MW III. BIJLAGEN Trainershandleiding Evidence Based Practice. Bijlagen bij het hoofdproduct

MW III BIJLAGEN Trainershandleiding Evidence Based Practice

Bijlagen bij het hoofdproduct

Klas 162 – Projectgroep A Thomas Bechger Robin Koelewijn Cynthia Pauw Guido Roosdorp Jonno Teegelbeckers Nadie Wijfjes 5 april 2013 Opdrachtgever: A. de Vries Projectbegeleider: P. den Heijer

Inhoudsopgave

BIJLAGE 1 – BEGINTOETS ................................................................................................................................... 2 BIJLAGE 2 – ANTWOORDEN BEGINTOETS ......................................................................................................... 3 BIJLAGE 3 – CASUS 10: CARPAAL TUNNEL SYNDROOM (CTS) ........................................................................... 5 BIJLAGE 4 – CASUS 13: THORACIC OUTLET COMPRESSION SYNDROOM (TOC) ................................................ 5 BIJLAGE 5 – RODE VLAGGEN CASUS 10: HAND/ POLS REGIO ........................................................................... 6 BIJLAGE 6 – GENERIEK SCREENINGSFORMULIER .............................................................................................. 6 BIJLAGE 7 – RODE VLAGGEN: REGIO HOOFD/ NEK ........................................................................................... 6 BIJLAGE 8 – RODE VLAGGEN: REGIO HAND POLS ............................................................................................. 7 BIJLAGE 9 – RODE VLAGGEN: REGIO ARM NEK SCHOUDER .............................................................................. 7 BIJLAGE 10 – RODE VLAGGEN: REGIO LAGE RUG .............................................................................................. 7 BIJLAGE 11 – RODE VLAGGEN: REGIO HEUP KNIE ............................................................................................. 7 BIJLAGE 12 – LES 2, PICO ................................................................................................................................... 8 BIJLAGE 13 – LES 3, ZOEKSTRATEGIE ................................................................................................................. 9 BIJLAGE 14 – LES 4, BEOORDELEN ................................................................................................................... 12 BIJLAGE 15 – PEDRO SCALE ............................................................................................................................. 14 BIJLAGE 17 – EINDTOETS ................................................................................................................................. 15 BIJLAGE 18 – BEOORDELINGSFORMULIER EINDTOETS ................................................................................... 19 BIJLAGE 19 – CERTIFICAAT ............................................................................................................................... 20 BIJLAGE 20 – REFLECTIEFORMULIER ............................................................................................................... 21

Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 1 van 22

BIJLAGE 1 – BEGINTOETS Deze toets is bedoeld om het beginniveau in te schatten met betrekking tot de onderwerpen Perifeer Neurologische Aandoeningen, Evidence Based Practice en Screenen. Achter elke vraag staat hoeveel punten er maximaal behaald konden worden. Je hebt 40 minuten de tijd. Succes! 1: Welk zenuwletsel heeft waarschijnlijk de oorzaak van een ‘dropping hand’ tot gevolg?(1) 2: Hoe kom je er tijdens het screeningsproces achter of de klacht pluis of niet-pluis is?(3) 3: Welke twee tests worden gebruikt om een carpaal tunnel syndroom aan te duiden?(2) 4: Wat zijn 2 manieren om via PubMed specifieker te zoeken?(2) 5: Wat heeft de uitval van de n. axillaris tot gevolg?(2) 6: Wat is de reden dat tijdens ULTT de schouder in depressie wordt gebracht?(2) 7: Wat is de oorzaak van een klauwhand?(1) 8: Wat houdt een PICO in en waar wordt dit voor gebruikt?(4) 9: Hoe wordt de mate van het best beschikbare bewijsmateriaal dat er is bepaald en noem een voorbeeld van iets met een hele hoge betrouwbaarheid?(2) 10: Noem 5 generieke rode vragen.(5) 11: Noem 2 specifieke rode vlaggen bij betrokkenheid van perifere zenuwen.(2) 12: Met welke 3 woordjes werkt de Booleaanse Operator.(3) 13: Hoe kunnen via Pubmed.com synoniemen gevonden worden voor bepaalde woorden?(2) 14: Noem alle KENN spieren van C5?(2) 15: Op welke twee manieren kan de sensibiliteit van gebieden worden bepaald? Noem voor elke manier twee soorten oefeningen.(6) 16: Wat houden gele vlaggen in?(2) 17: Wat zou jij doen bij een patiënt met onverklaarbare klachten?(2) 18: Omschrijf het begrip Evidence based Practice zo juist mogelijk.(3) 19: Beschrijf de vijf stappen voor het zoeken naar juist bewijs.(5) 20: Hoeveel spinale zenuwen telt het lichaam?(1) 21: Van welke ruggenwervels ontspringt de plexus brachialis?(1) 22: Welke zenuw innerveert de m. serratus anterior en waar ontspringt deze zenuw?(2) 23: Welke bewegingen voer je uit bij een ULTT test van de n. radialis?(4) 24: Als een patiënt met een DTF binnen komt na een inversie trauma tijdens voetbal wat is dan het eerst wat je doet als je de enkel onderzoekt?(2) 25: Welke spieren worden er allemaal geïnnerveerd door de n. femoralis?(4)


Pagina 2 van 22

BIJLAGE 2 – ANTWOORDEN BEGINTOETS Maximaal één punt 1. n. radialis. Eén punt per juist antwoord, maximaal drie punten Het mondeling bevragen van generieke rode vlaggen/ regio specifieke rode vlaggen. Het mondeling uitvoeren van een regio specifieke anamnese 2. Het vaststellen van de houdings- en/of bewegings-gerelateerde klachten. Het inschatten van het beloop van de klachten. De inventarisatie van de hulpvraag. Eén punt per juist antwoord, maximaal twee punten 3. Tinel’s test Phalen’s test Eén punt per juist antwoord, maximaal twee punten 4. Limits Booleaanse operator Eén punt per juist antwoord, maximaal twee punten 5. m. deltoideus, m. teres minor Maximaal twee punten bij een volledig goed antwoord 6. ULTT testen brengen de plexus brachialis op rek Maximaal één punt bij een volledig goed antwoord 7. Beknelling van de n. ulnaris. Eén punt per juist antwoord, maximaal vier punten P: patiënt, probleem I: interventie (behandeling, test) 8. C: comparison, vergelijking, referentietest O: outcome (uitkomstmaat) PICO vereenvoudigd het zoeken in databases. Eén punt per juist antwoord, maximaal twee punten 9. Volgens de piramide van bewijs Richtlijn, systematic review Eén punt per juist antwoord, maximaal vijf punten Recent onverklaard gewichtsverlies Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts, 10. Langdurig gebruik corticosteroïden Kwaadaardige aandoeningen in de voorgeschiedenis Algemeen onwel bevinden. Eén punt per juist antwoord, maximaal vijf punten 11. Onbegrepen tekenen en/of symptomen na (recent) trauma Neurologische uitval. Eén punt per juist antwoord, maximaal drie punten AND; 12. OR; NOT. Maximaal twee punten bij een volledig goed antwoord 13. Dit kan gedaan worden met behulp van MeSH op de site van PubMed Eén punt per juist antwoord, maximaal twee punten 14. m. deltoideus, m. supraspinatus Voor het vervolg van het antwoordenmodel, zie volgende pagina


Pagina 3 van 22

15.

16. 17. 18.

19.

20. 21. 22. 23. 24.

25.

Eén punt per juist genoemde soort, maximaal twee punten; Eén punt per juist genoemde oefening, maximaal twee punten per soort. Maximaal zes punten totaal. Vitaal (speld, temperatuur van een flesje, kop-puntdiscriminatie) Gnostisch(watje, houdingsbewustheid, bewegingsbewustheid, tweepuntsdiscriminatie, voorwerp herkennen zonder te kijken) Maximaal twee punten bij een volledig goed antwoord Factoren met een psychosociale achtergrond. Maximaal twee punten bij een volledig goed antwoord Verwijzen naar de huisarts. Eén punt per juist dikgedrukt woord, maximaal drie punten Een manier van werken die leidt tot de integratie van het beste bewijs uit wetenschappelijk onderzoek met de klinische deskundigheid van de therapeut en de waarden van de patiënt. Eén punt per juist antwoord, maximaal vijf punten 1. Het klinisch probleem vertalen in een beantwoordbare vraag 2. Het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal 3. Het wegen van het gevonden bewijs op kwaliteit en toepasbaarheid 4. Het nemen van een beslissing op grond van beschikbaar bewijs 5. Het regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces Maximaal één punt bij een volledig goed antwoord Het lichaam telt 32 spinale zenuwen. Maximaal één punt bij een volledig goed antwoord De plexus brachialis ontspringt van C5 tot T1. Eén punt per juist antwoord, maximaal twee punten n. thoracicus longus C5 t/m C7 Eén punt per juist antwoord, maximaal drie punten Depressie schouder, pronatie hand, palmairflexie pols, 90 graden abductie humerus. Maximaal twee punten bij een volledig goed antwoord De ottawa ankle rules. Eén punt per juist antwoord, maximaal vier punten m. iliopsoas m.pectineus m. sartorius m. quadriceps femoris.


Pagina 4 van 22

BIJLAGE 3 – CASUS 10: CARPAAL TUNNEL SYNDROOM (CTS) Aanmelding Naam: Patiëntnummer: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Verzekering: Beroep: Verwijzer: Datum aanmelding:

Mevr. M.H. Remmelts 10 02/01/1948 – 65 jaar Groenenkade 34II ; 1056 EB Amsterdam 020-6637662 / 020-5308920 (werk) Zilveren Kruis Achmea (particulier) Secretaresse DTF Vandaag

Aanvullend: JA

Anamnese Mevrouw heeft pijn in de polsregio (palmaire zijde), met name ’s nachts. Ze is secretaresse en heeft met het werken achter de computer last van tintelingen in hand en vingers. Verder merkt ze zwakte bij het grijpen en pakken. Haar klachten zijn geleidelijk ontstaan, ze kan zich niet precies herinneren wanneer ze voor het eerst last had. Door haar klachten heeft ze moeite met alle dagelijkse dingen waarbij ze haar handen nodig heeft. Het vervelendst vind ze dat ze niet meer kan piano spelen, dit is haar grootste hobby. Sinds een tijdje heeft ze ook last van pijn aan de rechterzijde van haar nek.Haar kinderen wonen ver weg, ze heeft een buurvrouw die haar helpt met de boodschappen. 4 jaar geleden heeft mevrouw borstkanker gehad, maar is daar nu van genezen. BIJLAGE 4 – CASUS 13: THORACIC OUTLET COMPRESSION SYNDROOM (TOC) Aanmelding Naam: Patiëntnummer: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Verzekering: Beroep: Verwijzer: Datum aanmelding:

Dhr. Frank Brocade 13 18/12/1968 – 44 jaar Heemsstraat 3 ; 1106 WB Waterland 020-4337668 / 06-41365727 PWZ Achmea Aanvullend: JA Werkzaam in agrarische sector – boerenknecht DTF Vandaag

Anamnese Frank, boerenknecht, klaagt over tintelingen en branderig gevoel vanaf de rechter schouder, uitstralend naar de bovenarm (tintelingen en pijn) en de hand ( ulnaire zijde van de hand) Wanneer hij iets tilt of zijn arm boven horizontaal beweegt beginnen de tintelingen. In rust heeft hij hier geen last van. Hij heeft niet het idee dat hij minder kracht heeft in zijn armen. Het is twee weken ineens begonnen na / tijdens de hooitijd (veel balen hooi opsteken en naar boven gooien en veel tillen). De pijn en tintelingen zijn niet erger geworden 2 jaar geleden had hij gelijksoortige klachten, deze zijn toen met rust overgegaan. Door de hooitijd heeft hij geen rust kunnen nemen. Zijn klachten belemmeren hem nu met het werk, hij wilt erg graag van de tintelingen af. Sinds 3 maanden doet hij aan bodybuilding, hij traint 3x per week met vrienden. Hij vertelt trots dat hij de afgelopen maand al 6 kilo is afgevallen, terwijl hij de eerste 2 maanden niets afviel. Frank is een stevige roker en drinker. Hij is getrouwd, zijn vrouw is huisvrouw en hij heeft 2 kinderen van 15 en 13 jaar.


