13
Fysieke activiteit en fysieke fitheid: doet het ertoe bij lagerugklachten? Hans Heneweer
3.1
Inleiding – 14
3.2
Epidemiologie – 14
3.3
Kosten vanwege lagerugklachten – 15
3.4
Fysieke activiteit en gezondheid – 15
3.5
Fysieke activiteit en lagerugklachten – 16
3.6
Relatie tussen intensiteit van fysieke activiteit en prevalentie van lagerugklachten – 17
3.7
Fysieke activiteit, spier(uithoudings)vermogen en aerobe inspanningscapaciteit – 19
3.8
Conclusie – 19 Literatuurlijst – 20
3
14
Hoofdstuk 3 • Fysieke activiteit en fysieke fitheid: doet het ertoe bij lagerugklachten?
Samenvatting
3
De relatie tussen lichamelijke activiteit en gezondheid is complex, maar er zijn steeds meer bewijzen voor de gezondheidsvoordelen van regelmatige lichamelijke activiteit en de gezondheidsrisico’s van lichamelijke inactiviteit. Fysieke activiteit en fysieke fitheid worden veel met elkaar geassocieerd en in verband gebracht met lagerugklachten. De precieze bijdrage van fysieke activiteit en fitheid aan de prevalentie en preventie van rugklachten is nog onvoldoende bekend. Veel adviezen met betrekking tot het voorkómen van lagerugklachten gaan in de richting van het verhogen van het niveau van fysieke activiteit, het voorkómen van ongezonde vormen van activiteiten en het trainen van fysieke componenten, zoals spierkracht en aerobe inspanningscapaciteit. Dosis-responsrelaties lijken een belangrijke rol te spelen, maar zijn nog onvoldoende in kaart gebracht. Lichamelijke activiteit op een inspanningsniveau dat bijdraagt aan de toename van fysieke fitheid, lijkt een sleutelelement bij de preventie van rugklachten. ? Vraag: Veel adviezen met betrekking tot het voorkómen van lagerugklachten gaan
in de richting van het verhogen van het niveau van activiteiten. Wat zou uw antwoord zijn op de vraag van de patiënt: helpt bewegen bij het voorkómen van mijn rugklachten?
3.1
Inleiding
Lagerugpijn komt veel voor. Bijna iedereen heeft er wel eens last van. Omdat het fenomeen lagerugpijn een grote impact heeft op persoon (participatie) en maatschappij (kosten) is er een blijvende vraag naar effectieve interventies. Wat helpt en wat kunnen we de patiënt adviseren ter preventie van rugklachten? In de afgelopen decennia hebben we een verschuiving gezien, van het medisch (letsel) model naar een model waarbij rugklachten worden beschouwd als een multifactorieel biopsychosociaal pijnsyndroom. Binnen dit multifactoriële model is er ruimte voor leefstijlfactoren, waaronder fysieke activiteit, ter preventie en/of behandeling van lagerugpijn. Het meten van fysieke activiteit en het vervolgens relateren aan de rugpijn is geen eenvoudige zaak. Veel adviezen met betrekking tot het voorkómen van lagerugklachten gaan in de richting van het verhogen van het niveau van activiteiten, maar de vraag blijft: hoeveel is dan goed? Het gaat natuurlijk niet alleen om de hoeveelheid activiteit, maar evenzo om het type en de intensiteit van de activiteit. In dit hoofdstuk wordt op basis van de beschikbare evidentie onderbouwd waarom mensen met rugklachten gebaat zijn bij een actieve leefstijl.
