De invloed van de maatschappelijke context op ons psychiatrisch handelen: revanche van de professional Congres Sociale Psychiatrie: de revanche van het systeemdenken
Prof.dr. C.L. Mulder
Professional: diegene die een opleiding heeft gevolgd om patiënten te kunnen behandelen / begeleiden / verzorgen
Wat bepaalt ons dagelijks handelen I: wat doen we zelf?
Introspectie • Waar liggen uw interesses: waarom bent u psychiatrie gaan doen? • Waar en door wie bent u opgeleid? • Waar bent u gaan werken? • Hoe lang werkt(e) u daar? • Bent u ambulant of klinisch werkzaam? • Welk soort patiënten behandelt u? • Gaat u vaak naar congressen / bijscholingen?
Introspectie • • • •
Leest u richtlijnen? Handelt u naar richtlijnen? Bent u een voorloper of een volger? Gebruikt u de DSM? – Hoe? – Bespreekt u dit met de patiënt?
• Wat vindt u van de DSM V? • Gebruikt u de ROM?
Onze denk- en handelswijze is het product van onze opleiding, ervaring en werksetting en de maatschappij waarin we leven
Wat bepaalt ons dagelijks handelen II: In welk land leven we?
Mental health care budget as % of total health budget (2004)
Source: Heidi data tool Europe
Psychiatric Hospital Beds per 100.000 (2009)
Source: Eurostat
Decreasing number of psychiatric beds in Europe
Source: Heidi data tool Europe
Dwangopnemingen internationaal
• Portugal: 6/100.000
• Finland: 218/100.000
- Beslissing door psychiater + rechter - Dwangopname = dwangbehandeling - Advocaat ingeschakeld
- Beslissing door arts/ psychiater - Dwangopname = dwangbehandeling - Geen advocaat ingeschakeld
How satisfied are you in general with the quality of outpatient care for SMI patients in large cities in your country?
Satisfaction
0
1
2
3
4
Highest scores: Denmark, UK (8) Lowest scores: Czech, Luxemb, Portugal (2)
5
6
7
8
9
10
How satisfied are you with the quality of outapient care for difficult to engage SMI patients in large cities your country?
Satisfaction
0
1
2
3
4
Highest scores: Denmark, Netherlands (7) Lowest scores: Czech, Lithuania, Portugal (0)
5
6
7
8
9
10
Outpatient care: associations with national income?
AO only in rich countries? 7 6 5 4
50% Rich 50% Poor
3 2 1 0 AO
No AO
Landelijke context bepaalt capaciteitsverdelingen en organisatie van zorg
Wat bepaalt ons dagelijks handelen III: In welke tijd leven we in NL?
Transitie GGZ: de linksverschuiving • Minder bedden (30-50%) • Minder gespecialiseerde GGZ • • • •
Meer in de Basis GGz Meer bij de HA Meer door wijkteams (WMO) Meer door mantelzorgers en in de wijk
Doel veranderingen in de GGz • Beter functioneren van patiënten en herstel! • Meer participatie: nu heeft 15% vd patiënten met EPA werk • Minder kosten (?)
Druk naar links in de GGz E-health
Maatschappij Burger
Huisartsen -zorg
Ondersteuning GGZ
Preventie Consultatie
Generalistische Basis GGZ
Forensische Psychiatrie
Gespecialiseerde GGZ en F-ACT
POH
Minder verwijzingen
Meer ptn uit 2e lijn Een zwaardere populatie
Meer POH-GGZ
Consult Psychiater
Minder Medicijnen
Chronisch Zieken
zelfzorg
Geen eigen risico
Eigen risico
20% minder 30% minder bedden Eigen Risico
Adequate Herkenning
Keten Ketenpartners Gemeente WMO Sociale wijkteams Preventieprogramma’s Reïntegratiebureau’s Maatschappelijk werk Lotgenotengroepen (sport)Verenigingen Buurthuizen Woningbouw Vrijwilligerscentrales
Huisarts / POH-GGZ
BasisGGZ
HELI: laag risico
HELI : matig risico
Begeleiding Casemanagement Trainingen preventie E-health
Casemanagement Medicamenteuze behandeling Terugvalpreventie Rehabilitatie
Steunsysteem: familie vrienden buren
Specialistische GGZ Specialistische consultatie Specialistische behandeling Crisisinterventies
Consequenties transitie GGZ • Kansen – Minder opnames (?) – Versterken zelf/samenredzaamheid – Meer werk / dagbesteding – Meer herstel – Kostenreductie
• Casus – Dank u voor mijn promotie – Minder stigma
Consequenties transitie GGZ • Risico’s – Verwaarlozing van patiënten • Meer schulden, dakloosheid, onbehandelde psychiatrische en somatische aandoeningen
– Ondeskundige behandeling in de Basis GGZ / HA – Uitval, toename overlast – Meer dwang? – Overbelasting FACT door zwaardere patiënten
• Casus – ‘’Graag terug naar FACT want de verpleegkundige bij de HA helpt mij niet goed’’
Peiling: waar gaan we naar toe?
