Fysieke activiteit en schizofrenie: wetenschappelijke evidentie en concrete richtlijnen

SPORT

133 Ortho-Rheumato | VOL 9 | Nr 4 | 2011

Fysieke activiteit en schizofrenie: wetenschappelijke evidentie en concrete richtlijnen Davy Vancampfort1,2, Jan Knapen1,2, Michel Probst1,2, Marc De Hert1,3 1. U.P.C. K.U. Leuven, campus Kortenberg 2. Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Departement Revalidatiewetenschappen, Afdeling adapted physical activity en psychomotorische revalidatie, KUL 3. Faculteit Geneeskunde, KUL

Keywords:

physical activity – psychomotor therapy – schizophrenia – stages of change

OR0670N_2011

Fysieke activiteit heeft de laatste jaren een plaats verworven in de multidisciplinaire behandeling van schizofrenie. Er bestaat voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor het aanwenden van bewegingsgerichte interventies in het omgaan met negatieve symptomen, stress en angst, psychomotorische en cognitieve stoornissen. Daarnaast kan bewegen een centrale rol spelen in de preventie en behandeling van de somatische comorbiditeit. Recente studies tonen aan dat het model van de stadia van gedragsverandering concrete handvatten aanreikt om bewegingsgerichte interventies te structureren. Nadruk dient gelegd te worden op (a) het verhogen van de kennis omtrent de psychische, sociale en somatische voordelen, (b) het verminderen van gepercipieerde hindernissen waaronder de aanwezigheid van negatieve symptomen, lichamelijke ongemakken en nevenwerkingen van medicatie en (c) het ondersteunen van de zelfeffectiviteit om fysiek actief te zijn en te blijven.

Ortho-Rheumato | VOL 9 | Nr 4 | 2011 134

Inleiding Schizofrenie is één van de ernstigste chronische psychia­ trische aandoeningen (1). Het wordt gekenmerkt door acute psychotische perioden met zogenoemde positieve symptomen (zoals wanen, hallucinaties en verwardheid) en begeleidende verschijnselen (zoals angst, depressie, achterdocht of opwinding), alsook door agressiviteit, ver­ slaving aan alcohol en drugs en afwezigheid van ziekte­ besef. De psychotische perioden worden afgewisseld met remissies, waarin sprake kan zijn van enig, zelfs soms aan­ zienlijk herstel, maar ook van het optreden van negatieve symptomen zoals psychomotorische vertraging, snelle mentale uitputting, cognitieve stoornissen en vervlakking van het gevoelsleven (2). De ‘lifetime’-prevalentie van schizofrenie is ongeveer 0,30-0,66% (3). De leeftijd waar­ op de eerste symptomen optreden, ligt gemiddeld gezien hoger bij vrouwen dan bij mannen (25-35 jaar versus 15-25 jaar). Deze specifieke leeftijd waarop de ziekte zich openbaart, heeft er mede toe geleid dat schizofrenie gezien wordt als een stoornis in de ontwikkeling van de herse­ nen waarbij met name de dopaminerge neuronencircuits betrokken zijn (4). De hoeksteen van de behandeling van een psychose is die met psychofarmaca die inwerken op onder andere de dopa­ minerge neurotransmissie (5). Aangezien schizofrenie in de leeftijdscategorie van 15- tot 44-jarigen behoort tot de top vijf van aandoeningen die beperkingen veroorzaken in het dagelijkse leven (6), dient na het succesvol bestrijden van de psychose de behandeling zich ook in de vorm van psychologische, sociale en bewegingsgerichte interventies te richten op het voorkómen van een recidief en op de ver­ werking van het veranderde toekomstperspectief. Binnen de behandeling van patiënten met schizofrenie staat het leren omgaan met beperkingen en het bevorderen van het psychische, fysieke en sociale functioneren dan ook cen­ traal. Naast het verminderen van positieve en negatieve symptomen dient aandacht uit te gaan naar de preventie en behandeling van de somatische comorbiditeit. In vergelijking met de algemene bevolking is het risico op vroegtijdig overlijden bij patiënten met schizofrenie 2 tot 3 keer hoger wat resulteert in een tot 30 jaar kortere levensverwachting (7-9). Cardiovasculaire aandoeningen zijn de voornaamste oorzaken van dit vroegtijdige over­ lijden (10-12). Zowel genetische factoren (13, 14), metabole nevenwerkingen van antipsychotische medicatie (15, 16), een gebrekkige beoordeling en opvolging van de fysieke gezondheidstatus (17-19) als een ongezonde levensstijl spelen een belangrijke rol in het verhoogde risico op car­ diovasculaire aandoeningen. Patiënten met schizofrenie houden er ongezonde voedingsgewoonten op na, roken overmatig en zijn te weinig fysiek actief (20).

