PANNON EGYETEM Gazdálkodás- és Szervezéstudományok Doktori Iskola
Endrédi Balázs Szabolcs Írországban élő magyarok orvosi ellátása
DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS
Endrédi Balázs Szabolcs Témavezető: Dr. Mihályi Péter
Veszprém 2016
Írországban élő magyarok orvosi ellátása Értekezés doktori (PhD) fokozat elnyerése érdekében Írta: Endrédi Balázs Szabolcs Készült a Pannon Egyetem Gazdálkodás- és Szervezéstudományok Doktori iskolája keretében
Témavezető: Dr. Mihályi Péter Elfogadásra javaslom (igen/nem) ............................................... (aláírás) A jelölt a doktori szigorlaton ...... %-ot ért el,
Az értekezést bírálóként elfogadásra javaslom: Bíráló neve: .......................................................... igen/nem ............................................... (aláírás) Bíráló neve: .......................................................... igen/nem .............................................. (aláírás) A jelölt az értekezés nyilvános vitáján ..... %-ot ért el. Veszprém,
................................................. a Bíráló Bizottság elnöke
A doktori (Phd) oklevél minősítése ...................................... ............................................... .. Az EDHT elnöke
1
Köszöntenyilvánítás Szeretett nagyszüleim emlékére
A disszertáció megírásához szeretnék köszönetet mondani témavezetőmnek, Dr. Mihályi Péternek szakmai segítségéért és iránymutatásáért. Köszönettel tartozom Sasné Dr. Grósz Annamáriának emberi, szakmai támogatásáért, amellyel már doktori tanulmányaim megkezdése előtt is támogatott, és amely egész kutatásom alatt elkísért. Köszönettel tartozom Dr. Constantinovits Milán szakmai segítségéért, valamint emberi támogatásáért is. Egész biztosan nem készülhetett volna el dolgozatom családom támogatása és türelme nélkül: köszönöm szüleim támogatását, feleségem Henrietta biztatását, segítségét, türelmét és támogatását. Köszönöm gyerekeim megértését, Milán fiamnak, aki engedett időt szakítani a tanulásra és kutatásra, a vele való Legozás mellett, valamint Tekla kislányom is a séta, a kiskutyák nézése és a játék mellett elengedte kezemet egy kis időre, hogy kutatásomat és dolgozatomat el tudjam végezni. Köszönöm Csomai László segítségét, aki sokat segített dolgozatom szerkesztésében valamint a kutatásra fordított idő alatt a munakhelyemen rá hárult megnövekedett feladatokat is nagyszerűen végezte. Köszönöm Zámolyi András barátomnak, hogy a saját doktori tanulmányaival, kutatásával is erőt és kitartást adott számomra.
2
TARTALOMJEGYZÉK Ábrajegyzék .............................................................................................................................. 4 Táblázatjegyzék ........................................................................................................................ 5 1. Bevezetés .................................................................................................................................. 9 1.1. A kutatás jelentősége és célkitűzése .................................................................................. 10 1.2. Kutatási kérdések .............................................................................................................. 12 1.3. A disszertáció struktúrája .................................................................................................. 13 2. Egészségügyi szolgáltatások sajátosságai ................................................................................... 15 3. Egészségügy és az Európai Unió ................................................................................................ 17 3.1. Egyenlőtlenségek a tagállamokban ................................................................................... 27 3.2.Betegek az Európai Unióban ............................................................................................. 28 4. Írország gazdasági kilátásai ...................................................................................................... 32 5. Írországi magyar szolgáltatások ................................................................................................ 43 6. Írország egészségügyi rendszere ............................................................................................... 45 7. Magyarország és Írország egészségügyi rendszerének összehasonlítása makrogazdasági mutatók alapján................................................................... 50 7.1. A népesség egészségi állapota .......................................................................................... 50 7.2. Az egészséget befolyásoló tényezők ................................................................................. 56 7.3. Az egészségügyi szolgáltatások jellemzői ........................................................................ 61 7.4. Hozzáférés az egészségügyi ellátásokhoz ......................................................................... 65 7.5. Az egészségügy finanszírozása ......................................................................................... 68 8. Saját kutatás .............................................................................................................................. 71 8.1. Első kérdőíves kutatás (2009-2010) ................................................................................... 71 8.2. Második kérdőíves kutatás (2015) ..................................................................................... 81 8.3. Az írországi háziorvosi ellátások modellje ........................................................................ 93 9. Írországi háziorvosok haszonmaximalizálása .......................................................................... 96 9.1. Kérdőíves kutatás eredményeinek felhasználása ................................................................ 97 9.2. Látogatási adatok elemzése dublini, belvárosi magyar rendelőben.................................... 100 9.3. Háziorvosok finanszírozása Írországban ............................................................................ 104 9.4. Haszonmaximalizálás az ír háziorvosi rendelőkben ........................................................... 108 10. Önálló, újszerű eredmények ..................................................................................................... 111 10.1. A kutatás eredményeinek gyakorlati alkalmazhatósága ................................................ 122 10.2. További kutatási irányok ............................................................................................... 123 11. Felhasznált irodalom ................................................................................................................. 124 12. Melléklet ................................................................................................................................... 130
3
ÁBRAJEGYZÉK 1.ábra: Születéskor várható élettartam 1990-ben és 2009-ben az európai országokban ........... 22.oldal 2.ábra: Reál GDP változása Írországban .................................................................................. 34.oldal 3.ábra: Fogyasztói árak változása Írországban .......................................................................... 35.oldal 4.ábra: Munkanélküliség mértéke és a foglalkoztatás változása Írországban ........................... 38.oldal 5.ábra: Írországi magyar vállalkozások ..................................................................................... 43.oldal 6.ábra: Írország egészségügyi rendszere ................................................................................... 46.oldal 7.ábra: Születéskor várható életkor 1990-es és 2012-es adatok ................................................ 50.oldal 8.ábra: Születéskor várható élettartam és egészségben eltöltött várható évek száma ............... 52.oldal 9.ábra: Kardiovaszkuláris betegségek és stroke következtében bekövetkezett halálozások száma ......................................................................................................... 53.oldal 10.ábra: Elhalálozások rákos megbetegedések következtében ................................................. 54.oldal 11.ábra: Csecsemőhalandóság................................................................................................... 55.oldal 12.ábra: Dohányzás ................................................................................................................... 56.oldal 13.ábra: Alkohol fogyasztás ...................................................................................................... 57.oldal 14.ábra: Napi gyümölcsfogyasztás............................................................................................ 58.oldal 15.ábra: Napi zöldség fogyasztás .............................................................................................. 59.oldal 16.ábra: Egy főre jutó orvosok száma ....................................................................................... 61.oldal 17.ábra: Egy főre jutó éves orvosi konzultációk száma ............................................................ 62.oldal 18.ábra: Kórházi ágyak száma .................................................................................................. 65.oldal 19.ábra: Egy főre jutó egészségügyi kiadás .............................................................................. 69.oldal 20.ábra: Mióta él Írországban? .................................................................................................. 73.oldal 21.ábra: Mennyi időt tervez még Írországban élni? .................................................................. 74.oldal 22.ábra: Milyen egészségügyi szolgáltatást vett már igénybe Magyarországon? ..................... 80.oldal 23.ábra: Mi miatt van máshol is társadalombiztosítása? ........................................................... 92.oldal 24.ábra: Privát, GP Visit Carddal és Medical Carddal rendelkező páciensek látogatásának összehasonlítása ................................................................................... 102.oldal 25.ábra: Finanszírozási státusz változása a háziorvosi ellátás igénybevételében ..................... 103.oldal 26.ábra: Ír háziorvosi rendelők finanszírozási kategóriái.......................................................... 105.oldal 27.ábra: Dublini magyar rendelő betegeinek összetétele .......................................................... 105.oldal 28.ábra: Dublini magyar rendelő havi finanszírozása korcsoportok és nemek szerint .............. 106.oldal 29.ábra: Dublini magyar rendelő egy főre eső havi finanszírozása korcsoportok szerint ........ 106.oldal 30.ábra: Dublini magyar rendelő havi finanszírozása korcsoportok szerint.............................. 107.oldal 31.ábra: Dublini magyar rendelő egy főre eső havi finanszírozása korcsoportok szerint ........ 107.oldal
4
TÁBLÁZATJEGYZÉK 1.táblázat: Írország és Magyarország alapadatai ....................................................................... 32.oldal 2.táblázat: A kérdőívet kitöltők nem és korösszetétele ............................................................. 72.oldal 3.táblázat: Mióta él Írországban és mennyi időt tervez még Írországban élni? ......................... 75.oldal 4.táblázat: A rendelő megnyitása előtt hol vette igénybe a háziorvosi szolgáltatást és mióta él Írországban ........................................................................ 77.oldal 5.táblázat: Hány percet utazott a rendelőig és milyen távolságban volt Magyarországon a háziorvosi rendelő Öntől? .......................................................... 78.oldal 6.táblázat: Az ön neme és kora ................................................................................................. 82.oldal 7.táblázat: Az ön kora és munkaviszonya ................................................................................. 83.oldal 8.táblázat: Hányszor vette igénybe a háziorvosi ellátást az elmúlt évben Írországban? ........... 84.oldal 9.táblázat: Medical Card megoszlása a megkérdezettek és Írország teljes lakossága körében . 84.oldal 10.táblázat: Hol veszi igénybe a háziorvosi ellátást és mi motiválja a háziorvos választásban 86.oldal 11.táblázat: Medical Card/GP Visit Card és a látogatás szám összefüggése ............................ 87.oldal 12.táblázat: Medical Card megléte és lakhely összefüggése ..................................................... 88.oldal 13.táblázat: A lakhely és a háziorvos látogatás száma .............................................................. 89.oldal 14.táblázat: Rendelkezik Medical Carddal és van-e magánbiztosítása ..................................... 90.oldal 15.táblázat: Nemek szerinti átlagos látogatás a háziorvosnál ................................................... 97.oldal 16.táblázat: Korcsoportok szerinti átlagos látogatás a háziorvosnál ......................................... 98.oldal 17.táblázat: Lakhely szerinti átlagos látogatás a háziorvosnál .................................................. 98.oldal 18.táblázat: Nem, kor, lakhely szerint várható látogatás a háziorvosnál ................................... 99.oldal 19.táblázat: Nem, kor, lakhely szerint várható látogatások növekedése a háziorvosnál, a leggyakoribb betegcsoport látogatás számához képest ............... 99.oldal 20.táblázat: Dublini magyar rendelő összesített látogatottsági adatai 2014-ben ....................... 101.oldal 21.táblázat: Ír háziorvosi rendelők finanszírozási kategóriái .................................................... 104.oldal 22.táblázat: A finanszírozás változása nem, kor és lakhely szerint ........................................... 109.oldal 23.táblázat: Éves látogatások várható számának változása ....................................................... 109.oldal 24.táblázat: Az ír háziorvosok hasznának változása a finanszírozás és a látogatás növekményének különbségében....................................................... 110.oldal
5
ABSTRACTS Írország egészségügye magyar szemmel Kivonat: Az európai uniós tagállamokban járva azt tapasztaljuk, hogy számos területen még mindig nagy különbségek vannak. Dolgozatomban megvizsgáltam, hogy egy olyan fontos terület, mint az egészségügy, milyen hasonlóságot, különbséget mutat két uniós tagország, Írország
és
Magyarország
esetén.
Az
egészségügyi
szolgáltatásokkal
összefüggő
makrogazdasági adatok vizsgálata során egyértelmű sorrendet tudtam felállítani a két vizsgált tagország egészségügyi ellátása, rendszere között. Kutatásom során azt tapasztaltam, hogy az Írországban élő magyarok a mutatók alapján jobb helyzetben levő ír egészségügyi rendszerrel szemben sokszor a magyarországi ellátást részesítik előnyben. Dolgozatomban bemutatom, hogy milyen különbségek vannak az Írországban élő magyarok és a helyi lakosok között az egészségügyi szolgáltatások igénybevételében, valamint az Írországban lakó magyarok által igénybevett szolgáltatások jellemzői közötti különbségeket is vizsgálom. Írországban a háziorvosi ellátásban is egymás mellett létezik a fizetős (privát) és az ingyenes szolgáltatás (amelyet az alacsony jövedelemmel rendelkezők számára biztosít az állam). Dolgozatom a háziorvosok haszonmaximalizáló magatartásával is foglakozik, melyet az ingyenes ellátás során tanusítanak. Az ír állam az ellátást fejkvóta alapján finanszírozza, melyet a regisztrált páciens neme, kora és lakhelyének a rendelőtől mért távolsága alapján állapít meg. Kutatásaim alapján meghatároztam a nem, kor és lakhely alapján várható éves látogatásszámot, valamint a finanszírozás változásával összevetve meg tudtam határozni, hogy egy újabb páciens regisztrálása során mekkora hasznosság változáshoz juthat a háziorvos.
Kulcsszavak: Írország, Magyarország, Európai Unió, Egészségügy, Háziorvosi ellátás, Fogyasztói magatartás
6
Health Care System of Ireland from the point of view of Hungarians Abstract: Travelling in the European member states you will still experience great differences in many areas. It may be interesting to examine what similarities and differences exist between two members states (Ireland and Hungary). We could set up an obvious ranking between the health systems of the two examined countries by the study of the macro economic data in respect of the healthcare services. This ranking is not always correlating with the satisfaction of the residents in question, and the Irish resident Hungarians many times prefer to use the worse healthcare services in Hungary. In my study, I show the differences in the use of healthcare services between the Irish resident Hungarians and the local Irish people, and between the various Irish resident Hungarians as well. The free (the state provides it for those with low income) and the private GP services exist side by side in Ireland. In my thesis, I study the utility maximization of GP`s offering the free GP services. There is capitation reimbursement system for funding the GP services in Ireland, based on the gender, age and the distance between the GP surgery and the registered patient’s home. In my research, I calculated the expected annual GP visit number by the gender, age and home distance. I was able to determine the expected utility change of the GP with the registration of one new patient with the comparison of this calculated expected annual GP visit number and the change of the funding.
Keywords: Ireland, Hungary, European Union, Healthcare, GP services, Consumer behaviour
7
Das irische Gesundheitswesen aus ungarischer Perspektive
Auszug: Wenn man die Länder der EU näher kennen lernt, macht man schnell die Erfahrung, dass in unterschiedlichen Bereichen noch bedeutende Unterschiede vorhanden sind. In meiner Arbeit untersuche ich, welche Ähnlichkeiten und Differenzen im Gesundheitswesen – also in einem zentralen Sektor – von zwei Mitgliedstaaten der Europäischen Union, von Ungarn und Irland, zutage treten. Makroökonomische Daten, die Dienstleistungen im Gesundheitswesen beschreiben, lassen eindeutige Ranglisten bezüglich der Gesundheitsversorgung und bezüglich des Gesundheitswesens von beiden Mitgliedstaaten aufstellen. Im Rahmen meiner Untersuchung machte ich die Beobachtung, dass Ungarn, die in Irland ansässig sind, oft die ungarische Gesundheitsversorgung der irischen vorziehen, obwohl letztere über deutlich bessere Indikatoren verfügt. In der vorliegenden Arbeit präsentiere ich die Unterschiede von in Irland ansässigen Ungarn und Einheimischen bei der Wahl von Dienstleistungen im Gesundheitswesen. Außerdem gehe ich der Frage nach, welche Diskrepanzen sich in den Merkmalen der in Anspruch genommenen gesundheitlichen Dienstleistungen von Ungarn in Irland bemerkbar machen. Beim Hausarzt kann man sich sowohl im Rahmen einer privaten Krankenversicherung,
als
auch
im
Rahmen
einer
kostenlosen,
öffentlichen
Gesundheitsversorgung behandeln lassen (letztere sieht der irische Staat vor allem für Personen mit geringerem Einkommen vor). Meine Untersuchung geht auch auf die Frage ein, inwieweit Hausärzte (Allgemeinmediziner) die Möglichkeit wahrnehmen, um ihren eigenen Nutzen auch im Rahmen der kostenlosen, öffentlichen Gesundheitsversorgung maximieren. Die Vergütung der Hausärzte erfolgt durch den irischen Staat aufgrund einer Versichertenpauschale, die Versicherten werden nach Geschlecht, Alter und Wohnort in verschiedene Gruppen unterteilt. Im Rahmen meiner Arbeit habe ich die zu erwartende jährliche Patientenzahl ermittelt - differenziert nach Geschlecht, Alter und Wohnort -, außerdem habe ich in Zusammenhang mit der Veränderung der Finanzierung berechnet, in welchem Maße die Registrierung eines neuen Patienten zu einem größeren Nutzen für den Hausarzt beiträgt.
Schlüsselwörter: Irland, Ungarn, Europäische Union, Gesundheitswesen, Allgemeinärztliche Versorgung/Hausärztliche Versorgung, Konsumverhalten
8
1. Bevezetés Az emberek életében fontos szerepet tölt be az egészség és az egészségügyi ellátás. Az egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet rendkívül rugalmatlan, egy esetleges betegség esetén bármennyit hajlandók lennénk fizetni a gyógyulásért (Lepp-Gazdag, 2004), hiszen saját élete és egészsége mindenki számára végtelenül fontos és értékes, hisz az élet pótolhatatlan (Mihályi 2002). Az elmúlt években, az Európai Unióban megnövekedett a külföldön munkát vállaló, illetve letelepedettek száma, amely arra ösztönözte az Európai Uniót, hogy komolyan foglalkozzon az egészségügy területével. Az Európai Unió egészségügyi stratégiáján keresztül hozzájárul a nép- és közegészségügyi helyzet javításához. Az egészségügyi ellátások és szolgáltatások az egyes országok kizárólagos hatáskörébe tartoznak, az Európai Unió csak kiegészíti az egyes tagországok egészségügyi tevékenységét (Horvath, 2007). Emiatt fordulhat elő az, hogy az egyes tagországokban teljesen különböző rendszerekkel, eltérő ellátással találkozhatunk (Balázs, 2006). Talán legjobban ezt a különbséget a más tagországokban munkát vállalók érezhetik meg, akik tartósan külföldön kényszerülnek igénybe venni az egészségügyi ellátásokat. Ők azok, akik a leginkább érzik a különbséget két rendszer között és meg tudják ítélni, hogy melyek a különböző rendszerek jó és rossz oldalai. Kutatásom célja, hogy feltárjam két uniós tagország (Írország és Magyarország) eltérő egészségügyi rendszere közötti különbségeket. A különbségeket nem kizárólag a rendszerek kutatásával, hanem a betegek illetve az orvosok szemszögéből is vizsgáltam. Egy olyan európai uniós tagországot kerestem, ahol nagy számban fordulnak elő magyar munkavállalók, ugyanakkor magyar orvosokkal is találkozhatunk az egészségügyi rendszerben. Kutatásaim színhelyéül Írországot választottam, ahol amellett, hogy jelentős a magyar munkavállalók száma (Dublinban és környékén, ahol a legtöbb magyar munkavállaló található, számuk nagyjából 8-10 000-re tehető), jelen pillanatban egy igen nagy változáson átesett gazdasági helyzettel találkozhattam. Európa egyik legjobb mutatókkal rendelkező gazdaságából (amelynek alapját az 1990-es évek eleji „kelta tigris” jelenség adta) 2008-2009 során egy súlyos gazdasági recesszió bontakozott ki, mely gazdasági válságból 2014-re sikerült ismét egy növekedési pályára lépnie az országnak. A gazdasági helyzet kihatással volt a magyarok életére is, hiszen a munkakörülmények nagymértékben romlottak a recesszió idején az országban. Az egészségügy területén is csökkenő munkabéreket láttam a válság idején, ennek következtében több magyar orvos is hazatelepült Magyarországra. 9
Írországban közvetlenül tudtam kutatni a magyar és ír rendszer különbségeit, illetve megismerhettem, hogy mi a véleményük a magyar munkavállalóknak az ír egészségügyi rendszerről beteg illetve orvos oldalról. Kutatásom során egy teljesen speciális helyzetet is vizsgáltam, amely során egy dublini magyar háziorvosi rendelő működését kutattam, ahol ugyan az ír egészségügyi rendszer keretein belül, de magyar betegeknek egy magyar háziorvos nyújt egészségügyi ellátást. Ebből adódóan itt az ellátásban felfedezhetünk magyar illetve ír jellegzetességeket is. Kutatásaim során megismerhettem a betegek véleményét, hogy mi vezérli őket, amikor Írországban magyar háziorvoshoz fordulnak, illetve mi motiválja őket, mikor nem az ír rendszeren belül veszik igénybe az egészségügyi ellátást, hanem hazájukban.
1.1 A kutatás jelentősége és célkitűzése Kutatásom során a statisztikai adatok, rangsorok és összehasonlításokon túl, az emberek véleményét kívántam részletesen megismerni. A betegekkel készített kérdőívek, mélyinterjúk során elemeztem, hogy mely elemeket tartják jobbnak illetve rosszabbnak Magyarországhoz képest, milyen tapasztalataik voltak az eddigi külföldi életük során az ír egészségüggyel kapcsolatban. Egy igen speciális helyzettel is foglalkoztam, ugyanis Dublinban található magyar háziorvosi rendelő is, amelynek betegei nagyjából 95%-ban magyarok. Kutatásaim során választ kívántam kapni arra, hogy melyek azok a tényezők, amelyek az Írországban élő magyarokat arra ösztönzik, hogy a magyar rendelő szolgáltatásait vegyék igénybe, illetve akik nem magyar háziorvostól veszik igénybe a szolgáltatást mi miatt esik a választásuk helyi háziorvosra. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során a külföldön élők esetén sem feledkezhetünk meg a különböző kultúrák befolyásoló hatásairól, hiszen „a kultúra az egyének számára meghatározza a követendő magatartás kereteit, az emberi viselkedéssel kapcsolatos elvárásokat, kötelezettségeket, amelyekhez a közösség tagjai alkalmazkodnak is, mert ellenkező esetben megvetésben, kiközösítésben lehet részük. A kultúra alatt általában olyan normák és értékek rendszerét értjük, melyek történelmileg determináltak és az egyén társadalmi beilleszkedésének lehetőségeit biztosítják.” (Kárpáti – Lehota, 2010, 27)
10
Az Európai Uniós egészségügyi szabályozást is kutattam, hiszen az ír és magyar egészségügyi kapcsolatokat is alapvetően az uniós szabályozások kötik össze. Az Európai Uniós jogrendszer biztosítja az orvosok számára, hogy más tagállamban munkát vállalhassanak, okleveleiket elismerjék más tagállamban. A külföldön munkát vállalók esetén szintén fontos az Európai Unió szabályozása, hiszen a letelepedés és munkavállalás szabadságát is az uniós jog adja. Az egészséghez kapcsolódó kutatások egyre jobban előtérbe kerülnek, mivel számos kutató véleménye szerint az egészségügy a következő évek bázisinnovációja, valamint a világgazdaság fellendítője lehet. (Törőcsik, 2009) Saját kutatásom során elsőként Írországban élő magyarok körében végeztem vizsgálatot, kérdőív valamint mélyinterjúk segítségével. Kutatásom fókuszában az ír egészségügyi rendszerrel való megelégedettség, és a korábbi magyarországi ellátással való összehasonlítás állt. A dublini magyar rendelő paciensei között töltettem ki a kérdőívet, hiszen esetükben azt a speciális helyzetet tudtam kutatni, amikor az ír egészségügyi rendszer keretében veszik igénybe az egészségügyi ellátást, ám magyar háziorvostól. A kérdőívet 185 beteg töltötte ki. A kérdőívben az általános demográfiai jellemzőkön túl (lakhely, életkor, családi állapot) az írországi kiköltözés időpontját is megkérdeztem, valamint a korábbi magyarországi egészségüggyel való megelégedettséget, illetve az ír és magyar rendszer összehasonlítására is kértem a kérdőívet kitöltőket.
A kutatás folyamata során újabb kérdések, problémák és témák megismeréséhez második kérdőívet állítottam össze, melyben elsődlegesen már az Írországban élő magyarok közti különbségeket vizsgáltam, amely a különböző emberek, családok között áll fenn az egészségügy igénybevételekor. A kérdőívet interneten keresztül, on-line rendszerben töltötte ki 122 ember. Ebben a kérdőívben azokat is vizsgáltam, akik nem magyar háziorvostól veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatást és azokat az okokat, amely az ő választásukat befolyásolják.
11
1.2 Kutatási kérdések A kutatás az alábbi kérdésekre keresi a választ: K1: A Írországban élő magyarok esetén az orvos-beteg találkozás jellemzői változnak-e a magyarországi orvos-beteg találkozáshoz képest és, ha igen, melyek ennek a változásnak az okai? K2: Az Írországban élő magyarok számára melyek azok az összetevők, amelyek egy egészségügyi ellátás megítélése során a legfontosabbak? K3: Mi motiválja az Írországban élő magyar betegeket a magyar rendelő felkeresésében? K4: A háziorvosi ellátást nyújtó orvosok másként viselkednek-e egy államilag finanszírozott fejkvóta esetén, mint amikor minden egyes vizit esetén az ellátásért fizetnek a betegek? K5: Létezik-e Írországban a háziorvosok esetén egy optimális praxis összetétel a bevételek és a munkaráfordítás arányát tekintve, valamint mik befolyásolják ezt az optimális összetételt? Kutatási hipotéziseim a következőek: H1: Az egészségügyi makrogazdasági adatok alapján felismerhető különbségeket Írország és Magyarország egészségügye között az Írországban élő magyarok is azonosan látják. H2: A háziorvosi szolgáltatások igénybevételét elsősorban az egészségügyi rendszer (fizetős – ingyenesség) határozza meg. H3: Az Írországban élő magyarok teljes hasonlóságot mutatnak az egészségügyi szolgáltatások igénybevételében, mint az Írországban élő írek. H4: Az Európai Unió egészségügyi szabályozása az Írországban élő magyarok számára teljesen érthető és világos, lehetőségeit kihasználják. H5: Az Írországban élő magyarok orvosválasztását leginkább a nyelvhasználat befolyásolja.
12
1.3 A disszertáció struktúrája Dolgozatom első részében a kutatás elméleti hátterével foglakozom. Dolgozatom ezen részében elsőként az egészségügy sajátosságaival, az egészségügyi rendszer bemutatásával foglalkozom. Mivel kutatásom szorosan kapcsolódik Írországhoz és Magyarországhoz is, így fontosnak tartom az egészségügy területén az Európai Unió szabályozásának bemutatását valamint az európai állampolgárok unión belüli egészségügyi ellátásának és biztosításának lehetőségeit. Szintén bemutatom kutatásom helyszínéül szolgáló Írország gazdasági helyzetét, foglakozom az aktuális gazdasági kérdésekkel valamint az elmúlt időszak gazdasági változásait
is
bemutatom.
Írország
egészségügyi
rendszere
alapjaiban
különbözik
Magyarország egészségügyi rendszerétől, így az ír egészségügyi rendszer jellemzőit is bemutatom, elsődlegesen azokat a jellemzőket, amelyekkel az Írországban élő magyarok találkozhatnak és amely a mindennapi egészségügyi ellátásukat befolyásolja. Makrogazdasági mutatók segítségével is elvégeztem az összehasonlítást, hogy lássam, hogy ezen mutatók szerint mekkora a különbség a két ország között. 25 makrogazdasági mutatót használtam fel Magyarország és Írország egészségügyi rendszerének, a lakosság egészségi állapotának összehasonlításához. A 25 mutató esetén csupán 8 olyan mutatót találtam, amely esetén Magyarország kedvezőbb eredménnyel rendelkezik, mint Írország. Ezek közül az alkoholfogyasztás, valamint az egy főre jutó orvosok száma tekintetében minimális a különbség a két ország között. Sokkal magasabb Magyarországon az egy főre jutó éves orvosi konzultációk száma, valamint az egy évben egy orvosra jutó konzultációk száma. Az MRI valamint a CT vizsgálatok számában Magyarország sokkal jobban teljesít, mint Írország, annak ellenére, hogy Írországban az MRI és CT gépek száma meghaladja a magyarországi gépek számát. A népesség egészségi állapotát tükröző mutatók (születéskor várható élettartam, egészségben eltöltött várható évek száma, elhalálozások kardiovaszkuláris betegségek
következtében,
elhalálozások
rákos
megbetegedések
következtében,
gyermekhalandóság) esetén jelentősen jobban áll Írország, mint Magyarország. Az egészséget befolyásoló tényezők legtöbbje esetén (dohányzás, napi gyümölcsfogyasztás, lakosság elhízottsága) nem tapasztalható nagy eltérés a két ország között. Ki kell emelni a napi zöldségfogyasztást, amely esetén Írország sokkal jobban áll, mint Magyarország, hiszen Írország
lakosságának
95,4
%-a
fogyaszt 13
napi
rendszerességgel
zöldséget,
míg
Magyarországon csupán a lakosság 49%-a. A légszennyezettség is sokkal komolyabb probléma Magyarországon, mint Írországban. Írországban a lakosság 18%-a, míg Magyarországon a lakosság 33%-a él légszennyezett területen. Írországban mind a GDP arányos egészségügyi kiadások, mind az egy főre eső egészségügyi kiadások sokkal magasabbak, mint Magyarországon. Írországban az egy főre jutó egészségügyi kiadások értéke több, mint háromszorosa a magyarországi kiadásoknak. Dolgozatom második részében saját kutatásomat valamint ennek eredményeit mutatom be. Kutatásom során két kérdőíves megkérdezést végeztem, az elsőt személyesen készítettem el Dublin belvárosában található magyar háziorvosi rendelőben 2009-2010-ben. Első kérdőívemet 185 beteg töltötte ki. A második kérdőíves megkérdezést on-line végeztem el, 2015 elején. On-line kérdőívemet 122 ember töltötte ki. A kérdőíves kutatások során megismerhettem az Írországban élő magyarok egészségügyi szolgáltatások igénybevételének jellemzőit valamint háziorvos-választási motivációit is. A kérdőíves kutatások, az általam vizsgált magyar háziorvosi rendelő adatai, valamint az írországi egészségügyi finanszírozás alapján egy modellt állítottam fel, amely megmutatja, hogy a különböző korcsoporthoz, nemhez és különböző távolságban lakó páciensek esetén egy háziorvos milyen munkanövekménnyel, illetve a finanszírozási rendszer alapján milyen bevétel növekménnyel számolhat. Dolgozatom zárásaként a további kutatási irányokról, felmerült további kérdésekről is írok.
14
2. Egészségügyi szolgáltatások sajátosságai Az egészségügyi ellátások piaca sok esetben közel áll a versenyző piacokhoz, de számos olyan összetevővel rendelkezik, amely összetevő miatt nem tud versenyző piacként működni (Simon, 2010). Versenyzői piacnak a következő összetevőket kell teljesítenie: a piacon sok eladó van és mindegyik profitmaximalizálásra törekszik, a piaci csere tárgyát képező termékek homogének, a fogyasztók jól informáltak, a fogyasztók viselik a vásárolt termék teljes költségét. Ezzel szemben az egészségügyi ellátások piacán a fogyasztók legtöbbször nem viselik az ellátás teljes költségét valamint az egészségügyi szolgáltatók többsége nem profitorientáltan működik, a profit maximalizálása nem az elsődleges szempont a működésük során, más tényezők is befolyással vannak (Lepp-Gazdag, 2004). Az egészségügyi ellátások is speciális jószágok, amelyek sok tekintetben különböznek a más, hagyományos termékektől, szolgáltatásoktól (Orosz, 2008). Az első és véleményem szerint a legfontosabb specialitás az információs asszimetria, mely a beteg és az orvos között áll fenn. Ez az információs asszimetria arra az információtöbbletre utal, amelyet az orvos birtokol a beteggel szemben (Ong et al, 1995). Sok esetben a beteg nem rendelkezik kellő információval a betegségéről, kezelésekkel kapcsolatos lehetőségekről, így nem képes optimális döntést hozni. A kínálati oldalt képviselő szolgáltató illetve
orvos
sokkal
több
információval
rendelkezik
a
lehetséges
kezelésekkel,
gyógymódokkal, azok hatékonyságával, költségeivel kapcsolatban. Emiatt a beteg a legtöbb esetben az orvosra bízza a lehetséges kezelések, gyógymódok kiválasztását, így az orvos a beteg képviselőjeként jár el. A beteg természetesen azt várja el, hogy az orvos úgy járjon el, hogy az ő (beteg) hasznát maximalizálja, és a lehető legjobban azonosuljon vele. Ez a teljes azonosulás sok esetben nem történik meg, hiszen az orvos saját hasznát is maximalizálni kívánja, és így a kezelés, gyógymód kiválasztása során egyéb tényezőket is figyelembe vehet. Jó példa erre az Egyesült Királyság egészségügyi rendszere (McGregor et al, 2005), amely az orvosok munkáját aszerint téríti, hogy ki milyen mértékben „kímélte” az egészségbiztosító kasszáját. Emiatt történik meg sokszor az Egyesült Királyság háziorvosi rendelőiben, hogy a betegek első látogatáskor a szóbeli és írásos tanácson kívül mást nem is kapnak, így az orvosok a saját hasznuk maximalizálását a beteg érdekeinek képviselete elé helyezik. Ez a rendszer is populáció szintű optimalizálásra törekszik.
15
Az információs asszimetria témájához kapcsolódik a mai, internetes társadalom egyik érdekes jelensége is. Az interneten ma már hatalmas mennyiségű információ érhető el, amelyet a betegek könnyen megtalálhatnak. Ezáltal kezd megjelenni a betegek részéről az a feltételezés, hogy ez az információs asszimetria nem is létezik, ők is rendelkeznek azzal a tudással, amivel az orvos és azt feltételezik, hogy ők is optimális döntést tudnak hozni (VickScott, 1998). Sajnos az interneten számos nem tudományos, különböző érdekeket képviselő írás is megtalálható, így ez a betegek részéről nem valós tudás. Sok esetben ezáltal az orvosnak a betegek nem valós tudását is kezelnie kell, és a helyes kezelést, további teendőket a betegek értésére kell hoznia. Az orvos tehát, mint a beteg képviselője jár el, legtöbb esetben a betegek helyett (de természetesen velük egyetértésben) hozza meg a döntést. Éppen emiatt az egészségügyi szolgáltatások esetén minden egyéb szolgáltatásnál fontosabb a beteg és az orvos közötti bizalmi viszony (Molnár-Csabai, 1994). Kutatásaimból is jól látszik, hogy az orvos választást befolyásoló több tényező között a megelégedettség (tehát a bizalmi viszony megléte) nagyon hangsúlyos.
Az
egészségügyi
szolgáltatások
során az
orvos-beteg együttműködés
maximalizálása lenne a cél, hiszen ez is hozzájárul az egészségkassza felesleges kiadásainak minimalizálásához (Young-Openheimer, 2006). „Legdrágább az a gyógyszer, amit nem vesz be a beteg: pl. hosszabb vagy ismételt táppénz, újabb gyógyszerek felírása” (Simon et al, 2000). Az egészségügyi piacokon csak származtatott kereslet jelenhet meg, hiszen az egészség nem áru, nincs piaci értéke, csupán az egészségügyi szolgáltatások jelennek meg a piacon. A finanszírozó és a szolgáltató gazdasági szempontból ellenérdekelt, hiszen a szolgáltató (orvosok) a hatékony, de nem feltétlenül költségérzékeny gyógyításban érdekeltek, míg a finanszírozó a hatékony, de költségérzékeny gyógyításban érdekelt. Az egészségügyi döntéshozók és az ellátást végző szakemberek célja, olyan beavatkozások alkalmazása, melyek a lehető legnagyobb egészségnyereséget nyújtják a lakosság számára. (Folland et al, 2011) Az egészségügyi szolgáltatások terén a szűkösen rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásának megtervezése szükséges, hiszen a fogyasztók folyamatosan az egészségügyi szolgáltatások minőségének javulását várják el, míg az egészségügyi szolgáltatások költségei folyamatosan növekednek (Nemec, 2000).
16
3. Egészségügy és az Európai Unió Az elmúlt években az Európai Unióban megnövekedett a külföldön munkát vállaló, illetve letelepedettek száma (Tarrósy et al, 2014), amely az egyik fő ösztönözője volt annak, hogy az Európai Unió komolyan foglalkozzon az egészségügy területével. Az Európai Unió egészségügyi stratégiáján keresztül hozzájárul a nép- és közegészségügyi helyzet javításához. Az egészségügyi ellátások és szolgáltatások az egyes országok kizárólagos hatáskörébe tartoznak, az Európai Unió csak kiegészíti az egyes tagországok egészségügyi tevékenységét (Horvath,
2007).
Így
tehát
minden
ország
egyénileg
dönti
el,
hogy
milyen
társadalombiztosítási rendszert alakít ki és milyen feltételekkel, milyen ellátásokat nyújt. Emiatt fordulhat elő az, hogy az egyes tagországokban teljesen különböző rendszerekkel, eltérő ellátással találkozhatunk. Mihályi könyvében (Mihályi, 2003) hét féle egészségügyi rendszert különböztet meg1. Az egészségügyi rendszerek különbségeit legjobban a más tagországokban munkát vállalók érezhetik meg, akik tartósan külföldön „kényszerülnek” igénybe venni az egészségügyi ellátásokat. Ők azok, akik a leginkább érzik a különbséget két rendszer között és meg tudják ítélni, hogy melyek a különböző rendszerek jó és rossz oldalai.
Egészségügyi szabályozás Az egészségügy és a közfinanszírozás területén az tapasztalható, hogy az utóbbi években egyre fontosabb szerepe van az Európai Uniónak (Mossialos et al, 2010). Az Európai Unión belüli migráció növekedésével megnövekszik a munkavállalók áramlása más tagállamokba, amely munkavállalók közül természetesen az egészségügyi dolgozók sem hiányozhatnak (Balázs, 2005). Ezek a dolgozok új lakhelyükön egészségügyi szolgáltatásokat nyújtanak, akár az országban élő saját állampolgáraiknak, akár a helyi lakosságnak (Páva – Kovács, 2003). Fontos megemlíteni, hogy a migráns munkavállalók és nyugdíjasok gyakran a saját nemzetükhöz tartozó orvosokat keresik új lakóhelyükön is. Az egészségügyi rendszer kialakítása, az állampolgárok egészségügyi ellátása ugyan tagállami feladat, de vannak olyan területek (elsősorban az áruk, szolgáltatások és személyek szabad áramlásával összefüggésben), amelyek esetén a tagállami fellépés nem lenne elégséges illetve hatékony, így ezen területeken közösségi szabályozás szükséges.
