Evaluatie Vierdaagse oktober 2006

Evaluatie Vierdaagse 2006 3 oktober 2006

Inhoudsopgave

1



Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 1.1 Inleiding 1.2 Wat is er gebeurd? 1.3 Voorbereiding van de hulpdiensten en de gemeente 1.4 Afstemming met de St4D 1.5 De bestrijding van het incident 1.6 Conclusies en aanbevelingen 1.6.1 Conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de voorbereiding voorafgaand aan de marsen 1.6.2 Conclusie/aanbevelingen met betrekking tot de verbinding tussen preventie en repressie tijdens de marsen 1.6.3 Conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de bestrijding van het incident

6 6 6 7 8 10 12 12 13 14

2

Inleiding

15

3

De Vierdaagse van Nijmegen 3.1 Het evenement van de Nijmeegse Vierdaagse 2006 3.2 De betrokken organisaties 3.2.1 Gemeente Nijmegen 3.2.2 De hulpverleningsdiensten 3.2.3 Stichting Internationale Vierdaagse Afstandsmarsen Nijmegen 3.2.4 Overige organisaties 3.3 Het gemeentelijk Veiligheidsoverleg

17 17 17 19 19 19 19 20

4

Reconstructie van de voorbereiding 4.1 Inleiding 4.2 Ervaringen 4.2.1 Evaluaties voorgaande jaren 4.2.2 Raamovereenkomst 2005 4.3 Planvorming 2006 4.3.1 Vergunningen 4.3.2 Coördinatieplannen 4.3.2.1 Coördinatieplannen gemeente Nijmegen 4.3.2.2 Het Interregionale Coördinatieplan 4.3.3 Draaiboeken 4.3.3.1 Regionale Brandweer 4.3.3.2 Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen 4.3.3.3 Politie 4.3.3.4 Stichting Internationale Vierdaagse Afstandmarsen Nijmegen 4.4 Voorbereidingen Vierdaagse 2006 door het Veiligheidsoverleg

21 21 21 21 22 23 23 24 25 25 26 27 27 27 28 29

5

Reconstructie van de gebeurtenissen 5.1 Inleiding 5.2 Zondag 16 juli 5.3 Maandag 17 juli 5.4 Dinsdag 18 juli 5.5 Woensdag 19 juli 5.6 Gebruikte afkortingen

31 31 31 31 32 40 41

6

Analyse 6.1 Inleiding 6.2 Risicoanalyse 6.3 Interregionale afstemming 6.4 Vergunning 6.5 Monitoren weer 6.6 Voorzorgsmaatregelen bij warm weer 6.7 Tijdstip van opschaling naar GRIP-1-situatie op 18 juli 6.8 Hulpverlening en communicatie vanaf afkondiging GRIP-1 6.9 Verdeling verantwoordelijkheden

42 42 42 45 46 48 50 53 55 60

7

Naschrift toetsteam 7.1 Taak toetsteam 7.2 De rapportage 7.3 Inhoudelijk oordeel

62 62 62 62



Bijlagen I Evaluatie Vierdaagsemarsen 2006 - plan van aanpak II Rampenplan gemeente Nijmegen III Toelichting bij feitenrelaas Capaciteit 2006 geneeskundige hulpverlening Cijfers over 2006 en vorige jaren Weer, 18 juli IV Nadere beschrijving organisatorisch kader V Lijst geïnterviewden VI Gebruikte stukken

64 68 77 85 85 87 89 91 98 99



Foto voorpagina: ANP, Robin Utrecht



1 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 1.1

Inleiding

Elk jaar organiseert Stichting De 4DAAGSE (verder aangeduid als St4D) de Vierdaagse­ marsen. De St4D werkt nauw samen met de gemeente Nijmegen, andere doorkomst­ gemeenten, de publieke regionale hulpverleningsdiensten (verder aangeduid als hulpdiensten) en een aantal andere partijen. De gemeente Nijmegen heeft als overheidsorganisatie een bijzondere rol in de Vierdaagsemarsen; zij verleent de noodzakelijke vergunningen en ziet toe op de hand­having van openbare orde en veiligheid binnen de gemeente Nijmegen. Ten aanzien van de openbare orde en veiligheidsaspecten laat de gemeente zich ondersteunen door de regionale hulpdiensten regionale brandweer, politie en Geneeskundige Hulp­ verlening bij Ongevallen en Rampen (verder aangeduid als GHOR). In opdracht van de burgemeester zijn de Vierdaagsemarsen 2006 geëvalueerd. Deze evalua­ tie richt zich op het functioneren van de hulpdiensten en gemeente bij de voorbereiding op het evenement en de bestrijding van het incident tijdens de eerste wandeldag op 18 juli, toen ’s middags veel Vierdaagselopers vanaf de Oosterhoutsedijk tot aan de Wedren onwel werden. Deze evaluatie richt zich ook op de afstemming en coördinatie voorafgaand aan en ­tijdens het incident met de St4D. De evaluatie moet verbeterpunten voor de toekomst opleveren. Hieronder zijn de bevindingen uit de evaluatie samengevat aan de hand van de vijf door de burgemeester geformuleerde hoofdvragen voor de evaluatie: 1. Beschrijf wat er is gebeurd tijdens de Vierdaagsemarsen 2006 in het algemeen, en ­dinsdag 18 juli in het bijzonder. 2. Beschrijf hoe de betrokken disciplines (gemeente, politie, brandweer en GHOR) zich hebben voorbereid op een dergelijk incident en op welke wijze zij daarbij hebben samengewerkt. 3. Beschrijf op welke wijze is samengewerkt met de St4D, zowel in de voorbereiding van de Vierdaagsemarsen, als tijdens de marsen zelf. 4. Trek conclusies over de effectiviteit van de voorbereiding en over de aanpak van het incident. 5. Formuleer op basis van bovengenoemde conclusies, aanbevelingen voor de toekomst.

1.2

Wat is er gebeurd?

In hoofdstuk 5 is het feitenrelaas opgenomen. Het is gebaseerd op de beschikbare stukken van politie, brandweer, GHOR, Regionale Ambulance Voorziening (RAV), gemeentelijke afdelingen en St4D. Waar relevant is het relaas aangevuld met informatie uit de voor dit onderzoek gehouden interviews of uit navraag achteraf. Het relaas zoomt in op het handelen van de hulpdiensten tijdens de bestrijding van het incident en op de besluiten die op bestuurlijk niveau zijn genomen. 

1.3

Voorbereiding van de hulpdiensten en de gemeente

Multidisciplinaire voorbereiding Net als in voorgaande jaren speelt het Veiligheidsoverleg (VO) een belangrijke rol in de ­multidisciplinaire voorbereiding op de Vierdaagsemarsen. Dit overleg, waaraan de hulp­ diensten, de gemeente Nijmegen en de St4D deelnemen, adviseert het college van ­burgemeester en wethouders van Nijmegen over de veiligheidsaangelegenheden met betrekking tot de marsen in Nijmegen. De afgelopen jaren heeft dit overleg veel maatregelen voorbereid, die te maken hebben met de risico’s van mensenmassa’s (crowd control) en een vlotte en veilige doorstroming van de lopers. De advisering in het VO heeft haar weerslag gekregen in de vergunning voor de marsen en in coördinatieplannen. Zo heeft de gemeente Nijmegen in het kader van openbare orde en veiligheid een coördinatieplan voor de marsen opgesteld, dat voortkomt uit het gemeentelijke rampenplan. Dit coördinatieplan is door de gemeente in het VO afgestemd met de hulpdiensten en de St4D. Ook is er een calamiteiten­ plan voor de intocht van de marsen. Incidenten kunnen zich in verschillende doorkomstgemeenten (tegelijk) voordoen. Voor de marsen van 2006 hebben de hulpdiensten en de twaalf doorkomstgemeenten in de vier veiligheids­regio’s, waar de marsen doorheen komen, voor het eerst een interregionaal coör­ dinatieplan voor de bestrijding van incidenten opgesteld. Naast de multidisciplinaire voorbereiding, bereiden de hulpdiensten en de gemeente zich ook binnen hun eigen apparaat uitgebreid voor op de Vierdaagsemarsen. Daarnaast hebben de hulpdiensten afzonderlijk een draaiboek opgesteld. Het verloop van de marsen wordt ieder jaar zowel monodisciplinair als in multidisciplinair verband geëvalueerd. De uitkomsten daarvan worden verwerkt in de plannen en draai­ boeken voor de marsen. Plannen met betrekking tot warm weer Voor noodweer (een plotselinge weersomslag) is in het gemeentelijke coördinatieplan voor de feesten een noodweerscenario uitgewerkt. In het gemeentelijke coördinatiepan voor de marsen wordt naar dit plan verwezen. Maar voor “zeer warm weer”, dat in 2003 leidde tot de inkorting van de route op de tweede wandeldag, hebben de hulpdiensten geen plannen voor de marsen uitgewerkt. Wel werkt de St4D sinds 2003 met een draaiboek “extreme hitte”. Voorzorgsmaatregelen met betrekking tot warm weer De weersvoorspellingen op 17 juli voor de eerste wandeldag op 18 juli 2006 waren voor de St4D geen reden om extra voorzorgsmaatregelen te nemen. De GHOR heeft op 17 juli vra­ gen over de voorzorgsmaatregelen gesteld en stemde met de St4D in dat de al aanwezige voorzorgsmaatregelen afdoende waren. De lopers zouden bij de start-/finishlocatie over te nemen voorzorgsmaatregelen worden geïnformeerd. Bovendien zouden er voldoende ­plekken langs de route zijn waar water/vocht verkregen kon worden. Naar aanleiding van het incident op 18 juli overweegt de St4D om een aantal voorzorgs­ maatregelen met betrekking tot zeer warm weer te verfijnen. Ook de hulpdiensten hebben ideeën over in de toekomst te nemen voorzorgsmaatregelen.



Vergunning In de vergunning, die Nijmegen voor de marsen 2006 heeft afgegeven, staan diverse voor­ waarden met betrekking tot de veiligheid. Opvallend is dat het advies van de GHOR met betrekking tot de preventieve inzet van geneeskundige hulpverlening (extra ambulances en ambulancemotoren, die achter de hand worden gehouden) als een advies en niet als een voorwaarde in de vergunning is opgenomen. De St4D geeft in dit verband aan het GHORadvies in de praktijk altijd op te volgen. In overleg met de GHOR regelt de St4D de invulling van het advies. De GHOR maakt bij de advisering over de preventieve inzet van geneeskundige hulpver­ lening gebruik van de landelijke “Handreiking geneeskundige advisering publieks­ evenementen”. In de risicoafweging voor de berekening van die inzet is wel rekening gehouden met het “seizoen”, maar niet expliciet met de risico’s van extreem warm weer. De GHOR-advisering is mede gebaseerd op ervaringen uit het verleden. In de vergunning staat dat de GHOR tijdens het evenement de algehele geneeskundige regie en coördinatie heeft. De GHOR heeft die functie wettelijk gezien in elk geval bij de bestrijding van een incident. Maar de formulering in de vergunning draagt bij aan onduide­ lijkheid over de rol van de GHOR tijdens de voorbereidingsfase. Interregionale afstemming De hulpdiensten en de St4D hebben de afgelopen jaren initiatieven genomen om te komen tot meer interregionale afstemming rondom de marsen. Het incident op 18 juli maakt ­duidelijk dat daarbij moet worden doorgepakt. Het incident had immers ook in andere doorkomstgemeenten kunnen plaatsvinden. Er is geen eensluidend beeld over de manier waarop de interregionale afspraken moeten worden vastgelegd. In ieder geval moet steeds een goede afweging gemaakt worden van wat het beste lokaal en wat het beste regionaal geregeld kan worden. Over het afdekken van de risico’s van zeer warm weer moeten interregionale afspraken gemaakt worden.

1.4

Afstemming met de St4D

In de voorbereiding In de voorbereiding stemmen de hulpdiensten, de gemeente Nijmegen en de St4D veilig­ heidsaangelegenheden af in het Veiligheidsoverleg (VO). Hoewel het VO zich primair op Nijmegen richt, is ook gesproken over initiatieven en ideeën van de St4D om tot nadere interregionale afstemming te komen. Daarnaast heeft de St4D contact met de afzonderlijke hulpdiensten. Zo zijn de afspraken tussen de GHOR en de St4D in een protocol vastgelegd, dat ieder jaar voor aanvang van de Vierdaagsemarsen wordt doorgenomen. Daarnaast verzorgt de St4D jaarlijks de afstem­ ming tussen GHOR, de Geneeskundige Dienst Defensie en het Nederlands Rode Kruis.



Tijdens evenement Voor de St4D begint de uitvoering van de Vierdaagsemarsen op maandag. De St4D is in ­eerste aanleg verantwoordelijk voor het volgen en beoordelen van de weersvoorspelling. Op maandagochtend besluit zij dat de 1e dag van de Vierdaagsemarsen onverkort door kan gaan. Het bestuur van de St4D bepaalt of de weersverwachting noodzaakt tot het treffen van aan­ vullende maatregelen of aanpassing van de afstanden. Daarbij maakt het bestuur van de St4D, naast de eigen Vierdaagse-ervaring binnen het bestuur, gebruik van de medische expertise en ervaring van de eigen medische staf, de Geneeskundige Dienst Defensie en het

Nederlands Rode Kruis. Binnen de ­politie, brandweer, GHOR en gemeente is er geen speci­ fieke medische expertise aanwezig om de gevolgen van zeer warm weer voor de lopers goed in te kunnen schatten. Op grond van het draaiboek extreme hitte van de St4D kunnen de GHOR en de politie in fase 2 geïnformeerd en geconsulteerd worden. Op 17 juli was er volgens de St4D geen aanleiding (fasering) om dat te doen. Op de maandag en op alle marsdagen vindt medisch overleg van de St4D plaats. Dit overleg wordt voorgezeten door het hoofd medische zaken van de St4D. In dit overleg wordt de geneeskundige hulpverlening door St4D, Defensie, Nederlands Rode Kruis en de GHOR gecoördineerd. Op 17 juli heeft de GHOR in het medisch overleg van de St4D vragen gesteld over voorzorgsmaatregelen met betrekking tot het voorspelde weer. De GHOR concludeerde dat de St4D zorgvuldige keuzes maakte. In 2003 werden er wel maatregelen in verband met het voorspelde warme weer genomen; toen werd de route van de woensdag ingekort. De St4D geeft aan dat de voorspelling voor woensdag 16 juli 20031 afweek van de voorspelling voor dinsdag 18 juli 20062. Na het crisisoverleg van de St4D op 18 juli aan het eind van de middag is de GHOR telefo­ nisch geconsulteerd. De GHOR adviseerde om de marsen af te gelasten. Bij de hulpdiensten heeft de brandweer de taak om het weer tijdens de Vierdaagsemarsen te monitoren. Deze taak is beschreven in de coördinatieplannen voor de marsen. In de praktijk volgt de brandweer vooral of er noodweer (een plotselinge weersomslag) op komst is. De brandweer geeft aan geen expertise te hebben voor het beoordelen van het weer in medische zin. Het Veiligheidsoverleg (VO) kan bijeengeroepen worden om in te spelen op actuele situaties ­tijdens de marsen, bijvoorbeeld in het geval van extreme weersomstandigheden. Bij calami­ teiten worden de VO-leden in de eerste vergadering van het operationeel team (ROT) ver­ wacht, onder meer om taken tussen het ROT en VO te verdelen. Over de taakomschrijving van het VO tijdens het evenement bestaat echter onduidelijkheid. De geschetste taakverdeling bij het beoordelen van het weer vloeit voort uit de gescheiden verantwoordelijkheden voor de wandelaars (St4D) en de openbare orde en veiligheid (gemeente). Omdat grootschalige gezondheidsrisico’s ook een risico voor de openbare orde en veiligheid met zich mee kunnen brengen, loopt hier een diffuse scheidslijn tussen de verantwoordelijkheden.

Volgens het KNMI: maximaal 31 graden, windkracht 4, later op de dag onweer.

1

De St4D ging op basis van diverse bronnen uit van temperatuur oplopend tot 31 graden, zwakke tot matige

2 

wind, lage luchtvochtigheid tot 36%.



Bij bestrijding incident In de rampenbestrijdingsplannen voor de marsen staat dat het hoofd openbare orde en ­veiligheid (OOV) van de St4D ingelicht moet worden bij de afkondiging van GRIP-1, het startsein voor de multidisciplinaire incidentbestrijding. Ook staat beschreven waar een rol van de St4D in de rampenbestrijdingsstructuur wordt verwacht. Op 18 juli is het hoofd OOV ruim 50 minuten te laat ingelicht. Er is geen eenduidigheid over welke rol de St4D in het team ter plaatse bij het incident (CtPI/CoPI) moet spelen.

1.5

De bestrijding van het incident

Opschaling Vanaf 12.00 uur is het beeld op de gemeenschappelijke meldkamer (GMK) dat veel lopers last van de hitte hebben. Tussen 12.00 en 14.53 uur zijn er veel meldingen in verband met hitte gerelateerde problemen bij de lopers, maar de situatie is beheersbaar. Ervan uitgaand dat er pro-actief opgeschaald moet worden en dat veel lopers het zware open stuk op de Oosterhoutsedijk nog voor de boeg hadden, hadden de berichten vanaf 12.00 uur al aan­ leiding moeten zijn om op te schalen. Van belang hierbij is hoe de GMK op dat moment functioneerde; het was er druk en niemand had de tijd om op structurele wijze alle infor­ matie van de verschillende meldkamers/-tafels te integreren; vanaf ongeveer 15.15 uur heeft het hoofd meldkamer deze taak op zich genomen. De eerste melding dat de situatie op de Oosterhoutsedijk uit de hand loopt is om 14.53 uur. Daarna duurt het nog 25 minuten voor de officier van dienst geneeskundig (OvD-G) opschaalt naar GRIP-1. Hier had doortastender opgetreden moeten worden. Coördinatieplannen Bij de bestrijding van het incident is de operationele structuur zoals opgenomen in het rampenplan en de coördinatieplannen gevolgd. Daarbij zijn enkele zaken niet volgens afspraak gegaan. De burgemeester en het hoofd OOV van de St4D zijn niet conform de plannen geïnformeerd (ruim 40 minuten respectievelijk ruim 50 minuten na de afkondig­ ing van GRIP-1). Verder hebben de ziekenhuizen vanuit de meldkamer geen formeel ­verzoek gekregen om noodopvang te regelen. De hulpdiensten geven aan dat er bij de bestrijding van het incident goed en met grote inzet is samengewerkt, maar ook dat er met name op het vlak van de communicatie pro­ blemen waren. Vanuit de incidentplaats belden de hulpdiensten naar hun eigen organisatie binnen de meldkamer. Andersom kregen de hulpdiensten in het team op de plaats van het incident (hoek Oosterhoutsedijk Zaligestraat) te weinig geïntegreerde informatie vanaf de meldkamer. In overleg met de meldkamer ontstonden verderop de route twee extra gewon­ dennesten. Het team ter plaatse had daar geen zicht op. Daarmee had het team geen totaal­ overzicht over het aantal en de locaties van de gewonden. Lastig was dat het zwaartepunt van het incident zich richting de finish verplaatste. Taken hulpdiensten De politie en brandweer geven aan dat ze hun taken tijdens de incidentbestrijding goed hebben kunnen vervullen. De GHOR stuitte bij de bestrijding van het incident op enkele knelpunten. De OvD-G in het team op de plaats van het incident had tevens de rol van ver­ tegenwoordiger van de sectie GHOR in het operationeel team, dat centraal op het politie­ bureau in het centrum van Nijmegen bij elkaar kwam. In de praktijk laten deze functies zich niet combineren. Verder bleek het voor de GHOR lastig om de regie te voeren over het 10

totale medische circuit, ondanks het feit dat er vooraf zaken met de medische staf van de St4D, de Geneeskundige Dienst Defensie en het NRK waren afgestemd. Gegevens over slachtoffers Het is van belang om in de richting van de gemeente, de hulpdiensten en de media een goed en ­eenduidig beeld van het aantal slachtoffers te kunnen geven, en ook om enkele kenmerken van de slachtoffers te kunnen noemen (leeftijd, geslacht, woonplaats). Op grond van privacy­overwegingen wilde het ziekenhuis aanvankelijk geen basiskenmerken van slachtoffers geven. Voor de toekomst wil de GHOR hierover nadere afspraken met de ­ziekenhuizen maken. Gevolgen van genoemde knelpunten voor incidentbestrijding De genoemde knelpunten hebben niet geleid tot gezondheidsbedreigende situaties. Er was voldoende medisch personeel ter plekke om de gewonden te kunnen behandelen. Wel was er een transportprobleem; ongeveer vijftien gewonden hebben ongeveer een uur op ambu­ lances moeten wachten. Dit probleem is opgelost door prioriteiten met betrekking tot het vervoer van gewonden te stellen. De meest ernstige gewonden zijn snel naar de zieken­ huizen vervoerd. De andere gewonden, die naar het ziekenhuis moesten, werden in de gewondennesten behandeld. Zij stonden onder medische controle en toezicht van de geneeskundige hulpverlening. Er waren voor hen geen gezondheidsrisico’s. Ook heeft een aantal ambulances problemen ondervonden met de doortocht over de volle Waalbrug. Over het geheel genomen heeft de politie geen grote problemen gehad met het gidsen van ambulances. Op de Oosterhoutsedijk is op de middag van de 18e juli één Vierdaagseloper overleden. Toen deze persoon onwel werd, is de reanimatie onmiddellijk en deskundig opgestart. De tweede loper, die is overleden, is – enkele uren na binnenkomst – in Groesbeek onwel geworden. In beide gevallen waren, conform protocol, ambulances op tijd ter plekke.

