Effecten van fysieke training op de fysieke fitheid, de vermoeidheid en de levenskwaliteit bij borstkankerpatiënten

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

Effecten van fysieke training op de fysieke fitheid, de vermoeidheid en de levenskwaliteit bij borstkankerpatiënten.

Elke VANDERSTRAETEN & Joke VANHOUCKE

Promotor: Prof. Dr. Jan Bourgois Co-promotor: Lic. Barbara Van Ruymbeke

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2008 - 2009

Effecten van fysieke training op de fysieke fitheid, de vermoeidheid en de levenskwaliteit bij borstkankerpatiënten.

Elke VANDERSTRAETEN & Joke VANHOUCKE

Promotor: Prof. Dr. Jan Bourgois Co-promotor: Lic. Barbara Van Ruymbeke

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student (en))

(handtekening promotor)

(Naam student)

(Naam promotor)

VOORWOORD

Graag willen wij een woordje van dank richten tot een aantal personen die een belangrijke bijdrage hebben geleverd bij het tot stand komen van onze scriptie.

Vooreerst gaat onze dank naar onze promotor Prof. Dr. Jan Bourgois. Hij stond ons in alle opzichten bij in het opstarten en het verder uitwerken van onze scriptie. Gedurende 2 jaar stimuleerde hij ons steeds tot kritisch denken en begeleidde hij ons bij het wetenschappelijk leerproces.

Daarnaast danken wij onze co-promotor Lic. Barbara Van Ruymbeke. Meermaals nam zij vol gedrevenheid onze scriptie door en bood correcties aan. Ze was nauw betrokken bij het opvolgen

en

het

begeleiden

van

de

patiënten

doorheen

het

oncologisch

revalidatieprogramma.

Ook willen wij de talrijke medewerkers van het Centrum voor sportgeneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Gent vermelden. Vol enthousiasme en met respect stonden zij de patiënten bij met raad en daad.

Indien we vragen hadden tijdens de statistische verwerking van onze onderzoeksgegevens, konden wij steeds terecht bij de statistici van de dienst Medische Informatica van het Universitair Ziekenhuis Gent, namelijk Dr. Pascal Coorevits en Prof. Georges Van Maele. Hiervoor onze dank.

Dit onderzoek zou nooit mogelijk geweest zijn zonder de patiënten die hebben deelgenomen aan het oncologisch revalidatieprogramma. Ondanks de soms moeilijke momenten hebben zij zich toch steeds volledig ingezet. Hartelijk dank hiervoor.

Tot slot danken wij ook onze ouders voor hun steun en interesse in onze scriptie.

INHOUDSTAFEL

ABSTRACT............................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................... 3 DEEL 1: LITERATUURONDERZOEK ................................................................................... 5 HOOFDSTUK 1: FYSIEKE DECONDITIONERING ONDERLIGGENDE FYSIOLOGISCHE MECHANISMEN. .............................................. 6 INLEIDING ........................................................................................................................ 6 METHODOLOGIE .......................................................................................................... 10 RESULTATEN ................................................................................................................ 11 DISCUSSIE ...................................................................................................................... 24 HOOFDSTUK 2: EFFECTEN VAN FYSIEKE TRAINING OP DE VERMOEIDHEID, DE LEVENSKWALITEIT EN DE FYSIEKE FITHEID VAN BORSTKANKERPATIËNTEN, EEN LITERATUUROVERZICHT ................................ 25 INLEIDING ...................................................................................................................... 25 METHODOLOGIE .......................................................................................................... 26 RESULTATEN ................................................................................................................ 28 DISCUSSIE ...................................................................................................................... 44 DEEL 2: EXPERIMENTEEL ONDERZOEK ........................................................................ 48 INLEIDING ......................................................................................................................... 49 METHODOLOGIE .............................................................................................................. 50 INSTELLING EN DEELNEMERS ............................................................................................. 50 DESIGN EN PROCEDURE ..................................................................................................... 53 STATISTISCHE ANALYSES EN STEEKPROEFOMVANG BEREKENING .................................... 56 RESULTATEN .................................................................................................................... 57 ANTROPOMETRIE ............................................................................................................... 59 FYSIOLOGISCHE GEGEVENS OP MAXIMAAL NIVEAU (PIEKNIVEAU) .................................... 62 FYSIOLOGISCHE GEGEVENS OP SUBMAXIMAAL NIVEAU ..................................................... 67 LENIGHEID EN KRACHT ...................................................................................................... 75 VERMOEIDHEID, LEVENSKWALITEIT EN FYSIEK FUNCTIONEREN ........................................ 78 DISCUSSIE .......................................................................................................................... 82

ALGEMEEN BESLUIT ...................................................................................................... 91 REFERENTIELIJST................................................................................................................ 93 BIJLAGES

ABSTRACT

Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen. De behandeling kan bestaan uit chirurgie, radiotherapie en systemische therapie. Elk hebben ze echter hun bijwerkingen of neveneffecten. Deze neveneffecten zijn onder te verdelen in comorbide medische condities, comorbide symptomen, psychosociale factoren en fysieke deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling. Als gevolg van kanker en de behandeling ontstaan structurele en functionele veranderingen in cellen en lichaamsweefsels. Deze veranderingen leiden tot een cardiorespiratoire en musculaire deconditionering, en dit laatste zowel op metabool niveau als op het niveau van de spierkracht. Dit alles geeft een daling van de levenskwaliteit en de activiteitsgraad, wat op hun beurt deconditionering ten gevolge van disuse met zich meebrengt. Disuse deconditionering is een fysieke deconditionering waarbij anatomische en fysiologische veranderingen optreden ten gevolge van een verminderde activiteitsgraad. Zo ontstaan er veranderingen in het cardiorespiratoir systeem, op metabool vlak en in het musculair systeem. Ten gevolge van disuse deconditionering neemt de functionele inspanningscapaciteit verder af. Op die manier accentueert het de deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling. De patiënt komt in een vicieuze cirkel terecht die belangrijke gevolgen heeft voor de levenskwaliteit. Sedert enkele jaren is gebleken uit gerandomiseerde gecontroleerde studies dat fysieke training mogelijks een positief effect heeft op het deconditioneringsproces en de levenskwaliteit bij borstkankerpatiënten. Krachttraining bleek vooral een effect te hebben op de spierkracht en de spiermassa, terwijl de uithoudingstraining vooral het uithoudingsvermogen verbeterde met als gevolg dat de vermoeidheid daalde. De krachttraining en de uithoudingstraining werkten elk op andere parameters

maar

verhoogden

uiteindelijk

beiden

de

levenskwaliteit.

Met

deze

achtergrondkennis werkten we mee aan de pilootfase van een multicentrische studie “Oncologische revalidatie” in het Universitair Ziekenhuis Gent. Uit dit onderzoek bleek dat de relatieve piek zuurstofopname, het piekvermogen en de lenigheid significant toenamen binnen de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep dankzij het oncologisch revalidatieprogramma. Binnen de interventiegroep waren ook volgende eindwaarden significant verschillend ten opzichte van de beginwaarden: de daling van de hartfrequentie bij 60 Watt, het toenemen van de belasting bij de anaërobe drempel, het toenemen van de 1

statische kracht, het afnemen van de vermoeidheid en het verbeteren van het fysiek functioneren op basis van de EORTC QLQ C-30 schaal. Deze resultaten waren echter niet significant verschillend ten opzichte van de controlegroep. Naar de toekomst toe is er nood aan grootschaliger onderzoek met betrekking tot de vermoeidheid, de levenskwaliteit en de fysieke fitheid bij adjuvant behandelde borstkankerpatiënten na therapie.

2

INLEIDING

In België krijgen 9 op 100 vrouwen borstkanker (Van Eycken and De Wever, 2006). Na het afsluiten van de adjuvante therapie (vaak een combinatie van chemotherapie, radiotherapie, hormonale therapie en immunotherapie) vertonen veel patiënten een groot aantal neveneffecten en vaak een fysiek en psychisch uitputtingssyndroom met extreme vermoeidheid en belangrijke angst (Courneya et al., 2002). Prevalentiecijfers van vermoeidheid bij chemotherapiepatiënten variëren van 70 tot 100% (Watson and Mock, 2004). Bovendien blijkt dat tot 30% van de kankerpatiënten deze vermoeidheid blijft ervaren tot jaren na het stopzetten van de behandeling (Bourgois et al., 2006). Vermoeidheid en angst, zoals het ervaren wordt door kankerpatiënten, doet de kwaliteit van leven sterk dalen. De gevolgen situeren zich niet enkel op het fysieke vlak, maar ook op het psychologische, relationele en sociale vlak (Courneya et al., 2003).

Farmacotherapie heeft tot op heden geen overtuigende resultaten opgeleverd bij het bestrijden van deze vermoeidheid. Uit verschillende gerandomiseerde gecontroleerde studies (doorgevoerd tijdens en post therapie), die wij hebben bestudeerd, blijkt immers evidentie te bestaan dat fysieke training niet enkel op het fysieke/fysiologische vlak belangrijke effecten heeft (daling van het vetpercentage, reductie van het lichaamsgewicht, verbeterde lichaamssamenstelling, toename van het uithoudingsvermogen, toename van de spierkracht), maar dat ook de gekende neveneffecten van kanker en de behandeling dalen, het psychisch en emotioneel welzijn toeneemt en de levenskwaliteit toeneemt (Douglas et al., 2005).

Fysieke training is echter slechts een onderdeel van een totaal programma. Het concept van fysieke training dient te worden aangevuld met een goede psychologische, relationele en sociale begeleiding, en de juiste adviezen met betrekking tot voeding en levenswijze om de gevolgen van kanker en therapie te bestrijden (Bourgois et al., 2006). De multicentrische studie “Oncologische revalidatie”, waarin wij meewerkten aan de pilootfase, combineert al deze facetten door middel van fysieke training en psycho-educatieve sessies. Voor deze scriptie gingen wij na of de oncologische revalidatie een effect heeft op het functioneel prestatievermogen, de vermoeidheid en de levenskwaliteit van adjuvant behandelde vrouwen 3

met borstkanker. Op basis van de voorbereidende literatuurstudies voor dit experimenteel onderzoek hebben we 2 artikels gemaakt die we opgestuurd hebben naar het Tijdschrift voor Geneeskunde.

4

DEEL 1: LITERATUURONDERZOEK

5

HOOFDSTUK 1: FYSIEKE DECONDITIONERING ONDERLIGGENDE FYSIOLOGISCHE MECHANISMEN.

INLEIDING In 2005 kregen 57 185 mensen in België de diagnose van kanker. Ongeveer 1 man op 3 en 1 vrouw op 4 zal ooit gediagnosticeerd worden met kanker. De meerderheid van hen zal op dat ogenblik 60 jaar of ouder zijn (Cancer Incidences in Belgium, 2008). Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen (1 derde van alle kankers bij vrouwen) (Van Eycken and De Wever, 2006). Wereldwijd is borstkanker de grootste oorzaak van kankersterfte bij vrouwen. Vandaag is de 5-jaarsoverleving gestegen tot 89% in de VS en 76% in Europa (Garcia et al., 2007). In Vlaanderen is de relatieve 5-jaarsoverleving 82%. Het stadium bij diagnose is een belangrijke prognostische variabele voor overleving (Van Eycken and De Wever, 2006). De behandeling van borstkanker kan bestaan uit het chirurgisch verwijderen van de tumor, radiotherapie ter preventie van lokale recidieven en systemische therapie (chemotherapie, hormonale therapie en moleculaire doelgerichte therapie ter preventie van metastasen op afstand) (Courneya et al., 2002). De verschillende therapeutische mogelijkheden hebben elk hun bijwerkingen of neveneffecten. Tabel 1 geeft een overzicht van deze bijwerkingen.

6

Chirurgie 

Radiotherapie

Pijn ter hoogt van de borstkas

     

Mobiliteitsbeperking arm Lymfoedeem arm Wondcomplicaties Infecties Dyspnoe Functieverlies



Deconditionering



Vermoeidheid



Pijn



Verminderde elasticiteit



Bewegingsbeperking



Nausea



Emesis



Vermoeidheid



Longfibrose



Cardiomyopathie

Systemische therapie  Vermoeidheid

 Ataxie

 Anorexie

 Cardiotoxiciteit

 Nausea

(hartfalen bij < 5%)

 Anemie

 Emesis

 Neutropenie

 Deconditionering

 Thrombocytopenie

 Infecties

 Spierpijn

 Vetredistributie

 Sensorische en motorische perifere neuropathie  Warmte-opwellingen

(abdominale en faciale obesitas)  Osteoporose  Oedemen  Gewichtstoename

Tabel 1: bijwerkingen van borstkankertherapie (naar Courneya et al., 2002)

7

Ook maanden tot zelfs jaren nadien kan de patiënt nog last hebben van verschillende neveneffecten van de behandeling. Genezen van kanker betekent dus niet automatisch klachtenvrij zijn (Courneya et al., 2002). Neveneffecten van kanker en de behandeling zijn onder te verdelen in comorbide medische condities

(anemie,

infecties,

pijn,…),

comorbide

symptomen

(eetstoornissen,

slaapstoornissen, vermoeidheid,…), psychosociale factoren (angst, depressie, stress,…) en deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling (cardiorespiratoir, metabool, musculair). Dit zal aanleiding geven tot een daling van de levenskwaliteit. Hierdoor zal ook de activiteitsgraad dalen, waardoor deconditionering ten gevolge van disuse ontstaat. Deze vorm van deconditionering accentueert de deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling en zal de levenskwaliteit verder doen dalen. Zo komt de patiënt in een vicieuze cirkel terecht die belangrijke gevolgen heeft voor de levenskwaliteit (Bourgois et al., 2006). Figuur 1 geeft een overzicht van de verschillende factoren alsook hun onderlinge relaties die leiden tot een daling van de levenskwaliteit ten gevolge van kanker en behandeling.

8

Figuur 1: gevolgen van kanker en behandeling (naar Bourgois et al., 2006)

9

METHODOLOGIE

We raadpleegden PubMed voor het zoeken naar artikels. Door zoektermen te gebruiken gerelateerd aan kankertherapie en zijn bijwerkingen (breast cancer, surgery, radiotherapy, chemotherapy, immunotherapy, hormone therapy, cancer related fatigue, lymphedema, cachexia), deconditionering ten gevolge van kanker en de behandeling (cardiovascular deconditioning, muscle atrophy, myopathy) en deconditionering ten gevolge van disuse (bed rest, immobilisation, detraining, training cessation, microgravity), vonden we veel bruikbare artikels. We bekeken ook de referenties van deze artikels en zochten in de archieven, tijdschriften en boeken van de Biomedische Bibliotheek van het UZ Gent. Op basis van de abstracten en de publicatiedata kwamen we uiteindelijk aan een selectie van 24 artikels.

10

RESULTATEN

Hieronder volgt een bespreking van de 2 grote elementen van fysieke deconditionering, namelijk deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling enerzijds en deconditionering ten gevolge van disuse anderzijds.

DECONDITIONERING TEN GEVOLGE VAN KANKER EN BEHANDELING

Ten gevolge van kanker en de behandeling ontstaan er structurele en functionele veranderingen in cellen en lichaamsweefsels die een zware impact hebben op de levenskwaliteit van de patiënt. Deze veranderingen leiden tot een cardiorespiratoire en musculaire deconditionering, en dit laatste zowel op metabool niveau als op het niveau van de spierkracht. Verschillende factoren dragen bij tot het ontstaan van deze veranderingen. Tot de tumorgerelateerde factoren behoren onder andere abnormaliteiten in energiemetabolisme, abnormale productie van substanties die het metabolisme of de normale spierfunctie inhiberen, neurofysiologische veranderingen in skeletspieren, stress (wat onder andere leidt tot

slaapstoornissen)

en

hormonale

veranderingen

(met

voedingsstoornissen

en

gewichtsverlies tot gevolg) (Stasi et al., 2003). De factoren die vooral aan de behandeling gelinkt zijn, zijn onder andere pijn, anemie, weefselschade, geneesmiddelen (Lucia et al., 2003), anesthesie, analgesie, sedatie, immobilisatie en infectie (Stasi et al., 2003).

Cardiorespiratoire deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling Tumorgerelateerde factoren Metastasen ter hoogte van de longen en pleurale effusie leiden tot een daling van het longvolume. Hierdoor verandert de ventilatie-perfusie verhouding, waardoor het bloed dat naar de cellen gaat minder zuurstofrijk is. Daarenboven kan de tumor ook zorgen voor een cardiorespiratoire deconditionering door het produceren en secreteren van cytokines, zoals tumor necrosis factor α (TNF-α), interleukine 1-β (IL-1-β), interleukine 6 (IL-6) en interferon γ (IFN-γ) (Stasi et al., 2003). Deze cytokines 11

veroorzaken onder andere bij ongeveer 30% van de kankerpatiënten anemie (een hemoglobinegehalte

onder

12

g/dl),

wat

nadelige

gevolgen

heeft

voor

de

zuurstoftransportcapaciteit van het bloed. Naast cytokines kan de tumor ook factoren zoals prostaglandine E2 produceren, die een inflammatoire respons uitlokken. Op vasculair niveau zien we een daling van de capillarisatie (Lucia et al., 2003). Factoren gerelateerd aan de behandeling Behalve de tumor, kan ook de behandeling schadelijke effecten op het cardiorespiratoir systeem hebben. Zo kan door de chemo- (vooral anthracyclines en cyclophosphamide), immuno- (onder andere trastuzumab) en radiotherapie hartspierschade ontstaan, wat leidt tot een gedaald hartminuutvolume. Naast hartschade kan de behandeling ook negatieve gevolgen ter hoogte van de longen veroorzaken. Chirurgie (bv. lobectomie) en/of radiotherapie (met longfibrose en schade aan de capillaire alveolaire membranen als gevolg) kan aanleiding geven tot een extra verlies van longvolume. Dit leidt dan, naast de tumor, tot een veranderde ventilatie-perfusie verhouding en op die manier tot minder zuurstofrijk bloed. Daarenboven kunnen chemo-en radiotherapie beenmergschade en niertoxiciteit veroorzaken. Door deze niertoxiciteit wordt er minder erythropoietine (het hormoon dat instaat voor de productie en uitrijping van de rode bloedcellen en hoofdzakelijk door de nieren wordt gesecreteerd) gevormd. Hierdoor ontstaat anemie of kan de anemie die veroorzaakt wordt door de tumor geaccentueerd worden. Dit beïnvloedt opnieuw de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed met als gevolg een negatieve invloed op de zuurstoftoevoer naar de cellen. Ten slotte kunnen immunosuppressiva zoals cyclosporine of cyclophosphamide resulteren in het verlies van capillaire densiteit (Lucia et al., 2003).

12

Musculaire deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling Metabool niveau Tumorgerelateerde factoren Zoals reeds aangehaald bij de cardiovasculaire deconditionering produceert de tumor cytokines. Deze leiden tot stijgingen in cortisol en glucagon en dalingen in insuline, een gestegen energieverbruik en insulineresistentie (Courneya et al., 2007). De tumor kan er ook voor zorgen dat de patiënten mentaal zwaar belast worden en zo continu aan stress worden blootgesteld. Deze chronische stress brengt een aantal veranderingen teweeg. Onder normale omstandigheden is cortisol het secretoire eindproduct van de hypothalame-hypofysaire as wanneer iemand stress ondervindt. Het verhoogt de bloedsuikerspiegel zodat meer koolhydraten verbrand worden, wat energie oplevert. Bovendien zorgt het via autoregulatie voor een optimale concentratie cortisol. Wanneer een patiënt echter continu stresserende momenten doormaakt, zal deze as hieraan gewennen en zal de productie van cortisol dalen. Een inhibitie van de andere endocriene assen kan plaatsvinden (Stasi et al., 2003). Factoren gerelateerd aan de behandeling Eerder werd reeds beschreven dat kankerbehandeling kan leiden tot een daling van de zuurstoftransportcapaciteit. Ook het aantal mitochondria neemt af (Lucia et al., 2003). Hierdoor wordt sneller overgeschakeld van een aërobe naar een anaërobe energielevering, met lactaat (melkzuur) als metabool bijproduct (Dimeo, 2001). Lactaat wordt in de lever terug omgezet in glucose via de Cori-cyclus. Een verhoogde activiteit van de Cori-cyclus is dus een metabool gevolg van de behandeling (Stasi et al., 2003). Spierkracht en contractie-eigenschappen van de spier Tumorgerelateerde factoren Een kankerpatiënt wordt door de aanwezigheid van een tumor continu aan stress blootgesteld. Er treedt hierbij een inhibitie op van de hypothalame-hypofysaire-gonadale as, waardoor de concentratie aan gonadotrofines daalt. Deze lagere concentraties zorgen voor een verminderd hongergevoel, waardoor een verlies van spiermassa optreedt en de patiënt zich zwakker voelt en minder kracht heeft (Stasi et al., 2003). Daarnaast spelen opnieuw bepaalde factoren die de tumor produceert een belangrijke rol. Als eerste is er prostaglandine E2 die verantwoordelijk is voor een daling van de myofibrillaire 13

massa. Hierdoor gaat de structuur en functie van de spieren verloren (Lucia et al., 2003). Ook zijn er cytokines, zoals IL-6 (interleukine 6) dat gecorreleerd wordt met gewichtsverlies (Stasi et al., 2003) en TNF-α (tumor necrosis factor-alpha) dat verantwoordelijk is voor het necrotiseren van spiermembranen, wat het excitatie-contractie koppelingsproces verstoort. Dit laatste is een mechanisme om de elektrische lading van zenuwimpulsen om te zetten in de vrijstelling van calcium, zodat spiercontractie optreedt, gevolgd door relaxatie. Dit verstoorde excitatie-contractie koppelingsproces is de oorzaak van een gedaalde relaxatiesnelheid ter hoogte van de spieren (Lucia et al., 2003). Een derde factor is PIF (proteolysis-inducing factor). PIF activeert de ATP (adenosine trifosfaat) - afhankelijke ubiquitine (Ub)proteasoom route en induceert de nucleaire transcriptiefactoren NF-κB (nuclear factor kappa B) en STAT 3 (signal transducer and activator of transcription 3). Hierdoor worden cytokines en acute fase eiwitten gesynthetiseerd die op hun beurt weer voor eiwitafbraak zorgen. (Stasi et al., 2003). De tumor is ook verantwoordelijk voor neurofysiologische veranderingen in de skeletspieren van de patiënten. Dit zijn structurele veranderingen in eiwitten betrokken bij de vrijstelling van intracellulair calcium in het excitatie-contractie koppelingsproces. Excentrische contracties veroorzaken hierbij membraanscheuren in de sarcomeren, wat leidt tot spierzwakte en –schade (Stasi et al., 2003). Ook een opstapeling van het eerder besproken TNF-α, van anorganisch fosfaat (ten gevolge van een insufficiënte ATP-resynthese) of van vrije zuurstofradicalen (ten gevolge van aëroob metabolisme) in de spiervezels zijn verantwoordelijk voor het falen van het excitatie-contractie koppelingsproces en dus voor een daling van de krachtontwikkeling (Lucia et al., 2003). Factoren gerelateerd aan de behandeling De behandeling kan een nadelig effect hebben op de kracht. Zo kunnen hoge dosissen corticoïden zorgen voor een verlies aan spiermassa (Lucia et al., 2003). Dit komt doordat de eiwitsynthese – vooral van type II vezels – geremd wordt, terwijl eiwitdegradatie gestimuleerd wordt. Spierafbraak kan tot stand komen door een verhoogde glutamine synthetase activiteit en een verhoogde activatie van de Ub-proteasoom route (Owczarek et al., 2005). Bovendien kunnen glucocorticoïden de opname van glucose inhiberen, wat de spierafbraak nog extra stimuleert (Schäcke et al., 2002). Dit kan aanleiding geven tot verlies van myofilamenten, atrofie, necrose en spierzwakte (Owczarek et al., 2005).