Pagina 5 van 22

BIJLAGE 5 – RODE VLAGGEN CASUS 10: HAND/ POLS REGIO  Is er sprake geweest van een trauma of ongeval? NEE  Heeft u ondraaglijke klachten? NEE  Heeft u al langer dan een week onverklaarbare koorts? NEE  Had u onverklaarbaar gewichtsverlies van meer dan 5 kilogram in de afgelopen maand? NEE  Gebruikt u langer dan 2 maanden pijnmedicatie op voorschrift van huisarts of specialist? NEE  Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanningen? NEE  Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? NEE  Is er bij u ooit een vorm van kanker geconstateerd? JA – vier jaar geleden, niet officieel genezen  Voelt u zich algemeen onwel? NEE  Wordt u ’s nachts wakker van de pijn? NEE  Heeft u (sinds deze klachten) uitval van gevoel, vermindering van kracht of coördinatieverlies? NEE BIJLAGE 6 – GENERIEK SCREENINGSFORMULIER1  Heeft u langdurig gebruik gemaakt van de medicatie corticosteroïden (ontstekingsremmers)?  Heeft u een vorm van kanker (gehad)?  Voelt u zich vaak moe?  Heeft u een verminderde eetlust?  Voelt u zich de laatste tijd ziek (misselijk, braken, diarree)?  Heeft u momenteel onverklaarbare koorts?  Bent u de afgelopen maand veel (>10%) gewicht verloren zonder er iets voor te doen?  Heeft u recent een ongeluk gehad of val meegemaakt?  Heeft u pijn gedurende de nacht?  Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding?  Heeft u uitval van gevoel in uw lichaam?  Heeft u plotseling krachtverlies in uw lichaam?  Heeft u last van tintelingen in uw lichaam? Samengevat  Recent trauma?  Al langer bestaande onverklaarbare koorts?  Recent onverklaarbaar gewichtsverlies (>10% in 2 à 3 weken)?  Langdurig gebruik van corticosteroïden?  Constante pijn die niet afneemt in rust of positieverandering?  Kanker in de voorgeschiedenis?  Algemeen onwel bevinden?  Nachtelijke pijn?  Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen? BIJLAGE 7 – RODE VLAGGEN: REGIO HOOFD/ NEK2  Heeft u momenteel hoofdpijn na een (recent) trauma?  Heeft u hoofdpijn in combinatie met een systeemziekte (reuma, leukemie, bindweefselziekten)?  Heeft u hoofdpijn die zeer plotseling begonnen is?  Heeft u last van lokaal neurologische klachten (moeite met praten, niet op woorden kunnen komen, moeilijk bewegen)?  Indien ouder dan 50 jaar – is de hoofdpijn begonnen na uw 50e levensjaar?  Zijn er veranderingen in uw mentale gesteldheid (geheugenstoornissen, verwardheid, slaperigheid)?  Is de hoofdpijn de afgelopen tijd in intensiviteit en frequentie toegenomen?  Heeft u last van blinde vlekken, dubbel zien en/ of wazig zien?

1 2

http://www.fysiovandertas.nl/download.php?view.67 http://kennisbank.hva.nl/document/219102


Pagina 6 van 22

BIJLAGE 8 – RODE VLAGGEN: REGIO HAND POLS3  Is er sprake geweest van een trauma/ ongeval?  Heeft u ondraaglijke klachten?  Heeft u langer dan een week onverklaarbare koorts?  Heeft u onverklaarbaar gewichtsverlies van meer dan 5kg in de afgelopen maand?  Gebruikt u langer dan twee maanden pijnmedicatie op voorschrift van huisarts of specialist?  Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanningen?  Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie?  Is er bij u ooit een vorm van kanker geconstateerd?  Voelt u zich algemeen onwel?  Wordt u ’s nachts wakker van de pijn?  Heeft u (sinds deze klachten) uitval van gevoel, vermindering van kracht of coördinatieverlies? BIJLAGE 9 – RODE VLAGGEN: REGIO ARM NEK SCHOUDER4  Heeft u last van radiculaire symptomen (heftig uitstralende pijn)?  Heeft u schouderpijn met algemeen verlies van zowel passieve als actieve bewegingsmogelijkheid?  Heeft u last van krachtsverlies?  Heeft u verschijnselen van zenuwprikkelingen?  Is de pijn gecombineerd met zwelling en/ of roodheid?  Heeft u belemmeringen bij het buiten (pijn) of strekken van een vinger of duim (“hokken”)?  Zijn er kenmerkende noduli palmair, met name de 4e en 5e vinger, flexiecontractuurvorming ter hoogte van MCP-gewricht en PIP-gewricht (M. Dupuytren)?  Heeft u last van aanhoudende gewrichtsklachten die toenemen bij belasting van de gewrichten, leeftijd >44 jaar, lichte kortdurende ochtendstijfheid en benige verdikkingen bij met name het PIP-gewricht (noduli van Bouchard) en DIP-gewricht (noduli van Heberden)? BIJLAGE 10 – RODE VLAGGEN: REGIO LAGE RUG5  Hoe oud was u toen u voor het eerst rugpijn kreeg? (<20 of >50 = rode vlag)  Gebruikt u intraveneuze toedieningen van medicijnen?  Heeft een lordose, kyfose of scoliose (deformiteiten)?  Heeft u moeite met lumbale flexie?  Verliest u spontaan urine of ontlasting?  Heeft u geen of minder gevoel aan de binnenkant van uw bovenbenen (rijbroekanesthesie)?  Heeft u uitvalsverschijnselen of spierzwakte in beide benen?  Heeft u de laatste tijd moeite met lopen? BIJLAGE 11 – RODE VLAGGEN: REGIO HEUP KNIE6  Heeft u een onverklaarbare warme en gezwollen (rode) knie? (Bacteriële infectie)  Heeft u onverklaarbare pijn in de heup en/ of knie?  Heeft u zwelling in de lies (maligniteit)?  Heeft u last van ernstige slotklachten in de knie?  Heeft u hevige pijn in rust en zwelling zonder trauma (maligniteit)? Bij aanwezigheid van gewricht vervangende prothesen:  Heeft u last van aanhoudende koorts?  Heeft u onlangs last gehad van infecties in de heup en/ of knie?  Heeft u onverklaarbare hevige pijn in de heup en/of knie?

3

http://www.fysio-uniek.nl/files/kinesitherapie.pdf http://kennisbank.hva.nl/document/219102 5 http://kennisbank.hva.nl/document/219102 6 http://rgfmob.fysionet.nl/scrivo/asset.php?id=585819 4


Pagina 7 van 22

BIJLAGE 12 – LES 2, PICO Waarom PICO? Een belangrijke voorwaarde voor het vinden van een antwoord is het stellen van een goede vraag. Binnen het principe van evidence-based practise is de zogenaamde PICO-methode ontwikkeld voor het stellen van een goed opgebouwde klinische vraag. De inhoud van vragen in de klinische praktijk betreft grofweg diagnose, prognose, therapie (inclusief preventie) en bijwerkingen (inclusief etiologie). De uitkomst van de PICO gebruikt om naar de antwoorden op je gevonden probleemstelling te zoeken, of eigenlijk het zoeken naar dit antwoord gemakkelijker te maken: dit valt onder de volgende les “Zoekstrategie”.  P: Patiënt, populatie Omschrijving van de patiënt of de groep waartoe de patiënt behoort. Het beschrijft de belangrijkste kenmerken van de patiënt (leeftijd, geslacht, karakteristieken van de ziekte, risicofactoren).  I: Intervention Beschrijft de behandeling/interventie, de diagnostische test, of de etiologische factor die onderzocht wordt.  C: Comparison Beschrijft het alternatief. Het alternatief voor een behandeling kan een andere behandeling zijn of een placebo, voor een diagnostische test kan dit de gouden standaard zijn of een andere test.  O: Outcome Omschrijft het resultaat van het onderzoek. De outcome dient zo geformuleerd te zijn dat het voor de patiënt een relevante uitkomst is. Het kan ook betekenen dat de ene test beter is dan de andere, of dat met behulp van de test een diagnose bevestigd of uitgesloten kan worden, en dat het onderzoek b.v. aantoont dat de onderzochte factor wel of niet tot ziekte kan leiden. Bij het Pico-systeem is het soms lastig een vraag precies in de verschillende items in te delen. Zo is het niet altijd duidelijk wat er wordt bedoeld met de intervention, in het bijzonder als het gaat om etiologie, diagnostiek of prognose. Probleem stelling casus 10 CTS Kijkend naar de symptomen van de patiënt is een carpaal tunnel syndroom aannemelijk. Testen die je kunt doen om aan te tonen dat het om een carpaal tunnel syndroom gaat zijn: test van Tinell en test van Phalen. Nu heb je gehoord dat er ook een nieuwe test bestaat, de hand elevatie test. Deze test schijnt sneller te zijn dan de andere testen, maar is deze ook betrouwbaar? PICO Casus 10 P: Carpaal tunnel syndroom I: Test van Tinell / test van Phalen C: Hand elevatie test O: Betrouwbaar


Pagina 8 van 22

BIJLAGE 13 – LES 3, ZOEKSTRATEGIE Zoekstrategie in databases In de vorige les hebben jullie geleerd hoe je een PICO opstelt, naar aanleiding van een vraagstelling. In deze les leren jullie hoe je m.b.v. de gemaakte PICO een wetenschappelijk artikel kunt vinden die jouw vraag beantwoordt. Wat is een database? Welke databases zijn er? In een wetenschappelijk artikel wordt een onderzoek uitgebreid beschreven. Op internet kun je verschillende databases vinden die wetenschappelijke artikelen verzamelen. Voorbeelden van database die wij kunnen gebruiken voor het zoeken van artikelen zijn: Pubmed, Cochrane Library, Scopus, Clinical evidence, Web-of-science en Embase7. Wij gaan jullie leren hoe je wetenschappelijke artikelen zoekt in de database Pubmed. Deze database is relatief simpel te gebruiken. Pubmed wordt in vergelijking tot andere database beter up to date gehouden en bevat meer artikelen. PubMed PubMed bevat verschillende soorten artikelen, omdat er ook verschillende soorten onderzoeken bestaan. Het ene onderzoek is betrouwbaarder dan het andere onderzoek. De onderzoeken die hieronder zijn beschreven zijn het meest betrouwbaar. O Meta-analyses/systematische reviews: Bij dit onderzoek worden er meerdere onderzoeken bekeken over een bepaald onderwerp. Doordat je verschillende onderzoeken met elkaar gaat vergelijken kun je een betrouwbaardere conclusie treken over de uitkomst van alle onderzoeken. O Enkele grote en goede Randomized control trials (RCT): Een RCT is een onderzoek waarbij je een testgroep en een controle groep hebt. Bij de testgroep test je een nieuw middel uit en bij de controle groep test je een middel uit waarvan je weet wat het gevolg is. De mensen uit beide groepen mogen niet weten in welke groep ze zitten. Doordat je de resultaten met elkaar vergelijkt kun je bekijken of het middel uit groep A effectiever is of minder effectief is dan het al bekende middel uitgroep B.8 MeSH, Booleaanse operatoren en limits Het zoeken in Pubmed gaat niet zo makkelijk als het zoeken in bijvoorbeeld Google. Je moet precies de juiste zoektermen gebruiken wil je een artikel vinden die je kunt gebruiken. Pubmed bevat een synoniemen zoeker, namelijk ‘MeSH’(Medical subject headings) Wanneer je een woord in MeSH in typt krijg je andere woorden te zien, waar je wellicht geschiktere artikelen mee kunt vinden. Wanneer je bij het zoeken meer dan één woord wilt gebruiken, moet je gebruik maken van booleaanse operatoren. Er zijn drie booleaanse operatoren: AND, OR en NOT. Deze operatoren gebruik je om zoektermen te combineren. O AND wordt gebruikt wanneer je artikelen wilt vinden die zowel over het ene als over het andere onderwerp gaat, pubmed zoekt dan artikelen waar beide onderwerpen in voorkomen . O Wanneer je zoekt met de operator OR laat pubmed alle artikelen zien waar één van alle zoekwoorden inzitten. O Met de operator NOT vind je een artikel die wel over de ene zoekterm gaan, maar niet over de anderen9

