Extubace, její rizika a jak jim předcházet MUDr. Alexandra Židková, PhD KARIM FN Plzeň
Extubace
Odstranění endotracheální rourky Finální krok při odpojení pacienta od UPV
N ENGL J MED 2012:367;23
Jakou otázku si třeba položit před extubací…. Je pacient schopen extubace ???? Jak provedu extubaci ???? Management po extubaci ?????
Rozhodnutí extubovat pacienta
Kdo?
Mohu pacienta extubovat? Jak byl pacient intubován?
Co? Kdy? Kde? Proč?
Jaká byla anesteziologická technika a druh operace? Je schopen pacient extubace? Mám dostatečné vybavení ( operační sál/ICU)? Splňuje pacient extubační kritéria?
Před extubací Pacient nevyžaduje UPV k zabezpečení dostatečné ventilace a oxygenace Pacient je schopen adekvátní toalety dýchacích cest a je schopen udržet průchodnost dýchacích cest
Toaleta dýchacích cest
1. Dostatečná schopnost odkašlat 2. Adekvátní úroveň stavu vědomí 3. Množství sekretů v dýchacích cestách 1 + 2 = absolutní priorita
Všeobecná kritéria extubace Schopnost odkašlat GCS Četnost odsávání Přísně individuální…..odložená extubace spojená s nižším outcome (VAP, delší LOS) Coplin WM et al. Implications of extubation delay in brain- injured patients meeting standard weaning criteria. AmJ respir. Crit.care Med 2000;161:1530
Schopnost odkašlat Observační studie – 130 pacientů: selhání extubace u pacientů, kteří nejsou schopni zakašlat na výzvu nebo PEF při kašli < 35 l/min.( 24 % v.s 3,5%, relat.risk 6,9) Beuret P et al. Interest of an objective evaluation of cough during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med.2009;35:1090
Observační studie- 225 pac., UPV > 24 hod., neschopnost odkašlat- největší predictor selhání extubace Trille AW et al. Risk factors for and prediction by caregivers of extubation failure in ICU patients: a prospective study. Crit Care Med 2015; 43:613
Odkašlání PEF ≤ 60 l/min…..5x vyšší riziko reintubace v.s. PEF ≥ 60 l/min. Epstein SK. Putting it all together to predict extubation outcome. Intensive Care Med 2004;30:1255 Smina M et al. Couhg peak flows and extubation outcomes. Chest 2003;124:262
Průchodnost DC Únik vzduchu v okolí těsnící manžety TR Rizikové faktory edému: delší doba OTI věk nad 80 let velikost TR ♂ 8mm, ♀7 mm vyšší APACHE II GCS < 8 traumatická intubace ženy asthma bronchiale špatná fixace TR neadekvátní sedace aspirace přítomnost gastrické sondy
Únik okolo těsnící manžety TR
Normální průtok vzduchu okolí TR po vypuštění těsnící manžety. Absence úniku – zmenšení prostoru mezi TR a laryngem ( edém, trauma, sekret, neadekvátní velikost TR)- předpoklad postextubačního stridoru
Únik okolo těsnící manžety TR Kvalitativně - slyšitelný únik Kvantitativně - rozdíl mezi Vt insp. a Vt exp. v průběhu dechového cyklu (průměr 6 nejnižších Vt exp. srovnej s Vt insp.- rozdíl = „cuff - leak“) „cuff – leak“ ≤ 110ml nebo ≤ 12-24% Vt – předpoklad poruchy průchodnosti DC
Postextubační stridor Vypuštění těsnící manžety TR vyzvat pacienta ke kašli Neslyšitelný kašel a neslyšitelný únik….. 10x vyšší předpoklad výskytu postextubačního stridoru Maury E. How to identify patients with no risk for postextubation stridor ? J Crit. Care 2004;19:23
Extubace možná i v případě absence úniku Cave: situace s vysokým přepokladem vzniku edému laryngu (dlouhodobá intubace) Individuální posouzení, nepřítomnost rizikových faktorů vzniku edému laryngu
Extubace po nutnosti reintubace pro stridor Detekce úniku vzduchu po vypuštění těsnící manžety Absence úniku vzduchu i přes kortikosteroidní medikaci – zvaž pomůcky (Cook catether)
Mort TC. Continous airway acces for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchance catheter. Anaest Analg. 2007;105:1357
