Evaluatieverslag Legionella-besmetting

bureau van de universiteit

arbo- & milieudienst

Evaluatieverslag Legionella-besmetting ADL1

Arbo- en Milieudienst RUG

augustus 2012

ADL 1 complex incl. Noordzijde UMCG

Evaluatieverslag Legionella-besmetting › 2

Inleiding Dit evaluatieverslag is opgesteld door de Arbo- en Milieudienst (AMD) van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) naar aanleiding van de legionella-besmetting in het complex ‘ADL1’, Antonius Deusinglaan 1 te Groningen. In het complex zijn onderdelen gehuisvest van het UMCG (sector F, incl. het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM)) en de RUG (Farmacie). De besmettingen werden ontdekt op 27 april 2012 naar aanleiding van random genomen watermonsters in het ADL1 complex. In het verloop van het rapport zal hier nader op in worden gegaan. Zowel het UMCG als de RUG is betrokken bij de legionella-besmetting. Hieronder staan per organisatie de deelnemers en belanghebbenden genoemd die hebben deelgenomen aan de diverse overleg structuren.

-

Namens de RUG College van Bestuur Bureau van de Universiteit Crisisorganisatie Arbo- en Milieudienst Facilitair Bedrijf Vastgoed- en Investeringen Farmacie (onderdeel Faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen) Externe adviseurs (o.a. Kalsbeek, Kuipers Drinkwatersecurity, Postma installatietechniek en de firma Blygold)

-

Namens het UMCG Raad van Bestuur Crisisorganisatie Medische Microbiologie Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) Dienst Facilitaire Zaken Sector F Bouw- en Infrastructuur (B&I)

Verder is er door zowel de RUG als het UMCG contact geweest met overheidsinstanties: - GGD - Ministerie van I&M (voorheen VROM) - Waterbedrijf Groningen - Gemeente Groningen (i.h.k.v. Omgevingsvergunning) - Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ADL1 complex Het ADL 1 complex omvat ongeveer 80.000 m2 vloeroppervlak. Het complex is in de jaren ‘90 grondig verbouwd en aangepast. Ook in de jaren daarna is er veel verbouwd en zijn nieuwe bouwdelen (Onderwijsgebouw, Centrale Dienst Proefdieren en ERIBA) toegevoegd. Het ADL1 complex of onderdelen ervan zijn door de overheid niet aangewezen als prioritaire instelling. In prioritaire instellingen is de aanwezigheid van een beheersplan verplicht. Ook is het verplicht om aantoonbaar de beheersmaatregelen op het gebied van Legionellapreventie uit te voeren. Leeswijzer Dit evaluatieverslag is een beknopte weergave van de activiteiten ten gevolge van de legionellabesmetting in de periode van eind april 2012 tot en met augustus 2012. In hoofdstuk 1 worden voornamelijk de technische aspecten beschreven. In hoofdstuk 2 komen de organisatorische aspecten aan de orde en in hoofdstuk 3 de conclusies en aanbevelingen worden besproken.


Legionella In de drinkwaterwet is de grenswaarde van Legionella gesteld op < 100 kve/l. Negatief monster: besmetting onder de norm; voldoet; geen acties. Positief monster: besmetting boven de norm; voldoet niet; actie(s). Er zijn diverse soorten Legionella, variërend van type 1 tot type 14. De ziektebeelden kunnen variëren van ernstige klachten tot (beperkte)griep- en koortsverschijnselen. Meetmethodes Legionella Zowel door de RUG als het UMCG worden monsters aangeboden aan de geaccrediteerde en gecertificeerde laboratoria WLN en Mileu123. Gehanteerde meetmethodes zijn: - Kweekmethodes, uitslag volgt na +/- 7 dagen - PCR-methode, kwantitatieve meetmethode, uitslag na enkele uren. In de periode vanaf 30 april tot nu is gebruik gemaakt van beide meetmethodes. De voorkeur gaat uit naar de traditionele kweekmethode. De PCR-methode is (nog) niet geaccrediteerd.

