FILOSOFICKÝ SEMINÁŘ KATEDRA TEORIE

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. Deprese a neurologie

ADAMEC JIŘÍ

FILOSOFICKÝ SEMINÁŘ KATEDRA TEORIE

DEPRESE A NEUROLOGIE ( Rekurentní poruchy nálad v klinické praxi )

Brno 2010 1


DEPRESE A NEUROLOGIE ( Rekurentní poruchy nálad v klinické praxi )

Adamec Jiří

Brno 2

2010


© Adamec Jiří Filosofický seminář – katedra teorie ISBN 978-80-87234-19-8

3


ÚVOD Depresivní poruchy

tvoří

nejpočetnější,

ale

také

nejproměnlivěji se projevující duševní stavy. Jejich metamorfósy se rozpínají od prostého snížení nálady, přes

výrazný

smutek

a

ztrátu

potěšení,

až

k

sebevražednému jednání pacientů. Sledujeme rovněž nové změny v etiologii těchto poruch. Tam, kde dříve převládaly

důvody

emočně

vztahové,

tam

dnes

nástup této poruchy utváří zejména neuspokojivé prožívání ekonomické, finanční a majetkové situace. Problematika partnerského soužití se ukazuje jako druhořadá, alespoň co do vnímaných důvodů, které si pacient sám uvědomuje a skrze něž se domnívá, že jeho psychické obtíže vznikají, přetrvávají a nenesou výhledy na zlepšení osobní budoucnosti. Pokusíme se interpretovat tento stav, tj. depresivní poruchy (se zaměřením na jejich rekurentní varianty) a poukázat, případně vysvětlit, jaké neurologické souvislosti s nimi je třeba respektovat a rovněž, jak tyto

okolnosti,

poruchy,

zejména

negativně

v

ovlivňují

průběhu proces

depresivní vnímání

myšlení. Adamec Jiří – Brno, červenec 2010.

4

a


ČÁST PRVNÍ REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHY V NEUROBIOLOGICKÝCH SOUVISLOSTECH

5


§1. Rekurentní depresivní porucha a neurologie. Poruchou vnímání označujeme stav, v němž pacient: a) nerozlišuje adekvátně počitkové vjemy, při jejich aktuálním

působení

na

smyslové

orgány;

b)

nedokáže smyslové vjemy vyhodnocovat zpětně; c) projevuje zřetelný deficit odhadu vlivu prostředí na smyslové působení a to, mnohdy s ryzikem na vlastní nebo cizí zdraví. Smyslovým vnímáním je: zrak, sluch, čich, hmat, chuť; tělové počitky – vnější: termoreceptory (teplo, chlad),

vazoreceptory

tělové

–

vnitřní:

(vnímání

hlad,

vnějšího

bolest,

tlaku);

nutkání

(při

vyprazdňování); svalové napětí a pohlavní slast . . . Deprese je psychické onemocnění. Pacient vykazuje evidentní známky ve změně chování jak k sociálnímu a interpersonálnímu okolí, tak i vůči sobě samému. Těmito

změnami

je

nápadně

trvající

smutek,

sebeizolace z kontaktu s druhými, ztráta zájmu o činnosti,

které

pacienta

doposud

těšíli

a

prostřednictvím kterých také například relaxoval; dále je to zaobírání se sebou samým, smyslem života, neochotou komunikovat s těmi, kteří se mu snaží aktivně

pomoci,

funkčních

tendencemi

vztahů,

k

výrazným

ukončování snížením

jinak libida,

kompenzačními činnostmi (kouření, alkohol, drogy, 6


porucha příjmu potravy, promiskuita), spánkovou deprivací, výrazným zhoršením životní plánovitosti, sebepodceňováním (nejrůznějšími pocity a komplexy méněcennosti), rovněž i anticipacemi k horšímu, nedokončované činnosti (škola, záliby, domácí práce). Vedle

těchto

základních

fenoménů

můžeme

u

depresivních pacientů zaznamenávat rovněž změny, někdy až deficitního charakteru v oblasti smyslového vnímání. U těchto pacientů, u nichž je deprese výsledkem

delšího,

předcházejícího

chronického

období úzkosti, které se nakonec přesmykem dostalo do kontaktu s tělesnými komponentami, dochází k tak zvané somatické konversi. Pacienti demonstrují nejrůznější

nemoci

neurologického

tělsného

charakteru

a

nebo,

(nesnesitelné

zpravidla bolesti

kloubů a končetin, krku a hlavy, ramenou, ale rovněž tak i dušnost, bušení srdce, bolest žaludku a nauseu, bolesti ledvin, zad . . .). Vzhledem k poruchám smyslového vnímání to potom jsou: parestésie, nedoslýchavost, vjem nahořklé chuti v ústech, specifické čichové vjemy, zhoršení zraku při čtení a sledování okolí (rozostření). Současně s deficity tohoto druhu vnímavosti se u pacientů s depresemi projevují změny v kognitivní oblasti vnímání, tedy změny úsudku. Tímto je na mysli zejména to, když pacient úporně trvá na uznání 7


některého z vlastních závěrů i přesto, že mu ve výsledku hrozí nějaký druh psychické nebo fysické újmy. Veškeré uvedené deficity v procesu vnímání a kognitivních funkcích, zde komentujeme s tím, že však stupněm postižení v žádném případě nedosahují úrovně psychotické (tj., stavu halucinací nebo bludů). Rekurentní

deprese

jsou,

ve

své

podstatě

neodvolatelně a vždy plně chronické. Jejich ložisko se nedaří vystopovat a tak, ani odstranit. Na jen obtížně zjistitelné podněty se rozvíjí několikrát za život pacienta a výrazně jej po dobu průběhu znevýhodňují v širokém pásmu aktivit.

§2. Neurologické hypotésy vzniku depresivní poruchy. Charakteristikou depresivní poruchy je, že pacient ztrácí pocit smysluplnosti života. Celková životní pohoda, spokojenost u jinak psychicky zdravého jedince vyjadřuje

se

vykazuje

zejména

dostatečný

a

pro

tím, vlastní

že

subjekt

optimismus

kontinuálně udržovaný nadhled v němž se jako základní positivum prokazuje vědomí (lucidita), tedy jasnost o životních souvislostech. Tuto schopnost vědomé angažovanosti na aktuální situci člověka umožňují zejména dva faktory: 1. dostatečně stabilní a dynamická aktivita korové tkáně, zvlášť je tu na mysli její asociační kortex; 2. propojení a trvale 8


udržovaná

„komunikace“

mezi

frontálním

a

temporálním lalokem. Svody, které vedou přes gyrus cinguli do vnitřních jader mozku, umožňují vytvářet vztah mezi vnímanou náladou subjektu a jeho dalšími somatickými vlivy z následného dráždění prodloužené míchy. Zde je však vhodné zdůraznit, že se tu prokazují samozřejmě nutná omezení vyplývající z toho, že tato somatická podráždění mohou působit pouze tak, jak to umožňuje vrozené anatomické nastavení pacienta, jeho nervové struktury jako celku. Jedná-li se tedy o možnost jediného takového propojení, které se dále přes mozkový kmen a prodlouženou míchu dostává do ostatních částí těla a vnitřních orgánů, je následně už jen otázkou, která somatická oblast je individuálně u kterého pacienta s depresí vrozeně oslabená a způsobí tak, že takové místo bude proto vykazovat některé

známky

z

další

série

spolupůsobícího

poškození. Při depresivní náladě se rovněž některým pacientům mění tepová frekvence a krevní tlak. Převažuje sice procento

pacientů

se

zvýšeným

(hypertenzních), ovšem pacienti

tlakem

s depresí, kteří

vykazují snížení krevního tlaku (hypotenzních) je rovněž nemalý počet. Subjektivní vnímání těchto somatických změn hypertensní pacienti s depresí projevují, jako somatický neklid s poruchami spánku. 9


Hypotensní pacienti s depresí snížení tlaku vnímají zase jako „točení hlavy“ a nadměrnou ospalost. V každém případě neurologické a somatické deficity, které jsme uvedli výše, souvisí ještě s deficity hormonálními. obecně

Jelikož

základní

prozatím

somatické

popisujeme

dysfunkce

jen

spojené

s

depresivními stavy, postačí, když zdůrazníme, že právě

hormonální

problematiky

zde

souvisí

s

narušením vyváženosti funkce hypofýsy, která v CNS odpovídá za celkový průběh aktivit žláz s vnitřní sekrecí organismu. K

tomu

je

však

třeba

zdůraznit,

že

biologické

hypotésy vzniku depresivních poruch, které uvádí odborná literatura (Petr Smolík, Vladimír Praško aj.) do jedné souvislosti řadí, k těmto uvedeným bodům rovněž biologické

faktory.

Upozorňují na

to, že

depresivní porucha je nejpravděpodobněji spojena také

s

poruchou

celkové

funkce

některých

neuromediátorů – neurotransmiterů: noradrenalinní hypotésa, dopaminová

dále a

serotoninová, kyseliny

gaba

acetylcholinergní, –

aminomáselné.

Pacienti s depresemi, jak bylo zjištěno, vykazují, mj. dynamičtější produkci kortisolu (nadledvinky), což je způsobeno vyšší aktivitou ve funkcích hypothalamu – hypofýsy – adrenalinní linie. Tato endokrinní suprese při testech dexamethasonem se provádí ambulantně a tvoří dnes důležitou součást klinického vyšetření. 10


§3. Z historie depresivních poruch. SIGM. FREUD GESAMMELTE WERKE Nachtragsband Texte aus den Jahren 1885 – 1938 Tento pracovní překlad vybraných částí Freudových textů, věnovaných počátkům jeho studia hysterie, zde předkládám k nahlédnutí z toho důvodu, aby si čtenář mohl udělat vlastní představu o významu přínosu, který od tohoto autora doposud umožňuje porozumění dané problematice. Český

čtenář

Freudových

Spisů

má

možnost,

prostřednictvím Studií o hysterii vnímat pouze jeden úhel pohledu, který tento vídeňský lékař veřejnosti předložil. Jak je patrné z předloženého materiálu, Freud zpracoval dané okruhy otázek, přeci jen poněkud šířeji. Vydavatelé jeho souborného díla se v osmnáctém svazku rozhodli právě tyto příspěvky uveřejnit, čímž významně napomohli

dalšímu

osvětlení

hloubky

Freudovy

zainteresovanosti a erudice, stran tématu hysterie, kterému, zejména v počátku své vědecké kariéry, Freud společně s Breuerem věnovali prvořadou pozornost. Uvedený svazek navíc upřesňuje pořadí vydání spisů. 11


Hemianästhesie

bei

einem

hysterischen

Manne

(1886) - somatické dráždění / hysterické stigma / rodinné zatížení - úzkost, šumění v hlavě - srdeční nepravidelnost / přes den převládá deprimující nálada - oslabená schopnost reagovat na běžné vjemy - porucha vnímání barev - celková

ochablost

ve

všech

sférách

sensitivity

(Hemianästhesie) - poruchy hybnosti - smysl

nemoci

(hysterie)