Glukokortikoidy Kontroverzní data pro Cheng KC et al. Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care patients. Crit. Care Med 2006;34:1345 Francois B et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation latyngeal oedema: a randomised double- blind trail. Lancet 2007;369:1083 Khemani RG et al. Corticosteriodsfor the prevention and treatment of postextubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane database Syst. Rev 2009;CD 001000 Fan T et al. Profylactic administration of parenteral steroids for preventing airway complications after extubation in adults:meta- analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2008;337:a1841
Glukokortikoidy Kontra Ho Li et al. Postextubation laryngeal edema in adults. Risk factor for evaluation and prevention by hydrocortisone. Intensive Care Med 1996;22:933 Khemani RD. Corticosteriods for the prevention and treatment od postextubation stridor in neonates, children, adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; CD 001000
Glukokortikoidy
Kolik? - studie 71 pacientů s únikem pod 24% Vt; placebo ( F1/1) v.s. methylprednisolone 40 mg skupina „ kortikoid“ v.s. placebo : 16 v.s. 39 % výskytu postextubačního stridoru 8 v.s. 30 % nutnost reintubace Cheng KC et al. Methylprednisolone reduces the rates od postextubation stridor and reintubation associated with attenuated cytokine responses in critically ill patient. Minerva Anestesiol. 2011;77:503
Glukokortikoidy Kolik a kdy ? Methylprednisolone 20 mg á 4 hod. 4X před plánovanou extubací Jednotlivá dávka 40 mg / 4hod. před extubací UpToDate 09/2015 : Literature review current through: Jul 2015 Kristy A Bauman, MD; Robert C Hyzy, MD
USG
Jednoduchost, rychlost, minimální invazivita – vzduchový sloupec po vypuštění těsnící manžety TR Nelze doporučit pro rutinní užití, nutnost studií Ding LW. Laryngeal ultrasound a useful method in predicting post-extubation stridor. A pilot study. Eur Respir. J 2006;27:384 Sutherasan Y et al. Predicting laryngeal edema in intubated patients by portable intensive care unit ultrasound. J Crit. Care 2013;28:675
Respirační faktory
Nutnost zvýšené dechové práce Snížená plicní poddajnost (pneumonie) Kardiogenní a nekardiog. plicní otok Fibroza, krvácení do plic Difuzní plicní inflitráty, brochoskonstrikce Zvýšená rezistence (ET kanyla, edém glottis, retence sputa)
Kardiovaskulární
Dysfunkce před ICU Dynamická hyperinflace, zvýšené metab.nároky, nejasný zdroj sepse
Neuromuskulární
Sedativní medikace Selhání neuromukulárního respir. systému Periferní dysfunkce- svalová slabost, CIN
Neuropsychologické
Deliruim Anxieta, deprese
Metabolické
Iontové dysbalance Role kortikosteriodů Hyperglykémie
Nutritivní
Obezita Malnutrice Ventilator-induced diaphragma dysfunction
Anémie
Klinické vyšetření
Adekvátní schopnost odkašlat Nevelké množství sputa Odstranění příčiny nutnosti UPV
Objektivní ukazatelé
KV stabilita( TF <140/min,STK 90-160mmHg) nebo minim. vasopresory Stabilní metabolický stav
oxygenace
SaO2>90% při FiO2≤0,4(PaO2/FiO2≥150) PEEP≤ 8 cm H20
adekvátní plicní funkce
Dech. F ≤ 35/min MIP ≤ -20- -25cmH20 Vt > 5ml/kg VC >10ml /kg Dech.fr/Vt < 105 dechů/min/L Nevýznamná respirační acidoza
adekvátní stav vědomí
Minimální nebo žádná sedace Úroveň stavu vědomí
Algoritmus I
Algoritmus II
Algoritmus III
Kdy nebudu extubovat Klinické vyšetření a subjektivní faktory Objektivní faktory „Spontaneous Breathing Trial“
Klinické vyšetření a subjekt. faktory
Agitace a anxieta Zhoršená úroveň stavu vědomí Výrazné pocení Cyanoza Zapojení auxiliárních dech. svalů Dyspnoe Viditelný dyskomfort pacienta ( výraz tváře)
Objektivní kritéria
PaO2 ≤ 50-60mmHg (FiO2 ≥ 0,5)/ SpO2 < 90% PaCO2 > 50mmHg nebo vzestup PaCO2 o > 8mmHg pH < 7,32 nebo pokles v pH o ≥ 0,07pH fr/Vt > 105 dechů/min./L fr > 35/min. nebo zvýšení o ≥ 50% TF > 140/min. nebo zvýšení o ≥ 20% STK >180 nebo zvýšení o ≥ 20% STK < 90mmHg Arytmie
Kritéria pro selhání extubace
Dechová frekvence
> 25 po dobu 2 hod.