3.2
Epidemiologie
Van de westerse bevolking krijgt 60 tot 90 procent ten minste een keer in het leven aspecifieke lagerugpijn. De kans op aspecifieke lagerugpijn is bij iemand die al een of meer episodes van aspecifieke lagerugpijn heeft gehad, tweemaal zo groot als bij iemand zonder eerdere klachten (Hestbaek, Leboeuf-Yde & Manniche, 2003). In een Nederlands bevolkingsonderzoek in 1998 bij mensen van 25 jaar en ouder was het de meest genoemde klacht van het bewegingsapparaat: 27 procent gaf op het moment van het onderzoek aan last te hebben van de rug, waarvan 21 procent al langer dan drie maanden, en 44 procent had er in het voorbije jaar minstens één keer last van gehad (Picavet & Schouten, 2003). Ruim 30 procent van degenen met klachten ten
3.4 • Fysieke activiteit en gezondheid
15
tijde van voornoemd bevolkingsonderzoek gaf aan er het voorafgaande jaar de huisarts voor geraadpleegd te hebben en ongeveer 25 procent een fysiotherapeut. Lagerugpijn zonder uitstraling (12,1%) is in de afgelopen vijf jaren altijd de meest voorkomende klacht in de fysiotherapiepraktijk geweest, gevolgd door symptomen en klachten aan de nek (11,0%). (LIPZ-zorgregistratie paramedici 2012)
Lagerugpijn wordt gezien als een klacht met een gunstig natuurlijk beloop. De prognose is goed in die zin dat pijn en hinder in de meeste gevallen snel afnemen. Volgens schatting verdwijnen de klachten bij 75 tot 90 procent van de patiënten spontaan binnen vier tot zes weken (Waddell, Feder, McIntosh, Lewis & Hutchinson, 1998). Het kleine percentage patiënten dat chronisch wordt (tot 10%) is echter wel verantwoordelijk voor verreweg het grootste deel van de totale kosten: 75 tot 90 procent (Nachemson, 1992). Overigens worden er verschillende definities gebruikt voor zowel lagerugklachten als voor herstel, waardoor bij het veronderstelde gunstig beloop vraagtekens zijn te plaatsen. In een literatuurstudie concludeerden Hestbaek et al. (2003) bijvoorbeeld dat 62 procent van de lagerugpijnpatiënten na twaalf maanden nog steeds pijn heeft en dat 16 procent nog steeds ziek is gemeld.
3.3
Kosten vanwege lagerugklachten
Het gezondheidsprobleem zou dus nog wel eens groter kunnen zijn dan algemeen wordt aangenomen. Naast een medisch probleem vormen lagerugklachten ook een financieel-economisch probleem. De kosten gemaakt in de gezondheidszorg vanwege lagerugklachten worden geschat op € 761 miljoen, circa 1,39 procent van de totale kosten van de gezondheidszorg (Slobbe, Kommer, Smit, Groen, Meerding & Polder, 2006). Circa 40 procent van die kosten vanwege lagerugklachten wordt gemaakt in de ziekenhuiszorg en de medisch-specialistische zorg, en circa 40 procent in de eerstelijnszorg. Geschat kan worden dat 7,3 miljoen verzuimde werkdagen (conservatieve schatting) in het jaar 2000 zijn toe te schrijven aan lagerugklachten (Picavet, 2004). De totale kosten voor arbeidsongeschiktheid die in het jaar 2000 geassocieerd zijn met ruggerelateerde aandoeningen worden geschat op € 1,7 miljard (Picavet, 2006). Gegeven de effecten van lagerugklachten op de samenleving, de kosten van zorg en het arbeidsverzuim, wordt veel onderzoek gedaan naar de doelmatigheid van preventie en interventie (Van Tulder, Koes & Bouter, 1995). Op basis van alleen demografische ontwikkelingen (vergrijzing en toename van de bevolking) is de verwachting dat het aantal personen met nek- en rugklachten tussen 2000 en 2020 met 14,3 procent zal toenemen. (Koes, Van Tulder, Poos & Gijsen, 2002)
3.4
Fysieke activiteit en gezondheid
De relatie tussen lichamelijke activiteit en gezondheid is complex, maar er zijn steeds meer bewijzen voor de gezondheidsvoordelen van regelmatige lichamelijke activiteit en de gezondheidsrisico’s van lichamelijke inactiviteit.
3
16
Hoofdstuk 3 • Fysieke activiteit en fysieke fitheid: doet het ertoe bij lagerugklachten?
3.1
erfelijkheid
3
fysieke activiteit
gezondheid gerelateerde fitness
gezondheid
persoonlijke en omgevingsfactoren
. Figuur 3.1 Model voor de relatie tussen fysieke activiteit, gezondheidsgerelateerde fitheid, gezondheid en beïnvloedende factoren (Bouchard et al., 1994).
