Erectiestoornis voorbode hart- en vaatziekten. Academisch netwerk met veertig praktijken. Kwaliteit van de opleiding beter meten

Augustijn

Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde • Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden

Nummer 4 • oktober 2010

Academisch netwerk met veertig praktijken

“De huisarts is onmisbaar”

Erectiestoornis voorbode harten vaatziekten Kwaliteit van de opleiding beter meten

Jaargang 1 • nummer 4 • oktober 2010

Versterking van de eerste lijn In dit inmiddels vierde nummer van Augustijn brengen wij u weer op de hoogte van een aantal interessante activiteiten binnen en buiten de afdeling Huisartsgeneeskunde. In het hoofdartikel wordt extra aandacht besteed aan de beroepsopleiding tot huisarts op onze afdeling. Met maar liefst 210 aios is het de grootste klinische opleiding binnen het Erasmus MC. De kwaliteit van de opleiding is hoog. Toch blijft verdere kwaliteitsverbetering van de opleiding hoog in het vaandel staan. Om dat te bereiken wordt intensief samengewerkt tussen de acht beroepsopleidingen tot huisarts in Nederland. Herman Bueving, hoofd van de opleiding in Rotterdam, vertelt er u met trots over. Onze opleiding steekt er in Nederland boven uit waar het gaat om toetsing en beoordeling van aios en met het programma Evidence Based Medicine. Om de gezondheidszorg in ons land betaalbaar te houden, is een versterking van de eerste lijn nodig. Zowel ondersteuning van de huisarts als het aantal huisartsen zal moeten gaan toenemen. Dit wordt ook in het huidige regeerakkoord beschreven. De sterke opleiding, zoals die er nu al is, vormt daarvoor een stevige basis. Daarnaast is er in dit nummer aandacht voor de plannen rond de vorming van een academisch netwerk. Een belangrijk speerpunt van onze afdeling voor de komende jaren. Een innovatief werkveld om de integratie van de academische taken, onderwijs opleiding, en patiëntenzorg, gestalte te geven. In de komende nummers zullen wij u zeker op de hoogte blijven houden van onze plannen en vorderingen. Het zogenaamde ‘Aiotho-traject’ is een mooie en belangrijke verbinding tussen opleiding en onderzoek. Daar zetten we als afdeling dan ook stevig op in. In dit nummer vertellen twee ‘ aiotho’s ‘ over hun ervaringen en wat zo’ n traject inhoud. Ik wens u weer veel leesplezier toe.

Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt drie tot vier keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door de sector Communicatie van het Erasmus MC. Hoofdredacteur: Pieter van Dam Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Frans Groeneveld, Hans van der Wouden Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert Jan van den Bemd (beeldredactie), Pieter van Dam (eindredacteur), Corina de Feijter en Els van Thiel Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam 010-70 44014 [email protected] Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Laat het ons weten via bovenstaand redactieadres.

Patrick Bindels, hoofd van de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC 2

oktober 2010 • Augustijn

inhoud

6 Kwaliteit opleiding beter meten

16 Antwoorden op klinische vragen

De huisartsopleidingen hebben een set meetinstrumenten ontwikkeld om de kwaliteit van de opleiding te verbeteren. De afdeling Huisartsgeneeskunde heeft daarnaast zelf een aantal ‘pareltjes’ ontwikkeld en mag zich verheugen in het feit dat het team huisartsdocenten weer op peil is en de instroom van huisartsopleiders positief ontwikkelt. Herman Bueving, hoofd van de Huisartsopleiding van het Erasmus MC, ziet de toekomst dan ook met vertrouwen tegemoet.

Aios leren tijdens hun huisartsopleiding een wetenschappelijk verantwoord antwoord te vinden op klinische vragen. Het eerste jaar sluiten ze af met een Critically Appraised Topic (CAT)-presentatie. “Ons doel is uiteindelijk een betere patiëntenzorg”, zegt Janneke Belo, huisarts en coördinator wetenschappelijke vorming en vakinhoudelijk handelen bij de huisartsopleiding.

10 Academisch netwerk Met de komst van de nieuwe hoogleraar Patrick Bindels, twee jaar geleden, is de blik van de afdeling Huisartsgeneeskunde sterk op de buitenwereld gericht, op de samenwerking met de huisartspraktijken in het ‘verzorgingsgebied’. Het adagium ‘Samen en verbinden’ van Koers ‘013, de strategische toekomstvisie van het Erasmus MC, wordt door de afdeling Huisartsgeneeskunde nu in de praktijk gebracht met de opzet van een academisch netwerk van veertig huisartspraktijken.

12 Jubileum opleiding AVG De enige Nederlandse opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) is ondergebracht bij de afdeling Huisartsgeneeskunde in het Erasmus MC. Een mooie symbiose en een logische plek, vindt Frans Ewals, hoofd van de AVG-opleiding. “We zijn als goede buren die wel eens een kopje suiker bij elkaar lenen, maar verder hun eigen leven leiden.” Augustijn • oktober 2010

22 “Huisarts is onmisbaar” Tot op de dag van vandaag volgt emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde Emiel van der Does de ontwikkelingen in de zorg met argusogen en becommentarieerd deze met frisse uitspraken: ‘Het woord ‘huis’ in huisartsengeneeskunde mag wel weer meer nadruk krijgen’ en ‘De bevolking wordt door de grote fondsen voortdurend bezorgd gemaakt’

z

Verder...

4 Kort Nieuws In memoriam Ben Ponsioen, Congres ‘Ontwikkelingen in de Geneeskunde’, Docentencorps weer op peil, NHG-congres over bewegingsapparaat en sportgeneeskunde, Havenziekenhuis opent slaap- en snurkcentrum, Bijziendheid is erfelijk, Volle Doelen voor Lof der Geneeskunst.

14 Eerste lijn in Afghanistan Shakib Sana is (pas) huisarts, forensisch arts en romanschrijver en heeft een droom: een eerstelijnsvoorziening opzetten in zijn geboorteland Afghanistan.

15

Aspirant-huisartsen

De vereniging van aspirant huisartsen wil een bijdrage leveren aan de kwaliteit van de opleiding.

18 “De praktijk helpen met wetenschap” Een arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (aiotho) werkt deels in de praktijk en deels aan een promotieonderzoek. Twee aiotho’s, Jasper Schellingerhout, vrijwel klaar, en Gijs Elshout, net begonnen, vertellen over hun ervaringen.

20

26 Erectiestoornis voorbode van harten vaatziekten Huisarts Boris Schouten stuitte in zijn promotieonderzoek op een aantal totnutoe onbekende aspecten van erectiestoornis die van belang zijn voor de huisartspraktijk. Het blijkt dat deze aandoening een voorspeller kan zijn voor vasculaire schade.

‘Besturen met de menselijke maat’

Huisarts Jan-Peter Eusman is zo iemand die altijd weer gevraagd wordt voor commissies, werkgroepen en besturen. Een postdoctoraal managementprogramma zorgde voor het theoretische fundament.

28

Passies

Jan Heeringa: huisarts, promovendus en ‘gek’ van ouderwetse tractors.

3

kort nieuws

Beeld: Levien Willemse

In memoriam Ben Ponsioen Op 28 augustus 2010 kwam het totaal onverwachte bericht van het overlijden van Ben Ponsioen. Een grote schok voor een ieder die Ben heeft gekend. Ben werd geboren op 31 oktober 1945 in Oud Ade, als voorlaatste zoon in het grote gezin van de plaatselijke hoofdonderwijzer. De middelbare school en de studie geneeskunde volgde hij in Leiden. Ben was als student zowel bestuurlijk als sportief zeer actief en succesvol bij de studentenroeivereniging Asopos. Na zijn studie werd hij in 1973 maat in de Huisartsengroep Brielle, één van de eerste maatschappen van huisartsen in Nederland. Kenmerkend voor deze groep, en daar was Ben zeker een belangrijke stimulans in, is de ruimte die de maten elkaar geven om naast hun praktijk ook aan andere aspecten van de huisartsgeneeskunde aandacht en tijd te besteden. Ben deed dat onder andere als huisartsopleider (hij leidde meer dan 30 aios op) en enige tijd als huisartsgroepdocent bij de beroepsopleiding van de afdeling Huisartsgeneeskunde in Rotterdam. Ben was in staat om zijn grote enthousiasme voor het vak over te brengen aan studenten, coassistenten, huisartsen in opleiding en huisartsen. Zijn belangrijkste deskundigheid lag op het gebied van astma-COPD, subfertiliteit en euthanasie. Over deze en vele andere onderwerpen heeft hij in de loop der jaren talloze publicaties in Nederlandse en internationale vakbladen geschreven.

Het Congresbureau van het Erasmus MC organiseert in nauwe samenwerking met de afdeling Huisartsgeneeskunde op 4 en 5 november a.s. weer het jaarlijkse congres ‘Ontwikkelingen in de de Geneeskunde’. Het congres wordt traditiegetrouw gehouden in de Doelen in Rotterdam.

In 2009 nam Ben afscheid van zijn praktijk. Zijn plan was om nog vele jaren actief te blijven als docent en publicist. Niemand in zijn directe omgeving heeft kunnen vermoeden dat zijn einde zo dichtbij was. Allen, die Ben hebben gekend, zullen hem blijven herinneren als een fijn mens, vrolijk en optimistisch, inspirerend en enthousiast. Wij wensen Marian en de kinderen de kracht toe om dit verlies een plaats te geven. Namens de afdeling Huisartsgeneeskunde Patrick Bindels en Bavo van der Poel

Docentencorps weer op peil De afdeling Huisartsgeneeskunde heeft het afgelopen jaar verschillende acties ontwikkeld om het tekort aan huisartsdocenten weg te werken. Die acties zijn succesvol geweest en hebben geleid tot een bevredigende aanwas van huisartsdocenten zodat de omvang van het docentencorps nu weer op peil is en voldoet aan de wettelijke eisen. Tot onze grote vreugde kiezen steeds meer collega’s er spontaan voor om als huisartsdocent op het instituut werkzaam te zijn. Of zoals een van de nieuwe docenten het uitdrukte: “Het werken met jonge collega’s maakt me keer op keer duidelijk dat niets vanzelfsprekend is en dat je jezelf altijd vragen kunt blijven stellen, moet blijven stellen: een goede manier om scherp te blijven en nog meer plezier in je vak te krijgen. Kortom, een uitdaging.”

