CAT Critically Appraised Topic

CAT: Flowcytometrie bij plasmaceldyscrasieën

Apr. Sara Vijgen

CAT Critically Appraised Topic Flowcytometrie: Waarde bij diagnose en follow-up van plasmaceldyscrasieën. Author:Apr. Sara Vijgen Supervisor: Dr. Nancy Boeckx Search/methodology verified by: Dr. Johan Frans Date: 25/04/2006 Expiry date: 25/04/2008

CLINICAL BOTTOM LINE Op het laboratorium hematologie wordt naast een morfologische kwantitatieve en kwalitatieve beoordeling van de plasmacellen, een flowcytometrische analyse uitgevoerd om klonaliteit aan te tonen of uit te sluiten. Dit gebeurt momenteel enkel bij initiële diagnose of vraagstelling naar plasmaceldyscrasieën, ongeacht het morfologisch percentage plasmocyten. Bij follow-up gebeurt er enkel een cytologisch onderzoek en geen immunofenotypering. Een retrospectieve analyse van de flowcytometrische data in vergelijking met de resultaten van het cytologisch onderzoek, de resultaten van eiwitelektroforese/immunofixatie en de resultaten van de botboorbiopsie, toont een grote discordantie tussen het morfologisch percentage plasmacellen en het percentage gedetecteerd met behulp van flowcytometrie. De sensitiviteit van de flowcytometrische analyse blijkt beperkt te zijn bij percentages lager dan 5%. In overleg met de hematologen dienen voor- en nadelen van de analyse goed tegen elkaar afgewogen te worden en zal de test al of niet afgeschaft worden. Indien de test behouden blijft, zal er duidelijk moeten aangegeven worden vanaf welk morfologisch percentage plasmacellen de analyse uitgevoerd wordt. Tevens zal bij analyse van een staal meer dan 24 uur na het afnametijdstip, een opmerking op het rapport moet komen over de verhoogde kans op vals negatieve resultaten. CLINICAL/DIAGNOSTIC SCENARIO Een plasmaceldyscrasie is monoklonale proliferatie van plasmacellen gekenmerkt door secretie van één enkele Ig zware en/of lichte keten van dezelfde klasse en specificiteit: een monoklonale (M)-component. De aanwezigheid van een M-component in serum en /of urine (monoklonale gammopathie), kan het gevolg zijn van een maligne aandoeningen zoals Multiple myeloom of lymfoplasmacytoïd lymfoom. Tevens kan het een gevolg zijn van een benigne of premaligne aandoening:’monoclonal gammopathy of undeterminded significance’(MGUS). MGUS kan beschouwd worden als een premaligne aandoening omdat circa 25% van deze patiënten uiteindelijk een multiple myeloom of aanverwante aandoeningen zoals amyloïdose en NHL ontwikkelt. Bijgevolg kan het bij een plasmacel proliferatieziekte gaan om asymptomatische patiënten met een toevallig ontdekte monoklonale gammopathie tot sterk symptomatische myeloma patiënten met veralgemeende multifocale destructieve botletsels over het ganse skelet. Tussen deze extremen bevindt zich

1


Apr. Sara Vijgen

een breed spectrum aan pathologieën: indolent myeloma, smoldering myeloma en solitaire plasmacytoma van het bot of de zachte weefsels,... Plasmacel cell myeloma Variants: Non-secretory myeloma Indolent myeloma Smoldering myeloma Plasma cell leukemia Plasmacytoma Solitary plasmacytoma of bone Extramedullary plasmacytoma Immunoglobulin deposition diseases: Primary amyloidosis Systemic light and heavy chain deposition diseases Osteosclerotic Myeloma (POEMS syndrome) Heavy chain diseases (HCD) Gamma HCD Mu HCD Alpha HCD Tabel 1:

Plasmacel neoplasieën Uit: WHO, 2001

De diagnose is gebaseerd op een constellatie van klinische symptomen, radiologische bevindingen, biochemische (oa M-proteïne,..) en hematologische parameters (oa beenmergplasmocytose,..). De internationaal geaccepteerde criteria voor de classificatie van monoclonale gammopathieën berusten op een combinatie van multidisciplinaire bevindingen (zie bijlage 1) [29]. Op het laboratorium hematologie wordt naast een morfologische kwantitatieve en kwalitatieve beoordeling van de plasmacellen, een flowcytometrische analyse uitgevoerd om klonaliteit aan te tonen of uit te sluiten. Dit gebeurt momenteel enkel bij initiële diagnose of vraagstelling naar plasmaceldyscrasieën, ongeacht het morfologisch percentage plasmocyten. Bij follow-up gebeurt er enkel een cytologisch onderzoek en geen immunofenotypering. Het valt op dat er een grote discordantie is tussen het morfologisch aantal plasmacellen en het aantal dat met flowcytometrie gevonden wordt. Tevens is het volgens de MLT’s zeer moeilijk om bij een laag percentage plasmacellen in het beenmerg, deze flowcytometrisch op te sporen.

2


Apr. Sara Vijgen

Het doel van deze kritische testevaluatie is om op een retrospectieve wijze de resultaten van de flowcytometrische analyses te verzamelen en deze te correleren aan de morfologische percentages plasmacellen, de resultaten van eiwitelektroforese en/of immunofixatie op serum en urine en de resultaten van de botboorbiopsie. Naast het bekijken van individuele gegevens van patiënten, willen we nagaan welke de richtlijnen zijn voor flowcytometrische analyse in het kader van plasmaceldyscrasiëen en welk belang de clinicus eraan hecht. Is flowcytometrie noodzakelijk om tot een diagnose te komen? Heeft flowcytometrie een prognostische waarde?

QUESTION(S) 1) Heeft de flowcytometrische analyse een diagnostische/prognostische meerwaarde bij plasmaceldysrasieën? 2) Is er eventueel nood aan flowcytometrie bij follow-up van plasmaceldyscrasieën? SEARCH TERMS 1) MeSH Database (PubMed): MeSH term: “multiple myeloma”[MeSH], “flow cytometry” [MeSH], “Monoclonal Gammopathies” [MeSH], “immunophenotyping”[MeSH], “plasma cells”[MeSH], “diagnosis”[MeSH]. 2) PubMed Clinical Queries (from 1966; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi): Systematic Reviews; Clinical Queries using Research Methodology Filters (diagnosis + specific, diagnosis + sensitive, prognosis + specific) 3) Pubmed (Medline; from 1966), SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/), National Guideline Clearinghouse (http://www.ngc.org/), Institute for Clinical Systems Improvement (http://www.icsi.org), The National Institute for Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/), Cochrane (http://www.update-software.com/cochrane, Health Technology Assessment Database (http://www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm). Evidence Based Medicine Resource Center UZ Leuven(http://www.uzleuven.be/ebm/) 4) National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS; http://www.nccls.org/), International Federation of Clinical Chemistry (IFCC; http://www.ifcc.org/ifcc.asp), Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA; http://www.cms.hhs.gov/clia/) 5) BSCH guidelines (http://www.bschguidelines.org/search.asp), CDC American Society of Hematology (http://www.cdc.gov/publications.htm), (http://www.hematology.org), European Organisation for Research and Treatment of Cancer (http://eortc.be), Leukemia and Lymphoma Society (http://www.leukemialymphoma.org), Diagnostisch Kompas (http://www.dk.cvz.nl), SIHON (http://www.sihon.nl), International Society for Analytical Cytology (www.isac-net.org), European Society for Medical Oncology (www.esmo.org), EBM guidelines (www.ebmguidelines.com), International Myeloma Foundation (www.myeloma.org). 6) UpToDate Online version 14.1 (2006) 7) CAT: Flowcytometrie: condities voor een geschikt staal. Dr. E. Bailleul, april 2003

3


Apr. Sara Vijgen

RELEVANT EVIDENCE/REFERENCES 1) Guidelines and Recommendations 1. European Society for Medical Oncology. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of multiple myeloma. Annals of Oncology 2005; 16 (supplement 1): 145-147. 2. The UK Myeloma Forum (UKMF), Nordic Myeloma Study Group (NMSG) and British Committee for Standards in Haematology. Smith A., Wisloff F., and Samson D. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005. Br. J. Haematology 2005; 132: 410-451. 3. Finnish Medical Society Duodecim-Professional Association. Multiple myeloma. 2001 dec 27 (revised 2005 may 1). 4. Barosi G., Boccardoro M., Cavo M., Corradini P., Marchetti M., Massaia M., Merlini G., Tosi P. and Tura S. Management of multiple myeloma and related disorders: guidelines from Italian Society of Hematology (SIE), Italian Society of Experimental Hematology (SIES) and Italian Group for Bone Marrow Transplantation (GITMO). Haematologica 2004; 89: 717-741. 5. Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation (Durie B.GM., Kyle R.A., Belch A., Bensinger W., Blade J., Boccadoro M., Child J.A., Comenzo R., Djulbegovic B., Fantl D., Gahrton G., Harousseau J.L., Hungria V., Joshua D., Ludwig H., Mehta J., Morales A.R., Morgan G., Nouel A., Oken M., Powles R., Roodman D., San Miguel J., Shimizu K., Singhal S., Sirohi B., Sonneveld P., Tricot G., and Van Ness B. Myeloma management guidelines: a consensus report from the Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol. J. 2003, 4, 379-398. 6. The UK Myeloma Forum. Guideline: Diagnosis and Management of Multiple Myeloma. British Journal of Haematology 2001; 115: 522-540. 7. Keren D.F., Alexanian R., Goeken J.A., Gorevic P.D., Kyle R.A., and Tomar R.H. Guidelines for clinical and laboratory evaluation of patients with Monoclonal Gammopathies. Arch. Pathol. Lab. Med 1999; 123: 106-107. 8. The Belgian Association for Flowcytometry. Van Bockstaele D.R., Deneys V., Philippé J., Bernier M., Kestens L., Chatelain B., De Waele M. and Demanet C. Belgian consensus recommendations for flowcytometric immunophenotyping. Acta Clinica Belgica 1999; 54 (2): 88-97. 9. Davis B.H., Foucar K., Szczarkowski W., Ball E., Witzig T., Foon K.F., Wells D., Kotylo P., Johnson R., Hanson C., and Bessman D. U.S.-Canadian Consensus Recommendations on the Immunophenotypic Analysis of Hematologic Neoplasie by Flow Cytometry: Medical Indications. Cytometry (Communications in Clinical Cytometry) 1997; 30: 149-263.