=

nenechat

do

vědomí

prostoupit to, co má být ukryto v nevěmí - somatické dráždění způsobilo, že se pacient zabývá právě těmito tělesnými problémy a memusí trpět psychickými traumaty Aplikace na anorexii: (+ léčba: nechat projevit uložené efekty) Psychischer Mechanismus hysterischer Phänomene (1893) - mezidobí / inkubační čas - vytváření fantasií až do stavu delíria - fantasie a opakování scén 12


- fysické ochabnutí / ochrnutí - hysterický přenos - fenomén hysterie = nevyřízený afekt dřívějšího silného prožitku - analogie mezi traumatickým ochrnutím a traumatickou hysterií - symptomem hysterie je fixovat se vždy na nějaký afekt - nejznámějšími hysterickými afekty jsou: Anorexie, poruchy spánku a porucha řeči - determinace symptomu = psychické trauma - spontánní otevírání vzpomínek - psychickým výrazem = nutkání k „návratům“ - setrvávání na původních stanoviscích, nemožno je opustit - od doby zrání hysterie, klienti nedostupují žádné výrazné životní změny - psychický mechanismus a motorická reakce /sklon k eroticismu Wiener medizinisches Doktorenkollegium: „Über Hysterie“, (14. Okt. 1895) - hysterii předchází dlouhé období neurastenické - neurastenie projevuje fragmenty hysterie - neurastenie působí převážně psychicky / hysterie vždy zapojuje tělo 13


- neurastenie přesedá např. z nutkavé neurósy do úzkosti; z pocitu smutku do deprese a zase ven; z celkového

odmítání

„zapojit

se“,

do

otevřeného

entusiasmu, atd. - neurastenie

je

více

než

hysterie

spojená

s hereditálními základy - typickým, somaticky doprovodným znakem je zde migréna a její varianty - neurastenii doprovází úzkostná neurósa a nutkání k masturbaci (M-Ž) - také noční, někdy i denní poluce Fortsetzung – Sitzung vom 21. Oktober (1895) - hysterie = symptomový komplex (jeho skupiny) - hysterie je duševní trýzeň, která se domáhá kontaktu se svým původem - vzpomínka a fantasie - projev ve vnějším afektu - všechno, co v normálním životě vykonáváme mj. také s jistou dávkou zdrženlivosti, jen obtížně a často bezúspěšně hysterici potlačují, aby to na nich, jejich okolí nezpozorovalo - pocit viny Schluß – Sitzung vom 28. Oktober (1895) - každá hysterie se odvíjí od toho, jakou intensitu si podržuje založený konflikt ve vědomí svého nositele - tato intensita určuje také prožívaný pocit nelibosti 14


- každé vědomí má sklon k hypertrofii, natož vědomí hysterika, jemuž se jeho vědomí štěpí na nespočet nesourodých a neovládaných fragmentů nekonečného nutkání různého typu - ve většině případech, hysterie má svůj klíč k otevírání vlastních dispozic z období již v dětství - excesem hysterie je, že se chceme chovat normálně, avšak z neznámých příčin je nám to znemožněno - nutkavá potřeba „porozumět, všem těm zvláštním událostem“ - terapeuticky se prokázala jako jediná cesta a to, ve vzpomínkách pacienta navracet zpět po vlastní ose a navázat na všechny potlačené vzpomínky - hysterický

symptom

=

symbolická

demonstrace

původního konfliktu Entwurf einer Psychologie ( 1895 / Für. Aufl. 1950 / ) S. 387 – 486 - psychologie je přírodní věda kvantitativního

určení

jejího

u níž vycházíme vnitřního

obsahu

z (a

odvolávky v pozn. pod čarou: hysterie und Breuer, Cabanis, Waldeyer . . .) - základním

problémem

psychologie

je

porozumění

jednání lidí - toto jednání se vyznačuje nejrůznějšími substitucemi jako nutkavostí, hysteričností, konversemi či obranami všeho druhu 15


- za nejdůležitější složku, této kvantitativní problematiky je třeba přijmout nervové dráždění - vedle toho, se nesmíme nikdy vzdávat pozorování, které do okruhu svého zájmu přibírá rovněž složky vývojové - tak jako tak, je psychologie součástí věd, zabývajících se

poznáním

vnímajícího

a

okolního

světa

z

svými

významy

pohledu

jediného

psychických

kvalit

naplněného subjektu - návaznost psychických funkcí se odvíjí směrem od motorické funkce přes funkci smyslového vnímání, dále k funkcím podnětových reakcí, způsobujících nejrůznější

motivační

zdroje

specifického

chování

subjektu - jednoduše tedy: psychické funkce jsou vždy nějak uplatněnou reakcí, vytvořenou na základě reflexního pohybu - tím, že se kvantita psychických podnětů a reakcí vždy nějak shoduje s principem účelnosti, je zodpovězena základní otázka jejího smyslu: tj., že vyhovuje vrozené potřebě nacházet se vždy nějak v souladu s vnějším i vnitřním řádem reality - organismus se psychicky trvale vylaďuje k realitě, a to drážděním

k

vnímavosti

center 16

odpovídajících

nervových


- organismus

má

sklon

k

uplatňování

principu

setrvačnosti, tedy prodlévání na vznětech, jejichž účelnost již dávno pominula - tímto prodléváním často dochází k tomu, že se v některých situacích člověk chová nikoli adekvátně odpovídajícím způsobem, nebo, že jeho prožitky a subjektivní postoje těmto situacím, stejně jako jemu samotnému, nevyhovují - z

tohoto

důvodu

často

dochází

ke

zdvojenému

negativnímu dráždění: jednak motoricko sensitivnímu a jednak, také k psychicky prožitkovému - soubory, těchto druhů dráždění, tak způsobí konflikt mezi vnitřním nárokem něčeho dosáhnout a vnějšími okolnostmi, vyžadujícími naplnit zase své potřeby, jímž je nutné v nějaké míře vyhovět - prodlévání na starém způsobu řešení, však zaujme místo v popředí - neuronální teorie dnes nabízí poznatky, které jsou toho důkazem, když např. pozorujeme, že u pacientů s psychickými poruchami jsou nervové dráhy nejčastěji přerušované a axonální zakončení nemají, kam by ústily - sekundárně poznatek,

z že

těchto

patologií

odvozujeme

podobné

anomálie

způsobují

na

pouze

omezený počet fysicky i psychicky zvládaných úkonů, 17


nevelkého množství, tak jako tak, naučených způsobů jednání - diferencovanost a složitá struktura nervového systému má schopnost pamatovat si veškeré podněty, kterým byla vystavena - vědomé, zpětné upamatovávání si toho, čím jsme v životě prošli, nás uschopňuje k výkonům, jimž jsme si navykli říkat: psychické - dostředivé a odstředívé nervové dráhy mají za úkol pouze tento druh přenosu získaných impulsů, tzv. inervací - avšak teprve v místech zakončení lze očekávat reakci - nervové dráhy si nic nepamatují; pamětí se vyznačují pouze ona místa zakončení - čím více neuronů se v místě zakončení nervového vlákna nachází, tím silnější podnětová aktivita může nastat, stejně jako, že se zde potom po delší dobu mají možnost uchovávat energetické zdroje, které jsou fixované jako vlastní rezervoáry pozdějších reakcí - jelikož jsou nervové dráhy mozku a prodloužené míchy rozvětvené po celém těle, tato biologická paměť tak obsahuje nejen nervové buňky a vnitřní orgány, ale stejně tak i svaly a povrch těla - z tohoto důvodu je proto vhodné přistupovat k biologickým souvislostem

souvislostem provázaným 18

lidské

psychiky

se

základními

jako

k

znaky


veškerého živočišného řádu (vnímání, rozmnožování, příjem potravy a ochrana před nebezpečím) - pramen dráždění je proto dvojího charakteru, jednak vnitřní, tělový, jednak vnější, z prostředí Další oblasti popisu uváděné Sigm. Freudem: - bolest; vědomí; funkční aparát; prožitek uspokojení (Befriedigungserlebnis);

somaticky

individuální

prožitek bolesti (Schmerzerlebnis); afekt a splněné přání (Wunschzustände); Já a sebepojetí; poznání a reprodukční

myšlení;

vzpomínka

a

usuzování

(uvažování); myšlení a realita; spánek a sen (jejich primární předurčenost); analýsa snů; vědomí ve snu; hysterie a nutkavost; patologická obrana; hysterické Proton pseudos; poruchy myšlení jako afekty; shrnutí na základě pojednání o nervových drahách . . .

§4. Neuroanatomie a rekurentní deprese – přehled. Topografický popis centrálního nervového systému se podle současných učebnic anatomie (Pavel Petrovický, 2002; R. D. Sinělnikov 1970 aj.) dělí podle struktury mozkové hmoty a její zastoupené funkce v organismu sledovaného živočicha. Důvodem tohoto přístupu je, zejména sledování funkčních a vzájemně propojených segmentů, aby se při interpretaci jednotlivých částí daly vysledovat vzájemné vlivy a tím i jejich případné patologie. Tento náhled se, prozatím ukazuje být 19


praktickým také z toho důvodu, že je v něm didakticky splněno

rychlejší

zachytávání

přesahů

směrem

k

dalším, funkčně příbuzným oblastem probírané látky a studium

těchto

okruhů

tak

představuje

relativně

efektivní, ucelený pohled, k dalšímu zpracování. Uvedené

dělení

anatomické

struktury

CNS

tedy

zahrnuje: základní topografii • medulla spinalis (míchu) • vnitřní stavbu šedé míšní hmoty • truncus cerebri (mozkový kmen) • cerebellum (mozeček) • diencephalon (mezimozek) • subthalamus

a

hypothalamus

(funkčně

vegetativní organisace tělových procesů) • hypophysis cerebri a hypothalamo-hypophysiární systém

(orgán

produkce

hormonů

v

těle

organismu) • telencephalon (koncový mozek) • cortex cerebri (mozková kůra) • basální ganglia (celková koordinace tělesných pohybů, aj.) nervové dráhy • míšní reflex • sensitivní dráhy • kontrolní okruhy • motorické dráhy 20


• dráhy basálních ganglií • mozečkové spoje • sensorické dráhy • limbický systém (emotivní funkce) • amygdalární okruhy • asociační a komisurální dráhy chemické dráhy . . . • monoaminergní • cholinergní • histaminergní • gabaergní • glutamanergní • enkefalin-positivní buňky • neurotestin-positivní buňky • substance P-positivní buňky • retikulární systém (prokrvenost a okysličení) smyslové ústrojí . . . • čichové (organum olfactus) • chuťové (organum gustus) • zrakové (organum visus) • statické a sluchové (organum vestibulocochlearum) Již podle tohoto zevrubného přehledu je zjevné, že se zde nebudeme zabývat kompletní neuroanatomií a jejími

funkčními

znaky

pro

zjišťování

vztahů

s

depresivními poruchami, ale pouze těmi, které mají na tyto psychické obtíže jen zásadní, patologický vliv. 21


Pro naše téma je proto na počátku důležité, seznámit se

se

základními neuroanatomickými okolnostmi,

ovlivňujícími depresivní nálady. Jak už bylo výše předznamenáno, patrně nejdůležitějším podílníkem na vzniku depresivní poruchy je hypothalamus. Thalamus je anatomicky vázán k diencephalonu (mezimozku).

