ehealth a telemedicína

Monografie eHealth a telemedicína slouží jako učebnice pro studenty medicíny a biomedicíny a pro zájemce z řad lékařů. Výraz eHealth znamená elektronizované a informatizované zdravotnictví. Zahrnuje prvky zdravotnické informatiky, organizace zdravotnictví včetně komerčních strategií zaměřených na zdraví, zdravotní servis a sdílené informace. Elektronizace zdravotnictví souvisí s rychlým rozvojem informačních a komunikačních technologií, které nám dnes vládnou, přes-

Leoš Středa, Karel Hána


to se obor eHealth zatím ujímá v lékařském světě pomalu. Rozšířenější je využití

Učebnice pro vysoké školy

telemedicíny, která je nejvýraznějším podoborem eHealth. Telemedicína prolíná jednotlivými lékařskými a zdravotnickými specializacemi a zasahuje i do oblasti sociální péče a speciální pedagogiky. Jde především o dálkový přístup v oblasti

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

eHealth a telemedicína

terapie, elektronického vzdělávání a ukládání dat o pacientech, o konzilia na dálku a o distanční monitoring pacientů, případně postižených osob či seniorů.



eHealth a telemedicína Učebnice pro vysoké školy

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. PhDr. Leoš Středa, Ph.D. Ing. Karel Hána, Ph.D.

eHealth a telemedicína Učebnice pro vysoké školy Recenze: Ing. Jan Mužík, Ph.D. Ing. Pavel Smrčka, Ph.D. MUDr. Ríša Suk PhDr. Michal Trnka, PhD. © Grada Publishing, a.s., 2016 Cover Photo © Allphoto, 2016 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6116. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil Sazba a zlom Milan Vokál Obrázek 15 poskytla Nemocnice Na Homolce. Ostatní obrázky dodali autoři. Počet stran 160 1. vydání, Praha 2016 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. ISBN 978-80-271-9043-0 (ePub) ISBN 978-80-271-9042-3 (pdf) ISBN 978-80-247-5764-3 (print)

Obsah Úvodní slovo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Základní definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 eHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Telemedicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Konvergence eHealth a telemedicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 14 15 16

2 Historie eHealth a telemedicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Historické kořeny telemedicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Moderní historie telemedicíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . První rádiová telemedicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Americké futuristické vize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon a telemedicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telemedicína 60. let 20. století . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telemedicína 70. let 20. století . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telemedicína 80. let 20. století . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telemedicína 90. let 20. století . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odkaz pro novodobou historii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Historické mezníky eHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situace v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situace v Evropské unii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . epSOS a eEurope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eHealth v USA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eHealth v Rusku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eHealth v Africe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eHealth v Asii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eHealth v Antarktidě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19 19 20 21 23 26 27 28 30 31 32 33 34 35 37 38 38 38 39 39

3 Informační systémy v eHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Základní pojmy zdravotnické informatiky . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Datové a komunikační standardy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Komunikační protokoly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TCP/IP – Primární transportní protokol /Protokol síťové vrstvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40 40 42 44 46

5

3.4 Informační systémy ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektronické zdravotní záznamy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nemocniční informační systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propojování informačních systémů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 47 49 51

4 Expertní systémy v péči o zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5 Komunikační technologie v eHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typy komunikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komunikační prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Druhy sítí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58 58 59 60

6 Disciplíny eHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6.1 Elektronická preskripce léků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.2 mHealth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 7 Klinická telemedicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Telemedicína ve vnitřním lékařství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telemedicína a diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Home monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Telekardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Telemedicína v praktickém lékařství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selfmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektronická zdravotní dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektronické neschopenky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Robotické operace a telechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Teletraumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Telepsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektronická péče o duševní zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Teleneurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cévní mozkové příhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parkinsonova choroba a poruchy hybnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . Roztroušená skleróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Telerehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.9 Humanitární telemedicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.10 Teleradiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

68 70 71 71 72 76 77 77 78 79 83 86 88 89 90 90 91 91 91 91 92 95 98

7.11 Obezita v telemedicíně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.12 Telefarmacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.13 Telepatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.14 Asistivní technologie ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eInkluze a eQuality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.15 Telemedicína v ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.16 Teleoftalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historie teleoftalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.17 Telestomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ukládání a sdílení dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podobory telemedicínské stomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.18 Telemedicína v porodnictví a gynekologii . . . . . . . . . . . . . . . . Robotická chirurgie v gynekologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.19 Telepediatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.20 Telemedicína v hygieně a epidemiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teleepidemiologie v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telemedicína v hygieně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.21 Teleonkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101 106 110 113 116 120 123 124 126 127 128 130 132 133 136 138 138 139 140

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 O autorech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

7

8

Úvodní slovo

Úvodní slovo Tato učebnice je primárně určena především studentům medicíny a lékařům, kteří se o nové obory eHealth a telemedicínu zajímají. Pojem eHealth se do zdravotnictví dostal na přelomu 20. a 21. století. Elektronizace zdravotnictví souvisí s rychlým rozvojem informačních a komunikačních technologií. Propojením výpočetní techniky s medicínou vznikl nový obor, který používá název eHealth. V době vydání této knihy lékařům a zdravotníkům u nás pod kůži moc nejde. Podíváte-li se na různé konference a odborná sympozia s uvedenou tematikou, jednoznačně vidíte převahu nadšených inženýrů nad doktory. Lékaři zapojení do elektronizovaného zdravotnictví zůstávají zatím hlavně na reklamních fotografiích (obr. 1).

Obr. 1 Reklamní fotografie eHealth Elektronizované zdravotnictví je bohužel plné moderních technických termínů, které se v běžném životě málo používají. Většina z nich se nepoužívá ani v medicíně. Velký podíl na tom má jistě i skutečnost, že budování eHealth a telemedicíny vychází z idejí lidí, kteří jsou odborníky na 9


počítačové a komunikační technologie, ale nemusí se už tolik orientovat v odbornostech medicíny. Terminologie pak mnohdy neodpovídá zavedené terminologii medicínské. Specifikem jsou i stopy výrazů z oblasti politiky, neboť politika je v eHealth důležitým zdrojem. Politika a činnost politiků není u nás mezi veřejností hodnocena zrovna kladně, takže ani povídání o potřebách implementace, aplikacích prostupujících napříč spektrem zdravotnictví či akčních plánech eHealth neznějí nikterak libozvučně. Přesto je pro pochopení fungování celého systému nutno prokousat se i neobvyklou terminologií. Velká část veřejnosti, a to i odborníků, je navíc k rozvoji eHealth skeptická. Zásadní vinu na tom má zřejmě aféra, která vznikla kolem zkrachovalého projektu elektronických zdravotních knížek. Nevyjasněné financování, milionové ztráty a malá funkčnost celého projektu vedly k tomu, že byl po mnoha letech budování a investic zrušen. Veřejnost vede oprávněně bouřlivé diskuse o tom, zda šlo či nešlo o „tunel“. Řada nápadů z oboru eHealth a telemedicíny dostala zelenou díky projektům financovaným zdroji z Evropské unie. Nekoordinovanost úředníků vedla mnohdy k promrhání prostředků, kdy různé projekty řešily dílčí problematiku, aniž existovala návaznost nebo propojení s projekty jinými. U řady projektů nenastavili tvůrci ani podmínky udržitelnosti. Takže se dva nebo tři roky něco budovalo a provozovalo, pak projekt Evropská unie skončila a s ním vyšuměly všechny výzkumy a činnosti. Bohužel ani předchozí harmonogram Ministerstva zdravotnictví ČR k plnění cílů stanovující dobu vyhlášení výběrových řízení na vybrané projekty eHealth nebyl dodržen a na centrální úrovni tak dosud nebyl přijat ucelený operační program. Dokonce ani prioritní osa z oblasti eHealth u nás neexistuje. Ministerstvo pouze vyhlásilo v roce 2011 svůj harmonogram projektů, které měly ověřit proveditelnost celostátního fungování eHealth. Následné vyhlášení nějakého uceleného programu se již neuskutečnilo. Tak lze jen velmi těžko vyvolat mezi zdravotnickou veřejností opravdový zájem. Dokonce i informace dostupné na webu MZ ČR jsou v době vytváření této učebnice relativně zastaralé a v porovnání, např. se slovenským MZ, jich není mnoho. V roce 2014 vyhlásilo Ministerstvo zdravotnictví přípravu národní strategie elektronického zdravotnictví ČR, kterou má v kompetenci náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění. Tato strategie má svůj řídicí výbor, jehož členy jsou zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR, Ministerstva práce a sociálních věcí, zástupce parlamentu (předseda, resp. zástupce Výboru pro zdravotnictví) a zástupce Asociace krajů ČR. 10

Úvodní slovo

Obor eHealth je hýčkán zejména mezi techniky, programátory a informatiky, ale lékaře moc nezajímá. Výjimkou jsou lékaři angažovaní v politice, ti však logicky nejsou napojeni na léčebnou a preventivní praxi, takže je téma zajímá z hlediska kariéry politické a možná také finanční. Na projekty z oblasti eHealth jsou zajímavé dotace z fondů Evropské unie, takže eHealth se stává zajímavým byznysem. Jenže administrativa spojená s dosažením na fondy EU je nesmírně složitá, takže pro běžné lékařské ordinace je i přes finanční motivaci nezajímavá. Zájem o podobor eHealth, o telemedicínu, je mezi lékaři o něco viditelnější. V řadě oborů používají pacienti již dlouhá léta selfmonitoring. Namátkou vyberu např. sebekontroly glykemie v diabetologii, hodnoty krevního tlaku u hypertoniků, sledování hmotnostních parametrů u obézních pacientů nebo stanovení hodnot INR (protrombinový čas) z kapilární krve samotnými pacienty léčenými antikoagulancii. Nejatraktivnější je zřejmě robotická chirurgie a mezi odborníky dálkový přenos obrazové dokumentace jako RTG snímků apod. Telemedicína přiblíží pacienta k ošetřujícímu lékaři díky přístrojům přímo napojeným na internet. Výsledky měření glykemie, hmotnosti, krevního tlaku apod. jsou okamžitě k dispozici ošetřujícímu lékaři kdekoliv. Obrovská úspora času jak pacienta, tak lékaře. Bude však o takové úspory zájem? Uhradí je zdravotní pojištění? Nebo bude byrokracie další překážkou v rozvoji telemedicíny? Nechci, aby moje předmluva vyznívala skepticky. Tematice eHealth a telemedicíny se věnuji nejen v praxi při komunikaci s obézními pacienty prostřednictvím sociálních sítí. Dálkově monitorujeme váhové křivky, parametry metabolismu a nárůstu či poklesu tukové tkáně. Pomocí zařízení s tzv. internetovou konektivitou můžeme sledovat denní aktivitu našich obézních a usměrňovat ji v jejich prospěch. K tomu se používají tzv. gadgety, tedy malé elektronické přístroje, které dřívější selfmonitoring rozšířily na možnost přenosu dat přímo do ordinace. Jelikož přednáším eHealth a telemedicínu studentům 1. LF UK, vidím, že mezi mladými mediky je o tento obor zájem. Mají zkrátka k počítačům a internetu bližší vztah než např. má generace, a proto vidím budoucnost oboru příznivě. Mám pocit, že hlavní potřebou je přenést elektronizované zdravotnictví ze sféry zájmu techniků a biomedicínských inženýrů i mezi zdravotníky. Možná by bylo dobré tematiku odpolitizovat a postavit ji na platformu odbornosti a praktických medicínských aplikací. Snad se to povede. Jen bude třeba výuku předmětu eHealth a telemedicína rozšířit i na ostatní lékařské fakulty u nás. Asi první byla Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislavě, kde telemedicínskou katedru zavedla prof. MUDr. Elena Kukurová, CSc. 11


V Praze realizuje výuku eHealth a telemedicíny 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, kde vzniklo samostatné Centrum pro eHealth a telemedicínu, které založil dřívější děkan fakulty prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, dnes rektor Univerzity Karlovy. Toto centrum je v Kladně v prostorách Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT, která mu poskytla prostory a technologické zázemí. Na jeho vzniku má zásluhu i děkan FBMI ČVUT, prof. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D. Vedoucím centra je Ing. Karel Hána, Ph.D., který je také spoluautorem této učebnice. Fakulta biomedicínského inženýrství věnuje problematice eHealth pozornost i v rámci výuky, jejímž garantem je doc. Ing. Lenka Lhotská, CSc. Výraznou podporou telemedicíny je také Národní telemedicínské centrum, které vzniklo pod záštitou prof. MUDr. Miloše Táborského, CSc., MBA na Lékařské fakultě v Olomouci. Za odbornou recenzi a zpracování lektorských posudků k této učebnici bych rád poděkoval odborníkům z pracovišť tří různých univerzit: Společného pracoviště biomedicínského inženýrství Fakulty biomedicínského inženýrství Českého vysokého učení technického v Praze, Centra pro eHealth a telemedicínu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Ústavu lekárskej fyziky, biofyziky, informatiky a telemedicíny Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě. Jmenovitě jde o proděkana FBMI ČVUT Ing. Pavla Smrčku, Ph.D., vědeckého pracovníka 1. LF UK Ing. Jana Mužíka, Ph.D., odborného pracovníka Společného pracoviště FBMI a 1. LF UK MUDr. Ríšu Suka a odborného asistenta Lekárskej fakulty UK v Bratislavě PhDr. Michala Trnku, PhD. Leoš Středa, 5. 7. 2015

12

1

Základní definice

1

Základní definice

Současná éra je charakterizována masivním rozvojem informačních a telekomunikačních technologií. Řada oborů využívá ICT1 pro rozvoj nových disciplín. Inteligentní datové a komunikační prostředí se využívá např. ke kvalifikované podpoře pracovníků v oborech jako vzdělávání, zdravotnictví, státní správa aj. ICT se rozvíjelo z IT2 zejména v počátcích internetu, kdy se rozšířilo komunikování mezi počítači a vznikly počítačové sítě dorozumívající se vzájemně ve velkém mezi sebou. Obě zkratky se vyslovují anglicky, tedy [aj tý] a [aj sí tý], a v praxi se často zaměňují. Vznikl i slangový výraz pro pracovníky v oboru, kterým se říká ajťák. Informační a komunikační technologie zahrnují zejména hardware (např. počítače) a software (např. programy) a postupně prorůstají do všech odvětví lidské činnosti. Obdobou této komunikace jsou kromě internetu také mobilní telefony. Vznikla řada nových oborů s charakteristickým písmenem e na počátku. Ve zdravotnictví je novým pojmem eHealth. Jde o souhrnný název pro nástroje založené na ICT, které podporují a zlepšují prevenci, diagnostiku, léčbu, sledování a řízení zdraví a zdravého životního stylu. Součástí eHealth je medicína provozovaná na dálku, označovaná jako telemedicína. Tu lze zjednodušeně definovat jako způsob poskytování zdravotní péče, kde lékaři pečují dálkově o pacienty s využitím informačních a telekomunikačních technologií. Vymezení telemedicíny je však podstatně širší, nejde jen o vlastní péči, ale i o snadný přístup k údajům a informacím, jejich sdílení a využívání ve prospěch léčby pacienta. V konečném důsledku má jít o zlepšení diagnostiky i terapie s cílem dosáhnout zlepšení úrovně celkové zdravotní péče o pacienta. Podle nových definic pro telemedicínu jsou akcentovány informační a komunikační technologie při jejím využití, v minulosti tomu tak nebylo.

1

z angl. Information and Communication Technologies, česky informační a komunikační technologie 2 z angl. Information Technologies, česky informační technologie

13

1


1.1 eHealth Výrazem eHealth označujeme elektronizované a informatizované zdravotnictví. Jde o moderní pojem, který se do zdravotnictví a medicíny dostal na přelomu 20. a 21. století. Výraz je obdobou moderních názvů, jako eGovernment pro elektronizovanou státní správu nebo e-learning pro elektronizované vzdělávání či eBanking pro elektronizované bankovnictví apod. Etymologicky jde o amerikanismus nebo anglikanismus, anglický výraz byl do češtiny přejat dokonce bez asimilace. Slovo se tedy neskloňuje podle českých pravidel. Nečeská výslovnost často způsobuje, že mimo zainteresované odborníky posluchači výrazu mnohdy nerozumějí a vnímají slovo jako [ihels]. Je dobře na to myslet, pokud obor představujete osobám, které se v něm nepohybují. Český překlad je navíc nepřesný, protože slovo health nelze překládat jako zdravotnictví (to je healthcare). Pojem eHealth v sobě má zahrnovat veškeré aspekty zdraví a ne tedy jen zdravotní péči. Vyplývá to z koncepce oboru, do něhož jsou začleněny nejen zdravotnické systémy, ale i individuální opatření na podporu zdraví např. v domácnostech, zdravotnických zařízeních nebo školách. Nevhodný český překlad je zavádějící, protože směřuje obor výhradně ke zdravotnické péči. První písmeno e je zkratka pro anglické slovo elektronic, což v překladu znamená elektronické nebo elektronizované. V názvu tedy není obsažena druhá část definice, tedy vztah k informatice. Protože je společným jmenovatelem technologií eHealth digitalizace dat, vznikl konsenzus nepoužívat akademické názvy jako ICT-health, ale zachovat název s písmenem e na začátku, obdobně jako v již zmiňovaných oborech bankovnictví, vlády apod. Různá loga eHealth (obr. 2) využívají často stylizaci prvního písmene e k vyjádření místní nebo technické příslušnosti. Přes mnohaleté používání termínu eHealth je dodnes nejednoznačný jeho pravopis, někdy se objevují varianty e-health nebo e-Health. Česká obdoba názvu (e-zdraví) se nevžila a nepoužívá se. Podle analýzy klíčových slov v Google nevyhledává na internetu české ekvivalenty vůbec nikdo. Obdobně je tomu však i v jazycích ostatních, po celém světě tak převládla anglická verze názvu oboru. Obecně lze cíle eHealth vymezit jako elektronický servis. Jde o službu zaměřenou na prevenci před onemocněními a zachování či obnovu zdravotní kondice obyvatelstva. K tomu jsou využity informační a komunikační technologie, které jsou podřízeny diagnostice, léčbě, preventivním opatřením, sledování a řízení v oblasti zdraví a zdravého životního stylu. 14

1

Základní definice

Obr. 2 Několik ukázek loga oboru eHealth Našel jsem přes padesát různých detailních definic eHealth, celkově je lze shrnout do následující: eHealth je nový medicínský obor zahrnující prvky zdravotnické informatiky, organizace zdravotnictví včetně komerční strategie, zaměřený na zdravotní servis a informace sdílené přes internet a obdobné technologie. V širším pohledu charakterizuje nejen technický vývoj, ale i způsob myšlení, chování a závazný přístup ke vzájemnému propojení s cílem zlepšit zdravotní péči místně, regionálně i celosvětově při využití informačních a komunikačních technologií.

1.2 Telemedicína Telemedicína je považována za součást eHealth a znamená spojení lékařské informatiky a telekomunikace umožňující zejména dálkový přenos dat, konzultační činnost a vzdálené poskytování zdravotnických a příbuzných služeb, např. z oblasti psychologie, vzdělávání apod. Zatímco počátky eHealth nemají dlouhou historii a datujeme je do posledních dekád, protože rozvoj elektronického zdravotnictví úzce souvisí s rozvojem počítačové komunikace; počátky telemedicíny lze naopak hledat v historii dávnější. Termín byl dříve používán i pro dálkovou medicínu ještě před obdobím elektronizace společnosti. Současná terminologie telemedicínu vztahuje k informatice a komunikacím. Etymologicky název telemedicína pochází z řečtiny a latiny. Řeckou předponu tele- lze přeložit výrazem na dálku a latinský výraz medeor znamená: léčím. Tento výraz je na rozdíl od slova eHealth počeštěn a skloňuje se podle pravidel českého pravopisu. Obdobně je výraz přizpůsobován i ostatním jazykům v jiných zemích. Někdy se místo výrazu telemedicína 15

1


používá termín telehealth. Obvykle je termín telehealth chápán jako způsob integrace ICT do ochrany a podpory zdraví, zatímco telemedicína je už praktickým začleněním těchto systémů do praktické léčby. Existují i méně používané výrazy, jako telecare, zdravotní telematika, zdravotní informatika či medicínská informatika. Obvykle se tyto disciplíny vyčlení v samostatný podobor telemedicíny, jen opět není přesně definován jejich obsah a může se v různých případech lišit. Název telemedicína se v terminologii ustálil na popud WHO. Často používaným synonymem je distanční medicína. Z hlediska vymezení oboru je však velmi nejednotný pohled různých institucí, a proto se i definice telemedicíny liší. Obecně lze však charakterizovat základní cíle telemedicíny takto: zrychlit a zlepšit komunikaci mezi lékaři navzájem a mezi lékařem a pacientem, využívat moderních komunikačních a informačních prostředků, zlepšit celkovou zdravotní péči o pacienta a zkvalitnit diagnostické a terapeutické procesy. Většinou je přijímána definice WHO, která je uvedena v další podkapitole. Vlastní definice však mají Americká telemedicínská asociace (ATA) a Evropská komise a každá se trochu liší a vymezuje obor jiným směrem.

1.3 Konvergence eHealth a telemedicíny Termín eHealth byl poprvé použit na 7. mezinárodním kongresu telemedicíny a distanční péče v Londýně v listopadu 1999 k vyjádření stadia vývoje zdravotnických vědních oborů, zejména medicínské a zdravotnické informatiky a telemedicíny (elektronické zdravotní záznamy, zdravotnická informatika a e-learning, virtuální zdravotnické týmy, počítačové sítě pro medicínský výzkum a přenos dat, zdravotní informační systém pro objednávání pacientů, tzv. e-booking a související administrativa ve zdravotnictví). Okolo roku 2000 byl výraz eHealth chápán především jako poskytování zdravotní péče přes internet. Později se zdůrazňoval rozdíl mezi telemedicínou a eHealth zejména v tom, že telemedicína zahrnuje hlavně aplikace soustředěné kolem lékařských a zdravotnických profesionálů, zatímco eHealth je širší pojem, který kolem zdravotnických profesionálů nemusí být nutně soustředěn. Podle WHO je telemedicína jedna z podmnožin eHealth. K dalším kategoriím eHealth patří zejména mHealth (využívání mobilních zařízení), management pacientských informací, právní a etické kodexy, systematická kontrola a přezkum eHealth politiky, elektronická nadační činnost, zdra16

1

Základní definice

votnický a medicínský e-learning a profilace jednotlivých zemí v eHealth. Obecně má eHealth široký obsah zaměřený zejména na správu a využití zdravotních informací propojených v síti. Součástí eHealth jsou i např. elektronické zdravotní záznamy, elektronické předepisování léků, elektronické poskytování zdravotních informací apod. V konečném cíli jde o zvýšení dostupnosti zdravotní péče a také zlepšení kvality a efektivity poskytovaných zdravotních služeb. Dnes je eHealth výraznou součástí politiky řady států v oblasti zdravotnictví. Telemedicína je chápána jako součást eHealth a zůstala zaměřena zejména na profesionální lékařské a léčebné aplikace. Jejím hlavním smyslem je poskytování klinické podpory, překonání geografických bariér propojením uživatelů z různých míst prostřednictvím ICT s cílem pozitivního ovlivnění zdraví a zdravotního stavu. Telemedicínská komunikace se dělí na: • verbální, • vizuální, • datovou. Přesněji řečeno, i pro telemedicínskou verbální (slovní) a vizuální (obrazovou) komunikaci se využívá datového přenosu. Tento přenos není tedy bezprostřední a probíhá na dálku jako: • synchronní komunikace, • asynchronní komunikace. Za synchronní se považuje komunikace, která probíhá ve stejném čase, u komunikace asynchronní reagují jednotlivé strany se zpožděním. Nejběžnějším typem synchronní komunikace jsou dnes on-line chat, telefonní hovor a videokonference. Pro asynchronní komunikaci se používá např. e-mail, různá diskusní fóra, textové a multimediální zprávy (SMS, MMS či aplikace WhatsApp). WHO definuje telemedicínu jako souhrnné označení pro zdravotnické aktivity, služby a systémy, provozované na dálku prostřednictvím informačních a komunikačních technologií za účelem podpory globálního zdraví, prevence a zdravotní péče, stejně jako vzdělávání, řízení zdravotnictví a zdravotnického výzkumu. Rovněž národní telemedicínské asociace při definici telemedicíny akcentují moderní komunikační technologie a výpočetní techniku. Podle tohoto pojetí je eHealth zastřešujícím pojmem, který v sobě zahrnuje i telemedicínu. Její rozvoj tak úzce souvisí s fenomény vlastními pro elektronické zdravotnictví, tedy zejména s digitalizací dat, komputerizací, tvorbou digitálních 17

1

eHealth a telemedicína *

sítí, hlavně internetu a jeho snadné mobilní dostupnosti. Umožňuje to nejen přenosy dat a údajů užívaných v telemedicíně, ale zvyšují se současně možnosti jejich zpracování, ukládání i ochrany před zneužitím.

18

2

Historie eHealth a telemedicíny

2


Tyto dva obory nemají z hlediska rozvoje a trvání dlouhou historii. Zejména eHealth datujeme do posledních dekád, protože rozvoj elektronického zdravotnictví úzce souvisí s rozvojem počítačové komunikace. Pokud se na telemedicínu díváme z pohledu širšího smyslu dálkové medicínské komunikace, lze hledat počátky nebo předchůdce tohoto oboru v historii dávnější. Uvádím tuto historii pro celkový přehled. Dálková medicínská komunikace existovala už před érou počítačů a elektronických komunikačních technologií. A některé její prvky využíváme dodnes (např. vlajková abeceda).

2.1 Historické kořeny telemedicíny Obvykle se za prehistorii telemedicíny uvádějí kouřové signály různých kmenů, kterými varovali kmenoví šamani náhodné příchozí před vážnou infekcí v některé vesnici. Šlo o jakýsi systém karantény nebo prevence šíření infekčních onemocnění, používaný zejména v Africe. Je možné, že takový systém byl díky znalosti ohně znám už v pravěké historii. Kouřové signály používali nejen Afričané a američtí indiáni, ale historicky byl tento systém dorozumívání na dálku pomocí ohně využíván také u tradičních australských aboriginů (Austrálci, původní, černé obyvatelstvo Austrálie). Prokazatelně byl tento druh telegrafie používán ve starověkém Řecku. Popis této komunikační technologie uvádí Homérova Odyssea, netýká se však telemedicíny, ale způsobu popisu průběhu Trojské války. V novodobé historii se stále kouřové signály používají při konkláve, tradiční volbě hlavy katolické církve. K počátkům telemedicíny bývají uváděny i situace, kdy např. vznikla potřeba překlenutí vzdálenosti mezi pacientem a ošetřujícím lékařem. Situace, kdy kupř. člen rodiny došel k lékaři či léčiteli, popsal mu nemoc a přinesl od něj lék nebo popis léčebného postupu, se též uvádějí jako počiny v prvopočátcích telemedicíny. Tyto nepotřebovaly žádnou technologii. Stačila lidská síla. Přenos informací mohl být písemný nebo slovní. Systém poslů byl velmi často využíván v armádě, protože ta se často nacházela mimo oblast snadno dostupné péče. Obdobná situace je i v námořnictvu. V něm je už od dob starověkého Řecka využíván systém vlajkových signálů. Vlajky mohou vyjadřovat jednot19

2


livá písmena. Taková komunikace je velmi zdlouhavá, proto existují vlajky, které mají dopředu sjednaný mezinárodní význam. Vlajková abeceda se používá v námořnictví dosud. Stávající signální abeceda ICS (Mezinárodní signální kód, International Code of Signals) má 40 vlajek. Některé lze označit jako telemedicínské (obr. 3).

Obr. 3 Vlajky ze souboru námořní signální abecedy, které lze označit jako telemedicínské: a – žádám lékařskou pomoc, b – mám na palubě lékaře, c – všichni na palubě zdrávi, žádám povolení k přistání/průjezdu (žlutá vlajka)

2.2 Moderní historie telemedicíny Světová zdravotnická organizace, podobně jako Americká telemedicínská asociace či řada organizací evropských, zdůrazňuje ve své definici telemedicíny elektronickou komunikaci a přenos informací pomocí telekomunikačních technologií. Tam nespadají ani kouřové signály, ani poslové či vlajková abeceda. Podle této definice patří počátek historie telemedicíny až do období po vynálezu rádiového a telefonního spojení v 19. století. K prvním počinům bezesporu patří využití telegrafu už během války Severu proti Jihu v letech 1861 až 1865, která přinesla masivní využití telegrafu. V rámci telemedicíny byl tento přenos využíván k předávání zpráv o počtu raněných a k objednávkám zdravotnických potřeb. Někteří historici tvrdí, že přes telegraf byly prováděny dokonce první telemedicínské konzultace. Telegrafii brzy vystřídalo radiové spojení a telefonie, později pak televize včetně satelitního přenosu. Analogové technologie postupně nahradila digitalizace. Internet rozšířil telemedicínu do všech lékařských oborů, nejčastěji ve formě telekonzultací a dálkových konzilií. Druhým nejrozšířenějším využitím se postupně stává dálkový monitoring pacientů.

20

2


První rádiová telemedicína První rádiové telemedicínské komunikace vznikaly již počátkem 20. století v Antarktidě. Bylo využíváno rádiového spojení mezi osamocenými australskými lékaři pracujícími izolovaně na ledovém kontinentu a jejich mateřským kontinentem. Program probíhal již od roku 1911. Původní rádiová komunikace byla od roku 1980 nahrazena satelitem. Prvopočátky rádiové telemedicíny mají v Austrálii své hlavní kořeny. Pochopitelně, jde o kontinent s velikými vzdálenostmi mezi jednotlivými sídly. Jako učebnicový příklad rádiového bezdrátového spojení bývají uváděny morseovkou zasílané pokyny lékaře J. J. Hollanda, který telegraficky z australského Perthu instruoval poštmistra Tucketta v 2900 kilometrů vzdáleném městečku Halls Creek. Ten podle jeho pokynů ošetřoval vážně poraněného chovatele, který se zranil při pádu z koně. Záznam této události z roku 1917 je uložen ve Zdravotním vojenském a veteránském centru v Brisbane v Austrálii. Jiným australským historicky významným počinem bylo např. využití pedálem poháněné vysílačky pro spojení s Královským leteckým lékařským servisem (Royal Flying Doctor Service) v roce 1929. Vynálezce, inženýr komunikací Alfred Traeger, umístil základní radiostanici do letadla této společnosti a v různých vzdálených oblastech instaloval svůj vynález, pedálem poháněné radiostanice (obr. 4). Vyučoval jejich obsluhu a komunikaci prostřednictvím Morseovy abecedy. Royal Flying Doctor Service založil v roce 1928 reverend John Flynn, aby bylo možné zajistit urgentní medicínský servis i ve vzdálených oblastech Austrálie pro tamější obyvatele. Radiová síť byla nezbytným předpokladem pro komunikaci letadel s lékařskou péčí a obyvatel. Létající lékaři existují v Austrálii dodnes a zajišťují zejména neodkladnou péči. Pro izolované oblasti však i preventivní léčebnou péči. V Evropě patří k prvním telemedicínským počinům ustanovení medicínské podpory pro námořní lodě prostřednictvím rádiových vln, které zavedla Haukelandova univerzitní nemocnice v Bergenu v Norsku už v roce 1920. Tato nemocnice patří k zakladatelům námořní telemedicíny, její námořní telemedicína funguje dodnes. Nejde jen o přímé poskytování konzultací, ale také o medicínské vzdělávání námořníků. Jejich medicínské a zdravotnické znalosti jsou podle průzkumů nejslabším článkem, na který se soustřeďuje nemocnice zejména v posledních letech. Při bergenské univerzitní nemocnici vzniklo dokonce samostatné Centrum námořní medicíny NCMM (Norské centrum námořní medicíny, Norwegian Centre for Maritie Medicine). 21

2


Obr. 4 Lidskou silou poháněná radiostanice Alfréda Traegera V roce 1935 vzniklo v Itálii pod zkratkou CIRM Mezinárodní centrum rádiové medicíny (Centro Internazionale Radio Medico). Toto centrum založil prof. Guidem Guidou (1897–1969) pro medicínskou asistenci všem posádkám lodí na celém světě. CIRM funguje dodnes jako bezplatná medicínská rádiová asistence pro pacienty na lodích bez ohledu na to, pod jakou vlajkou plují. Poskytují nepřetržitý servis 24/7 (24 hodin denně po 7 dní v týdnu). Lékař ve službě udržuje pravidelný kontakt s lodí, jejíž posádka potřebuje radiovou medicínskou pomoc. Tato komunikace se opakuje pravidelně až do připlutí lodi do přístavu a předání pacienta do odborné péče, případně až do úplného uzdravení pacienta na lodi. CIRM se výrazně angažuje i v dalších projektech námořní telemedicíny, včetně školících akcí zaměřených na zdravotní vzdělávání posádek lodí, psychologickou asistenci 22

2


se zaměřením na zvládání stresových situací, prevenci syndromu vyhoření či psychologickou asistenci na dálku v případě stresových situací. Další oblastí působení jsou interpersonální vztahy se zaměřením na uzavřenou komunitu lodních posádek. Jedním ze zajímavých osvětových počinů je i kampaň zaměřená proti kouření. Kurzy základů farmakologických znalostí pro lodní důstojníky a kurzy první pomoci patří k nabídce telemedicínského e-learningu (obr. 5).

Obr. 5 Provoz CIRM včera a dnes

Americké futuristické vize Spíš jako zajímavá poznámka než skutečný milník v historii telemedicíny bývá uváděna titulní stránka amerického časopisu Radio News z dubna roku 1924 (obr. 6). Časopis uveřejnil obrázek, na kterém nemocný chlapec komunikuje na dálku s lékařem prostřednictvím TV obrazovky. Z dnešního moderního pohledu jde o videokonferenci s dálkovým stetoskopem a pravděpodobně i tiskárnou, prostřednictvím které obdržel malý pacient recept. Jediným problémem nápadu byla neexistence reálné technologie v tehdejší době. Obrázek byl označen titulkem: The Radio Doctor – Maybe! (Doktor přes rádio – Možná!) Nezapomeňme, že v uvedeném roce ještě neexistovala 23

2


ani televize, její objev je datován až do roku 1929. Uvedený obrázek je v řadě publikací uváděn jako předzvěst dnešní moderní telemedicíny.

Obr. 6 Titulní stránka amerického časopisu Radio News z dubna roku 1924 (viz text) 24

2


O rok později vyšel v časopise Electrical Experimenter (Elektrický experimentátor) článek lucemburského emigranta do Spojených států Hugo Gernsbacka (vlastním jménem Hugo Gernsbacher) o zařízení budoucnosti, které se bude jmenovat teledactyl a které jednou v budoucnosti umožní lékaři nejen vidět pacienty přes obrazovku, ale zároveň umožní se pacientů dotknout pomocí robotických paží (obr. 7). Autor podrobně popsal manipulaci lékaře robotickými končetinami. Všechny kroky, které lékař činí pomocí ovládacích prvků, jsou opakovány rádiem na dálku. Vzdálené ovládací prvky mají zároveň některé senzory, takže jsou důležité pro případnou diagnostiku. Dnes na podobném principu funguje robotická chirurgie.

Obr. 7 Časopis Electrical Experimenter z roku 1925, v němž vyšel v textu zmiňovaný článek lucemburského emigranta do Spojených států Hugo Gernsbacka Hugo Gernsback už tehdy hovořil o změnách životního stylu, kdy místo osobního kontaktu si lidé telefonovali a místo návštěvy koncertu si hudbu poslechli z rozhlasu. Správně předpokládal, že taková činnost na dálku bude stále častější a právě lékařské vyšetření a léčbu na dálku viděl v budoucnu jako jistou. Podle něj budou za padesát let lékaři zaměstnáni natolik, že nebude možné, aby navštěvovali pacienty osobně, a proto budou mít obdobné přístroje velkou popularitu. Vlastní přístroj popisoval vizionář Gernsback takto: Doktor budoucnosti bude díky takovému přístroji schopen vnímat pacienta na dálku… Zde vidíme lékaře budoucnosti v práci, který vnímá ruku vzdáleného pacienta. Každý krok, který lékař dělá s ovládacími prvky, se u pacienta opakuje díky rádiu na dálku. Kdykoliv teledactyl zaznamená nějakou rezistenci na pacientově těle, také lékař cítí tuto rezistenci díky dálkovému ovládání. Vzdálené ovládací prvky vnímají zvuk a teplo, což je důležité pro budoucí diagnostiku. 25

2


Telefon a telemedicína Už v roce 1905 vedl holandský fyziolog, pozdější nositel Nobelovy ceny za medicínu, prof. Willem Einthoven (1860–1927) pokusy s přenosem EKG na vzdálenost 1,5 km z nemocnice do své laboratoře telefonním kabelem. Je dochován telekardiogram zdravého a statného muže z 22. března téhož roku, na kterém jsou patrny vyšší vlny R. Byly přisouzeny jeho přebíhání mezi laboratoří a nemocnicí při porovnávání dálkového a laboratorního EKG (obr. 8).

