Eén ziekte - één richtlijn: Balanceren tussen eenvoud en complexiteit
Dr. Jako S. Burgers TRANZO Zorgsalon, Tilburg 14 oktober 2010
Inhoud van presentatie Definitie van richtlijnen, normen en standaarden Prevalentie van comorbiditeit Uitspraken van de minister Redenen voor afwijken van richtlijnen Richtlijnen voor richtlijngebruikers Conclusies
Brummen-definitie van richtlijnen ‘Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals1 en zorggebruikers2, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals1 en zorggebruikers2’ 1 Zorgprofessionals:
alle Big-geregistreerde zorgverleners, onder wie artsen, apothekers, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen.
2 Zorggebruikers:
patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers -www.regieraad.nl
Wat is een (veiligheids)norm? ‘Veiligheidsnormen zijn normen die de minimumvoorwaarden (structuur en proces) voor het leveren van verantwoorde zorg aangeven of het niveau van resultaten, dat als ondergrens moet worden beschouwd om nog te kunnen spreken van verantwoorde zorg.’ Er moet dus een duidelijke relatie bestaan tussen het niet voldoen aan de norm en grote kans op gezondheidsschade aan de patiënt.
-Ministerie VWS, brief Tweede Kamer 9-11-2009:
Verschillen tussen richtlijn en norm Richtlijn
Norm
Set van (meerdere) aanbevelingen
Eén (veiligheids)voorschrift
Streefnormen: de hoogst haalbare kwaliteit onder optimale omstandigheden
Minimumnorm: die onder alle omstandigheden nageleefd moeten worden
Adviserend: gemotiveerd afwijken mag
Voorschrijvend: gemotiveerd afwijken mag niet
Voorbeeld aanbeveling: ‘Bij patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom waarbij hormonale therapie niet meer effectief blijkt te zijn, is chemotherapie aangewezen’
Voorbeeld norm: ‘In het afleverproces van cytostatica vinden – voor toediening aan de patiënt – minimaal 2 onafhankelijke checks plaats op juistheid van voorschrift en toe te dienen middel plaats’
Wat is een standaard ? Drie betekenissen:
1. Zorgstandaard: normen die aangeven waar goede zorg voor een specifieke aandoening aan moet voldoen, gezien vanuit een patiëntenperspectief (NYFER, 2006). 2. Een norm voor het professionele handelen: percentage compliance aan richtlijn waaraan moet worden voldaan •
Minimumnormen (bijv. intensive care, volume-afspraken voor complexe chirurgische ingrepen)
•
Streefnormen (bijv. Hb1Ac < 7,5 bij 90% van diabeten)
3. NHG-Standaard = (evidence-based) richtlijn voor huisartsen
Prevalentie van comorbiditeit CWF Survey 2007 Aantal aandoeningen*
Totaal
CWF Survey 2008
N = 1557
Patiënten met chronische ziekte N = 699
Totaal N = 928
Patiënten met chronische ziekte N = 612
0
55%
−
34%
−
1
26%
58%
29%
44%
2 of meer
19%
42%
36%
56%
* Hypertensie, hartgerelateerd, diabetes, artritis, astma/COPD, depressie/angst, kanker CWF Survey = Commonwealth Fund International Survey CWF Survey 2007: telefonische interviews onder algemene volwassen populatie CWF Survey 2008: telefonische interviews onder volwassenen met slechte gezondheid of een aandoening
Prevalentie van chronische aandoeningen CWF Survey 2007
CWF Survey 2008
Hypertensie
19%
34%
Hartgerelateerd
8%
16%
Diabetes mellitus
7%
13%
Artritis
11%
19%
Astma/COPD
13%
15%
Depressie/angst
15%
16%
Kanker
5%
9%
CWF Survey = Commonwealth Fund International Survey CWF Survey 2007: telefonische interviews onder algemene volwassen populatie CWF Survey 2008: telefonische interviews onder volwassenen met slechte gezondheid of een aandoening
Prevalentie van comorbiditeit bij patiënten met chronische ziekte Number of conditions 1
2
3
4
5 or more
Total
Hypertension
9,6
17,9
13,6
6,8
3,2
51
Heart disease
2,7
6,0
6,8
4,4
2,5
22
Diabetes mellitus
2,4
5,6
6,3
4,0
2,4
21
Arthritis
6,9
12,7
11,3
6,0
3,2
40
Chronic lung problems
5,1
6,3
6,3
3,6
2,5
24
Mental health problems
8,3
9,3
8,3
4,0
2,5
32
Cancer
3,7
4,8
4,1
2,5
1,7
17
Concordant
6,8
1,3
Discordant
24,5
17,6
Type of conditions
Type of combinations
Total
8 7,9
3,5
38,6 31,3 18,9 7,9 3,4 Datasource: Commonwealth Fund International Survey 2008 of ‘sicker adults’ (n=9944); Schoen C, Osborn R, How SK, et al. Health Aff 2009.
