Eindrapport (Petro)Chemie 2009 Resultaten inspectieproject naar aanleiding van de BP Texas City ramp
Inhoudsopgave
2
|
Introductie
3
1. Samenvatting, conclusies en follow up
5
2. Projectopzet en uitvoering 2.1 BP Texas City ramp: de aanleiding voor dit rapport 2.2 Uitvoering van het inspectieproject 2.3 Communicatie
7 7 8 10
3. Resultaten van het inspectieproject 3.1 Zelfwerkzaamheid bedrijven 3.2 Totaaloverzicht inspectieresultaten 3.3. Beperken risico’s verblijfsgebouwen 3.4. Incidenten 3.5 Aanzienlijke impact BPTC-ramp
11 11 13 14 15 16
4. Verklarende woordenlijst
17
5. Bijlagen Bijlage 1 Korte beschrijving BP Texas City incident Bijlage 2 Kritische factoren BP Texas City incident Bijlage 3 Inspectie/aandachtpuntenlijst inspectieproject (Petro)Chemie 2009
18 19 21 23
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
Introductie Eindrapport Inspectieproject (Petro)Chemie 2009 De directie Arbeidsinspectie - Major Hazard Control heeft in 2009 onderzocht of het betreurenswaardige BP Texas City-incident uit 2005 ook kan optreden bij Nederlandse (petro)chemiebedrijven. Veel Nederlandse bedrijven blijken de risico’s in kaart te hebben gebracht en maatregelen te hebben getroffen. Dit geldt echter nog niet voor alle bedrijven. In dit inspectierapport geeft de Arbeidsinspectie aan welke maatregelen bedrijven moeten nemen om het BPTC-scenario te voorkomen en/of de gevolgen ervan te beperken. Daarnaast doet de Arbeidsinspectie aanbevelingen om procesapparatuur effectief te beveiligen en de risico’s van het verblijf van werknemers in permanente en tijdelijke gebouwen nabij chemische procesinstallaties in beeld te krijgen.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
3
1. Samenvatting, conclusies en follow up Op 23 maart 2005 vond in een raffinaderij van British Petroleum (BP) in Texas City in de Verenigde Staten door overdruk in een destillatiekolom een krachtige explosie plaats waarbij vijftien doden en 180 gewonden vielen. De directie Arbeidsinspectie Major Hazard Control voerde tussen maart en november 2009 een landelijk onderzoek uit naar het risico dat Nederlandse (petro)chemische bedrijven lopen op een vergelijkbare catastrofe. Doel van het inspectieproject was om te inventariseren bij hoeveel bedrijven het risico op zo’n hoge drukscenario bestaat en dit risico via goede voorlichting en zo nodig via handhaving weg te nemen. Een tweede aandachtspunt betreft de locatie en kwaliteit van verblijfsgebouwen nabij locaties waar een hoge druk/overvulscenario zich kan voordoen. Landelijk zijn er 58 (petro)chemische bedrijven geïnspecteerd. In deze managementsamenvatting zet de Arbeidsinspectie de belangrijkste conclusies en aanbevelingen van het inspectierapport uiteen.
Hoofdaspecten van het toezicht • de feitelijke technische mogelijkheid tot het optreden van het zogeheten ‘hoge drukscenario’ en de getroffen maatregelen om dit scenario te voorkomen; • de maatregelen die het bedrijf treft om de effecten te beperken indien het onverhoopt misgaat. Hierbij is vooral gekeken naar het veiligheidsbeleid ten aanzien van de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen.
Zelfwerkzaamheid bedrijven Uit het inspectieproject van de Arbeidsinspectie blijkt dat ruim de helft van de bezochte bedrijven naar aanleiding van het BPTC-scenario zelf een intern onderzoek heeft uitgevoerd. Zo’n 40% van de onderzochte bedrijven heeft aanvullende technische en/of organisatorische maatregelen getroffen om het BPTC-scenario te voorkomen.
Een derde van de bedrijven schiet tekort Naar een veiligere procesindustrie Van de 58 bezochte bedrijven gaven er 17 aan in het verleden één of meerdere malen overdruk te hebben gehad waarbij gevaarlijke stoffen vrijkwamen. Meestal ging het bij deze incidenten om veel kleinere hoeveelheden dan bij de BPTC-ramp. Bovendien vond in nagenoeg alle gevallen geen ontsteking plaats. Hoe dan ook geeft dit beeld aan dat het overdruk/overvulscenario een reëel scenario is dat ook in Nederland kan optreden. Daarom zullen zowel het bedrijfsleven als de overheid aan dit scenario (blijvend) aandacht moeten besteden. De Arbeidsinspectie wil met het inspectieproject (petro)chemie bijdragen aan een veiligere procesindustrie.
Het BPTC-scenario voorkomen Om BPTC-incidenten te vermijden dienen bedrijven maatregelen te treffen waarmee zij het hoge druk-/overvulrisico kunnen voorkomen, dan wel beperken. Ook is het belangrijk dat zij de risico’s van het werken in verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties inventariseren en aanpakken. Tijdens het BPTC-incident vielen de meeste doden en gewonden, namelijk in verblijfsgebouwen die te dicht op de procesinstallaties stonden.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
De Arbeidsinspectie heeft bij tweederde van de bezochte 58 bedrijven geen tekortkomingen vastgesteld. Bij deze bedrijven is de werking van het veiligheidbeheersysteem aangetoond. De Arbeidsinspectie acht de aanwezige technische en organisatorische maatregelen om het hoge druk/ overvulscenario te voorkomen of de gevolgen ervan te beperken bij deze bedrijven voldoende. Bij een derde van de bezochte bedrijven zijn wel tekortkomingen of verbeterpunten vastgesteld. De Arbeidsinspectie heeft hierover met het bedrijf gecommuniceerd en aanbevelingen gedaan of afspraken gemaakt over het opheffen van die tekortkomingen. Bij zeven bedrijven is handhaving ingezet. Deze inspectieresultaten staan los van de zelfwerkzaamheid van bedrijven. Tijdens de inspectie zijn ook met diverse bedrijven die een grote mate van zelfwerkzaamheid vertoonden, afspraken gemaakt over aanvullende acties en/of maatregelen. Andersom bezocht de Arbeidsinspectie bedrijven die naar aanleiding van de BPTC-ramp geen expliciete acties hadden ondernomen, maar van wie het aanwezige beheerssysteem wel voor de benodigde beveiliging zorgt.
|
5
Blijven inspecteren
RI&E verblijfsgebouwen vastleggen in VBS
Uit de inspecties blijkt dat de (petro)chemische industrie overwegend redelijk voortvarend te werk is gegaan met deze leerpunten uit de BP Texas City ramp. Dit geldt zeker voor de (middel)grote bedrijven uit deze bedrijfstak. Een meerderheid van de bedrijven heeft naar aanleiding van de ramp een specifiek onderzoek ingesteld en op eigen initiatief technische en/of organisatorische maatregelen getroffen om het hoge drukscenario te voorkomen. Het beeld dat met name de kleinere chemische bedrijven enigszins achterblijven in de adoptie van de leerpunten uit de ramp, vraagt om continuering van het toezicht op deze bedrijven. De Arbeidsinspectie zal dan ook tijdens de preventieve BRZO- en ARIE-inspecties de inspectiepunten uit dit project blijven continueren. Met het bekendmaken van de inspectieresultaten in dit rapport vraagt de Arbeidsinspectie bij individuele bedrijven opnieuw aandacht voor het BPTC-scenario. Samen met brancheverenigingen en regionale veiligheidsnetwerken zullen we bedrijven aansporen voldoende maatregelen te treffen om de kans op en de mogelijke effecten van een dergelijk scenario te minimaliseren.
