen, de stappenteller was te weinig een stimulans voor mij
OPM: vraag 10 en 11 werden enkel nagevraagd bij de interventiegroep
DEEL C. Beweging In dit deel willen we onderzoeken welke lichaamsbeweging u doet in uw dagelijkse leven. De vragen gaan over de fysieke activiteit die u in DE LAATSTE ZEVEN DAGEN gedaan hebt. Er zitten vragen bij over de lichaamsbeweging op uw werk, over uw verplaatsingen, over uw werk in huis en in de tuin, en over uw vrije tijd in verband met ontspanning, lichaamsbeweging en sport. Een toelichting bij het beantwoorden van de volgende vragen: zware fysieke activiteiten verwijzen naar activiteiten die een zware lichamelijke inspanning vereisen en waarbij u veel sneller en dieper ademt dan normaal. matige fysieke activiteiten verwijzen naar activiteiten die een matige lichamelijke inspanning vereisen en waarbij u iets sneller en dieper ademt dan normaal.
1. FYSIEKE ACTIVITEITEN TIJDENS UW WERK, DE LAATSTE 7 DAGEN Deel 1 gaat over uw werk. Onder werk verstaan we: betaald werk, werk op de boerderij, vrijwilligerswerk, studiewerk en ander onbetaald werk dat u buitenshuis verricht heeft. Thuiswerk zoals huishoudelijk werk, tuinieren, klusjes en gezinstaken horen hier niet bij. Dat komt aan bod in deel 3. 1a
Hebt u momenteel een baan of doet u onbetaald werk buitenshuis? O Ja O Nee (Ga naar Deel 2: Vervoer)
De volgende vragen handelen over alle fysieke activiteiten die u gedaan heeft in de laatste zeven dagen als deel van uw betaald of onbetaald werk. De verplaatsing van en naar het werk hoort hier niet bij. Het gaat hier alleen om de fysieke activiteiten die u gedurende minstens 10 minuten aan één stuk gedaan heeft. 1b
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u zware fysieke activiteiten gedaan zoals zwaar tilwerk, spitten, bouwwerken of trappen oplopen als deel van uw werk? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 1d)
1c
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan zware fysieke activiteiten als deel van uw werk? ____ uur ___ minuten /dag
1d
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals het dragen van lichte lasten als deel van uw werk? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 1f)
1e
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan matige fysieke activiteiten als deel van uw werk? ____ uur ___ minuten /dag
1f
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u gewandeld gedurende minstens 10 minuten aan één stuk als deel van uw werk Opgelet, de verplaatsing te voet naar en van het werk hoort hier niet bij! ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 2: Vervoer)
1g
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gewandeld als deel van uw werk ? ____ uur ___ minuten /dag
1h
Indien u gewandeld heeft als deel van uw werk, in welk tempo was dat dan meestal? Heeft u gewandeld in: O een hoog tempo O een middelmatig tempo O een laag temp
2. FYSIEKE ACTIVITEITEN DIE VERBAND HOUDEN MET VERVOER, DE LAATSTE 7 DAGEN Nu volgen enkele vragen over hoe u zich verplaatst heeft naar het werk, om boodschappen te doen, naar de film te gaan enzovoort. 2a
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u zich verplaatst met een motorvoertuig zoals de trein, de bus, de wagen of de tram? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 2c)
2b
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan verplaatsingen met de wagen, de bus, de trein of een ander motorvoertuig? ____ uur ___ minuten / dag
Denk nu alleen aan het fietsen en het wandelen dat u gedaan heeft om naar het werk te gaan, te winkelen of gewoon om ergens heen te gaan. 2c
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u gefietst gedurende minstens 10 minuten aan één stuk om ergens heen te gaan? ________ dagen per week. O Geen (Ga naar vraag 2f)
2d
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gefietst om ergens heen te gaan? ____ uur ___ minuten / dag
2e
Als u zich verplaatst heeft per fiets, in welk tempo was dat dan meestal? Heeft u gefietst in: O een hoog tempo O een middelmatig tempo of O een laag tempo
2f.
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u gewandeld gedurende minstens 10 minuten aan één stuk om ergens heen te gaan? ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 3: Huishoudelijk Werk, Klusjes en Gezinstaken)
2g
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gewandeld om ergens heen te gaan? ____ uur ___ minuten / dag
2h
Als u gewandeld heeft om ergens heen te gaan, in welk tempo was dat dan meestal ? Heeft u gewandeld in: O een hoog tempo O een middelmatig tempo of O een laag tempo
3. HUISHOUDELIJK WERK, KLUSJES EN GEZINSTAKEN, DE LAATSTE 7 DAGEN Dit deel gaat over de fysieke activiteiten die u in de laatste zeven dagen gedaan heeft in en rond het huis, bijvoorbeeld huishoudelijk werk, tuinieren, onderhoudswerk of voor het gezin zorgen. Nogmaals, denk alleen aan die fysieke activiteiten die u gedurende minstens 10 minuten aan één stuk verricht heeft. 3a
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u zware fysieke activiteiten gedaan zoals zwaar tilwerk, houthakken, sneeuwruimen of spitten in de tuin of moestuin? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 3c)
3b
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan zware fysieke activiteiten in de tuin of moestuin? ____ uur ___ minuten / dag
3c
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals lichte lasten dragen, ruiten wassen, vegen of harken in de tuin of moestuin? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 3e)
3d
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan matige fysieke activiteiten in de tuin of moestuin? ____ uur ___ minuten / dag
3e
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals lichte lasten dragen, ruiten wassen, vloeren schrobben of vegen binnenshuis? ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 4: Fysieke Activiteiten in verband met Sport, Ontspanning en Vrije Tijd)
3f
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan matige fysieke activiteiten binnenshuis? ____ uur ___ minuten / dag
4. FYSIEKE ACTIVITEITEN DIE VERBAND HOUDEN MET SPORT, ONTSPANNING EN VRIJE TIJD, DE LAATSTE 7 DAGEN Dit deel gaat over alle fysieke activiteiten die u de laatste zeven dagen gedaan heeft, maar dan uitsluitend als recreatie, sport, training of vrijetijdsbesteding. Nogmaals, denk alleen aan die fysieke activiteiten die u gedurende minstens 10 minuten aan één stuk verricht heeft. Gelieve geen activiteiten mee te rekenen die u reeds vermeld hebt. 4a
Zonder het wandelen dat u reeds vermeld hebt, op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u gewandeld gedurende minstens 10 minuten aan één stuk in uw vrije tijd? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 4d)
4b
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag gewandeld in uw vrije tijd? ____ uur ___ minuten / dag
4c
Als u gewandeld heeft in uw vrije tijd, in welk tempo was dat dan meestal? Heeft u gewandeld in : O een hoog tempo O een middelmatig tempo of O een laag tempo
4d
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u zware fysieke activiteiten gedaan zoals bijvoorbeeld aerobics, lopen, snel fietsen, snel zwemmen of andere intense activiteiten, in uw vrije tijd? ________ dagen per week O Geen (Ga naar vraag 4f)
4e
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan zware fysieke activiteiten in uw vrije tijd? ____ uur ___ minuten / dag
4f
Op hoeveel dagen, in de laatste zeven dagen, heeft u matige fysieke activiteiten gedaan zoals bijvoorbeeld fietsen aan een middelmatig tempo, zwemmen aan een middelmatig tempo, tennis dubbelspel of andere activiteiten aan een matige intensiteit, in uw vrije tijd? ________ dagen per week O Geen (Ga naar Deel 5: De tijd die u zittend doorbrengt)
4g
Hoeveel tijd in totaal heeft u op zo’n dag besteedt aan matige fysieke activiteiten in uw vrije tijd? ____ uur ___ minuten / dag
5. DE TIJD DIE U ZITTEND DOORBRENGT, DE LAATSTE 7 DAGEN De laatste vragen gaan over de tijd die u de laatste zeven dagen zittend doorbracht op het werk, thuis, tijdens studiewerk of in uw vrije tijd. Hierbij hoort ook de tijd dat u achter een bureau zat, bezoek kreeg, zat te lezen, of naar televisie zat of lag te kijken. De tijd die u zittend doorbracht in een motorvoertuig, die u reeds vermeld hebt, komt hier niet in aanmerking. 5a
Hoeveel tijd heeft u gemiddeld gezeten op een weekdag, in de laatste zeven dagen? ____ uur ___ minuten / dag
5b
Hoeveel tijd heeft u gemiddeld gezeten op een weekenddag, in de laatste zeven dagen? ____ uur ___ minuten / dag
U bent inmiddels aanbeland bij de vragenreeks waarmee we willen nagaan waarom u al dan niet bewegings- of sportactiviteiten beoefent. Dit doen we door u vragen te stellen over de determinanten (of oorzaken) van uw bewegingsgedrag.