7

Cochrane Library, Clinical evidence, Web-of-science, Embase www.ou.nl/Docs/.../06_06_29_Evidenced%20based%20practice.ppt 9 van Etten-Jamaludin F, Deurenberg R. praktische handleiding Pubmed. Bohn stafleu van Loghum: Houten 2012 8


Pagina 9 van 22

Limits Tot slot kun je gebruik maken van ‘Limits’. Hiermee kun je de resultaten laten filteren op specifieke onderwerpen. Wanneer je aanklikt dat je alleen Engelse artikelen wilt, waarbij de proefpersonen alleen manen waren, krijg je als resultaat uit je zoek actie alleen Engelse artikelen waarbij er getest wordt op mannen. Je kunt op de volgende punten filteren: soort artikel, beschikbaarheid van de artikelen, publicatiedatum, soort ( mens/dier), geslacht, onderwerp, taal, leeftijd, database(vb. medline) Zoeken Wanneer je minder dan 20 artikelen krijgt uit je resultaten kun je de koppen van de titels gaan lezen. Vaak kom je er dan al achter of de artikelen bruikbaar zullen zijn om jouw vraagstelling te beantwoorden. Klinkt een artikel interessant dan klik je erop en kun je de ‘abstract’ lezen, dit is een korte samenvatting van het hele artikel. Opnieuw kun je beoordelen of dit artikel voor jou bruikbaar gaat zijn. Blijkt er nog steeds geen bruikbaar artikel tussen te zitten ga dan terug naar stap ‘MeSH’ om te kijken of je beter andere zoektermen kunt gebruiken.

Deel 2 De informatie in deel 1 van deze les is erg theoretisch, in dit deel van de les ga je het praktisch maken. Vaak wordt het in deze stap pas duidelijk wat de bedoeling is. Met behulp van 5 stappen ga je laten zien hoe je een artikel kunt vinden bij de vraagstelling uit de voorbeeld casus 10 (Bijlage 3). Stap 1. Vertaal je PICO naar het Engels. Vertel de fysiotherapeuten dat je dezelfde casus en PICO gebruikt als bij het voorbeeld in de vorige les. Vertel ze dat je deze woorden nodig hebt om te zoeken in de database. De woorden moeten alleen vertaald worden in het Engels. Dit doe je, omdat de artikelen ook in het Engels geschreven zijn en de zoekmachine zoekt de woorden die jij intypt in de artikelen. Laat de studenten de PICO zelf vertalen, dan komt er dit uit: P: Carpal tunnel syndrome I: Tinel’s test / Phalen’s test C: hand elevation test O: reliability

Stap 2. Op zoek naar de beste zoektermen met behulp van Mesh. Ga naar www.pubmed.com en zorg dat de fysiotherapeuten met jou mee kunnen kijken. Laat goed zien wat je doet, en vertel als het nodig is nogmaals waarom je dit doet. (zie deel 1 van deze les) Voor de zoekbalk staat een vakje, verander het woord “Pubmed” in “Mesh” Typ vervolgens de P van PICO in, dus het woord “Carpal tunnel syndrome” in en druk op search.

Vervolgens krijg je een lijst met synoniemen. Laat de fysiotherapeuten dit lijstje zien en kom tot de conclusie dat “Carpal Tunnel Syndrome” een goede zoekterm was. Als later blijkt dat je toch niets vind op “Carpal Tunne Syndrome” kun je altijd nog een woorden proberen als “Median Neuropathy” of “Compression Neuropathy”


Pagina 10 van 22

Wanneer je ditzelfde voor de I doet en “Tinel’s test” in typt zegt MeSH dat hij het woord Tinel in geen enkel artikel kan vinden. Vertel de studenten dat dit voor komt. Ditzelfde gebeurd bij Phalen’s test en hand elevation test. Laat de studenten bedenken of ze zelf een ander woord kennen voor de test, of dat ze de test kunnen omschrijven en kijk wat MeSH zegt. Wanneer je zoekt op Reliability krijg je 4 resultaten, een kopje met daaronder een uitleg. Dit betekent dat Reliability verschillende betekenissen kan hebben. Klik op het kopje van de Reliability die jij bedoelt. Laat de studenten beslissen welke zij vinden dat het beste bij de vraagstelling past. Zorg ervoor dat ze uiteindelijk de “Validation Studies as Topic “ kiezen. Ze willen namelijk onderzoeken welk onderzoek betrouwbaarder is. Wanneer je op het kopje klikt krijg je het onderstaande scherm. Hieruit kun je opmaken dat je beter de zoekterm “Validation studies” kunt gebruiken of “Evaluation studies”

Stap 3. Effectief zoeken. Je hebt nu samen met de fysiotherapeuten een aantal bruikbare zoektermen gevonden. Vertel de studenten dat we nu gaan kijken of we met die zoektermen ook artikelen kunnen vinden. Verander naast de zoekbalk het woord “MeSH” in “Pubmed” omdat we weer in pubmed gaan zoeken. Klik onder de zoekbalk op het blauwe woordje “advanced”. Typ nu je P in het bovenste balkje. Vraag aan de studenten wat ze nog weten van de booleaanse operatoren en vraag aan ze welke ze moeten gebruiken als ze een I willen toevoegen. Zorg ervoor dat ze uiteindelijk de AND gebruiken want je wilt artikelen vinden die zowel over de P gaan als over de I.

Druk vervolgens op search. Je krijgt nu 39 artikelen uit je zoekactie. Je kunt nu met de fysiotherapeuten beslissen om alle 39 kopjes te lezen en te bekijken of je iets vind maar je kunt ook verder gaan met zoeken. Laat de fysiotherapeuten zelf inbrengen wat de volgende zoekactie gaat worden en hoe ze de woorden combineren. Stap 4. Limits. Wanneer je denkt dat je de goede zoektermen gebruikt hebt kun je ook de limits nog toepassen zodat je nog minder resultaten krijgt. Je kunt bijvoorbeeld de filters: “clinical trail” “Humans “ “Englisch” aanzetten door erop te klikken. Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 11 van 22

Stap 5. Artikel kiezen. Laat de fysiotherapeuten titels en abstracts lezen en zorg dat ze een artikel kiezen die de vraagstelling kan beantwoorden.

Zorg uiteindelijk dat je fysiotherapeuten stuurt zodat ze zoeken op : “carpal tunnel syndrome” and “hand elevation test” Vervolgens komt er een artikel uit dat de fysiotherapeuten nodig hebben in les 3 en 4. “M.D. HyunJin Ma, M.D. Insoo Kim; The Diagnostic Assessment of Hand Elevation Test in Carpal Tunnel Syndrome, systematic review” BIJLAGE 14 – LES 4, BEOORDELEN Systematic review Bij een systematic review worden onderzoeken onderzocht en met elkaar vergeleken die met dezelfde aandoening te maken hebben. De onderzoeken die met elkaar vergeleken worden zijn de RCT onderzoeken. Om een systematic review te kunnen doen worden door middel van literatuuronderzoek eerst alle wetenschappelijke onderzoeken opgezocht die ooit over het probleem gepubliceerd zijn. Omdat dit er in sommige gevallen erg veel zijn worden deze onderzoeken kritisch bekeken. De onderzoeken die overblijven, de statistisch en methodologisch correct opgezette onderzoeken worden nu zoveel mogelijk samengevoegd. Dit is om het om het uiteindelijke effect van de behandeling op een onderling zo vergelijkbaar mogelijke manier te presenteren. In dit onderzoek wordt het resultaat van alle onderzoeken meestal gepresenteerd als een kolom met de onderzoeksresultaten. Deze worden grafisch weergegeven als een gemiddelde met de daar bij behorende standaarddeviatie. De nullijn (deze geeft het punt aan waarbij de behandeling geen effect heeft) loopt als een verticale streep door de grafiek. De meeste onderzoeken komen aan dezelfde kant van de lijn terecht, dit betekent de behandeling kennelijk effect heeft t.o.v. de controlegroep. Als de uitslag links van de lijn ligt is de behandeling minder goed dan de controle. Liggen ze rechts, dan is de beoordeelde behandeling beter. Deze manier van beoordeling is zeer handig omdat men zo in één oogopslag kan zien welke onderzoeken als best uit de test komen. ` RCT RCT onderzoeken worden in de Nederlandse taal ook wel gerandomiseerd onderzoek genoemd. In dit verslag blijven wij ons echter wel aan de Engelse term houden. Dit soort onderzoek is een wetenschappelijk onderzoek dat vooral in de geneeskunde gebruikt wordt. Het doel van dit onderzoek is om de vraag te kunnen beantwoorden of een bepaalde behandeling werkzaam of zinvol is. Bij dit onderzoek wordt een bepaalde methode gebruikt. De behandeling die getest moet worden wordt uitgevoerd bij een testgroep en vergeleken met een controlegroep. Een controlegroep is een groep die vergelijkbare aandoeningen hebben met de klacht of hetzelfde probleem hebben. Deze controlegroep wordt echter met een placebo of ander middel behandeld. In sommige gevallen wordt er gebruik gemaakt van drie of meer groepen. De indeling tussen de testgroep en de controlegroep wordt a select bepaald. Dit met doel om er voor te zorgen dat er bij het indelen van de groepen geen verschil optreedt tussen de groepen waardoor de kans op succes van de behandeling kan worden beïnvloed. Dit is de betekenis van het woord ‘’randomised’’ of ‘’gerandomiseerd’’, omdat de proefpersonen ‘’random’’ gekozen worden. Wanneer men een nieuw geneesmiddel wil regeistreren, of men van een nieuwe behandeling wil laten zien dat hij daadwerkelijk werkt. Kan dit alleen als in de RCT onderzoeken is aangetoond dat het inderdaad werkzaam is. Andere onderzoeken kunnen als stimulans dienen maar gelden niet als hard bewijs. Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 12 van 22

Pedro Scale De pedro scale is een checklist die gebruikt kan worden voor het beoordelen van een systematic review. Deze checklist bestaat uit 11 vragen die beantwoord kunnen worden met yes en no. Achter de yes en no antwoorden staat “where”, hier kan extra toelichting op het antwoord gegeven worden. Hieronder ziet u de checklist van PEDro. De vragen zijn in het Engels. Onder de checklist kunt u toelichting en uitleg krijgen over de vragen van de checklist. Toelichting en uitleg op de vragen van de checklist. Vraag 1: Deze vraag kan met een ja worden beoordeeld als het onderzoek de bronnen van de onderwerpen beschrijft en een lijst met criteria heeft om te bepalen wie in aanmerking komen voor het onderzoek dat gedaan is. Vraag 2: Op deze vraag kan ja geantwoord worden als er in het onderzoek staat dat de keuze van de patiënten voor de groepen en het toezicht hiervan willekeurig was. De precieze methode van de randomisatie hoeft niet te worden gegeven. Vraag 3: “Allocation was concealed” betekent dat de persoon die voor het onderzoek in aanmerking kwam voor opname in de proef, niet op de hoogte was van welke groep het onderwerp zou zijn toegewezen. De vraag kan dus met ja beantwoord worden als de persoon niet op de hoogte was van welke groep hij deel uitmaakte. Vraag 4: In de onderzoeken van therapeutische interventies, moet het onderzoek beschrijving geven van de ernst van de aandoening die wordt behandeld. Ook moeten de prognoses t.o.v. de nullijn bij alle onderzoeken ongeveer hetzelfde zijn. 4/7, 11: De belangrijkste uitkomst van deze vragen zijn de uitkomsten die de primaire maatstaaf voor de effectiviteit van de therapie (of het gebrek hiervan) laten zien. 5 t/m 7: Met het “blinding” wordt bedoeld dat de persoon die de patiënten onderzocht (de therapeut of assessor) niet wist in welke groep de onderzochte patiënten ingedeeld waren. Daarnaast worden de therapeuten alleen als ‘’blind’’ gekwalificeerd als van hun verwacht kan worden dat ze niet in staat zijn om onderscheid te maken tussen de behandelingen toegepast op verschillende groepen. Vraag 8: Dit criterium kan met ja beantwoord worden als het rapport duidelijk uitlegd dat 85% van het aantal patiënten die verplaatst zijn naar de onderzoeksgroepen ook daadwerkelijk allemaal onderzocht en beoordeeld zijn. Vraag 9: Op deze vraag mag ja geantwoord worden als er bij het onderzoek gemeld wordt dat alle onderdelen van de behandeling of controle uitgevoerd zijn naar behoren. Vraag 10: Er moet verschil worden laten gezien tussen de vergelijkingen van groepen in de vorm van een statistiek. Afhankelijk van het onderwerp (in dit geval een behandeling). Kan het gaan om twee of meer behandelingen of vergelijkingen van de behandelingen met vergelijking van de nullijn. De vergelijkingen kunnen zijn in de vorm van hypothesetoetsing of in de vorm van een schatting gericht op het gemiddelde. Vraag 11: Een belangrijke maatregel is een maat voor de grootte van het behandelingseffect. Het effect van de behandeling kan beschrijven worden als een verschil in groepsuitkomsten of het resultaat dat behaald is in alle groepen. Maatregelen van de variabiliteit bevatten onder meer standaarddeviaties, kwartielafstanden enz. Deze gegevens moeten weergeven worden in een grafiek, er mogen echter niet teveel gegevens in. Het moet nog wel duidelijk blijven wat er in de grafiek staat.


