HersenletselCongres 2014 – 3 november
C2 – Judith Grit
Disclosure belangen sprekers
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen
De betrokken relaties bij dit project zijn:
C2 – Onderpresteren bij mild hersenletsel: een zaak van de behandelaar?
Sponsoring of onderzoeksgeld: Honorarium of andere (financiële) vergoeding: Aandeelhouder: Andere relatie, namelijk:
Judith Grit 2
Onderpresteren bij mild hersenletsel
Een zaak van de behandelaar? Hersenletselcongres 3 november 2014
Programma
Het Centrum voor Neuropsychiatrie / NAH Het gebruik van symptoomvaliditeitstests (SVT’s) bij neuropsychologisch onderzoek Onderpresteren bij mild NAH Onderzoeksopzet, hypothesen en -resultaten Betekenis van onderpresteren Hoe verder na onderpresteren? Casus
• • • • • • •
Judith Grit, gz-psycholoog Bavo-Europoort Centrum voor Neuropsychiatrie / NAH
Wat doet het Centrum voor Neuropsychiatrie / NAH?
• • •
Klinische behandeling Deeltijdbehandeling Poliklinische behandeling
Gericht op subacute en chronische fase •
Diagnostiek: neurologisch, neuropsychologisch, psychiatrisch, somatisch, maatschappelijk, ergotherapeutisch, fysiotherapeutisch
•
Behandeling van cognitieve, psychische en gedragsproblemen bij NAH patiënten in brede zin.
Geschiedenis van ‘malingering’ • • • •
2e eeuw voor Christus: ontlopen van geloofsverplichtingen WOII: ontlopen van dienstplicht Na WOII: toename bij opkomst verzorgingsstaat Laatste jaren: toename claimcultuur
1
HersenletselCongres 2014 – 3 november
C2 – Judith Grit
Doel NPO
•
In kaart brengen van cognitieve, psychische en gedragsmatige veranderingen en van sterke en zwakke kanten van het functioneren
•
Teneinde een passende en effectieve behandeling te kunnen aanbieden
Gebruikte termen Onderpresteren: suboptimaal presteren Malingering / simuleren; voorwenden van een ziekte of gebrek Aggraveren: verzwaren / overdrijven
• • •
Over onderpresteren
•
Betekenis: minder inzet dan maximaal mogelijk is door een patiënt
•
Maakt resultaten van NPO minder betrouwbaar
•
Bewust of onbewust gedaan door patiënt
Wanneer worden SVT’s afgenomen? Volgens DSM-IV: wanneer moet men op simulatie verdacht zijn? • • • •
Over het gebruik van SVT’s
• •
Doel: meten of de patiënt tijdens het NPO optimaal presteert of niet Klinische blik = onvoldoende (Van Oorsouw en Merkelbach, 2009; Faust et al, 1988; Heaton et al, 1978)
• • • •
DSM-criteria voor bijv. simulatie zijn niet goed bruikbaar, want niet objectiveerbaar (mcCullumsmith & Ford, 2011) 26% van de Nederlandse neuropsychologen gebruikt altijd een SVT 73% gebruikt een SVT bij klinische indicaties volgens de DSM-IV 86% daarvan gebruikt de AKTG
voorkomen in medisch-juridische situaties, bv. iemand wordt voor onderzoek door een advocaat naar een arts verwezen. opvallende discrepantie tussen de beweerde stresstoestand of beperkingen en de objectieve bevindingen. gebrek aan medewerking tijdens het diagnostisch onderzoek en bij het zich houden aan de medische voorschriften. de aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Kwaliteit van bekende SVT’s 1. AKTG: – Sensitiviteit: 90,5-100% – Specificiteit: 72-100% 2. WMT: – Sensitiviteit: 79-100% – Specificiteit: 97-100% 3. ToMM: – Sensitiviteit: 84-100% – Specificiteit: 91-100%
(Dandachi-Fizgerald & Ponds, 2013)
2
HersenletselCongres 2014 – 3 november
C2 – Judith Grit
Onderpresteren bij mild NAH
Onderzoeksvraag 1.