De Arbeidsinspectie dringt er bij de industrietak op aan om actief invulling te geven aan deze zorgplicht. Een risicoinventarisatie voor verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties zou een vast onderdeel moeten zijn van het veiligheidsbeheersysteem (VBS) van bedrijven. Bedrijven kunnen deze RI&E’s en de daaruit voortvloeiende maatregelen standaard vastleggen in hun veiligheidbeheersysteem (element-c).
Veiligheid van gebouwen laat nog vaak te wensen over De inspectieresultaten wijzen verder uit dat slechts de helft van de 58 onderzochte bedrijven voldoende maatregelen treft om verblijfsgebouwen veilig te positioneren ten opzichte van risicovolle procesinstallaties. Door de BPTC-ramp is een ander beeld ontstaan ten aanzien van de eisen die bedrijven moeten stellen aan verblijfsgebouwen in relatie tot de gevolgen van een mogelijke explosie, brand en/of toxische gaswolk. Veel bedrijven treffen onvoldoende maatregelen om de veiligheid van hun medewerkers in verblijfsgebouwen nabij risico-installaties te garanderen. De criteria die deze bedrijven hanteren om veilige locaties te bepalen (en de eisen die zij aan de gebouwen zelf stellen) lopen bovendien erg uiteen.
Specifieke Nederlandse richtlijnen ontbreken Handhaving op dit punt wordt bemoeilijkt doordat er nog geen specifieke Nederlandse regelgeving of normering voorhanden is. Wel zijn er goed bruikbare internationale normen beschikbaar, waaronder de CIA-normen (richtlijnen van de Chemical Industries Association) en API-richtlijnen (American Petroleum Institute Standards 752/753). Ook zijn er zorgplichtregels. Op basis van de (zorgplicht) artikelen in de Arbeidsomstandighedenwet (artikel 5) en het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (artikel 5, lid 1 en 3) wordt van bedrijven gevraagd om de risico’s voor werknemers in verblijfsgebouwen te inventariseren en evalueren en op basis hiervan passende maatregelen te treffen.
6
|
Verder onderzoek naar API-richtlijnen Een kwart van de bezochte bedrijven hanteert de Amerikaanse API-richtlijnen als basismethodiek voor het bepalen van veilige locaties en de vereisten die aan tijdelijke en permanente verblijfsgebouwen worden gesteld. Omdat Nederlandse richtlijnen vooralsnog ontbreken, start de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) in 2010 een onderzoek naar de toepasbaarheid van de genoemde API- en CIA-normen in Nederland. VNCI betrekt de Arbeidsinspectie ook bij dit project. De Arbeidsinspectie heeft het ontbreken van specifieke Nederlandse richtlijnen aangekaart bij de beleidsdirecties van de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer.
Alsnog inspecties bij niet-geïnspecteerde bedrijven Nog een beperkt aantal BRZO- en ARIE-bedrijven die onder de scope van het inspectieproject (petro-)chemie vallen, zullen in 2011, tijdens preventieve inspecties, worden geïnspecteerd.
Voorlichtingscampagne De Arbeidsinspectie start in 2010 een voorlichtingscampagne om BRZO- en ARIE-bedrijven, brancheorganisaties en de bevoegde gezagen voor de Wet Milieubeheer en het Bouwbesluit te informeren over: • de risico’s van onvoldoende (technische) beveiliging van procesapparatuur tegen te hoge druk en/of overvullen; • de risico’s van het verblijven in gebouwen nabij risicovolle procesinstallaties.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
2. Projectopzet en uitvoering Dit hoofdstuk gaat nader in op de aanleiding voor dit inspectierapport en de scope van het project. Ook de uitvoering van de inspecties bij bedrijven en de hoofdaspecten van het toezicht komen aan bod.
2.1 BP Texas City ramp: de aanleiding voor dit rapport Op 23 maart 2005 vond er een explosie plaats in de raffinaderij van British Petroleum (BP) in Texas City in de Verenigde Staten. Tijdens het opstarten van een installatie tegen het einde van een onderhoudsstop is door een te hoge druk (hoge drukscenario) als gevolg van het overvullen van een destillatiekolom (splitter) een grote hoeveelheid vloeistof/ dampmengsel via de drukveiligheden naar een blow down vat gedwongen en daar als een geiser weer uit geblazen. Het explosieve mengsel is in de omgeving vrijgekomen en ontstoken. De daarop volgende ontploffing en brand hebben op de site aan vijftien mensen het leven gekost en 180 mensen (ernstig) verwond. Nagenoeg alle dodelijke slachtoffers verbleven in tijdelijke verblijfsgebouwen die zich te dicht bij de procesinstallatie bevonden.1
risico’s van een BP Texas City (BPTC)-scenario binnen de Nederlandse (petro)chemische industrie.
Doelstellingen landelijk inspectieproject Het inspectieproject had tot doel te inventariseren bij hoeveel bedrijven het risico op zo’n hoge drukscenario bestaat en dit risico via goede voorlichting - en waar nodig via handhaving - weg te laten nemen. Uitgangspunt hierbij was dat de potentieel denkbare scenario’s niet altijd de ernst en omvang van de BPTC-ramp hoefden te benaderen.
Vooral slachtoffers in verblijfsgebouwen Onderzoek bij raffinaderijen verbreed De Arbeidsinspectie Major Hazard Control heeft eind 2005/ begin 2006 een onderzoek uitgevoerd bij vijf raffinaderijen in Nederland, om na te gaan of een dergelijk scenario ook in ons land zou kunnen optreden. Uit dit onderzoek bleek dat de raffinaderijen zelf voldoende aanvullende maatregelen hadden getroffen na deze ramp.2 Gezien het risico dat werknemers lopen bij een dergelijk hoge drukscenario, heeft de Arbeidsinspectie gemeend dat het onderzoek zich breder moest richten dan alleen op de raffinaderijen. In de periode maart tot en met november 2009 onderzocht de Arbeidsinspectie daarom landelijk de
1
2
Een uitgebreide beschrijving van het BPTC-incident is opgenomen in Bijlage 1. Rapport Inspectie Raffinaderijen, directie Major Hazard Control Arbeidsinspectie, oktober 2006
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
De meeste slachtoffers verbleven tijdens het BPTC-incident in de tijdelijke verblijfsgebouwen die dicht bij de procesinstallatie waren geplaatst. Tijdens het inspectieproject is informatie verzameld om vast te stellen of en op welke wijze de industrie de risico’s ten aanzien van het verblijf van werknemers in tijdelijke en permanente gebouwen inventariseert, evalueert en waar nodig wegneemt.
