Een realistisch besef van invloed; denkkader en praktijk van gezinspsychiatrisch handelen

Een r ealistisch besef van invloed;  denkkader  en pr aktijk van gezinspsychiatr isch handelen   Walter H. Oppenoorth  Inleiding  In dit artikel wordt de lezer meegevoerd naar de chaotische en vaak stressvolle dagelijkse praktijk van de  gezinspsychiatrie, waar getraumatiseerde multi­problem gezinnen in behandeling zijn. Concepten uit de complex  dynamische systeemleer en de neurobiologie worden als denkkader geïntroduceerd en aan de hand van de  beschrijving van de dagelijkse praktijk wordt de interventietheorie van de gezinspsychiatrie geschetst. Hierbij  licht ik het belang van de oplossingsgerichte (krachtgebaseerde) basisattitude toe.  De praktijk  

Ik ontmoet Danny op de informatiemiddag van ons instituut (RMPI, Barendrecht). Er zijn nog zeven andere  gezinnen aanwezig. Ik heb in de rol van gezinpsychiater plenair kort iets verteld over het aanbod van onze  gezinsafdeling (polikliniek, dagbehandeling en gezinskliniek) en loop langs het tafeltje waar hij met vrouw en  kinderen bezig is met de opdracht (‘schrijf op wat je niet wilt veranderen in je gezin’). Hij schreeuwt net dat zijn  zoon Kareltje (6 jaar) nu eindelijk moet luisteren en op zijn stoel moet blijven zitten. Hij komt dreigend overeind.  Zijn vrouw en twee dochters lijken te bevriezen, maar Kareltje blijft om de tafel heen springen. Danny kijkt me  woedend aan en schreeuwt dat hij er gek van wordt. Hij ziet eruit als een karatespecialist, fors, gespierd,  trainingspak, kaalgeschoren hoofd, en lijkt ieder moment te kunnen ontploffen. Ik zeg dat ik zie dat het erg zwaar  is en vraag hoe het hem lukt niet door het lint te gaan. ’Dat lukt me niet lang mee,’ zegt hij, maar het is de  laatste kans die de gezinsvoogd ze geeft voor ze de kinderen uit huis haalt, en zijn kinderen zijn zijn alles. ’Maar  dat is dan ook meteen het laatste wat ze doet!’ roept hij dreigend. Ik vind Danny een aandoenlijke, kinderlijke  man die worstelt met zichzelf. Een behandelaarster, die ook meedoet met de informatiemiddag, zegt me even  later dat ze bang voor hem is. Als ik op een ander moment verder praat met beide ouders hoor ik dat ook zijn  vrouw een zwak voor hem heeft en hem al heel lang de hand boven het hoofd houdt, hoewel ze ook bang is voor  zijn impulsiviteit. Ik bied hem aan samen uit te zoeken hoe hij zichzelf nog meer baas kan worden om goed voor  zijn gezin te kunnen zorgen, en hij neemt mijn aanbod aan.  Denkkader  

Het complex dynamisch systeem, zelforganisatie en begrenzing  We kunnen een mens, maar ook een verzameling mensen zoals een gezin, zien als een complex dynamisch  systeem (CDS)(Granic & Patterson, 2006). Deze systemen zijn overal in de natuur te herkennen aan vaste  patronen en de onmogelijkheid hun gedrag precies te voorspellen. Een CDS is zelforganiserend; er is geen  hogere macht die het bestuurt maar het luistert naar eigen regels, die het kenmerkende patroon scheppen.  Voorbeelden zijn de bewegingen van mieren of van een zwerm vogels, die levensecht gesimuleerd kunnen  worden in een computer met enkele simpele ‘regels’ (Kennedy & Eberhardt, 2001). Deze ‘regels’ kenmerken  dergelijke systemen. Gewoontevorming kan gezien worden als zo’n regel, en samen met andere begrenzingen  zoals fysieke beperkingen houden ze het systeem als zodanig in stand.  Het andere kenmerk van een CDS is dat het voortdurend in beweging is. Er ontstaan onafgebroken nieuwe  combinaties binnen het systeem (zoals de voortdurende stroom van gedachten en associaties in het brein nieuwe  ideeën kunnen laten ontstaan), die functioneel zijn bij aanpassing aan nieuwe omstandigheden. Hiermee kunnen  nieuwe, ‘emergente’ eigenschappen ontstaan en kunnen nieuwe oplossingen gevonden worden. Het systeem  verkeert zo voortdurend in een dynamisch evenwicht tussen oud en nieuw.  Een CDS kan in verschillende evenwichtstoestanden verkeren en ieder systeem lijkt ‘voorkeuren’ te hebben voor  een bepaald evenwicht. Zo kun je in een relatie in een bepaalde interactie gezogen worden. In een ruzie met je  partner kun je op een specifieke (onhandige) manier gaan reageren, bijna ondanks jezelf, en samen terechtkomen  in het ‘ruzie­evenwicht’. Daarbij lokt het ruziënde gedrag van de een het ruziënde gedrag van de ander uit,  waardoor een stabiele ruzie situatie ontstaat, die – zelfs bij voorzichtige pogingen het bij te leggen – zichzelf in  stand houdt. Of je gaat jezelf weer als kind voelen en gedragen als je als volwassene terug komt in je ouderlijk  huis: het ‘gezin­van­herkomst’­evenwicht. Deze voorkeursevenwichten worden ‘Attractors’ genoemd in de  CDS­theorie. Ze ‘organiseren’ de interacties binnen het systeem.  Met behulp van een model, het State Space Grid (Granic & Patterson, 2006) kan men interactiesystemen en  hun dynamische evenwichtstoestanden beschrijven en de mate van flexibiliteit van het systeem  berekenen en kunnen de effecten van behandelingen op het hiermee samenhangenhangende

aanpassingsvermogen worden ingeschat. Hiermee kan bijvoorbeeld onderzocht worden hoe moeder­  dochterrelaties zich ontwikkelen van latentieleeftijd tot voorbij pubertijd, en kan bepaald worden wat de beste  timing is voor interventies. 