14

Ook het excitatie-contractie koppelingsproces ondervindt schade van de behandeling. Radiotherapie beïnvloedt de calcium vrijstelling en heropname in het sarcoplasmatisch reticulum, waardoor het excitatie-contractie koppelingsproces inadequaat verloopt (Lucia et al., 2003). Naast de cardiorespiratoire en musculaire deconditionering spelen ook comorbide symptomen een belangrijke rol bij het ontstaan van een daling van de levenskwaliteit. Zo blijkt onder andere uit eerdere onderzoeken dat 70 tot 100 % van de patiënten tijdens therapie te kampen heeft met kankergerelateerde vermoeidheid (Courneya et al., 2002). Vermoeidheid is een fysiologisch verschijnsel dat een beschermende functie uitoefent op het lichaam als het blootgesteld wordt aan intense en langdurige activiteiten. Zo zorgt het dat er geen overdreven of schadelijke inspanningen worden geleverd. Wanneer deze vermoeidheid echter optreedt tijdens normale dagdagelijkse activiteiten, aansleept gedurende een langere tijd, niet verbetert na rust of zo erg wordt dat de patiënt zijn activiteitsgraad moet verminderen, spreekt men van pathologische vermoeidheid. Kankergerelateerde vermoeidheid is hiervan een voorbeeld. Het wordt omschreven als een algemeen, persistent en subjectief gevoel van vermoeidheid, gerelateerd aan kanker en de behandeling, en dat interfereert met het dagelijkse functioneren (Stasi et al., 2003).

Als besluit kunnen we stellen dat kanker en behandeling ervoor zorgen dat de levenskwaliteit van de patiënt daalt en dat hij geremd wordt in zijn dagelijkse activiteiten zoals wandelen, trappen bestijgen of huishoudelijk werk doen. Dit alles leidt dan weer tot disuse deconditionering (Bourgois et al., 2006). Tot 30% van de kankerpatiënten heeft te kampen met vermoeidheid, ook post-therapie. Dit zou ook gerelateerd zijn aan deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling en disuse deconditionering.

DECONDITIONERING TEN GEVOLGE VAN DISUSE

Disuse deconditionering is een fysieke deconditionering die ontstaat door een verminderde activiteitsgraad, waarbij anatomische en fysiologische veranderingen optreden. Vermoeidheid is waarschijnlijk een belangrijke oorzaak van deze gedaalde activiteitsgraad. Zo ontstaan er veranderingen in het cardiorespiratoir systeem, op metabool vlak en in het musculair systeem. 15

Ten gevolge van disuse deconditionering neemt de functionele inspanningscapaciteit verder af. Op die manier versterkt disuse deconditionering de deconditionering ten gevolge van kanker en de behandeling. Zo komt de patiënt in een vicieuze cirkel terecht, waardoor zijn levenskwaliteit steeds verder daalt (Bourgois et al., 2006). Wetenschappelijk onderzoek naar disuse deconditionering vinden we hoofdzakelijk terug in de ruimtevaart (micrograviteit), bij bedlegerige individuen, geïmmobiliseerde patiënten en bij ouderen (Jackman and Kandarian, 2004). Ondanks het feit dat deze verschillende oorzaken van

deconditionering

ten

gevolge

van

disuse

hun

eigen

en

overlappende

signaaltransductiewegen hebben, zijn de uiteindelijke fysiologische veranderingen die tot expressie komen grotendeels gelijkaardig (Schneider and Convertino, 2006). Vanuit deze context en vanuit de literatuur zullen we nagaan wat de mechanismen alsook de gevolgen zijn die aanleiding geven tot disuse deconditionering bij borstkankerpatiënten.

Cardiorespiratoire deconditionering ten gevolge van disuse Een van de snelste aanpassingen die het lichaam ondervindt ten gevolge van de disuse deconditionering is een reductie in bloedvolume (Mujika and Padilla, 2001). Daardoor is er een daling van de veneuze return, de CVP (central venous pressure = centraal veneuze druk), de preload (voorbelasting) en bijgevolg ook een daling van het slagvolume (Aubert et al., 2005). Een verhoogde β-adrenerge receptor gevoeligheid, samen met een gedaalde vagale tonus, een gestegen sympatische zenuwactiviteit en een gestegen catecholaminesecretie, kunnen deels de tachycardie verklaren die optreedt bij disuse deconditionering (Schneider and Convertino, 2006). Ondanks deze stijging in hartfrequentie is het hartminuutvolume gedaald door een sterke daling in slagvolume. (Convertino, 1997). Als gevolg van deze daling van het hartminuutvolume, treedt een verandering in de hartspiermassa op, het hart atrofieert en de contractiekracht van het hart neemt af. De linker en rechter ventrikelmassa neemt af, alsook de gemiddelde wanddikte. (Mujika and Padilla, 2001). Bovendien is er een significante reductie in de lengte van de hoofdas van het linker ventrikel (Dorfman et al., 2007). Een daling in circulerend hemoglobine en rode bloedcelmassa geeft aanleiding tot een lagere zuurstoftransportcapaciteit (Convertino, 2000).

16

Tenslotte heeft disuse deconditionering ook een invloed op de longfunctie. De diffusie van zuurstof naar de bloedbaan wordt bemoeilijkt. Zo dalen de functionele residuele capaciteit, het residueel volume en het teugvolume. Ondanks het feit dat de ademhalingsfrequentie toeneemt, blijft dit onvoldoende om het gedaalde teugvolume te compenseren, want ook de ventilatie daalt. Er is ook een gedaalde ventilatoire respons ten opzichte van hypoxie. Deze is te verklaren door een verhoogde arteriële druk in de carotislichaampjes. Hierdoor daalt de gevoeligheid van deze chemoreceptoren (Schneider and Convertino, 2006). Het ultieme gevolg van al deze veranderingen in cardiorespiratoire functies is een daling in VO2 max (maximal oxygen volume = maximale zuurstofopname) (Convertino, 1997). In figuur 2 wordt een overzicht gegeven van de gevolgen van deconditionering ten gevolge van disuse op cardiorespiratoir niveau.

17

Legende: * CVP: centraal veneuze druk * RBC: rode bloed cel * FRC: functionele residuele capaciteit * ADH: ademhaling * VO2 max: maximale zuurstofopname : is onvoldoende ten opzichte van de andere factoren om invloed uit te oefenen

Figuur 2: cardiorespiratoire deconditionering ten gevolge van disuse (naar Schneider SM et al. 2006)

Metabole deconditionering ten gevolge van disuse Ten gevolge van de inactiviteit ontstaan enkele belangrijke veranderingen op metabool vlak. Als eerste treedt een daling van de energetische opslagplaatsen op. Dit valt af te leiden uit een gedaald musculair GLUT-4 (glucose transporter type 4) gehalte, wat samen met een daling in de gevoeligheid voor insuline zorgt voor een verminderde opname van glucose. Bovendien is er een stijging in de lipoproteïne lipase activiteit in vetweefsel en een daling ervan in spierweefsel, wat de opslag van vetweefsel bevordert. (Mujika and Padilla, 2001) 18

Daarnaast is er ook een verandering in het substraatverbruik. Een inactieve persoon ervaart een hogere afhankelijkheid van het koolhydraatmetabolisme tijdens inspanning en dit ten koste van het lipidenmetabolisme. Een gestegen RER (respiratory exchange ratio = respiratoire gasuitwisselingsverhouding) op maximale en submaximale belastingsintensiteit is hier het bewijs van. (Mujika and Padilla, 2001) Tenslotte is er ook een veranderde lactaatkinetiek. Er is een hogere lactaatconcentratie in het bloed die vergezeld wordt van een daling van de cellulaire pH en van een gedaalde bicarbonaatconcentratie. Dit resulteert in een basetekort en een hogere acidose na inspanning. Als gevolg treedt een daling op van de anaërobe drempel (Mujika and Padilla, 2001). De factoren die aanleiding geven tot metabole deconditionering ten gevolge van disuse worden weergegeven in figuur 3.

19

Legende: * GLUT: glucose transporter * KH: koolhydraten * RER: respiratory exchange ratio *[ ]: concentratie

Figuur 3: metabole deconditionering ten gevolge van disuse (naar Mujika et al., 2001)

Musculaire deconditionering ten gevolge van disuse Energielevering Door disuse vermindert de energielevering ter hoogte van de spieren. Oorzaken hiervan zijn te vinden in een daling van de capillaire densiteit en de oxidatieve enzymen (Mujika and Padilla, 2000). Hierdoor dalen de zuurstoftransportcapaciteit en het zuurstofverbruik in de spieren (Convertino, 2000). Zo zijn citraat synthase, β-hydroxyacyl-CoA-dehydrogenase en succinaat dehydrogenase gedaald (Schneider and Convertino, 2006). Dit alles leidt tot een gestegen metabole acidose. Het lichaam probeert dit respiratoir te compenseren met onder andere een toename van de VCO2 (de geproduceerde hoeveelheid koolstofdioxide) en een verhoogd ventilatievolume en RER. Bovendien daalt opnieuw de VO2

max,

aangezien de

spieratrofie een stijging in de veneuze rekbaarheid toelaat. Op die manier krijgen we een gedaalde veneuze return, een verminderd slagvolume en een gereduceerd hartminuutvolume (Convertino, 2000).

20

Spieratrofie Disuse deconditionering veroorzaakt fysiologische en biochemische veranderingen in de skeletspieren, waaronder spieratrofie en functiedaling (Vazeille et al., 2008). Typisch hierbij zijn

een

reductie

in

eiwitgehalte,

vezeldiameter

en

spierkracht,

zodat

sneller

spiervermoeidheid optreedt (Li et al., 2008). Biopten tonen aan dat reeds na enkele weken van disuse een daling van de CSA (cross-sectionele area = dwarsdoorsnede van de spier) optreedt (Favier et al., 2008). Er treedt vooral atrofie op van de type II vezels (= fast twitch vezels) en minder van de type I vezels (=slow twitch vezels) (Bloomfield, 1997). Deze spieratrofie is het gevolg van een onevenwicht tussen enerzijds eiwitsynthese en eiwitafbraak en anderzijds apoptose en differentiatie/regeneratie processen (Vazeille et al., 2008). Bij disuse deconditionering ziet men een gestegen hoeveelheid circulerende glucocorticoïden. Deze doen de eiwitsynthese dalen en de eiwitafbraak stijgen. Bovendien is de bindingscapaciteit van de corticosteroïden bij deconditionering ten gevolge van disuse verhoogd (Jackman and Kandarian, 2004). Naast de glucocorticoïden speelt de Ub-proteasoom route een belangrijke rol bij eiwitafbraak. Deze route wordt namelijk geactiveerd wanneer spieratrofie optreedt en het staat in voor de afbraak van de belangrijkste contractiele eiwitten. Twee belangrijke stappen vinden plaats bij deze afbraak. Als eerste een covalente binding tussen een poly-Ub degradatiesignaal en het af te breken eiwit. Als tweede is er de specifieke herkenning van de poly-Ub ketting met verdere afbraak van de gemerkte eiwitten door het 26S proteasoom (Vazeille et al., 2008). Een grote rol hierin is weggelegd voor de enzymen Ub-activating, Ub-conjugating en Ub-ligating (Favier et al., 2008). Naast de Ub-proteasoom route staat ook NF-κB ervoor gekend een belangrijke rol te spelen inzake eiwitafbraak. NF-κB zorgt ervoor dat de expressie van bepaalde eiwitten van de Ubproteasoom route wordt verhoogd, zodat meer eiwitafbraak plaatsvindt. Het verhoogt ook de expressie van moleculen gerelateerd aan fibrose en inflammatie (zoals TNF-α en interleucine (IL)-1) en het bemoeilijkt de regeneratie van spiervezels na atrofie of schade (Li et al., 2008). Door disuse vindt ook een daling plaats in het aantal myocyten en in de activiteit van satellietcellen. Hierdoor kan men ervan uitgaan dat er apoptose plaatsvindt. Bij de activatie van apoptose bevorderende genen, wordt een cascade van caspasen in gang gezet, wat gekend staat als de mitochondriale apoptotische pathway. Deze pathway is ook een bevorderende factor voor de spieratrofie (Vazeille et al., 2008).

21

Ten slotte is er ook een daling van de differentiatie- en regeneratieprocessen. Dit zien we doordat de eiwitgehaltes, die een product zijn van de transcriptiefactor Myf5 (myogenic factor 5), verminderd zijn bij disuse. Myf5 is een transcriptiefactor die betrokken is bij spierregeneratie en die een vroege merker is van satellietcel differentiatie (Vazeille et al., 2008). De eiwitafbraak kan vroegtijdig worden aangetoond door een gestegen urinaire excretie van stikstof. Ook spierbiopten tonen deze atrofie (een reductie in spiervezels) (Schneider and Convertino, 2006). Mechanismen van spieratrofie en verminderde energielevering wordt schematisch voorgesteld in figuur 4.

22

Legende: * Ub: ubiquitine * NF-κB: nuclear factor – kappa B * Myf5: myogenic factor 5 * VO2 max: maximale zuurstofopname

Figuur 4: musculaire deconditionering ten gevolge van disuse (naar Vazeille et al., 2008)

Door de

cardiorespiratoire, metabole

en

musculaire veranderingen zorgt

disuse

deconditionering er dus voor dat de levenskwaliteit van de patiënt verder daalt.

23

DISCUSSIE

De deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling in combinatie met deconditionering ten gevolge van disuse brengt de patiënt in een vicieuze cirkel welke een daling van de levenskwaliteit teweegbrengt. Bepaalde comorbide medische condities (bv. anemie) kunnen eventueel medicamenteus behandeld worden. Toch is er tot op heden echter weinig dat de deconditionering ten gevolge van kanker en behandeling kan verhelpen. Misschien dat geneesmiddelen en/of voedingssupplementen hier in de toekomst toch hulp kunnen bieden (Lucia et al., 2003). Wat de deconditionering ten gevolge van disuse betreft, probeert men trainingsprogramma‟s uit. Men veronderstelt dat ze effect zullen hebben op de deconditionering ten gevolge van disuse om alzo toch deze vicieuze cirkel te helpen doorbreken.

Hoofdstuk 2 van deel 1 geeft een overzicht van de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies die de effecten hebben nagegaan van fysieke training op vermoeidheid, levenskwaliteit en fysiek functioneren en bij borstkankerpatiënten, dit zowel tijdens als na therapie.

24

HOOFDSTUK 2: EFFECTEN VAN FYSIEKE TRAINING OP DE VERMOEIDHEID, DE LEVENSKWALITEIT EN DE FYSIEKE FITHEID VAN BORSTKANKERPATIËNTEN, EEN LITERATUUROVERZICHT

INLEIDING

Diverse studies hebben aangetoond dat fysieke training mogelijks een positief effect heeft op het deconditioneringsproces, en zo kan bijdragen tot een stijging van de levenskwaliteit bij borstkankerpatiënten. Aangezien het onderzoek naar de rol van fysieke training bij borstkankerpatiënten relatief nieuw is, willen we in deze bijdrage een overzicht geven van gerandomiseerde gecontroleerde studies omtrent deze problematiek. De studies werden uitgevoerd tijdens of post therapie en gingen de effecten na van fysieke training op de fysieke fitheid, de vermoeidheid en de levenskwaliteit bij borstkankerpatiënten. De training in de studies bestond hoofdzakelijk uit uithoudingstraining, krachttraining of de combinatie van beiden in de hoop een reconditionering te verkrijgen mits optimale intensiteit, volume, frequentie per week en duur van de trainingsperiode.

25

METHODOLOGIE

We raadpleegden PubMed, Web of Science en Cochrane Central Register of Controlled Trials. We gebruikten zoektermen gerelateerd aan borstkanker (breast neoplasms, cancer, pathophysiology, breast cancer patients, breast cancer survivors), fysieke training (exercise, physical activity, aerobic training, resistance training, weight training, sport, fitness, rehabilitation), therapie (surgery, radiotherapy, chemotherapy, immunotherapy, hormone therapy, posttherapy) en bijwerkingen van kanker en therapie (lymphedema, cachexia, cancer related fatigue, quality of life, bone mineral density). Deze zoektermen leverden onderzoeksartikels op die veelal beschrijvend van aard waren. We beperkten ons tot gerandomiseerde, gecontroleerde studies vanwege het hoogste evidentieniveau. Enkel de studies gepubliceerd in de voorbije 10 jaar werden gebruikt. Bepaalde referenties in artikels werden verder uitgediept. We zochten ook in de archieven, tijdschriften en boeken van de Biomedische Bibliotheek van het Universitair Ziekenhuis Gent. Een onderverdeling in gerandomiseerde gecontroleerde studies tijdens en post therapie werd gemaakt. In tabel 1 en tabel 2 wordt respectievelijk een chronologisch overzicht van de gebruikte studies tijdens en post therapie gegeven.

TIJDENS therapie

Tijdschrift

Onderzoeksdesign

Patiëntenpopulatie

Segal et al. (2001)

Journal of Clinical Oncology

Prospectieve RCT*

Mock et al. (2001)

Cancer Practice

Prospectieve RCT

Headley et al. (2004)

Oncology Nursing Forum Prospectieve RCT

Mutrie et al. (2007)

British Medical Journey

Schwartz et al. (2007)

Oncology Nursing Forum Prospectieve RCT

123 borstkankerpatiënten Stadium I-II 52 borstkankerpatiënten Stadium I-IIIa 38 borstkankerpatiënten Stadium IV 203 borstkankerpatiënten Stadium I-III 66 borstkankerpatiënten Stadium I-III

Courneya et al. (2007)

Journal of Clinical Oncology

Prospectieve RCT

Prospectieve RCT

242 borstkankerpatiënten Stadium I-IIIa

Legende: * Randomized Controlled Trial

Tabel 1: chronologisch overzicht van de studies uitgevoerd tijdens therapie

26

POST therapie

Tijdschrift

Onderzoeksdesig n

Patiëntenpopulatie

Pinto et al. (2003)

Psycho-oncology

RCT*

Courneya et al. (2003)

Journal of Clinical Oncology

RCT

24 ex-borstkankerpatiënten Stadium 0-II 53 ex-borskankerpatiënten Stadium I-IIIa

Ohira et al. (2006)

Cancer

RCT met cross-over

86 ex-borskankerpatiënten Stadium 0-III

Herrero et al. (2006)

International Journal of Sports Medicine

RCT

Basen-Engquist et al. (2006)

Patient Education and Counseling

RCT

16 ex-borskankerpatiënten Stadium I-II 60 ex-borstkankerpatiënten Stadium 0-IV

Daley et al. (2007)

Journal of Clinical Oncology

RCT met placebo

Vallance et al. (2007)

Journal of Clinical Oncology

RCT

Milne et al. (2008)

Breast Cancer Research and Treatment

RCT met cross-over

108 exborstkankerpatiënten met locaal carcinoom Stadium niet vermeld 377 exborstkankerpatiënten Stadium I-IIIa

58 ex-borstkankerpatiënten Stadium I-II

Legende: * Randomized Controlled Trial

Tabel 2: overzicht in chronologische volgorde van de studies uitgevoerd post therapie

27

RESULTATEN

GERANDOMISEERDE GECONTROLEERDE STUDIES TIJDENS ADJUVANTE BORSTKANKERTHERAPIE MET EFFECT OP LEVENSKWALITEIT, PSYCHOLOGISCHE EN FYSIEKE PARAMETERS (ZIE TABEL 3)

Effecten van uithoudingstraining Segal et al. (2001) gingen de effecten na van oefentherapie bij borstkankerpatiënten tijdens hun adjuvante therapie (radio- of chemotherapie). Een eerste groep werd onderworpen aan uithoudingstraining onder begeleiding, een tweede groep kreeg dezelfde oefeningen op zelfstandige basis en een derde groep diende als controlegroep maar werd wel aangemoedigd om te sporten. De primaire uitkomstmeting gebeurde via zelfrapportage van de fysieke functie aan de hand van de SF-36 schaal1. Secundaire uitkomstmeting werd gemeten aan de hand van de algemene levenskwaliteit via de FACT schaal2 en de maximale zuurstofopname (VO2 max) . De training bestond uit een progressief wandelprogramma uitgevoerd aan 50-60% van de VO2

max

en dit 5 maal per week gedurende 26 weken. Beide interventiegroepen

vermeldden een toename in fysieke functie terwijl deze afnam in de controlegroep. Het grootste effect was te zien in de zelfstandige groep. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de zelfstandige groep meer duidelijke richtlijnen kreeg. Een andere reden is dat het zelfstandig oefenprogramma beter opgevolgd werd omdat deze de patiënten beter uitkomt en comfortabeler aanvoelt. Er werd geen significant verschil gezien in algemene levenskwaliteit of in de VO2 max tussen de 3 groepen. Dit kan te wijten zijn aan de relatief lage intensiteit (5060% van de VO2 max) waarmee de oefeningen uitgevoerd mochten worden in vergelijking met andere studies (zie tabel 3) (Segal et al., 2001).