4


Apr. Sara Vijgen

2) Original Articles 10. Van Camp B., Durie B., Spier C., De Waele M., Van Riet I., Vela E., Frutiger Y., Richter L., and Grogan T.M. Plasma cells in multiple myeloma express a natural killer cell-associated antigen: CD56 (NKH-1; Leu-19). Blood 1990, 76 (2): 377382. 11. Ocqueteau M., Orfao A., Almeida J., Bladé J., Gonzalez M., Garcia-Sanz R., LopezBerges C., Moro M.J., Hernandez J., Escribano L., Caballerao D., Rozman M., and San Miguel J.F. Immunophenotypic characterizations of plasma cells from Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance Patients. Am. J. of Path.1998; 1520(6): 1655-1665. 12. Sezer O., Heider U., Zavrski I., and Possinger K.. Differentiation of monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myeloma using flow cytometric characteristics of plasmacells. Haematologica 2001; 86: 837-843. 13. Rawstron A.C., Davies F.E., DasGupta R., Ashcroft A.J., Patmore R., Drayson M.T., Owen R.G., Jack A.S., Child J. A., and Morgan G.J. Flow cytometric disease monitoring in multiple myeloma: the relationship between normal and neoplastic plasma cells predicts outcome after transplantation. Blood 2002; 100 (9): 30953100. 14. San Miguel S.F., Almeida J., Mateo G., Bladé J., Lopez-Berges C., Caballero D., Hernandez J., Moro M.J., Férnandez-Calvo J., Diaz-Mediavilla J., Palomera L., and Orfao A. Immunophenotypic evaluation of the plasma cell compartment in multiple myeloma: a tool for comparing the efficacy of different treatment strategies and predicting outcome. Blood 2002; 99 (5): 1853-1856. 15. European Group for Blood and Bone Marrow Transplant (EBTM). Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation. Myeloma Subcomittee of the EBMT. Br. J. Haematol. 1998; 102 (5): 1115-1123. 16. Jakab K., Gopcsa L., Adam E. , Domjan G., Sarkadi B., and Paloczi K. Application of flow cytometry immunophenotyping and multidrug resistance assay in B-cell acute lymphoid leukaemia and multiple myeloma. Neoplasma 2005, 52, 1, 36-42. 17. Harada H., Kawano M.K., Hang N., Harada Y., Iwato K., Tanabe O., Tanaka H., Sakai A., Asaoku H., and Kuramoto A. Phenotypic difference of normal plasma cells from mature myeloma cells. Blood 1993; 81 (10):2658-2663. 18. Terstappen L., Johnsen S., Segers-Nolten Ine M.J., and Loken R. Identification and characterization of plasma cells in normal human bone marrow bij highresolution flow cytometry. Blood 1990; 76 (9): 1739-1747. 19. Perez-Andres M., Almeida J., Martin-Ayuso M., Moro MJ., Martin-Nunez G., Galende J., Borrego D., Rodriguez MJ., Ortega F., Hernandez J., Moreno I., Dominguez M., Mateo G., San Miguel JF., and Orfao A. Clonal plasma cells from monoclonal gammopathy of undetermined significance, multiple myeloma and

5


Apr. Sara Vijgen

plasma cell leukaemia show different profiles of molecules involved in the interaction with the immunological bone marrow microenvironment. Leukemia 2005; 19: 449-455. 20. Leo R., Boeker M., Peest D., Hein R., Bartl R., Gessner J.E., Selbach J., Wacker G., and Deicher H. Multiparameter analyses of normal and malignant human plasma cells CD38++, CD56+, CD54+, cIg+ is the common phenotype of myeloma cells. Ann. Hematol 1992; 64: 132-139. 21. Witzig T.E., Kimlinger T.K., Ahmann G.J., Katzmann J.A., and Greipp P.R. Detection of Myeloma Cells in the Peripheral Blood by Flow Cytometry. Cytometry (Communications in Clinical Cytometry) 1996; 26: 113-120. 22. Schneider U., Van Lessen A., Huhn D., and Serke S. Two subsets of peripheral blood plasma cells by differential expression of CD45 antigen. British journal of Haematology 1997; 97:56-64. 23. Rawstron A.C., Owen R.G., Davies F.E., Johnson R.J., Jones R.A., Richards S.J., Evans P.A., Child J.A., Smith G.M., Jack A.S. and Morgan G.J. Circulating plasma cells in multiple myeloma: characterization and correlation with disease stage. British journal of Haematology 1997; 97: 46-55. 24. Lin P., Owens R., Tricot G., and Wilson C.S. Flow cytometric Immunophenotypic Analysis of 306 Cases of Multiple Myeloma. Am. J. Pathol. 2004; 121: 482-488. 25. Sahara N. and Takeshita. Prognostic significance of surface markers expressed in multiple myeloma: CD56 and other antigens. Leukemia & Lymphoma 2004; 45 (1): 61-65. 26. Pellat-Deceunynck C., Barillé S., Jego G., Puthier D., Robillard N., Pineau D., Rapp M-J., Harousseau J-L., Amiot M. and Bataille R. The absence of CD56 (NCAM) on malignant plasma cells is a hallmark of plasma cell leukaemia and of a special subset of multiple myeloma. Leukemia 1998; 12: 1977-1982. 27. Sahara N., Akihiro T., Kazuyuki S., Shinya F., Kaori T., Kensuke N., Michio I., Takaaki O., Sadahiro T., and Kenji N. Clinopathological and prognostic characteristics of CD56-negative multiple myeloma. British journal of haematology 2002; 117: 882-885. 28. Rawstron A., Barrans S., Blythe D, Davies F., English A., Pratt G., Child A., Morgan G. and Jack A. Distribution of myeloma plasma cells in peripheral blood and bone marrow correlates with CD56 expression. British Journal of Haematology 1999; 104: 138-143. 29. The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. British Journal of Haematology 2003; 121: 749-757.

6


Apr. Sara Vijgen

3) Reviews 30. Rasmussen T., Kudsen L.M., Huynh T.K., and Johnsen H.E. Molecular and clinical follow-up after treatment of multiple myeloma. Acta Haematol. 2004; 112: 105110. 31. Thomas M. and Grogan MD. Plasma cell myeloma marrow diagnosis including morphologic and phenotypic features. Seminars in Diagnostic Pathology 2003 Aug; 20 (3): 211-215. 32. Davies F.E., Rawstron A.C., Owen R.G., Morgan G.J. Minimal residual disease monitoring in multiple myeloma. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2002 March; 15 (1): 197-222. 33. Lima M., Teideira Mdos A., Foncesa S., Goncalves C., Guerra M., et al. Immunophenotypic aberrations, DNA content, and cell cycle analysis of plasmacells in patients with myeloma and monoclonal gammopathies. Blood Cells Mol. Dis. 2000 Dec; 26 (6): 634-645. 34. Ward M.S. The use of flow cytometry in the diagnosis and monitoring of malignant haematological disorders. Pathology 1999 Nov; 31 (4): 382-392. 35. Orfao A., Schmitz G., Brando B., Ruiz-Arguelles A., Basso G., Braylan R., Rothe G., Lacombe F., Lanza F., Papa S., Lucio P., and San Miguel J.F. Clinically useful information provided by the flow cytometric immunophenotyping of Hematological Malignancies: Current status and future directions. Clinical Chemistry 1999; 45 (10): 1708-1717. 36. Dunphy Cherie H. Applications of flow cytometry and immunohistochemistry to diagnostic hematopathology. Arch. Pathol. Lab. Med. 2004; 128: 1004-1022. 37. San Miguel J.F., Ramon G.S., Gonzales M., Orfao A. Immunophenotype and DNA cell content in multiple myeloma. Baillière’s Clinical Haematology 1995 Dec; 8 (4): 735-759. 38. Moscinski L.C. and Ballester O.F. Recent progress in multiple myeloma. Hematological Oncology 1994; 12: 111-123. 39. Nowakowski G.S., Witzig T.E., Dingli D., Tracz M.J., Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A., Dispenzieri A., Greipp P.R., Kyle R.A., and Rajkumar S.V. Circulating plasma cells detected by flow cytometry as a predictor of survival in 302 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 2005; 106 (7): 2276-2279. 40. Ludwig H. Advances in biology and treatment of multiple myeloma. Annals of Oncology 2005; 16 (supplement 2): 106-112. 41. Sirohi B. and Powles R. Multiple myeloma. The Lancet 2004; 363: 875-887.

7


Apr. Sara Vijgen

42. Kumar A., Loughran T., Alsina M., Durie B.G., and Djulbegovic B. Management of multiple myeloma: a systematic review and critical appraisal of published studies. The Lancet Oncology 2003; 4: 293-304. 43. Kyle R.A. and Rajkumar S.V. Multiple Myeloma. N. Engl. J. Med. 2004; 351 (18): 1860-1873. 44. Durie G.M. A Concise Review of the Disease and Treatment Options. Multiple Myeloma. 45. Schilling G, Dierlamm J. and Hossfeld D.K. Prognostic impact of cytogenetic aberrations in patients with multiple myeloma or monoclonal gammopathy of unknown significance. Hematol. Oncol. 2005; 23: 102-107.