Je

viditelný

pouze

po

odstranění

nejlépe části temporálního laloku. Po celém obvodu je thalamus překrytý buněčnou hmotou velkého mozku a je rovněž, svými spoji také jeho součástí. V útrobách thalamu se kříží, mj. rovněž optické nervy. Vzhledem ke genetickému stáří, thalamus zajišťuje jak motorické a sensitivní funkce, viscerální motoriku, tak i somatomotoriku. Vzhledem

k

umístění

má

nejblíže

k

bazálním

gangliím, což je funkčně patrné z toho, jak se poruchy thalamu odráží na dysfunkčních znacích, které zajišťují právě ony (např. motorika celého těla, aj.). Stejně tak je možné pozorovat obdobné vlivy, jednáli se o patologie spojené s hormonální tématikou, neboť thalamus těsně sousedí s hypofýsou. Jakékoliv funkční

změny

obou

„orgánů“

jsou

tedy

nutně

ovlivňovány negativním důsledkem, patrným a tedy pozorovatelným na prožívání a chování pacientů. Celý popis však zahrnuje ještě také subthalamus. 22


Jako

prostor

vyplňuje

hypothalamem.

části

Není

mezi

thalamem

samozřejmou

a

buněčnou

strukturou všech živočichů s vyvinutou mozkovou kapacitou. Zjištěn je zatím jen u savců a člověka. S největší pravděpodobností tvoří převodníkovou část mezi

bazálními

gangliemi

a

velkým

mozkem,

(mozkovými hemisférami) bez dalšího samostatného vlivu, či speciálnější funkce, nebo aktivní produkce ovlivňující chod organismu. Zejména vnitřní krvácení v

oblasti

subthalamu,

mohou

představovat

dramatické zhoršení většiny životně důležitých funkcí organismu. Konečně tedy Hypothalamus, který je viditelný z povrchu temporálního laloku obsahuje nervová jádra seskupená

do

útvarů

s

jednotlivými

funkčními

komplexy. Hlavní oblast vlivu hypothalamu náleží vegetativním funkcím: parasympatiku, sympatiku a limbickému systému. Jelikož, jak jsme uvedli, jednou ze součástí diencephalonu je rovněž sbíhání optických drah, připomínám zde tuto okolnost proto, abychom v následujícím výkladu danou funkci stále vedli v patrnosti, ještě se k ní budeme vracet. Při celkové dysfunkci diencephalonu

a zejména hypothalamu

tedy pacienti projevují změnu nálady (vliv limbického systému), stupně subjektivních vegetativních obtíží (hypothalamus), deficity ve zrakovém vnímání, někdy i malátnost (thalamus), snížené libido (hypophysis). 23


Vycházet

z

toho,

neuroanatomických

že

by

snad

fenoménech

při

bylo

těchto

možné

s

jistotou nahlédnout do kauzálního systému vzniku a průběhu

změn

oprávněné,

nálady

ovšem

se

pouze

sice do

té

jeví

dostatečně

doby,

než

si

uvědomíme, že podobná fakta zjišťujeme až zpětně. Tedy, že nejsme prozatím schopni odkrývat systém depresí tím úhlem pohledu, kde bychom s jistotou dokázali konkrétní bod, z něhož pochází lokalisovat dopředu a klienta s rekurentní depresivní poruchou tak uchránit před jejím dalším nástupem. Rekurentní

depresivní

porucha

se

zpravidla

neprojevuje identickými znaky postižení, ale vždy při novém nástupu přichází z jiného zdroje. Proto i neuroanatomická

lokalizace

je

pokaždé

jiného

charkteru. Kazuistika č. 1. Klientka (38 let) dochází pravidelně na poradenské konzultace už půl roku. Za tu dobu se její obtíže zlepšili jen mírně. Prvotní smutek po předčasné ztrátě manžela již dokáže alespoň obcházet tím, že si s přáteli vyjde do přírody, účastní se nového kurzu studia angličtiny, sama vyhledává kontakt s druhými lidmi a absolvuje pravidelné masáže a saunu s novými známými u své sestry. Jako relaxační přístup je toto vše velmi vhodné. Potíž je však v tom, že 24


pacientka prozatím není schopná pobývat osamotě, které se obává, pro zhoršování psychického stavu. V kontaktu s okolím se její asociační kortex aktivuje do plné

pozornosti.

Může

tak

vlivem

vyrovnaných

funkčních procesů mezi všemi neuronálními pochody zapojeně odbourávat smutek, který však nastupuje, když je naopak doma isolována. V tu dobu u ní, v jejím organismu probíhá zvýšená produkce kortisolu, který reguluje, mj. kůra nadledvin a hypofýsa jako látku, jež je součástí stresové poruchy. Vědomá evidence

ztráty

manžela,

přetrvávající

životní

vakuum, pocity nenaplněnosti vytváří v subjektivní tísni

klientky

nehostinné

prostředí.

Vzhledem

k

tomu, že pacientka již, ale dokáže evidentně volit vlastní zájmy mezi kontakty a samotou, obranný mechanismus způsobuje, že se po dobu, kdy je u sebe doma, aktivně může, ve vědomí, zabývat rovněž pozitivními představami na následující dny, kdy bude trávit čas opět ve společnosti svých přátel a blízkých. Produkce kortisolu se tímto snižuje a postupem doby pacientka

může

také

dosáhnout

vymazání

jeho

negativní nadprodukce a zcela bez lékové podpory, za vytrvalého terapeutického působení, eliminovat tak i další nepříjemné, subjektivně pociťované, doprovodné jevy.

Hypotalamus

tyto

informace

zachytává,

a

bohužel, stává se na příští stresory citlivější, což zakládá reálné nebezpečí, pro „rekurentní prostředí“. 25


Stejná klientka dokončila první sérii návštěv po, asi roce a čtvrt. Následovalo dvouleté období remise, během

kterého

realisovala

několik

zásadních

životních změn: přestěhovala se do města, našla si nové zaměstnání a seznámila se s mužem, s nímž se, podle jejích slov, cítila být šťastná. Po dvou letech psychické pohody se pojednou u ní začínají dostavovat závratě, je vylekaná, co že se to s jejím zdravím děje, propadá nepříjemným pocitům smutku, vykazuje známky lehké paniky, obává se o své zdraví. V té souvislosti anticipuje směrem na svoji jednu kamarádku, která má od několika dnů nazpět, než mne navštívila, diagnostikovánu rakovinu dělohy. Sama se cítí být v intimním životě poslední měsíce nespokojená a spojuje si nemoc kamarádky se svým vlastním sexuálním nezájmem, že by to snad mohl být „příznak nečeho horšího“. Její stav se postupně komplikuje a po třech týdnech upadá do poměrně

silné

deprese,

přestává

docházet

do

zaměstnání a dokonce žádá svého partnera, aby ji na čas, než se vše vyřeší a ona se uzdraví, nechal osamotě.

Tato

situace

její

stav

ovšem

nijak

neusnadní a po krátkém čase ji přítel definitívně opouští. Ona sama tuto okolnost neprožívá nijak dramaticky. Naopak, ve vzpomínkách se vrací ke svému manželovi. Nezbylo, než klientku odkázat na kontakt s psychiatrem a lékovou podporou eliminovat 26


její

akutní

stavy

s

co

nejrychlejším

nástupem

potřebného efektu. Do mé praxe následně docházela spíše už jen ze zvyku a hlavní terapii úspěšně (jeden rok)

realisovala

na

příslušném

psychiatrickém

pracovišti. Po odeznění potíží však již nadále zůstává bez přítele a věnuje se nespočtu zálib, v nichž shledává potřebnou útěchu. Také okruh známých, s nimiž tu a tam pobyla, se značně zúžil. Z neuroanatomického, fysiologického a biologického hlediska

pacientka

v

tomto

druhém

nástupu

rekurentní depresivní poruchy, projevovala tyto série deficitů: dvakrát se u ní ukázaly, v odstupu, poruchy příjmu potravy (nechutenství a vyhublost), které však dokázala na moji radu a radu psychiatra vždy úspěšně překonat (dysfunkce hypothalamu); byla nucená si pořídit brýle na čtení (svoji roli zde sehrál postupující věk, avšak zasažení thalamické části se vyloučit nedalo); postupně úplné vymizení libida (hypofysální emočního

dysfunkce);

chladu,

produktivita

nástup

snížená

limbického

pozorovatelného

empatie

systému

(konfrontační a

asociačního

kortexu); v případech, kdy pacientka nebyla tzv. ve své kůži, dostavoval se u ní třes rukou, neklidné nohy (neustálé chvění dolní končetiny při sezení), záškuby trupu

a

v

ramenou

neurotransmiterových

(narušená

propojení

koordinace

vycházející

bazálních ganglií); pocity svědění (nerv. zakončení). 27

z


Neurologickým problémem rekurentních depresivních poruch

je

zejména,

při

opakovaných

expozicích

prohlubování jejich závažnosti. Při každém „návratu“ pacienti zaznamenávají, že se jejich obtíže komplikují přidáním

některých

nových

fenoménů.

Tendence

následně tzv. „upadnout“ do chronické deprese je všeobecně považována za šťastnější vyústění situace. Je tomu tak zejména z toho důvodu, že oproti rekurentním návratům, které jsou pacientem vždy vnímány jako propadání do hlubšího stavu smutku, chronická deprese je snášená lépe, neboť pacient se s ní naučí snadněji sžít, když působí trvale. Abychom však dostáli hlediskům neuroanatomickým, musíme uvést, že se, v tomto případě nejedná o zvyk ve smyslu snad nějakého posílení nervové soustavy, která by se pro zvládání psychických nároků stávala odolnější. Spíše naopak, neurotransmitery v úrovni hypothalamo

–

hypofýso

-

limbickém

propojení

vytvořily sofistikovaný systém, který se uzavřel ve vlastním „kruhu“ navýšené aktivity. Takto je „dogmatisován“ vlastní fysiologický zájem, což je demonstrace v zásadě organicky, autonomně podmíněné obrany, před dalšími prudkými výkyvy nálad a s tím spojených komplikací, také v jiných částech somatu. Příroda rovněž zde, takto průměruje aktivity organismu do snesitelnějších mezí vlastní existence. 28


§5. Biochemické procesy neurotransmiterů a deprese. Základním modulátorem (spouštěčem) depresivních stavů je s největší pravděpodobností vždy některý z deficitů

v

oblasti

fungování

neurotransmiterové

produkce. Skupiny dnes známých mediátorů (látek umožňujících

neurotransmiterovou

signálů

obvodu

po

popisovány

a

funkci

nervového

studovány

přenosu

vlákna)

zejména

na

jsou

základě

laboratorních postupů. Jejich poznání se výrazně odráží ve zkvalitnění přístupu lékaře k pacientům, zejména

s

duševními

poruchami

a

poruchami

souvisejícími s dysfunkcemi bazálních ganglií. Pro zpřehlednění našeho výkladu uveďme následující, avšak přeci jen zkrácený, seznam mediátorů: monoaminy: adrenalin,

dělící

se

noradrenalin,

na

(acetylcholin,

dopamin,

serotonin,

histamin aminokyseliny: gamma-aminomáselná (GABA), glutamátová, asparagová, glycin, taurin peptidy:

opioidní

endorfin,

enkefalin,

s

analgetickými dynorfin;