Obr. 8 Historický dálkový záznam EKG z pokusů prof. Einthovena V každodenní praxi zpočátku telefon umožňoval jednotlivcům volat lékaře či nemocnici. Až později docházelo k praktickým přenosům EKG přes telefonní linky. Omezené frekvenční pásmo „drátových“ telefonů (300 až 3400 Hz) a značná míra rušení a šumů omezovaly však použití analogové telefonie pro telemedicínské použití. V ukrajinském Lvově vzniklo v roce 1935 dálkové EKG centrum propojené speciálními kabely o délce 500 m s infekčním oddělením Všeobecné nemocnice ve Lvově. Umožňovalo vyšetřit nemocné i s těžkými infekčními onemocněními bez nutnosti je s rizikem převážet na jiné oddělení. Ve Francii vzniklo první telefonní (a současně radiokomunikační) konzultační centrum v roce 1960 (konsorcium ECC fungující dodnes). Telefonní telemedicína se rozvíjí zejména v souvislosti s vývojem mobilních telefonů. Pro chytré telefony existuje řada aplikací zaměřených na zdraví. Existuje řada studií zaměřených na mobilní monitoring u různých onemocnění. Mobilní telefon přináší samozřejmě i možnost konzultací, a to jak synchronních (telefonický hovor lékaře s pacientem), tak asynchronních (zejména WhatsApp a SMS). Vzniká dokonce samostatný podobor telemedicíny mobile-health. K populárním mobilním telemedicínským aplikacím patří např. monitoring tělesné aktivity, hodnocení dietních režimů, sledování příjmu/výdeje 26

2


tekutin, telemedicínské vzdělávání a osvěta, bezdrátové pulzní oxymetry vyhodnocované mobilem, mobilní vyhodnocování glukometrů, zdravotní management, ale i psychologické aplikace např. z oblasti kognitivity, koučinku, relaxace či mobilního bio-feedbacku.

Telemedicína 60. let 20. století Rozvoj telemedicínských postupů souvisel zejména se zahájením kosmického výzkumu v 60. letech minulého století. Americké a sovětské programy vyvíjely technologie zaměřené na monitoring fyziologických parametrů kosmonautů. Sovětské vesmírné programy Vostok a Voschod byly vybaveny dálkovým monitoringem EKG, srdečního rytmu, monitoringem dýchání, EEG, EMG a galvanických odezev kůže (obr. 9). I následný program Sojuz z obdobného monitoringu vycházel; k dalšímu rozvoji pak došlo až později s vývojem kosmických lodí Mir.

Obr. 9 Kosmonaut Jurij Gagarin s připojeným monitorovacím zařízením Americká NASA se zaměřila rovněž na telemetrii, tedy monitoring fyzio logických parametrů astronautů už od programu Mercury a Gemini. Šlo především o sledování EKG a monitoring srdeční činnosti. Rozvoj přinesl program Apollo s lety k Měsíci. Zaměřil se zejména na přenos telemedicínských informací v reálném čase do střediska v Houstonu. Šlo o kontrolu spotřeby kyslíku, monitoring CO2, teplotních změn, sledování EKG společně 27

2


s fonokardiografií, monitoring frekvence dýchání i srdeční činnosti. Klinický profil astronautů podpořily audio- a videopřenosy z kosmických lodí na Zem. Spojené státy se postupně staly leaderem nově vznikajícího oboru kosmické telemedicíny. Také mimo kosmický prostor vznikala řada projektů. V rámci grantu z amerického Národního ústavu pro duševní zdraví byl v roce 1964 zahájen obousměrný kamerový přenos mezi Psychiatrickým institutem ve státě Nebraska a dvě stě kilometrů vzdálenou státní nemocnicí v Norfolku. Spojení bylo používáno zejména pro vzdělávání a konzultace mezi odbornými a praktickými lékaři. Projekt navázal na předchozí audiovizuální interaktivní systém zaměřený na telemedicínské vzdělávání v psychiatrii z roku 1959. Po třech letech působení pokrývala telepsychiatrická síť už čtyři nemocnice. V roce 1967 byl na mezinárodním letišti v Bostonu spuštěn projekt nepřetržité 24/7 telemedicínské péče pacientům na letišti ze vzdálené massachusettské nemocnice pomocí obousměrného mikrovlnného audiovizuálního spojení. Pneumolog této nemocnice dr. Kenneth T. Bird pravděpodobně poprvé použil termín telemedicína, když tento nový obor definoval: „Telemedicínu lze definovat jako medicínskou praxi prostřednictvím interaktivních audiovizuálních systémů bez přímého osobního setkání pacienta s lékařem. Telemedicína je na lékaři závislá, zejména na jeho schopnostech. Nemá za cíl lékaře nahradit ani modifikovat. Ve skutečnosti telemedicína násobí užitečnost specialisty a rozšiřuje šíři jeho záběru. Současně udržuje jeho pozici v ohnisku zdravotní péče.“

Telemedicína 70. let 20. století V roce 1971 vybralo americké Národní centrum pro biomedicínskou komunikaci 26 lokalit na Aljašce, kde ověřovali spolehlivost telemedicínské komunikace přes satelit. Projekt byl realizován Aljašskou univerzitou s názvem AFHCAN (Federální síť pro dostupnou zdravotní péči na Aljašce, Alaska Federal Health Care Access Network). Projekt se realizuje až do současnosti, hlavním úkolem jsou telemedicínské odezvy na měnící se situaci ve zdravotní péči. V témže roce vznikly první telemedicínské pokusy v Japonsku zaměřené na elektronický přenos obrazu EKG přes analogové telefonní linky a o rok později i na přenos RTG snímků z Tokia do prefektury Aomori. Kromě telefonního přenosu je sledován i přenos prostřednictvím televizního signálu.

28

2


V letech 1972 až 1975 spustila NASA telemedicínský program STARPAHC (Vesmírná technologie zaměřená na pokročilou zdravotní péči ve vesnické oblasti Papago, Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care), který používal mikrovlnnou obousměrnou komunikaci mezi osádkou zdravotnického kamionu v indiánské rezervaci Papago s odborníky v nemocnici v Tucsonu (obr. 10). Cílem projektu bylo prověřit možnost medicínské pomoci v izolovaných oblastech. Každý „obytný“ kamion (vybavený jako malá ambulance, proto také název mobilní zdravotní jednotka) byl vybaven zařízeními pro videokonference (včetně možnosti např. teleradiologických a telepatologických supervizí), hlasovou komunikací a možností obměny dat.

Obr. 10 Mobilní zdravotní jednotka z projektu STARPAHC V roce 1972 existovalo při americkém Ministerstvu zdravotnictví, školství a sociálních věcí sedm telemedicínských projektů v rámci pečovatelských služeb, distanční medicínské péče a vzdělávání, ale i vědeckého výzkumu. V roce 1975 bylo takových projektů již patnáct. V roce 1977 participovala kanadská Memorial University v Newfound landu na vesmírném programu, kdy byl využíván satelit Hermes pro distanční vzdělávání a lékařskou péči. Byly organizovány telemedicínské e-learningové kurzy pro lékaře, sestry a další zdravotnický personál. Síť pokrývala univerzitu a další čtyři nemocnice. 29

2


Telemedicína 80. let 20. století Vývoji osmdesátých let vévodily opět vesmírné programy Sovětského svazu a Spojených států. Kosmonauti vesmírných stanic Saljut a Mir byli detailně monitorováni z hlediska fyziologických parametrů, součástí sledování bylo dvanáctisvodové EKG, monitoring dýchání, krevního tlaku, ale také např. minutového srdečního objemu nebo centrálního žilního tlaku. U dlouhodobých vesmírných misí byli kosmonauti podrobeni řadě testů. Program v amerických raketoplánech zahrnoval každodenní medicínské konference zaměřené na srdeční činnost, spotřebu kyslíku, produkci tepla a CO2. V Sovětském svazu vzniklo několik telemedicínských center, v Kyjevě telekonzultační centrum s možností dálkového EKG, obdobná centra v Orenburgu a Novosibirsku (obr. 11). Ještě dále šlo telemedicínské centrum v nemocnici v ruském Barnaulu, kde kromě dálkového monitoringu EKG byla současně spuštěna počítačová analýza takového EKG záznamu. V Sovětském svazu došlo k rozvoji mobilních zdravotních jednotek (přestavěné autobusy) propojených s analytickými centry v Moskvě, Australská vláda zahájila v roce 1984 pilotní projekt satelitní komunikační sítě Q-network, která slouží k poskytování distanční lékařské péče pro 5 odlehlých měst na jih od zálivu Carpentaria na severu Austrálie.

Obr. 11 Kyjevské telekomunikační centrum

30

2


V Norsku otevřela v roce 1980 telemedicínské centrum univerzitní nemocnice v Trömso, ve Francii bylo v témže roce ustanoveno telefonní číslo 15 pro zdravotní komunikaci a v roce 1989 vznikl na univerzitě v Toulousse Evropský institut pro telemedicínu (IET – Institut Européen de télémédicine). V roce 1985 vznikly první projekty zaměřené na distanční domácí telemedicínskou péči v japonském Hyogu s přenosem přes kabelovou televizi. V roce 1989 po masivním zemětřesení v Arménii vytvořila NASA americko-sovětský telemost pro konzultační síť mezi Jerevanem a čtyřmi lékařskými centry v USA. Obdobný telemost fungoval později i do ruského města Ufa po jedné z nejtragičtějších železničních katastrof, způsobené explozí unikajícího plynu. Spojení zajišťovalo přenos obrazové dokumentace z postižených míst a následnou konzultační pomoc popáleným pacientům, kterou poskytovali američtí vojenští lékaři. Kromě vládních a mezinárodních projektů vznikaly i telemedicínské počiny soukromých firem. Mezi první komerčně využité systémy používající klasické telefonní linky patřil telefonem ovládaný defibrilátor (MDPhone Transtelephonic Defibrillator), který v roce 1985 vyvinula společnost MedPhone v USA. Šlo o mikroprocesorem řízený dálkově ovládaný defibrilátor, který dovedl přes telefonní linky odeslat EKG pacienta a nabít a vybít třísetjoulový defibrilátor a provést kardioverzi. Součástí byly i syntetizované hlasové provozní pokyny pro možnost laické obsluhy. Na trh se dostal v roce 1989 a o rok později firma prezentovala i mobilní verzi přístroje.

Telemedicína 90. let 20. století Od 90. let minulého století se do výzkumu v eHealth a telemedicíně více zapojují i pracoviště v Evropě (40 %), Asii a Austrálii (10 %). Většina, asi 50 % primárního výzkumu v oblasti telemedicíny, je ale stále soustředěna na pracoviště v USA. Evropská komise určila v roce 1991 s platností od roku 1996 telefonní číslo 112 pro neodkladnou pomoc v nouzi. V Evropě se vedly stovky telemedicínských videokonferencí. V zemích G7 byl v roce 1996 zaveden program GETS (Servis globální nouzové telemedicíny, Global Emergency Telemedicine Service). Španělsko zahájilo v roce 1990 projekt videofonních telekonzultací pro Kanárské ostrovy, kdy byly analogovými videotelefony přenášeny statické

31

2


snímky určené ke konzultaci. Projekt se úspěšně realizoval po 3 roky, po zavedení služby jako placené zájem opadl. Od roku 1990 bylo v USA připraveno telemedicínské sledování pacientů ve věznicích s cílem posouzení potřeby medicínské péče pro odsouzené, vyloučení simulace či zjištění potřeby specializované péče. V Evropě vznikl jako první v Norsku národní ceník telemedicínských úkonů v roce 1996, v roce 1997 byla platba za telemedicínské úkony uzákoněna v Portugalsku. V Rusku vznikla síť, propojující hlavní moskevské kliniky s osmi telemedicínskými centry, během roku se počet center rozrostl na dvacet. V Nižném Novgorodu bylo zorganizováno první specializační vzdělání v telemedicíně pro lékaře a sestry, dvouletý kurs zakončený zkoušku organizovanou prostřednictvím telekonference.

Odkaz pro novodobou historii Digitalizace dat a komputerizace digitálních sítí v posledních dekádách posunuly telemedicínu vpřed a umožnily rozšíření spektra telemedicínských aplikací. Tento rozvoj nastal zejména v posledním čtvrtstoletí. Běžné se staly přenosy zdravotnických i správních dat, zvyšuje se úložná a zpracovatelská kapacita, miniaturizují se komponenty a je možná vysoká úroveň zabezpečení. Vyhodnocením návštěvnosti serverů v USA za rok 1999 se ukázalo, že k nejnavštěvovanějším patří portály zaměřené na zdravotnickou problematiku. Nárůst počtu přístupů na zdravotnické stránky byl překvapující, stejně jako věkové statistiky, které ukázaly, že obdobné weby navštěvuje i starší generace. Ve 21. století dochází k výrazným posunům tradičních modelů zdravotní péče. Tyto modely jsou ovlivněny zejména politickými a ekonomickými změnami, ze kterých vycházejí i změny sociální. To se projevuje např. v nárůstu stárnoucí populace. S tím úzce souvisí nárůst chronických onemocnění, změny poměru práceschopného obyvatelstva k občanům důchodového věku. Současně výrazně narůstají náklady na zdravotní péči. Internet prorostl do společnosti jako jeden z nejvýraznějších prvků. Rozvoj internetu a informačních technologií v novém tisíciletí přispěl k dalšímu rozvoji telemedicíny, která se tak vyčlenila jako samostatný medicínský obor. Přenos medicínských informací ve formě písemné i hlasové, ale i grafické se rozšířil na obrazové přenosy např. mezi lékaři a pacienty, ale i mezi lékaři 32

2


navzájem, mezi zdravotnickými pracovišti, ale v širším rámci i směrem ke státní správě. Ve 21. století se telemedicína stává součástí eHealth. WHO v roce 2005 oficiálně uznala eHealth jako způsob dosažení efektivního a bezpečného používání informačních a telekomunikačních technologií ve zdravotnictví a příbuzných oborech. Členské státy byly vyzvány k vypracování dlouhodobých strategických plánů pro rozvoj a zavádění eHealth do služeb a infrastruktury v rámci národního zdravotnictví. Vedoucí postavení v oblasti telemedicíny si udržují Spojené státy americké a Evropa se je snaží dohánět.

2.3 Historické mezníky eHealth eHealth je medicínský obor jednoznačně naprosto nový, přiřazovaný do 21. století. Měl své předchůdce. Obor lékařská informatika, jak býval označován v 70. letech minulého století, se postupně přejmenoval na lékařskou telematiku (název vznikl kombinací slov telekomunikace a informatika), později telemedicínu a dnes se používá zastřešující termín eHealth, někdy psáno e-health, jehož je i telemedicína součástí. Také se používal termín telehealth, nebo tele-health, sloužící k vyjádření telemedicínského působení na širší skupinu příjemců. Takový model považoval (či považuje) telemedicínu za komunikaci one to one (lékař a pacient), zatímco telehealth za komunikaci one to many (jeden lékař s více pacienty, administrativní zdravotnické pokyny, medicínský e-learning apod.). Další disciplína, telemonitoring, je zaměřena na sledování zdravotního stavu pacientů na dálku. Dnes je obvykle poddisciplínou telemedicíny. Terminologie se však stále vyvíjí. Pojem eHealth byl poprvé použit na 7. mezinárodním kongresu telemedicíny a distanční péče v Londýně v listopadu 1999 k vyjádření stadia vývoje zdravotnických vědních oborů, zejména medicínské a zdravotnické informatiky a telemedicíny. V roce 2005 uznala WHO oficiálně eHealth jako způsob dosažení efektivního a bezpečného používání informačních a telekomunikačních technologií ve zdravotnictví a příbuzných oborech. Členské státy byly vyzvány k vypracování dlouhodobých strategických plánů pro rozvoj a zavádění eHealth do služeb a infrastruktury v rámci národního zdravotnictví.

33

2


Situace v ČR Po roce 2000 vznikl v ČR akční plán vlády, ve kterém se dokonce objevilo slovo telemedicína. Do propagace se aktivně zapojil tehdejší výlučný provider drátové telefonní sítě, společnost Telecom, která dokonce byla patronem vzniku prvních telemedicínských serverů. Vznikaly také lokální telemedicínské projekty, např. možnost konzultací obrazových výstupů CT v rámci severní Moravy apod. Státní politika byla k rozvoji informatiky ve zdravotnictví od počátku skoupá a nekoncepční. Opakovaně vznikají pracovní skupiny k řešení některých dílčích problémů eHealth. Vzniklo mnoho pilotních projektů, ale obvykle bez praktické návaznosti. Česká koncepce eHealth byla představena Ministerstvem zdravotnictví až v roce 2008. V době psaní této učebnice však ministerstvo problematice pozornost téměř nevěnuje. MZ opakovaně odkládalo a odkládá plány na proměny eHealth, ruší záměry využít fondy EU, protože by se přidělené finance nedařilo vyčerpat v termínu. Problematikou se zabývalo zejména občanské sdružení České národní fórum pro eHealth, které si rozšiřování obecného povědomí a podporu rozvoje eHealth v České republice kladlo za svůj cíl. Občanské sdružení však není odborná platform eEurope a, takže jeho možnosti byly velmi limitovány. Vznikaly i konkurenční projekty dalších organizací. Později se výrazně zapojilo Národní telemedicínské centrum, které se snaží o podporu akademických a vědecko-výzkumných struktur. Aféra kolem elektronických zdravotních knížek, kde je podezření na tunelování a korupci, snižuje důvěru občanů v eHealth celkově. Liknavost Ministerstva zdravotnictví způsobuje, že ani mezi českou lékařskou veřejností se eHealth neprosazuje. Více než klady systému převládají mnohdy negativní názory. Nutnost naučit se pracovat s novými technologiemi je dnes běžnou součástí života, ale nutno podotknout, že pro mnohé potenciální uživatele je to náročný úkol. Projekty elektronického zdravotnictví připravují převážně inženýři, technici a IT specialisté, kteří mohou mít ke klinické praxi daleko. Slibují mnoho výhod a předností, které však praxe vždy plně nepotvrzuje. Jde kupříkladu o dostupnost zdravotnické dokumentace pacienta, její zabezpečení, dostupnost dat v akutních situacích. Kritizována je i finanční náročnost, která je v rozporu s deklarovanými úsporami finančních prostředků. V současné době vede značná část lékařů dokumentaci v elektronické podobě, některá zdravotnická zařízení ve světě se však vracejí k ručně psané dokumentaci. Ta je obtížněji kopírovatelná a zfalšovatelná. Tato pracoviště 34

2


si vedle nesmírné citlivosti zdravotnických dat také uvědomují, že data v elektronické podobě nikdy nelze stoprocentně zabezpečit. Osobní údaje pacienta jsou ukládány do systému, který by teoreticky měl mít vysokou míru spolehlivosti. Jenže jakékoli ukládání např. na centrálním úložišti přináší vždy riziko zneužití. Legislativa jednotlivých zemí sice stanoví nejvyšší možné zabezpečení, ale rozvoj elektronického pirátství je vždy rychlejší než oblast zabezpečení. Nemusí jít jen o pirátství, data jsou přístupná i správcům sítí, technikům a dalším osobám, takže i při legálním používání existuje problém, jak důsledně zamezit přístupu neoprávněných osob do systému. V reálné klinické praxi příliš nefunguje ani deklarovaná dostupnost kritických dat pacienta v akutních situacích. Přihlášení do systému může mít prodlevy, vyžaduje kooperaci lékaře a pacienta. V akutních stavech většinou není čas prohlížet elektronickou dokumentaci, která při ošetření v zahraničí poskytuje jen ta data, u kterých nehrozí chybný překlad. Otázka úspory finančních prostředků je také sporná: elektronický systém má smysl pouze tehdy, bude-li zaveden celoplošně. To však s sebou nese vysokou finanční náročnost nejen na technické vybavení, ale i na vyškolení zdravotnického personálu. To se zatím v ČR zdá být hudbou budoucnosti velmi vzdálené. Elektronickým systémům bude dozajista patřit budoucnost i ve zdravotnictví České republiky, ale až po vyřešení všech otázek bezpečnostních, technických a personálních.

Situace v Evropské unii V rámci Evropské unie je koordinováno elektronické zdravotnictví zúčastněných národních projektů. Evropské fondy vyčleňují pro rozvoj eHealth v jednotlivých zemích značné částky. Česká republika je čerpá málo. Koordinace národních projektů eHealth v rámci EU má zahrnovat rychlý přístup ke sdíleným a vzdáleným lékařským odborným posudkům prostřednictvím telekomunikačních a informačních technologií bez ohledu na to, kde se pacient nebo příslušná informace nachází. Rozvoj eHealth velmi úzce souvisí s aktivitami zaměřenými na digitalizaci společnosti. V Evropské unii vznikla v roce 1999 a od roku 2000 byla přijata Prodiho iniciativa eEurope. Evropa si uvědomila, jak jsou její informační technologie opožděny za USA. Základní body tohoto programu byly: 35

2


• uvést každého občana, domácnost, školu, firmu, úřad do digitálního věku, • vytvořit digitálně gramotnou Evropu za podpory podnikatelské kultury ochotné financovat a rozvíjet nové nápady,

• zajistit, aby celý tento proces nevylučoval žádnou sociální skupinu, budoval důvěru spotřebitelů a posiloval sociální soudržnost.

Romano Prodi (obr. 12), po němž je iniciativa pojmenována, je italský politik, jenž byl v letech 1999 až 2004 předsedou EU. V rámci iniciativy eEurope vzniklo deset konkrétních oblastí, z nichž ve třech je věnována pozornost otázkám medicíny, a to inteligentní karty, bezpečný přístup na internet a zdravotnictví on-line.

Obr. 12 Romano Prodi (*1939), bývalý předseda italské vlády a Evropské komise Protože eEurope byla jen pro tehdejší členské země EU, došlo k vytvoření další iniciativy zaměřené i na budoucí členy Evropské unie (kandidátské země, tedy i ČR). Už v roce 1999 vznikl akční plán eEurope + 2003, který měl zemím zajistit předpoklady pro rozvoj informačních technologií. Pro-

36

2


gram byl obdobný jako eEurope, navíc chtěl urychlit realizaci základních stavebních prvků informatizované společnosti. Termínu eHealth však bylo v legislativě EU použito až v roce 2010 ve Směrnici o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči.

epSOS a eEurope Od roku 2008 byl v Evropské unii prosazován projekt epSOS (Otevřený inteligentní servis pro evropské pacienty, Smart Open Services for European Patients), který však byl prakticky zaveden od roku 2011 a jehož cílem je sdílení a předávání zdravotních informací v elektronické podobě. Šlo hlavně o přeshraniční péči, kódování a zpracování medicínských dat. Projekt fungoval do roku 2014 (obr. 13).

Obr. 13 Logo projektu epSOS Evropská unie chtěla a chce dosáhnout pokroku na základě vybraných priorit akčního plánu, označovaného jako eEurope. Tento akční plán byl zahájen v roce 2000 a je opakovaně inovován. Zaměřen je na elektronizaci života, tedy nejen na zdravotnictví, ale proniká do všech odvětví. Elektronizace zdravotnictví tvoří jen zlomek celého plánu. Dokument EU Digitální agenda pro Evropu zpracovává strategii na léta 2010 až 2020 a pro oblast eHealth jsou v ní vytýčeny následující úkoly: • do roku 2012 měla být vytvořena doporučení definující rozsah minimálního společného obsahu zdravotních informací pacienta, která mají být elektronicky přístupná mezi jednotlivými zeměmi, • do roku 2015 umožnit občanům členských států EU bezpečný on-line přístup k jejich zdravotním informacím, • do roku 2015 prosadit evropské standardy pro interoperabilitu, testování a certifikaci zdravotních informačních systémů, • do roku 2020 dosáhnout širokého rozšíření služeb telemedicíny.

37

2


Pro oblast eHealth byl zpracován akční plán pro léta 2012–2020. Jde o strategický plán zabývající se koordinovaným zavedením elektronického zdravotnictví do praxe v zemích Evropské unie. Plán pro toto období vznikl v březnu roku 2011 a navázal na strategii rozvoje eHealth z let 2004–2010. Cílem této strategie je zavést lepší zdravotní podmínky pro pacienty Evropské unie a zkvalitnění pracovního prostředí evropských lékařů.

eHealth v USA Spojené státy investují do rozvoje eHealth několikrát více než Evropa. Vláda USA iniciovala tyto priority v eHealth: • elektronický zdravotní záznam (EHR – Electronic Health Record), • e-infrastruktura pro zdravotnictví, • podpora pro klinické rozhodování prostřednictvím Národní zdravotnické informační sítě (HIT – Health Information Technology). Rozhodující roli v zavádění eHealth sehrávají Národní instituty zdraví (NIH – National Institute of Health), což jsou agentury ministerstva zdravotnictví. Spojené státy společně s evropskými zeměmi koordinují některé aktivity v rámci transatlantické spolupráce, zejména v oblasti standardizace a interoperability.

eHealth v Rusku Vývoj probíhal zejména v rámci kosmického medicínského výzkumu (už v roce 1957 byl dálkově monitorován pes Lajka). Ruská akademie lékařských věd zaštiťuje program budování sítě federálních zdravotních center ve spolupráci s vládou. V současné době jsou nejvýznamnější součástí eHealth, která je v praxi využívána, rozvoj telemedicínských konzultací a internetové vzdělávání zdravotníků a pacientů.

eHealth v Africe eHealth v Africe je ve stadiu zejména vizionářských studií a fundraisingu na jednotlivé projekty. Zaměřeny jsou obvykle na zvýšení kontroly zdravotní péče a na vzdělávání. Je stanoveno sedm základních priorit, které se točí oko38

2


lo nerozvinutých sítí ICT (informačních a telekomunikačních technologií), podnikatelských příležitostí, vlivu na zdravotní zákonodárství a napojení na ostatní problémy černého kontinentu.

eHealth v Asii Leaderem zdravotnictví a eHealth technologií je Singapur, kde je eHealth součástí iniciativy eObčan (eCitizen). Rychlý rozvoj eHealth probíhá v Indii, kde mezi hlavní oblasti jsou zahrnuty elektronické zdravotní záznamy, auto matizace nemocnic a e-learning. Muslimská Malajsie má národní plán rozvoje eHealth už od roku 1995 a výrazně propojuje zdravotní a komerční sektor. Rozvoj eHealth je výrazný také v Thajsku, Indonésii, na Filipínách a v Saúdské Arábii, kde je plán eHealth rozpracováván na pět let dopředu. Muslimské asijské země mají vlastní program Islámského eHealth, který je navíc zaměřen na spirituální zdraví, epidemiologii během poutě do Mekky a sledování parametrů lidského organismu v průběhu postního měsíce ramadánu. Ramadán má vliv např. na pacienty s diabetem, kteří podstupují během postního měsíce dálkový monitoring zaznamenávaný do elektronického zdravotního záznamu. To umožňuje pacientům, jejich příbuzným a ošetřujícímu lékaři modifikovat léčbu v průběhu svatého měsíce.

eHealth v Antarktidě Tradičně probíhají v Antarktidě mezinárodní výzkumy zaměřené na satelitní komunikaci a poskytování telemedicínských služeb do odlehlých, těžko přístupných oblastí. Nejčastějšími účastníky jsou Rusové, Američané, Angličané a Australané.

39

3


3

Informační systémy v eHealth

Základním pilířem eHealth je kvalitní informační systém. Nezbytnou podmínkou je počítačová gramotnost uživatelů systému, vhodné vybavení materiální a technické (hardware) i programové (software), aby eHealth mohlo fungovat. Cílem této učebnice, určené hlavně medikům a lékařům, není výuka informatiky, proto se těmto technickým záležitostem věnujeme jen obecně a v přehledu. Zdravotnická informatika je aplikovaným oborem IT zaměřeným na informace o zdraví. Zabývá se teoretickými i praktickými aspekty zpracování informací získaných na základě poznatků a zkušeností z oboru zdravotní péče. Analogicky lze definovat lékařskou informatiku. Jde o vyjádření určitého stupně znalostí na základě informací získaných při sběru základních dat. Analýzou dat získáváme informace, které lze na základě medicínských či zdravotních znalostí interpretovat. Přínosem elektronizovaného a informatizovaného zdravotnictví pak je mj. zpřístupnění informací v reálném čase jak lékařům, zdravotníkům, případně pacientům, ale i dalším cílovým skupinám podle kritérií eHealth (zdravotní pojišťovny, komerční subjekty apod.).

3.1 Základní pojmy zdravotnické informatiky Obor lékařská či zdravotnická informatika, jako předchůdce eHealth, se postupně začlenil a dnes je součástí eHealth. Zdravotnická informatika se zabývá teoretickými a praktickými aspekty zpracování informací na základě znalostí a zkušeností získaných při výkonu zdravotní péče. Zdravotnická informatika v sobě zahrnuje nejen technické aspekty, jako využití počítačů v medicíně a s tím související počítačová bezpečnost ve zdravotnictví, ale také databáze v medicínských informačních systémech. V konečném důsledku jde o využití výpočetní techniky v diagnostice a terapii, ale se zaměřením na počítačové sítě a síťové služby včetně internetu. Zdravotnická informatika zahrnuje také biomedicínskou statistiku, metody a způsoby zpracování obrazů a biosignálů. V praxi přicházejí lékaři nejčastěji do kontaktu s elektronickou zdravotnickou dokumentací, případně s medicínskými informačními zdroji, které mohou být podporou lékařského rozhodování. Protože eHealth jako obor není výlučně medicínskou záležitostí, ale jde napříč celým spektrem funkcí ovlivňujících zdraví a zdravotnictví, také

40

3


použité nástroje a vhodná řešení jdou nad rámec běžného využití počítačů a internetu. V informatice jde vždy o využití dat. Data jsou nositeli informací a z hlediska IT je lze definovat jako konkrétní sekvenci znaků. Příkladem data může být numerické vyjádření výšky (např. 176) či hmotnosti pacienta (např. 90) či alfanumerické vyjádření krevní skupiny (např. B nebo 0). Data jsou zdrojem informací. Informace už mají konkrétní význam. Z příkladu numerického data 176 získáme informaci, že pacient měří 176 cm, obdobně 90 vyjadřuje hmotnost 90 kg a B vyjadřuje krevní skupinu B, zatímco 0 krevní skupinu 0. Konkrétní informační význam získáváme tedy analýzou dat. Interpretací informací na základě odborných znalostí již dostáváme konkrétní výstupy. Např. při výšce 176 cm a hmotnosti 90 kg jde o pacienta v pásmu obezity – index tělesné hmotnosti BMI (Body Mass Index) je 29. Odborné znalosti jsou ve skutečnosti fakta nebo vztahy, které potřebujeme k pochopení problému znát. Úroveň práce s daty má důležitý význam pro organizaci a provoz zdravotnických zařízení a pro kvalitu a efektivitu zdravotní péče. Hlavní přínos má být při využití nových informačních a také komunikačních technologií. Rozhodující je propojitelnost a kompatibilita různých informačních systémů, které vedle sebe existují. V době internetu a síťových propojení dodnes existují přenosy dat prostřednictvím CD, přenosných USB disků a dokonce ještě pomocí magnetických disket. Jenže na druhou stranu jsou tak uložená data méně riziková z hlediska zneužití. Propojením informatiky ve zdravotnictví a telekomunikací vznikl hybridní obor telematika ve zdravotnictví, později nazývaná telehealth. Tele health je platformou pro telemedicínu a v širším pohledu i pro eHealth. Jde o kombinací přenosu a zpracování zdravotních a zdravotnických dat se zobrazovacími a jinými sdělovacími systémy a prostředky. Je důležité si uvědomit, že systémy sdělování mohou mít výrazně odlišnou úroveň. V nejjednodušším případě může jít o předání informací mezi dvěma lékaři při společném telefonickém rozhovoru, přes přenos obrazových dat prostřednictvím internetu až po zákroky z oblasti robotické chirurgie. Rostoucí objem dat nutí hledat nové způsoby jejich ukládání. Data musí být snadno dostupná a zároveň nesmí hrozit jejich ztráta nebo zneužití. V poslední době se proto dostávají do centra zájmu cloudová a externí úložiště. Data nejsou uložena na lokálním počítači, ale ve vzdáleném cloudu3, 3

Anglický výraz cloud znamená doslova mrak, což má vyjádřit vzdálenost úložiště.

41

3


a přistupuje se k nim pomocí aplikací, které jsou také vzdáleně přístupné. Hovoří se často o bezpečnostní infrastruktuře a riziku zneužití dat. Ve skutečnosti však většina uživatelů internetu cloud běžně využívá, zejména v souvislosti se službou poskytovatelů e-mailových služeb (Seznam, Google, Centrum), kteří právě cloud využívají k ukládání mnohdy velmi soukromých informací.

3.2 Datové a komunikační standardy Důležitým prvkem pro možnost včlenění eHealth v rámci konkrétního regionu je jednotný informační systém. Protože však stávající situace ve zdravotnictví je heterogenní, je důležitým úkolem při zpracování základních dat vytvoření spolehlivého funkčního propojení. Jinými slovy, jde o spolehlivou komunikaci. Data jsou znaky, které je nutno vzájemně jednoznačně rozlišit a rozlišit i jejich kombinace. Tyto znaky a kombinace nesou jednoznačný význam a pro datovou úroveň je rozhodující přesné kódování a zápis. Standardem pro počítačové technologie je binární kódování za použití elementárních znaků 1 či 0. Takové kódování vyjadřuje pouze dvě možnosti, že nastal pouze jeden ze dvou možných stavů. Toto nejmenší možné množství informace nazýváme 1 bit (b). Vyššími jednotkami jsou kb (kilobit), Mb (megabit), Gb (gigabit), které nejsou tisícinásobky předchozího stavu, ale platí pro ně převod 1 kb = 1024 bitů, 1 Mb = 1024 kb a 1 Gb = 1024 Mb. Sekvence 8 bitů je 1 Byte (B, čte se bajt). Převodní vztah je 1 B = 8 b. Vyšší jednotka kB (kilobajt) má převodní vztah 1 kB = 1024 B = 8192 b. Úkolem datových standardů v rámci elektronického zdravotnictví je standardizace komunikace. Zjednodušeně řečeno, každý systém se skládá z několika podsystémů, které spolu musí umět komunikovat, a to i v případě, že některý z těch podsystémů je zrušen nebo nahrazen jiným. Komunikace musí zůstat zachována beze změn. Základní podmínkou pro elektronickou komunikaci jsou strukturovatelná data. To je důležité pro zajištění interoperability mezi uživateli. Místo strukturovatelnost dat se někdy používá termín granularita dat, tedy velikost, na niž jsou datová pole rozložena. Např. údaj o pacientovi (Tomáš Hajš man, nar. 5. 7. 1943, bytem Praha 7, Nad Štolou 3) může být strukturován na jednotlivá pole (jméno: Tomáš Hajšman | datum narození: 5. 7. 1943 | bydliště: Praha 7, Nad Štolou 3) nebo podrobněji (křestní jméno: Tomáš | příjmení: Hajšman | den narození: 5. | měsíc narození: 7. | rok narození: 42

3


1943 | město: Praha 7 | ulice: Nad Štolou | číslo domu: 3). Podrobnější struktura dat je náročnější na přípravu a zpracování, umožňuje však větší flexibilitu na výstupu. Model komunikace je často znázorňován jako sedmivrstevná hierarchie, kdy komunikace mezi různými vrstvami jednoho systému se řídí pravidly označovanými jako rozhraní a komunikace mezi stejnými vrstvami různých systémů se řídí pravidly nazývanými protokoly. Podrobný popis jednotlivých vrstev jde nad rámec této publikace, ale je dobře si zapamatovat, že spodní vrstva zajišťuje fyzickou komunikaci a svrchní aplikační vrstva poskytuje aplikacím přístup ke komunikačnímu systému a umožňuje tak jejich spolupráci. Důležitým faktorem je také schopnost získat pomocí technických prostředků specifické informace. Nezbytné se ukazuje použití jednotných pojmů a unifikace datových standardů. Schopnost systému porozumět předávaným datům se nazývá sémantická4 interoperabilita. Ta může být částečná nebo úplná. Zatím je využívána částečná, spočívající např. v úpravách číselníků, aby každá položka byla unikátní (jedno číslo = jeden pojem). Plná sémantická interoperabilita zajistí srozumitelnost sdělení v rámci celého kontextu, v různých jazykových mutacích i pro kulturně odlišné zdravotnické organizace a jde zatím o hudbu budoucnosti. Významy termínů si v různých jazycích přesně neodpovídají, takže dochází k situaci, kdy překlad do druhého jazyka může mít význam stejný, zatímco ve třetím jazyce je už odlišný. V informačních systémech se používá základní jazyk, nazývaný pivot, podle kterého se definují pravidla pro překlad do jiných jazyků. Jak ve vědecké medicínské terminologii, tak i v klinické terminologii dominuje anglický jazyk. V rámci Evropské unie je sémantická interoperabilita podporována Evropským rámcem interoperability (EIF – European Interoperability Framework). Celosvětově je podporována WHO, která se standardizací klinické terminologie intenzivně zabývá od roku 2006. Podstatnou součástí je mezinárodní standardizace lékařské terminologie a její standardizovaný překlad do různých jazyků. Nejpropracovanější je systém multilingvální medicínské terminologie SNOMED CT (Systematic Nomenclature of Medial Terms Clinical Terms), který vznikl propojením britského a amerického systému. Méně podporované jsou systémy UMLS (Unified Medical Language System) či MeSH (Medical Subject Heading). 4

Sémantika je nauka o významu jednotlivých slov a znaků.

