Základní principy Evidence-Based Practice praxe založená na d kazech
Darja Jarošová
Ústav ošet ovatelství a porodní asistence Fakulta zdravotnických studií Ostravská univerzita
Definice EBP EBP je v domé, pozorné, jasné a uvážlivé použití sou asných nejlepších d kaz (fakt ) p i rozhodování o optimální pé i o konkrétního pacienta. Spojuje v sob (respektuje): 1. nejlepší praxi 2. odbornost zdravotníka a klinické zkušenosti 3. preference pacienta (jeho hodnoty, zájmy, požadavky)
Historie EBP •
dr. Archie Cochrane - 70. léta 20. stol. – ženy s rizikovým t hotenstvím + kortikoidy pro snížení úmrtnosti p ed asn narozených d tí (50 % 30%) - shromaž ování, analýza a aplikace d kaz do praxe – efektivní ov ené intervence - Cochranova knihovna (1992) - 2000 systematických p ehled
•
1992 - termín Evidence Based Medicine - Univerzita v Torontu
•
1996 – dr. David Sackett – definice 5 krok EBP ( asopis Ecidence Based Medicine)
•
od konce 90. let – ošet ovatelství a další obory
•
centra EBP pro neléka ské obory – USA, Kanada, Austrálie, Nový Zéland, UK, N mecko
Co je Evidence-Based Practice?
• Vid t svého pacienta a klinický problém (nejasnost) • Položit klinickou otázku - zeptat se na problém • Vyhledat nejlepší d kaz - zodpov d t otázku • Zhodnotit kvalitu d kazu • Aplikovat d kaz do své praxe a zhodnotit zm ny
Rozhodování na na základ Rozhodování základ dd kazu kazu
P ekážky aplikace EBP • nedostate né v domosti a špatné chápání EBP • negativní pohled na výzkum a EBP • nedostupnost zdroj a nenapln ní podmínek • administrativní a organiza ní problémy • konzervativní p ístupy – “tradi ní pé e” • strnulé myšlení
EBP - základní principy
EBP p ístup k ešení klinického problému Krok 0 - kritické myšlení a kritický postoj k vlastní praxi (nejistota, nejasnosti)
Krok 1 - formulace zodpov ditelné a vyhledatelné klinické otázky Krok 2 - systematické vyhledání nejlepšího dostupného d kazu Krok 3 - kritické posouzení d kazu (validita, klinická významnost, použitelnost)
Krok 4 - aplikace d kazu (nalezených výsledk ) do klinické praxe Krok 5 - zhodnocení d sledku (výsledku) implementace d kazu (zm ny)
Klinický problém (scéná ) Na ambulanci byla p ivezena dcerou 50-letá vietnamská žena s t ídenní anamnézou (nauzea, zvracení, bolesti hlavy). Žena sama užívala t i dny pouze paracetamol (Paralen) v dávce 10 gram /den kv li silným bolestem hlavy. Laboratorním vyšet ením krve bylo potvrzeno podez ení na hepatitidu B. Žena vyslovila obavu, že paracetamol m že zp sobovat poškození jater a ptá se sestry, zda m že dále p ijímat Paralen vzhledem ke stanovené diagnóze.
1. Formulace otázky – PICO(T)
P atient - pacient / populace I ntervention - intervence / expozice C omparison - porovnání intervencí (je-li vhodné) O utcomes - požadované výsledky T ime – as
1. Formulace otázky – PICO(T)
U dosp lých vietnamských žen s hepatitidou (P), jaký je ú inek paracetomolu (I) na jaterní funkci (O) ve srovnání s ibuprofenem (C)?
1. Formulace otázky - typy otázek Lé ba -
jaký je efekt aplikace speciálního programu prevence dekubit ve srovnáním se „standardním“ polohováním pacient ?
Etiologie (p í ina) -
je u ženy sv tlejší pleti p i dlouhodobém vystavení slune nímu zá ení vyšší riziko vzniku melanomu než u ženy tmavé pleti?