Als we het over beweging hebben dan bedoelen we ook hier alle activiteiten die u minstens aan een matige intensiteit doet. Bij zulke activiteiten gaat u sneller en dieper ademen. Voorbeelden hiervan zijn stevig doorwandelen, in de tuin werken, gaan fietsen, de trap nemen,... Het gaat hier dus niet enkel over sportactiviteiten. 17.
Het beoefenen van meer bewegings- of sportactiviteiten dan ik nu doe, vind ik … Opmerking: Gelieve voor elke lijn een antwoord aan te duiden. Niet akkoord
Soms wel/ soms niet akkoord
Wel akkoord
Gezond
O
O
O
Plezierig
O
O
O
Goed
O
O
O
ontspannend
O
O
O
18.
Denkt u van uzelf dat u momenteel meer / minder bewegings- of sportactiviteiten doet dan een gemiddelde vrouw van uw leeftijd? Minder Evenveel Meer
19.
Denkt u dat het doen van meer bewegings- of sportactiviteiten dan u nu doet de kans op het krijgen van gezondheidsproblemen verkleint? Niet akkoord Soms niet/soms wel akkoord Wel akkoord
20.
Op hoeveel dagen in de week doet u helemaal géén bewegings- of sportactiviteiten van een middelmatige intensiteit of hoger? Geen Op …………..dagen
21.
In welke mate steunen of moedigen volgende personen u aan om meer bewegings-of sportactiviteiten te doen dan u nu doet? Opmerking: Gelieve voor elke persoon een antwoord aan te duiden. heb ik niet
helemaal niet
eerder niet soms wel / eerder wel soms niet
zeker en vast
Partner
O
O
O
O
O
O
Kinderen ouder dan 12
O
O
O
O
O
O
Vrienden
O
O
O
O
O
O
22.
Doen volgende personen regelmatig aan bewegings- of sportactiviteiten? Opmerking: Gelieve voor elke persoon een antwoord aan te duiden. heb ik niet
helemaal niet
eerder niet soms wel / soms niet
eerder wel
zeker vast
Partner
O
O
O
O
O
O
Kinderen ouder dan 12
O
O
O
O
O
O
Vrienden
O
O
O
O
O
O
23.
Hebt u een vaste sportpartner (of sportclub)? Ja Soms wel/ niet Nee
24.
Wat is voor u het belangrijkste voordeel om (meer) bewegings- of sportactiviteiten te doen? gewicht verliezen minder depressief, gespannen of verveeld zijn zich aantrekkelijker voelen en een mooier lichaam krijgen een betere gezondheid krijgen en minder snel ziek worden sterkere spieren krijgen en een betere conditie hart en longen krijgen nieuwe mensen leren kennen plezier beleven competitie kunnen spelen en de kick van de overwinning kunnen voelen
25.
Wat zijn voor u de twee belangrijkste hindernissen om (meer) bewegings- of sportactiviteiten te doen? Kruis twee antwoordmogelijkheden uit onderstaande lijst aan. geen een gebrek aan interesse voor het beoefenen van bewegings- of sportactiviteiten een gebrek aan zelfdiscipline een gebrek aan tijd een gebrek aan steun en aanmoediging door partner, familie, vrienden of huisarts een gebrek aan plezier in het doen van bewegings- of sportactiviteiten externe factoren zoals: te hoge kosten (sportkledij, lidgelden,…) gebrek aan sportvoorzieningen, slecht weer,…. een gebrek aan een vaste sportpartner een onvoldoende gezondheid een blessure of lichamelijke handicap Fysieke activiteit maakt me moe en uitgeput
en
26.
Hoe zeker bent u dat u meer bewegings- en sport activiteiten kan doen dan dat u nu doet,….
… op de meeste dagen van de week aan een matige intensiteit? … als u zich slecht, moe, gespannen of depressief voelt? … als u het zeer druk heeft of als familie en vrienden meer van uw tijd eisen ?
Ik kan het zeker
Ik denk dat ik het kan
Ik kan het niet
O
O
O
O
O
O
O
O
O
27.
Bent u van plan om meer bewegings- of sportactiviteiten te doen dan u nu doet? Nee Ja, binnen de 6 maanden Ja, binnen 1 maand
28.
Bent u in het afgelopen half jaar meer of minder bewegings- of sportactiviteiten gaan doen? Meer Evenveel Minder 29. Is uw bewegingspatroon momenteel anders dan 3 maanden geleden (voor interventie)? Ja, ik beweeg nu meer dan voor mijn zwangerschap Ja, ik beweeg nu minder dan voor mijn zwangerschap Nee, mijn bewegingspatroon is niet veranderd
30.
Moet u momenteel uw bewegings- of sportactiviteiten beperken omwille van ziekte, blessures of invaliditeit? Ja Nee
31.
Zijn er voldoende sportvoorzieningen zoals sporthallen, tennispleinen, zwembaden, voetbalvelden, atletiekpistes, … in uw dorp, gemeente of stad? Niet voldoende Voldoende Ik weet het niet
32.