2.2 Uitvoering van het inspectieproject Het inspectieproject heeft zich gericht op de bedrijven vallend onder het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999 (BRZO 1999) en de regeling Aanvullende Risico Inventarisatie en –Evaluatie (ARIE). Voor dit project zijn 118 bedrijven geselecteerd waarvan bekend was (of de verwachting
|
7
bestond) dat deze over procesapparatuur beschikken die onder de scope van dit inspectieproject valt.
Hoge respons geselecteerde bedrijven De geselecteerde bedrijven zijn eind november 2008 aangeschreven met informatie over het inspectieproject. Daarbij is ook een verzoek gedaan om vóór 1 februari 2009 een aantal vragen te beantwoorden. Het merendeel (ca. 88%) van de bedrijven heeft via een speciaal voor dit project ontwikkelde website geantwoord. Deze hoge respons is mede te danken aan de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) die haar achterban gestimuleerd heeft de vragen van de Arbeidsinspectie te beantwoorden. De Arbeidsinspectie heeft de respons gebruikt om te toetsen of bedrijven binnen de scope van het inspectieproject vielen. Op die manier kon de Arbeidsinspectie de noodzaak voor een inspectiebezoek vaststellen. Daarnaast is de verstrekte informatie gebruikt bij de voorbereiding van de inspecties.
Hoofdaspecten van het toezicht Oorspronkelijk selecteerde de Arbeidsinspectie 118 bedrijven. De scope bleek op 72 van hen van toepassing te zijn. Van deze bedrijven zijn er 58 (= 80% van de 72) geïnspecteerd. Dit waren tegelijkertijd de meest relevante bedrijven. De nog niet-bezochte bedrijven worden uiterlijk in 2011 geïnspecteerd. Het toezicht richtte zich op twee hoofdaspecten: • de feitelijke technische mogelijkheid tot het optreden van het hoge drukscenario en de getroffen maatregelen om dit scenario te voorkomen; • de maatregelen die het bedrijf treft om de effecten te beperken indien het onverhoopt toch misgaat. Tijdens het BPTC-incident zijn veel doden en gewonden gevallen in nabij de explosie opgestelde verblijfsgebouwen. Daarom is er vooral ook gekeken naar het veiligheidsbeleid ten aanzien van de locatie van en eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen.
Hierbij stonden de volgende vragen centraal: Kansbeperkende maatregelen: • welke barrières/maatregelen (lines of defence: LoD’s/ maatregelen) zijn reeds aanwezig die de gebeurtenissenketen uit het BPTC-scenario kunnen doorbreken? • zijn er na de BPTC-ramp aanvullende maatregelen getroffen of noodzakelijk gebleken? • zijn deze LoD’s/maatregelen betrouwbaar en worden ze betrouwbaar gehouden? Gevolgenbeperkende maatregelen: • welk beleid of welke normering wordt gehanteerd met betrekking tot de locatie van en eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen? • houdt dit beleid rekening met brand, drukgolven door gaswolkexplosies en toxische wolken? Ook is nagegaan of de bezochte bedrijven naar aanleiding van de BPTC-ramp zelf al onderzoeken hebben uitgevoerd, aanvullende technische of organisatorische maatregelen hebben getroffen en additionele installatiescenario’s hebben opgesteld. Daar waar mogelijk zijn de inspecties uitgevoerd tijdens de preventieve BRZO- of ARIE-inspecties. De Arbeidsinspectie ontwikkelde voor dit inspectieproject een speciaal inspectiedocument als hulpmiddel voor de inspecteurs.3 De kritische factoren geïdentificeerd bij het incidentonderzoek door British Petroleum en het Chemical Safety Board (zie Bijlage 2) vormden de basis voor dit document en de daarin opgenomen inspectiepunten.
Afbakening inspectiescope De Arbeidsinspectie heeft gekozen voor bovengenoemde afbakening van het inspectieproject. Onderwerpen als cultuur, menselijke factoren, de kwaliteit van het veiligheidsbeheersysteem - die ook door de onderzoeken aangemerkt zijn als bijdragende oorzaken aan de BPTC-ramp - zijn buiten de scope van dit project gelaten. Deze onderwerpen hebben overigens wel de aandacht van de directie Major Hazard Control. De uitwerking daarvan vindt echter plaats in andere activiteiten. De Arbeidsinspectie ontwikkelt voor deze onderwerpen bijvoorbeeld inspectiemodules die later onderdeel zullen worden van de landelijke BRZO-inspectiemethodiek.
3
Zie voor dit inspectiedocument Bijlage 3.
Onderzochte procesapparatuur Het inspectieproject heeft zich gericht op bedrijven met de volgende procesapparatuur: Vaten, drums, reactoren, kolommen (destillatiekolommen/ fractionators/splitters, etc.); • waarvan de drukveiligheden niet zijn aangesloten op een verwerkingsinstallatie (bv. fakkelinstallatie) én; • die voorzien zijn van warmtetoevoer (bijv. reboiler/fornuis/jacketed vessels/insteekheaters, etc.) én; • waarin zich brandbare (ontvlambare) en/of toxische stoffen bevinden.
8
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
Uitgevoerde inspecties Het merendeel van de geïnspecteerde bedrijven vervaardigt basischemicaliën. De verdeling van de 58 inspecties over Nederland was als volgt: • 30 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio West (Zuid- en Noord Holland); • 18 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio Zuid (Brabant, Zeeland en Limburg); • 7 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio MiddenOost (Overijssel, Gelderland, Flevoland, Utrecht); • 3 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio Noord (Drenthe, Friesland, Groningen). Procentueel geeft dit de volgende verdeling: 5% 12 %
52 %
31 %
regio Noord
regio Zuid
regio Midden-Oost
regio West
Bron: indeling op basis van de regio-indeling zoals op www.Brzo99.nl
De geïnspecteerde bedrijven hebben een inspectierapport ontvangen. De resultaten van het inspectieproject zijn in deze eindrapportage niet te herleiden naar de individuele bedrijven. Tijdens de inspecties identificeerde de Arbeidsinspectie circa 800 vaten en 45 knock out/blown down drums met een risicopotentieel. Niet al deze procesapparatuur had echter hetzelfde risicopotentieel als de splitterkolom uit de BPTC-ramp. De inspecteurs hebben uit het totaal aantal geïdentificeerde vaten steekproeven genomen. Uiteraard hebben de inspecteurs ook gekeken naar het beleid van deze bedrijven ten aanzien van de overige procesapparatuur die tijdens de inspecties niet in detail aan bod is geweest.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
9
2.3 Communicatie De Arbeidsinspectie heeft de bedrijven, brancheorganisaties en de bij het BRZO-toezicht betrokken overheden via diverse kanalen en media vooraf geïnformeerd over dit inspectieproject. Ook is er tussentijds regelmatig overleg gevoerd met de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie over de voortgang van het project. De Arbeidsinspectie zal bovengenoemde partijen op de hoogte stellen van de inspectieresultaten. In de tweede helft van 2010 gaat er bovendien een voorlichtingscampagne van start die alle BRZO- en ARIE-bedrijven, de brancheorganisaties en de bevoegde gezagen Wet Milieubeheer en Bouwbesluit informeert over: • de risico’s van onvoldoende (technische) beveiliging van procesapparatuur tegen te hoge druk en/of overvullen; • de risico’s van het verblijven in gebouwen nabij risicovolle procesinstallaties.