4) Reference Works, Handbooks and Databases 46. Nieuwe diagnostische toepassingen van flowcytometrie. Hoofdstuk 4: Immunofenotyperingsonderzoek bij monoklonale gammopathieën. Erasmus MC. 47. Bain BJ et al. Bone Marrow pathology. Third Edition. Blackwell Science 2001. 48. Hoffbrand AV et al. Postgraduate haematology. Fourth edition. BH1999. 49. World Health Organization Classification of Tumours. Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues: Pathology and genetics. Edited by Jaffe, E.S., Harris, N.L., Stein, H. and Vardiman, J.W. (2001). 50. Klapper hematologie. U.Z.-K.U.Leuven. APPRAISAL 1) Analytische performantiekarakteristieken 1.1 Preanalytische beschouwingen Collectiemateriaal De flowcytometrische analyse van plasmacellen wordt in het laboratorium hematologie uitgevoerd voornamelijk op beenmerg, af en toe bij vraag naar plasmacelleukemie op perifeer bloed en zeldzaam op lichaamsvocht (oa pleuravocht, cerebrospinaalvocht,…). Voor perifeer bloed wordt meestal een staal op EDTA gebruikt en voor beenmerg op heparine (zie CAT: Flowcytometrie: condities voor een geschikt staal, Dr. Els Bailleul). Patiëntvariabelen Multiple myeloma is een multifocale ziekte. De plasmacellen liggen niet mooi verspreid in het beenmerg maar liggen meestal in haarden.

8


Apr. Sara Vijgen

De beenmergplasmocytose is bijgevolg sterk afhankelijk van de plaats in het bot waar de punctienaald terecht komt. Staalstabiliteit Algemene richtlijnen voor de bewaartermijn bij flowcytometrische analyses geven 24 u aan voor EDTA-stalen en 48-72 u voor heparine. CD138-antigeen (syndecan-1) wordt op de membraan van normale en maligne plasmacellen tot expressie gebracht. Het is tevens een plasmacel-specifiek antigeen. Het CD138 is echter reeds 24 uur na afname van een beenmergmonster verminderd aantoonbaar. Het is bijgevolg belangrijk de analyse zo snel mogelijk uit te voeren om de aanwezige plasmacellen nog te kunnen detecteren. Dit vormt zeker een probleem bij extra-muros stalen vermits deze meestal meer dan 24 uur onderweg zijn. Daarbij komt ook nog dat plasmacellen zeer snel lyseren bij manipulatie. Transport en bewaring gebeuren best op kamertemperatuur (zie CAT: Flowcytometrie: condities voor een geschikt staal, Dr. Els Bailleul). Testaanvraag Aanvragen kunnen enkel gebeuren in het kader van diagnose van plasmaceldyscrasieën. De test kan wel niet rechtstreeks aangevraagd worden. De clinicus kan een algemene aanvraag via bon 3001 bis doen voor immunofenotypering op beenmerg of bloed of andere lichaamsvochten. Aan de hand van klinische inlichtingen op de aanvraagbon (bv vermoeden M. Kahler, aanwezigheid van paraproteïne) en morfologische screening van de beenmergpreparaten wordt er op het laboratorium beslist welke merkers er ingezet worden.

1.2 Analytische beschouwingen Bij de initiële invoering van de flowcytometrische analyse in het laboratorium werd er geen validatierapport opgesteld. We beschikken bijgevolg niet over duidelijke analytische gegevens. Er is enkel een validatie gebeurd bij overschakeling van de 3 kleuren naar de 4 kleuren flowcytometer. Uit een aantal MRD studies [13,14,23] blijkt dat een detectie van 1 plasmacel op 104 à 105 beenmergcellen mogelijk is op voorwaarde dat men verschillende markers combineert, voldoende cellen analyseert (105-106) (“gated”), zeker wanneer er slechts een minimale populatie plasmacellen aanwezig is. In ons laboratorium ligt de detectielimiet rond 0.1% wanneer er 10000 cellen geanalyseerd worden.

9


Apr. Sara Vijgen

Om accurate resultaten te leveren is het belangrijk dat de stalen zo snel mogelijk geanalyseerd worden vermits de expressie van CD138 snel afneemt en plasmacellen zeer fragiel zijn. 1.3 Testprincipe Bij de flowcytometrische analyse van plasmacellen wordt gebruik gemaakt van 6 verschillende monoklonale antistoffen (MoAb) (zie bijlage 2) gericht tegen antigenen op de oppervlakte van de plasmacel en tegen intracellulaire antigenen [18,20,31,33,34,37]. Er worden telkens 4 MoAb, gelabeld met een verschillende fluorochroom (FITC, PE, APC en PerCP), in één tube gecombineerd. CD138 is een antigeen dat voornamelijk tot expressie wordt gebracht op normale plasmacellen, myeloma plasmacellen en enkele voorloper B-cellen. CD38 is een antigeen dat op tal van hematopoëtische cellen tot expressie wordt gebracht en lijkt derhalve niet bruikbaar voor het identificeren van een specifieke differentiatielijn of differentiatiestadium. Echter, de intensiteit van de CD38 expressie op plasmacellen is zo uniek hoog dat deze marker in bijna alle gevallen geschikt is om (maligne) plasmacellen te onderscheiden van andere hematopoëtische cellen in het beenmerg. De combinatie CD38 met het zijwaartse lichtverstrooiingspatroon (SSC) blijkt ideaal voor de identificatie van de plasmacelpopulatie in meervoudige kleuringen. Op maligne cellen kan een iets zwakkere CD38 expressie worden waargenomen en voor het definiëren van de plasmacelpopulatie wordt in dat geval CD38 met CD138 gecombineerd in één analysebuis (zie bijlage 3). Voor het vaststellen van de monoklonaliteit worden lichte en zware Ig ketens intracellulair aangetoond, vermits plasmacellen over het algemeen sIg negatief zijn. Een sterk verhoogde of verlaagde cyIgκ/cyIgλ ratio (<0.9 of > 2.4) [46] suggereert monoklonaliteit. CD56 (=NCAM) is een natural killer cel antigeen dat bij +/- 78% van de myelomapatiënten tot expressie komt op de plasmacellen [10]. Het is niet aanwezig op polyklonale plasmacellen. Derhalve is dit antigeen ideaal om normale van pathologische plasmacellen te onderscheiden. CD45 (= LCA=”leucocyte common” antigeen) is aanwezig op alle leukocyten. Verschil in expressie van dit antigeen in combinatie met de SSC wordt gebruikt om een differentiatie te maken tussen de verschillende soorten leukocyten (lymfocyten, monocyten, granulocyten en onrijpe voorlopers, blasten ). Plasmacellen kunnen echter overal voorkomen op het CD45-SSC plotje. 1.4 Monoklonale antistoffen De monoklonalen worden telkens geleverd in een hoeveelheid van 1 ml. Per test wordt ongeveer 5 μl van CD38APC en CD56APC, 15 μl van CD45PerCP en CD138PE gebruikt. Van cyIgκ en cyIgλ gebruikt men 50 µL. Ze worden wel op voorhand respectievelijk 1/10 en 1/20 maal verdund. Al deze monoklonalen worden bewaard in een koelkast tussen 2-8°C. De houdbaarheid verschilt een beetje van firma tot firma maar de monoklonalen zijn minstens 1 jaar houdbaar. De keuze van de monoklonalen is gebaseerd op de richtlijnen van de SIHON (Stichting Immunofenotypering Hematologische Oncologie in Nederland) en op gegevens uit de literatuur.

10


Apr. Sara Vijgen

1.5 Kwaliteitscontrole Er worden geen plasmacel-specifieke iQC uitgevoerd. Een algemene iQC bestaat uit een dagelijkse (na elke koude start en voor de afsluitprocedure) controle van de positionering van de analysevensters en van de sensitiviteit van de FACSCALIBURTM (flowcytometer) voor fluorescentiemetingen met behulp van Califlow beads. Er wordt tevens gekeken naar het patroon van de CD4/CD8 plot. Er wordt deelgenomen aan een extern kwaliteitscontroleprogromma (SIHON). Het laboratorium ontvangt twee maal per jaar (in het voorjaar en in het najaar) drie stalen met een onbekende hematologische maligniteit om flowcytometrisch te analyseren. 1.6 Turn around time (TAT) De flowcytometrische analyse van plasmacellen kan in ons laboratorium elke werkdag uitgevoerd worden met een antwoordtijd van < 48 u. In het weekend wordt de test niet uitgevoerd. De verwachte TAT bedraagt 72u. De totale analyseduur bedraagt om en bij de twee uur. 2) Diagnostische performantie In de literatuur vermeldt men geen exacte gegevens over diagnostische sensitiviteit en specificiteit en andere performantiekarakteristieken van flowcytometrische analyse van plasmacellen. Voor een goede test is het belangrijk dat normale plasmacellen van pathologische kunnen onderscheiden worden. Hierbij is het aantonen van lichte ketenrestrictie noodzakelijk. Uit onze ervaring op het laboratorium (zie bespreking restrospectieve studie) blijkt dat er quasi geen vals positieve resulaten bekomen worden (wanneer we eiwitelektroforese en/of immunofixatie als een soort van “gouden standaard” beschouwen voor het aantonen van monoklonaliteit). De voorspellende waarde van een positief resultaat is zeer hoog. De test is dus zeer specifiek. Er zal quasi nooit een positief resultaat bekomen worden bij een persoon die niet-pathologisch is. We zien wel dat monoklonaliteit in een aantal gevallen (zie bespreking retrospectieve studie) niet aangetoond kan worden, hoewel eiwitelektroforese/immunofixatie aanwezigheid van een monoklonaal proteïne tonen. De betrouwbaarheid van een negatief resultaat is bijgevolg niet echt hoog. De sensitiviteit zal ook deels bepaald worden door de graad van expressie van de onderzochte markers en tevens het al of niet aanwezig zijn van aberrante markers (bv CD56) en de hoeveelheid pathologische plasmacellen. Hieruit kunnen we besluiten dat de flowcytometrische analyse van plasmacellen een laboratoriumtest is die een zeer hoge specificiteit, maar eerder een zwakkere sensitiviteit heeft.