4

Ontwikkelingen in de Geneeskunde

Het congres is primair bedoeld voor huisartsen, maar biedt ook artsen die geïnteresseerd zijn in ontwikkelingen die van belang zijn voor de eerstelijnsgezondheidszorg een boeiend programma. Gedurende de twee congresdagen wordt aandacht besteed aan twintig onderwerpen over nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde die relevant zijn voor huisartsen en de huisartspraktijk. Die onderwerpen beslaan een groot aandachtgebied variërend van ‘nierfunctiestoornis bij diabetespatiënten’ en de neurobiologie van depressie’ tot ‘de ontwikkeling en bijwerkingen van nieuwe geneesmiddelen’, ‘tien jaar geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten’ en ‘de zin en onzin van diëten’. Elke voordracht

duurt twintig minuten en wordt afgesloten met een korte zaaldiscussie. Samenvattingen van de voordrachten zijn gebundeld in een compact congresboekje. Het congresprogramma biedt uiteraard ook voldoende ruimte om persoonlijke contacten met collega’s te leggen. Voor meer informatie en inschrijving kunt u terecht op de website van het Congresbureau: www.hetcongresbureau.nl

NHG-congres over bewegings apparaat en sportgeneeskunde De huisartsopleiding van het Erasmus MC is medeorganisator van het NHG-congres ‘In beweging komen, in beweging blijven’. Het congres vindt op 19 november a.s. plaats in Groningen. Eén op de zes à zeven patiënten in uw spreekkamer (dus zo’n vijftien procent!) heeft een klacht van het bewegingsapparaat en er is een grote diversiteit aan behandelingen. Het congres biedt deelnemers hiervoor een breed en gevarieerd programma. Het omvat aspecten rond klachten van het bewegings-

apparaat, acute en chronische zorg, preventie en behandeling van chronische aandoeningen en blessures, begeleiding bij sport en bewegen en beweging als preventieve activiteit ter behoud van gezondheid. Vanuit de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC participeren Janneke Belo, coördinator van het vakinhoudelijk onderwijs en het wetenschappelijk onderwijs, en John van Ochten, huisartsdocent, in de congrescommissie. Op www.nhgcongres.nl vindt u meer details. oktober 2010 • Augustijn

kort nieuws

Havenziekenhuis opent slaap- en snurkcentrum Het Rotterdamse Havenziekenhuis heeft in juni van dit jaar een speciaal Slaap- en snurkcentrum geopend voor de behandeling van mensen met ernstige slaap- en snurkproblemen. Het centrum bestaat uit een team van longartsen, KNO-artsen, neurologen en een gespecialiseerd slaapverpleegkundige. Het team houdt dagelijks spreekuur. Patiënten met slaapapneu zijn als ze uit bed komen nog steeds moe en zitten overdag op de meest vreemde momenten te knikkebollen. Ze hebben geen idee hoe het komt en lopen vaak al lang met deze klachten rond voordat de diagnose OSAS (obstructieve slaapapneu syndroom) gesteld kan worden. ‘Slaapapneu heeft een enorme impact op iemands leven’, zegt longarts Monique Klaaver van het Havenziekenhuis. Bij de klachten wordt vaak in eerste instantie gedacht aan een depressie of burn-out. Het Havenziekenhuis werkt bij de behandeling van ernstige slaap- en snurkproblemen nauw samen met specialisten in het Erasmus MC. Zij onderzoeken hun patiënten en stellen de diagnose. Als blijkt dat het gaat om OSAS verwijzen zij de patiënt voor behandeling door naar het Slaap- en snurkcentrum van het Havenziekenhuis. Huisartsen kunnen hun Augustijn • oktober 2010

patiënten zowel naar het Erasmus MC als rechtstreeks naar het Havenziekenhuis verwijzen.

Gestrande relaties Veel patiënten hebben alleen snurkproblemen. Dat kan heel hinderlijk zijn voor de partner en andere familieleden. Relaties kunnen daar zelfs op stranden. Voor behandeling moet eerst de ernst van de aandoening worden vastgesteld met een slaaptest (polygrafie). De hoeveelheid ademstops en het zuurstofgehalte tonen aan of de patiënt slaapapneu heeft of gewoon erg hard snurkt. Welke behandeling patiënten met slaapapneu krijgen hangt af van de ernst van de aandoening. Klaaver benadrukt het belang van een gezond leefpatroon. “Overgewicht is een grote risicofactor, maar ook overmatig gebruik van alcohol, koffie of

medicijnen. Bij een lichte vorm kan de KNO-arts een beugel of bitje (MRA) voorschrijven. In een enkel geval zijn er operatieve mogelijkheden.” Is er sprake van een ernstiger vorm, meer dan dertig ademstops per uur, dan komt een patiënt in aanmerking voor een CPAP-apparaat (Continuous Positive Airway Pressure). Dit apparaat zorgt ervoor dat de luchtwegen gedurende de slaap open blijven waardoor de ademhaling ‘s nachts weer normaal verloopt. Hierdoor verdwijnen langzamerhand de klachten overdag. Na behandeling blijven de patiënten onder controle staan van het slaap- en snurkcentrum. Het onbehandeld laten van of niet monitoren van een ernstig slaapapneu syndroom kan uiteindelijk leiden tot andere medische problemen zoals een te hoge bloeddruk, hart en vaatziekten en burn-out.

Sterren Het Slaap- en snurkcentrum aan de Maas heeft inmiddels van de ApneuVereniging, de belangenbehartiger van patiënten met klachten van slaapapneu, als enige ziekenhuis in de provincie Zuid-Holland een beoordeling met twee sterren en het predikaat ‘topkliniek’ gekregen. “Die positieve beoordeling is voor ons een bevestiging dat onze aanpak goed werkt”, aldus Klaaver.

Bijziendheid is erfelijk Mensen die bijziend zijn, hebben die aandoening gekregen via hun ouders. Dat hebben onderzoekers van het Erasmus MC nu bewezen. Tot nu toe waren er wel aanwijzingen dat de kwaal erfelijk was, maar niemand kon het aantonen. Omgevingsfactoren als lezen op jonge leeftijd en weinig buitenspelen lijken de aandoening te verergeren bij mensen die erfelijk belast zijn. De onderzoekers hebben hun doorbraak begin september gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift Nature Genetics.

Volle Doelen voor Lof der Geneeskunst Een afgeladen Doelen vormde vrijdag 17 september het decor van de jaarlijkse publiekslezing Lof der Geneeskunst van het Erasmus MC, dat dit keer harten vaatziekten als thema had. Gastsprekers waren prof. dr. Ton van der Steen, hoofd van de afdeling Biomedische Technologie van het Erasmus MC, en prof. dr. Valentin Fuster, hoogleraar Cardiologie en directeur van het Cardiovasculair Instituut van het Mount Sinai Medical Center in New York en algemeen directeur van het Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos II (CNIC) in Madrid. Van der Steen gaf in zijn lezing een overzicht van zeer geavanceerde beeldvormende technieken die worden ingezet om de samenstelling van plaques te meten. Fuster toonde aan dat we met meer kennis het risico op hartinfarcten voor individuele patiënten kunnen voorspellen. En passant wees hij erop dat harten vaatziekten als ‘welvaartsziekte’ niet langer is voorbehouden aan westerse landen, maar dat ook Afrika en Latijns-Amerika er in toenemende mate mee te kampen hebben. Hij pleitte voor educatie en voorlichting over gezond leven om harten vaatziekten te voorkomen. Volgend jaar staat in de publiekslezing het onderwerp erfelijkheid centraal en heeft Lof der Geneeskunst als thema ‘Het Familiealbum’.

5

Opleiding

6


Tekst: Corina de Feijter Beeld: Levien Willemse

Huisartsopleidingen werken samen aan kwaliteitsverbetering

Eén huisartsopleiding op acht locaties De huisartsopleidingen hebben een set meetinstrumenten ontwik keld om de kwaliteit van de opleiding te verbeteren. De afdeling Huisartsgeneeskunde heeft daarnaast zelf een aantal ‘pareltjes’ ontwikkeld en mag zich verheugen in het feit dat het team huisarts docenten weer op peil is en de instroom van huisartsopleiders positief ontwikkelt. Herman Bueving, hoofd van de Huisartsopleiding van het Erasmus MC, ziet de toekomst dan ook met vertrouwen tegemoet.

H

et Erasmus MC is met 210 aios (artsen in opleiding tot specialist) een van de grootste van de acht huisartsopleidingen van Neder land. “Het is één huisartsopleiding op acht locaties. Dat is tegenwoordig een gevleugelde kreet gewor den”, zegt Herman Bueving. “Dat er nuanceverschil len zijn in de opleidingen is logisch en helemaal niet zo erg, als uiteindelijk het competentieprofiel maar voldoende ingevuld wordt. Dat competentie profiel wordt vastgesteld door het NHG en de LHV, wij zijn de ‘uitvoerders’. Als opleidingen hebben we met elkaar afgesproken hoe we de aios beoordelen en welke instrumenten we daarvoor inzetten. Toetsen zijn namelijk sturend voor het onderwijs. Ook al leiden ze er niet toe dat het onderwijs overal hetzelfde is - dat hoeft ook niet - ze zorgen er wel voor dat elke huisartsopleiding dezelfde competen tiedoelen nastreeft.”

Augustijn • oktober 2010

Onderlinge visitatie Huisartsopleiding Nederland speelt een belangrijke rol in die afspraken. Bueving is lid van het dagelijks bestuur van dit netwerk waarin de acht universitaire huisartsopleidingen en alle opleiders verenigd zijn. Hij vertelt met zichtbaar plezier hoe de oplei dingsinstituten zich steeds opener en toetsbaarder opstellen en hoe ze met vereende krachten aan kwaliteitsverbetering werken. Daarvoor zijn inge nieuze instrumenten ontwikkeld, zoals de PAUKH (Permanente Audit Kwaliteit Huisartsopleiding): een systeem van onderlinge visitatie om het proces van kwaliteitsverbetering zo goed mogelijk inzichte lijk te maken. Een soort ‘afdruk’ van de kwaliteit van een instituut dus. Een commissie die bestaat uit een onafhankelijke voorzitter, een staflid, een huisarts opleider en een aios van een ander instituut stellen eerst schriftelijk vragen en komen vervolgens rond

kijken en praten met stafleden, opleiders en aios. Die audits hebben een educatieve invalshoek en benaderen verschillende aspecten: resultaten van de opleiding, het onderwijs op het instituut en in de praktijk, facilitaire aspecten, het kwaliteitsmanage ment en het eigen profiel van de opleiding. “Het leuke en leerzame is dat we de gegevens uitwisselen en met elkaar bespreken om zo de kwaliteitsverbe tering een extra impuls te geven.”

Pareltjes Het project Prestatie-indicatoren maakt deel uit van hetzelfde kwaliteitsinstrumentarium als PAUKH. Verschillende facetten van de opleiding krijgen een cijfer. Welke documenten de opleiding heeft voor toetsing en beoordeling, bijvoorbeeld. Zo ontstaat een rangorde en wordt er zichtbaar wie waarin uitblinkt, maar ook wie het laagst scoort. “We nemen elkaar dus de maat op verschillende domeinen. Bijvoorbeeld hoe het curriculum voor huisartsopleiders is samengesteld. Welke documen ten heb je daarvoor? Is er een meerjarenplan? Staat het curriculum op papier? Hoe wordt getoetst of de opleider het gevolgd heeft? De waardering die er vervolgens uitkomt, onthult waar je in de rangorde staat. Het project Prestatie-indicatoren is nu voor het eerst uitgevoerd. Verfrissend om er zo tegen aan te kijken! We hebben de ‘pareltjes’ opgevraagd bij verschillende instituten.”

Een Rotterdams pareltje waar landelijk belangstel ling voor bestaat is de uitvoeringsregeling van het landelijk protocol toetsing en beoordeling, dat uitstekend uit de bus kwam. “Ook ons curriculum evidence based medicine en de toetsing ervan scoorden prima. Op onze beurt hebben wij dan weer in Amsterdam een enquête opgevraagd die de tevredenheid van de docenten in kaart brengt over de organisatie, de ondersteuning en het contact met de opleiders. Dat zijn belangrijke gegevens. Met enige aanpassing kunnen we die enquête zo gebruiken. Sommige onderwerpen staan al jaren op ons verlanglijstje, maar er zijn vaak andere werkzaamheden die voorgaan. Zo hebben we de af gelopen jaren ons consultvoeringscurriculum goed op poten gezet. We hebben de wetenschappelijke lijn stevig uitgezet en we zijn druk bezig geweest met het ontwikkelen van de vakinhoudelijke lijn. Zo’n tevredenheidsenquête blijft dan liggen. Het is heel prettig dat iemand anders de voorbereidingen nu voor je gedaan heeft.”

Competenties Bueving wijst op de competentiebeoordelingslijst: een lijst die intussen door alle huisartsopleiders van de acht universiteiten gebruikt wordt. “Een huis artsopleidingsinstituut vaart natuurlijk sterk op het kompas van expertoordelen. De huisartsopleider die vier dagen per week met de aios werkt, > 7

Opleiding moeten over en weer meer waardering voor elkaar tonen. Wij hebben een visie op hoe aios opgeleid moeten worden, die zouden we nog meer gezamen lijk kunnen uitdragen.”

‘Aios worden overal in het land met dezelfde instrumenten beoordeeld’ Bueving vindt dat het de goede kant op gaat. Steeds vaker wordt op de maandelijkse workshops onder leiding van een workshopbegeleider de koppeling met het onderwijs gelegd. “Als wij op het instituut bijvoorbeeld een programma hebben over cardio vasculair risicomanagement, dan moet daar via de workshops een link mee gelegd worden. Als dat programma gepaard gaat met opdrachten voor de aios moet de opleider daar goed over geïnformeerd worden. Hij moet weten wat het doel ervan is. Alleen op die manier bereik je dat onze inspanningen ook in de praktijk toepassing vinden. Daar moet natuurlijk wel een goede balans in zitten, we kunnen niet eindeloos opdrachten voor de praktijk geven.”