10
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
3. Resultaten van het inspectieproject Dit hoofdstuk biedt een overzicht van de inspectieresultaten. Centraal staan de aanbevelingen van de Arbeidsinspectie, de afspraken die met de onderzochte bedrijven zijn gemaakt en de gehanteerde handhavingingsinstrumenten. Meer dan de helft van de onderzochte bedrijven heeft naar aanleiding van het BPTC-incident zelf een intern risico-onderzoek uitgevoerd en maatregelen getroffen om een ramp te voorkomen. Studies naar de veiligheid van werknemers in verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties blijven echter nog achter. Dit komt hoofdzakelijk doordat in Nederland specifieke regelgeving en richtlijnen op dit terrein nagenoeg ontbreken.
• het voorkomen van het BPTC-scenario, bijvoorbeeld door het uitvoeren van (aanvullende) veiligheids- en LOPA-studies; • de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen. De bedrijven die geen intern onderzoek hebben ingesteld, gaven veelal aan dat het risico op een hoge druk/overvulscenario in hun bedrijfsprocessen voldoende is geïnventariseerd en geëvalueerd, bijvoorbeeld door middel van periodiek te herziene veiligheidsstudies. Tijdens de inspecties moesten zij dit aantoonbaar maken.
Aanvullende scenario’s en maatregelen
3.1 Zelfwerkzaamheid bedrijven Tijdens het inspectieproject heeft de Arbeidsinspectie geïnventariseerd of bedrijven naar aanleiding van de BPTCramp op eigen initiatief een intern onderzoek hebben ingesteld en maatregelen hebben getroffen om een rampscenario te voorkomen.
Bedrijfsinterne onderzoeken 54% van de bezochte bedrijven heeft naar aanleiding van het BPTC-scenario zelf een intern onderzoek uitgevoerd. De onderzoeken van deze bedrijven waren daarbij met name gericht op:
33% van de bezochte bedrijven heeft naar aanleiding van de BPTC-ramp aanvullende installatie- of LOPA-scenario’s opgesteld. Met dit soort scenario’s kan een ongewenste gebeurtenis in beeld worden gebracht en worden bepaald of er voldoende maatregelen/LoD’s zijn getroffen om die gebeurtenis te voorkomen en de eventuele gevolgen ervan te beperken. Van de bezochte bedrijven heeft 39% aanvullende technische maatregelen en 36% aanvullende organisatorische maatregelen getroffen. Hieronder het overzicht van door bedrijven getroffen technische en organisatorische maatregelen:
Overzicht door bedrijven getroffen technische en organisatorische maatregelen:
% van het totaal getroffen maatregelen
Studies inzake de locatie van en eisen aan verblijfsgebouwen (facility siting studies)
25%
Beveiligingen tegen te hoge druk/niveau/temperatuur met ingrijpmogelijkheid (bijvoorbeeld op verwarming of toevoer voeding)
22%
Tijdelijke gebouwen verplaatst of verwijderd
19%
Overige: • aanpassen/actualiseren van de opstartprocedure(s) • aanpassen/actualiseren van de procedures verblijfsgebouwen • oplijnen afblaas van de veiligheidsmechanismen naar een verwerkingsinstallatie • onderzoek naar safe location van het afblazen van veiligheidsmechanismen • uitbreiden van de gasdetectie • actualisatie van de noodprocedures • introductie/aanscherping van de ‘aanwezigheidsregels m.b.t. personen’ tijdens de start/stopfase
34%
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
11
Betrouwbaarheid maatregelen Tijdens de inspecties is ook nagegaan of de bedrijven een systematiek hanteren voor het vaststellen van de benodigde betrouwbaarheid van de technische beveiligingen om het hoge druk/overvulscenario te voorkomen. De mate van betrouwbaarheid wordt meestal uitgedrukt in de mate waarin de beveiliging ‘beschikbaar’ is. Een steeds vaker toegepaste methode om de betrouwbaarheid te bepalen is Safety Integrity Level (SIL). Deze methode vormt een onderdeel van de normeringen IEC 61508 en IEC 61511. Met behulp van de SIL-classificatie kunnen bedrijven de functionele veiligheid van instrumentele (proces)beveiligingen toetsen en de beschikbaarheid aangeven met percentages voor vier verschillende klassen. Van de bezochte bedrijven past 44% SIL toe en 9% hanteert vaste waarden voor beschikbaarheid (availability/integrity rates). De bedrijven die SIL toepassen baseren ook hun testprotocollen op deze methodiek. De overige bedrijven baseren de betrouwbaarheid van de beveiligingsinstrumentatie veelal op de jarenlange ervaring die er is met de instrumentatie (op basis van inspectie-/ testresultaten).
12
|
Veel bedrijven kunnen nog niet aantoonbaar maken of de betrouwbaarheid is afgestemd op het risico. Ook bedrijven die geen SIL toepassen, dienen de samenhang tussen maatregel en risico’s aantoonbaar te maken en de benodigde betrouwbaarheid van de instrumentatie vast te stellen.
Eigen onderzoek De Arbeidsinspectie concludeert dat een meerderheid van de bedrijven na de BPTC-ramp zelf een onderzoek heeft ingesteld of aanvullende maatregelen heeft getroffen.
Toelichting inspectieresultaten In de volgende paragraaf komen de inspectieresultaten aan bod. Deze inspectieresultaten en bovengenoemde conclusies over de zelfwerkzaamheid van bedrijven, zijn niet één op één met elkaar te vergelijken. Er zijn namelijk bedrijven bezocht met een grote mate aan zelfwerkzaamheid, waar echter tijdens de inspecties gebleken is dat zij toch aanvullende acties en/of maatregelen moesten treffen. Andersom zijn er bedrijven geïnspecteerd die naar aanleiding van de BPTC-ramp geen expliciete acties hadden ondernomen, maar die wel voldoende maatregelen hadden getroffen.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
3.2 Totaaloverzicht inspectieresultaten De inspecties hebben aangetoond, dat tweederde van de bezochte bedrijven een voldoende werkend veiligheidsbeheersysteem heeft dat technische en organisatorische maatregelen borgt om het hoge druk-/overvulscenario te voorkomen dan wel te beperken. Bij een derde van de bedrijven zijn tekortkomingen en/of te verbeteren punten vastgesteld. De Arbeidsinspectie heeft deze bevindingen aan de desbetreffende bedrijven gerapporteerd en hen aangespoord om actie te ondernemen.
Handhaving Bij zeven van de 58 geïnspecteerde bedrijven is handhaving ingezet. In alle gevallen ging het om de “eis tot naleving van de wet”. Met dit handhavinginstrument geeft de Arbeidsinspectie aan hoe de wet moet worden geïnterpreteerd. Aan het bedrijf wordt de mogelijkheid geboden om binnen een vastgestelde termijn de nodige maatregelen te treffen zodat de aangetroffen overtreding wordt opgeheven. Na afloop van de nalevingtermijn heeft de inspecteur gecontroleerd of het bedrijf inderdaad de overtreding ongedaan heeft gemaakt. Bij enkele bedrijven zijn meerdere eisen gesteld. Alle bedrijven hebben inmiddels invulling gegeven aan de nalevingeisen, zodat er geen zwaardere handhaving nodig was.