účinky:

systémové:

cholecystokinin, bombesin, neurotensin, insulin, neuropeptid Y, angiotensin, kalcitonin, spánkové peptidy,

nervový

hypofysární:

růstový

faktor

adreno-kortikotropní 29

(NGF); hormon,


melano-stimulační hormon., vasopresin, oxytocin, somatostatin . . .1 Systém monoaminergní Jeho

určením

je

zajišťovat

neurotransmiterové

propojení mezi CNS a zbytkem organismu na úrovni těch funkcí, které má na starosti mozkový kmen a hypothalamus. tématu,

je

V

souvislosti

tento

systém

s

popisem

důležitou

našeho

složkou

při

utváření a sledování nejrůznějších deficitů v úrovni sympatiku a parasympatiku (noradrenalin, adrenalin), stejně jako jeho nejvzdálenější místo působnosti, jakým

je

frontálního

sensomotorická a

parietálního

a

kognitivní

oblast

mozkového

laloku

(dopamin). Vliv aminokyselin Tyto látky představují jeden ze základních stavebních kamenů živočišného organismu, který váže dusík, uhlík, kyslík, vodík - - vždy v nějakém poměru, jenž ve výsledku označujeme jako chemickou sloučeninu karboxylovou kyselinu. Organismus si některé její chemické varianty je schopen vyrábět sám, jiné získává potravou. Pásmo vlivů zajišťující chod organismu je poměrně široké, od štítné žlázy (thyroxin) po zbarvování kůže, vlasů, očí 1

Pavel Petrovický, Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi, sv. III., Praha 2002, str. 416 an.

30


(melanin),

nebo

také

histamin

(v

nadprodukci

způsobuje zůžení průdušek, dušnost). Organicita peptidů Aby mohl lidský somatotyp odolávat nejrůznějším vlivům vnějšího prostředí, potřebuje k tomu opět biochemické látky konkrétního složení, jejichž úlohou je

vytvářet

dostatečně

imunitní,

odolné

vnitřní

prostředí. Jsou to zejména inzulin (vytvářen v břišní slinivce – Langerhansenovy ostrůvky – tzv. buňky beta;

ovlivňuje

metabolismus

tuků,

bílkovin);

parathormon (PTH – tvořený v příštitných tělískách; kombinace snížené nebo zvýšené hladiny způsobují dysfunkci tyreózy – např. tzv. strumy . . .) a hormony hypofýsy (při poškození ovlivňují funkce pohlavní, intelektové, motorické aj.). Tedy již z tohoto výčtu organicity, tj. nutných biochemických

komponent,

které

nezbytně,

ve

spolupůsobení utváří základní možnosti fungování daného

somatotypu,

jako

celku

plyne,

že

při

neurologickém poškození (depresivním stavu, který je nutně

následkem

činnosti

procesních

neurotransmiterových

deficitů drah)

přirozené je

tímto

neblahým stavem potom ovlivněno také tělo, ve většině oblastech svého vnějšího a vnitřního projevu. Můžeme proto očekávat, že pacienti s depresivní poruchou variant

z

budou

vykazovat

uvedených

některou,

komplikací. 31

nebo

Mnohdy

více jejich


kombinace

odpovídá

na

to,

která

somatická

poškození rovněž zasahují svojí mírou defcitu dál, do oblasti dif. diagnós – tedy – „vnitřní medicíny“. V klinické praxi to potom znamená, že pacienti s rekurentními poruchami

depresivními

nálad,

vykazují

poruchami

a

jinými

následující

somatické

obtíže: dysfunkce monoaminů • bolest žaludku a žlučníku • nepříjemný

pocit

„přejezení“

při

malém

množství jídla (změny tělesné váhy +, -) • nechutenství k příjmu potravy • nausea • plynatost • časté a obtěžující nutkání k močení • celková únava a nechuť něco dělat dysfunkce aminokyselin • dušnost

(nebo

pocit

nemožnosti

plně

se

nadechnout) • pseudokašel • bušení srdce (falešná hypertense) • problémy se spánkem • patrné změny v pigmentaci (zblednutí kůže, ve výjímečných případech rovněž zesvětlení jinak přirozeně tmavé barvy vlasů) • psoriása (lupénka), nebo zarudnutí kůže 32


dysfunkce peptidů • častější

výskyt

respiračně

zánětlivých

onemocnění (angíny, chřipky . . .) • nástupy dříve nezaznamenávaných alergií • bolesti hlavy (migrény . . .) • třes končetin • výpadky paměti (okénka) • zhoršená koncentrace i na silnější podněty • obtížné vpravování se do nového dne • častější vypadávání věcí z rukou . . . • sexuální dysfunkce (u žen zvýšená četnost nebo citlivost k zánětům pochvy, aj.) U naprosté většiny klientů, od nichž mám možnost se o jejich obtížích něco dozvědět, přichází tyto až v druhém pořadí. Je známo, že pacienti s poruchami nálady somatické obtíže zaznamenávají většinou až po delším čase, nebo vůbec teprve, jsou-li na tyto problémy z druhé strany, poradenským pracovníkem dotázáni, tak až potom, asociují zpětně na výčet, který demonstruje již některé rozvinutější varianty poškození vlastního somatotypu. Ve smyslu rekurentní depresivní poruchy vídám, jak mnozí klienti své somatické obtíže, po delší době zvládají překonávat. Často se v té souvislosti ovšem dostavuje jako vyhovující pouze jedna možnost, kterou přijímají zcela nevědomě a tou je, že se klienti s

těmito

problémy

fixují, 33

formou

obrany

do


omezeného počtu činností, jimiž se chrání před nástupem choroby, nebo jiných somatických obtíží. Jakousi kvalitu jejich duševní pohody to sice vytváří, ovšem

s

latentně

dosahujícími

anticipačními

nejčastěji

úrovně

úzkostmi,

ritualisovaného

chování, předpokládajícího vytvářet si nejrůznější zaopatřování pro ujištění, že byly zvládnuty všechny stupně pro odvrácení předpokládaného nebezpečí kontaktu se situací, která by měla přivodit jinak neblaze očekávanou zdravotní újmu. Tato okolnost však,

v

jistém

rekurentních

smyslu

poruch

spolupůsobí

nálady

v

průběhu

samozřejmě,

neboť

pacient je zaměřen zcela na svůj vnitřní svět, což mu dovoluje s jistou přemírou sebestřednosti, zabývat se výhradně sebou samým. Charakter jeho myšlení je proto nesen v duchu jakési, až solipsistické filosofie. U pacientů přirozeně náchylných k nadměrnému zaobírání

se

vlastními

somatickými

obtížemi,

samozřejmě tyto okolnosti mohou, při chronisujícím pokračování,

vyvolat

hypochondrie.

Klient

zcela si

zákonitě

vsugerovává

efekt

nejrůznější

představy o dysfunkci vlastního somatotypu a s úzkostlivostí sleduje svůj zdravotní stav. Nutně k tomu potřebuje nejdnou také „diváky“ a tak je jeho demonstrace

tělesně

zdravotních

obtíží,

mnohdy

spojena s útrpným respektem naslouchajícího okolí. Na terapiích, se klient opakovaně ptá na své zdraví. 34


ČÁST DRUHÁ REKURENTNÍ DEPRESIVNÍ PORUCHY V POLI MENTÁLNÍCH DYSFUNKCÍ

35


§1. Kognitivní funkce a jejich patologie z pohledu psychiatrie. Poruchy

kognitivních

a

intelektových,

mentálních

funkcí u pacientů s rekurentní depresivní poruchou zasahují rovněž do jejich průběhu dne a s tím spojených výzvev na uplatnění vlastních schopností, při zvládání každodenních aktivit. Tyto patologisující projevy jsou následující: 1. mentální

ochabnutí

při

výkonu

zajišťujícím

kombinační myšlení (logika, úsudek, aj.) 2. zhoršená paměť na všech úrovních 3. oslabená představivost 4. při základních dovednostech jakými jsou čtení, psaní a počítání pacienti nápadně často, oproti dřívějším úspěchům v této oblasti, vykazují deficity abnormit (selhání) 5. vůle

jen

zřídka,

kdy

dosahuje

hodnot

pro

schopnost motivačně uplatnit odpovídající důraz na mentální výkon jako celek . . . Problém vnímání, poznání, zkušenosti, představivosti, paměti

a

myšlení

je

tedy

nutno

chápat

jako

samostatný oddíl, kterému při práci s klientem věnujeme pozornost. Abychom určitějším způsobem pojali tyto deficity, které se u pacientů s rekurentní depresivní

poruchou

nejdůležitější

objevují,

prostřednictvím

popíšeme

si

neuroanatomických

znalostí, tak jak je interpretuje současná medicína. 36

ty


Vědomí,

které

výsledkem funkcí,

je

teprve

nutno

z

pohledu

celé

neuroanatomického

složité

uznat,

že

řady

kognitivních

představuje

patrně

nejzajímavější a současně nejdůmyslnější fenomén, který z odborného hlediska můžeme v konečném stádiu našich znalostí o lidském mozku uchopovat, definovat v nejrůznějších úrovních jeho projevů a taktéž jej činit odpovědným za celou řadu problémů spojených s psychickým (duševním) životem člověka. Lokalizace

fenoménu

vědomí

je

s

největší

pravděpodobností možná ve dvou oblastech mozku: a) frontálním laloku a b) v celém obsahu asociačního kortexu. K těm je třeba přiřadit nutně řečová centra (Brocovo = motorické funkce řeči; v patologickém režimu např. expresivní afasie různých úrovní - - tedy nemožnost mluvit a při tom mít zachovalou schopnost rozumět

obsahu

řeči

a

Wernickeho

centrum

=

porozumění obsahu řeči; v patologickém režimu např. různé úrovně receptivní afasie - -

tedy naopak,

neschopnost porozumět obsahu řeči). Teprve tento celek, dále se všemi senzorickými schopnostmi

vytváří

předpoklad

zpracovávat

přicházející signály do takového útvaru, v němž dochází k propojování těchto jednotlivých zdrojů do kombinací, díky nimž se daný subjekt stává vědomým o své vlastní existenci. Vzniká reflexe Já a světa mého okolí. Navíc, předměty dostávají jména, paměť. 37


Jako patologický projev u pacientů s rekurentní depresívní poruchou, sleduji výkyvy nejprve v oblasti prostého smyslového vnímání. Většina těchto klientů prokazatelně demonstruje expozice buďto zvýšené nebo snížené sensitivity na zevní podněty. V letních měsících je u sensitivnějších pacientů znatelným projevem, když si mohou dlouze stěžovat na nepřízeň počasí, jestliže je zaplavují horké dny a snimi spojená nepohoda. Prudké změny nálad, vycházející z těchto zdrojů se jim stávají výtanou pomůckou, jak na ně „napasovat“ své obtíže a odvádět pozornost jiným směrem, tedy hlavně od sebe samých. Jestliže jsme výše uvedli, že pacienti s depresemi vykazují rovněž deficity

v

oblasti

prostřednictvím

tzv.