Tepová frekvence
140/min. nebo přetrvávající pokles nebo vzestup o > 20%
Klin.známky únavy dýchacích svalů nebo narůstající dechové práce
SaO2 < 90%;PaO2 < 80mmHg při FiO2 ≥ 0,5
Hyperkapnie
PaCO2 > 45 mmHg nebo ≥ 20% před extubací, pH <7,33
Extubace- vedlejší a nežádoucí účinky
kašel hemodynamické účinky laryngospasmus brochospasmus edém laryngu edém plic trauma dýchacích cest aspirace neplánovaná extubace selhání extubace
Obtížná intubace …………. Obtížná reintuibace ……..
Supraglottické pomůcky
l
LM LMFastFastTrach - Trach
LM Supreme
Poloha pacienta pro extubaci Pronační poloha • Odsátí z dutiny ústní i z TR • Instrukce pacienta - hluboký nádech a výdech, v průběhu výdechu vypuštění těsnící manžety a plynulým pohybem vytažení TR • Znovu odsátí dutiny ústní, podávání směsi obohacené kyslíkem • Monitorace základních životních funkcí •
Po extubaci Monitorace Management péče o DC ( odsávání, brochodilatancia, péče o diurézu, neinvazivní ventilace) Oxygenace ( polomaska, kyslík. brýle-hroty)
Po extubaci II NPPV Nava S et al. Non invasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patient. Crit.Care Med2005;33,2465 Ferrer M et al. Early nonivasive ventilation averts extubation failure in patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164 El Solh AA et al. Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J 2006;28:588 Ferrer M et al. Non- invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders. Randomised controlled trial. Lancet 2009;374.1082 Burns KE et al. Noninvasive positive- pressure vetilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev 2013;12CD004127
Po extubaci - NPPV Studie 994 pacientů, UPV pro akutní dechovou nedostatečnost, srovnání UPV v.s. NPPV po extubaci – pokles mortality ve skupině NPPV ( risk ratio 0,53, 95% 0,37-0,8)
•
Nejvyšší zlepšení mortality ve skupině COPD ( RR 0,36, 95% CI 0,25-0,56 v.s.0,81, 95% CI 0,47 -1,4) •
Další pozitivní benefity: nižší LOS ICU a kratší hospitalisace celkově ( 5,6 v.s. 6 dní) nižší výskyt VAP ( RR 0,25, 95 % CI 0,150,43) •
Ferrer M et al. Non- invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders. Randomised controlled trial. Lancet 2009;374.1082
Po extubaci - NPPV
Studie 162 pacientů s v.s. bez NPPV 24 hod. po extubaci, věk nad 65 let, v den extubace APACHE II > 12, UPV pro kardiální selhání • Skupina NPPV : nižší ICU mortalita (3 v.s. 14%), nejvyšší benefit COPD • Nutnost reintubace, nemocniční mortalita a 90- denní mortalita v obou skupinách idem •
Ferrer M et al.Early nonivasive ventilation averts extubation failure in patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164
Po extubaci - NPPV Studie 208 pacientů, chron. hyperkapnické selhání, extubace s následnou oxygenoterpií v.s. extubace s NPPV Skupina NPPV- nižší výskyt postextubač. respir. selhání tachypnoe nad 30/min.; bradypnoe pod 12/min. hypoxemie (SpO2 < 90%,PaO2 < 64 mmHg, PaO2 / FiO2 ≤ 130mmHg vyžadující oxygenoterapii s FiO2 ≥ 50% respir. acidoza ( PaCO2 ≥ 10% a pH ≤ 7,35) klin. známky resp. selhání Nebyl rozdíl v mortalitě ani v nutnosti reintubace Girauldt C et al. Noninvasive ventilation and weaning in patient with chronic hypercapnic respiratory failure a randomized multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:672
Po extubaci - NPPV Včasnost NPPV – nutnost zahájení před vznikem postextubačního resp. selhání
•
Studie 221 pacientů, respir. selhání po extubaci respir. acidosa pH < 7,35 a PaCO2 > 45 mmHg klin.známky ( zapojení pomoc.svalů, paradoxní pohyby břišní stěny, vpadávání mezižeber. svalů) df > 25/min hypoxémie (PaO2 < 80mmHg nebo SpO2 < 90% vyžadující FiO2 > 50%) •
Vzestup mortality ve skupině NPPV (25 v.s. 14%), studie byla předčasně ukončena, vzestup mortality mohl souviset s odložením reintubace
•
Esteban A et al. Noninvasive positive- pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350.2452
Neplánovaná extubace Neplánovaná extubace – odložená reintubace spojená s vyšší mortalitou, je většinou technicky obtížná Epstein SK et al. Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on otcome for patients failing extubation. Am J Respir Care Med 1998;158:489
Důsledná péče o toaletu DC může zabránit reintubaci Neplánovaná extubace spojená s delší dobou UPV, LOS-ICU, HLOS de Larminat V et al. Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. Crit care med 1995;23.486
Neplánovaná extubace
3 - 12% UPV • Častější u OTI než NTI • Špatná fixace TR • Neklid pacienta • Nedostatečná sedace • Nejčastěji - den před plánovanou extubací • V 50% případů nutná reintubace do 12 hod. •
Esteban A et al. Characteristics and outcomes in adult patients recieving mechanical ventilation: a 28 day international study. JAMA 2002;287:345
Selhání extubace Přítomnost jednotlivých faktorů a jejich kombinace př. pokles PEF (<60l/min,), vzestup tvorby sputa (>2,5ml/hod), zhoršující se stav vědomí ..100% selhání extubace v.s. 3% při nepřítomnosti těchto faktorů •
Saiam A et al. Neurologic status, cough, secretions and extubations outcomes. Intensive Care Medicine 2004;30:1334
Selhání extubace 12-14% pacientů selhání při plánované extubaci během 48-72 hod., většinou do 24 hod.
