Een duidelijk verhaal over Intra-uteriene Inseminatie

Een duidelijk verhaal over Intra-uteriene Inseminatie

Vooruit in fertiliteit

581, 2003 PC Haarlem, Tel: 023 - 515 31 53 M Postbus www.msd.nl, www.msdfertiliteit.nl, E-mail: [email protected] W OMN-1068311-0024 laatst gewijzigd 04-2013

kinderwens.nl

Een duidelijk verhaal over intra-uteriene ins eminatie Intra-uteriene inseminatie (IUI) De behandeling van ongewenste kinderloosheid door middel van intra-uteriene inseminatie (IUI) is wereldwijd één van de meest toegepaste methoden van geassis­teerde voortplanting. Een andere methode van geassis­teerde voortplanting is bijvoorbeeld reageerbuisbe­vruchting (IVF). Deze brochure vertelt u meer over IUI, wie voor IUI in aanmerking komt, wat de IUI-behandeling inhoudt en hoe groot de kans op een zwangerschap is. Verminderde vruchtbaarheid Ongeveer tien procent van alle paren is verminderd vruchtbaar en hun aantal lijkt nog toe te nemen. We spreken van verminderde vruchtbaarheid als na een jaar van regelmatige, onbeschermde gemeenschap een zwangerschap uitblijft. Paren bij wie zwangerschap uitblijft, kunnen zich voor advies en begeleiding in eerste instantie wenden tot hun huisarts. Indien noodzakelijk worden zij doorverwezen naar de specialist voor aanvullend onderzoek en eventueel voor een behandeling. Welke behandeling de specialist zal adviseren hangt af van de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid. Om die oorzaak te kunnen achterhalen, zal er onderzoek worden uitgevoerd bij zowel de vrouw als de man. Niet altijd zal er een duidelijke oorzaak gevonden worden.

kinderwens.nl

Het bepalen van de oorzaak van verminderde vruchtbaarheid Onderzoek door een huisarts of specialist kan in de meeste ­gevallen de mogelijke oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid aan het licht brengen. Bij twintig procent van de paren blijft de oorzaak onbekend. Juist voor deze paren kan IUI mogelijk een oplossing bieden. Naast algemeen lichamelijk en/of gynaecologisch onderzoek worden vaak de volgende testen uitgevoerd om de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid op te sporen: • Temperatuurcurves en hormoonbepalingen om vast te s­ tellen hoe de maandelijkse cyclus van de vrouw verloopt en of er maandelijks een eisprong optreedt; •  Sperma-onderzoek (het vaststellen van het aantal, de b ­ eweeglijkheid en de vorm van de zaadcellen); •  Bloedonderzoek (Chlamydia antistof-titer) en/of röntgen­onderzoek en/of een kijkoperatie om de doorgankelijkheid en kwaliteit van de eileiders te bepalen; •  Een test na de geslachtsgemeenschap (zgn. samenlevingstest of post-coïtum test) om te onderzoeken of het sperma in het baarmoederhalsslijm van de vrouw kan overleven.

De omvang van het probleem Een vruchtbaar paar tussen de 20 en 30 jaar oud met een regel­matig seksleven, heeft iedere maand een kans van ongeveer twintig procent op bevruchting. Bij negen van de tien paren die een kind willen, zal de vrouw binnen één jaar zwanger worden. Bij de overige tien procent - de paren waar een zwangerschap uitblijft - zal de diagnose van verminderde vruchtbaarheid of onvruchtbaarheid gesteld worden. Het grootste deel van hen is verminderd vruchtbaar (subfertiel) en kan vaak geholpen worden met een behandeling. Echte onvruchtbaarheid komt gelukkig maar zelden voor.

Intra-uteriene inseminatie

2

3

kinderwens.nl

Intra-uteriene inseminatie (IUI) Het doel van IUI is om het sperma op het juiste tijdstip met een slangetje direct in de ­baarmoeder (uterus) van de vrouw in te brengen. De bevruchting wordt bevorderd door de zaadcellen dichter bij de vrijgekomen eicellen te brengen. Voordat het sperma in de ­baarmoeder wordt ingebracht, wordt het voorbewerkt in het laboratorium.

­minimaal aantal beweeglijke zaadcellen te bevatten (na bewerking van het sperma liefst meer dan 1 miljoen) om tot bevruchting te kunnen komen. IUI kan ook worden toegepast bij vrouwen met ovulatiestoornissen; bijvoorbeeld als er geen of onvoldoende eicellen vrij­komen.

Welke paren hebben baat bij IUI? De methode van IUI is gebaseerd op het natuurlijk vermogen van zaadcellen om in het voortplantingskanaal een eicel te bevruchten. Daarom is het belangrijk dat de onderzoeken naar verminderde vruchtbaarheid bij de man aantonen dat er een redelijke sperma­functie aanwezig is (geen grote afwijkingen in het aantal, de beweeglijkheid en de vorm van de zaadcellen). Bovendien is het belangrijk dat bij de vrouw de eileiders doorgankelijk zijn, zodat de direct in de baarmoeder ingebrachte zaadcellen bij de eicel(len) kunnen komen. Recent onderzoek heeft aangetoond dat IUI een effectieve b ­ ehandeling kan zijn bij paren waarvan: 1 de man een verminderde vruchtbaarheid heeft. De verminderde vruchtbaarheid kan ­betrekking hebben op bijvoorbeeld te weinig zaadcellen in het sperma, onvoldoende beweeglijkheid van de zaadcellen en een afwijkende vorm van de zaadcellen. Wel dient het ejaculaat een minimaal aantal beweeglijke zaadcellen te bevatten (na het opwerken van het sperma liefst meer dan 3 miljoen). 2 zowel bij de vrouw als bij de man geen aanwijsbare oorzaken voor de verminderde ­vruchtbaarheid zijn aangetoond. 3 de vrouw een lichte vorm van endometriose heeft. E ­ ndometriose is een aandoening waarbij weefsel van de baarmoederwand (endometrium) op andere plaatsen in de buikholte (bijvoorbeeld in de eierstokken) wordt aangetroffen. Het is een veel voor­komende stoornis, vooral bij vrouwen die ouder zijn dan 30 jaar en nog geen kinderen hebben. Endometriose zou verantwoor­delijk zijn voor één op de vijftien gevallen van verminderde vruchtbaarheid. Vrouwen met lichte endometriose worden veelal op een gelijksoortige wijze behandeld als vrouwen met onverklaarbare verminderde vruchtbaarheid. 4 de vrouw een zogenaamd ‘vijandig’ baarmoederhalsslijm of te weinig slijm produceert (zgn. ‘cervical hostility’). Door met IUI de baarmoedermond te passeren wordt de kans op zwangerschap vergroot. 5 de man een afweerreactie tegen zijn eigen sperma heeft. