Betere praktijkvoering aan de hand van een CAP en CAT, een ‘Critically Appraised Paper’ en ‘Critically Appraised Topic’. Dominique Van de Velde, Elise Cornelis, Stijn De Baets, Patricia De Vriendt. Trefwoorden: Critically Appraised Paper, Critically Appraised Topic, Evidence Based Practice Inleiding Evidence Based Practice (EBP) is niet meer weg te denken uit de hedendaagse klinische praktijk. Het impliceert de integratie van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal en de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de hulpvrager (Dijkers, Murphy, & Krellman, 2012). Reeds eerdere publicaties in het jaarboek gaven naast een theoretische en praktische duiding van wat EBP is, ook het belang aan van EBP (Bouckaert, De Coninck , Lenaerts, Peters, & Vandemaele, 2012; Van de Velde & De Vriendt, 2011). Nagenoeg elke ergotherapeut erkent het belang van het oordeelkundig en cliëntgericht gebruik van wetenschappelijk bewezen interventies. Toch blijkt er in de praktijk weinig tijd over om evidentie op te zoeken en hebben ergotherapeuten vaak geen toegang tot de noodzakelijke wetenschappelijke databanken. Maar daarnaast heeft onderzoek in het buitenland ook uitgewezen dat het gebrek aan kennis en expertise om de evidentie te zoeken, te beoordelen en te implementeren in de klinische praktijk belangrijke obstakels zijn (Dopp, Steultjens, & Radel, 2012; Areskoug, Kammerlind, & Sund-Levander, 2012). Ook in België zijn dit gekende obstakels (Colpaert, Van de Velde, & De Vriendt, 2011). Om evidentie op een snelle en correcte manier te vertalen naar de klinische praktijk en deze informatie te delen met collega’s kunnen ergotherapeuten en andere gezondheidsmedewerkers gebruik maken van een Critically Appraised Paper (CAP) of een Critically Appraised Topic (CAT). In dit artikel wordt uitgelegd wat een CAP en een CAT zijn, waar deze te vinden zijn en hoe een CAT of een CAP geschreven wordt. Van beide methodes is een voorbeeld bijgevoegd.
Wat zijn CAP’s en CAT’s? Een CAP en een CAT zijn beiden systematische samenvattingen van onderzoeksevidentie met betrekking tot een welomschreven klinische vraag. In het geval van een CAP gaat het over een deskundige analyse over de validiteit, de relevantie en de toepasbaarheid van 1 artikel. In het geval van een CAT gaat het over een thema of een topic en worden dus meerdere artikels geanalyseerd. Een CAP onderscheidt zich van een ‘systematic review’ omdat de literatuurstudie minder grondig en minder systematisch wordt gedaan; via een CAT is het eerder de bedoeling om op een korte periode evidentie te vinden. De methodiek voor het schrijven van een CAT en een CAP werd ontwikkeld door onderzoeksassistenten die door hun promotor gevraagd werden om hun verzamelde wetenschappelijk bewijs te rapporteren (Sackett & Straus, 1998). Ze creëerden hiertoe een efficiënte methode door enerzijds een kritische analyse van de onderzoeksresultaten weer te geven en anderzijds door conclusies te trekken over de klinische relevantie van de gevonden evidentie. De methodiek kenmerkt zich door vijf essentiële stappen: (1) het omschrijven van een klinisch scenario en een klinische vraag, (2) het zoeken van het juiste artikel (in geval van een CAP) of de juiste artikels (in geval van een CAT), (3) het kritisch analyseren van het artikel (CAP) of artikels (CAT), (4) het omschrijven van de evidentie en tenslotte (5) het formuleren van een besluit en antwoord op de klinische vraag.
Waar kan een CAP of een CAT geraadpleegd worden. Sedert de introductie van de termen CAT en CAP is dit meer en meer ingeburgerd in de literatuur. Vaak worden er in de reguliere tijdschriften CAT’s gepubliceerd (minder CAP’s). Het volstaat dan om bij de zoekstrategie de term Critically Appraised Topic als trefwoord bij te voegen. Echter, deze evidentie is niet alleen in databanken terug te vinden. Speciaal voor het doelpubliek van ergotherapeuten is er een website waar enkel CAT’s en CAP’s te vinden zijn die het mogelijk maakt om op een vrij snelle manier evidentie te vinden voor een bepaalde interventie: www.otcats.com. Tevens wordt in het Nederlands wetenschappelijk tijdschrift in elk nummer een CAT of een CAP gepubliceerd.
De verschillende stappen in het schrijven van een CAT of een CAP Stap 1: Het omschrijven van een klinisch scenario en een klinische vraag. De eerste stap in het schrijven van een CAP of een CAT is het definiëren van het thema waarrond evidentie nodig is. Hier wordt met andere woorden beschreven over welk thema of topic er een klinische vraag is of wordt beschreven welk klinisch probleem er in de praktijk vastgesteld wordt. Een klinische vraag kan op verschillende manieren ontstaan. De meest voorkomende manier is vanuit een zogeheten ‘verlegenheidssituatie’. Dit wil zeggen dat de ergotherapeut niet weet of de therapievorm die toegepast wordt efficiënt en effectief is (vaak gaat dit gepaard met een vorm van verlegenheid aangezien verondersteld wordt dat een professional dit zou moeten weten). Een klinische vraag kan ook door derden gesteld worden. Hierbij heeft bijvoorbeeld de beroepsgroep, de overheden of leidinggevenden vragen over het wetenschappelijke bewijs en de effectiviteit van een bepaalde therapievorm in de ergotherapeutische praktijkvoering. Een klinische vraag dient steeds in een context geplaatst te worden. Alle relevante informatie zoals de therapeutische setting, de specifieke doelgroep of het verwachte effect van een interventie worden, volgend op de vraag, in een klinisch scenario beschreven. Deze randinformatie is noodzakelijk om de zoektocht in de literatuur te kunnen aansturen en gericht te zoeken naar een antwoord. Een voorbeeld van een Klinische vraag: Is er bewijs dat het gebruik van pictogrammen een positieve invloed heeft op de communicatie bij lagere schoolkinderen met autisme ter bevordering van het schoolgebeuren? Voorbeeld uit een gepubliceerde CAT (Bruyninckx, 2012).
Stap 2: het op zoek gaan naar de juiste artikels Eens het klinisch scenario helder werd omschreven en de klinische vraag duidelijk is opgesteld wordt het mogelijk om de zoekstrategie en de bijhorende zoektermen te bepalen. Als het klinisch scenario en de klinische vraag onvoldoende of niet correct geformuleerd werd, is het niet mogelijk om het antwoord in de juiste artikels te vinden en kan dit leiden tot het beschrijven van evidentie waarvan op voorhand al geweten is dat de klinische bruikbaarheid zeer laag zal zijn. Zoektermen worden doorgaans gedefinieerd volgens de PICO methode. Deze methode helpt om de verschillende componenten van een onderzoeksvraag nauwkeurig te structureren en te vertalen naar concrete zoektermen. De ‘P’ in het letterwoord PICO staat voor patiënt of populatie. Deze omschrijft
de karakteristieken van de patiënt, de patiëntengroep of de aandoening waarover de klinische vraag handelt. De ‘I’ staat voor de interventie waarvan de effectiviteit in de CAP of CAT wordt onderzocht. Deze interventie kan diagnostisch van aard zijn maar kan eveneens betrekking hebben op een advies of een behandeling. De interventie kan vergeleken worden met een controle interventie, waarnaar de ‘C’ verwijst. De controle interventie omschrijft als het ware de gouden standaard of de gebruikelijke methodes die gehanteerd worden in de dagelijkse praktijk. Indien een controle interventie in de huidige klinische praktijk ontbreekt, kan deze uiteraard niet opgenomen worden in de PICO. Tenslotte staat de ‘O’ voor de outcome of de uitkomst die betrekking heeft op het effect dat men met de interventie beoogt.
In het geval van bovenstaande klinische vraag (Bruyninckx, 2012) waren dit de gebruikte trefwoorden: In het vet staan de MeSH1-termen (Medical Subject Headings). P: Patient/cliëntengroep: children with autism, autistic disorder, child, preschool I: Interventie: visual aids, communication, picture recognition, visualization, visual tools, PECS (Picture Exchange Communication System), associative learning. C: Controle: / O: Outcome: Communication, communication skills, social skills.
Aan de hand van deze zoektermen wordt vervolgens gezocht naar relevante onderzoekartikels in wetenschappelijke databanken. Databanken zoals Medline (Pubmed), EBSCO (Cinahl), Psychinfo en Web of Knowledge zijn via het internet vrij toegankelijk. Deze databanken voorzien allen een online beschikbare handleiding (tutorial) om er mee aan de slag te gaan. Rekening houdend met het doel van een CAP en CAT is het niet mogelijk om alle soorten onderzoekartikels te gebruiken. Het is niet aangewezen om artikels op te nemen in een CAP of CAT die van bij aanvang reeds weinig bewijskracht hebben. Enkel experimentele studies zoals gerandomiseerde en gecontroleerde studies mogen opgenomen worden omdat net deze de grootste bewijskracht nastreven. Dit zijn studies waarbij de proefpersonen (al dan niet bij toeval of at random) gekozen werden uit de populatie en waarbij deze vergeleken werden met een controlegroep. Reeds bij aanvang van de zoektocht wordt doorgaans gedefinieerd dat er op zoek gegaan wordt naar RCT‘s (Randomized Controlled Trials) of CCT’s (Controlled Clinical Trials). Wanneer de literatuurstudie op deze manier wordt gevoerd, is deze veel efficiënter en wordt de tijdsinvestering beperkt. Bovendien kunnen, door het oordeelkundig gebruik van inclusie – en exclusie criteria, de meest relevante artikels weerhouden worden. Deze criteria worden altijd opgenomen in de schriftelijke weergave teneinde het voor de lezer duidelijke te maken hoe de selectie van de artikels is gebeurd.
Stap 3: het kritisch beoordelen van de geselecteerde artikels De gevonden artikels worden vervolgens kritisch beoordeeld. Deze kritische analyse is gebaseerd op de methodologische kwaliteit van het onderzoekartikel (interne validiteit), de statistische sterkte (statistische validiteit) en de klinische bruikbaarheid (externe validiteit).