Bouchard, Shepard en Stephens (1994) hebben een model ontwikkeld waarbinnen lichamelijke activiteit, lichamelijke fitheid en gezondheid elkaar wederkerig beïnvloeden (zie . figuur 3.1). Het model veronderstelt dat fysieke activiteit een directe invloed heeft op de fysieke fitheid, zoals uithoudingsvermogen, kracht, lenigheid en coördinatie en op tal van gezondheidsparameters (lichaamsvetverdeling, botdichtheid, bloeddruk, glucose- en insulinespiegel). De vraag die zich dan voordoet is: hoeveel activiteit is gewenst? Huidige internationale richtlijnen bevelen aan dat volwassenen ten minste 30 minuten matig intensieve activiteiten uitvoeren (bijvoorbeeld wandelen) op ten minste vijf dagen per week. Deze norm wordt in Nederland als de Nederlandse Norm Gezond Bewegen omschreven (Kemper, Ooijendijk & Stiggelbout, 2000). Fysieke activiteit en fysieke fitheid worden veel met elkaar geassocieerd en in verband gebracht met lagerugklachten. Veel adviezen met betrekking tot het voorkómen van lagerugklachten gaan in de richting van het verhogen van het niveau van activiteiten, het voorkómen van ongezonde vormen van fysieke activiteiten en het trainen van fysieke componenten, zoals kracht, flexibiliteit, motorische controle en cardiovasculaire functies.
3.5
Fysieke activiteit en lagerugklachten
De precieze bijdrage van fysieke activiteit aan de prevalentie en preventie van rugklachten is nog onvoldoende bekend. Op het niveau van fysieke activiteit is de aandacht uitgegaan naar ‘disuse’, maar ook naar de invloed van diverse vormen van fysieke activiteit (Jacob, Baras, Zeev & Epstein, 2004; Hurwitz, Morgenstern & Chias, 2005; Heneweer, Staes, Aufdemkampe, Van Rijn & Vanhees, 2011; Heneweer, Picavet, Staes, Kiers & Vanhees, 2012). Bij de patiënt met lagerugklachten is het de vraag of de lagerugpijn heeft geleid tot een daling van de fysieke activiteit, waardoor ‘deconditioning’ is opgetreden of dat verminderd
3.6 • Relatie tussen intensiteit van fysieke activiteit en prevalentie van …
17
gebruik (disuse) heeft geleid tot deconditioning, waardoor lagerugklachten zijn ontstaan (Verbunt et al., 2003). Dosis-responsrelaties lijken dus een belangrijke rol te spelen, maar zijn nog onvoldoende in kaart gebracht. In een studie van Picavet en Schuit (2003) onder 6300 mensen in Doetinchem is fysieke inactiviteit, beoordeeld aan de hand van de norm gezond bewegen (Kemper et al., 2000), geen risicofactor voor het krijgen van lagerugpijn. Zelfs complete inactiviteit blijkt in deze studie niet geassocieerd te zijn met een toename van de prevalentie van lagerugklachten. Een dergelijke uitkomst is lastig te interpreteren tegen de achtergrond van het paradigma dat bewegen bijdraagt aan het voorkómen van rugklachten. Met andere woorden: er bestaat onduidelijkheid over de gewenste hoeveelheid fysieke activiteit en de soort daarvan om lagerugklachten te voorkómen. Het lijkt aannemelijk dat het niet uitsluitend het volume van de fysieke activiteit is, maar dat juist de intensiteit en het type activiteiten het ontstaan en/of voortbestaan van klachten beïnvloeden. In de publieke gezondheidszorg wordt de observatie van fysieke activiteit meestal gedaan vanuit het perspectief van ‘te weinig doen’ of ‘niet voldoen aan de geldende aanbevelingen’. In studies gericht op werkgerelateerde belasting wordt fysieke activiteit meestal bezien vanuit het ‘te veel’ doen of het uitvoeren van ‘verkeerde activiteiten’.
Uitkomsten kunnen dan ook zeer misleidend zijn. Zowel inactiviteit als overactiviteit kunnen geassocieerd zijn met lagerugpijn, waardoor ten onrechte het beeld ontstaat dat de mate van fysieke activiteit er niet toe doet (Picavet & Schuit, 2003). Een dergelijk beeld draagt bepaald niet bij aan de geloofwaardigheid van het advies aan de patiënt om vooral fysiek actief te blijven.