43

3


Nepříznivé podmínky pro elektronickou komunikaci v současném zdravotnictví vůbec nemusí mít charakter mezinárodní. Nesourodost datových standardů komplikuje snahu o vytvoření jednotného systému, který se obvykle nedaří vytvořit ani v rámci krajů. Už vůbec je problematické najít datové standardy pro celou republiku či regiony ještě větší. Snaha informatických řešení se neubírá směrem k vytvoření jednotného systému, který by musel být zcela nový. Snahou je vytvoření funkčního propojení aplikací stávajících. Řešení se za stávající situace ubírá dvěma hlavními směry, o kterých se stále diskutuje. Existuje propracovaný mezinárodní standard HL7 (health level), který je však nákladnější, ale zato je využíván ve více zemích. Proti němu stojí u nás datové standardy DASTA (DAtový STAndard), které jsou českého původu a jsou u nás již dlouho používány v řadě zdravotnických zařízení. Na druhou stranu přizpůsobení se mezinárodnímu formátu je pro budoucnost asi přínosnější. HL7 má řadu zastánců, kteří za něj bojují, jenže stát podporuje systém DASTA, takže těžko odhadnout, kdo nakonec zvítězí. Současný trend doporučuje hledat vztahy a prostupnost mezi oběma standardy, což by umožnilo neměnit český systém tam, kde je již zavedený. DICOM (Digital Imagining and Communications in Medicine) je stan dard pro zobrazování, distribuci, skladování, formátování a tisk medicínských dat pořízených zobrazovacími metodami, jako jsou počítačová tomografie, magnetická rezonance či ultrazvuk. Je standardem a současně i datovým formátem, ve kterém mohou být data uložena na disku. Vedle vlastních obrazových dat či křivek obsahuje DICOM i další doplňkové související informace, zejména o zdrojích dat či o pacientovi apod. Standard DICOM podporuje komunikaci mezi zařízeními bez ohledu na značku či výrobce, je aplikovatelný jak v síti internetu, tak na tzv. off-line médiích (nosiče CD-ROM, počítačové souborové systémy apod.). Protože umožňuje vznik databází s diagnostickými informacemi, které je možné sdílet, podporuje např. i vzdělávání (existuje např. atlas fyziologických nálezů v DICOM formátu pro studenty medicíny).

3.3 Komunikační protokoly Základem komunikace v eHealth je přenos dat mezi minimálně dvěma koncovými body. Těmito body je nejčastěji počítač, může však jít i např. o mobilní telefon apod. Pro fungování přenosu dat mezi těmito zařízeními musí existovat přesně definované vztahy. Tyto vztahy se standardizují podle konkrétních pravidel. Pravidla, podle kterých probíhá výměna dat v síti, 44

3


určuje tzv. komunikační protokol. V jednom počítači může být takových protokolů nainstalováno více. Ale aby spolu mohly počítače komunikovat, musí oba znát stejný komunikační protokol. Analogií komunikačního protokolu v běžném životě je jazyk, kterým komunikujeme při řeči. Pro domluvení je nezbytné, aby obě strany ovládaly stejný jazyk, ale je možné, aby jedinec ovládal jazyků více. Komunikační protokol určuje pravidla, podle kterých probíhá výměna dat v síti, tj. alespoň mezi dvěma počítači či mobily či počítačem a mobilem apod. To umožní propojení např. různých operačních systémů či různých komunikačních médií. Tyto protokoly fungují na principu již zmiňované hierarchie vrstev, kdy nižší vrstva poskytuje služby vrstvě vyšší a v rámci sítě spolu vždy komunikují vrstvy na stejné úrovni. Čtvrtá vrstva, nazývaná transportní, zajišťuje spolehlivý přenos dat a na jejím podkladě pracuje internetový protokol TCP. O jednu vrstvu hlouběji, ve vrstvě síťové, je internetový protokol IP. Komunikační protokol lze definovat jako množinu pravidel, která stanovují při vzájemné komunikaci počítačů základní parametry. Ty jsou obdobné parametrům lingvistickým. Jde o: • syntaxi (tj. skladbu, v informatice se místo gramaticky správného výrazu syntax často používá slovo syntaxe), • sémantiku (předepisuje pořadí při komunikaci, vzájemné vztahy), • synchronizaci (udržuje kopie zdrojových dat ve všech úložištích). Každý komunikační protokol má svoji vlastní konfiguraci, která zajišťuje jeho jedinečnost v systému. Protokol může být vytvořen hardwarově (natvrdo v zařízení), softwarově (programem) nebo jejich kombinací. Základních úkolů komunikačních protokolů je několik. Protokol specifikuje řadu vlastností, např. detekuje druh spojení (kabelové, bezdrátové apod.), následně nastavuje parametry komunikačního kanálu (tzv. spojení handshake), zahajuje, detekuje, formátuje a ukončuje zprávy, zajišťuje obnovu spojení při jeho ztrátě a spojení též ukončuje. Komunikačních protokolů existuje řada a lze je běžně používat v sítích Microsoft. Nejběžnější sadou protokolů je dnes TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet Protocol), na kterém je postaven i internet. Tato protokolová sada sloužící k přenosu dat vznikla už v 60. letech minulého století jako armádní projekt v USA a pro pozdější použití v internetu ho předurčily vlastnosti jako možnost směrování a jeho univerzálnost. Směrování je proces, kdy k přesunu dat z jedné sítě do druhé není nutno přenášet data přes výchozí bránu, počítače v síti jsou tak přímo spojeny a mohou

45

3


komunikovat napřímo. Někdy bývá tato sada protokolů označována jako rodina protokolů TCP/IP.

TCP/IP – Primární transportní protokol /Protokol síťové vrstvy TCP/IP je nejrozšířenější skupina protokolů využívaných také jako standard v internetové síti. Název vznikl z názvů dvou nejvýznamnějších protokolů této skupiny. Součástí této rodiny protokolů je však více než 100 různých protokolů. Jsou schopně propojit různé operační systémy včetně Windows, Linuxu a ostatních. Jde o ucelený síťový model. Instalace protokolu je velmi jednoduchá. Protože jde o ucelenou síťovou koncepci, lze protokoly TCP/IP využít v jakékoli počítačové síti, jak místní, tak rozsáhlé. Primární transportní protokol TCP vyjadřuje servis nad základním protokolem síťové vrstvy IP. Primární transportní protokol TCP navazuje spojení mezi počítači a převádí zprávy do sekvence paketů v místě zdroje a pak je zpětně sestaví do zpráv v cíli. Toto spojení se uskutečňuje prostřednictvím adres a portů umístěných v každém počítači. Segmentuje tak data a potvrzuje jejich příjem. Základní datagramy na základě adres v nich obsažených vysílá protokol IP. IP obhospodařuje adresování tak, aby pakety mohly být směrovány nejen přes řadu uzlů, ale např. i přes řadu sítí.

3.4 Informační systémy ve zdravotnictví Využití informačních systémů ve zdravotnictví je nejednotné a rozdílné. Nekoordinovanost při rozvoji těchto technologií byla příčinou řady problémů v komunikaci a administrativě. Nejdůležitějším požadavkem by přitom měla být vzájemná propojitelnost a kompatibilita jednotlivých informačních systémů. Ve skutečnosti se však informační systémy vyvíjely a zaváděly podle finančních možnosti jednotlivých institucí. Proto se tyto systémy rozvíjely nekoordinovaně a nekompatibilně. A úkolem současné elektronizace zdravotnictví je sjednotit a zprůchodnit tyto informační systémy a dosáhnout vzájemné kompatibility.

46

3


Elektronické zdravotní záznamy Elektronická zdravotní dokumentace má přinést do lékařské a zdravotní péče vyšší efektivitu zdravotní péče, usnadnit mobilitu pacientů i možnost volby zdravotnického zařízení, zpřehlednit a zjednodušit administrativu a tím celkově zvýšit kvalitu zdravotní péče. Právě eHealth přináší do zdravotnické dokumentace nové rozdělení: osobní zdravotní záznam (PHR – Personal Health Record) a elektronický zdravotní záznam (EHR – Electronic Health Record). Oba záznamy jsou elektronické a mají být univerzálně použitelné jako celoživotní zdroj informací souvisejících se zdravotním stavem jednotlivce. Třetím typem digitálních dokumentů v rámci eHealth je elektronický lékařský záznam (EMR – Electronic Medical Record). To je elektronický záznam o pacientovi uložený v elektronické podobě v daném zdravotnickém zařízení. Rozdíl mezi EHR a EMR se v našem zdravotnictví někdy stírá. Názvy jsou často užívány ve stejném významu. Terminologické rozlišení je významné v americkém eHealth systému, u nás lze tyto typy záznamu rozlišit tak, že EHR se týká globálního záznamu a EMR jednoho lokalizovaného záznamu. Z hlediska naší legislativy existuje pouze EHR jako záznam podporující celoživotní péči o zdraví při sdílení zdravotních informací o pacientovi mezi oprávněnými uživateli. Osobní zdravotní záznam si vytváří pacient sám, ve spolupráci s ošetřujícími lékaři. Lékaři jej mohou použít k rozhodování, není však součástí povinné dokumentace. Pacienti vlastní a spravují své informace, určují přístup jiným osobám, rozhodují i o tom, který lékař má do PHR přístup a který ne. Osobní zdravotní záznam je založen na existenci elektronických medicínských záznamů EMR a elektronických zdravotních záznamů EHR. Elektronický zdravotní záznam je lékařská karta pacienta, vedená v digitálním formátu. Definice je uvedena v České státní normě zaměřené na zdravotnickou informatiku a sdělování elektronických zdravotních záznamů (ČSN EN 13606-1): Zdravotní záznamy jsou v současnosti zavedenou součástí klinické praxe. Tyto záznamy obsahují důležité informace pro léčebnou péči a užívají se různými způsoby pro různé účely. Snahou je reprezentovat tyto záznamy na elektronickém médiu tak, aby byly zpracovatelné počítačovým systémem. Elektronický zdravotní záznam je pak možné chápat jako technologický prostředek pro dokumentaci léčebného procesu. Existují spory, zda úspěšné zavedení systému, kdy bude veškerá zdravotní dokumentace pacientů vedena elektronicky a elektronicky také dostupná, je správné řešení. Jde zejména o deklarovanou bezpečnost dat

47

3


a pak o dostupnost v případě akutních situací. Problémem je nutnost dvou identifikátorů při vstupu do dokumentace. Lékaři v současné době obvykle používají pro vedení zdravotnické dokumentace počítač, jenže trh s programy pro vedení dokumentace není jednotný, což může být překážkou interoperability. Řada lékařů digitální záznamy z počítače zároveň tiskne a uchovává jako dokumentaci právě ony tištěné doklady. Náš právní řád sice umožňuje i vedení zdravotnické dokumentace v ryze počítačové formě, jen k tomu nejsou vytvořeny předpoklady praktické (elektronický podpis, zákonná skartace atd.). Ministerstvo zdravotnictví stanovilo, jaké požadavky by měl splňovat systém elektronické zdravotní dokumentace ve svých věcných záměrech projektů eHealth. Jako nezbytné priority platí tyto podmínky: • dostupnost dat a bezpečný přístup v nepřetržitém režimu on-line, • interoperabilita s navazujícími systémy a službami, které jsou součástí eHealth, • dostupnost dat s pomocí web technologie, • bezpečný přístup k datům prostřednictvím internetu, • zabezpečený, autorizovaný a auditovatelný přístup k datům a transakcím s nimi, • sdílení dat přes definované rozhraní v uzavřených komunikačních sítích, které propojují komunity zdravotnických pracovníků a jednotlivé poskytovatele, • maximální strukturovanost uložených informací, omezení množství volných textů ve zdravotní dokumentaci, • podpora multimediálních formátů uložených informací, • otevřenost vůči vývoji aplikací a služeb poskytovaných komerční sférou, • podpora zaručených elektronických podpisů, které umožní jednoznačnou autorizaci a zaručí nepozměnitelnost a integritu informací vložených do systému, • záruka vysoké dostupnosti, zálohování a integrity dat. Často zmiňovanou problematikou jsou tzv. elektronické identifikátory (EI). Jde o způsob identifikace v systému. Různé jsou identifikátory zdravotních pojištěnců (pacientů) a jiné zdravotnických pracovníků. Identifikátory mají být u pacientů spravovány na základě registru pojištěnců zdravotního pojištění, identifikátor zdravotníka by měl být obdobou elektronického podpisu. Vstup do systému je pak umožněn až po autentizaci a autorizaci identifikovaného uživatele. Autentizace je ta část procesu přihlašování oprávněného uživatele do informačního systému, kdy oprávněný uživatel 48

3


prokazuje, že je opravdu tím uživatelem, jehož jménem se přihlašuje. Autorizace pak označuje roli v systému, kterou má uživatel povolenou zastávat.

Nemocniční informační systémy Informační systémy v oblasti zdravotní péče se stávají stále stěžejnější pro klinickou péči a provoz nemocnic. Nemocnice jsou ze zákona povinny zpracovávat údaje ve zdravotnické dokumentaci, to v sobě zahrnuje tzv. klinické systémy, elektronické záznamy o pacientech, ale také administrativní systémy, řídicí systémy apod. Elektronické zpracování však přináší řadu souvisejících problémů, zejména s ohledem na ochranu osobních údajů pacientů. Pro nemocniční informační systémy se používají dvě zkratky, buď NIS, nebo z angličtiny HIS (Hospital Information Systems). Cílem je pak i propojení nemocnic mezi sebou, aby fungovala elektronická komunikace mezi nimi. Mělo by vzniknout takové propojení, které umožní vybudovat národní informační systém. Problém spočívá ve stávající nejednotnosti současných nemocničních informačních systémů. Navíc platí, že do údajů uložených v NIS má mít možnost nahlížet pouze lékař, který pacienta léčí, jiný lékař toto právo nemá. K tomu slouží systém přihlašování, kdy je každý přístup k osobním údajům konkrétního pacienta zaznamenán a v případě pochybností je možno zjistit důvody přístupu k datům. Přístup se řeší zadáním rodného čísla (čísla pojištěnce), které lékař získá od pacienta, neexistují seznamy, ze kterých by bylo možné si vybírat. To má ztížit přístup k evidenci jednotlivých pacientů, aby nebylo možné nalézt seznam všech. Do takového seznamu je však někdy nutno nahlédnout (např. u pacientů v bezvědomí), to je ovšem možné až po speciálním přihlášení lékaře. Systém však je mnohem složitější, odděluje roviny přístupu konziliárním lékařům, sestrám. Na žádost pacienta lze zakázat přístup do jeho dokumentace jinému lékaři, než ošetřujícímu. Nemocniční integrované systémy jsou komplexní informační systémy, které řídí provoz nemocnice, tedy nejen zdravotní část, ale také oblast správní, finanční či právní. V praxi jde o nahrazení klasického papírování počítačovým systémem a tedy zjednodušení administrativní práce spojené se zdravotnickými zařízeními. Struktura nemocničních informačních systémů má tři hlavní úrovně: centrální, regionální a zaměřenou na konkrétního pacienta. Komunikace neprobíhá přímo mezi zařízeními, ale prostřednictvím serveru. To znamená, že lékař neposílá informace o pacientovi zdravotnickému zařízení například 49

3


e-mailem. Data vloží do systému, kde si je v případě potřeby prohlédne každý, kdo má k tomu oprávnění. Nemocniční informační systémy mají za cíl zlepšit přístup k informacím o pacientech prostřednictvím centrálního elektronického informačního systému. Cílem je zefektivnění toku informací a jejich dostupnost pro lékaře a další poskytovatele zdravotní péče. Do systému jsou zaznamenávány informace o pacientech, výsledky laboratorních vyšetření, informace od dalších lékařů apod. Vyšetřující lékař si může jednoduše zobrazit osobní informace, výsledky testů, či předchozí medikaci. Toto vše zlepšuje péči o pacienta a jeho bezpečnost. Zpracovává se zejména administrativa pacientů, klinický provoz, komplementární provozy (RDG, patologie, nukleární medicína apod.), registry a výkaznictví, dále pak komunikaci mezi pracovišti a současně komunikaci s jinými informačními systémy (PACS, laboratorní žádanky, ale třeba systémy kuchyní a přípravy jídel apod.). Nemocniční informační systémy se skládají z jedné nebo více softwarových komponent. Mohou přímo obsahovat různá rozšíření podle druhu specializace v oboru, například laboratorní informační systém (LIS), radio logický informační systém (RIS), nebo systém pro archivaci obrázků a komunikaci (PACS). Hlavním cílem nemocničních informačních systémů je dosáhnout co nejlepší podpory v oblasti péče o pacienta a poskytovat důležité údaje v případě potřeby. Z hlediska technického jsou na informační systémy kladeny především tyto požadavky: správné ukládání dat, spolehlivost, rychlá dostupnost a bezpečnost dat a nižší náklady na provoz. Fungují hlavně jako zdroj informací o pacientově zdravotní historii. Data musí být uchována na bezpečném místě a systém kontroluje, kdo a za jakých podmínek má k informacím přístup. Zdravotníci koordinují péči tím, že poskytují informace o zdravotním stavu pacienta a historii návštěv u lékaře. Je umožněna interní i externí komunikace mezi poskytovateli zdravotní péče. Navíc mohou obsahovat oficiální dokumentaci zdravotnického zařízení, finanční zprávy, personální data nebo také stav skladových zásob. Zařízení chrání před nečitelností rukopisu, problémy s přeplněním skladu, konflikty při rozpisu služeb personálu, před chybami v oficiální dokumentaci (například v oblasti daní). V České republice je používáno několik různých nemocničních informačních systémů. Mezi ně patří například Stapro, Amis, T-systems a nejperspektivnější se zdá Integrovaný klinický informační systém IKIS společnosti Medical Systems. IKIS sjednocuje různé systémy zdravotních zařízení, technologicky integruje, umožňuje elektronickou komunikaci, výměnu dat 50

3


a přináší úspory a má široké nemocniční zázemí ve společnosti Agel, která provozuje v ČR 11 nemocnic, v SR 4 nemocnice a několik dalších zdravotnických zařízení. Systém byl spuštěn najednou v celém zařízení a ne v etapách.

Propojování informačních systémů Snahou státní správy je vybudovat národní informační sytém, názory na způsob jeho vytvoření se liší. Ideálem může být centrálně vytvořený jednotný informační systém, v praxi je ale takové řešení drahé a málo reálné. Znamenalo by to zrušit stávající systémy, které v různých zdravotnických zařízeních běží na nejednotných bázích a nahradit je celoplošně novým systémem. Snaze o centralizaci zdravotnických informačních systémů výrazně nepomohl i kontroverzní projekt elektronické zdravotní knížky společnosti IZIP. Principem projektu byla centralizace dat, která bylo možno zpřístupnit přes internet. Ale pro to bylo nutné nejprve data od lékařů a dalších zdravotníků do systému importovat, což přinášelo riziko zneužití. Přitom v sousedním Slovensku existoval obdobný projekt společnosti Ness, která necentralizovala úložiště dat, ale soustředila se na rozhraní, která umožnila komunikaci s daty lékaře, který měl údaje u sebe. Společné sdílení dat probíhalo jen po dobu komunikace např. lékařů, zdravotních pojišťoven apod. Po ukončení bylo sdílení dat ukončeno. Do systému IZIP byly zapojeny pouze některé subjekty, které zadávaly data některých pacientů. Komunikace probíhala jednosměrně, data byla odesílána pouze z klinického (nebo laboratorního) systému do systému IZIP. Problémem bylo udržování a aktuálnost validních pacientských dat. Mohlo se stát, že pacient v danou chvíli navštívil více zařízení a ne ze všech byla odeslána kompletní data i do elektronické zdravotní knížky. V konečném důsledku zdravotník neměl a nemohl mít přístup ke všem aktuálním údajům o pacientovi. Další nevýhodou byly vysoké náklady na údržbu tohoto systému a malá motivace zainteresovaných subjektů. Celý projekt skončil neúspěšně. Výrazným problémem byla také nekompatibilita mezi systémem IZIP a systémy, které používali lékaři. Možným řešením je tzv. klastrové řešení. Klastry jsou geograficky koncentrovaná seskupení nezávislých firem a institucí (například nemocnic). Může jít dokonce o konkurenční zařízení. Současně spolu tyto firmy a instituce navzájem kooperují s cílem upevnit a zvýšit konkurenceschopnost. 51

3


Zdravotnická zařízení spojená do klastrů jsou motivována ke kooperaci nutností řešit řadu obdobných problémů. Nemocnice, které se do klastru spojí, tím získávají řadu benefitů, zatímco ty, jež zůstanou mimo, jsou konkurenčně znevýhodněny na trhu zdravotnických služeb. Jedná se tedy o všestranně výhodné regionální partnerství, které má řadu přínosů pro všechny jeho členské subjekty. Vytváření klastrů je navíc podporováno z fondů Evropské unie, což je také důležitá motivace. Obdobným trendem je vytváření zdravotních holdingů, což je seskupování nemocnic do jednoho celku např. regionálních zdravotnických uskupení. Cílem je zvýšit kvalitu poskytované péče pacientům, zvýšit možnosti kontroly a řízení jednotlivých zdravotnických zařízení a v neposlední řadě přinést úspory. To se netýká jen soukromých zařízení, ale i krajských zdravotnických celků. Do systému se zapojují i další subjekty, jako například polikliniky, ambulance praktických a odborných lékařů apod. Tato integrace umožňuje lepší možnosti ve sdílení dat. Samozřejmostí je zajištění vysoké ochrany citlivých dat, která jsou poskytována.

52

4

Expertní systémy v péči o zdraví

4


Pojem „expertní systémy“ označuje počítačové programy, které patří do oboru tzv. umělé inteligence. Ta studuje způsoby, jak zlepšit práci počítačů v oborech, které zatím lépe ovládají lidé. Takovým oborem je bezesporu i medicína. Expertní systémy jsou určeny k poskytování rad či pomáhají při rozhodování nebo doporučují řešení v konkrétní situaci. Označují se také jako DSS (z angličtiny Decision Support System, česky Systémy pro podporu rozhodování). Cílem je přenos informací od expertů k uživatelům. Počítač simuluje experta v dané oblasti tím, že spojuje intelektuální možnosti jednotlivce (experta na konkrétní problematiku) s možnostmi počítače. Expertní systémy mají mnoho oblastí uplatnění, např. v medicíně, školství, strojírenství, dopravě, armádě, obchodu atd. Nás, v rámci eHealth, samozřejmě zajímají hlavně expertní systémy zdravotnické. Pro snadné pochopení principu si představme následující příklad. Lékař, který má ordinaci s několika zaměstnanci, chce, aby mu fungovala podle jeho představ i v době jeho nepřítomnosti. Vytvoří a naprogramuje si expertní systém, který krok za krokem radí zaměstnancům, jak by on sám řešil situace či problémy. V praktickém využití je problematika samozřejmě složitější. Expertní systémy patří do oblasti informačních systémů. Většina počítačových programů vychází z výpočtů a návodů, které nazýváme algoritmy. Řeší úlohy předem definovanými postupy. Expertní systémy se liší, využívají vložených znalostí, které do systému předali experti. Odtud pak i název: expertní systémy. Skládají se ze dvou základních částí, které jsou na sobě relativně nezávislé. Jsou to: • řídící (inferenční) mechanismus, • báze znalostí. Řídící mechanismus je výkonná část systému, která na základě údajů od uživatele odvozuje závěry. Využívá dostupné znalosti, získává potřebná data a poskytuje uživateli odpovídající řešení. Činnost řídícího mechanismu se také označuje jako inferenční (odvozovací). Báze znalostí obsahuje vědomosti jednoho nebo více expertů z daného oboru. Jde o vědomosti potřebné k řešení problému. Odborná definice zní, že jde o množinu explicitně vyjádřených znalostí experta. V rámci eHealth

53

4


obsahuje vědomosti z určitého medicínského oboru a specifické znalosti řešení problémů v tomto oboru. Jak expertní systém pracuje? Od uživatele obdrží dotaz na problém. Systém klade uživateli otázky, pomocí kterých hledá a upřesňuje oblast řešení v bázi znalostí. V bázi znalostí vyhledává informace na základě faktů a symptomů sdělených od uživatele. Ten musí správně interpretovat a logicky vysvětlit problém. Je důležité, aby expertní systém nedošel k nesprávným závěrům. Z hlediska charakteru řešené úlohy lze rozdělit expertní systémy na: • diagnostické, • plánovací, • hybridní. Diagnostické expertní systémy se soustřeďují na zjištění, která z uvedených cílových hypotéz nejlépe odpovídá konkrétní situaci, např. uživatel zadává příznaky onemocnění pacienta a expertní systém určuje typ onemocnění. Řešení konkrétního problému spočívá v postupném přehodnocování dílčích závěrů. Vlastní struktura předpokladů, hypotéz a cílů je zadána expertem. Plánovací expertní systémy se od diagnostických liší tím, že u nich známe požadovaný cíl řešeného problému. Jejich úkolem tedy není zjistit nejpravděpodobnější hypotézu, ale nalézt vhodnou cestu, která vede k požadovanému cíli. Příklad z medicínské praxe: uživatel zná pacientovu diagnózu a cíl, kterého chce dosáhnout (vyléčení), ale hledá nejvhodnější cestu, jak toho dosáhnout. Hybridní expertní systémy určitým způsobem kombinují metody z diagnostických a plánovacích expertních systémů. Využívají se např. u počítačového modelování. Typickým příkladem jsou umělé neuronové sítě. Jsou programové prostředky, které napodobují chování lidského mozku při řešení takových problémů, které jsou pomocí klasických algoritmických postupů obtížně řešitelné. Expertní systémy, jako software využívající znalosti expertů ve zdravotnictví, by měly splňovat několik podmínek. Ty jsou nezbytné pro smysluplnost řešení nějakého problému právě tímto způsobem. Software simuluje způsob rozhodování odborníka, tedy člověka. Snaží se najít nejpravděpodobnější výsledek. Ideální je výsledek, který se shoduje s názorem experta. Proto je systém určen k řešení opravdu složitých úkolů. Mělo by jít o problematiku, která se opakuje a vyžaduje opakované řešení. Dále by mělo jít o problematiku, která je složitá natolik, že k jejímu řešení není k dispozici 54

4


exaktní metoda a vyžadovala by konzultaci odborníka či konzilia odborníků. V neposlední řadě jde i o finance, vynaložené náklady na vytvoření a provoz expertního systému by měly být levnější než výsledné efekty. Expertní systémy mají celou řadu výhod. Mezi ně patří poskytování stále stejných výsledků, při čemž rozhodování není ovlivněno únavou, časovým stresem a jinými faktory. Na každý problém se soustřeďují stejně a nejsou nikdy nemocné. Jsou schopny řešit složité problémy a svůj výrok dokážou vždy jednoznačně zdůvodnit. Mohou také sloužit jako školicí nástroj pro méně zkušené pracovníky, a tím napomáhají ke zvyšování jejich kvalifikace. Expertní systémy lze také používat na více místech a na různé účely. Na druhou stranu mají expertní systémy také několik nevýhod. Počítače mají omezené uvažování a jejich myšlení není kreativní. Uvažují pouze v tendencích zadaných člověkem. Expertní systémy se daleko obtížněji adaptují na nové podmínky. Znalosti a dovednosti člověka se s časem a zkušenostmi vyvíjejí, kdežto stroje zůstanou stejné i po několik let, dokud nejsou aktualizovány. V neposlední řadě expertní systémy postrádají základní lidské vlastnosti, jako jsou např. intuice, schopnost rozpoznat vzácné výjimky a okamžitě se jim přizpůsobit anebo tzv. selský rozum. Ve zdravotnictví se expertní systémy soustřeďují zejména na dílčí úlohy, jako jsou např. problematika antibiotik a infekčních onemocnění, nádorových onemocnění, diferenciální diagnostiku bolestí na hrudi, pronikají do oborů jako stomatologie, dermatologie apod. Komplexní diagnostické expertní systémy jsou zatím nereálné. Ačkoli se zdá, že jde o novinku, jsou expertní systémy jako pojem známy od poloviny 60. let dvacátého století, kdy byly provedeny první pokusy s umělou inteligencí. V 80. a 90. letech minulého století existoval již software, který se až v 90 % shodoval s názorem lidského experta. Právě v medicíně se objevily systémy pro podporu diagnostiky infekčních onemocnění (systém Mycin, který identifikoval několik infekcí a dovedl navrhnout vhodnou léčbu antibiotiky včetně jejich dávkování, přesto zůstal jen ve fázi vědeckého prototypu a do lékařské praxe uveden nebyl) nebo onemocnění plic (pneumologický systém Puff, který na základě interpretace funkčních vyšetření plic určoval několik plicních onemocnění). Oba systémy měly oddělenou znalostní databázi od programu pro poskytování expertních rad. Expertní systémy jsou zabudovány i v některých z programů určených pro ambulantní praxe. Patří k nim např. PC doktor, Amicus, Medicus, Software JH, Data plan, MD comfort, Smart medix a další. Programy neřeší diagnostiku ani léčbu, soustředí se zejména na problematiku administrativy v lékařské praxi, sledují náklady, vedou kartotéku a ukládají výsledky vyšet55

4


ření. Mají obvykle jednoduchou obsluhu a přehlednou a bohatou nabídku funkcí. Většina nabízí také možnost práce s obrazovou dokumentací. Jejich pořizovací náklady jsou rozdílné, obvykle jsou k dostání v různých verzích od základní přes rozšířenou či specializovanou, např. pro obory neurologie, oftalmologie, ortopedie, pediatrie, gynekologie, urologie, alergologie atd. Dalším medicínským expertním systémem je GIDEON (akronym pro Global Infectious Diseases Epidemiology Network), který vznikl už v roce 1995 jako celosvětová databáze infekčních nemocí. V současné době funguje jako on-line aplikace, která je pravidelně aktualizována. Klade si za cíl napomáhat v klinických rozhodnutích v oblasti tropických a infekčních onemocnění, epidemiologie a mikrobiologie, a to ve všech zemích světa. Lékaři mohou prostřednictvím systému GIDEON diagnostikovat specifická onemocnění a získávat informace o jejich léčbě. Mají přístup k aktuálním a komplexním informacím o všech onemocněních a jejich expanzi. GIDEON se skládá ze čtyř modulů: diagnostického, epidemiologického, léčebného a mikrobiologického. Jiné expertní systémy jsou v programech HELP (Health Evaluation through Logical Processes) a PEPID (Portable Emergency Physician Information Database). Uplatňují se v oblasti kontroly zpracování dat a monitoringu výsledků z laboratoří. HELP je také využíván k diagnostice a péči o pacienty. Detekuje špatně předepsané léky, rozpoznává infekce získané až v nemocnici a doporučuje vhodnou léčbu pacienta vzhledem k co nejnižšímu riziku a nákladům. PEPID je zaměřen na elementární medicínské postupy. Najdeme v něm diagnózy a způsoby léčby, databáze léků a jejich správné dávkování, ale také nežádoucí reakce i indikace a kontraindikace jejich podání. Uplatnění expertních systémů je využíváno i v rámci e-preskripce. Jde zejména o kontrolu, protože takové systémy umožňují sledovat interakce s aktuální i předchozí preskripcí pacienta, kontrolují omezení negativ léků a soulad předpisu s preskripčními a indikačními omezeními nebo také se stanovenými limity zdravotních pojišťoven. Expertní systémy patří do oblasti znalostního inženýrství a do medicínských aplikací pronikají pomalu. Přesto je třeba počítat s nárůstem této formy získávání informací v medicíně. Existuje i možnost zneužití, kdy například zdravotní pojišťovny nutí lékaře předepisovat jen takové léky, které jsou na pozitivním listu pojišťovny. Pokud lékař chce na určitou diagnózu předepsat lék jiný, než jaký doporučuje pojišťovna, okamžitě je upozorněn výstrahou. Léky, které pojišťovna upřednostňuje, jsou ty, na které jim poskytl výrobce zajímavou slevu. Může tak docházet k paradoxní situaci, kdy různí 56

4


pacienti se stejnou diagnózou dostanou léky jiné, podle toho, na jaký lék má konkrétní pojišťovna vyjednánu slevu. V případě různých pojišťoven může jít o slevy od různých farmaceutických výrobců. Expertní systémy se využívají v celé řadě kategorií, ve zdravotnictví zejména při diagnostice systému (pozor, nejde o lékařskou diagnostiku, ale o zjištění příčin nesprávného fungování systému na základě výsledků), dále potom při konfiguraci systému (vhodné sestavení komponent systému), důležitou kategorií je monitorování a interpretace. Pro stanovení posloupnosti činností k dosažení požadovaného výsledku musíme užít plánování, které se odlišuje od prognózování (tam jde o předpovídání pravděpodobných důsledků zadaných situací). Systém musí být vyladěn a správně řízen, což znamená, že musí být sestaveny předpisy pro odstranění poruch a procesy musí být regulovány. Je nutno dávat uživatelům možnost klást inteligentní otázky typu proč, jak, co, kdyby.

57

5


5

Komunikační technologie v eHealth

Komunikace na dálku, ať už pomocí zvuku či vizuálních signálů, existuje již po staletí. K předávání zpráv se používaly a dodnes místy používají kouřové a světelné signály, bubny, lesní rohy a další nástroje. Ale až od 18. století umožnil vynález elektřiny komunikaci na větší vzdálenosti. První skutečné využití komunikace na dálku v eHealth zaznamenal vynález telefonu (1876), který umožnil jednotlivci volat lékaře či nemocnice. Již za první světové války se využíval telegraf k objednávkám zdravotních zásob a pravděpodobně ke kratším lékařským konzultacím.

Typy komunikací Elektronická komunikace je zprostředkovaná elektronickými technologiemi, zejména prostřednictvím internetu a mobilních sítí. Komunikací dosahujeme vzájemné porozumění mezi dvěma nebo více subjekty, přičemž obecně není podstatné, který subjekt vysílá a který přijímá. Způsob komunikace lze dělit podle několika kritérií. Podle komunikačního kanálu rozlišujeme např. komunikaci verbální a neverbální. Charakterizovat ji lze také podle stylu nebo účelu na formální a neformální. Off-line komunikace vzniká bez připojení (nejčastěji k internetu), zatímco on-line vyžaduje oboustranné připojení. Z časového hlediska dělíme komunikaci na synchronní a asynchronní. Rozhodující je, zda účastníci musí být pro zdárný průběh komunikace přítomni ve stejném čase a reagovat ihned, nebo reagují s prodlevou, protože nejsou společně on-line. Toto kritérium rozděluje komunikaci na synchronní a asynchronní. Mezi nástroje synchronní komunikace patří například chat a videokonference, ale také normální telefonický hovor. Tento způsob komunikace supluje reálnou komunikaci. Synchronní komunikace probíhá v reálném čase a umožňuje okamžitě se ptát, okamžitě reagovat a v případě hromadné synchronní komunikace (např. hromadný chat) vytváří pocit sounáležitosti. Asynchronní komunikace (nesoučasná komunikace) má mezi předáním a převzetím zprávy časovou prodlevu, např. e-mail, poradenská a diskusní fóra, komunikace přes rozhraní WhatsApp, zprávy na Facebooku či ve zdravotnickém e-learningu výukové prostředí Moodle. Není nutno reagovat okamžitě, obsah příspěvků bývá více promyšlen a může být komplexnější.

58

5


Oba typy komunikace se v telemedicínských oborech používají. Převládá asynchronní komunikace s transferem, anglicky označované jako store-and-forward (ulož a přepošli dál), která je levnější (např. e-mailová komunikace) a technicky nejsnáze realizovatelná. Nejprve jsou data zaznamenána a teprve poté jsou odeslána. Elektronický přenos umožňuje asynchronně velmi rychle a pružně přenášet obrazová data na vzdálená místa, např. radiodiagnostické snímky apod. Synchronní konzultace v reálném čase jsou organizačně a finančně natolik náročné, že se při samotném transferu informací využívají málo – někdy v rámci lékařských konzultací či při reálných videokonferencích. Náročná synchronní komunikace se využívá při robotických operacích.