1
Bismarcki modell, Eredeti Szemaskó modell, Szocialista iparosítás modellje, Szocialista modell az 1980-as években, Angol NHS, Francia vegyes rendszer, Amerikai rendszer
17
Az Unió szociális biztonságra, illetve egészségügyi rendszereire vonatkozó szabályozásáról, rendeleteiről számos publikáció született hazai (Balázs, 1998; BorbásKincses, 2007; Lencsés, 2007; Lengyel, 2003; Molnár, 2002; Mihályi, 2000; Mihályi, 2007) és nemzetközi viszonylatban is (Thomson-Mossialos, 2007; Mossialos-McKee, 2002; Mabbet, 2000). Lényegében az 1992-es Maastrichti Szerződés2 után vált hangsúlyos területté az egészségügy az Unión belül, hiszen ekkor számos nem kizárólag gazdasági kérdést emeltek közösségi szintre. Ugyanakkor fontos megemlíteni, hogy a tagállamok az egészségügy területén meg kívánták őrizni függetlenségüket, így a tagállami ellenállás miatt a teljes jogharmonizáció elmaradt az egészségügy területén. A Szerződés X. címe foglakozik a népegészségügy kérdésével, amelyben leírja, hogy az Európai Unió kiemelten kívánja kezelni az egészség védelmét, fő feladatának az egészségüggyel kapcsolatban a tagállamok közötti együttműködés elősegítését, illetve az egyes tagállamok nemzeti egészségügyi politikáinak összehangolását tekinti. A szerződésben fontos területként jelenik meg az egészségügyi tájékoztatás és oktatás közösségen belüli ösztönzése is. A XI. cím a fogyasztóvédelemről szól, mely természetesen magába foglalja a fogyasztók egészségének védelmét is. Az
1997-es
Amszterdami
Szerződésben3
új
területek kerültek
az
uniós
közegészségügy középpontjába. Az élelmiszerbiztonság és a fogyasztók védelme lett a két központi elem, de a szerződés előírta, hogy valamennyi közösségi tevékenység és politika során törekedni kell az egészség védelmére (Amszertdami Szerződés 152. számú cikkelye). Fontos megemlíteni, hogy az Amszterdami Szerződés után is a tagországok hatáskörében maradt az egészségügyi szolgáltatások biztosítása valamint a népegészségügyi politika kialakítása is. A szerződésben egyértelműen megfogalmazzák, hogy a közösség csupán kiegészíti a nemzeti politikákat. Az Amszterdami Szerződés után sem történt meg a jogharmonizáció a tagállamok között, így továbbra sem lehetett egységes európai egészségügyről beszélni. A legfőbb eredmény annak az alapelvnek a lefektetése volt, hogy minden területen az emberek egészségét szem előtt kell tartani.
2
Maastrichti Szerződés: http://eur-lex.europa.eu/hu/treaties/dat/11992M/word/11992M.doc (Letöltés ideje: 2010.január 22.) 3 Amszterdami Szerződés: http://eur-lex.europa.eu/hu/treaties/dat/11997D/word/11997D.doc (Letöltés ideje: 2010. január 22.)
18
Már 1998 óta foglalkozott a Bizottság egy közösségi népegészségügyi stratégia kialakításával. A stratégia kialakítása egy javaslattal kezdődött, melyet 2003-ban fogadott el az Európai Parlament. A javaslat megállapításokat tartalmazott, melyek a további tevékenységhez és intézkedésekhez kiindulópontként szolgáltak. Ezek a megállapítások a következők voltak:
„Az elmúlt években a Közösség népességének egészsége drámai változáson ment át, mint ahogy azt a születéskor várható élettartam javulása jelzi, mely 1970 óta 5 évvel növekedett. És bár minden ok megvan arra, hogy örömmel fogadjuk ezt a javulást, nem szabad azonban megfeledkezni arról a tényről, hogy a Közösségen belül jelentős egészségi vonatkozású problémák vannak.
Minden ötödik ember még mindig idő előtt hal meg /65 éves kor előtt/ megelőzhető betegségben, különösen a helytelen életmóddal összefüggésben, vagy baleset következtében.
Új
kockázati
tényezők
jelennek
meg,
elsősorban
fertőző
betegségek
következményeként.
Még mindig nagy különbségek vannak az emberek társadalmi-gazdasági státuszában.
A társadalom elöregedése nagymértékben megnöveli az öregkorral járó betegségek, pl. az Alzheimer-kór gyakoriságát.
A tagállamok egészségügyi rendszere konfliktusokkal terhelt nyomásnak van kitéve. Egyrészről az egészségügyi ellátásra fordított GDP aránya megkétszereződött az elmúlt három évtizedben, és kitartóan növekszik: ez főként bizonyos demográfiai tényezők, az új technológiai eljárások és az állampolgárok megnövekedett elvárásainak is a következménye.
Másrészről az állami kiadások általános csökkentése szükségessé teszi az egészségügyi ellátó rendszerek reformját a kiadások visszatartása érdekében, miközben a fokozódó versenyhelyzetben a szektor költséghatékonyságának optimalizálása, az egészségügyi ellátó rendszerek reformjával párhuzamosan zajlik.
19
A tagállamoknak kezelniük kell ezt a konfliktusokkal terhelt nyomást anélkül, hogy szem elől tévesztenék az egészség hatását az emberek jóllétére, illetve az egészségügyi rendszerek gazdaságban betöltött szerepét. Az EU népegészségügyi politikájának számolnia kell a bővítés lehetőségeivel ugyanúgy, mint a világgazdasági helyzettel. A Közép-kelet európai egészségügyi ellátó rendszerek összehasonlítva a korábbi tagállamokéval, rosszabbul működnek, ami elsősorban a forráshiány számlájára írható. Emiatt a tagországok között nő az egyenlőtlenség és különböző problémákkal találják magukat szemben. Az új tagokat segíteni kell abban, hogy növeljék az egészségi rendszerek hatékonyságát, illetve meg kell vizsgálni a bővítés hatását a régi tagállamok állampolgárainak egészségére. Ezen kívül az egészséget fenyegető veszélyek globális szintű kezelése érdekében szükséges az együttműködés a nemzetközi szervezetekkel, mint pl. a WHO-val.”4 A fent idézett megállapítások mind a mai napig aktuális témákat vetnek fel, melyek megoldásával komolyan foglakozik a Bizottság és a tagállamok kormányai is. A kérdések nem csak az egészségüggyel függnek össze, hanem az emberek egészségét befolyásoló tényezőket is számba veszik valamint az egészségügy és társadalombiztosítás gazdasági kérdéseit is szóba hozzák. Már 1998-tól érzékelhető volt Európában egy demográfiai változás, mely során az európai társadalmakban az idősek aránya nagymértékben növekedni kezdett. Ezzel egyidejűleg a társadalmaknak nagyobb figyelmet kellett szentelniük az öregkorral járó betegségek kezelésére is, hiszen ezek gyakorisága is megnövekedett. Az egészségügy területén a megelőzés is fontos szerepet kapott, hiszen a várható élettartam növekedése mellett az egészségesen megélhető kor növelése is célként szerepelt és ez elsősorban a betegségek és balesetek megelőzésével érhető el. A dokumentum megemlíti a tagállamok egészségügyi rendszereinek különbözőségeit is, melyet mind a mai napig nem sikerült megszüntetni. Az Európai uniós szabályozás kiegészítő jellegéből adódóan nehezen érhető el, hogy minden tagállamban azonos rendszerben működjön az egészségügyi ellátás és az egyes tagállamok között ne álljon fenn különbség, amely a tagállamok kulturális és szokásbeli eltérései miatt nem is feltétlenül lenne minden esetben kívánatos.
4
http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/com_98_230_en.pdf (magyar fordítás: http://www.oefi.hu/modszertan9.pdf, Egészségfejlesztési Módszertani Füzetek: Egészségfejlesztés és népegészségügy az Európai Unióban) (Letöltés ideje: 2010. január 22.)
20
2002. szeptember 23-án fogadta el az Európai Parlament és a Tanács a közegészségügyre vonatkozó közösségi cselekvési programot5. Ennek keretében nyolc cselekvési programot fogadtak el: egészségügyi tájékoztatás, nevelés és képzés; rák; AIDS; kábítószer használat; egészségfigyelés; baleset és sérülések megelőzés; ritka betegségek megelőzése és kezelése; környezetszennyezéssel összefüggő betegségek kezelése. A határozatban megemlítésre kerül, hogy: „a Közösség elkötelezte magát az egészség elősegítése és javítása, a betegségek megelőzése, valamint az egészségre ható potenciális veszélyek elhárítása terén. A Közösségnek összehangolt és egységes módon kell kezelnie az ott élők egészségügyi kockázatokkal kapcsolatos aggályait és a magas szintű egészségvédelemmel kapcsolatos elvárásait.
Ennek
megfelelően,
a
Közösség
minden
egészségügyi
vonatkozású
tevékenységének nagymértékben ellenőrizhetőnek és átláthatónak kell lennie, továbbá az összes érintett számára kiegyensúlyozott konzultációt és részvételt kell lehetővé tennie azért, hogy elősegítse az ismeretanyag bővülését és a kommunikációt, és ily módon nagyobb mértékben vonja be az embereket az egészségüket érintő döntésekbe. A fentiek keretében figyelmet kell szentelni a Közösség polgárainak ahhoz való jogára, hogy egyszerű, világos és tudományosan megalapozott információkat kapjanak az életminőség javítását szolgáló egészségvédelmi és betegségmegelőzési intézkedésekről” (Az Európai Parlament és a Tanács 1786/2002/EK határozata). A határozatban ismét megemlítésre kerül, hogy minden közösségi program és cselekvés során az egészséget szem előtt tartva kell döntéseket hozni, valamint, hogy az egészség elsődleges fontossággal bír. A határozatban is külön kiemelésre kerül, hogy a program csak kiegészíti a nemzeti politikákat (2 cikk (1) ) valamint célként tűzi ki maga elé, hogy az egészségügyben tapasztalható egyenlőtlenségeket kívánja megszüntetni (2.cikk (3) b. ). A európai egészségügy szabályozásának, kialakításának és fejlesztésének egyik legfontosabb eszköze tehát a Közösségi Egészségügyi Cselekvési program. A program fő célja az EU lakosságának egészségének védelme, fejlesztése és javítása valamint az egészséggel kapcsolatos információk terjesztése. Az első Közösségi Egészségügyi Cselekvési Program a 2003-2008 közötti időszakra szólt, a második a 2008-2013 közötti
5
Közösségi Cselekvési Program: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=DD:15:07:32002D1786:HU:PDF (Letöltés ideje: 2010. január 22.)
21
időszakra6. A Program három fő témaköre az egészség-információ (mely a népegészségügy fejlesztésére vonatkozó információk és tudás javítását és egyes tagországok közti cseréjét szolgálja), az egészséget veszélyeztető tényezők (főként a fertőző betegségekre fókuszál7) és az egészséget befolyásoló tényezők8. A közösségi stratégia fontossága számos egyéb, nem közvetlenül az egészségüggyel foglalkozó, ám az egészségüggyel szorosan összefüggő területen is érezhető. Ezek közül jelen pillanatban leginkább a demográfiai változások, például a népesség idősödésével összefüggő problémák, kérdések állnak a tanulmányok, stratégiák középpontjában. 1.ábra: Születéskor várható élettartam 1990-ben és 2009-ben az európai országokban
Születéskor várható élettartam – 1990-es adat (Forrás: Eurostat)
Születéskor várható élettartam – 2009-es adat (Forrás: Eurostat)
Forrás: Eurostat Forrás: Eurostat 6
Egészségügyre vonatkozó második közösségi cselekvési program (2008-2013): http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:301:0003:0013:HU:PDF (Letöltés ideje: 2010.január 22.) 7
Az egészséget veszélyeztető tényezők elleni hatékony küzdelem elősegítésére 2005-ben hozták létre a stockholmi székhelyű Európai Betegségmegelőzési és - Ellenőrzési Központot (ECDC) 8
Az egészséget befolyásoló tényezők közé tartozik az egyén viselkedése és életmódja, az élet- és munkakörülmények, az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés, az általános társadalmi-gazdasági, kulturális és környezeti feltételek
22
Komolyan foglalkozik a kérdéssel az Európai Bizottság által kiadott több jelentés is, például a Fenntarthatósági Jelentések9, valamint az Idősödési Jelentések10 is. A legtöbb európai országban ma alacsonyabb termelékenységi ráta és növekvő élettartam jellemző, melynek következménye az európai társadalom nagyfokú idősödése. 2050-re az EU lakosságán belül a 65 évnél idősebbek száma nagyjából 70 %-kal nő, míg a 80 évnél idősebbek száma több, mint duplájára növekszik.11 A tagállamok számos területen szembe találják magukat az idősödéssel összefüggő problémákkal: az ország munkaerő piaca változik, a gazdasági növekedési potenciál csökken, az idősödéssel összefüggő kiadások szintén növekednek. Az Európai Bizottság Idősödési Jelentése12 öt különböző területet jelöl meg13, amelyek az idősödéssel kapcsolatos kiadások növekedéséhez vezetnek. Ezen öt terület közül kettő közvetlen kapcsolatban van az egészségüggyel, az egészségügyi szabályozással és az egészségügyi kiadásokkal, így fontosnak tartom ezen területek külön bemutatását a következőkben. Az első ezek közül az egészségügyi ellátások kapcsán keletkező kiadásnövekedés. A tagállamok egészségügyi kiadásai elsődlegesen a lakosság korösszetételétől valamint az állam, a magán és a betegek egészségügyi ellátásokban való költségvállalásának arányától függnek. Fontos ugyanakkor azt is figyelembe venni, hogy az egyes tagországok esetén nem csak a várható élettartam különbözik, hanem az egészségesen eltöltött életkor is.14 Emiatt természetesen a különböző tagországoknak eltérő költségekkel kell számolniuk az egészségügyi
ellátások
területén.
Az
egészségesen
eltöltött
életkor
európai
összehasonlításával részletesen a 7. fejezetben foglalkozom.
9
Sustainability Report 2009: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication15998_en.pdf (Letöltés ideje: 2010.január 22.) 10
The 2009 Ageing Report: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication13782_en.pdf (Letöltés ideje: 2010.január 22.) 11
2006. szeptember 29-én közzétett Eurostat népesedési előrejelzés alapján, Europe in Figures – Eurostat yearbook 2006-07: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-CD-06-001-01/EN/KS-CD-06-001-01-EN.PDF (Letöltés ideje: 2010.január 22.) 12
Sustainability Report 2009, European Economy 9/2009
13
Ez az öt terület a következő: egészségüggyel kapcsolatos kiadások, nyugdíjkifizetések, oktatással összefüggő kiadások, hosszú távú jóléti kiadások, munkanélküli segélyekkel összefüggő kiadások. 14
http://ec.europa.eu/health/indicators/docs/hly_65andover_en.pdf (mellékletben) (Letöltés ideje: 2010.január 22.)
23
A másik terület a növekvő nyugdíjkifizetések területe. Ez a nyugdíjasok számának és a nyugdíjban eltöltött időnek a függvénye. Mindkét tényező természetesen a várható életkorral van közvetlen összefüggésben, tehát ez esetben is az idősödés és az egészségügy kérdésével találjuk magunkat szemben. A kiadások szempontjából fontos, hogy a tagállamok esetén eltérő nyugdíjrendszerrel találkozunk, így lényegesen különböző a tagállamok nyugdíjjal kapcsolatos kiadásaik aránya. Tehát látható, hogy Európában egy demográfiai változás megy végbe, mely során az európai társadalmakban az idősek aránya nagymértékben növekedni kezdett. Ezzel egyidejűleg a társadalmaknak nagyobb figyelmet kell szentelniük az öregkorral járó betegségek kezelésére is, hiszen ezek gyakorisága is megnövekedett. Az egészségügy területén a megelőzés is fontos szerepet kapott, hiszen a várható élettartam növekedése mellett az egészségesen megélhető kor növelése is célként szerepel és ez elsősorban a betegségek és balesetek megelőzésével érhető el. 1999-ben a Bizottság megalakította az Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatóságot
(DG
SANCO)15,
mely
az
Unión
belüli
egészségüggyel,
fogyasztóvédelemmel és élelmiszerbiztonsággal foglalkozik. Ezzel a lépéssel az uniós népegészségügy további javítását, a tagállamok közötti hatékonyabb együttműködést valamint a jövőbeni fejlesztést kívánta elérni a Bizottság. a Főigazgatóság feladata többek között az elfogadott uniós törvények betartásának, alkalmazásának ellenőrzése, az érintett területeken működő felek meghallgatása, koordinációs feladatok ellátása az érintett felek között valamint amennyiben szükségesnek látja a hozzá tartozó területekkel kapcsolatban törvényjavaslatokat, irányelveket dolgoz ki. A főigazgatóságnak közel 100 alkalmazottja van, melyek többsége Brüsszelben van, de megtalálhatók szakértőik Luxemburgban valamint Dublin közelében Grangeben is.
15
http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/index_en.htm
24
Egyéb Európai Uniós egészségüggyel összefüggő intézmények16 Egészség- és Fogyasztóügyi Végrehajtó Ügynökség (EAHC)17 Korábban Közegészségügyi Program Végrehajtó Hivatalának nevezték, amely névből egyértelműen kiderül alapításának célja is, vagyis az ügynökséget 2005-ben az Európai Unió közegészségügyi programjának végrehajtását segítő szervezetként hozták létre. 2008-ban tevékenységi körét kibővítették, így ma már fogyasztóvédelmi és élelmiszer-biztonsági képzések szervezése is feladatai közé tartoznak. Munkája során szoros kapcsolatot tart fenn az Egészség- és Fogyasztóügyi Főigazgatósággal, valamint az egészségügyi projektekben résztvevő szervezetekkel is. Megbízatása, a 2008-as meghosszabbítás után, 2015. december 31-ig tart. Az ügynökségnek közel 40 alkalmazottja van, székhelye Luxemburgban található. Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC)18 Az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központot 2005-ben alapították, melynek a célja az Európai Unión belüli járványok és fertőző betegségek elleni küzdelem erősítése. Fő feladatai közé tartoznak19 a témához tartozó tudományos és technikai adatok keresése, összegyűjtése, kiértékelése és terjesztése, tudományos vélemények nyújtása valamint tudományos és műszaki segítség nyújtása. A betegségmegelőzés és járványvédelem témakörében tréningeket szervez. A közegészségügy területén információkat és adatokat szolgáltat a Bizottságnak, a tagállamoknak valamint más Európai Uniós ügynökségeknek. A felügyeleti hálózatot is működteti, valamint fontos szerepe van az információk és az alkalmazott eljárások, gyakorlatok tagállamok közötti megismertetésében is. Székhelye Stockholmban van, alkalmazottainak száma közel 300. Kábítószer és Kábítószerfüggőség Európai Megfigyelőközpontja (EMCDDA)20 Az 1993-ban alapított központ fő feladata, hogy a tagországok számára információkkal szolgáljon a kábítószer problémával kapcsolatos kérdésekről. A tagországok és döntéshozók számára segítséget kíván adni, hogy elegendő információk birtokában megfelelő jogszabályokat és stratégiákat alakíthassanak ki. A szakértők és a területen dolgozók munkáját
a
legjobb
gyakorlatok
bemutatásával
és
az
új
kutatási
eredmények
megismertetésével kívánja segíteni. Központja Lisszabonban van, közel 110 alkalmazottal működik. 16
http://ec.europa.eu/health/health_policies/eu_agencies/index_en.htm http://europa.eu/agencies/executive_agencies/eahc/index_hu.htm 18 http://ecdc.europa.eu/en/aboutus/Pages/AboutUs.aspx 19 Regulation (EC) No 851/2004 of the Ruropean Parliament and the Council, http://ecdc.europa.eu/en/aboutus/Key%20Documents/0404_KD_Regulation_establishing_ECDC.pdf 20 http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index373HU.html 17
25
Európai Gyógyszerügynökség (EMA)21 Az Európai Gyógyszerügynökség fő feladata az emberi és állat gyógyászatra szánt gyógyszerek ellenőrzése, mely segítségével a közegészségügy és állategészségügy védelmét szolgálja. Az ügynökség foglakozik a gyógyszerek európai forgalomba hozatali kérvényeivel, ezen kérvények tudományos értékelését látja el. A ügynökség feladata szintén, hogy a gyógyszerek biztonságosságát gyógyszer felügyeleti hálózatán keresztül ellenőrzi. 600 alkalmazottal működik, székhelye Londonban van. Európai Élelmiszer-biztonság Hatóság (EFSA)22 Az Európai Élelmiszer-biztonsági Hatóság 2002 januárjában alakult. Megalapításának szükségességét az 1990-es évek során többször előforduló élelmiszereket fenyegető fertőzések és kórok indokolták (pl. marhakór). A hatóság segítségével az Európai Unió az élelmezéssel kapcsolatos kockázatok ellen kíván védekezni, valamint célként tűzte ki, hogy visszaállítsa az Európai Uniós élelmiszerekkel kapcsolatos bizalmat. Az élelmiszerek minősége szoros összefüggésben van az állampolgárok egészségével, így a hatóságnak is igen fontos szerepe van az egészségügy fejlesztésében, védelmében. A hatóság tudományos elemzéseket végez, valamint felhívja a döntéshozók figyelmét a szükséges lépések meghozatalára. A hatóság közvetlen kapcsolatban van az Európai Bizottsággal, az Európai Parlamenttel valamint a Európai Uniós Tagállamokkal, így a felhívásaira, figyelmeztetéseire ezek a szervek tudnak megfelelő intézkedést hozni. Székhelye Olaszországban, Parmaban van, alkalmazottainak száma 430. Európai Munkahelyi Biztonság és Egészségvédelmi Ügynökség (EU-OSHA)23 Az 1996-ban létrehozott ügynökség a munkahelyi körülmények javításához kíván hozzájárulni. Ennek során egy kockázat minimalizáló munkahelyi kultúra kialakítására törekszik, melyet munkahelyi kockázatok elemzésével, statisztikák készítésével valamint új felmerülő munkahelyi kockázatok azonosításával visz végbe. Az ügynökség információkat és helyes gyakorlatokat oszt meg az érintett felekkel, hogy ezáltal is csökkentse a munkahelyi balesetek számát. Központja Spanyolországban, Bilbaoban van, alkalmazottainak száma 200.
21
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_000091.jsp&murl=me nus/about_us/about_us.jsp&mid=WC0b01ac0580028a42 22 http://www.efsa.europa.eu/en/aboutefsa.htm 23 http://osha.europa.eu/hu/about
26
3.1 Egyenlőtlenségek a tagállamokban A kérdés fontosságának megértéséhez látnunk kell, hogy az Európai Unióban az egészségügyi rendszerek egyre jobban kapcsolódnak össze (Németh, 2001). A legfontosabb tényező, mely az összefonódás irányába hat az orvosok és betegek szabad áramlása. A más tagállamba való költözés és a külföldi munkavállalás esetén nem hagyhatjuk figyelmen kívül az egyes tagországok között fennálló gazdasági különbségeket sem, hiszen általában a szegényebb, rosszabb gazdasági helyzetben lévő tagállamokból a gazdagabb, jobb megélhetést biztosító tagállam irányába találkozhatunk nagyobb elvándorlással (Simonovits, 2004). Az utóbbi időben azt látjuk, hogy az uniós csatlakozáskor illetve azt megelőzően mutatott nagyobb gazdasági növekedést az új tagállamok nem tudják tartósan felmutatni, így az államok közötti különbségek csökkentésére ható konvergencia átalakul egy stabilizálódott különbséggé, illetve egyes esetekben növekszik is a gazdasági különbség az új és régi tagországok között. Éppen emiatt tartom fontosnak Írország gazdasági helyzetének bemutatását, valamint lényegesnek tartottam, hogy az Írországban élő magyarokat is megkérdezzem az ország általános megítéléséről. A gazdasági különbségek mellett lényeges a korábban már említett egészségügyi rendszer különbözőségét is kiemelni. Ezt a különbséget pont azok érzik meg legjobban, akik tartósan hazájukon kívül élnek, hiszen ők az európai jog és szabályozás szerint elsődlegesen abban az országban veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, ahol életvitelszerűen élnek. Az egészségügyi ellátások különbsége sarkallja sokszor arra a külföldön élőket, hogy azonos nemzetiségű orvost keressenek és nála vegyék igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, sokszor még akkor is, ha számukra ez kényelmetlenebb is (pl. hosszabb utat kell megtenniük a rendelőig)24. Fontos megemlíteni, hogy a betegek gyakran saját hazájukban veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, melynek fő motivációi a megszokás, a nyelv és a bizalom.25 Az orvosok helyzete még összetettebb a külföldön élő betegekétől, hiszen ők az adott ország egészségügyi rendszerének szabályai és szokásai alapján dolgoznak, ugyanakkor előfordulhatnak esetek, melyek során kifejezetten magyar betegek számára nyújtanak külföldön egészségügyi szolgáltatásokat. Ebben az esetben törekszenek arra, hogy (természetesen az adott ország szabályait betartva) a betegek igényeihez igazodva, valamint a megszokott
hazai
egészségügyi
normákhoz
közelítve
állítsák
be
egészségügyi
szolgáltatásaikat. 24 25
Részletesen a motivációkról az 8.1. fejezet Első kérdőíves kutatás (2009-2010) c. részben olvasható Részletesen erről a kérdésről az 8.1. fejezet Első kérdőíves kutatás (2009-2010) c. részben olvasható
27
3.2 Betegek az Európai Unióban Az Európai Unió alkotta törvények, rendeletek és irányelvek szabályozása mellett igen érdekes kérdés, hogy azok, akik közvetlenül érintettek a kérdésekben (külföldön dolgozók, külföldön élők) miként használják a uniós vívmányokat, miként élik meg a mindennapokban ezeket a szabályokat. Saját kutatásom alapján a külföldön dolgozókat leggyakrabban foglalkoztató kérdések a szociális és egészségügyi területtel kapcsolatban a következő kérdések köré csoportosulnak:
Egészségügyi- és szociális rendszer illetve a társadalombiztosítás a munkavállalás országában.
A külföldön élők magyarországi (illetve más uniós országbeli) egészségügyi ellátásának lehetőségei, szabályos illetve szabálytalan lehetőségek.
Külföldi (általában anyaországban) végzett kezelések után járó szociális ellátások a munkavállalás országában.
Mint korábban már említettem, az egészségügyi- és szociális rendszer az egyes tagállamokban eltérő, így érthető, hogy a külföldön élők számára is sokszor időbe telik és nehézkes átlátni a hazai rendszertől teljesen eltérőt. Kutatásaim során azt tapasztaltam, hogy még azok is nehézkesen igazodnak ki, akik már több éve élnek az országban, illetve igen jól beszélik lakóhelyük nyelvét. Kutatásom színhelyén, Írországban több, mint 60 különböző szociális kifizetés illetve séma létezik, mely az élet különböző területein nyújt segítséget, ellátást. Így érethető, hogy igen nehéz a megfelelő szociális ellátást megtalálni illetve kiigazodni a rendszerben. Az egészségügyi rendszer területén is hasonló a helyzet. Az egyes tagországok eltérő rendszeréből adódóan a külföldi munkavállalók sokszor az alapellátásokkal kapcsolatos szabályozásokkal sincsenek tisztában. Az eltérő szabályok miatt sokszor az is előfordul, hogy sok munkavállaló még azt sem tudja, hogy egyáltalán rendelkezik-e biztosítással a munkavállalás országában. Ez sokszor a társadalombiztosítás rendszeréből is adódhat, hiszen például kutatásaim színhelyén, Írországban az egészségügyi ellátások területén keveredik a privát és állami ellátási rendszer. A háziorvosok privát rendszerben működnek (az állam kizárólag szociálisan rászorultak esetén vagy meghatározott egészségügyi problémákkal rendelkezők részére vállalja az ingyenes ellátást), viszont a további szakorvosi ellátások, melyekre a háziorvosok adnak beutalót, ingyenes ellátást nyújtanak. A szakorvosok esetén is ugyanakkor választhatunk privát ellátást, mely esetén magunk vagy biztosítónk fizeti az ellátás költségét. Olyanok, akik Írországban sok időn keresztül csak a háziorvosi ellátással találkoznak (amely privát 28
jelleggel
működik,
és
a
háziorvosok
szolgáltatásaikhoz
szabad
ármegállapítást
használhatnak) felmerül a kérdés, hogy egyáltalán rendelkeznek-e társadalombiztosítással, mi történik akkor, ha esetleg kórházi ellátásra szorulnak.
Érdekes kérdéssel találkozunk a külföldi munkavállalók magyarországi ellátásával kapcsolatban. Kutatásaim során azt tapasztaltam, hogy a külföldi munkavállalók nehezen fogadják el azt az Uniós szabályozást, hogy a külföldi munkavállalók abban az országban rendelkeznek társadalombiztosítással, ahol dolgoznak, és az egészségügyi ellátásokat is abban az országban kell alapvetően igénybe venniük. Nehezen fogadják el a külföldi magyar munkavállalók, hogy társadalombiztosítás szempontjából ugyanolyan külföldinek számítanak Magyarországon, mint egy ír, spanyol, olasz vagy portugál állampolgár. A szabályozás azt is kimondja, hogy az uniós polgárok csak egy tagországban rendelkezhetnek
társadalombiztosítással,
viszont
mindenkinek
egy
tagországban
mindenképpen kell rendelkeznie társadalombiztosítással. Tehát egy és csakis egy tagországban lehet szabályosan társadalombiztosítással rendelkezni. A munkavállalás országán kívül is ugyanakkor lehet törvényesen és szabályosan egészségügyi szolgáltatásokat igénybe venni, hiszen a legegyszerűbb esetben az Európai Egészségügyi Kártyával más európai uniós tagállamban is igénybe vehetik az ideiglenes ott tartózkodásuk alatt a szükséges orvosi ellátásokat. A tervezett ellátásokat azonban csak akkor lehet szabályosan igénybe venni más tagállamban, ha a munkavállalás országának az egészségbiztosítási szerve ehhez előzetesen hozzájárul. Tapasztalatom azt mutatja, hogy ezt a hozzájárulást sokszor igen nehézkes és időigényes megszerezni, ám, ha ezzel már rendelkezünk, akkor igen szervezetten és gördülékenyen zajlik az ellátás. Ilyen esetben a saját társadalombiztosítónk közvetlenül számol el a külföldi kezelést végző ország társadalombiztosítási szervével, valamint a beteg számára térítik a külföldi helyszín elérésének költségeit is.
A tagállamok társadalombiztosításainak függetlensége miatt fordulhat elő az, hogy nehezen ellenőrizhető és követhető, hogy az uniós polgárok valóban csak egy országban rendelkeznek-e biztosítással. Kutatásaim azt mutatják, hogy viszonylag nagy azon külföldön munkát vállaló magyarok aránya (saját kutatásom alapján 30% körüli is lehet ez az arány), akik vállalva a magyarországi egészségbiztosítás önkéntes megfizetését, teljes körű egészségbiztosítási jogosultságot szereznek Magyarországon is. 29
Ezen esetekben az Európai Unió egyik alapelve – az egyenlő bánásmód elve – sérül, ugyanis ezek az emberek két országban is igénybe vehetik teljes körűen az egészségügyi szolgáltatásokat, míg a szabályosan eljárók csak egy ország egészségügyi szolgáltatásait használhatják szabályosan. Előfordul, hogy ez a kettős biztosítás nem is előnyszerzés céljából történik, hanem a szabályozás nem ismeretéből, nem értéséből adódik.
A orvosi ellátásokkal szorosan összefügg a betegség idejére járó táppénz kérdése is. A betegállomány és táppénz kérdését szintén eltérően szabályozzák és szabályozhatják a tagállamok. A legegyszerűbb esetben, mikor a munkavállaló a munkavállalás országában betegszik meg, az országban található háziorvostól (illetve kórháztól) kapott igazolás alapján kaphat a betegség idejére táppénzt a munkavállalás országában. Amennyiben már külföldön (ez esetben a magyar külföldi munkavállalók esetén biztosítás szempontjából Magyarország is külföldnek számít) betegszik meg valaki és ott vesz igénybe orvosi ellátást, akkor abban a tagállamban kell igazolást igényelnie, ahol az ellátást igénybe vette, viszont az igazolás alapján a munkavállalási tagállam lesz felelős a táppénz kifizetésére. Talán ez a legnehezebb és legzavarosabb terület az uniós egészségügyi szabályozás és folyamatok közül. Sok esetben a Társadalombiztosítási szervek sincsenek tisztában az uniós szabályozásokkal illetve nem megfelelő információt nyújtanak az emberek számára. Több esetben a magyarországi biztosító úgy tájékoztatta a személyesen megjelenő betegeket, hogy az Európai Unióban használatos formanyomtatványok már nem léteznek (E115/E116/E118 nyomtatvány), azt nem tudják kiállítani. Ugyanazon a napon e-mailes kérdésemre a magyar egészségügyi hatóságok a nyomtatványok használatát írják elő a külföldön biztosítottak számára. Az uniós szabályozás a külföldön kiállított orvosi táppénzes igazolás elfogadását is előírják a külföldi társadalombiztosítók számára, ám az E115/E116/E118 nyomtatványok használata mindenképpen megkönnyíti az ügyintézést. A munkavállalás országának a társadalombiztosítója is gyakran rossz információt nyújt az emberek számára. Sokszor azt javasolják, hogy a külföldi betegség idejére is a munkavállalás országának orvosától szerezzen be betegállomány igazolási papírt, ám a szabályozások szigorúan kimondják, hogy arra az időre, míg valaki az országon kívül tartózkodik az orvos nem állíthat ki táppénzes igazolást.
30
Ez az eset, ahol a két tagországban egyidejűleg biztosítással rendelkezők nehézséggel találják magukat szemben, ugyanis Magyarországon a biztosításuk alapján ingyenes ellátást tudnak igénybe venni, viszont nem tudnak a magyarországi Egészségbiztosítási szervhez fordulni, hogy számukra a külföldi állam fizesse ki a táppénzt, mivel ők a biztosításuk alapján belföldinek számítanak. Ilyenkor sokszor azt érzik, hogy igazságtalanság érte őket, mivel ők jogosnak érzik, hogy ingyenesen vették igénybe az ellátást Magyarországon, hiszen fizették maguk után a magyarországi egészségbiztosítási járulékot, viszont biztosítással is rendelkeznek munkavállalásuk országában, ahol járna számukra a táppénzes ellátás.
A fentiekből is jól látszik, hogy a külföldi munkavállalók mindennapi életük során is sokszor találkoznak az egészségügyi- és szociális kérdések uniós szintjével, éppen emiatt az Európai Uniónak foglakoznia és szabályoznia kell ezeket a kérdéseket. Sokszor azt tapasztaljuk, hogy nem a szabályozás hiányzik, hanem az emberek, de sok esetben a hivatalos szervek sem rendelkeznek megfelelő információval, így érthető, ha a külföldi munkavállalók igen nehézkesen igazodnak el az uniós egészségügyi- és szociális rendszerben. Talán az Uniónak is az információ minél szélesebb körben való terjesztését is célul kellene kitűznie, hiszen a szabályozások és irányelvek sem tudják beváltani a hozzájuk fűzött reményeket, ha az emberek nem ismerik az őket megillető jogokat és tőlük elvárt kötelezettségeket.
31
4. Írország gazdasági kilátásai Fontosnak tartom Írország gazdasági helyzetének elemzését, hiszen a gazdaság állapota több szempontból is befolyással lehet az egészségügyi rendszerre. Az ellátási oldalt tekintve a gazdaság helyzete alapvetően meghatározza az egészségügy finanszírozását, mely az egészségügyi rendszer működésével van közvetlen kapcsolatban. A másik oldalt tekintve, az emberek gazdasági helyzete befolyásolja az egészségügyi ellátások igénybevételét, hiszen számos olyan szolgáltatás van, melyet az embereknek saját maguknak kell finanszírozniuk (Írországban például ilyen a háziorvosi szolgáltatás igénybevétele is26). Kutatásaim során az elmúlt években több alkalommal jártam Írországban, így személyesen
is
megtapasztalhattam
az
ír
gazdaság
teljesítményét,
valamint
megfigyelhettem a 2008-as évben kezdődő gazdasági visszaesés hatásait és a kormányzat intézkedéseit is, valamint az utána következő évek gazdasági kiigazítását is. 1.táblázat: Íroszág és Magyarország alapadatai
Terület Népesség Népsűrüség GDP GDP/fő
Írország
Magyarország
Írország helyzete Magyarországhoz képest
70 273 km2 4,595 millió fő 65 fő/km2 181 500 millió € 39 500 €/fő
93 030 km2 9,855 millió fő 106 fő/km2 103 477 millió € 10 500 €/fő
-25% -53% -39% +75% +276%
Adatok forrása: OECD statisztikai adatbázis (2014)
Írország területe 70 273 km2, amely 25%-kal kisebb, mint Magyarország területe. Népessége 4,595 millió fő, amely közel fele Magyarország lakosságának. Nem meglepő tehát, hogy a népsűrűség is alacsonyabb Írországban, 65 fő/km2, míg Magyarországon 106 fő/km2 a népsűrűség. Írország a GDP és az egy főre jutó GDP tekintetében messze megelőzi Magyarországot, 2014-ben Írország GDP-je 181 500 millió € volt, mely a Magyarországi értéknél 75 %-kal magasabb. Az egy főre jutó GDP-t nézve még nagyobb a különbség a két ország között, Írország 39 500 €/fő értéke majdnem háromszor akkora, mint Magyarországon az egy főre jutó GDP (10 500 €/fő Magyarországon). Északi
26
Kivételt képeznek a Medical Carddal rendelkező emberek, akik rászorultságuk miatt ingyenesen vehetik igénybe a legtöbb egészségügyi szolgáltatást, így a háziorvosi ellátást is.