Mock et al. (2001) onderzochten het effect van een thuis uit te voeren wandelprogramma bij borstkankerpatiënten tijdens radio- of chemotherapie. Metingen werden gedaan aan de start, tijdens en na het beëindigen van de therapie. Er werd een onderverdeling gemaakt in een groep die veel wandelde (≥ 90 minuten per week) en een groep die weinig wandelde (< 90 minuten per week). Het wandelprogramma duurde 6 weken voor patiënten die radiotherapie ondergingen en 4 tot 6 maand voor patiënten die chemotherapie ondergingen. Het bewegingsprogramma werd progressief opgedreven van 10 naar 30 minuten en werd 5 tot 6 1 2

SF-36 : Medical Outcomes Study Short Form Health Survey - 36 item questionnaire FACT: Functional Assessment of Cancer Therapy

28

dagen per week uitgevoerd aan een niet gespecifieerde intensiteit. Primaire uitkomstmetingen waren vermoeidheid, uithouding (12 minuten wandeltest), emotionele toestand en levenskwaliteit (SF-36). Vrouwen die ten minste 90 minuten per week wandelden vertoonden enerzijds minder vermoeidheid en een betere emotionele toestand en anderzijds een grotere functionele inspanningscapaciteit en hogere levenskwaliteit dan de groep die minder dan 90 minuten per week wandelde. De groep die weinig wandelde rapporteerde meer vermoeidheid en deze nam toe tijdens het verloop van de studie. Patiënten die chemotherapie kregen waren vaker vermoeid. De resultaten kunnen wel beïnvloed zijn door het feit dat niet alle vrouwen voor het eerst de borstkankertherapie ondergingen. Patiënten konden dus nog gevolgen ondervinden van vroegere therapieën (Mock et al., 2001).

Effecten van uithoudingstraining in combinatie met krachttraining Mutrie et al. (2007) bestudeerden de effecten van 12 maanden begeleide groepstraining bij patiënten met borstkanker tijdens radiotherapie en/of chemotherapie. De primaire uitkomstmeting met name de algemene levenskwaliteit, werd gemeten aan de hand van de FACT-G schaal3 bij de start van de studie, na 12 weken interventie en na 6 maanden als follow-up. Secundaire uitkomstmetingen waren depressie, BMI, uithoudingsvermogen (12 minuten wandeltest), aantal minuten fysieke activiteit per week en schoudermobiliteit. De interventie bestond uit 45 minuten durende groepssessies. De vrouwen moesten minimum 2 sessies meevolgen gedurende de 12 weken. Men trainde 20 minuten aan 50-75% van de maximale hartfrequentie. De patiënten mochten kiezen uit onder andere wandelen, fietsen, aerobics of niet gespecifieerde krachttraining. De resultaten toonden aan dat het uithoudingsvermogen (+129 meter), het aantal minuten matige fysieke activiteit per week (+182 minuten), de schoudermobiliteit en de gemoedstoestand significant verbeterden en dit al na 12 weken interventie in vergelijking met de controlegroep. Er werden verbeteringen gezien op vlak van vermoeidheid en depressie maar deze waren niet significant. De algemene levenskwaliteit steeg pas na 6 maand, op het moment dat de vrouwen de kankertherapie hadden beëindigd. Op basis hiervan lijkt het meer aangewezen om te starten met uithoudingstraining of krachttraining post therapie wat betreft de levenskwaliteit (Mutrie et al., 2007).

3

FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy - General

29

Effecten van uithoudingstraining vergeleken met krachttraining Courneya et al. (2007) gingen bij borstkankerpatiënten tijdens chemotherapie de effecten na van 18 weken uithoudings- of krachttraining. Eén groep werd onderworpen aan uithoudingstraining, een tweede groep deed krachttraining en een derde groep diende als controle. De uithoudingstraining bestond uit 3 sessies per week en werd uitgevoerd op een fietsergometer of loopband aan 60% van de VO2

max

tijdens week 1 tot week 6 en werd

opgedreven tot 80% vanaf week 12. De duur werd opgedreven van 15 minuten tot 45 minuten. De krachttraining bestond uit 3 sessies per week waarbij oefeningen moesten herhaald worden aan 60-70% van hun maximale spierkracht (1 RM4). De primaire uitkomstmeting was de levenskwaliteit. Deze werd gemeten met de FACT schaal. Secundaire uitkomstmetingen waren psychosociale functies, vermoeidheid, uithoudingsvermogen, spierkracht, spiermassa en vetpercentage. De uithoudingsoefeningen hadden een positief effect op het zelfvertrouwen, het uithoudingsvermogen en het vetpercentage. De krachttraining had een positief effect op het zelfvertrouwen, de spierkracht in onderste en bovenste ledematen, en de spiermassa zelf. De levenskwaliteit, depressieve klachten, vermoeidheid en angst vertoonden geen significante verbetering. Beide interventies konden een gewichtstoename niet voorkomen, maar deze was niet significant (Courneya et al., 2007).

Schwartz et al. (2007) gingen de effecten na van 6 maanden uithoudings- of krachttraining bij vrouwen tijdens chemotherapie. Eén groep werd onderworpen aan uithoudingstraining, een tweede groep kreeg krachttraining en een derde groep diende als controle. Bij de uithoudingstraining werd 4 dagen in de week gedurende 15-30 minuten thuis geoefend aan matige intensiteit. De patiënten mochten een activiteit uitvoeren naar keuze (wandelen, joggen,…). De krachttraining werd 4 dagen per week thuis geoefend tegen weerstand. De intensiteit van de interventies werd niet gespecifieerd. De primaire uitkomstmeting was het veranderde

percentage

botdensiteit

gemeten

via

botdensitometrie.

Secundaire

uitkomstmetingen waren het uithoudingsvermogen (12 minuten wandeltest) en de maximale spierkracht (1RM-bepaling). Na 6 maanden nam in de groep onderworpen aan uithoudingstraining de botdensiteit met gemiddeld 0,76% af en het uithoudingsvermogen verbeterde met bijna 25%. In de groep die krachttraining kreeg, nam de botdensiteit met 4

1 RM : de belasting bij krachttraining wordt uitgedrukt in procent van de maximale spierbelasting. Dit is het

gewicht waarmee nog 1 maximale contractie mogelijk is (1 RM= repetition maximum) (Bourgois et al., 2007).

30

gemiddeld 4,92% af en verbeterde het uithoudingsvermogen met 4%. De botdensiteit en het uithoudingsvermogen namen af in de controlegroep met respectievelijk 6,23% en 10%. De uithoudingstraining bleek dus meer effect te hebben op de botdensiteit en het uithoudingsvermogen dan de krachttraining. Premenopauzale vrouwen vertoonden een grotere afname van botdensiteit dan postmenopauzale vrouwen. Hiervoor werd geen verklaring gevonden gezien het gebrek aan objectieve parameters van botturnover en van menopauzale status (Schwartz et al., 2007).

Effect van training bij borstkankerpatiënten met metastasen Headley et al. (2004) onderzochten het effect van een oefenprogramma in zit tijdens 4 cycli chemotherapie bij borstkankerpatiënten met metastasen. De interventiegroep deed een 12 weken durend oefenprogramma dat thuis kon uitgevoerd worden aan lage tot matige intensiteit terwijl men de bijhorende video bekeek. Men deed 3 sessies per week en elke sessie duurde 30 minuten. Een andere groep diende als controle. Aan het begin van de derde cyclus chemotherapie was de levenskwaliteit en de fysieke toestand in alle groepen gedaald, maar deze was telkens minder snel gedaald en minder afgenomen in de interventiegroep. De vermoeidheid nam duidelijk toe in de loop van de cycli bij beide groepen (Headley et al., 2004).

31

TIJDENS therapie

Borstkanker patiënten

Interventie

Segal et al. (2001)

N = 123 *gestructureerde oefeningen op zelfstandige basis (n=40) *gestructureerde oefeningen onder begeleiding (n=42) *controle (n=41)

Progressief wandelprogramma * SF-36 50-60% VO2 max * FACT-G 5/week 26 weken

N=50 *≥ 90 min wandelen (n=28)

Progressief wandelprogramma 1030 min/dag 5-6/week 6 weken (radiotherapie) 4-6 maanden(chemotherapie)

Mock et al. (2001)

* < 90 min wandelen (n=22)

Mutrie et al. (2007)

N=203 *interventie (n=101) *controle (n=102)

Schalen

Resultaten Fysieke functie: ↑ zelfstandig ↑onder begeleiding  controlegroep

Resultaten in cijfers

P-waarden

↑7,5% ↑2,9%  5%

P ≤ 0,05 P ≤ 0,05 P ≤ 0,05

 13,7% ↑5% ↑5,5%

P ≤ 0,01 P ≤ 0,01 P ≤ 0,01

↑36,6%

P ≤ 0,01

Gelijkgebleven algemene levenskwaliteit Gelijkgebleven O2 opname

Begeleide groepstraining (wandelen, fietsen, aerobics of krachttraining) 50-75% HFmax 20 minuten 1/week 12 weken Na 6 maanden: follow-up

* SF-36 * Piper fatigue scale * Activity level rating scale * POMS

* FACT-G * BECK depression inventory * 7-day physical activity recall questionnaire * positive and negative affects scale

≥ 90 min wandelen:  vermoeidheid ↑emotionele toestand ↑uithouding ↑levenskwaliteit < 90 min wandelen: ↑vermoeidheid  Na 12 weken in vgl met controlegroep: ↑uithouding ↑n min sport/week ↑schoudermobiliteit ↑gemoedstoestand Na 6 maand ivm controlegroep: ↑algemene levenskwaliteit 

 ↑14% ↑59,4% ↑7% ↑20,5%

↑8% 

P < 0,001 P = 0,009 P < 0,001 P = 0,005

P = 0,053 (nt sign)

32

Courneya et al. (2007)

N=242 * uithouding (n=78) * kracht (n=82) *controle (n=82)

Uithoudingstraining: 60% 80% VO2 max 15 45 minuten 3/week 18 weken Krachttraining: 3/week 60-70% 1RM

* FACT-A * Rosenberg selfesteem schaal *Center for Epidemiological 3Studies Depression Scale * Spielberger State Anxiety Inventory

Uithouding: ↑zelfvertrouwen ↑uithouding ↑gewicht  vetpercentage Krachttraining: ↑zelfvertrouwen ↑spierkracht onderste en bovenste ledematen ↑spiermassa ↑gewicht

↑1,5% ↑2% ↑1,3%  2,3%

P = 0,015 P = 0,006 P = 0,70 P = 0,076

↑2% ↑34%

P = 0,018 P < 0,001

↑2,5% ↑2%

P = 0,015 P = 0,70

Gelijkgebleven levenskwaliteit, vermoeidheid, angst, depressie

Schwartz et al. (2007)

N=66 *uithouding (n=22) *kracht (n=21) *controle (n=23)

Uithoudingstraining: Matige intensiteit (niet gespecifieerd) 15-30 minuten 4/week 6 maanden Krachttraining: 4/week

Niet significant

Uithouding:  botdensiteit ↑uithouding

  0,76% ↑25%

P < 0,001 P = 0,02

Krachttraining: botdensiteit ↑uithouding

 4,92% ↑4%

P < 0,001 P = 0,02

 6,23%  10%

P < 0,001 P = 0,02

Controlegroep: botdensiteit  uithouding 



33

Headley et al. (2004)

N=32 *interventie (n=16) *controle (n=16)

Oefenprogramma in zit: Lage  matige intensiteit (niet gespecifieerd) 30 minuten 3/week 12 weken

* FACIT-F Interventiegroep: * Rating of Perceived  levenskwaliteit Exertion  fysiek ↑vermoeidheid 

↑8%

P = 0,02 P = 0,02 P = 0,008

 Controlegroep:  levenskwaliteit fysiek ↑vermoeidheid 

↑25%

P = 0,003 P = 0,02 P = 0,008



Legende: * FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy - General * FACT-B: Functional Assessment of Cancer Therapy - Breastcancer * FACT-A: Functional Asessment of Cancer Therapy - Anemia * FACIT- F: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Fatigue * N : aantal patiënten * POMS : Profile of Moods States * SF-36 : Medical Outcomes Study short form 36 item questionnaire

Tabel 3: overzicht van de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies tijdens therapie

34

GERANDOMISEERDE GECONTROLEERDE STUDIES POST THERAPIE MET EFFECT OP LEVENSKWALITEIT, PSYCHOLOGISCHE EN FYSIEKE PARAMETERS (ZIE TABEL 4)

Effecten van uithoudingstraining Courneya et al. (2003) lieten borstkankerpatiënten na adjuvante therapie (radio- en/of chemotherapie) fietsen in lig en in zit aan een intensiteit van 70-75% van hun VO2

max

gedurende 15 weken. Er vonden 3 sessies per week plaats en de duur werd opgedreven van 15 minuten aan de start van de studie tot 35 minuten in week 13 tot 15. De warming-up en cooling-down bestonden elk uit 5 minuten fietsen aan 50% van hun VO2 uitkomstmetingen waren de VO2

max

max.

Primaire

en de algemene levenskwaliteit. Deze werden

respectievelijk gemeten aan de hand van een fietsproef en via de FACT-G en FACT-B schaal. Secundaire uitkomstmetingen waren onder andere algemeen welbevinden, vermoeidheid, lichaamsgewicht en BMI. Na 15 weken uithoudingstraining nam de VO2 max toe met 17,4% in de interventiegroep en zag men een vermindering van 3,4% in de controlegroep. De algemene levenskwaliteit nam 30 maal meer toe in de interventiegroep. De algemene levenskwaliteit correleerde met de VO2 max (r = 0,37; P < 0,01). De training had positieve effecten op het algemeen welbevinden en vermoeidheid, maar leidde niet tot veranderingen qua lichaamsgewicht of BMI (Courneya et al., 2003).

Vallance et al. (2007) onderzochten de effecten van folders en staptellers bij borstkankerpatiënten gemiddeld 39 maanden na hun laatste adjuvante therapie (radio- of chemotherapie). De patiënten werden onderverdeeld in 4 groepen. Alle groepen kregen het advies om 30 minuten matige tot inspannende fysieke activiteit te leveren gedurende 5 dagen per week en dit gedurende 12 weken. Een eerste groep kreeg alleen dit advies. Een tweede groep kreeg daarbij een specifiek voor borstkankerpatiënten ontwikkelende folder met richtlijnen omtrent fysieke activiteit. Een derde groep kreeg stappentellers met bijhorend een 12 weken stappenkalender, en een vierde groep kreeg zowel de folder als de stappenteller met bijhorend de 12 weken stappenkalender. Primaire uitkomstmeting was het aantal minuten matige/zware fysieke activiteit per week. De patiënten moesten dit zelf rapporteren via de Leisure Score Index. Secundair ging men de vermoeidheid en het aantal stappen na. De groepen met de stappentellers werd gevraagd op het einde van elke dag hun stappenaantal te noteren. Na 12 weken nam de fysieke activiteit in de groep die algemeen advies had gekregen toe met 30 minuten per week. Bij de tweede groep nam de fysieke activiteit toe met 70 35

minuten per week. Bij de derde en de vierde groep nam de fysieke activiteit respectievelijk toe met 89 minuten per week en 87 minuten per week. Het aantal objectief gemeten stappen per dag verschilde niet tussen de groepen. Wanneer men alle resultaten samen bekeek, bleek de combinatie van folder en stappenteller het meest effect te hebben omdat bij deze groep ook de levenskwaliteit significant verbeterde en de vermoeidheid afnam (Vallance et al., 2007).

Daley et .al. (2007) gingen de effecten na van 8 weken uithoudingstraining bij een eerste groep borstkankerpatiënten, 12 tot 36 maanden na hun laatste adjuvante therapie (radiotherapie en/of chemotherapie). Tijdens de 3 sessies per week werd individueel 50 minuten getraind aan 65-85% van de maximale hartslag. Een tweede groep kreeg enkel placebo oefeningen onder vorm van lenigheidsoefeningen en passieve stretching waarbij de hartslag onder 40% van de hartslagreserve (<100 slagen per minuut) moest blijven. Beide interventies gebeurden onder begeleiding. Aangezien de eerste groep een actieve interventie kreeg en de tweede groep enkel placebo oefeningen onderging was het doel van de studie om na te gaan in hoeverre de resultaten van beide interventies beïnvloed werden door aandacht van de begeleiders. Een derde groep diende als controle. Primaire uitkomstmeting was de levenskwaliteit gemeten aan de hand van de FACT-G en FACT-B5 schaal. Secundaire uitkomstmetingen waren vermoeidheid, depressie, bewegingsgedrag en uithoudingsvermogen (8 minuten wandeltest). Na 8 weken was de levenskwaliteit het meest verbeterd in de trainingsgroep. Een kleiner verschil in levenskwaliteit werd gezien bij de placebogroep. Aangezien de placebogroep niet dezelfde significante effecten qua levenskwaliteit rapporteerde in vergelijking met de controlegroep kan de verbetering niet alleen te wijten zijn aan aandacht van de begeleiders. De vermoeidheid nam af in alle groepen behalve in de controlegroep. Significante verschillen in vermoeidheid, depressie en uithoudingsvermogen waren te zien tussen de trainingsgroep en controlegroep enerzijds, en tussen placebo en controlegroep anderzijds. Het percentage patiënten die hun fysieke activiteit opdreven tot minimum 3 keer per week bleek in beide interventiegroepen gestegen te zijn na 8 weken. Het feit dat voor de studie was gezegd dat de kans 2 op 3 was om in een interventiegroep terecht te komen kan hiervoor een verklaring zijn. Het kan zijn dat de placebogroep geloofde dat ze waren toegewezen aan een actieve trainingsgroep waardoor ze ook meer gingen sporten buiten de sessies (Daley et al., 2007). 5

FACT-B: Functional Assessment of Cancer Therapy - Breastcancer

36

Effecten van krachttraining Ohira et al. (2006) bestudeerden de effecten van 6 maanden krachttraining bij borstkankerpatiënten 4 tot 36 maanden na hun laatste adjuvante therapie (radiotherapie en/of chemotherapie). De krachttraining omvatte 2 krachtsessies per week maar de intensiteit werd niet vermeld. Primaire uitkomstmetingen waren levenskwaliteit en depressie. Secundaire uitkomstmetingen waren lichaamsgewicht, lichaamsvet, spiermassa (Dual Energy X-ray Absorptiometry densitometer) en spierkracht. Na 6 maand was de levenskwaliteit verbeterd in vergelijking met de controlegroep. Er waren geen veranderingen in depressieve stemming op te merken. De kracht in de bovenste ledematen (+63% 1RM) en de spiermassa namen toe in de interventiegroep. Zowel de toegenomen kracht (r = 0,30; P<0,01) als spiermassa (r = 0,24; P<0,05) correleerden met een verbeterde levenskwaliteit. Dat er geen veranderingen gezien werden op het vlak van depressie kan te wijten zijn aan het feit dat slechts 12,4% van de patiënten aan het begin last hadden van een depressie (Ohira et al., 2006).

Effecten van gecombineerde uithoudingstraining en krachttraining Herrero et al. (2006) gingen het effect na van 8 weken gecombineerde uithoudingstraining en krachttraining bij borstkankerpatiënten 2 tot 5 jaar na hun laatste therapie (radio- en chemotherapie). Er vonden 3 begeleide sessies per week plaats en elke sessie duurde steeds 90 minuten. Het eerste deel van de sessie bestond uit 70 minuten krachttraining waarbij de weerstand progressief werd opgedreven met 5 à 10%. Daarna volgde de uithoudingstraining die bestond uit 20 minuten fietsen op een fietsergometer aan 70% van de maximale hartslag. De duur en intensiteit werden gradueel opgedreven tot een maximum van 30 minuten aan 80% van de maximale hartslag. Primaire uitkomstmetingen waren VO2 max, kracht in onderste en bovenste ledematen, levenskwaliteit, vetpercentage en spiermassa. Na 8 weken training verbeterden de levenskwaliteit, de VO2

max,

de spierkracht in de onderste ledematen, het

vetpercentage, en de spiermassa in de interventiegroep significant ten opzichte van de controlegroep, bij dewelke geen significante veranderingen werden gezien (Herrero et al., 2006).