Afkortingen ADL1 AMD BRL 6010 B&I CTM CvB DFZ ERIBA FB FWN GGD I&M Kve/l MMB PCR-methode RIE RUG RvB UMCG Uv-filter VGI WLN

-

Complex Antonius Deusinglaan 1 Arbo en Milieudienst RUG Beoordeling Richtlijnen (certificering Legionella Preventie) Bouw- en Infrastructuur UMCG Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde College van Bestuur RUG Dienst Facilitaire Zaken European Research Institute for the Biology of Ageing Facilitair Bedrijf RUG Faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Ministerie van Infrastructuur en Milieu kolonievormende eenheid per liter Medische Microbiologie polymerase chain reaction (kwantitatieve meetmethode) Risico inventarisatie en evaluatie Rijksuniversiteit Groningen Raad van Bestuur UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen Ultra Violet filter Vastgoed en Investeringen RUG Water Lab Noord


1. Techniek Dit hoofdstuk handelt over de technische infrastructuur en de aanpassingen die er in de afgelopen periode zijn geweest. 1.1 Legionella preventie In 2010 is er een risico-inventarisatie met betrekking tot legionella gemaakt door de Fa. Kalsbeek in opdracht van het Facilitair Bedrijf RUG voor het gehele complex ADL1. In het Plan van Aanpak van deze inventarisatie worden vele knel- c.q. actiepunten verwoord. Vanaf 2010 wordt er systematisch gewerkt aan het oplossen van de knel- en actiepunten binnen ADL1. Bij de uitvoering hiervan wordt rekening gehouden met de complexe technische infrastructuur van ADL1 en de met de aanpassingen gemoeide kosten. Tegelijkertijd vindt er ver- en nieuwbouw plaats binnen ADL1. 1.2 Legionella besmetting In de week van 30 april 2012 zijn er naar aanleiding van positieve monsters meerdere acties in gang gezet. Het leidingwerk ter plaatse is thermisch gereinigd. In de loop van de week bleek na analyse (meetmethode middels PCR/DNA) dat thermisch reinigen niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd. In de week van 30 april is in gezamenlijk overleg RUG-UMCG besloten tot het verder nemen van monsters en het chemisch reinigen van de betrokken leidingen. 1.3 Legionella besmetting na 16 mei 2012 Van de in de eerste week van mei 2012 genomen monsters op diverse locaties binnen CTM komen meerdere positieve uitslagen binnen. Vooral ook tandartsunits blijken gecontamineerd. In reactie hierop worden bij het CTM de patiënt behandelingen stilgelegd en pas hernomen nadat zekerheid is verkregen over het veilig kunnen behandelen van patiënten. 1.4 Vervolg technische aanpak na 16 mei 2012 Er vinden in hoog tempo vele technische aanpassingen plaats: - Hoofdwaterleiding CTM wordt aangesloten op de nieuwbouw ERIBA. - Er wordt centraal 1 permanent UV-filter geplaatst; 5 permanente UV-filters worden decentraal geplaatst. - Warmwater en recirculatie worden grotendeels buiten gebruik gesteld. - Vervangen warmwaterkranen op behandelzalen door automatisch spoelende koude kranen nabij de tandartsunits. - Alle douchemengkranen worden vervangen door automatisch spoelende kranen. - Er wordt doorgegaan met de al in uitvoering zijnde renovatie (saneren) n.a.v. RIELegionella Kalsbeek inclusief het aanmaken van (revisie) tekeningen. - Het totale systeem chemisch reinigen, spoelen en spuien. - Overleg met leveranciers van de tandartsunits over: • Gebruikte techniek • Volledige werking systeem • Gebruik van chemicaliën bij spoelen en reinigen leidingnetwerk • Inventarisatie van chemicaliën bij interne spoeling van tandartsunits. 1.5 Huidige status techniek Op dit moment (eind) augustus 2012 is binnen het ADL1 complex CTM volledig chemisch gereinigd, gespoeld en her-bemonsterd. Door het FB is een voorstel ingediend om een spoelsysteem aan de voet van de tandartsunits te plaatsen, zodat er met zekerheid kan worden gesteld dat er tot aan de tandartsunits automatisch wordt gespoeld. Besluitvorming hierover heeft plaatsgevonden. De installatie wordt op dit moment (medio september 2012) geplaatst in combinatie met de jaarlijkse keerklep controle.