zachytávání

vnějších

termoreceptorů,

vlivů

ovlivněných

funkcemi krevního tlaku a srdečním rytmem, je zřejmé, že u těch klientů, kteří mají přirozenější tendence upadat do zhoršené nálady rovněž z těchto důvodů, vždy je budou nakonec klást jako hlavní příčinu svých obtíží. Jejich reakce ze smyslového vnímání se v podobných situacích bude chtít projevovat stejně tak i v těch okolnostech,

které

budou

napomáhat

uplatnění,

„představení“ depresivní pozice, např. v místnostech, kde by jim hrozilo horko nebo zima, což je vítaný podnět pro to, nejít do kina, nebo na procházku parkem, nejet na dovolenou k moři, či do hor, atp. 38


Jak

z

předešlého

plyne,

perceptivní

vnímání

somatických funkcí je odráženo zaujímáním postojů pacienta. Rovněž v normálním duševním stavu, který nevykazuje psychické výkyvy směrem do patologie je člověk náchylný se těmito způsoby vnímání řídit. V zásadě, uvědomování si tělesných funkcí ve vztahu k již známým podmínkám prostředí vytváří přirozenou cestu k adaptaci na tyto fenomény. Je to vždy důležitá schopnost, která člověku pomáhá pozitivně anticipovat své postavení v té realitě, v níž bude nucen se pohybovat. Toto vědomí vlastního Já (a s tím spojené evidence vlastního těla) a vnějšího světa člověka orientuje k tomu, zda

takové prostředí

akceptuje vzhledem k nějakému druhu vlastního přínosu, nebo naopak toto prostředí nepřijímá, nemá je za, pro sebe nějak výhodné, a tak se mu vyhýbá, či nezařazuje jej do systému prioritních zájmů. Z těchto pozorovaných dějů vychází mnozí pacienti k zájmu o realizaci změn ve svém životním stylu. Rozsah je zcela odkázaný na množství jednotlivých přístupů, jež jsou tak bohaté, kolik je pacientů takových proměn, ve svém životě, schopných. Tedy základním předpokladem vnímavosti klienta, „že se se mnou vskutku děje něco nezdravého“ je, že si toto uvědomují, nebo jsou na cestu onoho sebeuvědomění přivedeni terapeutickou technikou. Ta jim následně umožňuje nové zaujetí postoje a hledání východiska. 39


Stanovisko, které jsme ovšem nyní popsali je jednak obecně známé a jednak nerozšiřuje, ba ani do hloubky nevede k tomu, abychom tak mohli blíže osvětlit ony uváděné neurologické koreláty, spojené s patologickými projevy v kognitivní a mentální oblasti vlastních projevů klienta. Musíme se proto vrátit k tématu asociačních a komisulárních drah. Asociační dráhy jsou nezbytnou součástí té funkce mozku, která se zásadním způsobem podílí na vzniku vědomí, intelektu a kognitivních schopnostech. Jsou to zejména: • allocortex

(archicortex,

paleocortex,

isocortex . . .) • mesocortex

(pelipaleocortex,

cortex

prepiriformis, cortex entorhinalis . . .) • peripaleocortex . . . • periarchicortex . . . • neocortex . . . • comisulární

vlákna

(corpus

callosum,

commisura interior, commisura fornicis . . .) • fasciculus longitudinalis superior • fasciculus longitudinalis inferior • fasciculus fronto-occipitalis superior • fasciculus fronto-occipitalis inferior • fasciculus unscinatus • fasciculus occipitalis verticalis • cingulum 40


K těmto asociačním drahám, které zajišťují přechod (comunicatio)

sensomotorických

vjemů

ve

vzájemném propojování a tím i dostatečně adekvátní reaktivitu organismu jako celku, na jednotlivé signály nebo i jejich soubory, je nutné přiřadit ještě vrstvy podélných

řezů

mozku,

od

povrchu

k

jeho

nejspodnější části, mozkovému kmeni, jimž říkáme lamina: • I. lamina zonalis • II. lamina granularis externa • III. lamina pyramidalis externa • IV. lamina granularis interna • V. lamina pyramidalis interna • VI. lamina multiformis

2

Kazuistika č. 2. Po osmi měsících pravidelné docházky na poradenská sezení, třicetiletá klientka začíná projevovat částečné zhoršení svého psychického stavu. Do té doby jí bylo možné udržovat v relativní pohodě, ovšem viditelně přemáhající nejrůznější stupně návalů depresivních stavů, které měly schopnost rychlých záměn. Vlastní upadnutí do deprese se u ní začalo projevovat tím, že zameškávala, pod nejrůznějšími záminkami docházku do zaměstnání, zaobírala se otázkami vlastního pocitu méněcennosti ve vztahu k druhým lidem a dítěti - 8 l. 2

Soupisy jednotlivých neuroanatomických okruhů - upraveno viz, podle: Pavel Petrovický, tamtéž, str. 234 a následující pasáže.

41


Vedle toho, pociťovala rovněž zhoršení schopnosti zapamatovat si i relativně malý soubor informací; časté

komplikace,

když

měla

napsat

dopis

(přeškrtávání); dále v rozhovoru s přáteli zapomínala téma, které bylo předmětem společného zájmu; při zpracovávání informací neprovazovala jejich obsah tím způsobem, že by jí napadaly okolnosti adekvátní pro řešení nastalých situací (pocity bezradnosti); s tím

vším

spojené

výbuchy

hněvu,

vulgarita

ve

verbálním projevu, motorický neklid, neschopnost vnímat souvislosti a detaily (průkazné při expozicích Rorschachova nebo barvového testu); snadné pohnutí k slzám. Musím podotknout, že většina pacientů s rekurentní depresivní poruchou, jakmile prochází jejím druhým, třetím

opakováním

předpokladově

a

jsou

již

neodvratitelným

seznámeni nástupem,

s či

vývojem, s nímž mají předešlou zkušenost, projektují výraznou nespokojenost zejména v tom smyslu, že si plně uvědomují vlastní, očekávané deficity z těchto popisovaných činností a způsobů chování, které je nikterak

netěší

a

vnímají

je

u

sebe

za

velmi

sebeodpuzující. Tato okolnost je v zásadě výrazně sebedramatická až tristní, nelze ji ovšem nikterak zvrátit. Klienty učíme přijímat takové okolnosti, za dočasné, fungování

přechodné.

Jako

asociačních 42

výsledek

vazeb

mezi

zhoršeného jednotlivými


nervovými centry v lidském mozku, představují tedy, takovéto

způsoby

demonstrací

psychické

tísně,

patologii, na úrovni pozorovatelných jevů a jsou proto klinicky dobře vyhodnotitelné. Na všech ostatních úrovních (pravidelná docházka na konzultace, zpracování domácích zadání, péče o dítě a domácnost, aj.) byla tato klientka, vždy jakmile již začala docházet na jednotlivá sezení, zaangažována bez

obtíží.

Jinak

ovšem,

v

průběhu

nástupu

depresivních stavů bylo nutné, překonávat zejména počáteční odpor pacientky, pro ochotu jakkoliv se systematicky kontaktovat s psychiatrem, popřípadě se mnou. K tomu účelu mi sloužilo její povolení, čas od času jí smět zatelefonovat a optat se jí na to, jak se jí daří, případně tedy po ní vyžadovat osobní intervenci, bylo-li mnou rozpoznáno, že k tomu opět dozrál zdravotní stav klientky. Všímal jsem si rovněž toho, že pokud tato pacientka přijímala léky, viditelně jí pomáhaly v tom, aby racionalisovala svůj neblahý stav. Vcelku postrádala potřebu vracet se do své osobní minulosti (její deprese, podle lékařské laboratorní zprávy, byly s největší

pravděpodobností

výsledkem

celkového,

přirozeného – či vrozeného – sklonu ke zhoršené náladě,

a

dopaminu

to a

vlivem serotoninu

snížení

vlastní

organismem);

produkce tato

její

racionalisace spočívala v ochotě porozumět problému. 43


Asociační dráhy představují jak z neuroanatomického, tak i z psychologicko – psychiatrického hlediska zajímavý studijní materiál. Jsou vytvářeny z tzv. germinativních buněk, které mají schopnost měnit své místo, po předem vyhrazených drahách. Nachází se jednak hlubuko v gliové mase středního mozku, tak stejně i na povrchu mozkových závitů. Paleokortex ostatními

např.

centry

propojuje

čichové

smyslového

vnímání.

vjemy Je

s

taktéž

napojen na limbický systém, což dovoluje lokalizace čichových vjemů ve spojení s emotivními složkami. Podobně

je

tomu

také

u

archikortexu,

který

představuje spojení mezi hippokampem a limbickým systémem, což je z hlediska psychopatologie studijně velmi

zajímavá

ovlivňuje

např.

oblast.

Výrazně

čichové

vjemy

toto při

propojení

epileptickém

záchvatu a uchovává v buněčné „paměti“ signál k průběhu těchto psycho-somatických expozic. V případě neokortexu, jako nejmladší vrstva lidského mozku, je dnes tato mapována tzv. Brodmanovými areami. Pro asociační spoje zde jsou nejdůležitějšími tzv. pyramidové buňky, které propojují na povrchu, nebo těsně pod ním celou plochu pravé a levé hemisféry. Tato okolnost tak napomáhá tomu, aby všechny sdílené signály z jednotlivých částí (center) telencefalonu mohli být zaznamenávány současně na více místech. Takto je mozek připraven k udílení 44


dalších signálů, jako jsou nejrůznější kombinace vjemů, proudících do frontálního laloku, kde jsou zpracovávány

již

systémem

těch

operací,

které

nazýváme myšlením. Jednotlivé vjemy se zobrazují ve vědomí subjektu (představivost) a je s nimi zacházeno

podle

přijímaných

pravidel

vyšších

intelektových operací, tedy logikou. Pokud tedy pacienti projevují některý z intelektově snížených pochodů, výraznou měrou se na tom podílí dysfunkční

znaky,

ve

vybrané

části

asociačního

kortexu. Jelikož všechny jeho dráhy komunikují s vnitřním mozkem, dostavují se tyto deficity rovněž v souvislosti s proměnami nálad, případně také se změnami v oblasti senso-motorických funkcí. Není proto u těchto deficitů základním předmětem zájmu např.

funkce

asociační

synapsí

dráhy

a

ve

mediátorů,

svém

ale

celkovém

předně rozsahu

fungování, tedy délce a hloubce, v nichž probíhají. Samostatně

se

propojení obou

zde

sledují

rovněž

dostatečná

mozkových polokoulí, formou

již

zmíněných komisurálních drah (corpus callosum). Tím,

že

nervové,

asociační

dráhy

vzájemně

komunikují a své výsledky předávají ostatním částem mozku, umožňují tak zrychlení přenosu informací, stejně jako vytvářet pozitivní prostředí pro adekvátní odpovědi, které tímto mohou přicházet s dostatečným časovým určením, zejm. pro vlastní, aktuální řešení. 45