Pagina 13 van 22

BIJLAGE 15 – PEDRO SCALE (uitwerking verwerkingsopdracht)

BIJLAGE 16 – LES 5, KLINISCHE RELEVANTIE EN EVALUATIE Uitleg en toelichting voor de les Deze les gaan jullie je focussen op het toepassen van een onderzoek in de praktijk. Dit wordt ook wel de klinische relevantie genoemd. Jullie gaan kijken waar men op moet letten bij het toepassen van een onderzoek op de praktijk. Aan het eind van de les gaan jullie ook jezelf evalueren hoe je dit gedaan hebt door een conclusie voor jezelf te maken. Het onderzoek dat gebruikt gaat worden. Er is voor gekozen om hetzelfde onderzoek dat door jullie als fysiotherapeut beoordeeld is d.m.v. de checklist. Dit is om het allemaal duidelijk te houden waar het over gaat. Dit onderzoek wat jullie beoordeeld hebben willen wij nu gaan linken aan een casus. Deze casus stelt een echte patiënt voor, jullie gaan dan ook in de praktijk aan de slag met de casus en het onderzoek. Hiermee wordt bedoeld dat jullie de testen ook uitgaan voeren. Wat is klinische relevantie en hoe passen we dit toe in de praktijk Stel een fysiotherapeut heeft een uitslag van een systematic review over perifeer neurologische aandoeningen gelezen. Hierbij is hij tot de veronderstelling gekomen dat zijn behandeling niet meer relevant is en dat er betere methoden zijn om iemand met perifeer neurologische aandoeningen te behandelen. Hierdoor is de fysiotherapeut van plan om de gevonden informatie ook toe te passen in zijn praktijk. Dit wil hij doen omdat volgens de uitslagen van het onderzoek wat hij doorgenomen heeft, blijkt dat de nieuwe testen een veel hogere specificiteit en validiteit hebben. Dit is wat nu ook het geval is bij het onderzoek dat wij ook gecontroleerd hebben. De hand elevatie test (de nieuwe test), heeft een hogere validiteit en specificiteit dan de andere testen waarmee hij vergeleken is (zie les 3). De verschillen waren klein, maar de nieuwe test scoorde echter wel beter. Hierdoor zijn wij tot besluit gekomen om de hand elevatie test in de praktijk te gaan gebruiken. Dit gaan we doen aan hand van de onderstaande casus. Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 14 van 22

BIJLAGE 17 – EINDTOETS

Toets

Screenen & Evidence Based Practise.

Bij patiënten met perifeer neurologische aandoeningen



 Deze toets bestaat uit 7 delen.

     

Deze toets bestaat uit 7 delen en is zowel schriftelijk als praktisch. Vul de schriftelijke opdracht in op de bijgevoegde pagina’s. Vul boven iedere pagina je naam in. Lever aan het einde van de toets dit pakketje in en je uitgeprinte artikel in bij de assessor. Lees voordat je begint de toets eerst goed door. Je hebt voor de gehele toets 100 minuten. De Assesor laat bij 50, 80 en 90 minuten weten hoe lang je nog hebt. Zodra iedereen de toets gemaakt heeft wordt de toets nabesproken en krijg je gelijk de beoordeling te horen.

Veel succes!


Pagina 15 van 22

Opdracht 1: Casus Opdracht 1 is een schriftelijke opdracht, je hebt voor deze opdracht c.a. 10 minuten. Lees de casus hieronder en beantwoord daarna de onderstaande vragen. “De heer Koopmans heeft zich op eigen initiatief bij jou aangemeld. Hij klaagt ruim een half jaar over pijn aan de laterale zijde van de elleboog en bovenzijde onderarm welke verergeren tijdens het uitvoeren van zijn werkzaamheden en zijn sportactiviteiten. De pijn belemmerd hem in zijn dagelijkse activiteiten. Hij maakt zich zorgen over zijn toekomst als conducteur. Naast de pijn klaagt hij over tintelingen aan de dorsale zijde van de hand. Hij heeft het idee dat hij krachtsverlies heeft. In de tijd heeft hij verschillende keren injecties gehad welke niet geleid hebben tot herstel. Twee jaar geleden is hij op zijn hand gevallen. De heer is onder behandeling van een cardioloog vanwege een eerder doorgemaakt hartinfarct een jaar geleden.” Wij willen graag weten welke onderzoeken je vroeger bij deze patiënt zou hebben gedaan. Beschrijf hieronder welke onderzoeken je zou hebben gedaan en waarom. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aan de hand van de casus heb je vast al een idee waardoor de klachten van de patiënt veroorzaakt worden. Beschrijf hieronder welke behandelmethode je vroeger bij deze patiënt zou hebben toegepast. Motiveer ook waarom. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 16 van 22

Opdracht 2: Screenen. Dit is een mondelinge opdracht, je hebt voor deze opdracht c.a. 10 minuten. Hou met je assessor een rollenspel waarin de assessor de patiënt is en jij de fysiotherapeut. Speel het stuk vanaf het begin van de anamnese tot het stuk dat je een uitspraak kunt doen over ‘pluis of niet pluis’. Vertel na het rollenspel aan de assessor welke bevinden je hebt gedaan en of je kies voor ‘pluis of niet pluis.’ Motiveer je keuze.

Opdracht 3: PICO opstellen Dit is een schriftelijke opdracht, je hebt voor deze opdracht c.a. 5 minuten. Lees je antwoorden bij opdracht 1 nog eens door. Van welk onderzoek of welke behandelmethode wil je uitzoeken of hij evidence based is? Wil je het onderzoek of de behandelmethode vergelijken met een ander onderzoek of behandelmethode? Formuleer hieronder een vraag, waaruit blijkt dat je twijfelt over de evidentie van een bepaald onderzoek of behandeling. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Motiveer de keuze van je vraag ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Formuleer hieronder een PICO bij de vraag. P:…………………………………………. I:…………………………………………… C:………………………………………….. O:…………………………………………..

Opdacht 4: Artikel zoeken in Pubmed. Dit is een praktische computer opdracht. Je hebt voor deze opdracht 40 minuten. Gebruik PUBMED om een RCT te vinden die jou antwoord geeft op je vraag. De assessor zal met je mee kijken, zodat hij kan zien wat je zoekstrategie is. Wanneer de assessor wilt weten waarom je voor een bepaalde zoekstrategie kiest, zal hij dit tijdens deze opdracht aan jou vragen. Wanneer je een RCT gevonden hebt print je deze uit. Vertel aan de assessor waarom je dit artikel gekozen hebt. Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 17 van 22

Opdracht 5: Artikel beoordelen. Dit is een schriftelijke opdracht. Je hebt voor deze opdracht 20 minuten. Beoordeel het artikel met behulp van de Pedro checklist. Je hebt het artikel bij opdracht 4 uitgeprint. Als je een punt uit de checklist met ‘Ja’ kunt beantwoorden, onderstreep dan in het artikel waar je het punt kunt vinden. Hieronder vind je de Pedro Checklist die je kunt gebruiken.

Opdracht 6: Klinische relevantie Dit is een schriftelijke opdracht. Voor deze opdracht heb je c.a. 10 minuten. Beschrijf hieronder of je het onderzoek / behandeling ook kan toepassen op de patiënt uit de casus. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Opdracht 7: Conclusie en evaluatie. Dit is een mondelinge opdracht. Voor deze opdracht heb je c.a. 10 minuten. Vertel de assessor wat het antwoord op de vraag is, die je in opdracht 1 geformuleerd hebt. Beargumenteer waarom je voor dit antwoord gekozen hebt. Vertel vervolgens aan de assessor of het artikel je iets nieuws heeft geleerd en of je in de toekomst voor een ander onderzoek / behandeling zou kiezen. Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 18 van 22

BIJLAGE 18 – BEOORDELINGSFORMULIER EINDTOETS


Pagina 19 van 22

BIJLAGE 19 – CERTIFICAAT


Pagina 20 van 22

BIJLAGE 20 – REFLECTIEFORMULIER


Pagina 21 van 22

MW III BIJLAGEN Trainershandleiding Evidence Based Practice

Klas 162 – Projectgroep A Thomas Bechger Robin Koelewijn Cynthia Pauw Guido Roosdorp Jonno Teegelbeckers Nadie Wijfjes 5 april 2013

Bijlage


Opdrachtgever: A. de Vries Projectbegeleider: P. den Pagina 22 van Heijer 22

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ................................................................................................................................................ 23

Inleiding ........................................................................................................................................................... 24 Lesoverzicht ..................................................................................................................................................... 25 Lesvorm ........................................................................................................................................................... 25 Lesopbouw ...................................................................................................................................................... 25 Doelen en middelen ........................................................................................................................................ 26 Toetsing ........................................................................................................................................................... 26

Lestraject Begintoets........................................................................................................................................................ 27 Introductie les.................................................................................................................................................. 27 Les 1: Screenen ................................................................................................................................................ 28 Les 2: PICO ....................................................................................................................................................... 30 Les 3: Zoekstrategie ......................................................................................................................................... 31 Les 4: Beoordelen ............................................................................................................................................ 33 Les 5: Klinische Relevantie en evaluatie .......................................................................................................... 34 Eindtoets.......................................................................................................................................................... 36 Evaluatie .......................................................................................................................................................... 36

Bijlagen ............................................................................................................................................................ 36

Literatuurlijst ................................................................................................................................................... 44


Pagina 23 van 22

Inleiding Voor u ligt de cursushandleiding “Evidence Based Practice” gemaakt als bijlage naar aanleiding van onze opdracht bij Methodisch Werken door onze opdrachtgever Alies de Vries, onder begeleiding van Pamela den Heijer.