Milne et al. (2008) voerden een gerandomiseerde gecontroleerde studie met cross-over design uit bij borstkankerpatiënten 2 jaar na het beëindigen van hun therapie (radio- en/of chemotherapie). De interventie bestond uit 12 weken begeleide gecombineerde uithoudingsen krachttraining. Een eerste groep begon onmiddellijk met de interventie terwijl een tweede 37

groep pas na die 12 weken begon. Gedurende de 12 weken dat de ene groep al de interventie onderging, diende de andere groep als controle. Er vonden 3 sessies per week plaats. De uithoudingstraining duurde 20 minuten en werd uitgevoerd op een fiets- of roeiergometer, een mini-trampoline of op opstapblokken. De krachttraining bestond uit 12 verschillende oefeningen waarbij elke oefening 10 tot 15 maal herhaald moest worden in 2 sets met lichte gewichten (progressief opgedreven). De primaire uitkomstmeting was de levenskwaliteit gemeten aan de hand van de FACT-B schaal. Secundaire uitkomstmetingen waren vermoeidheid, lichaamsbeeld, uithoudingsvermogen en spierkracht. Tijdens de 12 weken training verbeterde de levenskwaliteit meer in de groep die later startte met de interventie. De levenskwaliteit bleef verder stijgen in de weken na de interventie. De training leidde tot significante verbeteringen wat betreft vermoeidheid, lichaamsbeeld, uithoudingsvermogen en spierkracht in beide groepen ondanks de lage therapietrouw (61,3%) en de 2 sessies per week. Het verbeterde uithoudingsvermogen werd geassocieerd met een verbeterde levenskwaliteit (r = 0,33; P<0,05) en minder vermoeidheid (r = -0,28; P<0,05). Er werden grote verbeteringen in levenskwaliteit opgemerkt. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de initiële levenskwaliteit lager lag bij deze patiënten, of dat op het moment van interventie de levenskwaliteit minimaal was en de motivatie maximaal. Andere mogelijkheden zijn de combinatie van uithoudingsen krachttraining of het groepsgevoel ondanks individuele begeleiding. Toegenomen spierkracht was geassocieerd met een beter lichaamsbeeld (r = -0,27; P<0,05) maar niet met een verbeterde levenskwaliteit (Milne et al., 2008).

Pinto

et

al.

(2003) testten

het

effect

van

12

weken

uithoudingstraining bij

borstkankerpatiënten. Vanaf week 8 kreeg men de combinatie van uithoudings- en krachttraining. Dit gebeurde gemiddeld 10 tot 11 maand na hun laatste adjuvante therapie (radio- of chemotherapie). Er werden 3 sessies per week gehouden. Elke sessie bestond uit 30 minuten uithoudingstraining uitgevoerd op een loopband, hometrainer, roeiapparaat of armergometer aan 60-70% van de maximale hartslag. De krachttraining was vooral gericht op de armen. De controlegroep mocht zijn normale activiteit blijven voortdoen. Primaire uitkomstmetingen waren depressie, vermoeidheid en zelfvertrouwen. Secundair werd het uithoudingsvermogen en bloeddruk nagekeken via een inspanningstest (rating of perceived exertion), en het gewicht gemeten. Na 12 weken verbeterde het zelfvertrouwen, het uithoudingsvermogen en de bloeddruk significant in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep. Depressie en vermoeidheid namen toe in de controlegroep over het verloop 38

van de studie maar waren niet significant. Er werden ook geen significante verschillen gezien tussen beide groepen wat betreft gewicht (Pinto et al., 2003).

Effecten van levensstijlinterventie Basen-Engquist et al. (2006) deden een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij borstkankerpatiënten ten laatste 7 jaar na hun adjuvante therapie (radio- of chemotherapie). Doel van de studie was het aanleren hoe men korte perioden van matige fysieke activiteit kon integreren in de dagelijkse routine. Verspreid over 6 maanden vonden 21 sessies plaats. Tijdens de 90 minuten durende groepssessies kreeg men informatie over de voordelen van lichaamsbeweging, leerde men angst voor beweging te overwinnen en hoe men aan zelfmonitoring moest doen. Eerst werden cognitieve methoden aangeleerd en in latere sessies kwamen gedragsmethoden aan bod. Elke sessie begon met 50 minuten cognitieve of gedragsoefeningen omtrent lichaamsbeweging, waarna ze deze gedurende 2 tot 10 minuten in de praktijk konden uitoefenen. Er werd afgesloten met een groepsdiscussie over een onderwerp dat te maken had met borstkanker en men kreeg geschreven informatie omtrent het onderwerp mee naar huis. De controlegroep ontving enkel mails met dezelfde informatie. Primaire

uitkomstmetingen

waren

uithoudingsvermogen,

levenskwaliteit

en

lichaamssamenstelling. De levensstijlinterventie bleek het uithoudingsvermogen en de levenskwaliteit significant te vermeerderen. De interventiegroep rapporteerde een grotere motivatie om te sporten, maar het aantal minuten fysieke activiteit reflecteerden deze motivatie niet. De interventie vermeerderde het aantal dagen tijdens dewelke ze aan matige tot intense lichaamsbeweging deden, maar verhoogde het totale aantal minuten lichaamsbeweging niet significant. Het is opmerkelijk dat de controlegroep zowel hun aantal dagen als het aantal minuten lichaamsbeweging vermeerderde. Desondanks werden er geen verbeteringen gezien op de fysieke prestaties bij de controlegroep. Een reden hiervoor kan zijn dat 2 weken voor de laatste meting een bepaalde studie uitgebreid in de media kwam. Deze studie concludeerde dat ex-borstkankerpatiënten minder kans hadden om te sterven aan borstkanker als ze regelmatig aan lichaamsbeweging deden. Dit kan de controlegroep hebben aangezet tot het opdrijven van hun lichaamsbeweging terwijl dit gelijk bleef in de interventiegroep. Dat er desondanks in de controlegroep geen verbeteringen gezien werden in het uithoudingsvermogen gaf aan dat de 2 weken niet genoeg waren om verschillen te veroorzaken (Basen-Engquist et al., 2006).

39

POST therapie Courneya et al. (2003)

Vallance et al. (2007)

Daley et al. (2007)

Borstkanker patiënten

Interventie

Schalen

Resultaten

N=53 *interventie (n=25)

Uithoudingstraining: 70-75% VO2 max

* FACT-G * FACT-B

Interventiegroep: ↑ VO2 max

*controle (n=28)

15  35 minuten 3/week

* Happiness Measure ↑ levenskwaliteit * Rosenberg Self-Esteem ↑ algemeen welbevinden Scale

15 weken

* 13-item Fatigue Scale * Trial Outcome Index * Breast Cancer Subscale

P < 0,001

↑8,2% ↑36%

P = 0,001 P = 0,01 P = 0,006

↓3,4%

P < 0,001

↑30 min/week

P = 0,017

↑70 min/week ↑89 min/week ↑87 min/week   ↑6% ↓9% 

P = 0,017 P = 0,017 P = 0,022

↑12%

P = 0,004

* Leisure Score Index * FACT-B

Fysieke activiteit: ↑ advies

*folder (n=94) *pedometer (n=94) *folder+pedometer (n=93)

30 minuten 5/week 12 weken

* Fatigue Scale

↑ folder ↑ pedometer ↑ folder + pedometer  folder + pedometer: ↑ levenskwaliteit ↓ vermoeidheid  Uithoudingstraining: ↑ levenskwaliteit

* FACT-G * FACT-B

↑17,4%

Controlegroep: ↓ VO2 max Advies: Matige tot inspannende activiteit

Uithoudingstraining: 65-85% HFmax

Significante P-waarden

↓vermoeidheid gelijk gebleven gewicht gelijk gebleven BMI

N=377 *advies (n=96)

N=108 *uithoudingstraining onder begeleiding (n=34)

Resultaten in cijfers

P = 0,003 P = 0,05

40

(Daley et al. (2007))

*placebo oefeningen onder begeleiding

50 minuten

* Revised Piper Fatigue Scale

↑uithoudingsvermogen

(n=36)

3/week

* Satisfaction with life scale

↓ vermoeidheid

↓35%

P = 0,037

*controle (n=38)

8 weken

* Beck Depression Inventory

↓ depressie

↓44%

P = 0,001

Placebo: ↑ levenskwaliteit ↓ vermoeidheid

 ↑8% ↓38%

P = 0,004 P = 0,037



P = 0,037

↑2,5%

P = 0,006

P < 0,02

* Physical SelfPerception Profile Placebo: Lenigheidsoefeningen Passieve stretching < 100 slagen/min.

Ohira et al. (2006)

N=86 *interventie (n=43)

Krachttraining: Niet gespecifieerde intensiteit 2/week 6 maanden

* CARES short form * CES-D schaal

N=16

Combinatie van kracht- en uithoudingstraining:

* EORTC QLQ C-30

*interventie (n=8)

70  80 % HFmax 90 minuten 3/week 8 weken

*controle (n=43)

Herrero et al. (2006)

*controle (n=8)

Controle: ↑ vermoeidheid Interventie: ↑ levenskwaliteit

↑spierkracht armen ↑63% ↑spiermassa gelijk gebleven depressieve stemming

P < 0,01 P < 0,05

Interventie:

↑ levenskwaliteit

↑46%

P ≤ 0,05

↑ spierkracht benen ↑ spiermassa ↑ VO2 max

↑160% ↑2,5% ↑9,2%

P ≤ 0,05 P ≤ 0,05 P ≤ 0,05

↓ vetpercentage

↓8,3%

P ≤ 0,05

41

Milne et al. (2008)

N=58

Combinatie van kracht- en uithoudingstraining:

(cross-over design)

*groep 1 interventie week 112 (n=29) * groep 2 interventie week 1224 (n=29)

Intensiteit niet vermeld * Schwartz Cancer Fatigue Scale 20 minuten * Social Physique Anxiety Scale-7 3/week * Aerobic Power Index 12 weken

Pinto et al. (2003)

N=24 *interventie (n=12)

* controle (n=12)

* FACT-B

Groep 1:

↑ uithoudingsvermogen 

↑7,9%

P < 0,05

↓ vermoeidheid

↓24%

P < 0,001

↑ spierkracht  ↑ lichaamsbeeld  Groep 2: ↑ uithoudingsvermogen  ↓ vermoeidheid ↑ spierkracht  ↑ lichaamsbeeld  Groep 1: ↑levenskwaliteit Groep 2: ↑ levenskwaliteit Interventie:

↑56% ↑21,5%

P < 0,05 P < 0,05

↑5,7% ↓38,5% ↑51,5% ↑25,2%

P < 0,05 P < 0,001 P < 0,05 P < 0,05

↑23%

P < 0,001

↑35,7%

P < 0,001

↑31%

P ≤ 0,05

↑31%

P ≤ 0.05

↓10%

P ≤ 0.05

Uithoudingstraining: week 112 Krachttraining:

* POMS

week 812 60-70% HFmax

* PANAS * Body Esteem Scale

↑ uithoudingsvermogen ↓ bloeddruk

30 minuten

* Rating of Perceived Exertion

gelijk gebleven gewicht

3/week 12 weken

* Physical Condition and ↑ zelfvertrouwen Weight Concerns Subscales

Controlegroep: gelijk gebleven gewicht



42

Basen-Engquist et al. (2006)

N= 60

Levenstijlinterventie:

* 7-day physical activity Interventie: recall questionnaire

*interventie (n=35) *controle (n=25)

Cognitieve therapie Gedragstherapie Groepsdiscussie 90 minuten 21 sessies 6 maanden

* motivation readiness * SF-36

↑ levenskwaliteit ↑uithoudingsvermogen ↑ motivatie sporten  Controle: ↑ minuten beweging gelijk gebleven uithoudingsvermogen

↑15% ↑6%

P = 0,006 P = 0,005 P = 0,024

↑ 73%

P = 0,003

Legende: * N: aantal patiënten * SF-36: Medical Outcomes Study short form 36 item questionnaire * EORTC QLQ C-30: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30 item * FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy - General * FACT-B: Functional Assessment of Cancer Therapy - Breastcancer * CARES short form: Cancer Rehabilitation Evaluation System short form * CES-D schaal: Center for Epidemiologic Studies - Depression Scale * POMS: Profile Of Mood States * PANAS: Positive And Negative Affects Scale

Tabel 4: overzicht van de resultaten van de gerandomiseerde gecontroleerde studies post therapie

43

DISCUSSIE

Het doel van dit literatuuroverzicht was om een samenvatting te geven van studies die het effect van fysieke activiteit nagingen bij een borstkankerpopulatie tijdens therapie of post therapie. Al deze studies waren gerandomiseerde gecontroleerde studies. De grootte van de patiëntenpopulatie varieerde van 16 patiënten (Herrero et al., 2006) tot 377 patiënten (Vallance et al., 2007). De gemiddelde leeftijd lag tussen 46 en 58 jaar. De tijd sinds de diagnose van borstkanker varieerde van 6 maand tot 7 jaar in de studies post therapie. De periode na de laatste adjuvante therapie varieerde van 13 weken tot 39 maand. De studies werden uitgevoerd tijdens chemotherapie (Headley et al., 2004; Mock et al., 2001; Mutrie et al., 2007; Schwartz et al., 2007; Segal et al., 2001; Stasi et al., 2003; Vallance et al., 2007) of tijdens radiotherapie (Mock et al., 2001; Mutrie et al., 2007; Vallance et al., 2007). Studies post therapie werden uitgevoerd bij patiënten na radio- of chemotherapie (Basen-Engquist et al., 2006; Courneya et al., 2003; Daley et al., 2007; Milne et al., 2008; Ohira et al., 2006; Pinto et al., 2003) of na de combinatie van radio- en chemotherapie (Basen-Engquist et al., 2006; Courneya et al., 2003; Daley et al., 2007; Herrero et al., 2006; Milne et al., 2008; Ohira et al., 2006). In 2 studies werden uitsluitend postmenopauzale borstkankerpatiënten geselecteerd (Courneya et al., 2003; Herrero et al., 2006). Patiënten post therapie kregen op het moment van de studie vaak nog hormonale therapie (Basen-Engquist et al., 2006; Courneya et al., 2003;, Daley et al., 2007; Milne et al., 2008; Ohira et al., 2006; Pinto et al., 2003; Vallance et al., 2007). De inclusiecriteria in de meeste studies waren borstkanker stadium I tot en met III. Eén studie selecteerde enkel patiënten met metastasen (Headley et al., 2004). De exclusiecriteria waren zeer variabel: hartziekten (Courneya et al., 2003; Courneya et al., 2007; Herrero et al., 2006; Mutrie et al., 2007; Pinto et al., 2003; Segal et al., 2001), hypertensie (Courneya et al., 2003; Courneya et al., 2007; Herrero et al., 2006; Pinto et al., 2003; Segal et al., 2001), respiratoire ziekten (Mutrie et al., 2007), psychische aandoeningen (Courneya et al., 2003; Courneya et al., 2007; Lucia et al., 2003; Mutrie et al., 2007; Pinto et al., 2003), voordien zeer actieve patiënten (Milne et al., 2008; Mutrie et al., 2007; Schwartz et al., 2007), axillaire chirurgie (Courneya et al., 2007), reconstructieve buikchirurgie (Courneya et al., 2007), radiotherapie in de voorbije 2 maand (Headley et al., 2004), hormonale therapie of geplande beenmerg/stamceltransplantatie (Headley et al., 2004), hemoglobine ≤ 8 g/dl (Headley et al., 2004; Herrero et al., 2006), symptomatische botmetastasen (Headley et al., 2004), patiënten die een alternatieve therapie of dosis44

intensieve chemotherapie zouden krijgen (Segal et al., 2001), contra-indicaties voor training (Herrero et al., 2006; Mock et al., 2001; Segal et al., 2001), orthopedische aandoeningen (Pinto et al., 2003), metabole botziekten (Schwartz et al., 2007), tekort aan bloedplaatjes (Herrero et al., 2006), lymfoedeem (Herrero et al., 2006), diabetes (Courneya et al., 2003; Pinto et al., 2003), neuropathie (Pinto et al., 2003), medicatie die de resultaten kon beïnvloeden (Pinto et al., 2003), schildklierziekte (Courneya et al., 2003), infectie (Courneya et al., 2003), gewichtsafname ≥ 10% in de voorbije 6 maanden (Courneya et al., 2003), metastasen (Daley et al., 2007).

Het probleem van kleine patiëntenpopulaties stelde zich bij bepaalde studies (Basen-Engquist et al., 2006; Courneya et al., 2003; Herrero et al., 2006; Pinto et al., 2003;). De studies waarbij een groepsinterventie werd toegepast konden niet uitmaken welk aspect van het oefenprogramma het meeste voordeel bood. Het kan zijn dat de groep op zichzelf of de combinatie met het oefenprogramma ook een belangrijk aandeel had wat betreft de resultaten. Blindering werd in geen enkele studie toegepast aangezien dit niet mogelijk is bij oefentherapie als interventie. Studies die wandelen als interventie nemen moeten rekening houden met het seizoen gezien het opvolgen van de interventie sterk afhankelijk is van de weeromstandigheden. Het gebruik van zelfrapportage (Headley et al., 2004; Mock et al., 2001; Schwartz et al., 2007; Vallance et al., 2007) in plaats van objectieve meetinstrumenten trekt de betrouwbaarheid van sommige resultaten in twijfel. In bepaalde studies mocht de controlegroep zijn normale fysieke activiteit blijven uitoefenen (Schwartz et al., 2007). Dit kan verschillen tussen groepen maskeren aangezien patiënten in de controlegroep ook buiten de studie aan sport mochten doen. Gemiddeld vielen 11% van de patiënten uit in de loop van de studie. Tussen de 88 en 98,4% van het totale aantal sessies werden bijgewoond, met uitzondering van 61,3% bij 1 studie (Milne et al., 2008).

Eén studie hield vooraf familiarisatiesessies om leereffecten tegen te gaan en betrouwbaarheid van de parameters na te gaan (Herrero et al., 2006). In een andere studie bleek dat vrouwen in de interventiegroep vaker getrouwd waren. Steun van de echtgenoot heeft een belangrijk impact op vermoeidheid en levenskwaliteit en kan de resultaten beïnvloed hebben (Headley et al., 2004).

45

De interventies tijdens adjuvante therapie zorgden voor een verbeterd uithoudingsvermogen (Courneya et al., 2007; Mutrie et al., 2007; Schwartz et al., 2007), een verbeterd fysiek functioneren (Mock et al., 2001; Mutrie et al., 2007; Segal et al., 2001) een toename in levenskwaliteit (Courneya et al., 2007; Mock et al., 2001; Mutrie et al., 2007), een daling van de vermoeidheid (Courneya et al., 2007; Mock et al., 2001), verminderde botdensiteit (Schwartz et al., 2007), een toegenomen zelfvertrouwen (Courneya et al., 2007), een verminderd angstgevoel (Courneya et al., 2007), een toename in gewicht (Courneya et al., 2007) en een toegenomen spierkracht en spiermassa (Courneya et al., 2007). Uitzonderingen waren 1 studie waarbij de levenskwaliteit en het uithoudingsvermogen onveranderd bleven (Segal et al., 2001) en 1 studie waarbij zowel de levenskwaliteit als het fysiek functioneren daalden, en de vermoeidheid toenam (Headley et al., 2004). Uithoudingstraining zorgde vooral voor een verbeterd uithoudingsvermogen en een toename van de levenskwaliteit. Krachttraining leidde vooral tot een toegenomen spierkracht en spiermassa. Gezien de weinige studies uitgevoerd tijdens adjuvante therapie (voornamelijk uithoudingstraining) en de resultaten van studies die elkaar tegenspreken, is het moeilijk om uit te maken welk type training de beste resultaten oplevert. Het is ook de vraag of training tijdens adjuvante therapie wel verantwoord is.

Algemeen

bekeken

zorgden

de

interventies

post

therapie

voor

een

verbeterd

uithoudingsvermogen (Basen-Engquist et al., 2006; Courneya et al., 2003; Daley et al., 2007; Herrero et al., 2006; Milne et al., 2008; Pinto et al., 2003; Vallance et al., 2007), een toegenomen spierkracht en spiermassa (Basen-Engquist et al., 2006; Herrero et al., 2006; Milne et al., 2008; Ohira et al., 2006), een toename van de levenskwaliteit (Basen-Engquist et al., 2006; Courneya et al., 2003; Daley et al., 2007; Herrero et al., 2006; Milne et al., 2008; Ohira et al., 2006), een daling van de bloeddruk (Pinto et al., 2003), een daling van de vermoeidheid (Courneya et al., 2003; Daley et al., 2007; Milne et al., 2008), een verbeterd zelfbeeld (Milne et al., 2008), een toegenomen zelfvertrouwen (Pinto et al., 2003), een toegenomen motivatie om te sporten (Basen-Engquist et al., 2006) en een gelijkblijvend gewicht (Courneya et al., 2003; Pinto et al., 2003). Bij 1 studie zorgde de interventie voor een vermindering van depressieve symptomen (Daley et al., 2007) terwijl deze in een andere studie onveranderd bleven (Ohira et al., 2006). Uithoudingstraining had het grootste positief effect op het uithoudingsvermogen, de levenskwaliteit en het vermoeidheidsgevoel. Krachttraining zorgde vooral voor een toegenomen spierkracht en spiermassa. De combinatie 46

van uithoudings- en krachttraining combineerde beide positieve effecten, waardoor de combinatietraining het meest geschikt lijkt voor borstkankerpatiënten post therapie.

47

DEEL 2: EXPERIMENTEEL ONDERZOEK

48

INLEIDING

Dit experimenteel onderzoek kadert in de pilootfase van de multicentrische studie “Oncologische revalidatie” in het UZ Gent. Met deze studie, die gedurende 3 jaar in opdracht van het RIZIV zal verlopen, wenst men de effectiviteit na te gaan van een multidisciplinair oncologisch revalidatieprogramma (combinatie van fysieke training en psycho-educatieve sessies) op het functioneel prestatievermogen, de vermoeidheid, de levenskwaliteit en het emotioneel welzijn bij adjuvant behandelde vrouwen met borstkanker post therapie (met uitzondering van hormonale therapie en immunotherapie). We beperken ons voor deze scriptie tot de weergave van de resultaten met betrekking tot het functioneel prestatievermogen, de vermoeidheid en de levenskwaliteit. Op basis van de resultaten van de literatuurstudie die werd uitgevoerd in hoofdstuk 2 van deel 1 naar de effecten van fysieke training bij

borstkankerpatiënten post

therapie kunnen we vermoeden dat

een

multidisciplinair oncologisch revalidatieprogramma bestaande uit fysieke training en psychoeducatieve sessies een positief effect zal hebben op het functioneel prestatievermogen, de vermoeidheid en de levenskwaliteit bij adjuvant behandelde vrouwen met borstkanker (post therapie).