Ontwikkelingsdossier

beoordeelt of de aios voldoet aan alle competenties, met name op het gebied van vakinhoudelijk han delen, arts-patiëntcommunicatie, professionaliteit, samenwerken en organiseren. Ik vind het een groot goed dat aios – waar ze in het land ook studeren via dezelfde instrumenten beoordeeld worden.” Uit Maastricht komt een methode waarmee de mening van de aios over de docenten kan worden vastgelegd. “Ik voer jaargesprekken met docenten. Daarvoor ga ik nu altijd in de les kijken en geef ik feedback. Maar we willen ook graag informatie van de aios over de docent. Daar heeft Maastricht iets voor bedacht.” 8

Eén front De wekelijkse terugkomdag in combinatie met vier praktijkdagen bestempelt de huisartsopleiding tot een witte raaf onder de specialistenopleidingen, zegt Bueving. “Samen met de maandelijkse work shop voor opleiders maakt dit de huisartsopleiding uniek. Uit die twee schakelpunten valt nog meer winst te halen dan we nu al doen. Maar dan moeten we wel het idee van ‘wij’ en ‘zij’ definitief verlaten en samen één front vormen. De opleiding, dat zijn we samen: het instituut én de huisartsopleiders.” Opleiders zijn sleutelfiguren in de opleiding van aios tot competente huisarts, zegt Bueving. “We

De wisselwerking tussen het instituut en de oplei ders is duidelijk verbeterd, merkt Bueving. Een van de redenen is wat in jargon de ComBeL heet, de Competentie Beoordeling Lijst. Met de ComBeL kun nen opleiders en docenten een oordeel geven over de mate waarin de aios de verschillende onderde len van het competentieprofiel van de huisarts al beheerst in relatie tot de fase van zijn opleiding. “Het is een veel betere indicatorenlijst dan we vroeger hadden. Gesteund door instrumenten als de ComBeL kunnen opleiders nu heel concreet aan geven op welke punten de aios nog niet voldoende scoort en wát er precies aan schort.” Ook het ‘ontwikkelingsdossier’ is een vooruitgang. Een dossier dat de aios aan het begin van elk leerjaar krijgt en dat in de loop van het jaar uitgroeit tot een ferm boekwerk over ontwikkeling, toetsing

en begeleiding. “Het is een hoop papierwerk, er valt nog wel wat aan te verbeteren, maar het geeft wel een beter inzicht in hoe de aios zich ontwikkelt en door de opleider en de docenten begeleid wordt. Bij de aios die ondersteuning nodig hebben, is het prettig om er de evaluaties, toetsen en voortgangs gesprekken op na kunnen slaan, zodat je op de persoon toegesneden begeleiding kunt bieden.”

Aiothos De huisartsopleiding is geen eiland, zegt Bueving. De samenwerking met de afdeling onderzoek heeft geleid tot de komst van de aiothos (arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker). Gemiddeld zijn het er zo’n acht à tien. Landelijk gezien een respectabel aantal. “Ze gaan over en weer en leggen contact tussen huisartsgeneeskunde, de onderzoekssectie en de opleiding. De sectie Onderzoek is er blij mee, want in Rotterdam waar het bewegingsapparaat het speerpunt is, zijn het meestal fysiotherapeu ten of gezondheidswetenschappers. En voor de huisartsopleiding hebben aiothos meerwaarde. Door hun onderzoeksactiviteiten hebben ze vaak een verfrissende kijk op zaken. Het is de bedoe ling dat ze promoveren en ik hoop dat dit ook de mensen zijn die later hun praktijk gaan combineren met een werkkring bij de LHV of het NHG, met een bestuursfunctie dan wel een functie in het onderzoek of de opleiding. Dat is afwachten, al zie ik daar wel de eerste tekenen van. De mensen die zo’n gecombineerd traject afleggen, geven in ieder geval blijk van daadkracht en visie. Voor ons is die transfer tussen opleiding en onderzoek aanleiding om te investeren in gezamenlijke projecten.” De beide secties hebben nu gezamenlijk een onderzoek opgezet waar ook de aios bij betrokken worden. De vraagstelling is prikkelend: als aios wetenschappelijk onderwijs krijgen en daarbij tevens onderzoek verrichten, tonen ze dan later in hun verdere carrière ook meer bereidheid om aan wetenschappelijk onderzoek mee te doen dan aios die op de ‘standaardmanier’ zijn opgeleid? “Het zijn de eerste stappen, een beetje op glad ijs ook, maar we hopen dat de aios gegrepen worden door het plezier van onderzoek doen.” • oktober 2010 • Augustijn

cartoon


9

Samenwerking

Nauwe samenwerking met het veld bij onderwijs en wetenschappelijk onderzoek

Academisch netwerk met veertig huisartspraktijken Met de komst van de nieuwe hoogleraar Patrick Bindels, twee jaar geleden, is de blik van de afdeling Huisartsgeneeskunde sterk op de buitenwereld gericht, op de samenwerking met de huisartspraktijken in het ‘verzorgingsgebied’. Het was ook een ‘hard benoemd’ onderdeel van de leeropdracht die Bindels bij zijn benoeming meekreeg. Het adagium ‘Samen en verbinden’ van Koers ‘013, de strategische toekomstvisie van het Erasmus MC, wordt door de afdeling Huisartsgeneeskunde nu in de praktijk gebracht met de opzet van een academisch netwerk van veertig huisartspraktijken.

H

et Erasmus MC heeft een grote huisartsopleiding onder haar dak. Zo’n 210 aio’s volgen in Rotterdam hun opleiding. Om die aankomende huisartsen in de dagelijkse praktijk te laten ruiken aan het vak, werkt de opleiding samen met huisartspraktijken in een verzorgingsgebied dat reikt van Delft en Gouda tot Tilburg en Middelburg. Zij stellen hun praktijk open voor stages van huisartsen in opleiding en/of co-assistenten die hun studie geneeskunde in Rotterdam volgen. Daarnaast zijn er ook vele praktijken die actief meewerken aan het wetenschappelijk onderzoek op huisartsgeneeskundige onderwerpen zoals in het onderzoeksnetwerk Honeur. Voor elk onderdeel sluit de afdeling Huisartsgeneeskunde afzonderlijke

10

contracten af en krijgen huisartspraktijken voor elk onderdeel een aparte vergoeding. Het komt totnutoe maar zelden voor dat een huisartspraktijk meewerkt op het gebied van onderwijs, opleiding én onderzoek. En dat is precies de doelstelling van het academisch netwerk van huisartspraktijken dat de afdeling Huisartsgeneeskunde nu wil opbouwen. Doelstelling op korte termijn: nauwe samenwerking tussen de afdeling Huisartsgeneeskunde en de academische huisartspraktijken op het gebied van onderwijs, opleiding, onderzoek en patiëntenzorg in de eerste lijn. Doelstelling op langere termijn: een bijdrage leveren aan een betere, academische zorg voor patiënten en een optimale uitwisseling van kennis en ervaring tussen de afdeling Huis-

artsgeneeskunde en de academische praktijken. De oprichting van een academisch netwerk past ook uitstekend in de Academische Coalitie, het samenwerkingsverband tussen het Erasmus MC en de gemeente Rotterdam om de individuele en maatschappelijke gezondheidszorg in Rotterdam naar een hoger plan te tillen. Op dit moment blijft de gezondheidstoestand van de Rotterdamse bevolking namelijk opvallend ver achter bij andere gemeenten en regio’s in het land.

Groot bereik Rianne Rozendaal is aangetrokken als coördinator voor de oprichting van het academisch netwerk dat onder de naam Primeur door het leven zal gaan. “Ons streven is om eind 2011 veertig huisartspraktijken uit tien gezondheidscentra in ons netwerk opgenomen te hebben waarbij zowel de twee onderwijstaken als het wetenschappelijk onderzoek ingepast zijn in de structuur van de praktijk. We kiezen voor een selectie via de gezondheidscentra omdat je van een huisarts met een solo-praktijk moeilijker kunt verwachten dat hij alle drie de taken op zich kan nemen. Met die veertig praktijken in tien gezondheidscentra zullen we uiteindelijk een bereik hebben van zo’n 100.000 patiënten. Er is bij de huisartspraktijken voldoende belangstelling en de eerste persoonlijke contacten zijn uiterst positief, maar contracten hebben we nu nog niet afgesloten.”

Wisselgeld en strippenkaart Deelnemende centra krijgen voor de tijd die zij vrijmaken voor het netwerk een compensatie van een aantal uren per week om een academische praktijkcoördinator aan te stellen. Als ‘wisselgeld’ hebben zij verder toegang tot nascholingscursussen over wetenschappelijk onderzoek in de huisartspraktijk, krijgen zij via het netwerk spiegelinformatie over

‘Belangstelling hebben voor nieuwe wetenschappelijke inzichten en dan dicht bij het vuur willen zitten’ hun professioneel handelen en ook begeleiding bij eventuele promotietrajecten. “Ook introduceren wij voor deze huisartsen een strippenkaart voor kennisondersteuning door ons instituut op een breed terrein”, zegt Rianne Rozendaal. “Het belangrijkste is echter dat een huisarts in een academisch centrum plezier beleeft aan de samenwerking met ons instituut. Dat de deelnemende huisartsen vernieuwing en verdieping in het vak leuk vinden en daar ook energie in willen steken. Dat de huisarts belangstelling heeft voor nieuwe wetenschappelijke oktober 2010 • Augustijn

Tekst: Pieter van Dam Beeld: Levien Willemse

ondersteund door Thom Enneking, gepensioneerd huisarts en begeleider van huisartspraktijken bij het accrediteringsproces . Enneking gaat met Rozendaal ook op pad om huisartspraktijken enthousiast te maken voor het netwerk.

Versterking eerste lijn Gaat de patiënt ook nog iets merken van het netwerk? “In eerste instantie zullen de patiënten niet direct iets merken van de samenwerking in het netwerk, zegt Rozendaal, “maar. uiteindelijk is natuurlijk wel ons doel om een bijdrage te leveren aan de vernieuwing van de zorg en de beste behandeling voor patiënten in de deelnemende praktijken.” Om die reden wil de afdeling Huisartsgeneeskunde op enig moment met de ziektekostenverzekeraars het gesprek aangaan over een bijdrage aan het netwerk. “De insteek voor verzekeraars zal moeten zijn dat het uiteindelijk leidt tot een betere patiëntenzorg.” Hoe je dat meet? “Door het aantal publicaties dat is verschenen met inschakeling van het netwerk, aan meer evidence based medicine en het beter implementeren van nieuwe wetenschappelijke inzichten.”

Verkering

inzichten of nieuwe onderwijsontwikkelingen en wat dat betreft ook dicht bij het vuur wil zitten. Het Erasmus MC is tenslotte het meest vooraanstaande instituut van Nederland als het gaat om medisch wetenschappelijk onderzoek.” Augustijn • oktober 2010

Ondersteuning vanaf de zijlijn Rianne Rozendaal is geen huisarts. Zij is van huis uit bewegingswetenschapper en promoveerde bij de afdeling Huisartsgeneeskunde op een onderzoek naar het effect van glucosamine bij heupartrose,

een effect dat zij niet kon aantonen. Door haar promotieonderzoek en haar werk als coördinator voor het academisch netwerk is zij inmiddels verknocht geraakt aan de huisartsgeneeskunde. Als coördinator wordt zij vanaf ‘de zijlijn’ inhoudelijk

Uiterlijk medio 2012 verwacht Rozendaal tien gezondheidscentra aangesloten te hebben op het netwerk. “We hebben niet de intentie om het academisch netwerk uit meer dan tien centra te laten bestaan. Je loopt dan het risico dat er een te grote afstand komt tussen de deelnemende praktijken en de afdeling Huisartsgeneeskunde. Het netwerk wordt juist opgezet om de contacten met de huisartspraktijken meer structuur te geven. Daarnaast willen we ook de contacten met de praktijken die niet tot het academisch netwerk behoren, maar wel participeren in het onderwijs, de opleiding of het onderzoek, versterken. We willen, om maar een vergelijking te maken, bestaande vriendschappen uitbouwen naar een soort verkering en in sommige gevallen ook naar een vorm van samenwonen”. •

11

avg-opleiding

Een goede buur: opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten

Jong vak met spannende ontwikkelingen 12


Tekst: Els van Thiel Beeld: Levien Willemse

De enige Nederlandse opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) is onder gebracht bij de afdeling Huisartsgeneeskunde in het Erasmus MC. Een mooie sym biose en een logische plek, vindt Frans Ewals, hoofd van de AVGopleiding. “We zijn als goede buren die weleens een kopje suiker bij elkaar lenen, maar verder hun eigen leven leiden.”