Evidence Based Practice is de afgelopen jaren sterk ontwikkeld en blijft deze groei doorzetten: waar men vroeger genoegen nam met “het werkt, dus ik blijf het toepassen” – wilt men nu wetenschappelijk bewijs zien voordat men een handeling uitvoert. Evidence Based Practise valt en staat dus met bewijs. De zorg in het algemeen ontwikkeld en binnen de fysiotherapie ontwikkelen ze mee: samen wilt men in de zorg het hoogste kwaliteitsniveau halen en op deze manier zo veel mogelijk patiënten te kunnen helpen. Evidence Based Practise bestaat uit 3 pijlers (Patient Values, Clinical Expertise, Best Research Evidence) en kent een 5 stappen methodiek: 1. Het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag volgens de PICO-methode;  P – Patient: beschrijft de patiënt of patiëntengroep;  I – Intervention: beschrijft de behandeling;  C – Comparison: beschrijft het alternatief;  O – Outcome: beschrijft het resultaat. 2. Het efficiënt zoeken naar bewijsmateriaal; 3. Het beoordelen van het gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid; 4. Het toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk; 5. Het regelmatig evalueren van het proces en het resultaat. Daarnaast kan de mate van bewijs geschaald worden op vier niveaus, met een bijbehorende zogenaamde piramide van bewijs – welke later in de cursus zal worden doorgenomen. De vier niveaus zijn:  A – Sterk: Meta-analyses, systematische reviews, grotere RCT’s;  B – Matig: Kleinere RCT’s;  C – Beperkt: Overig wetenschappelijk onderzoek;  D – Geen: Mening van experts.

In twee weken tijd zullen de vijf stappen van Evidence Based Practise worden uitgebreid worden doorgenomen en zal er ook aandacht aan het screenings-proces en de Directe Toegang Fysiotherapie worden besteed. Dit wordt gedaan aan de hand van casussen gericht op Perifeer Neurologische Aandoeningen (PNA). In deze cursushandleiding vind je de doelen van de cursus terug, de middelen die hiervoor gebruikt worden, hoe de lessen eruit zullen zien en op welke manier de geleerde stof getoetst zal worden. Wij hopen dat deze handleiding leidt tot goed voorbereide en productieve lessen, waarin het niveau van de fysiotherapie – zowel in de vorm van het wetenschappelijke bewijs als de eigen competenties – centraal zal staan.

Thomas Bechger, Robin Koelewijn, Cynthia Pauw, Guido Roosdorp, Jonno Teegelbeckers en Nadie Wijfjes


Pagina 24 van 22

Lesoverzicht Lesoverzicht Deze cursus vindt plaats in twee weken tijd. Er worden 5 lessen gegeven in twee dagen, daarnaast zijn er nog twee toetsdagen. In de onderstaande tabel is het lesschema weergegeven – elk onderwerp verwijst naar een hoofdstuk in deze handleiding. Les blok Begin toets

Tijdsduur 50 min

Lesmoment Maandag week 1

Introductie les Les Screenen Les stap 1. PICO Les stap 2. Zoekstrategie

30 min 100 min 100 min 100 min

Woensdag week 1

Les stap 3. Beoordelen Les stap 4. Klinische relevantie Les stap 5. Evaluatie

100 min

Eind toets Evaluatie cursus en eindtoets

100 min 50 min

100 min

Woensdag week 2

Vrijdag week 2

Lesvorm Lesvorm Er wordt in de lessen gebruikt gemaakt van verschillende vormen van lesgeven:  Klassikaal – een trainer staat voor een groep en legt iets uit;  Individueel – een trainer helpt een deelnemer 1 op 1;  Rollenspel – interactieve manier van oefenen en toetsen;  Digitaal – de les staat in het teken van de computer.

Lesopbouw Lesopbouw Elke les wordt op dezelfde manier opgebouwd:  Introductie – de introductie van het onderwerp en eventueel wat informatie vooraf;  Lesindeling – hoe zijn de lessen opgebouwd; o Deel 1 – mondelinge uitleg; o Deel 2 – voorbeeld; o Deel 3 – verwerkingsopdracht; o Deel 4 – evaluatie.  Doelen – wat moet je aan het eind van de les kunnen en beheersen;  Voorbereiding – wat moet je doen voordat je de les in komt;  Benodigdheden – wat heb je nodig om de les te kunnen volgen;  Verwerkingsopdracht – toetsingsopdracht per les.


Pagina 25 van 22

Doelen en middelen Doelen Aan het einde van deze cursus kan de deelnemer:  Op een adequate manier het screenen toepassen in de praktijk;  Op een juiste manier omgaan met (alle vijf de stappen van) Evidence Based Practice;  Inzien waarom Evidence Based Practice de fysiotherapie ten goede komt;  Naar Nederlandse standaarden functioneren in het vakgebied van de fysiotherapie. Middelen De volgende middelen zijn nodig om de cursus succesvol te kunnen voltooien:  Deze handleiding met daarin de lessen, verwerkingsopdrachten en bijlagen;  Pen en papier of een laptop om aantekeningen te maken;  Een computer of laptop met internet en open acces tot PUBMED.

Toetsing Toetsing Er zullen twee toetsmomenten zijn, die verderop in deze handleiding uitgebreider worden uitgelegd. Het eerste toetsmoment is voorafgaand aan de cursus. Voor deze toets hoef je niet te leren: het gaat om een indicatie van het niveau van kennis op dit moment. Je krijgt ook geen cijfer voor deze toets, wel zal de toets geëvalueerd worden om de sterke en minder sterke punten uit te lichten, zodat ook besloten kan worden welke onderwerpen voldoende beheerst worden en welke onderwerpen in de cursus extra aandacht vereisen. Het tweede toetsmoment is helemaal aan het einde van de cursus, deze toets wordt wel beoordeeld en wanneer behaald ontvang je hiervoor een certificaat. In deze toets – bestaande uit zeven op elkaar doorwerkende opdrachten – worden alle gegeven lesonderwerpen bevraagd. Wanneer de toets niet in één keer behaald wordt is er mogelijkheid tot herkansen.


Pagina 26 van 22

Begintoets Introductie In deze les zullen wij een open-vragen-toets bij jullie afnemen – waarvoor niet geleerd hoeft te worden. Dit is een toets om jullie niveau aan het begin van de cursus te beoordelen. Op deze manier kunnen wij én aan het einde jullie persoonlijke groei beoordelen én kunnen we zien aan welke onderwerpen we extra aandacht gaan besteden. De toets zal gaan over de volgende onderwerpen: Perifeer Neurologische Aandoeningen, Evidence Based Practice, Screenen en de Nederlandse Taal. Lesindeling  Deel 1. De trainer stelt zichzelf voor en legt de toets procedure uit. Er is ruimte voor vragen m.b.t. de toets.  Deel 2. In dit deel vindt de daadwerkelijke toets plaats. Vul zoveel mogelijk in: op deze manier krijgen de trainers een zo goed mogelijk beeld van jouw kennis en kwaliteiten. Voor deze toets krijg je geen cijfer! Het is enkel bedoeld om het beginniveau te beoordelen.  Deel 3. Einde van de toets. Er is mogelijkheid tot vragen met betrekking tot de cursus en je krijgt een huiswerkopdracht mee naar huis voor de volgende les. Doelen Aan het einde van deze toets:  Weten de trainers de sterke en zwakke punten van de deelnemers;  Weten de trainers welke onderwerpen extra aandacht zullen vereisen in de cursus;  Hebben de deelnemers kunnen laten zien welke kennis en kwaliteiten zij al hebben;

Introductie les Introductie Tijdens deze korte introductie les zal er een beeld geschetst worden over het hoe de gehele training eruit gaat zien. Daarnaast zal de begintoets zal besproken worden, waarna we zullen aangeven welke onderwerpen extra aandacht zullen vergen en bij welke onderwerpen we er sneller doorheen kunnen gaan. Ook zal er een globale introductie van Evidence Based Practice zijn. Wanneer er onduidelijkheden zijn met betrekking tot de cursus horen wij het graag. Lesindeling  Deel 1. De begintoets wordt besproken en de goede en minder goede aspecten hiervan worden uitgelicht.  Deel 2. Er zal een overzicht gegeven worden waarin de cursus les voor les staat uitgelegd, zodat je weet wat je wanneer kunt verwachten.  Deel 3. Er wordt een korte introductie gegeven op Evidence Based Practice. Doelen Aan het einde van deze toets:  Is het verloop van de cursus bekend naar aanleiding van de resultaten van de begintoets;  Kennen de deelnemers de beginselen van Evidence Based Practice.


Pagina 27 van 22

Les 1: Screenen Introductie In deze les staat ‘Screenen’ centraal, dit is de eerste actie die wordt ondernomen wanneer een patiënt met DTF (Directe Toegang Fysiotherapie) naar jou toe komt. Screenen is kortweg kijken of de patiënt bij jou aan het juiste adres is. In deze les gaan jullie leren wat screenen precies is, waarom je moet screenen en leer je hoe screenen in de praktijk gaat. De vraagstellingen die we gebruiken komen uit een casus die gaat over een perifeer neurologische aandoening. Hoe is screenen ontstaan? Sinds 1 januari 2006 zijn patiënten niet meer wettelijk verplicht om met een verwijzing bij de fysiotherapeut te komen – ze mogen ook op eigen initiatief naar de fysiotherapeut komen. Dit is voor de patiënt erg prettig: je hoeft niet eerst met je verzwikte enkel naar de huisarts, waar je vervolgens naar de fysiotherapeut wordt doorverwezen. De groep patiënten die DTF binnenkomen is ongeveer 40%10 van de patiënten in de eerstelijnspraktijken. Toch is DTF niet altijd zonder risico’s: een fysiotherapeut kan niet alle aandoeningen behandelen, soms is een huisarts of specialist noodzakelijk. Deze patiënten kun je eruit pikken met behulp van screenen – wanneer de patiënt bij jou niet op de juiste plek is, stuur je deze terug naar de huisarts. Screenen doe je door het stellen van de zogenaamde “Rode Vlag Vragen”. Dit zijn uitgewerkte lijsten die je naloopt voordat je überhaupt begint aan je anamnese. Lesindeling  Deel 1 (20 minuten); De trainer geeft les waarbij hij met behulp van een PowerPoint mondeling informatie overbrengt. De volgende onderwerpen zullen besproken worden: o Wat zijn de eerste stappen van het screenen? o Wat moet gebeuren voordat je aan de daadwerkelijke anamnese kan beginnen bij een DTF-patiënt?  Deel 2 (30 minuten); De trainer laat zien hoe je moet screenen aan de hand van een voorbeeld casus (Carpaal Tunnel Syndroom – Bijlagen 1 en 3). Er wordt specifiek ingegaan op de volgende punten: o Hoe gebruik je de Rode Vlag Vragen en waar let je op? o Hoe kom je tot een conclusie (pluis/ niet pluis)?  Deel 3 (40 minuten); Je gaat zelf aan de slag met het screenen aan de hand van een casus (Thoracic Outlet Compression – Bijlage 2) o Gebruik dezelfde methode als de trainer deed in de voorbeeldcasus; o Deze opdracht dient als verwerkingsopdracht.  Deel 4 (10 minuten). Evaluatie van de les – wat vond je van de les? Is screenen nu duidelijk? Aan het einde van elk deel is het de bedoeling dat je bepaalde kennis of vaardigheden bezit. Deze kennis en vaardigheden staan hieronder verwoord in de vorm van doelen. Doelen Aan het einde van deze les is het de bedoeling dat je:  Weet wat de kenmerken van DTF zijn;  Weet wat screenen inhoudt en waar het proces toe dient;  Weet wat Rode Vlaggen zijn en hoe je deze toepast;  Weet hoe je conclusies kunt trekken aan de hand van het screenen;  Zelf kunt screenen bij een simulatiepatiënt;  Inziet waarom screenen noodzakelijk is in het aanmeldingsproces. 10

Fysionet Evidence Based


Pagina 28 van 22

Voorbereiding Bestudeer voor het begin de bijlage over Rode Vlaggen (bijlagen 4 tot en met 9) en de beide casussen die in deze les gebruikt worden (bijlage 1 en 2). Lees het artikel over screenen op het internet11. Daarnaast is het belangrijk dat er kennis is van het Thoracic Outlet Compression Syndroom en van het Carpale Tunnel Syndroom. Wanneer de voorbereiding nauwgezet wordt uitgevoerd, kan de les vlotter en (inhoudelijk) beter verlopen. Benodigdheden  Deze handleiding met daarin de verwerkingsopdracht, bijlagen en de casussen;  Pen en papier of een laptop om aantekeningen te maken. Verwerkingsopdrachten Deze opdrachten zijn gebaseerd op casus 13 Opdracht 1: 1a) Bekijk de patiëntgegevens. 1b) Is de patiënt verwezen via huisarts of specialist of is de patiënt op eigen initiatief gekomen? 1C) Is de patiënt verzekerd of onverzekerd? Zo ja, wordt fysiotherapie gedekt in zijn verzekering? Opdracht 2: Amnese gesprek 2a) Wat is de hulpvraag van deze patiënt? 2b) In welke regio van het lichaam bevinden zich de klachten van de patiënt? Opdracht 3: Rode vlaggen herkennen 3a) Zijn er rode vlaggen in het spel? 3b) Welke rode vlaggen zijn positief? 3c) Hoe beoordeel je de informatie – ga je behandelen of terugverwijzen? Leg uit (pluis/ niet pluis).