Hoe moeilijk is het om bewegings- of sportactiviteiten te beoefenen ……
…op uw werk omwille van bijvoorbeeld een gebrek aan sportaccommodatie, kleedkamers, douches, ...? … in de omgeving van uw werk zoals wandelen, joggen, zwemmen, ... omwille van bijvoorbeeld druk verkeer, loslopende honden, gebrek aan voetpaden, openbare werken, ...?
Ik werk niet buitenshuis
Moeilijk
Niet moeilijk
O
O
O
O
O
O
Opmerking: Begeleidende brief controlegroep
VRAGENLIJST VOEDING & BEWEGING Beste Mevrouw, Drie maand geleden ontving u van ons een eerste vragenlijst, waarna u een voedings- en bewegingsadvies werd opgestuurd. Om ons onderzoek te kunnen voltooien vragen wij u om een nieuwe en laatste vragenlijst in te vullen. De vragenlijst bestaat uit drie delen: - Deel 1: enkele algemene gegevens - Deel 2: vragen over uw fysieke activiteit, de laatste 7 dagen - Deel 3: vragen over uw voedselinname Uw antwoorden zijn belangrijk voor het vervolg van ons onderzoek. Lees daarom de vragen zeer aandachtig en probeer alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Het invullen van de vragenlijst zal ongeveer 30 minuten in beslag nemen. Nogmaals willen wij benadrukken dat alle gegevens in de vragenlijsten persoonlijk en anoniem zullen behandeld worden, dit in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer. Zoals beloofd, is in de enveloppe ook een stappenteller toegevoegd. U mag deze stappenteller lenen om uw aantal stappen nauwkeurig te kunnen bijhouden.Voor een correct gebruik van de stappenteller, verwijzen we naar de ‘Handleiding van de stappenteller’. Om een juist zicht te krijgen van uw aantal stappen willen we u vragen om de stappenteller gedurende 7 opeenvolgende dagen te dragen, in de week die volgt na het ontvangen van deze brief. Het is de bedoeling dat u tijdens deze week uw ‘stappen’gegevens dagelijks bijhoudt op het bijgevoegde registratieformulier. Wij willen u vragen zorg te dragen voor deze stappenteller, aangezien dit eigendom is van de Universiteit Gent.
Let op! Om fouten binnen het onderzoek te vermijden is het erg belangrijk dat u eerst de vragenlijst invult en dan pas gedurende 7 opeenvolgende dagen de stappenteller draagt.
Graag vragen wij u om de vragenlijst, samen met het registratieformulier van de stappenteller en de stappenteller zelf, binnen de 10 dagen terug te bezorgen. Gebruik hiervoor de bijgeleverde beschermende enveloppe met postzegel. Eind juni 2011 zijn de resultaten van dit onderzoek bekend. Indien u deze graag had gewenst, dan kan u ons contacteren en bezorgen wij u een resultatenrapport.
Indien u nog vragen hebt of meer informatie wenst, aarzel dan zeker niet om ons te contacteren op één van onderstaande e-mailadressen of telefoonnummers: Nogmaals bedankt voor uw medewerking, Heleen Spittaels:
[email protected]
09/264.63.23
Charlotte Matton: Sophie Serrien: Fran Timmermans: Sofie D’haese:
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
0473/49.74.24 0495/37.47.98 0475/86.65.50 0472/94.35.85
Opmerking: Begeleidende brief interventiegroep
VRAGENLIJST VOEDING & BEWEGING Beste Mevrouw, Drie maand geleden ontving u van ons een eerste vragenlijst, waarna u een persoonlijk voedings- en bewegingsadvies, en stappenteller werd opgestuurd. Om ons onderzoek te kunnen voltooien vragen wij u om een nieuwe en laatste vragenlijst in te vullen. En opnieuw uw stappen gedurende 7 opeenvolgende dagen te registreren via bijgevoegd registratieblad. De vragenlijst bestaat uit drie delen: - Deel 1: enkele algemene gegevens - Deel 2: vragen over uw fysieke activiteit, de laatste 7 dagen - Deel 3: vragen over uw voedselinname Uw antwoorden zijn belangrijk voor het vervolg van ons onderzoek. Lees daarom de vragen zeer aandachtig en probeer alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Het invullen van de vragenlijst zal ongeveer 30 minuten in beslag nemen. Nogmaals willen wij benadrukken dat alle gegevens in de vragenlijsten persoonlijk en anoniem zullen behandeld worden, dit in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer. De stappenteller is eigendom van de Universiteit van Gent. Wij vragen u dan ook deze stappenteller samen met de ingevulde vragenlijst en het registratieblad binnen de 10 dagen terug te sturen via de bijgeleverde beschermende enveloppe met postzegel. Als u nog het ingevulde registratieblad (of boekje) van drie maand geleden van de stappenteller in uw bezit heeft, dan kan u deze ook mee opsturen. Wij hopen opnieuw te mogen rekenen op uw antwoord, zodat de resultaten geëvalueerd kunnen worden. Eind juni 2011 zijn de resultaten van dit onderzoek bekend. Indien u deze graag had gewenst, dan kan u ons contacteren en bezorgen wij u een resultatenrapport. Indien u nog vragen hebt of meer informatie wenst, aarzel dan zeker niet om ons te contacteren op één van onderstaande e-mailadressen of telefoonnummers: Nogmaals bedankt voor uw medewerking, Heleen Spittaels:
[email protected] Charlotte Matton:
[email protected] Sophie Serrien:
[email protected] Fran Timmermans:
[email protected] Sofie D’haese:
[email protected]
09/264.63.23 0473/49.74.24 0495/37.47.98 0475/86.65.50 0472/94.35.85
BIJLAGE 3: REGISTRATIEFORMULIER STAPPENTELLER
Datum: Uur waarop pedometer werd aangedaan ‘s morgens Uur waarop pedometer werd uitgedaan ’s avonds Totaal aantal stappen vandaag? Hebt u de pedometer uitgedaan overdag? Waarom hebt u de pedometer uitgedaan? Hoelang hebt u de pedometer uitgedaan? Was u vandaag ziek of gekwetst? Was het vandaag een werkdag voor u? Deed u vandaag een sport of bewegingsactiviteit? Wat deed u precies van sport of bewegingsactiviteit?
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Hoelang deed u die sport of bewegingsactiviteit vandaag?
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Hoeveel minuten hebt u vandaag gefietst?