Komunikační prostředí Výběr vhodného komunikačního prostředí je důležitý z hlediska zvolené aplikace. Technické otázky jako analogové versus digitální, jednosměrná versus obousměrná, verbální versus neverbální. Často uváděným příkladem jednosměrné neverbální komunikace byl obrazový telemost z Arménie do USA po zemětřesení v roce 1988, kdy zemřelo 25 tisíc obyvatel a do USA se posílaly ke konzultaci fotografie zraněných a popálených. Konzultace probíhaly obousměrně s přenosem jen zvuku, tj. verbálně. Analogová komunikace dnes rychle mizí a je nahrazena digitální. Používány jsou tyto komunikační prostředky: Pevná telefonní síť je nejčastěji tvořená metalickou kroucenou dvoulinkou. Umožňuje přenos mluvené řeči, faksimilní a datové přenosy. Výhodou je veliká rozšířenost (vysoká dostupnost), nízká cena a jednoduchá technologie. Nevýhodou je pevné spojení dvou bodů, ekonomicky náročné rozšíření připojení do vzdálenějších míst, obtížná komunikace zároveň s více místy najednou, frekvenční pásmo a výrazná míra rušení. Pevné telefony jsou stále častěji nahrazovány systémy internetové telefonie VoIP (hlas přes internet, Voice over Internet Protocol). Bezdrátová komunikace je rádiová komunikace o frekvencích od 10 kHz do několika GHz. Není omezena nutností pevného přípojného bodu. Patří sem vysílačky, televizní přenos, GSM, WiFi, mobilní satelitní komunikace. Mobilní komunikace GSM je tvořena celulární (buňkovou) rádiovou sítí. Výhodou je velká rozšířenost (vysoká dostupnost) a cena. Nevýhodou je pak závislost na GSM síti a poskytovateli připojení (providerovi). Chytré 59

5


telefony kombinují telefonní i datové připojení, takže se dnes do popředí dostává mobilní internetové připojení. Satelitní komunikace – satelity jsou umístěny zhruba 42 200 km nad rovníkem. Udržují stejnou polohu nad povrchem, protože obíhají stejnou úhlovou rychlostí s otáčením Země (geostacionární dráha). Výhodami komunikace pomocí satelitů je pokrytí míst, kde není dostupné GSM a vzhledem ke vzdálenosti od Země nejsou ovlivněny přírodními katastrofami. Nevýhodou je velmi vysoká cena. ISDN je digitální přenos po linkách pevné telefonní sítě, umožňuje současný přenos hlasu i datových služeb. Výhodou je rychlejší navázání spojení než u pevné telefonní linky, umožňuje použití více digitálních kanálů najednou. Nevýhodou je pak nižší přenosová rychlost, nutnost pevného připojení do telefonní sítě. Širokopásmové sítě jsou datová připojení s rychlostí ekvivalentní nebo vyšší než ISDN – ADSL, wifi, kabelová televize. Výhody jsou stejné jako u ISDN, a navíc je vyšší přenosová rychlost než u ISDN. Internet (TCP/IP) je hlavní komunikační protokol sítě internet, určuje, jakým způsobem jsou data přenášena, adresována, směrována a přijímána. Data jsou odesílána z jednoho počítače či mobilního zařízení do druhého. Umožňuje přenos hlasu, videa i dat. V dnešní době je to nejrozšířenější způsob přenosu informace. K nejčastějším internetovým komunikačním aplikacím patří elektronická pošta, internetová telefonie (Skype a VoIP), mobilní internetová telefonie (Viber), komunikace přes sociální sítě (Facebook, Twitter), aplikace Messenger a další. Většina z nich je dostupná jak na počítačích, tak na mobilních zařízeních.

Druhy sítí Spojení a výměnu informací mezi počítači či mobilními zařízeními zajišťují datové sítě. Používá se často anglická zkratka net (z angl. network). Jsou to technické prostředky, které realizují spojení a výměnu dat mezi počítači či mobily. Umožňují komunikaci podle pravidel, sloužících k využívání společných zdrojů nebo vyměňování zpráv. Nejznámější sítí propojenou globálně je internet, který používá sadu protokolů TCP/IP. Sítí existuje celá řada – dělíme je podle řady kritérií, nejčastěji z hlediska rozlehlosti a účelu. Existují i jiná rozdělení, např. podle přepojování, druhu přenášených signálů, podle uživatelů, podle přenosu dat apod.

60

5


V eHealth je běžné také dělení sítí podle prostředníka. Komunikace bez prostředníka je označována P2P5, a znamená komunikaci napřímo (rovný s rovným). Komunikace přes prostředníka se označuje jako klient-server komunikace, kdy klient požaduje po serveru službu. Komunikace klient-server může existovat i ve variantě s komunikací přes nezávislý třetí uzel, tzv. pasivní frontu. Taková komunikace je častá u internetových robotů. Časté je též dělení sítí na analogové a digitální. Analogová síť pracuje se spojitým proměnným signálem, modernější digitální signál má obvykle jen dvě různé úrovně. Informace jsou kódovány jinak v analogové a jinak v digitální síti. Také způsob jejich zpracování je odlišný. Rozvoj digitalizace sítí nastal díky mikroelektronice, kdy se snížily výdaje na výrobu digitálních technologií. Při malosériové výrobě jsou digitální produkty stále ještě nákladnější. Digitální sítě mají nízkou ztrátu kvality a snadnější ukládání informací bez degradace. Jejich nevýhodou je občasná větší spotřeba energie než u analogových obvodů a vyšší produkce vedlejšího tepla. To vyžaduje složitější obvody s možností chlazení. Jiným možným dělením je podle rozsahu sítě, od osobních sítí PAN (Personal Area Network), přes lokální sítě LAN (Local Area Network), případně městské sítě MAN (Metropolitan Area Network) až po rozsáhlé sítě, které mohou zasahovat celý kontinent, ale mohou směřovat např. i do vesmíru – WAN (Wide Area Network). Z hlediska charakteristiky komunikujících partnerů se sítě rozlišují na ty, kde je komunikace mezi institucemi (B2B – Business to Business), např. mezi nemocnicemi nebo mezi nemocnicí a pojišťovnou. Klasickou komunikací tohoto typu je v rámci eHealth poskytování synchronní služby, která umožňuje zdravotnickému zařízení získat od pojišťovny informaci, jestli je pojištěnec se zadaným číslem pojištěn a u které pojišťovny. Dále sítě pro přímou komunikací s finálním spotřebitelem (B2C – Business to Customer), kdy komunikuje například zdravotní pojišťovna se svým klientem. Taková komunikace může být i obrácena, tedy C2B. Komunikace s vládou ze strany instituce se označuje B2G (Business to Government), a také existuje v obrácené verzi G2B. Vztah vlády ke spotřebitelům, např. poskytování zdravotnických informací vyjadřuje komunikace G2C (Government to Customer). Číslice 2 v uvedených typech je homonymem k anglickému výrazu „to“, obojí se čte stejně [tú] a má význam předložky k, ke. Rozhodující pro fungování komunikace a komunikačních sítí je schopnost interoperability, 5

z angl. Peer to Peer, doslova šlechtic se šlechticem, přeneseně komunikace sobě rovných osob

61

5


tedy schopnost vzájemně spolupracovat a poskytovat si potřebné služby. Druhy sítě musí být sestaveny tak, aby v konečném výsledku bylo možno dosáhnout vzájemné součinnosti. V rámci terminologie eHealth a medicínských a zdravotních sítí vznikly komunikace obdobné s čistě medicínskou terminologií. Distribuované síťové medicínské služby, jako jsou například medicínské expertízy, telekonzultace mezi zdravotníky apod. získávají označení D2D (Doctor to Doctor), zatímco služby přímo poskytované pacientům, jako například telemonitoring, pacientské konzultace přes internet apod. jsou označovány D2P (Doctor to Patient).

62

6

Disciplíny eHealth

6

Disciplíny eHealth

Obor se stále vyvíjí, takže nelze předjímat další služby a systémy, které se do eHealth zahrnou v budoucnosti. I definice a vymezení pojmu a obsahu eHealth není dosud jednotné. V současné době se mezi obory elektronizovaného a informatizovaného zdravotnictví řadí zejména: • telemedicína: distanční medicína nebo medicína na dálku prostřednictvím informačních a komunikačních kanálů, určena je především pro komunikaci lékaře s pacientem a sběrem dat od pacienta prostřednictvím internetu, mobilních zařízení, telefonu a faxu, • kybermedicína: zúžení telemedicínských aplikací výhradně na počítačovou komunikaci (tj. nepatří sem telefon, fax apod.), zásluhu má exponenciální nárůst počítačových technologií v medicínských oborech, • veřejné zdraví: elektronické informační systémy veřejné správy zaměřené např. na posílení role pacientů a zlepšení zdravotní péče, spotřebitelské zdravotní informace, disciplína je podporována zejména v rámci Evropské unie (např. portál Public Health apod.), dochází k průniku eHealth do oborů veřejného zdraví, • elektronická zdravotní dokumentace: umožňuje sdílení pacientských dat různými odborníky ve zdravotnictví – automatizovaný záznam o pacien tovi, počítačový záznam o pacientovi, elektronický záznam o pacientovi, elektronický medicínský záznam, elektronický zdravotní záznam – snahou je získat tyto záznamy tak, aby byly zpracovatelné počítačovým systémem, • elektronická preskripce léků je způsobem komunikace mezi lékaři, lékárnami a pojišťovnami související s předepisováním léků, kterou lze zjednodušeně definovat jako elektronické vytvoření receptu, jeho přenos a následný výdej léku, vyúčtování a archivace, • zdravotnická informatika: zpracování informací získaných na základě zkušeností s poskytováním zdravotní péče s ohledem na teoretické a praktické aspekty takového zpracování na základě znalostí a zkušeností získaných při výkonu zdravotní péče, • elektronický znalostní management zdravotnictví: přehledy v lékařských on-line časopisech, pokyny pro osvědčené postupy a epidemiologická sledování, • virtuální zdravotnické týmy: týmy vytvořené zdravotnickými profesionály, kteří spolupracují a digitálně sdílejí informace o pacientech,

63

6


• mHealth: zahrnuje využití mobilních zařízení ve sběru zdravotních dat • • • • •

pro zajištění zdravotní péče, známé jsou aplikace Evropský průkaz zdravotního pojištění či americký Life Scan pro monitoring glykemie, lékařský výzkum v oblasti gridových výpočtů: virtuální počítače využívající momentálně nepotřebný výkon jiných počítačů pro zpracování náročných vědeckých výpočtů, zdravotnické informační systémy: zahrnují systémy od národního po nemocniční, k známým v oblasti eHealth patří např. oftalmologický registr, registr intenzivní péče a další, zdravotnický e-learning: elektronické vzdělávání zaměřené na lékaře a zdravotnické pracovníky, dobře rozpracovaný ho má např. Česká lékařská komora, elektronická komunikace pro pacienty: určená pro komunikaci se zdravotnickými zařízeními, ale i pro edukaci pacientů, elektronická domácí péče: vžil se název eHomeCare, zahrnuje asistivní technologie zejména např. pro seniory či chronické pacienty s cílem dosáhnout nejlepší možné kvality života.

6.1 Elektronická preskripce léků Elektronická preskripce léků, mezinárodně označovaná jako e- 6, u nás obvykle psaná jako e-preskripce, je všeobecně pokládána za jednu ze základních částí eHealth. Jde o elektronické vytvoření receptu, jeho přenos a výdej léku na základě takového receptu. Protože e-preskripce je úzce navázána na expertní systémy, umožňuje kontrolu správnosti předepisovaných léků, např. porovnáním se znalostními databázemi. V mezinárodním měřítku jsou takové databáze součástí systémů HELP a PEPID (viz kapitola Expertní systémy v péči o zdraví), u nás například InfoPharm Vademecum (databáze interakcí mezi léky) a další. V teorii by e-preskripce měla přinést zejména zjednodušení vystavení receptu, přiřazení diagnózy k receptu a automatickou kontrolu. Přináší evidenci receptů, zpracování statistik a na jejich základě tak mohou vznikat další znalostní databáze a expertní systémy včetně vytvoření preskripčních schémat, vytváření databází lékových postupů aj. 6

64

je mezinárodní symbol pro lékařský předpis používaný hlavně v anglosaských zemích, u nás je nahrazen zkratkou Rp., symbol se někdy přepisuje jako Rx nebo Rx.

6

Disciplíny eHealth

Názory na realizaci se však liší, něco jiného by si představovali lékaři, něco jiného lékárníci. Co by si představovaly pojišťovny, se zatím neví, pacientů se nikdo neptá. Taková je situace u nás. Z potenciálních přínosů e-preskripce se nejčastěji uvádí vytvoření přehledu všech pacientem užívaných léků (lékový list pacienta), jehož zpřístupněním by mohl lékař kontrolovat případné kontraindikace pacientovi nově předepisovaných léků a dále snížení spotřeby léků, zabránění falšování receptů a úspora práce lékáren. Nezbytným předpokladem naplnění všech těchto očekávání však je celoplošné rozšíření, které mělo být nastartováno zavedením povinné e-preskripce od 1. ledna 2015 a bylo odloženo. Je otázkou, zda byl takový termín reálný i s ohledem na vybavení všech ordinací počítačem, počítačovou gramotnost lékařů apod. Pro srovnání: v USA, které jsou ve využití komputerizace pravděpodobně světovým leaderem, využívalo v roce 2013 e-preskripci jen 48 % procent lékařů. Na druhou stranu v Estonsku, které zavedlo e-preskripci v roce 2010, používá elektronické recepty 95 % lékařů. Existuje několik technických řešení e-preskripce, která mají svá pro i proti. Mediálně nejznámější je řešení, které na základě zákona o léčivech (zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů) realizuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Lékař po souhlasu pacienta odešle po internetu všechny preskripční údaje, vč. svých a pacientových osobních dat, podepsané svým elektronickým podpisem do Centrálního úložiště eReceptů (CÚeR) v SÚKL. Odtamtud obdrží stejnou cestou tzv. Identifikační znak eReceptu (IZeR), který vytiskne v čárovém kódu na běžný papírový recept. S ním jde pacient do lékárny, ta přečte IZeR snímačem čárového kódu a odešle jej prostřednictvím tzv. VPN routeru po internetu do CÚeR, ze kterého obdrží všechny lékařem předepsané údaje. Výdej léků zpětně lékárna potvrzuje do CÚeR. Od začátku roku 2009, kdy měl systém fungovat, však byl lékaři a lékárníky z různých důvodů odmítán a na podzim 2009 musel SÚKL celou databázi dat, nasbíranou z lékáren v rozporu se zákonem jiným způsobem na základě rozhodnutí Úřadu pro ochranu osobních údajů smazat. První skutečný eRecept tak byl vystaven a lékárnou přijat až v dubnu 2011 a ani od té doby nevzbudil žádný větší zájem lékařů a lékárníků. K hlavní kritice uvedeného systému patří riziko zneužití dat. Méně známý systém Tramis umožňuje lékaři vytisknout na běžný papírový recept všechny preskripční údaje zakódované do dvou řádků čárového kódu, které tak přenášejí nejen obsah celého receptu, ale současně působí jako jeho neopakovatelný identifikátor. Kódovací software pro lékaře, 65

6


resp. dekódovací software pro lékárníky je uložen na mikročipu velikosti flash disku, připojeném k počítači přes standardní USB konektor. Lékař tak nepotřebuje ani internet ani ePodpis a lékárna si může bez VPN routeru po internetu ověřit v Referenčním centru (RC), zda již léky nebyly vydány v jiné lékárně. Většímu rozšíření brání obava a nejistota zejména lékařů z tlaku na povinné používání e-preskripce SÚKL. Oba systémy poskytují spolehlivou ochranu uživatelům před falešnými recepty a zároveň usnadňují práci lékárnám. Tramis se zdá však jednodušším, levnějším a snadněji celoplošně zaveditelným. Lékový list pacienta, obsahující vydané léky na jakýkoliv, nejen elektronický recept, mají s malým časovým zpožděním všechny pojišťovny již léta. Pokud má pacient Kartu života (ZP MV ČR, ČPZP), mVITAKARTU (OZP) nebo Kartu mého srdce (ZPŠkoda), je pro lékaře dosažitelný po internetu nebo chytrým mobilním telefonem přes přístupový údaj pacienta, který mu pacient sdělí. Případné kontraindikace užívaných a právě předepisovaných léků pak lékař zjistí již na svém počítači sám. Oba systémy rovněž používají možnost zasílání lékového předpisu pacientovi formou SMS zprávy. Předností používání čárového kódu na receptu jsou již existující dvojrozměrné, tzv. QR kódy, které mohou přenášet mnohem víc informací než jen IZeR.

6.2 mHealth Neelie Kroes, nizozemská politička a místopředsedkyně Evropské komise pro digitální agendu (obr. 14), prohlásila: „Mobilní zdravotnictví omezí nákladné konzultace v nemocnicích, pomůže občanům, aby se aktivně starali o své zdraví a dobrou kondici, a zaměří se více na prevenci. Je rovněž velkou příležitostí pro vzkvétající odvětví aplikací a pro podnikatele.“ Má pravdu, již dnes existují mobilní aplikace např. pro měření krevního tlaku, aplikace určené pacientům s diabetem, kterým pomáhá dávkovat inzulin přenášením kontrolních signálů z mobilu do inzulinové pumpy, aplikace připomínající pacientům čas na braní léků či nabízející uživatelům doporučení, jak zlepšit celkové zdraví a tělesnou kondici. U nás jsou známé především aplikace zdravotních pojišťoven (karta života, karta zdraví, mVitakarta a karta zdraví RBP ZP), které umožňuji soustředit do mobilu informace o vlastním zdraví. U těchto aplikací jde především o připomínky: braní léků, návštěva lékaře, informace o smluvních lékařích v regionu či kontrolu účtovaných částek lékařem. V některých případech je aplikace spojena s nouzovým tlačítkem pro případ neodkladné pomoci. 66

6

Disciplíny eHealth

Obr. 14 Neelie Kroes (*1941) mHealth odkazuje nejen na používání mobilních telefonů (zejména tzv. smartphonů, „chytrých telefonů“), ale také tabletů, komunikátorů, palmtopů (PDA), čteček elektronických knih a v podstatě veškeré nositelné elektroniky. Obvykle se za mobilní zařízení považuje přístroj, který je malý, příruční, má dotykový displej nebo miniaturní klávesnici, je připojen k síti a neváží více než kilogram. Poslední vývoj mobilních systémů směřuje k vytváření kapesních zařízení se schopností přenášet audio, video a další data s možností konferencí více stran v reálném čase. Nejčastěji je mHealth využíváno v chytrých telefonech. To jsou mobilní telefony s pokročilým mobilním operačním systémem. Mají takové aplikační rozhraní, které umožňuje instalovat další programy. K nejčastějším operačním systémům patří Android, iOS, Windows Phone a Symbian. Mobilní eHealth přináší pacientům větší nezávislost, pomáhá předcházet zdravotním problémům, podílí se na vytváření efektivnějších systémů zdravotní péče, s nimiž je možné dosáhnout velkých úspor nákladů. Mobilita nabízí nevídané možnosti pro vytváření inovativních služeb.

67

7


7

Klinická telemedicína

Využití telemedicíny v jednotlivých lékařských oborech má společné prvky. Klinická péče na dálku pomáhá odstraňovat bariéry a zlepšuje přístup ke zdravotním službám. Je tak výhodná v nouzové a intenzivní péči, stejně jako v péči o chronické pacienty. Bez ohledu na medicínský obor, ve kterém se telemedicína využívá, lze její základní okruhy působení rozdělit do čtyř kategorií: • transfer informací • dálkový monitoring • terapie na dálku • telemedicínské vzdělávání Pro transfer telemedicínských informací není vyžadována komunikace odesílatele s příjemcem v reálném čase. Proto se obvykle využívá přepojování zpráv „store and forward“ (ulož a přepošli dál), kde je využíváno mezistanic (uzlů), které nejprve ověří integritu dat, a pak je teprve odešlou dál. Sníží se tak zatížení sítě tím, že chybná data jsou odstraněna. V praxi se jedná obvykle o přepojování paketů, které umožní např. přepravu alternativní cestou při výpadku některého spoje či přenos jen chybějící části zprávy. Data jsou nejprve zaznamenána a teprve až poté jsou odeslána. Takový přenos je vhodný k přenosu obrazových dat, proto je využíván např. v teleradiologii k přenosu radiodiagnostických snímků nebo telepatologii k přenosu histopatologických snímků. Pro archivaci telemedicínských obrazových informací, a to jak statických, tak dynamických, byl vyvinut systém PACS, který pracuje na datovém standartu DICOM (viz podkapitola Datové standardy v kapitole Informační systémy v eHealth). Standard DICOM popisuje způsob ukládání a přenosu informací vzniklých v různých digitálních diagnostických zařízeních (označovaných často jako modality). Zařízení (modality) pracují a komunikují na základě tohoto standardu. DICOM popisuje, jak mají být informace uloženy a přenášeny, jaká má být obrazová komprimace apod. Technologie PACS umožňuje hospodárné skladování a snadný přístup k obrazové dokumentaci z různých medicínských pracovišť, např. RTG snímkům, a medicínským datům pořízeným zobrazovacími metodami, jako jsou ultrazvuk, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie, CT, mamografie, digitální a počítačová radiografie, ale i oftalmoskopie či endoskopie. PACS je schopen zpracovat velké množství dat generovaných těmito

68

7


specializovanými zařízeními, umožňuje archivaci uvedených obrazových informací, ale současně řídí přístup k těmto informacím. Dálkový monitoring naopak vyžaduje komunikaci odesilatele s příjemcem v reálném čase, kdy je umožněna okamžitá reakce lékaře či zdravotníka na podnět pacienta. Obvykle je to při videokonferenci, která je spojena s kontrolou monitorovacího zařízení na dálku (pacient má doma interaktivní zařízení pro kontrolu parametrů s internetovou konektivitou a lékař přes síť vyhodnocuje a doporučuje další postup). Periferní zařízení může být připojeno k počítači či mobilnímu telefonu, může však být sledováno i v rámci videokonference. Lékař tak může získávat včasné informace pro záchranu života, ale i dálkově vyhodnocovat sledované parametry u chronicky nemocného pacienta (např. hodnoty glykemie u diabetiků, naměřené při domácím selfmonitoringu). V rámci monitoringu lze však využívat i „store and forward“ technologie, kdy jsou údaje od pacienta přenášeny k lékaři s možností konzultace ještě dalšími odborníky a následná reakce jdoucí zpět k pacientovi (např. přes videokonferenci či mobilní telefon) je opožděná. Toto zpoždění může být řádově v minutách, reakce však může být opožděna i o několik dnů. Obvykle je to při sledování parametrů jako krevní tlak, hmotnost, monitoring denní aktivity, ale i průběžný monitoring glykemie či výsledky pulzních oxymetrů při péči o chronické či dlouhodobě nemocné. Vzdálené sledování parametrů může být i trvalé, kdy údaje ze snímačů telemonitorovacích přístrojů (váhy, glukometry, monitory krevního tlaku a další) jsou předávány do externího monitorovacího centra. Trvalé sledování je obvyklé např. při provádění noční peritoneální dialýzy (domácí dialýza), kontrole a komunikaci s pacienty na jednotkách intenzivní péče. Dálkový monitoring je využíván v dalších disciplínách, zejména v teleoftalmologii, telekardiologii, teleaudiologii, telestomatologii, v dálkové péči o duševní zdraví (např. videokonference s psychologem či psychiatrem), teleneurologii (zejména při péči o pacienty po cévní mozkové příhodě), teleradiobiologii, telerehabilitaci, ale i oborech označovaných jako telenursing (dálková domácí péče) a telehomecare (dálková péče zdravotní sestry). Terapie na dálku funguje na principu geografické vzdálenosti pacienta a lékaře. Diagnostické i terapeutické výkony zprostředkuje výhradně technika. Může jít o dálkovou terapii pacienta v domácím prostředí, ale i o zprostředkování např. chirurgické terapie na dálku mezi medicínskými pracovišti. Vývoj chirurgických metod na dálku vznikl z potřeb armády a válečné chirurgie (oddělení lékaře od bojové zóny), v experimentálním stadiu se využívá i v rámci chirurgických zákroků pomocí robotů apod.

69

7


Využití dálkové terapie nalezneme i v telepsychiatrii, psychoterapii přes internet či logopedii. Telemedicínské vzdělávání úzce souvisí se sdílením dat mezi jednotlivými lékaři. Přínosem jsou i videokonference, při nichž se lékaři na dálku seznamují s metodami uplatňovanými na jiném pracovišti. Díky přenosové kapacitě a možnosti on-line prezentací jsou videokonference a telemosty účinným vzdělávacím prostředkem. Existují i databáze s diagnostickými informacemi (např. atlas fyziologických nálezů v DICOM formátu pro studenty medicíny).

7.1 Telemedicína ve vnitřním lékařství Interna je základní obor klinické medicíny se širokým spektrem záběru. Zabývá se diagnózou a nechirurgickou léčbou onemocnění vnitřních orgánů. Z hlediska telemedicíny se soustřeďujeme na vybrané součásti interního lékařství, např. konkrétní náplní tohoto oboru je kromě diagnostiky a léčby orgánů také komplexní vyšetřování rizikových faktorů, kde může telemedicína najít řadu uplatnění. Vnitřní lékařství se také soustředí na prevenci, diagnostiku a léčbu metabolických poruch, jakými je například diabetes. Zahrnuje léčbu kardiovaskulárních onemocnění, komplexní preventivní prohlídky a EKG vyšetření. V případě, že jsou u vyšetření, léčby či prevence použity moderní telekomunikační technologie a internet, jde o pohled telemedicínský. Telemedicína umožňuje komplexní vyšetření v rámci preventivní prohlídky v případě, že je pacient na jiném místě než ošetřující lékař. To vše je uskutečněno za pomoci telekomunikačních technologií. Vyšetření probíhá stejně jako to klasické v ordinaci. Jediným rozdílem je to, že v místnosti je s pacientem pouze zdravotní sestra či jiný pověřený zdravotnický personál a ke komunikaci s lékařem dochází prostřednictvím audio nebo videokonference. Speciální vyšetřovací nástroje, které jsou digitální nebo jsou přímo napojeny na počítač, umožňují odborníkovi na dálku poslechnout pacientovo srdce, plíce či se pacientovi podívat do ucha nebo ústní dutiny. Telemedicínské aplikace mohou velmi usnadnit a kladně ovlivnit léčbu i dalších onemocnění. Nejčastěji jsou monitorovány poruchy srdečního rytmu, srdeční selhání či diabetes, ale například Národní telemedicínské centrum využívá telemedicínu také při léčbě pacientů s rezistentní hypertenzí či v rámci antikoagulační léčby. Využití telekomunikačních technologií může dále usnadnit léčbu chronického obstrukčního plicního onemocnění, 70

7


plicní arteriální hypertenze a také u pacientů po transplantaci či u žen s rizikovým těhotenstvím.

Telemedicína a diabetes Počet diabetiků v naší společnosti rapidně stoupá a týká se to všech typů cukrovky. Diabetes mellitus 2. typu je v České republice zjištěn u více než 8 % populace. Rostoucí prevalence tohoto onemocnění s sebou přináší také vyšší výskyt chronických komplikací, jakými jsou například infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin, diabetická onemocnění ledvin či diabetická neuropatie a retinopatie. Celkové náklady na léčbu diabetiků jsou také rok od roku vyšší. Zahraniční studie, které se zabývají účinností telemedicíny při léčbě diabetu, se shodují, že její využití je pro diabetiky přínosné. U nás se zatím monitoringu pacientů s diabetem tolik nevyužívá. V minulosti však již proběhla pilotní studie, ve které měli starší pacienti s cukrovkou k dispozici interaktivní váhy potravin, tonometr a glukometr. Data byla odesílána přes mobilní sítě. Tento systém byl sice velice efektivní, nastaly však problémy související s vysokým věkem pacientů. Ti většinou neumějí s moderními technologiemi pracovat a naučit je to bývá mnohdy komplikované až nemožné. Řešením této situace je jedině automatické odesílání naměřených dat do internetové aplikace s následnou možností konzultace s lékařem.

Home monitoring Stávající telemedicínské technologie pro domácí monitoring jsou obvykle na pomezí interního a praktického lékařství. Může je při léčbě využívat jak internista, tak lékař v rámci primární péče. Jedním ze zajímavých monitorovacích systémů, který se u nás objevil, je eVito. Monitoruje několik parametrů, od hmotnosti a krevního tlaku ke glykemii. Cílem je umožnit lékaři či členům rodiny přístup k naměřeným hodnotám. V případě patologické hodnoty či hodnoty, která je mimo předem nastavený interval, dojde k automatickému upozornění. Výhodou je pravidelná kontrola pacienta a následně ucelený přehled jeho dlouhodobého zdravotního stavu. Obdobným přístrojem pro domácí monitoring je BIOTRONIK HomeMonitoring®, který slouží ke sledování srdeční aktivity. Také firma Bosch nabízí „digitálního lékaře“ do každé domácnosti. Jde o malý přístroj podobný 71

7


chytrému telefonu, který umožňuje pacientům každodenní kontakt se zdravotníkem. Naměřené údaje, jako krevní tlak či hmotnost, jsou automaticky odesílány prostřednictvím internetu do telemedicínského centra. Experti v tomto centru mají k dispozici všechny potřebné informace a v případě zhoršení zdravotního stavu pacienta mohou zavolat záchrannou službu. Přístroj je použitelný v případě monitoringu pacientů s vysokým krevním tlakem, cukrovkou, srdečním selháním či s chronickým plicním onemocněním. V interním lékařství nachází telemedicína jedno z rozhodujících uplatnění pro budoucnost. Téměř ve všech vyspělých zemích dochází ke stárnutí populace, což znamená zvýšení výskytu chronických onemocnění. Pro nemocné znamená domácí telemonitoring zvýšení kvality života a větší pocit bezpečí, zatímco pro lékaře je největším přínosem ušetřený čas. Mohou tak léčit pacienty, kteří to skutečně potřebují.

7.2 Telekardiologie Kardiologie patří mezi interní obory, přesto ji v učebnici telemedicíny věnujeme samostatnou kapitolu. Telekardiologie totiž patří k oborům s dlouhou tradicí dálkového monitoringu pacientů. První přenosy EKG na dálku prostřednictvím telefonu, které realizoval už v roce 1904 profesor Willem Einthoven z Nizozemí, byly zmíněny v kapitole o historii telemedicíny. Od roku 1949 je znám princip telemetrického sledování srdečního rytmu, pojmenovaný podle amerického biofyzika Normana Holtera. Dřívější ukládání dat na kazety či disky v přístroji je dnes nahrazeno USB disky nebo přímým přenosem k lékaři díky bluetooth a internetové konektivitě. Telekardiologie se zabývá péčí o pacienty trpící srdečním onemocněním a je poskytovaná na dálku prostřednictvím telekomunikačních zařízení. Pracuje s technologiemi, jakými jsou například monitoring implantovaných srdečních přístrojů, přenosy ambulantního či domácího EKG či přenos hodnot krevního tlaku naměřených v domácích podmínkách. K přenosu dat od pacienta k lékaři dochází přes pevné telefonní linky nebo přes mobilní sítě. Dálkový monitoring pacienta vede především k zefektivnění práce, k minimalizaci nákladů a úspoře času jak lékaře, tak i pacienta. Počet kardiologických pacientů narůstá. Efektivita farmakologické léčby je stále vyšší a možnosti využití moderních léčebných postupů jsou také široké. I přesto je však mortalita na srdeční onemocnění vysoká. Největší zátěž pro zdravotnictví nepředstavuje nákladná moderní léčba těchto pacientů, 72

7


ale náklady na opakované hospitalizace po akutních srdečních selháních či při zhoršení chronického srdečního selhání. Je důležité takto nemocné pacienty monitorovat, a tím se samozřejmě zvyšují také personální a časové nároky. Pro léčbu a prevenci srdečních selhání může být do těla pacienta implantován kardiostimulátor nebo specializované přístroje, jako kardioverter-defibrilátor (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) nebo přístroj pro srdeční resynchronizační terapii (BIV ICD – biventricular ICD). Pacienti s těmito přístroji musí pravidelně (1–2krát ročně) navštěvovat lékaře, aby jim byla zkontrolována bezchybná funkčnost přístroje. Při těchto kontrolách je ve většině případů konstatován stabilně dobrý stav pacienta. Mohlo by se zdát, že jsou tedy časté kontroly zbytečné. Při méně častých návštěvách lékaře by se ale mohlo stát, že by se na poruchu přístroje či zhoršení stavu pacienta přišlo příliš pozdě. Existuje hned několik systémů pro dálkový monitoring implantovaných přístrojů. Patří mezi ně například HomeMonitoring německé společnosti Biotronik. Systém funguje již od roku 2001 a je nejstarším evropským systémem pro monitoring implantovaných srdečních přístrojů. Přenos dat mezi např. kardiostimulátorem a mobilní jednotkou zvanou CardioMessenger probíhá bezdrátově (MISC). Dále jsou data kódovaně přenášena přes mobilní síť do centrální databáze systému. Rozsáhlým testováním elektromagnetického rušení u mobilních telefonů bylo prokázáno, že funkce kardiostimulátorů a defibrilátorů není během přenosu dat rušena. V centrální databázi mohou do informací nahlížet specializovaní technici či pověření lékaři. V případě, že některé naměřené hodnoty pacienta překračují povolené limity (impedance elektrod, prahy výdejů elektrod, množství výbojů atd.), je ošetřující lékař upozorněn e-mailem, faxem, či SMS zprávou. V případě nutnosti návštěvy lékaře upozorní pacienta dioda blikající na kardiomessengeru. Dalším systémem kontroly pacientů s implantovanými přístroji je Care Link. Ten vznikl v roce 2009 a je také používán u nás. Jedním z pracovišť je i kardiologická klinika IKEM. Umístěn je například ve většině implantabilních přístrojů firmy Medtronic. Přenos dat probíhá bezdrátově prostřednictvím základní stanice, což je hlavice, která se pouze přiblíží k přístroji. Data se pak prostřednictvím telefonní sítě přenášejí do datového centra. V případě odchylky od normálního stavu upozorní systém pacienta zvukovým signálem, že má kontaktovat lékaře či centrum monitoringu. Mezi další systémy patří například Latitude (firmy Boston Scientific), který je používán převážně v USA. U nás má zastoupení také Merlin.net, který umožňuje přenos dat jak pomocí pevné telefonní linky, tak mobilní sítí. 73

7


Z českých firem se telekardiologickými aplikacemi zabývá například firma MDT (Medical Data Transfer). Na našem i slovenském trhu působí od roku 2008 a spolupracuje většinou s českými a slovenskými kardiocentry. Firma se specializuje na automatický přenos hodnot EKG. Data jsou automaticky odesílána prostřednictvím mobilního telefonu. Ten přijímá informace z přístroje s elektrodami, který má pacient na svém těle a který snímá činnost jeho srdce a zaznamenává ji. Data jsou následně k dispozici jak v kardiocentru, tak i v centru telemedicínské společnosti. Když je monitoring pacienta u konce, výsledná lékařská zpráva se odešle také na e-mail lékaře. Zlepšuje se i logistika. Dříve musel pacient navštívit lékaře, potom si vyzvednout snímací přístroj, který musel po skončení monitoringu vrátit a opět navštívit lékaře. Dnes je vše urychleno tím, že pacienti mohou na základě lékařské prohlídky objednat přístroj přes internet. Obdrží ho poštou a po ukončení monitoringu přístroj vrátí opět poštou. Data jsou k dispozici on-line. Pacient následně navštíví lékaře, který má již výsledky monitoringu, anebo je rovnou odeslán na další specializovaná vyšetření. Šíření systémů pro dálkový monitoring implantovaných srdečních přístrojů je rychlejší v zemích, kde je běžná nutnost osobní návštěvy v ambulanci. Tím se snižuje pracovní zátěž a přeplněnost některých zdravotnických zařízení. Zajímavou telemedicínskou aplikací je vyšetření EKG wireless, tedy EKG bezdrátově. Měření se provádí při fyzické námaze a je velmi oblíbené hlavně mezi sportovci. Těm stačí mít na sobě při výkonu speciální tričko, ve kterém jsou všity dvě elektrody. V domácích podmínkách lze také na dálku sledovat krevní tlak. Výhoda několika měření denně se ukazuje zejména v klinických studiích, např. při ověřování katetrizační léčby u hypertoniků. Stejně tak jako ve všech odvětvích telemedicíny, také u telekardiologie je velmi důležitá ochrana přenášených dat a zachování jejich důvěrnosti. Monitorovací systémy využívají mnoho patentovaných bezpečnostních protokolů. Z legislativního hlediska přinášejí systémy pro dálkový monitoring stále několik problémů. Informace získané z přístrojů jsou součástí lékařské dokumentace a je nutné s nimi takto zacházet. Je důležité určit zodpovědné osoby, které budou mít k datům přístup a v případě nutnosti budou mít schopnost adekvátně zareagovat. Je potřeba určit základní pravidla, jakými jsou například frekvence a způsob prohlížení databáze, či způsob nakládání s těmito informacemi. Je vždy vhodné upozornit pacienta na to, že monitorovací systémy nenahrazují okamžitou péči v situacích ohrožujících život. Jednou z největších oblastí s širokým uplatněním telemedicíny je v současné době kardiologie a léčba pacientů se srdečním selháním či arytmií. Zahraniční studie prokázaly úspěšnost telemedicíny v tomto oboru. Přes 74

7


1500 pacientů se srdečním selháním bylo náhodně rozděleno do skupin, kdy v jedné byla dávka diuretika upravována po telefonických konzultacích se zdravotní sestrou a v druhé skupině byla dávka upravována výhradně jen při kontrolách v ambulanci. Ve skupině využívající telekonzultací došlo prokazatelně ke snížení počtu nutných opakovaných hospitalizací ve zdravotnickém zařízení. Při léčbě a prevenci srdečních selhání bývá do těla pacienta implantován kardiostimulátor či jiné specializované přístroje. Pro zajištění správné funkčnosti těchto přístrojů je nutné, aby pacienti poměrně často navštěvovali svého lékaře. Málokdy se však stává, že by byla funkčnost implantovaného zařízení chybná či nedostačující, a tak lze s trochou nadsázky říct, že tyto časté kontroly jsou zbytečné a pacienta stojí náklady na cestu k lékaři a čas. Stejně tak i lékař by svůj ušetřený čas mohl věnovat pacientům, kteří jeho péči potřebují mnohem více. V případě méně častých kontrol však může nastat situace, kdy se na poruchu či zhoršení pacientova zdraví přijde až příliš pozdě. V tomto okamžiku vzniká prostor pro využití telemedicínských aplikací a především pro tzv. home monitoring. Jde o kontrolu pacientova zdravotního stavu na dálku prostřednictvím moderních technologií a digitálního přenosu dat. Čeští kardiologové využívají telemedicínu již několik let, zdravotní pojišťovny ji však dosud neměly zahrnutou mezi proplácenými výkony. Tele kardiologie se tak musela spoléhat na jiné finanční zdroje, které plynuly především z fondů Evropské unie. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) je jednou z prvních u nás, která do proplácených úkonů zahrnula dva, které souvisejí právě s telemedicínou. Jde o dálkový monitoring pacientů s kardio stimulátorem a kardioverter-defibrilátorem. Ročně je těchto přístrojů v ČR implantováno kolem 11 tisíc. V současné době je na dálku monitorováno přibližně 2500 pacientů s poruchou srdečního rytmu. Stejně tak jako tyto pacienty s arytmií je možné vzdáleně sledovat zdravotní stav pacientů se srdečním selháním. Těchto nemocných je v ČR kolem 750 tisíc. Národní telemedicínské centrum (NTMC) ve spolupráci s firmami Vodafone a NESS vyvinulo speciální řešení pro monitoring pacientů trpících srdečním selháním. Pacienti s implantovaným přístrojem si mohou vybrat mezi mobilním telefonem a tabletem. Naměřená data poté putují do jednoho z těchto zařízení, a to prostřednictvím bezdrátové technologie Bluetooth. Nashromážděné informace se zobrazují ve speciální aplikaci, ze které jsou dále posílány na servery Národního telemedicínského centra, kde jsou data zpracována

75

7


a archivována. V současné době běží pilotní projekt, který monitoruje několik stovek pacientů se srdečním selháním a desítky pacientů s cukrovkou.