11

http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/fysiotherapeutische-verslaglegging2011/ praktijkrichtlijn-6/verslaglegging-per-stap-van-het-methodisch-handelen/b11-vastleggen-van-gegevens-bijdirecte-toegankelijkheid-fysiotherapie-dtf


Pagina 29 van 22

Les 2: PICO Introductie In deze les staat de eerste stap van Evidence Based Practice centraal – er zal aandacht besteed worden aan “Wat is een PICO?” en “Hoe wordt een PICO opgesteld?”. Lesindeling  Deel 1 (20 minuten). De trainer geeft les waarbij hij met behulp van een PowerPoint mondeling informatie overbrengt. De volgende onderwerpen zullen besproken worden: o Waar dient PICO voor? o Wat is PICO? Uit welke stappen bestaat PICO?  Deel 2 (30 minuten). De trainer laat zien hoe je een PICO opstelt aan de hand van een voorbeeld casus (Carpaal Tunnel Syndroom – Bijlage 1).  Deel 3 (40 minuten). Je gaat zelf aan de slag met het opstellen van een PICO aan de hand van een casus (Thoracic Outlet Compression – Bijlage 2) o Gebruik dezelfde methode als de trainer deed in de voorbeeldcasus; o Werk alle vier de stappen van de PICO uit, deze stappen zijn nodig in de les “Zoekstrategie”; o Deze opdracht dient als verwerkingsopdracht.  Deel 4 (10 minuten). Evaluatie van de les – wat vond je van de les? Is PICO nu duidelijk? Aan het einde van elk deel is het de bedoeling dat je bepaalde kennis of vaardigheden bezit. Deze kennis en vaardigheden staan hieronder verwoord in de vorm van doelen. Doelen Aan het einde van deze les is het de bedoeling dat je:  Weet wat PICO inhoud;  Weet waarom je PICO gebruikt;  Zelf de stappen van PICO kunt uitvoeren;  Inziet waarom de PICO nodig is voor de volgende stap van Evidence Based Practice. Voorbereiding Bestudeer voor het begin van de les de Casus van Bijlage 1. Dit is de casus waar jullie straks zelf mee aan de slag moeten. Het kan dus geen kwaad om alvast na te denken over de diagnostiek en behandeling van zo’n patiënt. Benodigdheden  Deze handleiding met daarin de verwerkingsopdracht en de casussen;  Pen en papier of een laptop om aantekeningen te maken. Verwerkingsopdracht Deze opdracht is gebaseerd op casus 13

Opdracht 1: Stel de PICO op aan de hand van de hieronder gegeven probleemstelling, behorend bij casus 13. Probleemstelling casus 13: “Is de test van Adson betrouwbaar om aan te tonen dat er bij Frank sprake

is van een Thoracic compressie syndroom?” Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 30 van 22

Les 3: Zoekstrategie Introductie In deze les staat stap 2 van Evidence Based Practise centraal. In deze stap leren jullie hoe je een wetenschappelijk artikel kunt zoeken om je vraagstelling te beantwoorden. De vraagstellingen die we gebruiken komen uit een casus die gaat over een perifeer neurologische aandoening. Lesindeling  Deel 1. De trainer geeft les waarbij hij met behulp van een PowerPoint mondeling informatie overbrengt. De volgende onderwerpen zullen besproken worden: o Wat is een database? Welke databases zijn er? o Wat is een wetenschappelijk artikel? Wat voor betrouwbare soorten onderzoeken zijn er? o Wat voor zoekstrategieën zijn er? o Hoe kies je het juiste artikel, passend bij jouw vraagstelling?  Deel 2. De trainer laat zien hoe je een wetenschappelijk artikel zoekt in PubMed, passend bij de vraagstelling van de voorbeeldcasus (Carpaal Tunnel Syndroom – Bijlage 1). De les is interactief! Er zal gevraagd worden om actief mee te zoeken naar een juist artikel!  Deel 3. Je gaat zelf aan de slag met het zoeken van een wetenschappelijk artikel, passend bij de vraagstelling aan de hand van een casus (Thoracic Outlet Compression – Bijlage 2) o Gebruik dezelfde methode als de trainer deed in de voorbeeldcasus; o De opdracht wordt gemaakt met behulp van een computer of laptop, om hulp vragen mag; o Je hebt 40 minuten de tijd, waarna er een evaluatie zal plaatsvinden; o Zorg dat je een juist artikel vindt, deze is nodig in de les “Beoordelen”; o Deze opdracht dient als verwerkingsopdracht.  Deel 4. Evaluatie van de les – wat vond je van de les? Is artikelen zoeken nu duidelijk? Aan het einde van elk deel is het de bedoeling dat je bepaalde kennis of vaardigheden bezit. Deze kennis en vaardigheden staan hieronder verwoord in de vorm van doelen. Doelen Aan het einde van deze les is het de bedoeling dat je:  Weet welke informatie je kunt vinden in een database;  Weet welke databases er zijn die je kunt gebruiken om informatie te zoeken over PNA;  Weet hoe je met behulp van “MeSH” de juiste zoektermen kunt vinden;  Weet wat booleaanse operatoren en limits zijn en hoe je deze kunt toepassen;  Weet hoe je gebruik kunt maken van “MeSH”;  Weet hoe je in PubMed de Advanced Search Builder kunt gebruiken;  Weet hoe je een bruikbaar artikel kunt vinden uit de resultaten;  De kennis uit deel 1 en deel 2 kunt toepassen in de praktijk, aan de hand van een PNA-casus. Voorbereiding Bestudeer voor het begin van de les de tekst uit bijlage 10. Wanneer je dit doet heb je al meer kennis van het onderwerp, waardoor je de informatie in de les makkelijker kunt onthouden. Benodigdheden  Deze handleiding met daarin de verwerkingsopdracht en de casussen;  Pen en papier of een laptop om aantekeningen te maken;  1 computer of laptop met internet en open acces tot PUBMED. Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 31 van 22

Verwerkingsopdracht Deze opdracht is gebaseerd op casus 13 en de voorgaande les (PICO) Opdracht 1: Zoek in PubMed een artikel die de probleemstelling behorend bij casus 13 (zie les: PICO) beantwoord. Probleemstelling casus 13: “Is de test van Adson betrouwbaar om aan te tonen dat er bij Frank sprake is van een Thoracic compressie syndroom?” Maak gebruik van stappen van de zoekstrategie: Stap 1. Vertaal je PICO naar het Engels; Stap 2. Ga op zoek naar de beste zoektermen met behulp van MeSH; Stap 3. Zoek op een effectieve manier; Stap 4. Maak gebruik van Limits; Stap 5. Kies een artikel.


Pagina 32 van 22

Les 4: Beoordelen Introductie In deze les staat stap 3 van Evidence Based Practise centraal. In deze stap leren jullie hoe je een wetenschappelijk artikel kritisch kunt beoordelen op de methode van het onderzoek. Dit beoordelen is het beste te doen met behulp van checklists, deze kun je downloaden op websites als www.cochrane.org en www.pico.nl. De meest bekende checklist is de PEDro checklist: deze lijst staat in deze les centraal. De vraagstellingen die we gebruiken komen uit een casus die gaat over een perifeer neurologische aandoening. Lesindeling  Deel 1. De trainer geeft les waarbij hij met behulp van een PowerPoint mondeling informatie overbrengt. De volgende onderwerpen zullen besproken worden: o Wat is een checklist? Welke verschillende soorten checklists zijn er? o Hoe kun je beoordelen of een gevonden artikel valide is? o Welke soorten artikelen kun je met welke checklist beoordelen?  Deel 2. De trainer laat zien hoe je een wetenschappelijk artikel kunt beoordelen met behulp van checklists.  Deel 3. Je gaat zelf aan de slag met het beoordelen van een Systematic Review (Bijlage 12) aan de hand van de PEDro checklist. Gebruik dezelfde methode als de trainer deed in het voorbeeld; o De opdracht wordt gemaakt met behulp van een computer of laptop, om hulp vragen mag; o Werk rustig de gehele checklist uit, sla geen stappen over; o Deze opdracht dient als verwerkingsopdracht.  Deel 4. Evaluatie van de les – wat vond je van de les? Is het beoordelen van artikelen nu duidelijk? Aan het einde van elk deel is het de bedoeling dat je bepaalde kennis of vaardigheden bezit. Deze kennis en vaardigheden staan hieronder verwoord in de vorm van doelen. Doelen Aan het einde van deze les is het de bedoeling dat je:  Weet wat Systematic Reviews en RCT’s zijn;  Weet welke verschillende checklists er zijn en waar je deze kunt vinden;  Weten hoe je een Systematic Review kunt beoordelen aan de hand van de PEDro-checklist. Voorbereiding Bestudeer voor het begin van de les de checklist in bijlage 11. Zorg daarnaast dat je weet wat de begrippen RCT, systematic review en checklist inhouden. Wanneer je dit doet heb je al meer kennis van het onderwerp, waardoor je de informatie in de les makkelijker kunt onthouden. Benodigdheden  Deze handleiding met daarin de verwerkingsopdracht en de casussen;  Pen en papier of een laptop om aantekeningen te maken; Verwerkingsopdracht Deze opdracht is gebaseerd op bijlage 12 – een Systematic Review over het Carpale Tunnel Syndroom Opdracht 1: Beoordeel het artikel (Bijlage 12) met behulp van de PEDro-checklist (Bijlage 11). Beantwoord alle vragen van de checklist met JA of NEE en zorg dat je deze antwoorden kunt onderbouwen. Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 33 van 22

Les 5: Klinische Relevantie en evaluatie Introductie In deze les staan stap 4 en 5 van Evidence Based Practise centraal. In deze stap zullen jullie leren over de Klinische Relevantie van artikelen en over het evalueren van Evidence Based Practice. Onder Klinische Relevantie verstaan we het kunnen toepassen van de artikelen en resultaten in de praktijk. De vraagstellingen die we gebruiken komen uit een casus die gaat over een perifeer neurologische aandoening. Lesindeling  Deel 1. De trainer geeft les waarbij hij met behulp van een PowerPoint mondeling informatie overbrengt. De volgende onderwerpen zullen besproken worden: o Wat is Klinische Relevantie en hoe kun je dit onderzoeken? o Hoe kun je de Klinische Relevantie controleren? o Waar let je op wanneer je een artikel wilt gaan toepassen in de praktijk? o Op welke manier kun je het proces evalueren?  Deel 2. De trainer laat zien hoe je een wetenschappelijk artikel kunt controleren op Klinische Relevantie: is het artikel toepasbaar in de praktijk?  Deel 3. Je gaat zelf aan de slag met de Klinische Relevantie aan de hand van Casus 10 (Carpaal Tunnel Syndroom – Bijlage 1). Daarnaast gaan jullie jezelf en het doorgemaakte proces van EBP in deze cursus evalueren. Gebruik dezelfde methode als de trainer deed in het voorbeeld; o De opdracht wordt gemaakt met behulp van een computer of laptop, om hulp vragen mag; o Werk rustig, sla geen stappen over; o Deze opdrachten dienen als verwerkingsopdracht.  Deel 4. Evaluatie van de les – wat vond je van de les? Is Klinische Relevantie en Evalueren nu duidelijk? Aan het einde van elk deel is het de bedoeling dat jullie bepaalde kennis of vaardigheden bezitten. Deze kennis en vaardigheden staan hieronder verwoord in de vorm van doelen. Doelen Aan het einde van deze les is het de bedoeling dat je:  Weet wat Klinische Relevantie is;  Weet hoe je kunt controleren of gevonden resultaten en onderzoeken toepasbaar zijn in de praktijk;  Weet op welke manieren je het EBP proces kunt evalueren;  Inziet waarom EBP een belangrijke plek inneemt in het fysiotherapeutisch handelen. Voorbereiding Bestudeer voor het begin van de les Casus 10 nogmaals (Bijlage 1) en zorg dat je weet wat Klinische Relevantie inhoudt. Wanneer je dit doet heb je al meer kennis van het onderwerp, waardoor je de informatie in de les makkelijker kunt onthouden. Benodigdheden  Deze handleiding met daarin de verwerkingsopdracht en de casussen;  Pen en papier of een laptop om aantekeningen te maken;  1 computer of laptop met internet en open acces tot PUBMED.