1 MeSH is een vocabularium van medische termen dat hiërarchisch gestructureerd is. Dit vocabularium wordt gebruikt door een commissie om de artikels in de PubMed database te klasseren. Zodoende kunnen makkelijk artikels opgezocht worden rond een bepaalde 'MeSH term'.
De interne validiteit of de geldigheid van de informatie zegt iets over de kwaliteit in de opzet en de uitvoering van het onderzoek. Er wordt met andere woorden een antwoord gegeven op de vraag of de resultaten van het onderzocht echt toe te schrijven zijn aan de onderzochte interventies of dat er andere factoren een beïnvloedende rol hebben gespeeld. Alle vormen van onderzoek kunnen door tekortkomingen in hun opzet of uitvoering gehinderd sterk vertekende resultaten vertonen. Indien er sprake is van een systematische vertekening zijn de resultaten niet bruikbaar aangezien ze moeilijk vertaald kunnen worden naar de klinische praktijk. De statistische validiteit bespreekt de mate waarin de resultaten van het onderzoek door middel van statistische testen met elkaar vergeleken worden en onderzoekt of ze statistisch gezien geldig zijn. Informatie over de statistische validiteit en de methodologische betrouwbaarheid van het onderzoek is te vinden in de paragraaf met betrekking tot de methode van de studie. De beoordeling van de methodologische kwaliteit van de gevonden artikels is vaak een complexe taak. Een handig hulpmiddel echter hiertoe zijn checklijsten die in de literatuur voorhanden zijn om een studie te beoordelen zoals bijvoorbeeld de checklijst die opgenomen is in het CONSORT-statement (Bian & Shang, 2011) en de Pedro-schaal (Elkins, Moseley, Sherrington, Herbert, & Maher, 2012). Aan de hand van deze checklijsten kan de methodologische kwaliteit van het artikel beoordeeld worden. De beoordelaar kent op basis van dergelijke checklijsten een score toe die de kwaliteit van het artikel objectiveert. Bij wijze van voorbeeld wordt in tabel 1 de Pedroschaal weergegeven waarin een dergelijke somscore wordt gemaakt. Op die manier wordt een waarde-oordeel gegeven van de geanalyseerde studie van slecht tot zeer goed. Tabel 1. De Pedro-schaal Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? ja / nee
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? Is de blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd (concealed allocation)? Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar? Zijn de patiënten geblindeerd? Zijn de therapeuten geblindeerd? Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire uitkomstmaat? Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de geïncludeerde patiënten? Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd? Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd?
Somscore
Ja/nee
0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 …. /10*
*Somscore 0-3=slecht, 4-5=redelijk, 6-8=goed, 9-10=zeer goed.
Tenslotte refereert de externe validiteit naar de mogelijkheid om de resultaten uit de studie te generaliseren of te veralgemenen naar ander groepen of naar een specifieke patiënt. De vorm van validiteit gaat als het ware beoordelen of de gepresenteerde resultaten relevant en toepasbaar zijn voor de patiëntengroep uit het voorgestelde klinische scenario.
Stap 4: het neerschrijven van de gevonden resultaten In een CAP worden de resultaten van één experimentele studie gerapporteerd. De kwaliteit van één artikel wordt op basis van de drie kwaliteitscriteria (interne, externe en statistische validiteit) weergeven in ongeveer 1000 woorden. Een CAT is daarentegen langer. Hierbij is de richtlijn om per
onderzoek ongeveer 2000 worden, waarbij de verschillende resultaten uit de studie aan elkaar worden gelinkt door een synthese te maken van de gevonden bevindingen. Zowel bij een CAP als bij een CAT worden de kernbevindingen van de studies op een objectieve en bevattelijke manier samengevat en verduidelijkt. Voorafgaand wordt telkens de onderzoeksmethode van de besproken studies voorgesteld. Sterke en zwakke punten betreffende de methodologie worden gerapporteerd en op een systematische manier gelinkt aan de besproken resultaten. De rapportage van de gevonden resultaten gebeurt neutraal en objectief. Soms worden de primaire en secundaire uitkomsten, samen met de p-waarde (of een andere statistische waarde) die de significantie aangeeft van het resultaat, in een tabel weergegeven om de tekstuele weergave te illustreren. In een CAP wordt dit vaker gedaan dan in een CAT. In de bijgevoegde voorbeelden is dit enkel gebeurd in de CAP en niet in het voorbeeld van de CAT (maar in theorie kan dit even goed).
Stap 5: het vormen van een besluit Tot slot wordt in het besluit van een CAP of CAT op een korte maar krachtige manier een antwoord geformuleerd op de specifieke klinische vraag. De resultaten kunnen hier gerelateerd worden aan bestaande kennis. Tevens worden aandachtspunten meegegeven waarmee rekening moet gehouden worden bij de interpretatie van de gegevens. Inconsistentie in de data, evenals vreemde of onverwachte bevindingen in de resultaten worden hier beschreven. In het besluit wordt ook aangegeven op welke manier de resultaten kunnen bijdragen tot de klinische praktijk of welke bijkomende onderzoekpistes interessant zijn.
Conclusie Uit het voorgaande blijkt dat een goede praktijkvoering staat door het gebruik van wetenschappelijke evidentie en het beste bewijs. Aan de hand van een klinisch scenario en een klinische vraag kan een ergotherapeut op zoek gaan naar goede wetenschappelijke literatuur. Indien deze literatuur naar zijn waarde geschat wordt en correct begrepen wordt door gebruik te maken van voorhanden checklijsten kunnen resultaten uit wetenschappelijke publicaties vertaald worden naar de klinische praktijk om op die manier Evidence Based de interventies uit te voeren.