Patiënten motiveren tot meer bewegen zou dan ook een belangrijke plaats moeten innemen binnen de multidis­ ciplinaire behandeling (21, 22). Op dit moment is echter slechts 1 op 4 patiënten met schizofrenie voldoende actief om gezondheidsvoordelen te ondervinden (23). In deze bijdrage wordt in eerste instantie een overzicht gegeven van de huidige wetenschappelijke evidentie voor fysieke acti­ viteit binnen de behandeling van schizofrenie. Vervolgens worden enkele praktische richtlijnen voorgesteld.

Wetenschappelijke evidentie voor fysieke activiteit bij patiënten met schizofrenie Het aanbieden van bewegingsgerichte interventies is de laatste jaren uitgegroeid tot een op evidentie gebaseerde complementaire therapievorm in de multidisciplinaire behandeling van schizofrenie. Zo toont een recente metaanalyse (24) aan dat het aanbieden van fysieke activiteit binnen de standaardzorg leidt tot significant minder ne­ gatieve symptomen dan standaardzorg alleen. Daarnaast is fysieke activiteit een interessant copingmechanisme in het omgaan met positieve symptomen (24). Fysieke acti­ viteit resulteert bij patiënten met schizofrenie bovendien tot minder subjectieve stress. Een recente studie (25) geeft aan dat een kortdurende aerobe inspanning van 20 minuten op een fietsergometer stress- en angstgevoelens signifi­ cant vermindert ten opzichte van een controleconditie in rust. Aangezien een verhoging van ervaren stress en angst bij schizofrenie geassocieerd is met een toename van de symptomatologie (26), bieden zelfs dergelijke kortdurende bewegingsactiviteiten interessante perspectieven om de kwaliteit van het leven te verbeteren. Dit wordt bevestigd door recent onderzoek. Fysieke acti­ viteit verbetert zowel de psychische als sociale kwaliteit van leven (27). Naast deze psychosociale voordelen leidt fysieke activiteit ook tot een beter cardiometabool functio­ neren (28) en ondervinden patiënten tijdens het uitvoeren van fysieke activiteiten minder hinder van bewegings­ stoornissen (29). Tot slot toonde een recente studie (30) aan dat een drie maanden durend bewegingsprogramma (3 maal per week 30 minuten fietsen aan matige intensi­ teit) leidt tot een significante toename in volume van de hippocampus bij patiënten met schizofrenie.

Determinanten van fysieke activiteit bij patiënten met schizofrenie Interventies die tot doel hebben de dagelijkse fysieke acti­ viteit van patiënten met schizofrenie te verhogen, dienen bij voorkeur in te grijpen op de determinanten van fysieke activiteit. Een onderzoek naar determinanten van fysieke activiteit bij patiënten met schizofrenie (31) geeft weer dat

135 Ortho-Rheumato | VOL 9 | Nr 4 | 2011

Figuur 1: Stadia van gedragsverandering, naar Prochaska en DiClemente (33).

Tabel 1: Aanbevelingen omtrent de gezondheidsbevorderende fysieke activiteit voor de Belgische bevolking door de Health Enhancing Physical Activity-groep (35).