Wat weten we uit literatuur? •
•
Onderzoeksopzet (1)
•
•
‘Malingering’ komt voor bij ongeveer 22% - 33% van de patiënten met mild NAH (Locke et al., 2008; Hoogstraten & Kemperman, 2005) ‘Malingering’ wordt vaker gezien bij patiënten met moeilijk te objectiveren syndromen met vooral subjectieve klachten, zoals bij whiplash en chronische vermoeidheid
Twee groepen worden met elkaar vergeleken wat betreft te achterhalen factoren als leeftijd, tijd sinds NAH, etc. – NAH patiënten die onderpresteren volgens AKTG-scores (n = 26) – Groep NAH patiënten die optimaal presteren (n = 29)
Methode (1)
Welke van tevoren te achterhalen factoren dragen bij aan onderpresteren? (bijv. leeftijd, psychiatrische voorgeschiedenis; tijd sinds NAH; letselschadezaak)
Hypothese (1)
•
Gekeken naar geslacht, leeftijd, verstreken tijd sinds letsel, IQ, opleiding, soort letsel en premorbide bekende aanwezige psychiatrie verschillen de 2 groepen niet significant van elkaar.
•
Gekeken naar het voorkomen van juridische zaken verschillen de groepen van elkaar. Het spelen van een juridische zaak komt vaker voor bij de groep die onderpresteert.
Resultaten
(1)
Patiënten onderpresteren
•
De 2 groepen werden met elkaar vergeleken t.a.v.: – – – – – – – –
Geslacht Leeftijd Maanden na NAH IQ Opleiding Soort letsel Premorbide bekende aanwezige psychiatrie Juridische zaak
Patiënten optimaal presteren
Sig.
Geslacht
16 man, 10 vrouw
17 man, 12 vrouw
.825
Leeftijd
38,96 (10,589)
44,31 (11,790)
.084
Maanden letsel
109.6 (118.37)
96.58 (90.776)
.079
IQ
82.80 (13.293)
97.13 (15.392)
.669
Opleiding
Lagere opleiding (73%) Hogere opleiding (27%)
Lagere opleiding (76%) Hogere opleiding(24%)
.730
Soort letsel
CVA (19%), TBI (62%), encefalitis (4%), overig (16%)
CVA (30%), TBI (44%), hydrocephalus (4%), tumor (4%), encefalitis (4%), overig
.415
(14%)
Premorbide Psychiatrie
Geen (72%), depressie (4%), persoonlijkheid (4%), angst (8%), overig (12%)
Geen (55%), depressie (17%), persoonlijkheid (7%), angst (4%), overig (17%)
.419
3
HersenletselCongres 2014 – 3 november
C2 – Judith Grit
Resultaten (1)
Onderzoeksvraag 2.
Voorspellende factoren Zijn reguliere NP tests bruikbaar om onderpresteren te meten?
• -
Geen van de onderzochte factoren voorspelt onderpresteren, hoewel IQ (p = .074) een trend laat zien.
-
Te weinig data m.b.t. de invloed van mogelijke juridische zaken e.d. (n=7)
Hypotheses (2)
Onderzoeksopzet (2)
•
Drie groepen worden met elkaar vergeleken wat betreft hun scores op conventionele NP tests. – Groep NAH patiënten die onderpresteren volgens AKTG-scores (n = 26) – Groep NAH patiënten die optimaal presteren (n = 29) – Gezonde controle groep (n = 30)
•
Patiënten die waarschijnlijk onderpresteren scoren slechter op de TMT, de Stroop en de 15-woordentaak dan de patiënten die optimaal presteren en de controlegroep (Boone, 2007; Belanger & Vanderploeg, 2005).
•
Patiënten die waarschijnlijk onderpresteren laten kleinere verschilscores zien dan patiënten die optimaal presteren en de controlegroep (Egeland & Langfjearan, 2007; Ruffolo, Guilmette & Willes, 2000; Schmand & Ponds, 1997)
Resultaten (2)
Resultaten (2)
Patiënten onderpr.
Patiënten optimaal
Controle
Sig. 1&2
Sig. 1&3
Sig. 2&3
15 WT
Patiënten onderpr.