I

n 2000 zette de toenmalige minister van VWS Els Borst de handtekening die van het vakgebied ‘Geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten’ een erkend medisch specialisme maakte. In diezelfde tijd ging Heleen Evenhuis bij het Erasmus MC een leerstoel bekleden in het jonge vakgebied. Het was een logische stap om naast het onderzoek ook de opleiding in Rotterdam onder te brengen. Destijds was al duidelijk dat één opleiding voldoende zou zijn voor heel Nederland. “Wij wonen als het ware in bij de afdeling Huisarts geneeskunde”, zegt hoofd van de AVG-opleiding Frans Ewals. “Van tijd tot tijd geven we onderwijs aan huisartsen in opleiding over de specifieke as pecten van ons vakgebied. Op onze beurt benutten wij, met een kleine staf die alles zelf moet uitvinden, graag de speciale expertise van een aantal docenten van de afdeling Huisartsgeneeskunde. Ook maken we gebruik van methoden en technieken die door de afdeling Huisartsgeneeskunde en door Huisarts opleiding Nederland ontwikkeld zijn. We zijn als goede buren die weleens gewoon een kopje suiker bij elkaar lenen, maar verder hun eigen gang gaan.”

Tweedelijnsfunctie De AVG-opleiding in het Erasmus MC is een drieja rige postacademische opleiding die bestaat uit een Augustijn • oktober 2010

combinatie van leren en werken. De structuur lijkt sterk op die van de huisartsopleiding. In het begin was de verwachting dat beide opleidingen veel raak punten zouden hebben. Dat is min of meer gelogen straft door de ontwikkelingen, de vakken zijn eerder wat uit elkaar gegroeid. Het werk van de AVG heeft in de loop van de jaren meer aspecten gekregen van een tweedelijnsfunctie. In tegenstelling tot vroeger kunnen huisartsen hun patiënten tegenwoordig vaak verwijzen naar een polikliniek die gespecialiseerd is in de behandeling van mensen met een verstan delijke beperking. Er zijn verspreid over het land meer dan twintig van zulke voorzieningen; tien jaar geleden bestonden die nog niet.

Bemoeizuchtige dokter Een kenmerkend verschil tussen een huisarts en een AVG is dat de eerste werkt vanuit een een-op-eenre latie; een AVG heeft daarentegen altijd te maken met de familie of de ondersteuners van de patiënt, vaak aangevuld met allerlei andere professionals, zoals gespecialiseerde gedragswetenschappers, fysiothe rapeuten, neurologen en revalidatieartsen. Ewals, die zijn carrière begon als huisarts, vindt het een van de aantrekkelijke aspecten van het vak. “Als AVG werk je binnen een complexe zorgsituatie, waarin je voortdurend op zoek gaat naar andere deskundigen. Daar leer je zo ontzettend veel van.” Ewals benadrukt dat de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap vraagt om een proactieve houding. “Als AVG ben ik een anticiperende, bijna bemoeizuchtige dokter. Alleen reageren op een hulpvraag werkt niet bij mensen bij wie het vermo gen om zelf verantwoordelijkheid te dragen beperkt is. Als ik iets voorschrijf, moet ik tegelijkertijd goed nadenken over de maatregelen die nodig zijn om de patiënt zijn medicatie op tijd te laten innemen.” Een andere valkuil voor een AVG, vertelt Ewals, is al te lichtvaardig veronderstellen dat de patiënt alles begrepen heeft. “De taalvaardigheid en levenserva ring van onze patiënten zijn vaak zo groot, dat je je gemakkelijk verkijkt op de cognitieve beperkingen. Een frase als ‘Over een halfjaar gaan we bloedprik ken…’ werkt niet. Die tijdspanne kunnen onze patiënten niet overzien.”

Mensen met verstandelijke beperkingen hebben vaak meervoudige en complexe aandoeningen die afwijken van de standaardpopulatie. “Zes tot acht pillen per dag is geen uitzondering. Anti-epileptica, psychofarmaca, medicatie voor de schildklier, voor de ontlasting… Zolang mensen bij hun ouders wonen gaat het goed. Als ze in woonvormen met begeleiding gaan wonen, verwatert het vaak.

Nieuw aandachtsgebied “Een fantastisch vak!” Ewals zegt het meer dan eens. “Met eenvoudige middelen kun je de kwaliteit van leven vaak enorm verbeteren. Oorsmeer bijvoor beeld, komt bij mensen met een verstandelijke beperking meer voor dan bij de standaardpopulatie. Mensen zonder beperking gaan ermee naar de huisarts; mensen met een verstandelijke beperking doen dat niet. Bij onderzoek blijkt steeds weer dat dertig tot vijftig percent van de verstandelijk gehan dicapten afsluitend oorsmeer heeft. Een futiliteit, maar met ingrijpende gevolgen. Als je het probleem onderkent en saneert, gaat het à la minute een stuk beter met deze mensen. Is dat geen féést voor een dokter? Je moet het wel elk halfjaar blijven controle ren. Hetzelfde verhaal met obstipatie, dat ook vaak voorkomt en goed behandelbaar is. Van de mensen die in het ziekenhuis overleden door complicaties veroorzaakt door obstipatie, bleek de helft niet bekend met deze aandoening. Onthutsende cijfers!” Geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten is in omvang een klein specialisme met relatief weinig be oefenaars, maar het kent een actief en wereldomspan nend netwerk. “Aan de ene kant veel huis-, tuin- en keukenproblemen, aan de andere kant gebeuren er binnen het fundamenteel onderzoek zeer span nende dingen. Recente ontwikkelingen in de genetica bijvoorbeeld, kunnen directe klinische gevolgen hebben. Er zijn onderzoeken gaande om te kijken of bij sommige oorzaken van verstandelijke beperkingen medicamenteuze behandelingen mogelijk zijn. We hadden gedacht dat het nog vele jaren zou duren. Het tempo ligt veel hoger dan we droomden.” Er is al veel gezondheidswinst geboekt. Door de vroege en goede behandeling van lichamelijke problemen is de levensverwachting van mensen

met het Downsyndroom in twintig jaar verdubbeld. Aangeboren hartafwijkingen bijvoorbeeld, die veel voorkomen, werden vroeger niet geopereerd, nu wel. Zo is er voor de AVG een geheel nieuw aandachtsgebied ontstaan: ouderdomsziekten bij mensen met het Downsyndroom.

Pioniersjaren In de vroegere grote woonvoorzieningen voor mensen met een verstandelijke handicap was het gebruikelijk dat de AVG de huisartsgeneeskundige taken erbij deed. Terwijl de woonvoorzieningen kleiner van omvang werden, vond er ook een taakdifferentiatie plaats. Vaak is er nu een huisarts beschikbaar voor de huisartsgeneeskundige taken en een AVG voor de specifieke probleemgebieden die gerelateerd zijn aan de verstandelijke handicap. “De huisarts is nu de eerst aangewezen dokter voor mensen met een lichte handicap. Mensen met een ernstige verstandelijke handicap in combinatie met veel lichamelijke problemen of met forse gedragspro blemen komen primair bij de AVG. Wij vinden echter dat iedere persoon met een verstandelijke handicap moet kunnen beschikken over de expertise van de huisarts en als het nodig is over die van de AVG.” De eerste tien pioniersjaren zitten erop. Dat gaat de komende tijd gepaard met bezinning, congressen en feestgedruis. Ewals verwacht dat in februari 2011 op het jubileumcongres van de NVAVG, de be roepsvereniging, cruciale vragen aan de orde zullen komen. “Waar liggen de grenzen van onze compe tenties? In hoeverre moet de arts in opleiding tot AVG zich ook huisartsgeneeskundige vaardigheden eigen maken? Nu leiden we de AVG ook op tot - ik durf het woord nauwelijks uit te spreken - een soort blotevoetenhuisarts.” Over de toekomst gesproken: “Een medisch speci alisme rust op drie pijlers. Onderzoek en onderwijs met betrekking tot mensen met een verstandelijke beperking zijn stevig verankerd bij Erasmus MC, patiëntenzorg nog niet. Ik hoop dat we in de nabije toekomst ook voor mensen met een verstandelijke beperking patiëntenzorg kunnen aanbieden die op de een of andere manier gerelateerd is aan het Erasmus MC. Dan is de trits compleet.” • 13

Startende huisarts

Shakib Sana is huisarts, forensisch arts en romanschrijver en heeft een droom:

“Eerste lijn in Afghanistan” Op zijn zeventiende kwam Shakib Sana vanuit Afghanistan naar Nederland. Hij leerde Nederlands, ging naar het VWO en koos voor een studie geneeskunde. Deze zomer studeerde hij af als huisarts. Zijn studie heeft hij zonder noemenswaardige problemen volbracht.

“M

ijn vader werkte als arts in Afghanistan. Ik herinner me hoe hij altijd klaarstond voor mensen. Ze kwamen soms midden in de nacht naar ons huis. Dan was de nood heel hoog en hij hielp altijd, zonder geld te vragen. Dat stemde me tot nadenken. In Afghanistan is de zorg heel anders geregeld dan hier, mensen hebben niet gemakkelijk toegang tot de zorg en beschikken niet over medische informatie. Ik bedacht dat het heel nobel is om mensen die zo afhankelijk zijn steeds te helpen. Dat heeft me zeker geïnspireerd bij mijn beroepskeuze”, vertelt Sana. In de vijfde klas van het VWO vielen de eerste maanden niet mee. “Maar als ik iets niet begreep, een bepaalde uitdrukking of zo, dan vroeg ik het altijd. De taal groeide als vanzelf met me mee.” Op de universiteit was hij zeker niet de enige student van allochtone afkomst. “Het werden er steeds meer. Ik vond dat prettig. De tweede en derde generatie zoekt steeds vaker de weg naar het hoger onderwijs. Het is een belangrijke stap naar een evenwichtig beeld in de samenleving. Het is natuurlijk wel zo dat het voor Afghanistan niet goed is dat zoveel hoogopgeleiden het land verlaten.”

Wereld van verschil Last van vooroordelen, ongelijke behandeling, problemen vanwege zijn afkomst, Sana is ze naar eigen zeggen niet persoonlijk tegengekomen. “Ik heb als huisarts in opleiding gewerkt in Etten-Leur en in Oostkapelle waar ik de eerste allochtone huisarts in opleiding was. Maar het leverde geen problemen op. Mijn begeleiders hebben me prima geholpen, met enthousiasme. Dat ik nu huisarts ben, heb ik te danken aan deze mensen die vanaf mijn eerste 14

dagen in Nederland op mijn pad kwamen.” Wel een wereld van verschil is de wijze waarop de zorg in Nederland is georganiseerd en hoe artsen en patiënten met elkaar omgaan. “In Afghanistan is de arts een autoriteit. Hier leer je tijdens je studie geneeskunde vanaf de eerste dag dat de patiënt partner is in de behandeling en een eigen mening heeft. Als ik iets niet weet of twijfel, zeg ik dat tegen de patiënt. Ik ga het uitzoeken en neem later contact op met de patiënt. Zoals we hier met elkaar omgaan, spreekt me aan.” Hij vertelt dat tijdens zijn studie geneeskunde multiculturele aspecten aan bod zijn gekomen. “We hebben bijvoorbeeld gesproken over het onderzoeken van vrouwen met een islamitische achtergrond door een mannelijke arts. En je oefent lichamelijk onderzoek op elkaar, ook bij moslimstudentes. Daar zijn richtlijnen voor gemaakt. Tijdens de terugkomdagen bespreek je ervaringen met patiënten.” In de huisartsopleiding wordt ook aandacht besteed aan interculturele communicatie. “Je leert rekening te houden met de culturele achtergrond van een patiënt. Sommige allochtone patiënten hebben een bepaalde beleving en presentatie van pijn, ziekte en dood. Het is goed om je daarvan bewust te zijn. Het inzetten van een tolk kan handig zijn als de communicatie een struikelblok vormt.”