3.6
Relatie tussen intensiteit van fysieke activiteit en prevalentie van lagerugklachten
Campello, Nordin en Weiser (1996) introduceerden een meer genuanceerde kijk op de samenhang tussen de mate van fysieke activiteit en de prevalentie van lagerugklachten door fysieke activiteit als een continuüm te beschouwen in plaats van de dichotomie ‘te weinig’ versus ‘te veel’. Dit continuüm leidt tot een (theoretisch) U-vormige curve, waarbij verschillende intensiteiten van fysieke activiteit verschillend samenhangen met de prevalentie van lagerugklachten (zie . Figuur 3.2). Een dergelijk model geeft natuurlijk veel meer ruimte om met meer nuances te kijken naar de vermeende samenhang tussen fysieke activiteit en lagerugklachten, omdat het model een traject tussen beide uitersten van fysieke activiteit suggereert, waarbinnen het risico op samenhang met rugklachten laag is. Dat klinkt goed, maar tegelijkertijd is het lastig te bewijzen. Het probleem met deze bewijslast ligt in het gegeven dat het meten van fysieke activiteit in een open populatie erg lastig is, omdat het om grote aantallen deelnemers gaat. Het gaat daarbij niet alleen om de hoeveelheid, maar tegelijkertijd om het type en de intensiteit van activiteit, evenals de wijze waarop een en ander wordt uitgevoerd. Daarnaast speelt de fysieke belastbaarheid van de persoon een grote rol. De inspanningscapaciteit verschilt immers tussen mensen, op basis van onder andere leeftijd, geslacht, getraindheid en gezondheid. Wat voor de één inspannend is, kan voor de ander een lichte of matige intensiteit zijn. Dat maakt
3
18
Hoofdstuk 3 • Fysieke activiteit en fysieke fitheid: doet het ertoe bij lagerugklachten?
3.2
3.3 hoog
3
risico op rugpijn
laag nihil
maximaal mate van activiteit
. Figuur 3.2 Theoretische relatie tussen activiteit en rugpijn.
de interpretatie van data dus erg lastig. Om te meten welke vorm(en) van lichamelijke activiteiten mensen verrichten in hun dagelijks leven, is het meest voor de hand liggende meetinstrument toch de vragenlijst, zoals de IPAQ (International Physical Activity Questionnaire; Van Poppel, Chin A Paw & Van Mechelen, 2004) of de SQUASH (Short Questionnaire to ASsess Health enhancing physical activity; Wendel-Vos & Schuit, 2002). Beide Nederlandstalige vragenlijsten informeren naar woon-werk- en woon-schoolverkeer, lichamelijke activiteit op werk of school, huishoudelijke activiteiten en vrije tijd/sport. Gevraagd wordt naar frequentie (aantal dagen per week), duur (gemiddeld per dag) en intensiteit. Dit soort meetinstrumenten maakt het mogelijk data te verzamelen bij grote groepen mensen in een open populatie, terwijl de klinimetrische eigenschappen, zoals validiteit en betrouwbaarheid, acceptabel zijn. Zo geldt voor de SQUASH een overall reproduceerbaarheid (rs) van 0,58 (95%-CI 0.36-0.74) en een correlatiecoëfficiënt (rs) van 0.45 (95%-CI 0.17-0.66) met de CSAaccelerometrie (Wendel-Vos & Schuit, 2002; Melanson & Freedson, 1995). Voor de IPAQ is een reproduceerbaarheid (rs) bekend van 0.81 (95%-CI 0.79-0.82) en een criteriumvaliditeit (CSA-accelerometrie) van 0.33 (95%-CI 0.26-0.39) (Craig et al., 2003). Tegelijkertijd moet altijd rekening gehouden worden met een onjuiste inschatting (onder- of overschatting) van het niveau van fysieke activiteit door de persoon zelf (Van Weering, Vollenbroek-Hutten & Hermens, 2011). Het model van de U-vormige curve is in een latere studie in de Nederlandse populatie opnieuw getoetst (Heneweer, Vanhees & Picavet, 2009). In deze studie is de fysieke activiteit in een open Nederlandse populatie bevraagd door middel van de SQUASH, waarbij de intensiteit van de activiteiten gekwantificeerd is in de vorm van de metabole equivalent. In de inspanningsfysiologische en ergonomische literatuur wordt het begrip metabole equivalent (MET) gebruikt om uit te drukken hoeveel energie er wordt gebruikt vergeleken met het rustmetabolisme (= 1 MET), waarbij 1 MET overeenkomt met het verbruik van 3,5 ml O2 per kg per min. Resultaten van de studie toonden aan dat de beide uitersten van het totale spectrum van fysieke activiteit geassocieerd zijn met een hogere prevalentie van rugklachten. Dit lijkt vanuit het perspectief van het bewegingsadvies een interessant gegeven, omdat dit suggereert dat de relatie tussen fysieke activiteit en rugklachten een U-vormige curve volgt, met de risico’s voor rugklachten aan beide uitersten van het bewegingscontinuüm.
