Evidence Based Practice bij gezondheidszorgprofessionals in het HBO

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

Evidence Based Practice bij gezondheidszorgprofessionals in het HBO Operationalisatie van het eindniveau van de bachelor Evidence Based Practice (EBP) maakt onderdeel uit van de beroeps- en opleidingsprofielen van gezondheidszorgprofessionals. In dit artikel wordt beschreven wat EBP inhoudt en vervolgens wordt een raamwerk EBP gepresenteerd. Het raamwerk is bedoeld om een bijdrage te leveren aan de discussie over de rol en uitwerking van onderwijs in EBP in de opleidingen voor gezondheidszorgprofessionals.

Erica Baarends, Sandra Beurskens en Marcel van der Klink *

Inleiding Het is een algemeen geaccepteerd gegeven dat professies in de gezondheidszorg gebruik maken van wetenschappelijke evidence in hun beslissingen. Er wordt veel gepubliceerd rondom visies en opinies rondom EBP, zoals zeer recent door Hinojosa (2013), maar dit levert geen helder en concreet beeld wat exact onder EBP en evidence wordt verstaan en daarmee blijft ook het vormgeven van onderwijs rondom EBP lastig. Om beter zicht te krijgen hoe EBP in het onderwijs vorm te geven en te toetsen, wordt in dit artikel EBP beschreven en vertaald naar een uitgewerkt uitvoeringsniveau van gezondheidszorgprofessional op bachelor niveau. Deze uitwerking wordt gepresenteerd in de vorm van een ‘raamwerk’, bedoeld als middel om de implementatie van EBP in curricula en continuering van een hoge kwaliteit van EBP-onderwijs te bevorderen.

Een omschrijving van het begrip EBP In ons onderwijs hanteren we de meest gebruikte definitie van Evidence Based Practice (EBP) van Sacket et al. (2001): ‘Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal (evidence) om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Het is een integratie van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren en verwachtingen van patiënten spelen bij de besluitvorming een centrale rol’. De wijze waarop een professional tot dergelijke beslissingen komt, is beschreven als een proces in de vorm van vijf stappen: 1 Onzekerheden rondom (een) casus(sen) dienen te worden vertaald naar een concreet geformuleerde beantwoordbare vraag die het startpunt is om op zoek te gaan naar evidence. 2 Met behulp van deze vraag spoort de professional op systematische wijze evidence op om antwoord op de vraag te krijgen. 3 Hierop volgt een kritische beschouwing van de gevonden evidence op validiteit, belang en toepasbaarheid.

4 De professional dient vervolgens de eigen klinische expertise te integreren met de (kritisch beschouwde) evidence en de voorkeuren en expertise van de cliënt om (gezamenlijk) tot een beslissing te komen wat betreft de aanpak van de hulpvraag. 5 Tenslotte evalueert de professional (samen met de cliënt) het doorlopen proces en het resultaat.



Wat onder evidence en ‘beste’ evidence wordt verstaan

De vraag wat we onder evidence moeten verstaan en wat gezien wordt als ‘de beste evidence’ om beslissingen op te baseren, is wat lastig omdat er bredere en engere opvattingen over evidence in omloop zijn. In een hele brede opvatting omvat evidence, naast resultaten uit onderzoek, ook allerlei andere informatiebronnen zoals klinische expertise of gegevens uit observaties (Reagon et al., 2008). In een zeer enge opvatting wordt evidence opgevat als uitsluitend resultaten vanuit kwantitatief wetenschappelijk onderzoek. Het begrip ‘evidence’, maar ook ‘best evidence’ is verschillend beschreven. Zo wordt doorgaans gebruik gemaakt van een hiërarchie in evidence waarbij systematische reviews van Randomized Controlled Trials (RCT) de ‘beste’ evidence is, terwijl bijvoorbeeld kwalitatief onderzoek evidence van lager niveau is. Alternatieve ‘evidence’ piramiden zijn geopperd, waarin een synthese van