/
/
/
ja/nee
/
/
ja/nee
minuten
/
/
ja/nee
minuten
/
/
ja/nee
minuten
/
/
ja/nee
minuten
/
/
ja/nee
minuten
/
ja/nee
minuten
minuten
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
minuten
minuten
minuten
minuten
minuten
minuten
minuten
Toestemmingsformulier Mijn persoonlijke gegevens zullen met respect voor de privacy behandeld worden en zullen bijgevolg niet doorgegeven worden aan derden. Ik ben er me echter van bewust dat mijn gegevens gebruikt zullen worden voor wetenschappelijk onderzoek en ik stem hier mee in. Voor akkoord, _____________________________________
_(vermeld hier uw naam + datum)
BIJLAGE 4: UITNODIGENDE BRIEF
Gent, 2010 Beste Mevrouw, U registreerde zich eerder voor het project ‘Zoet Zwanger’. Vanuit dit project ontvangt u, of zal u jaarlijks een uitnodigingsbrief ontvangen waarin u aangeraden wordt langs te gaan bij uw huisarts voor een nuchter bloedonderzoek. Aangezien u zwangerschapsdiabetes heeft gehad, heeft u namelijk een veel hogere kans op het ontwikkelen van type 2 diabetes en is het belangrijk dat u hiervoor opgevolgd wordt. Hoe groot uw risico is om in de toekomst type 2 diabetes te ontwikkelen, heeft u echter voor een deel in eigen handen. Uw registratie in het project ‘Zoet Zwanger’ is al één stap in de goede richting. Maar samen met u en vele andere vrouwen die aan ‘Zoet Zwanger’ hebben deelgenomen, willen wij nog een stapje verder gaan om zo diabetes actief te voorkomen! Uit wetenschappelijk onderzoek is namelijk gebleken dat een goede opvolging omtrent een gezonde levensstijl het risico op type 2 diabetes meer dan halveert. Indien u bereid bent om deel te nemen aan onze studie kunnen wij u daarbij helpen.
Samen blijven we diabetes een stap voor! Voor welke studie wordt uw deelname gevraagd? In samenwerking met de Vlaamse Diabetes Vereniging vzw zal binnenkort een pilootstudie worden uitgevoerd, waarbij gezonde voeding en beweging gepromoot wordt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes.
Wat is het doel van de studie? Met deze studie wordt nagegaan of vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, erin slagen hun levensstijl aan te passen op basis van voedings- en bewegingsadvies. Dit afhankelijk van het soort advies (algemeen of specifiek) dat u krijgt. (zie verder)
Wat houdt het onderzoek in? In dit onderzoek willen wij nagaan of het geven van voedings- en bewegingsadvies effect heeft op het aanpassen van de levensstijl. Nadat u uw toestemming gegeven hebt, ontvangt u na het invullen van een eerste vragenlijst een voedings- en bewegingsadvies. Welk advies u krijgt wordt op toevallige wijze (ad random) bepaald. Indien u tot de controlegroep behoort, ontvangt u een algemeen advies, indien u tot de interventiegroep behoort, ontvangt u een specifiek advies. Afhankelijk van de resultaten kan achteraf nagegaan worden of een advies bijdraagt aan het aanpassen van de levensstijl. Ook kunnen we de verschillen nagaan tussen de effecten van een algemeen en specifiek advies.
Het onderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van UGent. Het onderzoek kan rekenen op de medewerking van een endocrinoloog verbonden aan het UZ Gent en wordt begeleid door medewerkers van de Vlaamse Diabetes Vereniging VZW.
Wat wordt er van u concreet verwacht indien u beslist deel te nemen? Indien u wenst deel te nemen vragen we u om twee maal een vragenlijst in te vullen over uw bewegings- en voedingsgewoonten. Van zodra wij uw toestemming ontvangen, zal u de eerste vragenlijst opgestuurd worden. Het invullen ervan neemt ongeveer 30 minuten in beslag. Na drie maanden zullen wij u dan vragen om een tweede maal een gelijkaardige vragenlijst in te vullen.
Hoe verloopt het onderzoek? Het onderzoek bestaat uit drie delen: 1) Een voormeting (oktober 2010): invullen van de eerste vragenlijst 2) Een fase waarbij het leefstijladvies kan toegepast worden (november 2010-jan2011) 3) Een nameting (februari 2011): invullen van de tweede vragenlijst
Welke voordelen haalt u hieruit? In ruil voor deze inspanningen krijgt u gratis voedings- en bewegingsadvies en komt u te weten in welke mate u aan de richtlijnen rond voeding en beweging voldoet. Ook zal u in de loop van het onderzoek gebruik kunnen maken van een stappenteller waarmee u de mogelijkheid hebt zelf na te gaan of u voldoet aan de vooropgestelde bewegingsnorm.
Welke risico’s houdt deze studie in? De waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enige schade ondervindt, is extreem laag. Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt.
Wat in verband met de kosten of vergoedingen? Uw deelname aan onze studie brengt geen extra kosten mee voor u. Een vergoeding wordt niet voorzien.
Hoe zit het met uw privacy? Alle gegevens die u bij verdere correspondentie binnen dit project zal verstrekken, zullen vertrouwelijk worden behandeld, overeenstemmend met de wet van 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Geen van de geregistreerde gegevens zullen nu of in de toekomst aan derden meegedeeld worden. Als u bereid bent om mee te werken aan dit onderzoek, zullen wij uw persoonlijke gegevens aan codes toekennen om de anonimiteit te bewaren. Ook wanneer de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.
Hoe stelt u zich kandidaat om mee te werken? Ter bevestiging van uw deelname, dient u het toestemmingsformulier (zie in briefomslag) terug te sturen in bijgeleverde envelop. Een postzegel is niet nodig, de verzendkosten worden door de onderzoekers betaald. Enkel indien wij uw handtekening en toestemming krijgen, kunnen wij u opnemen in onze studie. U krijgt, na het geven van uw toestemming, zo spoedig mogelijk meer informatie rond het onderzoek. Indien u nog vragen hebt of meer info wenst, aarzel dan niet om ons te contacteren op één van volgende e-mailadressen of telefoonnummers:
Dr. Heleen Spittaels:
[email protected]
09/264.63.23
Charlotte Matton: Fran Timmermans: Sophie Serrien: Sofie D’haese:
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
0473/49.74.24 0475/86.65.50 0495/37.47.98 0472/94.35.85
Met vriendelijke groeten, Master studenten UGent Charlotte Matton Fran Timmermans Sophie Serrien Sofie D’haese
Promotor en copromotor verbonden aan UGent Prof. I. De Bourdeaudhuij Dr. Heleen Spittaels
Begeleiders verbonden aan Vlaamse Diabetes Vereniging VZW Sabine Verstraete Frederik Muylle
BIJLAGE 5: TOESTEMMINGSFORMULIER
TOESTEMMINGSFORMULIER Ik, (naam en voornaam) …………………………………………………………………………………………………………, bevestig hierbij mijn deelname aan het project ‘Promoten van gezonde voeding en fysieke activiteit bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes’. Ik ben schriftelijk op de hoogte gebracht van het doel van het onderzoek en het verdere verloop. Ik heb deze uitleg volledig begrepen. Alle gegevens die ik nu of bij verdere correspondentie binnen dit project zal verstrekken, zullen vertrouwelijk worden behandeld, conform met de wet van 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Geen van de geregistreerde gegevens zullen nu of in de toekomst aan derden meegedeeld worden. Ik ga akkoord dat mijn huisdokter op de hoogte gebracht wordt van mijn deelname. Mijn deelname is volledig vrijwillig en werd me door niemand opgedrongen. Ik weet dat mijn deelname aan dit project geen gevolgen heeft voor het project “Zoet Zwanger”, waarvoor ik mij eerder registreerde. Ik weet ook dat ik mijn deelname aan dit project op elk ogenblik kan stopzetten zonder enige gevolgen voor verdere opvolging. Handtekening
Datum
…………………………………………………
…………………………………
E-mailadres (indien internet gemakkelijk toegankelijk is): ………………………………………………………
BIJLAGE 6: VOORBEELD BEWEGINGSADVIES OP MAAT MET BEGELEIDENDE BRIEF
(Naam), Hieronder volgt het bewegingsadvies dat wij voor u hebben samengesteld. Dit gebeurde op basis van de antwoorden die u in de vragenlijst heeft gegeven. In dit advies hebben wij zoveel mogelijk rekening gehouden met uw persoonlijke bewegingsgewoonten en ideeën over beweging. Bewegen is van groot belang voor uw gezondheid, daarom is het onze bedoeling om u met dit advies wat meer te vertellen over uw eigen beweging. Ook worden er suggesties gegeven over hoe u meer kan gaan bewegen als u van plan was dit te doen, of als u besluit dit te doen naar aanleiding van dit advies.