Het gezinssysteem van Danny en Els lijkt gevangen in de Attractor van het ‘overleven in oorlog’. Waarschijnlijk  is dit een adaptatiepatroon uit de geschiedenis van gezin en ouder(s). Dit lijkt het organiserend principe van alle  interactie. Besef van invloed lijkt laag en arousal (fysiologische activatie) hoog, met alle (slechte) gevolgen voor  de ontwikkeling van de kinderen en een forse belemmering voor verandering in therapie. Het systeem zal zich in  dit evenwicht houden en verandering tegengaan.  Angst is een belangrijk organiserend principe in een organisme en is effectief in extreme situaties doordat het  een primitief en stereotypisch reactiepatroon (bevries/vecht/vlucht­reactie) activeert. Tegelijkertijd blokkeert  angst de hogere, neocorticale controle (respons inhibitie), die complexe reacties mogelijk maakt (respons  flexibiliteit). Het complex dynamische systeem dat gevormd wordt door de neuronale netwerken in het brein  wordt hiermee in een specifieke ‘Attractor’ getrokken. Adaptatie is daarin slechts beperkt en puur reflexmatig  mogelijk. Het systeem functioneert in een primitieve modus. Pas wanneer de ‘arousal’ veroorzaakt door de angst  afneemt, komen de hogere centra weer ‘on line’ en kan het systeem naar een ander evenwicht ‘springen’ en weer  gebruik maken van de volledige capaciteit van vaardigheden en mogelijkheden. Een besef van competentie, van  invloed hebben, kan dan (weer) ontstaan en dit beschermt tevens tegen angst en primitieve reactiepatronen.  Effecten van machteloosheid op de hulpver lening  Bij gezinnen in gezinspsychiatrische behandeling, die gekenmerkt worden door verwevenheid van problemen en  stoornissen van de gezinsleden is het besef van competentie, van invloed van de gezinsleden zeer laag en als  gevolg daarvan is er vaak sprake van een hoge arousal. Besef van machteloosheid (Oppenoorth, 2005)  overheerst. Dit besef is veelal bij de ouders op jonge leeftijd ontwikkeld en in de loop van het leven gevoed door  mislukkingen en faalervaringen. Het gezin raakt dan georganiseerd rond overleven te midden van een  angstaanjagende omgeving waarop geen of nauwelijks invloed kan worden uitgeoefend. Angst en woede, met als  gevolg primitieve reactiepatronen, zijn daarmee voorliggende emoties. Ook het therapeutische systeem als  geheel, het gezin plus de hulpverlening, wordt gemakkelijk hierdoor meegesleept naar een ‘Attractor’­toestand  van machteloosheid, die gekenmerkt wordt door beperkende reactie­ en interactiepatronen. De hulpverlener  krijgt bijvoorbeeld de overtuiging dat de ouders ‘slecht’ zijn en dat de kinderen ‘gered’ moeten worden, of dat de  ouders niet in staat zijn voor kinderen te zorgen. (‘Dit is een enge psychopaat met agressieregulatiestoornis die  zijn vrouw en kinderen slaat, aan de drugs is en waar je niets mee kunt beginnen.’) De hierdoor getriggerde  (‘zwart­wit’) mind set wordt vervolgens onmiddellijk opgepikt door het alerte (onbewuste)  waarschuwingssysteem van de ander, de arousal stijgt en leidt ook in het therapeutische systeem tot een spiraal  van machteloosheid, en blokkeert het genereren van gedifferentieerde (volwassen verstand) oplossingen.  Veranderingsprocessen, die toch het doel van het therapeutische systeem zijn, worden zo ernstig belemmerd en  ook het nieuwe therapeutische systeem gaat zich organiseren rond overleving. (‘Hoe raken we dit gezin kwijt,  liefst op een elegante manier?’)  Toepassing in de pr aktijk  In de gezinspsychiatrie worden bovengenoemde concepten gehanteerd. Er wordt daarom niet geprobeerd het  gezinssysteem ‘van buitenaf’ te veranderen. Dat zou ‘tegenkrachten’ mobiliseren die het systeemevenwicht in  stand houden. In plaats daarvan bieden we een ander organiserend principe aan, waardoor de eigen (kern­  )krachten (Oppenoorth e.a., 2007) van het systeem worden gemobiliseerd. Op die manier kan een ander  evenwicht worden bereikt met een betere adaptatie aan de eisen die bijvoorbeeld de opvoeding van kinderen  stelt.  Op kracht gebaseerde hulpverlening (strength based therapy) en bij uitstek oplossingsgerichte therapie (OT;  Berg, 2000), kan de Attractor van machteloosheid van het therapeutische systeem omzeilen en een nieuw  organiserend principe introduceren. Van meet af aan wordt in OT actief gezocht naar tekenen van kracht,  mogelijkheden en competenties. Dit gebeurt vanuit de expliciete aanname dat deze altijd aanwezig zijn. Dat is  een voorwaarde voor het functioneren van deze vorm van hulpverlening.  Vanaf de start is de basishouding van de behandelaar er een van aandacht voor positieve aspecten van het  verhaal van de ander. Onder het dominante verhaal van mislukkingen en ellende is altijd een ‘verzetsverhaal’  (Foucault, 1988) van volhouden te horen, en zelfs van ‘heldendaden’ van de ouders als kind in onmogelijke  omstandigheden, zoals het redden van hun eigen ouders of siblings. De behandelaar erkent moeilijkheden,  ellende en beperkingen, en gebruikt ze vervolgens als uitgangspunt voor het zoeken naar de krachten en  mogelijkheden die geholpen hebben om te overleven of het gevecht vol te houden. Hij geeft waardering voor  ouders als persoon, en zoekt contact met de kracht in de mens achter de ‘mislukte’ ouder. Steeds opnieuw geeft  hij erkenning, verbaal en met name non­verbaal, met doorlopende ontvangstbevestiging en nieuwsgierigheid