32
fekvése ellenére Írország éghalata enyhe, köszönhetően a Golf-áramlatnak. A hőmérséklet csupán télen csökken enyhén fagypont alá, de általában rövid ideig, a jellemző hőmérséklet télen 0-5 fok között van. A havazás igen ritka az enyhe tél miatt. Nyáron nincs hőség, a hőmérséklet jellemzően a nyári hónapokban sem haladja meg a 25 fokot. Írországról a legtöbb embernek a „Kelta Tigris” kifejezés jut eszébe, amely megnevezést a gazdaság 1990-es években elért páratlan fejlődésével vívta ki magának az ország. Írország ugyan már 1973-ban csatlakozott az Európai Unióhoz (illetve annak elődjéhez az Európai Gazdasági Közösséghez), ám ekkor Írország még igen szegény és fejletlen országnak számított. A lakosság túlnyomó része mezőgazdaságból élt, az ország infrastrukturálisan is igen elmaradott volt. A munkanélküliség az 1980-as évekre elérte a 16%-os szintet. (Hajós, 2006) Az 1990-es években több intézkedést tett a kormányzat a gazdaságélénkítés érdekében. Csökkentették a munkát terhelő adókat, a járulékokat valamint a nyereségadót is. Olyan cégek megtelepedését segítették elő az országban, amelyektől komoly fejlődést vártak, így többek között informatikai és telekommunikációs cégek megtelepedését támogatták adókedvezményekkel (Hajós, 2006). Sok amerikai cég Írországba helyezte európai központját, így a Dell, a Google és a Microsoft is itt rendezte be regionális központját. Fontos ugyanakkor megemlíteni, hogy az ország gazdasági fejlődését és a külföldi (elsősorban amerikai) cégek betelepülését egy másik adottság is elősegítette, ugyanis Írország egyik hivatalos nyelve az angol, az ír mellett. Meg kell ugyanakkor említeni, hogy az emberek legtöbbje az angolt használja és tekinti anyanyelvének, az ír nyelvet igen kevesen használják. Az ír nyelv fennmaradását államilag próbálják támogatni; többlet juttatást kapnak azok a családok, akik gyermekeikkel otthon írül beszélnek.27 Írország gazdasági fejlődését tekintve megállapíthatjuk, hogy egy igen elmaradott országból az 1990-es évek intézkedései segítségével Európa egyik legjobb gazdaságával rendelkező, legsikeresebb oroszágává vált, mely ugyan a 2008-as gazdasági visszaesést komolyan megérezte, de mára már látszik újra a fejlődés útja.
27
Ezt egy személyes elbeszélgetéssel ellenőrzik, amelyből egyértelműen kiderül, hogy a kisgyermek milyen nyelvet használ otthon szüleivel való kommunikálásra.
33
Írország gazdasági fejlődését a 90-es évek során a reál GDP növekedése bizonyítja legjobban.28 1992 és 2007 között a reál GDP átlagosan 6,6 %-os növekedést mutatott.
%-os változás
2. ábra: Reál GDP változása Írországban
8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10
6,9
5,4
6,0
4,8
2,8
3,6
3,5
2015
2016
0,2 19922005
2006
2007
2008
2009
2010 -1,4
-3,0
2011
2012 -0,3
2013
2014
-7,5
évek Adatok forrása: European Economic Forecast, Autumn 2009 és European Economic Forecast, Spring 2015
Igen nagy teljesítmény, hogy az ország hosszú éveken keresztül teljesíteni tudta ezt a fejlődést. A 2008-as évben beköszöntött gazdasági visszaesés a reál GDP-ben is negatív változást eredményezett 3 %-os csökkenéssel. A 2009-es év még rosszabb eredményeket produkált, 7,5 %-os csökkenést mutatott a reál GDP változása. A 2010-es év enyhe visszaesése után (1,4%-os csökkenés) 2011-re már ismét növekedési pályára állt a gazdaság, és 2,8 %-os reál GDP növekedést mutatott a gazdaság. 2012-ben a gazdasági kiigazításé volt a főszerep az országban, így egy enyhe visszaesés mutatokozott a reál GDP-ben, 0,3%-os csökkenést mutattak az adatok. 2013-ban még egy enyhe növekedés volt (0,2%), ám 2014-ben már 4,8 %-os növekedés volt tapasztalható. 2015-re 3,6 %-os növekedést jeleznek előre, valamint a 2016-ra is növekedést jeleznek előre (3,5%). A reál GDP alakulását elsősorban a hazai kereslet határozza meg. A válság idején a hazai kereslet is csökkenést mutatott, elsősorban a csökkenő foglalkoztatás és a csökkenő bérek miatt. Meg kell ugyanakkor említeni, hogy a kereslet annak ellenére csökkenést mutatott, hogy az árak csökkentek, valamint a szociális kifizetések emelkedtek. A hazai kereslet alakulását vizsgálva láthatjuk29, hogy 1992 és 2007 között az átlagos növekedés 5,3 % volt. Személyes tapasztalataim is azt mutatják, hogy az ír emberek esetén a kereslet növelésére marketing eszközökkel is könnyű hatni, hajlandóság mutatkozik a vásárlásra. A magán kereslet esetén a 2008-as évben már egy enyhe visszaesés volt tapasztalható (3%-os), de a nagy visszaesés a 2009-es év folyamán következett be, a kereslet 10,7 %-kal 28 29
Adatok forrása: European Economic Forecast, Autumn 2009 és European Economic Forecast, Spring 2015 Adatok forrása: European Economic Forecast, Autumn 2009 és European Economic Forecast, Spring 2015
34
esett vissza. A hazai kereslet 2010-ben valamint 2011-ben is csökkenést mutatott (5%-os visszaesés 2010-ben, 1,1%-os visszaesés 2011-ben), valamint még a 2013-as évben is 0,4 %-os csökkenést mutattak az adatok. 2014-től kezdődött meg a növekedés (1,1%), majd a 2015-ös és a 2016-os évre is növekedést prognosztizálnak, 2,1% valamint 1,9% növekedést jeleznek előre. A fogyasztói árak alakulása több dolgot is befolyásol. Az áruk és szolgáltatások árának
emelkedése
versenyképességét,
más hiszen
országokhoz mind
a
képest
külföldi
csökkenti
piacokon,
a
mind
hazai a
vállalatok
hazai
piacon
versenyhátrányba kerülnek az ír vállalatok. Az áremelkedés a külföldi tőke beáramlására is hat, így magas infláció esetén csökken a külföldi tőke beáramlása. Az árak változása befolyással van a hazai keresletre is, amely a GDP változását is befolyásolja.
3. ábra: Fogyasztói árak változása Írországban
%-os változás
4 3
2,7
2,9
3,1 1,9
2
1,5
1,2
1
0,5
0,3
0,4
2013
2014
2015
0 -1
2006
2007
-2
2008
2009
2010
-1,5
-0,6
2011
2012
2016
évek
Adatok forrása: European Economic Forecast, Autumn 2009 és European Economic Forecast, Spring 2015
Tehát láthatjuk, hogy fontos megvizsgálni, hogy miként változtak a fogyasztói árak az elmúlt években. 2006 és 2008 között 3 % körüli értékeket találunk a fogyasztói árak változását tekintve (2006-ban 2,7 %, 2007-ben 2,9%, 2008-ban 3,1 %). Az éveken át 3 % körüli érték egy teljesen kiszámítható inflációt jelent, így ehhez az értékhez a gazdaság szereplői alkalmazkodni tudtak, nem jelentett senki számára problémát. A 2009-es évben fordulat következett be, hiszen 1,5 %-al csökkentek a fogyasztói árak, vagyis deflációval találkozunk. A defláció esetén a pénz árukban kifejezett értéke erősödik, vagyis a vásárlóerő növekszik. Általában elmondható, hogy a gazdaság ciklikus mozgásának megfelelően változik az infláció és defláció is. Teljesen logikus és érthető, hogy a 2008-ban jelentkezett gazdasági 35
válság idején Írországban az árak csökkenésével találkoztunk. Defláció idején a nominálisan, pénzben kifejezett szerződések reálértelemben többet fognak érni. Természetes, hogy ez a változás eltérően érinti a szerződő feleket. Akinek hiteltartozása van, annak a terhei növekednek, miközben a hitel nyújtója egyre nagyobb reálértékeket kap vissza törlesztő részlet és kamat formájában. Ha a munkabérek rögzítettek nominális értékben, akkor a munkavállalók reál értelemben nagyobb bért kapnak, de a vállalatoknak csökken a reál értelemben vett árbevételük és nyereségük. Írországban (bár a 1,5 %-os fogyasztói árcsökkenés nem tűnik nagy számnak) az árak csökkenése észrevehető volt sok helyen. A mindennapi élet során például a lakásbérleti díjak nagy mértékben csökkentek, az élelmiszerek esetén is sok helyen árcsökkenéssel találkoztam, valamint árcsökkenést láttam például a repülőtéri parkolás áraiban és az éttermekben,
múzeumok belépője
esetén is. Itt szeretnék visszautalni arra, hogy a magán fogyasztásokban csökkenés következett be 2009-ben (10,7%), a fogyasztói árak csökkenése ellenére. 2010-re még egy enyhe csökkenéssel találkozunk (0,6%), 2011-ben pedig már enyhe növekedést mutattak (1,2 %) az adatok.30 A fogyasztói árak éves változása 2011-től kezdve visszaálltak egy nagyon mérsékelt növekedésre, 2011-ben 1,2%-os, 2012-ben 1,9 %-os, 2013-ban 0,5%os, 2014-ben 0,3 %-os növekedést mutattak. 2015-re is hasonló értékeket várnak (0,4%), valamint 2016-ban is egy mérsékelt fogasztói árnövekedéssel terveznek (1,5%).31
30
Adatok forrása: 1992-2005, 2006,2007-es adatok : European Economic Forecast, Autumn 2009 2008-2012-es adatok: European Economic Forecast Autumn 2011 31 Adatok forrása: European Economic Forecast, Spring 2015
36
A munkaerőpiacot tekintve riasztó adatokkal találkozhatunk a 2008-as, 2009-es évekre. A 2006-os évre Írországnak sikerült a munkanélküliséget 4,5 %-ra leszorítania. A munkanélküliség csökkenéséhez több tényező vezetett. Nagy szerepe volt az ír gazdaság által produkált gazdasági növekedés munkahelyteremtő hatásának, 1992 és 2005 között átlagosan éves szinten 3,7 %-kal növekedett a foglalkoztatás. Számos reformot indítottak meg Írországban, mely pozitívan befolyásolta a foglalkoztatást és ezzel együtt a munkanélküliség csökkenéséhez vezetett. A béremeléseket visszafogták, a jövedelemadó terén csökkenést vittek véghez és a munkanélküli segélyeket is csökkentették. A munkaerőpiacot pozitívan befolyásolta a korábban a rossz gazdasági helyzet miatt kivándorolt munkások visszatérése (főleg Angliában és az Egyesült Államokban volt nagyszámú ír munkavállaló), valamint a 2004-es évtől kezdődően az Európai Unió új tagországaiból érkező munkások. A legnagyobb számban Lengyelországból érkeztek vendégmunkások, de Dublin környékén nagyjából 8-10 000 magyar munkavállaló is él32. 2008-ban már a munkanélküliségben is megmutatkozott a gazdasági válság hatása, hiszen az addig éveken keresztül alacsony szinten lévő munkanélküliség 6%-ra szökött fel, és a következő évben is folytatta a növekedést, így 2009-ben már 11,7 %-os volt a munkanélküliség rátája. A legmagasabb munkanélküliség 2011, 2012-ben volt, amikor 14,7%-os mutatóval találkozunk. 2013-tól kezdődően a munkanélküliség is elkezdett csökkenni, így 2014-re már 11,3 %-ra csökkent le, melynek csökkenését 2015-re és 2016ra is előre jelzik. 2016-ban az előrejelzések szerint 9,2 %-ot várnak Írországban. Természetes volt, hogy az addig munkahelyekben bővelkedő országból a külföldi bevándorlók nagy száma tért vissza hazájába (így volt ez a lengyelek, magyarok körében is), és újabb bevándorlók is sokkal kisebb számban érkeztek az országba, mint azelőtt.
32
Magyarország Dublini Nagykövetségének és helyi szakértők becslése
37
4. ábra: Munkanélküliség mértéke és a foglalkoztatás változása Írországban 20 15 10 %-os változá s
5 0 -5
-10
11,7 8,5 3,7 4,5
14
14,7
14,7
13,1
11,3
9,6
9,2
6
4,6 3,6
2,4 1,7 1,6 1,6 4,3 -1,8 -0,6 -0,8 1992- 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2005 -7,8 -3,9 évek
Munkanélküliség
Foglalkoztatás
Adatok forrása: Europen Economic Forecast, Autumn 2009 és European Economic Forecast, Spring 2015
Korábban már említettem az angol nyelv, mint tulajdonképpeni anyanyelv hatását a gazdaságra és munkaerőpiacra, de itt most részletesebben is foglalkozom a kérdéssel. Az angol nyelv anyanyelvi használata vonzóvá teszi külföldi befektetők (elsősorban amerikai) számára az országot. Az Amerikai Egyesült Államok által végrehajtott közvetlen tőkebefektetés egy főre vetített nagysága Írországban ötször akkora, mint az Egyesült Királyságban befektetett összeg, valamint hatszor magasabb, mint Franciaországban vagy Németországban.33 További szempontból is előnyös, hogy az ország hivatalos nyelve az angol, hiszen az angol nyelv megkönnyíti a külföldi jól képzett munkaerő beáramlását az országba, ezzel is elősegítve a foglalkoztatás fejlődését. Az ír lakosság mobilitását is elősegíti az angol nyelv használata, hiszen a lakosságnak nincsenek külföldön sem kommunikációs problémái. Emiatt is volt megfigyelhető a nagy számú ír kivándorlása, akik legtöbbje Amerikában keresett új hazát magának, mikor Írországban éhínség illetve rossz gazdasági környezet uralkodott a XIX-XX. században. Amerikában közel 35 millióan állítják magukról, hogy ír ősöktől származnak34. Érdekes ez az adat, ha azt nézzük, hogy Írország lakóinak száma 4,5 millió fő. Az amerikai lakosság „lelki” kapcsolata Írországgal is elősegíti azt a nagy számú amerikai befektetést, mely az országba érkezik.
33
http://www.eui.eu/RSCAS/WP-Texts/00_16.pdf (Letöltés ideje: 2014. június 20.) http://factfinder2.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?pid=ACS_10_1YR_DP02&prod Type=table (Letöltés ideje: 2015. augusztus 10.) 34
38
Az import és export adatokból egy ország nyitottságára is következtetni tudunk. Nyitott gazdaságról beszélünk, amennyiben egy ország a GDP-hez viszonyítva nagy arányú importtal és exporttal rendelkezik. Írország esetén 2013-ban az export a GDP értékének 105,3 %-át, míg az import a GDP 84,5 %-át tette ki.35 Tehát láthatjuk, hogy Írország világgazdaságilag igen nyitott ország. Minél nyitottabb egy ország, annál könnyebben tud olcsó importhoz jutni és annál könnyebben tudja saját termékeit a világpiacon értékesíteni, vagyis exportálni más országokba. Egy nyitott gazdasággal rendelkező országba szívesebben fektet be a külföldi tőke is. Meg kell ugyanakkor említeni a nyitottság hátrányait is. A nyitott gazdasággal rendelkező ország esetén az olcsó külföldi import veszélyeztethet termékeket, ipart valamint a nyitottság miatt a beérkezett külföldi tőke, amennyiben például nem épített ingatlanállományba történt, ugyanolyan gyorsan és akadálymentesen el is hagyhatja az országot, mint ahogyan az országba érkezett. Összességében megállapítható azonban, hogy egy ország nyitottsága ösztönzi a gazdasági fejlődést, és ezt Írország példáján jól meg is figyelhetjük, ahol a nyitottságot a kormányzat az export növelésével és a külföldi tőke országba csábításával is növelni kívánta. Ez a nyitottság is hozzásegítette Írországot az 1990-es évek során mutatott hatalmas gazdasági fejlődéséhez.
35
Adatok forrása: European Economic Forecast, Spring 2015
39
A gazdasághoz komolyan kapcsolódik és annak teljesítőképességét komolyan befolyásolja a lakáspiac. 1993-ban az átlagos új lakás árak még 75 000 € környékén voltak, míg 2008-ban már 280 000 € környékén járt, mely 300 százalékos emelkedést jelent. Ezidő alatt a fogyasztói árak 30%-kal emelkedtek, tehát az új lakás árak sokkal nagyobb mértékben emelkedtek, mint a fogyasztói árak. A gazdasági fellendülés idejében rengeteg új lakás épült Írországban, 2005-ben érte el a csúcsot, ebben az évben 77 709 lakást adtak át. Napjainkra már lecsökkent az építkezések száma, évente nagyjából 10 ezer új lakás épül az országban36. A lakásépítés nagyságát a lakosság számmal összevetve is érdemes megvizsgálni. Magyarországon 2014-ben 8 358 új lakást37, míg Írországban 2014-ben 11 016 új lakast adtak át38. 2014-es adatok alapján 10 000 lakosra vetítve Magyarországon 8,5 új lakás jutott, míg Írországban 24 lakás jutott. Írországban 2005-ben 10 000 lakosra 169 új lakás jutott. A növekvő keresetek is arra buzdították a lakosságot, hogy az ingatlanok vásárlásába fektessen be. Mindezt a befektetést alátámasztotta a külföldről Írországba betelepülő munkavállalók nagy száma is, akik a lakás-kiadások piacán keresletet teremtettek, így megkönnyítve a lakástulajdonosok lakás-kiadási gondjait. 2009-ben a lakás piac buborék kidurranását tapasztalhattuk. Sok elemzés már korábban azzal foglakozott, hogy az ingatlanok túl vannak értékelve, amely tarthatatlan a jövőben. A várakozások 2009-ben már bebizonyosodtak, hiszen az ingatlanok árai csökkenni kezdtek. A munkaerőpiacot is nagyban befolyásolja a lakáspiac és annak változásai, hiszen közvetlenül az építőiparban a munkaerő 12-14 százaléka dolgozik, akiknek a lakás-kereslet csökkenésével csökkennek kereseteik valamint elveszíthetik munkájukat is. Fontos megemlíteni, hogy a lakásvásárlást a lakás-kiadások csökkenése is befolyásolja. A lakások nagy százalékát az ír állampolgárok befektetési céllal vásárolták, nagy többségük hitelből. Ezeknek a lakásoknak a többségét kiadásra szánták, amelyből a tulajdonos a hitel törlesztő részleteit fizethette vissza a bank részére. 2008 során sok külföldi munkavállaló a gazdaság kínálta lehetőségek romlásával hazájába települt vissza, így az addig bérelt lakást is felmondta Írországban. Akik tovább bérelték a lakásokat, azok nagy kedvezményekre tehettek szert a lakásbérleti díjból, hiszen a tulajdonosnak még így csökkentett áron is megérte kiadni a lakását, minthogy üresen álljon, amely után a hitel törlesztő részleteit kell fizetnie. A 2013-as évtől kezdődően már elkezdtek ismét növekedni a lakások bérleti díjai, mostanra közel elérték a válság előtti szintet.
36
Adatok forrása: Department of the Enviroment, Community & Local Government, Housing Statistics Adatok forrása: KSH Gyorstájékoztató, 2015.02.24 38 Adatok forrása: Central Statistic Office Ireland /CSO/, Population and Migration Estimates, 2015. április 37
40
Érdekes tendenciát figyelhetünk meg a GDP arányos bruttó államadósságot tekintve.39 1992 és 2005 között még átlagosan 56,2 %-ot tett ki. Ezt a 2006-2007-es évre sikerült a felére lecsökkenteni, így ezekben az években 25 % környékén állt. 2008-tól kezdődően viszont ismét drasztikusan emelkedni kezdett, és ez az emelkedés mind a mai napig megfigyelhető. 2008-ban 44,1%, 2009-ben 65,8% volt. A további évekre is folytatódott a növekedés, hiszen 2010-re 94,9%, 2011-re 111,2 %-ot mutattak az adatok. Vagyis ez azt jelenti, hogy 2011-re több, mint egy teljes év bruttó gazdasági kibocsátás értékét érte el a bruttó államadósság. 2013-ra már 121,7 %-ot tett ki a bruttó államadósság, valamint a következő évben is növekedett és így 2013-ban érte el csúcspontját, 123,2 %kal. 2014-ben már komoly előrelépést sikerült elérni az államadósság tekintetében, hiszen 109,7 %-ra sikerült lecsökkenteni. 2015-re 107,1 %-ot jeleznek előre, valamint 2016-ra 103,8 %-os bruttó államadósság szintet várnak az elemzők. 40 A GDP-hez viszonyított államháztartási hiány adatait tekintve Írország esetén szintén romló tendenciát figyelhetünk meg. 1992 és 2005 között Írországra államháztartási többlet volt jellemző, átlagosan a GDP 0,5%-os értékét érte el. 2006 kimagaslóan jó év volt, hiszen az államháztartás már a GDP-hez viszonyított 3 %-os többletet mutatott. A 2007-es év már rosszabb adatokkal rendelkezik, de még mindig többlet volt a jellemző, bár már csak 0,3 %. A 2008-as év gazdasági válsága, mint általában a gazdaság több mutatójára, az államháztartás egyenlegére is rányomta bélyegét. Az addig többletet mutató egyenleg 2008-ra már hiányt mutatott, az államháztartás ebben az évben 7,2 %-os hiánnyal zárt. A 2009-es év sem mutatott jobb eredményt, sőt tovább romlott, az államháztartási hiány elérte a 12,5 %-ot. 2010-ben az államháztartási hiány 31,3%-ot tett ki, melyet 2011-re 8,1%-ra sikerült leszorítani. 2012-re 7,2 %-os hiányt mutattak az adatok, míg 2013-ban csupán már 4,9 %-os hiánnyal zárt az államháztartás. 2014-ben 4,1 %-os volt az államháztartás hiánya. 2015-re 3,6 %-ot, valamint 2016-ra 3,3%-os hiányt jeleznek előre.41
39
Adatok forrása: European Economic Forecast, Autumn 2009 és European Economic Forecats, Spring, 2015 Adatok forrása: European Economic Forecast, Autumn 2011 és European Economic Forecast, Spring 2015 41 Adatok forrása: European Economic Forecast, Autumn 2011 és European Economic Forecats, Spring 2015 40
41
Írország gazdasága az elmúlt évtizedekben magas ütemben növekedett, ám az amerikai jelzálogpiaci, majd annak nyomán kibontakozott banki, pénzügyi és gazdasági válság az országot nagyban érintette. Az ír gazdaság növekedését addig meghatározó hazai kereslet is visszaesett, így erre már nem igen tudott támaszkodni a gazdaság. A nemzetközi piacon is csökkenő kereslettel találkozott az ország, főként a hagyományos kereskedelmi partnerei (USA, Nagy-Britannia, euró övezet országai) csökkenése érintette érzékenyen Írország gazdaságát. Írországban is az építőipar omlott össze elsőként, amely magával rántotta az ír bankrendszert is. A nemzetközi pénzügyi válság az országban talán még más országoknál jobban is hozzájárult a visszaesés elmélyüléséhez, többek között az ország nagyfokú nyitottsága és ezáltal az ír pénzügyi szektor külföldi tőkétől való nagy függése miatt. A gazdaság ezáltal recesszióba került 2008-ban, az addigi évek során megszokott reál GDP közel 6 %-os növekedése csökkenésbe fordult át, 3%-ot csökkent az év folyamán. A visszaesés több más területen is elkeserítő adatokat produkált. Az államnak reagálnia kellett a válságra, így a közkiadások terén addig nem látott csökkentést kellett végrehajtania, főként a közszféra területén. Emelkedtek a nyugdíjjárulékok, bérstopot és létszámcsökkentést rendeltek el a közszférában. A 2008-as év végére Írország a korábbi évekhez képest nagy államháztartási hiánnyal zárt, a GDP-hez viszonyított 7,2 %-os értékkel. A korábbi évek szuficites költségvetése után az ország számára ez hatalmas sokk volt. A GDP-hez viszonyított bruttó államadósság is hatalmasat emelkedett Írországban, 2008-ban 44,1% volt, ami az előző év adatának majdnem kétszerese, 2011-re az államadósság a GDP 111,2%-át tette ki. A munkaerő piacon is negatív tendenciák jelentkeztek, a munkanélküliség 2009-ben már 11,7%-os volt, amely a korábbi évekhez képest hatalmas növekedés (2006-2007-ben 4,5-4,6% körüli értékekkel). Az ingatlanpiaci buborék miatt kialakult helyzetben az írországi bankok igen nehéz helyzetbe kerültek, amely bankok felé az állam vállalt garanciát. Ennek következtében 2010-ben az államháztartás hiánya a GDP 31,1%-ára szökött fel, így 2010-ben már az ország tőkepiaci finanszírozása is lehetetlenné vált. Írország 2010 decemberében kapott 85 milliárd eurós mentőcsomagot az Európai Uniótól illetve a Nemzetközi Valutaalaptól, a program három éves futamidőre szólt. A program célja az ország iránti bizalom és gazdasági stabilitás visszaállítása volt, melyet be is váltottak, ahogy a 2013 utáni adatok mutatják.
42
5. Írországi magyar szolgáltatások Ahogy a magyar orvosok szolgáltatást nyújtanak a magyarok számára külföldön, így más magyar vállalkozások is megkezdték működésüket az országhatáron kívül. Írország gazdasági berendezkedése nagyban segíti az egyéni vállalkozók, kisvállalatok alakulását és működését, így nem meglepő, hogy az Írországban élő magyarok körében is egyre többen kezdenek bele különböző vállalkozásokba. Sok esetben ezek a vállalkozások a magyarság részéről felmerült speciális igényeket kívánják kielégíteni szolgáltatásaikkal, termékeikkel. A következőkben bemutatom, hogy milyen vállalkozásokkal, szolgáltatókkal találkozhatunk Írországban, amelyek a magyarok illetve a helyiek számára nyújtanak szolgáltatásokat, termékeket Írországban. 5.ábra: Írországi magyar vállalkozások
Forrás: saját összeállítás
A vállalkozásokat három csoportba osztottam: első csoportba azok a szolgáltatások, termékek tartoznak, amelyek a magyarság speciális igényeit kívánják kielégíteni. Második csoportba azok a vállalkozások tartoznak, amelyek esetén a magyar nyelv használata különleges fontossággal bír, így ezen vállalkozások a magyarok körében nagyon népszerűek. A harmadik csoportba azokat a vállalkozásokat soroltam, melyeket magyarok alapítottak és üzemeltetnek, de szolgáltatásaik vagy termékeik között Írországban is megtalálható jószágokat találunk. Ezen cégek nem feltétlenül csak a magyarok részére kínálják jószágaikat, hanem a helyi piacon is megjelennek.
43
Az első csoportba tartozó szolgáltatások közé tartozik a csomagszállítással foglakozó futárcégek, valamint a magyar bolt és a magyar étterem is. A futárcégek kifejezetten Magyarország és Írország közötti szállításokkal foglalkoznak, háztól-házig terjedő szállítást vállalnak, valamint a legtöbb vállalkozás már költöztetést is vállal. A magyar boltban és a magyar étteremben magyaros ízekkel találkozhatnak a vásárlók. Az Írországban élő más nemzetek boltjaival, éttermeivel is találkozhatunk, így például városszerte igen gyakoriak a lengyel boltok, amely az Írországban élő nagyszámú lengyel lakosság igényeit elégíti ki. Második csoportba olyan szolgáltatásokat soroltam, amelyek a nyelvhasználat miatt lényegesek, hiszen tapasztalatom szerint sok esetben a magyar nyelv használata motiváló tényező ezen szolgáltatások igénybevétele területén. Ide tartozik a magyar orvosoktól igénybe vett egészségügyi ellátás. Általában ezen területeken a speciális nyelvezet az, ami az embereket motiválja a magyar szolgáltatók választásában. Harmadik csoportba azok a vállalkozások tartoznak, amelyek Írországban elérhető termékeket, szolgáltatásokat nyújtanak, de magyar vállalkozások. Ilyen az Írországban megtalálható Bio bolt, a magyar hentes, a magyar vízvezeték szerelő, fodrász vagy kozmetikus. Ahogy említettem, Írország gazdasági berendezkedése, szabályozása nagyban elősegíti a vállalkozások indítását, működtetését, mégis a magyarok körében az alkalmazotti munkaviszony a jellemző. Kutatásaim alapján azt találtam, hogy az írországi magyar lakosság nagyjából 2%-a indított saját vállalkozást (közel 300 vállalkozás), ám ebből csupán az ötöde (nagyjából 50 vállalkozás) amelyet főállású munkaként folytat.42 Általában az általam bemutatott első (speciális magyar igények kielégítésére létrejött vállalkozások) és második csoportba tartozó vállakozások (magyar nyelv használata fontos a szolgáltatások igénybevétele során) azok, amelyeket főállású munkaként végeznek a magyarok. Az alkalmazottként dolgozó magyarok döntő többsége a vendéglátás és turisztika területén dolgozik. Szakácsként, pincérként, szállodai alkalmazottként dolgozik az írországban élők nagyjából 70 %-a. A férfiak körében jellemző a fizikai munka, sokan áruházak valamint raktárak árumozgatójaként dolgoznak. Kicsi az egyéb szellemi munkát végzők aránya, de találkozhatunk magyar orvossal, egyetemi tanárral, informatikusokkal, közgazdászokkal is az írországi magyarok között.43
42 43
Magyarország Dublini Nagykövetségének becslése alapján. Első kérdőíves kutatásom során végzett, személyes interjúk eredményei alapján.
44
6. Írország egészségügyi rendszere Ebben a részben Írország egészségügyi rendszerét mutatom be röviden, hiszen az egészségügyi rendszer ismerete nélkül a további elemzések, összefüggések is nehezen értelmezhetőek. Az ír egészségügyi rendszert Nolan (1993), Nolan-Nolan (2003), O'Morain (2007), Boslaugh (2013), Wren et al. (2015) valamint Nolan et al. (2015) művei alapján ismerhettem meg részletesen. Írországnak „NHS típusú”44, adóból finanszírozott egészségügyi rendszere van, amelyben az állami egészségügyi ellátásra minden írországi lakos jogosult, a befizetett járulékoktól illetve a fennálló munkaviszonytól függetlenül. Írországi lakosnak az számít, aki legalább egy éve az országban él illetve amennyiben kevesebb, mint egy éve él az országban, akkor bizonyítani tudja, hogy az elkövetkezendő egy évben az országban kíván élni. Az egészségügyi rendszer irányítója 2005. január 1-től egy központi szervezet (Health Service Executive - HSE), amely a regionális felügyelőségeket (Regional Health Boards) váltotta fel. A mostani egészségügyi rendszer szabályozását a 2004-es egészségügyi törvény (Health Act 2004.) szolgáltatja. 2005. január 1-e után is ugyanakkor számos tevékenységet a központi szervezet regionális szervezetei látnak el (így például a terhesgondozás és a gyerekek oltásának adminisztrálása is területi alapon működik). Írországban a háziorvosok (General Practitioner vagy a hétköznapi használatban GP) „kapuőrként” szolgálnak az egészségügyi rendszerben, minden betegnek elsőként a háziorvoshoz kell fordulnia, aki a megfelelő szakorvosi ellátásra utalja be. Beutaló nélkül szakorvosi ellátáshoz nem lehet hozzáférni. A szakorvosi ellátás a kórházakban történik, minden kórháznak járóbeteg (outpatient) és fekvőbeteg osztálya van (inpatient). Aki nem rendelkezik háziorvosi beutalóval, a kórházakban kizárólag a sürgősségi osztályra jelentkezhet, ahonnan szükség esetén további beutalót kaphat a megfelelő szakellátásra. A sürgősségi osztályra is lehet háziorvosi beutalóval érkezni, ez esetben mentesül a beteg az itt fizetendő 100 € fizetése alól.
44
Az NHS rövidítés az Egyesült Királyság egészségügyi irányítását, finanszírozását végző Országos Egészségügyi Szolgálatát jelöli (National Health Service), mely 1948-ban alakult. Az NHS típusú rendszer nem biztosítási alapú, hanem adókból finanszírozott, erősen centralizált, Beveridge-rendszer. Alapelve, hogy mindenki számára ingyenes és egyenlő mértékben hozzáférhető egészségügyi ellátást kell biztosítani. Az elátás döntő részét állami egészségügyi intézményrendszer nyújtja.
45
6. ábra: Írország egészségügyi rendszere
1. kategória
Háziorvosi szolgáltatások
Medical Card
Ingyenes háziorvosi ellátás, ingyenes gyógyszerek, mentesülnek a kórházi fizetések alól is
GP Visit Card
Ingyenes háziorvosi ellátás, , teljes árú gyógyszerek (gyógyszerekért maximum 144 €/család/hó)
Jövedelmük alapján kedvezményes ellátásra jogosultak
Háziorvosi látogatásért vizitdíj fizetés, teljes árú gyógyszerek (gyógyszerekét maximum 144 €/család/hó)
2. kategória
Normál kategória
Ingyenes szolgáltatások a háziorvosnál
Terhesgondozás
Krónikus betegségekkel rendelkezők számára kiegészítő séma (Long Term Illness Scheme)
Leukémia, Szellemi fogyatékosság, Cukorbetegség, Parkinson kór, Epilepszia, Vérzékenység
Háziorvos által felírt, egészségügyi hatóság által elfogadott gyógyszerek ingyenesek, háziorvosi vizitdíjat viszont fizetni kell
Háziorvosi beutalóval érkezők
Ingyenes
Sürgősségi osztály
Gyermekek kötelező védőoltásai
Háziorvosi beutaló nélkül érkezők
Rendelkezik Medical Carddal Nem rendelkezik Medical Carddal Járóbeteg osztály (outpatient)
Kórházi ellátás
Normál osztály
Kizárólag orvosi beutaló alapján, előzetes időpontfoglalással
Fekvőbeteg osztály (inpatient)
Méhnyakrák szűrés
Ingyenes
100 € sürgösségi látogatási díj alkalmanként Közkórházi ellátás (Public)
Ingyenes
Magánkórházi ellátás (Private)
Fizetős mindenki számára
Közkórházi ellátás (Public)
Magánkórházi ellátás (Private) Adatok forrása: Saját összeállítás
46
Medical Carddal rendelkezők
Ingyenes
Medical Carddal nem rendelkezők
75 €/nap ágyhasználati díj (maximum 750 €/év/fő)
Fizetős mindenki számára (Kizárólag magánbiztosítással rendelkezők számára)
Két kategóriát különböztethetünk meg a szolgáltatások igénybevételéért fizetendő díj alapján. Az első kategóriába tartoznak azok, akik az egy főre jutó jövedelmük alapján kedvezményben részesülnek. A Medical Carddal rendelkezők ingyen látogathatják a háziorvost valamint számukra a legtöbb gyógyszer is ingyenes. Szintén a kereset alapján juthatnak hozzá a családok a GP Visit Cardhoz, mely a háziorvosi ellátás ingyenes igénybevételére jogosítja a családokat, de ők már nem jutnak ingyenesen a gyógyszerekhez. A lakosság közel 30 százaléka rendelkezik Medical Carddal vagy GP Visit Carddal. (Health in Ireland, Key Trends, 2014). Létezik egy kiegészítő séma, amelyet azok számára alkottak meg, akik valamilyen hosszú távú (vagy egész életük során fennálló) betegséggel rendelkeznek. Ők azok, akik a háziorvosi ellátásokért vizitdíjat kötelesek fizetni, ám a szükséges gyógyszerekhez ingyenesen juthatnak hozzá (Long Term Illnes Scheme) A második kategóriába azok tartoznak, akik a háziorvosi ellátásokért díjat kötelesek fizetni. A háziorvosi ellátásokért fizetett díj nincs központilag megállapítva, a háziorvosok szabadon alakíthatják ki tarifájukat. Ebbe a kategóriába tartozók a gyógyszerek után sem részesülnek támogatásban, teljes díjat kötelesek fizetni a receptre felírt gyógyszerekért is. A második kategóriába tartozók számára is számos egészségügyi szolgáltatás ingyenes. A háziorvosi beutalóval a kórházak különböző szakellátásaira beutalt betegeknek a kórházban az orvosi ellátásokért nem kell fizetniük, csupán a kórházi ágyhasználatért kell naponta 75 €-t fizetniük. A kórházi ágyhasználatért maximum egy év során 750 €-t kell fizetni. Megfelelő feltételek esetén a GP Visit Carddal rendelkezőkre illetve a második kategóriába tartozókra is vonatkoznak a „Long Term Illness Scheme” és a gyógyszerekért kifizetendő maximális 144€/család/hó („Drugs Payment Scheme”) feltételei, amelyek keretében a gyógyszerekhez ingyenesen juthatnak hozzá. A várandós nők gondozása a közkórházakban (public) és a háziorvos közös ellátásában térítésmentesen történik, valamint a gyermekek a kötelező oltásokhoz is ingyen jutnak hozzá. A közkórházakban a szülés is teljesen díjmentes, a kórházak a szülés időtartamára a kórházi ágyhasználatért sem számítanak fel díjat. Az egészségügyi rendszer Írországban szorosan összefügg a szociális rendszerrel. Elsőként gondoljunk csak az egészségügyi ellátások korábban leírt első kategóriájára, amelybe azok tartoznak bele, akik bizonyos heti limitnél kevesebbet keresnek. A különböző családméretekhez különböző limiteket állapítottak meg, így eltérő limit vonatkozik egy egyedülálló személyre vagy például két gyermekkel rendelkező családra. 47
A Medical Card limitje természetesen alacsonyabb a GP Visit Card limitjénél. Mint korábban említettem a Medical Carddal vagy a krónikus betegséggel rendelkezők ingyenes gyógyszer sémájával nem rendelkezők a gyógyszerekért teljes árat kötelesek fizetni. Azonban az állam itt sem hagyja az embereket teljesen magukra, hiszen 144 €-ban maximalizálva van egy család havi gyógyszerköltése (Drugs Payment Scheme). Írország a 90-es években produkált hatalmas gazdasági fejlődésének köszönhetően rengeteg külföldi munkaerőt vonzott illetve vonz még a mai napig is. Emiatt is nagyon fontos a külföldiek egészségügyi ellátásának a kérdése. A sok külföldi munkavállaló természetesen sok rokont, sok barátot vonz, akik Írországot meglátogatják hosszabbrövidebb időre. Az Európai Unió többi tagállamának állampolgára a lakhelye szerinti országban kiváltott Európai Egészségügyi Kártyával veheti igénybe a szükséges ellátásokat. Írországban a más európai uniós tagállam által kiállított Európai Egészségügyi Kártyával rendelkezők a Medical Carddal rendelkezőkkel tartoznak egy csoportba, és így a háziorvosi ellátáshoz, a kórházi ellátáshoz valamint a háziorvos által felírt gyógyszerekhez is ingyen jutnak. Az orvosok részéről az Európai Egészségügyi Kártya elszámolása igen egyszerűen történik, az egészségbiztosító (HSE) által biztosított internetes on-line felületre való bejelentkezést követően (vagy egy egyszerű papíralapú kitöltés után) a kártya megfelelő adatait megadva egyszerűen el lehet számolni az aktuálisan nyújtott szolgáltatást. A háziorvos részére a térítés teljesen azonos az ambuláns (tehát a nem saját praxisába tartozó) Medical Carddal rendelkező beteg ellátásáért kapott összeggel. Az írországi egészségügyi rendszer érdekessége, hogy a privát és az ingyenes állami ellátás egymás mellett, sokszor azonos épületen belül történik. A háziorvosoknál a privát fizetős betegek és a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező betegek ugyanott, ugyanakkor vehetik igénybe az ellátást. A kórházak esetén gyakran azonos orvosok nyújtják a privát és az állami ingyenes ellátást, bár a kórházak esetén a két csoport ellátása területileg elkülönül. A privát ellátás így nem is az orvosi ellátás színvonalában mutatkozik meg, hanem gyakorta a kórházi szakellátáshoz való hozzáférésben (egy-egy szakellátáshoz nem ritka, hogy 3-4 hónapot, de akár 1 évet is kell várni az állami ingyenes ellátásban, míg ugyanehhez az ellátáshoz privát rendszeren belül néhány héten belül hozzá lehet férni) illetve a kiszolgálás körülményeiben (például az ágyszám a kórházi szobákban). A rendszerből adódóan nem meglepő így, hogy kiterjedt magánbiztosítói szolgáltatás közül választhatnak az emberek Írországban, hiszen a privát kórházi ellátást sok esetben 48
(például nagyobb műtétek, hosszas kezelések esetén) kizárólag magánbiztosítással rendelkezők
vehetik
igénybe.