Het doel van dit multidisciplinair oncologisch revalidatieprogramma is het verbeteren van de fysieke fitheid, de vermoeidheid en de levenskwaliteit bij adjuvant behandelde vrouwen met borstkanker door middel van fysieke training en levensstijlbegeleiding.

49

METHODOLOGIE

INSTELLING EN DEELNEMERS Het multidisciplinair oncologisch revalidatieprogramma werd aangeboden in het Universitair Ziekenhuis Gent en kaderde in een multicentrische studie. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en werd uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. Na het lezen van de informatiebrief (zie bijlage 1) werd het informed consent ondertekend door beide groepen (zie bijlage 2).

Er werden 13 patiënten geïncludeerd in de interventiegroep en 12 patiënten in de controlegroep. Recrutering van de patiënten gebeurde op de afdeling Medische Oncologie en de Borstkliniek van het UZ Gent.

Een overzicht van de belangrijkste karakteristieken bij aanvang van de studie van de interventie- en controlegroep wordt gegeven in tabel 1.

50

Interventie

Controle

N = 13

N = 12

670

599

303-896

435-760

154

89

68,6

76,0

55,4-87,7

57,1-113,2

10,2

17,4

25,8

28,2

20,3-32,4

18,5-38,5

3,6

6,5

27,7

29,8

21,0-36,2

20,1-38,1

4,5

5,3

163,2

164,7

154,6 – 180,4

153,1 – 175,7

7,4

7,9

Stadium 0 (carcinoma in situ)

0

1

Stadium I (T1N0)

4

2

Stadium IIa (T1N1, T2N0)

7

3

Stadium IIb (T2N1, T3N0)

1

3

Ontbrekend

1

3

Leeftijd (maand) Gemiddelde Range SD Antropometrie Lichaamsgewicht (kg) Gemiddelde Range SD BMI (kg/m²) Gemiddelde Range SD Vetgehalte (%) Gemiddelde Range SD Lichaamslengte (cm) Gemiddelde Range SD Stadium

51

Therapie Chirurgie Borstsparend

9

6

Mammectomie

4

6

Neo adjuvante chemotherapie

1

2

Adjuvante chemotherapie

8

4

Radiotherapie

13

8

Immunotherapie

2

0

Hormonale therapie

9

9

Gemiddelde

11,3

16,8

Range

7-18

9-43

SD

3,7

5,3

Chemotherapie

Tijd sinds diagnose recente tumor (maand)

Legende: * N: aantal patiënten * SD: standaarddeviatie * BMI: Body Mass Index (kg/m2)

Tabel 1: Patiëntenkarakteristieken en eigenschappen van de behandeling

De patiënten uit beide groepen werden op basis van inclusie- en exlusiecriteria geselecteerd. De inclusiecriteria omvatten: -

Histologisch bewezen primair borstcarcinoom na chirurgie.

-

Minimum 3 weken en maximaal 4 jaar na het beëindigen van de adjuvante chemoen/of radiotherapie. Patiënten die adjuvant immunotherapie en/of hormonale therapie toegediend kregen, werden in deze studie toegelaten.

-

Leeftijd: ouder dan 18 jaar.

-

Specialistisch medisch verslag was vereist met vermelding van: o patiënt dient tumorvrij te zijn op moment van inclusie o tijdstip diagnose (1ste biopt) o diagnose (pTNM staging) o doorgemaakte therapie (behandelingsgeschiedenis: start- en einddatum van elk behandelingsluik en aard van de therapie) 52

-

Discrepantie tussen huidig functioneren en het optimaal niveau van functioneren zowel op lichamelijk als psychosociaal vlak en uitsluiten van andere medische oorzaken van vermoeidheid. De intake gebeurde op basis van vragenlijsten die peilden naar de levenskwaliteit, vermoeidheid en het emotioneel welzijn van de patiënt.

-

Patiënten moesten kunnen deelnemen aan groepsprogramma‟s.

-

Een geschreven informed consent werd ondertekend.

De exclusiecriteria waren: -

Karnofsky index < of = 60%.

-

Ernstige neurologische, orthopedische of reumatische handicap van het onderste of bovenste lidmaat hetgeen fysieke training onmogelijk maakte.

-

Ernstig cardiaal lijden.

-

Vroegere of synchrone maligniteit (met uitzondering van basocellulair of spinocellulair carcinoom van de huid, vroegere maligniteit met evidentie van curatie > 2 jaar en in situ carcinoom).

-

Zwangerschap of lactatie.

-

Inadequate inspanningstest.

DESIGN EN PROCEDURE Het onderzoeksdesign is een quasi experimenteel onderzoek. De experimentele groep doorliep een 12 weken durend multidisciplinair oncologisch revalidatieprogramma bestaande uit fysieke training (48u) en psycho-educatieve sessies (31,5u). De controlegroep werd geen oncologisch revalidatieprogramma aangeboden. Zowel de experimentele groep als de controlegroep onderging voor en na het trainingsprogramma een sportmedische keuring (zie bijlage 3) en vulde vragenlijsten in voor en na het trainingsprogramma. Een overzicht van de planning wordt grafisch voorgesteld in figuur 1.

53

Legende: * I: interventiegroep * C: controlegroep * T1: meetmoment 1 = 0 maand = aanvang studie * T2: meetmoment 2 = 3 maand = einde studie

Figuur 1: studieverloop voor interventie- en controlegroep

De sportmedische keuring bestond uit: -

Anamnese.

-

Lichaamsafmetingen en lichaamssamenstelling werden gemeten door middel van antropometrie.

-

EKG werd gemeten in rust en tijdens de inspanning.

-

Standaard bloedanalyse diende beschikbaar te zijn op het ogenblik van de sportmedische keuring. Deze standaard bloedanalyse werd afgenomen binnen de 6 weken voorafgaand aan de start van het revalidatieprogramma.

-

Inspanningstest gebeurde door middel van fietsergometrie.

-

Meting krachtenpotentieel werd gemeten met een handdynamometer.

-

Lenigheid werd geëvalueerd met een sit- and reach test.

De evaluatie van de psychosociale status gebeurde aan de hand van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Utrechtse Coping Lijst (UCL). De vermoeidheid werd gemeten aan de hand van de Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue Scale (FACT-F schaal; zie bijlage 4). De levenskwaliteit en het fysiek functioneren werden geëvalueerd op basis van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30; zie bijlage 5). We beperken ons voor onze scriptie tot de resultaten die betrekking hebben op het functioneel prestatievermogen, de vermoeidheid en de levenskwaliteit. Om deze reden zijn enkel de FACT-F schaal en de EORTC QLQ-C30 opgenomen in de bijlage. 54

Het revalidatieprogramma duurde 12 weken (totaal 79.5 uur) en bestond uit een combinatie van fysieke training (48 uur) en psycho-educatieve sessies (31.5 uur).

De fysieke training (48 uur) vond plaats in de sportzaal van 2P5 en bestond uit een deel conditietraining en een deel sport en spel. De conditietraining (uithoudings-, kracht-, lenigheidstraining) bestond uit 2 sessies per week van telkens 1,5 uur gedurende 12 weken. De sessie begon met een 10 minuten durende warming-up, waarna werd overgegaan tot uithoudingstraining. Deze uithoudingstraining (fietsen, wandelen/lopen, cross trainer) had een intensiteit van 60% - 70% van de maximale hartfrequentie (op basis van maximale progressieve inspanningstest). De hartfrequentie tijdens inspanning werd gemeten via Polar FS2C (hartslagmeter aan de pols). De duur werd progressief opgedreven van 15 minuten naar 35 minuten. Na de uithoudingstraining volgde krachttraining. Deze werd progressief opgedreven van 15 RM naar 12 RM en van 1 reeks naar 3 reeksen. Tussen de reeksen in werd 3 minuten rust gehouden. De toestellen waarop men trainde waren de Abductor, Adductor, Leg extension, Horizontal leg Press, Seated calf, Chest Press, Abdominal, Vertical row. Buikspieroefeningen werden uitgevoerd op de mat. De conditietraining werd afgesloten met een 20 minuten durende cooling-down; statische stretching van de M. quadriceps femoris, Mm. hamstrings, Mm. adductores, M. piriformis, M. iliopsoas, M. gastrocnemius, M. soleus, M. biceps, M. triceps, M. pectoralis, M. trapezius en M. levator scapulae. Het deel sport en spel (warming-up, loopgedeelte + basketbal/ hockey/badminton en cooling-down) vond plaats in de sporthal van het revalidatiecentrum UZ Gent. Deze 1 uur durende sessie vond 1 keer per week plaats en dit gedurende 12 weken.

De psycho-educatieve sessies vonden 2 à 3 maal per week plaats gedurende 12 weken, dus een totaal van 31,5 uur. Tijdens deze sessies kwamen volgende aspecten aan bod: o Kennismaking (1u) o Gevolgen van kanker op lange termijn (1u) o Cognitieve disfunctie (1u) o Een gezonde voeding (3u) o De normale slaap (3u) o Basis voor verantwoord trainen (1u) o Preventie en behandeling van lymfoedeem (1u) o Schoonheidszorg (3u) 55

o Werkhervatting (1u) o Psychosociale aspecten (4u) o De kunst van bewust leven: oplettendheid/aandacht (7.5u) o Rughygiëne (2u) o Afronding (3u)

STATISTISCHE ANALYSES EN STEEKPROEFOMVANG BEREKENING Via de nonparametrische gepaarde Wilcoxon test gingen we na of de metingen gebeurd voor de start van het trainingsprogramma (T1) statistisch significant verschillend waren van de metingen gebeurd na het beëindigen van het trainingsprogramma (T2). Dit werd geanalyseerd zowel binnen de controlegroep als binnen de interventiegroep. De nonparametrische ongepaarde Mann-Whitney-U test werd gebruikt om te bepalen welke variabelen significant verschillend waren tussen de interventie- en de controlegroep. Een -waarde van P<0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS 13 software.

56

RESULTATEN

Binnen de interventie- en controlegroep werd nagegaan of de metingen bij aanvang van het trainingsprogramma statistisch significant verschillend waren van deze na het beëindigen van trainingsprogramma. Ook werd bepaald welke variabelen significant verschillend waren tussen de interventie- en de controlegroep. Belangrijk hierbij is dat de controlegroep van 12 patiënten bij aanvang van de studie uitdunde tot 6 patiënten bij het beëindigen van het trainingsprogramma. Er ontstonden binnen de controlegroep 5 missings, waarvan 4 patiënten met desinteresse als reden en 1 patiënt die omwille van ziekte van een familielid niet meer voldoende tijd kon vrijmaken voor de studie. Eén patiënt van de controlegroep werd als dropout beschouwd door inname van β-blokkers, gezien deze mogelijks een nadelig effect zouden kunnen hebben op de fysieke parameters. Figuur 2 geeft in een stroomdiagram deze recrutering weer.

Figuur 2: stroomdiagram van de pilootstudie

57

Als we de interventie- en controlegroep vergeleken bij aanvang van de studie, waren er geen significante verschillen voor nagenoeg alle parameters. Enkel lenigheid en statische kracht waren significant beter in de controlegroep.

58

ANTROPOMETRIE

Tabel 2 geeft een overzicht van de resultaten van de antropometrische gegevens. Het gewicht (kg) (P=0,331), de BMI (kg/m2) (P=0,608) en het vetpercentage (%) (P=0,424) verschilden niet significant tussen de interventiegroep en de controlegroep voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma.

Na 12 weken bleek dat het gewicht zowel binnen de interventiegroep (P=0,972) als binnen de controlegroep (P=0,500) gemiddeld gelijk gebleven was ten opzichte van de waarden gemeten aan de start van het oncologisch trainingsprogramma.

De BMI was afgenomen met gemiddeld 0,1 kg/m² in de interventiegroep (P=0,345) terwijl deze gelijk was gebleven in de controlegroep (P=0,917).

Het vetpercentage daalde met gemiddeld 0,5% in de interventiegroep (P=0,410). Het vetpercentage in de controlegroep nam af met gemiddeld 0,8% en was significant (P=0,043). Dit wordt grafisch voorgesteld in figuur 3.

Wanneer we het effect van het oncologisch revalidatieprogramma op het gewicht (P=0,701), de

BMI

(P=0,579)

en

het

vetpercentage

(P=0,282)

bekijken,

blijkt

dat

het

revalidatieprogramma op de antropometrische gegevens in de interventiegroep geen significant effect had in vergelijking met de controlegroep.

59

Pre-interventie

Post-interventie

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde (SD)

- Interventiegroep

68,6 (10,2)

- Controlegroep

P-waarde †

P-waarde ††

68,7 (9,9)

P=0,972

P=0,701

76,4 (18,2)

72,7 (21,0)

P=0,500

- Interventiegroep

25,8 (3,6)

25,7 (3,4)

P=0,345

- Controlegroep

28,1 (6,8)

26,4 (7,3)

P=0,917

- Interventiegroep

27,7 (4,1)

27,2 (4,8)

P=0,410

- Controlegroep

29,7 (5,5)

27,6 (6,2)

P=0,043*

Gewicht (kg)

BMI (kg/m²) P=0,579

Vetpercentage (%) P=0,282

Legende: †: P-waarde berekend volgens de Wilcoxon test. ††: P-waarde berekend volgens de Mann-Whitney U-test. * : P-waarde is significant: P<0,05.

Tabel 2: resultaten van de antropometrische gegevens

60

40,0 T1 T2

vetpercentage (%)

35,0

30,0

25,0

20,0

Controle

Interventie groep

Figuur 3: het vetpercentage gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

61

FYSIOLOGISCHE GEGEVENS OP MAXIMAAL NIVEAU (PIEKNIVEAU)

Tabel 3 geeft een overzicht van de resultaten van de fysiologische gegevens op maximaal niveau (piekniveau). Aangezien de meeste patiënten de maximale hartfrequentie (220 slagen per minuut – leeftijd) niet bereikten, gebruikten we de piekhartfrequentie om hun hoogst mogelijke hartfrequentie weer te geven. Vandaar dat we dus spreken van fysiologische gegevens op piekniveau in plaats van op maximaal niveau.

De piek hartfrequentie (P=0,361), de absolute piek zuurstofopname (P=0,055), de relatieve piek zuurstofopname (P=0,459), het piekvermogen (P=0,063) en de piek RPE (Rating of Perceived Exertion, gemeten via de Borgschaal, zie bijlage 6) (P=1,000) verschilden niet significant tussen de interventiegroep en de controlegroep voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma.

Na 12 weken bleek dat de piek hartfrequentie in de interventiegroep gedaald was met gemiddeld 2 slagen per minuut (P=0,972) ten opzichte van de waarden gemeten aan de start van het oncologisch trainingsprogramma. De piek hartfrequentie in de controlegroep daalde nog meer, namelijk met een gemiddelde van 10 slagen per minuut (P=0,176).

De absolute piek zuurstofopname (VO2 piek, absoluut) steeg met gemiddeld 0,10 liter per minuut in de interventiegroep (P=0,126) terwijl deze afnam in de controlegroep met 0,09 liter per minuut (P=0,345).

De relatieve piek zuurstofopname (VO2

piek, relatief)

steeg met gemiddeld 2,57 milliliter per

minuut per kilogram in de interventiegroep en was significant (P=0,019) terwijl deze afnam in de controlegroep met 1,38 milliliter per minuut per kilogram (P=0,345).

Het piekvermogen nam significant toe met gemiddeld 14,69 Watt in de interventiegroep (P=0,012). In de controlegroep nam het piekvermogen echter af, namelijk met 9,17 Watt (P=0,225).

De piek RPE nam af met gemiddeld 0,31 (P=0,631) terwijl deze gelijk bleef in de controlegroep (P=1,000). 62

Wanneer we het effect van het oncologisch revalidatieprogramma nagaan op de piek hartfrequentie (P=0,244), de absolute piek zuurstofopname (P=0,106), de relatieve piek zuurstofopname (P=0,036), het piekvermogen (P=0,009) en de piek RPE (P=0,871), blijkt dat het revalidatieprogramma een significant effect had in de interventiegroep op de relatieve piek zuurstofopname en het piekvermogen ten opzichte van de controlegroep.

De significante waarden wordt grafisch weergegeven in figuur 4 en figuur 5.

63

Pre-interventie

Post-interventie

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde (SD)

- Interventiegroep

157 (30)

- Controlegroep

P- waarde †

P-waarde ††

155 (30)

P=0,448

P=0,244

170 (12)

158 (22)

P=0,176

absoluut (L/min)

1,48 (0,50)

1,59 (0,59)

P=0,126

- Interventiegroep

1,71 (0,26)

1,63 (0,41)

P=0,345

relatief

21,82 (7,39)

24,39 (8,95)

P=0,019*

(mL/min./kg)

23,16 (4,87)

23,12 (6,51)

P=0,345

vermogen(Watt)

124 (42)

138 (49)

P=0,012*

- Interventiegroep

140 (18)

128 (30)

P=0,225

- Interventiegroep

18 (1)

18 (1)

P=0,631

- Controlegroep

18 (1)

18 (2)

P=1,000

Piekhartfrequentie (slagen/min.)

Piek zuurstofopname P=0,106

- Controlegroep Piek zuurstofopname P=0,036*

- Interventiegroep - Controlegroep Piek P=0,009*

- Controlegroep Piek RPE P=0,871

Legende: †: P-waarde berekend volgens de Wilcoxon test. ††: P-waarde berekend volgens de Mann-Whitney U-test. * : P-waarde is significant: P<0,05.

Tabel 3: overzicht van de piekmetingen

64

T1 T2

relatieve piekzuurstofopname (mL/min/kg)

40

30

20

10 Controle

Interventie groep

Figuur 4: de relatieve piek zuurstofopname gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

65

T1 T2 250

piek vermogen (Watt)

200

150

100

50 Controle

Interventie groep

Figuur 5: het piekvermogen gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

66

FYSIOLOGISCHE GEGEVENS OP SUBMAXIMAAL NIVEAU

Tabel 4 geeft een overzicht van de resultaten van de fysiologische gegevens op submaximaal niveau.

De hartfrequentie bij een belasting van 40 Watt (P=0,691), de hartfrequentie bij een belasting van 60 Watt (P=0,910), de hartfrequentie bij een belasting van 80 Watt (P=0,976), de hartfrequentie bij een belasting van 100 Watt (P=0,973), de hartfrequentie bij een belasting van 120 Watt (P=0,813) en de belasting bij de anaërobe drempel, namelijk deze gemeten bij 4 mmol lataat (P=0,053), verschilden niet significant tussen de interventiegroep en de controlegroep voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma.

Na 12 weken bleek dat de hartfrequentie bij een belasting van 40 Watt in de interventiegroep gedaald was met gemiddeld 3 slagen per minuut (P=0,172) ten opzichte van de waarden gemeten aan de start van het oncologisch trainingsprogramma. De hartfrequentie bij een belasting van 40 Watt in de controlegroep steeg met gemiddeld 2 slagen per minuut (P=0,916).

In de interventiegroep daalde de hartfrequentie bij een belasting van 60 Watt significant met gemiddeld 7 slagen per minuut ten opzichte van de beginwaarden (P=0,041). In de controlegroep steeg de hartfrequentie bij een belasting van 60 Watt gemiddeld met 2 slagen per minuut ten opzichte van de beginwaarden (P=0,753).

De hartfrequentie bij een belasting van 80 Watt daalde met gemiddeld 9 slagen per minuut in de interventiegroep ten opzichte van de beginwaarden maar dit was niet significant (P=0,060). Daar de P-waarde < 0,1 kunnen we zeggen dat het resultaat „borderline missed‟ is. Dit houdt in dat er een neiging tot significantie is. Als de statistische power groter was geweest, zou dit resultaat waarschijnlijk significant zijn. In de controlegroep nam de hartfrequentie bij een belasting van 80 Watt toe met 1 slag per minuut ten opzichte van de beginwaarden (P=0,893).

In de interventiegroep nam de hartfrequentie bij een belasting van 100 Watt af met gemiddeld 9 slagen per minuut ten opzichte van de beginwaarden (P=0,083) terwijl dit in de 67

controlegroep toenam met gemiddeld 2 slagen per minuut (P=0,680). Ook hier kunnen we dus spreken van een „borderline missed‟ resultaat voor de interventiegroep.

De hartfrequentie bij een belasting van 120 Watt nam af met gemiddeld 5 slagen per minuut (P=0,115) ten opzichte van de beginwaarden. In de controlegroep bleven de waarden dezelfde als deze gemeten voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma (P=0,715).

Na het beëindigen van het revalidatieprogramma bleek de belasting bij de anaërobe drempel, namelijk deze gemeten bij 4 mmol lactaat, toegenomen met 13 Watt in de interventiegroep. Dit was significant ten opzichte van de waarden gemeten aan de start van het revalidatieprogramma (P=0,008). De belasting bij de anaërobe drempel in de controlegroep nam af met gemiddeld 3 Watt ten opzichte van metingen voor het trainingsprogramma (P=1,000)

Wanneer we het effect van het oncologisch revalidatieprogramma nagaan op de hartfrequentie bij een belasting van 40 Watt (P=0,210), de hartfrequentie bij een belasting van 60 Watt (P=0,152), de hartfrequentie bij een belasting van 80 Watt (P=0,234), de hartfrequentie bij een belasting van 100 Watt (P=0,254), de hartfrequentie bij een belasting van 120 Watt (P=527) en de belasting bij de anaërobe drempel (P=0,145), blijkt dat het oncologisch revalidatieprogramma geen enkel significant effect had op de fysiologische gegevens op submaximaal niveau in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep.