Forensisch arts Per toeval kwam Sana terecht in de forensische geneeskunde. “Tijdens mijn co-schappen maakte een forensisch arts mij hiervoor enthousiast. Ik heb de opleiding forensische geneeskunde afgerond en werk nu parttime bij Forensische Artsen Rotterdam Rijnmond (FARR), en heb zes tot acht diensten per oktober 2010 • Augustijn


maand. Ik verleen medische en psychiatrische zorg aan arrestanten, doe lijkschouwingen, geef medische verklaringen af bij mishandeling en doe geneeskundig onderzoek bij zedendelicten. Ik geef ook les over forensische geneeskunde aan zesdejaars, de coassistenten van het Erasmus MC. Lesgeven aan jonge toekomstige collega’s geeft me veel energie. Ze denken vaak dat het heel spannend is en dat je alleen met moordzaken te maken hebt. Ik vertel ze dat je alert moet zijn op zaken als kindermishandeling en huiselijk geweld. Je moet de symptomen hiervan kunnen herkennen en het letsel goed registreren. Je dient goed na te gaan of het letsel past bij het verhaal. Een andere belangrijke kwestie is de vraag of er sprake is van een natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. Hoe kun je jezelf daarvan overtuigen?”

Poëtische roman Sana gaat de komende tijd als waarnemer werken, maar wil op den duur in een groepspraktijk werken. “Het liefst parttime zodat ik de overige dagen wetenschappelijk onderzoek kan doen. Op een gegeven moment zal ik een keuze moeten maken.” De laatste jaren is hij een paar keer terug geweest in zijn land van herkomst. “Het liefst zou ik met gelijkgezinden een eerste en tweede lijn opzetten in Afghanistan, een organisatie die aan preventie kan gaan werken. Vooralsnog is dat een mooie droom.” Een eerdere droom van Sana is wel al uitgekomen. In 2000 publiceerde hij een poëtische roman, getiteld: Zij, mijn moeder, mijn land. De hoofdpersoon is een twintigjarige jongeman die vanuit Afghanistan naar Nederland is gevlucht die, terwijl hij op de trein wacht, herinneringen ophaalt aan zijn thuisland en zijn ouders. “Het is beslist geen autobiografische roman, het is een kleine novelle die ik schreef in de trein. Ik had contact met een schrijver die me aanraadde het naar een uitgeverij te sturen. Eerst kreeg ik een afwijzing, maar de tweede die ik benaderde belde na drie dagen dat ze het boek wilden uitgeven. Dat was een van de mooiste dagen uit mijn leven. Schrijven geeft mij rust. In de afgelopen turbulente tijd ben ik daar niet aan toegekomen, maar ik wil het weer gaan oppakken en wellicht dat er binnenkort een gedichtenbundel verschijnt.” • Augustijn • oktober 2010

Aspirant-huisartsen serieuze gesprekspartner

Samen werken aan kwaliteit opleiding De ROVAH (Regionale Organisatie van Aspirant Huisartsen) zet zich in om de kwaliteit van de opleiding tot huisarts te bevorderen. Tot eind april hanteerde Shakib Sana de voorzittershamer van ROVAH. “Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het opleidingsinstituut en de aios dat toekomstige huisartsen kwalitatief goed onderwijs krijgen”, zegt hij. Het nieuwe bestuur zet deze lijn door.

D

e ROVAH vormt de vertegenwoordiging van aios binnen het instituut. Elke onderwijsgroep heeft een afgevaardigde aios in de ROVAH. Zelf is Sana eerst ook afgevaardigde geweest. “Ik vroeg me af of de stem van de aios binnen het instituut goed gehoord werd. Ik heb een ledenraad bezocht en toen werd me duidelijk dat het instituut serieus luistert naar wat aios ergens van vinden. Op termijn worden sommige zaken of het beleid aangepast of verbeterd. Samen met twee andere aios, Mohammed Tokyay en Sietse Crop, vormde hij het bestuur van de ROVAH. Elke zes weken bespraken ze met het Coördinatie Team Onderwijs (CTO) allerlei zaken.

Concrete resultaten Sana noemt een aantal concrete resultaten die het bestuur bereikt heeft. “Roosterwijzigingen hoorden de aios vaak heel laat. Op dinsdag heb je terugkomdag en dan kreeg je op vrijdag via de

mail nog een opdracht waar je het hele weekeinde voor nodig had. De afspraak is nu dat een roosterwijziging uiterlijk twee weken van tevoren moet worden gemeld. En onderwijsonderdelen worden nu aan het einde van elk blok structureel geëvalueerd.”

Themadag Jaarlijks organiseert de ROVAH een themadag. “We kozen voor het thema het imago van de arts. Aanleiding was de stroom van negatieve berichtgeving in die tijd over onder meer een neuroloog uit Twente, artsen die betrokken waren bij de zaak van Sylvia Millecam en viroloog Ab Osterhaus die van belangenverstrengeling beschuldigd werd. We hebben een enquête gehouden onder de aios en de meeste sessies en workshops kregen een ruime voldoende. Ook positief is dat het bestuur erin geslaagd is een jaarlijks sponsorcontract te krijgen van een bank en Waarneembemiddeling.nl.

Professionalisering Het bestuur van de ROVAH is als volgt samengesteld: Sietse Crop (voorzitter), Hans Dunselman (vice-voorzitter), Aafke Koffeman (secretaris) en Sandra Kooper (penningmeester). “We gaan de ROVAH verder professionaliseren. Belangrijk speerpunt is zorgen dat de aio’s goed geïnformeerd worden en betrokken blijven. We gebruiken daarvoor de nieuwsbrief. Daarnaast wil het bestuur goed in de gaten houden wat er speelt bij de aios in de praktijken. Zijn er problemen of dreigt een ontkoppeling dan kan een aios niet alleen bij het instituut maar ook bij onze commissie waakhond terecht. Deze commissie heeft een klankbordfunctie”, verklaart Crop. Het bestuur is ook van plan een informatieavond te organiseren over praktijkvoering. Daarvoor zullen relevante gesprekspartners worden uitgenodigd uit de financiële en juridische dienstverlening. “We gaan ons best doen om onder hen nieuwe sponsors te vinden.”

Sana erkent dat het lastig blijft om de achterban erbij te betrekken. “We willen niet alleen de voorhoede bereiken. Ik vind dat als je kritiek uit op het onderwijs in de koffiepauze dan moet je ook het lef hebben om dat via de ROVAH te doen.” • 15

Wetenschap

Huisartsen in opleiding leren evidence based medicine toe te passen

Wetenschappelijke onderbouwing van antwoorden op klinische vragen Aios leren tijdens hun huisartsopleiding een wetenschappelijk verantwoord antwoord te vinden op klinische vragen. Het eerste jaar sluiten ze af met een Critically Appraised Topic (CAT)-presentatie. “Ons doel is uiteindelijk een betere patiëntenzorg”, zegt Janneke Belo, huisarts en coördinator wetenschappelijke vorming en vakinhoudelijk handelen bij de huisartsopleiding.

W

at moet ik antwoorden als een patiënt vraagt of melatonine helpt bij een jetlag? Hoe moet ik bepaalde onderzoeksuitkomsten interpreteren? Hoe pas ik deze toe in mijn praktijk? Geen ongebruikelijke vragen voor huisartsen. Het is daarom belangrijk dat ze wetenschappelijke literatuur goed kunnen beoordelen en weten welke stappen ze zetten en waarom. “Het is onze nadrukkelijke keuze geweest om het wetenschappelijk onderzoek een belangrijke plaats te geven binnen het onderwijs en de praktijk. De opleiding is heel praktijkgericht, zodat de aios in staat zijn om evidence based medicine toe te passen. Dat doen ze door hun kennis uit wetenschappelijke literatuur en hun vaardigheden toe te passen. Ook hun persoonlijke ervaringen, die van de patiënt en diens verwachtingen spelen een rol. Ze moeten weten hoe ze deze drie dingen combineren en wat ze daarmee kunnen voor hun individuele patiënt”, legt Janneke Belo uit. Moet al het handelen van huisartsen wetenschap-

16

pelijk verantwoord zijn? Belo weet dat sommige collega’s hier een ‘allergie’ voor hebben ontwikkeld. “Het gaat meer om een basishouding die we onze toekomstige huisartsen willen meegeven. Ik herinner me mijn eigen opleider die aangaf in vergelijking met een collega minder wetenschappelijk ingesteld te zijn. Maar ondertussen stelde ze me voortdurend allerlei kritische vragen als: waarom kies je voor deze behandeling, waarom heb je dat onderzoek aangevraagd, waarop baseer je je beleid? Ze was zonder zich hier heel bewust van te zijn wel heel wetenschappelijk bezig.”

CAT-presentatie In het eerste jaar trainen aios hoe ze wetenschappelijke literatuur snel kunnen vinden en hoe ze diverse databases kunnen gebruiken. “Maar ook leren ze hoe ze diagnostische testen kunnen interpreteren of hoe ze voorspellende testen kunnen gebruiken. We gaan dieper in op theoretische studies of de vraag wat een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep is. Het is heel basaal allemaal, pure basiskennis. We weten ook niet precies op welk niveau de aios instromen.” De huisartsen in spe leren een combinatie van hoe en waarom vragen te beantwoorden en kritisch te staan tegenover informatie. Ze baseren zich daarbij op een deugdelijke wetenschappelijke onderbouwing. Daarnaast maken de aios zelfstandig een CAT, een korte literatuurstudie waarin een klinische vraag vertaald wordt in een wetenschappelijke vraag.

De vraagstelling wordt omschreven in een PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome). De aios doorzoekt de literatuur met de als PICO geformuleerde vraag als kompas. Het artikel met de hoogste bewijslast wordt geselecteerd en onderworpen aan een kritische blik. Belangrijk is de vraag of het aansluit bij de populatie van de huisartspraktijk. Iedere aios geeft een presentatie. Belo: “Het is een toets, zodat duidelijk wordt of een aios het vinden van een antwoord onder de knie heeft. Ze kunnen een uitmuntend, voldoende of onvoldoende krijgen. Deze toets moet voldoende zijn, maar het komt zelden voor dat een aios voor het onderdeel wetenschappelijke vorming een onvoldoende krijgt. Zo ja, dan volgt een individueel traject. Het is niet bedoeld als pressiemiddel, maar een wetenschappelijk verantwoord antwoord vinden op een klinische vraag is zo belangrijk dat we willen dat aios dit kunnen. De aios zien er tegenop, vooral ook omdat het een toets is die naar hun gevoel lastig is.” Ze benadrukt dat een CAT houvast geeft in de praktijk. “Je kunt het toepassen in je praktijk. Het helpt je bij het medische handelen. Veel pas je als huisarts al onbewust toe. Ik zie het als een stap in de richting van meer bewust bekwaam. Het komt de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde ten goede.”

Vervolg wetenschappelijke vorming In het tweede jaar van de huisartsopleiding leren de aios een quick en dirty CAT te maken. “Ze moeten oktober 2010 • Augustijn


dan in tien minuten een antwoord zien te vinden op een wetenschappelijke vraag. Per definitie ben je niet volledig. In de dagelijkse praktijk heb je ook niet de tijd om uren te zoeken naar een antwoord.” In het derde jaar staan praktijkverbeterplannen centraal. “We hebben dit gekoppeld aan de praktijkaccreditering. Ze leren praktijkverbeterplannen te maken. Ze zijn nog in opleiding en dat biedt een mooie kans om zich te richten op verschillende competenties. Het gaat bijvoorbeeld om het verbeteren Augustijn • oktober 2010

van de telefonische bereikbaarheid van de praktijk of de diagnostiek rond urineweginfecties. Hoe kom je van een idee naar een plan? Dat vergt een tijdsplanning bijvoorbeeld. Ze oefenen met het uitvoeren van de verbeterplannen. Het is niet erg als een plan uiteindelijk mislukt of dat het doel niet helemaal wordt bereikt. Het gaat erom dat je ervan leert.”