§2. Psychoanalytická teorie mentálních deficitů u pacientů s rekurentní depresivní poruchou. Klasická psychoanalýsa pojem rekurentní depresivní poruchy neznala. Veškerá problematika spojená s tzv. „snížením

nálady

do

trvalého

smutku“

byla

předmětem studia hysterií. Odtud původně Sigm. Freud vedl své badatelské a terapeutické zájmy, až k pojmu deprese, který se začal pozvolna do moderní psychiatrie dostávat. Nadto Freud, do okruhu těchto otázek zavádí také známý a dnes, až nadužívaný pojem nevědomí. Nic méně, psychoanalytická teorie a následně i praxe potvrzují, že mentální deficity se běžně v průběhu depresivních poruch objevují, např. jako chybné úkony, či jiné formy symptomových jednání. Rovněž u tzv. volných (Freud) a vázaných (Jung) asociacích v zásadě klinik očekává abnormity, které budou schopné odpovídat na otázku, jaké že to subjektivní

vlivy

zapříčiňují

patologické zdroje,

u

daného

pro jím pociťovanou

pacienta duševní

nepohodu. Ovšem jako další zdroj těchto informací Freud přibírá pud a sexualitu (úrovně libida), za jejichž přispění se nevědomá nutkání, přeobsazovaná mnohdy složitými cestami, stávají opěrným bodem, pro vysvětlování těch projevů, které mění nejen pacientovo chování, ale stejně tak i jeho myšlení a postoje. Kognitivní funkce dále Freud označuje rovněž za významné tam, kde se spolupodílí na zdrojích, díky 46


nimž se pacientům zdají sny, v jejichž obsahu je možno nacházet vždy nějaký ten smyslový odraz vnější skutečnosti (jízda vlakem, kapání kohoutku s vodou, troubení automobilu, tikot hodin, aj.). Jinou variantou téhož u Sigm. Freuda je, když pojednává o otázkách tzv. zbrzdění: „ . . . Sexuální funkce podléhá velmi rozmanitým poruchám, z nichž většina má charakter prostých zabrzdění. Tato zabrzdění jsou shrnována do pojmu

„psychická

impotence“.

Předpokladem

uskutečnění normálního sexuálního výkonu je proběhnutí velmi složitého pochodu, porucha do něj může zasáhnout na každém jeho místě. Hlavními typy zabrzdění jsou u muže: odvrácení libida,

které

pochodu fysické

směřovalo

(psychická přípravy

k

zahájení

nechuť),

(to,

že

daného

nedostavení

nenastane

se

erekce),

zkrácení aktu (předčasná ejakulace – ejaculatio praecox), jež může být stejně tak dobře popsáno jako

pozitivní

přirozeným

symptom

vyústěním

jeho

(to,

že

zadržení se

před

nedospěje

k ejakulaci), nedostavení se psychického efektu (pocit slasti při orgasmu). Jiné poruchy nastávají v důsledku spojení dané funkce se zvláštními podmínkami perverzní nebo fetišistické povahy.“ 3

Sigm. Freud, Spisy, sv. 14, Praha 2007, str. 97 – 98; „Zabrzdění, symptom a úzkost.“

47

3


Freud tedy upozorňuje, mj. také na to, že vlivem patologicky

změněné

oblasti

prožívání

a

symptomového jednání, u změn nálady, s jejich chronickým vyústěním do úzkosti, případně deprese, tyto deficity poukazují na vlastní změny myšlení v takovém

tvaru,

neuspokojivého

který

je

fungování,

evidentně při

projevem

základní

úrovni

neurofysiologické produktivity. V tuto chvíli víme, že podobné

abnormity

uváděnými

jsou

odchylkami

způsobovány

shora

celé

škále

v

široké

neuroanatomické stavby lidského mozku, jako celku. Nesmíme proto zapomínat rovněž na to, že tyto změny myšlení mohou vyvolávat při změnách postojů a hodnotovém systému subjektu motivy k takovým způsobům chování, které jsou následně neslučitelné s kulturními, sociálními a právními zvyklostmi dané společnosti.

Tímto

poukazem

chce

být

pouze

naznačeno, jak široký okruh badatelského zájmu naše téma nutně sebou nese. Deprese, či jejich rekurentní

varianta,

abnormity

vytváří.

svojí Je

povahou

proto

i

z

podobné hlediska

poradenského, mnohdy vhodné pacienty informovat o nutnosti sledovat své chování a snažit se v případě některého nepatřičného odbrzdění, věnovat pozornost neblahým důsledkům, které by z takového jednání mohly, pro ně, plynout. Právní problematika ve věci odpovědnosti a příčetnosti, je dnes široce studována. 48


U obsedantně kompulsivních poruch, které jsou pouze variantou poruch neurotických, často doprovázených depresivními stavy, můžeme tyto změny kognitivity a celkového nastavení mentálních funkcí pozorovat s velmi přesným ohraničením. Pacienti se v době výkonu obsedantně kompulsivní činnosti jeví jakoby v transu. Nevnímají okolní skutečnost a jsou plně zaměstnáváni činností.

svými

Přestávají

myšlenkami u

nich

a

následnou

fungovat

jakékoliv

možnosti prakticky racionálního nastavení směrem k aktuálním nárokům prostředí. Vymezují své jednání pouze oním typickým opakováním činností a snižují tak u sebe jakoukoliv schopnost po praktickém zvládání denních potřeb, na minimum. Z

psychoanalytického

kompulsivní

porucha

hlediska fixuje

se do

obsedantně systému

ritualisovaného jednání. Potřeba mýt si opakovaně ruce, čistit oděv, přeskládávat věci ve skříni, česat se, aj., ukazuje na zabrzdění nutkavého jednání vlivem potlačeného konfliktu, jehož fragment psychické tísně se dostává do nebezpečné blízkosti k vědomí. To nechá propustit k vlastnímu obsahu pouze část, která se vzhledem ke své dynamice vybíjí onou potřebou jednat určitým, opakujícím se způsobem. Toto je hledisko psychoanalytické. Vyjádřeno neurologicky: limbický systém emotivity je přesměrován odváděním části své energie, do sensomotorického kortexu. 49


Jinou

variantou

chronickou

téhož

úzkostí

je,

když

(limbický

pacient

trpící

systém),

jako

doprovodný jev snáší bolesti žaludku (thalamus, hypothalamus) s následně dočasnou poruchou řeči - přeříkávání,

stažené

hrdlo,

nejisté

vyjadřování...

(Brocovo a Wernickeho centrum). Tyto spoje jsou vytvářeny na hranách komunikací mezi asociačními drahami:

archikortexem

a

neokortexem.

Mnohdy

proto, takto zjevné deficity v intelektových funkcích jsou jen pseudomentálními újmami, vycházejícími z dočasného,

aktuálně

působícího,

symptomového

rázu. Sigm. Freud ve své praxi již také popisuje tento fenomén úzkosti s přesmykem do hysterických stavů: „...Nalézám

ženu

vyhlížeící

ještě

mladistvě,

jemného výrazného obličeje, ležící na divanu s hlavou opřenou o koženou podušku. Obličej má napjatý, bolestný výraz, oční víčka jsou sevřena, pohled je skloněn k zemi, silně vraští čelo, rýhy nasolabiální jsou prohloubeny. Mluví jakoby s námahou tichým hlasem, čas od času přerušeným spastickým uváznutím v řeči, stupňujícím se až ke koktání. Prsty má při tom do sebe zaklíněny a jsou v neustálém atetoidním neklidu. Objevují se časté záškuby v obličeji a na krčním svalstvu, na způsob tiku, přičemž jednotlivé svaly plasticky vystupují, zvláště pravý sternokleidomastoideus.

50


Konečně se často zastavuje v řeči a mlaská zvláštním způsobem, který nemohu napodobit. To, co říká, je zcela souvislé a svědčí o neobvyklém

vzdělání

a

inteligenci.

Tím

více

zaráží, že se vždy po několika minutách zastaví v řeči, stáhne obličej ve výraz zděšení a hnusu, vztáhne

proti

mně

ruku

s

roztaženými

a

zakřivenými prsty a při tom volá změněným hlasem,

plným

úzkosti:

´Nehýbejte

nemluvte – nedotýkejte se mne´.“

se

–

4

To, co pro naše téma z předložené ukázky plyne, je předně,

že

neuroticky

depresivními

stavy

hysterické

pacientů

jsou

fenomény jen

s

obdobami

původního, základního neuroanatomického propojení mezi asociačními a komisulárními drahami, všelijak dynamicky obsazujícími jednotlivá centra v mozku (diencefalon, limbický systém, hypothalamus . . .) a ovlivňující tímto i jejich produktivitu vzhledem k transmiterovým jednotlivě

či

modulátorovým

izolovaných,

průběhům

chemických

procesů.

Individuálně se ve výsledném projevu prožívání a jednání, pacienti potom, už jen liší svými osobně dynamickými rozdíly, charakterisujícími jejich obtíže do

některé

skupiny

Psychoanalýsa

takto

diagnostikovatelných poprvé

odhaluje

poruch.

dynamiku

rozdílů duševních poruch, na úrovni klinické praxe. 4

Sigm. Freud, Spisy, sv. 1, Praha 2000, str. 89 – 90; „Chorobopisy“.

51


§3. Změna mentálních funkcí v průběhu patologie diagnostikované duševní poruchy a jejich neurologické koreláty. Na závěr se pokusím vytvořit přehled mentálních disfunkcí

v

širším

pásmu

diagnostikovaných

duševních poruch, abychom mohli tyto jejich znaky porovnávat a dále s nimi také v poradenské činnosti účelně

zacházet.