2. Organisatie In dit hoofdstuk komen vooral organisatorische onderwerpen en maatregelen als communicatie, besluitvorming e.d. aan de orde. 2.1 Crisisorganisatie RUG en UMCG vanaf 3o april 2012 Vanaf 27 april is het College van Bestuur (CvB) van de RUG en daarmee ook de crisisorganisatie (deelname AMD, FB, directie Bureau van de Universiteit en het CvB) ingelicht en op de hoogte gehouden van de calamiteit en het verloop er van. Vanaf het begin, 27 april 2012, is er (bijna) dagelijks sprake geweest van crisisoverleg. Binnen het UMCG is op 27 april 2012 door gebouwenbeheer ADL1 de dienstdoende directeur van het UMCG in kennis gesteld. In het betreffende weekend en de aansluitende week is deze functie uitgevoerd door wisselende personen in overeenstemming met het dienstrooster. In het weekend van 27 april 2012 is het Bestuur van CTM door de dienstdoende directeur van het UMCG op de hoogte gebracht van de calamiteit. In het weekend van 27 april 2012 is de geconsigneerde van de AMD/RUG door meerdere verantwoordelijken van het UMCG benaderd voor de laatste stand van zaken c.q. het verloop van de calamiteit. Vanaf 30 april 2012 is aan UMCG-zijde de dienstdoende directeur en directeur medische zaken toegevoegd aan de gezamenlijke dagelijkse overlegstructuur. Zowel bij de RUG als bij het UMCG hebben afzonderlijke en gezamenlijke overlegstructuren plaatsgevonden, in diverse samenstellingen. 2.1.2 Crisisorganisatie na 16 mei 2012 Na 16 mei 2012 was er sprake van een ‘voortzetting’ van de calamiteit. Mede op basis van door analyseresultaten van de behandelzalen werd duidelijk dat het probleem groter en complexer was dan aanvankelijk werd gedacht. Omdat de samenstelling van de crisisorganisatie bekend was na 16 mei 2012 kon deze ‘on going’ worden voortgezet. Wel verliep vanaf 16 mei e.e.a. anders in de communicatie dan na de eerste uitbraak van 27 april 2012. 2.1.3 Inlichten en overleg met overheid Op 27 april is door de geconsigneerde van de AMD/RUG een melding ‘Legionella-besmetting’ gedaan van de analyse uitkomsten aan de dienstdoende arts van de GGD Noord Nederland . Afgesproken werd om in de loop van het weekend de dienstdoende arts van de GGD per mail op de hoogte te stellen van de door de RUG genomen maatregelen. Dit was voldoende voor dat moment. Zowel de AMD als de firma Kalsbeek (adviseur Legionella RUG) hebben medio mei 2012 contact en overleg gehad met het Ministerie van Infrastructuur en Milieu (voorheen VROM). De vraag is vooral geweest: Is ADL1 c.q. CTM een prioritaire instelling inclusief de daarbij behorende wettelijke voorwaarden en zo niet wat zijn dan eventueel de mogelijkheden hiervoor. De reactie van met Ministerie van I&M was dat we geen prioritaire instelling zijn of kunnen worden. Door de AMD en het FB is contact en overleg geweest met het Waterbedrijf Groningen. Onder andere voor het inwinnen van advies en het bespreken voor de aanleg van gescheiden wateraansluitingen voor diverse bouwdelen aan ADL1. Tevens is er contact geweest met de Inspectie voor de Gezondheidszorg door de directeur Medisch Zaken van het UMCG.


2.2 Communicatie in- en extern Vanaf 30 april 2012 is de communicatieafdeling van zowel het UMCG als van de RUG betrokken bij de communicatie rondom de legionellacrisis. De gemaakte afspraak was dat het UMCG leading zou zijn in de communicatie rondom deze calamiteit, omdat het zowel medewerkers (m.n. UMCG’ers) als patiënten van het UMCG betrof. In de week van 30 april 2012 is het Bestuur van de Faculteit FWN op de hoogte gesteld van de calamiteit. Na de ‘doorstart’ van de calamiteit zijn bovengenoemde afspraken rondom communicatie herbevestigd o.a. in de crisisorganisatie. Daarbij ging alle aandacht uit naar de patiënten en medewerkers van het CTM, omdat daar de grootste risico’s waren op besmetting door het gebruik van water vernevelende apparatuur. De informatie aan de overige ruim 1.000 medewerkers (UMCG-sector F en FWN-Farmacie) in ADL1 schoot aanvankelijk tekort, maar is vanaf 22 mei systematisch aangepakt. Er is gecommuniceerd met de diverse media. Patiënten hebben bijzondere aandacht gekregen door middel van persoonlijke brieven waarin werd gewezen op mogelijk besmetting en te nemen maatregelen daartegen. Ook was er een informatienummer beschikbaar (brief 18 mei 2012 Abbas/Lohr). 2.3 Besluitvorming Op veel niveaus en door individuele medewerkers zijn besluiten genomen gedurende de periode vanaf 27 april jl. In deze paragraaf zal een verdeling worden gemaakt in de besluitvorming op het gebied van techniek en organisatie. 2.3.1 Besluitvorming techniek Vanaf 27 april 2012 is er vooral gewerkt aan het beheersen van de calamiteit door het nemen van technische maatregelen (zie hoofdstuk 1). Door de complexe technische installatie konden soms pas besluiten worden genomen nadat bekend was hoe de installatie precies werkte en was gedimensioneerd. Installatietekeningen zijn niet altijd bijgewerkt na ver- en nieuwbouw. Vanaf 27 april 2012 zijn externe adviseurs betrokken voor het geven van informatie en advies aangaande de calamiteit. 2.3.2 Besluitvorming organisatie In het weekend van 27 april lag de besluitvorming aan de kant van de RUG. Deze was gebaseerd op de technische benadering van het probleem. Mogelijk was dat in eerste instantie voldoende geweest. Vanaf het moment dat de calamiteit groter en complexer werd is er sprake geweest van gedeelde verantwoordelijkheid. Duidelijk onderscheid was er op het gebied van de techniek en alle andere van belang zijnde onderwerpen als communicatie, medische risico’s voor medewerkers, studenten en bezoekers.