11


Apr. Sara Vijgen

3) Klinische impact 3.1 Diagnostisch aspect Om onderscheid te maken tussen MM en MGUS worden verschillende diagnostische criteria gehanteerd. In bijlage 1 staan de criteria volgens Salmon en Durie samengevat. Daarnaast bestaan er nog een aantal andere klassificatiesystemen [29]. De meest gebruikte zijn gebaseerd op klinische parameters, het percentage plasmacellen in het beenmerg, de concentratie monoklonaal serum Ig, aanwezigheid van lytische bothaarden en de onderdrukking van de normale immunoglobulines. Het onderscheid tussen hoge en lage percentages plasmacellen in het beenmerg is een belangrijk criterium. De flowcytometrische percentages liggen steeds veel lager dan de morfologische percentages (reden zie infra). Het verschil in percentages plasmacellen in beenmerg bij MM en MGUS patiënten komt met morfologisch onderzoek duidelijker naar voren dan met immunofenotypisch onderzoek. Het immunofenotypisch percentage plasmacellen is dan ook niet de aangewezen parameter om onderscheid te maken tussen MGUS en MM. Er zijn wel een aantal studies [11,12,17,19,33] terug te vinden waarin een differentiatie wordt gemaakt tussen MGUS en MM aan de hand van het verschillend fenotype van normale en maligne plasmacellen. Bij MGUS patiënten zou er naast een kleine aberrante populatie plasmacellen (vaak CD19-, CD56+) ook nog een grotere populatie normale plasmacellen (CD19+, CD56- en sterkere CD38 expressie) aanwezig zijn. Normale plasmacellen bij MM patiënt waren eerder zeldzaam. In ons laboratorium wordt er geen gebruik gemaakt van de CD19 expressie om normale en pathologische plasmacellen te onderscheiden. Enkel CD56 expressie en/of lichte ketenrestrictie toont ons de aanwezigheid van maligne plasmacellen. Morfologisch zijn plasmacellen goed te identificeren als grote cellen met een excentrisch gelegen kern, perinucleaire hof en ruim cytoplasma. De cytomorfologie van het beenmerg tezamen met de serum en urine Ig analyses en skeletfoto’s vormt een belangrijk onderdeel van de multiple myeloma diagnostiek. Echter, morfologisch kan vaak slechts een deel van de plasmacellen als atypisch worden beschreven en is het afwijkend beeld meestal gelegen in de verhoogde percentages plasmacellen. Op dit moment kan immunofenotypering van (maligne)plasmacellen uitsluitsel geven over het monoklonale karakter van de plasmacellen. Echter wanneer we een verhoogd percentage plasmacellen morfologisch waarnemen en er een M-proteïne in het serum en/of urine aangetoond wordt, kunnen we eigenlijk bijna zeker zijn van het monoklonale karakter van de plasmacellen. Immunohistochemische (MUM 1, Syndecan, anti-κ en anti-λ) kleuringen op een botboorbiopt kunnen eveneens monoklonaliteit van de plasmacellen aantonen. Monoklonaliteit is een noodzakelijke voorwaarde voor maligniteit. Immers bij reactieve of inflammatoire processen (chronische leverziekten, chronische infecties,…) kan het percentage plasmacellen in het beenmerg ook verhoogd zijn maar hebben deze een polyklonaal karakter. De prognose van MM patiënten is sterk variabel. Hoewel de gemiddelde overleving 3 à 4 jaar bedraagt, varieert deze tussen minder dan 6 maanden tot meer dan 10 jaar. Prognose is zowel afhankelijk van biologische eigenschappen van de myeloma kloon als van patiënt-specifieke karakteristieken [40]. LDH, β2-microglobuline, plasmacel labeling index, CRP, albumine, het stadium van de ziekte (zie bijlage 1 tabel 4) en de leeftijd van de patiënt zijn belangrijke prognostische parameters. 12


Apr. Sara Vijgen

De laatste jaren heeft men echter kunnen aantonen dat ook cytogenetische eigenschappen een belangrijke prognostische waarde hebben [40,45]. Deletie van chromosoom 13 en hypodiploïdie zouden resulteren in een slechtere overleving. Hyperdiploïdie, trisomies (chr 3,5,7,9,11,15 en 19) en t(11;14) zouden gepaard gaan met een betere overleving. Karyotypering speelt dus een zeer belangrijke rol in het bepalen van de prognose van de patiënt. Cytogenetische analyse gebeuren in uzleuven op het CME (=centrum menselijke erfelijkheid). Ook verschenen er een aantal studies over de prognostische waarde van CD56 [25,26,27,28]. Sahara et al toonden aan dat de “overall survival” van CD56 negatieve MM patiënten significant lager is dan die van CD56 positieve MM patïenten (22 vs 63 maanden). Pellat-Deceunynck et al rapporteerde dat CD56 negatieve MM patiënten zich meer frequent presenteren met een leukemische fase dan CD56 positieve. Rawstron et al toonden dat de CD56 expressie omgekeerd gecorreleerd is met de beenmerginfiltratie en het aantal perifere plasmacellen. Omwille van het beperkt aantal studies wordt CD56 nog niet in de klinische praktijk als prognostische parameter gebruikt. 3.2 Behandeling/Follow-up Het aantonen van monoklonaliteit aan de hand van flowcytometrie en/of immunoelektroforese heeft een impact op de behandeling. Echter monoklonaliteit op zich is niet voldoende. Asymptomatische patiënten met de aanwezigheid van een paraproteïne in het serum en/of de urine en een beenmergplasmocytose van lager dan 10% (=MGUS patiënten) dienen niet behandeld te worden. Follow-up van deze patiënten is echter wel aangewezen omdat +/- 25% van de MGUS patiënten kunnen evolueren naar een actieve ziekte (myeloma of andere B-celmaligniteiten). Patiënten met een indolent of smoldering myeloma worden niet behandeld tenzij symptomen en/of progressie optreden, maar opvolging is wel belangrijk omdat velen uiteindelijk toch symptomatisch worden. Klassiek wordt de respons op therapie (zie bijlage 1, tabel 3) bij multiple myeloma gemeten aan de hand van de hoeveelheid M-proteïne in het serum of urine, het percentage plasmacellen in het beenmerg, het aantal lytische botletsels en de aan- of afwezigheid van weke delen plasmocytomen. De introductie van perifere stamceltransplantaties heeft de overleving aanzienlijk verbeterd en verlengd. Hogere “CR rates” werden gezien in vergelijking met de standaard chemotherapie. Een aantal studies [13,14] tonen echter dat er bij patiënten, die na hoge dosis chemotherapie en stamceltransplantatie een negatieve immunofixatie hebben, nog minimale residuele ziekte (MRD) aangetoond kan worden wanneer gebruik gemaakt wordt van meer sensitieve methodes, zoals flowcytometrie en IgH PCR. De aanwezigheid van monoklonale plasmacellen, ondanks negatieve immunofixatie zou een kortere overleving voorspellen. Echter de EBMT (European group for Blood and Bone Marrow Transplant) criteria includeren geen bepaling van minimale residuele ziekte [15]. 3.3 Health outcome Flowcytometrische detectie van zeer lage hoeveelheden residuele monoklonale plasmacellen na stamceltransplantatie en zeer hoge dosis chemotherapie bij myelomapatiënten is theoretisch een meer sensitieve methode dan de klassieke

13


Apr. Sara Vijgen

immunoelektroforese en immunofixatie. Echter op dit moment is er geen enkele behandeling die myelomacellen volledig kan eradiceren. Patiënten in complete remissie zullen uiteindelijk toch hervallen. 4) Organizational impact 4.1 Impact in het ziekenhuis De flowcytometrische analyse van plasmacellen heeft geen impact op andere diagnostische eenheden in ons ziekenhuis. Het CME baseert de keuze van haar testen enkel op het morfologisch percentage plasmacellen. Bij een percentage hoger dan 10% worden de analyses rechtstreeks op de plasmacellen uitgevoerd (FISH, immunokleuringen). Is het percentage lager dan 10%, worden de cellen in cultuur gebracht en tracht men het karyotype te bepalen. Door overgroei van andere cellijnen is het vaak zeer moeilijk om abnormaliteiten op te sporen. Indien het percentage bij diagnose hoger is dan 20%, wordt naast FISH ook altijd karyotypering gedaan. Na navraag op de dienst anatomopathologie blijkt dat zij noch de resultaten van de flowcytometrie, noch de verslagen van het cytologisch onderzoek inkijken om ze met hun bevindingen te correleren. Ze hebben immers geen inzage in onze verslagen. 4.2 Werd de test reeds opgenomen in (inter)nationale guidelines/zorgpaden? Wanneer we de guidelines [1-9] omtrent diagnose en management van monoklonale gammopathieën en multiple myeloom bekijken, blijkt dat flowcytometrie in praktisch geen enkele richtlijn wordt opgenomen als een obligate diagnostische test. “The European Society for Medical Oncology (ESMO)”[1] neemt flowcytometrie niet expliciet op in haar aanbevelingen omtrent diagnose, behandeling en follow-up van multiple myeloma. Ze vermelden enkel dat evaluatie van beenmerginfiltratie nodig is bij diagnose en dat een beenmergaspiraat en botbiopt de standaard opties zijn voor het detecteren van kwantitatieve en/of kwalitatieve abnormaliteiten. Voor responsevaluatie en follow-up spreken ze ook niet over flowcytometrie. “Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005” uitgegeven door de UKMF, NMG and BCSH [2] stellen dat flowcytometrie kan gebruikt worden voor het bevestigen van het klonale karakter van de plasmacellen, voor het bepalen van het percentage cellen in de S-fase van de celcylcus en het determineren van het plasmacel fenotype. Dit laatste zou eventueel een waarde kunnen hebben bij responsevaluatie. Bepaling van klonaliteit en een abnormaal fenotype is vooral belangrijk wanneer de plasmocytose lager is dan 10%. Klonaliteit kan echter ook aangetoond worden met immunohistochemie op een botboorbiopt. “The Finnish Medical Society Duodecim” [3] vernoemt beenmergonderzoek (zonder verder te specifiëren) als één van de basisonderzoeken bij diagnose. Flowcytometrie wordt niet aangehaald, noch bij diagnose, noch bij follow-up. “The International Myeloma Foundation” [5] somt een reeks van testen op die moeten uitgevoerd worden bij vermoeden van myeloma. Hiertoe behoort onderzoek van beenmergaspiraat en botbiopt, waarbij cytogenetica, immunofenotypering en plasma 14