11

1.6

Conclusies en aanbevelingen

1.6.1 Conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de voorbereiding voorafgaand aan de marsen Conclusies • De hulpdiensten en de gemeente Nijmegen hebben zich intensief op de Vierdaagse­ marsen voorbereid. In de afgelopen jaren is de voorbereiding steeds meer multi­ disciplinair gaan plaatsvinden en hebben de hulpdiensten in overleg met de St4D de risico’s rondom de marsen geanalyseerd en daar maatregelen op voorbereid. Daarbij heeft het lokale Veiligheidsoverleg een belangrijke rol gespeeld. • De focus bij het analyseren van en voorbereiden op risico’s rondom de marsen lag sterk op Nijmegen. • Voor risico’s met betrekking tot noodweer (een plotselinge weersomslag) hebben de hulpdiensten plannen voor Nijmegen uitgewerkt. Voor risico’s verbonden aan extreem warm weer is dat niet gebeurd. • Zowel de St4D als de hulpdiensten hebben in de afgelopen jaren initiatieven genomen die zijn gericht op meer interregionale afstemming rondom de marsen. De St4D heeft geïnventariseerd wat voor zaken er met de doorkomstgemeenten geregeld moeten worden. • Binnen de hulpdiensten en de gemeente Nijmegen is er geen specifieke medische exper­ tise aanwezig om de gevolgen van zeer warm weer voor de lopers goed in te kunnen schatten. Op basis van het draaiboek extreme hitte kan de St4D te allen tijde de GHOR consulteren. De GHOR heeft echter onvoldoende expertise om ten aanzien van de gevol­ gen van zeer warm weer voor de lopers te kunnen adviseren. • Omdat grootschalige gezondheidsrisico’s ook een risico voor de openbare orde en veilig­ heid met zich mee kunnen brengen, loopt er een diffuse scheidslijn tussen de verant­ woordelijkheid van de St4D voor de lopers en de verantwoordelijkheid van de gemeente voor de openbare orde en veiligheid. • In de door de gemeente Nijmegen verleende vergunning zijn door de brandweer en de politie te toetsen/handhaven voorwaarden voor de organisator opgenomen. Dat geldt niet voor de GHOR. Het GHOR-advies ten aanzien van hygiënezorg en de preventieve inzet van geneeskundige hulpverlening is als advies, en niet als te toetsen/handhaven voorwaarde in de vergunning opgenomen. Overigens zijn de adviezen van de GHOR door de St4D altijd onverkort opgevolgd en ingevuld. • In de door de gemeente Nijmegen verleende vergunning voor de Vierdaagsemarsen zijn geen voorwaarden met betrekking tot de risico’s ten aanzien van warm weer opgenomen. • In de afgelopen jaren is er te weinig multidisciplinair op de rampenbestrijding geoefend.

12

Aanbevelingen • Geadviseerd wordt dat de elf andere doorkomstgemeenten een gemeenschappelijk Veiligheidsoverleg starten. Naast dit intergemeentelijk Veiligheidsoverleg blijft – gelet op de deels andersoortige veiligheidsproblemen die in Nijmegen rondom de marsen ­spelen – het gemeentelijk Veiligheidsoverleg van Nijmegen functioneren. Het is aan te raden de voorzitter van het Veiligheidsoverleg Nijmegen ook deel te laten nemen aan het inter­gemeentelijk veiligheidsoverleg. • Geadviseerd wordt dat alle doorkomstgemeenten een Gemeentelijk Rampen Management Team (GRMT) paraat houden. • De hulpdiensten en doorkomstgemeenten moeten extreem weerscenario’s uitwerken en deze opnemen in het interregionale coördinatieplan voor de marsen. De scenario’s

moeten met de St4D afgestemd worden, onder meer met het draaiboek extreme hitte van de St4D. • Geadviseerd wordt dat de hulpdiensten en doorkomstgemeenten gezamenlijk specifieke medische expertise organiseren met betrekking tot de gevolgen van extreem weer voor de lopers. • De scheidslijn tussen de verantwoordelijkheid van de St4D voor de lopers en de verant­ woordelijkheid van de gemeente voor de openbare orde en veiligheid dient scherper gemarkeerd te worden. • In de gemeentelijke vergunning dienen de GHOR-adviezen als te toetsen/handhaven voorwaarden te worden opgenomen. • Nagegaan moet worden welke organisatie of dienst het meest geschikt is voor het in beeld brengen van gezondheidsrisico’s, die snel kunnen veranderen in veiligheidsrisico’s. • Er moeten helder te toetsen en te handhaven voorwaarden met betrekking tot gezond­ heidsrisico’s in de vergunning voor de marsen opgenomen worden. • Voor zover maatregelen gericht op gezondheidsrisico’s niet in de vergunning passen, moeten daarover op een andere manier heldere afspraken worden vastgelegd. Dat kan bijvoorbeeld in door de hulpdiensten, doorkomstgemeenten en St4D te ondertekenen convenanten of veiligheidsverklaringen. • Er moet vaker multidisciplinair op de rampenbestrijding geoefend worden.

1.6.2 Conclusie/aanbevelingen met betrekking tot de verbinding tussen preventie en repressie tijdens de marsen Conclusie • De structuur voor de preventieve taken van de hulpdiensten en de gemeente kort ­voorafgaand aan en tijdens het evenement is niet helder. In de definitie van het Veiligheids­overleg staat een rol voor dit overleg tijdens de marsen beschreven, maar er is onduidelijkheid over die rol. Aanbevelingen • De structuur met betrekking tot de waakzame rol van de hulpdiensten en de gemeente kort voorafgaand en tijdens het evenement dient te worden versterkt. Het advies is om dat te doen door een duidelijk onderscheid te maken tussen de organisatiestructuur voor de voorbereiding op de marsen en die voor de preventie en repressie kort vooraf­ gaand aan en tijdens de marsen. • Beperk de rol van het Veiligheidsoverleg tot de voorbereiding op de marsen en de feesten. • Geadviseerd wordt om tijdens de Vierdaagsemarsen en -feesten preventief op te schalen naar GRIP-2. Dat houdt in dat er een kern-ROT wordt ingericht op locatie van de gemeenschappelijke meldkamer, om snel in te kunnen spelen op actuele situaties. Dit kern-ROT moet bestaan uit sleutelfunctionarissen, die goed op deze taak getraind zijn. Omdat Nijmegen de centrale Vierdaagsestad is, moeten de gemeentelijke functionaris­ sen in het kern-ROT Nijmeegse functionarissen zijn. Organiseer dat het kern-ROT en het bestuur van de St4D dagelijks voor de nodige afstemming zorgen rondom de besluitvor­ ming door de St4D over de start van de marsen. Organiseer dat de Operationeel Leider van het ROT de burgemeester frequent informeert over de actuele situatie en verwach­ tingen. Laat het kern-ROT maximaal gebruik maken van de expertise, die binnen de Veiligheidsoverleggen voor de marsen en de feesten ­aanwezig is.

13

1.6.3 Conclusies/aanbevelingen met betrekking tot de bestrijding van het incident Conclusies • Bij het bestrijden van het incident is de structuur gevolgd zoals opgenomen in de ­coördinatieplannen en het rampenplan. • Gezien de omstandigheden is het incident door alle hulpdiensten en de gemeente Nijmegen naar vermogen bestreden. Daarbij hebben de hulpdiensten en gemeente grote inzet getoond. Achteraf beschouwd zijn verbeteringen mogelijk: - De opschaling, die de multidisciplinaire rampenbestrijding in gang zet, heeft laat plaatsgevonden. Op hoofdpunten is de opschaling volgens het rampenplan en de coördinatieplannen verlopen. Niet iedereen bleek goed op de hoogte van de inhoud van de plannen. - De capaciteit om meldkamerinformatie te integreren en beoordelen is ontoereikend gebleken. - De uitwisseling van geïntegreerde informatie tussen de gemeenschappelijke meld­ kamer en het team ter plaatse bij het incident was ontoereikend. - De GHOR heeft haar rol voor het voeren van de regie over de geneeskundige hulp­ verlening onvoldoende kunnen vervullen. - De dubbelrol van de officier van dienst geneeskundig (OvD-G) in het team ter plaatse, die tevens in het ROT werd verwacht, heeft belemmerend gewerkt. - Op het hoogtepunt van het incident waren er meer slachtoffers dan er op dat moment konden worden vervoerd. Maar slachtoffers die acuut vervoerd moesten ­worden, zijn acuut vervoerd. Andere slachtoffers hebben in stabiele toestand onder medische controle in de gewondennesten op vervoer gewacht. Door middel van ­juiste prioriteitenstelling is er geen sprake geweest van gezondheidsbedreigende situaties. - De besluitvorming in ROT en GBT is bemoeilijkt, doordat het lastig bleek om van de ziekenhuizen gegevens over het aantal slachtoffers te krijgen. - Rond 14.45 uur waren er zo veel 112-meldingen, dat de landelijke 112-centrales deze niet bij de GMK kwijt konden. Het betreft een landelijk onderkend probleem dat ook bij andere incidenten speelt en te maken heeft met technische beperkingen op het moment dat er massaal 112 gebeld wordt. Aanbevelingen • Zorg ervoor dat iemand op de gemeenschappelijke meldkamer alle meldkamer­ informatie integreert en beoordeelt. • Zorg ervoor dat iemand met het team ter plaatse en het operationeel team (ROT) over de geïntegreerde meldkamerinformatie communiceert. • De positie en het gezag van de GHOR bij de regie over de geneeskundige hulpverlening moet worden versterkt. • Draag het kern-ROT op om vanuit de waakstand indien nodig de preventieve ­beschikbaarheid van de geneeskundige hulpverlening te vergroten. • Maak goede afspraken met de ziekenhuizen over informatieverstrekking tijdens ­incidenten over in de ziekenhuizen opgenomen gewonden.

14

2

Inleiding

Op 18 juli 2006 gingen de negentigste Vierdaagse Wandelmarsen van start. Die eerste ­wandeldag was het bovengemiddeld warm en werd een groot aantal mensen onwel. De hulpdiensten en de gemeente bestreden de ontstane situatie als een grootschalig incident en het rampenplan trad in werking. Gezien de ernst en omvang van het incident heeft de burgemeester van de gemeente Nijmegen de gemeentesecretaris opdracht gegeven om de aanpak ervan en de voorberei­ ding erop zorgvuldig te evalueren. Deze evaluatie richt zich uitsluitend op de rol van de gemeente, Politie, Brandweer en GHOR in de Vierdaagse Wandelmarsen en de afstemming en coördinatie daarbij met de St4D. Het onderzoek staat los van het externe onderzoek dat de St4D laat uitvoeren door de commissie Hermans naar de besluitvorming door de St4D ter voorbereiding van de eerste wandeldag. Doelstelling De doelstelling van de evaluatie is het formuleren van verbeterpunten. Daarvoor is het van belang om een beeld te krijgen van de effectiviteit van het optreden van de organisaties die hebben gefunctioneerd in ondergeschiktheid aan de burgemeester van Nijmegen, de effec­ tiviteit van de samenwerking onderling en die met de St4D en de effectiviteit van de voor­ bereiding. Het onderzoek is dus niet uitsluitend gericht op het besluit om de Vierdaagse Wandelmarsen door te laten gaan of het besluit om deze af te gelasten, maar op het optre­ den van de hulpdiensten en de gemeente voorafgaand aan en tijdens de ontstane situatie. Onderzoeksvragen De opdrachtformulering van de burgemeester luidde als volgt: 1 Beschrijf wat er is gebeurd tijdens de Vierdaagse Wandelmarsen 2006 in het algemeen, en dinsdag 18 juli in het bijzonder. 2 Beschrijf hoe de betrokken disciplines (gemeente, politie, brandweer en GHOR) zich hebben voorbereid op een dergelijk incident en op welke wijze zij daarbij hebben samengewerkt. 3 Beschrijf op welke wijze is samengewerkt met de Stichting Internationale Vierdaagse Afstandsmarsen Nijmegen, zowel in de voorbereiding van de Vierdaagse, als in de Vierdaagseweek zelf. 4 Trek conclusies over de effectiviteit van de voorbereiding en over de aanpak van het incident. 5 Formuleer op basis van bovengenoemde conclusies, aanbevelingen voor de toekomst. Werkwijze Het onderzoek bestaat uit: a. Een feitenonderzoek en een analyse van de feiten. b. Conclusies en aanbevelingen.

15

Ad a. Feitenonderzoek Het eerste deel van de evaluatie was gericht op het verzamelen en analyseren van de feiten en geeft antwoord op de eerste drie onderzoeksvragen. Daarvoor zijn documenten verza­ meld en bestudeerd en zijn sleutelfiguren geïnterviewd. Ad b. Conclusies en aanbevelingen Het tweede deel van het onderzoek geeft antwoord op de laatste twee onderzoeksvragen. In hoofdstuk 3 schetsen we de Vierdaagse als evenement in zijn geografische en bestuur­ lijk-organisatorische context. In hoofdstuk 4 beschrijven we de voorbereidingen op het ­evenement, waarbij evaluaties van voorgaande jaren, de verleende vergunningen en ­opgestelde plannen, en de voorbereidingen van het veiligheidsoverleg worden belicht. Hoofdstuk 5 bevat een reconstructie van de gebeurtenissen van 16, 17 en 18 juli. In hoofdstuk 6 is een analyse van de belangrijkste feiten en gebeurtenissen rondom deze 90e Vierdaagse uitgewerkt. Het rapport sluit met een naschrift van het toetsteam (hoofdstuk 7). De gemeentesecretaris heeft de leiding van het onderzoek aan de stadscontroller van de gemeente Nijmegen opgedragen. Dit mede vanwege diens onafhankelijke positie en zijn rechtstreekse adviesrelatie naar het college van burgemeester en wethouders. De stads­ controller werd bijgestaan door een evaluatieteam, waarvan vertegenwoordigers van de gemeente, de hulpdiensten en de St4D deel uitmaakten, en door een toetsteam waarin onafhankelijke externe deskundigen hebben deelgenomen met als rol te waken over de kwaliteit van het onderzoek. De opdracht met het plan van aanpak is opgenomen in de bijlage.

16

3

3.1

De Vierdaagse van Nijmegen

Het evenement van de Nijmeegse Vierdaagse 2006

Aan de jaarlijks terugkerende Vierdaagse wordt deelgenomen door vele nationaliteiten en enkele duizenden militairen. De loopafstanden zijn, afhankelijk van leeftijd en geslacht, 30, 40 of 50 kilometer per dag. Elke wandeldag kent een eigen route en gedurende de vier dagen voeren de marsen door twaalf gemeenten. Als beloning aan wandelaars die de wan­ deltocht met succes hebben volbracht wordt een medaille (Vierdaagsekruis) uitgereikt. Het evenement wordt aangegrepen om diverse feestelijke activiteiten (de Vierdaagsefeesten) in de binnenstad te organiseren; deze blijven in dit rapport verder ­buiten beschouwing. De Internationale Vierdaagse afstandsmarsen zouden in 2006 voor de 90ste keer plaats ­hebben. Er hadden zich 48.630 wandelaars ingeschreven van wie er 44.015 daadwerkelijk van start zijn gegaan. De Vierdaagse 2006 vond plaats in de week van maandag 17 juli tot en met vrijdag 21 juli. Maandag 17 juli was feitelijk de eerste dag van de Vierdaagse. Op deze dag werden de laatste voorbereidingen getroffen en vond de aanmelding plaats. Om 18.45 uur werd het evenement officieel geopend met de traditionele vlaggenparade in het Goffertstadion te Nijmegen. De vier dagen volgend op de maandag zou er worden gewandeld. Op vrijdag zou het evene­ ment met de traditionele feestelijke intocht worden afgesloten. De dinsdag, de zogeheten “dag van Elst”, is de eerste wandeldag van de reeks van vier afstandsmarsen. Na vertrek uit Nijmegen voert de mars afhankelijk van de te lopen afstand door Lent, Bemmel, Huissen, Arnhem, Elst, Valburg en Oosterhout. Na doorkomst door Oosterhout eindigt de mars op de start/finish locatie op de Wedren in het centrum van Nijmegen. Voor dinsdag 18 juli 2006 waren er rustplaatsen in Bemmel (Zandsestraat), Elst (Tielsestraat) en Oosterhout (Oosterhoutsestraat). In Huissen was er een zogeheten subrust (Van Gelren­straat). Voor deze eerste dag was er in Lent voorzien in een alternatieve finishlocatie. Dit voor het geval de officiële start/finish locatie aan de Wedren wegens een incident onverwacht niet meer beschikbaar mocht zijn.

3.2

De betrokken organisaties

De Vierdaagse van Nijmegen bestaat feitelijk uit twee evenementen: de Vierdaagse afstand­ marsen en de Vierdaagsefeesten. Ons onderzoek spitst zich toe op het functioneren van de operationele diensten ten behoeve van de Vierdaagse afstandmarsen. De belangrijkste orga­ nisaties hierbij zijn: • gemeente Nijmegen • de hulpverleningsdiensten • de Stichting Internationale Vierdaagse Afstandmarsen Nijmegen (St4D) • overige organisaties en instanties 17

Plattegrond

Arnhem

Elden

50km

40km

R

sub

Huissen Elst R

2e

Gemeente Overbetuwe

knooppunt Ressen

A15

Gemeente Beuningen

R Oosterhout Nijmegen

Oo ste rh ou tse dij k

Snelbinder

incidentenparcours spoor 40km

route gemeentegrens nevelen

R Sub

rust klein rustpunt verzorgingspost snelbinder waalbrug

18

1e

A325

Za lig es tr.

Oosterhout

Bemmel

3e Gro ene str.

R

Gemeente Lingewaard

30km

Nijmegen

Lent Waalbrug

Start/Finish Wedren

Gemeente Ubbergen

3.2.1 Gemeente Nijmegen Gezien het brede karakter van de Vierdaagse en de Vierdaagsefeesten draagt het college van burgemeester en wethouders bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de gemeentelijke aspecten van de voorbereiding van deze evenementen zoals vergunningverlening, subsidie­ verlening, het leveren van facilitaire diensten, enzovoort. Behalve de Algemene Plaatselijke Verordening zijn ook enkele wetten van toepassing op het evenement (zoals de Drank- en Horecawet en de Wet Milieubeheer). Het college wordt hierbij ondersteund door een ambtelijke projectorganisatie. Op grond van de Gemeentewet draagt de burgemeester verantwoordelijkheid voor hand­ having van de openbare orde en veiligheid binnen de gemeentelijke grenzen. De ­burgemeester is bevoegd op te treden tegen overtredingen van de openbare orde. De burge­ meester is ook belast met toezicht op “de openbare samenkomsten en vermakelijkheden” en verstrekt de benodigde verordeningen hiervoor.

3.2.2 De hulpverleningsdiensten Bij de handhaving van de openbare orde en veiligheid tijdens dit evenement wordt de ­burgemeester van de gemeente Nijmegen bijgestaan door: • regiopolitie Gelderland Zuid, • gemeenschappelijke regeling Hulpverlening en Veiligheid Gelderland Zuid waarin o.a. de regionale brandweer en de GHOR zijn ondergebracht. Deze instanties opereren regionaal binnen de veiligheidsregio Gelderland-Zuid. De wande­ laars komen door de territoria van drie andere veiligheidsregio’s, namelijk GelderlandMidden, Brabant-Noord en Regio Noord & Midden Limburg.

3.2.3 Stichting Internationale Vierdaagse Afstandsmarsen Nijmegen Sinds 2002 zijn de organisatie en uitvoering van de Vierdaagse in handen van de St4D. Doelstelling van de St4D is: het jaarlijks organiseren van de Internationale Vierdaagse Afstandmarsen te Nijmegen en verder alles te doen wat daarmee in de ruimste zin verband houdt en/of daartoe bevorderlijk kan zijn. Het stichtingsbestuur bedient zich bij de werkzaamheden en organisatie van een uitvoe­ rend comité (UC). Dit comité bestaat uit ongeveer 250 leden, waaronder zeventien Hoofden van Dienst (HvD). Los van het UC zijn ook nog ongeveer 260 medewerkers van het Nederlandse Rode Kruis (NRK) betrokken bij de uitvoering van de Vierdaagse.

3.2.4 Overige organisaties De Vierdaagse wandelmarsen gaan buiten Nijmegen door elf gemeenten; dit zijn Arnhem, Beuningen, Cuijk, Gennep, Grave, Groesbeek, Heumen, Lingewaard, Mook en Middelaar, Overbetuwe en Wijchen. Bij de wandelmars van 18 juli (“de dag van Elst”) waren naast Nijmegen de gemeenten Arnhem, Lingewaard en Overbetuwe betrokken. 19

Ook waren de volgende instanties en organisaties3 betrokken bij marsen van de 90e Vierdaagse3: • Commissarissen der Koningin van provincies Gelderland, Noord Brabant en Limburg; dit op grond van de Wet Rampen en Zware Ongevallen (WRZO). • gemeenschappelijke meldkamers van de veiligheidsregio’s Gelderland-Zuid, GelderlandMidden, Brabant-Noord en Noord en Midden Limburg • Defensie (o.a. onderbrenging militairen Heumensoord en geneeskundige dienst) • Nederlands Rode Kruis, Bronts ambulanceservice, Medical Assistance International

3.3 Het gemeentelijk Veiligheidsoverleg In het kader van de Vierdaagse beschikt het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Nijmegen sinds 2001 over een Veiligheidsoverleg Vierdaagse Marsen. Hierin participeren vertegenwoordigers van: • Gemeente Nijmegen, • Politie Gelderland-Zuid, • Brandweer Nijmegen, • GHOR Gelderland-Zuid • Stichting Internationale Vierdaagse Afstandmarsen Nijmegen. De gemeente levert de voorzitter4. Het Veiligheidsoverleg Vierdaagsemarsen bespreekt alle aangelegenheden met betrekking tot de veiligheid en openbare orde rondom de Vierdaagse afstandsmarsen voor zover deze de gemeente Nijmegen betreffen. Het overleg vindt in de voorbereidingsfase zes keer per jaar plaats en wordt in de Vierdaagse week indien nodig iedere dag gehouden. Het overleg adviseert het college van burgemeester en wethouders van Nijmegen en heeft geen ­operationeel karakter.