De onderwerpen van de gemaakte afspraken en aanbevelingen zijn als volgt onder te verdelen:
De belangrijkste aanbevelingen en afspraken
% van het totaal aantal aanbevelingen/ afspraken
Identificatie van gevaren en evaluaties van de risico’s met betrekking tot de procesinstallaties: het uitvoeren, uitbreiden of actualiseren van veiligheidsstudies met betrekking tot het hoge drukscenario ten gevolge van overvullen en hoge temperatuur
31%
Additionele technische maatregelen/beveiligingen op installaties, voorbeelden: • interlocks op hoge druk, niveau of temperatuur die ingrijpen op bijvoorbeeld de toevoer van voeding, energie, etc. • oplijnen van de afblaas van veiligheidsmechanismen naar een verwerkingsinstallatie • verplaatsen van aflaten van veiligheden (zoals veiligheidskleppen en breekplaten) naar een veilige locatie
22%
Identificatie van gevaren en evaluaties van de risico’s met betrekking tot de verblijfsgebouwen: • (her)onderzoeken of de permanente en tijdelijke gebouwen zijn geplaatst op een veilige locatie op het terrein en of de gebouwen voldoende bestand zijn tegen en toegerust zijn op de gevolgen van een zwaar ongeval. • zonodig aanpassen van bestaande procedures voor verblijfsgebouwen (op basis van bestaande (internationale) normen zoals bijvoorbeeld API 752/753).
19%
Betrouwbaarheid instrumentatie: het uitvoeren van onderzoek naar de (benodigde) betrouwbaarheid van de aanwezige beveiligingsinstrumentatie.
8%
Overige: • installatiescenario’s opstellen • ontruimen/vervangen/afbreken van tijdelijke accommodatie • borging van regels voor de aanwezigheid van werknemers tijdens opstart/shut down • review opstartprocedure
20%
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
13
Handhaving heeft plaatsgevonden op de volgende overtredingen: Onderwerpen van handhaving
% van het totaal aantal overtredingen
Ontbreken beleid of toepassing normen voor het bepalen van de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen
63%
Onvoldoende beveiligingen/ interlocks
24%
Ontbreken van gevaarsidentificatie en risico-evaluatie op het hoge drukscenario (bijvoorbeeld in de vorm van veiligheidsstudies)
13%
3.3 Beperken risico’s verblijfsgebouwen
Enkele betreurenswaardige rampen zijn: • Flixborough, Engeland, 1974; (29 doden, 36 gewonden), • DSM NAK2, Nederland, 1975; (14 doden, 119 gewonden), • Shell Norco, Amerika, 1988; (8 doden, meer dan 40 gewonden), • Philips Pasedena, Amerika, 1989; (23 doden en meer dan 300 gewonden) • Hickson and Welch, Engeland, 1992; (5 doden). Deze casuïstiek zegt ons dat de locatie, de constructie en de voorzieningen van gebouwen aspecten moeten zijn van het veiligheidsbeleid van een bedrijf. Het identificeren van de gevaren en het evalueren van de risico’s voor werknemers, die verblijven in verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties en het treffen van maatregelen hiertegen, is een onderdeel van een goed werkend veiligheidsbeheersysteem. Zeker daar waar brandbare, explosieve en/of toxische stoffen kunnen vrijkomen.
Toezicht op verblijfsgebouwen
Bij de BPTC-ramp vielen de meeste dodelijke slachtoffers in de tijdelijke verblijfsgebouwen vlakbij het blow down vat van waaruit de gevaarlijke stoffen buiten de installatie zijn getreden. De Arbeidsinspectie vindt dat bedrijven de risico’s voor werknemers in verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties standaard in kaart zouden moeten brengen en waar nodig adequate maatregelen moeten treffen.
Er is geen geratificeerde Nederlandse richtlijn of norm voorhanden voor het bepalen van een veilige locatie vanen de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen. Wel bestaat er bouw wet- en regelgeving, maar hierin zijn geen specifieke (afstands)eisen opgenomen voor verblijfsgebouwen nabij risicovolle installaties. Onduidelijk is ook of er in Nederland op basis van bouwwet- en regelgeving op bovengenoemde aspecten toezicht bestaat. De Arbeidsinspectie heeft deze lacune bij de beleidsdirecties van de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en van Ministerie van Infrastructuur en Milieu aanhangig gemaakt.
Internationale voorbeelden
Overzicht van richtlijnen voor verblijfsgebouwen
Uit de internationale casuïstiek van zware ongevallen blijkt dat bij veel rampen dodelijke slachtoffers zijn gevallen tijdens hun werkzaamheden in (tijdelijke) verblijfsgebouwen nabij chemische procesinstallaties.4
Deze paragraaf biedt een overzicht van (internationale) richtlijnen voor de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen.
Oppassen voor de damp-wolkexplosie De BPTC-ramp werd veroorzaakt door een damp-wolkexplosie. De Vapour Cloud Explosion (VCE) wordt als meest zware gaswolkexplosie aangeduid, waarbij de volgende factoren de kracht/energie van de explosie sterk kunnen beïnvloeden: • de mate van opsluiting van de gaswolk; • de mate waarin het vlamfront gehinderd wordt door obstakels, met turbulentie van de gaswolk tot gevolg; • de reactiviteit van de brandstof.
4
Onder verblijfsgebouwen vallen alle ruimten waarin arbeid verricht wordt of werknemers zich ophouden. Dit zijn bijvoorbeeld controlekamers, werkplaatsen, kantoren, laboratoria en kantines.