7.3 Telemedicína v praktickém lékařství Telemedicína v rámci praktického lékařství se využívá hlavně při přenosu a sdílení dat, konkrétněji zdravotní dokumentace, obrazového materiálu a výsledků různých vyšetření. Při výkonu povolání praktického lékaře je velmi důležitá komunikace mezi jeho ordinací a dalšími specializovanými pracovišti. V praxi se používají například audio nebo videokonference mezi odborníky. Spolupráce praktických lékařů se specialisty z jiných oborů, stejně tak jako sdílení přístupu k pacientově zdravotní dokumentaci, výsledků vyšetření a biometrických údajů snižuje nutnost opakovaných vyšetření. Zároveň šetří lékařův čas, náklady na léčbu a vede tak k vyšší kvalitě poskytované zdravotní péče. U některých praktických lékařů je běžné, že mezi svými poskytovanými službami mají zahrnuty také návštěvy pacientů u nich doma a práci v terénu. Telemedicína umožňuje většinu konzultací provést prostřednictvím telekonferenčních zařízení či e-mailu a tyto osobní návštěvy mohou být někdy redukovány. Ruku v ruce se stárnutím populace se také zvyšuje počet chronicky nemocných pacientů a lidí v důchodovém věku, kteří navštěvují právě ordinace praktických lékařů. Velmi často nastává situace, kdy jsou čekárny u těchto lékařů přeplněné. Mnohdy se tak děje zbytečně, neboť někteří pacienti jdou ze strachu o své zdraví k lékaři v případě jakýchkoliv pochybností o svém zdravotním stavu. V minulé kapitole bylo zmíněno několik systémů, které mohou využívat chroničtí pacienti, například s diabetem či vysokým tlakem. Pravidelně odesílané naměřené hodnoty může obdržet praktický lékař. Stejným způsobem jako chroničtí pacienti mohou být monitorováni také senioři a starší pacienti, kteří se o sebe často musí postarat sami, neboť nemají ve svém blízkém okolí nikoho z rodiny či příbuzných. Telemedicínské aplikace mohou tyto pacienty zbavit nutnosti komplikovaně se dopravovat k lékaři na pravidelná kontrolní vyšetření. Zároveň mohou získávat různé údaje o svém zdravotním stavu a mohou se tak cítit bezpečněji. Jelikož na trhu existuje stále větší poptávka po telemedicínských aplikacích, budou v následujících několika letech zdravotní pojišťovny a různé zdravotnické instituce tlačeny k tomu, aby se telemedicínou více zabývaly a umožnily její dostupnost v běžné praxi. Pilotní projekty již v minulosti 76

7


dokázaly přínosnost telemedicíny v rámci praktického lékařství i jiných oborů. Především šetří náklady a čas jak pacientů, tak lékařů. V rámci poskytování zdravotní péče na dálku v oboru praktického lékařství je důležité zmínit také selfmonitoring neboli domácí sledování pacientů, vedení elektronické zdravotní dokumentace a vystavování elektronických neschopenek. Pojďme se nyní na tato odvětví elektronického zdravotnictví podívat podrobněji.

Selfmonitoring Sledování pacienta, které je uskutečňováno přímo samotným pacientem v jeho domácím prostředí, je v praktické medicíně velkým přínosem. Především dokáže snížit náklady na cestování pacienta k lékaři, ale také šetří čas lékaře i pacienta. Celý monitoring probíhá tak, že pacientovi je domů zapůjčeno zařízení, které sleduje jeho důležité biologické funkce, jakými jsou například hmotnost, krevní tlak, pulzová frekvence či hladina cukru v krvi. Použití přístroje či přístrojů by mělo být velmi snadné a intuitivní. Naměřená data jsou poté odesílána do zdravotnického zařízení, kde je sleduje vyškolený odborný personál. V případě jakékoliv odchylky od normálního stavu je ihned kontaktován lékař. Pacienti si tuto metodu velmi chválí, neboť jsou si jistí, že jejich zdravotní stav je neustále sledován a že jsou osobně a aktivně zapojeni do kontroly a do péče o svůj zdravotní stav. Domácí sledování samotnými pacienty vede ke zkvalitnění jejich vlastní péče o své zdraví a tím pádem se snižuje počet exacerbací. Zmenší se tak i počet akutních příjmů ve zdravotnických zařízeních. Snížení nákladů vede k zefektivnění zdravotní péče a léčby pacienta. Měřicí přístroje, zapůjčované pacientům domů, se v posledních letech zdokonalily natolik, že již v průběhu měření odesílají automaticky data prostřednictvím GSM sítě do zabezpečeného serveru. Tam si data může kdykoliv prohlédnout pověřený zdravotnický personál.

Elektronická zdravotní dokumentace Zejména u praktických lékařů je dobré zdůraznit problematiku vedení zdravotní dokumentace. Může být vedena buď v papírové formě, nebo elektronicky. Dalo by se říci, že převažuje elektronická forma, ale některé ordinace praktických lékařů dosud nejsou počítačovou technikou vybaveny. 77

7


Elektronická zdravotní dokumentace má oproti té klasické papírové několik výhod. Jsou jimi například dostupnost dokumentace, možnost efektivnějšího využití dat pro podporu rozhodování, snadnější komunikace s možností využití dálkové konzultace. Další výhodou je možnost použití komunikačního protokolu pro předávání dat ve zdravotnictví či usnadnění spojení zdravotní dokumentace pacienta s dalšími systémy, jakými jsou třeba různé registry, statistiky či účetnictví.

Elektronické neschopenky Již několik let se vláda v České republice snaží prosadit elektronické neschopenky. Zatím se to nepodařilo. Tato forma předávání informace o tom, že pacient je práce neschopný, by praktickým lékařům v mnoha případech usnadnila práci a měla by tak být v jejich zájmu. Elektronické podávání neschopenek šetří čas i náklady. Neschopenky je možné odesílat 24 hodin denně z jakéhokoliv místa s přístupem k internetu. Podmínkou je elektronický podpis či datová schránka, kterou si lékař musí zařídit, a to je někdy překážkou zájmu ze strany lékařů. Datové schránky mají těžkopádný přístup bez možnosti upravit přihlašovací údaje podle potřeb, navíc jsou spamovány provozovatelem nabídkami na placené služby. Nyní je možné podávat neschopenky jak v listinné formě, tak elektronicky. To ocení především starší lékaři, kteří se nechtějí učit pracovat s počítačem a chtějí léčit pacienty klasicky jako dosud. Neschopenky vystavují hlavně praktičtí lékaři, z nichž jedna pětina nemá počítač vůbec a ze zbylých čtyř pětin má pouze polovina lékařů rychlé připojení k internetu. V mnoha případech nejsou ordinace lékařů připojeny k internetu vůbec. Dálková terapie tak v praktické medicíně zůstává alespoň zčásti spornou záležitostí. Převládá představa, že podstatou úspěšné léčby je vždy osobní kontakt lékaře s pacientem. Technika dokáže zprostředkovat potřebné údaje, nahradit zrak a sluch, ale nedokáže poskytnout hmatový vjem, který je při vyšetření velmi důležitý. Moderní technologie jsou zatím vnímány pouze jako doplněk klasické léčby.

78

7


7.4 Robotické operace a telechirurgie V chirurgii jde telemedicína trochu odlišným směrem než v ostatních oborech. Je to dáno její náplní. Dominantou jsou dálkové operace prováděné pomocí robotů. Robotické operace jsou součástí tzv. robotické chirurgie. Chirurg dálkově ovládá robota, nejčastěji v rámci jedné místnosti, existují však i transkontinentální operační zákroky. Proto tento obor patří do telemedicíny, kam by však kromě dálkových operací měly v rámci telechirurgie patřit i možnosti dálkových konferencí, chirurgického e-learningu, synchronní a asynchronní lékařské konzultace, monitoring pacientů a další techniky, které telemedicínské disciplíny charakterizují. V reálné praxi si však telechirurgii obvykle spojujeme výhradně s roboty a robotickými operacemi. Výstižnější než robotická chirurgie je název roboticky asistovaná chirurgie, protože zákrok provádí chirurg a robot „pouze“ přenáší přesně jeho pohyby, odstraňuje výchylky (například při třesu ruky). Robot může manipulovat s nástroji zručněji než lidská ruka, zvyšuje se přesnost a kontrola provedení chirurgického zákroku nad úroveň lidského faktoru. Historie robotické chirurgie se začala psát na počátku osmdesátých let minulého století. Jde tedy o obor poměrně mladý, který se neustále vyvíjí a zdokonaluje se používaná technika. K historickým počátků robotické chirurgie patří neurochirurgická biopsie, provedená v USA pomocí robota Puma v roce 1985. Operatér, doktor Yik San Kwoh, tehdy pronesl dodnes platný výrok: „Robotické rameno je bezpečnější, rychlejší a méně invazivní, než jak je tomu u současných chirurgických postupů.“ První operační robot, nazývaný Arthrobot, byl vyvinut už dva roky před tím. Ve světě sci-fi nacházíme literární zmínky už například v roce 1934 v knize Rex spisovatele Harla Vincenta, kde se robot-operatér snažil předělat lidstvo k obrazu robotů. První uskutečněnou mezikontinentální operací byla transatlantická operace Lindbergh v roce 2001. Proběhla mezi New Yorkem a Štrasburkem. V New Yorku se nacházel tým, který ovládal robota a ve Štrasburku byla pacientka a druhý tým lékařů, který byl kdykoliv připraven zasáhnout a převzít operaci. Tento projekt si vynutil mnoho výjimek ze zdravotnické legislativy. Problémy se zákony má také projekt Kongo, který se zaměřuje na telechirurgii v rámci pomoci třetímu světu. Operace prováděné roboticky se zaměřují především na obory obecné chirurgie, urologie, gynekologie, cévní chirurgie, kardiochirurgie a také neurochirurgie. Hlavní výhodou robotických operací je zvýšení přesnosti, kontroly a zručnosti, se kterou je chirurgický zákrok prováděn. Každý robot 79

7


má v sobě zabudován počítačový systém, který zvyšuje přesnost pohybů lékaře, a tím zvyšuje bezpečnost operace. Naopak nevýhodou této technologie je, že chirurg nemá možnost zpětné hmatové vazby a nemůže si místo zákroku osahat. Musí se spoléhat pouze na svůj zrak a zkušenosti. Nezanedbatelnou nevýhodou jsou také vysoké pořizovací náklady, ceny robotů se pohybují v desítkách milionů korun. Všeobecně lze roboty využívané v oblasti chirurgie rozdělit do tří základních skupin: • Asistivní robot plní hlasové příkazy a jeho cílem je nahradit asistujícího lékaře. Takovým robotem je například AESOP (Automated Endoscopic System of Optimal Positioning). Je to robotické rameno, které je ovládáno hlasem a lékař ho při operaci používá k držení laparoskopických nástrojů. Robot provede zadaný úkol pouze v případě, že dobře rozuměl. V opačném případě neudělá nic. Každý lékař, který s robotem pracuje, má svou osobní kartu, na kterou namluvil základní anglické příkazy. Při operaci je rameno nastaveno do potřebné polohy a chirurg má obě ruce volné k provádění dalších řezů. Robot dokáže přesouvat nástroje v přesných krocích. Na rozdíl od lidského asistenta drží nástroje dlouho ve stabilní poloze a nikdy se neunaví. • Zobrazovacími technikami naváděný robot, jehož příkladem je CyberKnife („kybernetický nůž“). Ten v minulosti výrazně rozšířil možnosti léčby především v oblasti onkologie. CyberKnife vysílá pomocí robotického ramene svazek tenkých paprsků. Ozařované místo je neustále monitorováno a robot reaguje na sebemenší podnět. Tím je zajištěno, že nedojde k poškození zdravé tkáně a že nástroj je správně nasměrován pouze na nádor. Robot je schopen se přizpůsobit pohyblivému cíli, například nádoru v plicích, s přesností na 2 mm. Jiným příkladem je robot NeuroMate. Je to systém používaný v oboru neurochirurgie. Robot je schopný pohybovat se po předem naplánované trajektorii, a to s přesností vyšší, než mají lidské ruce. Do této kategorie patří také ROBODOC, který byl vyvinut již v roce 1992 ve Velké Británii. Slouží k přípravě stehenní kosti při výměně kyčelního kloubu. • Chirurgický robot je ovládán lékařem z pracoviště vzdáleného několik metrů, či nacházejícího se dokonce v jiném státě. Cílem těchto robotů je provést minimálně invazivní operaci, což má za výhodu kratší dobu rekonvalescence pacienta, šetrnější provedení zákroku a v neposlední řadě snížení procenta chybovosti lékaře-chirurga.

80

7


Minimálně invazivní chirurgie se začala vyvíjet na začátku 90. let minulého století, kdy byla do praxe uvedena laparoskopie. Od té doby se hranice možností chirurgie posunuly hodně kupředu. Nemálo tomu pomohli právě roboti a s nimi prováděné operace. Hlavním rozdílem mezi laparoskopickým nástrojem a operačním robotem je ten, že laparoskop umožňuje pohyb pouze nahoru, dolů a do stran, zatímco robotické nástroje jsou schopné se pohybovat stejně jako lidská ruka. Při laparoskopické operaci má chirurg k dispozici pouze dvojrozměrný obraz (monoskop) a třetí rozměr musí nahradit svými zkušenostmi. Robot zobrazuje operační pole trojrozměrně (stereoskopicky). Operační robot da Vinci (obr. 15) se skládá ze tří základních částí. Jsou jimi operační konzole, což je čtyřramenný pohyblivý systém, dále je to přístrojová věž s několika dalšími důležitými komponenty a třetí částí je ovládací konzole. Lékař sedí u ovládací konzole a před sebou má velký monitor, na kterém vidí stereoskopický obraz operačního pole. Rukama ovládá speciální táhla nebo joysticky a jeho pohyby jsou přenášeny na ramena operačního robota. Umělá inteligence těchto pomocníků je natolik vyspělá, že jsou schopni zamezit pohybům v případě, když si myslí, že by mohly být nebezpečné. V takovéto situaci požadují od operatéra potvrzení pohybu a až poté pokračují v operaci. Robot nepřenáší do koncovek třes rukou chirurga a tak nevzniká nebezpečí špatného pohybu či zásahu do zdravé tkáně. Lékař navíc u operace sedí a ruce má opřené o pevnou podložku. Odpadá tak únava, která je po několikahodinových operacích běžná. Historicky prvním operačním robotem byl Arthrobot, který byl sestrojen a poprvé použit ve Vancouveru v Kanadě v roce 1983. V té době bylo vyvinuto ještě několik podobných robotů, kteří sloužili například k držení nástrojů během operace, či při operaci nahrazovali asistenta lékaře. Mezi historicky významné patřil též robot ZEUS, který měl tři robotické paže. Jednou paží byl již zmíněný laparoskopický AESOP, umožňující chirurgovi vidět uvnitř těla pacienta. Zbylá dvě ramena napodobovala pohyb chirurga. ZEUS skončil v roce 2003, kdy se jeho výrobce společnost Computer Motion sloučila s jeho konkurenční Intuitive Surgical, jež je autorem dnes nejrozšířenějšího sytému da Vinci. Ten byl původně dílem americké NASA a měl sloužit pro potřeby astronautů na meziplanetárních výpravách, pro operace vojáků v ponorkách a na letadlových lodích či na bitevních polích. Da Vinci dnes v robotické chirurgii jednoznačně vítězí, proto se někdy roboticky asistovaná chirurgie nazývá i da Vinci chirurgie. Systém byl pojmenován po geniálním Leonardu da Vincim prý proto, že to byl právě 81

7


Leonardo, kdo vynalezl jako první robota, a také pro jeho anatomickou přesnost a trojrozměrné detaily v jeho pracích.

Obr. 15 Operační robot da Vinci První instalace robotického systému da Vinci v České republice proběhla v roce 2005 v Nemocnici Na Homolce v Praze. Jedním z prvních pacientů operovaných touto metodou byla paní trpící obezitou. Podstoupila adjustabilní bandáž žaludku. Celá operace trvala asi 150 minut a nenastaly během ní žádné komplikace. Moderní technologie sice posunula hranice možností telechirurgie, ale ani ten nejmodernější robot zatím neumí nahradit zkušenosti chirurga. Na lékaře jsou kladeny stále nové nároky. Operace prováděná s pomocí robota vyžaduje, stejně jako ta klasická, zkušeného operatéra i operační tým. Výrazná eliminace rizik spojených s chirurgickými zákroky a zvýšení bezpečnosti pacientů jsou však dostatečnou motivací pro provádění zákroků touto metodou. 82

7


Robotické operace jsou velmi žádané a upřednostňované hlavně pro svou přesnost, rychlost a spolehlivost. Jsou proto častým bodem zdravotnických reforem. V minulosti existovaly návrhy, že by měly být považovány za nadstandardní péči, a tudíž by byly částečně nebo dokonce plně hrazeny pacienty. Lékaři a odborníci s tímto přístupem nesouhlasí. Argumentují možným znevýhodněním určitých skupin pacientů a v neposlední řadě také nedostatečným využitím drahých operačních přístrojů.

7.5 Teletraumatologie Traumatologie neboli úrazová chirurgie je obor, při kterém se zdá být přímý kontakt lékaře s pacientem nezbytný. Traumacentra jsou zaměřená na diagnostiku, akutní ošetření, následnou péči a doléčení pacientů s úrazy. Kromě léčby je důležitá i prevence poranění. Při využití prostředků informatiky a komunikací lze řadu úkonů koordinovat dálkově, což je náplň teletraumatologie neboli distanční úrazové chirurgie. Neodkladná péče úrazových chirurgů je poskytována pacientům, kteří buď přicházejí po vlastní ose, nebo plynule navazuje na péči zdravotnické záchranné služby. Chirurgický tým je pro ošetření těžkých úrazů rozšířen o specialisty dalších odborností. Pojem teletraumatologie zatím není u nás vžitý. Proto často ani specialisté v úrazové chirurgii tento pojem neznají, i když dálkové vymoženosti využívají takřka denně. Jednou z nejdůležitějších součástí jsou konzultace lékařů prostřednictvím videokonferencí, dále e-learning při výuce mediků a mladých lékařů a poradenství poskytované dálkově pacientům. On-line konzultace umožňuje komunikaci mezi pacientem s traumatem a odborníkem. Nejvhodnější je obousměrná videokonference, kdy pacient může být např. ušetřen zbytečné cesty k lékaři. V případě nutného převozu pacienta z nemocnice, která nemá potřebné zázemí, do specializovaného traumacentra, jsou snímky a výsledky dosavadních vyšetření poslány elektronickou formou předem a lékař-traumatolog si je může zatím dopředu nastudovat. Následně je schopen pacientovi poskytnout rychlou potřebnou pomoc hned po transportu. Očekává se pomoc při záchraně životů, ale systém také umožňuje ušetřit velké náklady spojené se zbytečným převozem pacientů do specializovaných nemocnic. K nejznámějším počinům v prvopočátcích využití teletraumatologie patří americko-sovětský telemost nazývaný Space Bridge, který vytvořila NASA v roce 1989. Zmiňován je již v kapitole o historii telemedicíny. V prosinci roku 1988 zničilo zemětřesení velkou oblast v Arménii. Znamenalo 83

7


značné oběti na životech i zdraví a současně byla celá místní zdravotnická infrastruktura poničena. Představitelé SSSR a USA vytvořili konzultační síť mezi Jerevanem a čtyřmi lékařskými centry v USA. Obdobný telemost fungoval později i do ruského města Ufa po jedné z nejtragičtějších železničních katastrof, kterou způsobila exploze poškozeného plynovodu vzdáleného necelý kilometr od transsibiřské železnice. Síla exploze byla přirovnávána k atomové bombě v Hirošimě, detonace rozbíjela okna v městě Aša, vzdáleném od výbuchu deset kilometrů. Výsledkem bylo přes 500 mrtvých a stovky zraněných, hlavně popálených pasažérů. Telemedicínské spojení zajišťovalo přenos obrazové dokumentace z postižených míst a následnou konzultační pomoc poraněným a popáleným pacientům, kterou poskytovali američtí vojenští lékaři. K dalším významným mezníkům teletraumatologie patří spojení mezi lékařskou pohotovostní službou v americkém Douglasu a lékařskou univerzitou v Tucsonu, kdy šlo o ošetření 18měsíčního dítěte po autohavárii. Mělo těžké poranění hlavy a několik zlomenin, proto nebyl možný okamžitý transport do vzdáleného specializovaného střediska. Lékaři v obou zdravotnických zařízeních využili arizonskou telemedicínskou síť a synchronně spolu komunikovali (tj. v reálném čase). Lékař na pohotovosti v Douglasu provedl pod supervizí univerzitního traumatologa několik zákroků včetně intubace, transfuze a opakovaných infuzí. Po stabilizaci stavu dětského pacienta mohl proběhnout transport na specializované pracoviště. Tento zákrok měl širší dimenzi: inicioval vytvoření teletraumatologického konzultačního centra, na které je dnes připojena řada malých nemocnic. Byl vytvořen teletraumatologický program, který dnes zahrnuje i možnost mobilního připojení přes chytré telefony. V Evropě se zdá být lídrem v teletraumatologii Norsko. Už v roce 2006 vznikl projekt ve spolupráci s Univerzitní nemocnicí v Severním Norsku a Norským centrem pro telemedicínu. Podle zajímavého průzkumu bylo zjištěno, že až 5 procent populace starší 65 let delší dobu či opakovaně bojuje se zraněními, která se jen velmi obtížně hojí. Poskytnutá domácí péče ale není příliš úspěšná a léčba tak není dostatečně efektivní. Pacienti mnohdy nechtějí docházet k lékaři z různých důvodů, např. proto, že trpí bolestmi a cestování je pro ně obtížné. A právě pro ně vznikl uvedený projekt. První konzultace pacienta s lékařem probíhá klasickou formou, tedy v ordinaci, kde je poraněnému vysvětlen postup léčby. Následné kontroly fungují tak, že pacient fotografuje své zranění a digitální fotografii poté zašle elektronicky na specializované oddělení v nemocnici. Personál snímky posoudí a navrhne vhodné pokračování léčby poranění. Toto je prováděno jednou týdně, 84

7


dokud se rána zcela nezahojí. Díky komunikaci na dálku pacient ušetří spoustu času a nákladů, které by jinak vynaložil na cestování do zdravotnického zařízení. To ušetří za provoz ordinací, čekáren a personálu. Jeden odborník ve své pracovně zvládne vše vyřešit sám. Vývoj teletraumatologie v České republice jde pomaleji než ve světě. Převažují videokonference, dálkový e-learning a poradenství na dálku. Na aktivizaci distanční traumatologie má zásluhy Česká společnost pro úrazovou chirurgii, v jejímž výboru pracuje doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc. z Fakultní nemocnice Ostrava. Jeho zásluhou vznikla série videokonferencí propojujících nemocnice Moravskoslezského kraje a některé pražské nemocnice (např. Ústřední vojenskou nemocnici, Fakultní nemocnici Motol a Fakultní nemocnici Královské Vinohrady). Jednou z aktivit je snaha propojit traumacentra v celé republice s cílem organizace odborných videokonferencí, které by mohly kdykoliv konziliárně konzultovat složitější případy. Integrace traumacenter pomocí digitálních technologií má za cíl propojení s evropským traumasystémem. Dalším cílem je optimalizace diagnostických a terapeutických výkonů, ale také výuka mediků a další vzdělávání lékařů z oboru úrazové chirurgie. Nejde jen o traumatology, ale léčba pacienta v traumacentru vyžaduje interdisciplinaritu. Právě dálková komunikace usnadňuje vzájemné konzultace. Zatím převažuje e-mail a telefon, jde o to, způsoby rozšířit. Do oboru teletraumatologie lze zahrnout také roboticky asistované operace na dálku. Využití robotů však převládá v jiných chirurgických oborech. Několik zmínek lze nalézt na téma robotické ortopedické traumachirurgie. Zajímavou perličkou je speciální robot, který ale nespadá pod téma robotických operací. Na Vysokém učení technickém v Brně byl zkonstruován robot, který přispívá ke zlepšení péče o pacienty jinak. Jde o záchranářského robota s názvem Orpheus-AM, který je schopen vyhledat raněného člověka například v troskách domu, zjistit jeho zdravotní stav, případně mu dopravit léky a vodu. Stejně jako ostatní obory telemedicíny se i teletraumatologie posouvá neustále kupředu. Dochází k zdokonalování starých technologií a jsou vyvíjeny nové. V oboru úrazové chirurgie jde mnohdy o rychlé rozhodování bez průtahů. Díky telemedicíně je možné urychlit přenos důležitých dat a informací a tím pádem i zahájení léčby. Pacienti jistě velmi ocení také on-line konzultace s lékařem.

85

7


7.6 Telepsychiatrie Telepsychiatrie je někdy také nazývána e-psychiatrie. Jde o psychiatrickou pomoc a péči poskytovanou prostřednictvím telekomunikačních technologií, převážně přes videokonference, chat nebo e-mail. Principem je poskytnout pacientovi servis tak, aby nemusel za psychiatrem dojíždět. K oboru bývá přiřazována také kategorie dálkové péče o duševní zdraví (e-mental health). Původně byla telepsychiatrie organizována především pro pacienty, kteří žijí v oblastech s nedostatečným přístupem k psychiatrickým službám. Proto se její hlavní rozvoj děje v těch zemích, které mají rozsáhlé území. Ve světě je to hlavně USA, Austrálie a Kanada. Z evropských zemí je telepsychiatrie nejvíce rozvinuta v Norsku. Dalším z předních lídrů je také Izrael, který nepatří k rozsáhlým územním celkům, ale má velké vzdálenosti mezi jednotlivými osídlenými oblastmi. V České republice je rozvoj telepsychiatrie poměrně pomalý. Hlavním problémem je nedostatek financí a malá zkušenost s tímto oborem. Protože však procento pacientů s psychickými potížemi narůstá, lze předpokládat, že bude postupně docházet k zásadnějšímu rozvoji tohoto oboru i u nás. Zatím je výzkum v této oblasti veden zejména na psychiatrické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Projekty telepsychiatrie připravuje také Psychiatrická léčebna Bohnice ve spolupráci s Fakultní Thomayerovou nemocnicí. Historie tohoto oboru sahá až do 50. let minulého století. Z počátku byla zaměřena zejména na teleedukační systémy. V roce 1965 vzniklo první telekomunikační spojení mezi státními psychiatrickými nemocnicemi v amerických městech Norfolk a Omaha. V minulosti ve Spojených státech bojovali s nedostatkem psychiatrických odborníků, specializovaných především na dětskou a dorosteneckou psychiatrii. I to byl jeden z hlavních důvodů rozvoje telepsychiatrie. Současně s telepsychiatrií se rozvíjel obor, který je dnes nazýván e-mental health. Ten je zaměřen především na duševní zdraví. Telepsychiatrie nabízí klasické spektrum služeb, stejně jako ostatní telemedicínské obory. Jde zejména o servis pro pacienty, ale i pro lékaře a zdravotnický personál, jako například konzultace mezi psychiatry, klinické vzdělávací programy, diagnózu a léčbu, organizaci medikace, následné kontroly apod. Potřeba poskytování psychiatrických služeb ve vzdálených oblastech, aby pacienti nemuseli cestovat za lékařem, není u nás natolik urgentní. Výhoda poskytování skupinové terapie „na dálku“ je ale zajímavější i v našich podmínkách. Telepsychiatrická léčba může být totiž poskytována formou 86

7


individuální, či skupinové terapie. Do skupinové terapie se může zapojit více pacientů z různých míst, popřípadě další terapeuti či lékaři z jiných oborů. Telepsychiatrie proto může nabídnout poměrně široké spektrum dílčích oborů: • Domácí telepsychiatrie – léčba pacientů, kteří jsou doma nebo v jiném domácím prostředí. Vyžadována je pouze webová kamera a vysokorychlostní internetové připojení. • Forenzní telepsychiatrie – dálkové konzultace psychiatra případně zdravotní sestry ve vězení nebo v jiném nápravném zařízení. Péče zahrnuje psychiatrické vyšetření, konzultace ohledně medikace pacienta, prevence sebevražd a další. • Urgentní telepsychiatrie – poskytování konzultací pro pacienty se sebevražednými, nebo naopak násilnickými či vražednými sklony, ale také u akutních psychotických pacientů, zejména v manických či depresivních fázích onemocnění. • Dětská telepsychiatrie – zaměřená na dětské a adolescentní pacienty. Využívá například kognitivně behaviorální terapie, dálkových dotazníků a on-line rozhovorů pro řešení mentálních a emocionálních poruch. • Uplatnění telepsychiatrie nachází také například na vojenských základnách, na lodích, v sanatoriích, krizových centrech a v místech různých katastrof. • Preventivní telepsychiatrie – zaměřuje se na rychlé a cílené rozpoznání včasných varovných příznaků psychických onemocnění pomocí telekomunikačních technologií. U nás vznikl např. jednoduchý SMS dotazník se složitým diagnostickým systémem na pozadí v rámci projektu ITAREPS (Information Technology Aided Relaps Prevention in Schizophrenia). Telepsychiatrie má celou řadu výhod. Mezi ně patří například možnost získání posudku od dalšího odborníka, i když v místě bydliště pacienta je k dispozici pouze jeden psychiatr. Studie prokázaly, že samotným psychiatrům připadá jejich práce efektivnější díky možným konzultacím s dalšími lékaři a odborníky v oboru. Z hlediska léčby pacienta je výhodou, že komunikace jejich psychiatra s dalším lékařem může zlepšit výsledky jejich léčby. K nevýhodám patří zejména menší zájem pacientů. I v zemích, kde je telepsychiatrie rozvinutá, shání lékaři obtížně licenci. V některých zemích dochází k úhradě telepsychiatrického vyšetření prostřednictvím zdravotních pojišťoven. Částečně to lze vztáhnout i na Českou republiku, kde jsou propláceny například telefonní konzultace s pacientem. To je však jen zlomek telepsychiatrie. 87

7


Elektronická péče o duševní zdraví Elektronickou péči o duševní zdraví lze jednoduše definovat jako využívání informačních a komunikačních technologií na podporu a zlepšení duševního zdraví. To zahrnuje on-line diagnostiku a léčbu problémů s chováním. Mezi takové problémy se řadí například drogová závislost, alkoholismus nebo gamblerství. Služby e-mental health jsou obvykle poskytovány prostřednictvím e-mailu, diskusních skupin, chatu nebo audio a videokonferencemi. Kromě psychiatrů a psychologů se na nich podílejí také odborníci z oboru speciální pedagogiky. Péče o duševní zdraví poskytovaná na dálku je známá již z minulosti. Jde především o různé krizové telefonní linky. Ty existují jak pro děti, tak pro dospělé. Nabízejí anonymní telefonický kontakt pro rozhovor o aktuálních problémech vyžadujících neodkladné nebo naléhavé řešení. Na těchto linkách pracují obvykle psychologové, pedagogové nebo sociální pracovníci. Může se na ně obrátit nejenom člověk trpící psychickou chorobou, ale také například rodinní příslušníci či kamarádi pacienta. Důvodem ke zřízení takovýchto linek byla snaha o prevenci sebevražd obyvatel. V současnosti je spektrum působnosti mnohem širší. Poskytování pomoci lidem v situaci, která ohrožuje jejich zdraví či život, je stále jednou z prioritních funkcí. V dnešní moderní době není pomoc poskytována pouze přes telefonní linky, ale také přes chat či e-mail. Na druhou stranu se informatika a komunikační prostředky stávají samy zdrojem nových druhů závislostí, zejména např. na internetu či mobilním telefonu. Nadměrné používání internetu ohrožuje asi 5 % českých dětí. Zatím je těmto závislostem věnována malá pozornost. Obecně platí, že lidí s psychickými problémy stále přibývá. Jedním z plánovaných projektů v České republice je zakládání center duševního zdraví. Ta by se měla soustředit na poskytování péče pacientovi v jeho přirozených podmínkách. Na sto tisíc obyvatel by mělo připadnout jedno centrum. To by také mělo částečně převzít péči o pacienty s vážnými duševními onemocněními, kteří dosud musí být v ústavní péči. Telepsychiatrické metody mohou být takovým centrům významným pomocníkem. Součástí centra duševního zdraví by měl být praktický lékař, psychiatrická ambulance a komunitní sestra.

88

7


7.7 Teleneurologie Teleneurologie je rozvíjející se odvětví telemedicíny. Nejčastěji jde o neurologické konzultace na dálku za použití různých telekomunikačních technologií, včetně telefonu a internetu. Teleneurologie zahrnuje dálkové konzultace, telekonference a e-learning. Statisticky se ve světě nejvíce uplatňuje při léčbě bolestí hlavy, demence, epilepsie, cévní mozkové příhody, poruchy hybnosti a u roztroušené sklerózy. Teleneurologické vyšetření rozdělujeme na dva typy. U prvního je léčba iniciována lékařem, u druhého naopak pacientem. Počet neurologů je celosvětově nízký. To někdy představuje komplikovaný dosah neurologické péče pro pacienty, kteří nežijí ve větších městech. Pomocí teleneurologie se daří těmto problémům předcházet. Neurologická konzultace probíhající v reálném čase prostřednictvím videa (synchronní) je vhodná jak pro ambulantní, tak pro ústavní péči. Telekonzultace probíhají podobně jako osobní vyšetření. Pacient může být vyšetřen zdravotníkem nebo všeobecným lékařem, který je veden lékařem-neurologem. Konzultace jsou poté náležitě zdokumentovány, podobně jako klasické vyšetření v kterémkoliv zdravotnickém zařízení. S příslušnou technickou podporou fungují telekonzultace velmi dobře, co se přesnosti diagnózy týče. Napomáhají ke snižování počtu hospitalizací ve zdravotnických zařízeních z důvodu nutných vyšetření. Pacienti jsou většinou spokojeni, i když někteří mají obavy ze zachování důvěrnosti. Jednou z výhod dálkových konzultací jsou např. i snížené náklady na cestování pacientů. Pro některé pacienty může být navíc cestování komplikované (např. epileptici, kteří nemohou řídit). Teleneurologického vyšetření se může zúčastnit také několik dalších členů rodiny. To je výhodné z hlediska poskytnutí rodinné anamnézy, která je často pro správné určení diagnózy důležitá. Při asynchronní variantě teleneurologie je využíván pro konzultaci s pacienty především e-mail. To má několik výhod zejména v úsporách času lékaře i pacienta. K nevýhodám této formy komunikace patří to, že kontakt přes e-mail vylučuje bezprostřední interakci, pozorování neverbálních faktorů a fyzikální vyšetření. V případě asynchronní teleneurologie se doporučuje zařadit e-mailovou korespondenci do pacientovy zdravotnické dokumentace. Rozšiřuje se také sdílení lékařských znalostí prostřednictvím webových stránek a e-learningových modulů. Dálkové vzdělávání může zahrnovat

89

7


soustavné lékařské vzdělávání, včetně videokonferencí či vysílání z dalších vzdělávacích akcí. Také pacienti získávají informace o svém zdravotním problému na internetu, někdy s pocitem, že nemusí vyhledat lékaře. Zvyšuje se na jedné straně samostatnost pacienta, ale hlavním rizikem informací z internetu je často jejich různá kvalita. Portály jsou málokdy kontrolovány opravdovými odborníky a může tak docházet k šíření dezinformací, které mohou následně i poškodit pacientovo zdraví. Příkladem rizikových stránek je třeba Wikipedie, která je často tvořena neodborníky a může pacientům poskytovat zavádějící informace. Vzhledem k její vysoké návštěvnosti má v internetových vyhledávačích přednost, což vede k riziku získání chybných informací. Přes všechna rizika představuje teleneurologie výzvu jak pro pacienty, tak i pro lékaře. Řada klinických neurologů možná má trpělivost s pacienty, kteří získají informace z novin nebo internetu a věří, že jsou významné pro řešení jejich zdravotních problémů. Ne vždy tomu tak je a je nutné pacientovi pro jeho dobro tyto informace vysvětlit, popřípadě vyvrátit. Podle průzkumu bylo zjištěno, že narůstá počet lidí, kteří nejdříve vyhledávají informace o neurologických onemocněních na internetu, než osobně navštíví lékaře. Pokud pacient zná svou neurologickou diagnózu, vyhledávání odborných webových stránek na internetu je mnohem snazší. Kromě toho mohou e-pacienti vytvořit on-line podpůrné skupiny nebo sítě (virtuální podporu). V následujícím textu uvedu některé příklady současného využití telemedicíny u běžných neurologických onemocnění.