Diagnóza Prevence -
nejvhodn jší nástroj pro screening poporodní deprese? snižují speciální programy u obézních d tí riziko DM v porovnání se zm nou životního stylu v období 1 roku?
Prognóza - má vliv dietní uhlovodanový p íjem na udržení zdravé váhy (BMI menší 25) u pacient s rodinnou anamnézou obezity (BMI nad 30)
Význam (názor) - jak žena st edního v
ku po ablaci prsu vnímá a prožívá zm nu t lesné identity (obraz t la)
Pomocná šablona pro formulování PICO(T) otázky
LÉ BA U………………………………….., jaký je ú inek ………………………………………na …………………………………….. ve srovnání s ………………………………………..?
ETIOLOGIE Jsou ……………………………….., kte í mají/nemají…………………………………….,v ………………………..riziku ( eho)…………………………….ve srovnání s……………. ………………………………, kte í mají/nemají……………………………….?
DIAGNÓZA NEBO DIAGNOSTICKÝ TEST Jsou (je)……………………………..p esn jší pro diagnostiku……………………………… ve srovnání s…………………………………?
PREVENCE U ….………………………………, použití…………………………………snižuje budoucí riziko…………………………….ve srovnání s……………………………………..?
PROGNÓZA M že ……………………………….mít vliv na……………………………………u pacient , kte í mají……………………………………………..?
VÝZNAM-SMYSL Jak……………………………..s………………………………….vnímají………………………… ……………………………?
2. Hledání d kazu • •
p edb žné rozhodnutí o výb ru nejvhodn jšího zdroje d kazu p edb žné rozhodnutí o výb ru nejvhodn jší databáze
EBP knihy - speciáln zam ené (elektronické) EBP asopisy - Evidence-Based Nursing, Worldviews on Evidence- Based Nursing EBP databáze - Cinahl, Medline/PubMed, Cochrane, Embase, Web of Knowledge EBP Guidelines – klinické doporu ené postupy (USA, UK, Austrálie - JBI) Internet - Google-scholar, SUMSearch, UpToDate,
P íklady klinických otázek a navrhované nejvhodn jší databáze pro vyhledávání d kazu Otázky
Lé ba: Jaký je efekt trvalého preventivního programu (tlakové v edy) ve srovnání se stávajícími standardy pé e (nap . dvouhodinové denní cvi ení) p i p íznacích po ínajících dekubit u pacient v za ízení dlouhodobé pé e s rizikem vzniku dekubit ? Etiologie: Je u ženy sv tlejší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechrán nému UV zá ení (více než 1 hod.) vyšší riziko vzniku melanomu ve srovnání s ženou tmavší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechrán nému UV zá ení? Disgnóza nebo dg. test: Je Bradenova škála p esn jší pro predikci rizika vzniku dekubit ve srovnání se škálou Waterlowovou? Prevence: Jsou komunitní rekrea ní programy výhodn jší pro snížení rizika cukrovky u obézních d tí ve srovnání se zm nou jejich životního stylu v pr b hu 6 m síc ? Prognóza: Má dietní uhlovodanový p íjem u pacient s rodinnou anamnézou obezity (BMI nad 30) vliv na udržení zdravé váhy (BMI menší 25)? Význam: Jak žena st edního v ku s fibromyalgii vnímá ztrátu motorických funkcí?