Deze worden genoemd in de interregionale en gemeentelijke coördinatieplannen

3

20

Deze taak wordt vervuld door de senior beleidsadviseur Veiligheid van de gemeente Nijmegen.

4

4 Reconstructie van de voorbereiding

4.1

Inleiding

In dit hoofdstuk geven we een beschrijving hoe de betrokken overheidsorganisaties gemeente, politie, brandweer en GHOR zich hebben voorbereid op mogelijke incidenten en op welke wijze daarbij is samengewerkt met de St4D. De organisatorische scheiding van het evenement in Vierdaagsemarsen en Vierdaagsefeesten vindt men terug in de gehanteerde draaiboeken en gevoerde overleggen. Uiteraard is er afstemming. In het kader van dit onderzoek is ingezoomd op het organisatorische kader van de wandelmarsen. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving op hoofdlijnen die is toe­ gespitst op relevante feiten in relatie tot de gebeurtenissen van 18 juli. Daarbij komen de relevante evaluaties van voorgaande jaren, de raamovereenkomst 2005, de vergunningver­ lening, de coördinatieplannen en de voorbereidingen van het Veiligheidsoverleg aan bod.

4.2

Ervaringen

De Vierdaagse van Nijmegen is een toonaangevend evenement in Nederland. Met andere grootschalige evenementen werden ervaringen uitgewisseld: zo zijn er internationale ­contacten gelegd met de steden als Gent (Gentse feesten), Londen (Notting Hill Carnival)5 en Leuven.

4.2.1 Evaluaties voorgaande jaren Elk jaar na afloop van het Vierdaagse evenement evalueren de diverse deelnemende instan­ ties het evenement. Deze ervaringen worden vervolgens binnen het Veiligheidsoverleg met elkaar gedeeld. Hieronder volgen de hoofdlijnen van de evaluaties van het Veiligheidsoverleg zoals die in 2003, 2004 en 2005 plaats hebben gehad. Een belangrijk thema in alle evaluaties zijn de veiligheidsaspecten ten aanzien van de logis­ tieke beheersing van publieksmassa’s en de wandelaars. Deze spitsen zich vooral toe op de start/finish locatie aan de Wedren, het meet & greet point aan de Van Schevichavenstraat (waar wandelaars en ophalers elkaar kunnen ontmoeten), de oversteek van de Oranjesingel, de intocht op de laatste wandeldag en enkele drukke punten in de binnenstad (vooral in de In de Betouwstraat en in de Van Welderenstraat). Ook werd voor de marsen door de vertegenwoordiger van de St4D voorgesteld om een zogeheten integrale veiligheidsverklaring (al dan niet per gemeente) te ontwikkelen waar naast de gemeente Nijmegen ook alle betrokken gemeenten zich aan zouden conformeren. Ten behoeve van de Vierdaagse 2003 is het calamiteitendraaiboek als onderdeel van het politie­ draaiboek 2003 geïntroduceerd. Daarmee is volgens de St4D en de gemeente Nijmegen een grote stap voorwaarts gezet. Het streven is om dit ook met de doorkomstgemeenten te organiseren. Zie bijvoorbeeld het verslag van het veiligheidsoverleg van 21 april 2004

5

21

In relatie tot de gebeurtenissen van 18 juli 2006 is de evaluatie van de Vierdaagse 2003 ­relevant. De Vierdaagse van 2003 werd als gevolg van de extreme weersomstandigheden ingekort. Dit leidde tot de opstelling van een calamiteitenplan voor extreme weersom­ standigheden. De brandweer werd verzocht hiervoor het initiatief te nemen. De St4D besluit het maximale aantal deelnemers op 47.000 inschrijvingen te stellen en schaft de zogeheten na-inschrijving af6. Naar aanleiding van de evaluatie van 2003 worden de leden van het Bestuurlijk Overleg Vierdaagse Feesten7 op 22 december 2003 door de coördinator integrale veiligheid van de gemeente Nijmegen geïnformeerd dat “afgesproken is dat enkele slecht weerscenario’s voor 2004 worden voorbereid in de vorm van calamiteitenplannen”. De hierbij gehanteerde invalshoek is “windkracht 10 met eventueel zwaar onweer”. Over mogelijke gezondheidsconsequenties in relatie tot heet weer wordt verder geen ­verslag gedaan. Belangrijk in de voorbereiding van de Vierdaagse 2006 is de evaluatie van de Vierdaagse 2005 van 14 september8. De logistieke beheersbaarheid van publieksmassa’s en wandelaars in het centrum van Nijmegen staan ook dan weer centraal. Het overleg oordeelt positief over de getroffen veiligheidsmaatregelen en draaiboeken. Men is tevreden over de soepele samenwerking tussen de veiligheidspartners. “Op de té grote drukte op woensdag in de In de Betouwstraat/Van Welderenstraat na zijn de Vierdaagsemarsen op veiligheidsgebied uitstekend verlopen. In de voorbereidingen naar 2006 dient de aandacht uit te gaan naar: • oplossen van de problematiek in de In de Betouwstraat/Van Welderenstraat op woens­ dag. De St4D wil hierbij het Actief Comité Binnenstad Nijmegen betrekken. • Verder fine tunen van de veiligheidsmaatregelen bij de start/finishlocatie en het meet & greet point op de vrijdag, vooral rondom de toegang van lopers tot de start/finishlocatie. • het voorkomen van overlast op de startmomenten en bij binnenkomst door anderen dan lopers. • herkenbaarheid van de meet & greet locatie voor bezoekers. • onderzoek naar de mogelijkheden om het principe van een veiligheidsverklaring in te voeren als paraplu voor de veelheid aan vergunningen die nu noodzakelijk is.”

4.2.2 Raamovereenkomst 2005 In 2005 wordt met het oog op de waarborging van de continuïteit van de Vierdaagse afstandmarsen een raamovereenkomst9 gesloten tussen de gemeente Nijmegen, het minis­ terie van Defensie en de St4D waarbij “partijen afspraken maken over ambities, intenties, en verantwoordelijkheden voor de periode 2005 -2008”. Met de raamovereenkomst wordt

In de praktijk wordt gestreefd naar 45.000 starters op de eerste dag. Op basis van ervaringsgegevens van de

6 

laatste twee jaren is het aantal inschrijvers verhoogd naar 49.000 omdat het aantal wegblijvers rond de 4.000 lag. Zie ook het verslag van het veiligheidsoverleg van 19 november 2003. Het bestuurlijk overleg vindt één keer in het jaar plaats (najaar). Dit overleg bestaat uit de voorzitter van het

7 

bestuur Actief Comité Binnenstad Nijmegen (ACBN) en de directeur van ACBN enerzijds en de burgemeester (portefeuillehouder evenementen) ondersteund door de ambtelijk coördinator evenementen anderzijds.

22

Zie het verslag van het veiligheidoverleg 14 september 2005.

8

een scheiding aangebracht tussen publieke en private taken en verantwoordelijkheden van partijen. De St4D krijgt meer inhoudelijke verantwoordelijkheid zodat de gemeente zich nog beter kan concentreren op haar handhavingstaken. In de overeenkomst worden inhoudelijke afspraken gemaakt. De gemeente ondersteunt de St4D materieel en organisatorisch op het gebied van veiligheids- en bewakingsmaatregelen. Dit met behoud van ieders verantwoordelijkheid. Een en ander dient te worden afgestemd in het Veiligheidsoverleg. Het voornemen is dat per 1-1-2006 de financiële aspecten uit de overeenkomst tussen de gemeente Nijmegen en de St4D worden uitgewerkt in een subsidieovereenkomst. Deze subsidierelatie bleek voor het jaar 2006 echter niet haalbaar. Uiteindelijk werd afge­ sproken dat 2006 als nulmeting zou gaan fungeren. Vanaf 2007 moet de raamovereen­ komst in werking treden.

4.3

Planvorming 2006

In het kader van de voorbereiding zijn ten behoeve van het Vierdaagse evenement 2006 vergunningen verleend, coördinatieplannen en draaiboeken opgesteld. Deze kunnen als tastbare resultaten van het voorbereidingsproces worden beschouwd.

4.3.1 Vergunningen De vergunningverlening voor evenementen geschiedt in principe door de burgemeester, maar wordt voor de Vierdaagse verleend door het college. Aan de St4D zijn door het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Nijmegen de volgende vergunningen verleend: • ten behoeve van 90e Vierdaagse ingevolge de Algemene Plaatselijke Verordening (APV) voor het plaatsen van diverse voor­zieningen. Dit onder verwijzing naar diverse gesprek­ ken in ondermeer het veiligheidsoverleg. Voorts wordt onder opsomming van voor­ schriften “vergunning verleend voor het houden van de wandelmarsen alsmede het doen plaats vinden van de start en finish”. Eén daarvan luidt dat “alle bevelen door de politie of anderszins van gemeentewege in het belang van de openbare orde en/of veilig­ heid onmiddellijk en stipt opgevolgd dienen te worden”. In deze vergunning worden tevens mededelingen gedaan over de preventieve inzet van de geneeskundige hulpverle­ ning10: ”De GHOR heeft gedurende het evenement de algehele geneeskundige regie en coördinatie”.

Zie collegebesluit 13 juni 2005 registratienummer 05.0013683. De raamovereenkomst Vierdaagse 2005 is al

9 

de derde raamovereenkomst. Met de KNBLO als organisator van de marsen, voordat e.e.a. overging naar de dochter Stichting de 4Daagse zijn halverwege de jaren ’90 en rond 2000 al eerdere raamovereenkomsten afgesloten. Elke dag worden twee ambulances en één motorambulance inclusief bemensing preventief ingezet.

10 

Daarnaast wordt Stichting Internationale Vierdaagse Afstandmarsen Nijmegen geacht zelf inzet van Rode Kruismedewerkers te regelen. De GHOR geeft het advies de hygiënische inspecties van tijdelijke voor­ zieningen te laten uitvoeren door de GGD Regio Nijmegen. Tevens wordt er verwezen naar de vlaggenparade.

23

• ten behoeve van vermaakscentrum/meet & greet point 90e Vierdaagse 2006 ingevolge de APV alsmede ontheffing Drank- en Horecawet; • ten behoeve van de vlaggenparade ingevolge de APV; • ten behoeve van de intocht (reclamedoeleinden etc.) Vierdaagse 2006 ingevolge de APV. Deze vergunningen11 hebben 9 juni 2006 als dagtekening (besluitvorming college: 6 juni). De doorkomstgemeenten hebben geen vergunningen verleend; wel heeft de St4D schrifte­ lijk toestemmingen verkregen voor de Vierdaagse gebruik te maken van de openbare weg.

4.3.2 Coördinatieplannen De volgende overheidsinstanties hebben een primaire rol in het kader van de veiligheid in relatie tot de Vierdaagse wandelmarsen: • de gemeenten, c.q. de gemeente Nijmegen in het bijzonder; • de regionale hulpverleningsinstanties (regionale brandweer en GHOR); • de regiopolitie. Voor de Vierdaagse 2006 zijn 3 multidisciplinaire coördinatieplannen samengesteld: • het Coördinatieplan Vierdaagse afstandmarsen 2006, gemeente Nijmegen; • het Coördinatieplan Vierdaagse feesten 2006, gemeente Nijmegen; • het interregionale Coördinatieplan Internationale Vierdaagse afstandsmarsen 18 t/m 21 juli 2006. De coördinatieplannen zijn gebaseerd op het gemeentelijke rampenplan12. Het wettelijke kader van het rampenplan en de coördinatieplannen wordt gevormd door: • Wet Rampen en Zware Ongevallen (WRZO); • Brandweerwet 1985; • Politiewet; • Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen. Rampenplannen hebben een repressief karakter; dit vindt men terug in de uitwerking van de diverse coördinatieplannen. Daarnaast vindt men in elk coördinatieplan hoe men zich voorbereidt op mogelijke verstoringen van de openbare orde en veiligheid. Naast specifiek getroffen maatregelen (beschikbare voorzieningen) is er ook een beperkt aantal overleg­ vormen waarin openbare orde en veiligheid wordt gecoördineerd.

11

Kenmerk B535/06.0013926 Het interregionale coördinatieplan is afgeleid van het rampenplan van de Regionale Brandweer Gelderland-

12 

Zuid, dat als rompmodel de basis is voor al de gemeentelijke rampenplannen in de regio. In bijlage 2 van het rampenplan van de gemeente Nijmegen (2005) worden bij de evenementen de



Vierdaagse feesten en de internationale Vierdaagse Nijmegen als eerste genoemd. Om calamiteiten in goede banen te kunnen leiden is in 2004 een coördinatieplan Vierdaagse opgesteld. Deze wordt ook genoemd in bijlage 3 “overzicht rampenbestrijdingsplannen”. In de bijlage van dit rapport is een résumé

24

van het gemeentelijke rampenplan opgenomen.

4.3.2.1 Coördinatieplannen gemeente Nijmegen De gemeente Nijmegen hanteerde speciaal voor het evenement 2006 een tweetal coördinatieplannen: - Coördinatieplan Vierdaagse afstandmarsen 2006, gemeente Nijmegen - Coördinatieplan Vierdaagse feesten 2006, gemeente Nijmegen In het Coördinatieplan Vierdaagse afstandmarsen 2006 is een risicobeoordeling opgenomen. Daarin wordt ondermeer een maatgevend scenario beschreven; het ‘ergst denkbare wat redelijkerwijs kan gebeuren’. Voor de Vierdaagsemarsen is – aldus dit coördinatieplan – het maatgevende scenario een incident met als gevolg stuwing/paniek van/in het publiek op de kop van de St. Annastraat, het Keizer Karelplein, de Wedren, het meet & greet point en/of de Waalkade (vuurwerk). Op grond van de genomen preventieve maatregelen (projectering routes, projectering ­tribunes en inrichting start-/finishlocatie) acht men de risico’s gedurende de Vierdaagse­ marsen voldoende beheersbaar. In deel 2 van het plan zijn operationele afspraken opgenomen. Weersgesteldheid Naar aanleiding van de evaluatie 2003 is er in het Coördinatieplan Vierdaagsefeesten 2006 een paragraaf opgenomen over noodweer. “Noodweer in de vorm van hevige neerslag al dan niet gepaard gaande met hagel en onweer, een sterke daling van de temperatuur en hevige windstoten”. Noodweer wordt door het KNMI aangekondigd. Het actief volgen van het weer maakt het mogelijk hierop pro-actief en preventief te reageren. De operationele afspraken zijn hierop gericht13. Het Coördinatieplan Vierdaagsemarsen 2006 verwijst naar de paragraaf over het noodweer in het Coördinatieplan Vierdaagsefeesten 2006. Voor warm weer is geen scenario ontwikkeld.

4.3.2.2 Het Interregionale Coördinatieplan Op het niveau van de veiligheidsregio is onder regie van het Directieteam Veiligheid het Coördinatieplan Internationale Vierdaagse afstandsmarsen 18 tot en met 21 juli opgesteld14. Dit plan is door alle twaalf burgemeesters van aan de Vierdaagse deelnemende gemeenten vastgesteld.

De hoofdofficier van dienst van de brandweer (HOvD) evalueert dagelijks de weersverwachting en geeft de

13 

resultaten daarvan aan de regionaal commandant van dienst (RCvD). De RCvD roept zonodig de operationeel verantwoordelijken van politie en GHOR bij elkaar en bespreekt de evaluatie. Besloten kan worden tot het nemen van aanvullende preventieve maatregelen en het informeren van het publiek. Bij weeralarm van het KNMI wordt de coördinatie opgeschaald tot GRIP-2. De brandweer onderhoudt dan intensief contact met de weerkamer van het KMNI. De resultaten, inclusief het advies van het KNMI (calamiteitenmeteoroloog), van dit contact worden besproken met de operationeel verantwoordelijken van de ­politie en de GHOR. Indien noodzakelijk adviseert de algemeen commandant van de politie de burgemeester de ­binnenstad te ontruimen. Op het moment dat de burgemeester het besluit neemt de binnenstad te ontruimen wordt opgeschaald naar GRIP-3. 14

Zie notitie ter zake eindversie 1.2 d.d. 4 juli 2006 Regionale Brandweer Gelderland-Zuid.

25

Het coördinatieplan biedt een samenstel van afspraken en voorbereide maatregelen om calamiteiten van verschillende aard welke samenhangen met de Vierdaagsemarsen in 2006 het hoofd te kunnen bieden. Doelstelling is het realiseren van een gecoördineerde en ­efficiënte hulpverlening én voorlichting. Aangezien het evenement een regio-overstijgend karakter heeft is specifieke aandacht besteed aan de bovenregionale afstemming. Bij het coördinatieplan 2006 waren de volgende overheidsinstanties betrokken (werkings­ gebied van het plan): - twaalf gemeenten: Arnhem, Beuningen, Cuijk, Gennep, Grave, Groesbeek, Heumen, Lingewaard, Mook & Middelaar, Overbetuwe, Nijmegen, Wijchen; - drie provincies (met name de CvdK): Gelderland, Limburg, Noord-Brabant; - vier veiligheidsregio’s waarin Brandweer, GHOR en Politie samenwerken: Gelderland- Midden, Gelderland-Zuid, Noord- en Midden-Limburg, Brabant-Noord. In het operationele deel van het interregionaal coördinatieplan worden twaalf mogelijke incidenten opgesomd. “In algemene zin geldt, dat hoe groter het aantal en de concentratie van lopers en publiek op één locatie is, hoe onoverzichtelijker de situatie bij calamiteiten kan worden. Daarbij kan ook de bereikbaarheid van bepaalde locaties door de hulpverle­ nende diensten zwaar in de knel komen.” Er worden twaalf mogelijke incidenten onderkend waarvan de effecten op de marsen ­worden benoemd. In relatie tot ons onderzoeksobject noemen we hier: • stagnaties op de marsroute • noodweer / extreme weersomstandigheden • ziektegolf • bedreiging volksgezondheid • combinaties van bovenstaande. Ten aanzien van de bestrijding van mogelijke incidenten wordt de structuur van het gemeentelijke rampenplan gehanteerd. Daarom wordt er gewerkt volgens de zogeheten GRIP-structuur en is er aandacht voor eventuele bovenlokale opschaling: “Omdat de gemeente Nijmegen bij incidenten buiten Nijmegen al snel met de gevolgen van incidenten geconfronteerd kán worden (o.a. noodzaak tot het verzorgen van pers- en publieksvoorlich­ ting), zal in Nijmegen worden opgeschaald naar GRIP-2 (kernbezetting ROT-Gelderland-Zuid en kernbezetting GBT Nijmegen) indien op een plek op de marsroute, ook in andere regio’s, een GRIP-1 fase (of hoger) wordt afgekondigd. Het VO zal betrokken worden bij het (kern-)ROT. De meldkamer van de incidentregio geeft deze opschaling direct door aan de GMK in Gelderland-Zuid.“ De taken zijn voor elke deelnemende organisatie per Gripniveau beschreven.

4.3.3 Draaiboeken De draaiboeken zijn een monodisciplinaire uitwerking van de coördinatieplannen. Deze draaiboeken worden niet bestuurlijk vastgesteld.

26

4.3.3.1 Regionale Brandweer De Regionale Brandweer hanteert het (door het zich zelf opgestelde) ‘Coördinatieplan Internationale Vierdaagse afstandmarsen 18 tot en met 21 juli’. Dit is het interregionale coördinatieplan. Paragraaf 2.3.2 handelt over monitoren weersverwachtingen (blz. 13). De Brandweer heeft hier een specifieke verantwoordelijkheid. De invalshoek hierbij is noodweer. Er dient te worden gehandeld zoals eveneens in het gemeentelijke coördinatieplan is beschreven.

4.3.3.2 Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen De GHOR heeft tijdens de Vierdaagsemarsen “een regierol voor wat betreft de geneeskundi­ ge hulpverlening en is tevens belast met de medische coördinatie”. De GHOR GelderlandZuid hanteerde het Draaiboek Vierdaagse Wandelmars 2006. De algemene coördinatie door GHOR houdt volgens het draaiboek in: • het coördineren van de totale geneeskundige hulpverlening; • contactpersoon en gesprekspartner tussen brandweer, politie, het Nederlandse Rode Kruis, Geneeskundige Dienst van Defensie, gemeente Nijmegen, Meldkamer Ambulancevoorziening, Regionale Ambulance Voorziening, Medical Assistance International, Bronts Ambulance Service, Stichting Internationale Vierdaagse Afstandmarsen en Actief Comité Binnenstad Nijmegen; • het onderhouden van contact en afstemmen door overleg met bovengenoemde organisaties; • zorg dragen voor de geneeskundige coördinatie bij onverhoopte incidenten en calami­ teiten ten gevolge van de Vierdaagsemarsen middels het interregionale coördinatieplan Vierdaagsemarsen.

4.3.3.3 Politie Politie Gelderland-Zuid heeft voor de Vierdaagse een draaiboek politiemaatregelen Gelderland Zuid 2006 opgesteld. Dit is een operationele uitwerking van de coördinatie­ plannen waarbij wordt verwezen naar het rampenplan van de gemeente Nijmegen. Het draaiboek is vastgesteld door de Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden (SGBO)15. Doel van het optreden bij wandelmarsen Het politieoptreden bij de wandelmarsen richt zich primair op de bijdrage aan een veilig verloop van deze wandelmarsen. Dit betekent begeleiding van verkeer in de omgeving van de route van de wandelmars, het houden van toezicht op de getroffen verkeersmaatregelen en in voorkomende gevallen zorgen voor een zo ongestoord mogelijke aan- en afvoer van hulpverleners in geval van nood. De politie houdt toezicht om de openbare orde te handhaven en potentieel onveilige ­situaties te voorkomen. Voorts treedt de politie op bij constatering van strafbaar of norm­ afwijkend gedrag indien dit laatste de voortgang van de wandelmarsen verstoort.

De Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden (SGBO) is een onderdeel binnen de politieorganisatie die belast

15 

is met voorbereiding en uitvoering van grootschalige incidenten waarbij de politie-inzet onmisbaar is.

27

Beleidsuitgangspunten bij wandelmarsen Voor het leveren van de politiële bijdrage aan een veilig verloop van de wandelmarsen zijn de volgende beleidsuitgangspunten afgesproken met het bevoegd gezag: - De politie is zowel preventief als repressief zichtbaar en actief aanwezig; - Een vlotte verkeersafwikkeling wordt, al dan niet via (kortdurende) omleidingroutes, bevorderd; - Ordehandhaving geldt als insteek, onmiddellijk gevolgd door strafrechterlijke handhaving; - Er wordt zoveel mogelijk recht gedaan aan de vrijheid van meningsuiting en het recht op demonstratie. Waar door uitoefening van deze rechten de grondrechten van anderen worden aangetast worden deze vrijheden beperkt in het belang van de openbare orde. Het optreden is dan gericht op het voorkomen van deze overschrijding dan wel het zo spoedig mogelijk beëindigen ervan. De inzet van politie gebeurt waar mogelijk in afstemming met de organisatie van de ­wandelmarsen en andere partners in veiligheid.

4.3.3.4 Stichting Internationale Vierdaagse Afstandmarsen Nijmegen De St4D bereidt zich jaarlijks voor met behulp van een aantal draaiboeken en protocollen. In het kader van de Vierdaagse 2006 geven we een overzicht. Draaiboek 4 daagse 17 juli t/m 21 juli 2006 De St4D hanteert een Draaiboek Vierdaagsemarsen, groep openbare orde en veiligheid. Dit is een operationeel ingericht document dat zich voornamelijk richt op mogelijke ver­ storingen van de openbare orde zoals terreuraanslagen en andersoortige dreigingen. Het draaiboek Vierdaagse “beoogt (..) de feitelijke werkzaamheden (weer te geven) die tijdens een reguliere Vierdaagse moeten worden verricht”. Ook geeft het aan hoe op te treden tij­ dens bijzondere omstandigheden. Deze wijze van optreden is tot stand gekomen in overleg met Politie, Brandweer, GHOR en Gemeente; het draaiboek is afgestemd met en gebaseerd op het interregionale Coördinatieplan Internationale Vierdaagse Afstandmarsen 18 t/m 21 juli, dat als bijlage is toegevoegd aan het draaiboek. Een en ander is besproken binnen het bestuur van de St4D. Voor de voorbereiding van elke Vierdaagse wordt gebruik gemaakt van een vast draaiboek, waarin per maand/week de voorbereidende werkzaamheden vanuit de St4D zijn vastgelegd. Vierdaagse reglementen 2006 Het belangrijkste reglement is het Vierdaagsereglement. Daarin is bepaald (art. 2) dat iedere deelnemer geheel vrijwillig en voor eigen risico aan de Vierdaagse deelneemt. De St4D kent een twaalftal reglementen, zoals een dopingreglement, een limiterings­ protocol en een diskwalificatiereglement. In het diskwalificatiereglement is ondermeer bepaald dat de deelnemers door of namens het hoofd medische dienst op medische gronden kunnen worden uitgesloten van (verdere) deelname. In het limiteringprotocol 2006 is voor de 90e Vierdaagse het aantal inschrijvingen op 49.500 bepaald.

28

Draaiboek extreme hitte Naar aanleiding van een interne evaluatie van de Vierdaagse van 2003 beschikt de St4D over een draaiboek “extreme hitte”. De weersomstandigheden worden beoordeeld op lucht­ vochtigheidsgraad, windverwachting en te verwachten dagtemperaturen. Op grond van deze gegevens adviseert het hoofd medische dienst de voorzitter van het stichtingsbestuur. Zodra fase 2 van dit draaiboek van toepassing is geeft deze een voorwaarschuwing aan de weeralarmstaf en de vertegenwoordigers van de operationele diensten (GHOR, politie). De weeralarmstaf besluit al dan niet tot inkorting van de routes. Het bestuurslid Openbare Orde en Veiligheid informeert het Veiligheidsoverleg en controleert of operationele dien­ sten zijn geïnformeerd. De technisch manager (eveneens bestuurslid) informeert de burge­ meesters van de betrokken doortochtgemeenten. Voorts heeft eveneens zowel interne en externe communicatie plaats. Het draaiboek extreme hitte beschrijft in fasen wat de te treffen maatregelen zijn (ingekorte afstanden en vertrektijden) en op welke wijze er dient te worden gecommuniceerd. Er zijn geen meetwaarden ten aanzien van de weersomstandigheden op grond waarvan besluit­ vorming kan plaats hebben opgenomen in dit draaiboek.

4.4

Voorbereidingen Vierdaagse 2006 door het Veiligheidsoverleg

Veiligheidsoverleg 20 december 2005 Tijdens dit overleg wordt het onderzoek naar een veiligheidsverklaring besproken. Er zou een gesprek worden gevoerd met de vertegenwoordigers van de doortochtgemeenten ter voorbereiding op een convenant. Invalshoek is dat per doortochtgemeente afspraken ­worden gemaakt over diverse onderwerpen, waaronder vergunningverlening. Veiligheidsoverleg 28 februari 2006 Tijdens dit overleg wordt gemeld dat de Regionale Brandweer Gelderland-Zuid een ­multidisciplinair incidentbestrijdingplan Vierdaagse op gaat stellen. De St4D kondigt het overleg met alle doorkomstgemeenten aan om een convenant te realiseren. Er wordt een alternatief veiligheidsplan door ondernemers van de In de Betouwstraat en de Van Welderenstraat ingediend voor de route op woensdag. De vertegenwoordiger van de St4D presenteert de kaart van de start-/finishlocatie. Om het fietsverkeer op de start- en finishlocatie zo veel mogelijk te beperken wordt de poort van de stalling verplaatst. De tekening van de meet & greet-locatie wordt gemaakt. Enige onduidelijkheid is nog de ­toiletvoorziening en er wordt aandacht gevraagd voor de zichtbaarheid en aanduiding van de meet & greet-locatie. Veiligheidsoverleg 11 april 2006 Naar aanleiding van een contact met de gemeente Nijmegen rapporteert de vertegenwoor­ diger van de St4D dat de vergunning dit jaar volgens de oude methodiek verleend en opge­ steld wordt. Volgend jaar wordt gekozen voor een maatwerkconstructie aan de hand van een raamovereenkomst (zie paragraaf 4.2.2). De definitieve tekening van de start-/finishlocatie wordt gemaakt en er worden afspraken gemaakt over de zorg voor de bebording van het fietscirculatieplan.

29

Op 24 april volgt een gesprek over de inrichting van het meet & greet point zodat de druk iets meer van het kruispunt zal worden afgehaald. Ook worden afspraken gemaakt over een toiletvoorziening. Veiligheidsoverleg 6 juni 2006 Het verslag meldt dat voor volgend jaar nader overleg zal worden gevoerd met de gemeente over de vergunningverlening. Getracht wordt meer maatwerk te creëren. Er wordt extra aandacht gevraagd voor de volledige afsluiting van de start- en finishlocatie op maandag­ morgen 08:00 uur. Het volgende overleg zal plaats hebben op 16 juli.

30

5 5.1

Reconstructie van de gebeurtenissen Inleiding

Dit feitenrelaas is gebaseerd op de beschikbare stukken van Politie, Brandweer, Genees­ kundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR), Regionale Ambulance Voorziening (RAV), gemeentelijke afdelingen en St4D. Waar relevant is het relaas aangevuld met informatie uit de voor dit onderzoek gehouden interviews of uit navraag achteraf. Deze reconstructie zoomt in op het handelen van de hulpdiensten tijdens de bestrijding van het incident en op de besluiten die op bestuurlijk niveau zijn genomen. Vooraf worden kort de gebeurtenissen op zondag 16 en maandag 17 juli beschreven. Voor dinsdag 18 juli wordt vanaf het middaguur verslag gedaan van de situatie op de Oosterhoutsedijk, de acties van de betrokken hulpdiensten en van het bestuur. Bij de beschrijving is zoveel mogelijk de oorspronkelijke tekst van het beschikbare basismateriaal gevolgd. De reconstructie eindigt met een korte weergave van de situatie in de ochtend van woens­ dag 19 juli. In de bijlagen zijn onder meer een overzicht van het op 18 juli ingezette (medisch) ­materieel opgenomen, een overzicht van de weergegevens voor die dag en cijfers uit ­voorbije Vierdaagse marsen.

5.2

Zondag 16 juli

Op zondag 16 juli is er om 11.30 uur op het hoofdbureau van politie een regulier veilig­ heidsoverleg. Aanwezig zijn vertegenwoordigers van de gemeente, de verschillende hulp­ diensten en een lid van het bestuur van de St4D. Op de agenda staan ook de weersvooruit­ zichten. De voorzitter vraagt of er in dat opzicht extra maatregelen nodig zijn. Geconcludeerd wordt dat dit vooralsnog niet het geval is. Er zijn voldoende rustlocaties, gemiddeld 1 à 2 per 5 kilometer: niet alleen de (3) grote militaire rusten, maar ook tal van rustpunten van bedrijven, van verenigingen en bij horeca-instellingen. Daarnaast leert de ervaring dat ook publiek / aanwonenden hun steentje bijdragen. Het bestuur van de St4D zal per dag in overleg met zijn medische staf bekijken of aanvul­ lende maatregelen nodig zijn, zoals inkorten van de route of plaatsen van extra verfrissingsposten. De wandelaars krijgen, zoals gebruikelijk, vóóraf en (tijdens de marsen dagelijks) bij de start op diverse wijzen informatie aangereikt. Die informatie gaat ook over hoe te handelen bij verschillende weertypen.

5.3

Maandag 17 juli

Rond het middaguur geeft het hoofd Medische Zaken (MZ) van de St4D aan de marsleider het advies om geen extra maatregelen te nemen voor de eerste wandeldag. Dit op grond van een door St4D aangehouden voorspeld temperatuurverloop van 15° C om 6:00 uur in de ochtend, oplopend tot 24° C om 10:00 uur, met een piek van 31° C na 15:00 uur, een

31

zwakke tot matige wind en een luchtvochtigheid tot 36%. De St4D geeft aan voor dit weer­ bericht diverse bronnen te hebben geraadpleegd. De marsleider besluit overeenkomstig dit advies. ’s Middags begint om 15:00 uur onder voorzitterschap van hoofd MZ van de St4D het medisch overleg. Daarbij zijn artsen van defensie en het Rode Kruis, twee staffunctionaris­ sen van de GHOR en een namens de GHOR toegevoegde arts van de Gemeenschappelijke GezondheidsDienst (GGD) aanwezig. Op basis van de beschikbare weerinformatie en ervaring, is er volgens de St4D geen aanlei­ ding om extra maatregelen te nemen. De GHOR is bezorgd over de warmte in relatie tot de inspanning van de wandelaars en vraagt naar extra drinkposten langs de route. Dit is vol­ gens de St4D niet nodig. De deelnemers zijn lichamelijk al gewend aan de aanhoudend hoge temperaturen. Er wordt uitgegaan van voldoende voorzieningen op de route, van de gebruikelijke burgerhulp in de doorkomstplaatsen én van de zelfredzaamheid van de wan­ delaar. Via de almanak, het beeldscherm op de start-/finishlocatie en pers en radio wordt de wandelaar gewezen op zelf te nemen maatregelen. De St4D vindt “sproeien” ongewenst omdat een natte militaire bepakking kan gaan werken als een hitteschild en natte voeten blaarvorming kunnen bevorderen. Er wordt afgesproken om niet actief te gaan sproeien. Op de vraag van de GHOR of artsen de bevoegdheid hebben om van deelnemers het start­ bewijs in te nemen, is het antwoord dat die reglementair bij de artsen zelf ligt en bij hun deskundige beoordeling. De lopers krijgen van de St4D het advies om veel te drinken16. De GHOR wijst daarbij op de wenselijkheid van isotone oplossingen. Op de A325 ontstaat door autopech aan het begin van de middag bij de Waalbug een file. Reizigers raken oververhit in hun auto; een aantal van hen raakt onwel. De situatie leidt rond 14.30 uur tot de afkondiging van een GRIP-1-situatie17. De brandweer deelt water uit aan gestrande automobilisten; later neemt de GGD deze taak over. In loop van de middag wordt de St4D over het incident geïnformeerd. De organisatie besluit daarna de aanmeldtijd met één uur te verlengen.

5.4

Dinsdag 18 juli

04:00 De eerste deelnemers vertrekken vanaf de start-/finishlocatie op de Wedren. 10:17 De Officier van Dienst, Geneeskundig (OvD-G) belt met de meldkamer voor de stand van zaken. De situatie is stabiel en vergelijkbaar met voorgaande jaren. De OvD-G geeft dit bericht even later door aan hoofd MZ van de St4D.

Over de hoeveelheid is geen eenduidigheid. Volgens St4D gaat het om 0,5 liter vocht per uur; volgens de

16 

GHOR is er gesproken over “tot 1 liter extra” per uur. Hoe het ook zij, op deze dag is door St4D aan de wandelaars geen ander advies gegeven dan 0,5 liter per uur. Op dinsdagmiddag, toen er nog geen sprake was van afgelasten, is de binnengekomen wandelaars door St4D wél geadviseerd om de volgende dag 1,5 tot 2 liter vocht per uur te drinken.

32

17

Een van de fases in de Gecoördineerde Regionale IncidentenbestrijdingsProcedure.

10:51 De OvD-G belt naar de meldkamer voor een Situatierapportage (Sitrap). Het is redelijk druk, maar goed af te handelen. Even later meldt hoofd MZ van de St4D dat er op de rustposten op het parcours geen noemenswaardige problemen zijn. 11:00 Het hoofd MZ St4D verzoekt de marsleider het bestuur St4D bijeen te roepen voor nader overleg over de weersituatie voor de tweede wandeldag. 11:45 Het bestuur van de St4D besluit op grond van de weersverwachting het hittedraaiboek in werking te stellen. Dit op basis van een door St4D aangehouden voorspelde maximum­temperatuur van 33°C , een luchtvochtigheid van 36% en windkracht 3 voor woensdag. Volgens de St4D zijn op grond van de weersverwachting voor de tweede marsdag geen extra maatregelen nodig. Wel krijgen militairen ontheffing van het dragen van een rugzak. Burgerdeelnemers zal worden geadviseerd met zo weinig mogelijk gewicht op hun rug op pad te gaan. De St4D informeert later (12:30) gemeente, politie en de voorzitter van het veiligheids­ overleg over het besluit. 12:00 De OvD-G vraagt opnieuw aan de meldkamer om een Sitrap. De meldkamer geeft aan dat het druk wordt ter hoogte van Slijk-Ewijk. Mensen lijken vroeger dan in andere jaren last te krijgen van de hitte. In de meldkamer vraagt de politie aan de brandweer of het mogelijk is om een water­ scherm te plaatsen op de Oosterhoutsedijk. De OvD-G besluit dit niet te doen - conform het besluit van een dag eerder in het medisch overleg van de St4D, waarbij de OvD-G aanwezig was. Centralisten melden het hoofd Meldkamer Ambulancedienst (MKA) dat er meer meldingen binnenkomen dan normaal en dat er een duidelijk patroon zichtbaar is: veel wandelaars met hittegerelateerde medische problemen. MKA verzoekt, gelet op die situatie, om extra ambulancecapaciteit. Met de RAV wordt over­ legd in hoeverre er nog extra capaciteit is te realiseren. MKA verzoekt aan de GHOR om een extra motorambulance. Deze wordt om 12:30 gealar­ meerd en is rond 13:30 inzetbaar. 12:19 De meldkamer belt naar de OvD-G en vraagt om een 3e motorambulance. Dit verzoek wordt gehonoreerd. De drukte is volgens de meldkamer nog steeds hanteerbaar. 12:32 De OvD-G meldt het hoofd MZ van de St4D dat de rustposten langs het parcours het druk­ ker krijgen, maar dat het goed te doen is. 13:09 De meldkamer geeft aan de OvD-G door dat het erg druk blijft. Er wordt niet om extra inzet van hulpdiensten gevraagd. De gevraagde derde motorambulance is dan operationeel en rijdt op het parcours. 33

± 14:00 De OvD-G heeft contact met hoofd MZ van de St4D. Het hoofd MZ van de St4D licht de OvD-G in over het besluit dat militairen op dinsdag zonder bepakking mogen lopen. Verder voegt hij eraan toe dat donderdag mogelijk de route wordt ingekort. De GHOR karakteriseert het algemene beeld van de wandelmars tot 14.00 uur als conform de ­verwachtingen – de omstandigheden in aanmerking genomen. 14:00 - 14:41 Tot 14:00 uur geven de geregistreerde meldkamergesprekken geen aanleiding te veronder­ stellen dat er een abnormale situatie met betrekking tot de Vierdaagsemarsen op komst is. Tussen 14:00 en 14:20 uur zijn er vier meldingen: in Oosterhout (1), op de dijk (2) en aan de voet van de Waalbrug (1). In de 20 minuten daarna komen er m.b.t. dit deel van het ­parcours geen meldingen van mensen die onwel zijn geworden. 14:41 - 15:30 Bij de meldkamer verandert het beeld: het aantal meldingen neemt toe. Het Korps Landelijke PolitieDiensten en de 112-centrale in Driebergen geven aan de 112-meldingen niet kwijt te kunnen. 14:53 Een motoragent op het parcours meldt: “mensen vallen bij bosjes neer”. Dit signaal geeft de MKA in de komende twintig minuten nog tweemaal door. Op de Oosterhoutsedijk is sprake van een “noodhospitaal”. De directeur van de RAV belt de OvD-G en meldt hem dat de situatie op de meldkamer “uit de hand loopt”. Hij adviseert op te schalen naar GRIP-1 en vraagt om de inzet van een Sigmateam (Snel Inzetbare Groepen ter Medische Assistentie) en een Geneeskundige Combinatie. 15:06 De OvD-G gaat naar de meldkamer. Daar hoort hij dat er een tekort is aan behandel- en ­vervoerscapaciteit en dat er mensen gekoeld moeten worden. Het Rode Kruis heeft geen auto’s meer beschikbaar. Ook het hoofd van de MKP adviseert, in verband met de drukte in de “witte” kolom, de afkondiging van GRIP-1. 15:18 Na telefonisch overleg met de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) kondigt de OvD-G GRIP-1 af. De Officieren van Dienst, Brandweer c.q. Politie (OvD-B resp. OvD-P) wor­ den door de meldkamer direct via de communicator18 gealarmeerd. Van de St4D wordt het hoofd MZ over de situatie geïnformeerd en niet, zoals het interregionale coördinatieplan voorschrijft, het hoofd Openbare Orde en Veiligheid (OO&V). 15:20 Bij de Groenestraat neemt de brandweer (post Noord) in de loop van de middag zelf het ­initiatief voor een nevelgordijn.

“Communicator” is een systeem voor alarmering en opschaling. Met dit systeem kunnen in zeer korte tijd

18 

34

veel personen opgeroepen worden via diverse communicatiemiddelen.

Situatieschets

incidentenparcours spoor woningen nevelen gewondennest snelbinder waalbrug Gro ene str.

Oosterhout

Oosterhout Nijmegen

A325

Oorlogsmonument

Za lig es tr.

Fort

COPI

Lent

Snelbinder

Stadhuis

Waalbrug

Hoofdbureau Politie

Nijmegen

Van Schevichavenstraat

Start/Finish Wedren

15:30 Na afkondiging van GRIP-1 worden twee Geneeskundige Combinaties via de meldkamer opgeroepen. Het gaat om Sigma- / Ambulanceteamleden van Tiel en van Nijmegen. Rond 16:00 uur vertrekken het Ambulanceteam Nijmegen (met drie Sigmaleden) en het Ambulanceteam-Tiel (compleet) richting Oosterhout; een klein half uur later komen ze daar aan. OvD-B en OvD-P gaan naar de Zaligestraat. De RGF en de plaatsvervangend coördinator rampbestrijding stellen zich op de hoogte. Bij de boerderij op de hoek Oosterhoutsedijk / Zaligestraat wordt een Coördinatieteam Plaats Incident (CtPI) ingericht.