naar wat er goed gaat, wat mogelijk is en wat al gelukt is. Het lijkt op goud delven, het zoeken naar goud onder  de waardeloze grond. In deze context wordt een ‘sprong’ van het systeem mogelijk van de eerder beschreven,  louter reactieve toestand naar een nieuw evenwicht waar hogere functies gebruikt kunnen worden.  In de praktijk erkent de therapeut de gezinsleden, die hyperalert zijn om bronnen van gevaar op te sporen, in hun  moeilijke situatie en benoemt hij de kracht die ze al inzetten om te overleven. (Ik zeg tegen Danny dat ik zie dat 

het erg zwaar is en vraag nieuwsgierig hoe het hem lukt niet door het lint te gaan. Ik wil dit echt weten omdat ik  besef hoe zwaar het is en omdat ik veel patiënten heb die deze vaardigheid graag zouden willen leren.)  Door niet zelf in arousal te raken of te gaan vermijden, maar vriendelijk en rustig contact te maken en woorden  te geven aan de zwaarte, geeft de therapeut ‘holding’. Daarna nodigt hij de gezinsleden (wier arousal inmiddels  is afgenomen) uit om te focussen op hun doel van de samenwerking. Hierdoor verandert het organiserend  principe van het systeem van ‘overleven in een vijandige omgeving’ (wat de hoge arousalmodus triggert) naar  bijvoorbeeld ‘goed ouderschap in het gezin’. Samen met de gezinsleden wordt dan stilgestaan bij hoe deze  gewenste situatie eruitziet (Danny gaat graag in op mijn aanbod waarmee een nieuw focus aangeboden wordt,  ‘vader als baas over zichzelf en beschermer van het gezin’ en hij kijkt opgewekter). Dit schept een nieuwe  richting voor de zelforganisatie van het systeem. Gezinsleden die in deze toestand gebracht zijn, bijvoorbeeld  met de ‘wondervraag’ (Berg, 2000), schetsen, vaak tot hun eigen verbazing, hoe het gezin er dan uitziet ‘als het  wonder gebeurd is’ en kunnen in details vertellen hoe ze problemen die ze dan tegenkomen oplossen. Ze tonen  daarbij neurofysiologische reacties (stralende ogen, rechtop zitten) die passen bij deze gewenste toestand, ze  bevinden zich er al, het ‘wonder’ gebeurt ter plekke! Door ze vervolgens te vragen wat het kleinste stapje is dat  ze kunnen opmerken in de gewenste richting wordt hun aandacht ‘gereset’ in een nieuwe richting.  Door het systeem zo een ander organiserend principe, een andere ‘systeemregel’ te laten vinden (‘Els en Danny  zorgen samen als ouders goed voor hun kinderen’) kunnen verborgen krachten en mogelijkheden die het systeem  heeft, ingeschakeld worden. Dan worden vanuit het systeem eigen oplossingen gegenereerd. 

In volgende gesprekken realiseren Danny en Els zich hoezeer de gevoeligheid van Danny, die te maken heeft met  zijn gestel en zijn voorgeschiedenis, in het gezin getriggerd wordt. Danny begint te zien dat mensen en ook zijn  kinderen en zijn vrouw daar angstig van worden en hij beseft hoe slecht dit voor de kinderen is; die reageren op  hem met als gevolg escalatie. Hij wil dit veranderen. Ik maak duidelijk dat ik graag verder met ze wil, maar dat  we in ons behandelaanbod (gezinsdagbehandeling of kliniek) niet opkunnen tegen dit patroon en erin  meegezogen zouden worden.  Het loskoppelen van het patroon van de persoon werkt ontschuldigend en biedt een kader waarin een verbond  gesloten kan worden ‘tegen het patroon’. 