Bolesti hlavy Řada pacientů s tímto problémem se diagnostikuje samo, bez vyhledání lékaře-odborníka. Na internetu se vyskytuje velké množství informací o tomto onemocnění, avšak některé mohou být zkreslené, nepřesné a potenciálně problematické. Odborná komunikace přes internet je pak především využívána pro poskytování relaxačních technik k řešení problémů.

Demence I v tomto případě mohou telefonní rozhovory nahradit osobní konzultace s lékařem. Využívají se také pro diagnózu demence, včetně demence po mozkové příhodě. 90

7


Epilepsie Zejména v zahraničí existují zdravotnická zařízení zaměřená na pacienty s epilepsií, kde jsou k dispozici zdravotní sestry a neurolog bývá konzultován na dálku telefonem, případně po internetu. Pacient nemusí cestovat k lékaři. Zdravotní sestry sdělují pacientům důležité informace a samy jim také poskytují podporu na dálku. Telekonference jsou možné dokonce i napříč kontinenty. Obdobná síť existuje například mezi Kanadou, Pákistánem a Spojenými státy. Telemedicínská péče o pacienty s epilepsií na africkém kontinentu získala dokonce podporu WHO.

Cévní mozkové příhody Už v roce 1999 byl v Americe představen program telestroke (tento název lze obtížně přeložit do češtiny, doslova by to znamenalo telemrtvice). Je zaměřen na efektivní intervenci při akutní fázi ischemické cévní mozkové příhody. Jde zejména o management a organizaci rychlé lékařské pomoci, zároveň však také o možnosti mentoringu (vzdálená konzultace se specialistou). V současné době existuje i u nás tendence k vytváření tzv. iktových center (ictus = cévní mozková příhoda), ve kterých jde zejména o snahu minimalizovat dobu transportu do centra a kde vzniká i urgentní diagnostika. Cílem je zahájení fibrinolytické léčby do 60 minut od příjezdu pacien ta, možné sdílení zobrazovacích metod, zejména počítačové tomografie a magnetické rezonance mozku.

Parkinsonova choroba a poruchy hybnosti Pro dálkovou diagnostiku se jako podpůrný prostředek používá videozáznam pohybových poruch. Na internetu sdílejí pacienti s Parkinsonovou chorobou informace.

Roztroušená skleróza Diagnostika podle Kurtzkého stupnice postižení (kvantifikace zdravotního postižení u pacientů s roztroušenou sklerózou) může být částečně podpořena pomocí telefonního rozhovoru anebo videokonference. Osobní vyšetření 91

7


dává však často odlišné výsledky. Protože většina pacientů s roztroušenou sklerózou hledá informace hlavně on-line, vznikají i u nás osvětové aktivity například Nadačního fondu pro podporu lidí trpících RS, který vznikl ve spolupráci pražských fakultních nemocnic na Vinohradech, v Motole a v Praze 2 se soukromým zařízením IPREA. Právní a sociální aspekty včetně poradenství pro postižené pacienty organizuje Unie Roska, a to i dálkovou formou. Neurologie má hlavní rozvoj telemedicínských technik ještě před sebou. Nejde jen o konzultační služby (mimochodem náznaky proplácení konzultací po telefonu se objevují i v cenících zdravotních pojišťoven u nás – i když 13 Kč za úkon, vyžadující následný podrobný písemný záznam a nezbytné navazující vyšetření pacienta osobně, není asi zrovna příliš motivující), ale například i o dálkový přenos EEG a dalších zobrazovacích technik.

7.8 Telerehabilitace Telekomunikační sítě a internet umožňují i poskytování rehabilitačních služeb. V zahraničí se někdy používá také termín eRehabilitation (e-rehabilitace). Poskytuje terapii pro pacienty, kteří nemohou z různých důvodů cestovat do zdravotnického zařízení (např. kvůli zdravotnímu postižení nebo bydlí příliš daleko). Telerehabilitace také umožňuje rehabilitačním pracovníkům a lékařům zapojení do dálkových klinických konzultací či do e-learningu. Telerehabilitace je široký pojem. Stejně jako rehabilitace zahrnuje několik specializací, od léčebné rehabilitace, fyzioterapie, ergoterapie až po společenskou a sociální rehabilitaci. Nejčastěji se pod ním skrývá dálková léčebná rehabilitace, ale někdy přibývají obory jako dálková kognitivní rehabilitace a v rámci e-learningu i vzdělávání pacientů v oboru protetiky. Obecně však je nejčastější dálková léčebná rehabilitace. Jak vyplývá z podstaty rehabilitačních postupů, musí být telerehabilitační služby především vizuální. Nejčastěji dochází k přenosu obrazu pomocí webové kamery, videokonference, telefonní linky, videotelefonu a webových stránek. Je také často využívána virtuální realita, např. simulace trojrozměrného prostoru počítačem nebo stereoskopické trenažery. Telerehabilitace postižených se rozvíjela v USA hlavně ve vojenské medicíně v souvislosti se zraněnými vojáky z amerických válečných aktivit (válka ve Vietnamu apod.). Následně se obor přenášel do civilní medicíny, takže vznikala konzultační střediska ve významných amerických nemocnicích, 92

7


která poskytovala podporu rehabilitačním terapeutům ve vzdálených oblastech jako Guam, Americká Samoa atd. V roce 1998 vzniklo Centrum pro výzkum a rehabilitační inženýrství (RERC – Rehabilitation Enginneering and Research Center), které vytvořilo základní rehabilitační programy, a dokonce uspořádalo v roce 2002 pravděpodobně první odbornou konferenci na téma telerehabilitace. V Evropě je telerehabilitace podporována i v rámci Evropské unie, kdy vznikla řada zajímavých projektů, např. Habilis Europe či sympozia iniciovaná Fakultou tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci. Významný vývoj v oblasti využití virtuální reality v rehabilitaci pacientů s poškozením mozku (stavy po cévních mozkových příhodách apod.), příp. s vertebrogenními obtížemi, realizuje Společné pracoviště Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT a 1. LF UK v Praze společně s Klinikou rehabilitačního lékařství 1. LF UK v Praze. Výzkum je zaměřen především na aktivní repetitivní cvičení a využití biologické zpětné vazby. Pacienti mohou pomocí aktivní stereoskopické projekce (promítání vysokou frekvencí na běžné plátno s použitím brýlí střídavě zakrývající jedno či druhé oko) nacvičovat správné pohybové vzory, trénovat rovnováhu, zvyšovat fyzickou kondici či nacvičovat orientaci v prostoru. Rehabilitace vede také ke snižování reakční doby, zlepšení psychického stavu a sebevědomí, a tím ke zlepšení kvality života a zvýšení soběstačnosti. Obecně existuje několik technologií, pomocí kterých lze poskytovat rady a vést rehabilitace na dálku. Mezi nejčastěji používané patří: • Virtuální realita. V telerehabilitaci jde o jeden z nejnovějších dostupných nástrojů, který jsem již zmiňoval. Výpočetní technika umožňuje vývoj simulovaných trojrozměrných prostředí. K terapii se používají například 3D brýle, robotické rukavice nebo videohry, které simulují pohyb podobně jako herní konzole Nintendo Wii nebo xBox. Rehabilitace většinou probíhá formou hry a pomáhá lidem získat sílu a obnovit rovnováhu či funkce především v horních částech paží. Mezi tyto hry patří například hra na klavír nebo strefování se do virtuálních much za použití 3D brýlí a robotické rukavice. Viděli jste tancovat mládež před herním automatem, na kterém se zobrazuje místo nášlapu? I takové taneční podložky „Dance Pad“ se využívají při obnovení rovnováhy v kombinaci s 3D brýlemi. Používá se také simulace hvězdného nebe, čímž se zkoumá orientace pacienta v prostoru bez pravoúhlého souřadného systému. To je vhodné především k určení diagnózy u pacientů se závrativými stavy. Ti mají poté v jiné hře za úkol vyrovnat náklon scény promítané na plátně přenesením váhy na podložce, která je připojena k počítači. Cvičení za pomoci umělé inteligence klade na pacienty větší nároky než klasická fyzioterapie. 93

7


•

Z praxe vyplývá, že pacienti rehabilitující pomocí této pokrokové metody mají až pětkrát větší šanci zlepšit své motorické funkce. Inženýři a odborníci zabývající se touto tématikou si do budoucna kladou za cíl tvorbu dalších scén a motivačních her. Velmi vhodná by byla možnost využití těchto aplikací a her v domácím prostředí, aby pacienti nemuseli dojíždět. Internetové aplikace. Telerehabilitaci usnadňují internetové aplikace, které jsou k dispozici on-line. Uživatelé jim dávají přednost před programy, které se musí koupit např. na CD a instalovat. Veškeré aktualizace nebo změny softwarového systému jsou okamžitě k dispozici všem zaregistrovaným uživatelům. Přihlásit se je možné z libovolného místa, kde má člověk přístup k internetu. Stejně tak údaje pacienta jsou přístupné lékaři, ať se nachází na jakémkoliv místě. Ani aplikace, ani údaje pacienta nejsou vázány na jeden počítač.

Dále se pro telerehabilitaci používají technologie jako například snímače a zařízení pro monitorování těla pacienta, hmatová technika, bezdrátová technologie, PDA, mobilní telefony. Telerehabilitačních gadgetů existuje celá řada. U nás byl např. v roce 2009 vyvinut tzv. rehabilitační náramek. Na jeho vývoji se podílela také Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty UK v Praze. Úkolem náramku je monitorovat zdravotní stav pacienta a zároveň o něm průběžně informovat lékaře. Přístroj vypadá jako hodinky a registruje délku a správnost cvičení. Může se však nosit nejen na zápěstí, ale také kolem kotníku. Usnadňuje návrat do života pacientům s těžkým poškozením centrálního nervového systému či lidem částečně ochrnutým po úrazech a po mrtvici. Dokáže sledovat pacienty na dálku a řídit jejich rehabilitaci. Náramek dovede rozpoznat pohyby rukou a nohou a lze do něj naprogramovat druh pohybu, který určil lékař. V případě, že je pohyb proveden správně, zazní z přístroje melodie. Velkou výhodou této malé pomůcky je to, že pacient pozná, jestli se jeho stav zlepšuje. To mu dodá potřebnou motivaci v rehabilitaci pokračovat. Přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, paní docentka Olga Švestková o náramku řekla: „Je interaktivní, to znamená, že pacienta nejen kontroluje, ale také motivuje k úsilí se zlepšit.“ V náramku je zabudovaná paměť, která monitoruje a zaznamenává pohyb a akceleraci pacienta (nositele náramku). Je zde také vysílač GPS signálu. To je dobré v případě seniorů nebo dezorientovaných pacientů, které tak náramek pomáhá hlídat.

94

7


Po zdravotních problémech či po úraze je mnohdy rehabilitace nezbytným pokračováním v léčebném procesu. Je důležitá pro navrácení člověka do normálního života. Telerehabilitace napomáhá rozšíření rehabilitačních postupů do domácího prostředí. Pacienti doma často cvičí nesprávně anebo vůbec. Telerehabilitace motivuje, umožňuje návodný přístup i zpětnou kontrolu. Nemůže sice nikdy plně nahradit kontakt pacienta s rehabilitačním pracovníkem nebo fyzioterapeutem, ale může být vhodným doplňkem rehabilitace. Zodpovědnost za úplné zotavení a doléčení je na pacientovi a na tom, jak usilovně se bude snažit a rehabilitovat i v domácím prostředí a ne pouze pod dohledem lékaře.

7.9 Humanitární telemedicína Humanitární medicína bývá označována jako medicína nouzových situací a katastrof. Za humanitární jsou považovány ty medicínské služby, které jsou poskytnuty k záchraně lidských životů, zmírnění utrpení a zachování lidské důstojnosti, a které jsou poskytnuty dárcovsky bezplatně a bez dalších podmínek. S termínem humanitární telemedicína jsou obvykle spojovány situace, kdy průmyslově vyspělé země poskytují dálkovou pomoc do méně rozvinutých regionů. K hlavním zásadám patří lidskost, nestrannost, neutralita a nezávislost. Humanitární akce jsou viditelné zejména v období přírodních či lidmi způsobených katastrof. Smyslem humanitární telemedicíny je dlouhodobá pomoc s preventivním cílem (např. předcházení katastrofám v zemích s negativními klimatickými vlivy). Pomoc se zaměřuje i na oblasti s rizikem dlouhodobých humanitárních krizí. Tedy v zemích politicky či bezpečnostně nestabilních, chudých, obvykle s překotným demografickým vývojem. Úzce navazuje na tzv. rozvojovou pomoc a spolupráci. Poskytovateli služeb jsou nejčastěji země s vyššími příjmy, tedy vyspělé země, jako například USA, Kanada, Norsko, Austrálie či Rusko. Příjemci humanitární telemedicíny jsou pak země s nízkými příjmy, kam patří většina států Afriky a některé státy Asie. Nicméně i mnoho států s nižšími příjmy rutinně poskytuje humanitární pomoc na dálku, příkladem je Indie. Stejně tak jako v ostatních telemedicínských oborech, i v humanitárním odvětví se komunikace dělí na synchronní (probíhá v reálném čase) a asynchronní (neprobíhá v reálném čase). Humanitární telemedicína vytváří zejména telemosty, poskytuje možnost dálkové pomoci a konzultace, či vzdělávání zdravotnického personálu na dálku, tzv. e-learning. Má však 95

7


i některá svá specifika, která se v jiných oborech nevyužívají, například mobilní fundraising (shromažďování zdrojů) pro oběti neštěstí. V případě urgentních zákroků je důležitou součástí humanitární telemedicíny archivace. Řada zákroků jak statických (fotografie, písemná dokumentace), tak dynamických (filmové záznamy) se uchovává a následně vyhodnocuje. Na základě toho se vytvářejí modely chování pro řešení dalších katastrof. V případě nějaké nehody či živelní pohromy totiž většinou není čas na hledání nových cest ani náhradních variant. Už v roce 2005 založila Světová zdravotnická organizace celosvětové středisko zaměřené na vývoj eHealth a informačních a komunikačních technologií. Humanitární telemedicínská pomoc je důležitou součástí tohoto střediska, zaměřuje se zejména na informace o osvědčených postupech, zásadách a normách. Řada sítí poskytuje servis rozvojovým zemím na běžné každodenní bázi. Jedná se zejména o telekonzultace pro tamější lékaře a terénní zdravotníky. Převládá asynchronní komunikace s transferem store-and-forward, tedy ulož a pošli dál, která je levnější (např. e-mailová komunikace). Synchronní konzultace v reálném čase jsou organizačně a finančně natolik náročné, že se využívají málo. Výjimkou je např. kanadská telemedicínská organizace Teletrauma, která je zaměřena i na urgentní případy úrazů včetně možnosti on-line videokonference. K nejstarším projektům patří americký PIHCP (Zdravotnický projekt pro ostrovy Pacifiku, Pacific Island Health Care Project), který funguje od roku 1997 a je zaměřen na státy v Polynésii, Mikronésii a Melanésii. Jde o armádní medicínský projekt iniciovaný z americké Havaje a využívající konzultací lékařských dobrovolníků. Většina humanitárních telemedicínských projektů je zaměřena na africký kontinent. Americký Africa Teledermatology Project (Projekt teledermatologie pro Afriku) či belgický ITM Telemedicine (Telemedicína Institutu tropické medicíny zaměřená na léčbu HIV/AIDS), švýcarský RAFT (Telemedicínská síť pro frankofonní Afriku, Réseau en Afrique francophone pour la telemedicine), jsou rozsáhlé projekty na africkém kontinentu. Na asijské země se specializuje americký Partners Online Specialty Consultations (On-line partnerství ve speciálních konzultacích), které poskytuje telemedicínské služby v Kambodži a připravuje rozšíření do Číny a Indie. Frankofonní RAFT se naopak chystá rozšířit své telemedicínské humanitární služby do Latinské Ameriky. Evropským projektem je TEIN2 (Druhá transeuroasijská informační síť, Trans Eurasia Information Network 2), zaměřená primárně na telechirurgii, ale z hlediska humanitární telemedicíny se soustředí i na prevenci epidemií. V Asii vznikají humanitární telemedicínské projekty 96

7


spoluprací Malajsie, Filipín a Koreje. Jiným příkladem je program Telemedicine Society of India (Indická telemedicínská společnost), která se podílí na financování a provozu telemedicínských konzultací pro 52 afrických zemí, zejména v oborech telekardiologie a dálkové neurochirurgie. Existuje několik humanitárních medicínských organizací rozšířených po celém světě. Těžiště jejich práce není v dálkovém působení, ale v osobním nasazení odborníků v místě potřeby. Tyto organizace poskytují lékařům i dalším zdravotníkům pracujícím ve vzdálených oblastech telekonzultace, zejména když potřebují akutní radu ohledně léčby těžkých případů. Umožňují také dálkové vzdělávání lékařů a zdravotníků (e-learning). Mezi nejznámější organizace zabývající se humanitární pomocí patří Červený kříž a Červený půlměsíc působící ve 189 zemích světa, Lékaři bez hranic, sekulární organizace působící v 70 zemích světa. Mezinárodní organizace Červený kříž a Červený půlměsíc byly založeny v roce 1863, historie Červeného kříže u nás sahá do roku 1868, kdy byl založen jako třináctá národní společnost na světě. Červený kříž se v telemedicínských projektech zaměřuje mj. na mobilní komunikace s využitím sítě telefonních operátorů. Organizace se podílí na humanitární pomoci při katastrofách, jako jsou například povodně, zemětřesení, tajfuny atd. Jedním z posledních zásahů Červeného kříže byla pomoc Filipínám zasaženým současně zemětřesením i tajfunem v listopadu 2013. Fundraising, u nás známý jako dárcovské SMS, byl Červeným křížem organizován po celém světě. Havajská organizace Červeného kříže organizovala přímo na místě call centrum, do kterého se zdarma přihlásili přeživší oběti tajfunu. Tato linka umožnila vyhledávání rodinných příslušníků. Jinou mobilní telemedicínskou aplikací Červeného kříže jsou textová připomenutí k dárcovství apod. Lékaři bez hranic, známí ve světě pod zkratkou MSF (Médecins sans frontiers), je organizace založená v prosinci 1971 skupinou francouzských lékařů s cílem vytvořit nezávislou humanitární organizaci specializovanou na poskytování zdravotnické pomoci v krizových situacích. Telemedicínskou orientaci posílilo i zvolení nové ředitelky dr. Liu, která patří k průkopníkům telemedicíny a sama řešila např. otázky zajištění bezpečnosti pacientů i zdravotníků při poskytování humanitární péče v oblastech jako Somálsko či Afghánistán. Telemedicínský projekt v rámci MSF umožňuje lékařům z organizace, kteří pracují na 150 izolovaných místech, spojení a komunikaci s více než 300 dalšími lékařskými specialisty na celém světě. MSF se podílí na organizaci telemedicínských sympozií v rozvojových zemích, např. telemedicínského sympozia v Somálsku.

97

7


Historickým mezníkem pro vznik humanitární telemedicíny bylo masivní zemětřesení v Arménské sovětské republice v prosinci 1988, při němž zemřelo 25 tisíc obyvatel, o kterém je psáno v kapitole o historii telemedicíny. Tehdy byl z iniciativy NASA vytvořen americko-sovětský satelitní telemost pro konzultační síť mezi Jerevanem a čtyřmi lékařskými centry v USA. V počátku šlo o jednosměrný přenos videoinformací a obousměrný zvukový přenos. Během čtyřměsíčního fungování telemostu bylo konzultováno 200 případů (v 25 % byly změněny diagnózy). Obdobný americký telemost byl později vytvořen také do Ruska, kdy v blízkosti města Ufa explodoval unikající plyn, což způsobilo jednu z nejtragičtějších železničních katastrof v zemi. Přes telemost probíhal přenos obrazové dokumentace z místa nehody a američtí vojenští lékaři s aktuálními zkušenostmi z bojových akcí poskytovali na dálku konzultační pomoc popáleným pacientům.

7.10 Teleradiologie Teleradiologie je přenos radiologických obrazů pacientů, jako jsou rentgenové (RTG) snímky, obrazové záznamy počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR), digitálních (DR) a počítačových (CR) radiografických nálezů. Bývají k ní přiřazovány transfery záznamů z oboru nukleární medicíny, tj. pozitronové emisní tomografie (PET), a také přenosy záznamů ultrazvuku (UZ). Transfer informací mezi radiology navzájem a s ostatními lékaři slouží zejména k interpretaci a konzultacím. K archivaci telemedicínských obrazových informací (statických i dynamických) se používá systém PACS (Systém pro archivaci obrázků a komunikaci, Picture Archiving and Communication System), který pracuje na datovém standardu DICOM. Teleradiologie zlepšuje zdravotní péči o pacienty tím, že radiologové mohou poskytovat své služby, aniž by museli být na stejném místě jako pacient. To je důležité především v těch případech, kdy je nutné vyhledat specialistu z oboru magnetické rezonance, neuroradiologa, či dětského radiologa. Tito odborníci působí většinou ve velkých metropolích a bývají k zastižení pouze v pracovních dnech. Teleradiologie umožňuje jejich vzdálenou dostupnost a díky možnosti využití specialisty např. z jiného časového pásma i dostupnost služby 24 hodin denně. K přenosu telemedicínských informací, včetně obrazové dokumentace, není nutná komunikace s příjemcem v reálném čase. Pro sdílení dat se používá princip „store and forward“ (ulož a pošli dál). Jak jsem se již zmínil v úvodu, archivační systém PACS pracuje na datovém standardu DICOM. 98

7


Ten slouží k zobrazování, distribuci, skladování a tisku medicínských dat pořízených pomocí zobrazovacích metod. DICOM popisuje, jak mají být informace uloženy a přenášeny, jaká má být obrazová komprimace apod. Technologie PACS umožňuje skladování obrazové dokumentace a řídí přístup k těmto informacím. Důležitým pojmem je ještě RIS, tedy radiologický informační systém. Je to počítačová databáze, která bývá součástí nemocničních informačních systémů (NIS). Výkonná databáze má rozhodující význam pro efektivní teleradiologické postupy. Pro správné fungování teleradiologie jsou zapotřebí tři základní komponenty: vysílací stanice, přenosová síť (vysokorychlostní internet) a přijímací stanice. Snímky RTG, CT či MR jsou dnes výhradně v digitálním formátu. Zpětná odezva od radiologa a vyhodnocení přijde např. e-mailem. Mezi nejčastější důvody sdílení radiologických snímků patří například potřeba vyšetření z modality, kterou lékař nemá, či potřeba aktuálních snímků pořízených v jiném zdravotnickém zařízení. Dále také k porovnání předchozích snímků pacienta pro zhodnocení vývoje jeho stavu a možnost konzultace diagnózy v akutních případech, nebo při výrazné změně pacientova zdravotního stavu. Lékaři se také snaží vytvořit si pro sebe komplexní a ucelený obrazový záznam pacienta. Teleradiologie se také používá ke konzultaci se specialisty na daný nebo obtížný případ. To se týká nejen zmiňovaných neuroradiologů či dětských radiologů, ale i např. mamografie. Také specialistů z oboru nukleární medicíny pro např. radionuklidové vyšetření srdce je málo. Až do pozdních devadesátých let minulého století byla teleradiologie používána primárně jednotlivými radiology k interpretaci ojedinělých případů. Spojení s ostatními odborníky probíhalo prostřednictvím klasických analogových telefonních linek. Moderní teleradiologie se začala rychle vyvíjet s neustále se rozšiřujícím volným přístupem k internetu. Důležitým momentem byl také nástup počítačové tomografie, která se stala častým důležitým nástrojem při vyšetřování. Původní běžná pracovní doba radiologa, kdy bohatě dostačovalo 8 až 10 hodin pětkrát v týdnu, stačit přestala. Potřebnou se stala dostupnost 7 dnů v týdnu, 24 hodin denně. Taková situace byla neúnosná především v menších městech, kde byl pouze jeden radiolog na celé zdravotnické zařízení. Teleradiologie se tak stala nejen historicky nejstarším odvětvím telemedicíny, ale současně jedním z nejrychleji se rozvíjejícím v masovém měřítku. Zejména v USA byl zaznamenán velký nárůst společností zabývajících se dálkovou radiologií, teleradiologické konzultace napříč spolupráce s medicínskými zařízeními z Austrálie a Indie. Vznikly společnosti jako USA99

7


RAD, které poskytují denní i noční radiologické konzultace. Nabízí své služby malým a středně velkým nemocnicím, specializovaným klinikám a pohotovostem. Evropská teleradiologie svým rozvojem za americkou trochu pokulhává. Možným důvodem byl počáteční skepticismus a předsudky vůči tomuto oboru. Podle průzkumů mezi odborníky mnoho evropských radiologů stále považuje teleradiologii za něco, co jim umožňuje studovat případy na cestách z notebooků, ale nepřipadá jim jako profesionální služba, která může zlepšit péči o pacienty. Jak ukázaly průzkumy Evropské radiologické společnosti, takový pohled se pomalu mění. Mezi evropské teleradiologické firmy patří například Teleconsult Europe, Teleradiology Europe, či Telemed Providers, ale většina teleradiologických transferů je stále prováděna v rámci jednotlivých zdravotnických zařízení bez externího dodavatele. Teleradiologie je rozšířena hlavně v těch zemích, kde je snadno dostupný PACS. Například v Řecku a Francii je PACS dostupný jen asi ve čtvrtině zdravotnických zařízení. Největší poptávka po teleradiologii je ve Velké Británii a v Německu, což koresponduje s relativním nedostatkem radiologů v těchto zemích. Británie je zaměřena na národní i mezinárodní teleradiologickou konektivitu, Německo využívá obor zejména pro noční a víkendové služby v nemocnicích a využívá výhradně národní síť. V Asii je jednou z nejznámějších teleradiologických společností Clarity, sídlící v Singapuru. Byla založena s vizí poskytování celosvětových, kvalitních a cenově dostupných diagnostických služeb v tomto oboru. Jednou z největších společností v Austrálii, zabývající se tímto oborem, je společnost Imaging I-TeleRAD. Další společností je například Imaging Partners Online. Práce radiologů v telemedicíně v České republice se vyvíjí a nemá zatím žádná jasně daná kritéria a pravidla. Samozřejmě je vyžadováno vzdělání v daném oboru a praxe. Stejně tak jako ve světě, i u nás je důležité mít pro provoz teleradiologie certifikované pracovní prostředky. Těmi jsou diagnostické monitory, prohlížeče a úložiště snímků. Pro sdílení radiologické dokumentace je velmi důležité zajištění bezpečnosti poskytovaných dat. V České republice existují dva konkurenční nezávislé výměnné systémy. Jsou jimi ePACS a Redimed. Pozor na záměnu slov: ePACS je projekt zaměřený na komunikační infrastrukturu pro výměnu dat mezi zdravotnickými zařízeními, zatímco pod termínem PACS se skrývá skladování obrazové dokumentace. Redimed i ePACS jsou velmi dobře zabezpečené a snadno ovladatelné. Jsou rutinně užívané v mnoha zdravotnických zařízeních. Výhodou je, že systémy neřeší autorská práva. Nezajímají se o to, co se se snímky stane 100

7


po jejich přenosu. Odpovědnost je čistě na odesilateli a na příjemci snímků. Tyto systémy jsou schopné propojit kohokoli a kdekoli, a to nezávisle na poskytovateli či příjemci dat, ani na výrobci PACS řešení či výrobci modalit. ePACS a Redimed jsou jedinečné i z mezinárodního pohledu, a to zejména díky tomu, nakolik jsou otevřené. V tomto ohledu nám mohou závidět i mnohé vyspělé státy. Vznik takových systémů u nás umožnila především legislativa, která konkrétně neřešila, co a jak by mělo fungovat. Jedinou nevýhodou systémů ePACS a Redimed je to, že ač k práci používají stejnou technologii (DICOM), tak mezi sebou nemohou navzájem komunikovat.

7.11 Obezita v telemedicíně Obezitologie je medicínský obor, ve kterém lze dobře uplatnit komunikaci na dálku. Selfmonitoring obézních pacientů, změna životního stylu, dietní režim a pohybová aktivita jsou rozhodující při snižování hmotnosti. Odborný dohled lékaře je možný prostřednictvím informačních a telekomunikačních technologií – přes internet či chytré telefony. Přínosem je možnost pravidelné komunikace a kontroly jak v reálném čase, tak i asynchronní (např. e-mailem). Telemedicínské techniky při hubnutí se soustřeďují zejména na následující složky: • Selfmonitoring. Většina obézních musí v rámci hubnutí, ale i pro následnou stabilizaci hmotnosti, sledovat svou tělesnou váhu. Problém, jak hubnout a jak zhubnout, vyřeší většina pacientů snadněji než následný problém po zhubnutí: jak novou váhu udržet a zabránit jojo efektu. To nelze jinak, než každodenním monitorováním tělesné hmotnosti. Po zhubnutí má tělo tendenci vracet se k původní hmotnosti a důležitým úkolem je „naučit“ organismus, aby za vlastní považoval hmotnost nově dosaženou. K tomu je potřebná fixační fáze po zhubnutí, při které se pacient musí udržet na nové hmotnosti za již normálního stravovacího režimu. Tedy bez diety. Pokud pacient sleduje svou hmotnost denně, zjistí okamžitě, pokud by opět přibíral. Je to důležité pro rychlou reakci. Shodit jediný kilogram není tak složité, obvykle stačí na pár dní upravit jídelníček. Já pacientům doporučuji v takovém případě režim prof. Rajko Dolečka – JJP, tedy „jez jen polovinu“. Stačí po několik dní zmenšit porce. Pokud však pacient přibere třeba 4 kilogramy, pak už je k řešení potřebná měsíční redukční kúra. • Selfkoučink. Navazuje na selfmonitoring. Při selfkoučinku se úspěšně uplatňují pravidla kognitivně behaviorální terapie, případně zásady, které 101

7


•

obézní získal v rámci vzdělávání, e-learningu, či jiných edukačních akcí. Výraz koučink přišel do medicínské terminologie ze sportu. Coach (čtěte kouč) znamená v překladu trenér. V případě telemedicíny je pacientovým trenérem právě lékař či nutriční terapeut. Technické prostředky umožňují jak dálkový monitoring pacienta, tak komunikaci lékaře s pacientem, ale např. i komunikaci vzájemně mezi hubnoucími pro předávání zkušeností a psychickou podporu. Některá telemedicínská pracoviště využívají zkušeností bývalých úspěšných pacientů, kteří hubnoucím předávají i praktické zkušenosti z dietního režimu. Nejúspěšnější propracovaný systém internetového koučinku má u nás společnost STOB PhDr. Ivy Málkové. Dálkový monitoring lékařem. Jedná se o doplněk pacientova selfmonitoringu, kdy jsou data odesílána pomocí internetu či mobilního telefonu a jsou k dispozici lékaři. Nejsou tedy nutné časté kontroly a osobní návštěvy pacienta v ordinaci. Současně má pacient možnost konzultací a dotazů, případně i elektronického vzdělávání o zdravé výživě apod. Šetří se tím čas jak pacienta, tak lékaře a především finance.