35

15:40 Een motorambulance meldt dat op de Zaligestraat een gewondennest is ingericht. Het Rode Kruis is daar dan nog niet aanwezig. Op het wandelparcours zijn twee ambulances en drie ambulancemotoren actief. Er worden vijf piketauto’s van de ambulancedienst ingezet voor het vervoer van hulpverleners en voor de aanvoer van infuusvloeistof. De ambulance van “Service Medical” – op het parcours aan­ wezig voor de lopers van VGZ / IZA – wordt breed ingezet. Voor de Sigmateams zijn twee tenten beschikbaar: op de dijk aan de Zaligestraat en bij het postkantoor aan de Van Schevichavenstraat. Eén van de Mobiel Medische Teams wordt via Lifeliner-3 (“traumaheli”) ingevlogen. Vanaf de landingplaats wordt de bemanning door de politie naar het gewondennest Van Schevichavenstraat gebracht. Dit gewondennest is geformeerd door een aanwezig Ambulanceteam, zonder dat de OvD-G hiervan op de hoogte was. De Lifeliner-3 vliegt vervolgens op Lent voor een incident dat los staat van de Vierdaagse. Hij blijft daarna op afroep inzetbaar. De meldkamer vraagt om 10 interregionale ambulances. Omstreeks 15:45 uur verzoekt de RAV via de RGF om de inzet van militaire ambulances, inclusief artsen. Dit verzoek wordt ingewilligd. 16:00 De Districtschef Politie Nijmegen informeert de burgemeester telefonisch over de stand van zaken. 16:10 Bij het start-/finishterrein aan de Wedren rijden ambulances af en aan. Even later meldt het Rode Kruis dat men “met bossen omvalt” op de Waalbrug. 16:11 St4D wordt op de hoogte gesteld van GRIP-1. 16:15 De hulpdiensten op het CtPI ter plekke aan de Zaligestraat / Oosterhoutsedijk voeren onder leiding van de OvD-B hun eerste overleg. Voor hen is de situatie vanaf de dijk tot aan de finish onduidelijk. In het gewondennest bevinden zich 20 tot 30 slachtoffers. De politie heeft het gebied zodanig afgezet, dat het goed bereikbaar is voor ambulances. Openbare orde problemen zijn er niet. Er blijft een grote inzet van ambulances en hulpdiensten noodzakelijk. 16:18 De Hoofd Officier van Dienst Brandweer (HOvD-B) kondigt GRIP-2 af. Dit vanwege het gebrek aan overzicht, de impact van de gebeurtenissen op de lopers en de media-aandacht. 16:24 De alarmering voor de kernbezetting van het Regionaal Operationeel Team (ROT) start.

36

16:30 De burgemeester van Nijmegen wordt door haar veiligheidsadviseur geïnformeerd over de situatie. Tijdens een persconferentie van de St4D geeft de marsleider aan dat de afmeldtijd met één uur wordt verlengd en dat om 18:00 uur de maatregelen voor de tweede wandel­ dag opnieuw worden bekeken.

16:35 De brandweer legt in opdracht van de OvD-G een nevelgordijn aan op de Oosterhoutsedijk / Zaligestraat. 16:40 Tweede overleg tussen de hulpdiensten, in het Commando Plaats Incident (CoPI)19 aan de Zaligestraat. Er is een gebrek aan informatie over de situatie in de twee andere gewonden­ nesten (fietsbrug aan de Lentse kant en Van Schevichavenstraat) en over de situatie op de route. Er is sprake van 15 slachtoffers. Zij zijn stabiel en wachten op transport. De capaci­ teit daarvoor is op dat moment onvoldoende. ±16:45 Het aantal wandelaars op de dijk bij de Zaligestraat neemt af. Het inrichten van een tweede CoPI wordt niet noodzakelijk gevonden. Motorrijders van de politie rijden de route naar Oosterhout na op zoek naar achtergebleven slachtoffers. 16:52 De politie brengt een slachtoffer naar het ziekenhuis; er is geen ambulance beschikbaar. Zij meldt dit aan de meldkamer. De politie brengt tevens 3 extra Sigmaleden naar de Zaligestraat. De politie wordt verzocht om met motorrijders ambulances van buiten Nijmegen aan de noord- en zuidkant van de stad op te vangen en te gidsen. De twee Nijmeegse ziekenhuizen raken vol. ±17:00 Het Rode Kruis haalt achterblijvers op het parcours op en brengt hen naar het gewonden­ nest aan de Van Schevichavenstraat. Bij de Van Schevichavenstraat zorgt de brandweer voor een derde nevelgordijn. 17:10 Het ROT komt in kernbezetting voor de eerste keer bijeen op het hoofdbureau van politie. Onder voorzitterschap van de Operationeel Leider (OL, i.c. de Regionaal Commandant van Dienst – Brandweer) wordt eerst de situatie in beeld gebracht. Het hoofd van de Gemeenschappelijke Meldkamer (formeel geen lid van het ROT) schetst de situatie. Ambulances kunnen de locaties slecht bereiken. Op dat moment zijn er 11 gewonden in de gewondennesten die niet kunnen worden vervoerd. Er blijven meldingen binnenkomen van mensen die onwel zijn geworden, ook in de stad. Het gerucht gaat dat op een camping in Groesbeek een Vierdaagsedeelnemer zou zijn overleden. De eerste acties van het ROT bestaan uit het nagaan van de noodzaak van bijstand uit de regio. Er wordt een inschatting gemaakt van het niveau van een mogelijke verdere escalatie voor de komende uren en het ROT probeert zekerheid te krijgen over het aantal slachtoffers. Om 17:30 uur geeft de RGF aan het Gemeentelijk BeleidsTeam (GBT) te willen. Deze wens wordt doorgegeven aan de operationeel leider van het ROT.

19

Bij overgang van GRIP-1 naar GRIP-2 verandert de naam van het CtPI in CoPI.

37

17:22 Het managementteam van de St4D komt in crisisoverleg bijeen. Dit vanwege de zorgwek­ kende informatie uit het ROT en de melding van een mogelijk dodelijk slachtoffer onder de wandelaars. Het hoofd MZ St4D, aanwezig bij dit overleg, belt later (om 18:10 uur) met de RGF. De RGF adviseert telefonisch de mars af te gelasten. Inkorten van het parcours op woensdag is ­volgens hem geen optie, omdat er een nog hogere temperatuur en luchtvochtigheid zijn voorspeld en het te lopen traject zwaar is. Hoofd MZ van de St4D zegt dit advies aan zijn bestuur over te brengen en gaat naar het medisch overleg met GHOR en RGF, dat om 18:15 uur al is gestart. In dat overleg is aange­ geven dat de problemen pas na de laatste rustpost van de St4D zijn begonnen, dat de GHOR vindt dat veel eigen mensen in de namiddag geen tijd hebben gehad om te drinken en te rusten en dat het de vraag is of zij dat nog drie dagen vol houden. Het hoofd MZ van de St4D meldt dat zijn bestuur in beraad is over de te nemen maatrege­ len met betrekking tot de wandelmars. Het managementteam van de St4D bespreekt ondertussen de opties voor de volgende dagen: inkorten van de afstanden, schrappen van de tweede Vierdaagsedag òf afgelasten. Het team vraagt even na 18:30 uur nogmaals aan OvD-G of er – zowel in kwalitatieve als in kwantitatieve zin – voor de komende dagen voldoende garanties zijn voor medische onder­ steuning in een vergelijkbare situatie als vandaag. Het antwoord is wederom “nee”. Twintig minuten later (18:50) neemt de marsleider contact op met de burgemeester en verzoekt om een GBT-bijeenkomst. ±17:30 Even voor 17:30 uur wordt het gewondennest bij de fietsbrug opgeheven. De slachtoffers zijn dan al door het Rode Kruis naar de Zaligestraat gebracht. In het derde overleg op het CoPI meldt men één dodelijk slachtoffer. Er zijn geen wandelaars meer op de route. De brandweer start met het opruimen van haar materieel. 17:45 Het ambulancevervoer vraagt om politiebegeleiding vanwege een enorme file voor de Waalbrug. ±18:00 Om 17:55 uur wordt het CoPI-Zaligestraat door de brandweer opgeheven. Om 18:00 uur wordt het gewondennest-Van Schevichavenstraat opgeheven. Er zijn geen nieuwe slachtoffers meer. 18:00 Tweede ROT-vergadering. Men zet de cijfers op een rij en constateert dat er geen bijstand meer nodig is. In deze vergadering ROT wordt tevens naar de dag van morgen gekeken. Het ROT zal het nog te vormen GBT adviseren de route in te korten en/of eventueel nog andere extra maat­ regelen te nemen zodat de marsen verantwoord kunnen verlopen.

38

18:07 Het ambulancevervoer schaalt af: de opgeroepen ambulances en motoren uit de regio ­kunnen retour.

18:15 De leden van het GBT worden geïnformeerd over een om 19:00 uur geplande GBT-vergade­ ring. De burgemeester vraagt om een half uur uitstel. Haar adviseurs geven aan dit geen probleem te vinden. 19:35 Om 19:35 uur komt het GBT voor de eerste keer bijeen in het hoofdbureau van politie. Aanwezig zijn de burgemeester, de operationeel leider, de hoofden van politie, brandweer, de GHOR en voor de St4D de marsleider en het hoofd OO&V. Voor de gemeente zijn – naast de burgemeester – de gemeentesecretaris aanwezig, een voorlichter, een secretaris en secretariële ondersteuning. De OL geeft een overzicht van de gebeurtenissen van deze middag. Ongeveer 250 mensen zijn onwel geworden op het laatste deel van de route. Vijf20 lopers zijn gereanimeerd, van wie er twee zijn overleden. Het aantal ziekenhuisopnames bedraagt 54: in UMC St. Radboud 37, in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis 13 en 4 in Rijnstate (in Arnhem). Er zijn circa 30 ‘heatstrokes’ geconstateerd. De adviezen van ROT en GHOR voor de dag van morgen worden ingebracht. Volgens het ROT zijn forse maatregelen nodig, zoals het inkorten van routes. De GHOR vindt het, gezien de gebeurtenissen op de dag van vandaag, onverantwoord om op woensdag te starten. De marsleider van de St4D neemt, alles overziend, het besluit om de Vierdaagse af te gelas­ ten. Gezien de gebeurtenissen van de voorbije dag, de slechter wordende weersomstandig­ heden voor de komende dagen – woensdag SMOG en donderdag hoge luchtvochtigheid – ziet de organisatie, gezien haar verantwoordelijkheid, geen andere mogelijkheid. Bovendien geeft de marsleider aan dat, als de inzet zo grootschalig is dat de grenzen maat­ schappelijk onverantwoord zijn, de St4D die verantwoordelijkheid niet op zich wil nemen. Het GBT ondersteunt de beslissing van de marsleider. Er wordt ook gewezen op de risico’s die zouden ontstaan als nog eens honderden mensen onwel zouden worden. Het ROT krijgt de opdracht om de consequenties van dit besluit in kaart te brengen. Om 20:10 uur schuiven twee vertegenwoordigers van het Actief Comité Binnenstad Nijmegen aan. Mede op hun advies besluit de burgemeester om de feesten in aangepaste vorm door te laten gaan. Vervolgens wordt een gezamenlijk persbericht opgesteld: “Als gevolg van de dodelijke slachtoffers op de eerste wandeldag van de Vierdaagse, weers­ omstandigheden die nog extremer uitpakten dan verwacht en de prognose voor de komende dagen, heeft de Stichting Nijmeegse Vierdaagse besloten de Vierdaagsewandelmarsen af te gelasten. De stichting heeft dit besluit moeten nemen na goed overleg met de gemeente Nijmegen, de genees­ kundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, de politie en de brandweer. De Vierdaagsefeesten gaan wel door, maar krijgen een terughoudend karakter. Vanaf morgen wordt elke dag om 20:00 uur op de grote podia één minuut stilte in acht genomen ter herdenking van de slachtoffers. Om 21:30 uur wordt dit besluit nader toegelicht in het perscentrum van de Vierdaagse aan de Bijleveldsingel te Nijmegen.”

De GHOR heeft dit cijfer achteraf geverifieerd. Daaruit blijkt dat geen vijf, maar twee lopers zijn

20 

gereanimeerd.

39

De verdere avond staat in het teken van het bekend maken van de afgelasting via de pers. Ook de lichtkranten in de stad worden ingeschakeld om het bericht te verspreiden. De gemeenten Wijchen en Beuningen worden ingelicht. Zij zijn dan al bezig met adequate maatregelen voor de volgende dag. Ook de overige doorkomstgemeenten worden geïnformeerd. 21:00 De derde ROT-vergadering. Het team buigt zich over de gevolgen van het afgelasten van de marsen, de gevolgen voor de feesten en de gevolgen van de weersverwachtingen voor de gezondheid van bezoekers van de feesten. Het ROT besluit tot inrichting van een CoPI op de Wedren, om de operationele opvang op woensdagochtend te regelen. 23:00 In zijn tweede vergadering wordt het GBT over het nieuwe CoPI geïnformeerd. Verder komt de coördinatie voor een herdenkingsmoment aan de orde en is er aandacht voor de com­ municatie met de regiogemeenten waar de Vierdaagse de volgende dagen doorheen zou komen. In de vergadering wordt het gerucht over een mogelijk derde dodelijk slachtoffer gemeld. Via het ROT worden acties uitgezet om hier meer zekerheid over te krijgen. 23:33 De vierde ROT-vergadering. Meeste aandacht gaat uit naar het inrichten van het CoPI voor woensdag, een eventuele noodverordening en naar de communicatie. De St4D geeft aan dat de bewegwijzering van de route is verwijderd.

5.5

Woensdag 19 juli

06:15 Het is ‘s nachts rustig gebleven op de startlocatie. Er zijn 100 à 150 mensen gekomen, van wie een deel – merendeel niet-Nederlanders – niet van de situatie op de hoogte was. Het CoPI op de Wedren vergadert in de loop van de nacht vier maal: om 03:10, 04:00, 05:00 en 06:15 uur. Na de laatste vergadering wordt het CoPI opgeheven. 08:30 In de eerste ROT-vergadering van woensdag komen vooral de gang van zaken in de afgelo­ pen nacht aan de orde, de communicatie, logistiek en de evaluatie. Het aantal dodelijke slachtoffers is 2. Het gerucht over een derde slachtoffer blijkt onjuist te zijn. 09:40 Het GBT van woensdag vergadert over de nasleep van de gebeurtenissen. Er wordt afgespro­ ken dat er uitgebreider en intensiever dan gebruikelijk zal worden geëvalueerd. Er wordt besloten te gaan afschalen.

40

10:52 De tweede ROT-vergadering van deze dag gaat vooral over communicatie, de situatie in de regio en de evaluatie. De OL geeft aan dat het ROT wordt opgeheven. ±13:00 Er wordt afgeschaald van GRIP-2 naar GRIP-0, de dagelijkse routine.

5.6

Gebruikte afkortingen

Ambu CoPI CtPI GGD GBT GHOR GRIP 0 - 4 HOvD HOvD-B MKA MKP MZ OO&V OvD-B OvD-G OvD-P RAV RGF ROT Sigma Sitrap St4D

Ambulance Commando Plaats Incident (GRIP-1) Coördinatieteam Plaats Incident (GRIP-2) Gemeenschappelijke GezondheidsDienst Gemeentelijk BeleidsTeam Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen fases in de Gecoördineerde Regionale IncidentenbestrijdingsProcedure Hoofd Officier van Dienst Hoofd Officier van Dienst, Brandweer Meldkamer Ambulancedienst Meldkamer Politie Medische Zaken Openbare Orde en Veiligheid Officier van Dienst, Brandweer Officier van Dienst, Geneeskundig Officier van Dienst, Politie Regionale Ambulance Voorziening Regionaal Geneeskundig Functionaris Regionaal Operationeel Team Snel inzetbare groepen ter medische assistentie Situatierapportage Stichting 4-Daagse

41

6

6.1

Analyse

Inleiding

Op basis van de eerste bestudering van de beschikbare dossierinformatie rondom de Vierdaagsemarsen 2006, is het evaluatieteam gekomen tot een aanscherping van de aan­ dachtspunten voor de evaluatie. Besloten is om de volgende kernthema’s nader onder de loep te nemen: • risicoanalyse van de marsen in de afgelopen jaren; • de vergunningverlening; • interregionale afstemming; • het volgen van de weersvoorspelling; • voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de weersvoorspelling; • de opschaling (de start van de multidisciplinaire inzet van de hulpdiensten) en de bestrijding van het incident; • de communicatie (tussen hulpdiensten onderling, tussen hulpdiensten en St4D, richting de lopers, enzovoorts); • de beslissing tot afgelasting; • de afwikkeling van het incident. Over al die thema’s bleven diverse vragen onbeantwoord. Bekeken is welke personen bin­ nen de betrokken partijen (hulpdiensten, gemeente, St4D) deze vragen het beste zouden kunnen beantwoorden. Vervolgens zijn deze personen uitgebreid geïnterviewd. Daarbij lag de nadruk op het ophelderen van onduidelijkheden en achterhalen van verbeterideeën. Op basis van alle stukken en interviews is de onderstaande analyse geschreven. Per kern­ thema zijn de belangrijkste bevindingen en verbeterpunten bij elkaar gezet.

6.2

Risicoanalyse

Het incident op 18 juli roept de vraag op in hoeverre en op welke manier de organisatie zich in samenspraak met de hulpdiensten/overheid voorbereidt op mogelijke risico’s ­tijdens de Vierdaagsemarsen. Risicoanalyse in het veiligheidsoverleg In de afgelopen jaren is er – onder meer naar aanleiding van de groei van de Vierdaagsemarsen en -feesten – in multidisciplinair verband meer aandacht gekomen voor de veiligheidsrisico’s verbonden aan de Vierdaagse. In 2001 werd een adviesorgaan in het leven geroepen: het veiligheidsoverleg (VO). Dit overleg, waarin de hulpdiensten, de gemeente Nijmegen en de St4D vertegenwoordigd zijn, richt zich op de veiligheid tijdens het evenement in Nijmegen en adviseert de burgemeester en wethouders. Er is een apart VO voor de Vierdaagsemarsen en een apart VO voor de Vierdaagsefeesten.

42

In de laatste jaren is er in het VO voor de marsen veel aandacht besteed aan de risico’s ­verbonden aan mensenmassa’s. Het gaat dan bijvoorbeeld om de dagelijkse binnenkomst van de lopers en om de plaats waar lopers en afhalers elkaar ontmoeten (crowd control). Diverse punten uit het overleg zijn verwerkt in de vergunning, die de gemeente voor de

Vierdaagsemarsen verleent (bijvoorbeeld de aparte vergunning voor het meet- & greet-point, waar lopers en afhalers elkaar ontmoeten) en in rampenbestrijdingsplannen (coördinatie­ plan Nijmegen Vierdaagsemarsen, calamiteitenplan intocht, interregionaal coördinatieplan Vierdaagse afstandsmarsen). De taakomschrijving van het VO laat ruimte voor verschillende beelden over de rol en taken van het VO. Het is niet klip en klaar of in het VO ook gezondheidsrisico’s aan de orde moeten komen, zoals de gevolgen voor de lopers van warm weer. Het is namelijk in de ­eerste plaats de verantwoordelijkheid van de St4D om na te denken over de gezondheids­ risico’s bij lopers en om daar wat mee te doen. De St4D heeft daar ook de expertise voor (hoofd medische zaken is bijvoorbeeld een arts) en werkt samen met artsen van Defensie en het Nederlands Rode Kruis (NRK) en de GHOR. Het VO heeft duidelijk minder expertise op dit vlak. In het VO zit een GHOR-vertegenwoordiger, maar deze is geen arts. Op het moment dat een grootschalig gezondheidsrisico echter de openbare orde bedreigt, of kan bedreigen, komt de rol van het VO wel in beeld. In een dergelijk geval kunnen pre­ ventieve maatregelen met betrekking tot warm weer wel in het VO besproken worden. Dit is op zondag 16 juli ook gebeurd, twee dagen voor de ­eerste marsdag. De gedachte hierachter is dat veiligheidsrisico’s en gezondheidsrisico’s in elkaars verlengde liggen. In mensenmassa’s kunnen mensen bijvoorbeeld bekneld raken. En bij noodweer of een plotselinge weersomslag kunnen mensen door rondwaaiend materiaal geraakt worden of onderkoeld raken. Het VO is er ook om snel in te spelen op actuele (veiligheids-)situaties tijdens de marsen, bijvoorbeeld weersomstandigheden. Bij calamiteiten worden de VO-leden in de eerste ROTvergadering verwacht, om onder meer taken tussen het ROT en VO te verdelen. Hoe ver de actualiteit reikt blijft echter afhankelijk van interpretatie. Daarbij is het geen uitgemaakte zaak of het VO tijdens het evenement op ‘actuele ontwikkelingen’ moet ­kunnen inspelen, door te adviseren over de volgende marsdag, of dat de rol van het VO beperkt moet blijven tot de voorbereiding op de marsen. Op het moment dat zich een incident of calamiteit voordoet, is er geen behoefte aan een adviesorgaan, maar moet meteen worden overgeschakeld op een operationele structuur die de bestrijding ter hand neemt. Het signaleren van ontwikkelingen, die om acuut handelen vragen, moet binnen de operationele structuur tijdens het evenement geregeld worden. Deze taakomschrijving roept de vraag op wanneer de voorbereiding ophoudt en de uitvoe­ ring begint. Voor de St4D begint de Vierdaagse op de dag voor de eerste wandeldag. Risicoanalyse en aandacht voor veiligheid in andere overleggen Ook in andere overleggen zijn in de afgelopen jaren risico’s en veiligheidskwesties rondom de Vierdaagsemarsen aan de orde gesteld: • De St4D heeft in 2003 een denktank geformeerd. Deze denktank heeft een rapport opgesteld over allerlei risico’s met betrekking tot de steeds omvangrijker wordende Vierdaagsemarsen. Het rapport is aangeboden aan het VO, dat heeft ingestemd met de conclusies. Dat heeft ook geleid tot het uitgangspunt dat er maximaal 45.000 lopers van start gaan (voor 2006 was het maximale aantal inschrijvingen op 49.500 gesteld; in de twee jaar daarvoor ging resp. 8,2 en 9% van de ingeschreven deelnemers niet van start). • De St4D heeft in 2006 met de doorkomstgemeenten overlegd over zaken rondom de marsen die om nadere regeling vragen. • De St4D en de gemeente wisselen ervaringen uit met evenementen in andere steden, onder meer met betrekking tot de veiligheid.