Voorbeeld van een CAP: Het therapeutisch effect van een ‘hippotherapy simulator’ op de posturale controle bij kinderen met Cerebrale Parese. Klinisch Scenario: Cerebrale Parese (CP) is een belangrijkste oorzaken van fysieke problemen bij kinderen. Uit een internationale studie blijkt een incidentie van 2 tot 2,5 per duizend geboortes (Stanley, Blair & Albeman, 2000). Hun fysiek disfunctioneren uit zich in een motorische achterstand met ondermeer, rigiditeit, spasticiteit, evenwichts-, sensibiliteits- en perceptiestoornissen. Er is reeds aangetoond dat hippotherapie een positief effect heeft op het evenwicht en op de posturale controle bij kinderen met CP. Het nadeel echter van deze interventie is dat hippotherapie niet makkelijk toe te passen valt in het revalidatiecentrum door gebrek aan financiële en organisatorische middelen. Uit overleg op de teamvergaderingen stelt men zich de vraag of men hippotherapie ook kan toegepassen door gebruik te maken van een simulator (een ‘namaakpaard’ zeg maar). Eén van de therapeuten hoorde daar namelijk iets over op een bijscholing. De ergotherapeuten op de afdeling vragen zich echter af of deze techniek effectief een positieve invloed heeft op de grove motoriek, meerbepaald op de posturale controle.
Klinische Vraag: Heeft het gebruik van een hippotherapie-simulator een effect op de posturale controle bij kinderen met een cerebrale parese? Zoektermen en Zoekstrategie Aan de hand van de PICO-methode, waarbij de klinische vraag als aanleiding werd gebruikt zijn volgende zoektermen geselecteerd. • • • •
P: Patient/cliëntengroep:, Cerebral Palsy, Children, I: Interventie: Hippotherapy Simulator C: Controle: / O: Outcome: Gross Motor Functioning, Postural Control.
Geraadpleegde databank en beoordeling van de gevonden artikels. Pubmed. De zoektocht aan de hand van de bovengeschreven PICO methode en met de volgende trefwoorden ‘cerebral palsy’ en ‘hippotherapy’ leverde 38 artikels op. Meer specifiek zoeken, met aanvulling van ‘simulator’ als trefwoord beperkte het aantal artikels tot 2. Uit deze 2 artikels werd uiteindelijk 1 artikel weerhouden op basis van het feit dat dit het recentste en methodologisch beste (hoogste Pedro-score) artikel was.
Beschrijving van de evidentie: Weerhouden studie: Herrero, P., Gómez-Trullén, E. M., Asensio, Á., García, E., Casas, R., Monserrat, E. and Pandyan A. (2012). Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children with cerebral palsy: a stratified single-blind randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation, 26(12), 1105-1113.
Pedro-score: 8/10 (de studie voldeed niet aan alle criteria want er was geen blindering van de therapeuten en geen blindering van de patiënten) Deze studie is een ‘stratified single-blind’ gerandomiseerd klinisch onderzoek waarbij 38 kinderen tussen 4 en 18 jaar met een cerebrale parese werden geïncludeerd. Alle 38 deelnemers ontvingen een baselinemeting met de Gross Motor Function Measure (GMFM), de Gross Motor Function Measure dimension B (GMFMdimB) en de Sitting Assessment Scale (SAS). De deelnemers werden gestratificeerd op basis van de Grosss Motor Function Classification System (GMFCS) in 5 verschillende strata (groepen) van level 1 tem level 5 (waarbij level 1 betekent licht beperkt op gebied van grove motoriek en level 5 betekent zwaar beperkt). Vervolgens werden de 38 deelnemers at random (via een gesloten enveloppesysteem) toegewezen aan een interventiegroep (n=19) of een controlegroep (n=19). Na randomisatie werden beide groepen vergeleken. De analyse is gebeurd met de correcte statistische testen; een t-test werd gebruikt voor ratiovariabelen en de Chi-kwadraat werd gebruikt voor categorische variabelen. Beide groepen vertoonden geen significante verschillen wat betreft socio-demografische gegevens en wat betreft de GMFM, de GMFMdimB en de SAS. De interventiegroep ontving naast de reguliere behandeling 1 maal per week een 15 minuten durende sessie met de hippotherapie-simulator INgeschakeld (Core trainer Exercise Equipment; Joba® riding simulator) waarbij de ritmische bewegingen van een echt paard werden gesimuleerd. De controlegroep kreeg naast de reguliere behandeling eveneens 1 maal per week een 15 minuten durende sessie maar met de hippotherapie-simulator UITgeschakeld. Bij beide groepen werd de actieve zithouding benadrukt. De primaire uitkomst was de posturale controle (in zit) gemeten met de Gross Motor Function Measure dimension B (GMFMdimB) en de Sitting Assessment Scale (SAS). Er werden drie metingen gedaan; (1) bij aanvang van de studie, (2) bij het beëindigen van de therapie en (3) bij het einde van de studie. De effectgrootte (Effect Size Cohen’s d) van de behandeling is berekend om het verschil aan te tonen tussen de interventie en de controlegroep. In een eerste fase werden de data geanalyseerd voor de volledige groep. De effectgrootte is significant voor de GMFMdimB, niet voor de SAS (zie tabel 1). In een tweede fase werd de data-analyse herhaald voor de verschillende strata (van level 1 tot 5). Deze analyse toont aan de effectgrootte het grootst is bij de groep met ernstige motorische problemen (level 5). Tabel 1: Primaire uitkomsten Variabele
Meting M1 (SD)
Meting M2 (SD)
Effect Meting (M2-M1) gemiddelde (SD)
Effect size Cohen’s d (95% CI)
Gross Motor Function Measure dimension B Controle (n=19) Interventie (n=19)
29.48 (15.04) 25.68 (15.4)
29.95 (14.87) 26.95 (14.65)
0.11 (2.60) 1.26 (3.68)
0.36 (0.01 tot 0.71)*
Sitting Assessment Scale Controle (n=19) Interventie (n=19)
15.58 (5.81) 15.21 (5.93)
15.84 (5.70) 15.00 (5.82)
0.26 (0.65) -0.21 (0.92)
-0.59 (-0.92 tot -0.26)
*indicatie dat de effectgrootte significant is.