Nejčastěji se pro komunikaci s obézními pacienty a k jejich monitoringu používají webové portály, VoIP komunikace (VoIP je zkratka pro volání přes internet, anglicky Voice over Internet Protocol), komunitní portály (například Facebook nebo Twitter). Dále se také používají interaktivní systémy, jako je například HomeBrain, kde je počítačová komunikace implementována do televizní aplikace, podobně jako Android TV, umožňující zpětnou vazbu přes televizi a mobilní telefon. Ani výrobci chytrých telefonů nezůstávají pozadu a přicházejí s novými mobilními aplikacemi. Vhodná je například multiplatformní aplikace WhatsApp. WhatsApp umožňuje přenos zvukových, textových a obrazových zpráv i mezi lékařem a pacientem, a to i v asynchronním režimu. Lékař může pacientovi odpovědět se zpožděním, jakmile má čas. Na stejném principu fungují i aplikace Zalo nebo Kakao Talk, Viber a Hangouts. Poslední jmenovaný je produktem společnosti Google, jenž po vzoru Apple též spustil svůj eHealth systém. Tito dva giganti tak mají největší databázi zdravotních dat o lidstvu. Využití internetu při sledování pacientů vyžaduje speciální zařízení, která mají internetovou konektivitu. Naměřené výsledky jsou automaticky odesílány na server, profil sociální sítě a okamžitě jsou k dispozici lékaři bez nutnosti jakéhokoli manuálního přepisování a ručního posílání. Pro lékaře může monitorování průběžných výsledků měření znamenat rychlejší odhalení případných zdravotních rizik pacienta. Jako příklady nejčastějších gadgetů lze uvést monitor celodenní aktivity a osobní váhy s wifi konektivitou. 102

7


Zařízení pro monitoring celodenní aktivity je většinou malé a lze jej vložit do náprsní kapsičky, připnout za pásek nebo nosit jako náramkové hodinky. Nikdo o přítomnosti tohoto zařízení nemusí vědět, jeho použití je velmi diskrétní. Dobíjení je potřeba jednou týdně, a to pomocí stanice připojené přes USB port do počítače. Dobíjecí zařízení slouží jako základnová stanice, přes kterou jsou automaticky bezdrátově přenesena data, pokud monitorovaný projde okolo. Existují však i zařízení jednorázová, ve kterých vydrží baterie řádově měsíce. Po měsíčním používání se buď vyměňuje baterie, nebo se dokonce starý monitor vyhodí a nahradí přístrojem novým. Takový monitor je v podstatě složitější krokoměr, který je schopen zaznamenat a předat základní údaje o pohybu. K měření využívá akcelerometr, který měří trvání a intenzitu fyzické zátěže. Zaznamenává se pohyb ve všech třech osách. Akcelerometry ale nedovedou změřit odpor, proto mohou být naměřené hodnoty třeba při silovém tréninku zkresleny. Akcelerometry sledují pacientovu celodenní fyzickou aktivitu, včetně ušlých kroků, překonané vzdálenosti, spálených kalorií a vyšlapaných schodů. Přes noc se buď zařízení dobíjí, nebo naopak monitoruje délku a kvalitu spánku a dokáže také v počítači zobrazit fáze hlubokého spánku a bdělosti. Nasnímaná data jsou odesílána přes rozhraní bluetooth do osobního počítače nebo mobilního telefonu. Pro selfmonitoring i pro supervizi ze strany lékaře jsou k dispozici přehledné denní, týdenní i dlouhodobé profily. Zařízení umožňuje dokonce soutěžení mezi uživateli a udělování virtuálních medailí. To slouží jako motivace a pomáhá pacientům v hubnutí. Obdobných produktů je na trhu celá řada, nejznámější jsou FitBit, MisFit Shine, DirectLife, BioTrainer a další. K podobným měřením lze využít i smartphone samotný, který je dnes běžně akcelerometry vybaven. Smartphone je nutné neustále nosit v kapse a měřící aplikace snižuje výdrž baterie. Na stejném principu fungují projekty Apple a Google. Sofistikovanější metodou jsou měřiče metabolismu, které kombinují funkci akcelerometru s tepelným senzorem pro měření teploty kůže a měřičem kožního odporu pro vyhodnocení tělesné námahy i emočních podnětů. Přístroje však jsou jednak finančně náročné a navíc mohou pacienta omezovat, proto není jejich používání časté. Nejznámějšími jsou SenseWear nebo výrobek Gruve americké Mayo Clinic, který dokonce vibracemi upozorňuje nositele na potřebu fyzické aktivity. Nově jsou na trhu náramky a hodinky, které měření doplňují o hodnoty tepové frekvence. Osobní váhy s wifi konektivitou jsou připojeny k domácí internetové síti, což umožňuje odesílání naměřených dat. Automaticky je zaznamenávána pacientova hmotnost, hodnota tukové hmoty, svalové hmoty a body-mass 103

7


index (BMI). Zakomponovaný bioimpedanční analyzátor (měří hodnoty tukové a svalové hmoty v těle) je jen orientační a analyzuje pouze dolní polovinu těla s dopočtením dalších údajů. To je však pro selfmonitoring a motivaci pacientů dostačující. Váhy udrží v paměti několik osob a rozeznají jednotlivce podle jeho hmotnosti. Naměřené hodnoty jsou snadno sledovatelné přes libovolný internetový prohlížeč například na sociální síti, nebo na webovém rozhraní internetové ordinace. Uživatel se nemusí bát zneužití neoprávněnými osobami, protože údaje jsou chráněny heslem. Maximální možná hmotnost, kterou jsou váhy schopné naměřit, je až 180 kilogramů. Tyto váhy umožňují lékaři vytvářet a tisknout grafy, na kterých je sledován úbytek hmotnosti a hodnota BMI. Nejznámějším produktem jsou váhy Withings a FitBit Aria. • Dálkový feedback a koučink. Pacient je veden lékařem či jím pověřeným nutričním terapeutem. Vždy je lepší, když probíhá u pacienta pravidelná kontrola hubnutí. Pacient se více snaží neporušovat redukční kúru, aby svého trenéra (kouče) nezklamal. Lékař je také kdykoliv k dispozici, když se pacient potřebuje na něco zeptat, či chce v něčem poradit. Důležité je neodklonit redukční režim mimo oblast zdraví a nevést pacienty k nevhodným nabídkám jak rychle zhubnout. Dietní jídelníček se nemusí překrývat s pojmem zdravá strava, neb každá redukční dieta zákonitě musí organismus šidit. Disproporce mezi příjmem a výdejem energie je základním principem redukčních kúr. • Sociální interakce. Jde o sdílení informací a zkušeností pacientů na internetových portálech, jakými jsou například STOB, či skupina Nadvaha. cz na portálu Facebook apod. Hubnoucí pacienti si zde mohou předávat různé tipy a rady a hlavně se navzájem podporovat, motivovat a dělit s ostatními o své úspěchy. Důležitá je samozřejmě nutnost odborného moderátora, který celou diskusi koriguje. Je také nezbytné zabránit přístupu komerčních nabídek na různé zázračné přípravky. Ty často slibují zhubnutí několika kilogramů za týden bez nutnosti dělat cokoliv. Zejména zástupci MLM prodeje (zkratka z angl. multi-level marketing) bývají urputní při aktivním, ale jednostranném a nekritickém vychvalování jimi nabízených přípravků. U diskusních fór nekorigovaných odborníkem dochází k zahlcení nabídkami. V současné době populární např. Dukanova dieta je provázena velkým množstvím nabídek na nákup v e-shopech, obdobným fenoménem jsou nabídky na krabičkové diety apod. • E-learning. Elektronické vzdělávání, které obsahuje všeobecné informace zaměřené na hubnutí a redukční režimy, které pacienti absolvují. Vše je podané srozumitelnou formou a je třeba počítat s tím, že informace 104

7


•

musí být věcně správné, ale zároveň stručné, aby délka pacienta neodradila. Častou chybou je používání odborné terminologie, která nemusí být pacientům srozumitelná. Nezapomenutelnou úlohu mají v edukaci masmédia. Nejstarším programem byl v 70. letech minulého století legendární Dolečkův Nebezpečný svět kalorií. Po sametové revoluci seriál Slovenské televize Košice Tak už dosť, a pořad Lady today televize OK3, se kterými jsem měl čest spolupracovat. Dnes je populární show „Jste to, co jíte“ vedená MUDr. Kateřinou Cajthamlovou a Ing. Petrem Havlíčkem. Televizní pořady musí vykázat sledovanost, což může být logicky na úkor odbornosti. Námitky však zastiňuje medializace problému obezity a veřejné uvědomění si, že je třeba něco dělat. Individuální vzdělávání. Tato složka je zaměřená na vzdělávání specifických skupin hubnoucích pacientů. Jde zejména o diabetiky, pacienty s celiakií, či s nemocnou štítnou žlázou. U redukční diety jsou pomocníkem výukové portály s videorecepty zaměřené na témata zdravá strava, dietní kuchařky, návody ke zdravé pohybové aktivitě apod. Ty mohou zaměřovat jídelníček i pohyb na konkrétní cílové skupiny.

Praktická organizace telemedicínského monitoringu obézního není náročná. Obézní pacient absolvuje úvodní vyšetření v ordinaci, kde se mu dostane i konkrétních rad a instrukcí, podle nichž následně upraví životosprávu s cílem hubnout. Základní vyšetření spočívá obvykle v anamnéze, fyzikálním vyšetření, ve změření tělesné hmotnosti, zjištění požadovaných antropometrických údajů (obvod břicha a boků, případně kožní řasy), měření objemu tuků, svalové hmoty a vody v těle pomocí bioimpedanční analýzy, měření krevního tlaku a případných souvisejících biochemických vyšetření. Pacient odchází z ordinace s instrukcemi, jak postupovat při hubnutí. Následuje domácí monitoring, který provádí pacient sám a nemusí docházet k lékaři tak často. V domácích podmínkách sleduje obézní pacient především parametry, jako jsou hmotnost, obvod pasu, obvod boků, krevní tlak, či fyzickou aktivitu. Dětská obezita se stává velmi diskutovaným tématem i v rámci telemedicíny. Za posledních 30 let se počet obézních dětí zdvojnásobil, počet obézních adolescentů se zvýšil dokonce na trojnásobek. Do programů zabývajících se prevencí dětské obezity se každoročně investují nemalé částky. Bohužel se stále nedaří zvrátit vzrůstající tendenci tloustnutí dětí. Faktory jsou jak stravovací, tak výrazné snížení pohybu. Reklama na slazené nápoje a sušenky plné energie přispívá k rozvoji obezity dětí a mladistvých. Na kolektivní cvičení tlusté děti nerady chodí, protože se za svůj vzhled často 105

7


stydí. Díky tomu, že dnešní mládež má velmi blízko k IT technologiím, bylo by vhodné využít jejich zájem o internet. Ten jim poskytuje anonymitu nejen při pohybu, ale i v oblasti dotazů. Zájem mladých lidí o zdravý životní styl je však mizivý. Naopak, nedostatečná pohybová aktivita je s nástupem počítačů, mobilů a tabletů výraznější. Ze strany výrobců herních konzolí sice vznikly snahy, jak přimět děti se alespoň trochu hýbat. Na mysli mám především tzv. aktivní herní konzole Nintendo Wii nebo xBox. Některé studie bohužel prokázaly, že pohybová aktivita dětí hrajících klasické hry a dětí hrajících aktivní hry, se téměř neliší. Vždy je však lepší, když se děti u hraní her hýbou alespoň trochu než vůbec. Jediným řešením, jak dosáhnout hubnutí u dětí, je zkvalitnění jejich jídelníčku a zvýšení pohybové aktivity. Velmi důležitý je dohled rodičů, či popřípadě lékaře, a v neposlední řadě motivace. To se však zatím příliš nedaří. Intenzivní edukační program zaměřený např. na školní stravování představuje Společnost pro výživu. Lázeňskou léčbu dětské obezity s následnou možností telemedicínského sledování, e-learningu a poradenství má v programu Národný inštitút zdravia na Slovensku. Pro odbornou veřejnost byla výrazným přínosem lékařská konference Obézní pacient v interdisciplinárním pohledu, pořádaná v rámci veletrhu Bojujeme s tuky. Byla přenášená telemostem s archivovanými videopříspěvky, které jsou stále k dispozici na internetu.

7.12 Telefarmacie Telefarmacie je obor elektronického zdravotnictví, který se zabývá poskytováním lékárenské péče pacientům na dálku prostřednictvím telekomunikačních technologií. Nedochází přitom k osobnímu kontaktu mezi pacientem a lékárníkem. Telefarmacie výrazně podléhá zákonným normám. Její rozvoj je rozdílný například ve Spojených státech, kde jsou zákony méně restriktivní, oproti možnostem v naší republice, kde je výdej léků přísně svázán pravidly SÚKL (Státního ústavu pro kontrolu léčiv). Služby telefarmacie zahrnují čtyři základní složky: bezkontaktní neboli dálkový výdej léků pacientům, možnost dálkového sledování preskripce, konference a videokonference mezi farmaceutickými zařízeními a e-learning pro další vzdělávání farmaceutů. Původní ideou vzniku telefarmacie bylo rozšíření lékárenských služeb do menších venkovských obcí. To souviselo s rozsáhlým územím a existencí odlehlých oblastí v zemích, jako je např. Amerika. Proto také v USA tento 106

7


obor vznikal. Pro pacienty, kteří žijí na odlehlých místech, měla telefarmacie poskytnout přístup k profesionálním službám lékáren, pokud ji v místě nemají. Ukázalo se současně, že tento způsob distribuce léčiv je úspornější, a přitom umožňuje kvalitní poradenství, monitorování podávání léků a kontrolu dodržování předpisů. Úspory vznikají např. sdílením lékárníků společně několika telefarmaceutickými zařízeními. Není nutno např. zaměstnávat lékárníka na plný úvazek. Tato forma poskytování lékárenské péče zvyšuje také komfort služeb všem pacientům, kteří mají možnost objednat si léky prostřednictvím internetu nebo mobilu. Léky jsou následně odeslány poštou nebo prostřednictvím messengera. V některých zemích lze využít i služby lékárenského poslíčka. To umožní např. kontrolu receptu přímo v místě pobytu pacienta a zaměstnanec lékárny může navíc pacienta poučit o užívání léku. Nevýhody plynoucí z tohoto způsobu poskytování lékárenských služeb jsou stejné jako ty, které se týkají všech forem telemedicíny. Jsou jimi hlavně snížení lidské interakce mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty, zvýšené riziko výskytu chyb při poskytování lékařské péče bez přítomnosti odborníka a v neposlední řadě zvýšené riziko ohrožení a zneužití zdravotnické dokumentace prostřednictvím elektronického uchovávání a přenosu těchto informací. V České republice je překážkou rozvoje telefarmacie hlavně poměrně přísná legislativa. Ta neumožňuje internetový prodej léků na předpis. Právní normy v daném státě jsou důležité pro možnost rozvoje telefarmacie. Její realizace se tedy liší podle regionu a jurisdikce. Podléhá také vlivu dalších faktorů, jakými jsou například geografie či ekonomie. Historie telefarmacie se začala psát již v roce 1990 v USA. O její rozšíření se postarala firma AutoMed’s Telepharmacy Solutions. Verze tehdy vyvinutého systému se používají v některých venkovských oblastech Spojených států ještě dnes. Prvním státem v USA, který vytvořil úspěšný systém poskytování lékárenských služeb na dálku, byla Severní Dakota. Nyní je jedním z 20 států, které jej využívají. Další americké státy, např. Aljaška, Arizona, Idaho, Oregon, Utah, Virginia a Washington také zavedly dálkový výdej léků. Obdobně pak některé další země včetně Austrálie, Singapuru a Malajsie. Hlavním důvodem rozvoje tohoto oboru v USA byl celostátní nedostatek lékárníků kolem roku 2000, který nepřímo zvýšil platové požadavky dostupných lékárníků na neúnosnou úroveň. Venkovské obce si lékárnu s odborníkem nemohly dovolit. Amerika měla v tehdejší době nejvyvinutější telekomunikační technologie. Jejich používání pomohlo zaplnit mezery v lékárenské péči v těchto venkovských oblastech. Postup byl následovný: pacient předal recept farmaceutickému laborantovi, který ho odeslal faxem 107

7


do lékárny nacházející se ve městě. Lékárník nahlédl do zdravotních záznamů pacienta, aby zkontroloval dávkování, interakci, či případné chyby při medikaci. Jakmile byl předpis ověřen, lékárník dal svolení k výdeji léků pacientovi ve vzdálené obci. Úspěšné zavedení systému ve Spojených státech bylo výzvou i ostatním zemím k tomu, aby se telefarmacií začaly zabývat. Prvním státem v Evropě, aplikujícím uvedenou metodu farmacie, byla Velká Británie. Bylo zde navíc úspěšně testováno používání dálkových strojů pro výdej léků v pěti nemocnicích. V Brazílii je systém poskytování lékárenských služeb na dálku aplikován hlavně v oblasti Amazonského deštného pralesa. Použití digitálních informačních a komunikačních zařízení umožňuje zdravotníkům a pacientům virtuální kontakt se vzdálenými lékárníky. Dále také zabraňuje zbytečnému převážení nemocných do referenčních středisek. Také rozvojové země se intenzivně zajímají o tento druh poskytování lékárenské péče. Legislativa řady těchto zemí umožňuje vydávání léků i bez osobní přítomnosti. V asijských a afrických zemích je možný také prodej části balení léku, dokonce i jednotlivých tablet. Nemusí se prodávat celé balení najednou, jako je tomu u nás, ale pacient si může objednat pouze určitý počet tablet, které mu lékárník odstřihne z blistru nebo prášky odsype z velkého balení do speciálního sáčku. Zásilku následně odešle poštou nebo po poslovi. V Indii je možné, aby si tak pacient objednal své léky on-line nebo pomocí telefonu. U nás to legislativa neumožňuje. Na rozdíl od postavení lékařů a zdravotních sester není role lékárníka jako poskytovatele zdravotní péče jednotná všude na světě. V České republice se od lékárníka očekává, že poskytne pacientovi rady a informace k užívání léku. V případě telefarmacie by mnoho pacientů tuto interakci postrádalo. V mnoha zemích toto vyžadováno není. Zatímco u nás mohou být lékárny vedeny pouze vysokoškolsky vzdělaným farmaceutem, v celé řadě zemí tato podmínka není nutná. Do kategorie telefarmacie patří také volný prodej léčiv v internetových lékárnách. Internetový prodej musí „kamenné“ lékárně schválit Státní ústav pro kontrolu léčiv. Internetovou lékárnu smí provozovat pouze schválená „kamenná“ lékárna. Tu je možné zřídit po splnění zákonných norem. Povinné navázání internetového prodeje volně prodejných léků na „kamenné“ lékárny je důvodem, proč internetový prodej není ve farmacii úsporný. E-shopy v jiných oborech šetří právě na tom, že nemusí vydržovat nákladné „kamenné“ obchody a mohou prodávat přímo ze skladů. To v oboru telefarmacie legislativa neumožňuje. 108

7


Mezi výhody nákupu léků na internetu nepatří pouze úspora času a peněz. Každý produkt je podrobně popsán a často se o své zkušenosti s užíváním může pacient podělit v diskusi pod produktem. Internetové lékárny také lákají zákazníky na různé slevové akce a dárky. Obvykle však není možnost konzultace přímo s lékárníkem. Pacient nemůže osobně probrat možné kontraindikace ani se poradit o vhodném užívání léku. Právní legislativa v České republice nedovoluje na internetu prodávat léky na předpis. Mnoho lidí je na takových lécích závislých a do kamenné lékárny tedy musí. Při té příležitosti nakoupí i další léky a internet tedy k tomuto účelu nevyužívají. V dnešní době je obrovská nabídka potravních doplňků a také počet jejich producentů narůstá. Na rozdíl od léků, které musí projít laboratorním a klinickým testováním a musí garantovat účinnost, potravní doplňky takto kontrolovány nejsou. U nich se hodnotí pouze to, zda nejsou zdraví škodlivé, ale jejich účinnost se nekontroluje. Nejčastěji jde o přípravky na klouby, hubnutí, pro podporu růstu svalové hmoty, či na zlepšení sexuálního života. Prodej potravních doplňků není vázán pouze na lékárny. Mohou být nabízeny i v klasických internetových obchodech například s různými sportovními či kosmetickými doplňky. Telefarmacie přináší také elektronické vzdělávání pacientů. V dnešní době většina lidí vyhledává informace o zdraví a lécích na internetu. Takové získávání informací však přináší rizika. Mezi ně patří například to, že informace nemusí být vždy pravdivé. Klasickým příkladem je Wikipedie, vytvářená laiky. Vzhledem k její výhodné pozici ve vyhledávačích bývá nabízena jako prvotní zdroj informací, mnohdy však jsou to informace chybné. Její prezentování jako encyklopedie vyvolává mylnou záruku seriózních informací. K telefarmacii lze přiřadit také e-preskripci, o které jsme hovořili podrobně v jedné z minulých kapitol. Jedná se o elektronické vytvoření receptu, jeho přenos a následný výdej léku na základě tohoto receptu. V praxi to u nás funguje tak, že lékař vydá elektronický recept, který ale pacient musí dopravit do lékárny osobně. Tam lékárník na základě kódu vydá pacientovi lék. Jedním z důvodů, proč u nás e-preskripce není populární ani mezi pacienty, je skutečnost, že nepřináší žádnou úsporu cest do lékáren a nešetří tak čas pacienta.

109

7


7.13 Telepatologie Další ze součástí telemedicíny je telepatologie. Jejím cílem je přenos digitálního mikroskopického obrazu z pracovního místa na monitor počítače na vzdáleném pracovišti. Zabývá se převážně studiem nemocí a popisem změn, kterými se nemocný organismus liší od zdravého. Telepatologie patří mezi obory, které pracují nejen s obrazem, ale primárně s preparátem tkáňového řezu. Je nutné digitalizovat nejenom obraz několika zorných polí v mikroskopu, ale celý řez v několika rovinách ostrosti. Analogové technologie jsou nahrazovány digitálními a namísto běžných snímačů jsou používány elektronické digitální snímače. Takto získaný obraz je mnohdy kvalitnější než ten analogový. Telepatologii lze rozdělit do několika základních skupin. Jsou jimi: • Dynamická telepatologie. Práce v tomto oboru probíhá v reálném čase. Zaměřuje se na určování diagnózy na dálku. K tomu dochází pomocí elektronického mikroskopu, který ovládá patolog ze vzdáleného místa. Takovéto přístroje jsou bohužel velmi drahé, což je hlavní nevýhodou této formy oboru. Navíc kvalita přenášeného obrazu z mikroskopu není dostatečně vysoká. • Semidynamická telepatologie. Jde většinou o případy se složitějším určováním diagnózy, kdy patolog musí požádat o konzultaci některého ze svých kolegů – patologů. Protože se jedná o méně náročnou formu telepatologie, jsou i pořizovací náklady na technologie menší. • Virtuální patologie. Tento druh patologie se převážně používá v případech, kdy není možná pitva zemřelého (například z náboženských důvodů či v pokročilém stadiu rozkladu těla). Pitva probíhá tak, že je tělo podrobně naskenováno obvykle pomocí počítačové tomografie. Tato technologie následně umožňuje 3D rekonstrukci. Patolog pracuje pouze s trojrozměrnými daty pomocí počítačové technologie a virtuální reality. Během několika minut je celé tělo naskenováno a lékař má k dispozici až 3400 řezů, přičemž každý má tloušťku 0,5 mm. Je tedy možné prozkoumat podrobně nejen kosti, ale i orgány. Neinvazivní forma patologie je šetrnější, což ocení především pozůstalí, protože se nepracuje přímo s tělem a je možný dřívější pohřeb či kremace. Ne vždy je však virtuální pitva možná. V některých případech (např. otrava) je nutný vzorek tkáně či krve. • Statická telepatologie. Tato metoda využívá různé databáze a diskusní skupiny. Uživatelé umísťují obrázky určené ke konzultaci včetně komentářů a dalších příloh do sdílené databáze. Konzultant-patolog může kdy110

7


•

koliv nahlédnout do databáze a v klidu si prostudovat případ, který je pro něj určen. Odpovědět může prostřednictvím databáze nebo e-mailem. Statickou telepatologii můžeme najít například v patologických a histologických diskusních fórech na internetu. Zabývá se jí také databázový modul k programu MISTIC. MISTIC je systém pro dálkový přenos a konzultaci digitálních fotografií a obrazové dokumentace v reálném čase. Program umožňuje spojení dvou vzdálených počítačů přes internet. Do systému se nahrávají obrázky, které je možné pořídit libovolným digitálním fotoaparátem, digitálním mikrofotozařízením či skenerem. Tato technologie nachází uplatnění ve všech oborech, kde je zapotřebí konzultovat na větší vzdálenosti obrazovou dokumentaci. Jsou to například rentgenologie, radiologie a především patologie. Pro dálkovou konzultaci pomocí tohoto programu je nutné, aby jej měli oba uživatelé nainstalován ve svém počítači a aby měli přístup na internet. Uživatelé poté mohou zahájit internetový videohovor za použití sluchátek s mikrofonem a webkamery. Jeden z uživatelů otevře ve svém počítači fotografii určenou ke konzultaci. Ta se jedním kliknutím odešle druhé straně a automaticky se zobrazí na monitoru. Každá akce, kterou provede libovolná strana, je přenášena v reálném čase druhé straně. Jde hlavně o změnu velikosti obrázku, výběr detailu, zobrazení ukazovátka, kreslení do obrázku a textovou komunikaci. Takto mohou oba uživatelé pracovat s fotografií a diskutovat přitom prostřednictvím sluchátek s mikrofonem. Kromě hlasové komunikace se mohou uživatelé domlouvat také pomocí textu. Obsah rozhovoru je možné poté uložit do textového souboru spolu s časem a datem konzultace. Další zajímavou možností konzultace je již zmiňovaná sdílená databáze obrázků tohoto programu. Do ní mohou uživatelé nahrávat fotografie s psanými či mluvenými komentáři či dotazy a následně na otázky kolegů také odpovídat. Virtuální mikroskopie. Metoda je vhodná převážně při studiu a výuce. Klasické mikroskopy a sklíčka s preparáty jsou nahrazovány moderními technologiemi. Preparáty jsou převedeny do digitalizované podoby a je možné s nimi pracovat stejně dobře, jako s těmi klasickými. Počítačová mikroskopie umožňuje prohlížení a konzultace vzorků i na velké vzdálenosti. U vzácných preparátů odpadá riziko jejich poškození nezkušenými studenty. Tento systém je používán například Ústavem pro histologii a embryologii 1. LF UK, Ústavem biologie a lékařské genetiky 1. LF UK, Ústavem patologie 1. LF UK a dalšími. Pro snímání vysoce kvalitních digitálních obrazů a celých řezů se většinou používají elektronické mikroskopy, které přenášejí obraz přes 111

7


počítačovou síť nebo internet. Druhou možností pořízení obrazové dokumentace jsou tzv. slide skenery, které automaticky snímají celý preparát a digitální obraz ukládají k následnému prohlížení. Výstupem z takovýchto přístrojů je virtuální histologický preparát, někdy také nazývaný digitalizovaný preparát nebo virtuální sklíčko. Výhodou těchto preparátů je možnost jejich sdílení na velké vzdálenosti. Ne v každé nemocnici je k dispozici patolog, ale může nastat situace, že je potřebný. V takovém případě lze kontaktovat vzdáleného patologa, který může být v kontaktu hned s několika nemocnicemi najednou. Když je patolog ve zdravotnickém zařízení přítomen, ale požadavek kolegů-lékařů přesahuje jeho znalosti a odbornost, může se na dálku spojit se zkušenějšími kolegy a případ zkonzultovat. Také pro výuku má digitalizovaný preparát velký význam. Není nutné obnovovat ztracené, rozbité a často velmi vzácné a jen obtížně nahraditelné preparáty. V případě malého vzorku tkáně není problém s dodatečnou výrobou většího počtu preparátů. Takováto obrazová dokumentace může být přiložena k učebnicím nebo k vědeckým publikacím například na CD-ROM. Telepatologie však přináší i několik nevýhod. Jelikož pořízené snímky musí být velmi kvalitní, aby mohly dobře sloužit svému účelu, je výrazně větší také jejich paměťová náročnost. Jedno kvalitní virtuální sklíčko může být o velikosti několik stovek megabytů až jednotek gigabytů. Také požadavky na grafickou vybavenost přístroje pro prohlížení dokumentace jsou vysoké. Bohužel většina používaných technologií je pomalá a nedostačující. V neposlední řadě musím zmínit i vysoké pořizovací náklady na slide skenery a na grafické pracovní stanice s dostatečným výkonem. Zejména na malých pracovištích nejsou tyto náklady dostatečně pokryty přínosy digitalizace. V souvislosti s výukou mladých patologů vznikají internetové stránky, které jsou považovány za tzv. atlasy histologických preparátů. Jedním z nich je i projekt „Vytvoření sbírky virtuálních mikroskopických preparátů pro pregraduální výuku histologie a patologie“. Jeho cílem je vytvořit sbírku digitalizovaných mikroskopických preparátů z histologie a patologie. Na celém projektu pracuje převážně Lékařská fakulta UK v Hradci Králové, která spolupracuje s 1. lékařskou fakultou UK v Praze a s Lékařskou fakultou UK v Plzni. Na této internetové stránce si může uživatel vybrat, jestli chce prohlížet preparáty histologické nebo patologické či všechny dohromady. Je zde k dispozici jmenný seznam preparátů. S preparátem se následně pracuje podobně jako se sklíčkem v mikroskopu. To znamená, že jej lze posouvat 112

7


všemi směry a plynule zvětšovat či zmenšovat. Navíc si každý student může vyzkoušet své znalosti díky poznávacímu testu. Při zkoušce vědomostí je vždy počítačem náhodně vybrán jeden preparát, pod kterým je nabídka všech diagnóz, ze kterých je nutné vybrat správnou odpověď. Jelikož je digitalizace a následná konverze preparátů pro webovou prezentaci velmi časově náročná, definitivní naplnění databáze, tedy preparátů z patologie i histologie, se očekává až po roce 2015. V současné době je naplněna pouze databáze preparátů z patologie. Projekt telepatologie byl v České republice zahájen již v roce 2001. U zrodu tohoto oboru u nás stál také MUDr. Petr Blasch. Frýdecká nemocnice, ve které v tomto roce působil jako primář patologie, jako jedna z prvních u nás posílala obrázky vzorků tkání, zejména nádorových, do vzdálených vyšších odborných pracovišť. Do té doby se dokumentace posílala poštou, což bylo zdlouhavé a hrozila ztráta dokumentů. Vývoj telepatologie je nesmírným přínosem pro současnou medicínu. Sdílení obrazové dokumentace pořízené lékařem-patologem pomáhá ostatním lékařům stanovovat správné diagnózy, postupy léčby a také pomáhá při kontrole účinnosti stávající léčby.

7.14 Asistivní technologie ve zdravotnictví Pojem asistivní technologie zahrnuje řadu pojmů: např. zařízení, nástroje, software nebo systémy, jejichž hlavním úkolem je usnadnit život svým uživatelům. Většinou jde o postižené osoby a seniory. Asistivní technologie mají za úkol zlepšit cílové skupině kvalitu života. Do okruhu klientů se řadí lidé s hendikepem, chronicky a dlouhodobě nemocní, osaměle žijící lidé, senioři nebo ti, kteří potřebují pooperační péči. Asistivní technologie jsou součástí tzv. e-inkluze (z angl. e-inclusion, někdy psáno také eInclusion). To je zdravotnické a sociální hnutí, jehož cílem je ukončit propastné rozdíly v přístupu k digitálním technologiím mezi různými skupinami (chudé vs. bohaté země, zdraví vs. znevýhodnění jedinci apod.). Hitem posledních let při zviditelnění asistivních technologií jsou například tzv. inteligentní domy. V těchto domech a domácnostech se nachází řada zařízení, která obsahují vlastní procesor a paměť. Tato zařízení jsou schopna mezi sebou komunikovat a vzájemně podporovat své funkce. Subsystémy domu, jako topení, osvětlení či alarm spolupracují. U domů pro specifickou skupinu, jako jsou senioři či postižení, je výhodou začlenění dohledového systému. V pilotních projektech inteligentních domácností jsou umístěny různé monitory, např. senzory na diagnostiku moči v pisoáru, 113

7


senzory pro měření hmotnosti, zařízení pro monitoring pravidelnosti dechu v ložnici, ale také senzory nošené na těle (různé náramky, dokonce senzory EKG ve spodním prádle). Umělá inteligence proniká do běžného života stále více, je důležité najít rozumný kompromis její prospěšnosti proti riziku přetechnizace. Vývoj asistivních technologií jde ruku v ruce s vývojem počítačové techniky. Tento telemedicínský obor využijí hlavně lidé s vadami zraku, sluchu, komunikace či pohybu, ale také senioři či dlouhodobě nemocní, např. pacienti s Alzheimerovou chorobou, roztroušenou sklerózou, svalovými atrofiemi apod. Několik příkladů: Velmi praktické je mluvící zařízení pro zrakově postižené klienty. Mobilní telefony jsou často vybaveny různými aplikacemi, které usnadňují užívání zařízení nevidomým. Jde například o aplikaci, která mluvené slovo převede do textové podoby. Dále existují různé navigační programy pracující se signálem GPS. Navedou uživatele pomocí zvuku na určené místo. Jednou z českých aplikací pro zrakově postižené je BlindShell. Byla vyvinuta studenty ČVUT v Praze. Pomáhá zpřístupnit prostředí mobilního operačního systému Android nevidomým. Používá se pomocí jednoduchých dotykových gest. Uživatelům umožňuje psaní textových zpráv, volání, vytváření a editaci kontaktů, použití budíku či poznámkového bloku, ale také nahrávání zvukových souborů a čtení knih. Pro zrakově hendikepované jsou uzpůsobovány nejen mobilní telefony. Také náramkové hodinky s uživatelem mluví. Čas ohlašují automaticky každou hodinu nebo po stisknutí tlačítka. V praxi se používají také například měřiče hloubky vody, elektrických veličin, teploty, intenzity světla či detektory barev. I sluchově hendikepovaným jsou určena podobná zařízení. Usnadnit život v samostatné domácnosti může světelná signalizace. Je to přístroj ve tvaru malé krabičky, která je propojena s různými elektronickými zařízeními v domácnosti a při spuštění zařízení začne blikat či svítit. Může být napojena např. na domovní zvonek a v případě, že někdo zazvoní, neslyšící vidí na přístroji blikat určitou barvu, která je zvonku přiřazena. Další pomůckou jsou vibrační náramkové hodinky. Namísto zvukové signalizace budíku je na nich možné nastavit vibrace. Tělesně postižení lidé využijí asistivní technologie především zabudované v automobilech. Bez speciálně upraveného vozidla se stává pro vozíčkáře velmi obtížné zdolat větší vzdálenosti. Obyčejná auta jsou upravována pro potřeby každého hendikepovaného člověka individuálně. Po úpravě vozu je v něm například zabudovaná nakládací plošina pro invalidní vozík či 114

7


multifunkční volant. Na něm musí být umožněno ovládání téměř celého automobilu, od plynu, brzdy, přes stěrače a směrovky až k ovládání zvedacího zařízení pro invalidní vozík. Lze shrnout, že asistivní technologie jsou využívány všemi, kteří je potřebují anebo si chtějí usnadnit život. Inteligentní domácnost je vhodná jak pro zdravotně postižené, tak pro seniory. V současné době domácí dohledové systémy nedosahují potřebné úrovně rozšíření. Jedním z hlavních důvodů je mimo jiné jejich těžkopádná filozofie. Touto problematikou se zabývá technologická aliance HIGH TECH PARK, řešení přicházejí i z univerzitních pracovišť, např. Fakulty biomedicínského inženýrství a katedry kybernetiky Elektrotechnické fakulty ČVUT. Řada systémů vychází z řešení, při kterém vybaví klienta tzv. „panic-button“, což znamená bezpečnostní tlačítko (někdy nazývané SOS tlačítko), které se v případě potřeby stiskne. Klientem může být každý, u koho se dá očekávat, že se náhle dostane do složité životní situace a bude potřebovat rychle přivolat pomoc (senioři, tělesně postižení apod.). Nejčastěji jde o monitoring některého člena domácnosti, třeba staré babičky apod. Tlačítko může být ve formě malé krabičky, ale také ve tvaru větších náramkových hodinek. Pomocí radiových vln komunikuje s tzv. základní jednotkou, která je umístěna v domácnosti. Tlačítko slouží k vyvolání poplachu, obvykle ne k oboustranné komunikaci. Oboustrannou komunikaci s dohledovým pultem umožňují komunikační GSM jednotky, tedy jakési jednoúčelové mobilní telefony. Ty umožňují např. seniorům hovořit s dohledovým pultem. Také některé mobily pro seniory v sobě mají zabudováno na zadní straně SOS tlačítko. Důležité je uživatele motivovat, aby zařízení nosili stále u sebe. Asistivní technologie však zahrnují další možnosti, včetně architektonických úprav bydlení a úprav nábytku, pomůcek pro usnadnění mobility (vozíky), senzorických pomůcek (např. naslouchadla), z hlediska eHealth a telemedicíny je důraz kladen na specifický software i hardware. Technologická aliance HIGH TECH PARK spojila např. komerční, výzkumnou a uživatelskou oblast a vytvořila několik řešení, které reagují na výše uvedené problémy. Filozofií projektů je preventivní dohled a přizpůsobení individuálním potřebám každého uživatele. Využívají se technologie, které přijímá i starší generace, například chytré mobilní telefony nebo notebooky. Jde o nabídky samostatného života ve své vlastní domácnosti osobám, které by jinak byly odkázány na pečovatelské ústavy. Systémy v sobě slučují moderní technologie, jakými jsou elektronický zabezpečovací systém, elektronický dohledový systém, domácí telemedicína, automatizované elektroinstalace a síťové propojení věcí v domácnosti. 115

7


Obsluha je jednoduchá, aby ji zvládl každý uživatel. K bezproblémovému a plně funkčnímu využití je zapotřebí několika důležitých komponentů: • Chytrý mobilní telefon. Obvykle má upravené zjednodušené ovládání a kromě běžných funkcí nabízí například i okamžité vyvolání poplachu, možnost identifikace polohy uživatele, oboustrannou datovou komunikaci s dohledovým centrem a rodinou. Je možné s jeho pomocí průběžně kontrolovat zdraví uživatele či ovládat vybraná světla a elektrospotřebiče v domácnosti. • Sofistikovaný software. Umožňuje vzdálený dohled nad neomezeným počtem uživatelů na kterémkoli místě. Vyškolený personál s jeho pomocí zajišťuje okamžitou vzdálenou pomoc uživatelům nejen v krizové situaci, ale umí jim i poradit nebo je psychicky podpořit v tíživé situaci. • Dohled nad postiženými příbuznými, či nad starší generací mohou provádět také rodinní příslušníci. Díky mobilní aplikaci s platformou Android a iOS mají možnost oboustranné datové komunikace, včetně videa apod. Lze také monitorovat potřebné funkce a bezpečný život uživatele chytrého zjednodušeného mobilního telefonu. V případě vzniku nebezpečné situace na straně seniora či postiženého je tato informace okamžitě odeslána do vzdáleného zařízení. V domácím prostředí uživatele se nachází mnoho čidel, která monitorují běžnou denní aktivitu a pohyb v místnostech. V případě, že systém zaznamená jakoukoliv odchylku od běžného stavu, okamžitě informuje rodinu na mobilní telefon nebo situaci nahlásí dohledovému pultu, který funguje nepřetržitě. Umělá inteligence v domácnostech a tzv. inteligentních domech by měla umožnit díky provázání elektronických zařízení plnohodnotný život všem, kteří to potřebují. Počítače umožňují automatizovat řadu činností, lze využít dálkového ovládání, je také možná dálková kontrola. Důležité je, aby systém neomezoval životní zvyklosti uživatele.

eInkluze a eQuality Téma eInkluze a eQuality je úzce propojeno s asistivními technologiemi. Inkluze je proces zaměřený převážně na postižené a znevýhodněné osoby a jejich integraci do společnosti, ale také do jejich institucí. Jde hlavně o osoby s mentálním nebo tělesným postižením, nebo také o dlouhodobě nemocné pacienty a starší lidi. Má jít o zapojení rovnoprávné, což vyjadřuje slovní hříčka vyplývající z rovnice e-quality = equality. Anglický výraz 116

7


equality vyjadřuje požadavek, aby začleňované skupiny měly ve společnosti stejný status a stejný respekt. A jedním z prostředníků má být elektronická integrace, kterou vyjadřuje ono e- na začátku. Tedy hlavně internet a mobilní aplikace. Cílem e-inkluze je podpora začleňování do společnosti prostřednictvím nových informačních a komunikačních technologií. Elektronizace se plíživě včleňuje do řady sfér našeho života, počínaje třeba internetovým bankovnictvím, nákupy v e-shopech nebo elektronickou komunikací s úřady. Ale i běžný osobní kontakt zprostředkovávají stále častěji takové aplikace, jako je WhatsApp, Facebook, Viber nebo Skype, ale také různé seznamovací por tály, komunikační sex stránky či diskusní fóra, chaty a další. Přístup k tele medicínským aplikacím a elektronizovanému zdravotnictví zdaleka není na prvních místech při využívání internetu, ale i rozvoj eHealth jde vpřed a komunikace s lékaři, objednávání pacientů či konzultace přes internet, telefon (i mobilní či VoIP) je stále častější. U hendikepovaných osob je důležité hledisko začlenění a vytvoření rovnocenných podmínek v přístupu k uvedeným technologiím. Jde o finanční podmínky, technické možnosti, počítačovou gramotnost i možnost „připojit se“. V některých oblastech se daří prosazovat e-inkluzi a e-quality, takovou oblastí je např. speciální školství. Pomáhá žákům se speciálními vzdělávacími potřebami od zdravotně postižených či znevýhodněných (tělesně hendikepovaní, mentálně postižení či dlouhodobě nemocní žáci a studenti) až po sociálně znevýhodněné. Sociálně znevýhodnění nemusí být jen nepopulární nepřizpůsobiví žáci, ale jde třeba o žáky-cizince, kteří jsou znevýhodněni nedostatečnou znalostí vyučovacího jazyka a o vlastní studium mají veliký zájem. Právě u postižených a znevýhodněných žáků jde hlavně o nezbytné technologické vybavení, jako je například počítač, webová kamera, chytrý telefon či interaktivní tabule. S tím pak souvisí rozvoj ICT gramotnosti. Těch potřebných „gramotností“ souvisí s počítači celá řada, jde o různé typy kompetencí, nejen o zvyšování lingvistické gramotnosti, ale například vnímání a interpretace objektů (vizuální gramotnost) či schopnost zkoumat a analyzovat každodenní informace (mediální gramotnost), ale i schopnost orientovat se v informačních zdrojích (informační gramotnost). S tím vším souvisí spolupráce škol na dálku, a to i škol speciálních. Takové aktivity jsou podporovány v rámci evropských škol třeba v projektech e-twinning (elektronická dvojčata). Jde při tom o seznamování žáků partnerských škol, výměnu informací, ale třeba i společné zpracování tématu z výuky. Mediálně 117

7


známou e-inkluzí zdravotně postižené žákyně je začlenění mladé americké dívky s leukemií, která nemohla navštěvovat výuku fyzicky a byla propojena s třídou a spolužáky virtuálně přes webkameru, interaktivní tabuli a internet. Komunikace spolužáků byla obousměrná, nejen v rámci videokonference, ale i při sdílení dokumentů či společné tvorbě blogů, takže se spolužáci i dívka dobře znali navzájem a později bylo naprosto bezproblémové fyzické začlenění do třídy. Termíny e-quality a e-inkluze se často vzájemně zastupují. V rámci Evropské unie vzniklo v roce 1988 sdružení s názvem Inclusion Europe, ve kterém jde hlavně o e-kvalitu. Sdružení spojuje lidi s mentálním postižením a jejich rodiny po celé Evropě. Společně pak bojují za rovnoprávnost a plné začlenění postižených lidí do společnosti. Sdružení prosazuje několik cílů, např. aby se lidé k postiženým nechovali jinak jenom kvůli jejich nemoci. Dále také to, aby měli právo sami si vybrat, jak a s kým chtějí žít. Velmi důležité je, aby mohli postižení mluvit sami za sebe a byli způsobilí k právním úkonům (pokud to jejich zdravotní stav dovoluje) a měli přístup ke spravedlnosti. Logem sdružení jsou označovány internetové články napsané jednoduše a srozumitelně tak, aby jim mohli porozumět i mentálně postižení spoluobčané (obr. 16). Inclusion Europe má také svou facebookovou aplikaci.

