Wetenschappelijke evidentie (EBM) = generaliserend en protocollair Palliatieve zorg = individualiserend & creatief
[email protected]
Palliatief •
Kwaliteit i.p.v. “genezen”
• Dood is natuurlijk eindpunt • Zowel lichamelijk als geestelijke aspecten • Emotionele ondersteuning van patient en partner(s) • Teamwork
Parkinson • Behandeling symptomatisch • Toenemend niet-motore verschijnselen • Toenemend cognitieve en affectieve componenten • Toenemend belang leefsituatie • Richtlijn 2010: multidisciplinair
Stelling: bij Parkinson is het beoordelen van “kwaliteit” een hoofdprobleem
Striatum Mens
Dier
Voegt waarnemingen samen voor actie
Van cognitie naar actie….
Voegt waarnemen, ervaringen en plannen samen tot gedrag
• Therapeutisch venster klein • Kans op bijwerkingen groot • Toenemend interactie met andere medicatie • Meer symptomen die niet reageren op medicatie • Leefsituatie wordt in verhouding belangrijker dan organische stoornissen
• Intact geheugen + ziekteinzicht
• Verstsoord geheugen en inzicht
• Lijdensdruk uit zich vooral “geestelijk”
• Lijdensdruk uit zich juist in lichaamstaal!
• Bewust, maar “onzichtbaar”
• komt “ onbewust” tot stand
• Delier: Expliciete belang context Struktuur en inhoud
• Delier: Context “aangenaam” maar inhoud minder relevant
Het Don Quichot fenomeen
• Mentale rigiditeit
• Gestoorde Ruimtelijke Waarneming en invulling
• Minder Werkgeheugen
“Grotesk”
• Verlies van spontane motoriek + spierstijfheid + houdingsinstabiliteit • Mobiliteit maag, darm, blaas. • Autonome functies (orthostase, oedeem, temp-regulatie, transpireren) • Slaap • Moeilijk te duiden vormen van pijn • Stoornissen mond-keel gebied: Slikken – Spraak - Speeksel • Interactie met partners en verzorgenden • Het overlijden
•
Medicatie vaak minder effectief dan instructie en begeleiding !
•
Maak gebruik van intacte enkelvoudige patronen via cues (fysiotherapeut) Medicamenteuze dyskinesieën averechts in terminale fase
•
Belang van de “context” (heeft weerslag op motoriek: ergotherapie)
•
Maak gestoorde houdingscorrectie bewust bij mobiliseren
•
In terminale fase kan parenterale medicatie overwogen worden, maar met risico op bijwerkingen (apo-morfine s.c., rotigotine pleister)
Blijf bewegen, al is het op bed
Blaas Maag en darm •
•
•
•
Slechte eetlust •
Stemming
•
Reuk, slikken, smaak
•
Medicatie, (bijwerkingen+ tijdstippen)
Zowel “ detrusor” als “ sfincter” minder goed. •
Sfincter: α-sympathicolytica
•
Detrusor: cholinesteraseremmer
•
Incontinentie materiaal moeilijk te hanteren. Soms vasopressine (nasaal) ‘s-nachts
•
Frekwente infecties: sediment, glucose
•
Anticholinergica bij aandrang: nadelen, maar vaak nodig vanwege onrust
Misselijkheid: •
obstipatie – langzame passage (medicatie zoals domperidon)
•
bijwerkingen medicatie (vaak!)
Obstipatie •
Door Parkinson én de medicatie
•
Vocht, voeding, medicamenteus
•
Oxybutinine, tolterodine, solifenacine
Circulatie •
Orthostase
Huid + temperatuur regulatie •
Huid: krijgt veel te weinig aandacht! Wie? (natuurproducten?)
•
Transpireren
• Tempo verlagen • Domperidon 3dd 10-20 mg • Verminderen Parkinsonmedic. • Fludrocortison, pyridostigmine
• Soms in “off” fasen • Let op spierspanning, dyskinesieën
•
Oedeem
• Lab controle
• Verminderen dopamine agonisten
• Evt anticholinerge medicatie
• Kousen + bewegen + houding
• Lokaal: botuline injecties
•
Vergeten probleem als de partner het niet kan melden! Kan door zowel te veel als te weinig Parkinson medicatie!
•
Akinesie: nachtelijk tekort dopamine (overweeg langwerkende dopamine agonist)
•
Hyperkinesie (paradoxaal – vaak ook tekort aan dopamine) • Periodieke been bewegingen & restless legs • Rem Sleep Behaviour Disorder, Dystonie
•
Dromen: nachtmerries door medicatie bij cognitieve achteruitgang •
Dromen kunnen overgaan in hallucinaties, door stress of omgevingsprikkels
•
Dromen kunnen na ontwaken doorwerken: “ slechte start”
•
Liever quetiapine of clozapine (lage dosis bij hallucinaties) dan slaapmiddelen
•
Complex: kan hevig zijn, ook zonder aantoonbare oorzaak Analyse vereist kennis!
•
Gebruikelijke behandelingen voor nociceptieve en neuropathische pijn soms onvoldoende
•
Let op: spiertonus, autonome verschijnselen, beloop in de tijd, beleving/omschrijving
•
Morfine komt van nature voor als metaboliet van dopamine! Bij plots stoppen dopamine ook tekort aan “ endogene opiaten” Dopamine werkt ook regulerend op binnenkomende signalen ruggemerg
•
Dopamine tekort kan lijden tot hevige innerlijke onrust (pijnbeleving) In dat geval kan ook cannabis worden overwogen
•
Bij lokale vormen van pijn ook botuline injecties overwegen
•
Speciale richtlijn logopedie !
•
Speekselvloed: • Botuline injecties • Bestraling (echter droge slijmvliezen nog erger) • Atropine occ 1% sublinguaal, • Glycopyrronium 0.2 mg/ml, 3dd 5 ml
•
Bij slikproblemen: • Oplosbare levodopa (Madopar disper, evt via apotheek) • Duodopa gel, rotigotine pleister, apo-morfine s.c.: overleg Parkinsonservice OMC
• Meeste: • Aspiratie pneumonie • Urosepsis
Verwardheid
• Gevolgen van vallen en breuken • Palliatieve sedatie bij geprotraheerd delier? Ja, maar patient kan zich vaak onvoldoende uiten:
Misschien kan de parkinsonverpleegkundige helpen die zichtbaar te maken…