Uitgaande van de huidige kennis over de effecten van fysieke activiteit op de gezondheid wordt het volgende aanbevolen:

Consolidatie Actie

Terugval

Preparatie

Precontemplatie Contemplatie

interventies moeten gericht zijn op (a) het verhogen van ge­ percipieerde voordelen gerelateerd aan fysieke activiteit en in het bijzonder de plezierbeleving, ervaren gezondheids­ voordelen en sociale contacten; (b) het verminderen van gepercipieerde hindernissen waaronder de aanwezigheid van negatieve symptomen, lichamelijke ongemakken tijdens het bewegen en nevenwerkingen van medicatie; (c) het verhogen van de gepercipieerde competentie of zelfeffecti­ viteit om fysiek actief te zijn en te blijven, gebruik makend van zelfmotivatietechnieken en op basis van concrete, realistische en meetbare doelstellingen. Studies omtrent sociale ondersteuning en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld de beschikbaarheid van aangepaste voorzieningen) staan momenteel nog in de kinderschoenen.

Praktische richtlijnen voor fysieke activiteit bij patiënten met schizofrenie Gorczynski et al. (32) tonen aan dat het model van de sta­ dia van gedragsverandering van Prochaska en DiClemente (33) concrete handvatten biedt om, rekening houdende met de hogergenoemde determinanten, patiënten met schizofrenie te motiveren tot een meer actieve levensstijl (Figuur 1). In het model wordt gedragsverandering gezien als een proces dat verloopt doorheen verschillende stadia, die heel wat tijd en inspanning vergen. Het model gaat er van uit dat patiënten hun gedrag slechts blijvend kunnen veranderen, als ze de opeenvolgende stadia met succes doorlopen. In elk stadium spelen zich specifieke veran­ deringsbevorderende processen af. Elk stadium vereist specifieke therapeutische interventies. De doelstelling van deze interventies is de overgang naar een volgende

• Voor de jeugd (6 tot 20 jaar): Alle jongeren dienen alle dagen van de week gedurende 60 minuten matig fysiek actief te zijn. Voor wie inactief is, wordt aanbevolen om te beginnen met 30 minuten matige fysieke activiteit per dag. Daarenboven dienen jongeren tweemaal per week intensere oefeningen uit te voeren, gericht op het verbeteren of het behoud van hun fysieke fitheid met inbegrip van spierkracht en lenigheid. • Voor volwassenen (20 tot 64 jaar): Alle volwassenen dienen drie- tot vijfmaal per week gedurende ten minste 30 minuten per dag matig fysiek actief te zijn. De totale actieve tijd van 30 minuten kan bekomen worden door het accumuleren van oefenperiodes van ten minste 10 minuten. Daarenboven dienen volwassenen tweemaal of driemaal per week oefeningen uit te voeren gericht op het verbeteren of het behoud van kracht, lenigheid en botstatus. • Voor senioren (65+): Alle senioren dienen lichte tot matige fysieke activiteit in te passen in het dagelijkse levenspatroon. Daarenboven dienen senioren oefeningen uit te voeren voor het behoud of het verbeteren van spierkracht, lenigheid, evenwicht en oog-handcoördinatie.

fase te faciliteren. In Vlaanderen en Nederland speelt de psychomotorisch therapeut een centrale rol in dit proces. De psychomotorisch therapeut wordt immers dagelijks geconfronteerd met de negatieve lichaams- en zelfbe­leving van patiënten en hun vragen aangaande lichaamsbeweging en lichamelijke beperkingen (34). Echter, andere hulp­ verleners dienen evenzeer een essentiële bijdrage te leveren om tot een succesvolle gedragsverandering te komen. In wat volgt geven we kort een overzicht van de verschillende stadia van gedragsverandering met concrete adviezen voor de hulpverlener.