19
3.8 • Conclusie
3.3 fysieke activiteit
fitheid
gezondheid
. Figuur 3.3 De samenhang tussen fysieke activiteit, gezondheidsgerelateerde fitheid en gezondheid (Bouchard et al., 2006).
3.7
Fysieke activiteit, spier(uithoudings)vermogen en aerobe inspanningscapaciteit
Hoe vertalen we deze uitkomst nu naar de patiënt? Kunnen we volstaan met de uitkomst van dit onderzoek: ‘Doet u niet te veel, maar ook niet te weinig.’ Het ligt voor de hand dat een dergelijk advies niet gaat werken doordat het veel te globaal van karakter is. Het zal dus anders moeten worden geformuleerd, waarbij de door Bouchard, Blair en Haskell (2006) beschreven samenhang tussen fysieke activiteit en gezondheidsgerelateerde fitness ons hierbij kan helpen (zie . Figuur 3.3). Voor de meeste mensen geldt dat toename van de fysieke activiteit leidt tot een toename van de fysieke fitheid, waarbij de fitheid de mate van fysiek actief zijn weer beïnvloedt. Denk hierbij maar aan de invloed van een actieve leefstijl en meer specifiek aan de invloed van trainingsactiviteiten. Natuurlijk is er ook de genetische invloed, maar die telt waarschijnlijk veel minder dan de invloed van fysieke activiteit op de fitheid (Blair, Cheng & Holder, 2001). Fysieke activiteit en fysieke fitheid hangen direct met elkaar samen omdat fysieke fitheid grotendeels bepaald wordt door de mate van fysieke activiteit over de afgelopen periode.
De essentiële vraag is of lagerugpijn heeft geleid tot een daling van de fysieke activiteit, waardoor deconditioning is opgetreden of dat verminderd gebruik (disuse) heeft geleid tot deconditioning, waardoor lagerugklachten zijn ontstaan (Verbunt et al., 2003). Er is in elk geval sprake van toenemend bewijs dat de mate van aerobe fitheid samenhangt met de prevalentie van rugklachten (Duque, Para & Duvallet, 2009). Uit de resultaten van recent onderzoek in een werkende populatie (Heneweer et al., 2012) blijkt dat musculaire en aerobe fitheid (VO2piek) sterk en negatief geassocieerd zijn met lagerugpijn. Dat wil zeggen: hoe fitter, hoe lager het risico op het krijgen van lagerugklachten. Deze bevinding suggereert mede dat het uitvoeren van activiteiten op een inspanningsniveau dat bijdraagt aan de toename van fysieke fitheid, een sleutelelement is bij de preventie van rugklachten.
3.8
Conclusie
Fysieke activiteit doet ertoe. Patiënten zijn echter niet gebaat bij adviezen in de trant van ‘beweegt u maar iets meer’ of ‘hoe meer, hoe beter’. Het advies moet gebaseerd zijn op een zorgvuldige analyse van de belastbaarheid (getraindheid) van de patiënt en de ideeën van de patiënt over het gezondheidseffect van een actieve leefstijl. Een leefstijl die bijdraagt aan behoud en/of toename van de fysieke fitheid lijkt een sleutelelement te zijn bij de preventie van rugklachten.
3
20
3
Hoofdstuk 3 • Fysieke activiteit en fysieke fitheid: doet het ertoe bij lagerugklachten?
! Antwoord: Bewegen doet ertoe. Het stimuleren van een meer actieve leefstijl kan de patiënt helpen. Het is echter geen kwestie van ‘hoe meer, hoe beter’. Een zorgvuldige keuze van de intensiteit, de frequentie en het type van de activiteit is de sleutel tot succes. Uit onderzoek is gebleken dat de uitersten van ‘te weinig’ en ‘te veel’ bewegen, of te veel van het ‘foute’, geassocieerd zijn met lagerugklachten. Het is dus geen kwestie van ‘one size fits all’, maar van een op de persoon afgestemd advies, waarbij het inspanningsniveau van het bewegingsadvies wel bijdraagt aan de verhoging van de fysieke fitheid van de individuele patiënt.