Obr. 16 Logo sdružení Inclusion Europe Důstojné stáří, opomíjení mladí lidé, geografické začlenění, kulturní rozmanitost, počítačová gramotnost, e-dostupnost (e-Accessibility) a veřejné služby pro všechny neboli inkluzivní e-government jsou obvyklá témata různých evropských projektů v rámci e-inkluze. Jak vyplývá už z názvů témat, další důležitou skupinou pro e-inkluzi a e-quality je kategorie seniorů. Lidé staršího věku a důchodci jsou mnohdy znevýhodněni svojí neznalostí moderních technologií. Nejde jen o důchodce, ale i řada lidí středního a zralého věku ztrácí tempo s rozvojem ICT. V pokročilejším věku bez těchto znalostí 118

7


pak jen velmi obtížně hledají zaměstnání. V České republice proběhl například projekt, kterému se zkráceně říká E-inkluze 50+. Financován byl z Evropského sociálního fondu a ze státního rozpočtu ČR. Realizátorem bylo občanské sdružení M’am’aloca založené vysokoškolskými studenty. Cílem projektu bylo zvýšit možnosti začlenění starších lidí do informační společnosti a naučit je pracovat s moderními technologiemi, jako jsou počítače, notebooky nebo mobilní telefony a v neposlední řadě je spřátelit s internetem, aby mohli naplno využívat všech možností, které nabízí. E-inkluze 50+ nebyla zacílena pouze na jedince, ale také na různé nestátní a neziskové organizace zabývající se prací s lidmi nad 50 let věku. Zapojit se mohly také obce, města a kraje. Projekt poskytl podporu pro vznik tzv. tréninkových center pro vzdělávání starších osob v oboru informačních a komunikačních technologií. Kromě center vznikl i webový portál www.zivotonline.cz, který pořádal zážitkové dny on-line, kde šlo o výuku počítačových a mobilních aplikací. Účastníci kurzu museli splnit pouze jednu podmínku pro zápis a tou je věk minimálně 50 let. Poté se mohou naučit, jak funguje internet, jak si založit e-mailovou schránku, jak nakupovat v e-shopech, upravovat fotografie či hledat práci na webu apod. E-quality symbolizuje rovnocenný přístup a stejné šance ve společnosti. Rovnice equality = e-quality má vyjádřit dosažení rovnocennosti prostřednictvím elektronických aplikací. Jde zejména o rovný přístup postižených. Ti by měli mít stejná lidská práva jako ostatní zdraví lidé. Na kvalitě systémů a služeb, zejména s ohledem i na zdravotně postižené, taková rovnoprávnost v mnohém závisí. E-quality by měl být dlouhodobý a trvalý proces. Už před rokem 2010 vznikaly aktivity zaměřené na podporu vývoje a rozšiřování programového vybavení pro znevýhodněné skupiny. Podporuje se výzkum a vývoj v oblasti elektroniky a automatizace tak, aby ve spolupráci odborníků „ajtý“ (fonetický přepis anglického výrazu IT, který je zkratkou pro informační technologie) s odborníky v sociálních a zdravotních službách a s cílovou skupinou, kterou tvoří zdravotně postižení, vznikaly různé gadgety, programy a zařízení, které mohou postiženým usnadnit každodenní život prostřednictvím využívání výpočetní techniky. Byly vytvořeny mezinárodní sítě, zaměřené na vývoj kompenzačních pomůcek pro různé typy postižení. Tyto sítě se snaží o vytvoření např. softwarových nástrojů, vznikají fóra pro on-line setkávání odborníků různých oborů, kteří se zabývají výzkumem aplikací a technologií pro zdravotně postižené, konají se pravidelné workshopy a výstavy. Jde o usnadnění práce s počítačem např. nevidomým občanům (hlasová a hmatová komunikace), motoricky postiženým (koncepce ovládání počítačů tělesně postiženými občany), ale třeba 119

7


dětem s autismem či Aspergerovým syndromem, kdy je zájem těchto dětí o počítače využíván např. ke vzdělávání. Vzdělávat se mohou děti i senioři, mentálně postižení i zdraví. V dnešní moderní době plné technologií a umělé inteligence je velmi důležité být stále „v obraze“. Aby si byli všichni lidé rovni a měli stejné možnosti, musí mít především přístup k informacím a možnost doplnit své znalosti v případě potřeby. A nemusí jít vždy jen o kategorie osob mimo hlavní proud. Nakonec i v medicíně mezi lékaři je řada, kterým „ajtý“ mnoho neříká a vzhledem k elektronizaci všech procesů i ve zdravotnictví, také oni využívají vzdělávacích kurzů v oboru ICT.

7.15 Telemedicína v ORL Otorinolaryngologie se specializuje na diferenciální diagnostiku a terapii nosních, ušních a krčních onemocnění. Uplatnění telemedicíny v ORL v ambulantní péči i v lůžkové péči rozšiřuje rozsah náplně specializace zejména o telekonzultace, dálkový monitoring, e-learning a archivaci a přenos obrazových dat. Digitální zobrazování v cíleném standardu DICOM je již dlouho v oboru ORL využíváno, proto je tento obor ideální pro implementaci telemedicínských postupů. Při některých chirurgických zákrocích se v ORL využívají robotické operace a také je možno využít virtuální technologie. V dnešní moderní době je většina zdravotnické dokumentace digitalizována. Stejně tak mnohá vyšetření. Při běžném vyšetření u otolaryngologa sice sedí pacient v ordinaci, pár metrů od specialisty, ale ten se přesto nemusí po celou dobu dívat přímo na pacienta. Při videolaryngoskopii a dalších diagnostických vyšetřeních sleduje lékař především obrazovku počítače. Pořízený snímek postižené oblasti pomocí digitálního endoskopu lze v počítači dále otáčet, přibližovat a podrobně prohlížet libovolně dlouhou dobu. Přítomnost pacienta v této chvíli již není v ordinaci nezbytná. Takže lze teoreticky říci, že část diagnostického procesu může pacient absolvovat i tehdy, když se nachází třeba i na druhé straně zeměkoule. Samozřejmě že nelze technikou nahradit komplexně diagnózu či terapii. Využití zobrazovacích technik umožní soustředění specialistů do jednoho místa s možností konzultovat dálkově s ošetřujícím lékařem. Toho se využívá např. v rámci telemedicínských konzultací do rozvojových zemí, ale obecně při potřebě konzilia či superkonzilia. Odesílání pacienta k dalšímu speciálnímu vyšetření tak může nahradit např. videokonference. I když 120

7


některé studie poukazují, že právě v oblasti ORL (a také ortopedie) jsou dálkové konference zdrojem častějších návštěv v ambulanci. To byly zajímavé statistické závěry ve Velké Británii. Podle nich by se toto využití telemedicíny v ORL zdálo být méně výhodné než v ostatních oborech lékařství. Jiné výzkumné práce z Aljašky a Austrálie poukazují zejména na úsporu nákladů při využití telemedicínských metod v ORL. Klinická audiologie, která je součástí ORL, může do metodických postupů snadno zahrnout dálkovou diagnostiku. Teleaudiologii lze využít např. při nedostatku odborných pracovišť nebo když je pro pacienta obtížné dostavit se osobně ke specialistovi. Komunikace pacienta s lékařem při teleaudiologickém vyšetření probíhá většinou synchronně, tedy v reálném čase. Je potřebné moderní vybavení, jako jsou například webová kamera, počítač s přístupem na internet, sluchátka s mikrofonem a další. Komunikovat lze však i klasicky po telefonu. Také e-mailové konzultace jsou možné, v tom případě se však jedná o asynchronní komunikaci, tedy takovou, která neprobíhá v reálném čase. Odpovědi přicházejí s určitou časovou prodlevou, která může trvat několik minut, hodin anebo dokonce několik dní. Výsledky jsou uloženy a odeslány specialistovi elektronickou poštou či přes internetové úložiště, který potom pošle zhodnocení. Druhým typem je tzv. synchronní testování. V průběhu tohoto vyšetření se o pacienta stará klinický pracovník, který je pro tuto funkci vyškolen. Může jím být asistent audiologa či zdravotní sestra. Testování sluchu pacien ta je provedeno pod dálkovým odborným dohledem specialisty. Ten poté celý případ konzultuje s pacientem, přičemž komunikace probíhá sice na dálku, ale v reálném čase. Možnost dálkového vyšetření závisí na rozvoji technických prostředků. Americká firma GlobalMed nabízí testování sluchu na dálku pomocí telemedicínské mobilní stanice, která se skládá z monitorů k přenosu obrazu a z vyšetřovacích přístrojů. Umožňuje provedení až čtyř různých vyšetření. Tento přístroj se uplatní především v oblastech s velkou rozlohou, kde může být pro pacienty z odlehlých částí složité a zdlouhavé dostavit se do specializovaného zdravotnického zařízení na vyšetření u audiologa. Stejně jako většina odvětví telemedicíny, také v ORL se dálková terapie začala rychleji vyvíjet zejména v posledních dvou dekádách, a to ruku v ruce s vývojem počítačových technologií. Z aktivit v evropských zemích jsou často citovány aktivity ze severního Švédska. Univerzita v Umeå dálkově trénuje od roku 1997 pacienty s kochleárním implantátem. Projekt je rozšířen i na vzdělávání pacientů s poruchami řeči a hlasu prostřednictvím vzdělávacích videoprogramů. Program zahrnuje i možnost dálkového tlu121

7


močení do znakové řeči. V USA je teleaudiologickým specialistou doktor Gregg Givens z Východní Karoliny. Uskutečnil první internetový audiologický test v roce 2000. Zkoumání telemedicínských aktivit v oblasti ORL se zaměřuje i na spokojenost pacientů. Zajímavý průzkum přineslo Námořní medicínské centrum v San Diegu, kde srovnávali spokojenost pacientů, a jen 13 % z nich (konkrétně 115 z 883 pacientů) požadovalo tradiční konzultace místo dálkových. V roce 2009 se uskutečnilo první mezinárodní vyšetření, které bylo provedeno na dálku mezi Dallasem a Jižní Afrikou. Nevýhodou jsou zejména vysoké pořizovací náklady přístrojů. I to se postupně mění. Na Tchaj-wanu byl vyvinut otorinoendoskop pro chytré telefony. Umožňuje pořídit telefonem fotografie ušní či nosní dutiny. Vývoj přístroje směřoval k vytvoření univerzálního adaptéru pro propojení chytrého telefonu s endoskopem. Bylo také důležité vyřešit problém s osvícením vyšetřovaného místa. Vědci tedy vytvořili LED osvětlení, které lze také k telefonu připojit. Výsledkem je mobilní vyšetřovací přístroj, který lze pořídit za poměrně nízké náklady. To ocení především lékaři a zdravotnická zařízení v rozvojových zemích, která si nemohou dovolit pořídit drahé přístroje. Tento projekt je však teprve ve fázi testování. Uplatnění virtuální reality v rinologii při diagnostice a terapii nosních a paranazálních dutin je kupř. při využití virtuálního endoskopu, který pracuje na principu magnetické rezonance. Na pomezí virtuální reality a telemedicínského e-learningu patří také virtuální operace. V Kanadě existuje středisko pro virtuální chirurgický trénink v oblasti ušní, nosní a krční chirurgie už od roku 1992. Také pro vestibulární rehabilitaci (např. u Meniérova syndromu) byl navržen v Brazílii virtuální rehabilitační program, jehož cílem je zlepšit kvalitu života osobám žijícím v závratích a s nerovnováhou. Virtuální trénink je založen na kombinaci cvičení očí, hlavy a těla, a to pomocí specifických fyzikálních manévrů. Virtuální realita umožňuje pacientům ponoření do světa iluzí. Vnímání prostředí je pak upraveno umělými podněty, které mohou vytvářet smyslové konflikty s cílem změnit vestibulookulární reflex. Opakované pohyby virtuálního obrazu na sítnici mohou vést k vestibulární adaptaci. Do oboru telemedicíny v oblasti ORL patří také robotické otolaryngologické operace a chirurgie hlavy a krku. Hlavní výhodou roboticky asistovaných operací je minimální invazivita. V případě operací v oblasti hlavy a krku to je velmi žádoucí. Také doba rekonvalescence po takto provedených zákrocích je mnohem kratší. Pacient je méně náchylný k různým infekcím a netrpí velkými bolestmi. V neposlední řadě je zde také kosmetický pohled

122

7


na věc. Jizva po minimálně invazivním zákroku je méně patrná v porovnání s jizvou po běžné operaci. Robotických operací je například využíváno v případě tyreoidektomie. Ramena robota jsou ovládána chirurgem ze vzdáleného stanoviště. Robotický zákrok s endoskopem umožňuje dokonce operační přístup přes axilární jamku. Jizva v podpaží, která po této operaci zůstane, je velmi malá a navíc je zakryta rukou. Tento kosmeticky příznivý dopad oceňují především ženy, u kterých je mnohem častější výskyt onemocnění štítné žlázy. První takováto operace byla uskutečněna v roce 2005. O rok dříve, tedy v roce 2004, byla pacientovi poprvé za asistence robota odstraněna příštítná tělíska. V roce 2008 byl v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem uveden do provozu robotický systém da Vinci. Roboticky asistované operace byly zavedeny také na oddělení ORL a oddělení chirurgie hlavy a krku. Pomocí tohoto systému jsou řešena onemocnění kořene jazyka, která jsou klasickými chirurgickými přístupy limitována. Robot umožňuje operovat skrz ústní dutinu a není tedy nutný invazivní zákrok na krku. Pozornost je věnována především operacím nádorů kořene jazyka, ale také operacím zbytnění kořene jazyka, které způsobuje chrápání či znepříjemňuje polykání. Od roku 2009 je ORL oddělení ústecké nemocnice zařazeno do jednoho z pěti světových center podílejících se na výzkumu vlivu zmenšení kořene jazyka na syndrom spánkové apnoe pomocí robota da Vinci.

7.16 Teleoftalmologie Teleoftalmologie je medicínský obor, který se zabývá péčí o zrak, samozřejmě na dálku a s pomocí různých digitálních zařízení a nejnovějších telekomunikačních technologií. Oční specialisté mohou díky těmto vymoženostem moderní doby ošetřovat pacienty na velké vzdálenosti a jejich zdravotní péče je tak dostupná i v malých obcích. Dále tento obor umožňuje screening onemocnění očí, diagnostiku na dálku, telemonitoring pacientů a také e-learning. Ke kompletnímu vyšetření zraku potřebuje oftalmolog několik přístrojů, které pořizují digitální snímky oka. Pro vyšetření vnější vrstvy oka stačí digitální fotoaparát či videokamera. Přední segment oka je vyšetřován s pomocí štěrbinové lampy, která je připojena na kameru. Obraz očního pozadí zahrnující zrakový nerv, cévy a sítnici, je snímán funduskamerou. Digitální snímky je po vyšetření možné přenést do karty pacienta. Také manipulace

123

7


s nimi v elektronické podobě je velmi snadná. Snižují se náklady a časová náročnost při komunikaci s dalšími specialisty a při přeposílání snímků. V teleoftalmologii dochází ke komunikaci mezi lékařem a pacientem nebo mezi dvěma odborníky na dálku. Jde buď o vyšetření zraku, či konzultaci diagnózy při složitějších případech. Tato komunikace může probíhat dvěma způsoby, stejně tak jako u většiny telemedicínských oborů. Jedním typem je synchronní komunikace, a tím druhým je komunikace asynchronní. Synchronní komunikace znamená přenos dat v reálném čase, kdy dochází k přímé interakci mezi jednotlivými uživateli. Asynchronní neprobíhá v reálném čase, ale za pomoci tzv. store-and-forward technologie. Informace jsou jedním uživatelem odeslány do centrálního úložiště, kde si je po nějakém čase vyzvedne druhý uživatel, pro kterého jsou určeny.

Historie teleoftalmologie Historie tohoto oboru se začala psát již v osmdesátých letech minulého století. Ve Spojených státech amerických byly pomocí telemedicínské aplikace sledovány sítnicové cévy kosmonautů během letu do vesmíru. Ze snímku sítnice lze totiž zjistit celkový stav cév v celém těle. Vesmírné centrum v Houstonu v Texasu vyvinulo systém, který v reálném čase přenášel snímky sítnice pořízené přenosným oftalmoskopem. V roce 1997 byl zahájen provoz telemedicínské internetové stanice v Ázerbajdžánu. Od té doby mají tamní lékaři možnost konzultovat své případy s oftalmology z Moskvy. Telemedicína se zdá být jedním z nejrychlejších a nákladově nenáročných způsobů zlepšení poskytování zdravotní péče v tomto státě. V roce 1998 proběhlo spojení mezi nemocnicemi na Filipínách a na Havaji. Šlo o asistovanou operaci očního nádoru, při které byly v reálném čase přes internet posílány digitální snímky s komentáři a dotazy lékaře. Ve Spojených státech existuje několik organizací zabývajících se teleoftalmologií. V Kalifornii mají praktičtí lékaři zdarma k dispozici software, díky kterému mohou přes internet komunikovat s odborníky na oční onemocnění. Lékař pořídí digitální snímek pacientova oka, který je následně odeslán do on-line úložiště. Tyto fotografie jsou zhlédnuty specialisty a odeslány zpět praktickému lékaři s radou, o jakou diagnózu se jedná a jak postupovat při léčbě tohoto onemocnění. Také v Číně se v posledních letech rozbíhají různé projekty, které umožňují dálkový screening sítnice pacienta. Tyto projekty jsou uskutečňovány 124

7


za pomoci mobilních jednotek. V roce 2009 byl uveden do provozu systém, který je zaměřen na vyšetřování pacientů s diabetickou retinopatií. Austrálie využívá oboru teleoftalmologie především na západě území. Osídlení tam není tak husté a vzdálenost mezi pacientem a odborníkem může být velmi velká. Ke konzultacím dochází především prostřednictvím internetových komunikačních aplikací, jakými jsou například Skype či Scopia. V současné době nachází teleoftalmologie uplatnění nejenom ve vyspělých zemích, ale také v těch rozvojových. V Jižní Africe narůstá procento výskytu očních onemocnění, ale počet oftalmologů je zde velmi nízký. Velká Británie proto založila internetové stránky, které nabízejí teleoftalmologické konzultace s odborníky z oční kliniky v Moorfieldu. Na Blízkém východě existuje propojení několika center se zaměřením na oční onemocnění. Nazývá se MEON (The Middle East Ophthalmology Network) a spojuje odborníky z Izraele, Jordánska, Maroka, Tunisu a Palestiny. Více než 50 očních specialistů může konzultovat diagnózy pacientů a postupy jejich léčby. V Indii je poměr mezi oftalmology a pacienty pouhých 1 : 10 000. Navíc většina obyvatel této rozvojové země žije na venkově a téměř všichni specialisté na oční onemocnění mají svou ambulanci ve větších městech. Dostupnost zdravotnické péče je tedy pro většinu lidí obtížná. Teleoftalmologie je řešením tohoto problému. V Indii existují mobilní jednotky, poskytující vyšetření zraku v odlehlých oblastech. Ty mají k dispozici nejnovější vybavení pro komplexní vyšetření zraku a zařízení umožňující telekonzultace ohledně určení diagnózy a postupu léčby s odborníky v nemocnici v Sankara Nethralaya. Pacienti jsou nejdříve zaregistrováni a získají svoji osobní kartu. Poté všichni podstoupí vyšetření zraku, které určí, zda pacient potřebuje dioptrické brýle. Kromě toho se provádí vyšetření za pomoci štěrbinové lampy. Pacientům nad 40 let věku je navíc kontrolován nitrooční tlak. Poté se pacientům tzv. rozkapou oči, přičemž jsou do očí aplikovány kapky, které zvětší zornice a způsobí jejich necitlivost na světlo. Následuje vyšetření pomocí oftalmoskopu. V případě nutnosti se odešlou získané snímky pacientů do vzdáleného specializovaného pracoviště a probíhá telekonzultace, u které je přítomna skupinka pěti pacientů, terénní pracovník a vzdálený specialista z nemocnice. Tato mobilní jednotka funguje 24 dní v měsíci a denně je ošetřeno průměrně 120 pacientů a provedeno asi 30 telekonzultací. Významným telemedicínským počinem v České republice bylo vytvoření Oftalmologického registru (OFR) v roce 2002. Jde o informační systém sloužící lékařům ke konzultaci závažných případů očních onemocnění se 125

7


zkušenějšími kolegy-specialisty. Cílem tohoto projektu mělo být zlepšení komunikace mezi menšími očními ambulancemi, očními odděleními okresních nemocnic a očními klinikami velkých fakultních nemocnic. Během vyšetření pacienta jsou pořízeny snímky očního pozadí, které jsou prostřednictvím internetu zaslány do registru, kde si je prohlédne specialista-oftalmolog. V případě nutnosti je poté pacient přímo objednán k zákroku na specializovaném pracovišti. OFR se měl stát jedním z pilotních telemedicínských projektů v republice. V dnešní době se však prakticky téměř nevyužívá. V teleoftalmologii najdou uplatnění také chytré telefony. Vědci ze Stradfordské univerzity v Kalifornii vyvinuli dvě zařízení, která mohou být používána ve spojení s telefonem. Pomocí adaptéru, který se k telefonu připojí, může lékař pořizovat snímky předního segmentu oka i očního pozadí. Tyto adaptéry byly vyvinuty jako levnější alternativa k štěrbinovým lampám. Díky těmto zařízením by se mohla snížit nákladovost péče poskytované drahými přístroji. Navíc se zdravotní péče stává mobilní a tím pádem dostupnější. Na celém světě se lidé potýkají s nedostupností odborné péče v odlehlých oblastech a mimo velká města. Je těžké udržet na těchto místech specialisty. Se stále se vyvíjející výpočetní technikou a virtuální realitou je zdravotnická péče dostupná již téměř v každém koutě světa. Teleoftalmologie dokazuje, že k péči očních specialistů má přístup téměř každý, aniž by byl omezen vzdáleností od specializovaného zdravotnického centra.

7.17 Telestomatologie Telestomatologie je relativně nový obor telemedicíny, který se zabývá poskytováním zdravotnické péče o zuby a ústní dutinu na dálku. Hlavní náplní tohoto oboru je zasílání a výměna snímků mezi zdravotnickými zařízeními za účelem zkvalitnění péče o pacienta a konzultace s odborníkem. Telemedicína ve stomatologii je také využívána k distančnímu vzdělávání mediků a lékařů či k osvětě široké veřejnosti. Stejně jako většina oborů, také telestomatologie přispívá ke zlepšení dostupnosti zdravotní péče v odlehlých místech velkých států či v rozvojových zemích. Většina stomatologických ambulancí má k dispozici moderní technologie a přístroje. Běžně se například setkáváme s elektronickým registrem pacientů. Některá zdravotnická zařízení jsou vybavena digitálním rentgenem, intraorální kamerou či digitálním fotoaparátem. Specializovaná střediska 126

7


bývají vybavena ještě lépe a používají například počítačové systémy pro 3D protetickou zubní rekonstrukci. Tyto vyspělé technologie a počítačové programy zvyšují kvalitu poskytované péče a jsou schopny částečně či někdy i plně nahradit klasické vyšetření pacienta v ordinaci. Zubní lékaři využívají oboru telestomatologie ke sdílení rentgenových snímků, grafických znázornění parodontu a tvrdých tkání či laboratorních výsledků. Nejčastěji však dochází k telekonzultacím mezi specialisty či mezi pacientem a lékařem. Existují dvě telekomunikační metody. Jednou z nich je tzv. synchronní metoda, při které probíhá komunikace v reálném čase. Tento druh konzultací je využíván například při videokonferencích, kdy pacient lékaře nejenom slyší, ale také ho vidí. Druhou metodou je tzv. store-and-forward komunikace. Také bývá označována jako asynchronní, protože neprobíhá v reálném čase. Výměna dat a informací se uskutečňuje s určitou časovou prodlevou.

Ukládání a sdílení dat Pro poskytování stomatologické péče na dálku je zapotřebí především připojení k internetu a nezbytná počítačová technika, jakou je například monitor s větším rozlišením pro zobrazování vysoce kvalitních digitálních snímků, webkamera, sluchátka s mikrofonem a další. Internet je nezbytnou součástí všech oborů telemedicíny, bez něj by nemohly fungovat. V současné době je možné posílat velké objemy dat a k dispozici jsou různé internetové databáze a systémy pro sdílení obrazové dokumentace (např. PACS, Picture Archiving and Communication System). Existují dva typy ukládání a sdílení dat – centrální a lokální. Ačkoliv centrální systém představuje budoucnost ve sdílení dat a informací, je využíván jen zřídka. Díky tomuto systému jsou data neustále k dispozici na internetu a má k nim přístup spousta zubařů a odborníků. Lokální systémy jsou zastoupeny menšími počítačovými sítěmi nebo jednotlivými počítači v zubních ambulancích, které neplánují sdílení dat s dalšími uživateli. Typické telemedicínské vyšetření ústní dutiny a zubů probíhá prostřednictvím videokonference. Pacient navštíví kliniku, kde je vyšetřen asistentem zubaře. Celé vyšetření je nahráváno a poté i s další dokumentací odesláno konzultujícímu lékaři. S těmito podklady specialista zahájí konzultaci s pacientem. Ta probíhá stejně, jako kdyby byli všichni zúčastnění v jedné místnosti. Lékař se doptá na potřebné otázky a určí diagnózu. Naplánuje léčbu a seznámí s ní pacienta. Někdy zubař požádá pacienta o otevření úst, 127

7


aby mohl nahlédnout dovnitř. Je velmi důležité zapojit pacienta do celého vyšetření a konzultace. Při telestomatologickém vyšetření je nezbytná spolehlivá spolupráce mezi oběma zdravotnickými zařízeními. Specialista nemůže osobně provést vyšetření, a tak se musí spolehnout na pracovníka na vzdáleném pracovišti.

Podobory telemedicínské stomatologie Telemedicína má své specifické role v různých podoborech stomatologie. Zde je uvedeno pár příkladů: • Ústní a čelistní chirurgie, kdy jde o telekonzultace k posouzení pacientů pro dentoalveolární chirurgii (odstranění zubů z různých příčin, například zuby moudrosti nebo atypicky uložené zuby) v celkové anestezii a nazotracheální intubaci. Konzultace jsou stejně spolehlivé jako ty, které jsou prováděny klasickými metodami. Telemedicína je stejně účinná a efektivní pro provádění předoperačního vyšetření a je využívána především v případech, kdy je převoz pacienta obtížný či nákladný. • Endodoncie – tento podobor stomatologie se zabývá zubní dření a tkáněmi zubních kořenů. Zubaři mohou na dálku identifikovat určitý problém na základě snímků, které jsou jim zaslány. Podle těchto materiálů mohou například diagnostikovat periapikální léze předních zubů (odumření nervu zubu a jeho infikování). I v tomto oboru se snižují náklady. • V ortodoncii se běžně používají technologie založené na počítačové bázi, jako je například užití 2D a 3D modelů. Užití telestomatologie dopomohlo ke snížení počtu nevhodně doporučených aparátů, a naopak tento systém nabízí lepší a vhodnější služby pro pacienty. Také je možné využít vyšetření na dálku jako pohotovost, kdy může pacient snadno a rychle vyřešit svůj problém z pohodlí domova a není nutná návštěva ordinace. • Protézy – v případě nutnosti protézy jsou využívány telekonzultace pro diagnózu a plánování léčby pacienta. Videokonzultace v zubním lékařství zvyšuje počet odborných služeb v nedostupných či řídce obydlených oblastech. • Dětská a preventivní telestomatologie se ukázala jako vhodná metoda pro vizuální vyšetření zubního kazu u malých dětí. K vyšetření se používá intraorální kamera, která je nákladově přijatelná. Počátky telestomatologie se začaly psát v devadesátých letech minulého století. V roce 1994 vznikl projekt armády Spojených států. Jeho cílem bylo 128

7


zlepšení péče o pacienty, vzdělávání v oboru stomatologie a také uskutečnění komunikace mezi lékaři a zubními laboratořemi. Bylo známo, že zubní specialisté mohou mezi sebou komunikovat i na velké vzdálenosti. Telestomatologie však dokázala snížit náklady na péči o pacienta a rozšířila poskytování služeb do oblastí vzdálených od specializovaných zdravotnických center. Ve světě je telestomatologie využívaná především ke zlepšení dostupnosti specializované zdravotnické péče v odlehlých oblastech a rozvojových zemích a také při vyšetřování zubů u malých dětí ve věku od 12 do 48 měsíců. Ve Spojených státech se snaží zlepšit péči o zuby u dětí. Děti se dostaví k vyšetření u dentálního hygienisty, který pořídí videozáznam ústní dutiny dítěte s pomocí intraorální kamery. Poté dítěti poskytne informace o dentální hygieně a správné péči o chrup a ústní dutinu. Dentista nakonec odešle pořízenou dokumentaci (videozáznam) dětskému lékaři či zubaři. V Indii většině populace chybí základní hygienické návyky, informace a vzdělání, co se ústní dutiny týče. Některá zdravotnická centra jsou vybavena technologií pro poskytování péče na dálku. Studenti a učitelé z univerzit, ale i sociální pracovníci mohou být vyškoleni k obsluze telemedicínských přístrojů a mohou tedy ošetřovat pacienty a konzultovat diagnózy na dálku s odborníky ve specializovaných zdravotnických zařízeních. V České republice jde vývoj tohoto oboru jen velmi pomalu. Zubaři u nás sice používají ve svých ordinacích počítače a různé jiné technologie, ale zřídkakdy dochází k videokonferencím či konzultacím na dálku. Mnoho zubařů telestomatologii nevyužívá z důvodu nevědomosti, neboť netuší, jaké jsou její cíle a výhody, a následně ani neví, jak se do ní zapojit. Telestomatologie v neposlední řadě poskytuje nové příležitosti pro vzdělávání. Umožňuje snadný přístup ke specialistům, a tím pomáhá v realizaci efektivního postgraduálního studia. E-learning v tomto oboru můžeme rozdělit do dvou kategorií. Jednou je samovzdělávání a druhou jsou interaktivní videokonference. Proveditelnost tohoto vzdělávání je velmi ovlivněna typem a kvalitou připojení k internetu. Všeobecně lze říci, že vzdělávání prostřednictvím interaktivních videokonferencí má lepší výsledky, protože je zde možnost okamžité zpětné vazby. Telemedicína ve stomatologii má velký potenciál do budoucna. Může snížit náklady na léčbu pacientů, zlepšit kvalitu poskytované péče a především zpřístupnit specializovanou zdravotní péči v odlehlých oblastech a rozvojových zemích. Poskytuje také možnost doplnit tradiční výukové metody a nabízí nové příležitosti pro studenty stomatologie i pro zubní lékaře.

129

7


7.18 Telemedicína v porodnictví a gynekologii Medicínský obor porodnictví a gynekologie se zabývá péčí o zdraví ženy, především prevencí, diagnostikou a léčbou nemocí ženských pohlavních orgánů. Zdravotní péče je ženě poskytována po celý život, jak mimo těhotenství, tak během něj, při porodu a v období šestinedělí. Telemedicína si v posledních letech získala své místo i v tomto oboru, a to především v oblasti odborných konzultací na dálku, vzdáleného sdílení zdravotnické a obrazové dokumentace a také v dálkovém vzdělávání neboli e-learningu. Veškerá komunikace mezi uživateli probíhá za pomoci internetu, moderních komunikačních technologií a s přispěním digitálních přístrojů. Telegynekologie a porodnictví se zaměřuje například na telemamografii, telekolposkopii, na období těhotenství, telemonitoring plodu, dálkové ultrazvukové vyšetření plodu či na fetoskopii. Pojďme si jednotlivé součásti oboru ve stručnosti představit. • Telemamografie je dálkovou diagnostickou metodou u žen s podezřením na onemocnění prsu. Slouží také ke zjišťování časných stadií nádorů u žen bez příznaků onemocnění prsu. Prevence karcinomu prsu je velmi důležitá hlavně u žen nad 40 let věku. Technologie a telemedicína se v posledních letech velmi vyvinuly a integrovaly také do této oblasti poskytování zdravotní péče. Nejznámějším případem provedení telemamografie v praxi bylo vyšetření ženy na Antarktidě, které byl diagnostikován nádor. Následně byla převezena do specializovaného lékařského střediska, kde se podrobila léčbě. Mamografie je charakteristickým vyšetřením pro ženskou zdravotní péči. Jednou z nejrozvinutějších oblastí telemedicíny je teleradiologie, která s mamografií úzce souvisí. Při sdílení snímků na dálku je používán standard DICOM, což je standard pro přenos digitálních snímků a pro medicínskou komunikaci. • Telekolposkopie je dálkové optické vyšetření děložního čípku, které pomáhá odhalit změny na sliznici, v pochvě nebo na zevních rodidlech. V roce 2002 bylo v Austrálii a ve Spojených státech poprvé provedeno kolposkopické vyšetření na dálku. Diagnóza byla shodná s vyšetřením klasickým, což podpořilo spolehlivost telekolposkopie. • Telemedicína v těhotenství se zaměřuje především na telemonitoring hladiny cukru v krvi při těhotenské cukrovce. Již dříve se běžně prováděl tento monitoring u pacientů-diabetiků a tato technologie je nyní aplikována také u těhotných žen trpících tímto onemocněním.

130

ehealth a telemedicína

Recommend Documents