Apr. Sara Vijgen

cell labeling index als optionele testen vermeld worden. Ze dienen uitgevoerd te worden indien beschikbaar. “The Belgian consensus recommendations for flowcytometric immunophenotyping” [8] vermelden dat identificeren van plasmacellen met flowcytometrie heel moeilijk is omwille van de fragiliteit en het verlies van de plasmacellen bij manipulatie en het verdwijnen van CD138 expressie enkele uren na collectie. In de praktijk is immunohistochemische bepaling van kappa/lambda expressie meer bruikbaar om de klonaliteit van plasmacellen aan te tonen. Ze beweren dat de markers [CD138, CD45(negatief of zwak) en sterk CD38] geen onderscheid mogelijk maken tussen normale en pathologische plasmacellen tenzij er expressie is van CD56. “US-Canadian Consensus Recommendations on immunophenotypic analysis”[9] stelt dat flowcytometrie een beperkte rol heeft bij de initiële diagnostische evaluatie van plasmaceldyscrasieën, hoewel de proliferatieve activiteit van klonale plasmacellen gemeten met flowcytometrie of andere methoden een prognostische waarde heeft. In situatie waarbij het aantal plasmacellen in het beenmerg lager is dan 10% en er geen paraproteïne aanwezig is, maar de plasmacellen toch atypieën vertonen, kan het aantonen van lichte ketenrestrictie een hulp zijn. Dit kan gebeuren met immunologische kleuring op het botboorbiopt en aan de hand van flowcytometrische analyse. Het klinisch nut van MRD detectie na therapie is volgens hen afhankelijk van de beschikbaarheid van alternatieve therapeutische agentia die residuele tumorcellen kunnen eradiceren. 5) Cost impact: in and outside the laboratory 5.1 Reële productiekost Consumable cost/test = 10.51€ x 6= 63.06€ (kost van de reagentia en monoklonalen) Task unit & logistics/test = 7.46 € (kost van primaire activiteiten: activiteiten op de werkpost, preanalytische activiteiten en logistiek) Total supporting cost/test = 1.95€ De totale kost bedraagt 72.47€ 5.2 Nomenclatuur De flowcytometrische analyse van plasmacellen wordt aangerekend met RIZIV nummer 555730-555741 (=identificatie van een receptor of een membraan– of cytoplasma- of nucleair antigeen van hematopoïetische cellen, exclusief de antigenen van het HLA systeem) voor het eerste antigeen en met RIZIV nummer 556474-556485 (= identificatie van een receptor-, een membraan-, een cytoplasma- of een nucleair antigeen van hematopoëtische cellen, exclusief de antigenen van het HLA-systeem) voor elk van de volgende antigenen met een maximum van 12. Het betreft hier respectievelijk een B500 (aan 100%=13.99€) en een B400 (aan 100%=11.20€) test. Er moet voor het eerste antigeen voldaan worden aan diagnoseregel 43 (het typeren van hematologische maligniteiten of congenitale of levensbedreigende verworven immunodeficiënties). Voor de volgende antigenen moet er voldaan worden aan

15


Apr. Sara Vijgen

diagnoseregel 69 (diagnose en follow-up van (niet-acute) hematologische maligniteiten of congenitale immuno-deficiënties). Wat het labo van het RIZIV krijgt is functie van de status van de patiënt (ambulant of gehospitaliseerd) en het verdere voorschrift. Is een test in onderaanneming (vanuit een ander laboratorium aangevraagd), ontvangt het uitvoerend laboratorium, naast een forfaitair bedrag, 100% van de B-waarde in plaats van 25%. Bij een ambulante patiënt waarbij enkel immunofenotypering aangevraagd wordt, zou dit voor een diagnose van een plasmaceldyscrasie 52.6€ {= 25% van (13.99€+5 x 11.20€ ) + 35.11€ (forfaitbedragen)} zijn. In dat geval kost de analyse het labo netto 19.87€ (72.47€-52.6€ ). 5.3 Winst elders in het ziekenhuis Er bestaan geen publicaties over kosten-batenanalyses voor de flowcytometrische analyse in het kader van plasmaceldyscrasieën. 6) Decision making 6.1 Impact van de flowcytometrische analyse van plasmacellen op het beslissingsproces van de clinicus en het patiëntenmanagement. Zoals reeds hoger vermeld zijn de resultaten van de flowcytometrische analyse niet opgenomen in de diagnostische criteria voor multiple myeloma. Zonder de resultaten van de flowcytometrie kan de clinicus reeds tot een diagnose komen op basis van de centrale plasmocytose, de aanwezigheid en hoeveelheid van een M-proteïne en het al of niet aanwezig zijn van lytische bothaarden en de eventuele onderdrukking van de normale immunoglobuline. Echter in het geval van non-secretory myeloma (ongeveer 3% van alle plasmacelmyeloma’s), een vorm van myeloma gekarakteriseerd door de afwezigheid van een monoklonaal proteïne in het serum of urine (op basis van negatieve immunofixatie), wordt de diagnose gemakkelijk gemist. Hierbij gaat het meestal (ongeveer 85% van de gevallen) om een vorm van MM waarbij de plasmacellen wel immunoglobulinen synthetiseren, maar niet in staat zijn om ze te secreteren. De cytoplasmatische monoklonale immunoglobulinen kunnen dan wel aangetoond worden met flowcytometrie of aan de hand van immunohistochemische kleuringen op de botboorbiopsie. Bij de overige 15% kunnen er geen monoklonale immunoglobulines gedetecteerd worden en heeft flowcytometrie geen enkele diagnostische waarde. Voor het opsporen van MRD zou flowcytometrie een meerwaarde kunnen bieden indien het mogelijk is de maligne cellen te onderscheiden van de normale populatie (bv door aanwezigheid van een aberrante marker zoals CD56). Dit is niet altijd mogelijk omdat de percentages plasmacellen dan meestal zeer laag zijn. Tevens is het klinisch nut ervan eerder twijfelachtig vermits er nog geen therapeutische mogelijkheden zijn om MM patiënten volledig te genezen.

16


Apr. Sara Vijgen

6.2 Overgebruik/ondergebruik van de flowcytometrische analyse van plasmacellen. In UZ Gasthuisberg wordt de flowcytometrische analyse enkel uitgevoerd bij initiële diagnose. Flowcytometrie zou eventueel kunnen gebruikt wordt voor het bepalen van de DNA-inhoud van de monoklonale plasmacellen en de bepaling van het percentage plasmacellen in de S-fase van de celcyclus. Hyperdiploïdie is gecorreleerd met een beter prognose, terwijl een verhoogd percentage plasmacellen in de S-fase geassocieerd is met slechte respons op therapie en een kortere overleving. Voor deze toepassingen wordt flowcytometrie in ons laboratorium niet gebruikt. We kunnen dus eerder spreken van een ondergebruik. RETROSPECTIEVE STUDIE

Op ons laboratorium wordt de flowcytometrische analyse van plasmacellen in het kader van plasmaceldyscrasieën enkel uitgevoerd bij initiële diagnose en niet bij follow-up. Er wordt meestal een grote discordantie gezien tussen het morfologisch aantal plasmacellen en het aantal dat met flowcytometrie gedetecteerd wordt. Ook is het zeer moeilijk om flowcytometrisch de plasmacelpopulatie terug te vinden wanneer er morfologisch slechts een kleine populatie gezien wordt. Dit leidt tot de vraag of het nog zin heeft om de flowcytometrische analyse met betrekking tot plasmaceldyscrasieën aan te bieden, vermits monoklonaliteit meestal blijkt uit de aanwezigheid van een M-proteïne. Een retrospectieve studie werd opgezet in het UZ Gasthuisberg om resultaten van de flowcytometrische analyse, uitgevoerd in ons laboratorium van januari 2003 tot en met december 2005, te correleren aan de resultaten van het cytologisch beenmergonderzoek, de resultaten van eiwitelektroforese en immunofixatie en het anatoompathologisch onderzoek van het botboorbiopt. Gedurende deze periode werden er op het laboratorium hematologie 345 flowcytometrische analyses op plasmacellen uitgevoerd (zie bijlage 4), waarvan 50 extramuros stalen (52% hiervan waren afkomstig uit het Imelda ziekenhuis van Bonheiden). De meeste analyses werden uitgevoerd op beenmerg. Er waren slechts 9 analyses op bloed en 3 op andere lichaamsvochten. Voor de 295 stalen afkomstig van het UZ Gasthuisberg zelf, werd er telkens ook een cytologisch onderzoek van het beenmerg, bloed of lichaamsvocht uitgevoerd. Bij deze patiënten werd er echter niet altijd een botboorbiopsie gedaan. Slechts bij 114 (38.6%) van de 295 patiënten gebeurde deze (zie bijlage 5). Na navraag bij de clinici-hematologen is een botbooronderzoek niet strikt noodzakelijk voor diagnose, zeker wanneer de hoeveelheid paraproteïne hoog genoeg is (major criterium) maar in principe is het beter ook een botboor te doen vermits deze vaak een beter beeld geeft over de graad van plasmacelinfiltratie in het beenmerg. Bij het naast elkaar leggen van de resultaten van de flowcytometrie en de resultaten van het cytologisch onderzoek van het beenmerg, springt de discordantie tussen de morfologische percentages plasmacellen en de flowcytometrische percentages dadelijk in het oog (zie bijlage 6 voor enkele voorbeelden). Deze discordantie heeft verschillende oorzaken. • De stalen voor flowcytometrische analyse zijn meer perifeer bijgemengd dan de beenmerguitstrijkjes voor cytologisch onderzoek. Dit is inherent aan de afnametechniek (zoals die in UZleuven gebeurd). Immers met de kleine hoeveelheid beenmerg die eerst opgezogen wordt, worden de uitstrijkjes voor morfologisch 17