Wat bepaalt ons dagelijks handelen IV: gebruik van dwang als voorbeeld
Reduction of beds paralel to increase of involuntary admissions in UK
Keown et al. BMJ 2011
Aanvragen RM naar type in Nederland per jaar (aantal per 100.000 inwoners) Voorlopige Machtiging
Machtiging Voortgezet Verblijf 33
25 20
20
19
16 12
34
35
35
29
27
25
25
24
Voorwaardelijke Machtiging
17
13
17 13
37
28
19 17
2120
2222
25 22
24
8 5 0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Alternating Patterns in Rotterdam: 1924 – 2005 (Wierdsma et al., Hist Psychiatry 2008)
600
Mentoring psychiatry
500
Regional psychiatry
400 300
Social psychiatry
'05
'02
'99
'96
'93
'90
'87
'84
'81
'78
'75
'72
'69
'66
'54
'51
'48
'45
'42
'39
'36
'33
'30
'27
'24
0
'63
Anti psychiatry '60
100
Custodial psychiatry
'57
200
Verschuivingen 2000 – 2004 % IBS gevaarscriterium genoemd 2000
2004
P
Suicidaliteit
51.3
51.6
NS
Maatschappelijke ondergang
32.4
36.8
<0.001
Zelfverwaarlozing
37.9
40.3
<0.01
Agressie anderen oproepen ivm hinderlijk gedrag
43.6
44.7
NS
Ander letsel toebrengen
43.3
41.3
<0.05
Gevaar psychische gezondheid ander
24.7
27.2
<0.001
Verwaarlozing ander
3.9
4.5
NS
Algemene veiligheid personen en goederen
35.6
37.6
<0.05
Maatschappelijke teloorgang
Research findings Nationwide program (Vruwink, Mulder, Noorthoorn, BMC Psychiatry 2012)
Results: Seclusions/ year • Pre: 3,2% • Post: -2,0% • p= <0,001 Enforced med/ year • Pre: 8,5% • Post: 8,0% • n.s.
Aantal gedetineerden in NL (CBS 2008) 18000 17000 16000 15000 14000 13000 12000 11000 10000 9000 8000 1995 1998 2001 2004 2007
Aantal gedetineerden
Dwangopnemingen internationaal
• Portugal: 6/100.000
• Finland: 218/100.000
- Beslissing door psychiater + rechter - Dwangopname = dwangbehandeling - Advocaat ingeschakeld
- Beslissing door arts/ psychiater - Dwangopname = dwangbehandeling - Geen advocaat ingeschakeld
NB: Nieuwe Wet Verplichte GGz zet massaal in op ambulante dwang!
Burns et al. Lancet 2013
Conclusie: toepassing van dwang vrijwel geheel afhankelijk van locale (internationale) context: rol van evidence en de professional marginaal
Nieuwe inhoudelijke ontwikkelingen • Stagering van aandoeningen (vglk: oncologie) • Personalized medicine: wie heeft baat bij welke behandeling • Matched care: direct het juiste doen • Shared decision making • Werken met ervaringsdeskundigen • In het licht van b.v. transities in de jeugdzorg
Wat betekent dit allemaal voor professionals?
De GGz professional Anno 2014 • Professionals die patiënten behandelen • Professionals (ook) in het management • Beweegt zich in een voortdurend veranderende context • Doen alle moeite om consequenties veranderingen in de zorg zo goed mogelijk op te vangen • Zien ook dat klagen niet helpt
Onze uitdagingen • Beslis mee over beleid • Zorg voor politiek draagvlak • Breng de noden van patiënten over het voetlicht bij publiek en politiek • Schuw de pers niet • Kom uit zoveel mogelijk uit Ivoren toren en beschouw politiek als deel van ons werk