Pagina 34 van 22

Verwerkingsopdracht Deze opdracht is gebaseerd op Casus 10 (Carpaal Tunnel Syndroom – Bijlage 1) en het beoordeelde artikel uit les 4 (Bijlage 12) Opdracht 1: In de praktijk voor fysiotherapie komt een mevrouw langs die pijn heeft in de polsregio (zie bijlage 1). Zij is zonder verwijzing van de huisarts of het ziekenhuis gekomen en heeft zelf het initiatief genomen om bij de fysiotherapeut langs te komen (DTF). De casus behorend bij deze mevrouw is Casus 10 (Bijlage 1). Is het artikel uit les 4 (Bijlage 12) toepasbaar op deze patiënt? Probeer deze vraag zo goed mogelijk te onderbouwen in maximaal 10 regels. Opdracht 2: Schrijf een eindconclusie voor jezelf in maximaal 500 woorden, waarin je het EBP proces wat je geleerd hebt deze cursus evalueert. Probeer zo duidelijk mogelijk uit te leggen wat je ervan vond en wees kritisch in het beoordelen van je eigen resultaten.


Pagina 35 van 22

Eindtoets

Introductie Twee dagen na de laatste trainingsdag zal er een eindtoets plaats vinden. Deze toets dient als meetinstrument, waarmee de trainers kunnen bepalen of de gestelde leerdoelen naar behoren gehaald zijn: hij kijkt of je voldoende kennis en vaardigheden beheerst om de cursus voldoende af te sluiten. De toets wordt beoordeeld door een afgestudeerd en ervaren fysiotherapeut. De beoordelingslijst van deze toets vind je in bijlage 13. Wanneer de toets voldoende wordt afgesloten krijg je een diploma mee als bewijsstuk. Bij een onvoldoende score zal er een herkansing plaatsvinden. Toets indeling  Opdracht 1 (10 minuten) – Zelf een casus schrijven.  Opdracht 2 (10 minuten) – Screenen.  Opdracht 3 (05 minuten) – PICO opstellen.  Opdracht 4 (40 minuten) – Artikel zoeken in PubMed.  Opdracht 5 (20 minuten) – Het gevonden artikel beoordelen.  Opdracht 6 (10 minuten) – Een uitspraak doen over de klinische relevantie.  Opdracht 7 (10 minuten) – Conclusie en evaluatie. De tijdsindeling van de toets is vrijblijvend – de hierboven genoemde tijden dienen slechts als voorbeeld. Je hebt in totaal 105 minuten de tijd. De assessor zal op verschillende momenten een indicatie van de resterende tijd geven.

Evaluatie

Introductie In deze les zal de eindtoets per individu besproken worden. Er zal aan jullie uitgelegd worden wat goed ging en niet goed ging en bovendien of je de training behaald hebt of niet. Daarna is er een korte mogelijkheid voor jullie om feedback te geven over de training. Wat vonden jullie er van en wat zou er in het vervolg voor andere fysiotherapeuten nuttiger zijn bij een dergelijke training. Op het eind zullen er reflectie formulieren uitgedeeld worden en gaan jullie je eigen proces reflecteren. Lesindeling  Deel 1 (20 minuten). In het eerste deel van deze evaluatie les zal de eindtoets besproken worden. De juiste antwoorden zullen worden gegeven, er is ruimte voor vragen en de einduitslag wordt bekend gemaakt. Daarnaast krijg je een persoonlijk formulier mee met sterke en zwakke eigenschappen, zodat je jezelf kunt blijven ontwikkelen op dit vlak.  Deel 2 (15 minuten). Daarnaast willen we het cursusproces evalueren. Er is ruimte tot feedback op het verloop van de trainingen en de inhoud ervan.  Deel 3 (15 minuten). Je gaat je eigen functioneren in deze cursus reflecteren met behulp van de reflectieformulieren. Daarnaast zal je het werk van je medefysiotherapeuten gaan reflecteren. Bijlagen


Pagina 36 van 22

BIJLAGE 1 – CASUS 10: Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) Aanmelding Naam: Patiëntnummer: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Verzekering: Beroep: Verwijzer: Datum aanmelding:

Mevr. M.H. Remmelts 10 02/01/1948 – 65 jaar Groenenkade 34II ; 1056 EB Amsterdam 020-6637662 / 020-5308920 (werk) Zilveren Kruis Achmea (particulier) Secretaresse DTF Vandaag

Aanvullend: JA

Anamnese Mevrouw heeft pijn in de polsregio (palmaire zijde), met name ’s nachts. Ze is secretaresse en heeft met het werken achter de computer last van tintelingen in hand en vingers. Verder merkt ze zwakte bij het grijpen en pakken. Haar klachten zijn geleidelijk ontstaan, ze kan zich niet precies herinneren wanneer ze voor het eerst last had. Door haar klachten heeft ze moeite met alle dagelijkse dingen waarbij ze haar handen nodig heeft. Het vervelendst vind ze dat ze niet meer kan piano spelen, dit is haar grootste hobby. Sinds een tijdje heeft ze ook last van pijn aan de rechterzijde van haar nek.Haar kinderen wonen ver weg, ze heeft een buurvrouw die haar helpt met de boodschappen. 4 jaar geleden heeft mevrouw borstkanker gehad, maar is daar nu van genezen. BIJLAGE 2 – CASUS 13: Thoracic Outlet Compression Syndroom (TOC) Aanmelding Naam: Patiëntnummer: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Verzekering: Beroep: Verwijzer: Datum aanmelding:

Dhr. Frank Brocade 13 18/12/1968 – 44 jaar Heemsstraat 3 ; 1106 WB Waterland 020-4337668 / 06-41365727 PWZ Achmea Aanvullend: JA Werkzaam in agrarische sector – boerenknecht DTF Vandaag

Anamnese Frank, boerenknecht, klaagt over tintelingen en branderig gevoel vanaf de rechter schouder, uitstralend naar de bovenarm (tintelingen en pijn) en de hand ( ulnaire zijde van de hand) Wanneer hij iets tilt of zijn arm boven horizontaal beweegt beginnen de tintelingen. In rust heeft hij hier geen last van. Hij heeft niet het idee dat hij minder kracht heeft in zijn armen. Het is twee weken ineens begonnen na / tijdens de hooitijd (veel balen hooi opsteken en naar boven gooien en veel tillen). De pijn en tintelingen zijn niet erger geworden 2 jaar geleden had hij gelijksoortige klachten, deze zijn toen met rust overgegaan. Door de hooitijd heeft hij geen rust kunnen nemen. Zijn klachten belemmeren hem nu met het werk, hij wilt erg graag van de tintelingen af. Sinds 3 maanden doet hij aan bodybuilding, hij traint 3x per week met vrienden. Hij vertelt trots dat hij de afgelopen maand al 6 kilo is afgevallen, terwijl hij de eerste 2 maanden niets afviel. Frank is een stevige roker en drinker. Hij is getrouwd, zijn vrouw is huisvrouw en hij heeft 2 kinderen van 15 en 13 jaar. BIJLAGEN LES 1: SCREENEN BIJLAGE 3 – Rode Vlaggen Casus 10: hand/pols regio Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 37 van 22

          

Is er sprake geweest van een trauma of ongeval? NEE Heeft u ondraaglijke klachten? NEE Heeft u al langer dan een week onverklaarbare koorts? NEE Had u onverklaarbaar gewichtsverlies van meer dan 5 kilogram in de afgelopen maand? NEE Gebruikt u langer dan 2 maanden pijnmedicatie op voorschrift van huisarts of specialist? NEE Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanningen? NEE Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? NEE Is er bij u ooit een vorm van kanker geconstateerd? JA – vier jaar geleden, niet officieel genezen Voelt u zich algemeen onwel? NEE Wordt u ’s nachts wakker van de pijn? NEE Heeft u (sinds deze klachten) uitval van gevoel, vermindering van kracht of coördinatieverlies? NEE

BIJLAGE 4 – Generiek screeningsformulier12  Heeft u langdurig gebruik gemaakt van de medicatie corticosteroïden (ontstekingsremmers)?  Heeft u een vorm van kanker (gehad)?  Voelt u zich vaak moe?  Heeft u een verminderde eetlust?  Voelt u zich de laatste tijd ziek (misselijk, braken, diarree)?  Heeft u momenteel onverklaarbare koorts?  Bent u de afgelopen maand veel (>10%) gewicht verloren zonder er iets voor te doen?  Heeft u recent een ongeluk gehad of val meegemaakt?  Heeft u pijn gedurende de nacht?  Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding?  Heeft u uitval van gevoel in uw lichaam?  Heeft u plotseling krachtverlies in uw lichaam?  Heeft u last van tintelingen in uw lichaam? Samengevat  Recent trauma?  Al langer bestaande onverklaarbare koorts?  Recent onverklaarbaar gewichtsverlies (>10% in 2 à 3 weken)?  Langdurig gebruik van corticosteroïden?  Constante pijn die niet afneemt in rust of positieverandering?  Kanker in de voorgeschiedenis?  Algemeen onwel bevinden?  Nachtelijke pijn?  Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen? BIJLAGE 5 – Rode Vlaggen: Regio Hoofd Nek13  Heeft u momenteel hoofdpijn na een (recent) trauma?  Heeft u hoofdpijn in combinatie met een systeemziekte (reuma, leukemie, bindweefselziekten)?  Heeft u hoofdpijn die zeer plotseling begonnen is?  Heeft u last van lokaal neurologische klachten (moeite met praten, niet op woorden kunnen komen, moeilijk bewegen)?  Indien ouder dan 50 jaar – is de hoofdpijn begonnen na uw 50e levensjaar?  Zijn er veranderingen in uw mentale gesteldheid (geheugenstoornissen, verwardheid, slaperigheid)?  Is de hoofdpijn de afgelopen tijd in intensiviteit en frequentie toegenomen?  Heeft u last van blinde vlekken, dubbel zien en/ of wazig zien? BIJLAGE 6 – Rode Vlaggen: Regio Hand Pols14  Is er sprake geweest van een trauma/ ongeval? 12

http://www.fysiovandertas.nl/download.php?view.67 http://kennisbank.hva.nl/document/219102 14 http://www.fysio-uniek.nl/files/kinesitherapie.pdf 13


Pagina 38 van 22

         

Heeft u ondraaglijke klachten? Heeft u langer dan een week onverklaarbare koorts? Heeft u onverklaarbaar gewichtsverlies van meer dan 5kg in de afgelopen maand? Gebruikt u langer dan twee maanden pijnmedicatie op voorschrift van huisarts of specialist? Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanningen? Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? Is er bij u ooit een vorm van kanker geconstateerd? Voelt u zich algemeen onwel? Wordt u ’s nachts wakker van de pijn? Heeft u (sinds deze klachten) uitval van gevoel, vermindering van kracht of coördinatieverlies?