Besluit en Conclusie Behalve het feit dat in dit onderzoek enkel de ‘assessors’ geblindeerd waren (en niet de therapeuten) én dat de sample niet erg groot was is dit een kwaliteitsvolle studie waarin is aangetoond dat de hippotherapie-simulator bij kinderen met een CP wel degelijk een resultaat oplevert op gebied van posturale controle. Het resultaat was sterker bij de groep met ernstige motorische beperkingen. Het is duidelijk aangetoond dat het effect te wijten is aan de experimentele variabele (de ritmische bewegingen van de simulator) is duidelijk aangetoond. De effectgrootte van de interventie is significant en hierbij werden correcte statistische toetsen gebruikt. De resultaten zijn echter enkel statistisch significant bij de GMFMdimB outcome en niet bij de SAS-outcome. De auteurs van dit beargumenteren dat de SAS niet sensitief genoeg is om een verschil te kunnen aantonen en melden dat dit meetinstrument niet de juiste keuze is geweest. Gezien er in het artikel duidelijk omschreven
is hoe de therapie werd vormgegeven, is deze zeer toepasbaar in de praktijk. Verder onderzoek is aangewezen met meer sensitieve meetinstrumenten en bij grotere steekproeven.
Voorbeeld van een CAT. Het nut van muziek bij ouderen met dementie. Klinisch Scenario: In een woonzorgcentrum wordt er vaak vastgesteld dat ouderen met dementie onrustig gedrag vertonen. Professionelen ervaren dat het gebruik van muziek tijdens de interventies leidt tot een afname van deze agitatie. Het gebruik van muziek is dan ook reeds lang is ingeburgerd als middel in de ergotherapeutische praktijkvoering, zoals zangnamiddagen, optredens waarbij oude volksliedjes worden gezongen, achtergrondmuziek op de kamer,…enz. Echter, de recente media-aandacht die werd geschonken aan het ziektebeeld dementie en de bijhorende televisiebeelden van zingende ouderen met dementie riep verschillende gevoelens op bij de publieke opinie. Sommigen vonden dat ouderen geschonden werden in hun waardigheid, terwijl anderen van mening waren dat de ouderen hierdoor hun gevoelens net beter konden uiten. Deze verscheidenheid in reacties heeft geleid tot de vraag of er een effect is van muziek op de ouderen, en meer bepaald op hun graad van onrust, angst en agitatie. Klinische Vraag: Heeft het gebruik van muziek als therapeutisch middel effect op het onrustig en angstig gedrag van een geïnstitutionaliseerde ouderen met dementie?
Zoektermen en Zoekstrategie Aan de hand van de PICO-methode, waarbij de klinische vraag als aanleiding werd gebruikt zijn volgende zoektermen geselecteerd. • • • •
P: Person: elderly with dementia, nursing home I: Intervention: music, music therapy, music intervention C: Co- intervention: / O: Outcome: anxiety, agitation
Geraadpleegde databanken en beoordeling van de gevonden artikels. Via Pubmed en Cinahl werden aan de hand van de trefwoorden uit bovenbeschreven PICO methode gezocht naar evidentie. Bij het beperken van de zoekstrategie tot Randomized Controlled Trials en Controlled Clinical Trials werden 11 relevante artikels geselecteerd. Op basis van onderstaande inclusiecriteria verder werden uiteindelijk 4 artikels weerhouden die werden geanalyseerd via de Pedro-schaal. Inclusiecriteria voor het weerhouden van de artikels:
• •
Het artikel is gepubliceerd na 2003. Het artikel is relevant in functie van de klinische vraag.