14
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
Deltalinqs, belangenbehartiger van bedrijven in het Rotterdamse haven- en industriegebied, heeft voor haar leden een richtlijn opgesteld met betrekking tot tijdelijke accommodaties. Alle overige bruikbare richtlijnen zijn afkomstig uit het buitenland. Onderstaand een overzicht van deze richtlijnen:5 • CIA Guidance for location and design of occupies buildings on petrochemical manufacturing sites • API RP 752 management of hazards associated with location of process plant permanent buildings (permanente gebouwen) • API RP 753 management of hazards associated with location of process plant portable buildings (portable/tijdelijke gebouwen) • Appendix 37 BP guidance on practice for design and location of occupied portable buildings within refineries and chemical plants (portable/tijdelijke gebouwen)
Hanteren bedrijven deze richtlijnen? Tijdens het inspectieproject heeft de Arbeidsinspectie ook onderzocht welke van deze richtlijnen door de industrie worden toegepast. 54% van de bezochte bedrijven voert beleid/past normen toe bij de plaatsing van en de eisen aan tijdelijke gebouwen. Deze groep bedrijven past de volgende richtlijnen toe: • 31 % Deltalinqs richtlijn • 48 % API-RP-753 • 21 % QRA-risicocontouren of overig (eigen) beleid, bijvoorbeeld het hanteren van vaste afstanden 46% van de bezochte bedrijven voert beleid/past normen toe bij de plaatsing van en de eisen aan permanente gebouwen: • 52% API-RP-752 • 48 % QRA-risicocontouren of overig (eigen) beleid, bijvoorbeeld het hanteren van vaste afstanden De Arbeidsinspectie heeft vastgesteld dat bedrijven, die beleid of normen hanteren, heel verschillende criteria gebruiken om te bepalen of een gebouw op een veilige afstand staat van een risico-installatie. Zo worden er diverse vaste afstanden gebruikt die niet altijd onderbouwd zijn. Ook bij bedrijven, die de risicocontouren uit de kwantitatieve risicoanalyse (QRA) hanteren, ziet de Arbeidsinspectie 5
Dit zijn zogeheten ‘commerciële richtlijnen’. Een link naar deze richtlijnen is te vinden op de internetcampagnepagina’s ‘Overdrukrisico’s in de Petrochemie’ van de Arbeidsinspectie, over de beveiliging van procesapparatuur en het in beeld brengen van de risico’s van verblijfsgebouwen in de nabijheid van chemische installaties. Zie hiervoor: www.arbeidsinspectie.nl <> Overdrukrisico’s in de Petrochemie.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
15
verschillen in de keuze van de begrenzing waarbinnen het acceptabel geacht wordt dat verblijfsgebouwen aanwezig zijn (risicocontour 10-4, 10-5). Bovendien roept het gebruik van de QRA voor deze toepassing vraagtekens op. De QRA is in feite bedoeld voor het in kaart brengen van externe risico’s. Binnen deze methodiek wordt gebruikgemaakt van de maatgevende scenario’s voor die externe risico’s. Hierdoor is het mogelijk dat minder maatgevende scenario’s voor de externe veiligheid niet worden meegenomen in de berekening, terwijl deze wel maatgevend kunnen zijn voor de interne risico’s. Kortom: de QRA is niet zonder meer geschikt als instrument voor het bepalen van de veilige locatie van gebouwen op fabrieksterreinen.
ren van deze risico’s. In Amerika en Engeland dienen de risico’s en maatregelen ten aanzien van het verblijf in gebouwen onderdeel te zijn van het veiligheidsbeheersysteem (VBS). Engeland stelt eisen aan het uitvoeren van zogeheten Occupied Buildings Risk Assessments (OBRA). Bedrijven dienen deze vervolgens op te nemen in het Veiligheidsrapport. Uit het inspectieproject komt naar voren dat de industrie in Nederland niet altijd vanzelfsprekend de risico’s van verblijfsgebouwen inventariseert en evalueert. De Arbeidsinspectie heeft dit kenbaar gemaakt aan de sector en de beleidsdirecties van de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer.
3.4 Incidenten
Meest toegepaste richtlijnen
Van de bezochte bedrijven geven er 17 aan in het verleden één of meer malen hoge druk/overvulling te hebben gehad met een zogeheten ‘Loss of Containment van gevaarlijke stoffen’. Het ging bij deze incidenten echter om veel kleinere hoeveelheden dan bij de BPTC-ramp. Bovendien vond in nagenoeg alle gevallen geen ontsteking plaats. Dit beeld geeft echter aan dat het overdruk/overvulscenario een reëel scenario is dat ook in Nederland kan optreden. Zowel het bedrijfsleven als de overheid zullen aan dit scenario (blijvend) aandacht moeten besteden. De BPTC-ramp heeft geleid tot dit nationale inspectieproject, waarmee de Arbeidsinspectie wil bijdragen aan een veiligere procesindustrie.
3.5 Aanzienlijke impact BPTC-ramp Internationaal maar ook nationaal heeft de BPTC-ramp veel aandacht teweeg gebracht voor het ontwerp en de plaatsing van verblijfsgebouwen op fabrieksterreinen. Diverse kenniscentra, waaronder het European Process Safety Centre6, dragen uit dat dit onderwerp de aandacht verdient. Zij informeren bedrijven over het risico van het verrichten van werkzaamheden in permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties. Daarnaast wijzen zij op manieren waarop je deze risico’s kunt inventariseren, evalueren en reduceren.
Voor het inventariseren en evalueren van de verblijfsgebouwen-risico’s zijn er normen voorhanden. Deze zijn genoemd in paragraaf 3.3. De API-RP-752 en 753 normen van het American Petroleum Institute lijken internationaal het meest te worden toegepast. De API-RP-752 is recent gereviseerd. De belangrijkste principes van deze richtlijnen zijn: • positioneer werknemers op een zo groot mogelijke afstand van procesinstallaties; • plaats zo min mogelijk gebouwen dichtbij proces• installaties; • beheer en beheers het verblijf in gebouwen dichtbij procesinstallaties; • ontwerp, bouw, installeer, modificeer en onderhoud gebouwen zodanig dat werknemers zoveel mogelijk worden beschermd; • manage het gebruik van gebouwen als een integraal onderdeel van de bedrijfsvoering. Het voert voor dit eindrapport te ver om in detail in te gaan op de inhoud van deze normen. De Arbeidsinspectie vindt echter dat deze normen een duidelijk en gedegen kader (methodiek) bieden voor het treffen van de juiste veiligheidsmaatregelen en het kiezen van een zo veilig mogelijke locatie voor verblijfsgebouwen.
Buitenlandse toezichthouders stellen wel eisen Internationaal is er een verschil met Nederland betreffende “het verplichte karakter” van het inventariseren en evalue6
EPSC - the European Process Safety Centre – is een onafhankelijke industriële organisatie, die zich focust op internationale procesveiligheid binnen de Europese industrie.
16
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
4. Verklarende woordenlijst API American Petroleum Institute ARIE Aanvullende risico inventarisatie en –evaluatie BP British Petroleum (oliemaatschappij) BPTC Britsh Petroleum raffinaderij in Texas City Verenigde Staten Brzo Besluit risico’s zware ongevallen CIA Chemical Industries Association CSB Chemical Safety Board KF Kritische Factor LoD Lines of Defence LoC Loss of Containment LOPA Layers of Protection Analysis MoC Management of Change MHC Major Hazard Control OBRA Occupied Buildings Risk Assessment QRA Kwantitatieve risicoanalyse RI&E Risico-inventarisatie en -evaluatie SIL Safety Integrity Levels SZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid TA Turn Around (onderhoudsstop) VBS Veiligheidsbeheersysteem VNCI Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie VCE Vapour Cloud Explosion VROM Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
17
5. Bijlagen 1. Korte beschrijving van het BP Texas City incident 2. Kritische factoren BP Texas City incident 3. Inspectie/aandachtspuntenlijst project (Petro)chemie 2009
18
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
Bijlage 1 Korte beschrijving BP Texas City incident Op 23 maart 2005 vond er een explosie plaats in de BP-raffinaderij in Texas City in de Verenigde Staten. Tijdens het opstarten van een installatie tegen het einde van een onderhoudsstop is door een te hoge druk, als gevolg van het overvullen van een splitter, een grote hoeveelheid vloeistof/dampmengsel via de drukveiligheden naar een blow down vat gedwongen en daar als een geiser weer uit geblazen. Het explosieve mengsel is vrijgekomen en ontstoken. De daarop volgende explosie en brand hebben op de site 15 mensen het leven gekost en 180 mensen (ernstig) verwond.