We stellen samen het belang van de kinderen voorop en Els en Danny verrassen ons met hun oplossing: Els  heeft aangifte gedaan van mishandeling Danny moet daarvoor naar de gevangenis. Dit is de enige manier om  Els en de kinderen echt de rust te laten krijgen die zo nodig is. Vanuit de gevangenis gaat Danny naar een eigen  behandelprogramma waar hij leert meer baas over zichzelf te worden. Els gaat in de tussentijd met de kinderen  zes weken naar het gezins­dagbehandelingsprogramma, en zo brengen ze samen rust in het gezin. Els kan  daardoor haar krachten terugvinden en de noodzakelijke ‘opvoeding plus’ gaan bieden aan Kareltje: meevoelen  met zijn mogelijkheden en beperkingen en van daaruit met gezond verstand sturing bieden, waardoor hij kan  gaan groeien (van ‘hij verdomt het’ naar ‘hij vindt het lastig en hoe help ik hem het wel te leren?’). Van alleen  maar kunnen ronddwarrelen kan Kareltje na de zes weken dagbehandeling een kwartier gezellig aan tafel zitten  met de lunch, enthousiast meedoen aan een opdracht in plaats van boos op de gang zitten, en zelf een  gezelschapsspel uitkiezen om samen met zijn moeder te doen.  Behandelkader in gezinspsychiatrie  Door het doel dat het gezin zelf heeft gegenereerd steeds voor ogen te houden (‘Is dit nu wat je bedoelde in het  wonder?’) blijft de behandeling gericht op de gewenste situatie en blijft dit het organiserend principe van het  therapeutische systeem. Steeds blijft bij ouders en behandelaars de aantrekkingskracht van de ‘oude’ Attractor  van het systeem voelbaar en het vereist voortdurende inspanning van de behandelaars om zichzelf in de  ‘krachtgebaseerde modus’ te houden om weerstand te bieden tegen deze zuigkracht. Onontbeerlijk hiervoor zijn  intervisie, elkaar bevragen ‘waar is dit (gestoorde) gedrag een oplossing voor?’) en voortdurende psychohygiëne  (Oppenoorth, 2005), waarin de zuiging bewustgemaakt wordt ­ met name in de klinische situatie met een hoge  contacttijd.  Ondanks dat forse ouderlijke en kindpathologie leidt tot grote problemen in het gezin (regulatieproblemen bij  Danny en Kareltje), ligt het focus van de behandeling niet op de psychopathologie van de ouders maar op hun  ouderschap. Steeds komen ouders zelf ook met de vraag ‘help ons met de kinderen’. Zij voelen dat hun  ouderschap tekort schiet en bij alle gezinnen dreigt direct of indirect dat kinderen niet in het gezin kunnen

blijven en de ouders willen hun kind niet kwijt. Hierdoor ontstaat een behandelkader waarin de ouder met een  psychiatrische of persoonlijkheidsstoornis niet meer wordt aangesproken als patiënt maar als ouder, en waarin  het kind met een psychiatrische stoornis gewoon moet worden opgevoed (het betreft dan wel opvoeden met een  extra belemmering of ‘opvoeding plus’).  Dit heeft een groot effect op alle relaties in het therapeutische systeem. Door het zo verschuiven van het kader  komen verborgen mogelijkheden aan het licht en kunnen de kernkrachten worden aangeboord die opgesloten  zitten in de band tussen ouders en kinderen. Hoe iemand zich gezien weet heeft invloed op hoe iemand zich  gedraagt! Psychopathologie (waardoor mensen het gevoel krijgen machteloos te zijn) wordt hierdoor  gereduceerd tot ‘gewoon lastig’ en de ouder wordt hierbij gezien als de expert op het gebied van zijn eigen  eigenaardigheid, waarbij uiteraard desgewenst meer algemene psychiatrische kennis ingezet kan worden. Het  kind wordt centraal gesteld en ouders worden steeds uitgenodigd om door de ogen van het kind te kijken. Ouders  worden zo tijdens de behandeling voortdurend gevraagd zich te realiseren wat er in hun kind omgaat,  uitgenodigd tot mentaliseren. In het begin is dit voor hen vaak onmogelijk omdat ze nauwelijks besef van  invloed hebben op hun kind en de arousal voor dit focus te hoog is.  Behoeften van kinderen  Het focus op mogelijkheden betekent niet dat er in de behandeling geen oog is voor de gevaren en de schade  voor kinderen in de gezinnen. Het eigen professionele geweten en ook de kinderbescherming als extern geweten  hebben een plaats in het behandelkader. Als er direct gevaar dreigt krijgt veiligheid de hoogste prioriteit (zie ook  Lindauer e.a., elders in dit nummer) en wordt het Signs of Safety­model van Turnell & Edwards (2000) gebruikt  om een veiligheidsplan te ontwikkelen als basis voor ieder verder handelen. Maar ook als gevaar niet direct op  de voorgrond staat maar de zorgen meer langerdurend tekortkomen van kinderen in hun behoeften betreffen,  wordt deze zorg met ouders gedeeld en biedt de gezinskliniek met name de mogelijkheid om samen met ouders  uit te zoeken hoe zij toch goed genoeg voor hun kinderen kunnen zorgen, rekening houdend met de aanwezige  beperkingen. Binnen de ‘holding’ die ervaren wordt in met name de klinische setting kunnen ouders kiezen voor  oplossingen die voordien ondenkbaar leken, zoals (tijdelijke) uithuisplaatsing van kinderen.  Beoor deling van ouder schap als behandeling 