• • •

Apr. Sara Vijgen

onderzoek gemaakt. Vervolgens zuigt men verder op om een heparinetube voor flowcytometrische analyse te vullen, hierbij is het onvermijdelijk dat er perifeer bloed mee opgezogen wordt. Bijgevolg zorgt dit voor een verdunningseffect en krijgen we een onderschatting van het werkelijk percentage plasmacellen. Bij het manipuleren van de stalen (fixeren, toevoegen van monoklonalen,..) gaan er plasmacellen verloren omdat deze zeer fragiel zijn. De CD138 expressie zal bij bewaring en transport geleidelijk aan afnemen (zie supra). De plasmacellen zijn opgesloten in het stroma van het beenmerg [46]. Het merendeel hiervan is niet terug te vinden in de celsuspensie die voor flowcytometrie gebruikt wordt. De morfologische analyse richt zich juist op de mergbrokjes. De percentages kunnen derhalve sterk verschillen tussen beide technieken. Het zogenaamde uitschudden van de beenmergbrokjes of het herhaaldelijk opzuigen en uitspuiten van het aspiraat door een dunne naald, geven een lichte toename van het flowcytometrisch percentage plasmacellen, maar veelal niet vergelijkbaar met wat morfologisch in en rondom de beenmergbrokjes wordt waargenomen.

Ook werden in deze retrospectieve studie de flowcytometrische resultaten vergeleken met de resultaten van eiwitelektroforese en immunofixatie. Wanneer er bij flowcytometrisch analyse een monoklonale populatie plasmacellen gevonden werd, toonde de eiwitelektroforese en immunofixatie steeds de aanwezigheid van een Mproteïne. De flowcytometrische analyses waarin geen monoklonaliteit kon aangetoond worden, bekeken we nog wat meer in detail (zie bijlage 7). In 2003 werd er bij 38 analyses geen monoklonale plasmacelpopulatie gedetecteerd. Verder nazicht van de 33 stalen uit UZ Gasthuisberg, toonde bij 23/33 stalen de aanwezigheid van een M-proteïne. Bij 4/33 stalen was het resultaat van de eiwitelektroforese twijfelachtig. Bij 5/33 werd er geen elektroforese uitgevoerd en bij 1 was er geen monoklonale component aantoonbaar. In 2004 werd er bij 56 analyses geen monoklonaliteit aangetoond. Van de 53 beenmergstalen uit ons ziekenhuis bleken er bij 36/53 een duidelijk M-proteïne aanwezig te zijn, 4 resultaten van de eiwitelektroforese/immunofixatie waren twijfelachtig. Bij 8/53 stalen was er elektroforetisch eveneens geen monoklonaliteit aantoonbaar. Bij 4 patiënten werd er geen elektroforese uitgevoerd en één staal was gehemolyseerd. In 2005 werd er bij 21 analyses geen monoklonale populatie aangetoond. Van de 19 stalen uit Gasthuisberg was er bij 15/19 een M-piek aantoonbaar. 1/19 stalen gaf een twijfelachtig resultaat bij elektroforese en 3/19 toonden ook geen monoklonaliteit. Hieruit kunnen we besluiten dat er in 2003, 2004 en 2005, respectievelijk 23/33 (69.7%), 36/53 (67.9%) en 15/19 (78.9%) vals negatieve flowcytometrische resultaten waren, als we er vanuit gaan dat de resultaten van de eiwitelektroforese en immunofixatie correct zijn (“Gouden standaard”). Wanneer we de morfologische percentages plasmacellen bekijken, valt op dat bij 31/33, 52/53 en 17/19, in respectievelijk 2003, 2004 en 2005 een percentage lager dan 10% gevonden werd. Bij een groot deel (67%-77%) van deze stalen ligt het percentage zelf lager dan 5% [22/33 (2003’), 41/53 (2004’) en 14/19 (2005’)]. De lage percentages plasmacellen kunnen een mogelijke verklaring zijn voor het belangrijke aantal vals negatieve resultaten bij de flowcytometrische analyses. Het verdunningseffect, de fragiliteit van plasmacellen en het snel verdwijnen van de CD138 expressie maken het zeer moeilijk om bij lage percentages plasmacellen deze nog terug te vinden tijdens analyse, zeker als het staal niet dadelijk geanalyseerd wordt (voornamelijk een probleem bij extra-muros stalen of stalen die vrijdag 18


Apr. Sara Vijgen

namiddag en tijdens het weekend binnenkomen). We kunnen hieruit besluiten dat het probleem voor aantonen van monoklonaliteit zich voornamelijk stelt, wanneer het morfologische percentage lager ligt dan 5%. Echter uit onze studie blijkt dat bij de stalen waarbij flowcytometrisch monoklonaliteit aantoonbaar was en met een morfologisch percentage lager dan 5% meestal CD56 als aberrante marker aanwezig is. Deze marker maakt het waarschijnlijk iets gemakkelijker om bij een laag percentage plasmacellen de aberrante populatie te detecteren. Bij het bekijken van de uiteindelijke diagnose (degenen waarvan er een verslag in het KWS beschikbaar is), zien we dat de clinici, hoewel de immunofenotypering geen monoklonaliteit kan aantonen, toch de diagnose stellen van een MGUS wanneer er met elektroforese een Mcomponent in het serum kon aangetoond worden. Maakt dit de flowcytometrische analyse dan niet overbodig? Uit deze kleine studie kunnen we een aantal besluiten trekken: 1. Er is een grote discordantie tussen het morfologisch aantal plasmacellen en het aantal dat met flowcytometrie gedetecteerd wordt. 2. Een botboor wordt niet consequent uitgevoerd in ons ziekenhuis (slechts bij 38.6% van de patiënten). 3. Wanneer er morfologisch minder dan 5% plasmacellen aangetoond kunnen worden, blijkt het zeer moeilijk om met flowcytometrie monoklonaliteit aan te tonen. Het gebruik van flowcytometrie in follow-up lijkt dan ook niet echt ideaal. 4. Wanneer er bij een morfologisch percentage lager dan 5% monoklonaliteit aangetoond werd, was er meestal een aberrante expressie van CD56, wat de gevoeligheid van de test verhoogde. 5. De clinici beschouwen de eiwitelektroforese/immunofixatie blijkbaar als een soort van “gouden standaard” om klonaliteit aan te tonen. COMMENTS Gebeurt er in andere centra flowcytometrische analyse van plasmacellen bij diagnose, followup van plasmaceldyscrasieën of helemaal niet? Virga Jesse Hasselt: Flowcytometrische analyses (kappa-lambda, CD138, CD38, CD56 expressie) gebeuren zowel bij diagnose als in follow-up. DNA-analyse wordt uitgevoerd bij meer dan 10% plasmacellen zowel diagnostisch als in follow-up. Olvz-Aalst: Flowcytometrische analyse wordt uitgevoerd bij nieuwe diagnose (kappa-lambda expressie bij de CD138, CD38 positieve cellen, en eventueel aberrante expressie van CD56). Bij follow-up wordt er geen flowcytometrie gedaan. AzBrugge: Flowcytometrische analyse (CD138, CD38, CD56, kappa-lambda expressie) gebeurt op aanvraag van de hematologen zowel bij diagnose als in follow-up. Er wordt weinig rekening mee gehouden wegens de beperkte gevoeligheid.

19


Apr. Sara Vijgen

Wat zijn de argumenten voor het afschaffen van de flowcytometrische analyse van plasmacellen? -

De expressie van CD138, een plasmacel-specifiek antigeen, verdwijnt snel na afname van het beenmergmonster. Dit is voornamelijk een probleem voor extra-muros stalen, voor stalen die vrijdagnamiddag en in het weekend toekomen. Plasmacellen zijn zeer fragiele cellen zodat ze bij manipulatie snel verloren gaan. Beenmergstalen voor flowcytometrische analyse zijn meer perifeer bijgemengd dan de beenmerguitstrijkjes voor cytologisch onderzoek. ⇒ bij lage plasmocytose blijven er bijgevolg weinig plasmacellen over om te analyseren.