Ilustratieve film over BPTC-ramp De Chemical Safety Board (CSB) heeft een zeer illustratieve film gemaakt over de BPTC-ramp (zie www.esb.gov). Het betreft een animatie waarin stap voor stap wordt weergegeven wat er op die dag in de isomeriatie-unit van BP fout is gegaan.
De ramp nader verklaard Onderstaand wordt het BPTC-scenario kort verwoord. Het ongeval is op 23 maart 2005 ontstaan in de isomerisatie-unit van BP in Texas. Het betrof de splitter E1101. Zie ook de schets op de volgende pagina. 1. De Splitter is een destillatiekolom met 70 schotels, 54 meter hoog en met een diameter van ongeveer 4 meter. De splitter was voorzien van drie safety’s afgesteld op 2,4 barg. De safety’s blazen af naar een verticaal opgesteld blow down vat voorzien van een schoorsteen met open einde op 34 meter. 2. De splitter heeft een inhoud van ongeveer 630 m3. 3. De splitter was met stikstof geïnertiseerd (i.v.m. TA turn around/onderhoud) 4. De splitter werd in gebruikgenomen door er een koolwaterstoffenmengsel (cold feed) aan toe te voegen. Hierbij is de splitter opgevuld tot het 100%. Dit level komt overeen met een niveau van ongeveer 3 meter bodemkolom (38 m3). Daarna is het product opgewarmd via het reboilerfornuis. 5. Twee maal is de splitter handmatig van druk gelaten door een afsluiter te openen en het gasmengsel (inert en KW) naar het blow down vat F-20 af te laten. Er is geen gebruikgemaakt van de leiding naar de gasplant. 6. Aan de splitter werd tijdens het opwarmen gedurende lange tijd 125 m3/uur cold feed toegevoegd terwijl de afvoer dicht stond. De splitter is hierdoor overvuld geraakt. 7. De splitter was voorzien van een niveau-indicator en een hoog niveau-alarm. Het niveau-alarm functioneerde slecht en het HLA functioneerde niet. 8. Normaal is de druk ongeveer 1,2 bar, echter de druk liep op tot 4 bar. Het oplopen van de druk is veroorzaakt door het opwarmen, het te hoge niveau en de aanwezige inertdeken. 9. De safety’s zijn opengegaan en hebben het product naar het blow down vat F-20 geleid. Getuigen hebben verklaard dat zij een geiser uit het blow down vat (45 meter hoog) zagen komen. 10. Op ongeveer 50 meter afstand van het blow down vat was een bouwkeet (trailer) geplaatst. 11. De geiser genoemd onder punt 10 boog af richting bouwkeet. 12. Nabij de bouwkeet stonden auto’s geparkeerd. De ontstekingsbron is vermoedelijk een startende auto geweest. 13. Het blowdown vat was voorzien van een 6 duims drain die via een zwanenhals verbonden was met de chemical sewer. 14. Het high level alarm van de F-20 is vlak voor de explosie afgegaan. Het niveau was toen echter al ver boven de geoorloofde waarde. 15. Het KW-mengsel kwam terecht in de chemical sewer, die onder een bouwkeet doorliep. 16. Er zijn meerdere explosies geweest. 17. Er zijn door dit incident 15 doden en ongeveer 180 gewonden gevallen.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
19
Samengevat zijn er eigenlijk twee catastrofale gebeurtenissen geweest: • de eerste heeft geleid tot het opengaan van de drie safety’s van de splitter. De directe oorzaak van deze gebeurtenis is te hoge druk door overvullen en te hoge temperatuur. • de tweede heeft geleid tot het vrijkomen van brandbare stoffen in een te hoge concentratie uit blow down vat F-20, gevolgd door de ontsteking van de brandbare stoffen en daarna door brand. Belangrijkste oorzaken De belangrijkste oorzaken van deze ramp waren: • onjuist ontwerp met betrekking tot de directe oorzaak ‘te hoge druk’; • onvoldoende toezicht tijdens de startup; • onvoldoende naleving van de startup-procedures; • de onveilige plaatsing van tijdelijke accommodaties (op onvoldoende veilige afstand van het risicogebied). Meer informatie Meer informatie over de BP-ramp is te vinden via: • www.bp.com (Via deze website zijn de onderzoeksrapporten inzake de Texas-City ramp te downloaden) • de Chemical Safety Board (CSB) US: www.csb.gov (Op deze site is, naast het CSB-onderzoeksrapport, de film over de ramp te downloaden).
20
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
Bijlage 2
Kritische factoren BP Texas City incident 1. Kansbeperkende maatregelen Hierbij staat de vraag centraal: Welke maatregelen zijn er voor de scenario’s? • het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak het overvullen tijdens de opstart (na onderhoudsstops) • het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak te hoge temperatuur tijdens de opstart (na onderhoudsstops) Kritische factoren
(KF1): Het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak het overvullen tijdens opstart vanuit onderhoudsstops. Te onderzoeken LoD’s/maatregelen: • aanwezigheid, geschiktheid en borging van een hoog niveau beveiliging (incl. onafhankelijkheid en betrouwbaarheid); • aanwezigheid, geschiktheid en borging van de opstartprocedure; • eventuele andere van toepassing zijnde LoD’s/maatregelen; • het restrisico van dit scenario.
(KF2): Het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak te hoge temperatuur tijdens de opstart vanuit onderhoudsstops. Te onderzoeken LoD’s/maatregelen: • aanwezigheid, geschiktheid en borging hoge druk en/of hoge temperatuurbeveiliging (inclusief onafhankelijkheid en betrouwbaarheid); • aanwezigheid, geschiktheid en borging van de opstartprocedure; • eventuele andere van toepassing zijnde LoD’s/maatregelen; • het restrisico van dit scenario.
2. De gevolgen van beperkende maatregelen Hierbij staan de volgende vragen centraal: • zijn er blowdown vaten of knock-out drums in gebruik met een open verbinding naar de buitenlucht (geen aansluiting op verwerkingsinstallatie/fakkel)? • is er beleid, of welke richtlijnen worden toegepast ten aanzien van de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen?
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
21
3. Onderzoek de kritische factoren (KF3): Het afblazen via een blow down vat/knock out. Te onderzoeken: • zijn er blow down/knock out vaten die uitmonden in de buitenlucht? • de capaciteitsberekening (waar is dimensie van het systeem op gebaseerd?) • aanwezigheid, geschiktheid en borging van hoog niveau, alarmering/beveiliging vloeistofniveau knock-out/blow down vat; • laatste controle van de conditie van vloeistofkeringen (voldoende vloeistofafscheiding?); • de wijze van drainen (drainprocedure; voorkomen van KW’s naar sewer); • de aanwezigheid van een quench-systeem.