53 100
Aantal mogelijke combinaties Type of Number of conditions (n) combination (k) 2 3 4 5 6
7
8
9
10
Pairs
1
Triplets
3
6
10
15
21
28
36
45
1
4
10
20
35
56
84
120
1
5
15
35
70
126
210
1
6
21
56
126
252
1
7
28
84
210
1
8
36
120
1
9
45
1
10
Quadruplets Quintets Sextets Septets Octets Nones Dexas
1 1
4
11
26
57
120
247
Calculated with Binomial coefficient:
502
1013
Top 20 van (co)morbiditeit Ranking Condition(s)
%
Ranking Condition(s)
%
1. HY
9.5
11. DM
2.4
2. MEN
8.3
12. HY & ART & MEN
1.9
3. ART
6.9
13. LU & MEN
1.9
4. HY & ART
5.6
14. HY & HD & ART
1.8
5. LU
5.1
15. HY & CA
1.7
6. CA
3.7
16. HY & DM & ART
1.6
7. HY & HD
3.1
17. HY & LU
1.6
8. HY & DM
3.1
18. ART & LU
1.6
9. HD
2.7
19. HY & ART & LU
1.4
2.6
20. HY & HD & DM
1.3
10. ART & MEN
Total
67.7
HY = hypertensie; HD = hartgerelateerde aandoening; DM = diabetes; ART = reumatische aandoening; LU = asthma, COPD, of ander chronisch longprobleem; MEN = depression, angst of andere psychische problemen; CA = kanker
De hamvraag voor de professional Zijn richtlijnen wel de juiste tools om houvast te bieden bij het behandelen van patiënten met multimorbiditeit? WANT …de evidence is beperkt… …de richtlijn behandelt de problematiek onvoldoende in detail… …de praktijk is te complex…
Uitspraken van de Minister (1) ‘Zorgaanbieders (professionals en instellingen) zijn zélf primair verantwoordelijk voor het concretiseren van het begrip “verantwoorde zorg”. Zij doen dit ondermeer door het opstellen van standaarden, richtlijnen en protocollen, door te werken volgens kwaliteitssystemen en meer en meer door het formuleren van uitkomst-indicatoren en normen.’
-Kwaliteit van de zorg: hoog op de agenda, 2006
Uitspraken van de Minister (2) ‘De arts schrijft voor conform door de beroepsgroep opgestelde behandelrichtlijnen die voldoen aan vastgestelde kwaliteits- en doelmatigheidscriteria. […] De beroepsgroepen dienen zich echter te realiseren dat hun verantwoordelijkheid in het richtlijnproces verder zal gaan dan op dit moment het geval is; de richtlijnen gaan immers het uitgangspunt vormen bij de vastlegging in de polis van de verzekerde aanspraak.’