Cursus stafleden Belo voegt eraan toe dat alle stafleden een cursus

evidence based medicine kunnen volgen. “Onze aios trainen we volgens de principes van evidence based medicine, ze zijn er vertrouwd mee. Het is belangrijk dat onze stafleden, zeker de groeps docenten, hen daarbij kunnen ondersteunen. Er mag geen kloof tussen beiden ontstaan. De stafleden trainen ook in het maken van een CAT en in het geven van een feedback daarop. Ze verdiepen zich dus inhoudelijk maar het is ook in didactisch opzicht belangrijk. De cursus duurt een jaar en

het is plezierig om te merken dat de stafleden er enthousiast over zijn.” De beste CAT-presentaties zijn te vinden op de website van de afdeling Huisartsgeneeskunde (WetenschapsWeb) www.erasmusmc.nl/huisartsgeneeskunde. Twee aios worden geselecteerd voor de Jan van Es-prijs, die wordt toegekend door het NHG. •

17

Huisarts en wetenschap

18



Aiothotraject: uitdagende combinatie van opleiding en onderzoek

“De praktijk helpen met wetenschap” Een arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (aiotho) werkt deels in de praktijk en deels aan een promotieonderzoek. Wat komt hier allemaal bij kijken? Is het een zwaar traject? Twee aiotho’s, Jasper Schellingerhout, vrijwel klaar, en Gijs Elshout, net begonnen, doen hun verhaal.

J

asper Schellingerhout legt de laatste hand aan zijn proefschrift en hoopt begin volgend jaar te promoveren op een onderzoek naar nekpijn. “Het aiothotraject is mij goed bevallen. Je richt je op twee zaken: je opleiding tot huisarts en wetenschappelijk onderzoek. Daar moet je je op instellen. Deze afwisseling heb ik plezierig gevonden, maar het is belangrijk dat je een goede tijdsplanning hebt. Daarnaast moet je goed kunnen structureren en prioriteiten stellen. Als het een loopt, vraagt het andere ook aandacht, al kan je niet altijd van alles tegelijkertijd doen. Je moet het vooral zelf willen en dan moet nog blijken of je het ook kunt.”

Verbreding van het huisartsenvak Tijdens zijn eerste jaar van de huisartsopleiding bekwaamde Jasper zich in het schrijven van een wetenschappelijk artikel. Dat deed hij met plezier en zijn interesse voor het doen van onderzoek was gewekt. Er kwamen drie aiothoplaatsen vrij en hij besloot te solliciteren. “Een ideale combinatie voor mij, in twee jaar kon ik naast mijn opleiding tot Augustijn • oktober 2010

huisarts promoveren. Dat leek me reëel.” Dat is het ook gebleken, want zonder noemenswaardige problemen heeft hij het traject doorlopen. Nooit eens een dip gehad? “Nee, eigenlijk niet. Ik wilde soms te snel, sommige zaken gaan traag en dat irriteert wel eens. Je levert bijvoorbeeld een artikel in bij een tijdschrift en hoort vervolgens bijna een halfjaar niets. Dat kan echter ook in je voordeel werken. Als je erin slaagt om een artikel in te leveren voordat je een half jaar of een jaar verder gaat met je opleiding, dan is dat handig.”

‘De onderlegger van NHGstandaarden beter begrijpen’ Jasper was al anderhalf jaar in opleiding tot huisarts toen hij de kans kreeg om als aiotho verder te gaan. Hij is overtuigd van het belang van wetenschappelijk onderzoek. “Voor mezelf gaat het om de wetenschappelijke uitdaging. Ik wil ook een basale bijdrage leveren aan het breder maken van het huisartsenvak. Ik wil de praktijk helpen met wetenschap.” Zelf een onderwerp kiezen was er niet bij. Er waren drie beschikbare onderwerpen voor aiotho’s waarvan twee te maken hadden met het bewegingsapparaat. “Al gaandeweg krijg je meer affiniteit met je onderwerp. De data waren aanwezig, dat levert tijdswinst op, maar het heeft me veel tijd gekost om daar structuur in aan te brengen en te zorgen dat ik deze gegevens goed met elkaar kon vergelijken.”

Beslismodel nekpijn Het promotieonderzoek van Jasper gaat over

nekpijn. Huisartsen zien regelmatig patiënten die klagen over nekpijn. Het is een van de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat. Meestal gaat het om aspecifieke nekpijn, maar de huisarts dient wel alert te zijn. Goede richtlijnen ontbreken voor de diagnostiek en behandeling van deze klachten. Jasper heeft een beslismodel ontwikkeld, gebaseerd op patiëntkarakteristieken, dat aangeeft welke subgroepen van patiënten met aspecifieke nekpijn het meest gebaat zijn bij fysiotherapie, manuele therapie of afwachtend beleid. Hij heeft daarvoor drie prognostische factoren geïdentificeerd die een gerichte behandelingskeuze mogelijk maken en daarmee de kans op herstel vergroten. Het zijn pijnintensiteit, leeftijd en aan-/ afwezigheid van lage rugpijn. “Dit is een relevante uitkomst voor de huisartspraktijk. Een huisarts kan nu gerichter behandelen en daarmee is de patiënt sneller van zijn klachten af.” Uit een pilot in een aantal praktijken is gebleken dat huisartsen het beslismodel prima kunnen hanteren.

Kritische dokter Jasper vindt het plezierig dat deze uitkomst uit zijn onderzoek is gekomen. “Maar ik had er ook mee kunnen leven als er niets was uitgekomen.” Hij hecht grote waarde aan het doen van zuiver wetenschappelijk onderzoek en vindt dat je ervoor moet waken dat je onderzoeksresultaten niet opleukt omdat het meer publiciteit genereert. “Eigenlijk moeten we het beslismodel valideren door het in een externe patiëntenpopulatie te onderzoeken.” Heeft het doen van wetenschappelijk onderzoek hem kritischer gemaakt? “Ik heb geleerd om niet alleen naar de conclusies te kijken maar ook de resultaten te interpreteren. Ik weet nu ook welke

valkuilen er zitten aan bepaalde wetenschappelijke methoden van onderzoek.” Momenteel werkt Jasper als waarnemer in twee praktijken en volgend jaar komt hij in de maatschap van de praktijk waar hij het eerste jaar van zijn opleiding heeft gedaan. Een grondig wetenschappelijk artikel schrijven zit er dan voorlopig niet meer in, denkt hij. “Ik verleg mijn prioriteiten dan naar de praktijk. We zijn echter ook een onderzoekspraktijk dus ik blijf betrokken bij wetenschappelijk onderzoek.”

Mooie constructie Ook Gijs Elshout, net gestart met zijn aiothotraject, denkt dat het haalbaar moet zijn. Tijdens zijn basisopleiding heeft hij de Master of Science in clinical epidemiology gevolgd. Dat wakkerde zijn interesse voor wetenschappelijk onderzoek nog meer aan. “Voordat ik begon met de huisartsopleiding leek het aiothotraject me een mooie constructie. Het is uitdagend en geeft verdieping aan het huisartsenvak. Het is goed om als huisarts te beseffen op welke basis je de NHG-standaarden volgt. Daarvoor moet je onderzoeken kunnen beoordelen. Al begrijp ik ook dat niet elke huisarts staat te trappelen om te promoveren. Ik vind dat hier het onderwijs in wetenschappelijk onderzoek goed is opgebouwd. De aankomende huisartsen zijn goed voorbereid.”

Kennis vergaren Tijdens het eerste jaar heeft Gijs gelobbyd voor een plek. Hij rolde er naar eigen zeggen min of meer in. “Er werd een aiotho gezocht voor het onderwerp kinderen met koorts. Dat kwam goed uit, want voor mijn master heb ik me beziggehouden met kinderen en immuunziekten. > 19

Huisarts en wetenschap Huisartsen worden vaak geconsulteerd voor een kind met koorts. Het is lastig als je niet weet wat de koorts veroorzaakt. Dit is belangrijk voor huisartsen. Maar het gaat mij ook om het vergaren van kennis, dat is überhaupt leuk. Later zal blijken wat de impact is van mijn onderzoek.”

Kinderen met koorts op de huisartsenpost Voor zijn onderzoek maakt Gijs gebruik van data over kinderen met koorts die verzameld zijn op de huisartsenpost. Op de huisartsenpost melden zich vaak ouders met kinderen met koorts. Een groot deel van hen komt naar de post voor een consult en krijgt een antibioticum. Dat verwacht je eigenlijk niet, omdat koorts vaak vanzelf overgaat en je zelden complicaties ziet. De vraag is of ze echt allemaal alarmsignalen hebben gehad. Is het ook nodig dat zoveel kinderen antibiotica voorgeschreven krijgen? Genoeg vragen voor onderzoek dus. Gijs hoopt een predictiemodel te ontwikkelen waarmee artsen kunnen inschatten hoe lang de koorts kan aanhouden en hoe ernstig ziek het kind met koorts is. “Lastig, want wanneer is een kind ernstig ziek? Dat is niet altijd gemakkelijk vast te stellen.” Gijs heeft nog niet ervaren of het een zwaar traject wordt. Hij werkt sinds kort op de SEH. “Ik weet nog niet precies hoe het allemaal gaat lopen. Ik ben met mijn opleiding bezig, terwijl het onderzoek door moet gaan. Ik werk samen met collega’s van het Erasmus MC-Sophia. Ik zie er niet tegenop, ik heb hier voor gekozen. Daar komt bij dat ik een half jaar bespaar, omdat ik mijn Master of Science al heb gehaald. Ik ga wel meer artikelen schrijven.” Hij denkt dat hij zich zeker ontwikkelt tot een kritische dokter. “Door met wetenschappelijk onderzoek bezig te zijn, maak je een bepaalde ontwikkeling door. Naast het opvolgen van de NHG-standaarden kan ik ook het achterliggende bewijsmateriaal op zijn waarde beoordelen.” •

20



Jan-Peter Eusman: “Huisartsen zijn geen geboren bestuurders”

Besturen met de menselijke maat Augustijn • oktober 2010

21

Bijzondere huisartsen Huisarts Jan-Peter Eusman is zo iemand die altijd weer gevraagd wordt voor commissies, werkgroepen en besturen. Sinds twee jaar maakt hij als medisch adviseur deel uit van het managementteam van de Stichting Boog in Rotterdam, een ondersteuningsorganisatie voor eerstelijnszorgaanbieders. Een postdoctoraal managementprogramma bij Tranzo in Tilburg zorgde voor het theoretische fundament. “Je zet de bril van huisarts af en denkt: hoe kan deze tent blijven draaien?”

J

an-Peter Eusman is huisarts in Gezondheidscentrum Beverwaard in de Rotterdamse deelgemeente IJsselmonde. Op de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC begeleidt hij twee dagen per week groepen aios. Altijd vervulde hij wel hier of daar een bestuursfunctie. Omdat hij het nu eenmaal leuk vindt om mee te denken en mee te sturen. “Ach, als je nét dat ene stapje voorwaarts zet waar anderen nog aarzelen, word je algauw gevraagd”, zegt hij filosofisch. Naast zijn werk als huisarts en docent is Eusman nu twee jaar medisch adviseur van het managementteam van Stichting Boog in Rotterdam. Dat is een koepelorganisatie voor de besturing en ondersteuning van verschillende zorgaanbieders in de eerste lijn. Het gezondheidscentrum waar Eusman zijn praktijk heeft, is er een van. “Het is mijn taak om te letten op de inhoud van het werk. Hoe kunnen we voldoen aan de prestatie-indicatoren, bijvoorbeeld. Wat is daar programmatisch voor nodig? Welke protocollen moeten we daarvoor aan huisartsen en praktijkondersteuners geven? Maar ook: op welke punten kunnen we innoveren?”