Volgende studies werden weerhouden: 1. Lin, Y., Chang, CY., Chen, CH., Chang, HJ., Hsieh., & Chou, KR. (2011). Effectiveness of group music intervention against agitated behavior in elderly persons with dementia. International journal of geriatric psychiatry, 26: 670–678. Pedro score: 7/10 2. Ledger, A.J., Baker, F. (2007). An investigation of long-term effects of group music therapy on agitation levels of people with Alzheimer's Disease. Aging & Mental Health,11(3): 330-338. Pedro-Score 5/10. De score wordt sterk beïnvloed door het feit dat dit een niet gerandomiseerde studie is. 3. Sung, HC., Chang, A., & Lee, WL. (2010). A preferred music listening intervention to reduce anxiety on older adults with dementia in nursing homes. Journal of clinical nursing,19: 10561064. Pedro-Score: 7/10 4. Sung, HC., Lee, WL. & Watson, R. (2011). A group music intervention using percussion instruments with familiar music to reduce anxiety and agitation of institutionalized older adults with dementia. International journal of geriatric psychiatry, 27: 621-627. Pedro-Score: 6/10. Beschrijving van de evidentie: In de studie van Lin en Collega’s (2011) werd onderzocht in hoeverre een groepsinterventie met muziek een invloed heeft op de graad van agitatie bij ouderen met dementie die verblijven in een woon- zorgcentrum (WZC). In totaal werden 104 deelnemers geselecteerd en via de computer at random verdeeld in een experimentele (n=49) en een controle groep (n=51). De experimentele groep kreeg twaalf sessies van 30 min groepstherapie met muziek gedurende 6 weken (twee sessies per week). De controlegroep kreeg deze interventie niet. Het is echter niet duidelijk wat de interventie precies inhield. De primaire uitkomstmaat voor het experiment is de Chinese versie van de ‘Cohen-Mansfield Agitatie Inventory’ (C-CMAI). Bij aanvang van het experiment waren geen significante verschillen tussen beide groepen, noch voor de primaire uitkomstmaat, noch op alle andere demografische karakteristieken (leeftijd, geslacht, graad van scholing, graad van dementie, verblijfsduur in het WZC en aantal chronische ziektes). Er werden tijdens de studie vier metingen uitgevoerd: (1) bij aanvang, (2) na de 6e sessie, (3) na de 12e sessie en (4) 1 maand na het beëindigen van de studie. Uit de resultaten blijkt een significante daling van de agitatie in de experimentele groep op de drie metingen in vergelijking met de meting bij aanvang. In de controlegroep waren geen significante verschillen merkbaar bij de drie metingen in vergelijking met de meting bij aanvang. Deze studie heeft aangetoond dat een groepsinterventie met muziek een positief effect heeft op de agitatie. De auteurs stellen voor om muziek als interventiemiddel op te nemen in de routineactiviteiten van het WZC. In de studie van Ledger en Baker (2007) werd het effect van muziektherapie op de agitatie van ouderen met Alzheimer dementie onderzocht. Deelnemers werden gerekruteerd in 13 woonzorgcentra in Queensland en in Victoria (Australië). De deelnemers varieerden tussen de 71 en de 96 jaar en de meesten waren vrouwen. 60 deelnemers werden verdeeld over een experimentele groep (n=30) of een controlegroep (n=30) op basis van het woonzorgcentrum waar men woonde (‘convenience sampling’, dus niet at random). Er was bijgevolg ook een verschil tussen beide groepen bij aanvang van de studie waardoor de resultaten minder sterk zijn. Van de 60 deelnemers die de studie zijn gestart, hebben er 45 deelnemers de studie volledig doorlopen. De experimentele groep nam wekelijks deel aan de groepsmuziektherapie (30-45 minuten) gedurende ten minste 42 weken over de periode van één jaar, terwijl de controlegroep enkel hun gebruikelijke zorg en behandelingen kreeg. De muziektherapie wordt gegeven door ‘geschoolde muziektherapeuten’ en er is duidelijk omschreven wat er precies gebeurde tijdens de sessie. Er was een geleidelijke opbouw in de sessies; van luisteren naar muziek gespeeld door de therapeut, kiezen van favoriete muziek, het raden van
gespeelde muziek tot het zelf spelen van muziek en het bediscussiëren van emoties rond de muziek. Het niveau van agitatie bij de deelnemers werd beoordeeld aan de hand van de ‘Cohen-Mansfield Agitatie Inventory’ (CMAI). At baseline was de score van de controlegroep hoger dan bij de interventiegroep. De CMAI werd vervolgens nog 4 keer afgenomen: op drie, zes, negen en twaalf maanden na de aanvang van het onderzoek. Alhoewel de deelnemers uit de interventiegroep op korte termijn minder geagiteerd waren tijdens en kort na de sessies volgens de therapeuten, was er geen significant verschil tussen de experimentele en controle groep op gebied van de ernst, duur en frequentie van agressief gedrag op lange termijn.
In de studie van Sung en collega’s (2010) onderzocht men de effecten van een ‘luisterinterventie van favoriete muziek’ op angst bij geïnstitutionaliseerde ouderen met dementie. In totaal werden 60 deelnemers gerekruteerd waarvan er 8 uitgevallen zijn voor de randomisering. 52 deelnemers werden at random verdeeld over de controle groep (n=23) en de experimentele groep (n=29). De primaire uitkomst is de ‘Rating of Anxiety In Dementia’ (RAID). De groepen vertoonden at baseline echter significante verschillen op de RAID; de experimentele groep scoorde bij aanvang hoger wat wil zeggen angstiger en meer geagiteerd dan de controlegroep). De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg zonder een muzikale tussenkomst. Na 6 weken interventie bleek de gemiddelde RAID score in de experimentele groep gedaald van 10.93 naar 8.93. De gemiddelde RAID score van de controle groep daalde ook licht van 9.53 naar 9.35. Een ANCOVA (ANalysis of COVAriance) toonde een significante daling aan bij de experimentele groep. De auteurs besluiten dat het luisteren naar favoriete muziek een daling van angst en agitatie als gevolgd heeft. De selectie van de muziek is echer wel van belang, familieleden kunnen hier een belangrijke rol in spelen.