Patiënten optimaal
Controle
Sig. 1&2
Sig. 1&3
TMT A
74,05 (42,615)
40,96 (18,629)
24,00 (12,288)
.003
.000
.009
Totaal
32,50 (10,738)
40,59 (10,551)
48,64 (12,808)
.10
.001
.049
TMT B
187,00 (132,488)
96,33 (67,483)
53,73 (27,623)
.013
.001
.052
Uitgesteld
4,59 (3,202)
8,71 (3,730)
9,82 (4,167)
.000
.000
.426
TMT ratio
3,317 (3,0933)
2,376 (1,0652)
2,364 (0,6961)
.151
.326
.973
Herkenning
23,00 (4,265)
27,29 (3,113)
28,55 (1,695)
.000
.000
.116
Stroop 1
103,65 (56,795)
55,88 (20,146)
43,55 (8,054)
.002
.000
.012
Verschilscore
18,41 (3,686)
18,52 (2,680)
18,73 (3,349)
.905
.811
.841
Stroop 2
136,80 (61,885)
76,27 (25,662)
52,55 (9,923)
.000
.000
.000
Stroop 3
207,35 (113,441)
122,00 (42,385)
77,36 (13,178)
.004
.000
.000
Stroop interferentie (T scores)
40,74 (7,964)
46,88 (7,230)
57,27 (6,482)
.010
.000
.000
Sig. 2&3
4
HersenletselCongres 2014 – 3 november
Conclusies
•
Onderpresteren drukt de testresultaten significant en zorgt dus voor verminderd valide conclusies van het NPO
•
TMT-ratio en 15-wt verschilscore verschillen niet significant over groepen, deze kunnen dus niet gebruikt worden voor het indiceren van mogelijk onderpresteren
•
Stroop interferentiescore verschilt significant tussen groepen, echter niet in de te verwachten richting.
Betekenis van onderpresteren voor de behandeling
•
•
Tijdens het neuropsychologisch onderzoek: – Vraag altijd naar mogelijke interne en externe motivaties voor evt. onderpresteren. – Wat betekenen de klachten voor de patiënt? (in brede zin) – Vraag altijd naar overbelasting, pijn, vermoeidheid, spanning, faalangst, zwakke motivatie, etc.
C2 – Judith Grit
Discussie
• • •
Kleine sample Selectiebias? Onderverdeling a.d.h.v. AKTG
Generaliseren naar de praktijk met extra controlegroep ‘simulerende controles’ is problematisch, want dan weet je wie er simuleert en wie niet. In de praktijk weet je dit nooit. Dit maakt onderzoek naar dit onderwerp erg lastig. Grotere groepen onderzoeken Systematisch werken met SVT’s Systematisch claim / en andere procedures uitvragen Nader onderzoek naar onderpresteerders (bijv. met SIMS)
Mogelijke DSM classificaties bij onderpresteren
• • • •
Simulatie (B – E) Nagebootste stoornis (B – I) Somatoforme stoornis (O – I) Ganser syndroom (een dissociatieve stoornis) (O – E)
Ze verschillen in • Bewust (B) of onbewust (O) • Externe (E) of interne (I) motieven
Je hypotheses over verklaringen voor onderpresteren zijn relevant voor je behandeling, niet voor je NPO-rapport!
Noot bij DSM-classificaties
Hoe verder met patiënt na onderpresteren?
•
Tijdens NPO – Maak het direct bespreekbaar – Neem 2e SVT af aan het eind
•
Bij terugkoppeling NPO – Positief labelen (beïnvloedbaar)
•
M.b.t. behandeling
Gebaseerd op lichamelijke problemen, niet op cognitieve.
Bewust maken van in stand houdende factoren bij klachten
5
HersenletselCongres 2014 – 3 november
C2 – Judith Grit
Behandeling •
Zoektocht naar in stand houdende factoren is vaak het begin van de behandeling
•
Psycho-educatie: altijd!
•
Groepstherapie: – Belastbaarheid bij vermoeidheid / pijn – Assertiviteitstraining / omgaan met nieuwe grenzen – Verwerking van verliezen – Gedragstherapie gericht op veranderen
•
Individuele therapie: – Gevolgenmodel bij lichamelijke klachten / pijn – Agressieregulatietraining – CGT bij bijv. CVS – EMDR bij angst en / of pijn
•
Bij claimprocedures: maak het bespreekbaar!
Casus 1: dhr. X Casus 2: mv. Y.
Met veel dank aan Suzanne Louwen, studente klinische neuropsychologie, Universiteit Leiden, voor het verzamelen en verwerken van de onderzoeksgegevens.
Hartelijk dank voor uw aandacht
6