De significante waarden worden nog eens geïllustreerd door de boxplots in de figuren 6, 7, 8 en 9.

68

Pre-interventie

Post-interventie

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde (SD)

- Interventiegroep

110 (20)

- Controlegroep

P- waarde †

P-waarde ††

106 (17)

P=0,172

P=0,210

115 (14)

113 (13)

P=0,916

- Interventiegroep

121 (22)

114 (19)

P=0,041*

- Controlegroep

124 (14)

124 (13)

P=0,753

- Interventiegroep

135 (25)

125 (19)

P=0,060

- Controlegroep

137 (18)

135 (17)

P=0,893

(slagen/min.)

148 (21)

135 (19)

P=0,083

- Interventiegroep

148 (18)

149 (16)

P=0,680

(slagen/min.)

155 (20)

152 (19)

P=0,115

- Interventiegroep

159 (16)

158 (19)

P=0,715

Hartfrequentie bij 40Watt (slagen/min.)

Hartfrequentie bij 60Watt (slagen/min.) P=0,152

Hartfrequentie bij 80Watt (slagen/min.) P=0,234

Hartfrequentie bij 100Watt P=0,254

- Controlegroep Hartfrequentie bij 120Watt P=0,527

- Controlegroep

69

Belasting bij anaërobe drempel (Watt) - Interventiegroep

102 (30)

112 (37)

P=0,008*

- Controlegroep

115 (18)

120 (27)

P=1,000

P=0,145

Legende: †: P-waarde berekend volgens de Wilcoxon test. ††: P-waarde berekend volgens de Mann-Whitney U-test. * : P-waarde is significant: P<0,05.

Tabel 4: resultaten van de gegevens op submaximaal niveau

70

T1

160

Hartfrequentie bij een belasting van 60 Watt (slagen/min.)

T2

140

120

100

80

Controle

Interventie groep

Figuur 6: de hartfrequentie bij een belasting van 60 Watt gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

71

T1

hartfrequentie bij een belasting van 80 Watt (slagen/min.)

T2 160

140

120

100

80 Controle

Interventie groep

Figuur 7: de hartfrequentie bij een belasting van 80 Watt gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

72

T1

180

hartfrequentie bij een belasting van 100 Watt (slagen/min.)

T2 170

160

150

140

130

120

110 Controle

Interventie groep

Figuur 8: de hartfrequentie bij een belasting van 100 Watt gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

73

T1 T2

belasting bij de anaërobe drempel (Watt)

200

150

100

Controle

Interventie groep

Figuur 9: de belasting bij de anaërobe drempel gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

74

LENIGHEID EN KRACHT

Tabel 5 geeft een overzicht van resultaten van de lenigheid en de statische kracht.

De lenigheid gemeten voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma verschilde significant tussen de interventiegroep en de controlegroep (P=0,019) alsook de statische kracht (P=0,035).

Na 12 weken bleek dat de lenigheid in de interventiegroep significant toegenomen was met gemiddeld 5 centimeter ten opzichte van de lenigheid gemeten voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma (P=0,005). In de controlegroep was de lenigheid niet veranderd (P=0,785).

De statische kracht was na 12 weken significant toegenomen in de interventiegroep met gemiddeld 2 kilogram (P=0,049) terwijl deze met 1 kilogram was toegenomen in de controlegroep (P=0,496).

Wanneer we het effect van het oncologisch revalidatieprogramma op de lenigheid (P=0,018) en de statische kracht (P=0,639) bekijken, blijkt dat het revalidatieprogramma enkel een significant effect had op de lenigheid in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep.

In figuur 10 en 11 worden de significante resultaten voorgesteld door middel van boxplots.

75

Pre-interventie

Post-interventie

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde (SD)

- Interventiegroep

26 (6)

- Controlegroep

P- waarde †

P-waarde ††

31 (5)

P=0,005*

P=0,018*

33 (7)

34 (10)

P=0,785

- Interventiegroep

22 (6)

25 (7)

P=0,049*

- Controlegroep

28 (5)

27 (4)

P=0,496

Lenigheid (cm)

Statische kracht (kg) P=0,639

Legende: †: P-waarde berekend volgens de Wilcoxon test. ††: P-waarde berekend volgens de Mann-Whitney U-test. * : P-waarde is significant: P<0,05.

Tabel 5: resultaten van de lenigheid en de statische kracht

T1

50

lenigheid bij zittend reiken (cm)

T2

40

30

20

Controle

Interventie groep

Figuur 10: de lenigheid gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controleen interventiegroep 76

T1

35

statische handknijpkracht van de dominante hand (kg)

T2

30

25

20

15

10 Controle

Interventie groep

Figuur 11: de statische kracht gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

77

VERMOEIDHEID, LEVENSKWALITEIT EN FYSIEK FUNCTIONEREN Tabel 6 geeft een overzicht van de resultaten van de vermoeidheid, de levenskwaliteit en het fysiek functioneren.

De vermoeidheid (P=0,186), de levenskwaliteit (P=0,082) en het fysiek functioneren (P=0,228) gemeten voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma verschilden niet significant tussen de interventiegroep en de controlegroep.

Na 12 weken bleek dat de vermoeidheid in de interventiegroep significant verbeterd was met gemiddeld 7 punten op de FACIT-Fatigue schaal ten opzichte van de vermoeidheid gemeten voor de start van het oncologisch revalidatieprogramma (P=0,031). In de controlegroep bleef de vermoeidheid dezelfde (P=0,917).

De levenskwaliteit was na 12 weken met gemiddeld 5 punten toegenomen op de EORTC QLQ C-30 schaal in de interventiegroep (P=0,507). In de controlegroep was de levenskwaliteit met gemiddeld 3 punten toegenomen (P=0,581).

Het fysiek functioneren was in de interventiegroep significant toegenomen met gemiddeld 12 punten op de EORTC QLQ C-30 schaal na 12 weken (P=0,026), terwijl het fysiek functioneren in de controlegroep met gemiddeld 6 punten was afgenomen (P=0,786).

Wanneer we het effect van het oncologisch revalidatieprogramma op de vermoeidheid, de levenskwaliteit en het fysiek functioneren vergelijken met de controlegroep, blijkt dat het revalidatieprogramma geen enkel significant effect had in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep wat betreft de vermoeidheid (P=0,210), de levenskwaliteit (P=1,000) en het fysiek functioneren (P=0,087). Wel kunnen we bij het fysiek functioneren spreken van een „borderline missed‟ resultaat.

De significante resultaten worden door middel van boxplots weergegeven in figuur 12 en figuur 13.

78

Pre-interventie

Post-interventie

Gemiddelde (SD)

Gemiddelde (SD)

- Interventiegroep

31 (10)

- Controlegroep

P- waarde †

P-waarde ††

38 (10)

P=0,031*

P=0,210

37 (8)

34 (12)

P=0,917

- Interventiegroep

61 (21)

65 (20)

P=0,507

- Controlegroep

72 (15)

72 (22)

P=0,581

- Interventiegroep

75 (14)

87 (12)

P=0,026*

- Controlegroep

83 (10)

76 (24)

P=0,786

Vermoeidheid (FACIT-Fatigue)

Levenskwaliteit (EORTC QLQ-C30) P=1,000

Fysiek functioneren (EORTC QLQ-C30) P=0,087

Legende: †: P-waarde berekend volgens de Wilcoxon test. ††: P-waarde berekend volgens de Mann-Whitney U-test. * : P-waarde is significant: P<0,05.

Tabel 6: resultaten van de vermoeidheid, de levenskwaliteit en het fysiek functioneren

79

T1 T2

vermoeidheid (FACIT-Fatigue)

50

40

30

20

10 Controle

Interventie groep

Figuur 12: de vermoeidheid gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

80

T1

100

T2

Fysiek functioneren (EORTC QLQ C-30)

90

80

70

60

50

40

30 Controle

Interventie groep

Figuur 13: het fysiek functioneren gemeten op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) binnen de controle- en interventiegroep

81

DISCUSSIE Uit de pilootstudie van het oncologisch revalidatieprogramma blijkt dat de interventie geen significant effect had op het gewicht (P=0,701), de BMI (P=0,579) en het vetpercentage (P=0,282) in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de gegevens uit studies post therapie van Courneya et al. (2003) en Pinto et al. (2003). Zo vonden Courneya et al. (2003) geen veranderingen in gewicht en BMI na hun interventieprogramma. Ook Pinto et al. (2003) toonden een gewicht dat niet veranderd was na interventie. Herrero et al. (2006) konden na hun interventieprogramma wel een daling van het vetpercentage aantonen (-8,3%, P<0,05).

Om effect te hebben op de antropometrische parameters wordt fysieke training aangeraden. Training aan een matige intensiteit gedurende 150 à 250 minuten per week is voldoende om een gewichtstoename te voorkomen en om een bescheiden gewichtsverlies te bekomen. Dit gewichtsverlies wordt bevorderd als er daarenboven een dieet wordt gevolgd. Training aan dezelfde intensiteit, maar gedurende > 250 minuten per week veroorzaakt een klinisch significant gewichtsverlies. (Donnelly et al., 2009) Het is dus duidelijk dat er meer nodig is dan fysieke training alleen. Daarom werd bij de pilootstudie naast de fysieke training (180 minuten per week) aanzet gegeven tot een gezonder voedingspatroon tijdens de psychoeducatieve sessies (3 uur in totaal). Desondanks werden er nog geen significante verschillen gezien op gebied van de antropometrische gegevens in onze pilootstudie.

Wat betreft het uithoudingsvermogen namen in onze pilootstudie de relatieve piek zuurstofopname (VO2 piek, relatief) (+2,57 milliliter per kilogram per minuut; +11,8%; P=0,036) en het piekvermogen (Vpiek) (+14,69W; +11,2%; P=0,009) significant toe in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Dit is overeenkomstig met een verbeterd uithoudingsvermogen uit studies post therapie van Courneya et al. (2003) (+17,4%; P<0,001), Daley et al. (2007) (P<0,02), Herrero et al. (2006) (+9,2%; P<0,05) Milne et al. (2008) (+5,77,9%; P< 0.05), Pinto et al. (2003) (P<0,05) en Basen-Engquist et al. (2006) (+6%; P=0,005). In de studie van Courneya et al. (2003) nam de maximale zuurstofopname (VO2

max)

significant af in de controlegroep (-3,4%; P<0,001).

82

Het feit dat niet alle metingen op piekniveau significant verschillen na beëindigen van het trainingsprogramma in vergelijking met de waarden bij aanvang van de studie kan te maken met het kleine patiëntenaantal. Door het uitvallen van 6 controlepatiënten in de loop van het oncologisch revalidatieprogramma, vanwege onder andere het gebrek aan interesse, kon de eindanalyse slechts op 19 patiënten worden toegepast. De statistische power was dus niet erg groot. Als het patiëntenaantal groter was geweest, zou ook de statistische power groter zijn en was er een grotere kans dat er een significant verschil kon worden gevonden daar waar er een verschil is. Wanneer we de tijd sinds diagnose vergelijken tussen de interventie- en controlegroep kunnen we een verschil opmerken van respectievelijk 11,3 maanden en 16,8 maanden. Dit zou kunnen betekenen dat de controlegroep reeds meer tijd had om te kunnen recupereren van de therapie. Gecombineerd met het feit dat tijdens de studie in de interventiegroep nog steeds 2 patiënten Herceptine kregen en 8 patiënten (versus 4 patiënten in de controlegroep) chemotherapie ondergingen, kan een verklaring bieden voor de niet significante verschillen ten opzichte van de beginwaarden wat het uithoudingsvermogen betreft.

In onze studie nam de lenigheid significant toe in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (+5cm; +12%; P=0,018). In geen enkel van de gerandomiseerde gecontroleerde studies die we onderzochten werd de lenigheid gebruikt als uitkomstmeting waardoor er dus geen vergelijking mogelijk is.

De statische kracht nam in ons onderzoek niet significant toe in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (P=0,639). Deze bevinding komt niet overeen met de toename van de spierkracht in de studie van Ohira et al. (2006) (+63%; P<0,01). Een verklaring hiervoor kan zijn dat in deze studie enkel krachttraining werd gegeven als interventie. Nochtans vonden we ook in studie van Herrero et al. (2006) (+160%; P<0,05) en Milne et al. (2008) (+51,5-56%; P<0,05) een toename van de spierkracht in de interventiegroep. In deze 2 laatst vernoemde studies kreeg de interventiegroep, net als in onze studie, zowel kracht- als uithoudingstraining.

In onze studie was het effect van het oncologisch revalidatieprogramma in de interventiegroep niet significant wat betreft de vermoeidheid (P=0,210), de levenskwaliteit (P=1,000) en het fysiek functioneren (P=0,087; borderline missed) gemeten via functionele 83

schalen. Dit spreekt de resultaten van alle onderzochte gerandomiseerde gecontroleerde studies tegen behalve de studie van Pinto et al. (2003), omdat deze niet specifiek de levenskwaliteit naging. De levenskwaliteit steeg significant in de interventiegroep in de studie van Courneya et al. (2003) (+8,2%; P=0,001), Vallance et al. (2007) (+6 %; P=0,003), Daley et al. (2007) (+12%; P=0,004), Ohira et al. (2006) (+2,5%; P=0,006), Herrero et al. (2006) (+46%; P<0,05), Milne et al. (2008) (+23%-35,7%; P<0,001) en Basen-Engquist et al. (2006) (+15%; P=0,006).

Ook de vermoeidheid nam in de interventiegroep significant af in de studie van Courneya et al. (2003) (P=0,006), Vallance et al. (2007) (-9%; P=0,05), Milne et al. (2008) (-24%-38,5%; P<0,001) en Daley et al. (2007) (-35%; P=0,037). In deze laatste studie daalde de vermoeidheid in de placebogroep nog meer dan in de interventiegroep (-38%; P=0,037). Het kan zijn dat de placebogroep geloofde dat ze waren toegewezen aan een actieve trainingsgroep, waardoor ze ook meer gingen sporten buiten de sessies

Vermoeidheid en levenskwaliteit zijn subjectieve parameters en dus ook momentopnames die kunnen verschillen van dag tot dag. Ze worden tevens niet enkel door het fysiek aspect bepaald, maar hebben een multifactoriële oorzaak. Ook de psychosociale context zoals onder andere individueel karakter, relatieproblemen, zorgen,… heeft immers hierop een grote invloed. Daarom werden in het oncologisch revalidatieprogramma ook interactieve lessen opgenomen met betrekking tot deze psychosociale aspecten. Desondanks had het oncologisch revalidatieprogramma op deze parameters geen significant effect in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Men zou kunnen zeggen dat het gebruik van zelfrapportage in plaats van objectieve meetinstrumenten sommige resultaten in twijfel kan trekken. In onze studie werd echter gebruikt gemaakt van 2 valide vragenlijsten die internationaal worden gebruikt en het fysiek functioneren werd niet enkel bevraagd maar ook objectief gemeten aan de hand van een maximale inspanningstest, meting van lenigheid en statische kracht. Zo vond Herrero et al. (2006) bijvoorbeeld een significante verbetering van de scores voor globale levenskwaliteit en fysiek functioneren gemeten met de EORTC QLQ C-30 vragenlijst. Dit is de schaal die wij gebruikten in onze studie.

Op basis van de Wilcoxon test binnen de interventiegroep waren volgende eindwaarden significant verschillend ten opzichte van de beginwaarde: de daling van de hartfrequentie bij 84

60 Watt (P=0,041), het toenemen van de belasting bij de anaërobe drempel (P=0,008), het toenemen van de statische kracht (P=0,049), het afnemen van de vermoeidheid (P=0,031) en het verbeteren van het fysiek functioneren op basis van de EORTC QLQ C-30 schaal (P=0,026). Na het toepassen van de Mann-Whitney U-test bleek dat deze resultaten echter niet significant verschillend waren in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep.

Een verklaring hiervoor kan zijn dat de controlegroep voor alle parameters (met uitzondering van dezelfde waarde voor piek RPE en hartfrequentie bij 100 Watt) op tijdstip 1 (voor aanvang van de interventie) al hoger scoorde dan de interventiegroep. Ook bij de meting op tijdstip 2 (na beëindigen interventie) scoorde de controlegroep op alle parameters (met uitzondering van dezelfde waarde voor piek RPE) nog steeds hoger dan de interventiegroep. De controlegroep mocht zijn normale fysieke activiteit blijven uitoefenen. Dit kan verschillen tussen beide groepen maskeren aangezien patiënten in de controlegroep ook buiten de studie aan sport mochten doen. Het kan zijn dat de controlegroep tijdens het revalidatieprogramma hetzelfde sportieve niveau aanhield als voor de studie of hun fysieke activiteit zelfs nog opdreven tijdens die 12 weken. Het zou tevens kunnen dat de patiënten uit de controlegroep voor het opstarten van deze studie al sportiever waren aangelegd dan de patiënten die zouden deelnemen aan de interventie. De patiënten in de controlegroep waren ook jonger dan deze in de interventiegroep (resp. gemiddeld 50 jaar en gemiddeld 55 jaar) en hierdoor misschien sportiever. Het feit de leeftijd in de interventiegroep extreem varieerde van 25 tot 74 jaar, in vergelijking met 36 tot 55 jaar in de controlegroep is ook een mogelijke bias. Een andere mogelijkheid is dat de misschien minder sportieve patiënten uit de controlegroep hebben afgehaakt en niet aanwezig waren bij de meting op tijdstip 2 (na beëindigen interventie). Dit kan gestaafd worden met het feit dat het vetpercentage significant gedaald was in de controlegroep bij de meting op tijdstip 2 (na beëindigen interventie).

Tabel 7 geeft een overzicht van de hierboven besproken resultaten van de pilootstudie die we vergeleken met de resultaten bekomen uit de literatuur.

85

POST therapie Gewicht (kg) BMI (kg/m2) Vetpercentage (%) Uithoudingsvermogen (mL/min/kg) - VO2 piek, relatief -

VO2 max

- uithoudingsvermogen Piekvermogen (Watt) Lenigheid (cm)

Borstkanker patiënten

Resultaten

Resultaten in cijfers

Significante Pwaarden

N = 25 N = 53 N = 24 N = 25 N = 53

Pilootstudie Courneya et al. (2003) Pinto et al. (2003) Pilootstudie Courneya et al. (2003)

onveranderd onveranderd onveranderd onveranderd onveranderd

N = 25 N = 16

Pilootstudie Herrero et al. (2006)

onveranderd ↓8,3%

P ≤ 0,05

N = 25

Pilootstudie

↑11,8%

P < 0,05

N = 53

N = 16

Courneya et al. (2003) - interventiegroep - controlegroep Herrero et al. (2006)

↑17,4% ↓3,4% ↑9,2%

P < 0,001 P < 0,001 P ≤ 0,05

N = 108 N = 58 N = 24 N = 60

Daley et al. (2007) Milne et al. (2008) Pinto et al. (2003) Basen-Engquist et al. (2006)

↑ ↑5,7-7,9% ↑31% ↑6%

P < 0,02 P < 0,05 P ≤ 0,05 P = 0,005

N = 25

Pilootstudie

↑11,2%

P < 0,05

N = 25

Pilootstudie

↑12%

P < 0,05

86

Spierkracht (kg) - armen & benen -

armen

- benen Vermoeidheid

Levenskwaliteit

N = 25 N = 58

Pilootstudie Milne et al. (2008)

onveranderd ↑51,5-56%

P < 0,05

N = 86

Ohira et al. (2006)

↑63%

P < 0,01

N = 16

Herrero et al. (2006)

↑160%

P ≤ 0,05

N=25 N = 53 N = 377 N = 108

Pilootstudie Courneya et al. (2003) Vallance et al. (2007) Daley et al. (2007) - interventiegroep - placebo - controlegroep

onveranderd ↓ ↓9%

P = 0,006 P = 0,05

↓35% ↓38% ↑

P = 0,037 P = 0,037 P = 0,037

N = 58

Milne et al. (2008)

↓24-38,5%%

P < 0,001

N = 25 N = 53 N = 377

Pilootstudie Courneya et al. (2003) Vallance et al. (2007)

onveranderd ↑8,2% ↑6%

P = 0,001 P = 0,003

N = 108

Daley et al. (2007) - uithoudingsgroep - placebogroep Ohira et al. (2006) Herrero et al. (2006) Milne et al. (2008) Basen-Engquist et al. (2006) 

 ↑12% ↑8% ↑2,5% ↑46% ↑23-35,7% ↑15% 

N = 86 N = 16 N = 58 N = 60

P = 0,004 P = 0,004 P = 0,006 P ≤ 0,05 P < 0,001 P = 0,006

Tabel 7: overzicht van resultaten van de pilootstudie vergeleken met resultaten uit de literatuur

87

Herrero et al. (2006) vond een gedaald vetpercentage, een grotere toename in uithoudingsvermogen dan onze studie, een toename van de spierkracht in de benen en een immense toename van 46% van de levenskwaliteit in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. De studie van Herrero et al. (2006) bevatte 16 patiënten (gemiddelde leeftijd 50 jaar) en de interventie bestond uit kracht- en uithoudingstraining; dit is vergelijkbaar met onze pilootstudie. De frequentie per week lag hoger in zijn studie, namelijk 3 sessies van 90 minuten per week (totaal: 270 minuten) versus 2 sessies van 90 minuten per week (totaal: 180 minuten) in onze pilootstudie. Er dient wel nog eens vermeld te worden dat er in onze studie nog een uur sport en spel werd gegeven waardoor we op een totaal komen van 240 minuten fysieke training per week. Dit is dus vergelijkbaar. Zijn studie duurde in totaal 8 weken (in totaal 36 u fysieke training) terwijl in onze studie de fysieke training 48 uur in beslag nam.. De duur of frequentie kan dus geen verklaring bieden voor het grotere aantal significante resultaten in de studie van Herrero et al. (2006). De intensiteit daarentegen lag hoger in vergelijking met onze pilootstudie (resp. 70-80 % en 60-70% van de maximale hartfrequentie). Ook de inclusiecriteria waren strenger, namelijk de patiënten uit de beide groepen mochten geen inspannende activiteit uitvoeren zoals lopen, zwemmen, fietsen of weerstandstraining

tijdens

de

duur

van

de

studie

(behalve

uiteraard

het

revalidatieprogramma). Omdat hierdoor de invloed van eventuele externe factoren zoveel mogelijk werden beperkt, kan dit verklaren waarom men hier meer effect zag van de interventie ten opzichte van de controlegroep. In deze studie gebruikte men ook de EORTC QLQ-C30 om de levenskwaliteit te meten.