Doporu ovaná databáze MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Abstract of Reviews od Effect (DARE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) MEDLINE, CINAHL MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Abstract of Reviews od Effect (DARE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Abstract of Reviews od Effect (DARE), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) MEDLINE, CINAHL MEDLINE, CINAHL, PsycINFO
Co hledáme? Typ d kazu? Primární studie - publikované výzkumy znát metodologii výzkumu! • • • • • •
Randomizovaný kontrolovaný pokus Kohortová studie Studie p ípad a kontrol Pr ezová studie Kazuistika Série p ípad
Sekundární studie - zpracovány z primárních studií (speciální týmy)
• P ehledy – nesystematický, systematický (s metodologii), meta-analýzy • Oficiální doporu ení – sm rnice a doporu ení pro praxi • Ekonomické analýzy – efektivita postup
P íklady r zných typ klinických otázek s využitím PICOT formátu a typ d kaz – odpov di na otázku Otázky
Typy d kaz – odpov otázku
na
Lé ba: Jaký je efekt trvalého preventivního programu (tlakové v edy) ve srovnání se stávajícími standardy pé e (nap . dvouhodinové denní cvi ení) p i randomizovaný kontrolovaný p íznacích po ínajících dekubit u pacient v za ízení dlouhodobé pé e s pokus rizikem vzniku dekubit ? Etiologie: Je u ženy sv tlejší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechrán nému UV zá ení (více než 1 hod.) vyšší riziko vzniku melanomu ve srovnání s ženou kohortová studie tmavší pleti vystavené dlouhotrvajícímu nechrán nému UV zá ení? Disgnóza nebo dg. test: Je Bradenova škála p esn jší pro predikci rizika RCT a/nebo kohortová studie vzniku dekubit ve srovnání se škálou Waterlowovou? Prevence: Jsou komunitní rekrea ní programy výhodn jší pro snížení rizika prospektivní studie a/nebo RCT cukrovky u obézních d tí ve srovnání se zm nou jejich životního stylu v pr b hu 6 m síc ? Prognóza: Má dietní uhlovodanový p íjem u pacient s rodinnou anamnézou kohortová studie a/nebo obezity (BMI nad 30) vliv na udržení zdravé váhy (BMI menší 25)? kontrolovaná p ípadová studie Význam: Jak žena st edního v ku s fibromyalgii vnímá ztrátu motorických kvalitativní studie funkcí?
3. Kritické zhodnocení kvality nalezeného d kazu
Základní analýza kvality a významnosti textu: •
Je text o tom, co hledám?
•
Kdo za tím stojí? (organizace, asopis, autor, jakou mají platnost)
•
Jaký typ textu to je? (metaanalýza, klinické doporu ení, kontrolovaný pokus, kazuistika..)
•
Kdy byl zve ejn n? Probíhá pravidelná aktualizace?
Hierarchie (úrove ) d kaz v EBP Systematické prehledy, meta-analýza
Randomizované kontrolované pokusy
Kohortové studie Studie prípadu a kontrol Kazuistiky Úvodníky, odborné posudky, konzultace Laboratorní výzkum
Úrove d kazu pro rozhodování o intervenci
Úrove I
nejsiln jší d kaz odpov di
Úrove II Úrove III Úrove IV Úrove V Úrove VI Úrove VII
D kaz ze systematického p ehledu nebo metaanalýz všech relevantních randomizovaných kontrolovaných pokus (RTC). D kaz získaný z praktické klinické sm rnice zpracované podle systematických p ehled RCT. D kaz získaný nejmén z jedné dob e zpracované randomizované kontrolované studie. D kaz z dob e zpracované kontrolované studie bez randomizace a z dob e zpracované studie p ípad a kohortové studie. D kaz ze systematického p ehledu deskriptivní a kvalitativní studie. D kaz z jedné deskriptivní nebo kvalitativní studie. D kaz z vyjád ení (posudku) autority a/nebo ze zprávy expertní komise.