Hoeveel beweegt u ? U beweegt in totaal 65 minuten per dag, daarvan beweegt u 10 minuten aan een middelmatige intensiteit of hoger. Wetenschappers van over de hele wereld zijn van mening dat een volwassen persoon minimum 30 minuten per dag, en bij voorkeur 60 minuten per dag, aan een middelmatige intensiteit moet bewegen om van gezondheidsvoordelen te kunnen genieten. U doet dus waarschijnlijk onvoldoende bewegings- en sportactiviteiten om van gezondheidsvoordelen te kunnen genieten. Door het doen van meer bewegings- en sportactiviteiten dan u nu doet, kan u inderdaad uw kans op het krijgen van gezondheidsproblemen verkleinen. In de grafiek hieronder staat alles nog eens duidelijk weergegeven.
Tips om meer te bewegen: U bent van plan om binnen een maand meer te bewegen dan u nu doet. Omdat u niet voldoende beweegt is dat een zeer goed idee! Misschien kunnen de volgende tips u helpen om dit goede voornemen uit te voeren. Het gaat erom dat u een ‘actieve levensstijl’ aanneemt. Deze actieve levensstijl kan u terugvinden in alle onderdelen van uw doen en laten: op uw werk, als u ergens heen gaat, tijdens uw vrije tijd, in uw huishouden en uw tuin, …. Probeer dus om zoveel mogelijk passieve activiteiten te vervangen door actieve activiteiten, bijvoorbeeld: - Neem de trap in plaats van de lift of roltrap, - Gebruik uw fiets in plaats van uw auto, - Draag uw boodschappen in plaats van een karretje te nemen. - Ga naar een sportclub of ga wandelen in plaats van naar de televisie te kijken - Maak een tochtje met de kinderwagen wanneer uw baby zijn middagdutje doet - Doe buikspieroefeningen of iets anders waarbij u uit de zetel komt tijdens de reclame van uw favoriete TV-programma
Huishouden: U bent niet erg actief in de tuin - als u een tuin heeft natuurlijk - en zoals reeds gezegd kunnen deze activiteiten ook bijdragen tot die actieve levensstijl. Planten snoeien, gras maaien,… zijn allemaal activiteiten die u kan doen om actiever te worden. Neem uw kind mee in de tuin wanneer u buiten werkt of breng bijvoorbeeld ook de was in gedeeltes naar boven in plaats van in één volle wasmand die belastend is voor de rug.
Op het werk: Probeer bewegings- of sportactiviteiten te doen tijdens uw werk. In de mate van het mogelijke trekt u er op uit om wat te wandelen, te lopen, te zwemmen of te fietsen in de omgeving van uw werk. Op die manier kunt u aan uw gezondheid werken zonder daar veel tijd mee te verliezen. Bovendien hoeft u het ook niet alleen te doen, want misschien kan u wel samen met andere collega’s actief zijn. Om de verkeersdrukte te vermijden kan u ook vlak voor of na uw werk bewegingsactiviteiten doen. U vertrekt dan ’s morgens voor de ochtendspits of ’s avonds na de avondspits. Maar ook het werken zelf kan u actiever maken, hebt u al gedacht aan het volgende? - Neem de trap in plaats van de lift
-
Parkeer uw auto zo ver mogelijk als u naar uw werk gaat Stap naar uw collega’s hun bureau in plaats van hen op te bellen Probeer actief te zitten, bijvoorbeeld op een zitbal. Zo traint u uw buik- en rugspieren Wandel regelmatig eens rond in het kantoor om stramme spieren te vermijden Zet bepaalde apparaten, zoals de fax, kopieerapparaat buiten handbereik, zodat u moet opstaan. - Loop na een halfuur zittend werk achter een glaasje water. Zo heeft u gewandeld en drinkt u voldoende water - Stretch af en toe de spieren. Kortom, kies altijd voor de actiefste oplossing. Deze kleine veranderingen kunnen samen toch al een aanzienlijk verschil uitmaken.
Transport: U gaat regelmatig te voet of met de fiets naar de winkel, het werk, familie of vrienden en dat is goed, want zelfs als u aan een middelmatig tempo fietst of stevig wandelt, kan u al gezondheidsvoordelen bekomen. Zoals u wel weet is het bovendien goedkoop, milieuvriendelijk en kost het niet altijd meer tijd. Probeer nog wat frequenter te wandelen en te fietsen, misschien aan een wat hoger tempo. Dan doet u waarschijnlijk de vereiste hoeveelheid activiteit. Extra tips: - Laat zoveel mogelijk de auto thuis, zeker bij korte afstanden. Neem dan de fiets of ga te voet - Stap een halte vroeger af, als u het openbaar vervoer gebruikt en doe de rest te voet - Parkeer uw auto verder weg van de plaats waar u moet zijn
Vrije tijd: U heeft aangegeven dat u gemiddeld 120 minuten per week fysieke activiteiten doet die iets te maken hebben met sport, vrije tijd of ontspanning. Dat is goed, doe zo voort. Zoals u wel weet is het doen van bewegings- of sportactiviteiten in uw vrije tijd één van de mogelijkheden die u heeft om een actieve levensstijl op te bouwen. Naast activiteiten op het werk, in het huishouden en verplaatsingsactiviteiten, bieden vrije tijds- en sportactiviteiten een ideale gelegenheid om actiever te worden. Maak bijvoorbeeld een wandeling met de kinderwagen als uw baby slaapt. Meer informatie hierover vindt u wat verder als we het hebben over ‘het weekplan’.