Sung en collega’s uit 2011 onderzochten de effecten van een ‘muziek interventie met percussie instrumenten’ op angst en geagiteerd gedrag bij geïnstitutionaliseerde ouderen met dementie. 55 deelnemers werden via de computer at random verdeeld over een controle groep (n=28) en een experimentele groep (n=27). De baselinemeting en de meting op 4 en 6 weken is gebeurt aan de hand van de ‘Cohen-Mansfield Agitation Inventory’ (CMAI) en de ‘Rating of Anxiety In Dementia’ (RAID). Beide groepen vertoonden at baseline geen significante verschillen op demografisch vlak, echter wel op cognitief vlak; De experimentele groep kreeg een 30 minuten durende percussie sessie, 2 keer per week en dit voor 6 weken in de activiteitenruimte van de setting. De 30 minuten durende training bestaat uit een ‘warm-up’ sessie van 5 minuten, een sessie van 20 minuten actieve deelname en een 5 minuten ‘cool-down’ sessie. De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg zonder een muzikale tussenkomst. Er werden na de baselinemeting 2 nog een meetmoment voorzien in week 4 en een meetmoment in week 6. Hoewel op beide meetmomenten een daling van de angst en agitatie werd vastgesteld bij de experimentele groep bleek enkel de daling van de angst significant te zijn in vergelijking met de controle groep. Er werd hierbij gebruik gemaakt van een ANOVA met herhaalde metingen (repeated measures analysis of covariance).
Besluit en Conclusie Op basis van de 4 weerhouden studies is het mogelijk om zich een beter beeld te vormen van het effect van muziek op de angst en geagiteerd gedrag bij ouderen met dementie. Methodologisch waren niet alle studies even sterk waardoor de resultaten met omzichtigheid moeten worden bekeken. Een groot voordeel van deze studies is dat ze op 1 na allemaal gebruik maken van hetzelfde meetinstrument, de CMAI. Hierdoor is het makkelijker om de resultaten aan elkaar te linken. Niettegenstaande de muziek-interventies op zich verschillen van elkaar (van favoriete muziek
beluisteren tot het deelnemen aan muzieksessies met percussie) zijn er toch opvallende gelijkenissen in de studies. Het is aangetoond in alle studies dat muziek, onafhankelijk van de manier dat het aangeboden wordt significant de agitatie en de angst vermindert. Bij alle studies wordt gerefereerd naar muziek waar het individu mee vertrouwd is. Weliswaar is het effect slecht bewezen op korte termijn, en is er op lange termijn geen bewijs dat muziek een positief effect heeft op dit gedrag. Verder onderzoek is aangewezen hieromtrent. Een belangrijke opmerking hierbij is dat behalve 1 studie de onderzoeken zijn uitgevoerd in een niet Westerse cultuur. Gezien wetenschap en ook muziek cultuurgebonden zijn, is het belangrijk deze CAT dan ook in de context van een andere cultuur geïnterpreteerd wordt. Hierdoor is de generaliseerbaarheid en de toepasbaarheid in de Vlaamse context geen evidentie.
Affiliaties voor de verschillende auteurs: Dr. Dominique Van de Velde is ergotherapeut en doctor in de gezondheidswetenschappen, lesgever aan de Arteveldehogeschool Gent, opleiding professionele bachelor in de ergotherapie en programmadirecteur van de interassociatieve master in de ergotherapeutische wetenschap, Universiteit Gent, vakgroep revalidatiewetenschappen en kinesitherapie. Drs. Elise Cornelis is ergotherapeut en gerontoloog in de geheugenkliniek en het zorgprogramma voor de geriatrische patient van het UZ Brussel, doctoraatstudent aan de onderzoeksgroep 'Frailty in Ageing Research' van de Vrije Universiteit Brussel en lesgever in de opleiding professionele bachelor in de ergotherapie van de Arteveldehogeschool Gent. MrSc Stijn De Baets, is ergotherapeut en master in Management en Beleid in de gezondheidszorg, lesgever aan de Arteveldehogeschool Gent, opleiding professionele bachelor in de ergotherapie en ergotherapeut in het UzGent op het CP referentiecentrum en spina bifida referentiecentrum. Prof. Dr. Patricia De Vriendt is ergotherapeut en doctor in de gerontologie verbonden aan de onderzoeksgroep 'Frailty in Ageing Research' van de Vrije Universiteit Brussel, lesgever in de master in Management, Zorg en Beleid in de Gerontologie (Faculteit Geneeskunde en Farmacie, VUB) en in de opleiding professionele bachelor in de ergotherapie (Arteveldehogeschool Gent). Deze voorbeelden van een CAP en CAT zijn geschreven naar aanleiding van een opdracht voor het opleidingsonderdeel ‘wetenschappelijke ingesteldheid’ onder begeleiding van de auteurs van dit artikel. Volgende studenten hebben input gegeven voor de CAP rond hippotherapie: Marijke Van Besien, Fauve Todarello, Emmelie Desloovere en Katrijn Dhaene. Volgende studenten hebben input gegeven voor de CAT rond muziektherapie: Babette Froyen, Hallaert Greet, Kerkhove Charlotte en Lanszweert Camille.