3. Conclusie en adviezen Vanaf de eerste legionellabesmetting in april 2012 is er met grote inzet gewerkt door vele medewerkers van zowel UMCG als RUG aan herstel van de ontstane situatie. 3.1. Conclusie Algemeen Bij deze casus zijn twee rechtspersonen betrokken. Namelijk het UMCG en de RUG. De RUG als juridisch eigenaar van de gebouwen, het UMCG als exploitant van de gebouwen. Vanaf het allereerste moment van de calamiteit, 27 april 2012, zijn beide rechtspersonen betrokken geweest. Vooral in de communicatie was dat een extra schakel bij de toch al complexe situatie van de casus. 3.1.1 Advies algemeen - Het instellen van een crisisteam voor het gebouwencomplex bestaande uit vertegenwoordigers van beide organisaties is dringend gewenst. Daarbij gaat het niet alleen om legionella, maar om alle mogelijke calamiteiten. 3.2 Conclusie Techniek ADL1 is een gebouw met een omvangrijke technische infrastructuur. Zeker ook als het gaat om het drinkwaternetwerk. De uitvoering in 2010 van een RIE op het gebied van deze infrastructuur is een goede stap geweest. Vanaf 2010 is er continu gewerkt aan de uitvoering van alle knelpunten uit het Plan van Aanpak van de genoemde RIE. De uitvoering is echter ook afhankelijk van de beschikbare capaciteit en de daarbij behorende financiën. CTM en FB hebben in de afgelopen jaren incidenteel contact gehad als het gaat om de waterkwaliteit. Omdat effecten (aanpassingen, spoelen, werkmethodes, gebruikte chemicaliën etc.) elkaar over en weer beïnvloeden is een meer structureel overleg gewenst. De RUG is als eigenaar verantwoordelijk voor goede en veilig functionerende installaties. Ook het gedrag van de gebruikers in de gebouwen is invloed op de infrastructuur. Denk hierbij onder andere aan gebruik van tappunten warmwater, frequenties van gebruik douches en tandartsunits en inbouw van PC’s in of direct naast tandarts-units. Ook de exploitant draagt een eigen verantwoordelijkheid wanneer het gaat om dergelijke zaken. En dat vereist wederzijds overleg. Tekeningen van ADL1 zijn niet consistent bijgewerkt. Dat resulteert in tijdverlies en onhelderheid in geval van een calamiteit met betrekking tot de technische installatie. 3.2.1 Advies Techniek - Opstellen van een realistisch tijdspad voor de verdere afhandeling van alle nog openstaande knelpunten ADL1 inclusief de daarbij behorende financiën. Doelstelling moet zijn om e.e.a. uiterlijk in 2013 af te ronden. - Stel nadrukkelijk in het integrale legionella beheersplan vast waar welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden belegd als het gaat om CTM met tandartsunits versus infrastructuur. Voor monitoring van het resultaat hier; zie de adviezen bij onderdeel Organisatie (Legionella kernteam). - In het integrale legionellabeheersplan dienen de verantwoordelijkheden van de exploitant beschreven te worden. - In het integrale legionellabeheersplan opnemen welke eisen er gesteld worden aan de kwaliteit van de analyses van watermonsters. - Neem als één van de actiepunten RIE (Kalsbeek)-ADL1 op dat tekeningen worden geactualiseerd (dit is nu vrijwel gereed).