Zitten: U heeft aangegeven dat u nogal veel zit, vooral in het weekend. Probeer minder te zitten, zo kan u al een heel stuk actiever worden. U kan zitten dan vervangen door staan of wandelen. In veel gevallen kan u dit echter niet kiezen en moet u zitten, bijvoorbeeld op het werk. Maar thuis kan u soms wel kiezen. Probeer dan bijvoorbeeld iets minder televisie te kijken, probeer altijd iets actief te doen vooraleer u naar televisie begint te kijken, of probeer actief te zijn terwijl u televisie kijkt: op de hometrainer fietsen, strijken, stretchen. Daarnaast is het interessant om weten dat zitmeubilair zonder rugleuning een inspanning van uw rug- en buikspieren vraagt, waardoor u zogenaamd ‘actief zit’.
Sportactiviteit: Naast een dagelijkse actieve levensstijl, is het ook altijd goed om een sportactiviteit te beoefenen in uw vrije tijd. Fysieke activiteiten met een hoge intensiteit zijn activiteiten waarbij u veel sneller en dieper ademt dan normaal, zoals : aerobics, lopen, zwaar tilwerk, snel zwemmen,… Fysieke activiteiten die een matige lichamelijke inspanning vereisen waarbij u iets sneller en dieper ademt dan normaal, zoals fietsen, in de tuin werken, zwemmen, wandelen aan een hoog tempo, ruiten wassen ….
Als u dit soort activiteiten elke dag een half uur doet, dan doet u voldoende activiteiten om een gezondheidseffect te kunnen bekomen en zal uw risico op het krijgen van hart- en vaatziekten, welvaartziekten waaronder dus ook diabetes type 2, opmerkelijk dalen. Het is daarbij niet nodig dat u al deze activiteiten in één keer doet, verschillende keren per dag een tiental minuten is even goed!
Wat doet u als u terug in uw oude gewoontes hervalt? U bent recent minder bewegings- en sportactiviteiten gaan doen. U bent dus teruggevallen in oude gewoontes waarin u niet zo actief bent. Dat is niet zo uitzonderlijk, want slechts 20% van de mensen die hun gedrag willen veranderen slagen daar van bij de eerste poging in, terugval is dus eerder regel dan uitzondering. Dit komt omdat veranderen van gedrag meestal meer tijd en inspanning vraagt dan verwacht. En dat is ook normaal, want het duurde immers jaren vooraleer ongezond gedrag een vastgeroeste gewoonte werd, en dat verander je niet zomaar in enkele weken tijd. Herpak u zo snel mogelijk, want een terugval is niet zo erg. Het wil niet zeggen dat u het nooit zal kunnen. Het is echter wel belangrijk dat u eens goed nadenkt waarom u bent teruggevallen. Als u de oorzaak heeft opgespoord, dan kan je er voor zorgen dat u niet opnieuw terugvalt omwille van dezelfde reden. Een interessante strategie om terugval in de toekomst te voorkomen is vooruitdenken op
oorzaken die een mogelijke terugval in de hand zouden kunnen werken. Bijvoorbeeld, als uw kind bijvoorbeeld ziek is en u kan daardoor het huis niet uit, laat de moed dan niet zakken en probeer thuis actief te zijn. U kan na deze periode de draad weer oppakken. Bedenk bijvoorbeeld al bewegingsactiviteiten die u thuis kan dan als uw kind ziek wordt.
Wat zijn uw voordelen om te bewegen? Zoals reeds al enkele malen aan bod is gekomen, is fysieke activiteit een beschermende factor tegen de ontwikkeling van diabetes type 2. Met uw geschiedenis van zwangerschapsdiabetes, zal dit op termijn een groot voordeel opleveren. Verder gaf u aan dat een mooi lichaam hebben en zichzelf aantrekkelijk voelen belangrijke voordelen zijn voor u. Als u voldoende bewegings- en sportactiviteiten doet, dan zal u op lange termijn zeker ervaren dat u lichaam mooier wordt. U zal gewicht verliezen en uw lichaam zal steviger worden.
Wat zijn uw hindernissen om te bewegen? U hebt weinig zelfdiscipline, zegt u. Er zijn een aantal mogelijkheden om uw probleem op te lossen. Ofwel maakt u een zeer strikte planning waarin u heel duidelijk omschrijft wat u waar en wanneer gaat doen. Zoek een sportpartner zoals uw buurvrouw of vriendin om wekelijks een wandeling mee te maken. Of sluit u aan bij een sportclub. Zij kunnen een goede motivatie zijn om toch actief te zijn. Ofwel kiest u voor een actieve levensstijl die terug te vinden is in alle facetten van uw leven. Er zijn geen grote aanpassingen nodig om een actieve levensstijl aan te nemen, dat vereist dus ook geen grote zelfdiscipline. Het kan ook een hulp zijn om uw doelstellingen te noteren. Tijdsgebrek is een andere belangrijke hindernis voor u. Het goede nieuws is dat het niet noodzakelijk is om elke dag minimum een half uur aan één stuk uit te trekken voor bewegings-of sportactiviteiten. Onderzoek heeft aangetoond, dat u ook van de positieve effecten kan genieten indien u uw dagelijkse portie beweging opsplitst in blokken van 10 minuten en deze gedurende de dag accumuleert tot 30 minuten of meer. Door creatief te
zijn kan u bewegingsactiviteiten opnemen in uw dagelijks levensstijl zonder iets van uw schare - vrije tijd te moeten inleveren. Bijvoorbeeld: - 5 km fietsen duurt 15 min., met de auto 5 min. Dat is een verschil van amper 10 min. Als u dat tweemaal op dezelfde dag doet, dan heeft u voldoende activiteit gedaan op die dag. - De trap nemen in plaats van de lift kost geen tijd. - De auto wat verder parkeren en de rest wandelen, u zal het tijdsverschil nooit merken.
Actiever worden is te moeilijk? Meer bewegings- en sportactiviteiten doen dan u nu doet, als u het druk heeft of als vrienden en familie meer tijd van u eisen kan u niet, daar bent u zeker van. Waarschijnlijk bent u ervan overtuigd dat actief zijn veel tijd kost en dat alleen zware inspanningen nuttig zijn. Een actieve levensstijl hoeft helemaal niet veel tijd te kosten. Bovendien kan u samen met vrienden of familie actief zijn. Af en toe gaan wandelen of gaan fietsen kan al heel wat helpen. U zal al gemerkt hebben dat de bovenstaande informatie zich vooral richt naar het opnemen van een actieve levensstijl die men kan terugvinden in alle onderdelen van iemands doen en laten. Een onderdeel daarvan is de fysieke activiteit die men kan doen in de vrije tijd en die ook al even aan bod is geweest. We gaan daar nog wat dieper op in en richten ons nu vooral naar het opnemen van vrije tijds- en sportactiviteiten die een belangrijk deel kunnen zijn van de actieve levensstijl. Sportpartner: Het is positief dat u een vaste sportpartner of sportclub heeft. Het blijkt immers dat mensen met een sportpartner of sportclub regelmatiger bewegings- en/of sportactiviteiten doen, en dat ze deze langer volhouden.