De eerste keer dat ik Rachelle (3jaar) zie schiet ze als een voetzoeker tussen de benen van de aanwezigen op de  informatiebijeenkomst door tot ze keihard met haar hoofd tegen een tafel klapt.. Haar moeder merkt het niet op,  haar twee jaar ouders zus is elders aan het spelen en zijzelf loopt gewoon door. Het gezin is aangemeld ivm met  ernstige zorgen over gedragsproblemen en ontwikkelingsachterstanden bij de kinderen.  De impliciete doelstelling van de gezinsafdeling is om in consent met ouders de beste plek voor ‘het bed van het  kind’ vast te stellen. Dit houdt in dat samen met de ouder(s) stap voor stap wordt uitgezocht wat de  opvoedingsbehoeften van het kind zijn, welke mogelijkheden en beperkingen de ouder heeft en welke  hulpbronnen er gevonden kunnen worden. We noemen dit ouderschapsbeoordeling. Consequenties van niet  voldoen aan de behoeften van het kind worden samen uitgezocht en zo wordt de ouder in staat gesteld de beste  beslissingen te nemen voor het kind.  Indien duidelijk wordt dat de ouder door wat voor reden dan ook niet in staat blijkt tot het maken van deze ‘beste  keuze’ en het kind hierdoor kans loopt op onherstelbare schade, is het de plicht van de afdeling melding hiervan  te maken bij de Kinderbescherming. Dit wordt dan met de ouder besproken. We leggen bijvoorbeeld uit dat we  graag verder willen met de behandeling maar dat dan iemand anders de verantwoording over de kinderen moet  dragen.  Bij verwijzing door de kinderbescherming is het gezinssysteem meestal georganiseerd rond het gevecht om de  kinderen niet kwijt te raken. Door met het gezin een behandelkader te creëren waarin de ouders de  gezinsafdeling ‘inhuren’ als manier om aan de Kinderbescherming te ontsnappen, wordt het organiserend  principe ‘goed ouderschap’. In de praktijk worden dan de behoeften van het kind geïnventariseerd met de ‘schijf  van vijf’. Ouders zijn over het algemeen goed in staat deze zelf samen te stellen en in te vullen.  Er wordt eerst onderzocht of er sprake is van specifieke beperkingen of problemen bij het kind die een speciaal  behoeftepatroon veroorzaken. Dit wordt samen met de ouder in kaart gebracht en toegevoegd aan de ‘schijf’. In  de praktijk van het dagelijkse gezinsfunctioneren wordt geobserveerd in hoeverre in de beschreven behoeften  van het kind voorzien wordt. In deze observatie kan ook de specifieke interactie van deze ouder met dit kind  betrokken worden. In overleg met de ouder wordt gebruik gemaakt van scores (op tienpuntsschaal, door ouder en  behandelaar) om de verschillende gebieden van de schijf in kaart te brengen. Bij verschillen expliciteren de  scoorders hun eigen referentiekaders en zetten ze af tegen de maatschappelijke normen. Een ouder die in zijn of  haar eigen jeugd ernstig verwaarloosd is en zijn of haar score optimaal vindt, kan gaan begrijpen waarom deze  verschilt van die van de behandelaar. Dit kan ontschuldiging teweegbrengen en de wens tot verbetering of, in

extreme gevallen, het inzicht dat het kind beter af is bij anderen, omdat de basisreflexen ontbreken en de ouder  het kind een betere jeugd gunt  Wanneer er bij de oudere een vraag tot verandering ontstaat, wordt een trainingstraject overeengekomen. In dit  proces wordt dan duidelijk over welke mogelijkheden hij of zij beschikt. Beperkingen die hierbij aan het licht  komen, kunnen verder worden onderzocht en zo mogelijk aangepakt (bv met medicatie) of er kan gezocht  worden naar manieren om met externe hulpbronnen compensatie te vinden. Uiteindelijk leidt dit tot een  gezamenlijke beslissing over de verdere opvoedingsituatie van het kind.  Voorbeeld van schijf van vijf van de behoeften van een kind zoals op gesteld door een ouder 

De moeder van Rachelle merkt dat haar scores op de schijf van 5 steeds hoger zijn dan die van de behandelaars.  Besproken wordt dat dit komt omdat haar referentiekader(door wat ze als kind heeft meegemaakt) afwijkt van  dat van de behandelaars. ’Ik scoor nu al veel hoger dan mijn ouders,’ verduidelijkt ze haar ‘8’ terwijl de  behandelaars een 4 scoren. Stap voor stap kan ze maanden daarna samen met de behandelaars het besluit  nemen dat haar kinderen elders meer krijgen wat ze nodig hebben.  Inhoudelijk kwaliteitsbeleid op de gezinsafdeling  Kwaliteit van behandeling veronderstelt een theorie die beschrijft waardoor de problemen ontstaan en wat de  behandeling doet om de problemen te verminderen (Veerman & Van Yperen, 2006). 

Interventietheorie van de gezinspsychiatrie; moderatoren en mediatoren  Bij een ‘ongecompliceerde’ aandachttekortstoornis gaan we er, sterk versimpeld, van uit dat er sprake is van een  constitutionele oorzakelijke factor die invloed heeft op de activiteit van bepaalde neurotransmitters, waardoor  een functioneel dopaminetekort ontstaat. Deze oorzakelijke factor (de moderator) is niet direct te beïnvloeden.  We denken echter in de medische behandeling het neurotransmitterevenwicht wel te kunnen beïnvloeden door  medicatie te geven. Die medieert dan het verbeteren van de aandacht en we kunnen medicatie dus zien als een  mediator.  Inter ventietheor ie bij ongecompliceer de Aandachttekor tstoor nis  Zoals beschreven wordt op alle niveaus van analyse (brein, individu, gezin, therapeutisch systeem), uitgegaan  van de complex dynamische systeemleer. Problemen ontstaan als de adaptatie van het systeem aan de eisen van  de omgeving tekortschiet. Dat wil zeggen wanneer het systeemevenwicht verschuift in de richting van  begrenzing, waardoor de rigiditeit toeneemt. Een complex van factoren speelt een rol bij het systeemevenwicht  tussen begrenzing en maximale flexibiliteit.  In de gezinspsychiatrie is, in tegenstelling tot de bovenbeschreven ‘ongecompliceerde’ problematiek, per  definitie sprake van complexe samenhang van factoren, die als een complex dynamisch systeem beschreven kan  worden. We gaan ervan uit dat directe beïnvloeding van het systeem niet mogelijk is. Een aandachttekortstoornis  bij een kind zal in de gezinspsychiatrie altijd veroorzaakt cq instant gehouden worden door vele samenhangende  factoren,  genetische bij het kind maar ook bijvoorbeeld ADHD bij de ouders, een geschiedenis van ouders  waardoor ze irrationeel omgaan met medicatie, en een vader met een impulsregulatiestoornis, die agressief  reageert en de medicatie van de zoon verkoopt op de zwarte markt. En doordat deze factoren in samenhang een  complex dynamisch systeem vormen wordt het separaat beïnvloeden van een van die factoren een hachelijke  zoniet onmogelijke zaak. Hierdoor is de kans zeer groot dat medicatie niet zal werken. In deze context is  medicatie geen beïnvloedbare factor, dus geen mediator.  Besef van invloed als centr ale mediator  