3.3 Conclusie Organisatie Zowel van de zijde van de RUG als van het UMCG is met grote inzet gewerkt om te komen tot beheersing van de calamiteit. In het weekend van 27 april 2012 was er sprake van een complexe situatie nadat bleek dat de allereerste actie, het thermisch reinigen, onvoldoende effecten gaf. Binnen het UMCG was sprake van veel wisseling in de functie van de dienstdoende directeur. Ook waren niet alle dienstdoende directeuren even goed op de hoogte van de functies binnen ADL1. In de beginsituatie van de calamiteit is goed afgestemd wie de Inspectie zou informeren. Bij de evaluatie bleek dat meerdere functionarissen met diverse instanties en partijen hebben gecommuniceerd. Er was op dat punt geen heldere sturing. De verantwoordelijkheid voor de communicatie was belegd bij de communicatieafdeling van het UMCG. Bij de doorstart van de calamiteit, half mei 2012, is echter vergeten om Farmacie op te nemen in de communicatielijn. CTM Aangezien binnen het CTM patiëntenzorg plaats vindt en er bijzondere risico’s worden gelopen door de aard van de gebruikte apparatuur met aerosolvorming zou CTM een aanvullend Legionellabeheersplan moeten hebben dat integraal deel uit maakt van het totale (ADL1) Legionellabeheersplan. 3.3.1 Advies Organisatie Stel een permanent operationeel crisisteam samen. Gezien de primaire verantwoordelijkheid van de RUG als gebouweigenaar en vergunninghouder enerzijds en de verantwoordelijkheid en het belang van het UMCG als medegebruiker anderzijds, zijn beide organisaties hierin vertegenwoordigd. Samenstelling (o.a. afstemmen met crisiscoördinatie UMCG): • RUG: FB, AMD, VGI, management Farmacie • UMCG: Directeur Sector F, DFZ, Medisch Directeur UMCG (indien van toepassing) B&I en communicatie. Bij dit team worden, afhankelijk van de calamiteit, anderen betrokken zoals bij de Legionellacrisis het hoofd van CTM. De AMD van de RUG heeft een ‘één-loket-functie’ wanneer het gaat om vergunningen, meldingen van overschrijdingen en overleg met overheidsinstanties. Beleg daar de centrale functie van overleg met de overheid. Maak een actueel overzicht van alles wat binnen ADL1 gehuisvest is en wie bij een calamiteit worden geïnformeerd. 3.4 Conclusie Legionella beheersplan Er is in 2010 een start gemaakt met het (laten) uitvoeren van een RIE-ADL1 met betrekking tot Legionella. De verantwoordelijk daarvoor is genomen door de RUG (FB). Mede vanwege veranderende wet-en regelgeving heeft inmiddels ook de exploitant van het gebouw verantwoordelijkheden wanneer het gaat om aanwezigheid, en (frequentie) gebruik van de vele tappunten. Tot nu toe zijn de verantwoordelijkheden over en weer niet goed belegd in beide organisaties. Uiterlijk in september 2012 dient er een integraal legionella beheerplan ADL1 gereed te zijn. Speciale aandacht verdienen hierbij de vernevelende tandheelkundige behandelinstallaties in de patiëntenzorgomgeving van het CTM.


3.4.1 Vervolg en adviezen Legionella beheersplan Kernteam Legionella Voor een goede verdere afhandeling van de calamiteit én de overgang naar de normale bedrijfsvoering wordt geadviseerd om zo spoedig mogelijk een ‘kernteam Legionella’ samen te stellen vanuit de RUG en het UMCG. Het advies is om dit een beperkt team te laten zijn voor de monitoring van de ‘dagelijkse gang van zaken’ op het gebied van Legionella. Aanvullend is het van belang hiervoor een ‘penvoerder’ te benoemen inclusief verslaglegging. Dit kernteam Legionella in ieder geval in stand houden totdat de RIE-ADL1 volledig is afgerond. Calamiteitenteam Legionella Laat het ‘kernteam legionella’ direct een calamiteitenprotocol vaststellen. Bij afwijkingen kan snel en adequaat opgetreden worden. De juiste communicatie op gang gebracht worden en beheersmaatregelen genomen worden. Convenant Legionella ADL1 Van belang is dat het CvB van de RUG en de RvB gemaakte afspraken bevestigen door het sluiten van een Legionella-convenant.

Evaluatieverslag Legionella-besmetting

Recommend Documents