17 w w w. o n d e r w i j s e n g e z o n d h e i d s z o r g . n l

Nummer 4 – juni 2013

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

goede kwalitatieve onderzoeken op een even hoog niveau worden geschaald als goede systematische reviews van RCT’s, afhankelijk van de kennis die nodig is (Tomlin, 2011). Samengaand met een enge beschrijving van (beste) evidence, is een enge opvatting van EBP het rigide volgen van vooral kwantitatief onderzoek, waarbij geen ruimte is voor de expertise van een professional. Denkend vanuit deze nauwe visie is EBP bekritiseerd en zijn er mensen ‘tegen’ EBP (Hinojosa, 2013). In het gezondheidszorgonderwijs hanteren we een brede opvatting, waarbij we zowel evidence based richtlijnen beschouwen als evidence, evenals resultaten van wetenschappelijk onderzoek, maar waarbij we alle vormen van wetenschappelijk onderzoek van belang vinden, afhankelijk van de kennis die nodig is voor de gestelde vraag in stap één. Kenmerkend in ons onderwijs is ook een brede opvatting van EBP waarin we benadrukken dat bij de besluitvorming (stap vier van EBP) professioneel redeneren en dialooggericht werken met cliënten uitdrukkelijk aan de orde is.



 Ruime differentiatie in uitvoeringsniveaus in EBP

Om duidelijkheid te krijgen hoe we EBP in ons onderwijs willen opbouwen en welk eindniveau we verwachten, hebben de collegae Beurskens et al. (2008) drie ‘bekwaamheidsniveaus’ van EBP beschreven (volger, gebruiker, expert). Het uitgangspunt van de gezondheidszorgopleidingen van Zuyd is dat van de studenten verwacht wordt, dat ze ‘volger’ zijn vanaf het begin van de opleiding en ‘gebruiker’ (zoals beschreven door Beurskens, 2008) aan het einde van de bachelor opleiding. We plaatsen vanuit het perspectief van EBP een kanttekening bij de definities van volgers, gebruikers en experts. De opbouw van complexiteit richt zich vooral op het al dan niet zoeken en kritisch beoordelen van evidence (stap 2 en 3 van het eerder beschreven EBP proces). Om helder te krijgen wat het gezondheidsonderwijs verwacht wat betreft de uitvoering van ‘evidence based besluitvorming’ is verdere operationalisatie van het eindniveau van alle vijf de stappen van EBP noodzakelijk. Operationalisatie van EBP voor onderwijs is niet eenvoudig, wat blijkt uit de literatuur. Een brede kijk op EBP die wij hanteren, maakt dat er een breed scala aan vaardigheden aan ten grondslag ligt, variërend van praktische ervaring tot kritisch denken en

onderzoeksvaardigheden (Thomas et al., 2011). Mede hierdoor blijft onhelder welk concreet gedrag er wordt verstaan onder EBP en welk proces doorlopen wordt om het te leren. Theorieën over expertiseontwikkeling kunnen behulpzaam zijn, aldus de suggestie van Thomas et al. (2011) in hun review over onderwijs in EBP, omdat deze verklaren welke stappen studenten zetten en nodig hebben om een novice ‘proficient’ professional te worden op het gebied van EBP . Er blijkt wel een duidelijk belang om EBP voor onderwijsdoeleinden verder te operationaliseren, gezien de beperkte valide en betrouwbare toetsen die er zijn voor EBP, met name gericht op stap vier en vijf (Tilson et al., 2011).



  Suggesties voor operationaliseren van het eindniveau van EBP van de gezondheidszorgprofessional