Stadium 1: Precontemplatiefase of ‘voor’-beschouwingsfase In dit stadium hebben patiënten met schizofrenie niet de bedoeling om in de nabije toekomst actie te ondernemen. De voornaamste reden is de negatieve symptomatologie maar evenzeer een gebrek aan kennis omtrent de nefaste

Ortho-Rheumato | VOL 9 | Nr 4 | 2011 136

gevolgen van een sedentaire levensstijl. De patiënten zijn zich niet bewust van de risico’s van een sedentaire levens­ stijl en zijn niet op de hoogte van de bestaande aanbe­ velingen (Tabel 1) omtrent gezond bewegen. Vaak leidt het niet ervaren van onmiddellijke effecten van fysieke activiteit bovendien tot ontgoocheling en drop-out. Het vertrouwen in eigen kunnen wordt aangetast en verdere pogingen om te veranderen worden opgegeven. Patiënten met schizofrenie generaliseren vaak een mislukking (het niet bereiken van een bepaald doel) tot een negatief zelf­ beeld. De taak van de hulpverlener bestaat er in de patiënt opnieuw uit te nodigen om meer te bewegen zonder deze te beschuldigen of te moraliseren. Hierbij zijn respect voor de visie van de patiënt en geduld noodzakelijke voorwaar­ den voor het opbouwen van een therapeutische relatie. In deze fase is kennistoename omtrent de risicofactoren en de aanbevelingen een noodzakelijke, maar geen vol­ doende voorwaarde voor gedragsverandering. Zonder voorlichting geen verandering, maar ‘weten’ is nog niet gelijk aan ‘doen’.

Stadium 2: Contemplatiefase of beschouwingsfase In dit stadium hebben patiënten de intentie om hun gedrag in de nabije toekomst te veranderen. Het afwegen (be­ slissingsbalans) van de voordelen en de nadelen van een gedragsverandering is belangrijk in deze fase. De patiënt maakt samen met de hulpverlener een kosten-batenanalyse van zowel de verwachte psychologische, fysieke en sociale voordelen als van de eventuele nadelen van meer fysiek actief zijn. Eens die balans in het voordeel van het gezonde gedrag begint over te hellen, groeit de bereidheid tot actie. Gedrag wordt immers in sterke mate bepaald door de ver­ wachte effecten ervan.

Tabel 2: Overzicht van de belangrijkste aandachtspunten bij het motiveren tot een actieve levensstijl.

• Patiënten ervaren vaak een gevoel van machteloosheid wanneer ze willen komen tot een meer actieve levensstijl, vandaar het belang van het werken met concrete en geïndividualiseerde doelstellingen die een houvast bieden. • Succeservaringen worden voornamelijk opgedaan wanneer de patiënt een prestatie levert waarin zijn persoonlijke inzet en mogelijkheden een essentiële rol spelen (31). Succeservaringen kunnen leiden tot positieve interne attributies. • Evalueren van doelstellingen en feedback geven is dan ook een belangrijk aspect in de patiënt-therapeutrelatie. • In de aanvangsfase van de behandeling zijn externe bekrachtiging en sociale steun (extrinsieke motivatie) essentieel om patiënten te motiveren. Het uiteindelijke doel is dat patiënten zichzelf leren bekrachtigen (zelfbekrachtiging). De patiënt gaat samen met de therapeut op zoek naar de elementen die er toe bijdragen dat fysieke activiteit voor hem belonend is. • Zelfmonitoring van activiteiten en van gepercipieerde psychische, sociale en somatische voordelen door middel van het invullen van een dagboek, schalen en dagscores, verhoogt de intrinsieke motivatie. • Moedig de patiënt aan tot activiteiten die een goed gevoel uitlokken. • De hulpverlener tracht de aanbevelingen omtrent gezondheidsbevorderende fysieke activiteit, geformuleerd door de Health Enhancing Physical Activity-groep (30), op een flexibele en creatieve wijze uit te werken in functie van de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Het doel is het nastreven van het gevoel van controle over eigen welbevinden, gezondheid en fitheid en niet het rigoureus opvolgen van de richtlijnen.

Stadium 3: Preparatiefase of voorbereidingsfase Patiënten hebben in deze fase de intentie om in de nabije toekomst een actie te ondernemen. Om de stap te zetten van contemplatie naar actie kunnen mogelijke hinder­ nissen (o.a. negatieve symptomen, nevenwerkingen van medicatie, sociale angst…) er echter voor zorgen dat de patiënt nooit tot actie komt. Het zoeken naar antwoor­ den op deze hindernissen is hier dan ook noodzakelijk. De hulpverlener tracht eveneens te anticiperen op de verschillende hindernissen door tijdens een kennis­ makingsgesprek systematisch te peilen naar vroegere negatieve ervaringen met bewegingsactiviteiten en de psychische en somatische klachten die participatie aan fysieke activiteiten belemmeren.