-

-

Uit onze studie blijkt dat aantonen van monoklonaliteit zeer moeilijk is wanneer het morfologisch aantal plasmacellen lager is dan 5%, wat leidt tot een groot aantal vals negatieve resultaten. Dit pleit zeker tegen het uitvoeren van de analyse in follow-up of voor het aantonen van MRD. Flowcytometrische analyse van plasmacellen wordt niet als obligate test opgenomen in de (inter)nationale richtlijnen over de diagnose en management van multiple myeloma. De clinici hebben de resultaten van de flowcytometrische analyse niet nodig om tot een diagnose te komen. Flowcytometrie is niet opgenomen in de internationaal aanvaarde criteria voor diagnose en klassificatie van monoklonale gammopathieën. Monoklonaliteit van de plasmacellen kan ook aangetoond worden op een botboorbiopt met behulp van immunohistochemische kleuringen. Aanwezigheid van een M-proteïne in het serum is ook een indirecte aanwijzing van monoklonaliteit. Een morfologisch verhoogd percentage plasmacellen met atypische morfologie in het beenmerg wijst ook al in de richting van een plasmaceldyscrasie. Zeker wanneer er tevens een M-proteïne in het serum aanwezig is. De analyse is verlieslatend (zie hoger).

Wat zijn de argumenten voor het behouden van de flowcytometrische analyse van plasmacellen? -

In geval van non-secretory myeloma waarbij er geen M-proteïne in het serum gedetecteerd wordt, zouden monoklonale cytoplasmatische immunoglobulinen met behulp van flowcytometrie aangetoond kunnen worden. Flowcytometrie kan eventueel monoklonaliteit bevestigen wanneer er reeds een paraproteïne in het serum gedetecteerd werd. Flowcytometrische analyse kan de aanwezigheid van aberrante markers (oa CD56) op de plasmacellen aantonen, wat eventueel een prognostische waarde zou kunnen hebben.

20


Apr. Sara Vijgen

TO DO/ACTIONS 1) De flowcytometrische analyse in het kader van plasmaceldyscrasieën zal al dan niet afgeschaft worden in overleg met de hematologen. Dit overleg is noodzakelijk om ook de argumenten van de hematologen te horen en om voor- en nadelen van de analyse tegen elkaar af te wegen. 2) Indien de test afgeschaft wordt, zullen externe laboratoria en ziekenhuizen ingelicht moeten worden. 3) Indien de test behouden blijft, moet er een duidelijke afspraak gemaakt worden vanaf welke morfologisch percentage plasmacellen de test uitgevoerd wordt. 4) Indien de test behouden blijft, zal bij analyse van een staal meer dan 24 uur na het afname tijdstip, een opmerking op het rapport moet komen over de verhoogde kans op vals negatieve resultaten. Dit is voornamelijk belangrijk voor stalen afkomstig van externe laboratoria en ziekenhuizen, vermits deze stalen het laboratorium meestal niet binnen de 24 uur bereiken.

21


Apr. Sara Vijgen

ATTACHMENTS Bijlage 1: Diagnose en staging Tabel 1 Diagnostische criteria voor multiple myeloma MAJOR CRITERIA I. Bioptisch bewezen plasmocytoma II. Beenmergplasmocytose van > 30% III. Monoklonale piek: - serum : IgG > 35g/L, IgA > 20g/L - urine: > 1g/24 u van een Bence Jones proteïne MINOR CRITERIA a. Beenmergplasmocytose (10%-30%) b. Monoklonale piek maar minder dan vermeld onder III c. Lytische bothaarden d. Onderdrukking van normale immunoglobulines (< 50% van normale): IgG < 0.6 g/L; IgA < 0.1 g/L; IgM < 0.05 g/L. DIAGNOSE

WORDT COMBINATIES:

GESTELD

BIJ

EEN

SYMPTOMATISCHE

PATIËNT

IN

VOLGENDE

1 MAJOR + 1 (NIET OVERLAPPEND) MINOR CRITERIA 3 MINOR CRITERIA WELKE A EN B MOETEN OMVATTEN Tabel 2 Diagnostische criteria voor MGUS, Indolent en Smoldering myeloma A. MGUS: - M-component aanwezig, maar lager dan de myeloma levels - Beenmergplasmocytose < 10% - Geen lytische bothaarden - Geen myeloma-gerelateerde symtomen B. Smoldering Myeloma: hetzelfde als MGUS behalve: - Serum M-component op myeloma levels - Beenmergplasmocytose 10%-30% C. Indolent Myeloma: hetzelfde als myeloma behalve: - M-component : IgG < 7g/dl, IgA < 5g/dl - Zeldzame botletsels (< of= 3 lytische letsels), zonder compressiefracturen - Normaal hemoglobine, serum calcium en creatinine - Geen infecties

22


Apr. Sara Vijgen

Vervolg bijlage 1 Tabel 3: Responscriteria (Blade, 1998) toegepast in UZ leuven Complete Partiële respons Minimale Progressieve respons respons ziekte Paraproteïne Afwezig1 > 50% reductie2 25-49% reductie3 > 25% toename4 BM < 5% Niet van Niet van > 25% toename plasmocytose toepassing toepassing Botletsels stabiel stabiel stabiel toename Weke delen afwezig > 50% afname in 25-49% afname toename plasmocytoom afmeting (1) (2) (3) (4)

immunofixatie en confirmatie na 6 weken, bij lichte ketenziekte > 90% reductie of < 200 mg/24 u , bij lichte ketenziekte 50-89% reductie en > 200 mg/24 u, bij lichte ketenziekte minimale stijging is 5g/L in serum en 200mg/L in urine (+ confirmatie na 4 weken)

Tabel 4: Stadiering volgen Salmon & Durie. Stadium I > 10 Hg (g/dL) < 10 Calcium (mg/dL) IgG < 50g/l paraproteïne IgA < 30 g/l Lichte ketens < 4g/24 u Maximaal 1 letsel osteolysen A: creatinine < 2 mg/dl

Stadium II Casus niet in I of II

B: creatinine > 2 mg/dl

23

Stadium III < 8.5 > 12 IgG > 70g/l IgA > 50g/l Lichte ketens > 12g/24u multipele


Apr. Sara Vijgen

Bijlage 2

M. KAHLER (4 kleur) Patient- en staal identificatie

cytose (10e9/L): relevante gate: events binnen relevante gate (%):

Aantal MoAB:

Diagnostisch Altijd

isotype cyIgkappa - CD138 - CD45 - CD38 cyIglambda - CD138 - CD45 - CD56

Optioneel cyIgA - CD138 -CD45 cyIgD - CD138 - CD45 cyIgM - CD138 - CD45 cyIgG - CD138 - CD45

Follow-up Enkel ikv. clinical trial isotype cyIgkappa - CD138 - CD45 - CD38 cyIglambda - CD138 - CD45 - CD56

24

CAT: Flowcytometrie bij plasmaceldyscrasieën Bijlage 3: Flowcytometrische analyse van plasmacellen

25

Apr. Sara Vijgen

CAT: Flowcytometrie bij plasmaceldyscrasieën Vervolg bijlage 3: Analyse plasmacellen bij diagnose

26

Apr. Sara Vijgen


Apr. Sara Vijgen

Bijlage 4 Tabel 1: Aanvragen flowcytometrische analyse van plasmacellen Jaar 2003 2004 2005

Aantal uitvoeringen totaal Aantal uitvoeringen extramuros Gemiddelde aantal per maand 127 20 10.5 142 14 11.8 76 16 6.3

Totaal aantal

Totaal aantal extramuros 345

Gemiddeld per maand 50

9.5

Tabel 2:Extra-muros aanvragen Labo Heilig Hart AZ St-Dimpna Imeldaziekenhuis St-Elisabeth St-Maarten AZ St-Jozef AZ St-Jozef ZOL AZ St-Maarten

Plaats Aantal aanvragen Leuven 6 Geel 3 Bonheiden 26 Turnhout 1 Duffel 5 Diest 4 Turnhout 1 Genk 3 Duffel 1

2003 4 3 7 1 2 2 1 0 0

27

2004 1 0 9 0 0 2 0 2 0

2005 1 0 10 0 3 0 0 1 1


Apr. Sara Vijgen

Bijlage 5: Vergelijking aantal flowcytometrische analyses versus aantal botboorbiopties.

vgl botboor en flow 2003

25

23

20

15

13

aantal

flowcytometrie 11

botboorbiopsie

10 9

10

9 8

8 6

6 5 4

5

4 4

4 3

3 2

1

1

1 0

0

0

de c

no v

em

em

be r

be r

er

r se p

ok to b

te m be

ju li

us tu s

ju ni

m ei

au g

fe b

ap r

ri

m aa rt

i

ru a

ua r Ja n

il

0

maand

vgl botboor en flow 2004

18

17

16 14

14

14

14

13 12

12

aantal

10

10

10

10

flowcytometrie 8

8

8

8

botboorbiopsie

7 6

6 6

5

5

5

5

4 4

3

3

3

3

2

be r

be r

er

em

em

de c

ok to b

no v

r te m be se p

au g

ju li

us tu s

ju ni

m ei

ap r

ri

m aa rt

i fe b

ru a

ua r Ja n

il

0

maand

vgl botboren en flow 2005

16

15

14 12

aantal

10 8 8

8

7

7

flowcytometrie botboorbiopsie

6

5

5

4

4

4

3

3 2

2 2

1

1 0

2 2 1

1 0

0 0

0

be r

be r

em de c

er

em no v

ok to b

r

us tu s

te m be se p

au g

ju li

ju ni

m ei

il ap r

m aa rt

ru a fe b

Ja n

ua r

i

ri

0

maand

jaar Aantal aanvragen botboor Aantal aanvragen flow 2003 28 107 2004 65 128 2005 21 60 Totaal 114 295

28


Apr. Sara Vijgen

Bijlage 6: Vergelijking morfologische percentages en flowcytometrische percentages plasmacellen Januari 2003 70,0%