Om te operationaliseren wat we exact verwachten van een bachelor gezondheidszorgprofessional in het kader van EBP hebben we gebruik gemaakt van het ‘CREATE framework (Tilson et al., 2011). CREATE staat voor ‘Classification Rubric for EBP Assessments Tools in Education’. Dit is een internationaal ontwikkeld systeem om toetsing rondom EBP te ordenen en te ontwikkelen. De faculteitswerkgroep EBP (waaraan wordt deelgenomen door opleidingen Ergotherapie, Fysiotherapie, Logopedie, Creatieve therapie en Verpleegkunde en medewerkers van de bibliotheek) van Hogeschool Zuyd heeft dit ’framework’ bestudeerd betreffende (eind)niveaus in EBP, overleg gepleegd met een expert rondom EBP (Aliki Thomas uit Canada) en er hebben verschillende discussierondes plaatsgevonden. Tabel 1 geeft het resultaat van deze discussierondes samengevat weer. Het is een raamwerk betreffende het uitvoeringsniveau van EBP voor de gezondheidszorgprofessional op bachelor niveau. In de eerste kolom zijn twee zaken weergegeven. Het bovenste deel van de eerste kolom geeft de ‘categorie van functioneren’ weer. Bij elke categorie hoort een bepaalde wijze van toetsen zoals zichtbaar in het onderste deel van kolom één van de tabel. Het is van belang om op alle ‘categorieën van functioneren’ (zowel bv. de attitude jegens EBP, maar ook kennis, of gedrag wat betreft EBP) vast te stellen welk niveau verwacht wordt en dit ook te toetsen. ‘EBP-gedrag’ zal namelijk verder ontwikkeld worden als de benodigde attitude en zelfeffectiviteit voor dit gedrag aanwezig is. Tot zover is in het raamwerk het CREATE framework gevolgd. Vervolgens is voor alle vijf stappen van EBP door de werkgroep een eindniveau geformuleerd in zo concreet en meetbaar mogelijke termen. Er zijn met name discussies gevoerd om tot consensus te komen wat we op bachelor niveau kunnen verwachten wat betreft stap twee en drie van EBP. Succesvol zijn in het vinden van onderzoeksliteratuur voor een bepaalde vraag en een juiste beoordeling van de kwaliteit van een onderzoeksartikel vraagt een hoog niveau van onderzoekskennis en vaardigheden. Het is niet eenvoudig te beschrijven wat je van een student op bachelor niveau kan verwachten als gewenst concreet eindresultaat gericht op het vinden en beoordelen van evidence, in de context van een complexe praktijksituatie. Ook zijn concrete verwachtingen ten aanzien van de besluitvorming beschreven. Deze stap hangt erg af van klinische expertise, wat bachelor studenten nauwelijks tot hun beschikking hebben. Toch is het belangrijk te formuleren wat een haalbaar eindniveau is. De inhoud van tabel 1, per stap van EBP, is daarmee niet hetzelfde, maar wel gedetailleerder beschreven dan het CREATE framework. De categorieën betreffende kennis en vaardigheden zijn uit de tabel gelaten, omdat beide aspecten voorwaardelijk zijn voor het eind-

18 Nummer 4 – juni 2013

w w w. o n d e r w i j s e n g e z o n d h e i d s z o r g . n l

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

niveau zoals in tabel 1 is beschreven. De aspecten kennis en vaardigheden worden in tabel 2 weergegeven. Deze vaardigheden worden

vooral in het binnenschools traject verworven op weg van volger naar het eindniveau.

Tabel 1 Eindniveau EBP bachelor gezondheidszorgprofessional Categorie Wijze van toetsen Attitude Zelfreflectie/ eigen beoordeling.

Operationalisatie Stap 1 Zoekvraag

Operationalisatie Stap 2 Zoeken

Operationalisatie Stap 3 Beoordelen

Operationalisatie Stap 4 Besluiten

Operationalisatie Stap 5 Evalueren

Is bewust van onzekerheden in professioneel handelen.

Beschrijft het belang van een doeltreffende zoekstrategie.

Aanvaard beperkt vermogen in beoordeling van validiteit van evidence .

De student beschrijft het belang van het ontwikkelen van EBP kennis en vaardigheden.

Beschrijft het belang van een goede formulering van een vraag als basis voor het kunnen zoeken naar evidence.

Is bewust van complexheid van zoeken naar evidence en eigen capaciteiten hierin.

Is bewust van complexheid in het beoordelen van evidence en eigen capaciteiten hierin.