Stadium 4: Actiefase Patiënten zijn in de actiefase pas gestart met het veran­ deren van hun gedrag. Belangrijk in deze fase is dat de patiënt een concreet stappenplan uitwerkt waarin doelstellingen worden geformuleerd. Doelstellingen dienen specifiek, meetbaar, realistisch en tijdsgebonden te zijn. Doelen worden best opgesplitst in korte, middel­ lange en langetermijndoelen. Het noteren van de doelen, de termijnen en de streefdatum voor het realiseren van het uiteindelijke doel werkt motiverend (contract­ formule). Bij het stellen van doelen is het belangrijk om zeker in het begin te zorgen voor succeservaringen; deze

137 Ortho-Rheumato | VOL 9 | Nr 4 | 2011

Tabel 3: Wat te doen als niet-psychomotorisch therapeut?

• Onderzoek de bewegingservaring en de motivatie tot bewegen. • Stel vragen naar welke fysieke activiteiten de voorkeur uitgaat. • Geef voorlichting over de psychische, sociale en de fysieke gezondheidseffecten van regelmatige lichaamsbeweging. • Geef voorlichting over de aanbevelingen omtrent gezondheidsbevorderende fysieke activiteit, geformuleerd door de Health Enhancing Physical Activity-groep (31). • Ga na of een sportmedische keuring noodzakelijk is. Voor een voorbeeld van een keuringsvragenlijst verwijzen we naar: http://www.cjsm.vlaanderen.be/gezondsporten/ keuring/test.htm. • Zoek samen met de patiënt naar mogelijkheden om fysieke activiteiten in het dagelijkse leven in te bouwen. • Zoek samen met de patiënt naar persoonlijke stimulansen op emotioneel, gedragsmatig en interpersoonlijk vlak. • Voor meer concreet bewegingsadvies voor personen met een chronische aandoening verwijzen we naar: www.sportiefbewegen.nl. • Ga na welke hindernissen (negatieve symptomen, nevenwerkingen van de medicatie…) de patiënt ervaart tijdens deelname aan bewegingsactiviteiten. • Ga uit van de fysieke mogelijkheden van de patiënt maar houd ook rekening met diens beperkingen. Vraag advies aan een kinesitherapeut of psychomotorisch therapeut.

werken belonend en vergroten de kans dat de patiënt zal volhouden. Moeilijke situaties worden in het begin best vermeden. Successen, hoe klein ook, geven meestal de moed om door te zetten, niet-haalbare doelen leiden tot motivatieverlies en drop-out. Het benadrukken van de onmiddellijke effecten van een fysieke inspanning (bv. een ontspannen gevoel, minder stress na de inspanning, minder positieve symptomen…) verhoogt de motivatie. Op dezelfde manier kan het bijhouden van een dagboek of van oefenfiches waarin zowel de hoeveelheid fysieke activiteit alsmede de positieve ervaringen en eventuele hindernissen genoteerd worden, als het gebruik van een stappenteller (= zelfobservatie) motiverend werken. Zelf­ observatie verhoogt de zelfeffectiviteit die in de actie­ fase meer doorslaggevend is dan in de preparatiefase. Volhouden van de nieuw verworven vaardigheden, ook in moeilijke situaties, verhoogt eveneens de zelfeffecti­ viteit. De actiefase is echter zeer onstabiel. Terugvallen

in het oude, sedentaire gedrag komt zeer frequent voor. Om terugval in de mate van het mogelijke te voorkomen kunnen enkele belangrijke aandachtspunten in acht genomen worden. Deze aandachtspunten worden weer­ gegeven in de tabel 2.