Abstract: Evidence Based Practice is niet meer weg te denken uit de hedendaagse klinische praktijk. Het impliceert de integratie van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal en de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de hulpvrager. Toch blijkt er in de praktijk weinig tijd over om evidentie op te zoeken en hebben ergotherapeuten vaak geen toegang tot de noodzakelijke wetenschappelijke databanken. Maar daarnaast heeft onderzoek dat het gebrek aan kennis en expertise om de evidentie te zoeken, te beoordelen en te implementeren in de klinische praktijk belangrijke obstakels zijn. Om evidentie op een snelle en correcte manier te vertalen naar de klinische praktijk en deze informatie te delen met collega’s kunnen ergotherapeuten gebruik maken van een Critically Appraised Paper (CAP) of een Critically Appraised Topic (CAT). In dit artikel wordt uitgelegd wat een CAP en een CAT zijn, waar deze te vinden zijn en hoe een CAT of een CAP geschreven wordt. Van beide methodes is een voorbeeld bijgevoegd.
Reference List
Areskoug, J. K., Kammerlind, A. S., & Sund-Levander, M. (2012). Evidence-based practice in a multiprofessional context. Int.J.Evid.Based.Healthc., 10, 117-125. Bian, Z. X. & Shang, H. C. (2011). CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomized trials. Ann.Intern.Med., 154, 290-291. (http://www.consort-statement.org) Bouckaert, L., De Coninck , L., Lenaerts, R., Peters, E., & Vandemaele, S. (2012). Wetenschappelijk redeneren voor dummies. In Vlaams Ergotherapeutenverbond vzw en Wilfried Van Handenhoven (Ed.), Jaarboek Ergotherapie 2012 (pp. 57). Leuven/Den Haag: Acco. Bruyninckx, E. (2012). De invloed van visualisaties door middel van pictogrammen op de communicatie bij lagere-schoolkinderne met autisme. Wetenschappelijk tijdschrift voor ergotherapie, 5, 52-56. Colpaert, I., Van de Velde, D., & De Vriendt, P. (2011). Evidence Based Practice in Vlaanderen, barrieres voor implementatie. Artevelde University College, Ghent. de Brito, B. M., Mancini, M. C., Vaz, D. V., Pereira de Melo, A. P., & Fonseca, S. T. (2010). Adapted version of constraint-induced movement therapy promotes functioning in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Clin.Rehabil., 24, 639-647. Dijkers, M. P., Murphy, S. L., & Krellman, J. (2012). Evidence-based practice for rehabilitation professionals: concepts and controversies. Arch.Phys.Med.Rehabil., 93, S164-S176. Dopp, C. M., Steultjens, E. M., & Radel, J. (2012). A survey of evidence-based practise among Dutch occupational therapists. Occup.Ther.Int., 19, 17-27. Elkins, M. R., Moseley, A. M., Sherrington, C., Herbert, R. D., & Maher, C. G. (2012). Growth in the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) and use of the PEDro scale. Br.J.Sports Med. (http://www.pedro.org.au) Herrero, P., Gómez-Trullén, E. M., Asensio, Á., García, E., Casas, R., Monserrat, E. and Pandyan A. (2012). Study of the therapeutic effects of a hippotherapy simulator in children with cerebral palsy: a stratified single-blind randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation, 26(12), 1105-1113. Ledger, A.J., Baker, F. (2007). An investigation of long-term effects of group music therapy on agitation levels of people with Alzheimer's Disease. Aging & Mental Health,11(3): 330-338.
Lin, Y., Chang, CY., Chen, CH., Chang, HJ., Hsieh., & Chou, KR. (2011). Effectiveness of group music intervention against agitated behavior in elderly persons with dementia. International journal of geriatric psychiatry, 26: 670–678. Sackett, D. L. & Straus, S. E. (1998). Finding and applying evidence during clinical rounds: the "evidence cart". JAMA., 280, 1336-1338. Stanley, F., Blair, E. & Alberman, E. (2000). Cerebral Palsies, epidemiology and causal pathways clinics Development Medicine No 87. London Cambridge University Press. Sung, HC., Chang, A., & Lee, WL. (2010). A preferred music listening intervention to reduce anxiety on older adults with dementia in nursing homes. Journal of clinical nursing,19: 1056-1064. Sung, HC., Lee, WL. & Watson, R. (2011). A group music intervention using percussion instruments with familiar music to reduce anxiety and agitation of institutionalized older adults with dementia. International journal of geriatric psychiatry, 27: 621-627. Van de Velde, D. & De Vriendt, P. (2011). Evidence Based Practice, een theoretische duiding en handvatten voor toepassing. In Vlaams Ergotherapeutenverbond vzw en Wilfried Van Handenhoven (Ed.), Jaarboek ergotherapie 2011 (pp. 13-27). Leuven/Dan Haag: Acco.