BIJLAGE 7 – Rode Vlaggen: Regio Arm Nek Schouder15  Heeft u last van radiculaire symptomen (heftig uitstralende pijn)?  Heeft u schouderpijn met algemeen verlies van zowel passieve als actieve bewegingsmogelijkheid?  Heeft u last van krachtsverlies?  Heeft u verschijnselen van zenuwprikkelingen?  Is de pijn gecombineerd met zwelling en/ of roodheid?  Heeft u belemmeringen bij het buiten (pijn) of strekken van een vinger of duim (“hokken”)?  Zijn er kenmerkende noduli palmair, met name de 4e en 5e vinger, flexiecontractuurvorming ter hoogte van MCP-gewricht en PIP-gewricht (M. Dupuytren)?  Heeft u last van aanhoudende gewrichtsklachten die toenemen bij belasting van de gewrichten, leeftijd >44 jaar, lichte kortdurende ochtendstijfheid en benige verdikkingen bij met name het PIP-gewricht (noduli van Bouchard) en DIP-gewricht (noduli van Heberden)? BIJLAGE 8 – Rode Vlaggen: Regio Lage Rug16  Hoe oud was u toen u voor het eerst rugpijn kreeg? (<20 of >50 = rode vlag)  Gebruikt u intraveneuze toedieningen van medicijnen?  Heeft een lordose, kyfose of scoliose (deformiteiten)?  Heeft u moeite met lumbale flexie?  Verliest u spontaan urine of ontlasting?  Heeft u geen of minder gevoel aan de binnenkant van uw bovenbenen (rijbroekanesthesie)?  Heeft u uitvalsverschijnselen of spierzwakte in beide benen?  Heeft u de laatste tijd moeite met lopen? BIJLAGE 9 – Rode Vlaggen: Regio Heup Knie17  Heeft u een onverklaarbare warme en gezwollen (rode) knie? (Bacteriële infectie)  Heeft u onverklaarbare pijn in de heup en/ of knie?  Heeft u zwelling in de lies (maligniteit)?  Heeft u last van ernstige slotklachten in de knie?  Heeft u hevige pijn in rust en zwelling zonder trauma (maligniteit)? Bij aanwezigheid van gewricht vervangende prothesen:  Heeft u last van aanhoudende koorts?  Heeft u onlangs last gehad van infecties in de heup en/ of knie?  Heeft u onverklaarbare hevige pijn in de heup en/of knie?

BIJLAGE LES 3: ZOEKSTRATEGIE

15

http://kennisbank.hva.nl/document/219102 http://kennisbank.hva.nl/document/219102 17 http://rgfmob.fysionet.nl/scrivo/asset.php?id=585819 16


Pagina 39 van 22

BIJLAGE 10 – PubMed18 PubMed is een database – een online verzameling van wetenschappelijke artikelen. In PubMed zit de database Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online). Dit is de grootste en eest gebruikte biomedische database ter wereld. Medline bevat zo’n 16 miljoen biomedische artikelen die gepubliceerd zijn vanaf 1950 tot nu. Medline richt zich op biomedische wetenschappen en bijna alle vakgebieden in de gezondheidzorg. Sinds 1997 wordt Medline op internet ter beschikking gesteld via het programma PubMed. Verschillende aanbieders (OIVD, Silverplatter) bieden toegang tot artikelen in Medline hiervoor moet meestal betaald worden.

BIJLAGEN LES 4: BEOORDELEN BIJLAGE 11 – PEDro scale

BIJLAGE 12 – The Diagnostic Assessment of Hand Elevation Test in Carpal Tunnel Syndrome HyunJin Ma, M.D. and Insoo Kim, M.D., Ph.D. 18

F. van Etten-Jamaludin, R. Deurenberg. Praktische handleiding PubMed, Bohn Stafleu van Loghum, 2012.


Pagina 40 van 22

Objective The aim of this study is to establish the value of hand elevation test as a reproducible provocative test for the diagnosis of carpal tunnel syndrome (CTS). Methods We had a prospective study of 45 hands of 38 patients diagnosed with CTS between April 2005 and February 2009. The diagnosis of CTS was based on the American Academy of Neurology clinical diagnostic criteria. Experimental and control group patients underwent Tinel's test, Phalen's test, carpal compression test and hand elevation test as provocative tests for CTS. Results We used chi-square analysis to compare Tinel's test and Phalen's test, carpal compression test with hand elevation test. The sensitivity and specificity of the hand elevation test is 86.7% and 88.9% each. Tinel's test had 82.2% sensitivity and 88.9% specificity. Phalen's test had 84.4% sensitivity and 86.7% specificity. Carpal compression test had 84.4% sensitivity 82.2% specificity. Comparisons of sensitivity and specificity between hand elevation test and Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test had no statistically significant differences. To compare the diagnostic accuracies of four tests, the area under the non-parametric receiver operating character curve was applied. Conclusion The hand elevation test has higher sensitivity and specificity than Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test. Chi-square statistical analysis confirms the hand elevation test is not ineffective compared with Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test. ----INTRODUCTION Carpal tunnel syndrome (CTS) is a clinical condition by the compression of median nerve in the carpal tunnel. Not only CTS has various etiologies, but it is the most common in the compressive entrapment neuropathy, and dominant in women (5.8%) than in men (0.6%), especially in the middle-aged housewives. Its symptoms are sensory dominant, including pain and tingling sensation in the thumb, index, and middle finger or hand stiffness at night primarily, tingling sensation of finger tips, not entire hand. Atrophy in the thenar muscle also can be seen in some cases. The diagnosis of carpal tunnel syndrome is based on clinical criteria such as history taking and physical examination and then followed by electro diagnostic evaluation such as nerve conduction study (NCS) and electromyography (EMG), and sonography of carpal tunnel to confirm diagnosis. Previous physical examinations such as Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test need skilful examiners to reproduce CTS symptoms, the result of those tests can be variable according to skills of examiners not only sonography and electro diagnostic evaluation are expensive initial tools of diagnosis for CTS, but also those diagnostic tools need more skilful examiners and the latter is invasive test to patients. Therefore the test we need is, easy to perform, reproducible, not invasive, and having high sensitivity and specificity. This study was carried out to establish the utility of hand elevation test as most accurate, easy to perform, reproducible, cost effective and not invasive test to diagnose the CTS. MATERIALS AND METHODS We prospectively studied 45 hands of 38 patients diagnosed with CTS between April 2005 and February 2009. Control group was set 45 hands of 45 asymptomatic persons. The American Academy of Neurology clinical diagnostic criteria was the basis of diagnosing the CTS. Detailed history taking was performed to each patient with same questionnaire, followed by provocation tests. Each test was performed in the same physical sign with two minutes interval. The order was hand elevation test followed by Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test. The hand elevation test was performed by just elevating both hands above the head and maintaining in position until patient felt paraesthesia, numbness and dull pain in the median nerve territory. Test result was positive if symptoms occurred in 2 minutes. Tinel's test was Methodisch Werken – Groep A 5 april 2013 – P. den Heijer, A. de Vries

Pagina 41 van 22

performed by tapping the median nerve at the wrist, and this was repeated four to six times. The presence or absence of radiating pain or paraesthesia in the median nerve distribution was recorded. Phalen's test was executed by asking each subject to hold hand with the wrist in complete palmar flexion with elbow extended and forearm pronated. The test was considered positive if symptoms were reproduced in 1 minute. Carpal tunnel compression test was conducted by the examiner compressing between thenar and hypothenar eminence for 30 seconds with the patient's arm supinated. The test was considered positive if symptoms were reproduced in thirty seconds. After four provocation tests, NCS, EMG and ultrasonography were used as the absolute diagnosis. Chi-square test statistics was used to compare the sensitivity and specificity between hand elevation test and the three other test. RESULTS In the experimental group, their mean age was 56.9 (range 48-64) years old. Seven (15.5%) hands were hands of male and thirty eight (84.5%) hands were hands of female. Sixteen hands were left side and twenty nine hands were right side. In the control group, mean age was 56.8 (range 48-64) years old. Seven (15.5%) hands were hands of male and thirty eight (84.5%) hands were female. Sixteen hands were left side and twenty nine hands were right side. The sensitivity and specificity of the hand elevation test was 86.7% and 88.9% each. Tinel's test had sensitivity of 82.2% and specificity of 88.9%. Phalen's test had sensitivity of 84.4% and specificity of 86.7%. Carpal compression test had sensitivity of 84.4% and specificity of 82.2%. The difference of sensitivities of the hand elevation test, Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test was not significant. It means no significant difference in sensitivity between hand elevation test, the three other tests. The difference of specificities of the hand elevation test and the three other tests was not significant. It suggests no significant difference in specificities between hand elevation test and Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test. To compare the diagnostic accuracies of each test, the area under the non-parametric receiver operating character (ROC) curve was applied. ROC analysis is a method to compare the results of various tests and to evaluate the diagnostic accuracy of a test for the same outcome. ROC curve is a plot of the sensitivity (true-positive) against 1-specificity (false-positive) over all values available. So it can evaluate the balance between sensitivity and specificity of a diagnostic test over a variety of cut points. Simply, larger area under curve indicates high accuracy. Hand elevation test had 0.878 area under the ROC curve (95% CI 0.792-0.937). Tinel's test had 0.856 area under the ROC curve (95% CI 0.766-0.921), Phalen's test had 0.856 area under the ROC curve (95% CI 0.766-0.921). Carpal compression test had 0.833 area under the ROC curve (95% CI 0.740-0.904). Although there are no significant differences in sensitivity and specificity between hand elevation test and the three other tests, hand elevation test is not less significant compared with Tinel's test, Phalen's test and carpal compression test, as hand elevation diagtest has higher sensitivity and specificity at least. CONCLUSION The hand elevation test can be performed by just elevating patient's both hands above the shoulder in the air freely. It is simple, reproducible, cost effective, sensitive and specific to diagnose the CTS. It can be used to physical examination of choice, and can be employed first order provocation test instead of Tinel's test, Phalen's test, and carpal compression test.


Pagina 42 van 22

BIJLAGE EINDTOETS BIJLAGE 13 – BEOORDELINGSFORMULIER EINDTOETS


Pagina 43 van 22

Literatuurlijst

Hieronder volgt de lijst van boeken, artikelen en websites die we hebben gebruikt bij het vormen van de producten van dit bok. Boeken  C. Kuiper; Evidence-based Practice voor paramedici, Boom Lemma uitgevers, 2012.  R. Deurenberg, F. Etten-Jamaludin; Praktische Handleiding PubMed, Bohn Stafleu van Loghum, 2011.  D.A.W.M. van der Windt, G. Aufdemkampe; Hoe vind ik het?, Bohn Stafleu van Loghum, 2007.  Dr. R.W.J.G. Ostelo, dr. A.P. Verhagen, prof. dr. ir. H.C.W. de Vet; Onderwijs in de Wetenschap – lesbrieven voor paramedici, Bohn Stafleu van Loghum, 2012.

Artikelen  NVMT; De Veranderende Wereld van de Fysiotherapie. (Online: nvmt.fysionet.nl/profess.masternieuwsbrief.pdf)

 Studiehandleiding Methodisch Werken HvA Fysiotherapie 2012-2013 – Patiëntenkaart 10.  Studiehandleiding Methodisch Werken HvA Fysiotherapie 2012-2013 – Patiëntenkaart 13.  M.D. HyunJin Ma, M.D. Insoo Kim; The Diagnostic Assessment of Hand Elevation Test in Carpal Tunnel Syndrome, systematic review (PubMed).

Websites  KNGF Richtlijnen; https://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php/richtlijnen

 Centre for Evidence Based Practice; http://www.cebp.nl/?NODE=335

 Fysionet Evidence Based – Richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging en Screenen; http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/fysiotherapeutische-verslaglegging2011/praktijkrichtlijn-6/verslaglegging-per-stap-van-het-methodisch-handelen/b11-vastleggen-van-gegevens-bijdirecte-toegankelijkheid-fysiotherapie-dtf

 Pedro http://www.pedro.org.au/wp-content/uploads/PEDro_scale.pdf

 Fysio Uniek; http://www.fysio-uniek.nl/files/kinesitherapie.pdf

 Kennisbank HvA; http://kennisbank.hva.nl/document/219102

 Fysionet; http://rgfmob.fysionet.nl/scrivo/asset.php?id=585819


Pagina 44 van 22

MW III. BIJLAGEN Trainershandleiding Evidence Based Practice. Bijlagen bij het hoofdproduct

Recommend Documents