Stadium 5: Consolidatiefase Wie het gezonde gedrag al meer dan zes maanden volhoudt, zit in de consolidatiefase. Toch krijgen patiënten ook hier nog geregeld af te rekenen met terugvalperiodes. Terugval is zelfs eerder regel dan uitzondering. De meeste patiën­ ten keren terug naar de contemplatie- of de preparatiefase en maken zich dan op korte termijn klaar voor een nieuwe poging. Het is belangrijk om uit deze terugvalmomenten te leren. Terugval dient dan ook met de patiënt besproken te worden. Vele patiënten geven immers meteen op zodra men een kleine terugval heeft, vooral op basis van de wijze waarop de terugval geïnterpreteerd wordt. Fysieke inspan­ ning een keer overslaan beschouwt men vaak als een totaal falen. De positieve zelfperceptie die de patiënt tot dan toe had (“Ik onderneem stappen om mijn gezondheid te verbe­ teren”) wordt verdrongen door een negatieve zelfevaluatie “Ik misluk altijd”). Deze negatieve zelfperceptie verhoogt de kans op drop-out. Men onderneemt geen verdere po­ gingen, om niet nog eens met een mislukking te worden geconfronteerd. In functie van het opbouwen van een positief zelfbeeld (positieve interne attributies) dient de hulpverlener bijzon­ dere aandacht te schenken aan de attributionele stijl die patiënten hanteren om succes en falen te verklaren. Bij een patiënt die falen meteen toeschrijft aan zijn beperkte mo­ gelijkheden en deze incompetentie generaliseert naar an­ dere situaties spreekt men van aangeleerde hulpeloosheid (36). De hulpverlener tracht in geval van falen de patiënt op een realistische wijze te overtuigen van zijn mogelijk­ heden en zelfeffectiviteit. Succes wordt toegeschreven aan zijn persoonlijke mogelijkheden en inzet en niet aan toe­ vallige factoren zoals geluk of een lage moeilijkheidsgraad. Om het verder zetten van fysieke activiteit te bevorderen dient de hulpverlener drie elementen in acht te nemen: (a) hij moet er voor waken voldoende aandacht te schenken aan het oriënteren naar een bewegingsactiviteit die de patiënt aanspreekt; (b) er kan doorverwezen worden naar een zelfstandig gevestigde psychomotorisch therapeut die begeleiding kan bieden om de bekomen voordelen te behouden. Het opvolgen en bekrachtigen van de inspan­ ningen van de patiënt op vlak van fysieke activiteit zouden dan ook een belangrijk aspect van de psychiatrische nazorg moeten zijn. Tot slot worden enkele concrete richtlijnen voor de niet-psychomotorisch therapeut om de patiënt met schizofrenie te motiveren kort samengevat in tabel 3.

Ortho-Rheumato | VOL 9 | Nr 4 | 2011 138

Referenties 1. Rossler W, Salize H, van Os J, Riecher-Rossler A. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:399-409. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2000. 3. McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiol Rev 2008;30:67-76. 4. van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009;374:635-45. 5. Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MD. Schizophrenia just the facts, Part 5: Treatment and prevention, past, present, and future. Schizophr Res 2010;122:1-23 6. Wereldgezondheidsorganisatie. The global burden of disease: 2004 update. Wereldgezondheidsorganisatie, Geneva, 2008. 7. Colton CW, Manderscheid RW. Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chron Dis 2006;3:A42. 8. Saha S, Chant D, Mc Gratch J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential motality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123-31. 9. Weinmann S, Read J, Aderhold V. Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: systematic review. Schizophr Res 2009;113:1-11. 10. De Hert M, Schreurs V, Vancampfort D, Van Winkel R. Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review. World Psychiatry 2009;8:15-22. 11. De Hert M, Dekker J, Wood D, Kahl KG, Holt RI, Möller HJ. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness: Position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009;24:412-24. 12. De Hert M, Correll CU, Bobes J, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011;10:52-77. 13. van Winkel R, Rutten BP, Peerbooms O, Peuskens J, van Os J, De Hert M. MTHFR and risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia. Schizophr Res 2010;121(1-3):193-8. 14. van Winkel R, Moons T, Peerbooms O, et al. MTHFR genotype and differential evolution of metabolic parameters after initiation of a second generation antipsychotic: an observational study. Int Clin Psychopharmacol 2010;25(5):270-6. 15. De Hert M, Schreurs V, Sweers K, et al. Typical and atypical antipsychotics differentially affect long-term incidence rates of the metabolic syndrome in first-episode patients with schizophrenia: a retrospective chart review. Schizophr Res 2008;101:295-303. 16. Mitchell A, Vancampfort D, Sweers K, van Winkel R, De Hert M. Prevalence of metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia and related disorders- a meta-analysis. Resubmitted in Schizophr Bull. 17. De Hert M, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, and recommendations at the system and individual levels. World Psychiatry 2011;10:138-51. 18 De Hert M, Vancampfort D, Correll C, et al. Guidelines for screening and monitoring of cardiometabolic risk in schizophrenia: systematic evaluation. Br J Psychiatry 2011;199:99-105.