Írországban
a
lakosság
44,6%-a
rendelkezik
magánbiztosítással (Health in Ireland, Key Trends, 2014). A magyarországi közgyógyellátás sok tekintetben hasonlóságot mutat az írországi Medical Card és Long Term Illnes Scheme ellátáshoz. Míg a közgyógyellátás alapvetően a szociálisan rászoruló személyek részére biztosít hozzájárulást a gyógyszerkiadásokhoz, addig Írországban két külön sémában kezelik a szociálisan rászoruló (Medical Card) és a betegsége miatt magasabb egészségügyi kiadással számoló emberek ellátását (Long Term Illness Scheme). A Medical Cardos ellátása ugyanakkor sokkal bővebb, mint a közgyógyellátás. A gyógyszerek tekintetében nincs egyéni keret, mint a Magyarországon a közgyógyellátás esetén, valamint az ingyenesen nyújtott gyógyszerek listája sem csak néhány, a személy számára engedélyezett gyógyszert tartalmaz, hanem egy mindenki számára összeállított gyógyszerlistából az éppen szükséges, háziorvos által felírt gyógyszert kaphatja meg ingyen a beteg. Az írországi egészségügyi rendszerből adódóan a Medical Carddal rendelkezők a korábban már bemutatott további természetbeni ellátásokra is jogosultak, így ingyen látogathatják a háziorvost, mentesülnek a kórházi napi díjak fizetése alól, valamint a sürgősségi ellátás díját sem kell megfizetniük.
A Long Term Illness Scheme jogosultsági feltételei
korlátozottabbak a közgyógyellátásnál, hiszen csak a meghatározott betegségek alapján, a háziorvos által meghatározott és az egészségügyi hatóság által jóváhagyott gyógyszerekre terjed ki. Magyarországon a közgyógyellátás három jogcímen állapítható meg, alanyi jogon, normatív jogon és méltányosság alapján. Alanyi jogon jár azoknak a személyeknek, akik bizonyos állami ellátásban vagy támogatásban részesülnek (átmeneti gondozásban részesülő, és nevelésbe vett kiskorú, rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy, pénzellátásban részesülő hadigondozott és nemzeti gondozott, központi szociális segélyben részesülő, rokkantsági járadékos, aki vagy aki után szülője magasabb összegű családi pótlékba részesül, bizonyos esetekben aki rokkantsági ellátásban részesül). Normatív jogcímen annak a személynek állapítanak meg közgyógyellátás jogosultságot, akinek a havi rendszeres gyógyító ellátásának a területileg illetékes megyei egészségbiztosítási pénztár által elismert térítési díja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja, feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori összegét, egyedül élő esetén a 150 %-át. A méltányossági kérelmeket egyénileg bírálják el, a települési önkormányzat által meghatározott feltételek alapján. 49
7. Magyarország
és
Írország
egészségügyi
rendszerének
összehasonlítása
makrogazdasági mutatók alapján Az ír és magyar egészségügy összehasonlítását makrogazdasági adatok segítségével is elvégezhetjük. Két ország esetén az egészségügy teljesítményét számos adat összehasonlítása segítségével ítélhetjük meg (Or, 2000; Jepson, 2001). Jelen dolgozatban a következő öt területet tanulmányoztam: (1) a népesség egészségi állapota, (2) a népesség egészségét meghatározó tényezők (dohányzás, alkohol fogyasztása, étkezés jellemzői), (3) az egészségügyi szolgáltatások jellemzői (orvosok száma, ápoló személyzet száma, kórházi ágyak száma), (4) hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz, (5) egészségügyi kiadások és az egészségügy finanszírozása. 7.1 A népesség egészségi állapota45 Egy ország lakosságának egészségi állapotát legegyszerűbben a születéskor várható életkorral határozhatjuk meg. Azonban nem csak a várható életkor, hanem az egészségben eltöltött életkor is fontos információt nyújt számunkra. Az elmúlt évtizedekben komoly növekedés volt tapasztalható a születéskor várható élettartam tekintetében, mely többek között az javuló életkörülmények valamint az egészségügyi szolgáltatásokhoz való gyorsabb és jobb hozzáférésnek köszönhető (Heikkinen, 2002). 7.ábra: Születéskor várható életkor 1990-es és 2012-es adatok 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0
2012 1990 Forrás: Eurostat statisztikai adatok (1990 és 2012)
45
Eurostat statisztikai adatok 1990, 2012, http://dx.doi.org/10.1787/888933155343 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
50
2012-es adatok alapján az Európai Unióban a várható életkor átlagosan 79,2 év. Ez 5,1 év növekedést jelent 1990-hez képest. A nyugat-európai országok esetén a várható életkor már meghaladja a 80 évet, míg a közép-kelet európai és balti államok esetén ez az érték 74-78 év között várható. Írország a születéskor várható életkor tekintetében igen kedvező adatokat mutat, hiszen 80,9 évvel az európai országok között a 11., csupán 1,6 évvel elmaradva a legmagasabb várható életkort mutató Spanyolországhoz képest. Írország 1990-hez képest 6,1 év növekedést mutatott a születéskor várható élettartamban.
Magyarország az európai
országok között a 24. helyezett, csupán Romániát, Bulgáriát, Lettországot és Litvániát előzi meg. Magyarországon a születéskor várható életkor 75,3 év. Magyarországon 5,6 évvel kevesebb a születéskor várható élettartam, mint Írországban, valamint az európai uniós átlagnál is 3,9 évvel alacsonyabb. Az 1990-es adathoz képest sem tudott Magyarország akkora növekedést mutatni, mint Írország, hiszen 5,9 év növekedés volt a születéskor várható élettartam növekedése Magyarországon.
A születéskor várható életkor mellett igen fontos az egészségben eltöltött évek száma is. Érthető, hogy nem közömbös sem az egyén, sem a társadalom számára, hogy a születéskor várható életkor növekedése egészségben eltöltött éveket eredményez vagy sem. A nők és férfiak tekintetében is hasonló adatokat láthatunk, hiszen az egész Európai Uniót tekintve a nők esetén a születéskor várható élettartam 82,2 év, míg ebből az egészséges várható évek száma év 62,3 év, míg a férfiak esetén a születéskor várható élettartam 76,1 év, melyből a várható egészséges évek száma 61,3 év. Írországban a nők esetén 83,2 év a születéskor várható élettartam, amelyből 68,3 év az egészségesen várható életkor, tehát 14,9 év várható valamilyen egészségügyi problémával. A férfiak esetén a születéskor várható 78,7 évből 66,1 év az egészségesen várható évek száma, tehát 12,6 év telik el valamely egészségügyi problémával. Magyarország esetén a nők tekintetében 78,7 év a várható élettartam, melyből 60,5 a várhatóan egészségesen eltöltött évek száma, tehát 18,2 év várható valamilyen egészségügyi problémával, míg a férfiak esetén 71,6 év születéskor várható élettartamból 59,2 év az egészségesen várható élettartam, tehát 12,4 év valamilyen egészségügyi problémával telik. Megállapítható, hogy a nők és férfiak esetén az egészségben eltölthető várható évek száma közti különbség alacsonyabb, mint a születéskor várható élettartam közti különbség a két nem között. Írországban és általában a fejlettebb nyugat-európai országokban is a két nem közti különbség a várhatóan egészségben eltöltött évek számát tekintve alacsonyabb, mint a fejletlenebb, kelet-közép európai országok esetén. 51
Írországban ez a különbség a nők és férfiak között csupán 2,3 év, míg Magyarországon 5,8 év. Érdekes adat, hogy Írországban a férfiak esetén a születéskor várható élettartam megegyezik a magyarországi nők által születéskor várható élettartammal (78,7 év), de míg Írországban a várhatóan egészségben eltöltött évek száma 66,1 év, addig Magyarországon 60,5 év. 8.ábra: Születéskor várható élettartam és egészségben eltöltött várható évek száma Nők
Férfiak
Egészségben eltöltött évek Korlátozott aktivitásban eltöltött évek
Évek 83,6
78,4
Spanyolország Franciaország Olaszország Luxemburg Finnország Svédország Ausztria Portugália Ciprus Görögország Németország Szlovénia Írország Belgium Hollandia Málta Egyesült Királyság EU-28 Dánia Észtország Csehország Lengyelország Horvátország Szlovákia Litvánia Lettország Magyarország Románia Bulgária
83,1 77,9 80,6 83,4 81,2 82,1 81,5 82,2 83,7 85,4 83,3 83,4 78,7 83,2 84,8 78,9 79,6 83,8 83,0 83,0 81,1 83,6 78,1 79,9 83,3 85,5 83,6 82,8
77,8 70,9 73,9 78,9 75,1 78,1 71,4 75,9 77,7 78,7 78,6 78,0 71,6 78,7 79,8 68,9 68,4 79,1 78,6 79,3 72,7 77,3 71,0 72,5 77,1 79,5 79,9 79,1 80,6
Svájc Izland Norvégia Törökország Montenegró Szerbia Macedónia
84,9 84,3 83,5 80,5 78,4 77,5 76,9
90 Életkor
60
30
Évek
Egészségben eltöltött évek száma Korlátozott aktivitásban eltöltött évek
81,6 79,5 74,8 74,3 72,3 73,0
0
0
Forrás: Eurostat statisztikai adatok (2012)
52
30
60
90 Életkor
Elhalálozások kardiovaszkuláris betegségek következtében46 Az Európai Unióban a 2012-es adatok alapján a kardiovaszkuláris megbetegedések okozzák a legtöbb ember halálát, közel 40%-a a haláleseteknek a kardiovaszkuláris megbetegedésekre vezethető vissza. Ebbe a csoportba tartozik az infarktus és a stroke is, melyek a kardiovaszkuláris halálesetek közel 60 %-át okozzák. 9. ábra: Kardiovaszkuláris betegségek és stroke következtében bekövetkezett halálozások száma Franciaország Portugália Hollandia Spanyolország Belgium Luxemburg Dánia Görögország Olaszország Szlovénia Ciprus Egyesült Királyság Németország Svédország Lengyelország Írország Ausztria Bulgária EU-28 Finnország Málta Horvátország Románia Észtország Csehország Magyarország Szlovákia Lettország Litvánia
35 86 92
51
108
54
114
59
123
Nők
138
69 72
136
67
146 157
87 90
179
89
175
90
184 199
114
212
113 127
233
132
241
150
258
157
261 285
167
340
165
344
199
369
265
425
287
501
288
458
303
507
335
518
377
698
369
788
481
0
Franciaország Hollandia Ausztria Spanyolország Belgium Németország Egyesült Királyság Dánia Írország Svédország Luxemburg Ciprus Finnország Olaszország Észtország Málta Szlovénia EU-28 Lengyelország Portugália Görögország Csehország Magyarország Szlovákia Horvátország Litvánia Lettország Románia Bulgária
Férfiak
51
200
400
600
800
100 000 lakosra jutó haláleset kardiovaszkuláris betegségek következtében
62
67
Férfiak
61
72
Nők
60
74
64
75
66
72
71
74
71
85
74
80 89
74
96
77
86
85 81
104
85
104 142
93 102
132
102
135
117
144
116
147
120
146
137
140 158
138 140
196
145
194 231
192
247
202
290
222
355
289
368
295
0
1000
60
45
100
200
300
400
100 000 lakosra jutó haláleset stroke következtében
Forrás: Eurostat statisztikai adatok (2012)
A szívbetegségek által okozott haláleseteket összehasonlítva azt tapasztaljuk, hogy Írországban kevesebb, mint a fele haláleset jut 100 000 lakosra, mint Magyarország esetén. Ez az arány a nők és a férfiak között is érvényes. A nők esetén Írországban 132 eset jut 100 000 lakosra, míg Magyarországon 335. Férfiak esetén magasabb számokkal találkozunk, Írországban 241, míg Magyarországon 507 eset jut 100 000 lakosra. Az Európai Unióban átlagosan 167 nő, 285 férfi halált okozza 100 000 lakosra vetítve. Tehát látható, hogy 46
Eurostat statisztikai adatok 2012, http://dx.doi.org/10.1787/888933155375 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
53
Írországban a szívbetegségek következtében a halálozások száma az európai uniós átlag alatt van, míg Magyarország az EU-s átlagot sem éri el.
A stroke esetén szintén hasonló
különbséget találunk a két ország között, Írországban a nőket tekintve 74 eset jut, míg Magyarországon 140 eset. Férfiakat tekintve Írországban 80, míg Magyarországon 196 ember halálát okozza 100 000 lakosra vetítve. A strok esetén az Európai Unió átlaga nők esetén 117, férfiak esetén 144 fő 100 000 lakosra vetítve. Elhalálozások rákos megbetegedések következtében47 10.ábra: Elhalálozások rákos megbetegedések következtében 600
100 000 lakosra jutó esetek
Nők
Férfiak
Összesen
500 400 300 200 100 0
Forrás: Eurostat statisztikai adatok (2012)
A rákos megbetegedések az összes haláleset közel 24%-át okozzák az Európai Unióban, mely a második leggyakoribb ok az elhalálozásokkor. A férfiak esetén mindegyik országban magasabb a rákos megbetegedések miatti halálozások aránya, mint a nők esetén. 2012-es adatok alapján Az európai uniós átlagnál rosszabb mutatókkal rendelkezik Írország a nők körében a rákos elhalálozások tekintetében, de Magyarországot még így is megelőzi, mely az Európai Unió tagállamai között a legrosszabb eredménnyel rendelkezik. Írországban a rákos megbetegedések következtében a nők között 251 fő vesztette el életét, férfiak között 369 fő 100 000 lakosra tekintve. Magyarország esetén a nők között 267 fő volt az elhalálozottak száma rákos megbetegedések következtében, míg férfiak között 500 fő 100 000 lakosra vetítve. Az Európai Unióban az átlagos szám a rákos megbetegedések következtében bekövetkezett elhalálozások tekintetében a nők esetén 210 fő, a férfiak esetén 379 fő volt 100 000 lakosra vetítve. 47
Eurostat statisztikai adatok 2012, http://dx.doi.org/10.1787/888933155381 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
54
Csecsemőhalandóság48 Az egészségügy és a társadalom egészségügyi helyzetét jól szemlélteti a csecsemőhalandóság értékei. Az Európai Unióban átlagosan 1 000 élve születésre 4 csecsemőhalálozás
jut.
Írországban
ennél
jobb
mutatókat
találunk,
hiszen
3,5
csecsemőhalálozás jut 1 000 élve születésre. Magyarország az európai uniós átlagnál rosszabb mutatókkal rendelkezik, 4,9 csecsemő halál jut 1 000 élve születésre. 11.ábra: Csecsemőhalandóság Csökkenés 1970-2012
2012 Szlovénia
1,6 2,4
Finnország
2,5
Luxemburg
2,6
Svédország
2,6
Csehország
-7 -4,4 -5,5 -3,6 -5,2
2,9
Olaszország
-5,9
2,9
Görögország
-5,9
3,1
Spanyolország
3,2
Ausztria
3,3
Németország
3,4
Portugália
3,4
Dánia
3,5
Ciprus
3,5
Franciaország
3,5
Írország
3,6
Észtország
3,6
Horvátország
3,7
Hollandia
3,8
Belgium
3,9
Litvánia
4,0
EU-28
-4,8 -5,3 -4,9 -7,2 -3,6 -5,1 -4,2 -4,3 -4 -5,7 -3,1 -4,3 -4 -4,7
Egyesült Királyság
4,1
-3,8
Lengyelország
4,6
-5,3
Magyarország
4,9
-5,1
Málta
5,3
-3,9
Szlovákia
5,8
-3,7
Lettország
6,3
-2,6
Bulgária
7,8
-3,1
Románia
9,0
-4,3
0
10 8 6 4 2 0 1 000 élve születésre eső csecsemő halálozás
-2
-4 -6 Átlagos változás( %)
Forrás: Eurostat statisztikai adatok (2012) 48
Eurostat statisztikai adatok 2012, http://dx.doi.org/10.1787/888933155415 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
55
-8
7.2. Az egészséget befolyásoló tényezők Dohányzásban nincs lényeges eltérés Írország és Magyarország között49 A dohányzás világviszonylatban igen komoly társadalmi, egészségügyi probléma. A WHO (2014) jelentése szerint a dohányzás a világon közel 6 millió embert öl meg, melyből 5 millió ember dohányzó, míg több, mint 600 000 ember passzív dohányzás miatt kerül veszélybe. A dohányzás a szív- és érrendszeri megbetegedések és a rák kialakulásának is elsődleges okozója. A dohányzás természetesen a légzőszervi megbetegedések fő okozója is (Johnson, 1998). Az európai országok felnőtt lakosságának dohányzási szokásait vizsgálva egy igen változatos képet látunk. Az északi országok között a legalacsonyabb a dohányzók aránya (Svédország, Finnország, Dánia, Norvégia), mely országokat Portugália követ. Magyarországon a dohányzók aránya a felnőtt lakosságon belül 26,5 %, míg Írországban kevéssel alacsonyabb, a felnőtt lakosság 24 %-a dohányzó. A dohányzókon belül a férfiak és nők aránya Írország esetén nem mutat nagy eltérést, a férfiak esetén 25%, míg a nők esetén 22%. Magyarországon sokkal nagyobb a különbség a nemek között: a férfiak 32 %-a, míg a nők 22 %-a dohányzik. 12.ábra: Dohányzás 40,0 35,0
Felnőtt lakosság arányában (%)
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
Forrás: WHO, European Health for All Database (2014)
49
WHO adatok és European Health for All Database 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155493 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
56
Alkoholfogyasztást vizsgálva nincs nagy különbség a két ország között50 Az alkohol túlzott fogyasztása a dohányzás és a magas vérnyomás után a legtöbb halálozást okozza. A nők esetén sokkal komolyabb egészségkárosító hatással bír, mint a férfiak esetén, a nők halálozásának 7,6%-át, míg a férfiak halálozásának 4 %-át teszik ki. A túlzott alkohol fogyasztás megnöveli a szívbetegségek előfordulását, a stroke és a keringési betegségek kialakulásának veszélyét, valamint a máj és egyes rák betegségek kialakulásához is vezethet (Wetterling et al, 1999). A várandós anyák alkohol fogyasztása a magzat születési rendellenességeihez vezethet. Az alkohol közrejátszik sok esetben a balesetek és sérülések, az agresszivitás és vandalizmus, a gyilkosság és öngyilkosságok esetén is. 2014-es adatok alapján az európai régióban a legmagasabb az alkoholfogyasztás a földön (az Európai Unióban átlagosan 10,1 liter az egy főre eső évi alkoholfogyasztás). Magyarország esetén 11,4 liter alkohol az egy főre eső adat, Írországban csak egy csöppnyivel magasabb az alkoholfogyasztás, 11,6 liter az egy főre eső évi fogyasztás. A két ország közötti értékben nem sok különbség tapasztalható. 13.ábra: Alkoholfogyasztás liter / fő / év
14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
Forrás: OECD statisztikai adatok (2014)
50
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155504 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
57
Gyümölcs és zöldség fogyasztása tekintetében Magyarország jelentősen le van maradva Írországhoz képest51 A megfelelő táplálkozás igen fontos az egészség számára, és számos betegség előzhető meg a megfelelő táplálkozással, így a magas vérnyomás, a szív és érrendszeri megbetegedések, a cukorbetegség is megelőzhető, illetve csökkenthető a kialakulása (Hooper et al, 2003; Hu et al, 2000). Az Európai Unióban átlagosan a felnőtt lakosság 60,8 %-a eszik naponta gyümölcsöt, a legalacsonyabb érték Finnország lakossága esetén tapasztalható, ahol mindössze a lakosság 30,3 %-a eszik naponta gyümölcsöt, míg a legmagasabb érték Olaszország (75,9%), Málta (73,9%) és Írország (73,8%) esetén látható. Európai átlagban, valamint az országokban is megfigyelhető, hogy a nők több gyümölcsöt fogyasztanak, mint a férfiak, az európai átlagban a nők 66,8%-a eszik napi rendszerességgel gyümölcsöt, míg a férfiak 54,3%-a. Magyarországon a felnőtt lakosság 68,3%-a fogyaszt napi rendszerességgel gyümölcsöt, a nők 74,6%-a, míg a férfiak 61,3 %a. Írország esetén a felnőtt lakosság 73,8%-a fogyaszt gyümölcsöt, a nemek közti megoszlást tekintve szintén a nők többsége fogyaszt gyümölcsöt napi szinten (78%), míg a férfiak esetén Írországban is alacsonyabb ez az arány (69,6 %). 14.ábra: Napi gyümölcsfogyasztás 15 év feletti lakosság arányában (%)
Nők
Férfiak
Összesen
80
60
40
20
0
Forrás: OECD statisztikai adatok (2014) 51
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155528 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
58
Európában a zöldség fogyasztást tekintve valamivel alacsonyabb az arány, mint a gyümölcsfogyasztásnál, hiszen a lakosság 58,1 %-a fogyaszt napi rendszerességgel zöldséget. A zöldség fogyasztást tekintve Írország vezet, hiszen a lakosság 95,4 %-a fogyaszt napi rendszerességgel zöldséget. Magyarországon csupán 49 % aki napi rendszerességgel fogyaszt zöldséget, tehát majdnem az Írországi arány fele csupán. A nemek közti különbség itt is megfigyelhető, nők nagyobb százaléka fogyaszt napi rendszerességgel zöldséget, de míg Írországban a különbség igen kicsi (nők esetén 96,2%, férfiak esetén 94,5%), addig Magyarországon a nemeken belüli különbség is jelentősebb (nők esetén 56,4%, férfiak esetén 48,4%). 15.ábra: Napi zöldség fogyasztás Nők
Férfiak
Összesen
15 év feletti lakosság arányában (%) 100
80
60
40
20
0
Forrás: OECD statisztikai adatok (2014)
Az Európai Unióban erőfeszítéseket tesznek, hogy a munkahelyeken és az iskolákban megnöveljék a zöldség- és gyümölcsfogyasztást, és ezáltal az emberek egészségesebb táplálkozását is elősegítsék.
59
Elhízás és túlsúly területén Magyarországon sokkal nagyobb a probléma, mint Írországban52 Az Európai Unióban a túlsúlyosság igen komoly társadalmi probléma. A túlsúly számtalan betegség alapja lehet, úgy mint a magas vérnyomás, a magas koleszterin problémák, cukorbetegség, kardiovaszkuláris megbetegedések (Michaud et al, 2001). Az Európai Unióban a lakosság nagyjából hatoda elhízott (16,7%). Írország és Magyarország sokkal rosszabb mutatókkal rendelkezik a lakosság elhízottságával kapcsolatban, mint az európai átlag, hiszen Írországban a lakosság 23 %-a elhízott, míg Magyarországon még rosszabb a helyzet, hiszen a lakosság 28,5 %-a elhízott. Európában a lakosság elhízottsága a legalacsonyabb Romániában. A férfiak és nők közti különbséget vizsgálva az elhízottság tekintetében azt tapasztaljuk, hogy európai átlagban szinte azonos a nők és férfiak között az elhízottak aránya, a nők 16,6 %-a, míg a férfiak 16,7 %-a. Írországban és Magyarországon is a nők között nagyobb az elhízottak aránya, Írország esetén a nők 24 %-a elhízott, a férfiak 22 %-a, míg Magyarországon a nők 30,4 %-a, a férfiak 26,3 %-a. Számos európai ország (köztük Magyarország is) többféle intézkedést vezetett be, hogy a lakosság elhízását csökkentsék. A tájékoztató kampányok mellett egyes egészségtelen termékek adóztatásával, valamint bizonyos élelmiszerek, italok forgalmazásának korlátozásával is próbálnak küzdeni a lakosság elhízása ellen. Légszennyezettség területén Magyarország sokkal rosszabb helyzetben van Írországhoz képest53 A levegő szennyezettsége számos betegség kialakulását segíti elő, így természetesen a légzőszervi megbetegedések, a szív-és érrendszeri megbetegedések és a rák kialakulását is. Az idősebbek és a gyermekek csoportja a legveszélyeztetettebbek a légszennyezettség által (Medina et al, 2002; Pope et al, 2002; Dockery et al, 1994). A WHO 2014-es becslése szerint nagyjából 500 000 haláleset vezethető vissza a légszennyezettséggel összefüggő betegségekre. Az Európai Unióban a lakosság átlagosan 27 %-a van kitéve az egészségügyi érték feletti légszennyezettségnek. Ez az érték Írországban sokkal alacsonyabb (köszönhetően főként a szeles, esős időjárásnak), így a lakosság 18 %-a él légszennyezett területen. Magyarországon ez az érték 33 %. 52 53
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155531 (Letöltés ideje:2015. november 11.) OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155540 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
60
7.3. Az egészségügyi szolgáltatások jellemzői Egy főre jutó orvosok száma54 Az egy főre jutó orvosok száma igen nagy különbségeket mutat az európai országokban. Európai uniós átlagot tekintve 3,4 orvos jut 1 000 lakosra. A lakossághoz viszonyítva a legtöbb orvos Görögországban található, itt 6,2 orvos jut 1 000 lakosra, míg Lengyelországban a legrosszabb a helyzet, mindössze 2,2 orvos jut 1 000 lakosra. Magyarország és Írország is az európai uniós átlag alatt helyezkedik el, Magyarországon 3,1 orvos jut 1 000 lakosra, míg Írországban még kevesebb, 2,7 orvos jut 1 000 lakosra. 16.ábra: Egy főre jutó orvosok száma 2012
7
2000
6,2
1 000 főre jutó orvosok száma
0
Forrás: OECD statisztikai adatok (2012)
Magyarország és Írország adatait vizsgálva a különbség megértéséhez a két ellátórendszer különbözőségeit is meg kell említeni. Írországban sok olyan egészségügyi tevékenységet az orvoson kívüli, jól képzett szakápoló személyzet végez, amelyet Magyarországon orvosok végeznek, így érthető, hogy kevesebb orvosi létszámmal is működőképes a rendszer. Magyarországon jelenleg is az uniós átlag alatti az egy főre eső orvosok száma, de ez az arány az előrejelzések szerint tovább fog csökkenni. Az elmúlt nyolc évben (2006-2014 között) több, mint nyolcezer orvos jelentette be határozott szándékát a külföldre távozásra55, valamint az orvostársadalom elöregedőben van, hiszen a magyarországi orvosok 52 %-a 50 éves vagy idősebb56. 54
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155557 (Letöltés ideje:2015. november 11.) Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ (ENKK) migrációs statisztikai adtai alapján 56 Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ (ENKK) orvos létszám statisztikai adatai alapján 55
61
2,5
2,2
2,5
2,15 1,9
2,8
2,7
2,9
2,8
2,9
3,1
3,1
3,1
3,3
3,0
2,6 2,83 2,3 2,15 1,96
1
3,13 2,9 2,44
3,3
3,3
3,26
3,4
3,5
3,4
3,7
3,7
3,5
2,91 2,9
2
3,16 3,4 3,37
3
3,9
4
3,8
5
4,33 4,9 3,85 4,4 3,6 4,1 3,08 4,0 3,26 3,9 3,09
6
Egy főre jutó orvos-beteg találkozások száma, egy orvosra jutó konzultációk száma57 Az egy főre jutó orvosi konzultációk szintén nagy különbözőséget mutatnak az Európai Unióban. A konzultációkra az orvosok rendelőiben, a kórházakban, valamint a betegek otthonában is sor kerülhet. A különböző tagországokban természetesen nem csak a konzultációk számában tapasztalhatunk eltéréseket, hanem a különböző helyeken (háziorvosi rendelő, kórházak, betegek otthona) sorra kerülő konzultációk arányaiban is. A különbözőségeknek kulturális, szokásbeli alapjai vannak valamint az egészségügyi rendszer illetve a betegek által fizetendő díjak is befolyással vannak a konzultációk számára. Magyarország messze vezet az uniós tagországok között az egy főre jutó konzultációk számát tekintve. Átlagosan Magyarországon egy főre 11,8 orvosi látogatás jut egy évben. Ez majdnem kétszerese az uniós átlagnak is (6,6 orvosi konzultáció jut egy főre). Írországban ehhez képest jóval az uniós átlag alatti adatot láthatunk, hiszen Írországban átlagosan 3,8 orvosi konzultáció jut egy lakosra egy évben. 17.ábra: Egy főre jutó éves orvosi konzultációk száma Egy főre jutó orvosi konzultációk száma
9,7
11,2
10
11,1
11,8
12
2,7
2
2,44
3
3,8
4,4
4,8
4
4,7
5
6,2
6,4
6,3
6,6
6,6
6,7
6,8
7
7
7,2
7,4
6,85
6
7,4
7,98
8
0
Forrás: OECD statisztikai adatok (2012)
57
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155568 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
62
Az orvosok leterheltségét jól mutatja az egy évben, egy orvosra jutó konzultációk száma. Az egy évben egy főre jutó konzultációk magas számából adódóan logikus, hogy Magyarországon az egy orvosra jutó éves konzultációk száma is igen magas. 3820 konzultáció jut egy orvosra egy évben Magyarországon. Az Európai Unióban egy orvosra átlagosan 1958 konzultáció jut. Írországban nagyjából egyharmad annyi konzultáció jut egy orvosra, mint Magyarországon, az Írországban dolgozó orvosok egy évben átlagosan 1224 konzultációt folytatnak a paciensekkel. A magyarországi magasabb számú konzultáció azt jelzi, hogy a betegek sokkal többet találkozhatnak az orvossal, több konzultációt vehetnek igénybe, tehát beteg szempontból mindenképpen előnyős, de az orvosok sokkal leterheltebbek, mint Írországban. Ezzel párhuzamosan az is előfordul, hogy egy-egy magyarországi konzultáció nem mindig ugyanolyan alapossággal történik, mint Írországban. Ápoló személyzet létszáma58 Az ápolók és ápolónők igen fontos szerepet játszanak az egészségügyi szolgáltatásokban minden országban. Nem csak a kórházi ellátásokban, hanem egyes krónikus betegségek kezelésében, sőt sok esetben az otthoni ápolás területén is az ápolóké az elsődleges szerep. Az Európai Unióban átlagosan 1000 lakosra 8 ápoló jut, de a tagországok között igen nagy eltéréseket tapasztalhatunk. Az egy lakosra jutó ápoló személyzet száma Dániában (15,4 fő/1000 lakos), Finnországban (14,1 fő/1000 lakos) és Írországban (12,8 fő/1000 lakos) a legmagasabb. A lakossághoz viszonyítva a legkevesebb ápoló személyzet Görögországban, Bulgáriában és Cipruson van. Magyarországon az európai átlaghoz képest kevesebb az egy főre jutó ápolók száma (6,3 fő/ 1000 lakos), de az országok rangsorában a középmezőnyben helyezkedik el. Felhasznált technológia a vizsgálatokban (MRI, CT)59 A mai világ modern technológiái az egészségügy területén is megjelentek. Ezek a betegségek kezelésében, megelőzésben és az azonosításában is fontos szerepet játszanak. A modern technológiai eszközök használata javítja a lakosság egészségi állapotát, de komoly kiadással is jár együtt, legtöbb esetben az állam számára. A betegségek azonosítására szolgáló két legfontosabb modern technológiai eszköz az MRI60 és CT61 vizsgálatokhoz használt
58
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155579 (Letöltés ideje:2015. november 11.) OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155582 (Letöltés ideje:2015. november 11.) 60 MRI: Magnetic Resonance Imaging, azaz mágneses magrezonancia képalkotás, amelyet a test szerkezetének letérképezéséhez használnak. 59
63
gépek. Ezen gépek elérhetősége és használatának gyakorisága nagyban befolyásolja a lakosság egészségi állapotát és az országokban nyújtott egészségügyi szolgáltatások színvonalát. Az Európai Unióban 10,5 MRI gép jut 1 millió lakosra, míg CT-ből 20 egység jut 1 millió lakosra. MRI gépek tekintetében a legjobban Olaszország (24,6 gép/ 1 millió lakos), Görögország (23,4 gép/ 1 millió lakos) és Finnország (21,6 gép/ 1 millió lakos) ellátott, míg CT vizsgálati eszközből Görögország (34,8 gép/ 1 millió lakos), Olaszország (33,3 gép/ 1 millió lakos) és Litvánia (32,5 gép/ 1 millió lakos) a legjobban ellátott. Írországban MRI gépekből 12,4 gép jut 1 millió lakosra, míg CT-ből 16,8 jut 1 millió lakosra. Magyarországon mindkét vizsgálati eszköz sokkal ritkábban fordul elő, MRI gépekből 2,8 jut 1 millió lakosra, mely az Európai Unióban a legrosszabb ellátottságot jelenti. CT eszközökből sem áll jobban Magyarország, 7,7 gép jut 1 millió lakosra, mely szintén a legalacsonyabb az Európai Unióban. Magyarország és Írország adatait az elvégzett MRI és CT vizsgálatok tekintetében vizsgálva némileg meglepő eredményt kapunk. Magyarország az elvégzett MRI és CT vizsgálatok tekintetében is megelőzi Írországot, bár az uniós átlagot egyik vizsgálat gyakoriságában sem éri el. Magyarországon 34,1 MRI vizsgálat jut 1000 lakosra, míg Írországban 17,7 vizsgálat. A CT vizsgálatból Magyarországon 86,2 vizsgálat jut 1000 lakosra, míg Írországban 71,3 vizsgálat. Az Európai Unióban átlagosan 46,5 MRI vizsgálat jut 1000 lakosra, míg CT vizsgálatból 98 vizsgálat jut 1000 lakosra. Magyarországon sokkal alacsonyabb az MRI és CT gépek száma, mint Írországban, ugyanakkor a vizsgálatok gyakoriságában megelőzi Magyarország Írországot, tehát sokkal kihasználtabbak a gépek. Kórházi ágyak száma, a kórházban töltött átlagos idő62 A kórházi ágyak száma igen jó mutató, amely a kórházi ellátás lehetőségeit mutatja az egyes tagországok esetén. A 2000-es évektől kezdődően szinte az össze európai országban csökkent a rendelkezésre álló kórházi ágyak száma (egyetlen kivétel Görögország volt, ahol 2010-ig enyhe növekedést is láthatunk a kórházi ágyak tekintetében, míg 2010-től az ágyak csökkenése kezdődött meg). A kórházban töltött átlagos idő csökkenése a korházi ágyak csökkenésével is együtt járt, valamint sok országban a kórházi felvételek és elbocsátások csökkenésével is. A kórházban töltött átlagos idő csökkenését az orvosi technológiák fejlődése tette lehetővé.