Beschrijft het belang om bij een beslissing zorgvuldig de ‘elementen van de evidence based besluitvorming’ ( = informatie vanuit de cliënt, beperkte eigen praktijkervaring, expertise van de stagebegeleider en evidence) af te wegen.

Beschrijft vertrouwen in het kritisch denken over de ‘elementen van de evidence based besluitvorming’ en het komen tot een onderbouwd besluit.

Beschrijft vertrouwen in het kunnen evalueren van het proces van EBP en de besluitvorming.

Verklaart evidence based besluit (kritisch denken over een besluit) voor specifieke casussen aan stagebegeleider en zoveel mogelijk de cliënt in de beschikbare tijd in een beroepssituatie, passend bij de context.

Demonstreert reflectie op het proces en resultaat van het evidence based besluit bij specifieke casussen in een beroepssituatie.

Aanvaard afwezigheid van evidence alleen na uitgebreide zoektocht hiernaar. Zelfeffeciviteit. Zelfreflectie/ eigen beoordeling.

Gedrag betreffende EBP als onderdeel van behandeling/ zorg van een cliënt.

Beschrijft vertrouwen in het kunnen opstellen van een PICO1 vraag.

Stelt PICO vragen op (zoveel mogelijk in samenwerking met de cliënt) in een relevante beroepstaak bij specifieke casussen.

Toezicht houden en beoordelen van activiteiten in de daadwerkelijke beroepssituatie in de stage.

Beschrijft vertrouwen in het opstellen van zoekwoorden en het toepassen van juiste principes in een zoekstrategie in evidence bronnen passend bij de PICO vraag.

Beschrijft vertrouwen in het kunnen interpreteren van de mate waarin de evidence antwoord geeft op de PICO vraag.

Demonstreert effectieve zoekstrategieën in het vinden van, indien van toepassing, een geschikte richtlijn in de beschikbare tijd in een beroepssituatie gericht op de PICO vraag.

Leest en beoordeelt (het belang, de praktische toepasbaarheid en in beperkt mate validiteit) van beschikbare evidence gericht op specifieke casussen en bijbehorende PICO vragen in de beschikbare tijd, passend bij de context, in een beroepssituatie.

Beschrijft vertrouwen in het kunnen verbeteren van het beoordelen van het belang, de toepasbaarheid en beperkte validiteit van evidence door oefening.

De validiteit van de evidence wordt beoordeeld aan de hand van het plaatsen van de evidence in een geleerde hiërarchie van evidence en/of (indien van toepassing) de validiteit en betrouwbaarheid van toegepaste instrumenten in de evidence. Voordelen voor cliënten.

Beoordeling van cliënten.

De cliënt toont vertrouwen in een zorgvuldige formulering van de hulpvraag en behandeldoelen en vertrouwen in een serieuze zoektocht naar een passende en effectieve aanpak.

Aanvaard het hebben van hiaten en onzekerheden in het professioneel handelen.

Beschrijft evidence based besluit in een behandelplan van specifieke casussen, passend binnen de context van de beroepssituatie, gericht op een PICO vraag.

De cliënt toont vertrouwen in een zorgvuldige afweging van informatie bij de gemaakte keuzes in zijn/ haar therapie/ zorg.

De cliënt is bewust van hetgeen de therapie/ zorg heeft opgeleverd en niet heeft opgeleverd ten aanzien van de behandeldoelen en hulpvraag.

De cliënt is bewust van en voelt zich betrokken bij het al dan niet overwegen van wetenschappelijk bewijs bij gemaakte keuzes in de therapie/ zorg.

PICO, staat voor Patiënt (doelgroep), Interventie (of meetinstrument/ expositie), Cointerventie en Outcome (effecten of uitkomstmaten) en is een bekend ‘hulpmiddel’ binnen EBP om een vraag te kunnen opstellen. 1

19 w w w. o n d e r w i j s e n g e z o n d h e i d s z o r g . n l

Nummer 4 – juni 2013

Foto: Hans Bremmers Tabel 2 Kennis en vaardigheden op weg naar eindniveau EBP bachelor gezondheidszorg Categorie en Wijze van meten Kennis Cognitieve testen/ kennistoetsen.