De studie van Milne et al. (2008) bevatte beduidend meer patiënten dan onze pilootstudie (58 vs. 25). De patiënten kregen in totaal slechts 60 minuten fysieke training per week gedurende 12 weken. Dit kan verklaren waarom het uithoudingsvermogen in onze pilootstudie meer toenam in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. Hoewel de interventie uit kracht- en uithoudingstraining bestond, zoals in onze studie, nam de spierkracht wel toe. De intensiteit werd helaas niet vermeld; deze zal waarschijnlijk hoger gelegen hebben dan in onze studie. De levenskwaliteit nam significant toe in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep en werd gemeten aan de hand van de FACIT-Breastcancer schaal. Deze schaal is meer specifiek voor borstkankerpatiënten dan de door ons gebruikte EORTC QLQ C-30. Ook de vermoeidheid nam sterk af in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep.

88

Omdat deze gemeten werd via de Schwartz Cancer Fatigue Scale wordt het vergelijken van onze resultaten moeilijk.

Ohira et al. (2006) had met 86 patiënten (gemiddelde leeftijd 52 jaar) een zeer grote statistische power in vergelijking met onze pilootstudie. De controlegroep mocht zijn normale activiteiten, inclusief sport, verder uitvoeren gedurende de loop van het trainingsprogramma. De interventie had een langere duur (6 maanden) en bestond enkel uit krachttraining. Dit verklaart waarom de spierkracht en spiermassa toenamen in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. De levenskwaliteit nam slechts toe met 2,5% in de interventiegroep. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat vooral uithoudingstraining verantwoordelijk is voor een stijging in levenskwaliteit en niet zo zeer dat een toename van de spierkracht leidt tot een toename van de levenskwaliteit. De therapietrouw was zeer hoog in deze studie (91%).

De studie van Courneya et al. (2003) bevatte meer patiënten dan onze studie (58 patiënten; gemiddelde leeftijd niet vermeld) en de duur van de studie was net iets langer (15 weken). De interventie bestond enkel uit uithoudingstraining, waardoor de VO2

max

uiteraard meer steeg

in de interventiegroep dan in onze pilootstudie. De controlegroep was gevraagd om niet te trainen in de loop van het trainingsprogramma. Bij deze studie werd opnieuw een andere schaal gebruikt om de vermoeidheid te meten, namelijk de 13-item Fatigue Scale. Dit maakt het vergelijken van resultaten moeilijk. De therapietrouw was zeer hoog (98%).

De studie van Pinto et al. (2003) was in grote mate gelijklopend met onze studie. Er namen 24 patiënten deel, er vonden 3 sessies per week plaats gedurende 12 weken, er werd getraind aan 60-70% van de maximale hartfrequentie en er werd zowel kracht- als uithoudingstraining gegeven. Een verschil met onze studie was dat de uithoudingstraining gedurende 12 weken werd gegeven en de krachttraining enkel in de laatste 4 weken. De fysieke training nam slechts 30 minuten per week in beslag. De controlegroep was gevraagd hun normale niveau van fysieke activiteit aan te houden en niet op te drijven. Net zoals in onze pilootstudie bleef het gewicht in de controle- en interventiegroep gelijk. Het uithoudingsvermogen in de interventiegroep nam meer toe dan in onze studie (+31% vs. +11%). Dit is te verklaren door het feit dat de uithoudingstraining in deze studie duidelijk op de voorgrond stond. Een bias in deze studie was dat alleen vrouwen waren geselecteerd die een sedentaire levensstijl hadden, 89

zodat mogelijks positieve resultaten op het uithoudingsvermogen zeer duidelijk zouden zijn. Dit is niet representatief voor de gemiddelde borstkankerpatiënt.

De studie van Vallance et al. (2007) bevatte 377 patiënten (gemiddeld 58 jaar) die werden aangezet tot wandelen volgens de algemene aanbevelingen (5 keer 30 minuten per week en dit gedurende 12 weken). De levenskwaliteit en vermoeidheid werden deze keer gemeten door respectievelijk de FACT-Breastcancer schaal en de Fatigue schaal. Dit maakt vergelijken van hun gegevens met de gegevens uit onze studie opnieuw moeilijk. Gezien de patiënten hun laatste therapie gemiddeld al 39 maanden achter de rug hadden, was de FACTBreastcancer schaal ook niet meer volledig van toepassing. Dit kan voor een bias zorgen samen met de zelfrapportering.

Er namen 60 patiënten deel aan de studie van Basen-Engquist et al. (2006). Zowel het uithoudingsvermogen als de levenskwaliteit stegen in de interventiegroep, maar men had op voorhand berekend welke groep het meest baat zou geven voor elke patiënt en zich daarop gebaseerd bij de toewijzing.

De studie van Daley et al. (2007) had een grote statistische power, er deden namelijk 108 patiënten mee aan de studie. De interventie bestond enkel uit uithoudingstraining aan 65-85% van de maximale hartfrequentie. De toename van het uithoudingsvermogen in de interventiegroep was nochtans zeer gelijklopend met onze resultaten (12% vs 11%). Dit kan verklaard worden door de duur van de interventie (8 weken). De vermoeidheid nam hier net iets meer af in de placebogroep dan in de interventiegroep. Dit kan zijn omdat de placebogroep wist dat ze 2 kansen op 3 hadden dat ze in de interventiegroep beland waren. De vermoeidheid werd in deze studie gemeten via de Revised Piper Fatigue Scale. Dit is opnieuw een andere schaal.

90

ALGEMEEN BESLUIT Het doel van dit onderzoek was het effect nagaan van fysieke training op de fysieke fitheid, de vermoeidheid en de levenskwaliteit bij borstkankerpatiënten na therapie. Ondanks het feit dat diverse gerandomiseerde gecontroleerde studies (zie deel 1, hoofdstuk 2) een positief effect hebben aangetoond van fysieke training op parameters zoals uithoudingsvermogen, spierkracht, vermoeidheid en levenskwaliteit, kon deze kleinschalige pilootstudie dit niet volledig bevestigen. In deze studie namen enkel de relatieve piek zuurstofopname, het piekvermogen en de lenigheid significant toe ten opzichte van de controlegroep.

Gezien de gevolgen op onder andere de fysieke fitheid, de vermoeidheid en de levenskwaliteit van het deconditioneringsproces van borstkanker en therapie enerzijds (zie deel 1, hoofdstuk 1) en het aantonen door diverse studies van mogelijks positieve effecten van fysieke training op deze parameters anderzijds (zie deel 1, hoofdstuk 2), is er nood aan het bepalen van een optimaal trainingsprogramma voor borstkankerpatiënten.

Uitgaande van de bevindingen uit deze studie moet er ten eerste naar de toekomst toe geprobeerd worden grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studies op te zetten en dus grotere patiëntenpopulaties te bereiken. Men moet daarbij ook de interesse van controlepatiënten proberen te behouden bvb. door het aanbieden van het trainingsprogramma na het beëindigen van de studie.

Ten tweede moet men proberen om zo weinig mogelijk verschillen te hebben tussen de interventiegroep en de controlegroep bij de start van het trainingsprogramma. Dit zou men kunnen oplossen door het matchen van iedere patiënt met een controlepatiënt, of door het creëren van meer homogene beginwaarden tussen beide groepen.

Ten derde moet men proberen zoveel mogelijk objectieve meetinstrumenten te gebruiken en het gebruik van zelfrapportage vermijden. Indien dit niet anders kan, moet men proberen het aantal verschillende functionele schalen te beperken aangezien dit het vergelijken van de uitkomstmetingen tussen studies bemoeilijkt.

91

Pas als aan deze voorwaarden is voldaan, kan men overgaan tot het proberen optimaliseren van het type, de intensiteit, de frequentie en duur van de fysieke training. Verder onderzoek waarbij de verschillende types en combinaties van lichaamsbeweging worden vergeleken, liefst ook in combinatie met interventies zoals psychotherapie, is noodzakelijk. Op die manier kunnen we zoveel mogelijk verbetering op vlak van vermoeidheid, levenskwaliteit en fysieke fitheid bereiken. Dit wordt best uitgewerkt in het kader van een multidisciplinaire benadering.

92

REFERENTIELIJST

AUBERT A.E., BECKERS F., VERHEYDEN B. : Cardiovascular function and basics of physiology in microgravity. Acta Cardiol., 2005, 60(2), 129-151.

BASEN-ENGQUIST K., TAYLOR C.L., ROSENBLUM C., SMITH M.A., SHINN E.H., GREISINGER A., GREGG X., MASSEY P., VALERO V., RIVERA E. : Randomized pilot test of a lifestyle physical activity intervention for breast cancer survivors. Patient Educ. Couns., 2006, 64(1-3), 225-234.

BLOOMFIELD S.A. : Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest. Med. Sci. Sports Exerc., 1997, 29(2), 197-206.

BOURGOIS J., VAN RUYMBEKE B., CAMBIER D., VANDERSTRAETEN G., VAN BELLE S. : Re-integratie van kankerpatiënten. Kankergerelateerde vermoeidheid: een kinesitherapeutische aanpak. In : Jaarboek voor kinesitherapeuten 2006-2007, Eds. H. Isselée, F. Staes, P. Vaes, M. Weymans, L. Danneels, Standaard Uitgeverij, Antwerpen, 2006, 115122.

BOURGOIS J., VRIJENS J. : De basisstructuur van het trainingsproces. In : Basis voor verantwoord trainen, Eds. J. Bourgois, J. Vrijens, M. Lenoir, PVLO, Gent, 2007, 54-77.

Cancer Incidences in Belgium, 2004-2005, Belgian Cancer Registry, Brussels 2008

93

CONVERTINO V.A. : Cardiovascular consequences of bed rest: effect on maximal oxygen uptake. Med. Sci. Sports Exerc., 1997, 29, 191-196.

CONVERTINO V.A. : Effects of microgravity on exercise performance. In : Exercise and sport science, Eds. D.T. Kirkendall, W.E. Garrett, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 459-470.

COURNEYA K.S. : Exercise in cancer survivors: an overview of research. Med. Sci. Sports Exerc., 2003, 35(11), 1846-1852.

COURNEYA K.S., MACKEY J.R., BELL G.J., JONES L.W., FIELD C.J., FAIREY A.S. : Randomized controlled trial of exercise training in postmenopausal breast cancer survivors: cardiopulmonary and quality of life outcomes. J. Clin. Oncol., 2003, 21(9), 1660-1668. (Courneya et al., 2003)

COURNEYA K.S., MACKEY J.R., QUINNEY H.A. : Neoplasms. In : ACSM's Resources for clinical exercise physiology: musculoskeletal, neuromuscular, neoplastic, immunologic, and hematologic conditions, Eds. W. Herbert, R. Humphrey, J. Myers, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2002, 179-191.

COURNEYA K.S., SEGAL R.J., MACKEY J.R., GELMON K., REID R.D., FRIEDENREICH C.M., LADHA A.B., PROULX C., VALLANCE J.K., LANE K., MCKENZIE D.C. : Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J. Clin. Oncol., 2007, 25(28), 4396-4404. 94

DALEY A.J., CRANK H., SAXTON J.M., MUTRIE N., COLEMAN R., ROALFE A. : Randomized trial of exercise therapy in women treated for breast cancer. J. Clin. Oncol., 2007, 25(13), 1713-1721.

DIMEO F.C. : Effects of exercise on cancer-related fatigue. Cancer, 2001, 92(6 Suppl), 16891693.

DONNELLY J.E., BLAIR S.N., JAKICIC J.M., MANORE M.M., RANKIN J.W., SMITH B.K. : Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med. Sci. Sports Exerc., 2009, 41(2), 459-471

DORFMAN T.A., LEVINE B.D., TILLERY T., PESHOCK R.M., HASTINGS J.L., Schneider S.M., MACIAS B.R., BIOLO G., HARGENS A.R. : Cardiac atrophy in women following bed rest. J. Appl. Physiol., 2007, 103, 8-16.

DOUGLAS E. : Exercise in Cancer Patients. Phys. Ther. Rev., 2005, 10, 71-88.

FAVIER F.B., BENOIT H., FREYSSENET D. : Cellular and molecular events controlling skeletal muscle mass in response to altered use. Pflugers Arch., 2008, 456(3), 587-600.

GARCIA M, JEMAL A, WARD EM, CENTER M.M., HAO Y., SIEGEL R.L., THUN M.J. Global Cancer Facts & Figures 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2007.

95

HEADLEY J.A., OWNBY K.K., JOHN L.D. : The effect of seated exercise on fatigue and quality of life in women with advanced breast cancer. Oncology Nursing Forum, 2004, 31(5), 977-83.

HERRERO F., SAN JUAN A.F., FLECK S.J., BALMER J., PEREZ M., CANETE S., EARNEST C.P., FOSTER C., LUCIA A. : Combined aerobic and resistance training in breast cancer survivors: a randomized, controlled pilot trial. Int. J. Sports Med., 2006, 27(7), 573-580.

JACKMAN R.W., KANDARIAN S.C. : The molecular basis of skeletal muscle atrophy. Am. J. Physiol. Cell Physiol., 2004, 287(4), C834-C843.

LI H., MALHOTRA S., KUMAR A. : Nuclear factor kappa B signaling in skeletal muscle atrophy. J. Mol. Med., 2008, 86(10), 1113-1126.

LUCIA A., EARNEST C., PEREZ M. : Cancer-related fatigue: can exercise physiology assist oncologists? Lancet Oncol., 2003, 4, 616-625.

MILNE H.M., WALLMAN K.E., GORDON S., COURNEYA K.S. : Effects of a combined aerobic and resistance exercise program in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res. Treat., 2008, 108(2), 279-288.

MOCK V., PICKETT M., ROPKA M., MUSCARI L.E., STEWART K.J., RHODES V.A., MCDANIEL R., GRIMM P.M., KRUMM S., SMCORKLE R. : Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer treatment. Cancer Practice, 2001, 9(3), 119-27. 96

MUJIKA I., PADILLA S. : Detraining: loss of training-induced physiological and performance adaptations. Part I. Sports Med., 2000, 30(2), 79-87.

MUJIKA I., PADILLA S. : Cardiorespiratory and metabolic characteristics of detraining in humans. Med. Sci. Sports Exerc., 2001, 33(3), 413-421.

MUTRIE N., CAMPBELL A.M., WHYTE F., MCCONNACHIE A., EMSLIE C., LEE L., KEARNEY N., WALKER A., RITCHIE D. : Benefits of supervised group exercise programme for women being treated for early stage breast cancer: pragmatic randomised controlled trial. BMJ, 2007, 334(7592), 517.

OHIRA T., SCHMITZ K.H., AHMED R.L., YEE D. : Effects of weight training on quality of life in recent breast cancer survivors: the Weight Training for Breast Cancer Survivors (WTBS) study. Cancer, 2006, 106(9), 2076-2083.

OWCZAREK J., JASINSKA M., ORSZULAK-MICHALAK D. : Drug-induced myopathies. An overview of the possible mechanisms. Pharmacol. Rep., 2005, 57(1), 23-34.

PINTO B.M., CLARK M.M., MARUYAMA N.C., FEDER S.I. : Psychological and fitness changes associated with exercise participation among women with breast cancer. Psychooncology, 2003, 12(2), 118-126.

SCHACKE H., DOCKE W.D., ASADULLAH K. : Mechanisms involved in the side effects of glucocorticoids. Pharmacol. Ther., 2002, 96, 23-43.

97

SCHNEIDER S.M., CONVERTINO V.A. : Physiological systems and their responses to conditions of microgravity and bed rest. In : ACSM's Advanced exercise physiology, Eds. C.M. Tipton, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 595-619.

SCHWARTZ A.L., WINTERS-STONE K., GALLUCCI B. : Exercise effects on bone mineral density in women with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy. Oncol. Nurs. Forum, 2007, 34(3), 627-633.

SEGAL R., EVANS W., JOHNSON D., SMITH J., COLLETTA S., GAYTON J., WOODARD S., WELLS G., REID R. : Structured exercise improves physical functioning in women with stages I en II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J. Clin. Oncol., 2001, 19(3), 657-665.

STASI R., ABRIANI L., BECCAGLIA P., TERZOLI E., AMADORI S. : Cancer-related fatigue evolving concepts in evaluation and treatment. Cancer, 2003, 98, 1786-1801.

VALLANCE J.K., COURNEYA K.S., PLOTNIKOFF R.C., YASUI Y., MACKEY J.R. : Randomized controlled trial of the effects of print materials and step pedometers on physical activity and quality of life in breast cancer survivors. J. Clin. Oncol., 2007, 25(17), 23522359.

VAN EYCKEN E, DE WEVER N. Cancer incidences and survival in Flanders, 2000-2001. Flemish Cancer Registry Network, VLK, Brussels, 2006.

98

VAZEILLE E., CODRAN A., CLAUSTRE A., AVEROUS J. LISTRAT A., BECHET D., TAILLANDIER D., DARDEVET D., ATTAIX D., COMBARET L. : The ubiquitinproteasome and the mitochondria-associated apoptotic pathways are sequentially downregulated during recovery after immobilization-induced atrophy. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 2008, 295(5), E1181-1190.

WATSON T., MOCK V. : Exercise as an intervention for cancer-related fatigue. Phys. Ther., 2004, 84(8), 736-743.

99

BIJLAGES

BIJLAGE 1: INFORMATIEBRIEF

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 1 van 5

Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten Experimentele groep

Titel van de studie: Levenskwaliteitsverbetering en reïntegratie van adjuvant behandelde vrouwen met borstkanker door middel van fysieke training en levensstijlbegeleiding. Doel van de studie: Na het afsluiten van de adjuvante therapie vertoont een groot aantal patiënten een fysiek en psychisch uitputtingssyndroom met extreme vermoeidheid en belangrijke angst. Vermoeidheid en angst, zoals het ervaren wordt door kankerpatiënten, doet de kwaliteit van leven sterk dalen. De gevolgen situeren zich niet enkel op het fysieke vlak, maar ook op het psychologische, relationele en sociale vlak. Het gebruik van geneesmiddelen heeft tot op heden geen overtuigende resultaten opgeleverd bij het bestrijden van deze vermoeidheid en angst. Met deze studie wensen de onderzoekers de effectiviteit na te gaan van een multidisciplinair revalidatieprogramma (combinatie van fysieke training en psycho-educatieve sessies) op de levenskwaliteit, de vermoeidheid, het functioneel prestatievermogen en het emotioneel welzijn bij kankerpatiënten (post therapie). Beschrijving van de studie: De totale duur van het onderzoek voor u als deelnemer zal 3 maanden bedragen. Hierin zitten twee meetmomenten vervat (voor aanvang van het programma en na het beëindigen van het programma. Het revalidatieprogramma duurt 12 weken. Voor u aan het programma begint, zal u gevraagd worden om een aantal fysieke testen uit te voeren, een aantal onderzoeken te ondergaan en een aantal vragenlijsten in te vullen. De fysieke testen zullen bestaan uit:   

een lenigheidstest een krachttest een inspanningsproef, bestaande uit een fietsproef met vooraf een cardiovasculaire anamnese

De onderzoeken zullen bestaan uit: 

het bepalen van de lichaamslengte, het lichaamsgewicht en de lichaamssamenstelling op basis van huidplooimetingen.

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

 

pagina 2 van 5

een EKG in rust en een EKG tijdens inspanning (tijdens de fietsproef) een bloeddrukmeting in rust

Er zal via vragenlijsten gepeild worden naar:    

uw levenskwaliteit uw vermoeidheid uw emotioneel welzijn; aanwezigheid van angst of depressieve gevoelens en de manier waarop u omgaat met uw ziekte uw graad van fysieke activiteit

Het revalidatieprogramma zal 12 weken (totaal 79.5 uur) duren en zal bestaan uit een combinatie van fysieke training (48 uur) en psycho-educatieve sessies (31.5 uur). De fysieke training zal bestaan uit activiteiten waarvan we vermoeden dat ze een positief effect zullen hebben op uw kracht, uithouding en lenigheid. Tijdens de psycho-educatieve sessies zullen volgende aspecten aan bod komen:             

Kennismaking (1u) Gevolgen van kanker op lange termijn (1u) Cognitieve disfunctie (1u) Een gezonde voeding (3u) De normale slaap (3u) Basis voor verantwoord trainen (1u) Preventie en behandeling van lymfoedeem (1u) Schoonheidszorg (3u) Werkhervatting (1u) Psychosociale aspecten (4u) De kunst van bewust leven: oplettendheid/aandacht (7.5u) Rughygiëne (2u) Afronding (3u)

Na afloop van het revalidatieprogramma zal u opnieuw uitgenodigd worden om dezelfde testbatterij te doorlopen als voor aanvang van het programma. Wat wordt verwacht van de deelnemer? Voor het welslagen van deze studie is het uitermate belangrijk dat u volledig meewerkt met de onderzoeker en dat u zich wil engageren om gedurende 12 weken (totaal 79.5 uur) deel te nemen aan een groepsprogramma. Uw aanwezigheid tijdens de trainingssessies en de psychoeducatieve sessies is uitermate belangrijk teneinde de effectiviteit van dit programma na te kunnen gaan. Beide componenten, fysieke training én psycho-educatieve sessies, zijn even belangrijk. Bovendien mag u niet zwanger zijn of geen borstvoeding geven bij aanvang van de studie.