Bas is vijf jaar en is vanaf zijn eerste levensjaar in zorg in verband met hoofdbonken, driftaanvallen en ander  voor ouders moeilijk hanteerbaar gedrag. Kinderarts, neuroloog, MKD, polikliniek kinderpsychiatrie,  kinderpsychiatrische dagbehandeling en ten slotte opname hebben tot dusver niet tot resultaat dat ouders met  hem verder kunnen. Diagnosen variëren van hechtingsstoornis en ouder­kindrelatieproblematiek tot pervasieve  ontwikkelingsstoornis. De situatie wordt te zwaar voor zijn vijf jaar oudere zus die het zich duidelijk als taak  gesteld heeft haar ouders te ontlasten. Moeder deed eerder een suïcidepoging. Ondanks het feit dat de ouders  aangeven dat Bas in het weekend thuis nog zeer moeilijk te hanteren is, zegt de behandelende psychiater geen  heli te zien in het verlengen van de klinische opname van Bas, waar hij zich prima aanpast aan de structuur.  De ouders van Bas accepteren het aanbod van een ‘gezins­weekopname’ nadat ze eerder een aanbod voor  gezinsbehandeling afwezen. Ze hebben al genoeg geïnvesteerd in hem, zegt vader. In een gesprek over de optie  van een weekopname geven moeder en vader een invloedsscore van 2 respectievelijk 0 op een tienpuntsschaal.  Als de behandelend psychiater geschokt reageert (‘daarmee kun je je kind toch niet opvoeden?’) schiet moeder  vol en zegt dat ze Bas ook niet kwijt wil. Ze zegt al tevreden te zijn met een minimale stijging en daarmee wordt  het behandeldoel vastgesteld. Moeder die in haar jeugd, onder invloed van een agressieve vader, een allergie  heeft ontwikkeld voor het gebruik van macht (organiserend principe van systeem, waardoor ouders machteloos

werden), ziet in de kliniek een staalkaart van mogelijkheden hoe ze op benigne wijze invloed zou kunnen 

uitoefenen, en na drie dagen scoort ze al een 4. In de jaren die volgen, waarin Bas nog steeds een lastig  mengbeeld toont van ADHD en pervasieve trekken met specifieke leerontwikkelingstoornis, houdt moeder ze een  voldoende invloedscore.  De behandelmethodiek die ontwikkeld is binnen de gezinspsychiatrie is gericht op het doorbreken van de  machteloosheid. Dit kan door het vergroten van het besef van invloed van de ouders ­ de mediator in de  behandeling. De ontwikkeling van een realistisch besef van invloed is afhankelijk van genetische gegevenheden  en de zich steeds herhalende interactie met de omgeving, waardoor het brein gevormd wordt (Perry &  Szlazavitz, 2007). Deze interactie vindt aanvankelijk plaats in de relatie van het kind met de ouders. De steeds  herhaalde ervaring dat eigen acties, zoals huilen, gevolgd worden door troost, vormen waarschijnlijk het begin  van een besef van invloed. Bij het kind komen in deze veilige, steeds weer zich herhalende interactie nieuwe  neuronale netwerken tot ontwikkeling, die later nodig zijn voor affect­ en gedragsregulatie en responsinhibitie  (Schore, 2003). Zo wordt een autonoom functioneren en besef van invloed mogelijk. Dit besef vergroot het  gevoel van competentie en beschermt tegen machteloosheid. We nemen aan dat hierdoor het dynamisch  evenwicht van het complex dynamisch systeem in de richting van flexibiliteit verschuift. De maximale capaciteit  van hulpbronnen wordt hierdoor beschikbaar voor het systeem, waardoor de adaptatie optimaal is. Hierdoor  worden een aantal factoren beïnvloedbaar in de behandeling: factoren die eerder modereerden worden nu  mediator.  Het besef van invloed bij de ouder (een belangrijke factor in het begrip Parental Efficacy (PE)) wordt de laatste  jaren steeds vaker in de literatuur genoemd als mediator tussen omgevingsinvloeden en de ontwikkeling van het  kind (Coleman & Karraker, 2000). Een hoge PE kan dus negatieve omgevingsinvloeden bufferen. Onlangs is op  onze afdeling ook voor het eerst met een quasi experimenteel design (wachtlijstgroep als controle) aangetoond  dat het besef van invloed gedurende de behandeling feitelijk stap voor stap toeneemt (Plaisier, 2008). Dit is een  belangrijke stap in de richting van de verificatie van de gehanteerde interventietheorie. Verder onderzoek  hiernaar is gaande.  Pr aktijk van kwaliteitsbeleid  Kwaliteit (van behandeling) is afhankelijk van voortdurende evaluatie van effect. Goed functionerende  professionals en ook behandelaars met een zeer hoge effectiviteit zijn voortdurend bezig met het effect van hun  werk (Miller, 2007).Op de gezinsafdeling van het RMPI vindt deze feedback idealiter plaats op alle niveaus:  Feedback­lus van kwaliteit  Grounding cycle 

Micro Anasyse steekproef (toekomst) 

Gezamenlijke relevantie (FIT)  Fit meting (toekomst)  Werk relatie (Flow Chart) 

BBS 

Dagelijkse evaluatie 

Doelscores 

Periodieke evaluatie 

Doelscores/BBS 

Exit interview 

Wat heeft er gewerkt? 