Operationalisatie Stap 1 Zoekvraag

Operationalisatie Stap 2 Zoeken

Operationalisatie Stap 3 Beoordelen

Operationalisatie Stap 4 Besluiten

Operationalisatie Stap 5 Evalueren

Beschrijft een PICO vraag en de (brede) inhoud van de P, I, C en O onderdelen.

Weet welke bronnen voor evidence (richtlijnen, reviews en databases met artikelen betreffende afzonderlijk wetenschappelijk onderzoek) er zijn, en categoriseert de evidence bron op passend niveau in een hiërarchie van evidence.

Herkent verschillende hoofdvormen van onderzoek zoals beschrijvend/ exploratief, prognostisch, diagnostisch, evaluatief.

Beschrijft de principes van shared decision making/ cliënt gecentreerd/dialooggestuurd werken.

Heeft kennis over reflectiemodellen om op het EBP proces en de beslissing te reflecteren.

Categoriseert verschillende vormen van PICO vragen naar verschillende hoofdvormen van onderzoek, en naar geleerde hiërarchieën van evidence. Definieert validiteit en betrouwbaarheid van meetinstrumenten.

Beschrijft de visie op evidence based besluitvorming dat dit gaat om kritisch denken rondom een besluit en uit de integratie van zowel de input van de cliënt, klinische expertise, expertise van de stagebegeleider, als ook evidence (indien beschikbaar) bestaat.

Herkent begrippen uit beschrijvende statistiek. Vaardigheden. Vaardighedentoets/ performance assessment.

Transfereert problemen en hiaten in een (binnenschoolse gesimuleerde of papieren) klinische situatie naar een PICO vraag conform de theoretische inhoud van PICO.

Demonstreert de vaardigheid in het vinden van evidence (minimaal een richtlijn) passend bij een PICO vraag en het vakgebied bij een binnenschoolse gesimuleerde of papieren casus. Verklaart zoekstrategie naar evidence (gebruikte trefwoorden, boleaanse operatoren, limits en stappen) door achterliggende PICO vraag, conform kennis over de principes bij de opzet van zoekstrategieën.

Kan aan de hand van de inhoud van evidence (minimaal datgene dat is samengevat door anderen; richtlijnen of reviews) een antwoord geven op een PICO vraag, van een binnenschoolse gesimuleerde of papieren casus. Kan aan de hand van de validiteit en betrouwbaarheid van gebruikte meetinstrumenten (indien van toepassing in de evidence) de validiteit van de evidence bepalen.

Demonstreert communicatievaardigheden om de wensen en voorkeuren van de cliënt achterhalen (binnenschools gesimuleerd –papieren casus). Demonstreert vaardigheden om kritisch te denken over een beslissing; deze te onderbouwen vanuit de ‘elementen van een evidence based besluitvorming’.

Demonstreert de toepassing van een reflectiemodel op het doorlopen EBP proces en een uitgevoerde beslissing. Demonstreert de vaardigheid om een evidence based besluit te evalueren met een cliënt (binnenschools /gesimuleerd).

Kan het soort evidence herleiden en plaatsen in een geleerde hiërarchie van evidence.