22

Eusman voelde de behoefte aan wat meer theoretische ondergrond. “Vaak word je min of meer gebombardeerd tot bestuurder, maar een huisarts is niet vanzelf ook een goede bestuurder. Als huisarts - maar ik zie het ook bij andere beroepsbeoefenaren in de eerste lijn - richt je je op die ene patiënt en op wat voor hem het beste is. Een bestuurder heeft een andere bril op, die moet breder kijken, de tent moet blijven draaien. Maar een bestuurder weet ook dat het uiteindelijk de werkers in het veld zijn die het geld binnenbrengen. Op bestuursniveau gaat het echt niet altijd over de financiële kant van de zaak, is mijn ervaring. De meest prangende vraag is toch: hoe kunnen we kwalitatief goede zorg blijven bieden?”

Vak apart Toen Eusman ging speuren naar meer theoretische onderbouwing vond hij bij Tranzo in Tilburg de ‘Masterclass Eerstelijns Bestuurders’, een praktische leergang voor bestuurders van eerstelijnsorganisaties die een theoretische basis willen om hun verantwoordelijkheid waar te kunnen maken. “Het leuke en het nuttige is dat je in een zeer gemêleerd gezelschap verkeert. In mijn geval waren dat professionals van verschillende disciplines, zorgverzekeraars, huisartsen uit zorggroepen, bestuurders van regionale ondersteuningsorganisaties en medewerkers van LHV en NHG. Onze invalshoek was de eerste lijn: wat komt er allemaal op ons af? Hoe moeten we inspelen op zaken als integrale bekostiging en ketenzorg?”

‘Je kunt als huisarts niet meer in splendid isolation in je spreekkamer zitten en de deur achter je sluiten’ Eén ding is zeker, zegt Eusman, je kunt als huisarts of andere eerstelijnswerker niet meer in splendid isolation in je spreekkamer zitten en de deur achter je sluiten. “De kwaliteit die je levert moet transparant zijn voor alle stakeholders. De effectiviteit

en efficiëntie van je beleid moeten zichtbaar en meetbaar zijn. Ook patiënten verwachten een praktijk waar alles netjes op orde is. Hoe verwerk je alle informatie die je hebt? Hoe informeer je de buitenwacht?” Een van de eye-openers vond Eusman het onderdeel ‘Omgaan met hoogopgeleide professionals’. “Dat is een stiel apart. Die moet je niet ‘kapot’ sturen. Competente beroepsbeoefenaren kunnen veel dingen die uit hun beroep voortvloeien prima zelf organiseren, je hoeft ze alleen maar te faciliteren zodat ze de dingen waar ze goed in zijn kunnen doen.”

Prettig staartje Aan het einde van het managementprogramma ontvingen alle cursisten een bondige persoonlijke kenschets. De woorden die de aimabele Eusman meekreeg, lijken wonderwel bij hem te passen: ‘Besturen met de menselijke maat’. Hij moet erom lachen, maar kan zich er wel mee verenigen. “Ik ben al vijfentwintig jaar huisarts, dat is en blijft mijn basis. Maar op een gegeven moment krijg je behoefte aan meer armslag, dat zie ik ook bij collega’s. Op zoek naar meer inhoud ben ik toen actief geworden in een nascholingsorganisatie. Zo gaat het vaak: je kiest voor de inhoud en belandt uiteindelijk aan de bestuurstafel. Ik vind het ook leuk en ik wil vooral de beslissingen niet overlaten aan bestuurders die niets te maken hebben met het werkveld.” Het managementprogramma zit erop, maar voor Eusman zit er nog een prettig staartje aan. Bij het onderdeel ‘Innovatie’ kregen de deelnemers, een twintigtal, het verzoek een relevant onderzoeksvoorstel op te stellen. Het meest aansprekende idee zou als beloning uitgevoerd worden. Het bloed kruipt waar het niet gaan kan, Eusman schreef samen met een andere deelnemer een onderzoeksopzet met als centrale vraagstelling: welke behoeften hebben bewoners van achterstandswijken op het gebied van huisartsgeneeskundige zorg? Dit onderzoek wordt momenteel uitgevoerd door een onderzoeker met ondersteuning van Tranzo. “De meeste inspiratie heb ik geput uit de gesprekken met de andere deelnemers. Dat geeft energie, nieuwe Schwung. Je pikt dingen op die je kunt gebruiken.” • juni 2010 • Augustijn


Emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde Emiel van der Does:

Huisartsen, presenteer je als onmisbaar!


23

Reflectie Emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde Emiel van der Does is een van de mensen die de vakgroep in Rotterdam van de grond af opgebouwd hebben. En dat in een tijd waarin sommigen zich hardop afvroegen waarom huisartsgeneeskunde zo nodig een apart vak moest zijn. Toen hij in 1993 afscheid nam van de Erasmus Universiteit floreerden onderwijs en onderzoek. Tot op de dag van vandaag volgt Van der Does de ontwikkelingen in de zorg met argusogen.

O

p verzoek is de naamgever bereid het doosje met de fameuze Emiel van der Does-speld tevoorschijn te halen. “Het is een verrassend mooi ontwerp. Heel Rotterdams, met de Erasmusbrug. Het aardige was dat ik er helemaal niet op gerekend had, want ik was al vijf jaar weg.” De Rotterdamse huisartsen kennen de onderscheiding elk jaar toe aan een collega die zich bijzonder heeft ingezet voor het huisartsenvak in het algemeen en voor de Rotterdamse huisartsen in het bijzonder. Emiel van der Does, inmiddels tachtiger, probeert de uitreiking elk jaar persoonlijk bij te wonen. Van der Does volgt de ontwikkelingen in de geneeskunde op de voet. “Huisartsen krijgen in de toekomst te maken met duizelingwekkende ontwikkelingen zoals nanotechnologie, biomedische technieken die het mogelijk maken het DNA van grote groepen mensen en dieren in kaart te brengen, genetische manipulatie en infecties door resistente verwekkers. We kunnen tegenwoordig niet alleen de vraag beantwoorden wat onze patiënten mankeren, maar ook wat ze gáán mankeren. Allemaal ingrijpende veranderingen waar huisartsen zeker vragen over krijgen, en waar ze zich op moeten voorbereiden.” In zijn huiskamer ontvouwt Van der Does een weids toekomstpanorama, inclusief de weg die de diagnostiek op zal gaan. “Je gaat een ‘diagnostische cel’ binnen. Geen mens te bekennen; je doet wat de display je opdraagt. Nadat je een aantal vragen hebt beantwoord, ga je volgens de aanwijzingen de apparatuur in en wordt er van alles bepaald en gebeeldvormd, en dan ga je met een papier met uitslagen naar een laboratoriumassistente. Inderdaad

24

een echt mens, want nu moet de machine die bloed afneemt nog bediend worden. Na een week valt er een brief op de mat met de uitslag plus een advies.” Heel vervreemdend, maar in die richting beweegt de diagnostiek zich, zegt Van der Does stellig. “Handige ondernemers kunnen zo’n onderzoekstation inrichten. Aha, denkt de zorgverzekeraar, dat is een stuk goedkoper dan de huisarts.”

Meer nadruk op ‘huis’ Hoe kunnen huisartsen alle veranderingen het beste pareren? “Door vast te houden aan de integrale benadering van de zorg, hét kenmerk van de huisartsgeneeskunde”, zegt Van der Does. “Door goede diagnostiek met verantwoord gebruik van laboratoriumtechnieken. En door gerichte aandacht voor somatische, psychologische en sociale achtergronden van de patiënt. De zelfverwijzers die zich rechtstreeks tot de tweede lijn wenden, doen zich zelf tekort, ze missen die integrale benadering.” Van der Does is blij dat de samenwerking tussen huisartsen onderling en tussen huisartsen en andere zorgprofessionals in de opleiding veel aandacht krijgt. Dat ziet hij als de sleutel naar de toekomst. “Het vak huisartsgeneeskunde heeft zich geweldig ontwikkeld, vooral vanuit de universitaire centra. Tot mijn vreugde constateer ik dat die een groeiende uitstraling hebben in de regio. Huisartsen hebben bewezen dat ze onmisbaar zijn. Presenteer je dan ook als onmisbaar! Ik heb de laatste twintig jaar gezien hoe huisartsen naast de academische ontwikkeling van hun vak toch vooral bezig zijn geweest met hun sociale positie.”

Het is zaak de kwaliteit te blijven bewaken, stelt Van der Does. “Het is de persoonlijke verantwoordelijkheid van iedere huisarts om zuinig te zijn met de beschikbare middelen. Ook dienen ze open te staan voor kritiek en moeten ze meedoen aan onderzoek

dat van belang is voor de huisartsgeneeskunde.” Als het aan Van der Does ligt, mag het ‘huis’ in huisartsgeneeskunde wel weer wat meer nadruk krijgen. “Ik vind het bedenkelijk dat huisartsen nauwelijks nog visites afleggen. Juist dát typeert ons oktober 2010 • Augustijn


‘De bevolking wordt door de grote fondsen voortdurend bezorgd gemaakt’

dial Infarction Rotterdam (IMIR)-study. Hij werd wetenschappelijk medewerker, later lector en in 1980 hoogleraar huisartsgeneeskunde. Daarnaast werkte hij in de praktijk die aan het huisartsinstituut verbonden was. In 1993 ging hij met emeritaat. Van der Does was jarenlang voorzitter van de kernredactie van het Geneesmiddelenbulletin. Als redactielid van Medisch-Farmaceutische Mededelingen (MFM) volgt hij tot op de dag van vandaag met argusogen de ontwikkelingen in de geneeskunde en in het bijzonder de bewegingen van de farmaceutische industrie. Hij schrijft een paar dagen per maand bondige samenvattingen van referaten uit de hele wereld voor MFM. Het blad gaat na veertig jaar in de huidige vorm verdwijnen. Jammer, vindt van der Does, want waakzaamheid blijft geboden. “Bij rationele farmacotherapie moet steeds de vraag gesteld worden of je je patiënt wel bloot moet stellen aan vreemde stoffen die veel geld kosten en medicaliseren. Kun je hem ook geruststellen en het even aanzien? Aan het einde van het consult kun je ook vragen: ‘Vindt u het nodig om er iets voor in te nemen?’ Nou dokter, zeggen mensen dan vaak, u hebt ernaar gekeken en het is niks belangrijks, dus laat maar…” Van der Does zegt het met jeugdig vuur: “Als vijfduizend huisartsen éénmaal per dag bewust niets voorschrijven, met gemiddeld driehonderd werkdagen zijn dat anderhalf miljoen recepten per jaar. Dat loopt lekker op!”

Dure grappen

beroep, huisartsen komen in gezinnen en zien wat er reilt en zeilt.”

Rationele farmacotherapie Van der Does voltooide zijn studie geneeskunde in Augustijn • oktober 2010

1958 in Leiden. Tot 1969 had hij een huisartspraktijk in Feijenoord, onder zijn patiënten waren > veel fabrieksarbeiders en binnenschippers. In 1978 promoveerde hij op het onderwerp Acute coronary events in general practise: The Imminent Myocar

Bent u misschien ergens bang voor? Typisch zo’n vraag die thuishoort in de arts-patiëntrelatie, vindt Van der Does. “Nou ja, je hoort zo veel… knikt de patiënt dan. En dat is ook zo. De bevolking wordt door de grote fondsen zoals de Hartstichting, de Nierstichting en de KWF Kankerbestrijding voortdurend bezorgd gemaakt. Zo roept de Maag Darm Lever Stichting de bevolking op vroegtijdig darmkanker te herkennen. Daarvoor krijgen we een klein borsteltje thuisgestuurd dat door de ontlasting gehaald moet worden en opgestuurd. Ik vind dat huisartsen alert moeten zijn op de activiteiten van die fondsen.”