61
CT: Computed Tomography, azaz komputertomográfia, amely tomográfiás felvételeken a vizsgálat tárgya képzeletbeli szeletekre bontva látható. A CT vizsgálat a hagyományos Röntgen vizsgálat továbbfejlesztése. 62 OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155597 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
64
2012-es adatok alapján a legtöbb kórházi ággyal az Európai Unióban Németország rendelkezik (8,3 ágy/1000 lakos), míg a legkevesebb kórházi ágy Svédországban (2,6 ágy/1000 lakos), Egyesült Királyságban (2,8 ágy/1000 lakos) és Írországban (2,8 ágy/1000 lakos) található. Magyarországot az ágyak számában (7 ágy/1000 lakos) mindössze Litvánia (7,6 ágy/1000 lakos), Ausztria (7,7 ágy/1000 lakos) és Németország (8,3 ágy/1000 lakos) előzi meg. Az Európai Unióban átlagosan 5,2 kórházi ágy jut 1000 lakosra. 18.ábra: Kórházi ágyak száma darab (1000 lakosra vetítve)
2000
2012
2,8 4,1 2,8 3,6 2,6
4,4 5,5
4,5 3,5 4,7 3,4 3,7 3,4 4,3 3,1 3,7 3,0
4,5
4,7 4,8
4,7
2
5,4
5,2
4,8
5,3
5,2 6,3
7,5
5,9
5,5 7,0
6,0 8,7
7,9
6,3
6,0 6,0
6,5
6,5
6,5
6,3 8,0
7,4
7,7
7,0
6,7 7,8
7,6 8,8
9,1 4
8,0
6
8,2
8,3
8
7,7
10
0
Forrás: Eurostat statisztikai adatok (2012)
Az összes kórházi kezelést tekintve a kórházban töltött átlagos idő Finnországban a legmagasabb (átlagosan 11,2 nap), míg a legalacsonyabb Dániában (4,4 nap). Az Európai uniós átlag 7,8 nap. Magyarországon a kórházban töltött átlagos idő 9,5 nap, Európában a kórházban töltött idő hosszában mindössze Finnország előzi meg. Írországban az európai átlag alatti értékkel találkozunk, a kórházban átlagosan 6,2 napot töltenek az emberek. 7.4.Hozzáférés az egészségügyi ellátásokhoz A társadalombiztosítás illetve az NHS-típusú rendszerek esetén az állami költségvetésből finanszírozott egészségügyi szolgáltatás az, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy hozzáférjenek az egészségügyi ellátásokhoz, valamint pénzügyi fedezetet nyújt az előre nem látható, továbbá súlyos betegségek kezelésére is (Európai Bizottság, 2014). A biztosítással rendelkezők aránya, illetve száma megmutatja ugyan, hogy a lakosság mekkora része juthat hozzá az egészségügyi szolgáltatásokhoz, de mégis további mutatók szükségesek (például a magánbiztosítással rendelkezők aránya, a 65
személyes pénzügyi hozzájárulás az egészségügyi szolgáltatásokhoz (co-payment), vagy a tervezett
műtétekre
való
várakozási
idők
nagysága),
hogy
az
egészségügyi
szolgáltatásokhoz való hozzáférésről valós képet kapjunk (Culyer-Wagstaff, 1993). Az egészségügyi biztosítások tanulmányozása során lényeges kérdés, hogy állami biztosításról vagy magán biztosításról beszélünk, hiszen a magán biztosítással rendelkezők esetén a biztosítottak önként vállalt pénzügyi hozzájárulást fizetnek a biztosításért cserébe. A legtöbb európai ország univerzális, mindenkire kiterjedő biztosítással rendelkezik, amely a legtöbb egészségügyi szolgáltatást fedezi. A legtöbb európai országban a fogászati ellátás valamint az orvosok által felírt gyógyszerek is részben a biztosító által támogatottak. Magánbiztosítás63 A magánbiztosítások esetén több fajtát is láthatunk. A magánbiztosítások fajtáival több hazai (Gulácsi-Oesterle, 2008; Szirmai-Vittay, 2007; Rékassy, 2006; Boncz, 2002) és nemzetközi szakirodalom is foglalkozik (Lewalle,2006; Turquet, 2004; Barigozzi, 2001). A társadalombiztosítások esetén általában a biztosítás bizonyos ellátásokra terjed ki, valamint számos országban a költségek bizonyos részét fedezi. Így a magánbiztosítások lehetnek kiegészítő biztosítások, melyek az állami biztosító által nem fedezett költségeket fedezik, más esetben a magánbiztosítások az állami biztosító által nem támogatott szolgáltatásokra, ellátásokra terjednek ki. Lehetséges az is, hogy a magánbiztosítást párhuzamosan a társadalombiztosítás mellé kötik, a gyorsabb, jobb ellátás biztosítására (Boncz, 2002). Európában hat országot kell megemlíteni, amely esetén a lakosság közel fele vagy annál többen rendelkeznek ilyen magánbiztosítással. Franciaországban a lakosság 95%-a rendelkezik kiegészítő biztosítással, mely a társadalombiztosító által nem fedezett költségeket téríti. Hollandiában a lakosság 88%-a rendelkezik magánbiztosítással, amely a társadalombiztosító által nem térített gyógyszereket és fogászati ellátásokat fedezi. Belgiumban (a lakosság 79,6%-a), Szlovéniában (a lakosság 72,8%-a) és Luxemburgban (a lakosság 52,7%-a) is jelentős a kiegészítő magánbiztosítással rendelkezők aránya, amely a társadalombiztosító által nem fedezett költségekre terjed ki. Írországban az állami biztosítás melletti párhuzamos magánbiztosítás igen meghatározó, amely gyorsabb és jobb ellátást tesz lehetővé a biztosítással rendelkezők számára, a lakosság 44,6%-a rendelkezik ilyen magánbiztosítással (Health in Ireland, Key Trends in Ireland, 2014) 63
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en (Letöltés ideje:2015. november 11.)
66
Várakozás tervezett műtétekre64 A tervezett műtétekre való várakozási idő számos európai országban komoly problémát jelent (Jofre-Bonet, 2000). A hosszú várakozási idő természetesen az egészségügyi szolgáltatások iránti kereslet és kínálat egyenlőtlenségéből adódik, amely legtöbb esetben pénzügyi-finanszírozási okokra vezethető vissza, nem is ellátó kapacitás hiányra. Jól szemlélteti a várakozási idők különbözőségeit a csípő műtétekre való várakozási idők 2012-es adatai. Hollandiában a leggyorsabb az ellátás, hiszen a várólistára kerüléstől számítva átlagosan 40 napon belül megtörténik a beavatkozás, de vannak olyan országok, ahol nagyjából négyszer több időt kell várni, így például ugyanilyen műtétre Magyarországon 150 nap körüli várakozási idővel lehet számolni. Még rosszabb a helyzet Lengyelországban, ahol az átlagos várakozási idő 200 napnál is több. Írországban ugyanerre a beavatkozásra 102 napot kell várakozni. Az Európai Unióban átlagosan 104 napot kell erre a beavatkozásra várni. Sok európai országban az egészségügyi reformok prioritásai közé tartoznak a hosszú várakozási idők csökkentése, különböző adminisztratív eszközökkel is küzdenek a várakozás csökkentéséért (Boncz, 2012). Az Európai Unióban lehetőség van a külföldi, más tagország által nyújtott ellátás igénybevételére a tervezett ellátások terén is, de a tapasztalat azt mutatja, hogy az átjárhatóság az országok ellátásai között még messze nem mondható zökkenőmentesnek.
A
külföldi
tervezett
ellátások
igénybevételéhez
a
hazai
társadalombiztosító előzetes engedélye szükséges, mely sok esetben szintén igen sok időt vesz igénybe, valamint számos feltételnek is kell megfelelni, hogy a biztosító fedezze a külföldi ellátást.
64
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155805 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
67
Személyes közvetlen kifizetések az egészségügyi ellátásokért (Co-payment) Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során szinte mindig számolni kell bizonyos mértékű személyes pénzügyi kifizetésekkel (Németh, 2003). Ez függ az ország egészségügyi rendszerétől, valamint az éppen igénybevett egészségügyi ellátástól is. Általában az orvos által felírt gyógyszerek esetén kell magasabb személyes kifizetéssel számolni az unióban. Az Európai Unióban átlagosan a családi kiadások 2,9%-át teszik ki az egészségügyi kiadásokra fordítandó közvetlen személyes kiadások. Az Európai Unióban az egészségügyi kiadásnak átlagosan 42 %-a jut a gyógyszerekre, 29 %-a orvosi kezelésekre, 16 %-a fogászati kezelésekre, 13 %-a egészségügyi kiegészítőkre és eszközökre. A legmagasabb Cipruson (a családi kiadások 5%-a), míg a legalacsonyabb Angliában (a családi kiadások 1,3 %-a) az emberek közvetlen hozzájárulása az egészségügyi szolgáltatásokhoz. Magyarországon és Írországban is magasabb az arány, mint az uniós átlag. Magyarországon a „hálapénzes” kifizetések nélkül a családok kiadásainak átlagosan 4,2%-át, míg Írországban a családok kiadásainak átlagosan 3,2%-át teszik ki az egészségügyi szolgáltatásokra fordított közvetlen kifizetések. 7.5 Az egészségügy finanszírozása Európa szerte igen különböző az egészségügyre fordított kiadások mértéke (Boncz, 2001). Számos tényező van, mely befolyással van az egészségügyi kiadások szintjére: az ország gazdasági ereje elsődlegesen meghatározó, de fontos a társadalmi összetétel valamint a egészségügy szervezete és finanszírozási rendszere (O’Connell, 1996). Nem meglepő módon a magasabb GDP szinttel rendelkező országok többet költenek az egészségügyi kiadásokra is. GDP arányos egészségügyi kiadások65 Az Európai Unióban átlagosan a GDP 8,7%-át fordítják az országok az egészségügy finanszírozására. A legmagasabb arány Hollandiában van, ahol a GDP 11,8 %-át fordítják az egészségügy finanszírozására. A legalacsonyabb arány Romániában volt, ahol a GDP 5,6 %át fordítják az egészségügy finanszírozására.
Írország némileg az uniós átlag felett
helyezkedik el (8,9%), míg Magyarország kicsit az uniós átlag alatt helyezkedik el (8%), a GDP arányos egészségügyi kiadások tekintetében. A GDP arányos egészségügyi kiadások nyilván sokat elárulnak az országok egészségügyi szintjéről, de sokkal árnyaltabb képet kaphatunk, ha az egy főre eső egészségügyi kiadásokat is szemügyre vesszük, hiszen ez a
65
OECD Health Statistics 2014, http://dx.doi.org/10.1787/888933155821 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
68
mutató sokkal megbízhatóbb képet mutat az egészségügy finanszírozásáról, mivel így a mutató figyelembe veszi az országok eltérő GDP nagyságát és lakosságszámát is. Egy főre jutó egészségügyi kiadások66 Az Európai Unióban átlagosan 2 809 € az egy főre jutó éves egészségügyi kiadás. A nyugateurópai országokban azonban magasabb ez az érték. A legmagasabb értékkel Luxemburgban (7 103 €/fő/év), Dániában (5 580 €/fő/év), valamint Hollandiában (5 469 €/fő/év) találkozunk. A legalacsonyabb értékekkel pedig Romániában (448 €/fő/év), Bulgáriában (494 €/fő/év) és Lettországban (778 €/fő/év) találkozunk. Magyarország az uniós átlag alatt helyezkedik el, 940 € az egy főre jutó éves egészségügyi kiadás. Írországban az uniós átlagnál magasabb összeg az egy főre jutó egészségügyi kiadás, 3 202 €/fő/év. Ez azt jelenti, hogy Írországban több, mint háromszoros az egy főre jutó egészségügyi kiadás értéke a magyarországi kiadásoknál. 19.ábra: Egy főre jutó egészségügyi kiadás
€
Forrás: Eurostat statisztikai adatok (2012)
Az egy főre jutó egészségügyi kiadások változása Az egészségügyi kiadások változása a 2000-es évektől kezdve két szakaszra bontható. Ez első szakaszban (2000-2009 között) az összes tagország esetén növekedést láttunk az egy főre jutó egészségügyi kiadások tekintetében. Az uniós átlag 2000-2009 között 4,7% növekedés volt éves szinten. A legnagyobb növekedést Szlovákia mutatta (10,9%), de magas növekedés
66
Eurostat statisztikai adatok, http://dx.doi.org/10.1787/888933155816 (Letöltés ideje:2015. november 11.)
69
volt Romániában (9,1%), Litvániában (7,7 %), Írországban (6,3%). Magyarországon 3,1%-os növekedés volt. A gazdasági válság a tagállamok állami kiadásainak csökkentését tette szükségessé, és így természetesen az egészségügyi kiadások is csökkentek a legtöbb országban 2009-2012 között. Az Európai Unióban átlagosan 0,6%-os csökkenés volt tapasztalható. A legnagyobb csökkenés az egy főre eső egészségügyi kiadások tekintetében Görögországban volt (9 %-os csökkenés). Luxemburg (-5,1%), Írország (-3,7%), Portugália (-3,3%) is komoly megszorításokat hajtott végre az egészségügy finanszírozásában. Magyarországon ebben az időszakban 1,6 %-os növekedés volt tapasztalható. Összegzés a makrogazdasági adatok alapján 25 makrogazdasági mutatót használtam fel Magyarország és Írország egészségügyi rendszerének, a lakosság egészségügyi állapotának összehasonlításához. A 25 mutató esetén csupán 8 olyan mutatót találtam, amely esetén Magyarország kedvezőbb eredménnyel rendelkezik, mint Írország. Ezek közül az alkoholfogyasztás, valamint az egy főre jutó orvosok száma tekintetében minimális a különbség a két ország között. Sokkal magasabb Magyarországon az egy főre jutó éves orvosi konzultációk száma, valamint az egy évben egy orvosra jutó konzultációk száma. Ezek a betegek szempontjából mindenképpen pozitívumot jelentenek, de nagyban növelik az orvosok leterheltségét. Az MRI valamint a CT vizsgálatok számában Magyarország megelőzi Írországot, annak ellenére, hogy Írországban az MRI és CT gépek száma meghaladja a magyarországi gépek számát. A népesség egészségügyi állapotát tükröző mutatók (születéskor várható élettartam, egészségben eltöltött várható évek száma, elhalálozások
kardiovaszkuláris
betegségek
következtében,
elhalálozások
rákos
megbetegedések következtében, csecsemőhalandóság) esetén jelentősen jobban áll Írország, mint Magyarország. Az egészséget befolyásoló tényezők legtöbbje esetén (dohányzás, napi gyümölcsfogyasztás, lakosság elhízottsága) nem tapasztalható nagy eltérés a két ország között. Ki kell emelni a napi zöldségfogyasztást, amely esetén Írország sokkal jobban teljesít, mint Magyarország, hiszen lakosságának 95,4 %-a fogyaszt napi rendszerességgel zöldséget, míg Magyarországon csupán a lakosság 49%-a. A légszennyezettség is sokkal komolyabb probléma Magyarországon, mint Írországban. Írországban a lakosság 18%-a, míg Magyarországon a lakosság 33%-a él légszennyezett területen. Írországban mind a GDP arányos egészségügyi kiadások, mind az egy főre eső egészségügyi kiadások sokkal magasabbak, mint Magyarországon. Írországban az egy főre jutó egészségügyi kiadások értéke több, mint háromszorosa a magyarországi kiadásoknak.
70
8
Saját kutatás
8.1 Első kérdőíves kutatás (2009-2010) Kutatásom ezen részében az Írországban élő magyarok egészségügyi ellátással való megelégedettségével foglalkozom. Az ehhez kapcsolódó kérdőíves kutatást 2009. szeptember és 2010. február között végeztem el Dublinban, a város központjában található magyar háziorvosi rendelőben67. A betegek a rendelőben, helyben töltötték ki a kérdőívet. Kutatásom során egy teljesen speciális helyzetet vizsgálhattam, hiszen a háziorvosi rendelő Írországban van, így az ír egészségügyi rendszer szabályait kell betartania működése során, de a rendelő betegei többségében (nagyjából 95 %-ban) magyarok, így a betegek ellátása során a magyar sajátosságokat is figyelembe kell venni. Kutatásom során az alábbi fő kérdésekre kívántam választ kapni:
Volt-e kapcsolata helyi ír orvosokkal? Amennyiben igen, mennyire elégedettek az írországi orvosi ellátással, írországi orvosokkal?
Mi motiválta a magyar orvos választást külföldön?
Amennyiben igénybe vesz magyarországi egészségügyi ellátást, mik ezek az ellátások
és
mik
a
motivációk
a
hazai
egészségügyi
ellátások
igénybevételének?
A magyarországi orvosi ellátáshoz képest miben nyújt a betegek számára többet illetve kevesebbet a külföldi ellátás?
A külföldi munkavállalók Írországról összességében milyen véleményt alakítottak ki, mi befolyásolta véleményüket?
Melyek azok a fő kérdések, melyek az európai uniós egészségüggyel kapcsolatban felmerülnek a betegek számára?
A kérdőívet 185 ember töltötte ki. Fontos megemlítenem, hogy a kérdőív kitöltése során 100 %-os válaszadási aránnyal találkoztam, köszönhető ez főként kutatási témámnak, hiszen azt tapasztaltam, hogy a megkérdezettek szívesen elmondták véleményüket, tapasztalataikat az egészségüggyel, magyarországi összehasonlítással kapcsolatban.
A
magyarok bevonása egy külföldi kutatásba szintén a 100 %-os válaszadási arány irányába ható tényező, hiszen úgy találtam, hogy szívesen elbeszélgettek magyarul, Magyarországot is érintő témákról a megkérdezettek. A kérdőív kitöltéséhez szükséges minta kiválasztása során kényelmi mintavételi eljárást alkalmaztam, melynek során a mintába a magyar rendelőt
67
Sandor Medical Surgery, címe: 11 Merrion Square, Dublin 2, Írország, majd később 26 Clare Street, Dublin 2
71
felkereső betegek kerültek. A rendelő betegei között végzett kényelmi mintavétel szolgálta legjobban kutatásom céljait, emiatt került sor erre a mintavételi eljárásra. A mintavételi eljárás miatt nem tekinthetjük a mintavételt reprezentatívnak, mégis a regisztrált betegek számának nagysága (3 200 páciens68), a rendelőt felkeresők vegyes összetétele (melyet a nyújtott szolgáltatások is elősegítettek, hiszen felnőtt- és gyermekrendelés is van a háziorvosi rendelőben valamint bizonyos nőgyógyászati vizsgálatok és kezelések is a háziorvosi rendelőben történnek) miatt a kérdőív eredményei jól szemléltetik a magyar emberek írországi egészségügyi ellátással való megelégedettségét. A megjelent betegek helyben töltötték ki a kérdőívet. A személyes mintavétel biztosította, hogy egy ember csak egyszer kerülhetett a mintába. A kérdőív összetétele és a kutatás célja miatt csak magyar beteg kerülhetett a mintába. A kérdőíveket a betegek a jelenlétemben töltötték ki, valamint a kérdőívek kitöltése után célzott kérdésekkel történő beszélgetésre is sor került. Ezáltal még több információhoz, valósabb képhez jutottam a kutatás során, amely következtetéseket az elemzés során is felhasználtam. A kérdőívet kitöltők jellemzői Elsőként a kérdőívet kitöltők nem és korösszetételét mutatom be. A férfi-nő megoszlásban (21.kérdés: Az Ön neme) az egészség-szociológiában jól ismert eredmény köszönt vissza, hiszen a kitöltők között 72 % nő, míg 28 % férfi volt. Kutatások igazolják, hogy a nők egészség-tudatosabbak, és így gyakrabban keresik fel a háziorvost, mint a férfiak. 2. táblázat: A kérdőívet kitöltők nem és korösszetétele Az ön kora? Összesen 25 év alatt 25-30 éves 31-40 éves 41-55 éves Az ön
nő
9%
35%
27%
1%
72%
férfi
1%
12%
14%
1%
28%
10%
47%
41%
2%
100%
neme?
Összesen
Adatok forrása: Saját kutatás
A kor szerinti megoszlást szintén érdemes megvizsgálni (22.kérdés: Az Ön kora). A kérdőívet kitöltők között a 25-30 éves kor közöttiek (47%) illetve a 31-40 éves kor közöttiek (41%) szerepeltek a legnagyobb arányban. A 25 év alattiak (10%) illetve a 41-55 év közöttiek
68
Sandor Medical Surgery 2009 év végi praxisadata alapján
72
(2%) sokkal kisebb arányban szerepeltek. Ez nem meglepő eredmény, hiszen az Írországban élő magyarok között a fő motiváció (26.kérdés: Mi motiválta Írországba költözését?) a munkavállalás volt (87%) a külföldre költözéskor. A külföldi munkavállaláshoz rendelkezni kell nyelvtudással illetve képzettséggel is, és a 25-40 év közötti korosztály az, amely megfelelő nyelvtudással és képzetséggel rendelkezik. Az írországi élet egyéb motivációi, mint az ösztöndíj, tanulás (5%) illetve a közvetlen családtag munkavállalása (5%) mind kis százalékot képvisel a motivációk között. Tehát az írországi magyar lakosságról elmondható, hogy fiatal, egészséges, és „kétlaki” életet él, hiszen sok területen (egészségügyi szolgáltatások igénybevételekor és egyéb szokások, fogyasztási jellemzők tekintetében) nem szakadt el teljesen hazájától. A kérdőívben arra is rákérdeztem, hogy a rendelőt felkeresők mióta élnek Írországban (24. kérdés: Mióta él Írországban?). A legnagyobb hatást a magyarok Írországba költözésére Magyarország 2004-es európai uniós csatlakozása gyakorolta (A kérdőív készítését megelőző 5. év). Írország az egyike volt azon kevés uniós államoknak (Svédország és Nagy-Britannia mellett), amely Magyarország csatlakozása után azonnal megnyitotta munkaerőpiacát a magyar munkavállalók előtt. 20. ábra: Mióta él Írországban? 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Mióta él Írországban? 40%
40%
12% 6%
2% Több, mint 5 éve
5 éve
3-4 éve
1-2 éve
Kevesebb, mint 1 éve
Adatok forrása: Saját kutatás
A megkérdezettek 12%-a 5 éve költözött Írországba (2004-ben), mely az előtte levő évekhez képest egy hatalmas ugrást jelent, hiszen több, mint 5 éve (2003-ban és előtte) 2% érkezett. A legnagyobb százalékban 1-4 éve érkeztek (2005 és 2008 között) magyarok az országba letelepedési szándékkal, a kitöltők 80 %-a ekkor költözött Írországba. Kevesebb, mint 1 éven belül
(2009-ben) már egy sokkal visszafogottabb betelepüléssel találkozunk, hiszen
mindössze 6%-a a válaszadóknak költözött ebben az évben Írországba, amely az 5 éve (2004ben) Írországba költözők arányának is csak a fele. Valószínűleg a következő években is ez az arány marad meg, hiszen Magyarország európai uniós csatlakozása után már lecsengett a nagy betelepülési hullám. Mivel Írországban az Európai Unió más tagállamából érkező külföldi munkavállalóknak
semmiféle
külön
regisztrációt 73
nem
kell
elvégezniük
az
ír
munkavállalókhoz képest, így a magyar munkavállalók számát csak becsülni lehet, Dublin környékén a magyarok számát nagyjából 8-10 ezerre becsülik.69 Érdekes eredményt kaptam arra a kérdésre, hogy a megkérdezettek mennyi időt terveznek még Írországban élni (27.kérdés: Mennyi időt tervez még Írországban élni?). A válaszadók három lehetőség közül választhattak, amely három különböző időtávot jelölt meg. Az első lehetőséget választók kevesebb, mint 1 évet terveznek még Írországban maradni. Ők általában valami rövidebb elfoglaltság, rövid távú munka, ösztöndíj vagy tanulás miatt költöztek az országba, éppen emiatt viszonylag rövid időn belül el is hagyják az országot. A második lehetőség az 1-5 év közötti idő volt, amely egy középtávú, ám nem végleges letelepedést jelent. A harmadik opció a több, mint öt év tervezett idővel már tulajdonképpen a végleges kiköltözés lehetőségét rejti magába, ennyi idő alatt egy ember teljes mértékben be tud illeszkedni a külföldi társadalomba, a munkája, kapcsolatai 5 éven túl már nagy mértékben új hazájához köthetik. Az ír állampolgárságot is az országban hivatalosan igazolt 5 éves tartózkodás után lehet igényelni. 21. ábra: Mennyi időt tervez még Írországban élni? Mennyi időt tervez még Írországban élni? 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
63%
24%
13%
kevesebb, mint 1 évet
1-5 évet
több, mint 5 évet
Adatok forrása: Saját kutatás
A válaszok pontos értelmezéséhez azonban szükséges, hogy ezt a kérdést az országba költözés idejével együtt vizsgáljuk meg. A megkérdezettek 13 %-a válaszolt úgy, hogy kevesebb, mint 1 évet tervez Írországban maradni. Ezen válaszadók közül mindössze 4 % volt az, aki kevesebb, mint 1 éve költözött Írországba. 62 % volt, aki 1-2 éve költözött az országba. 29 % 2-3 éve költözött az országba. 5 % pedig több, mint 6 éve. A megkérdezettek 63 %-a tervezi, hogy 1-5 évet marad az országban. Ezen válaszadók közül 8 % kevesebb, mint 1 éve érkezett az országba. 38 % 1-2 éve jött Írországba, 36 % 3-4 éve érkezett, 14 % 56 éve költözött, és csupán 4 % érkezett több, mint 6 éve az országba. 24 % több, mint 5 évet tervez az országban maradni. Közülük 3 % kevesebb, mint 1 éve érkezett az országba. 33 % 1-2 éve érkezett, 38 % 3-4 éve, 26 % 5-6 éve érkezett az országba. 69
Magyarország Dublini Nagykövetségének becslése.
74
3.táblázat: Mióta él Írországban és mennyi időt tervez még Írországban élni?
Mennyi időt tervez még Írországban élni?
Mióta él
kevesebb,
Írországban?
mint 1 éve
1-2 éve
3-4 éve
5-6 éve
több, mint 6 éve
kevesebb, mint 1 évet
1-5 évet
több, mint 5 évet
Összesen
Mióta él Írországban kérdés arányában
10%
80%
10%
100%
Mennyi időt tervez még Írországban élni kérdés arányában?
4%
8%
3%
6%
Összesen arányában
1%
4%
1%
6%
Mióta él Írországban kérdés arányában
20%
60%
20%
100%
Mennyi időt tervez még Írországban élni kérdés arányában?
62%
38%
33%
40%
Összesen arányában
8%
24%
8%
40%
Mióta él Írországban kérdés arányában
10%
64%
26%
100%
Mennyi időt tervez még Írországban élni kérdés arányában?
29%
36%
38%
36%
Összesen arányában
4%
23%
9%
36%
Mióta él Írországban kérdés arányában
-
60%
40%
100%
Mennyi időt tervez még Írországban élni kérdés arányában?
-
14%
26%
15%
Összesen arányában
-
9%
6%
15%
20,0%
80,0%
-
100,0%
Mennyi időt tervez még Írországban élni kérdés arányában?
5%
4%
-
3%
Összesen arányában
1%
2%
-
3%
Mennyi időt tervez még Írországban élni?
13%
63%
24%
100,0%
Mióta él Írországban kérdés arányában
Forrás: Saját kutatás
75
Egy városban illetve országban élő külföldiek között szoros kapcsolat alakul ki, így a Dublinban (illetve Írországban) élő magyarok is mindennapi kapcsolatot tartanak fenn egymás között. Ezáltal nem meglepő, hogy a dublini magyar rendelőt felkereső betegek több, mint fele (53%) ismerőseitől értesült a rendelő létezéséről. A rendelő létezéséről a betegek másik fele (43%) az internetről értesült, itt főként a közösségi oldalak valamint az írországi, dublini élettel foglalkozó oldalak szolgáltak elsődleges hírforrásként. Ebből látható, hogy milyen fontos szerepe van az internetes hirdetési formáknak a marketing eszközök között, hiszen a beteg forgalom majdnem fele részét ez a magyar rendelő az internetes reklámok, hírek hatására érte el (29.kérdés). Írországi egészségügyi szolgáltatások igénybevételének jellemzői és összehasonlítása a magyar egészségügyi szolgáltatások igénybevételével A magyar háziorvosi rendelő 2008 nyári megnyitása előtt (amely a kérdőívek kitöltése előtt 1,5 - 2 évvel korábban volt) is sokan igénybe vettek orvosi ellátást Írországban. A korábbi háziorvosi ellátás igénybevételét a kérdőív 9. kérdése kapcsán volt lehetőségem megismerni (9. kérdés: A rendelő megnyitása előtt Írországban hol vette igénybe a háziorvosi szolgáltatást?). A kérdőívet kitöltők 63 %-a nem vett igénybe máshol háziorvosi szolgáltatást Írországban a rendelő megnyitása előtt. Meglepő eredmény volt ugyanakkor, hogy viszonylag nagy azok aránya, akik a rendelő megnyitása előtt már Írországba költöztek, ugyanakkor mégsem vettek igénybe az országban máshol háziorvosi szolgáltatást. 26 % azok aránya az összes megkérdezett között, akik 3 éve vagy annál régebb óta (tehát a rendelő megnyitása előtt) élnek Írországban és a magyar háziorvosi rendelő megnyitása előtt nem vették igénybe Írországban máshol a háziorvosi szolgáltatást. Viszonylag kicsi azok aránya, akik más magyar háziorvosnál vették igénybe a háziorvosi ellátást, az összes megkérdezett között csupán 6 %. Ez a következő okokra vezethető vissza: viszonylag kevés magyar orvos található Írországban, valamint a belvárosban megnyílt magyar háziorvosi rendelő megnyitása előtt Dublinban nem dolgozott magán orvosként magyar háziorvos. Az alkalmazottként dolgozó háziorvosoknak nem állt érdekükben a magyar közösség ellátására fókuszálni, ez számukra semmilyen pozitív hozadékot nem hozott.
Másik tényező a háziorvosi rendelő elhelyezkedése, hiszen a
belvárosban található, ami a város mindegyik feléről könnyen megközelíthető akár közjárművekkel, valamint sok ember a belvárosban dolgozik, így könnyen beiktatható a rendelő látogatása a napi programjukba. 76
4.táblázat:A rendelő megnyitása előtt Írországban hol vette igénybe a háziorvosi szolgáltatást és mióta él Írországban? Mióta él Írországban? több, mint
kevesebb,
A rendelő
Másik magyar orvosnál
mint 1 éve
1-2 éve
3-4 éve
5-6 éve
6 éve
Összesen
-
1%
4%
1%
-
6%
-
6%
10%
10%
2%
28%
-
2%
1%
-
-
3%
6%
31%
21%
4%
1%
63%
6%
40%
36%
15%
3%
100%
megnyitása előtt Írországban hol
lakóhelyéhez közeli ír
vette igénybe a
háziorvosi rendelőben
háziorvosi szolgáltatást?
Egyéb nem vettem igénybe máshol
Összesen
Forrás: Saját kutatás
77
Az Írországban élő magyarok igen nagy arányaban magyar háziorvosnál veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, így nem meglepő, hogy képesek akár nagy távolságokból is felkeresni Írországban egy magyar orvost. Kérdőívemben rákérdeztem arra, hogy hány percet utazik a rendelőig Írországban, illetve korábban Magyarországon milyen távolságban volt a háziorvosi rendelő. A megkérdezettek többsége 11-30 percet illetve 31-45 percet utazott a rendelőig. A megkérdzettek 43 %-a 11-30 percet utazott a magyar rendelőig, 31%-a pedig 31-45 percen belül érte el a magyar rendelőt Írországban. A korábbi magyarországi adatok rövidebb utazási időt mutattak, a megkérdezettek 50%-a 10 percen belül elérte a rendelőt, míg 41% 11-30 percen belül érte el a háziorvosi rendelőt. 30% volt, aki ugyanannyi időt töltött az utazással Írországban is, mint Magyarországon, csupán 5 % volt, aki Írországban hamarabb elérte a háziorvosi rendelőt, mint korábban Magyarországon. A megkérdezettek 65%-a Írországban több időt utazott a magyar háziorvosi rendelőig, mint előtte Magyarországon.
5.táblázat:Hány percet utazott a rendelőig és milyen távolságban volt Magyarországon a háziorvosi rendelő Öntől? Milyen távolságban volt Magyarországon a háziorvosi rendelő Öntől?
10 percen belül
11-30
31-45
46-60
60 percnél
percen belül percen belül percen belül több idő kellett
elértem a
elértem a
elértem a
elértem a
a rendelő
rendelőt
rendelőt
rendelőt
rendelőt
eléréséhez
Összesen
5%
1%
1%
-
-
7%
11-30 percet
21%
21%
1%
-
-
43%
31-45 percet
16%
9%
4%
1%
1%
31%
46-60 percet
2%
5%
1%
-
-
8%
60 percnél többet
6%
4%
1%
-
-
11%
50%
40%
8%
1%
1%
100%
Hány percet
10 percnél
utazott a
kevesebbet
rendelőig?
Összesen
Forrás: Saját kutatás
78
Kutatásom során kiváncsi voltam, hogy az Írországban élő magyarok összességében mely területeket értékelik jobbnak Írországban, mint Magyarországon és ugyanígy fordítva, mely területeket értékelik jobbnak Magyarországon, mint Írországban. A válaszadók szerint Írországban az adórendszer (64 % gondolja így), valamint a szociális rendszer az, ami jobban működik (27% gondolja így), mint Magyarországon. A válaszadók 39 %-a úgy gondolja, hogy az egészségügy összességében jobban működik Magyarországon, mint Írországban. Az egészségügy területén a válaszadók 44%-a gondolja úgy, hogy az egészségügyi biztosítási rendszer megváltoztatása lenne a legfontosabb Írországban, valamint problémának látják a szakorvosi ellátás rendszerét (30%) és az elkülönült gyermek és felnőtt háziorvosi ellátás hiányát is (21%). A magyar egészségügyi rendszerrel kapcsolatban a válaszadók többsége (56%) úgy érzi, hogy a szakorvosi ellátás az, ami többet tudott nyújtani számára Magyarországon, mint Írországban. Magyarország egészségügyi biztosítási rendszerét szintén jobbnak értékeli a válaszadók 20 %-a. A biztosítási rendszert amiatt is jobbnak érzékelhetik a betegek, mivel a háziorvosok felkeresése során Írországban minden egyes vizitnél vizitdíjat kell fizetniük a betegeknek, ami fizetés sokkal negatívabb megítélést eredményez, mint a magyarországi magasabb járulékfizetési kötelezettség után, „ingyenesen” igénybe vehető háziorvosi szolgáltatás megítélése.
Fontos megemlíteni, hogy különböző motivációk miatt, de a megkérdzettek közül igen sokan Magyarországon is vesznek igénybe egészségügyi ellátást. A megkérdezettek 80 %-a válaszolt úgy, hogy igénybe vesz valamiféle egészségügyi ellátást Magyarországon. Az Írországban élő magyarok közül a leggyakrabban a fogászati ellátást veszik igénybe, hiszen azok közül, akik igénybe vesznek Magyarországon is egészségügyi ellátást, több, mint a fele (55%) a fogászati ellátást veszi igénybe. A megkérdezetteken belül 26 % nőgyógyászati ellátást veszi igénybe. Tekintve, hogy a megkérdezettek 71 % nő volt, így a megkérdezett nők több, mint 36 %-a nőgyógyászati vizsgálatokat igénybe vesz Magyarországon. Az ultrahangos vizsgálatokat, a bőrgyógyászati vizsgálatokat, valamint a szemészeti vizsgálatokat és kezeléseket a megkérdezettek 4-5%-a igénybe veszi.
79
22.ábra: Milyen egészségügyi szolgáltatást vett már igénybe Magyarországon? 60%
55%
50% 40% 30%
26%
20% 10%
5%
5% 4%
2%
1%
1%
0%
Forrás: Saját kutatás
A kérdőív kitöltése utáni személyes interjúkból egyértelműen kiderült, hogy az egyes ellátások igénybevételekor eltérő okokat találunk. A fogorvosi ellátás területén egyértelműen az ár miatt döntenek a magyarországi ellátás mellett, hiszen például Írországban egy fogtömés 80-100 euróba kerül (24 000-30 000 Ft), míg Magyarországon ugyanezért a szolgáltatásért 6000-8 000 Forintot (20-25 euró) kell fizetni. A nőgyógyászati ellátások terén az árnak kisebb szerepe van, a hozzáférhetőség valamint a megszokás, ami dominál ebben az esetben. Írországban igen korlátozottan férhető hozzá a privát nőgyógyászati ellátás, így a nők többsége, amennyiben szükséges számára, inkább Magyarországon veszi igénybe a speciális nőgyógyászati vizsgálatokat, kezeléseket. Az egyéb kezelések tekintetében főként az ellátáshoz való hozzáférés dönt, hiszen Írországban az állami kezelésekre nem ritkán 3-4 hónapot, de akár 1 évet is kell várni, míg Magyarországon az ír viszonylatokhoz képest alacsony áron szinte azonnal hozzá lehet férni a magán szakorvosi ellátásokhoz.
80
8.2. Második kérdőíves kutatás (2015) Az ír egészségügy több, mint 5 éves kutatása során számos újabb kérdés, újabb összefüggés került előtérbe, melyeket egy újabb kérdőíves kutatással kívántam elemezni. Az első kérdőíves kutatás során elsődlegesen az Írországban élő magyarok egészségügyi szolgáltatások iránti elvárásaikat, megelégedettségét kutattam azok között, akik Írországban is magyar orvostól vették igénybe az egészségügyi szolgáltatást. A második kérdőíves kutatás során az Írországban élő magyarok egészségügyi szolgáltatások igénybevételét, választását, szokásait elemeztem, azokat is bevonva a kutatásba, akik valamilyen oknál fogva nem magyar háziorvosnál veszik igénybe. A kutatás során az európai uniós egészségügyi ellátások kérdését is érintettem. Kutatásom során választ kerestem arra is, hogy létezik-e eltérés a magyarok és a helyi lakosság (írek) egészségügyi szolgáltatások igénybevétele között és amennyiben létezik különbség, mi a fő különbözőség és mi az ami meghatározó az eltérő igénybevétel esetén. A kérdőíves kutatást 2015 január, február hónapok során végeztem el. A kérdőívet on-line rendszerben állítottam össze, amelyet az interneten keresztül kellett kitölteni. Az embereket a Facebook közösségi oldalon keresztül értem el, a direkt írországi közösségek számára létrehozott csoportokon keresztül, így egészen biztosan csak Írországban élőket vontam be a kutatásba. A csoportok különbözősége miatt az emberek igen széles körét értem el.70 A kérdőívet 122 ember töltötte ki. A kérdőív kitöltéséhez szükséges minta kiválasztása során a Facebook közösségi portál segítségével rétegzett mintavételt alkalmaztam, amely során a már korábban mások által létrehozott különböző csoportokat tekintettem releváns „rétegeknek” és a csoportok kiválasztása után, a csoportokon belül egyszerű, véletlen mintavételt hajtottam végre. A csoportokat úgy választottam ki, hogy az Írországban élő magyarok összetételét valósan tükrözzék. A kérdőív összeállítása során három fő téma köré csoportosítottam a kérdéseket: -
A megkérdezett kora, neme, családi állapota valamint életkörülményei
-
A megkérdezett egészségügyi szolgáltatások igénybevételének jellemzői
-
A megkérdezett európai uniós egészségüggyel való kapcsolata, Írországon kívüli egészségügyi ellátások igénybevétele.