Omgeving: Als u actief wil zijn, hoeft u het meestal niet te ver te zoeken, uw eigen woonomgeving komt meestal goed in aanmerking om te fietsen, wandelen of joggen. Begin met een kleine omloop, en breid die uit naargelang uw eigen vorderingen. Maak ook gebruik van de sportvoorzieningen, zoals atletiekpiste, zwembad, tennisplein, … van uw stad of gemeente. De meeste van deze voorzieningen zijn - wanneer de sportclub niet aanwezig is - vrij toegankelijk voor iedereen. U kan dus op eigen initiatief of door lid te worden van een sportclub gebruik maken van de sportvoorzieningen.
Weekplan: Als u binnenkort actiever wilt worden dan kan u dus ook een vaste activiteit kiezen. Als u altijd dezelfde activiteit doet, zal er veel gemakkelijker een nieuwe levensgewoonte ontstaan, als u altijd andere activiteiten kiest, dan is de kans groot dat u vergeet om actief te zijn. -
-
-
-
-
Kies uit de vele mogelijkheden een activiteit die u graag doet en die bij u past, want anders zal u het niet lang volhouden. Het mag ook niet te lastig of te vermoeiend zijn, en het mag zeker geen pijn doen. De bedoeling is dat u er plezier aan beleeft en dat het belonend is, zodat u altijd wilt voortdoen. Kies een activiteit die u gemakkelijk kan inbouwen in uw dagelijkse leven, door er bijvoorbeeld voor te zorgen dat u de activiteit in uw buurt kan doen, op uw werk, thuis, ... Kies een aantal vaste tijdstippen waarop u de activiteit wil doen en waarvan u zo weinig mogelijk afwijkt. Zo ontstaat er gemakkelijker een nieuwe gewoonte. Doe niet te veel ineens, maar bouw langzaam op en begin aan een matige intensiteit, zo krijgt uw lichaam tijd om zich aan te passen. Zorg voor continuïteit, dit wil zeggen dat u er moet voor zorgen dat u de activiteit altijd en op regelmatige tijdstippen kan uitvoeren. Als het gebeurt dat u de activiteit enkele weken niet doet dan gaan de gezondheidsvoordelen snel verloren. Wandelen kan bijvoorbeeld in aanmerking komen: u kan het doen wanneer u wilt, waar u wilt, hoeveel u wilt, en het is bovendien goedkoop en u moet er bijna niets voor kunnen. Om deze tips ook in praktijk te brengen, kan u best uw eigen weekplan opmaken!
Wij hopen alvast dat dit bewegingsadvies u kan helpen om actiever te worden.
Veel Succes!
ADVIES VOEDING & BEWEGING Eerst en vooral willen wij u bedanken voor het invullen van de vragenlijst! In ruil voor deze inspanning komt u te weten in welke mate u aan de richtlijnen rond voeding en beweging voldoet en krijgt u gratis voedings- en bewegingsadvies . Iedereen heeft baat bij een gezonde leefstijl! Zeker ook u, want wie voldoende beweegt en een gezonde voedingsgewoonte heeft, kan genieten van de gezondheidsvoordelen van deze leefstijl. Aangezien u tijdens uw zwangerschap zwangerschapsdiabetes ontwikkelde, heeft u een sterk verhoogd risico om binnen de 5 à 10 jaar blijvende diabetes te krijgen. Hoewel die kans reëel is, kan men niet met zekerheid zeggen of u later blijvende diabetes type 2 zal ontwikkelen. Wat we echter wél met overtuiging kunnen zeggen, is dat een gezonde leefstijl type 2 diabetes helpt voorkomen. U heeft uw gezondheid dus voor een groot deel in eigen handen en wij zijn bereid om u via volgend bewegings- en voedingsadvies op weg te helpen naar een gezondere leefstijl.
Deel 1: Voedingsadvies op maat Het voedingsadvies dat u in de enveloppe terug vindt, werd volledig op basis van uw persoonlijke voedingsgewoonten samengesteld. U zal merken dat u heel wat voedingstips zal krijgen die tot een gezondere voedingsgewoonte kunnen leiden. Deel 2: Bewegingsadvies op maat In het bewegingsadvies vindt u tips terug die opgesteld zijn op basis van uw antwoorden in de vragenlijst. In de winterperiode, is het beoefenen van extra beweging niet altijd even gemakkelijk. Maar probeer creatief om te springen met deze periode van het jaar, door bijvoorbeeld een wandeling te maken, in huis actief te zijn, ... Pik de draad na deze koude periode weer op om meer activiteiten buiten te doen. Deel 3: Stappenteller In de enveloppe is ook een stappenteller toegevoegd waarmee u uw aantal stappen per dag goed kan bijhouden. Voor een correct gebruik van de stappenteller, verwijzen we naar de ‘Handleiding van de stappenteller’. Om een zicht te krijgen op uw startniveau willen we u vragen om de stappenteller gedurende 7 opeenvolgende dagen te dragen in de week die volgt na het ontvangen van deze enveloppe. Verander in deze eerste week uw dagelijkse gewoontes niet. Het is de bedoeling dat u tijdens deze week uw ‘stappen’-gegevens dagelijks bij houdt op het bijgevoegde registratieformulier. Hou deze gegevens goed bij!
Nadien kan u met behulp van het bewegingsadvies en de informatie in het ‘Stappenboek’ (zie enveloppe) uw bewegingsgedrag trachten aan te passen. Wij willen u vragen zorg te dragen voor deze stappenteller, aangezien dit eigendom is van de Universiteit Gent. Na drie maanden, wanneer u een tweede vragenlijst ontvangt, zal u gevraagd worden deze stappenteller terug te zenden met een door ons gefrankeerde omslag.
Indien u nog vragen hebt of meer informatie wenst, aarzel dan zeker niet om ons te contacteren op één van onderstaande e-mailadressen of telefoonnummers. Eén week nadat u deze enveloppe ontvangen heeft, bellen wij u op om na te gaan of u alle informatie begrijpt. Schrijf alvast al uw vragen op!
Nogmaals bedankt voor uw medewerking en we wensen u veel succes!
Indien u nog vragen heeft over uw voedingsadvies: Charlotte Matton:
[email protected] Fran Timmermans:
[email protected]
0473/49.74.24 0475/86.65.50
Indien u nog vragen heeft over uw bewegingsadvies: Sofie D’haese:
[email protected] Sophie Serrien:
[email protected]
0472/94.35.85 0495/37.47.98
BIJLAGE 7: STANDAARD BEWEGINGSADVIES MET BEGELEIDENDE BRIEF
Waarom is bewegen belangrijk na zwangerschapsdiabetes? Iedereen heeft baat bij een actieve levensstijl, zeker ook u! Want wie in beweging blijft, kan genieten van de gezondheidsvoordelen van deze levensstijl. Aangezien u tijdens de zwangerschap zwangerschapsdiabetes ontwikkelde, heeft u een verhoogd risico om binnen de 5 à 10 jaar blijvende diabetes te krijgen. Hoewel die kans reëel is, kan men niet met zekerheid zeggen of u later blijvende diabetes type 2 zal ontwikkelen. Wat we echter wél met overtuiging kunnen zeggen, is dat een actieve levensstijl type 2 diabetes helpt voorkomen. U heeft uw gezondheid voor een deel in eigen hand en wij zijn bereid om u op weg te helpen naar een gezondere levensstijl. Hieronder worden enkele richtlijnen en tips gegeven die u aanzetten tot een actiever en gezonder leven.