43

• Ieder jaar evalueren de betrokken partijen de Vierdaagsemarsen, zowel monodisciplinair als multidisciplinair. Verbeterpunten ten aanzien van de veiligheid worden in de draai­ boeken en plannen verwerkt. Weer als onderwerp van risicoanalyse In 2003 was er, behalve een dreigend noodweer tijdens de feesten, ook een dag met warm weer tijdens de marsen. Op dinsdag 15 juli 2003 voorspelde het KNMI voor de woensdag een maximumtemperatuur van 31 graden, een windkracht 4 uit oostelijke richting en in de loop van de middag onweer. De St4D geeft aan dat deze voorspelling afwijkt van de voor­ spelling voor dinsdag 18 juli 2006. Op 16 juli 2003 zou het meer benauwd worden. De voorspelling voor 18 juli 2006 week volgens de St4D niet af van het weerbeeld dat men tijdens voorgaande Vierdaagsemarsen had meegemaakt. Naar aanleiding van de ervaringen in 2003 heeft een GHOR-medewerker als evaluatiepunt voor de marsen het uitbreiden van multidisciplinaire coördinatieplannen genoemd, bij­ voorbeeld voor slecht of zeer warm weer. Voor wat betreft noodweer (een plotselinge weersomslag) is dat toen in het VO, voor zover het Nijmegen betreft, opgepakt. Dit omdat een noodweer consequenties voor de openbare orde en veiligheid kan hebben. In het lokale “coördinatieplan Nijmegen Vierdaagsefeesten” hebben de hulpdiensten/over­ heid een noodweerscenario uitgewerkt. In het lokale “coördinatieplan Nijmegen Vierdaagsemarsen” wordt voor incidenten als gevolg van noodweer naar het plan voor de feesten verwezen. In de genoemde coördinatieplannen is beschreven dat de brandweer ­tijdens de Vierdaagse dagelijks het weer volgt. Voor het volgen of er noodweer komt, is dat expliciet beschreven. Voor extreem warm weer hebben de hulpdiensten/overheid geen scenario uitgewerkt. Binnen de St4D heeft overleg over de mogelijke consequenties van extreem warm weer (in combinatie met andere weersfactoren) geleid tot een draaiboek extreme hitte. Kortom: de risico’s verbonden aan noodweer zijn vooral in de coördinatieplannen voor de hulpdiensten terechtgekomen en warm weer is meer in de plannen van de St4D (de organi­ sator) terechtgekomen. Naar aanleiding van het incident op 18 juli pleiten de hulpdiensten voor een “warm weer”-scenario.

Samenvattend • In de afgelopen jaren zijn er door de St4D en de hulpdiensten/overheid veel zaken met betrekking tot de veiligheid van het evenement geregeld, waarbij de focus op Nijmegen lag. • De hulpdiensten hebben het thema warm weer niet opgepakt. Naar aanleiding van het incident op 18 juli pleiten de hulpdiensten voor een “warm weer”-scenario voor de marsen. • Het is onduidelijk of het veiligheidsoverleg zich met gezondheidsrisico’s moet bezighouden. • Er is onduidelijkheid en verschil van mening over de rol van het veiligheidsoverleg tijdens het evenement.

44

6.3

Interregionale afstemming

De voorbereiding op de Vierdaagsemarsen verloopt steeds meer multidisciplinair, waarbij de afgelopen jaren vooral aandacht is besteed aan wat zich tijdens de marsen in Nijmegen afspeelt. Er is ook meer aandacht gekomen voor interregionale afstemming met betrekking tot de marsen. Er wordt gesproken van “interregionale afstemming”, omdat de twaalf door­ komstgemeenten in vier verschillende veiligheidsregio’s liggen. In 2006 hebben de hulpdiensten/overheid de interregionale afstemming bij de bestrijding van calamiteiten die samenhangen met de Vierdaagsemarsen voor het eerst in een interre­ gionaal coördinatieplan geregeld. De St4D probeert te komen tot nadere regelingen met de doorkomstgemeenten. In 2006 heeft de St4D hierover twee keer met alle doorkomstgemeenten gesproken. Dit heeft geleid tot een lijst met onderwerpen voor nadere regeling (onder andere openbare orde en veilig­ heid, calamiteitenplannen regionale brandweer, inzet van verkeersregelaars/politie, vrije doortocht van wandelaars op de route, garantie bereik hulpdiensten op aanvoerwegen/ route bij noodsituaties en vergunningverlening). Eerder (in 2003) heeft de St4D met een denktank een rapport opgesteld over de toekomst van de Vierdaagsemarsen, waarin onder meer de veiligheid onderweg aan de orde komt (bijvoorbeeld de vlotte doorstroming van de lopers). De St4D wil: a. Een meerjarig convenant per doorkomstgemeente of een algemeen convenant voor alle gemeen­ ten behalve Nijmegen (voor Nijmegen ligt er inmiddels een uitgebreid convenant; voor de overige doorkomstgemeenten kan het convenant meer beperkt van opzet zijn). b. Een integrale veiligheidsverklaring per doorkomstgemeente (inclusief de gemeente Nijmegen), die alle partijen -de doorkomstgemeente, de hulpdiensten en St4D - ieder jaar opnieuw ondertekenen. Deze verklaring is meer specifiek en kan lokaal maatwerk geven. Daarnaast kunnen gemeenten zaken met betrekking tot de openbare orde en veiligheid in een vergunning regelen. De vergunningen zouden (als bijlage) onderdeel van de integrale veiligheidsverklaring ­kunnen zijn. Opvallend is dat sommige doorkomstgemeentes een doortochtvergunning afgeven en ­andere met een schriftelijke kennisgeving volstaan. De initiatieven en ideeën van de St4D om te komen tot nadere interregionale afstemming zijn meerdere keren in het veiligheidsoverleg aan de orde geweest. Het incident op 18 juli leert, dat er doorgepakt moet worden bij de interregionale afstem­ ming. Incidenten ten gevolge van warm weer, en ook andere incidenten, kunnen immers ook in andere doorkomstgemeenten of meer doorkomstgemeenten ­tegelijk plaatsvinden. Dat kan bijvoorbeeld met de door de St4D gewenste veiligheids­verklaringen, of door het interregionale coördinatieplan uit te bouwen of aan te vullen met risicoscenario’s (onder meer voor warm weer). Belangrijke afwegingen hierbij zijn: wat regel je lokaal en wat interregionaal, en in welke documenten (vergunningen, convenanten, coördinatieplannen, veiligheidsverklaringen)?

45

Samenvattend • De St4D en de hulpdiensten hebben in de afgelopen periode initiatieven genomen om te komen tot meer interregionale afstemming. • Alle partijen vinden dat er meer interregionale afspraken m.b.t. het afdekken van risico’s rondom de marsen moeten komen.

6.4

Vergunning

In de vergunning voor de marsen is geregeld dat de organisator een deel van de stad Nijmegen mag gebruiken, mits aan een aantal voorwaarden is voldaan. Gang van zaken Sinds enkele jaren is het organiseren en houden van de Vierdaagsemarsen bij vergunning geregeld. De organisator van deze marsen, de St4D, heeft formeel op 18 mei 2006 aan de gemeente Nijmegen, c.q. de burgemeester, toestemming gevraagd voor het houden van de marsen en daarmee direct in verband staande activiteiten, zoals het inrichten van de start- en finish­ locatie. Op 9 juni is die toestemming door de gemeente verleend. Tegelijk met de vergunning voor de marsen zijn vergunningen verstrekt voor het organise­ ren van de vlaggenparade (op maandag 17 juli), voor faciliteiten bij de intocht en voor het inrichten van een meet-& greet-point in de omgeving van de finishlocatie (beide op 21 juli). Deze drie vergunningen blijven hier verder buiten beschouwing. Procedure De tijdspanne tussen aanvraag en besluit (± 3 weken) lijkt klein om de stappen, die voor een dergelijke vergunning nodig zijn (adviesaanvraag, besluitvorming, ter inzagelegging, en dergelijke) zorgvuldig te kunnen nemen. De St4D en de gemeente hebben echter ruim voor de aanvraagindiening verschillende keren overlegd over de wijze van indiening, de te volgen procedure en de te nemen stap­ pen. Zo heeft de St4D de gemeente op 13 februari verzocht om de aanvraag-2006 nog op de “oude” manier te mogen laten verlopen.21 De gemeente is hiermee akkoord gegaan. De St4D verzocht tevens om één integrale vergunning voor het gehele wandelevenement. Deze integrale vergunning werd door de gemeente afgeraden, met het oog op juridische consequenties in het geval er bezwaren zouden worden ingediend. Tijdens het voorbereiden van de aanvraag is er tussen de St4D en de gemeente regelmatig contact geweest om alle benodigde informatie te verzamelen. Een overigens al jarenlang gebruikelijke procedure. De formele aanvraag voor de vergunning op 18 mei is gedaan nadat in het veiligheidsoverleg van 11 april was afgesproken dat de tekening voor de start-/finishlocatie definitief kon ­worden gemaakt.

Er loopt bij de gemeente een kwaliteitstraject voor de vergunningverlening en de evenementenvergunningen.

21 

Dit traject is in een vergevorderd stadium en gericht op een duidelijkere en inzichtelijkere procedure bij ­vergunningaanvraag en -verlening. Voor 2006 is voor de wandelmarsenvergunning de “oude” procedure gevolgd. Vanwege de uitzonderlijkheid en de omvang van de vergunning bleken de nieuwe standaard­

46

formulieren minder geschikt.

Voorschriften Vergunningen verbinden voorwaarden en voorschriften aan de uitvoering van de gevraagde activiteiten. Het gaat daarbij om bepalingen over zaken als welstand, milieu, tijdstippen, openbare orde en veiligheid en gezondheid. Voor het opstellen van dit soort bepalingen vraagt de vergunningverlener, na ontvangst van de aanvraag, advies aan instanties en orga­ nisaties die te maken krijgen met het voortvloeisel van deze activiteiten. Bij de aanvraag 2006 waren dat – naast enkele eigen gemeentelijke afdelingen – politie en brandweer voor openbare orde en veiligheid en de GHOR voor gezondheid. Openbare orde en veiligheid In algemene zin vermeldt de vergunning voor de wandelmarsen 2006 dat “alle bevelen door de politie of anderszins van gemeentewege in het belang van de openbare orde en/of veiligheid gegeven onmiddellijk en stipt dienen te worden opgevolgd”. Aanrijroutes dienen vrij gehouden te worden ten behoeve van hulpverlening in geval van calamiteiten. Daarnaast staat in de vergunning een aantal voorschriften voor het gebruik van de locatie, voor het produceren van geluid en voor de diverse horeca-activiteiten. Niet-naleving of onvoldoende naleving van deze voorschriften kunnen, zo zegt de vergunning, leiden tot het intrekken van de betreffende (deel-)vergunning. Toetsen c.q. handhaving geschiedt door politie en brandweer, ter plekke. Gezondheid De vergunning wijst de GHOR aan als de organisatie die gedurende het evenement de alge­ hele geneeskundige regie en coördinatie heeft. Niet duidelijk is of dit alleen geldt vanaf het moment dat er een incident bestreden moet worden. Niet duidelijk is verder of deze regie ook betrekking heeft op de inzet van de artsen, verpleegkundigen en medewerkers van het Nederlands Rode Kruis (NRK) en Defensie, zoals die bij de Vierdaagse wandelmarsen gebrui­ kelijk is. De vergunning zegt verder dat de organisatie van de Vierdaagse wandelmars zelf “zorgt draagt” voor de inzet van de NRK-medewerkers. De GHOR heeft de gemeente geadviseerd over de noodzakelijke hygiënezorg en preventieve inzet van geneeskundige hulpverlening. De GHOR adviseerde daarbij om op de mars­dagen preventief 2 ambulances en 1 motorambulance inclusief bemensing in te zetten (plus op de vrijdag 1 centralist Meldkamer Ambulance). De GHOR maakt bij advisering over de preventieve inzet van geneeskundige hulpverlening bij de Vierdaagsemarsen gebruik van de landelijke “Handreiking geneeskundige advisering publieksevenementen”. In de risicoweging voor de berekening van die inzet is wel gekeken naar het “seizoen”, maar zijn niet expliciet de risico’s verbonden aan extreme weersomstandig­heden meegewogen. Het advies is mede gebaseerd op ervaringen uit het verleden. Bij het advies wordt niet uitgegaan van het meest slechte scenario. Het advies van de GHOR is, anders dan andere gevraagde adviezen, in zijn geheel als advies in de vergunning weergegeven. De adviezen van politie en brandweer staan in de vergun­ ning als bindend vermeld. Het GHOR-advies niet. Het laat de organisator vrij in het volgen ervan. Overigens houdt de St4D zich in de praktijk onverkort aan deze GHOR-adviezen en heeft zij in overleg met de GHOR zorg gedragen voor de invulling ervan.

47

Risico’s In de vergunning worden via allerhande bepalingen risico’s met betrekking tot openbare orde en veiligheid afgedekt. Het gaat hierbij om toegankelijkheid van vluchtwegen, weg­ afzettingen, het vrijhouden van blusleidingen, enzovoorts. Maar in de vergunning zijn geen specifieke voorwaarden voor de risico’s verbonden aan zeer warm weer opgenomen. In de toekomst moeten de risico’s van extreme weersoms­tandigheden meer en helder afgedekt worden, dan wel via de vergunning, dan wel door op een andere manier hierover afspraken vast te leggen (bijvoorbeeld in convenanten, veiligheidsverklaringen of in de coördinatie­ plannen op te nemen scenario’s). Regionaal De bepalingen in de afgegeven vergunning hebben alleen betrekking op wat er zich binnen de gemeentegrenzen van Nijmegen afspeelt. De wandelmarsen zélf kennen die beperking niet. Start en finish zijn elke dag in Nijmegen, maar de etappes voeren dagelijks door tal van gemeenten; in totaal elf andere gemeenten dan Nijmegen. Door sommige gemeenten wordt daarvoor een doortochtvergunning afgegeven, andere volstaan met een schriftelijke kennisgeving. De St4D is er sterk voorstander van om dit beter en breder op te pakken. Zij pleit voor een integrale veiligheidsverklaring, waarbij hulpdiensten en gemeente betrok­ ken zijn. De vergunningen voor de diverse doorkomstgemeenten kunnen hieraan gekop­ peld worden.

Samenvattend • In de vergunning voor de Vierdaagsemarsen 2006 zijn geen specifieke voorwaarden met betrekking tot de risico’s verbonden aan zeer warm weer opgenomen. Wel is een GHORadvies voor de preventieve inzet van geneeskundige hulpverlening opgenomen. • Het GHOR-advies is gedaan op basis van een risicoweging, waarin warm weer niet ­specifiek is meegenomen. • In de vergunning staat niet dat de St4D het advies van de GHOR moet opvolgen.

6.5

Monitoren weer

In de onderstaande analyse gaan we specifiek in op de rol van de hulpdiensten/overheid en de St4D bij het volgen en wegen van de weersvoorspelling. Rol St4D Naar aanleiding van het inkorten van de route op de warme woensdag tijdens de Vierdaagsemarsen 2003 heeft de St4D een draaiboek extreme hitte opgesteld. Dit draaiboek is op 18 juli tijdens de beoordeling van de weersomstandigheden voor de tweede marsdag om 11.45 uur in werking gesteld, in fase 1. Bij fase 2 worden door de St4D de GHOR en de politie geïnformeerd en geconsulteerd. Fase 2 is op dinsdag niet afgekondigd. Wel is op 18 juli, na het crisioverleg van de St4D, de GHOR telefonisch geconsulteerd. Ook was de GHOR om 18.10 uur aanwezig in het daarop volgende medisch overleg van de St4D.22

Er is elke marsdag – en ook op de dag voor de eerste wandeldag – medisch overleg tussen GHOR,

22 

Geneeskundige Dienst Defensie en het NRK onder leiding van het hoofd medische zaken St4D, gericht op de

48

coördinatie van de geneeskundige hulpverlening.

In het draaiboek extreme hitte staat niet bij welke weersvoorspelling er nader overleg nodig is. In de praktijk wordt gekeken naar een combinatie van factoren (temperatuur, luchtvochtigheid, wind, smogverwachting, de route die op het programma staat). Het hoofd medische dienst van de St4D speelt een belangrijke rol bij het volgen en wegen van de weersvoorspelling. Standaard beoordeelt hij dagelijks in de ochtend de weersvoorspelling en neemt hij indien nodig contact op met de marsleider. De informatie over de weersver­ wachting komt van weersites op internet, Defensie (vliegbasis Volkel) en de “wet bulb glowballon” op Heumensoord.23 Het probleem daarbij is dat de verschillende bronnen geen een­ duidig beeld geven. De door de St4D aangehouden voorspelling (temperatuur oplopend naar ­31 graden ’s middags, zwakke tot matig wind, in combinatie met een lage luchtvoch­ tigheid van 36%) viel binnen de ervaringsrange en was volgens de St4D geen aanleiding voor het inkorten van de route en om militairen zonder bepakking te laten lopen. Rol GHOR Op 17 juli heeft de GHOR eerst telefonisch en later in het medisch overleg om 15.00 uur contact met het hoofd medische zaken van de St4D. Omdat er binnen de GHOR zorgen zijn over het voorspelde warme weer, neemt de GHOR ter ondersteuning een GGD-arts naar het medisch overleg mee om te kunnen adviseren op dit gebied. Deze arts ziet zichzelf niet als een specifieke expert als het gaat om wat zeer warm weer voor de lopers betekent. De GHOR informeert tijdens het overleg naar de voorzorgsmaatregelen van de St4D (drink­ punten, besproeien van lopers, informeren van lopers over voorzorgsmaatregelen). Op basis van dit overleg concludeert de GHOR dat de St4D in de voorbereiding en besluitvorming (om de route niet in te korten en militairen met bepakking te laten lopen) voldoende zorg­ vuldigheid op medisch gebied heeft betracht. In de interviews is doorgevraagd op hoe de consultatie van de GHOR precies moet worden begrepen. De GHOR geeft aan dat niet ­duidelijk is hoe ver de adviserende rol van de GHOR reikt. Rol Brandweer In de coördinatieplannen met betrekking tot de marsen heeft de brandweer een rol bij het monitoren van het weer.24 In de praktijk betekent dat vooral dat de brandweer snel ­wijzigende weersomstandigheden en waarschuwingen voor noodweer in de gaten houdt. Voorafgaand aan de Vierdaagsemarsen heeft de HOvD ook naar de voorspellingen voor het warme weer gekeken: hij las de voorspelling als een voortzetting van het stabiele, warme zomerweer. Achteraf heeft hij begrepen dat de St4D op 17 juli bij de beoordeling van het weer naar diverse grondslagen gekeken heeft (temperatuur, wind, luchtvochtigheid en de consequenties van de combinatie van dergelijke factoren voor de lopers). De brandweer kan op basis van die grondslagen geen goede afweging maken, omdat de brandweer geen expertise heeft voor het beoordelen van weer in medische zin. Situering medische expertise Binnen de St4D en de partners Defensie en NRK is er medische expertise voor de beoorde­ ling of het medisch verantwoord is om van start te gaan. Het hoofd medische zaken is een arts en er zijn artsen van Defensie en het NRK aanwezig. Politie, brandweer, GHOR en gemeente hebben binnen hun apparaten geen specifieke expertise om te kunnen beoordelen of het medisch verantwoord is om te lopen. De commissie geeft in overweging of er meer specifieke medische kennis over de effecten van warm weer op de (prestaties van) de lopers nodig is.

23 24

Deze “wet bulb glow ballon” geeft een beeld van de luchtvochtigheid in de regio.

Zie hoofdstuk 4.

49

Samenvattend: • Verschillende bronnen voor de weersvoorspelling geven geen eenduidig beeld. • Medische kennis voor het inschatten van de effecten van extreme weersomstandigheden op de lopers is aanwezig bij de St4D en de partners Defensie en Nederlands Rode Kruis. Voor de verschillende hulpdiensten geldt dat specifieke kennis op dit vlak niet aanwezig is. • In eerste aanleg is het de verantwoordelijkheid van de St4D om de weersvoorspellingen in de gaten te houden in het belang van het welzijn van de Vierdaagselopers. Het is de verantwoordelijkheid van de brandweer te waarschuwen bij dreigend noodweer. De GHOR kan op grond van het “hittedraaiboek” van de St4D geconsulteerd worden. Deze taakverdeling vloeit voort uit de gescheiden verantwoordelijkheden voor de wandelaars (St4D) en de openbare orde en veiligheid (gemeente). Omdat grootschalige gezondheidsrisico’s ook een risico voor de openbare orde met zich mee kunnen brengen, loopt hier een diffuse scheidslijn tussen de verantwoordelijkheden.

6.6

Voorzorgsmaatregelen bij warm weer

Rol lopers De lopers hebben een eigen verantwoordelijkheid, die start op het moment dat zij het besluit nemen om deel te nemen aan de Vierdaagsemarsen. Zij moeten zich bijvoorbeeld goed voorbereiden op de prestatie, die het lichaam moet gaan leveren. Ook behoort het tot de verantwoordelijkheid van de lopers om de weersvoorspellingen te volgen en om in te schatten of men de te lopen afstand bij de te verwachten weersomstandigheden kan lopen. Tijdens de marsen moeten de lopers voldoende eten en drinken en blijven inschatten of ze het vol kunnen houden of niet. Bij warm weer moeten ze extra voorzorgsmaatregelen nemen (extra drinken, hoofdbedekking, en dergelijke). Niet alle lopers houden zich aan de in de almanak van de St4D opgenomen voorzorgsmaat­ regelen. Zo zijn er bijvoorbeeld lopers die onderweg bier drinken en lopers die bij erg warm weer zonder hoofdbedekking lopen. Rol St4D Op de site van de St4D staan trainingstips voor een goede voorbereiding. Op maandag 17 juli en bij de start zijn de lopers via de lichtkrant gewezen op te nemen voorzorgsmaatregelen met het oog op het warme weer. Alle lopers krijgen een almanak met voorzorgsmaatrege­ len voor het lopen bij warm weer. Volgens de St4D kunnen de lopers op honderden punten water of ander drinken krijgen en kopen (veel particulieren, clubs, standjes, handelaars, horecagelegenheden). Volgens de St4D is er dankzij de omvang van de burgerhulp in de lange geschiedenis van de Vierdaagse nooit een tekort aan drinkwater geweest. Kort voor de Oosterhoutsedijk is de laatste grote rustpost van de St4D. Halverwege de dijk is bij de tuinderij water verstrekt. En volgens de St4D zijn er minstens twee door burgers geregelde waterpunten op de dijk geweest. Volgens de St4D was de maximale afstand op de dijk zonder watervoorziening op 18 juli 1.6 km.