Omezím

se

proto

pouze

na

jednotlivé projevy, u nichž se však nyní již nebudu zabývat jejich neuroanatomickými abnormitami, které lze z výše nastíněného obsahu, tohoto pojednání tak, jako tak, snadno odvodit. F00 – F09 / Organické duševní poruchy: F00 Alzheimerova demence, F01 vaskulární demence, F02 demence

u

Pickovy

choroby,

Creutzfeldovy

–

Jacobovy ch., Huntingtonovy ch., Parkinsonovy ch., u infekce HIV, F03 podle přidružených příznaků, F04 amnestický syndrom, F05 delirium, F06 onemocnění, poškození nebo disfunkce mozku. Tyto

poruchy

deficity.

jsou

Pacienti

desorientovaní

a

známé ztrácí hlavně,

právě

jako

mentální

paměť,

jsou

celkově

vytrácí

se

u

nich

produktivita logiky myšlení a řeči. F10 – F19 / Duševní poruchy vyvolané účinkem psychoaktivních látek: F10 alkohol, F11 opioidy, F12 kanabinoidy, F13 sedativa n. hypnotika, F14 52


kokain, F15 jiná stimulancia včetně kofeinu, F16 halucinogeny, F17 tabák, F18 organická rozpouštědla. Tito pacienti se, svým způsobem chování, mnohdy nachází ve stejném spektru inteligenčního projevu jako pacienti s organickou duševní poruchou. Pouze s tím rozdílem, že jejich obtíže jsou reversibilní a mohou tak být léčeny, až do úplné úzdravy. Pacienti tedy mohou navazovat, po zvládnutí odvykacího období, na své dřívější mentální schopnosti a dále je také nejen uplatňovat, ale stejně tak je i rozvíjet. F20

–

F29

/

Schizofrenie:

F20

schizofrenie,

paranoidní, hebefrenní, katatonní, nediferencovaná, F21 porucha schizotypní, F22 por. duševní s trvalými bludy, F23 poruchy psychotické, F24 porucha s bludy indukovaná, F25 porucha schizoafektivní. V této diagnostické škále se nachází jedno z nejširších rozpětí mentálních schopností, ale i deficitů. Převažují fantasie a druhy tvůrčích kreativit, které mnohdy vyvolávají dojem zcela promyšlených a dokonce umělecky dokonalých výjevů, případně nejrůznějších propojení, za nimiž se skrývá zcela nevědomý zájem pacienta, uplatnit své bludy anebo reagovat na halucinační fenomény. Mnohdy také rozpoznávání záměrného, nebo pouze nahodilého mentálního aktu, projevovaného subjektem samotným, je u těchto pacientů, vcelku klinickým oříškem. 53


F30 – F39 / Poruchy nálady (afektivní poruchy): F30 manie, hypomanie, F31 bipolární, F32 depresivní fáse, F33 porucha depresivní periodická (rekurentní), F34 trvalé poruchy nálady – cyklotymie / dystymie. Předcházející

text nám odhalil

některé

zajímavé

otázky, spojené s mentálním výkonem pacientů s rekurentní depresivní poruchou. Pokusili jsme se ukázat,

jak

tyto

poruchy

souvisí

se

svými

neurofysiologickými spouštěči a demonstrovali jsme jejich obsah také ukázkami v přesahu směrem k úzkostem a hysterickým záchvatům, jak se s nimi setkával Sigm. Freud, aniž by si možná ještě ve své době plně uvědomoval, jakého širokého uplatnění jeho poznatky v naší době dojdou. Nic méně, je chváli hodné, že již zakladatelé psychoanalýsy také v tomto případě,

jak

jsme

předložili

v

ukázkách

výše,

vycházeli z neurologicky klinických pozorování a nikoliv pouze z dedukcí vnějšího charakteru. Freud sám, podobně jako C.G. Jung a A. Adler, případně i M. Kleinová hledali zákonité vazby mezi vnějšími projevy chování pacientů a jejich spoji v oblasti neurofisiologického klinického

působení.

sledování

chování

Této pacientů,

možnosti se

v

experimentální psychologii nejúžeji začali dotýkat tzv. behavioristé. Podpořili tak zvlášť myšlenku, že člověk je

souborem

neurofysiologicky

podmíněných

pohnutek, které dostali jednotný název: motivace. 54


F40

–

F49

/

Poruchy

neurotické,

poruchy

vyvolané stresem a somatomorfní poruchy: F40 fobie, F41 panika, F42 obsadantně – kompulsivní, F43 reakce

na

stres

a

poruchy

přizpůsobení,

F44

dissociativní, amnésie, fuga, stupor, trans a stavy posedlosti,

syndrom

somatoformní,

Ganserův,

somatizační,

F45

hypochondrie,

porucha kardio,

gastro, respiro, urogenitální, přetrvávající bolestivá porucha, 48 neurastenie. Za nejproměnlivější a svými jemnými odstíny, se zdají být, v celé psychodiagnostice neurósy. Jako motivační poruchy ovlivňují myšlení a jednání svých pacientů, zejména z tzv. nevědomých zdrojů. Jsou proto, pro svoji metamorfósu považovány také za poruchy, které poškozují mnohé mezilidské vztahy, stejně jako vytváří osobní nepohodu vlivem vědomě reflektované tísně. Systémy tzv. obran způsobují, že pacienti

trvale

ze

své

neblahé

situace

hledají

východiska a kupí tak jeden nezdar, či životní neúspěch na druhý. Sledování motivací, následně faktického

jednání

a

založených

konfliktů

jako

hlavního spouštěče, ukazuje na základní utrpení těchto pacientů, jímž je v zásadě mentální síla, avšak neschopná rozeznat pravý důvod svého utrpení a přesto ještě tvořivým způsobem uplatňovat všechny své „dobré zájmy po seberealizaci“. Ztráty, zejména v meziosobních vztazích, jsou ovšem nemalé. 55


F50 – F59 / Syndromy behaviorální spojené s fysiologic. poruch. a somatickými faktory: F50 anorexie,

bulimie,

spánku,

F51

(Dysomnie)

hypersomnie,

neorg.

spánek

-

por. bdění,

somnambulismus, (Parasomnie) noční děsy, noční můry, odpor,

F52

sexuální

genitální

ejakulace

dysfunkce,

selhání,

předčasná,

hypersexualita,

F53

touha,

dysfunkční

vaginismus,

šestinedělí,

prožitek, orgazmus,

dyspareunie,

F55

závislost

–

antidepresiva, vitaminy, laxativa. K mentálním deficitům, kdy pacient působením svého chování na zpomalení, deficity

okolí

vykazuje

nesoustředěnosti

rovněž

charakterisuje

v

oblasti

tuto

skupinu

známky a

s

jisté

tím

únavy,

spojenými

sexuálního

života,

diagnostikovatelných

poruch. Jejich převažováním směrem k somatickým a somatizačním obtížím vzniká následně dojem hrubého poškozování

úrovně

kvality

každodenního

života

pacientů, v silně devastujících znacích. Opět i zde působí značnou měrou založené konflikty a jejich varianty, odbourávané (neúspěšně) v nejrůznějších stupních obranných mechanismů. Celková mentalita těchto pacientů zahrnuje od sociálního stažení, přes vyhledávání

určitého

interpersonálního

okolí

a

vyvolávání konfliktů, až po marné seberealizace, snad všechny oblasti zájmů, v nichž pacienti selhávají. Nejčastěji, zde pomáhá psychoanalytická terapie. 56


F60 – F69 / Poruchy osobnosti a chování u dospělých: F60 paranoidní, schizoidní, disociální, emočně nestabilní, impulsivní, hraniční, histriónská, anankastická, F61 smíšené, F62 přetrvávající změny osobnosti, po katastrof. zkušenosti, F63 patologické hráčství, F64 pohlavní identity, transsexualismus, transvestitismus, F65 sexuální preference, fetišismus, exhibicionismus,

voyeurství,

pedofilie,

sado

-

masochismus, F66 homosexualita, bisexualita, F68 faktitivní (předstíraná) porucha. Z hlediska fixací na omezený počet mentálních zájmů a potřeb jsou poruchy osobnosti klasickou ukázkou toho, jak manipulace přicházejícími okolnostmi může být důvodem k tomu, aby se při výrazném zabrzdění, pouze na malé ploše seberealizací klient i tak jevil ještě zorientovaným, ale přesto s jasnými známkami nepřizpůsobivosti a jen s jemným odstíněním pro vyznačení, že jeho celkový projev je sociálně již patologický.

Mnohdy

jako

základní

patologická

jednotka bývá uváděná agresivita se sklony ke kriminogennímu jednání. Pacienti volí ve svém životě nejrůznější zkratky a neuvažují o dosahování svých cílů prostřednictvím toho, co je nutné k získání naplněnosti svých předsevzetí udělat v jednotlivých krocích, tak jak to určují obecná pravidla, např. kulturní zvyklosti prostředí, v němž se pohybují. Mentalitou, těchto pacientů, je soc. nepřizpůsobivost. 57


F70

–

F79

/

Mentální

retardace,

opoždění

duševní: F70 lehká, F71 střední, F72 těžká, F73 hluboká . . . (oligofrenie). Do

jisté

míry

přesně

ohraničenou

skupinou

mentálních poruch jsou tito pacienti. Vzhledem k vrozené inteligenční újmě dosahují vždy jen předem dané věkové skupiny, kterou svým fysickým věkem však nikdy nepřekonají. V lehké MR je to zhruba od 8 do

12

let;

střední

MR

zahrnuje

nepřekračující

vývojové období, asi od 6 do 8 let; těžká MR od 3 do 6 let a hluboká MR od 1 do 2 – 3 let. Vlastní vyjímky se mezi těmito pacienty vyskytují a mnohdy mohou, i když jen krátodobě překvapovat svými „geniálními“ výkony. Ty nás ovšem nesmí mást v tom ohledu, že se

snad

jejich

celkový

mentální

vývoj

posunul

směrem ke zlepšení vlastní, zdravotní situace. Tím, že neurofysiologicky nejsou některá mozková centra ani vyvinuta, pro plnění svého úkolu, může vlivem fragmentace

asociačních

nejrůznějším

úkazům,

drah kdy

docházet

pacient

k

nabývá

lucidnějšího vědomí a opět je ztrácí. Je toto zpravidla výsledkem pouze dočasně působících propojení, která spíše

jako

anomálie

neurofysiologicky

ve

nefunkčním

vlastním, prostředí,

jinak navozují

stavy s popisovanými efekty. Tradiční a doposud platné

je

dělení

na

pacienty:

vychovatelný

a

nevzdělatelný; nevychovatelný a nevzdělavatelný; 58


vychovatelný a vzdělavatelný. Všechny kategorie mají své rozsahy a vychází se pouze a výhradně z individuálních

předpokladů,

každého

jednotlivého

pacienta zvlášť. F80 – F89 / Poruchy psychického vývoje: F80 artikulace ř., expresivity ř., receptivity ř., afasie s epilepsií, F81 školních dovedností – psaní, čtení, počítání, motorika, F84 autismus, Rettův syndrom, hyperaktivita, Aspergův syndrom. Rozvoj

mentálních

školních

schopností

dovedností

je

formou

dnes

rozvoje

předmětem

již

samostatné diagnostické kategorie, kterou se zabývá zejména speciální poradenství v pedagogice. Mnohé dysfunkční znaky jak u dětí, tak u dospělých se týkají zejména návykovosti, přistupovat k učební látce specifickým způsobem (psychologické hledisko) a jednak také z pozadí vlivů, které jsou těsnou součástí vrozených, zejména

somaticky v

úrovni

dysfunkčních smyslového

fenoménů,

vnímání.