Literatuurlijst Blair, S.N., Cheng, Y., & Holder, J.S. (2001). Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits? Med Sci Sports Exerc, 33 (6 Suppl), S 379-99; discussion S419–30. Bouchard, C., Shepard, R.J., & Stephens, T. (1994). Physical activity, fitness, and health – International proceedings and consensus statement. Champaign (US): Human Kinetics Publishers. Bouchard, C., Blair, S.N., & Haskell, W.L. (2006). Physical activity and health (pp. 13–17). Champaign, IL: Human Kinetics Publishers. Campello, M., Nordin, M., & Weiser, S. (1996). Physical exercise and low back pain. Scand J Med Sci Sports, 6, 63–72. Craig, C.L., Marshall, A.L., Sjöström, M., et al. (2003). International Physical Activity Questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc, 35 (8), 1381–1390. Duque, I., Parra, J.H., & Duvallet, A. (2009). Physical deconditioning in chronic low back pain. J Rehabil Med, 41, 262–66. Heneweer, H., Vanhees, L., & Picavet, H.S.J. (2009). Physical activity and low back pain: a U-shaped relation? Pain, 143, 21–25. Heneweer, H., Staes, F., Aufdemkampe, G., Rijn, M. van, & Vanhees, L. (2011). Physical activity and low back pain: a systematic review of recent literature. Eur Spine J, 20, 826–845. Heneweer, H., Picavet, H.S., Staes, F., Kiers, H., & Vanhees, L. (2012). Physical fitness, rather than self-reported physical activities, is more strongly associated with low back pain: evidence from a working population. Eur Spin J, 21, 1265–1272. Hestbaek, L., Leboeuf-Yde, C., & Manniche, C. (2003). Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J, 12, 149–165. Hurwitz, E.L., Morgenstern, H., & Chias, C. (2005). Effects of recreational physical activity and back exercises on low back pain and psychological distress: findings from UCLA Low Back Pain Study. Am J Public Health, 95 (10), 1817–1824. Jacob, T., Baras, M., Zeev, A., & Epstein, L. (2004). Physical activities and low back pain: a community-based study. Med Sci Sports Exerc, 36 (1), 9–15. Kemper, H.C.G., Ooijendijk, W.T.M., & Stiggelbout, M. (2000). Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. Tijdschr Soc Gezondheidszorg, 78, 180–183. Koes, B.W., Tulder, M.W. van, Poos, M.J.J.C., & Gijsen, R. (2002). Neemt het aantal mensen met nek- en rugklachten toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. LiPZ-zorgregistratie paramedici 2012. Jaarcijfers 2011 en trendcijfers 2007-2011 fysiotherapie. Melanson, E.L., & Freedson, P.S. (1995). Validity of the Computer Science and Applications, Inc. (CSA) activity monitor. Med Sci Sports Exerc, 27 (6), 934–940. Nachemson, A.L. (1992). Newest knowledge of low back pain. A critical look. A review. Clin Orthop, 279, 8–20. Picavet, H.S., & Schouten, J.S. (2003). Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain, 102, 167–178. Picavet, H.S.J., & Schuit, A.J. (2003). Physical inactivity: a risk factor for low back pain in the general population? J Epidemiol Community Health, 57 (7), 517–518. Picavet, H.S.J. (2004). Een multimediacampagne gericht op de preventie van lage rugpijn: de potentiële gezondheidswinst. RIVM-rapport 260401001. Bilthoven: RIVM. Picavet, H.S.J. (2006). Factsheet PZO 2005/07. Bilthoven: RIVM, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek.
Literatuurlijst
21
Poppel, M.N.M. van, Chin A Paw, M.J.M., & Mechelen, W. van. (2004). Reproduceerbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie van de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 82, 457–462. Slobbe, L.C.J., Kommer, G.J., Smit, J.M., Groen, J., Meerding, W.J., & Polder, J.J. (2006). Kosten van ziekten in Nederland 2003. RIVM-rapport 270751010. Bilthoven: RIVM. Tulder, M.W. van, Koes, B.W., & Bouter, L.M. (1995). A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain, 62, 233–240. Verbunt, J.A., Seelen, H.A., Vlaeyen, J.W.S., et al. (2003). Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts and hypotheses on contributing mechanisms. Eur J Pain, 7, 9–21. Waddell, G., Feder, G., McIntosh, A., Lewis, M., & Hutchinson, A. (1998). Manual therapy rounds. J Manual & Manipul Ther, 6, 151–153. Weering, M.G. van, Vollenbroek-Hutten M.M., & Hermens, H.J. (2011). The relationship between objectively measured activity levels in people with chronic low back pain. Clin Rehabil, 25 (3), 265–263. Wendel-Vos, G.C.W., & Schuit, A.J. (2002). Short Questionnaire to Assess Health enhancing physical activity. Bilthoven: RIVM, Center for Chronic Diseases Epidemiology.
3