19. Mitchell A, Delaffon V, Vancampfort D, Correll C, De Hert M. Guideline concordant monitoring of metabolic risk in people treated with antipsychotic medication: systematic review and meta-analysis of screening practices. Psychol Med 2011 (in press). 20. Vancampfort D, Knapen J, Probst M, et al. Considering a frame of reference for physical activity research related to the cardiometabolic risk profile in schizophrenia. Psychiatry Res 2010;177(3):271-9. 21. Knapen J, Schoubs B. Motiveren tot bewegen in de geestelijke gezondheidszorg: interventiestrategieën op maat van het individu. PsychoPraxis 2006 8:17-24. 22. Vancampfort D, Knapen J, Rutten L, Aerts L, De Schepper E, Probst M. Motiveren tot bewegen binnen de psychomotorische therapie. In: Simons J, editor. Actuele themata uit de psychomotorische therapie. Leuven: Acco.2009;11-40. 23. Faulkner G, Cohn T, Remington G. Validation of a physical activity assessment tool for individuals with schizophrenia. Schizophr Res 2006;82:225-31. 24. Gorczynski P, Faulkner G, Exercise therapy for schizophrenia. Schizophr Bull 2010; 36:665-6. 25. Vancampfort D, De Hert M, Knapen J, et al. State anxiety, psychological distress and positive well-being responses to yoga and aerobic exercise in people with schizophrenia. Disabil Rehabil 2011;33(8):684-9. 26. van Winkel R, Stefanis NC, Myin-Germeys I. Psychosocial stress and psychosis. A review of the neurobiological mechanisms and the evidence for gene-stress interaction. Schizophr Bull 2008;34(6):1095-105. 27. Vancampfort D, Probst M, van Winkel R, et al. De therapeutische waarde van bewegen voor mensen met schizofrenie. Tijdschr Psychiatr 2010;52(8):565-74. 28. Vancampfort D, Knapen J, De Hert M, et al. Cardiometabolic effects of physical activity interventions for people with schizophrenia. Phys Ther Rev 2009;14(6):388-98. 29. Putzhammer A, Heindl B, Broll K, Pfeiff L, Perfahl M, Hajak G. Spatial and temporal parameters of gait disturbances in schizophrenic patients. Schizophr Res 2004;69:159-66. 30. Pajonk FG, Wobrock T, Gruber O, et al. Hippocampal plasticity in response to exercise in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):133-43. 31. Vancampfort D, Knapen J, Probst M, et al. A systematic review of determinants of physical activity in patients with schizophrenia. Submitted. 32. Gorczynski P, Faulkner G, Greening S, Cohn T. Exploring the construct validity of the transtheoretical model to structure physical activity interventions for individuals with serious mental illness. Psychiatr Rehabil J 2010;34(1):61-4. 33. Prochaska J, DiClemente C. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5. 34. Probst M, Knapen J, Poot G, Vancampfort D. Psychomotor therapy and Psychiatry: What is in a name? The Open Complementary Medicine Journal 2010;2:105-13. 35. Health Enhancing Physical Activity-group. Statements en aanbevelingen omtrent de gezondheidsbevorderende fysieke activiteit voor de Belgische bevolking geformuleerd door de HEPA-groep naar het beleid en het onderzoek. Vlaams tijdschrift voor sportgeneeskunde en sportwetenschappen 2001;22:103-7. 36. Bandura A. Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall, 1986.