(KF4): De locatie van en eisen aan (tijdelijke) gebouwen. Te onderzoeken: • welk beleid hanteert het bedrijf met betrekking tot de locatie van en eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen? • wordt er een bepaalde norm of richtlijn gehanteerd? • laat de opstartprocedure of praktijk het toe dat er voor het einde van de onderhoudsstop installatiedelen worden opgestart? • welk beleid wordt gehanteerd met betrekking tot de aanwezigheid van werknemers en contractors in de plant tijdens de opstart? • de procedure voor (het bepalen van de locatie van) tijdelijke verblijfsgebouwen tijdens een onderhoudsstop: - houdt deze procedure rekening met het rioleringsstelsel? - welke afstanden worden voorgeschreven tussen de bouwketen en de installaties? Waar zijn deze op gebaseerd (druk/ QRA)? Welke risicocontour wordt aangehouden? - wordt rekening gehouden met hittestraling door brand? - wordt rekening gehouden met drukgolven door damp-wolkexplosies op basis van effect (druk) of risico (QRA)? - wordt rekening gehouden met de toxiciteit van de dampwolk?
22
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
Bijlage 3 Inspectie/aandachtpuntenlijst inspectieproject (Petro)Chemie 2009 De inspecteurs van de directie Arbeidsinspectie-Major Hazard Control hebben tijdens het inspectieproject (Petro) Chemie onderstaande inspectie/aandachtpuntenlijst gehanteerd: inspectiepunten Project Petrochemie 2009 Algemeen 1
Naam inrichting:
<
>
2
Plaats inrichting:
<>
3
Zaaknr. I-net:
<>
4
Zaak-nr. GIR:
<>
5
Datum toetsing:
<>
6
Uitkomst toetsing:
<<wel/geen inspectie noodzakelijk>>
7
Datum inspectie:
<>
A. Aantal vaten dat niet is aangesloten op fakkelinstallatie of eventueel andere verwerkingsinstallatie?
<>
B. Aantal vaten waarvan de drukveiligheden naar de atmosfeer afblazen en die zijn voorzien van warmte-inbreng;
<>
10
C. Idem B, met (een) onafhankelijke beveiligingen tegen te hoge druk (als gevolg van hoog niveau en/of temperatuur).
<>
11
D. Idem B, met alleen alarmen op een bemenste plaats en die een operationele actie vereisen?
<>
12
E. Aantal (atmosferische) blow down vaten of knock-out drums die aflaten naar de atmosfeer?
<>
Welke stofcategorieën bevinden zich in voornoemde procesapparatuur:
<>
Identificatie 8 9
13
Identificatie procesapparatuur
Identificatie stoffen
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
23
Bedrijfsintern onderzoek 14
Algemeen
Is het bedrijf bekend met het risico op te hoge druk t.g.v. te hoog niveau (overvullen) en te hoge temperatuur?
<<ja/nee>>
15
Casuïstiek
Is een met het BP-Texas city incident vergelijkbaar incident al eens opgetreden bij het bedrijf (bv.: hoge druk tgv overvullen en/of verwarming, al dan niet zonder ontsteking)?
<<ja/nee>> <>
16
Bedrijfsintern onderzoek
Heeft het bedrijf n.a.v. het BP Texas incident een intern onderzoek ingesteld naar de mogelijkheid tot optreden van het scenario binnen het eigen bedrijf?
<<ja/nee>> Indien ja, dan svp op hoofdlijnen conclusies onderzoek vermelden (details op maatregelenniveau kunnen onderstaand vermeld worden)
17
Scenario’s
Zijn er door het bedrijf (additionele) scenario’s opgesteld m.b.t. hoge druk t.g.v. hoog niveau en hoge temperatuur, n.a.v. het BP-Texas-scenario?
<<ja/nee>>
Welke bestaande technische maatregelen zijn getroffen t.a.v: - hoge druk - hoge temp - hoog niveau Uitvoering (soort/enkelvoudig/meervoudig) / onafhankelijkheid
<>
19
Is de benodigde betrouwbaarheid van de beveiligingen/ maatregelen bepaald en vastgelegd? (uitvoering/SIL-classificatie?)
<<ja/nee>> Hoe/waarop is de betrouwbaarheid vastgesteld/gebaseerd?
20
Op welke wijze worden de beveiligingen betrouwbaar gehouden? - Testregime/protocol - Indeling categorie (kritisch)
<>
21
Zijn er n.a.v. het BP Texas City incident aanvullende technische maatregelen getroffen (of gepland om nog te treffen)?
<>
Opgave bestaande organisatorische maatregelen
<>
23
Zijn er n.a.v. het BP Texas City incident aanvullende organisatorische maatregelen getroffen (of gepland om nog te treffen)?
<< opgave aanvullende organisatorische maatregelen >>
24
Zijn de start-up procedures gereviewd n.a.v. de BP-Texasramp? - Starten, stoppen - check op vullen van procesapparatuur/check op afloop vloeistof - functioneren beveiligingen
<<ja/nee>> <<Eventueel vermelding van bijzonderheden>>
Maatregelen 18
Technisch
22
24
Organisatorisch
|
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
Beleid/toepassing normen t.a.v. de locatie van en eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen 25
Welke normering c.q. beleid hanteert het bedrijf ten aanzien van de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen?
<> Voorbeelden van bestaande richtlijnen zijn: - CIA Guidance for location and design of occupies buildings on petrochemical manufacturing sites - API 752 (permanente gebouwen) - API 753 (portable/tijdelijke gebouwen) - Appendix 37 BP (portable/tijdelijke gebouwen) - Deltalinqs-richtlijn tijdelijke accommodatie - CV14-Arbeidsinspectie (vervallen) Let op: svp beantwoording vraag voor zowel permanente als tijdelijke verblijfsgebouwen
26
Wordt rekening gehouden met hittestraling door vuur en zo ja op welke wijze (afstanden)?
<<ja/nee>> Zo ja, vermelding van de wijze waarop
27
Wordt rekening gehouden met drukgolven door dampwolk explosies op basis van effect (druk in bar) of QRA (risicocontour)?
<<ja/nee>> Zo ja, vermelding van de wijze waarop <> <>
28
Wordt rekening gehouden met de (eventuele) toxiciteit van de wolk?
<<ja/nee/nvt>> Zo ja, vermelding van de wijze waarop
29
Wordt bij plaatsing rekening gehouden met rioleringsstelsels?
<<ja/nee>>
30
Worden regels gehanteerd voor aanwezigheid van personen in plant tijdens in- en uit bedrijf name?
<<ja/nee, welke regels>>
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie
|
25
Colofon Directie: Arbeidsinspectie Major Hazard Control
Project: (Petro)Chemie 2009
Opdrachtgever: Gerard Oostveen, manager inspectie
Projectleider: Leo van Tatenhove, senior inspecteur specialist
Projectsecretaris: Lenny Holsheimer-van Noot
Auteur: Leo van Tatenhove
Redactie: Jan van der Meer, Paul van Lieshout, Leo van Tatenhove
Eindredactie: Linda Peeters
Fotografie: Marc Blommaert
Vormgeving en drukwerk: Vijfkeerblauw
Directie Arbeidsinspectie Major Hazard Control Postbus 820 3500 AV Utrecht Telefoon 0800 - 27 00 000
© 2010, Directie Arbeidsinspectie - Major Hazard Control, ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Directie Arbeidsinspectie - Major Hazard Control Postbus 820 3500 AV Utrecht Telefoon 0800 - 27 00 000
vijfkeerblauw.nl | s07-281663