20 Nummer 4 – juni 2013

w w w. o n d e r w i j s e n g e z o n d h e i d s z o r g . n l

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

Het eindniveau wat betreft EBP niet verwarren met praktijkgericht onderzoek

Van de HBO bachelor worden competenties verwacht rondom het uitvoeren van praktijkgericht onderzoek, wat nog vaak wordt verward met EBP, terwijl het twee verschillende zaken zijn. Er zijn verbanden tussen onderliggende kennis en vaardigheden van EBP en van praktijkgericht onderzoek. Om praktijkgericht onderzoek te doen in de gezondheidszorg zijn met name kennis en vaardigheden nodig zoals bij stap één, twee en drie van EBP. Het is belangrijk om te realiseren dat de rol van de gezondheidszorgprofessional bij onderzoek heel anders is, namelijk dat hij/zij als praktijkgericht onderzoeker niet in een primair proces zit met zijn/haar cliënt, maar dan op groepsniveau bezig is, met als doel een product of kennis op te leveren dat innoverend is voor het beroep. Het eindniveau wat in het raamwerk bij stap één, twee en drie staat in het kader van EBP wordt door de faculteitswerkgroep EBP van Hogeschool Zuyd dus nadrukkelijk niet hetzelfde gezien als kennis/vaardigheden rondom vraagstelling, zoeken en beoordelen van evidence in het kader van de opleiding van een praktijkgericht onderzoeker.

Tot slot

Foto: Hans Bremmers

Het is voor de implementatie van EBP in de curricula van belang om in opleidingen duidelijk te kaderen en expliciet te maken wat van de gezondheidszorgprofessional verwacht wordt en hoe dit getoetst wordt. Belangrijke boodschap daarbij is dat het niet alleen gaat om het vinden en beoordelen van de evidence, maar vooral om een kritische evidence based besluitvorming. Daarbij impliceert het raamwerk het zoeken en beoordelen van evidence op bachelor niveau op een concreet, maar ‘praktisch’ niveau te verwachten en te beoordelen, zeker gezien de authentieke context waarin EBP plaatsvindt. Het raamwerk biedt handvaten om het onderwijs rondom EBP gericht en systematisch op te bouwen en te toetsen. Tevens biedt het raamwerk een kader voor docenten om praktijkgericht onderzoek te doen naar onderwijs betreffende EBP.

Dankwoord Dit artikel is mede tot stand gekomen door discussies van de faculteitswerkgroep Evidence Based Practice van Hogeschool Zuyd. Met name Michelle Lacroix heeft bijgedragen bij het kritisch lezen van het artikel.

Foto: Hans Bremmers



Literatuur - Beurskens, S., Baarends, E., Driessen, I., Schoot, T., Geerbex, A., Geraets, J., Gielen, J., Lacroix, M., & Lemmens, J. (2008). Evidence based practice in het buitenschools leren: enkele uitgangspunten. Onderwijs en gezondheidszorg, 32, 3, pp. 23-26. - Hinojosa, J. (2013). The Evidence-Based Paradox. The American Journal of Occupational Therapy, 67, 2, pp: 18-23. - Reagon, C., Bellin, W., & Boniface, G. (2008). Reconfiguring evidence-based practice for occupational therapists... including commentary by Lloyd C and Waghorn G. International Journal of Therapy & Rehabilitation, 15, 10, pp. 428-436. - Sackett, D.L., Stauss S.E., Richardson W.S. et al. (2000). Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone (pp. 1-12). - Thomas, A., Saroyan, A., & Dauphinee, W.D. (2011). Evidence-based practice: a review of theoretical assumptions and effectiveness of teaching and assessment interventions in health professions. Advanced Health Science Education Theory Practice, 16, 2, pp. 253-276. - Tilson, J.K., Kaplan, S.L., Harris, J.L., Hutchinson, A., Ilic, D., Niederman, R., Potomkova, J., & Zwolsman, S.E. (2011). Sicily statement on classification and development of evidence-based practice learning assessment tools. BMC medical education, 11, 78. - Tomlin, G. & Borgetto, B. (2011). Research Pyramid: A New Evidence-Based Practice Model for Occupational Therapy. The American Journal of Occupational Therapy, 65, 2, pp. 189-196.

*Dr. Erica Baarends, docent Ergotherapie aan de Faculteit Gezondheidszorg en lid van het lectoraat Professionalisering van het onderwijs, Dr. Sandra Beurskens, lector Autonomie en Participatie van mensen met een chronische ziekte en Dr. Marcel van der Klink, lector Professionalisering van het onderwijs. Alle auteurs zijn werkzaam aan de Hogeschool Zuyd te Heerlen.

Info: [email protected]

21 w w w. o n d e r w i j s e n g e z o n d h e i d s z o r g . n l

Nummer 4 – juni 2013