70
A következő Facebook csoportok körében végeztem el kérdőíves felmérésemet: Dublini magyarok, Celbridge, Maynooth, Leixlip, Lucan magyarok, Co. Dublin, Cork magyarok, Dublin 15-ben élő magyar családok, Dublini adok-veszek, Írországban élő magyarok, Irány Írország – Írországi magyarok portálja, Írországi magyar börze. Írországi magyar mesteremberek, Írországi magyar vállalkozók, Írországi magyarok, Írországi Magyarok Infooldala, Limericki magyarok, Magyar Bolhapiac Írországban, Magyarok Co. Tipperary, Magyarok Dublinban
81
A kutatás megkezdése előtt néhány hipotézist állítottam össze, amelyeket a kérdőív eredményei alapján kívántam igazolni vagy elvetni. Ezek a hipotézisek a következők voltak: 1. Az írországi egészségügyi ellátások igénybevételének gyakoriságát legnagyobb mértékben a Medical Card vagy GP Visit Card megléte befolyásolja. Ezt a hipootézist egyértelműen igazolták a látogatási adatok. 2. Az Írországban élő magyarok több mint 60 százaléka magyar háziorvosnál veszi igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, aminek a fő oka a magyar nyelv használata. Az eredmények azt mutatják, hogy az emberek nagyjából 60 %-a magyar háziorvosnál veszi igénybe a háziorvosi ellátást, ennek fő oka pedig valóban a magyar nyelv használata (az emberek több mint felét ez motiválta). 3. Az Írországban élő magyarok között több, mint 25% rendelkezik hazájában is, szabálytalanul
társadalombiztosítással.
Kérdőívem
alapján
a
megkérdezettek
egyharmada (34%) rendelkezik társadalombiztosítással hazájában. Tehát még nagyobb az arány, mint amit a megkérdezés előtt feltételeztem. 4. Az Írországban élő magyarok körében hasonló a Medical Carddal és GP Visit Carddal rendelkezők aránya, mint a helyi ír lakosság körében. Ez a feltételezésem hamisnak bizonyult, hiszen a magyarok körében sokkal magasabb volt a GP Visit Carddal rendelkezők aránya, míg a Medical Carddal rendelkezők aránya alacsonyabb volt, mint az ír lakosság körében. Általános jellemzők 6.táblázat: Az ön neme és kora
Az ön kora
Az ön neme
Összesen
25-34 éves
35-44 éves
45-54 éves
55-64 éves
Összesen
Férfi
13 fő (11%)
12 fő (10%)
1 fő (1%)
-
26 ( 22%)
Nő
46 fő (38%)
37 fő (31%)
8 fő (6%)
3 fő (3%)
94 (78%)
59 fő (49%)
49 fő (41%)
9 fő (7%)
3 fő (3%)
120 (100%)
6 Forrás: Saját kutatás
82
A nemre és korra vonatkozó kérdésre 120 válasz érkezett. A kitöltők többsége, 94 fő nő (ez 78%-a kitöltőknek), míg csupán 26 férfi töltötte ki (mely a kitöltők 22%-a). Ez az arány megközelítőleg megegyezik az első kérdőívet kitöltők nemek szerinti megoszlásával (72%-28%). Az első kérdőívet a Dublin belvárosában található magyar rendelőben személyes megkérdezés során végeztem el, tehát nem meglepő, hogy a második kérdőívet kitöltők a nemek tekintetében nagy hasonlóságot mutatnak a magyar rendelőt meglátogatók arányával. A kitöltők kor szerinti összetétele sem mutat semmi meglepőt, hiszen a kitöltők legnagyobb része (49%) 25-34 év közötti, míg a 35-44 év közötti korosztály is igen jelentős (41%). Tehát a kitöltők 90 %-a 44 év alatti, amely a munkavállalásban legaktívabb korosztályt jelenti, valamint ez az a korosztály, amely rendelkezik kellő nyelvtudással, képzettséggel és bátorsággal a külföldi munkakezdéshez illetve külföldi élethez. A munkaviszonnyal összefüggő kérdés ezt alátámasztotta, hiszen 72% rendelkezik munkával, míg csupán 28 % munkanélküli. 7.táblázat:Az ön kora és munkaviszonya
Az ön kora
Munkaviszony
Összesen
25-34 éves
35-44 éves
45-54 éves
55-64 éves
Összesen
Munkával rendelkezem
44 fő (36%)
37 fő (30%)
5 fő (4%)
2 fő (2%)
88 fő (72%)
Munkanélküli
15 fő (12%)
12 fő (11%)
5 fő (4%)
1 fő (1%)
33 fő(28%)
59 fő (48%)
49 fő (41%)
10 fő (8%)
3 fő (3%)
121 fő(100%)
Forrás: Saját kutatás
Egészségügyi ellátások igénybevétele A 122 kitöltő nagy része, 74 fő (ami 61 %) magyar háziorvosnál veszi igénybe a háziorvosi ellátást, míg csupán 47 fő (ami 39 %-nak felel meg) veszi igénybe ír háziorvosi rendelőben. A kitöltök 23 %-a (28 fő) az elmúlt évben egyszer sem vette igénybe a háziorvosi ellátást, 21 %-a egy alkalommal (26 fő). A leggyakoribb válasz a 2-4 alkalom volt, 37 fő ebbe a kategóriába esik (ami a válaszadók 31 %-a). A válaszadók közül 5-8 alkalommal 13 % (16 fő), 9 alkalomnál többször pedig 12 % (15 fő) vette igénybe a háziorvosi ellátást az elmúlt évben.
83
8.táblázat: Hányszor vette igénybe a háziorvosi ellátást az elmúlt évben Írországban? Fő
Százalék
Egyszer sem
28
23
1 alkalommal
26
21
2-4 alkalommal
37
31
5-8 alkalommal
16
13
9 alkalomnál többször
15
12
Összesen
122
100
Forrás: Saját kutatás
A válaszadók 31 %-a rendelkezik Medical Carddal, 14 %-a GP Visit Carddal, 55 % pedig sem Medical Carddal, sem GP Visit Carddal nem rendelkezik. Írország teljes lakosságát tekintve 39% rendelkezik Medical Carddal, míg 3 % rendelkezik GP Visit Carddal (Health in Ireland, Key Trends 2014). 9.táblázat: Medical Card, GP Visit Card megoszlása a megkérdezettek és Írország teljes lakossága körében Kérdőívet Írország kitöltő teljes Írországban lakossága élő magyarok Medical Carddal rendelkezik
31%
39%
GP Visit carddal rendelkezik
14%
3%
Nem rendelkezik sem Medical Carddal, sem GP Visit Carddal
55%
58%
Forrás: Saját kutatás
84
A magyarok között tehát valamivel alacsonyabb a Medical Carddal rendelkezők aránya, míg a GP Visit Carddal rendelkezők aránya lényegesen magasabb (több, mint 10 %kal), mint az a teljes írországi lakosság körében tapasztalható. A GP Visit Card esetén tapasztalható nagy különbséget két tényező okozhatja. Egyrészt a magyar munkavállalók közül a többség családdal és munkavállalás céljából érkezik Írországba, így nagy eséllyel megszerzik a jogosultságot a GP Visit Cardra, hiszen munkával rendelkeznek, viszont a családméret alapján az egy főre eső jövedelmük alacsonyabb. A másik tényező a munkavállalás és a bérek területén kereshető. Írországban a magyar munkavállalók nagy számát találjuk meg az idegenforgalom és vendéglátás terén. Ezen a területen ír viszonylatban átlagos vagy valamivel az alatti keresetre lehet számítani és így logikus, hogy az ott dolgozók nagy százaléka a kereset alapján jogosultságot szerez az ingyenes háziorvosi ellátást biztosító GP Visit Cardra. Általában aki munkával rendelkezik, az a Medical Cardra nem szerez jogosultságot.
85
A háziorvos választás motivációja A kutatásom során választ kívántam kapni a háziorvos választásának a motivációjára is. Az eredmények azt mutatják, hogy érdemes külön megvizsgálni azok motivációját, akik magyar háziorvosnál, és akik ír háziorvosnál veszik igénybe a szolgáltatásokat. Azok közül, akik magyar háziorvosnál veszik igénybe a szolgáltatást, nem meglepő módon az elsődleges motiváció a magyar nyelv használata. A magyar háziorvost választók 53 %-a a nyelvhasználat miatt választja a magyar orvost. A háziorvosi szolgáltatás korábban bemutatott specialitása miatt nem meglepő szintén, hogy a szolgáltatással, orvossal való megelégedettség is igen fontos tényező a háziorvos választásakor, hiszen a magyar háziorvost választók 36 %-át az orvossal és a szolgáltatásokkal való megelégedettség motiválta. A háziorvosi rendelő közelsége (7%), a háziorvosi rendelő központi elhelyezkedése (3%) valamint a szolgáltatásokhoz való gyors hozzáférés (1%) az eredmények alapján nem befolyásolja jelentősen a magyar háziorvosi rendelőt választókat. Az ír háziorvosokat felkereső magyarok között teljesen eltérő motivációkat találhatunk. Az elsődleges motiváció (az ír háziorvosi rendelőt felkeresők között 45%) a háziorvosi rendelő közelsége szerepel, majd ezt követi a szolgáltatással és az orvossal való megelégedettség is (40%). A szolgáltatásokhoz való gyors hozzáférés (9%) valamint a szolgáltatások ára (6%) az ír háziorvost választók esetén kissebb jelentőséggel bír a motivációk terén.
10.táblázat: Hol veszi igénybe a háziorvosi ellátást és mi motiválja a háziorvos választásban? Hol veszi igénybe a háziorvosi szolgáltatást Mi motiválja a háziorvos választásában Magyar háziorvosnál
Ír háziorvosnál
Nyelv használata (magyar háziorvos esetén)
53%
-
Háziorvosi rendelő központi elhelyezkedése
3%
-
Háziorvosi rendelő közelsége
7%
45%
Megelégedettség a szolgáltatással, az orvossal
36%
40%
Gyors hozzáférés a szolgáltatásokhoz
1%
9%
-
6%
100%
100%
Szolgáltatások ára Összesen Forrás: Saját kutatás
86
Medical Card és látogatások száma Alap feltételezésem volt, hogy a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező betegek gyakrabban keresik fel háziorvosukat, mint azok, akiknek minden látogatáskor díjat kell fizetniük, amely az eredményeim alapján be is bizonyosodott. A táblázatból jól látszik, hogy a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal nem rendelkezők 30%a nem kereste fel háziorvosát az elmúlt évben. Ez az arány a Medical Carddal rendelkezők körében 8% volt. Meglepő eredmény volt számomra, hogy a GP Visit Carddal rendelkezők 29%-a nem kereste fel háziorvosát az elmúlt évben, és ebben a tekintetben a Medical Carddal nem rendelkezőkhöz mutatott nagyobb hasonlóságot, nem pedig a Medical Cardos betegekhez. Az egy alkalmat megjelölők aránya mindhárom csoportban azonos volt (21%, 24%, 21%). A háziorvost sűrűbben felkeresők (2 vagy több alkalom) esetén már látható a Medical Carddal és a GP Visit Carddal rendelkezők gyakoribb látogatása (kivéve a GP Visit Carddal rendelkezők esetén az 5-8 alkalom). A Medical Carddal és GP Visit Carddal rendelkezők között nagyjából duplája azok aránya, akik 9 alkalomnál többször felkeresték háziorvosukat, a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal nem rendelkezőkhöz képest.
11.táblázat: Medical Card/GP Visit Card és a látogatásszám összefüggése Hány alkalommal kereste fel háziorvosát az elmúlt évben Rendelkezik Medical Carddal
Egyszer sem
1 alkalommal
2-4 alkalommal
5-8 alkalommal
9 alkalomnál többször
Igen, Medical Carddal
8%
21%
39%
16%
16%
Igen, GP Visit Carddal
29%
24%
29%
Nem
30%
21%
24%
Forrás: Saját kutatás
87
15%
18% 9%
Medical Card és lakóhely összefüggése Kutatásom során arra is választ szerettem volna kapni, hogy a lakóhely összefüggésben áll-e a Medical Card/GP Visit Card meglétével. A főváros és a környező területek helyzete hasonló a magyarországi viszonylatokhoz, hiszen Írország fővárosában, Dublinban sokkal magasabb a lakásbérlés ára, mint a városon kívüli helyeken, ugyanakkor a munkalehetőségek és a keresetek is magasabbak Dublinban. A Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkezők közül 62% Dublinon kívül lakik, mindössze 38% lakik Dublinban. Akik nem rendelkeznek Medical Carddal vagy GP Visit Carddal, azok közül 62 % Dublinban, 38 % Dublinon kívül lakik. Dublint tekintve 38 % rendelkezik Medical Carddal vagy GP Visit Carddal, míg 62% nem rendelkezik ingyenes háziorvosi ellátást biztosító kártyával. Dublinon kívül pont fordított a helyzet, hiszen 62% rendelkezik, míg 38% nem rendelkezik Medical Carddal vagy GP Visit Carddal.
12.táblázat: Medical Card megléte és lakhely összefüggése Rendelkezik Medical Carddal vagy GP Visit Carddal
Dublin
Lakhely Dublinon kívül
igen
38%
62%
62%
38%
nem
Forrás: Saját kutatás
88
Háziorvos látogatás száma/Lakhely Érdekes eredményt kaptam a lakhely és a háziorvosi látogatások számának vizsgálatakor. Feltételezésem az volt, hogy a Dublinon belül lakók sűrűbben látogatják meg háziorvosukat, mint a városon kívüliek, hiszen a városon belül könnyebb elérni a háziorvost, mint a városon kívül. A feltételezésemmel pont ellenkező eredményt kaptam. A látogatások számán belül néztem meg, hogy milyen arányban szerepel a Dublinon belüliek illetve a Dublinon kívüliek látogatási aránya. Azok közül, akik egyszer sem keresték fel háziorvosukat, 54% Dublinban lakik, míg 46 % Dublinon kívül él. Eltérést tapasztaltam azok között is, akik 1 alkalommal keresték fel háziorvosukat, hiszen közülük 65% Dublinban, míg 35% Dublinon kívül lakik. A 2-4 alkalommal felkeresők, illetve az 5-8 alkalommal felkeresők közül fele-fele arányban osztoztak a Dublinon belül illetve a Dublinon kívüli lakosok. A 9 alkalomnál többször háziorvosukat felkeresők közül 40 % Dublinban, 60 % Dublinon kívül lakik. A Dublinon kívüliek esetén azt találtam, hogy a gyakoribb háziorvos látogatás a Medical Card meglétével függ össze, hiszen a korábbiakban bemutatottak alapján a Dublinon kívüliek nagyobb százaléka rendelkezik Medical Carddal (62% rendelkezik Medical Carddal Dublinon kívül, míg 38 % rendelkezik Medical Carddal Dublinban), valamint szintén a korábbiak során bemutatottakkal összhangban a Medical Carddal (illetve GP Visit Carddal) rendelkezők több alkalommal keresik fel háziorvosukat. 13.táblázat: A lakhely és a háziorvos látogatás száma Hány alkalommal kereste fel háziorvosát Lakhely
Egyszer sem
1 alkalommal
2-4 alkalommal
5-8 alkalommal
9 alkalomnál többször
Dublin Dublinon kívül
54%
65%
50%
50%
40%
46%
35%
50%
50%
60%
Forrás: Saját kutatás
89
Magánbiztosítás Írországban A válaszadók közül 21% rendelkezik magánbiztosítással, míg 79% nem rendelkezik magánbiztosítással. Írország teljes lakosságának 44,6%-a rendelkezik magánbiztosítással (Health in Ireland, Key Trends in Ireland, 2014). A magyarok körében nagyjából fele akkora a magánbiztosítással rendelkezők aránya. A magyarok körében tapasztalható magánbiztosítások kis száma két tényezőre vezethető vissza: egyrészt a magyarok többsége a fiatalabb, egészséges korosztályhoz tartozik, így nem érzik szükségesnek a magánbiztosítást. Másrészt a munkakörülményekben keresendők az okok, hiszen ahogy korábban említettem már, a magyarok jellemzően, az ír átlaghoz képest, alacsony vagy közepes fizetésű munkákat végeznek. Logikus, hogy a Medical Carddal valamint GP Visit Carddal rendelkezők között sokkal alacsonyabb a magánbiztosítással rendelkezők aránya, hiszen a Medical Cardot és a GP Visit Cardot alacsonyabb jövedelem alapján lehet megkapni, így ezek az emberek kisebb valószínűséggel tudják a magánbiztosítást megfizetni. A Medical Carddal rendelkezők közül 13 % rendelkezik magánbiztosítással, míg 87 % nem rendelkezik. A GP Visit Carddal rendelkezők a Medical Cardos betegekhez hasonlóan rendelkeznek magánbiztosítással, a válaszok alapján 12% rendelkezik, 88% nem rendelkezik magánbiztosítással. Azok közül, akik nem rendelkeznek sem Medical Carddal, sem GP Visit Carddal, lényegesen magasabb a magánbiztosítással rendelkezők aránya, hiszen 28 % rendelkezik magánbiztosítással (ami 15%-kal több, mint a Medical Carddal rendelkezők esetén, és 16%-kal több, mint a GP Visit Carddal rendelkezők esetén), míg 72 %-nak nincs magánbiztosítása. 14.táblázat: Rendelkezik Medical carddal és van-e magánbiztosítása
Magánbiztosítása van-e? Rendelkezik Medical Carddal vagy GP Visit Carddal?
igen
nem
Összesen
Igen, Medical Carddal
13%
87%
100%
Igen, GP Visit Carddal
12%
88%
100%
Nem
28%
72%
100%
Forrás: Saját kutatás
90
Társadalombiztosítás Írországon kívül Az Európai Unió szabályozása egyérteléműen meghatározza, hogy az Unión belül mindenki csak egy és csakis egy helyen lehet biztosított, mégis ezt a szabályozást sokan figyelmen
kívül
hagyják,
különböző
okoból.
A
társadalombiztosítási
rendszerek
függetlensége miatt nehezen ellenőrízhető, hogy valaki két tagországban is rendelkezik társadalombiztosítással, így sokan szabálytalanul ki tudják használni ezt a lehetőséget. A válaszadók
egyharmada
(34%)
rendelkezik
Írországon
kívül
hazájában
társadalombiztosítással, ami igen magas arány. Azok közül, akik rendelkeznek Írországon kívül is társadalombiztosítással más tagállamban, majdnem a fele (49%) egyszerűen csak nem intézkedett a biztosítás lemondásával kapcsolatban. Ők azok, akik nem is fizetik a magyar társadalombiztosító felé az egészségügyi szolgáltatási járulékot, valamint nem is jelentették be külföldi társadalombiztosítási viszonyukat. Nem meglepő tehát, hogy ők, akik a magyar biztostó ellenőrzésekor az elmaradt (akár több évre szóló) egészségügyi szolgáltatási járulékról kaphatnak számlát. Fontos megemlíteni, hogy amikor létrejön a külföldi társadalombiztosítási viszony, akkor a külföldi biztosítás meglétéről elegendő egy nyomtatványon nyilatkozni, viszont amikor már az elmaradt összegekről érkezik a levél, akkor a külföldi biztosítási viszonyt már hatósági igazolásokkal kell bizonyítani, tehát sokkal nehezebb és hosszabb a folyamat. A kettős biztosítással rendelkezők közül 39 % amiatt rendelkezik Írországon kívül is társadalombiztosítással, hogy hazájában is hozzáférhessen az egészségügyi ellátátsokhoz. Ezek az emberek tudatosan tartják fenn hazájukban is társadalombiztosítási viszonyukat, fizetik a havi egészségügyi szolgáltatási járulékot maguk után, és így igénybe tudják venni az egészségügyi szolgáltatásokat hazájukban is. A kettős biztosítással rendelkezők közül 12% amiatt tartja fenn hazájában is a társadalombiztosítási viszonyát, mivel nincs tisztában az ír biztosítási viszonyával és úgy gondolja, hogy bármilyen komolyabb egészségügyi ellátás komoly költséget jelentene számára Írországban, és így inkább hazájában venné igénybe az orvosi szolgáltatásokat.
91
23. ábra: Mi miatt van máshol is társadalombiztosítása
Nem tudom az ír biztosítási viszonyomat
12% 49% 39%
Hozzá szeretnék férni hazámban is az ingyenes ellátáshoz Nem intézkedtem a társadalombiztosítás lemondásával kapcsolatban
Forrás: Saját kutatás
Fontos itt megemlíteni, hogy bármilyen okból is rendelkezik valaki Írországon kívül, hazájában társadalombiztosítással, abban az esetben természetesen ingyenesen igénybe tudja venni hazájában az egészségügyi ellátást, de már akadályokba ütközhet más területen, például az ellátás alatt Írországban már nem lesz jogosult betegállományra, amely szabályos esetben külföldi ellátás idejére is járna vagy később a nyugdíjjogosultság megállapításakor is megjelenhetnek a kettős biztosítási viszonyból adódó problémák.
92
8.3
Az írországi házorvosi ellátások modellje Az ír egészségügyi rendszert tanulmányozva igen különleges jelenséggel találkoztam,
hiszen a privát és ingyenes (közellátás) egymás mellett létezik. Erre az egymás melletti ellátásra legjobb példa az Írországban működő háziorvosok által nyújtott ellátás, amely esetén egy azonos rendelőben, legtöbbször azonos időben folyik a privát (fizetős) ellátás, valamint a korábban már bemutatott jogosultság feltételeibe tartozók esetén az ingyenes ellátás (Medical Card vagy GP Visit Carddal rendelkezők). Tehát a fenti kategóriák szerint a háziorvos (General Practitioner vagy Írországban egyszerűen GP-nek nevezik) két típusú beteggel találkozik: lehetnek privát betegei, illetve Medical Carddal rendelkező betegek (vagy GP Visit Carddal rendelkezők, mely a jelen vizsgálat szempontjából teljesen azonos a Medical Carddal, így a továbbiakban jelen elemzés keretében a Medical Carddal és a GP Visit Carddal rendelkező betegeket közös kategóriába sorolom és, mint Medical Carddal rendelkezőket említem). Gyakorlatilag a háziorvos bevételei szempontjából semmi különbség nem volna a két kategória között, ha a két kategória esetén az elvégzett munkáért azonos bérezés járna, csupán azzal a különbséggel, hogy a privát betegek saját maguk fizetik meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás árát, míg a Medical Carddal rendelkezők esetén az állam fizetné ki az elvégzett szolgáltatásért ugyanazt az árat. Az ír háziorvosi finanszírozásban azonban nem ez a helyzet. A privát betegek által fizetendő díj nagyságát a háziorvosok szabadon határozhatják meg (kialakult az országban egy intervallum a háziorvosi szolgáltatások árát tekintve, hiszen a privát betegek ellátása terén versenyző vállalatként működnek a háziorvosi rendelők), amely minden egyes elvégezett egészségügyi szolgáltatás után fizetendő (fee for services). A Medical Cardos ellátás esetén a háziorvoshoz jelentkezett Medical Carddal rendelkező betegek területi (lakhelyük rendelőtől mért távolága) valamint életkori eloszlásuk alapján állapítanak meg egy (nem túl magas) havi térítési összeget, melyet a háziorvos akkor is megkap, ha az adott hónapban a beteg egyáltalán nem kereste fel a rendelőt, de akkor is ugyanezt az összeget kapja, ha akár minden nap ellátogat a beteg a rendelésre (capitation reimbursement service, fejkvóta). Érdemes megemlíteni, hogy 1989-ig szintén az elvégzett szolgáltatások ellenértékét fizette ki az állam a háziorvosok részére (amely ugyan alacsonyabb volt, mint a privát betegek által fizetendő díj), de ekkor megváltoztatták a háziorvosok munkájának térítési rendszerét és az állam által jobban ellenőrízhető, jobban tervezhető, valamint egyértelműen kisebb kiadással járó rendszerre tértek át (McDaid et al, 2009). 93
Jelen elemzés során úgy tekintettem a betegek kezdő látogatására, mint amire a háziorvosoknak nincsen befolyásuk, hiszen azt a betegek kezdeményezik. A háziorvos csupán az ismételt látogatásokra, illetve a további vizsgálatok kezdeményezésére van hatással. Fontos megemlíteni, hogy a privát betegek kezdeti látogatás utáni látogatásokra általában kedvezményes díj vontkozik, de így is többlet bevétel keletkezik a háziorvosoknál általában minden egyes látogatás alkalmakor. A háziorvosok két kategóriával szembeni viselkedéshez egy egyszerű hasznossági függvényt fogalmaztam meg, hogy egy háziorvos két kategória esetén tapasztalható elétérő viselkedését jobban vizsgálni tudjam. A hasznossági függvény a látogatások során keletkezett teljes bevétel és a konzultációra fordított ráfordítás különbsége. A privát betegek kezelésének összes hasznossága a kezdeti látogatásokból származó bevétel (Pprivat * Qprivat) valamint az ismételt ellátásokból származó bevétel (Pprivat
ism
* Qprivat
ism
), ebből a bevételből kell a háziorvos által a gyógyításra, konzultációra fordított energiát
levonni (rprivat). Így a privát betegek kezelésének hasznossági függvénye a következő képpen néz ki: Uprivat = (Pprivat * Qprivat) + (Pprivat ism * Qprivat ism) - r (Qprivat+Qprivat ism)
A Medical Carddal rendelkező betegek esetén a háziorvos hasznossági függvénye a Medical Cardos betegek kezeléséből származó bevétel és a háziorvos ráfordításának a különbsége. Ebben az esetben az összes bevétel a háziorvos körzetében (panel) lévő Medical Cardos betegek száma (N) és ezen betegek életkori (É) és a háziorvosi rendelőtől vett lakóhelyük távolságának (L) eloszlásának a függvénye. A kezdeti látogatásoknak, valamint az ismételt látogatásoknak a száma nincs hatással a háziorvos bevételére. A ráfordítás azonos, mint a privát betegek esetén. Tehát a Medical Carddal rendelkező betegek kezelésének hasznossági függvénye a következő képpen néz ki: Umedcard = N(É,L) - r (Qmedcard+Qmedcard ism) Az egy beteg ismételt látogatásakor keletkező többletbevétel a privát betegek esetén az ismételt vizitdíj és háziorvos által az ismételt konzultációra fordított energia különbsége, tehát a privát betegek esetén a határhaszon a következő lesz: MUprivat=dUprivat/dQprivat ism = Pprivat ism – r’ (Qprivat ism) 94
Egy Medical Carddal rendelkező beteg ismételt látogatás során a háziorvosnak semmilyen plussz bevétele nem lesz, csupán a ráfordítása növekszik, amit a Medical Carddal rendelkező beteg ellátására fordít. Így tehát a határhaszna a háziorvosnak a Medical Carddal rendelkező beteg ismételt látogatása során: MUmedcard=dUmedcard/dQmedcard ism = - r’ (Qmedcard ism) Ez az érték természetesen kisebb lesz, mint 0, tehát a háziorvosnak nem áll érdekében a medical cardos betegek esetén ismételt vizsgálatot kezdeményezni. A fenti gondolatmenetet nem csak az ismételt látogatásokra alkalmazhatjuk, hanem a kezdeti látogatásokra is. Ebben az esetben a kiinduló hasznossági függvények azonosak az előbb bemutatottakhoz: A privát betegek ellátásának hasznossági függvénye továbbra is: Uprivat = (Pprivat * Qprivat) + (Pprivat ism * Qprivat ism) - r (Qprivat+Qprivat ism) valamint a Medical Carddal rendelkező betegek ellátásának hasznossága szintén változatlan: Umedcard = N(É,L) - r (Qmedcard+Qmedcard ism) Egy újabb páciens kezdeti látogatása esetén a háziorvos határhaszna a következő képpen alakul a privát betegek esetén: MUprivat=dUprivat/dQprivat = Pprivat – r’ (Qprivat) valamint a Medical Carddal rendelkező beteg esetén a következő lesz: MUmedcard=dUmedcard/dQmedcard = - r’ (Qmedcard) Ezáltal látható, hogy a háziorvos sokkal jobban érdekelt a privát betegek látogatásának növelésében, mint újabb Medical Cardos betegek praxisba vételében, amely praxisba vétel növeli a Medical Carddal rendelkező betegek kezdeti valamint ismételt látogatásának számát is. 95
9. Írországi háziorvosok haszonmaximalizálása Kutatásom arra is kiterjedt, hogy meghatározzam, hogy egy Írországban dolgozó háziorvos hogyan tudja meghatározni, hogy egy újonnan regisztrált beteg várhatóan mekkora többlet munkát jelent számára valamint mekkora lesz a várható finanszírozás. A kutatást a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező betegek körére végeztem el, hiszen a privát betegek, a korábbiakban bemutatottak alapján, minden egyes megjelenéskor díjat kötelesek fizetni, így a háziorvos felkeresésének gyakorisága illetve a fizetés mértéke csak a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkezők esetén értelmezhető. A házorvosra is, mint haszonmaximalizáló egyénre tekintettem, olyanra, aki a bevételeit maximalizálni kívánja, míg a ráfordításokat a lehető legalacsonyabbra kívánja leszorítani. Az optimális szint meghatározásához több módszert is felhasználtam. Elsőként az előző fejezetben bemutatott, Írországban élő magyarok körében végezett kérdőíves kutatásaim eredményét használtam fel, mely segítségével több változó alapján kívántam meghatározni, hogy mik azok, amelyek a leginkább befolyásolják a háziorvosi látogatások számát. Ezáltal meg tudtam határozni azoknak a csoportját, akik a legritkábban illetve leggyakrabban veszik igénybe a háziorvosi szolgáltatásokat és így esetükben a háziorvos számára a legnagyobb illetve a legkisebb ráfordítás szükséges. A második módszer során a kutatásom színhelyéül is szolgáló, Dublin belvárosában található magyar háziorvosi rendelő forgalmi adatait tanulmányozva megismertem a Medical Cardos valamint a privát betegek látogatási szokásait, különbségeit is. Harmadik tényezőként a háziorvosok finanszírozásának rendszerét elemeztem, így megismerhettem a Medical Carddal rendelkezők ellátásáért nyújtott, a különböző korcsoportok, nemek és lakóhely rendelőtől mért távolsága alapján a finanszírozás nagyságát. E három módszer alapján meg tudtam határozni, hogy az Írországban dolgozó háziorvosok egy újabb Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező beteg regisztrációja esetén mekkora többletmunkára illetve többletbevételre számíthatnak, és így mennyire éri meg számukra az adott beteg regisztrálása.
96
9.1
Kérdőíves kutatás eredményeinek felhasználása A korábban már bemutatott saját kérdőíves kutatásaimból a jelen modell felállításához a
következő változók látogatásra gyakorlot hatását vizsgáltam meg elsőként: a megkérdezett neme, a megkérdezett kora, a megkérdezett lakóhelye valamint, hogy rendelkezik-e Medical Carddal. Olyan tényezőket választottam, melyek a betegek regisztrációjakor az orvos illetve a rendelő rendelkezésére állnak, valamint, amelyek a fininszírozásra is befolyással vannak, hiszen a Medical Carddal rendelkező betegek finanszírozása a nem, kor, valamint a rendelőtől mért távolság függvénye. Elsőként megállapítottam a különböző változók szerint a háziorvosi látogatások átlagát, tehát a változókon belüli csoportokon belüli átlagokat tekintettem. Ezután megvizsgáltam, hogy az egyes esetekben mekkora munkanövekménnyel kell számolnia az orvosnak, tehát, hogy átlagosan mennyivel magasabb a különböző változókon belül a háziorvosi látogatás átlagos száma. Elsőként a nemek szerinti különbséget mutatom be. Egyértelműen látható, hogy a nők jelentősen többet veszik igénybe a háziorvosi ellátást. A megkérdezettek közötti eredmények alapján a férfiak átlagosan 4,46 alkalommal keresték fel az elmúlt egy évben a háziorvosi rendelőt, míg a nők átlagosan 6,34-szer jártak egy év alatt a háziorvosi rendelőben. 15.táblázat: Nemek szerinti átlagos látogatás a háziorvosnál Neme Ferfiak: Nők:
Átlagos látogatás a háziorvosnál 4,46 6,34
Különbség 0% 42%
Forrás: Saját kutatás
Fontos megemlíteni a korábban már bemutatott ír háziorvosi rendszer sajátosságát, mely során a háziorvosnál történik a nők esetén a méhnyakrák szűrés, valamint a terhesgondozás is (a kórházakkal párhuzamosan) a háziorvosi rendelőben történik. Tehát a nemek beli egészséghez és egészségügyi ellátáshoz való eltérés mellett a háziorvosi ellátás sajátosságai is természetesen befolyésolják a nők többszöri látogatását. Összességében elmondható tehát, hogy az orvos szempontjából a nők a megjelenés alapján átlagosan, éves szinten 42 %-os többlet munkát igényelnek.
97
Észrevehető különbség mutatkozik meg a kor szerinti átlagos látogatás esetén is. Négy csoportot alkottam, 25-34 év közöttiek, 35-44 év közöttiek, 45-54 év közöttiek valamint az 55-64 év közöttiek csoportját. 16.táblázat: Korcsoportok szerinti átlagos látogatás a háziorvosnál Korcsoport 25-34 éves 35-44 éves 45-54 éves 55-64 éves
Átlagos látogatás a háziorvosnál 6,5 5,76 5 4,66
Különbség 39% 24% 7% 0%
Forrás: Saját kutatás
Meglepő módon a legalacsonyabb az 55-64 év közöttiek átlagos látogatás száma volt, majd őket követték a 45-54 évesek (7%-kal magasabb átlagos látogatási számmal, mint a legalacsonyabb csoport), majd őket a 35-44 évesek (24%-kal magasabb átlagos látogatási számmal, mint a legalacsonyabb csoport), majd a 25-34 évesek között mutatkozott a legmagasabb átlagos háziorvosi látogatási szám. Az eredmények azt mutatják, hogy egy háziorvosnak átlagosan éves szinten 39%-kal több munka egy 25-34 éves páciens ellátása, mint egy 55-64 éves ember ellátása. A lakhely szerint is tapasztalható a megjelenések átlagos számában különbség. A Dublinban lakók esetén éves szinten a látogatások átlagos száma 2,7 látogatás volt, míg a Dublinon kívül lakók esetén éves szinten a látogatások átlagos száma 25%-kal magasabb volt, 3,37 látogatásra lehet számítani esetükben. 17.táblázat: Lakhely szerinti átlagos látogatás a háziorvosnál Lakhely Dublin Dublinon kívül
Átlagos látogatás a háziorvosnál 5,4 6,74
Különbség 0% 25%
Forrás: Saját kutatás
A három változó (nem, kor, lakhely) variációiból csoportokat képeztem, és az előzőekben kapott eredmények alapján meghatároztam, hogy a különböző csoportok esetén mekkora az átlagos várható háziorvosi látogatás egy év alatt. A látogatások várható alakulását a következő táblázat tartalmazza.