•
Rizik. faktory: neschopnost odkašlat, nutnost odsávat z DC •
Ostatní faktory: povrchové dýchání, tachypnoe, positivní tekutin. bilance v posledních 24 hod., pneumonie jako důvod UPV, věk nad 65 let, chron. kardiál. a respir. selhání •
Selhání extubace
Rozdíl interní v.s. chirurgické ICU Interní ICU: ↑nemocniční mortalita, ↑ LOS ICU, ↑ hospitalisace, ↑ nosokomiál. pneumonie Thile AW et al. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Crit. Care Med 2011;39:2612 Epstein SK et al. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186 Torres A et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir. Crit. Care Med 1995;152:137
Selhání extubace
Rozdíl interní v.s. chirurgické ICU Reintubace není spojena se zvýšením mortality u kardiochirurgických pacientů Rady MY et al . Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery. Crit.Care Med 1999;27:340 Reyes A et al. Early v.s. conventional extubation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Chest 1997;112:193
N ENGL J MED 2012:367;23
Minimalisace trvání doby UPV N ENGL J MED 2012:367;23
Selhání extubace- reintubace přímá laryngoskopie fibrooptická endoskopie, glidescope bužie- „tube exchanger“ retrográdní intubace „difficult airway management“
Shrnutí, doporučení
Jakou otázku si třeba položit před extubací…. Je pacient schopen extubace ???? Jak provedu extubaci ???? Management po extubaci ????
Jakou otázku si třeba položit před extubací…. Je pacient schopen extubace ???? Kdy??? Pacient nevyžaduje UPV, udrží průchodnost DC, schopen odkašlat, adekvátní úroveň stavu vědomí, malé množství sputa, únik okolo těsnící manžety TR
Neschopnost odkašlat, GCS ‹ 8, vyžadující odsávání více než 2-3x/hod.- zvaž odložení extubace (GRADE 2C) • Minimální únik okolo těsnící manžety + jeden či více rizik. faktorů edému laryngu- zvaž odložení extubace (GRADE 2C) • Krátkodobé podání kortikoidů je přínosnější než absence jejich podání (GRADE 2B) • Individuální přístup, pokud je minimální únik a není žádný rizik. faktor edému laryngu •
Shrnutí, doporučení
Jak provedu extubaci???? DAS guidelines
Shrnutí, doporučení Management po extubaci Důsledná monitorace, odsávání, brochodilatační léčba, péče o diurézu, NPPV Hyperkapnie před extubací – NPPV (GRADE 2B) Ostaní pacienti- NPPV při prvních náznacích respir. selhání ( GRADE 2B)
Shrnutí, doporučení- rizik. faktory vyplývající z dýchacích cest Preéexistující faktory: obtížná ventilace maskou před intubací, obtížná intubace, anamnéza „ difficult airway“, obezita, SAS, zvýšené riziko aspirace Perioperační faktory: chirurgické ( anatom. lokalisace, krvácení, hematom, edém), nechirurgické (trauma a edém DC po obtížné intubaci, masivní tekutinové převody) Omezený přístup do DC: Halo fixace, mezičelistní fixace, implantáty, krční límec, velká operační rána v oblasti krku/ obličeje
SADA pro úspěšnou extubaci
Strategie extubační Adekvátní vybavení Dobrý úsudek Adekvátní monitorace A ještě něco navíc…. bdělost , ostražitost, opatrnost, pokora, očekávej neočekávané