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 3 van 5

Deelname en beëindiging: De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Uw deelname aan deze studie zal worden beëindigd als de onderzoeker meent dat dit in uw belang is. U kunt ook voortijdig uit de studie worden teruggetrokken als u de in deze informatiebrief beschreven procedures niet goed opvolgt of u de beschreven items niet respecteert. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. Studieverloop: Het studieverloop voor u als deelnemer zal er als volgt uit zien: 0 maand

3 maand

Aanvang revalidatieprogramma

Einde revalidatieprogramma

Meetmoment 1

Meetmoment 2

Risico’s en voordelen: Op basis van wetenschappelijke literatuur kunnen we vermoeden dat een combinatie van fysieke training en psycho-educatieve sessies een positieve impact zal hebben op uw levenskwaliteit (verbetering van de levenskwaliteit), uw vermoeidheid (afname van de vermoeidheid), uw functioneel prestatievermogen (toename van kracht, uithouding en lenigheid), uw lichaamssamenstelling (afname vetpercentage en toename spiermassa) en uw emotioneel welzijn (afname angstige en depressieve gevoelens). Anderzijds is een sportblessure steeds een risico dat verbonden is aan fysieke training. U hebt het recht op elk ogenblik vragen te stellen over de mogelijke en/of gekende risico‟s, nadelen van deze studie. Als er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte worden gebracht. Mocht u door uw deelname toch enig nadeel ondervinden, zal u een gepaste behandeling krijgen. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 4 van 5

Kosten: Verplaatsingsonkosten worden niet vergoed. Vergoeding: Er wordt geen financiële tegemoetkoming voorzien. Vertrouwelijkheid: In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt u in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin u wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. Letsels ten gevolge van deelname aan de studie: De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar.

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 5 van 5

Contactpersoon: Als er letsel optreedt tengevolge van de studie, of als u aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt u in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Prof. dr. Jan Bourgois Sector Beweginsstelsel Centrum voor Sportgeneeskunde, 0DWGR Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185 B-9000 Gent Tel: 09/332.37.43 E-mail: [email protected] Lic. Barbara Van Ruymbeke Sector Man, Vrouw en Kind Medische Oncologie, 4B2 Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185 B-9000 Gent Tel: 09/332.68.32 E-mail: [email protected]

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 1 van 4

Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten Controle groep

Titel van de studie: Levenskwaliteitsverbetering en reïntegratie van adjuvant behandelde vrouwen met borstkanker door middel van fysieke training en levensstijlbegeleiding. Doel van de studie: Na het afsluiten van de adjuvante therapie vertoont een groot aantal patiënten een fysiek en psychisch uitputtingssyndroom met extreme vermoeidheid en belangrijke angst. Vermoeidheid en angst, zoals het ervaren wordt door kankerpatiënten, doet de kwaliteit van leven sterk dalen. De gevolgen situeren zich niet enkel op het fysieke vlak, maar ook op het psychologische, relationele en sociale vlak. Het gebruik van geneesmiddelen heeft tot op heden geen overtuigende resultaten opgeleverd bij het bestrijden van deze vermoeidheid en angst. Met deze studie wensen de onderzoekers de effectiviteit na te gaan van een multidisciplinair revalidatieprogramma (combinatie van fysieke training en psycho-educatieve sessies) op de levenskwaliteit, de vermoeidheid, het functioneel prestatievermogen en het emotioneel welzijn bij borstkankerpatiënten (post therapie). Beschrijving van de studie: De totale duur van het onderzoek voor u als deelnemer zal 3 maanden bedragen. Hierin zitten twee meetmomenten vervat (0 maand en 3 maand). U zal tot de controle groep behoren wat inhoudt dat u niet deelneemt aan het revalidatieprogramma maar wel alle metingen ondergaat op de twee meetmomenten. Bij aanvang van het onderzoek zal u gevraagd worden om een volledige testbatterij te doorlopen bestaande uit fysieke testen, onderzoeken en vragenlijsten. De fysieke testen zullen bestaan uit:   

een lenigheidstest een krachttest een inspanningsproef, bestaande uit een fietsproef met vooraf een cardiovasculaire anamnese

De onderzoeken zullen bestaan uit: 

het bepalen van de lichaamslengte, het lichaamsgewicht en de lichaamssamenstelling op basis van huidplooimetingen

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

 

pagina 2 van 4

een EKG in rust en een EKG tijdens inspanning (tijdens de fietsproef) een bloeddrukmeting in rust

Er zal via vragenlijsten gepeild worden naar:    

uw levenskwaliteit uw vermoeidheid uw emotioneel welzijn; aanwezigheid van angst of depressieve gevoelens en de manier waarop u omgaat met uw ziekte uw graad van fysieke activiteit

Na 3 maanden zal u opnieuw uitgenodigd worden om dezelfde testbatterij te doorlopen als bij aanvang van het onderzoek. Wat wordt verwacht van de deelnemer? Voor het welslagen van deze studie is het uitermate belangrijk dat u volledig meewerkt met de onderzoeker, dat u zich wil engageren om tijdens het onderzoek 2 maal naar het ziekenhuis te komen om de testbatterij te doorlopen. Bovendien mag u niet zwanger zijn of geen borstvoeding geven bij aanvang van de studie. Deelname en beëindiging: De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Uw deelname aan deze studie zal worden beëindigd als de onderzoeker meent dat dit in uw belang is. U kunt ook voortijdig uit de studie worden teruggetrokken als u de in deze informatiebrief beschreven procedures niet goed opvolgt of u de beschreven items niet respecteert. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. Studieverloop: Het studieverloop voor u als deelnemer zal er als volgt uit zien: 0 maand

Aanvang studie

3 maand

Einde studie

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

Meetmoment 1

pagina 3 van 4

Meetmoment 2

Risico’s en voordelen: Vermoedelijk zijn er voor u als persoon geen voordelen verbonden aan de deelname aan deze studie. Anderzijds zijn ook geen risico‟s verbonden aan uw deelname. U hebt het recht op elk ogenblik vragen te stellen over de mogelijke en/of gekende risico‟s, nadelen van deze studie. Als er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte worden gebracht. Mocht u door uw deelname toch enig nadeel ondervinden, zal u een gepaste behandeling krijgen. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. Kosten: Verplaatsingsonkosten worden niet vergoed. Vergoeding: Er wordt geen financiële tegemoetkoming voorzien. Vertrouwelijkheid: In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin u wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 4 van 4

Letsels ten gevolge van deelname aan de studie: De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. Contactpersoon: Als er letsel optreedt tengevolge van de studie, of als u aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt u in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Prof. dr. Jan Bourgois Sector Beweginsstelsel Centrum voor Sportgeneeskunde, 0DWGR Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185 B-9000 Gent Tel: 09/332.37.43 E-mail: [email protected] Lic. Barbara Van Ruymbeke Sector Man, Vrouw en Kind Medische Oncologie, 4B2 Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185 B-9000 Gent Tel: 09/332.68.32 E-mail: [email protected]

BIJLAGE 2: INFORMED CONSENT

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 1 van 2

Toestemmingsformulier Experimentele groep

Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten – Experimentele groep” met als voettekst “Informed consent dd.24/07/2008 pagina 1 tot en met 4 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier – Experimentele groep”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur, en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico‟s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende onderzoeker. Ik zal hem/haar op de hoogte brengen als ik onverwachte of ongebruikelijke symptomen ervaar. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als gegevens aangaande mijn gezondheid, ras en seksuele leven worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 30 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en verbetering van deze gegevens. Ik heb begrepen dat mijn persoonlijke en klinische gegevens zullen gecodeerd worden (hierbij kunnen mijn gegevens teruggekoppeld worden naar mijn persoonlijk dossier). Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medischwetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het onderzoek. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende onderzoeker die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 2 van 2

verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden. Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.

Naam van de vrijwilliger:

_________________________________________

Datum:

_________________________________________

Handtekening:

Ik bevestig dat ik de aard, het doel, en de te voorziene effecten van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger. De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.

Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:

Datum:

Handtekening:

_________________________________________

_________________________________________

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 1 van 2

Toestemmingsformulier Controle groep

Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten – Controle groep” met als voettekst “Informed consent dd.24/07/2008 pagina 1 tot en met 4 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier – Controle groep”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur, en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico‟s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende onderzoeker. Ik zal hem/haar op de hoogte brengen als ik onverwachte of ongebruikelijke symptomen ervaar. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als gegevens aangaande mijn gezondheid, ras en seksuele leven worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 30 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en verbetering van deze gegevens. Ik heb begrepen dat mijn persoonlijke en klinische gegevens zullen gecodeerd worden (hierbij kunnen mijn gegevens teruggekoppeld worden naar mijn persoonlijk dossier). Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medischwetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het onderzoek. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende onderzoeker die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de

Sector Man, Vrouw en Kind – Medische Oncologie

pagina 2 van 2

verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden. Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.

Naam van de vrijwilliger:

_________________________________________

Datum:

_________________________________________

Handtekening:

Ik bevestig dat ik de aard, het doel, en de te voorziene effecten van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger. De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.

Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:

Datum:

Handtekening:

_________________________________________

_________________________________________

BIJLAGE 3: SPORTMEDISCHE KEURING

Fysieke testing

1.1

Anamnese en klinisch onderzoek

Voorafgaand aan de progressieve inspanningstest vindt een uitgebreide anamnese met een grondige bevraging van de cardiovasculaire risicofactoren op basis van een persoonlijke en een familiale anamnese plaats in combinatie met een klinisch onderzoek (Tabel 1).

Naam en voornaam: Geboorteplaats en –datum: Adres: Telefoonnummer: I.

Reden van consult * Tijdstip diagnose: * Diagnose: * Doorgemaakte therapie:

II.

Cardiovasculaire anamnese a. PA: * Ziekten: * Risicofactoren cardiaal lijden: - Hypertensie: Ja – Nee - Hypercholesterolemie: Ja – Nee - Diabetes: Nee – Ja, type… * Kwetsuren: * Operaties: 1. Verdraagt u sportinspanning goed? Ja – Nee 2. Ervaart u stress? Ja - Nee 3. Hebt u recentelijk (laatste 3 weken) nog koorts gehad, een infectieziekte doorgemaakt? Ja – Nee 4. Hebt u langere tijd stil gelegen met sportactiviteit? Ja – Nee 5. Hebt u één van de volgende klachten?  drukkend gevoel thv de borststreek? Ja – Nee  drukkend gevoel thv borststreek bij inspanning? Ja - Nee  kortademigheid bij rust? Ja – Nee  vlug kortademig bij inspanning? Ja – Nee  last van overslaan van hartslag bij rust? Ja – Nee  last van overslaan van hartslag bij inspanning? Ja – Nee  gevoel van hartkloppingen? Ja – Nee  ‟s nachts wakker worden, braakneigingen en hoofdpijn ‟s morgens? Ja – Nee b.

FA: Komt er in de familie (eerstegraadsverwanten: ouders, broers en/of zusters) één van de volgende ziekten voor:  bloedvatvernauwing hart? Nee – Ja, bij….  hartinfarct/hartaderbreuk? Nee – Ja, bij…  herseninfarct/bloeding? Nee – Ja, bij…  plotse dood? Nee – Ja, bij…  een ander hart of bloedvatenziekte? Nee – Ja, bij…

c.

Usus: * Roken: Ja – Nee (aantal: ) * Alcohol: Ja – Nee (aantal: )

* * * * * III.

Koffie: Ja – Nee (aantal: ) Medicatie: Vitaminepreparaten: Voedingssupplementen: Complementaire therapie (homeopathie, orthomoleculaire therapie,..):

Klinisch onderzoek  Cor:  Pulmo:  RR (zittend):  Rusthartfrequentie:

Tabel 1: Anamnese en klinisch onderzoek

1.2

Lichaamssamenstelling   

1.3

Lengte (cm) en gewicht (kg) (Seca type?) BMI (kg/m²) Vetgehalte dmv huidplooimetingen mbv Harpenden Skinfold Caliper (10 huidplooien: Temporale, Adamsappel, Axillair, Biceps, Triceps, Subscapula, Abdominaal, Supra -iliaca, Supra-patellair, Mediaal kuit). Meting lenigheid

 Testbeschrijving Vanuit langzit zo ver mogelijk voorwaarts reiken. Vooraf is er een opwarming van 5‟ op een fietsergometer.  Materiaal Een testtafel of testkist met de volgende afmetingen: 35 cm lengte, 45 cm breedte en 32 cm hoogte. De bovenplaat heeft een lengte van 55 cm en een breedte van 45 cm. Een schaal van 0 tot 50 cm is aangeduid op de bovenplaat. De testtafel wordt tegen een muur opgesteld. Een liniaal van circa 30 cm ligt los op de testtafel en wordt door de proefpersoon verschoven.  Instructies voor de proefpersoon “Ga zitten, strek je benen en plaats je aaneengesloten voeten vlak tegen de kist. Leg je handen vlak op de bovenplaat en buig nu je romp zo ver mogelijk voorwaarts zonder je knieën te plooien. Duw het liniaal zachtjes en geleidelijk voort met gestrekte vingers en zonder schokkende bewegingen. Blijf twee tellen in deze houding zitten. Je moet de test tweemaal uitvoeren en de beste uitslag telt.”  Richtlijnen voor de testleider Ga langs de proefpersoon staan en fixeer haar knieën, zodat haar benen gestrekt blijven. Vooraleer zo ver mogelijk te reiken, brengt de proefpersoon de vingertoppen van beide handen aan het begin van de bovenplaat tegen het liniaal. Het resultaat wordt bepaald door de verste reikafstand die de proefpersoon met zijn vingertoppen bereikt. De proefpersoon dient deze houding ten minste twee tellen vol te houden, zodat je het resultaat correct kan aflezen. Bij ongelijke stand van de vingertoppen neem je de gemiddelde afstand. De uitvoering van de test moet langzaam en progressief gebeuren. Schokkende bewegingen zijn niet toegelaten. De tweede poging volgt na een korte rustpauze en ontspanning.

 Score Het beste resultaat van de twee uitvoeringen telt en wordt uitgedrukt in het aantal cm dat op de aangebrachte schaalverdeling wordt afgelezen. 1.4

Meting statische kracht

 Testbeschrijving Zo hard mogelijk op een handdynamometer knijpen.  Materiaal Een gecalibreerde handdynamometer met aanpasbare greep (Type Saehan, hydraulische handdynamometer).  Richtlijnen voor de testleider Plaats voor ieder proefpersoon de wijzerplaat van de dynamometer op de nulstand. Pas vervolgens de handgreep van de dynamometer aan de handlengte van de proefpersoon aan. De elleboog is 90° gebogen, de schouder in adductie en de pols in neutrale stand. Aan de patiënt wordt gevraagd zo hard mogelijk te knijpen binnen 10”. De kracht wordt geleidelijk aan opgebouwd. Na de eerste uitvoering mag de proefpersoon even ontspannen. Het resultaat op de wijzerplaat blijft behouden; de naald wordt dus niet terug op de nulstand gezet. Daarna volgt een tweede poging.  Score Het beste resultaat van de twee uitvoeringen telt.

1.5

Rust ECG

Afleidingen: I, II, III, aVR, aVL, aVF, CM5, V2, V3, V4, V5, V6 1.6

InspanningsECG

Afleidingen: I, II, III, aVR, aVL, aVF, CM5, V2, V3, V4, V5, V6 1.7

Progressieve inspanningstest op de fietsergometer

Evaluatie van de functionele aërobe capaciteit gebeurt d.m.v. een maximale progressieve inspanningstest op de fietsergometer. Hierbij wordt een minimum trapfrequentie opgelegd van 60 omwentelingen per minuut. De aanvangsbelasting bedraagt 0W. De belasting wordt per belastingstrap verhoogd met 20W tot de piek zuurstofopname is bereikt. De proefpersonen worden tijdens de test aangemoedigd. Hartfrequentie wordt gemeten tijdens de maximale inspanningstest (rust-recuperatiefase) d.m.v. een electrocardiogram. VO2 wordt op continue wijze gemeten met een breath-by-breath spirometer. Maximale hartfrequentie wordt bepaald als de hoogste waarde gemeten tijdens de maximale inspanningstest. Piek VO2 wordt bepaald als de hoogste VO2 waarde gemeten tijdens de maximale inspanningstest. Tijdens de test wordt de proefpersoon gevraagd het subjectief inspanningsgevoel aan te geven op de Borgschaal.

BIJLAGE 4: FACT-F SCHAAL

FACIT-Fatigue Scale (Version 4)

Hieronder vindt u een lijst met uitspraken die andere mensen, met dezelfde ziekte als u, belangrijk vonden. Geef aan in welke mate elke uitspraak voor u van toepassing was tijdens de afgelopen 7 dagen. Omcirkel één (1) cijfer per regel. Helemaal niet

Een beetje

Enigszins

In vrij hoge mate

In zeer hoge mate

Ik heb last van vermoeidheid ..............................................

v a n t o e p a s s i n g 0 1 2 3 4

Ik voel me slap over mijn hele lichaam ..............................

0

1

2

3

4

An1

Ik voel me lusteloos (futloos)..............................................

0

1

2

3

4

An2

Ik voel me moe....................................................................

0

1

2

3

4

Het kost me moeite om met dingen te beginnen omdat ik zo moe ben ..........................................................................

0

1

2

3

4

Het kost me moeite om dingen af te maken omdat ik zo moe ben ...............................................................................

0

1

2

3

4

An5

Ik voel me energiek.............................................................

0

1

2

3

4

An7

Ik ben in staat om mijn gewone activiteiten te doen...........

0

1

2

3

4

An8

Ik heb behoefte aan slaap overdag ......................................

0

1

2

3

4

Ik ben te moe om te eten .....................................................

0

1

2

3

4

An 14

Ik heb hulp nodig bij het doen van mijn gebruikelijke activiteiten ...........................................................................

0

1

2

3

4

An 15

Ik vind het frustrerend dat ik te moe ben om de dingen te doen die ik wil doen ............................................................

0

1

2

3

4

An 16

Ik moet mijn sociale activiteiten beperken omdat ik moe ben .......................................................................................

0

1

2

3

4

HI7

HI 12

An3

An4

An 12

Dutch (Universal) Copyright 1987, 1997

28 November 2006 Page 1 of 1

BIJLAGE 5: EORTC QLQ-C30

DUTCH

EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is. Er zijn geen "juiste" of "onjuiste" antwoorden. De informatie die u geeft zal strikt vertrouwelijk worden behandeld. Wilt u uw initialen invullen: Uw geboortedatum (Dag, Maand, Jaar): De datum van vandaag (Dag, Maand, Jaar):

bbbb cececdde 31 cececdde Helemaal Een niet beetje

1.

Nogal

Heel erg

Heeft u moeite met het doen van inspannende activiteiten zoals het dragen van een zware boodschappentas of een koffer?

1

2

3

4

2.

Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling?

1

2

3

4

3.

Heeft u moeite met het maken van een korte wandeling buitenshuis?

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

Nogal

Heel erg

4.. Moet u overdag in bed of op een stoel blijven? 5.

Heeft u hulp nodig met eten, aankleden, uzelf wassen of naar het toilet gaan?

Gedurende de afgelopen week: 6.

Helemaal Een niet beetje

Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

1

2

3

4

Was u beperkt in het uitoefenen van uw hobby’s of bij andere bezigheden die u in uw vrije tijd doet?

1

2

3

4

8.

Was u kortademig?

1

2

3

4

9.

Heeft u pijn gehad?

1

2

3

4

10. Had u behoefte om te rusten?

1

2

3

4

11. Heeft u moeite met slapen gehad?

1

2

3

4

12. Heeft u zich slap gevoeld?

1

2

3

4

13. Heeft u gebrek aan eetlust gehad?

1

2

3

4

14. Heeft u zich misselijk gevoeld?

1

2

3

4

7.

Wilt u a.u.b. naar de volgende bladzijde gaan

DUTCH

Gedurende de afgelopen week:

Helemaal Een niet beetje

Nogal

Heel erg

15. Heeft u overgegeven?

1

2

3

4

16. Had u last van obstipatie? (was u verstopt?)

1

2

3

4

17. Had u diarree?

1

2

3

4

18. Was u moe?

1

2

3

4

19. Heeft pijn u gehinderd in uw dagelijkse bezigheden?

1

2

3

4

20. Heeft u moeite gehad met het concentreren op dingen, zoals een krant lezen of televisie kijken?

1

2

3

4

21. Voelde u zich gespannen?

1

2

3

4

22. Maakte u zich zorgen?

1

2

3

4

23. Voelde u zich prikkelbaar?

1

2

3

4

24. Voelde u zich neerslachtig?

1

2

3

4

25. Heeft u moeite gehad met het herinneren van dingen?

1

2

3

4

26. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling uw familieleven in de weg gestaan?

1

2

3

4

27. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling u belemmerd in uw sociale bezigheden?

1

2

3

4

28. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling financiële moeilijkheden met zich meegebracht?

1

2

3

4

Wilt u voor de volgende vragen het getal tussen 1 en 7 omcirkelen dat het meest op u van toepassing is 29.

Hoe zou u uw algehele gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen? 1

2

3

4

5

6

Erg slecht 30.

7 Uitstekend

Hoe zou u uw algehele "kwaliteit van het leven" gedurende de afgelopen week beoordelen? 1

2

3

4

5

6

Erg slecht

© Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. Alle rechten voorbehouden. Version 3.0

7 Uitstekend

BIJLAGE 6: BORGSCHAAL

Borgschaal Score

Inspanningsgevoel

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Heel erg licht

Erg licht Betrekkelijk licht Matig zwaar Zwaar Erg zwaar Heel erg zwaar Uitputting