Van der Does gebruikt ferme taal als hij vindt dat de dingen gezegd moeten worden, vaak gepaard met een vaderlijk lachje of een ironisch hoofdschudden. Hij komt uit een doktersgezin, zijn vader was huisarts en ook zijn jongste zoon zet de traditie voort. Zijn oudste zoon is hoogleraar psychologie in Leiden. Zijn dochter is na haar studie Frans kunstenares geworden. In de mooie, intieme stadstuin staat een prachtig werk van haar, ze is beeldhouwer.

‘Het woord ‘huis’ in huis artsgeneeskunde mag wel weer meer nadruk krijgen’ Van der Does laat duidelijk merken dat hij niet gecharmeerd is van het huidige klimaat waarin de scans, bloedbepalingen, foto’s, angio’s en echo’s je bij wijze van spreken om de oren vliegen. “Ik ben zelf net bij de neuroloog geweest, als je ziet hoe al die mensen maar wat aankruisen. Mri’s, ct-scans, dure grappen hoor. Die komen ook binnen het bereik van de huisarts. De vraag is of het niet minder kan. Daar mag best wetenschappelijk onderzoek naar gedaan worden. Een huisarts moet zich van tijd tot tijd afvragen: doe ik het wel goed? Zijn manier van verwijzen en voorschrijven vergelijken met die van collega’s. Een huisarts kan aangesproken worden op zijn receptuur, laboratoriumgebruik en verwijsbeleid. Dat gebeurt ook. Maar het zou veel systematischer kunnen.” De bereikbaarheid van de huisarts vindt Van der Does een chronisch aandachtspunt. •

25

Onderzoek

Proefschrift Boris Schouten behandelt nieuwe aspecten erectiestoornis

Voorbode van harten vaatziekten

26



Huisarts Boris Schouten stuitte in zijn promotieonderzoek op een aantal totnutoe onbekende aspecten van erectiestoornis die van belang zijn voor de huisartspraktijk. Het blijkt dat deze aandoening een voorspeller kan zijn voor vasculaire schade.

B

oris Schouten verontschuldigt zich als hij zijn proefschrift overhandigt. “Bij het onderwerp erectiestoornis moet je erg oppassen voor een banaal ontwerp van het omslag.” Een groot blauw uitroepteken siert nu nog het omslag. De bedoeling is dat eronder een schaduw van de punt komt die naar de andere kant helt en zo een minder stijve penis symboliseert. Dat is het onderwerp van zijn promotieonderzoek: erectiele disfunctie en een aantal (methodologische) aspecten daarvan. In zijn proefschrift, getiteld ‘Aandacht voor erectiele functie voorbij het 50e levensjaar’ presenteert Schouten de resultaten uit het longitudinale deel van de Krimpenstudie. Er is weinig bekend uit longitudinaal onderzoek in de totale bevolking over de factoren die gerelateerd zijn aan erectiestoornis. In Krimpen aan de IJssel werden alle mannen tussen de 50 en 75 jaar die geen prostaat- of blaaskanker hadden en geen voorgeschiedenis met een prostatectomie of neurogene blaasaandoening, uitgenodigd om mee te doen aan het onderzoek. Het onderzoek liep van 1995 tot 2004. De respons was 50%. De mannen vulden een gevalideerde vragenlijst in waarmee onder andere erectie- en ejaculatiestoornissen en ervaren hinder bevraagd werden. Ook werden verschillende algemene en urologische metingen gedaan en hielden de deelnemers een driedaags plasdagboek bij.

Opvallende incidentie Een opvallende uitkomst vormt de incidentie van erectiestoornis in de onderzochte groep mannen. Voor erectiestoornis was het 4.2 jaars incidentiecijfer ongeveer 69% van het 2.1 jaars incidentiecijfer. Dus bij een langere duur van de follow-up werd een lager incidentiecijfer geconstateerd, terwijl je eigenlijk zou verwachten dat incidentiecijfers niet veranderen met de duur van de follow-up. “We hebAugustijn • oktober 2010

ben dit gemeten door middel van een vragenlijst die je op gezette tijden laat invullen en niet dagelijks want dat is niet te doen. Dat beïnvloedt wel de uitkomst van je onderzoek waarmee je rekening moet houden.”

‘De WGBO heeft een verschuiving van geneeskunst tot geneeskunde tot gevolg’ Schouten beschrijft ook de determinanten van verslechtering van de erectiele functie. Het bleek dat een hogere BMI, meer irritatieve plasklachten, diabetes, COPD en het niet seksueel actief zijn, hiermee gerelateerd waren. Hij heeft ook gekeken of er een verband bestaat tussen het optreden van plasklachten en erectiestoornis. “Deze laatste aandoening is een determinant voor het krijgen van plasklachten. Daarnaast beïnvloeden plasklachten ook weer het verslechteren van de erectiele functie. Maar er zijn meer determinanten die van belang zijn, al zijn nog lang niet alle risicofactoren voor het ontwikkelen van plasklachten bekend. Maar deze uitkomst vind ik wel van belang om mee te nemen in de voorlichting naar mannen.”

Eerste signaal Van de 1.248 mannen zonder harten vaatziekten aan het begin van het onderzoek hadden 258 een verminderde erectiestijfheid en 108 een ernstig verminderde erectiestijfheid. Gedurende de 7945 persoonsjaren follow-up overkwam 58 mannen een cardiovasculaire gebeurtenis: een myocard infarct, beroerte of plotse dood. Een (ernstig) verminderde

erectiestijfheid wordt gezien als de voorspeller van een harten vaatziekte in de volgende zes jaar; het risico nam met meer dan 250% toe. Een belangrijk resultaat, zegt Schouten, want dit onderstreept de relatie tussen erectiestoornis en een aanstaande harten vaatziekte. Mogelijk is de aanwezigheid van een erectiestoornis het eerste signaal van vasculaire schade bij deze mannen. Het wordt daarmee een belangrijker onderwerp in de huisartspraktijk. Schouten voegt zelf al de daad bij het woord. “Krijg ik in mijn praktijk een man ouder dan vijftig jaar met erectieklachten, dan breng ik het cardiovasculair risicoprofiel in kaart. Afhankelijk van het gevonden profiel maak ik de afweging of een behandeling nodig is.”

Gedrag huisartsen In 1998 kwam het erectiebevorderende medicijn Viagra op de markt. Er wordt nu meer openlijk gesproken over het hebben van een erectiestoornis en hoe het verholpen kan worden. Schouten constateert dat de beschikbaarheid van Viagra geleid heeft tot een gedragsverandering bij de huisarts en bij mannen die kampen met dit probleem. “Je ziet duidelijk dat huisartsen Viagra meer zijn gaan voorschrijven, het lijkt zelfs met terugwerkende kracht te zijn gebeurd, want we zien dat mannen die eerder geen behandeling hadden gekregen voor hun erectiestoornis in de eerste twee jaren nadat Viagra op de markt kwam dit alsnog kregen voorgeschreven. Ook komen mannen vaker met erectieproblemen naar het spreekuur.”

Niet alwetend Schouten heeft zijn onderzoek hoofdzakelijk als aiotho gedaan en dat viel hem soms zwaar. “Ik koos bewust voor een onderwerp waarvoor ik geen data meer hoefde te verzamelen. De Krimpenstudie had voor mij een gespreid bedje moeten zijn, maar dat pakte anders uit. Het bleek dat ik voor mijn onderzoek aanvullende data moest verzamelen. Daarnaast bleek ik moeite te hebben met het schrijven van artikelen. Ook de aandacht verdelen tussen opleiding en onderzoek viel soms tegen. Daar komt bij dat ik een gezin heb gekregen en daar

ook prioriteit aan wilde geven.” Na het afronden van zijn huisartsopleiding kwam Schouten terecht in een HOED in Portland bij Barendrecht, waar hij nu met veel plezier werkt. Schouten vindt dat wetenschappelijk onderzoek belangrijk is voor de professionalisering van de huisartsgeneeskunde. “Maar ik denk dat we het belang ervan ook moeten relativeren. Ik zie het als kleine stapjes die we vooruit zetten. Mijn proefschrift maakt echt niet het wereldveranderende verschil.” Hij vertelt welke cartoon er hangt boven een kopieerapparaat bij de afdeling Huisartsgeneeskunde. “Daarop zegt de ene onderzoeker: uit onderzoek blijkt dat voor elk onderzoek een ander onderzoek te vinden is dat het tegendeel bewijst. Waarop de ander antwoordt: dat zal dan ook voor dit onderzoek gelden. Tijdens mijn onderzoek merkte ik hoe vaak je beslismomenten hebt, die je niet opschrijft omdat je proefschrift dan veel te omvangrijk wordt. In het huisartsenvak gaan we uit van symptomen en daar koppelen we dan een ziekte aan. Maar dat zijn aannames, gebaseerd op een bepaalde waarschijnlijkheid.” Deze gedachte heeft hem ook gebracht tot de volgende stelling bij zijn proefschrift: de WGBO heeft een verschuiving van geneeskunst tot geneeskunde tot gevolg. “Deze wet verplicht ons om patiënten volledig te informeren. Dat suggereert dat je als arts alwetend bent, maar dat ben je niet omdat we in de geneeskunde heel veel dingen nog niet weten, waardoor er dus meer behoefte aan wetenschappelijk onderzoek is”, legt hij uit. Word je door het doen van wetenschappelijk onderzoek een kritische dokter? “In die zin dat alles wat we doen evidence based zou moeten zijn, maar zover zijn we nog niet. Dat besef ik nu meer dan voorheen. Wat niet evidence based is mogen we niet op voorhand afwijzen. Ons handelen is gebaseerd op richtlijnen, maar daaraan liggen allerlei keuzen ten grondslag. Daar ben ik me goed bewust van.” •

27

Portret


Huisarts: specialist in veelzijdigheid

De passies van Jan Heeringa Jan Heeringa is 32 jaar huisarts in gezondheidscentrum Ommoord in Rotterdam. Daarnaast is hij coördinator van de ERGO-studie. In juni 2009 promoveerde hij, luttele maanden later werd hij eigenaar van een originele John Deere, een ruige schoonheid uit 1957. Want pas na zijn promotie kreeg Heeringa tijd voor zijn passie: tractorrijden. Nee, niet van die moderne computergestuurde bakbeesten met airconditioning, maar oldtimers die lekker ruiken en authentiek lawaai maken.

J

an Heeringa vindt het een ideale combinatie: huisarts en wetenschap. “Het huisartsenvak slorpt je helemaal op. Na verloop van jaren begon ik me te voelen als iemand die verdroogd is in de woestijn. Ik had zó veel patiënten gezien en was altijd zo bezig met de vragen van alledag dat ik het heerlijk vond om opgenomen te worden in de wereld van de wetenschap, de wereld van zuiver meten en redeneren. Een oase waaraan ik me naar hartelust kon laven. Natuurlijk went het en ga je ook de beperkingen zien, maar het is toch een piekervaring.” Heeringa is coördinator van de ERGO-studie, het langlopende bevolkingsonderzoek van Erasmus MC in de Rotterdamse wijk Ommoord. Binnen dat onderzoek is hij gepromoveerd op atriumfibrilleren. “Er was in Europa nog nooit een degelijk incidentie- en prevalentieonderzoek gedaan naar deze ziekte. De vaststelling hoe vaak atriumfibrilleren optreedt, is de basis van het begrijpen van de aandoening. Ik heb ook gekeken naar de risicofactoren en de prognose.” Na zijn promotie kon Heeringa zich eindelijk wijden aan zijn hobby: oude tractoren. “Als jongetje op het Friese platteland heb ik de mechanisatie van de landbouw van dichtbij meegemaakt. Het ontwerp van de machines van vóór 1960 is van een enorme schoonheid. Ze maken een mooi geluid en de motorwarmte trekt over je heen. Heerlijk!” Heeringa rijdt in de polder bij zijn woonplaats Moordrecht op zijn geel-groene John Deere mét extra zitje zodat zijn vrouw, zijn kinderen en kleinkind eventueel mee kunnen. “Mijn vrouw vindt me wel een beetje getikt.” • 28


Erectiestoornis voorbode hart- en vaatziekten. Academisch netwerk met veertig praktijken. Kwaliteit van de opleiding beter meten

Recommend Documents