60,0% extra muros 50,0% extra muros

aantal

40,0% Morfologisch aantal plasmacellen Immunofenotypisch aantal plasmacellen

30,0%

extra muros

extra muros

20,0%

extra muros

extra muros 10,0%

0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

patiënt

april 2003 100,0%

90,0%

80,0%

70,0%

percentage

60,0% Morfologisch aantal plasmacellen Immunofenotypisch aantal plasmacellen"

50,0%

40,0% extra muros

30,0%

20,0%

10,0%

0,0% 1

2

3

4

5

6

7

patiënt

Maart 2004 40,0%

35,0%

30,0% extra muros

aantal

25,0%

Morfologisch aantal plasmacellen Immunofenotypisch aantal plasmacellen

20,0% extra muros 15,0%

beenmergpreparaten niet ontvangen

flow op bloed 10,0%

5,0%

0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

patiënt

29


Apr. Sara Vijgen

Bijlage 6 Vergelijking morfologische percentages en flowcytometrische percentages plasmacellen November 2004 70,0% extra muros 60,0%

kleine populatie

50,0% kleine populatie

aantal

40,0% Morfologisch aantal plasmacellen Immunofenotypisch aantal plasmacellen

kleiner dan 1% 30,0%

20,0%

10,0%

0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

patiënt

Maart 2005 100,0%

90,0%

80,0%

70,0%

flow op bloed BM: 40,3%

aantal

extra muros

extra muros

60,0%

Morfologisch aantal plasmacellen Immunofenotypisch aantal plasmacellen

50,0% extra muros

40,0% zeldzame perifere plasmocyt/bloed

30,0%

20,0%

10,0%

0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

patiënt

Augustus 2005 60,0%

50,0%

aantal

40,0%

Morfologisch aantal plasmacellen Immunofenotypisch aantal plasmacellen"

30,0%

20,0% extra muros

10,0%

0,0% 1

2

3

4

5

6

7

8

patiënt

30


Apr. Sara Vijgen

Bijlage 7: Negatieve flowcytometrische analyses. 2003 Patiënt Flowcytometrie 1 0.5% zonder duidelijke monoclonaliteit 2 3 kleine pop zonder duidelijke monoklonaliteit 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Morfologisch 10% 3% 7.5% 6% 5.5% 7% 8% ? 7% 1% 4% 0.7% 1.7% 0% 3.3% 2% 1% 8.7% 2.3% 1.3% 1.3% 1.7% 2.7% 0.7% 3% 2.5% 5.3% ? 0% 3% 5.3% 8.3% 2.0% 3.3% 11.7% ? 2.3% 0.7%

Elektroforese IgA paraproteïne lambda M-piek in betagammazone IgG paraproteïne kappa IgG parapr kappa/IgMparaprot vermoedelijk kappa IgGparaproteïne lambda ? / ? / IgGparaproteïne kappa IgG paraproteïe lambda M-pieken in gammafractie. IF laat geen besluit toe IgMparaproteïne lambda. Ook IgM kappa aanwezig? IgGparaproteïne kappa (in gamma-beta gebied) M-piek in gammafr. IgGparaproteïne kappa IgM paraproteïne lambda.IgM kappa zwak aanwezig M-pieken in gammafractie. IF laat geen besluit toe IgM paraproteïne kappa IgGparaproteïne lambda / IgGparaproteïne kappa IF laat geen besluit toe IgMparaproteïne kappa ? geen monoklonale fractie / ? / M-piek in gammafractie IgGparaproteïne lambda IgGparaproteïne kappa IF laat geen besluit toe IgAparaproteïne kappa in betagebied type lambda paraproteïne IgM paraproteïne lambda IgGparaproteïne kappa IgGparaproteïne kappa

31

Diagnose MGUS stabiele myelofibrose MGUS MGUS MGUS ? geen verslag ? autoimmuunthrombopenie MGUS MGUS ? Gekende amyloidose Gekende Kahler. Mini-Allo Tx. MGUS MGUS MGUS MGUS Waldenström MGUS secundaire acute leukemie MGUS Non-secretory myeloma ? ? BMsuppressie tgv medicatie ? ? CR. Gekende lymfoom met plasmaceldif recent plasmocytoom vastgesteld MGUS M.Kahler normaa BM+botboor MGUS POEMS ? solitair plasmocytoma MGUS


2004 Patiënt Flowcytometrie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 0.6%? Onvold arg voor clonaliteit 17 18 19 1% monoklonaliteit niet te beoordelen 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Apr. Sara Vijgen

Morfologisch 2% 1.3% ? 2.7% 9% 1% 1% 1% 8.3% 2.3% 7% 2% 0.3% 0.3% 1% 5.7% 3.7% 1.7% 7.3% 2.3% 4% 0.3% 1.1% 3.3% 2% 1.7% 2.3% 0.7% 2.7% 6% 2.4% 1.3% 2.7% 2.3% 0.7% 3.3% 0.3%

Elektroforese IgMparaproteïne IgAparaproteïne lambda ? IgM paraproteïne lambda gestoorde morf van gammafractie. Geen IF. IgAparaproteïne lambda IgGparaproteïne lambda IgG paraproteïne kappa hemolytisch staal staal niet ontvangen beeld van chronisch reactief proces licht gestoorde morf van gammafratie / IgGparaproteïne kappa IgGparaproteïne lambda in betagebied IF laat geen besluit toe / IgAparaproteïne lambda IgGparaproteïne kappa zwak aanwezig IgMparaproteïne, vermoedelijk lambda IgAkappa, IgGlambdain beta, IgGkappa zwak eind gamma IgGparaproteïne kappa, lambda morf gestoord? IgM paraproteïne lambda IgMpararpoteïne kappa geen monoklonale fractie IgGparaproteïne kappa geen monoklonale fractie IgGparaproteïne lambda M-piek in de gammafractie geen duidelijke monoklonale fractie / IgGparaproteïne lambda Gestoorde morf van gammfractie. M-piekje? IgMparaproteïne, vermoedelijk kappa IgGlambda zwak aanwezig einde gammagebied? IgMparaproteïne kappa IgGparaproteïne lambda

32

Diagnose ? MGUS ? ? gekende MDS. MGUS MGUS ? HIV+ solitair plasmocytoom, geen andere lokalisatie ? Gekende CML ? ? MGUS reactioneel proces Gekende AML M1 discrete MGUS ? geen plasmaceldyscrasie MGUS ? ? ? geen argumenten voor MGUS ? cryoglobulinemie ? MGUS ? MDS MGUS / vaste weefseltumor ? B-NHL primaire amyloidose

CAT: Flowcytometrie bij plasmaceldyscrasieën 2004 Patiënt Flowcytometrie 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 0%, sampling error? 52 53 54 55 0.6%, geen monoklonaliteit aantoonbaar 56

2005 Patiënt Flowcytometrie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 monokl niet duidelijk.Quid reactioneel? 12 13 14 15 16 17

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Apr. Sara Vijgen

Morfologisch 3% 3.6% 5% 1.3% 1.3% 1.3% 3% 7% ZZ% 3.7% 5% 2.3% 6.3% 24.7% 8.3% 0.3% 4% 2.7% 2.7%

Elektroforese IgAparaproteïne lambda/IgGparaproteïne kappa IgAparaproteïne lambda M-piek in de gammafractie. IF? IgAparaproteïne lambda geen monoklonale fractie M-piek in de gammafractie. IF? beeld van reactief proces met M-piek in gammafractie IgGparaproteîne kappa/lambda paraproteïne vermoedelijk IgG IgAparaproteïne zwak aanwezig? type lambda paraproteïne IF laat geen besluit toe IgGparaproteïne lambda M-piek in de gammafractie geen duidelijke abnormale fractie ? M-piek in de beta-gammazone IgMparaproteïne kappa IgMparaproteïne lambda geen monoklonale fractie

Diagnose MGUS POEMS MGUS MGUS ? POEMS ? MGUS ? IgDparaproteïnemie ? ? Stadium I M; kahler M. Kahler ? myelofibrose ? Waldenström Gekend NHL

Morfologisch 2.7% 0% 2.7% 1% 5% 0.7% 5% 11% 4.7% 0.7% 13.3% 1.3% 3.7% 1.0% 2.2% 2% ?

Elektroforese geen duidelijke monoclonal fractie IgA paraproteïne lambda in betagebied IgGparaproteïne kappa M-piek in de gammafractie. IF? IgGparaproteïne kappa (zwak) geen monoklonale fractie M-piek in de gammafractie. IF? IgGparaproteïne kappa IgGparaproteïne kappa IgGparaproteïne lambda IgGkappa/lambda IgG? IgAparaproteïne lambda M-piek in gammafractie. IgGkappa IgM kappa (2x) verhoogde gammafr met licht gest morf. M-pieken? IgM/IgG paraproteïne kappa ?

Diagnose voorlopig geen argumenten voor Kahler MGUS MGUS MGUS ? ? MGUS Biochemisch progressieve M.Kahler met toename M-piek ? MGUS MGUS volgens SWOG criteria MGUS geen evidentie voor evolutie nr SM of MM MGUS mixed cryoglobulinemie MGUS ?

33

CAT: Flowcytometrie bij plasmaceldyscrasieën 2005 Patiënt Flowcytometrie 18 19 20 21

0% 0% 0% 0%

Apr. Sara Vijgen

Morfologisch 1% ? 3.3% 6%

Elektroforese IgAparaproteïne kappa in betagebied ? IgMparaproteïne kappa, IgA lambda Geen monoklonale piek

Extra muros Vocht Twijfelachtig resultaat Duidelijke monoklonale piek Geen monoklonaliteit aantoonbaar

34

Diagnose MGUS ? ? ?

CAT Critically Appraised Topic

Recommend Documents