Rychlé kritické zhodnocení systematických p ehled klinických intervencí/lé ení
1. Jsou výsledky p ehledu validní? Jsou v p ehledu randomizovaných kontrolovaných zkoušek obsaženy studie?
ano ne
Zahrnuje p ehled podrobný popis vyhledávací strategie (postupu), která vede k nalezení všech d ležitých studií?
ano ne
Popisuje p ehled, jak byla hodnocena validita (platnost) jednotlivých studií (nap . kvalita metodologie, v etn použití náhodného za azení do výzkumné skupiny a dalšího kompletního sledování jedinc )?
ano ne
Byly výsledky ve všech studiích odpovídající?
ano ne
Byla v analýzách použita data jednotlivých pacient nebo souhrná data za skupinu?
ano ne
2. Jaké byly výsledky? Jak závažný je ú inek intervence nebo lé by (NNT, NNH, velikost ú inku, hladina významnosti) Jak je p esná intervence nebo lé ba? (Confidence Interval) 3. Pomohou mi výsledky v pé i o mé pacienty? Jsou mí pacienti podobní t m, kte í byli zahrnuti v p ehledu?
ano ne
Je možné aplikovat výsledky výzkumu na mém klinickém pracovišti?
ano ne
Byly zváženy všechny klinicky d ležité výsledky, v etn rizik a p ínosu lé by?
ano ne
Jaké je mé klinické posouzení pacienta - existují n jaké kontraindikace nebo okolnosti, které by mi bránily v realizaci lé by?
ano ne
Jaké jsou preference a hodnoty mého pacienta a jeho rodiny týkající se zvažované lé by?
Klinický problém (scéná )
Epiziotomie ano i ne?
1. Formulace otázky – PICO(T)
P atient - pacient / populace
rodi ky
I ntervention - intervence / expozice epiziotomie C omparison - porovnání intervencí ano i ne O utcomes - požad.výsledky to nejlepší pro rodi ku (T ime – as )
Klí ová slova pro vyhledávání v databázích
P pacient / populace I
intervence / expozice episiotomy
C porovnání intervencí O požadované výsledky benefits complications risk (T ime – as )
Google-scholar
www.scholar.google.cz
•
pokro ilé - rozší ené vyhledávání
•
píšeme p ímo text (automaticky operátory AND - OR - NOT)
•
zadáváme všechna slova: episiotomy benefits complications risk
•
rozší íme vyhledávání nap . výskyt (v názvu, kdekoliv v textu), autor, datum
•
automatický p ekladatel ? - jen v Google ne lánky v Google-Scholar..
Zadání klí ových slov - standardní vyhledávání
Zadání klí ových slov - rozší ené vyhledávání
Výsledky vyhledávání
Google Medline-scholar - PubMed www.scholar.google.cz www.pubmed.com
Bibliografické citace a autorské souhrny 5 000 asopis publikovaných v USA a 70 dalších zemích >17 mil. záznam od r. 1950 V tšina záznam z anglicky psaných zdroj (nebo anglický abstrakt) originálním obsahem je citace + abstrakt P ístup k citacím + abstrakt m - zdarma Plné texty - zdarma nebo licence
Google -scholar Joanna Briggs Institute www.scholar.google.cz www.joannabriggs.edu.au
nezisková organizace - tým odborník neléka ských profesí zpracovávají Best Practice - doporu ené postupy pro praxi zdravotnických profesionál (metaanalýzy a systematické analýzy) kolaborativní centra ve sv t - 15 stát všech kontinent mezinárodní asopis Evidence Based Health Care „primární“ p eklady - od ledna 2009 vybrané Best Practice v eštin
R - aplikace do ošet ovatelské praxe? • • • • • • • • • • •
znalost výzkumných metodologií znalost angli tiny „vid t“ problém u „svého pacienta“ x tradi ní ešení dovednost sestavovat PICOT otázku dovednost sestavit klí ová slova pro vyhledávání znalost internetu, databází a vyhledávacích strategií (jak hledat) dovednost vyhledat nejvhodn jší d kazy dovednost zhodnotit kvalitu nalezeného d kazu zvážit vhodnost aplikace d kazu (intervence) u „svého“ pacienta dovednost vyhodnotit novou intervenci (výsledky) spolupráce - klini tí odborníci + knihovníci + akademici