50

Op de route en bij de hulpposten zijn ongeveer 80 controleurs van de St4D actief. Deze houden de lichamelijke conditie van de lopers in de gaten. Voor de start op de eerste wan­ deldag heeft de St4D geen extra maatregelen genomen. In het medisch overleg op 17 juli

om 15.00 uur heeft de GHOR vragen over extra voorzorgsmaatregelen gesteld, maar de aan­ wezige partijen (GHOR, Geneeskundige Dienst Defensie en NRK) stemden, na nadere toe­ lichting door het hoofd medische zaken van de St4D, met de St4D in dat deze niet nodig waren. In het overleg van het bestuur van de St4D op 18 juli ’s ochtends wordt voor de tweede marsdag besloten, dat militairen ontheffing krijgen voor het dragen van een rugzak en dat burgerdeelnemers wordt geadviseerd met zo weinig mogelijk bepakking van start te gaan. Dit omdat de voorspelde weersomstandigheden voor de woensdag nog zwaarder waren dan voor de dinsdag. Die dinsdag adviseert de St4D de lopers ook om de dag daarna 1,5 tot 2 liter vocht per uur te drinken. In de almanak, die lopers krijgen ­uitgereikt, staat dat ze bij warm weer een halve liter moeten drinken. Voor de eerste ­wandeldag is via een persbericht en op de lichtkrant bij de start eveneens een halve liter vocht geadviseerd. Ondanks het verschil in weersvoorspelling voor de dinsdag en de woensdag, is het verschil tussen een halve liter en 1,5 tot 2 liter drinken erg groot. Deze commissie heeft zich niet verder verdiept in deze adviezen. Rol hulpdiensten In het medisch overleg op 17 juli om 15.00 uur heeft de St4D de GHOR geïnformeerd over voorzorgsmaatregelen in verband met de weersvoorspellingen. Gesproken is over drink­ posten, wat te drinken, de bevoegdheid van artsen om startbewijzen van deelnemers in te nemen en de communicatie richting lopers over de verwachte zelfredzaamheid. De GHOR opperde de mogelijkheid van het besproeien van wandelaars op de Oosterhoutse­ dijk. De St4D gaf aan dat sproeien nadelig is voor de militaire lopers. Hun ­kleding en bepakking worden zwaar en de natte kleding werkt als een soort hitteschild, waardoor de loper moeilijker transpireert en daardoor zijn warmte niet meer kwijt kan. Natte sokken leveren eerder blaarvorming op. Er is toen besloten om niet te sproeien. Op 18 juli is om 12.05 uur door het hoofd van de politiële kolom van de meldkamer gevraagd of het mogelijk was om de lopers op de Oosterhoutsedijk te besproeien. Rond dat tijdstip kwamen er op de meldkamer veel meldingen binnen van lopers die last van de hitte hadden. De betreffende persoon kende de situatie op de Oosterhoutsedijk goed en wist dat de dijk met hoge temperaturen een lastig stuk zou worden. Om dezelfde redenen als de dag ervoor in het medisch overleg van de St4D besproken, geeft de GHOR aan dat er niet gesproeid mag worden. Voor de duidelijkheid: het verzoek van het hoofd kwam niet voort uit signalen voor het uit de hand lopen van de situatie op de Oosterhoutsedijk. Pas kort na 14.00 uur kwamen de eerste meldingen van onwel geworden lopers op de Oosterhoutsedijk. Op het tijdstip van het afkondigen van GRIP-1 (15.18 uur) ontvangt de brandweer via de gemeenschappelijke meldkamer het verzoek om op de hoek Zaligestraat Oosterhoutsedijk een “nevelgordijn” te maken. Vanaf 16:35 is er aan het begin van de Oosterhoutsedijk gesproeid voor de lopers die dat wilden. Door deze keuzevrijheid in te bouwen (wel of niet door het nevelgordijn) had er ook eerder ‘gesproeid’ kunnen worden. Verder op de Oosterhoutsedijk was de brandweer (post noord) rond kwart over drie al op eigen initiatief begonnen met het besproeien van wandelaars. Om 17.00 uur is er bij de Van Schevichavenstraat nog een derde sproeistraal aangezet. Rol gemeente In de vergunning voor de Vierdaagsemarsen zijn geen specifieke voorwaarden m.b.t. de ­risico’s verbonden aan zeer warm weer opgenomen. In het Veiligheidsoverleg heeft de voorzitter van het overleg, een functionaris van de gemeente, geïnformeerd of er extra preventieve maatregelen nodig waren in verband met de voorspelling dat het erg warm weer zou worden. Gesteld werd dat vooralsnog geen extra

51

maatregelen nodig waren. Er waren voldoende rustfaciliteiten en verfrissingsposten. In de almanak voor lopers en op de lichtkrant stonden adviezen over hoe te handelen bij ver­ schillende typen weersomstandigheden. Verder zou er van dag tot dag in overleg met de medische staf van de St4D bekeken worden of aanvullende maatregelen nodig waren. Terugkijkend op het incident noemen de geïnterviewden de volgende opties: • De St4D gaat nader bezien of de Oosterhoutsedijk uit de route kan (tegenargument: als er wind is kan lopen over de dijk juist prettiger zijn). In de voorgaande jaren is de Oosterhoutsedijk onderwerp van studie geweest. Alternatieve mogelijkheden waren tot op heden niet mogelijk, dan wel niet toegestaan. Wellicht dat een wijziging van de route op korte termijn wel mogelijk wordt, omdat de infrastructuur in het stadsdeel Waalsprong is aangepast. Bij handhaving van de route over de Oosterhoutsedijk zal de St4D de noodzaak bezien of er een extra waterpunt op de dijk gerealiseerd moet worden. Verder gaat de St4D bekijken of er meer mobiele waarnemers kunnen worden ingezet, die samen met de controleurs het verloop van de marsen kunnen volgen, en of er in laatste 10 km een of twee lichtkranten geplaatst moeten worden om wandelaars te kun­ nen informeren over de stand van zaken en de aanbevolen richtlijnen. De vraag daarbij is wat operationeel noodzakelijk/wenselijk is en wat nodig is voor het zo veel mogelijk uitsluiten van risico’s, en hoe ver je daarin moet/wilt gaan. • Op het moment dat de situatie op de route zwaarder wordt, moeten lopers daarover geïnformeerd kunnen worden. Dat zou bijvoorbeeld via lichtkranten op de route kun­ nen. Ook het informeren via een SMS-bom is een mogelijkheid. • Er zal bij een op dat gebied gerenommeerd instituut nagegaan moeten worden welk drinkadvies (hoeveelheid, soort) bij extreem warm weer het beste voorgeschreven kan worden. • Het moet geen probleem zijn de besproeiing van mensen op plekken te doen, die lopers de keuze laten of ze wel of niet nat willen worden. • Er moet bekeken worden of er ook op de andere wandeldagen lange open stukken voor­ komen, die bij erg warm weer problemen voor de lopers kunnen geven. • De politie moet bekijken of er ’s nachts voldoende politie-inzet gerealiseerd kan ­worden, zodat de lopers eerder van start kunnen gaan. Een knelpunt daarbij is dat de politie-inzet ’s nachts tijdens de feesten overlapt met die bij een vroege start van de lopers. Dit omdat de verwachting is dat feestgangers langer in de stad zullen blijven, om de lopers uit te zwaaien. Verder is uit ervaring gebleken dat het moeilijk is om ­voldoende politie-inzet te realiseren, als pas kort voor de start overwogen wordt om ­eerder te starten.

Samenvattend • De St4D overweegt om de voorzorgmaatregelen bij zeer warm weer op een aantal punten te verfijnen. • Ook de hulpdiensten hebben vragen en ideeën met betrekking tot die voorzorgsmaatregelen.

52

6.7

Tijdstip van opschaling naar GRIP-1-situatie op 18 juli

Om 15.18 uur kondigde de officier van dienst geneeskundig GRIP-1 af. Daarmee ging de multidisciplinaire bestrijding van het incident op de Oosterhoutsedijk van start. Wat voor signalen hadden de St4D en de hulpdiensten in de uren daarvoor gekregen met betrekking tot lopers die last van de hitte kregen? Met andere woorden: is er op tijd opgeschaald naar GRIP-1? Beeld St4D • De controleurs van de St4D bij de laatste rustpost, kort voor de Oosterhoutsedijk, heb­ ben voor 15.00 uur niet het beeld dat de situatie abnormaal is. Daarna adviseren ze veel lopers om te stoppen, gelet op de tijd en hun persoonlijke toestand. Ook de ­artsen op de laatste rustpost hebben na 15.00 uur meer wandelaars geadviseerd om te stoppen. • Vanaf 15.00 uur valt op dat er bij de start-/finishlocatie meer ambulances nodig zijn dan normaal – niet alleen voor wandelaars, maar ook voor publiek – en dat de aanrijtijden lang zijn. Na 16.00 uur wordt de situatie bij de start-/finishlocatie slechter. Beeld hulpdiensten De meldkamers ambulance, politie en brandweer, die elk uit meer meldtafels bestaan, bevinden zich sinds 2003 in één gemeenschappelijke meldkamer op het politiebureau. Ze zitten in één ruimte en gebruiken dezelfde applicaties. • Rond 12.00 uur geven centralisten aan het hoofd meldkamer ambulance door dat er veel meldingen binnenkomen van met hitte gerelateerde medische problemen bij lopers. De meldkamer verzoekt de regionale ambulance voorziening (RAV) om extra ambulancecapaciteit. • Rond 12.00 uur vraagt de GHOR de meldkamer om een situatierapport. De lopers ter hoogte van Slijk Ewijk lijken meer last van de hitte te krijgen dan in voorgaande jaren. Om 12.19 uur verzoekt de meldkamer om een derde motorambulance. De drukte loopt nog niet uit de hand. De derde motorambulance is om 13.09 uur operationeel. Tot 14.00 uur is het beeld op de meldkamer dat de situatie druk, maar beheersbaar is. Tussen 14.00 en 14.53 uur neemt de vraag naar ambulances voor de Oosterhoutsedijk toe, maar binnen dat kleine uur is er ook een periode van circa 20 minuten dat er geen meldingen voor de Oosterhoutsedijk binnenkomen. Om 14.53 uur komt bij de meldkamer het bericht binnen dat op de Oosterhoutsedijk veel wandelaars onwel geworden zijn. • Om 12.05 vraagt het hoofd politiële kolom van de meldkamer of het mogelijk is om de lopers op de Oosterhoutsedijk te besproeien. De betreffende persoon kent de situatie op de Oosterhoutsedijk goed en weet dat de dijk met hoge temperaturen een lastig stuk is. Het verzoek heeft te maken met meldingen kort daarvoor dat veel lopers last van de hitte hebben. • De politiemotorrijder, die rechtstreeks met politiemedewerkers op de meldkamer com­ municeert, merkt tussen 14.00 en 14.30 uur dat de situatie met lopers, die last van de hitte hebben, verslechtert. De politie vindt de situatie op dat moment nog aansluiten bij wat bij dit weerbeeld verwacht kan worden. Om 14.53 uur kantelt het beeld. De motor­ ambulance meldt dat veel mensen op de Oosterhoutsedijk onwel worden. Tussen 15.00 en 15.15 uur adviseert het hoofd politiële kolom aan de officier van dienst geneeskundig om GRIP-1 af te kondigen. • Als de directeur RAV rond 13.00 uur op de meldkamer arriveert, merkt hij dat het op de ambulancemeldkamer al druk is. Enkele minuten na de melding van 14.53 uur dat veel lopers op de Oosterhoutsedijk onwel worden, meldt hij aan de officier van dienst 53

geneeskundig dat de situatie uit de hand loopt. Als deze op de meldkamer arriveert, adviseert de directeur RAV hem om naar GRIP-1 op te schalen. • Rond 14.45 uur waren er zo veel 112-meldingen uit Nijmegen, dat de landelijke 112centrales deze niet bij de GMK kwijt konden. • Kort voor de afkondiging van GRIP-1 neemt het hoofd van de gemeenschappelijke meld­ kamer de taak op zich om een totaaloverzicht te krijgen van alle informatie die op de meldkamers/-tafels binnenkomt. Dit doet hij vanwege de grote drukte op de meldkamer. Eerder rond 14.00 uur had hij ook al gemerkt dat het druk was, maar nu liep de situatie uit de hand. Terugkijkend op de opschaling naar GRIP-1 noemen de geïnterviewden de volgende opties: • De dag voorafgaand aan de start van de Vierdaagsemarsen en ook tijdens de Vierdaagsemarsen ligt de nadruk voor de hulpdiensten en de St4D vooral op operatione­ le zaken. Maar naar aanleiding van het incident op 18 juli constateren de hulpdiensten dat zij tijdens de Vierdaagsemarsen meer ruimte moeten inbouwen voor het kunnen volgen van het actuele verloop: zijn er aanwijzingen voor het ontstaan van een incident of erger? Het gaat dan niet alleen om ontwikkelingen binnen Nijmegen, maar ontwik­ kelingen in alle doorkomstgemeenten. Met andere woorden: de rol van “wakend oog” moet beter georganiseerd worden. Om snelle signalering van incidenten te waarborgen, opperen meer geïnterviewden dat er gedurende de Vierdaagsemarsen en -feesten op een centrale plek van elke hulpdienst steeds iemand uit de opschalingsstructuur aan­wezig zou moeten zijn. Deze functionarissen moeten vrijgesteld zijn om overzicht over het verloop van het evenement te kunnen houden en elkaar daarover met vaste regelmaat te informeren. Een verdergaand idee is om de hele Vierdaagseweek GRIP-1 of 2 af te kondigen. Dit gebeurt ook bij een aantal grote evenementen elders in het land. • Ook wordt geopperd om iemand op de gemeenschappelijke meldkamer vrij te stellen om de informatie van de verschillende meldkamers/-tafels te integreren. Dat vergroot de kans dat er eerder een patroon in de meldingen wordt ontdekt. Deze persoon moet een beeld hebben van wat voor drukte op de meldkamer er bij verschillende weerbeelden hoort, zodat hij/zij kan inschatten of de situatie afwijkt van het te verwachten beeld. Deze persoon moet de aard en de omvang van de problemen waar de lopers mee worden geconfronteerd kunnen beoordelen. Ook moet hij kunnen beoordelen of er een patroon in de problemen zit. Omdat de betreffende persoon het best geïnformeerd is over de totaalsituatie, is hij/zij de meest aangewezen persoon om op te schalen.

Samenvattend • De geneeskundige hulpverlening had het op 18 juli van 12.00 tot 14.53 uur weliswaar druk met personen die last van de hitte hadden, maar de situatie was beheersbaar en paste binnen het weerbeeld en ervaringen tijdens eerdere Vierdaagsemarsen. • 25 minuten na het eerste signaal dat op de Oosterhoutsedijk veel lopers tegelijk onwel werden, is GRIP-1 afgekondigd. • Veranderingen op de gemeenschappelijke meldkamer (GMK) kunnen in de toekomst ­leiden tot eerdere opschaling.

54

6.8

Hulpverlening en communicatie vanaf afkondiging GRIP-1

Met het afkondigen van de GRIP-1 begint de multidisciplinaire bestrijding van het incident door de hulpdiensten/overheid. Een team op de plaats van het incident moet de hulpver­ lening gaan coördineren (CtPI). De burgemeester wordt in kennis gesteld van het incident. Bij GRIP-2 komt het team ter plaatse onder leiding van één leidinggevende te staan (het CtPI wordt een CoPI). Tevens komt er een regionaal operationeel team in kernbezetting bij­ een (kern-ROT, verder aangeduid als ROT), onder meer omdat er coördinatie op afstand nodig is en om het niveau van escalatie voor de komende uren te kunnen inschatten. Daarnaast inventariseert het ROT de noodzaak van extra hulpverleningscapaciteit. Het ROT staat onder leiding van één operationeel leider, die de burgemeester informeert. Bij GRIP-2 komt er een gemeentelijk beleidsteam (GBT) bijeen om te beslissen over de gevolgen van het incident. Het GBT wordt voorgezeten door de burgemeester, die als opperbevelhebber fungeert. De besluitvorming in het GBT wordt voorbereid in het ROT; het ROT adviseert het GBT over de te nemen stappen. In de interviews is aan vertegenwoordigers van de betrokken partijen gevraagd hoe de multidisciplinaire hulpverlening en de besluitvorming in het GBT verlopen is. Daarbij zijn allerlei deelvragen aan de orde geweest. Bijvoorbeeld: is de bestrijding van het incident snel verlopen? Is er daarbij goed tussen de betrokken partijen samengewerkt en gecommuniceerd? Door de betrokken partijen zijn veel verbeterpunten genoemd, die kunnen leiden tot het aanscherpen van rampenbestrijdingsstructuur en -aanpak. Hieronder volgt een overzicht van alle genoemde aandachts- en verbeterpunten. Rampenbestrijdingsstructuur-/plannen De rampenbestrijdingsstructuur m.b.t. de Vierdaagsemarsen is vastgelegd in een “Coördinatieplan Nijmegen Vierdaagse afstandsmarsen 2006” en een interregionaal “Coördinatieplan Internationale Vierdaagse afstandsmarsen 18 t/m 21 juli 2006”. • De rampenbestrijdingsstructuur is de laatste jaren goed ingebed geraakt. Bij de incident­ bestrijding op 18 juli zijn de coördinatieplannen goed gebruikt en is er opgeschaald ­volgens die plannen. Anderzijds bleken niet alle personen even goed op de hoogte van de inhoud van de plannen en van welke taken er van hen verwacht werden. Ook is het bij functionarissen in de rampbestrijding niet altijd goed duidelijk welke rol andere ­personen hebben. Verder zijn sommige functionarissen te laat geïnformeerd. • Diverse geïnterviewden constateren dat de rampenbestrijding te weinig multidiscipli­ nair geoefend wordt. Monodisciplinair wordt er volgens hen wel voldoende geoefend. Het gevoel bestaat dat de bestrijding nog scherper en strakker kan plaatsvinden dan dat nu gebeurd is. Vaker oefenen aan de hand van realistische scenario’s moet meer priori­ teit krijgen. • Tijdens de bestrijding van het incident bleek een aantal personen twee rollen te heb­ ben, die zich moeilijk lieten combineren. Het belangrijkste voorbeeld daarvan is dat de OvD-G in het team ter plaatse bij het incident tevens de GHOR moest vertegenwoordigen in het ROT. Achteraf gezien merkt de GHOR op dat dit een onmogelijke dubbelrol was, die een volgende keer niet meer mag voorkomen. • Enkele geïnterviewden waarschuwen voor te veel plannen en pleiten voor korte actie­ lijsten, toegespitst op wat van de diverse functionarissen in de rampbestrijding ver­ wacht wordt. 55

Situatie ter plaatse (CtPI/CoPI) • Tijdens de eerste vergadering van het team op de incidentplaats (16.15 uur) werd het werkterrein van het team tot aan de Wedren afgebakend. Op dat moment was er op de hoek van de Zaligestraat en de Oosterhoutsedijk een eerste gewondennest ingericht en had men geen totaaloverzicht over het aantal slachtoffers en de locatie van de slacht­ offers. Daarna ontstaan er buiten het beeld van het team om twee extra gewonden­ nesten verderop de route. Dit roept de vraag op hoe een volgende keer om te gaan met een incident, waarvan het zwaartepunt verschuift. Bekeken moet worden of het opdelen van het incidentgebied en het werken met meer teams ter plaatse dan de beste aanpak is. • Het stopzetten van de mars bij de plaats van het incident was geen optie. Medisch gezien is doorlopen bij een hoge temperatuur, een hoge luchtvochtigheid en weinig wind op een stuk in de volle zon minder gevaarlijk dan gaan stilstaan. Bovendien waren er al veel lopers binnen. • Een afweging rondom het gebruik van de alternatieve finishlocatie in Lent was niet aan de orde. Deze is bedoeld als alternatief voor de start-/finishlocatie op de Wedren, voor het geval er daar iets gebeurt waardoor er daar op de eerste wandeldag niet meer ­gefinisht kan worden. Als een incident zoals op 18 juli zich eerder op de dag voordoet, leidt stopzetten tot een grote behoefte aan vervoerscapaciteit. ROT • De eerste keer dat het Regionaal Operationeel Team (ROT) bij elkaar kwam (om 17.10 uur) was de piek in het incident al voorbij. De rol van het ROT is daarom vooral geweest om te kijken naar de gevolgen voor de dagen erna en om het Gemeentelijk BeleidsTeam (GBT) voor te bereiden. In het ROT zijn onder meer de St4D en de GHOR vertegenwoordigd. Kort na 18.00 uur zitten deze twee partijen samen in het medisch overleg van de St4D, om de gevolgen voor de dagen erna te bespreken. Ondertussen is er bij de St4D ook crisisoverleg gaande. Na afloop daarvan neemt de marsleider om 18.50 contact op met de burgemeester en verzoekt dringend om nader overleg. Hij wordt uitgenodigd om deel te nemen aan de GBT-vergadering. Via drie overleglijnen is er dus input voor de GBT-vergadering geleverd. • Bij een GRIP-2 situatie hoort een kern-ROT bestaande uit 9 personen. In de vergaderingen zaten 12 tot 15 mensen aan tafel. Met name vanuit de sectie gemeente zaten er te veel vertegenwoordigers aan tafel. Enkele geïnterviewde deelnemers aan het ROT vonden dit geen probleem en vonden dat het overleg goed verliep. Anderen merkten op dat de omvang van het ROT ten koste van de snelheid van de besluitvorming ging. Meer geïn­ terviewden geven aan dat het functioneren in een ROT vaker geoefend zou moeten worden. • De operationeel leider in het ROT informeert de burgemeester over de actuele stand van zaken. In de praktijk is de burgemeester ook via andere kanalen geïnformeerd, onder meer door het hoofd veiligheid van de gemeente, die de ROT-vergaderingen bijwoonde en als secretaris van het GBT fungeerde.