Groepsevaluatie 

Vragenlijsten, doelscores, tevredenheid,  gestructureerd follow up interview na ontslag 

Het meest elementaire niveau is het basiselement van communicatie, de ‘grounding cycle’ (Clark & Brennan  1991). Deze bestaat uit een boodschap, een ontvangstbevestiging en een bevestiging hiervan door de zender van  de boodschap. De mate waarin deze plaatsvindt geeft aanwijzing voor de kwaliteit van de communicatie, zoals  de groep van Beavin Bavelas (2000) bestudeert.  Dan volgt het niveau van ‘gezamenlijke relevantie’ (Stern, 2004) wanneer beide partijen in de communicatie het  gevoel hebben dat wat er gebeurt een gedeelde relevantie heeft, voor beiden ‘iets betekent’. Naar beide wordt op  onze afdeling fundamenteel onderzoek gedaan (‘Fit meting’, Mol & Oppenoorth (in ontwikkeling)).  Dan volgt het niveau van de werkrelatie waarop de Flow Chart (Korzybski instituut) gehanteerd wordt (zie  bijlage). Hiermee wordt met behulp van de vier ‘diagnostische vragen’ de kwaliteit van de werkrelatie

afgecheckt en zo nodig bijgesteld door de interventies af te stemmen op het gevonden niveau als ze op een ander  niveau waren afgestemd. Een op de afdeling gebruikte maat hiervoor is de behandelbeoordelingsschaal (BBS,  afgeleid van Miller, 2007), die op de behandelafdelingen wekelijks wordt ingevuld door de ouders.  Dan volgt het niveau van het effect van (be)handelen. Tijdens de behandeling wordt regelmatig gecheckt of het  werk op de afdeling leidt tot een beweging in de richting van de gestelde doelen. Dit gebeurt op afspraak met de  patiënt en standaard (afhankelijk van het behandelprogramma) ten minste dagelijks aan de hand van de  behandeldoelen die gescoord worden op een tienpuntsschaal (goal attainment scaling).  Dan volgt het niveau van structurele behandelevaluatie dat afhankelijk van het behandelprogramma ten minste  elke zes weken of drie maanden plaatsvindt en waar de behandeldoelen (gescoord op tienpuntsschaal door  patiënten) en de werkrelatie (BBS) ten minste aan de orde zijn. Dit zijn de momenten waarop structureel  besloten wordt of de behandeling wordt vervolgd, gestaakt of veranderd.  Dan volgt het niveau van de reflectieve evaluatie op individueel of groepcasusniveau, wanneer teruggekeken  wordt op een behandeling of op een groep casussen die vergelijkbaar zijn. Op individueel niveau vindt de  evaluatie plaats tijdens het exit interview, waarin de ouder gevraagd wordt wat gewerkt heeft en hoe dit in de  toekomst effectief kan blijven. Een vraag die in dit interview gesteld kan worden is ‘als we moeten bezuinigen  wat moet er dan blijven of als we eenzelfde gezin nu weer binnen krijgen wat moeten we dan anders doen?’  Deze interviews worden (met toestemming) op dvd vastgelegd en beschikbaar gesteld aan de ouders.  Op het volgende niveau wordt er feedback gegeven vanuit de database die gevuld is met de metingen op de  vragenlijsten (CBCL, SCL 90, PCI (Prescholar Competency Inventory (Oppenoorth, 2006)) en doel­ en  tevredenheidscores voor, direct na en bij follow up. Deze terugkoppeling vindt structureel twee maal per jaar  plaats op afdelingsniveau en waar nodig frequenter. Hier blijkt steeds dat de problematiek duidelijk afneemt  gedurende de behandeling en dat deze afname grotendeels behouden blijft bij Follow­up (Mol & Van Ginniken,  2008; Koopman &Van der Lugt, 2007; Voncken, 2006)  Conclusie  Respect voor de ‘kernkrachten’ die gezinsleden verbinden tot een gezinssysteem en de organiserende principes  die de gezinsinteractie vormgeven, zijn de leidraad voor het handelen in de gezinspsychiatrie. Door de krachten  binnen het gezinssysteem te mobiliseren aan de hand van nieuwe organiserende principes, die van binnenuit tot  ontwikkeling worden gebracht, kunnen nieuwe mogelijkheden binnen en buiten het gezin benut worden.  Psychiatrische en orthopedagogische deskundigheid kan zo worden benut in het belang van kinderen en ouders  zonder de devaluatie en resulterende machteloosheid van ouders, die zo vaak de ‘bijwerking’ is van deze  ‘deskundigheid’, zeker wanneer er sprake is van de complexe, verweven en traumagerelateerde problematiek van  de multi­problem gezinnen. De basishouding van krachtgebaseerde behandelvormen en met name die van de  Oplossingsgerichte Therapie is een voorwaarde voor deze manier van werken. Het besef van invloed bij de  gezinsleden wordt hierdoor ontwikkeld en de behandelaar wordt in de enerverende hektiek van de praktijk  tegelijkertijd verankerd in een veranderingsbevorderende stellingname.  Samenvatting  In de chaotische en emotioneel belastende praktijk van de behandeling van getraumatiseerde multi­problem  gezinnen vormen de concepten van de complex dynamische systeemleer een houvast voor het handelen. Het  besef dat een (gezins)systeem van buitenaf niet beïnvloedbaar is doch alleen van binnenuit kan veranderen,  dwingt de hulpverlener in een respectvolle houding die zich richt op de mogelijkheden en hulpbronnen van het  systeem zelf, uiteraard met respect voor de beperkingen. Dit is de basishouding van de oplossingsgerichte  therapie die uitstekend aansluit bij deze uitgangspunten. Het besef van invloed van de gezinsleden wordt als  mediator het focus van de behandeling, en door voortdurende feedback te zoeken van het effect van eigen  handelen moet de behandelaar steeds de kwaliteit van de behandeling optimaliseren.  Bijlage  De ‘Flow Chart’ is een stuk gereedschap dat ontwikkeld werd in de Solution Focussed Brief Therapy  (Korzybski, De Jong, 2004). Middels vier ‘diagnostische vragen’ die de behandelaar zichzelf stelt (is er een  hulpvraag; is de hulpvraag haalbaar; is de hulpvraag werkbaar; zijn er hulpbronnen binnen bereik) wordt de  werkrelatie, die de basis vormt van ieder therapeutisch handelen, doorgelicht en krijgt de behandelaar richtlijnen  wat te doen in iedere fase van het therapieproces. Als er bijvoorbeeld sprake is van een handicap is het niet  zinvol deze te gaan behandelen maar moet eerst gestreefd worden naar consent over de haalbaarheid.  Als er geen hulpvraag is en er wordt behandeling aangeboden, zal er weerstand ervaren worden door de  behandelaar, terwijl deze feitelijk iets opdringt waar geen vraag naar is! Er moet dan eerst werk gedaan worden  waardoor een vraag ontstaat.  Per sonalia