-Langetermijnvisie geneesmiddelvoorziening, 2008
Uitspraken van de Minister (4) ‘Een […] voorbeeld van de relatie tussen kwaliteit en doelmatigheid is het directe effect dat uitgaat van het (onbeargumenteerd) afwijken van evidence-based richtlijnen. Dit kan leiden tot over- of onderbehandeling van cliënten, met potentiële risico’s voor de kwaliteit van de geleverde zorg en met direct effect op de kosten van de zorg.’
-Voortgangsbrief Kwaliteit van zorg, 24 juni 2009
Uitspraken van de Minister (3) ‘De zorgstandaarden geven bruikbare aanknopingspunten voor wie wel en niet onder de […] keten-dbc’s vallen: de in- en exclusiecriteria zoals die in de betreffende zorgstandaard (of onderliggende NHG richtlijnen) zijn gedefinieerd. Ook geven de zorgstandaarden houvast voor de inrichting van de te leveren zorg.’
-Voorhangbrief keten-DBCs en huisartsenbekostiging, 13 juli 2009
Uitspraken van de Minister (5) ‘Afwijken van richtlijnen moet natuurlijk wel mogelijk blijven. Dat zou bijvoorbeeld kunnen in overleg met de verzekeraar. In dat geval moeten er wel publiek geautoriseerde richtlijnen zijn die uitgaan van het doelmatigheidsprincipe.’
-Oprichting van een nationaal kwaliteitsinstituut, 28 mei 2010
De hamvraag voor de beleidsmaker Zijn richtlijnen wel de juiste middelen om sturing te geven aan verantwoord en doelmatig handelen? WANT …de professionals stellen hun eigen richtlijnen (met vrijheidsgraden) op… …zorgverleners hebben in de praktijk professionele autonomie… …er zijn vaak redenen om gemotiveerd af te wijken van richtlijnen…
Redenen voor afwijken van richtlijnen •
Wetenschappelijke redenen: – – – –
•
Klinische redenen: – – – –
•
Patiënt voldoet niet geheel aan diagnostische criteria Comorbiditeit en tegenstrijdige richtlijnen Patiënt heeft eerder niet goed gereageerd op behandeling volgens de richtlijn Patiënt heeft eerder goed gereageerd op een andere behandeling
Etische redenen – – – –
•
Nieuwe literatuurgegevens Kritiek op methodologie Kritiek op onderbouwende literatuur Kritiek op weging kosten en effectiviteit
Patiënt weegt nadelen van de behandeling zwaarder dan de richtlijn Patiënt heeft uitgesproken voorkeur voor een andere behandeling Patiënt gaat om een andere reden niet akkoord met toepassing van de richtlijn Toepassing van de richtlijn is in strijd met het persoonlijk geweten van de arts
Contextuele redenen – Onvoldoende ervaring met de behandeling – Specifieke omstandigheden van de patiënt – Voorkeur voor andere nationale of internationale richtlijn
-Koerselman en Kozet. NTvG 2008
Van de richtlijn naar de patiënt ‘From the diseases a patient has... …to the patient who has the diseases’
-Paul Wallace, Kaiser Permanente, G-I-N Conference, Toronto, 2007
Conclusies • Professionals hebben de verantwoordelijkheid om duidelijk te maken dat zij verantwoorde zorg leveren. Hierbij vervullen richtlijnen een belangrijke rol. • Veel aanbevelingen in richtlijnen zijn gebaseerd op beperkt wetenschappelijk onderzoek en geselecteerde patiëntpopulaties. Hier moet bij de toepassing rekening worden gehouden. • Richtlijnen geven vooral op geaggregeerd niveau richting aan beleid, bijvoorbeeld in het kader van reflectie en terugkoppeling op de kwaliteit van het medisch handelen en voor vergoeding. • Er dient een systeem te zijn waarin de richtlijnen voor verantwoorde zorg continu worden vernieuwd op basis van de nieuwe stand van wetenschap of nieuwe inzichten.
Thanks!