98
18.táblázat: Nem, kor, lakhely szerint várható látogatás a háziorvosnál Férfiak
Nők
Korcsoport Dublin Dublinon kívül Dublin Dublinon kívül 25-34
5,46
5,9
6,08
6,52
35-44
5,2
5,66
5,84
6,28
45-54
4,96
5,4
5,58
6,02
55-64
4,84
5,28
5,46
5,92
Forrás: Saját kutatás
Ezek az értékek 4,84 látogatás és 6,52 látogatás között változtak. A legalacsonyabb 4,84-es érték az 55-64 kor közötti, Dublinban lakó férfiak esetén látható, a legmagasabb 6,52-es érték a Dublinon kívül lakó, 25-34 év közötti nők esetén várható. A két érték között nagyjából 35%-os eltérés tapasztalható, tehát várhatóan egy 25-34 év közötti Dublinon kívül lakó nő esetén egy év során 35 %-kal több látogatás várható, mint egy 55-64 év közötti Dublinban lakó férfi esetén. Egy háziorvos tehát a kérdőíves eredményeim alapján, egy 55-64 év közötti, Dublinban lakó férfi esetén kell, hogy a legkisebb munkaráfordítással számoljon, amennyiben a munkaráfordítást a látogatások számával mérjük. 19.táblázat: Nem, kor, lakhely szerint várható látogatások változása a háziorvosnál, a leggyakoribb betegcsoport látogatás számához képest Férfiak Korcsoport Dublin Dublinon kivül
Nők Dublin Dublinon kivül
25-34
-10%
-3%
0
7%
35-44
-14%
-7%
-4%
3%
45-54
-18%
-11%
-8%
-1%
55-64
-20%
-13%
-10%
-3%
Forrás: Saját kutatás
A fenti táblázat azt mutatja meg, hogy a kérdőív alapján a legnagyobb számban előforduló 25-34 év közötti, 3-5 mérföldre lakó nők csoportjához képest hány százalékkal növekszik illetve csökken a látogatások száma, és így ezzel együtt hány százalékkal növekszik vagy csökken az orvos munkaráfordítása. A táblázat felhasználható tehát arra, hogy megbecsülhető legyen, hogy egy újonnan regisztrált beteg a háziorvost hányszor fogja átlagosan egy év alatt felkeresni valamint, hogy megbecsülhető legyen, hogy ez mekkora többlet munkaráfordítással jár a háziorvos részéről, a legnépesebb csoporthoz képest. 99
9.2. Látogatási adatok elemzése dublini, belvárosi magyar rendelőben Dublin belvárosában lévő magyar háziorvosi rendelő forgalmi adatait vizsgáltam meg egy éven keresztül, 2014-ben. Sok ír háziorvosi rendelővel ellentétben, ahol a Medical Cardos betegek ellátását helyileg vagy időben elkülönítik a privát betegektől, itt egyidőben szolgálják ki a Medical Cardos és a privát betegeket. Ez a kutatásom szempontjából igen hasznosnak bizonyult, hiszen teljesen azonos feltételekkel veheti igénybe a két csoport (privát és Medical Cardos betegek) az egészségügyi szolgáltatást, így az idő vagy hely különbözősége nem befolyásolja a látogatások számát vagy eloszlását. A háziorvosi rendelőnek jelenleg közel 380 Medical Cardos beteg ellátását kell biztosítania, valamint az eddig regisztrált privát betegek száma megközelíti a 4 040 beteget. A privát betegek száma természetesen nem az állandó betegek számát jelöli, hiszen Írországban a privát betegek gyakorlatilag minden látogatás alkalmakor más-más háziorvost választhatnak. Az egész éves látogatások száma 4 310 látogatás volt, melynek nagyjából 30 %-át teszik ki a Medical Cardos betegek látogatása. Tehát egész évet tekintve 1 290 körüli Medical Cardos látogatás volt a rendelőben, valamint 3 020 körüli látogatás volt a privát betegek esetében. Kérdőíves kutatásom valamint a látogatási adatok alapján a Medical Carddal rendelkező betegek átlagban 6 alkalommal keresik fel a háziorvost, amely így közel 215 Medical Cardos pácienst jelent. Tehát a 380 Medical Carddal rendelkező beteg közel 57%-a kereste fel a háziorvost egy év alatt. A látogatási adatokat valamint a kérdőíves kutatásom alapján azt tapasztaltam, hogy a regsztrált privát betegek átlagban 2 alkalommal keresték fel a háziorvosi rendelést, amely tehát egy év alatt 1 510 pácienst jelent. Tehát a regisztrált privát betegek közel 38%-a aktív látogatója is a rendelőnek. Megállapítható, hogy a Medical Carddal rendelkezők átlagban háromszor több látogatást tesznek egy évben a háziorvosnál, mint a privát betegek, valamint az összes regisztrált beteg közül a Medical Carddal rendelkezők 57 %-a, míg a privát betegek 38 %-a jelenik meg egy év során a rendelésen.
100
20.táblázat: Dublini magyar rendelő (SMS Dublin Surgery) összesített látogatottsági adatai 2014-ben Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező betegek száma:
380
Eddig regisztált privát betegek száma:
Egész éves összes látogatás száma:
4310
Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkezők látogatási aránya az összes látogatáshoz képest:
30%
Egész évben Medical Cardos vagy GP Visit Cardos látogatások száma:
4040
1290
Privát látogatások száma:
3020
Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkezők egy főre eső látogatásainak száma egy éven belül
6
Privát betegek egy főre eső látogatásainak száma egy éven belül
2
Egy év alatti Medical Cardos vagy GP Visit Carddal rendelkező páciens száma
215
Egy év alatti privát páciensek száma
1510
57%
Regisztrált privát betegek közül az egy éven belül rendelést felkeresők aránya
38%
Regisztrált Medical Cardos vagy GP Visit Cardos betegek közül egy éven belül rendelést felkeresők aránya
Forrás: Saját kutatás
101
A Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkezők háziorvosi látogatásainak különbségét jól szemlélteti az alábbi ábra, melyen a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkezők valamint a privát ellátást igénybe vevők által folytatott látogatások különbségét láthatjuk. Az egyes vonalak mindegyik csoportból (privát, GP Visit Carddal és Medical Carddal rendelkezők csoportja) véletlenül kiválasztott tíz-tíz páciens látogatásainak számát mutatják be két éves időtávban. Egyértelműen látszik a Medical Carddal és GP Visit Carddal rendelkezők sokkal magasabb látogatás száma, melyet már a korábbiakban is bemutattam.
24.ábra: Privát, GP Visit Carddal és Medical Carddal rendelkező páciensek látogatásának összehasonlítása 7Havi látogatások száma 6 5 4
GP visit card
3
Medical card
2
Privát
1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Forrás: Saját kutatás
102
Hónapok száma
Finanszírozási státusz változása Érdekes és tanulságos eredményt kaptam, mikor egyes páceinsek látogatásának változását vizsgáltam meg, miközben a finanszírozási státuszuk megváltozott. Változás következhet be, mikor valaki, aki korábban privát ellátást vett igénybe Medical Cardot vagy GP Visit Cardot kap, illetve változás állhat be, mikor egy korábban Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező már csak privát ellátást tud igénybe venni.
25.ábra: Finanszírozási státusz változása a háziorvosi ellátás igénybevételében
Forrás: Saját kutatás
Mindkét eset viszonylag sűrűn előfodult a vizsgált praxisban, hiszen olyan esetekben, mikor az egy főre jutó kereset lecsökken, a család vagy egyén megkapja a Medical Cardot vagy GP Visit Cardot (például munkahely elvesztése, munkaóra lecsökkenése esetén vagy gyermek születése esetén is az egy főre jutó kereset csökken). De az ellenkezője is előfordulhat, mikor az egy főre jutó kereset megnövekszik, akkor a Medical Cardot vagy GP Visit Cardot elveszíti az egyén vagy a család. Ilyen változások esetén azt tapasztaltam, hogy egyből megváltozik a páciens látogatási magatartása, amennyiben megszerezte a Medical Cardot/GP Visit Cardot egyből sűrübben keresi fel a háziorvosi rendelőt, amennyiben viszont elveszíti az addigi Medical Cardot/GP Visit Cardot, akkor az addigi gyakori látogatás drasztikusan lecsökken.
103
9.3. Háziorvosok finanszírozása Írországban Írországban a háziorvosok által nyújtott Medical Cardos (ingyenes) ellátást a háziorvoshoz bejelentkezett Medical Carddal (vagy GP Visit Carddal) rendelkező betegek életkori, nemek szerinti eloszlásuk valamint lakóhelyük rendelőtől mért távolsága alapján térítik. A lakóhely távolsága két okból került be a finanszírozási táblázatba. Egyrészt a háziorvosnak szerződése szerint biztosítania kell a hozzá bejelentkezett betegek otthoni ellátását is, így a távolabb lévő betegek otthoni látogatása, ha szükség van rá, több időt, energiát igényel. Az ír egészségügyi rendszerben ugyanakkor egyáltalán nem szokás a betegek otthoni ellátása. A második ok a háziorvos honorálása, a távolabb lakó betegek ellátása kapcsán, hogy nem kizárólag a területén lévő betegeket látja el, hanem más körzetből is vállal betegeket, így csökkentve az ottani orvosok leterheltségét. A térítési kategóriákat a következő táblázat tartalmazza. Az adatok euróban vannak megadva, valamint a megfelelő kategóriába tartozó beteg után járó egész éves finanszírozási összeget mutatja. 21. táblázat: Ír háziorvosi rendelők finanszírozási kategóriái Euró/év A
B
C
D
0-3 mérföld
3-5 mérföld
5-7 mérföld
7-10 mérföld
Életkor
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
E 10 mérföldnél távolabb
Nő
Férfi
Nő
<4
83,53
81,57
87,76
85,83
94,01
92,11
100,19
98,3
107,85
105,94
5-15
50,12
50,64
51,87
52,4
54,45
55,03
56,95
57,49
60,09
60,58
16-44
62,89
100,38
65,17
102,65
68,54
106
71,84
108,76
75,89
113,35
45-64
121,74
133,38
127,2
138,85
135,26
146,89
143,2
154,87
153,09
164,7
65-69
128,04
142,39
143,22
157,59
165,77
180,12
187,89
202,26
215,42
229,81
>70
139,59
154,38
155,22
170,06
178,52
193,33
201,37
216,2
229,74
244,64
Forrás: Saját kutatás
Néhány érdekesség azonnal megfigyelhető a táblázatból. A férfiak után fizetett térítés egyedül a 4 év alattiak esetén magasabb, mint a nők utáni térítés. Az 5-15 év közöttiek esetén a férfiak és nő közötti térítés közel azonos, viszont az idősebbek között már a nők esetén lényegesen magasabb a térítés. A távolság szerint folyamatosan növekszik a térítés nagysága is. A férfiak esetén a 4 év alattiak után fizetett térítés magasabb, mint az 5-15 évesek után fizetett, valamint magasabb a 16-44 évesek után fizetettnél is. A nők esetén csupán az 5-15 éves kategóriánál magasabb a 4 év alattiak után fizetett térítés, esetükben a 16-44 év közöttiekre már magasabb a térítés. Jól szemlélteti ezeket az összefüggéseket az előbbi táblázatból alkotott ábra, mely a különböző kategóriák után fizetett térítéseket mutatja. 104
26.ábra: Ír háziorvosi rendelők finanszírozási kategóriái 300 Euró/év 250 200
<4
150
5-15
100
16-44 45-64
50
65-69
0 Fiu Lány Fiu Lány Fiu Férfi Nő Férfi Nő Férfi
Lány Fiu Nő Férfi
0-3 mérföld 3-5 mérföld 5-7 mérföld
>70
Lány Fiu Lány Nő Férfi Nő
7-10 mérföld
10 mérföldnél távolabb
Forrás: Saját kutatás
A finanszírozást egy működő praxis esetén is bemutatom. A korábban is említett, Dublin belvárosában található magyar rendelő finanszírozását mutatom be a következőkben. Ebben a rendelőben közel 380 Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező beteg ellátását biztosítják. A betegek kor szerinti eloszlását mutatja a következő ábra, melyből látható, hogy a 16-44 év közöttiek teszik ki a a betegek többségét, valamint a 0-4 év közöttiek is jelentős súlyúak. 27.ábra: Dublini magyar rendelő betegeinek összetétele 140 db 120
115 99
100 80
Férfi Fiu
60 43 34
40 20
Lany Nő 27 19
23 16
0 0-4
5-15
16-44
45-64
Forrás: Sandor Medical Surgery praxis adatok
105
Korcsoportok
A havi finanszírozás nemek szerinti eloszlását tekintve azt tapasztaltam, hogy a rendelő betegei között a meghatározó korcsoportokon belül a nemek szerinti finanszírozásban komoly különbség van, még úgy is, hogy a számuk a rendelőben közel azonosnak tekinthető. Egyedül az 5-15 év közötti korcsoport esetén tapasztalható, hogy összességében a férfiak esetén magasabb a kifizetés, minden más korcsoport esetben a nők esetén magasabb. A 16-44 év közötti korcsoport esetén majdnem a duplája a nők után kifizetett összeg, mint a férfiak esetén, míg a számuk csupán 16 %-kal magasabb a férfiakénál. 28.ábra: Dublini magyar rendelő havi finanszírozása korcsoportok és nemek szerint Euró/hónap 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
866,04
Férfi Fiu
455,91 260 211,34
0-4
NőLany
272,91 174,77
82,97 58,39 5-15
16-44
45-64
Korcsoportok
Forrás: Sandor Medical Surgery praxis adatok
Az egy főre eső havi kifizetések a korábbi adatok alapján nem mutatnak semmi meglepőt. A 0-4 év közötti korcsoportban illetve az 5-15 év közötti korcsoportban hasonló nagyságúak a kifizetések a férfiak és nők esetén, míg a 16-44 év közötti illetve a 45-64 év közötti korcsoportban a nők esetén magasabbak a kifizetések, mint a férfiak esetén. 29.ábra: Dublini magyar rendelő egy főre eső havi finanszírozása korcspoortok szerint 12 Euró/hónap 10,1 9,20
10 8
7,5
6,22
Férfi Fiu
6 6,0 4
Lany Nő
4,61 3,6 3,61
2 0 0-4
5-15
16-44
45-64
Forrás: Sandor Medical Surgery praxis adatok
106
Korcsoportok
Az összes havi kifizetést, nemektől függetlenül a korcsportok szerint tekintve a 16-44 év közöttiek után a legmagasabb, alacsonyabb összegű a 0-4 év közöttiek és a 45-64 közöttiek után, a legalacsonyabb pedig az 5-15 év közötti korcsport esetén. 30.ábra: Dublini magyar rendelő havi finanszírozása korcsoportok szerint 1400 Euró/hónap
1321,95
1200 1000 800 600 471,34
400 200
447,68
141,36
0 0-4
5-15
16-44
45-64
Korcsoportok
Forrás: SMS Dublin Surgery praxis adatok
Amennyiben a nemektől független, korcsoportok szerinti, egy főre eső havi finanszírozást tekintjük, akkor azt tapasztaljuk, hogy a 45-64 közötti korcsoport esetén a legmagasabb az összeg (9,73 €/fő), míg a legalacsonyabb az 5-15 év közöttiek esetén (3,62 €/fő). A legmagasabb összeg majdnem háromszorosa a legalacsonyabb összegnek. A 0-4 év közöttiek és a 16-44 év közöttiek esetén hasonló egy főre eső finanszírozási összeget találunk (6,12 € és 6,18 €). 31.ábra: Dublini magyar rendelő egy főre eső havi finanszírozása korcsoportok szerint 12 Euró/fő/hónap 10
9,73
8 6,18
6,12
6 4
3,62
2 0 0-4
5-15
16-44
Forrás: SMS Dublin Surgery praxis adatok
107
45-64
Korcsoportok
9.4. Haszonmaximalizálás az ír háziorvosi rendelőkben Ezen a ponton szeretnék néhány feltételezést és egyszerűsítést bemutatni, melyet az elemzés során használtam fel. Elsőként az orvosra, mint haszonmaximalizáló egyénre tekintettem, amely azt jelenti, hogy bevételeit maximalizálni szeretné, egyidejűleg munkaráfordítását a lehető legalacsonyabb szintre szeretné lecsökkenteni. Elemzésem során a 25-64 év közötti egyéneket vontam be, így elemzésem eredményei is ezen korúak körében lesznek érvényesek. A betegek rendelőtől mért távolságát Dublinon belüli és Dublinon kívüli betegekre osztottam, a finanszírozási táblázatban használt A,B,C,D,E jelölések esetén az A,B,C betűk a Dublinon belüli távolságokat jelölik, a D,E betűk a Dublinon kívüli távolságokat jelölik. A különböző változók (nem, kor és lakhely távolsága a rendelőtől) látogatásra befolyásolt hatását egyenlőnek tekintettem. Ahhoz, hogy a maximális hasznosságot jelentő betegek kategóriáját megismerjük egy háziorvos esetén, az új regisztrált beteggel együtt járó munkaráfordítás várható növekményét kell a finanszírozás növekményével összevetni, hiszen a haszonmaximalizáló háziorvos a munkaráfordítását a legalacsonyabbra kívánja csökkenteni, míg a bevételeit maximalizálni szeretné. Ehhez elsőként a finanszírozási táblát tekintettem, majd a korcsoportok, nemek és lakhely szerinti látogatásszám növekményét bemutató táblát, utolsó lépésként pedig a két táblázatot vetettem össze, és kaptam meg a hasznomaximalizáló táblázatot. A finanszírozást tekintve egy újabb táblázatot állítottam össze a vizsgálathoz, amelyben megnéztem, hogyan változik a nem, életkor, valamint a lakhely szerint a Medical Cardos betegek ellátásából adódó finanszírozás. Ebben az esetben a rendelő betegei között legnagyobb számban előforduló 25-34 év közötti, 3-5 mérföldre lakó nők csoportját tekintettem bázisnak. A többi csoport esetén megvizsgáltam, hogy ennek a csoportnak a finanszírozásához képest mekkora a finanszírozás növekménye illetve csökkenése.
108
22.táblázat: A finanszírozás változása nem, kor és lakhely szerint Dublin Dublinon kívül A
B
C
D
E 10 mérföldnél
0-3 mérföld
3-5 mérföld
5-7 mérföld
7-10 mérföld
távolabb
Életkor
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
25-34
-39%
-2%
-37%
0
-33%
3%
-30%
6%
-26%
10%
34-44
19%
30%
24%
35%
32%
43%
40%
51%
49%
60%
45-54
25%
39%
40%
54%
61%
75%
83%
97%
110%
124%
45-64
36%
50%
51%
66%
74%
88%
96%
111%
124%
138%
Forrás: Saját összeállítás
A következő lépésben a 9. fejezetben kapott eredményeket használtam fel, amely alapján megállapítottam, hogy a korábban említett leggyakoribb betegcsoport (25-34 év közötti, Dublinban lakó nők) várható látogatásához képest hogyan változik a várható látogatások száma egy éven belül a kor, nem és lakóhely szerint. Mivel az általam használt kérdőívben 4 korcsoportra bontottam a megkérdezetteket, így a látogatások átlagos változását bemutató táblázatban is 4 korcsoportot, a 25-34 év, a 35-44 év, a 45-54 év és az 55-64 év közöttiek csoportját határoztam meg. Kérdőívemben a lakhelyet Dublin (a finanszírozási táblában A,B,C) és Dublinon kívüli (finanszírozási táblában D,E) kategóriákra bontottam, így az éves látogatások számának változását is a lakhely szempontjából Dublinon belüli és Dublinon kívüli lakosok csoportjára vizsgáltam. 23.táblázat: Éves látogatások várható számának változása Férfiak Korcsoport Dublin Dublinon kivül
Nők Dublin Dublinon kivül
25-34
-10%
-3%
0
7%
35-44
-14%
-7%
-4%
3%
45-54
-18%
-11%
-8%
-1%
55-64
-20%
-13%
-10%
-3%
Forrás: Saját kutatás
109
Utolsó lépésként az előbbi két táblázat adatait használtam fel ahhoz, hogy megnézzem, hogy a finanszírozás növekedése és a látogatások számának növekedése hogyan viszonyul egymáshoz. Ehhez a megfelelő finanszírozás változásból a látogatás százalékos változását vontam ki. Ebből a következő táblázatot kaptam, amely megmutatja, hogy az egyes csoportok esetén a háziorvos öszességében milyen hasznosság növekedéssel illetve csökkenéssel számolhat a legnépesebb betegcsoporthoz képest. 24.táblázat: Az ír háziorvosok hasznának változása a finanszírozás és a látogatás növekményének különbségében A B C D E 10 mérföldnél 0-3 mérföld
3-5 mérföld
5-7 mérföld
7-10 mérföld
távolabb
Életkor
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
Férfi
Nő
25-34
-29%
-2%
-27%
0
-23%
3%
-27%
-1%
-23%
3%
35-44
33%
34%
38%
39%
46%
47%
46%
48%
56%
57%
45-54
43%
47%
58%
62%
80%
84%
94%
98%
121%
125%
55-64
56%
61%
72%
76%
94%
99%
109%
113%
137%
141%
Forrás: Saját kutatás
Erdeményeim azt mutatják, hogy az orvos szempontjából a 10 mérföldnél távolabb lakó 55-64 év közötti nők esetén számolhat a háziorvos a legnagyobb hasznosság növekménnyel, ugyan a látogatások száma várhatóan csak 3 %-kal csökken a leggyakoribb betegcsoporthoz képest (25-34 éves, 3-5 mérföldre lakó nők csportja) de a csoport finanszírozása pedig 138 %-kal növekszik a leggyakoribb betegcsoport finanszírozásához képest. A háziorvos szempontjából a 0-3 mérföldre lakó, 25-34 év közötti férfiak esetén jár a legrosszabbul, hiszen esetükben 29 %-os hasznosság csökkenéssel kell számolni a leggyakoribb betegcsoporthoz képest. A 25-34 éves korosztályban minden lakhely esetében azt az eredményt kaptam, hogy egy újabb nő regisztrálása a praxisba jobban megéri a hasznosság szempontjából a háziorvosnak, mint egy újabb férfi regisztrálása. A 35-44 év, a 45-54 év és a 55-64 év közöttiek esetén kicsi a férfiak és nők között a hasznosságok növekedésének a különbsége, bár minden esetben a női paciensek regisztrálásából adódó hasznosság növekedés magasabb, mint a férfiak esetén, annak ellenére, hogy a nők között a várható látogatás kisebb mértékben csökken, mint a férfiak esetén, ugyanakkor a finanszírozás növekmény magasabb a nők esetén.
110
10. Önálló, újszerű eredmények Dolgozatomban Írország egyedi egészségügyi rendszerét tanulmányoztam, melyben egymás mellett létezik a privát és az államilag biztosított ingyenes ellátás. Az ellátás ingyenessége a család jövedelmi helyzetétől illetve a szolgáltatástól függhet (például ingyenes a terhesgondozás, a gyerekek oltása és egyes szűrővizsgálatok is). Jövedelmi helyzet alapján jogosult lehet a család az ingyenes háziorvosi szolgáltatást biztosító GP Visit Cardra vagy még alacsonyabb egy főre eső jövedelem esetén a Medical Cardra, mely a háziorvosi ellátást és a gyógyszereket is ingyenesen fedezi. Sok esetben teljesen egymás mellett létezik a privát és az ingyenes ellátás, például ugyanannál a háziorvosnál történik az ingyenes és a fizetős (privát) ellátást igénybe vevők ellátása is. Nem szabad elfelejteni ugyanakkor, hogy a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező betegek látogatási szokásai sem egyformák. Kutatásaim során megvizsgáltam, hogy nem, kor, lakhely szerint hogyan változik az egy év alatt várható látogatások száma. Eredményeim azt mutatják, hogy a Dublinon kívül lakó, 25-34 év közötti nők esetén kell a legnagyobb látogatásszámra számítani, esetükben átlagosan 6,52 alkalom az éves várható látogatásszám. A legalacsonyabb háziorvosi megjelenés a Dublinban lakó, 55-64 év közötti férfiak esetén várható, esetükben 4,84 alkalom a várható éves megjelenésszám. A háziorvosnak fizetendő fejkvóta a beteg neme, kora és lakhelye rendelőtől mért távolsága szeint változik. A lakhely bevonása a finanszírozási rendszerbe meglepő lehet elsőre, de a rendszer két okból is figyelembe veszi a távolságot: a háziorvosoknak Írországban szerződés szerint a háziorvoshoz bejelentkezett betegek részére szükség esetén felmerülő otthoni ápolást is biztosítaniuk kell, másrészt a rendszer honorálja a háziorvos többlet munkáját, ami nem a körzetébe tartozó betegek ellátása kapcsán merül fel. Az ír háziorvosok ugyanakkor gyakorlatilag nem foglakoznak olyan orvosi munkával, amelynek során az otthonaikban fekvő betegeket kellene ellátniuk, a betegek ellátása a rendelőkben vagy sürgős esetben a kórházak sürgősségi osztályán történik. A finanszírozással kapcsolatban néhány érdekességet figyeltem meg. A férfiak után fizetett térítés egyedül a 4 év alattiak esetén magasabb, mint a nők utáni térítés. Az 5-15 év közöttiek esetén a férfiak és nő közötti finanszírozás közel azonos, viszont az idősebbek között már a nők esetén lényegesen magasabb a térítés. A távolság szerint folyamatosan növekszik a térítés nagysága is. A férfiak esetén a 4 év alattiak után fizetett térítés magasabb, mint az 5-15 évesek után fizetett, valamint magasabb a 16-44 évesek után fizetettnél is. A nők esetén csupán az 5-15 éves kategóriánál 111
magasabb a 4 év alattiak után fizetett térítés, esetükben a 16-44 év közöttiekre már magasabb a térítés. Ezeket az adatokat használtam fel, hogy megállapítsam, hogy a haszonmaximalizáló háziorvos milyen hasznosság növekedéssel számolhat egy újabb beteg regisztrálása során. Ennek a modellnek a segítségével a háziorvos meg tudja ítélni, hogy az adott újabb beteg regisztrálásával mennyivel növekszik a várható látogatásszám és ezzel együtt az ő munkaráfordítása, valamint az ismert finanszírozási adatok segítségével tudja, hogy a finanszírozásában milyen változás várható. A betegek látogatási szokásai, valamint a finanszírozás változásának arányaiból meg tudtam határozni a háziorvos haszonváltozását egy újabb páciens regisztrációja során. A háziorvos hasznának változását a legnépesebb betegcsoporthoz viszonyítottam71. A legnépesebb betegcsoport a 25-34 év közötti, 3-5 mérföldre lakó nők csoportja volt. Erdeményeim azt mutatják, hogy az orvos szempontjából a 10 mérföldnél távolabb lakó 55-64 év közötti nők esetén számolhat a háziorvos a legnagyobb hasznosság növekménnyel, ugyan a látogatások száma várhatóan csak 3 %-kal csökken a leggyakoribb betegcsoporthoz képest (25-34 éves, 3-5 mérföldre lakó nők csoportja), de a csoport
finanszírozás
pedig
138
%-kal
növekszik
a
leggyakoribb
betegcsoport
finanszírozásához képest. A háziorvos a 0-3 mérföldre lakó, 25-34 év közötti férfiak esetén jár a legrosszabbul, hiszen esetükben 29 %-os hasznosság csökkenéssel kell számolni a leggyakoribb betegcsoporthoz képest. A 25-34 éves korosztályban minden lakhely esetében azt az eredményt kaptam, hogy egy újabb nő regisztrálása a praxisba jobban megéri, a hasznosság szempontjából a háziorvosnak, mint egy újabb férfi regisztrálása. A 35-44 év, a 45-54 év és a 55-64 év közöttiek esetén kicsi a férfiak és nők között a hasznosságok növekedésének a különbsége, bár minden esetben a női paciensek regisztrálásából adódó hasznosság növekedés magasabb, mint a férfiak esetén, annak ellenére, hogy a nők között a várható látogatás kisebb mértékben csökken, mint a férfiak esetén, ugyanakkor a finanszírozás növekmény magasabb a nők esetén. Dolgozatom
során
Magyarország
és
Írország
egészségügyi
rendszerét
is
összehasonlítottam makrogazdasági adatok alapján valamint az Írországban élő magyarok segítségével is elvégeztem az összehasonlítást. Ők azok, akik az egészségügyi ellátó rendszert össze tudják valósan hasonlítani, hiszen sok esetben a külföldön élő magyarok mind a mai napig párhuzamosan használják a két ország egészségügyi szolgáltatásait. A kutatás során megismerhettem a motivációkat, amely a hazai illetve külföldi egészségügyi szolgáltatás választását befolyásolják. 71
A dublini magyar háziorvosi rendelő betegadatai alapján
112
Ezek alapján A H1 hipotézis nem igazolódott be, de elemzéseim alapján az állítás ellentéte bizonyosodott be, amely alapján tézist fogalmaztam meg. T1.
Írország határozottan jobban teljesített makrogazdasági és egészségügyi
mutatókban is, mint Magyarország, mégis az Írországban élő magyarok sok esetben hazájukban kívánták igénybe venni az egészségügyi szolgáltatásokat. T1. Ireland achieved better results in the indicators of makroeconomy and health system than Hungary but in many cases the hungarians who have lived in Ireland wanted to take health services in their country rather than in Ireland. Feltételezésem volt, hogy a makrogazdasági adatok alapján (pl. egy főre jutó egészségügyi kiadások alapján) jobb rendszert az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevők is jobbnak értékelnek, érzik annak előnyeit, jó oldalait. Az alkoholfogyasztás és az egy főre jutó orvosok száma tekintetében minimális a különbség a két ország között. Sokkal magasabb Magyarországon az egy főre jutó éves orvosi konzultációk száma valamint az egy évben egy orvosra jutó konzultációk száma. Ezek a betegek szempontjából mindenképpen pozitívumot jelentenek, de nagyban növelik az orvosok leterheltségét. Az MRI valamint a CT vizsgálatok számában Magyarország megelőzi Írországot, annak ellenére, hogy Írországban az MRI és CT gépek száma meghaladja a magyarországi gépek számát. A népesség egészségi állapotát tükröző mutatók (születéskor várható élettartam, egészségben eltöltött várható évek száma, elhalálozások kardiovaszkuláris betegségek következtében, elhalálozások rákos megbetegedések következtében, csecsemőhalandóság) esetén jelentősen jobban áll Írország, mint Magyarország. Az egészséget befolyásoló tényezők legtöbbje esetén (dohányzás, napi gyümölcsfogyasztás, lakosság elhízottsága) nem tapasztalható nagy eltérés a két ország között. Ki kell emelni a napi zöldségfogyasztást, amely esetén Írország sokkal jobban teljesít, mint Magyarország, hiszen lakosságának 95,4 %-a fogyaszt napi rendszerességgel zöldséget, míg Magyarországon csupán a lakosság 49%-a. A légszennyezettség is sokkal komolyabb probléma Magyarországon, mint Írországban. Írországban a lakosság 18%-a, míg Magyarországon a lakosság 33%-a él légszennyezett területen. Írországban mind a GDP arányos egészségügyi kiadások, mind az egy főre eső egészségügyi kiadások sokkal magasabbak, mint Magyarországon. Írországban az egy főre jutó egészségügyi kiadások értéke több, mint háromszorosa a magyarországi kiadásoknak. Az adatok azt mutatják, hogy az írek jobb egészségnek örvendnek, mint a magyarok, várható élettartamuk is hosszabb.
113
Ezen adatok után meglepő volt számomra, hogy a magyarok sok esetben mégis jobban preferálják a magyarországi egészségügyi szolgáltatásokat. Árulkodó eredmény volt kutatásom során, hogy az Írországban élő magyarok között végzett kérdőíves kutatásom során a
megkérdezettek
egyharmada
(34%)
rendelkezik
Írországon
kívül
hazájában
társadalombiztosítással, ami igen magas arány. Közülük 39% tudatosan tartja fenn hazájában biztosítását, hogy hozzáférhessen az egészségügyi ellátásokhoz, habár tisztában van azzal, hogy az Európai Unióban mindenki csak egy és csakis egy helyen rendelkezhet biztosítással. 49 % nem intézkedett a biztosítási viszonyának rendezésével kapcsolatban. Ők azok, akik nem is fizetik a magyar társadalombiztosító felé az egészségügyi szolgáltatási járulékot, valamint nem is jelentették be külföldi társadalombiztosítási viszonyukat. Nem meglepő tehát, hogy ők azok, akik a magyar társadalombiztosító ellenőrzésekor az elmaradt (akár több évre szóló) egészségügyi szolgáltatási járulékról kaphatnak számlát. A kettős biztosítással rendelkezők közül 12% amiatt tartja fenn hazájában is a biztosítási viszonyát, mivel nincs tisztában az ír biztosítási viszonyával és úgy gondolja, hogy bármilyen komolyabb egészségügyi ellátás nagy költséget jelentene számára Írországban, így inkább hazájában venné igénybe az orvosi szolgáltatásokat. Kutatásaim során azt tapasztaltam, hogy a fogorvosi ellátást vették igénybe a legtöbb esetben hazájukban az Írországban élő magyarok, a megkérdezettek több, mint fele (55%) igénybe vette már azóta, hogy Írországba költözött. A második leggyakoribb egészségügyi szolgáltatás a nőgyógyászat volt (26%), amelyet az Írországban élő magyarok igénybe vesznek hazájukban. A motivációk eltérőek a különböző ellátások esetén. Fogorvosi ellátás területén egyértelműen az ár dominál, hiszen sokkal olcsóbb a magyarországi ellátás, mint az írországi72. A nőgyógyászati ellátások terén az árnak kisebb szerepe van, a hozzáférhetőség (Írországban igen korlátozottan férhető hozzá a privát nőgyógyászati ellátás), valamint a megszokás, ami dominál ebben az esetben. Az egyéb kezelések, vizsgálatok tekintetében az ellátásokhoz való hozzáférhetőség, az Írországban tapasztalható állami egészségügyi szolgáltatások esetén tapasztalható hosszú várólisták elkerülése a döntő.
72
Írországban a fogtömés 80-100 euróba kerül, míg Magyarországon 6 000 - 8 000 Ft (20-25 euró) a jellemző ár
114
A H2 hipotézist sikerült bizonyítanom, mely alapján megfogalmaztam tézisemet. T2. A háziorvosi szolgáltatások igénybevételét elsősorban az egészségügyi rendszer (fizetős – ingyenesség) határozza meg. T2: The recourse of GP services are mostly determined by the health sysytem ( free or chargeable). Írország egészségügyi rendszeréből adódóan kutatásom során szerencsés helyzetben voltam, hiszen az írországi egészségügyi rendszer érdekessége, hogy a privát és az ingyenes állami ellátás egymás mellett, sokszor azonos épületen belül történik. A háziorvosoknál a privát fizetős betegek és a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező betegek ugyanott, ugyanakkor vehetik igénybe az ellátást. A kórházak esetén gyakran azonos orvosok nyújtják a privát és az állami ingyenes ellátást, bár a kórházak esetén a két csoport ellátása területileg elkülönül. A privát ellátás így nem is az orvosi ellátás színvonalában mutatkozik meg, hanem gyakorta a kórházi szakellátáshoz való hozzáférésben (egy-egy szakellátáshoz nem ritka, hogy 3-4 hónapot, de akár 1 évet is kell várni az állami ingyenes ellátásban, míg ugyanehhez az ellátáshoz privát rendszeren belül néhány héten belül hozzá lehet férni) illetve a kiszolgálás körülményeiben (például az ágyszám a kórházi szobákban). A rendszerből adódóan nem meglepő így, hogy kiterjedt magánbiztosítói szolgáltatás közül választhatnak az emberek Írországban, hiszen a privát kórházi ellátást sok esetben (például nagyobb műtétek, hosszas kezelések esetén) kizárólag magánbiztosítással rendelkezők vehetik igénybe. Kérdőíves kutatásom során rákérdeztem a háziorvos látogatás számára az elmúlt évben, valamint a Medical Card vagy GP Visit Card meglétére is. A táblázatból jól látszik, hogy a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal nem rendelkezők 30%-a nem kereste fel háziorvosát az elmúlt évben. Ez az arány a Medical Carddal rendelkezők körében 8% volt. Meglepő eredmény volt számomra, hogy a GP Visit Carddal rendelkezők 29%-a nem kereste fel háziorvosát az elmúlt évben, és ebben a tekintetben a Medical Carddal nem rendelkezőkhöz mutatott nagyobb hasonlóságot, nem pedig a Medical Cardos betegekhez. Az egy alkalmat megjelölők aránya mindhárom csoportban azonos volt (21%, 24%, 21%). A háziorvost sűrűbben felkeresők (2 vagy több alkalom) esetén már látható a Medical Carddal és a GP Visit Carddal rendelkezők gyakoribb látogatása (kivéve a GP Visit Carddal rendelkezők esetén az 5-8 alkalom). A Medical Carddal és GP Visit Carddal 115
rendelkezők között nagyjából duplája azok aránya, akik 9 alkalomnál többször felkeresték háziorvosukat, a Medical Carddal vagy GP Visit Carddal nem rendelkezőkhöz képest. Az állam által jövedelmük alapján támogatottak (Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkezők) látogatása a dublini magyar rendelő látogatottsági adatai alapján is nagy különbséget mutat. Az ingyenes ellátásra jogosultak átlagosan háromszor több alkalommal keresik fel a háziorvosukat (átlagosan 6 alkalom évente), mint azok a privát betegek, akiknek minden alkalommal vizitdíjat kell fizetniük (átlagosan 2 alkalom évente). A rendelőben regisztrált Medical Carddal vagy GP Visit Carddal rendelkező betegek 57 %-a felkeresi a rendelőt egy év alatt, míg a regisztrált privát betegek közül csupán 38%-a jelenik meg a rendelésen egy év alatt. A H3 hipotézis nem igazolódott, de elemzéseim alapján az állítás ellentéte bizonyosodott be, amely alapján tézist fogalmaztam meg. T3. Az Írországban élő magyarok különböznek az Írországban élő írektől az egészségügyi szolgáltatások igénybevételében, mely különbözőségnek elsősorban a jövedelmi és életkörülmények, valamint a kulturális különbségek az alapjai. T3: In regards of recourse of health services the Hungarians who have been living in Ireland are different from the irish residents of Ireland. Mostly these distinctions are based on the differences of incomes, cultures and life circumstances. Mint korábban bemutattam, a háziorvos látogatás éves számát elsődlegesen a Medical Card vagy GP Visit Card megléte befolyásolta. Tehát azt vizsgáltam meg, hogy a magyarok milyen arányban rendelkeznek Medical Carddal és GP Visit Carddal Írország teljes lakosságához képest. Kutatásaim azt mutatták, hogy a magyarok 31 %-a rendelkezik Medical Carddal, 14 %-a GP Visit Carddal, 55 % pedig sem Medical Carddal, sem GP Visit Carddal nem rendelkezik. Írország teljes lakosságát tekintve 39% rendelkezik Medical Carddal, míg 3% rendelkezik GP Visit Carddal, 58% pedig sem Medical Carddal, sem GP Visit Carddal nem rendelkezik (Health in Ireland, Key Trends 2014). A magyarok között tehát valamivel alacsonyabb a Medical Carddal rendelkezők aránya, míg a GP Visit Carddal rendelkezők aránya lényegesen magasabb (több, mint 10 %-kal), mint az a teljes Írországi lakosság körében. A GP Visit Card esetén tapasztalható nagy különbséget két tényező okozhatja. Egyrészt a magyar munkavállalók közül a többség családdal és munkavállalás céljából érkezik Írországba, így nagy eséllyel megszerzik a jogosultságot a GP Visit Cardra, hiszen 116
munkával rendelkeznek, viszont a családméret alapján az egy főre eső jövedelmük alacsonyabb. A másik tényező a munkavállalás és a bérek területén kereshető. Írországban a magyar munkavállalók nagy számát találjuk meg az idegenforgalom és vendéglátás terén. Ezen a területen ír viszonylatban átlagos vagy valamivel az alatti keresetre lehet számítani, így logikus, hogy az ott dolgozók nagy százaléka a kereset alapján jogosultságot szerez az ingyenes háziorvosi ellátást biztosító GP Visit Cardra. Általában aki munkával rendelkezik, az a Medical Cardra nem szerez jogosultságot.
