Een goede voorbereiding is het halve werk
Erik Vegt Nucleair geneeskundige Antoni van Leeuwenhoek AVL‐symposium 2014
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT 2. Nut van FDG‐PET 3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐ PET 4. FDG‐PET van de blaas
Bron zendt röntgenstralen uit
Stralen worden deels tegengehouden door de patiënt
Doorgekomen straling wordt gemeten op gevoelige plaat -> ‘schaduwbeeld’
Röntgenbuis
Detector
•
Injectie van radioactieve stof (radiofarmacon)
•
Verdeling van radiofarmacon over het lichaam
•
Detectie van radioactiviteit vanuit de patiënt
•
Informatie over de functie van organen
detector
Beeldvorming van orgaanfunctie en ziekten m.b.v. radioactieve stoffen (scintigrafie)
Behandeling met radioactieve isotopen
CT
Tegenhouden van straling (verzwakking): Vorm / anatomie
PET
Verdeling van tracer: Werking / functie
PET geeft nauwelijks anatomische info
CT geeft nauwelijks functionele info
PET/CT: combinatie van beelden:
Verbeterde localisatie van afwijkingen
Beter begrip van beelden
Glucose‐analogon (radioactief suiker) Opgenomen via glucosetransporters Weerspiegelt ‘brandstofverbruik’ van de cellen
Hoge opname van FDG Sommige organen Tumoren Ontsteking / infectie Uitscheiding via urine
Waarom eten tumoren veel suiker? Ze groeien snel Ze gaan niet efficiënt om met hun energie Dus… Ze hebben veel brandstof nodig Hoge expressie van glucosetransporters Hoge opname van glucose
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT 2. Nut van FDG‐PET 3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐ PET 4. FDG‐PET van de blaas
Opsporen van kanker en uitzaaiingen Stadiëring ‐> welke therapie? prognose? Gerichte biopsie
Bepalen van respons op therapie ‐> ‘personalised medicine’ Bij geen respons: stop zware behandeling of probeer iets
anders Bij goede respons: ga door met behandeling, of stop eerder bij
volledige respons Karakteriseren van tumoren Bv. agressiviteit, receptorexpressie ‐> ‘personalised medicine’
Karakteriseren van longnodi
FDG-negatief:afwachten
FDG-positief: biopsie
Stadiëring van longkanker met FDG-PET in vergelijking met CT
PET is beter in opsporen uitzaaiingen (lymfeklieren en andere organen)
Hogere sensitiviteit en specificiteit
Netto-effect van PET: 37% afname van onnodige mediastinoscopieën 20% afname van onnodige thoracotomieën Kosteneffectief: besparing van $25.286 per gered levensjaar
Respons van tumoren op chemo‐ of radiotherapie celdood afbraak van resten littekenvorming
Functionele veranderingen: snel (dagen tot weken) Anatomische veranderingen: traag (weken tot maanden)
Behandeling Verwijdering blaas en bekkenklieren of Bestraling Neoadjuvante chemotherapie Bij grote tumoren en/of kliermetastasen Palliatieve chemotherapie bij afstandsmetastasen ‐> Stadiëring is heel belangrijk
Studie naar impact van PET/CT op therapie (n=96) Vergeleken met contrast‐CT thorax‐abdomen PET: hogere stadiëring in 20%, bevestigd met biopsie Grote verandering in beleid (chirurgie, neoadjuvante
chemo of palliatief) in 18 % ▪ 14% door extra metastasen (‘upstaging’) ▪ 4% door extra primaire tumoren
Mertens e.a. 2013
Studie 1 (n=40) Gemiddelde overleving PET positief: 14 mnd PET negatief: 32 mnd
Studie 2 (n=96) Gemiddelde overleving PET positief: 16 mnd PET negatief: 50 mnd
Wat heeft deze patiënt?
• Sarcoidose (een ontstekingsziekte) • Witte bloedcellen gebruiken ook veel suiker
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT 2. Nut van FDG‐PET 3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐PET 4. FDG‐PET van de blaas
Ruim voor de scan: 6 uur nuchter Geen zware inspanning Vanaf 2 uur voor FDG 1 L water drinken Ongeveer 1 uur voor de scan: Intraveneuze injectie van FDG 60 min rusten: ontspannen, niet bewegen, niet praten In halfdonkere, goed verwarmde kamer ‐> verdeling van FDG over het lichaam en opname in organen Scan 15 – 30 min stil liggen
Voorbereiding: 6 uur nuchter Geen zware inspanning Na injectie van FDG 60 min rusten in halfdonkere kamer
Effect van insuline (patiënt niet nuchter)
Effect van inspanning (voor of na FDG‐injectie)
Hoog bloedsuiker Competitie van ‘gewoon’ suiker met FDG Lagere opname van FDG in hersenen en tumoren Slechtere stadiëring Kwantificatie en responsbepaling onbetrouwbaar 6,9 mmol/l 18,9 mmol/l Bloedglucosespiegel
Zorg dat bloedsuikerspiegel goed is ingesteld: < 10 mmol/l, maar liefst < 7 mmol/l Maar: geen insuline spuiten vlak voor de scan! Standaardvoorbereiding bij diabetici: Licht ontbijt Bij patiënten met insuline: lagere dosis Orale medicatie mag ingenomen worden, behalve metformine Minimaal 4 uur nuchter
Uitscheiding FDG via de urine Artefacten rond de blaas PET slecht beoordeelbaar rond de blaas Veel straling op organen rond de blaas
Goede prehydratie ‐> minder kans op deze nadelen
Borstkanker… en activatie van bruin vet
Risicofactoren voor activatie bruin vet: Koude Slanke lichaamsbouw Vrouwelijk geslacht Recente chemotherapie Spanning / sympathische activatie Voorbereiding ter voorkoming bruin vet: Warme wachtkamer en rustkamer Medicamenteus: bètablokker
Nadelen van FDG‐opname in spieren en bruin vet:
Tumoren worden slechter zichtbaar (lagere sensitiviteit)
Spier of bruin vet kan voor tumor worden aangezien (lagere specificiteit)
Kwantificatie en responsbepaling wordt minder betrouwbaar of onmogelijk
Dus zorg dat patiënt nuchter is!
Ook stop glucose‐infuus en sondevoeding
Drinken is toegestaan, maar alleen water of koffie/thee zonder melk/suiker
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT 2. Nut van FDG‐PET 3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐ PET 4.FDG‐PET van de blaas
31
Hoge FDG‐concentratie in de urine
Protocol: Na ‘normale’ PET‐scan toediening van diureticum (furosemide) Instructie patiënt: extra drinken (ca. 0,5 L) en regelmatig plassen, tot 15 min voor de scan Twee uur na furosemide PET‐scan blaasregio
Mogelijk van nut bij: Detectie van tumorrest / ‐recidief (ongeveer verdubbeling sensitiviteit) Responsevaluatie primaire tumor Detectie van lymfekliermetastasen Anjos 2007, Mertens 2012, Yang 2012
FDG‐PET/CT: combinatie van functie (suikerverbruik ‐> PET) en vorm (anatomie ‐> CT) FDG‐PET is… goed in het opsporen van allerlei tumoren (en ontstekingen) goed in vroege responsbepaling vaak ook kosten‐effectief
Goede voorbereiding van de patiënt is essentieel voor… accuraat vinden van tumoren / metastasen kwantificatie (responsbepaling!) beeldvorming van de blaas
Vragen?