drs. W.H. Oppenoorth is kinder­, jeugd­ en gezinspsychiater en werkzaam als beleidspsychiater en inhoudelijk  manager op de gezinsafdeling van het RMPI, te Barendrecht. Adres:  [email protected];whoppenoorth@gezinspsychiatrie­rmpi.nl  Liter atuur   Beavin Bavelas, J., McGee, D., Phillips, B. &Routledge R. (2000). Microanalysis of Communication in  Psychotherapy, Journal of Systemic Consultation and Management, 11, 1, 3­22.  Berg, I. K, (2000). Ik wil mijn kind niet kwijt. Amsterdam: De Toorts.  Clark, H.H., & Brennan, S.E Grounding in Communication. In Resnick e.a. (eds.), Perspectives in Socially  Shared Cognition. Washington: APA Books.  Coleman, P.K. & Karraker, K.H. (2000). Parenting Self­Efficacy Among Mothers of School­Age Children:  Conceptualization, Measurement, and Correlates. Family Relations, 49, 1.  Foucault, M, 1988, De orde van het spreken. Amsterdam: Boom.  Granic, I. & Patterson, G.R. (2006). Toward a Comprehensive Model of Antisocial Development:  A Dynamic Systems Approach, Psychological Review, 113, 1, 101–131.  Jong, de P. & Berg, I.K. (2004). De kracht van oplossingen: Handwijzer voor  oplossingsgerichte gesprekstherapie. Lisse: Harcourt Assessment.  Kennedy, J. & Eberhardt R.C. (2001). Swarm intelligence. London: Academy Press.  Koopman, F. & van der Lugt, G. (2007). Effectonderzoek naar de Oplossingsgerichte Therapie van de  Gezinsdagbehandeling van het RMPI, masterscriptie UVU, www.gezinspsychiatrie­rmpi.nl  Korzibski instituut, www.korzybski.com.  Mol, R. & van Ginniken, V. (2008). Oplossingsgerichte behandeltechnieken in relatie tot de afname van 

internaliserende en externaliserende problemen bij kinderen en adolescenten: ontwikkeling van de ‘Therapeutic  Observation Measure’, Universiteit Utrecht Master Kinder­ en Jeugdpsychologie. www.gezinspsychiatrie­  rmpi.nl  Miller, S. (2007), Superschrinks, www.talkingcure.com  Mol, R, & Oppenoorth, W.H. (z.d.). Fit meting als maat voor kwaliteit in behandeling, in ontwikkeling  Oppenoorth, W.H. (2005). De (dag)klinisch psychiatrische gezinsbehandeling. In: Verheij, F. &Verhulst, F.C.,  Het kinder en jeugdpsychiatrische zorgveld. Assen: Van Gorcum.  Oppenoorth, W.H. (2006), Prescholer Competency Inventory, op www.octir.nl (vragenlijsten)  Oppenoorth, W.H., e.a. (2007) Lessen uit de Gezinskliniek, Vlugschrift ten bate van het ministerie van  Gezinszaken, www.gezinspsychiatrie­rmpi.nl  Perry, B.D. & Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog. New York:  Basic Books.  Plaisier, X. (2008). De effectiviteit van de gezinsdagbehandeling van het RMPI op basis van Parental Self­  efficacy, Universiteit Utrecht Masterscriptie Kinder­ en Jeugdpsychologie. www.gezinspsychiatrie­  rmpi.nl.Schore, A.N. (2003). Affect Regulation and the repair of the Self. New York/London: W.W. Norton.  Stern, D.N. (2004). The present moment in psychotherapy and everyday life. New York, Norton.  Turnell, A., & Edwards, S. (2000). Signs of Safety. London: Norton.  Veerman, J.W. & Van Yperen, T. (2006). Zicht op effectiviteit Bronnenboek voor praktijkgestuurd  effectonderzoek in de jeugdzorg. NJI, www.gezinsinterventies.nl  Voncken, T.I.M.O. (2006). De effectiviteit van de oplossingsgerichte Gezinsdagbehandeling van het RMPI.  masterscriptie UVU, www.gezinspsychiatrie­rmpi.nl.