A H4 hipotézis nem igazolódott, ugyanakkor a hipotézis ellenkezője bizonyult igaznak, mely alapján megfogalmaztam tézisemet. T4. Az Európai Unió egészségügyi szabályozása az Írországban élő magyarok számára nem átlátható, nincs megfelelő ismeretük róla, így sok esetben az információk hiánya miatt nem is tudják az uniós szabályozást megfelelően betartani, alkalmazni. T4: The regulations of health system of EU is not clear for the Hungarian residents of Ireland so in many cases the lack of informations cause problems and they cannot be applied and kept by them. Saját kutatásom alapján a külföldön dolgozókat leggyakrabban foglalkoztató kérdések a szociális és egészségügyi területtel kapcsolatban a következő kérdések köré csoportosulnak:
Egészségügyi- és szociális rendszer illetve a társadalombiztosítás a munkavállalás országában.
A külföldön élők magyarországi (illetve más uniós országbeli) egészségügyi ellátásának lehetőségei, szabályos illetve szabálytalan lehetőségek.
Külföldi (általában anyaországban) végzett kezelések után járó szociális ellátások a munkavállalás országában.
Az egészségügyi- és szociális rendszer az egyes tagállamokban eltérő, így érthető, hogy a külföldön élők számára is sokszor időbe telik és nehézkes átlátni a hazai rendszertől teljesen eltérőt. Kutatásaim során azt tapasztaltam, hogy még azok is nehézkesen igazodnak ki, akik már több éve élnek az országban, illetve igen jól beszélik lakóhelyük nyelvét. Kutatásom színhelyén Írországban több, mint 60 különböző szociális kifizetés illetve séma létezik, mely az élet különböző területein nyújt segítséget, ellátást. Így érethető, hogy igen nehéz a megfelelő szociális ellátást megtalálni illetve kiigazodni a rendszerben. Az egészségügyi 117
rendszer területén is hasonló a helyzet. Az egyes tagországok eltérő rendszeréből adódóan a külföldi munkavállalók sokszor az alapellátásokkal kapcsolatos szabályozásokkal sincsenek tisztában. Az eltérő szabályok miatt sokszor az is előfordul, hogy sok munkavállaló még azt sem tudja, hogy egyáltalán rendelkezik-e biztosítással a munkavállalás országában. Ez sokszor a társadalombiztosítás rendszeréből is adódhat, hiszen például kutatásaim színhelyén Írországban az egészségügyi ellátások területén keveredik a privát és állami ellátási rendszer. A háziorvosok privát rendszerben működnek (az állam kizárólag szociálisan rászorultak esetén vagy meghatározott egészségügyi problémákkal rendelkezők részére vállalja az ingyenes ellátást), viszont a további szakorvosi ellátások, melyre a háziorvosok adnak beutalót, ingyenes ellátást nyújtanak. A szakorvosok esetén is ugyanakkor választhatunk privát ellátást, mely esetén magunk vagy biztosítónk fizeti az ellátás költségét. Olyanok, akik Írországban sok időn keresztül csak a háziorvosi ellátással találkoznak (amely privát jelleggel működik, és a háziorvosok szolgáltatásaikhoz szabad ármegállapítást használhatnak) felmerül a kérdés, hogy egyáltalán rendelkeznek-e társadalombiztosítással, mi történik akkor, ha esetleg kórházi ellátásra szorulnak. Érdekes kérdéssel találkozunk a külföldi munkavállalók magyarországi ellátásával kapcsolatban. Kutatásaim során azt tapasztaltam, hogy a külföldi munkavállalók nehezen fogadják el azt az uniós szabályozást, hogy a külföldi munkavállalók abban az országban rendelkeznek társadalombiztosítással, ahol dolgoznak, és az egészségügyi ellátásokat is abban az országban kell alapvetően igénybe venniük. Nehezen fogadják el a külföldi magyar munkavállalók, hogy társadalombiztosítás szempontjából ugyanolyan külföldinek számítanak Magyarországon, mint egy ír, spanyol, olasz vagy portugál állampolgár. A szabályozás azt is kimondja,
hogy
az
társadalombiztosítással,
uniós viszont
polgárok
csak
mindenkinek
egy
tagországban
egy tagországban
rendelkezhetnek
mindenképpen
kell
rendelkeznie társadalombiztosítással. Tehát egy és csakis egy tagországban lehet szabályosan társadalombiztosítással rendelkezni. A munkavállalás országán kívül is ugyanakkor lehet törvényesen és szabályosan egészségügyi szolgáltatásokat igénybe venni, hiszen a legegyszerűbb esetben az Európai Egészségügyi Kártyával más európai uniós tagállamban is igénybe vehetik az ideiglenes ott tartózkodásuk alatt a szükséges orvosi ellátásokat. A tervezett ellátásokat azonban csak akkor lehet szabályosan igénybe venni más tagállamban, ha a munkavállalás országának a egészségbiztosítási szerve ehhez előzetesen hozzájárul. Tapasztalatom azt mutatja, hogy ezt a hozzájárulást sokszor igen nehézkes és időigényes megszerezni, ám, ha ezzel már rendelkezünk, akkor igen szervezetten és gördülékenyen zajlik 118
az ellátás. Ilyen esetben a saját társadalombiztosítónk közvetlenül számol el a külföldi kezelést végző ország társadalombiztosítási szervével, valamint a beteg számára térítik a külföldi helyszín elérésének költségeit is. A tagállamok társadalombiztosításainak függetlensége miatt fordulhat elő az, hogy nehezen ellenőrizhető és követhető, hogy az uniós polgárok valóban csak egy országban rendelkeznek-e biztosítással. A kutatásaim azt mutatják, hogy viszonylag nagy azon külföldön munkát vállaló magyarok aránya (saját kutatásom alapján 30% körüli is lehet ez az arány), akik vállalva a magyarországi egészségbiztosítás önkéntes megfizetését, teljes körű egészségbiztosítási jogosultságot szereznek Magyarországon is. Ezen esetekben pont az Európai Unió egyik alapelve – az egyenlő bánásmód elvesérül, ugyanis ezek az emberek két országban is igénybe vehetik teljes körűen az egészségügyi szolgáltatásokat, míg a szabályosan eljárók csak egy ország egészségügyi szolgáltatásait használhatják szabályosan. Előfordul, hogy ez a kettős biztosítás nem is előnyszerzés céljából történik, hanem a szabályozás nem ismeretéből, nem értéséből adódik. A orvosi ellátásokkal szorosan összefügg a betegség idejére járó táppénz kérdése is. A betegállomány és táppénz kérdését szintén eltérően szabályozzák és szabályozhatják a tagállamok. A legegyszerűbb esetben, mikor a munkavállaló a munkavállalás országában betegszik meg, az országban található háziorvostól (illetve kórháztól) kapott igazolás alapján kaphat a betegség idejére táppénzt a munkavállalás országában. Amennyiben már külföldön (ez esetben a magyar külföldi munkavállalók esetén biztosítás szempontjából Magyarország is külföldnek számít) betegszik meg valaki és ott vesz igénybe orvosi ellátást, akkor abban a tagállamban kell igazolást igényelnie, ahol az ellátást igénybe vette, viszont az igazolás alapján a munkavállalási tagállam lesz felelős a táppénz kifizetésére. Talán ez a legnehezebb és legzavarosabb terület az uniós egészségügyi szabályozás és folyamatok közül. Sok esetben a társadalombiztosítási szervek sincsenek tisztában az uniós szabályozásokkal illetve nem megfelelő információt nyújtanak az emberek számára. Több esetben a magyarországi biztosító úgy tájékoztatta a személyesen megjelenő betegeket, hogy az Európai Unióban használatos formanyomtatványok már nem léteznek (E115/E116/E118 nyomtatvány), azt nem tudják kiállítani. Ugyanazon a napon e-mailes kérdésemre a magyar egészségügyi hatóságok a nyomtatványok használatát írták elő a külföldön biztosítottak számára. Az uniós szabályozás a külföldön kiállított orvosi táppénzes igazolás elfogadását is előírják a külföldi társadalombiztosítók mindenképpen
számára,
megkönnyíti
ám az
az
E115/E116/E118
ügyintézést. 119
A
nyomtatványok
munkavállalás
használata
országának
a
társadalombiztosítója is gyakran rossz információt nyújt az emberek számára. Sokszor azt javasolják, hogy a külföldi betegség idejére is a munkavállalás országának orvosától szerezzen be betegállomány-igazolási papírt, ám a szabályozások szigorúan kimondják, hogy arra az időre, míg valaki az országon kívül tartózkodik az orvos nem állíthat ki táppénzes igazolást. Ez az eset, ahol a két tagországban egyidejűleg biztosítással rendelkezők nehézséggel találják magukat szemben, ugyanis Magyarországon a biztosításuk alapján ingyenes
ellátást
tudnak
igénybe
venni,
viszont
nem
tudnak
a
magyarországi
egészségbiztosítási szervhez fordulni, hogy számukra a külföldi állam fizesse ki a táppénzt, mivel ők a biztosításuk alapján belföldinek számítanak. Ilyenkor sokszor azt érzik, hogy igazságtalanság érte őket, mivel ők jogosnak érzik, hogy ingyenesen vették igénybe az ellátást Magyarországon, hiszen fizették maguk után a magyarországi egészségbiztosítási járulékot, viszont biztosítással is rendelkeznek munkavállalásuk országában, ahol járna számukra a táppénzes ellátás. A fentiekből is jól látszik, hogy a külföldi munkavállalók mindennapi életük során is sokszor találkoznak az egészségügyi- és szociális kérdések uniós szintjével, éppen emiatt az Európai Uniónak foglalkoznia és szabályoznia kell ezeket a kérdéseket. Sokszor azt tapasztaltam, hogy nem a szabályozás hiányzik, hanem az emberek, de sok esetben a hivatalos szervek sem rendelkeznek megfelelő információval, így érthető, ha a külföldi munkavállalók igen nehézkesen igazodnak el az uniós egészségügyi- és szociális rendszerben. Talán az uniónak az információ minél szélesebb körben való terjesztését is célul kellene kitűznie, hiszen a szabályozások és irányelvek sem tudják beváltani a hozzájuk fűzött reményeket, ha az emberek nem ismerik az őket megillető jogokat és tőlük elvárt kötelezettségeket.
120
A H5 hipotézist sikerült bizonyítanom, mely alapján a következő tézist fogalmaztam meg: T5. Az Írországban élő magyarok orvosválasztását leginkább a nyelvhasználat befolyásolja. T5: The selection of GP is mostly influenced by using own language by the hungarian residents of Ireland. Kutatásaim során azt tapasztaltam, hogy a magyarok többsége (61 %) magyar háziorvosnál veszi igénybe a háziorvosi ellátást, míg csupán 39 % veszi igénybe ír háziorvosi rendelőben. A kutatásom során választ kívántam kapni a háziorvos választásának a motivációjára is. Az eredmények azt mutatják, hogy érdemes külön megvizsgálni azok motivációját, akik magyar háziorvosnál és akik ír háziorvosnál veszik igénybe a szolgáltatásokat. Azok közül, akik magyar háziorvosnál veszik igénybe a szolgáltatást, nem meglepő módon az elsődleges motiváció a magyar nyelv használata. A magyar háziorvost választók 53 %-a a nyelvhasználat miatt választja a magyar orvost. A háziorvosi szolgáltatás korábban bemutatott specialitása miatt nem meglepő szintén, hogy a szolgáltatással, orvossal való megelégedettség is igen fontos tényező a háziorvos választásakor, hiszen a magyar háziorvost választók 36 %-át az orvossal és a szolgáltatásokkal való megelégedettség motiválta. A háziorvosi rendelő közelsége (7%), a háziorvosi rendelő központi elhelyezkedése (3%) valamint a szolgáltatásokhoz való gyors hozzáférés (1%) az eredmények alapján nem befolyásolja jelentősen a magyar háziorvosi rendelőt választókat. Az ír háziorvosokat felkereső magyarok között teljesen eltérő motivációkat találhatunk. Az elsődleges motiváció (az ír háziorvosi rendelőt felkeresők között 45%) a háziorvosi rendelő közelsége szerepel, majd ezt követi a szolgáltatással és az orvossal való megelégedettség is (40%). A szolgáltatásokhoz való gyors hozzáférés (9%), valamint a szolgáltatások ára (6%) az ír háziorvost választók esetén kisebb jelentőséggel bír a motivációk terén.
121
10.1
A kutatás eredményeinek gyakorlati alkalmazhatósága A kutatás során vizsgált ír egészségügyi rendszer sajátossága miatt egyszerre
vizsgálhattam a magán és állami („ingyenes”) ellátás jellemzőit. A kétfajta rendszer az ellátásra és az igénybevételre is hatással van, így mindkét oldalról megfigyelhettem a különbségeket. A betegek egészségügyi szolgáltatások igénybevételét befolyásoló tényezőket is vizsgáltam, ezáltal meg tudtam azt határozni, hogy mely összetevők azok, amelyek elsődlegesen a többszöri háziorvosi látogatáshoz vezetnek, és esetenként feleslegesen terhelhetik az orvosokat. Kutatásom eredményei a különböző egészségügyi rendszerek közti különbségek megértését segítik, de akár a rendszerek átalakításához, jobbá tételéhez is hozzá segíthetik a döntéshozókat. A rendszerek különbözőségeit egyaránt a betegek és az orvosok szemszögéből is megérthetjük, megismerhetjük, így a döntéseket mindkét fél szemszögéből elemezhetjük. Kutatásom során igen fontos terület volt az Európai Unió egészségügyet érintő szabályozásának és ennek gyakorlati alkalmazhatóságának a kutatása is. Az orvosok számára az Európai Unió teremtette meg a lehetőséget, hogy más tagországban vállalhassanak munkát és külföldön is elismerjék diplomájukat. Kutatásom területén Írországban is számos magyar orvos dolgozik, több közülük egyéni saját praxissal rendelkezik. Egy magyar rendelő működését és helyzetét részletesen is megvizsgálhattam, és ennek köszönhetően azt is kutatni tudtam, hogy ennek a magyar rendelőnek a betegei között milyen arányban vannak jelen az Írországban élő magyarok, valamint melyek a befolyásoló tényezők a betegek számára, mikor ezt a magyar rendelőt felkeresik. Ez a kutatás, valamint egy Írországban működő magyar háziorvosi praxis lehetőségeinek, működésének bemutatása igen hasznos lehet az uniós szabályozások
kialakításakor,
fejlesztésekor,
valamint
hozzásegítheti
a
külföldi
munkakezdésen, vállalkozáson gondolkodó magyarokat, hogy egy működő példát látva európai szinten is gondolhassanak vállalkozásuk működtetésére. Európa más tagállamaiban élő magyarok (így az írországi magyarok is) azok, akik valóban használni tudják az egészségügy területén az uniós vívmányokat, szabályozásokat. Eredményeim egyértelműen rámutatnak arra, hogy mely területek azok, amelyek az egészségügy területén az Európai Unióban megfelelően, valamint kevéssé hatékonyan működnek, mely területen van szükség csupán többlet információra és mely terület az, ahol a szabályozás nem hatékony, így ennek a változtatására van szükség.
122
10.2 További kutatási irányok Érdekes és hasznos lehet a további kutatások során az Írországban élő egyéb nemzetek állampolgárainak (például lengyelek, litvánok) egészségügyi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatos magatartását vizsgálni. Ennek során megfigyelhető lenne, hogy más nemzetek esetén tapasztalható-e eltérés a magyarokhoz képest vagy más nemzetek is a magyarokhoz hasonló magatartást mutatnak és inkább az írek azok, akik elétérést mutatnak a külföldiekhez képest az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele esetén. Vannak olyan nemzetek, amelynek állampolgárai olyan nagy számban fordulnak elő (például a lengyelek), hogy komplett szakorvosi ellátást nyújtó klinikákat hoztak létre. Érdekes lehet ennek a klinikának a szolgáltatásait valamint betegeit megvizsgálni, hogy mi az, ami motiválja a betegeket a szolgáltatások igénybevételére, valamint milyen arányban szerepelnek a betegek között a különböző nemzetek állampolgárai, valamint írek is igénybe veszik-e a szolgáltatásaikat. Kutatásom időszaka során is történt néhány változás, főként az ország gazdasági helyzetében, mely változások természetesen az emberek egészségügyi szolgáltatások igénybevételére is hatással voltak, valamint az ellátást nyújtó orvosokat is érintették. De talán az egészségügyi rendszert érintő legnagyobb változás éppen ezekben a naapokban történik Írországban. A ír kormány többszöri próbálkozás után, 2015. júliusától kezdte bevezetni a 6 éven aluli gyermekek ingyenes háziorvosi ellátást, amelyet tervei szerint később az egész lakosságra ki szeretne terjeszteni. A lakosság részéről nagy várakozás előzte meg ennek a változtatásnak a bevezetését, ám a háziorvosok kétkedéssel fogadták az új rendszert. Bonyolítja a helyzetet, hogy a háziorvosok Írországban privát praxisként működnek, akik a különböző állami ellátásokra külön-külön szerződéssel rendelkeznek. Így a 6 éven aluli gyerekek ellátására is külön szerződést kell kötnie az államnak a háziorvosokkal, akik közül sokan még mindig nem kötötték meg a szerződést, sőt egyes régiókban a háziorvosok összefogva nem hajlandóak megkötni az új szerződést az állammal. Ezáltal érdekes lehet, hogy ez a rendszer képes lesz-e működni, valamint hogyan változtatja meg a 6 éven aluliak egészségügyi szolgáltatások igénybevételét, valamint az orvosok képesek lesznek-e ellátni az előrejelzések szerint megnövekvő forgalmat.
123
11 Felhasznált irodalom Allin, S. – Mossialos, E. – McKee, M. – Holland, W. (2004): Making decisions on public health: A review of eight countries. European Observatory on Health Systems and Policies. Babbie, E. (2004): A társadalomtudományi kutatás gyakorlata (The Practice of Social Research), Balassi Kiadó, Budapest Balázs P. (2006): Egészségügyi rendszerek nemzetközi összehasonlítása, Egészségügyi gazdasági Szemle. 43. évf. 5. szám, p.14-19. Balázs P. (2005): Migrációs hatások leképeződése a magyar orvostársadalomban, Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. 4. évf. 2. sz. 5–10. old. Balázs P. (1998): Gazdaság és politika az egészségbiztosításban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36 (2), p. 180-193. Barigozzi, F. (2001): The Public-Private Mix in Health Insurance, Rivista di Politica Economica, 91.évf. 4-5. szám 227-258. Boncz I. (2012): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek, Medicina Kiadó, Budapest Boncz I. (2002): Magán egészségbiztosítások az Európai Unió tagországaiban, Egészségügyi gazdasági szemle, 40. évf. 3. sz. p. 292-301. Boncz I. (2001): A magán- és közkiadások aránya az egészségügyi finanszírozásban nemzetközi összehasonlítások alapján, Egészségügyi Gazdasági Szemle 39. évf. 5. szám 420 – 427 Borbás I., Kincses Gy. (2007): Egészségügyi rendszerek az Európai Unió régi tagállamaiban, Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest Boslaugh, S. E. (2013): Health Care Systems Around the World: A Comparative Guide, SAGE Publications Chikán A. (2003): Vállalatgazdaságtan, AULA kiadó, Budapest Costa-Font, J., Rovira J. (2005): Why some People Go Private and Others do Not: Supplementary Health Insurance in Spain. In: Public Finance and Management 5. (4). p.523-43. Culyer, A. J., Wagstaff, A. (1993): Equity and Equality in Health and Health Care. In: Journal of Health Economics, 12, p. 431-457. Dahlgren, G., Whitehead, M. (1991): Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm, Sweden: Institute for Futures Studies Dockery, DW., Pope CA. (1994): Acute Respiratory Effects of Particulate Air Pollution Annual Review Public Health, 1994, Vol. 15; 107-132 Folland, S., Goodman, A., Stano, M. (2001): The economics of health and health care. Prenitence Hall
124
Fülöp R. (2003): Teljesítményfinanszírozás, avagy a finanszírozási rendszer feszültségei In: Egészségügyi Gazdasági Szemle 41. évf. 5.sz. 39-43 Gidai E. (2007): Az egészségi állapot és a jövedelmi viszonyok kölcsönkapcsolata az EU országaiban. Magyar Tudomány, 2007/9, 1145. p. Gulácsi L. (2011): Egészség-gazdaságtan, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest Gulácsi L., Oesterle, A. (2008): A magánbiztosítás szerepe Ausztriában – egészségügy. In: Egészségügyi gazdasági szemle. 46. évf. 2. sz. p. 13-15. Gulácsi L. (2000): Minőségfejlesztés az egészségügyben, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest Hajós R. Z. (2006): Az ír csoda. Írország gazdasági fejlődése a függetlenné válástól napjainkig, Európai műhelytanulmányok Heikkinen, RL. (2002): Growing Older – Staying Well Aging and physical activity in everyday life WHO Ageing and Health Program Heimer-Wagner,P., Köck, C. (1999): Az egészségügyi intézmények menedzsmentje, Budapest, Perfekt Pénzügyi Szakoktató és Kiadó Rt. Hooper L. et al. (2003): Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease, Cochrane Database of Systematic Review Horváth Z. (2007): Kézikönyv az Európai Unióról, HVG-Orac Kiadó, Budapest Hu F et al. (2000): Prospective study of major dietary patterns and risk of coronary heart disease in men American Journal of Clinical Nutrition, 72: 912-921 Hunyadi L., Vita L. (2005): Statisztika Közgazdászoknak. KSH Budapest Hurd, M., McGarry, K. (1997): Medical Insurance and the Use of Health Care Services by the Elderly. Journal of Health Economics, 16 (2), 129-154. Jepson, G. (2001): “How Do Primary Care Systems Compare Across Western Europe?” The Pharmaceutical Journal, Vol. 267, pp. 269-273. Jimenez-Martin, S., Labeaga J., Martinezgranado, M. (2004): “An Empirical Analysis of the Demand for Physician Services across the European Union”. European Journal of Health Economics, Vol. 5, No. 2, pp. 15-165. Jofre-Bonet, M. (2000): Public Health Care and Private Insurance Demand: The Waiting Time as a Link. In: Health Care Management Science, 3. évf. 1. szám p. 51-71. Johnson, BE. (1998): Tobacco and lung cancer, Primary Care; 25:279-291 Jones, A., Koolman, X., van Doorslaer, E. (2002): The Impact of Private Health Insurance on Specialist Visits: Analysis of the European Community Household Panel (ECHP). Working Paper, No. 9. Rotterdam: Erasmus University, ECuity II Project Jönsson, B., Eckerlund, I. (2003): Why do different countries spend different amounts on health care?, Paris, OECD Karner T. (2004): Az egészségügyi marketing szerepe In: Marketing&Menedzsment, XXXVIII. évfolyam 1. szám 62-76 125
Kárpáti L. (szerk), Lehota J. (szerk) (2010): Agrármarketing, Szaktudás Kiadó Ház, Budapest Kincses Gy. (2002): A „köz”és a „magán” új együttélése az egészségügyben, Praxis Server Egészségügyi Tanácsadó Kft., Budapest Kornai J. (1998): Az egészségügy reformjáról, KJK, Budapest Lencsés K. (2007): Mi várható az európai biztosítási piac szabályozásában 2007-ben. in Biztosítási Szemle Lengyel B. (2003): Az Európai Unió szociális biztonságra vonatkozó szabályozása, különös tekintettel az egészségbiztosításra és egyes ellátásaira. in Egészségügyi gazdasági szemle. 41. évf. 3. sz. p. 5-10. Lepp-Gazdag A. (2004): Néhány gondolat a magyar egészségügy reformjához, International Center for Economic Growth European Center, Budapest Lewalle, H. (2006): A look at pivate health care insurance in the European Union. In: Revue Francaise des Affaires Sociales. Vol. 6. p.133-157. Luras, H., 2004. “General Practice: Four Empirical Essays on GP Behaviour and Individuals Preferences for GPs”. University of Oslo: Working Paper 2004: 1, Health Economics Research Programme. Mabbet, D. (2000): Social regulation and the social dimension in Europe: the example of insurance. In: European Journal of Security. 2. (3) p. 241-257. Madden, D., Nolan, A. and Nolan, B. (2005). GP Reimbursement and Visiting Behaviour in Ireland. Health Economics 14 (10), 1047-1060 Majoros P. (2004): A kutatásmódszertan alapjai, Perfekt, Budapest Mattoo, A., Rathindran, R. (2006): How Health Insurance Inhibits trade in Health Care. in Health affairs. 25. (2) p. 358-379. McDaid, D., Wiley, M., Maresso, A., Mossialos, E. (2009): Ireland: Health system review. in Health Systems in Transition, 11 (4) p. 1–268. McGregor, P., Nolan, A., Nolan, B.,O’Neill, C. (2006): “A Comparison of GP Visiting in Northern Ireland and the Republic of Ireland”. Working Paper No. 21 of Health Research Board (HRB) Research Programme on Health Services, Health Inequalities and Health and Social Gain. Dublin: The Economic and Social Research Institute. McGregor, P., McKee, P., O’Neill, C. (2005): The Utilisation of GP Services in England. Working Paper No. 15 of Research Programme on Health Services, Health Inequalities and Health and Social Gain: ESRI, ISSC and University of Ulster Medina S., Placensia A., Páldy A. (szerk.) (2002): Levegőszennyezés és közegészségügy Európában APHEIS (Air Pollution and Health: A European Information System) Michaud D.S., Giovannucci E., Willett W.C., Colditz GA., Stumpfer M.J., Fuchs C.S. (2001): Physical Activity, Obesity, Height and the Risk of Pancreatic Cancer, The Journal of the American Medical Association;286: 921-929 Mihályi P. (2007): Health insurance reform in Hungary, Europe Ltd., Budapest 126
Mihályi P. (2003): Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába, Veszprémi Egyetemi Kiadó, Veszprém Mihályi P. (2002): Az egészségügyi és egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 40 (5) 509-524. p. Mihályi P. (2000): Magyar egészségügy: Diagnózis és terápia, Springer, Budapest Molnár A. (2002): Az egészségügyi rendszerek finanszírozási és jogi aspektusai. in Egészségügyi gazdasági szemle. 40. évf. 5. sz. p. 553-565. Molnár P., Csabai M. (1994): A gyógyítás pszichológiája, Budapest, Springer Hungarica Mossialos, E., Permanand, G., Baeten, R., Hervey, T. (2010): Health systems governance in Europe: the role of European Union law and policy, Cambridge University Press, Cambridge Mossialos, E., Thomson, S. (2003): Access to health care in the European Union. in Gulliford, M., Morgan, M. (eds) Access to health care, London: Rutledge Mossialos, E., McKee, M. (2002): The influence of EU Law on the social character of health care systems. Brussels: P.I.E. Peter Lang. Nagy B., Dózsa Cs., dr. Boncz I. (2004): A fejkvótaszámítás továbbfejlesztésének lehetőségei az irányított betegellátási rendszerben in Egészségügyi Gazdasági Szemle 42. évf. 2. sz. 15-24 Nemec, J. (2000): Példák piaci és kormányzati kudarcokra az egészségügyben, in Nemec J., Wright G. (szerk.): Közösségi pénzügyek: Elmélet és gyakorlat a középeurópai átmenetben, Budapest, Aula Németh Gy. (2003): A co-payment 1.rész In: Egészségügyi gazdasági szemle, 41. évf. 1-2. sz. p. 8895. Németh Gy. (2003): A co-payment 2. rész In:Egészségügyi gazdasági Szemle, 41. évf. 3.sz. 45-60 Nemeth, K. (2001): European insurance law: a single insurance market? EUI Working Paper LAW No. 2001/4. Florence. European University Institute Newhause, J.P. (1994): Creamskimming, assymetric information, and a competitice insurance market. In: Journal of Heath Economics. 3. (1) Nolan, A., Barry S., Burke S., Thomas S. (2015): The impact of the Crisis on the Health System and Health in Ireland, WHO Nolan, A. (2008): Evaluating the Impact of Free Care on the Use of GP Services: A Difference-inDifference Matching Approach. Social Science and Medicine, 67, 1164-1172 Nolan, A., Nolan, B. (2005): Eligibility for free care, need and GP services in Ireland, mimeo, Dublin: ESRI Nolan, A., Nolan, B. (2003): A Cross-Sectional Analysis of the Utilisation of GP Services in Ireland: 1987-2001. Working Paper No.1 of Research Programme on Health Services, Health In: equalities and Health and Social Gain: ESRI, ISSC and University of Ulster. Nolan, B. (1993): Economic Incentives, Health Status and Health Services Utilisation. Journal of Health Economics, 12, 151-169.
127
Nolan, B. (1991): The Utilisation and Financing of Health Services in Ireland. General Research Series Paper No. 155. Dublin: Economic and Social Research Institute. O’Connell J. (1996): The relationship between health expenditures and the age structures of the population in OECD countries, Health Economy O'Morain, P. (2007): The health of the nation, the Irish healthcare system 1955-2007 Ong, L. M. L., de Haes, J. C. J. M., Hoos, A. M., Lammes, F. B. (1995): Doctor-patient communication: a review of th literature. Social Science & Medicine, 40/7, pp. 903– 918. Or Z.(2000): Determinants of Health Outcomes in Industrialised Countries: a Pooled, Cross–Country, Time– Series Analysis OECD Economic Studies Orosz É. (2008): Globális és hazai egészségügyi kihívások és egészségpolitikai törekvések a XXI. század elején in Globális kihívások, Millenniumi Fejlesztési Célok és Magyarország, ENSZ Akadémia 2008, Magyar ENSZ Társaság, p. 89-115. Páva H., Kovács R. (2003): Az egészségügyi diplomák és szakképesítések elismerési rendje. Európa füzetek 29. Pope C.A., Burnett R.T., Thun M.J, Calle E.E., Krewski D., Ito K., Thurston G.D. (2002): Lung Cancer, Cardiopulmonary Mortality and Long–term Exposure to Fine Particulate Air Pollution, Journal of the American Medical Association Vol.287, No9 1132-1141 March 6 Rédei M. (2007): Mozgásban a világ. A nemzetközi migráció földrajza, ELTE Eötvös Kiadó, Budapest Rékassy B. (2006): Magán és kiegészítő egészségbiztosítások lehetőségei Magyarországon,ESKI Budapest Robinson, R. (2002): User charges for health care. in Mossialos, E., dixon, A., Figueras, J. & Kutyin, J. (Eds.) Funding Health Care: Options for Europe. Buckingham, Open University Press Sandier, S., (1990): “Health Services Utilisation and Physician Income Trends” in OECD, Health Care Systems in Transition: The Search for Efficiency, Paris: OECD Scott, A. (2001) “Economics of General Practice” in A. Culyer and J. Newhouse. Handbook of Health Economics, Volume 1A, Amsterdam: Elsevier Science. Seidman, I. (2003): Az interjú, mint kvalitatív kutatási módszer, Budapest, Műszaki Könyvkiadó Simon J. (2010): Marketing az egészségügyben, Akadémiai Kiadó, Budapest Simon et al. (2000): A betegek együttműködési készségének szerepe az egészségügyi marketingben. Marketing&Menedzsment, 34 (2) 26-32. p. Simonovits B. (2004): A kelet-nyugat európai munkaerőmigráció az Uniós csatlakozás küszöbén, TÁRKI, Budapest Stabile, M., Thomson, S. (2014)É The Changing Role of Government in Financing Health Care: An International Perspective. Journal of Economic Literature, 52, 480-518. Stiglitz J.E. (2000): A kormányzati szektor gazdaságtana, KJK-Kerszöv Jogi és Üzleti Kiadó, Budapest 128
Strauss, A., Corbin, J. (1998): Basics of Qualitative Research. Sage Publications, Thousand Oaks CA. Szalai J. (1986): Az egészségügy betegségei, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest Szirmai L., Vittay P. (2007): Az önkéntes egészségbiztosítás helyzete az Európai Unió tagállamaiban. ESKI, Budapest Taróssy I. (szerk), Glied V. (szerk), Vörös Z. (szerk) (2014): Migrációs tendenciák napjainkban, Publikon Kiadó, Pécs Thomson, S., Mossialos E. (2007): Regulating private health insurance in the European Union: The implications of single market legislation and competition policy. In: Journal of European Integration 29 (1) p. 89-107. Töröcsik M. (2009): Vásárlói magatartás, Akadémiai Kiadó Zrt, Budapest Turquet, P. (2004): A stronger role for the private sector in France’s health insurance? In: International Social Security Review 57 (4) p.67-89. Tussing, D., Wojtowycz, M. (1986): Physician-Induced Demand by Irish GPs. Social Science and Medicine, Vol. 23, No. 9, pp. 851-860 Tussing, A. (1985): Irish Medical Care Resources: An Economic Analysis. General Research Series Paper No. 126. Dublin: Economic and Social Research Institute Vick, S., Scott, A. (1998): Agency in health care. Examining patients’ preferences for attributes of the doctor-patient relationship. Journal of Health Economics, 17, pp. 587–605. Wetterling, T., Veltrup, C., Driessen, M., John, U. (1999): Drinking pattern and alcohol-related medical disorders, Alcohol and Alcoholisme, 34: 330-336 Wren, M-A., Connolly S., Cunningham N. (2015): An Examination of the Potential Costs of Universal Health Insurance in Ireland, Dublin, Economic and Social Research Institute and the Minister for Health Young, S. D., Oppenheimer, D. M. (2006): Different Methods of Presenting Risk Information and Their Influence on Medication Compliance Intentions: Results of Three Studies. Clinical Therapeutics, 28/1, pp. 129–139. Zweifel, P., Breyer, F. (1996): Health Economics. Oxford University Press, Oxford
129
12. Mellékletek
130
131
132
133
134
2.melléklet Második kérdőív (2015)
135
136
137
138
139
140
3.melléklet Magyarország és Írország összehasonlítása makrogazdasági adatok alapján (összegzés) Magyarország
Írország
EU
Magyarország mutatói Íroszághoz képest
Alkohol fogyasztás (l/év)
11,4
11,6
10,1
-0,2
Egy főre jutó orvosok száma
3,1
2,7
3,4
0,4
GDP-arányos egészségügyi kiadások
8%
8,90%
8,70%
-0,9%
Csecsemőhalandóság (1000 élve születésre)
4,9
3,5
4
1,4
Dohányzás a felnőtt lakosság körében
26,50%
24%
22,80%
2,5%
Kórházban töltött átlagos idő
9,5
6,2
7,8
3,3
Kórházi ágyak száma (1000 lakosra)
7
2,8
5,2
4,2
Napi gyümölcsfogyasztás a felnőtt lakosság körében
68,30%
73,80%
60,80%
-5,5%
Elhízott lakosság aránya
28,50%
23%
16,70%
5,5%
Születéskor várható élettartam (év)
75,3
80,9
79,2
-5,6
Ápoló személyzet létszáma (1000 lakosra)
6,3
12,8
8
-6,5
Egészségben eltöltött évek száma (év)
59,8
67,2
61,8
-7,4
Egy főre jutó éves orvosi konzultációk száma
11,8
3,8
6,6
8
CT-gépek száma (1 millió lakosra)
7,7
16,8
20
-9,1
MRI-gépek száma (1 millió lakosra)
2,8
12,4
10,5
-9,6
CT-vizsgálatok (1000 lakosra)
86,2
71,3
98
14,9
Légszennyezettségnek kitett lakosság
33%
18%
27%
15%
MRI-vizsgálatok (1000 lakosra)
34,1
17,7
46,5
16,4
Napi zöldségfogyasztás a felnőtt lakosság körében
49%
95,40%
58,10%
-46,4%
Átlagos várakozási idő csípőműtétre
150
102
105
48
Rákos megbetegedések okozta halálesetek (100 000 lakosra)
767
629
589
138
Stroke okozta halálesetek (100 000 lakosra)
336
154
261
182
Elhalálozások kardiovaszkuláris megbetegedések miatt (100 000 lakosra)
842
373
452
469
Egy főre eső egészségügyi kiadás (€)
940
3202
2809
-2262
Egy évben egy orvosra jutó konzultációk száma
3820
1224
1958
2596
Forrás: Saját szerkesztés OECD és Világbank adatok alapján (2012,2013)
141
4.melléklet
142
5.melléklet Az egy főre jutó egészségügyi kiadás (PPP USD - 2002) és az egészségügyi szolgáltatások közvetlen elérhetőségének kapcsolata
143
6. melléklet Az egészségügyi rendszerek típusai a domináns finanszírozó szerint az EU tagországokban
Forrás: Borbás Ilona – Kincses Gyula (szerk) (2007): Egészségügyi rendszerek az Európai Unió régi tagállamaiban, Egészségügyi Rendszertudományi Iroda
144
7. melléklet EU egészségügyi kiadásainak várható növekedése
Forrás: Ageing Report, 2012
145
8. melléklet Írország egy főre jutó egészségügyi kiadásainak változása (1990-2002)
Forrás: OECD Health Data, 2004
146
9. melléklet 65 éves és idősebb lakosság aránya Írország különböző területein (2014)
Forrás: Health Ireland, Survey 2015
147
10. melléklet Írország és EU 28 lakosságának növekedése (2004-2013)
Forrás: Health Ireland, Survey 2015
148
11. melléklet Termékenységi ráta Európában (2012)
Forrás: Health Ireland, Survey 2015
149
12. melléklet Írország lakossága életkor és nemek szerint (2011 és 2040-es előrejelzés)
Forrás: Health Ireland, Survey 2015, Ipsos MRBI
150
13. melléklet Medical Carddal rendelkező lakosság aránya kor szerint (2005, 2014)
Forrás: Health Ireland, Survey 2015
151
14. melléklet Medical Carddal rendelkező lakosság aránya, terület szerint (2005, 2014)
Forrás: Health Ireland, Survey 2015
152
15. melléklet Egészségügyi sémákban résztvevők Írországban (2004-2013)
Forrás: Health Ireland, Survey 2015
153
16. melléklet Dahlgren – Whitehead modell (Egészséget meghatározó tényezők)
Forrás: Dahlgren G, Whitehead M. 1991. Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm, Sweden: Institute for Futures Studies
154