56

GBT • Net als het ROT, bestond ook het GBT uit meer mensen dan is beschreven voor een GRIP-2 situatie. Dit leverde volgens de geïnterviewde aanwezigen geen knelpunten of vertragingen op. De deelnemers vinden dat het overleg in het GBT goed en snel is ver­ lopen. Desondanks is de operationeel leider van mening dat alleen hij vanuit het ROT

naar het GBT had hoeven gaan. Terugkijkend is het goed dat dat deze keer niet gebeurd is, want de informatie over de medische kant van het incident en de inzet van de geneeskundige hulpverlening is in het GBT veelal geleverd door de GHOR-mensen, die om 18.00 uur in het medisch overleg van de St4D zaten. • In de eerste GBT-vergadering neemt de marsleider het besluit om de Vierdaagsemarsen af te gelasten. Dit vanwege de gebeurtenissen ’s middags, de weersvoorspellingen voor de komende dagen en omdat de benodigde, grootschalige inzet van de medische diensten maatschappelijk onverantwoord is. Ook moet je het risico niet willen nemen dat er de andere dag opnieuw honderden mensen onwel zouden kunnen worden. Alle aanwezigen ondersteunen het besluit. De burgemeester geeft aan het een dramatisch besluit te vin­ den, maar dat zij dit besluit anders zelf had moeten nemen. • De beslissing om na de afgelasting GRIP-2 te handhaven, omdat zich woensdagochtend mogelijk veel wandelaars bij de start-/finishlocatie zouden verzamelen, vinden de geïn­ terviewde partijen een juiste. Functioneren gemeenschappelijke meldkamer De meldkamers ambulance, politie en brandweer bevinden zich sinds 2003 in één gemeen­ schappelijke meldkamer. • De communicatie tussen de meldkamer en het team op de incidentplaats (CtPI) moet beter geregeld kunnen worden. Vanuit de incidentplaats bellen de verschillende hulp­ verleningsdiensten naar hun eigen organisatie/kolom binnen de meldkamer. Andersom krijgen de hulpdiensten ter plaatse te weinig geïntegreerde informatie vanaf de meld­ kamer. Gepleit wordt voor multidisciplinaire coördinatie op de meldkamer: één persoon op de meldkamer, die van alle informatie op de meldkamer een totaalbeeld vormt en het team ter plaatse (en later het ROT) daarover informeert. Zoals het nu liep, was het voor het team ter plaatse moeilijk om een totaaloverzicht over het aantal en de locatie van de slachtoffers te krijgen. De twee extra gewondennes­ ten bij de fietsbrug aan de Lentse kant en de Van Schevichavenstraat zijn min of meer spontaan ontstaan. In het CtPI was niet duidelijk dat dat gebeurde, maar er was wel communicatie tussen de extra gewondennesten en de gemeenschappelijke meldkamer. • Vanaf de afkondiging van GRIP-1 (15.18 uur) neemt het hoofd van de gemeenschappe­ lijke meldkamer de rol op zich om de informatie van de drie meldkamers te integreren. Rond 17.00 uur meldt hij zich bij het ROT om deze informatie te presenteren. Richting het team ter plaatse blijft de informatievoorziening via verschillende personen en kolommen op de meldkamer lopen. • Tijdens het ontstaan van het incident konden de landelijke centrales de 112-meldingen niet meer verwerken vanwege overbelasting van de gemeenschappelijke meldkamer. Het betreft een landelijk onderkend probleem dat ook bij andere incidenten speelt en te maken heeft met technische beperkingen op het moment dat er massaal 112 gebeld wordt. Functioneren hulpdiensten • De algemene indruk bij alle geïnterviewde partijen is dat de bestrijding van het incident goed is verlopen en dat de betrokken functionarissen hun best hebben gedaan en onder­ ling goed hebben samengewerkt. • De GHOR merkt op dat er rondom de Vierdaagsemarsen twee medische circuits zijn: de medische staf van de St4D, met daarin behalve mensen van de St4D ook mensen van Defensie en het Nederlands Rode Kruis (NRK), en het GHOR-circuit, met daarin de RAV, de ziekenhuizen, de GGD en geneeskundige combinaties (onder meer bestaande uit 57

NRK-vrijwilligers).25 Tijdens het incident vond de GHOR het lastig om die twee circuits te coördineren. Dit terwijl in de vergunning staat dat de GHOR gedurende het evenement de algehele geneeskundige regie en coördinatie heeft. In feite krijgt de GHOR die functie op het moment dat er een incident bestreden moet worden, maar zo expliciet is dat niet in de vergunning vastgelegd. Voor de toekomst wil de GHOR een duidelijker beeld van de verwachte coördinatie- en regierol tijdens het evenement. Een andere vraag is of de GHOR ook in de voorbereiding de geneeskundige regie zou moeten krijgen. Ter achtergrond: de afspraken tussen de GHOR en de St4D zijn in een protocol vast­ gelegd. Dit protocol wordt ieder jaar voor aanvang van de Vierdaagsemarsen door­ genomen. Daarnaast verzorgt de St4D jaarlijks de afstemming tussen GHOR, de genees­ kundige dienst van Defensie en het NRK. • Van de GHOR werd in het team ter plaatse en in het ROT veel informatie verwacht over de omvang van het incident en het functioneren van de geneeskundige hulpverlening. Het bleek echter lastig voor de GHOR om een goed beeld te krijgen van de situatie. Dit kwam vooral omdat de communicatie tussen de meldkamer en het team ter plaatse bij het incident via te veel lijnen liep. Daarbij kwam dat het zwaartepunt van het incident zich steeds verder richting de finish verplaatste. • In de interviews zijn geen zware knelpunten m.b.t. het functioneren van de politie en de brandweer genoemd. De politie kon haar belangrijkste taken bij de incidentbestrij­ ding goed vervullen. Het ging daarbij vooral om het gidsen van ambulances en het scan­ nen van de route op slachtoffers en lopers die nog onderweg waren. De politie heeft niet overwogen om tijdens het incident een politiehelikopter in te zetten voor het ver­ krijgen van een totaaloverzicht. • Het communicatiesysteem C2000, dat gebruikt wordt voor communicatie binnen de eigen kolom en tussen de kolommen, heeft tijdens de incidentbestrijding goed gefunctio­ neerd. Wel kan vooraf nog beter worden nagedacht over de indeling van groepen (over wie met wie contact moet kunnen opnemen). • Tijdens het incident is er op de incidentplek(ken) geen tekort geweest aan medisch ­personeel. Wel waren er op het hoogtepunt van het incident meer slachtoffers dan er op dat moment konden worden vervoerd. Tijdens het incident hebben vijftien slacht­offers circa een uur op een ambulance moeten wachten. Deze slachtoffers hadden ter plekke een eerste behandeling gehad; ze waren medisch onder controle en er was medisch per­ soneel bij aanwezig. De wachttijd van een uur was verantwoord en leverde geen gezond­ heidsbedreigende situaties op. Voor de niet-spoedgevallen onder de gewonden zijn er behalve ambulances ook zieken­ auto’s van Defensie en het NRK en piketauto’s van de GHOR ingezet. Ook is er door ­particulieren en met busjes gereden. We hebben geen aanwijzingen voor een tekort aan capaciteit voor de niet-spoedritten. • Op de Oosterhoutsedijk is ’s middags de 18e juli één Vierdaagseloper overleden. Toen deze persoon onwel werd is de reanimatie onmiddellijk en deskundig opgestart. De tweede loper, die is over­leden, is enkele uren na binnenkomst in Groesbeek onwel geworden. In beide gevallen waren, conform protocol, de ambulances op tijd ter plekke. • Bij de afkondiging van GRIP-1 moeten de ziekenhuizen via de meldkamer een formele aanwijzing voor noodopvang ontvangen. Dat is niet gebeurd. Om 16.24 uur kwam er een melding vanuit het CWZ dat er geen slachtoffers meer opgevangen ­konden worden. De directeur RAV nam daarop contact op met het ziekenhuis. Enige tijd later bleek het

Volgens de St4D zijn er eigenlijk drie circuits, omdat de Geneeskundige Dienst Defensie een eigen verant-

25 

58

woordelijkheid heeft.

om een misverstand te gaan. Ondertussen ging het brengen van slacht­offers naar het CWZ gewoon door. De ziekenhuizen hebben een opvangplan voor het geval er een calamiteit met veel gewonden is. Dit plan is niet in werking getreden, maar er is wel deels naar gehandeld. • Het is van belang om richting burgemeester, hulpdiensten en de media een goed en eenduidig beeld van het aantal slachtoffers te kunnen geven en ook om enkele kenmer­ ken van die slachtoffers te kunnen noemen (leeftijd, geslacht, woonplaats). Op grond van privacyoverwegingen wilde het ziekenhuis aanvankelijk geen basiskenmerken van slachtoffers geven. Voor de toekomst wil de GHOR hierover nadere afspraken met de ziekenhuizen maken. Verder was het lang onduidelijk of er één, twee of zelfs drie dodelij­ ke slachtoffers waren gevallen. Dit was niet nodig geweest, omdat bij de gemeenschap­ pelijke meld­kamer al vroeg bekend was dat er één loper op het parcours overleden was en één loper in Groesbeek, enkele uren na binnenkomst. De GHOR vindt dat er na de piek in het incident een GHOR-medewerker vrijgemaakt zou moeten worden om via de ziekenhuizen te volgen hoeveel ernstig gewonde en dodelijke slachtoffers er zijn en wat hun basiskenmerken zijn. Functioneren van de gemeente, de rol van de burgemeester • Dinsdagmiddag om 16.30 uur heeft het hoofd veiligheid van de gemeente de burge­ meester over het incident geïnformeerd. Daarvoor was ze rond 16.00 uur door de politie ingelicht. Het hoofd veiligheid van de gemeente fungeerde als secretaris van het GBT, maar heeft het ook op zich genomen om in de ROT-vergaderingen de “sectie gemeente” in te ­vullen. De burgemeester heeft zich, behalve door de Operationeel Leider, ook door hem laten informeren en adviseren over de situatie. In het ROT zaten meer vertegenwoordigers van de sectie gemeente dan in de rampen­ bestrijdingsplannen staat omschreven. Voor een volgende keer moeten er duidelijke afspraken gemaakt worden over wie binnen de gemeente welke rol binnen de rampen­ bestrijding vervuld. • Om 19.00 uur was de eerste GBT-vergadering gepland. De burgemeester heeft de secreta­ ris van het GBT gevraagd of het gezien de situatie mogelijk was om de eerste GBTvergadering een half uur uit te stellen. Ze werd om 19.00 uur op de Waalkade bij een bijeenkomst met prominenten verwacht en wilde voorkomen dat er geruchten m.b.t. het incident zouden gaan rondzingen, voordat het GBT bij elkaar was geweest. Volgens de secretaris was het uitstel geen probleem. • Om 19.15 uur heeft de burgemeester haar representatieve taken overgedragen aan ­wethouder Kunst. • Na de eerste GBT-vergadering heeft ze de verantwoordelijkheid voor Openbare Orde en Veiligheidstaken bij loco-burgemeester Scholten belegd, voor het geval de ­afwikkeling van het incident heel lang zou gaan duren. • ’s Avonds heeft de burgemeester alle doorkomstgemeenten en de Nijmeegse fractie­ voorzitters van het besluit tot afgelasting op de hoogte gesteld. • Vanaf GRIP-2 is de gemeente verantwoordelijk voor de communicatie. Vanuit de hulp­ diensten is aangegeven dat de gemeente bij een incident alle berichtgeving richting media en in de media goed in de gaten moet houden. Ook wordt gepleit voor het inrich­ ten van een centraal informatiepunt voor lopers na afloop van de piek van het incident.

59

Communicatie richting St4D • Snel na de afkondiging van GRIP-1 is het hoofd medische zaken van de St4D over de stand van zaken geïnformeerd. Volgens de coördinatieplannen had het hoofd openbare orde en veiligheid (OOV) van de St4D bij opschaling gealarmeerd moeten worden. Dat is te laat gebeurd. Ruim vijftig minuten na de opschaling naar GRIP-1 (om 16.11 uur) is het hoofd OOV gealarmeerd. Deze gaf aan niet bij de start-/finishlocatie weg te kunnen, van­ wege de daar ontstane ernstige situatie. Snel daarna heeft hij met de HOvD in het CtPI afgesproken om een vertegenwoordiger van de St4D naar het ROT te sturen. Binnen de St4D was er daardoor voor de eerste ROT-vergadering geen goed beeld van de ernstige situatie op de Oosterhoutsedijk. Uit de interviews blijkt dat er onduidelijkheid is over de rol van de St4D in het team ter plaatse bij het incident. Hierover zullen heldere afspraken tussen de hulpdiensten en de St4D moeten komen.

Samenvattend • De bestrijding van het incident is goed verlopen, maar ook zijn er diverse verbeterpunten genoemd. Enkele genoemde verbeterpunten zijn de volgende: • Beter regelen van de integratie van alle meldkamerinformatie. • Beter regelen van de communicatie tussen de meldkamer en het team op de plaats van het incident. • Het aantal personen in het ROT en GBT beperkt houden. • Afspraken maken met de ziekenhuizen over het leveren van basiskenmerken van de ­ernstige gewonden en dodelijke slachtoffers. • Een oplossing zoeken voor dubbelrollen, die bij de incidentbestrijding op 18 juli ­problemen gaven. • Nadere afspraken met de St4D over hoe de stichting over incidenten geïnformeerd wordt en over de rol van de St4D bij de incidentbestrijding. • Meer multidisciplinair oefenen op de rampenbestrijding.

6.9

Verdeling verantwoordelijkheden

Veel in de voorgaande paragrafen genoemde zaken hebben te maken met verantwoorde­ lijkheden. Hieronder volgt nadere toelichting over hoe die zijn verdeeld. Als eerste is er de eigen verantwoordelijkheid van de loper, die start op het moment dat hij het besluit neemt om deel te nemen aan de Vierdaagsemarsen. Elke wandelaar loopt vrijwillig en op eigen risico. Onderdelen van die eigen verantwoordelijkheid zijn onder meer: • een goede voorbereiding/training; • inschatten of men in staat is om de afstand bij de verwachte weersomstandigheden te kunnen volbrengen; • extra voorzorgsmaatregelen nemen in geval van warm weer (extra drinken, hoofd­ bedekking, en dergelijke).

60

De organisator heeft de verantwoordelijkheid voor een goed en zo veilig mogelijk verloop van de marsen en voor het welzijn van de lopers. Onderdelen van die verantwoordelijkheid zijn onder meer: • lopers informeren over trainingsschema’s, voeding- en verzorgingstips, wat te doen bij diverse weeromstandigheden, enzovoorts; • zorg voor voldoende rust- en verfrissingsposten; • afspraken maken met de hulpdiensten/overheid en andere partijen over het verloop van de marsen; • risico’s verbonden aan de mars in beeld brengen en in samenspraak met de hulpdiensten/ overheid maatregelen voorbereiden om die risico’s af te dekken. De overheid is wettelijk verantwoordelijk voor het bewaken van de openbare orde en veilig­ heid tijdens de marsen. Daarnaast is de overheid ondersteunend en dient zij de randvoor­ waarden te scheppen en vast te stellen waaronder de marsen kunnen plaatsvinden. De doorkomstgemeenten stellen hun grondgebied onder voorwaarden ter beschikking. Belangrijke instrumenten daarbij zijn vergunningverlening en het handhaven van daarin beschreven regels en richtlijnen. Onderdelen van de verantwoordelijkheid van de overheid zijn: • een adequate toets op de planvorming van de organisator; • afstemming met de voorbereiding van de organisator; • ervoor zorgen dat de hulpdiensten voorbereid zijn op risico’s die het evenement ­kunnen bedreigen; • het bestrijden van incidenten (door de hulpdiensten onder verantwoordelijkheid van de burgemeester).

61

7 7.1

Naschrift toetsteam Taak toetsteam

In het plan van aanpak is de taak van het toetsteam omschreven als het zorgdragen ‘voor maximale zorgvuldigheid en objectiviteit’. Daarbij is vermeld dat het team ‘in een afzon­ derlijke paragraaf in het eindrapport ten behoeve van de opdrachtgever verslag (zal) doen over de werkzaamheden die zijn verricht en vooral de inhoudelijke bevindingen van het toetsteam ten aanzien van conclusies en aanbevelingen’. Het toetsteam heeft langs digitale weg geadviseerd over de aanpak van het onderzoek zoals omschreven in het plan van aanpak. Vervolgens vonden twee bijeenkomsten plaats, op 30 augustus en op 18 september, waarop de leden van het team hebben gereageerd op ­eerder toegezonden conceptrapportages. Voor zijn oordeelsvorming heeft het team zich beperkt tot kennisname van de voorgelegde stukken, de mondelinge toelichting en de gedachtewisseling tijdens de twee genoemde bijeenkomsten.

7.2

De rapportage

De leden van het toetsteam zijn van oordeel dat het evaluatieonderzoek en de rapportage ervan zorgvuldig en objectief zijn verlopen. In relatief zeer korte tijd is het onderzoek ver­ richt en de rapportage ter tafel gebracht. Daarbij zijn de afspraken met de commissie aan­ gaande de beschikbaarheid van informatie, rapportage en te houden besprekingen volledig nagekomen. Het toetsteam heeft de indruk dat onvolkomenheden bij de voorbereiding op de Vierdaagse 2006 en bij het optreden van gemeente en hulpverleningsdiensten op dins­ dag 18 juli openhartig zijn gerapporteerd, geanalyseerd en van conclusies voorzien. Dat de bewoording van het rapport op onderdelen meer afgewogen is dan het geval zou zijn bij externe rapportage, doet naar ons oordeel niet af aan de objectieve vaststelling van feiten en de zorgvuldigheid van de conclusies.

7.3

62

Inhoudelijk oordeel

Naar het oordeel van het toetsteam zijn de rapporteurs op overtuigende wijze gekomen tot de conclusie dat de geconstateerde feilen van gemeente en hulpverleningsdiensten in de voorbereiding op en het optreden bij de Vierdaagse 2006 het aantal slachtoffers niet heb­ ben vergroot en de positie van slachtoffers niet nadelig hebben beïnvloed. Daarbij zijn de leden van het toetsteam van oordeel dat de in de rapportage naar voren gebrachte feilen niet uitzonderlijk zijn ten opzichte van die welke bij evaluaties van calamiteiten veelal aan de orde zijn. Naar de aard van de organisatie bij calamiteiten – een samenwerkingsorgani­ satie onder druk – lijken informatie- en coördinatieproblemen in bepaalde mate onont­ koombaar. Dat neemt niet weg dat juist bij calamiteiten gemeente en hulpverleningsdien­ sten, gelet op hun grote verantwoordelijkheid in deze, lessen moeten willen trekken uit hun optreden en daarbij gebleken tekortkomingen. Bij de Vierdaagse 2006 lagen die tekortkomingen vooral op het terrein van de gezondheids­ kundige aspecten binnen de vergunningverlening, van de afstemming tussen gemeente en

hulpverleningsdiensten enerzijds en die van de St4D anderzijds, van de snelheid van multi­ disciplinair optreden bij crisis en opschaling, van de relatie tussen geneeskundige hulpver­ lening in de reguliere en in een (dreigende) crisissituatie, van de gemeenschappelijke meld­ kamer (GMK) en in het bijzonder van de specifieke voorbereiding op extreme hitte tijdens de Vierdaagse. Bij dit laatste betreft het zowel de voorbereiding (scenario e.d.) als de beschikbare deskundigheid (interpretatie van het weer, optimale waterconsumptie, wel of niet besproeien van deelnemers). Het toetsteam heeft de indruk dat de in de rapportage aangegeven verbeteringen passend zijn bij de geconstateerde gebreken. Het is niet de taak van het team daarop diep in te gaan. Wij veroorloven ons niettemin enkele korte opmerkingen c.q. toevoegingen. De GHOR-problemen hangen, naar onze indruk, in belangrijke mate samen met het verschil in verwachting en werkelijkheid van de regisserende en coördinerende mogelijkheden van de betrokken GHOR-functionarissen. Daar waar de GMK niet aan de verwachtingen voldeed gaat het hoogstwaarschijnlijk steeds om de nog onvoldoende integratie ervan. Een werke­ lijk geïntegreerde meldkamer lijkt hier de structurele oplossing. Voor wat betreft de snelheid van optreden bij calamiteiten zijn de voorstellen voor een andere overgang van Veiligheidsoverleg naar kern-ROT bij de start van de Vierdaagsemarsen zonder twijfel een verbetering. Tenslotte meent het toetsteam dat in het eindrapport voldoende aannemelijk is gemaakt dat de afstemming tussen gemeente, hulpverleningsdiensten en St4D voldoende zal verbe­ teren door enkele afstemmingsafspraken en verduidelijkingen. Daarbij zal nader aandacht te besteden zijn aan de vraag of de burgemeester haar verantwoordelijkheid voldoende kan waarmaken en of alle betrokken organisaties daarmee voldoende rekening houden.

63