Zde

především dbají odborníci na to, aby byly zjišťovány všechny

patologické

úrovně,

které

se

mohou

spolupodílet na zhoršeném stavu vývoje či fixací v některé z oblastí, která se týká uplatňování školních dovedností. Jsou to mnohdy jen drobné malformace v anatomické sféře, např. růstu horní končetiny, který již některou svojí, i sotva znatelnou odchylkou pro okolí může samotnému klientovi způsobovat obtíže 59


např. při psaní. Z podobných znaků nejrůznějších malformací, se tak často odvíjí nechuť rozvíjet práci s informacemi, zejména tam, kde je nutné psát tužkou, perem, atp. Mentální výkon je zachován, avšak pro činnosti

spojené

nastražen

k

s

jejich

tímto

zaměřením

odmítání,

je

případně

pacient

anticipuje

potřebu se jim vyhýbat již dopředu. Zajímavou otázkou je, v této souvislosti porucha chování a porucha pozornosti (ADHD), kdy jak dětský, tak dospělý pacient vykazuje mnohdy vyšší inteligenci, mentální schopnosti vůbec a přesto není schopen jich dostatečně využívat, právě pro svoji „roztěkanost“. Častým negativním vývojovým znakem zde je, když klient

při,

ne

včasném

rozpoznání

této

újmy

odborníky, postupně přechází do některého ze stavů poruch osobnosti a svoji mentální kapacitu nakonec vybíjí

jako

protest

diagnostikovatelné

v

některé

kategorie.

oblasti Tyto

této

případy

„inteligentního zločince“ v současné době značně vysokým procentem zaplňují policejní statistiky. Hyperaktivita

jako

zvláštní

zdroj

tísně,

vybíjená

fysickou živostí je vyvolávána dřívější neschopností organismu (během raného vývoje), umístit informaci do

toho

místa

v

CNS,

kde

doposud,

neuro-

anatomicky, nedošlo ještě k jeho zapojení. Synapse dotvářené v neúpnosti a dříve neumístěné informace si „hledají“ své místo v systému nervových buněk, 60


spojů a drah. Vzniká tak neblahé neurofysiologické prostředí, kde panuje částečný chaos, způsobený neusazenými Předávání

neuro-transmiterovými

informace

a

následná

vazbami.

sensomotorická

aktivita nedosahují vyvážených hodnot. F90 – F98 / Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v

dětství: F90 hyperkinese,

pozornost, F91 rodina, opoziční vzdor, F92 – 93 emoce, deprse, separace, úzkost, F94 mutismus, příchylnost, enuréza,

F95

tiky,

enkopréza,

Tourettův jídlo,

syndrom,

pika,

F98

stereotypie,

koktavost, zadrhávání, breptavost. V dospělosti se mnozí pacienti setkávají u sebe se znaky chování a prožívání, které je v očích jejich okolí tzv. infantilisují. Pociťují na sobě kritiku, ze strany svých blízkých případně, ze strany svých přátel. Jsou jim vyčítány způsoby chování, myšlení, řeči, kdy jsou „napadáni“ za své projevy, v nichž značně výrazným způsobem vykazující známky nezralosti, oproti jejich skutečnému

fysickému

(biologickému)

věku.

Z

hlediska mentálního, tito klienti vskutku, na mnoha sezeních, které jsem s nimi prováděl demonstrují dětinské

znaky

chování.

Okruh

zájmů,

způsoby

prožívání, přijímání partnerského soužití, důvody pro naplňování v seberealizačních zájmech, způsob hádek (jejich argumentační obsah), to vše a mnohé jiné projevy, poradenskou práci značně znesnadňuje. 61


§4. Závěr. Jako na jiných místech našich studijních materiálů, tak i zde se vracím k jistému mottu své práce, a sice, že: člověk je duševné zdráv jen tak, jak myslí. Vezmeme-li

za

hlavní

kritérium

přidáme-li k němu nadto mentální

složky

ještě

(emoce,

tento

model

všechny

chování,

a

ostatní založené

konflikty...), potom se nám obraz o tom, co je skutečnou

újmou

pacientů,

ukáže

v

dostatečně

konkrétních obrysech. Konečně při poradenské práci nechceme klienty podporovat toliko v jejich iluzích, ale vracet je zpět do života, kde panuje řád a nutnost racionálně obstát v kažodenních maličkostech. Život se neskládá z velkých zvratů, ty jsou spíše následkem celé škály malých okolností a jen málo kdy jsou takové

zvraty

vychovávají

absolutně

média,

kde

pozitivní. se

Tím

neustále

jak

nás

presentují

úspěchy druhých, formou extrémně vysokých zisků, jako jsou peníze či popularita (soutěže různého typu), zaostáváme za tzv. všední normálností. Tím se dostáváme

do

konfliktu.

Je

jím

předně

to,

že

nedokážeme přijímat nudu jako výzvu k činnosti a zamyšlení, ale upadáme do ní, jako by nám měla sama ze své povinnosti přinášet zdroje zábavy. Nuda se stala zvláštním fenoménem. Čím dál větší počet lidí se spoléhá pouze na to, že budou někam, či do něčeho

zapojováni.

Když 62

naslouchám

klientům,


neustále

se

mnohdy

točíme

v

kruhu

událostí:

„v televizi říkali, psali v novinách, říká se . . .“ ! Mnozí pacienti ztrácí vlastní potenciál v tom, jak je jejich individuace rozpouštěna ve vnějškovosti médií, či ve fixacích na pozornost směrem k tomu, co má ten druhý, či jakého úspěchu dosáhl ten, ta, které klient, klientka vlastně nenávidí (princip závisti je důležitou složkou psychologického poradenství a stál by jistě za samostatnou studii). Rekurentní

depresivní

poruchy

podobné

znaky

postrádají jen vyjímečně. Snad svým průběhem ony demonstrace,

které

vídám

hysterisujícími

projevy,

jsou

u u

neurotiků těchto

s

pacientů

zmírněné. Přesto lze konstatovat, že terapeutického zvládání jejich obtíží je možné pozitivně dosahovat častěji a s lepšími výhledy na úzdravu, či opětného včleňovaní do každodenního života, patrně již jen z toho důvodu, že tito klienti výrazněji touží zbavit se subjektivní tísně, kterou prožívají bolestivěji a pro sebe mnohdy, osobně obtěžujícím způsobem, než jiní pacienti. Tato otázka, i přes to, jak a v jaké souvislosti byla nyní podána, je tedy nutně, stále diskutabilní a je třeba chápat, vnímat a přijímat bolest všech pacientů s duševní újmou, vždy na stejné úrovni uznání, jejich utrpení. Deprese, a to je třeba zdůraznit, vskutku bolí. ========

======== 63

========


© Adamec Jiří

DEPRESE A NEUROLOGIE (Rekurentní poruchy nálad v klinické praxi) Adamec Jiří - Filosofický seminář - Katedra teorie Neprodejný výtisk. 2010 - Lidická 79, 602 00 Brno A5, 100 výtisků

64


ADAMEC JIŘÍ (narozen 1957) původně vyučen pekařem, v letech 1979 – 1989 vyučuje filosofii na středních a vysokých školách a od roku 1990, až do současnosti, vede soukromý seminář a realisuje universitní semestrové cykly a jednotlivé přednášky, se zaměřením na psychologii, psychiatrii a filosofii, jako součást vysokoškolského učitelského praktika v Brně - MU, Praze - UK a Olomouci - UP. Externí pracovní pobyty: Universität Wien, Trinity College – Dublin. PUBLIKACE 1. Filosofické základy logiky, Brno PřF-MU 1999 (ISBN 80-210-2118-7). 2. Stát a právo v díle Tomáše Akvinského, Brno 2001 (ISBN 80-328-7645-7). 3. Filosofie - Biologie – Psychologie, Brno 2002 (ISBN 80-238-8235-X). 4. Filosofické otázky Feynmanovy fysiky, Brno 2002 (ISBN 80-238-8643-6). 5. Psychologická čítanka, Brno 2002 (ISBN 80-238-8642-8). 6. Psychologie pro stomatology, Brno 2003 (ISBN 80-238-9985-6). 7. Kleine philosophische Lesebuch, Brno 2003 (ISBN 80-239-2020-0). 8. Latinská čítanka středověkých textů I., Brno 2003 (ISBN 80-239-2018-9). 9. Čínská filosofie, Brno 2004 (ISBN 80-239-2017-0). Druhé vydání, 2005. 10. Vývojová a kognitivní psychologie, Brno 2004 (ISBN 80-239-2019-7). 11. Psychoanalytické studie, Brno 2004. (ISBN 80-239-4357-X). 12. Vesmír – jazyk – sen (Ontologie přítomného), Brno 2005 (ISBN 80-239-4355-3). 13. Latinská čítanka středověkých textů II., Brno 2005 (ISBN 80-239-4354-5). 14. Průvodce po sebraných spisech M. Heideggera, Brno 2005 (ISBN 80-239-4356-1). 15. Techniky výkladů snů, Brno 2005 (ISBN 80-239-4358-8). 16. Psychologie v Hegelově Fenomenologii ducha, Brno 2005 (ISBN 80-239-4359-6). 17. Psychoanalýsa dětí v díle Melanie Kleinové, Brno 2006. 18. Psychologie v dějinách filosofie, Brno 2006. 19. Fragmenty z filosofie a psychologie- I., Brno 2007. 20. A History of Philosophy (Students reader), Brno 2007. 21. Psychologie C. G. Junga. (Interpretace podle německých textů), Brno 2007. 22. Biologická neuropsychopatologie, Brno 2007 (ISBN 978-80-254-0199-6). 23. Indická filosofie, Brno 2007 (ISBN 978-80-254-0200-9). 24. Psychologie „nesmrtelnosti duše“, Brno 2008 (ISBN 978-80-254-1317-3). 25. Fragmenty z filosofie a psychologie – II., Brno 2008. 26. Průvodce dílem H.-G. Gadamera, Brno 2008, (ISBN 978-80-254-1318-0). 27. Přehled díla Sigmunda Freuda, Brno 2008, (ISBN 978-80-254-1319-7). 28. Psychiatrie a fenomenologie, Brno 2008, (ISBN 978-80-254-1320-3). 29. Narcismus. Psychologie budoucnosti, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-00-6). 30. Úvod do četby „Bytí a času“, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-01-3). 31. Psychologie logiky. (Princip. Mathem.), Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-02-0). 32. Vnímání a myšlení. Psychologie I. Kanta, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-03-7). 33. Existenciální psychologie Karla Jasperse, Brno 2008 (ISBN 978-80-87234-04-4). 34. Úvod do studia Aristotelovy Metafysiky, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-05-1). 35. Psycholingvistika, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-06-8). 36. Péče o duši (Jan Patočka), Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-07-5) 37. Druhý život psychoanalýsy (Dopisy), Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-08-2). 38. Nietzsche a Heidegger, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-10-5). 39. Psychologie svobody a závislosti, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-09-9). 40. Psych. a jistota poznání. (Merleau-Ponty), Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-11-2). 41. Psychoanalytické poradenství, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-12-9). 42. Psychologie práva a sociální patologie, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-13-6). 43. Psychologie náboženství, Brno 2009 (ISBN 978-80-87234-14-3). 44. Skupinová psychoterapie, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-15-0). 45. Homérské zákl., antic. psych. osobn., Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-16-7). 46. Psychické jevy a reálné bytí, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-17-4). 47. Diagnostika dušev. poruch a psychoanalýsa, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-18-1). 48. Deprese a neurologie, Brno 2010 (ISBN 978-80-87234-19-8).

65

FILOSOFICKÝ SEMINÁŘ KATEDRA TEORIE

Recommend Documents