Hoeveel moet je per dag bewegen? Om te kunnen profiteren van de gezondheidsvoordelen van lichaamsbeweging dient een volwassen vrouw dagelijks minstens 30 minuten te bewegen aan een matige intensiteit. U beweegt aan een matige intensiteit als uw hart sneller gaat kloppen, u het warm krijgt en uw ademhaling verhoogt, bijvoorbeeld wandelen aan hoog tempo, de trap nemen,... Het is niet noodzakelijk om 30 minuten aan één stuk door te bewegen. Onderzoek heeft aangetoond dat u ook van de positieve effecten kan genieten door uw dagelijkse portie beweging op te splitsen in blokken van 10 minuten. Door creatief om te springen met uw vrije tijd, lukt dit u beslist.
Welke soort beweging is geschikt? De boodschap blijft om uw dagelijkse beweging te verhogen via activiteiten die haalbaar en realistisch zijn. Door aandacht te besteden aan de lichaamsbewegingen die u gedurende de dag uitvoert, kan u gemakkelijk tegemoet komen aan die 30 minuten beweging per dag. Hieronder staan enkele tips opgesomd die u hierbij kunnen helpen:
Waar en wanneer kan ik meer bewegen? Op het werk: - Gebruik de trap in plaats van de lift - Parkeer uw auto zo ver mogelijk als u naar uw werk gaat - Stap naar uw collega’s bureau in plaats van hen op te bellen - Probeer actief te zitten, bijvoorbeeld op een zitbal. Zo traint u uw buik- en rugspieren - Wandel regelmatig eens rond in het kantoor om stramme spieren te vermijden - Zet bepaalde apparaten, zoals de fax, kopieerapparaat, buiten handbereik, zodat u moet opstaan. - Loop na een halfuur zittend werk achter een glaasje water. Zo heeft u gewandeld en drinkt u voldoende water
Onderweg: - Laat zoveel mogelijk de auto thuis, zeker bij korte afstanden. Neem dan de fiets of ga te voet - Stap een halte vroeger af, als u het openbaar vervoer gebruikt en doe de rest te voet
Bewegen in de vrije uurtjes: - Speel met uw kinderen in de tuin, ga naar het park of de speeltuin - Beweeg samen met uw gezin. Denk aan actieve uitstapjes zoals een boswandeling, een fietstocht, een namiddagje zwemmen en dergelijke. Als ouder geeft u het goede voorbeeld aan uw kind(eren)! - Maak een tochtje met de kinderwagen wanneer uw baby zijn middagdutje doet - Kies voor sportieve en actieve gezinsvakanties of weekendjes met vrienden - Beperk lange periodes van inactiviteit zoals TV kijken - Doe buikspieroefeningen of iets anders waarbij u uit de zetel komt tijdens de reclame van uw favoriete TV-programma - Breng de was in gedeeltes naar boven in plaats van in één volle wasmand die belastend is voor de rug
Hiernaast is het ook altijd goed om een sportactiviteit te beoefenen in uw vrije tijd. Fietsen, zwemmen, joggen, zumba... het kan allemaal. Sluit u bijvoorbeeld aan bij een sportvereniging of koop een lidkaart bij een fitnessclub: sporten in groepsverband werkt bevorderend. Plan deze activiteiten ook in, in uw weekschema, zodat uw partner weet dat hij die avond alleen instaat voor de opvang van uw kind(eren). Let er wel op dat u uw bewegingsactiviteiten langzaam opbouwt. Te hoge prestatieverwachtingen werken niet motiverend. Stel dus voor uzelf haalbare doelstellingen op en zorg dat u ervan kan genieten.
Veel succes!
ADVIES VOEDING & BEWEGING Eerst en vooral willen wij u bedanken voor het invullen van de vragenlijst! In ruil voor deze inspanning krijgt u gratis voedings- en bewegingsadvies. Iedereen heeft baat bij een gezonde leefstijl, zeker ook u! Want wie voldoende beweegt en een gezonde voedingsgewoonte heeft, kan genieten van de gezondheidsvoordelen van deze leefstijl. Aangezien u tijdens uw zwangerschap zwangerschapsdiabetes ontwikkelde, heeft u een sterk verhoogd risico om binnen de 5 à 10 jaar blijvende diabetes te krijgen. Hoewel die kans reëel is, kan men niet met zekerheid zeggen of u later blijvende type 2 diabetes zal ontwikkelen. Wat we echter wél met overtuiging kunnen zeggen, is dat een gezonde leefstijl type 2 diabetes helpt voorkomen. U heeft uw gezondheid dus voor een deel in eigen hand en wij zijn bereid om u via volgend bewegings- en voedingsadvies op weg te helpen naar een gezondere leefstijl.
Deel 1: Voedingsadvies Het voedingsadvies dat in de enveloppe zit bevat alle nodige tips die u kunnen helpen tot een gezondere voedingsgewoonte te komen. We hopen dat u zoveel mogelijk rekening kunt houden met dit advies. Deel 2: Bewegingsadvies In het bewegingsadvies vindt u haalbare en realistische tips terug die u kunnen helpen uw dagelijkse beweging te verhogen. In de winterperiode die er aankomt, is het beoefenen van extra beweging niet altijd even gemakkelijk. Maar probeer creatief om te springen met deze periode van het jaar door bijvoorbeeld een wandeling te maken, in huis actief te zijn, ... Pik de draad na deze koude periode weer op om meer activiteiten buiten te doen. Hopelijk heeft u na het lezen van het advies voldoende inspiratie. Zoals beloofd zal u ook een stappenteller opgestuurd worden binnen enkele maanden. Deze zal u ontvangen wanneer we u de tweede vragenlijst opsturen (maart 2011). U zal de mogelijkheid hebben deze stappenteller gedurende een week te dragen. Meer informatie wordt dan gegeven.
Indien u nog vragen hebt of meer informatie wenst, aarzel dan zeker niet om ons te contacteren op één van onderstaande e-mailadressen of telefoonnummers: Nogmaals bedankt voor uw medewerking en we wensen u veel succes!
Indien u nog vragen heeft over uw voedingsadvies: Charlotte Matton:
[email protected] Fran Timmermans:
[email protected]
0473/49.74.24 0475/86.65.50
Indien u nog vragen heeft over uw bewegingsadvies: Sofie D’haese:
[email protected] Sophie Serrien:
[email protected]
0472/94.35.85 0495/37.47.98
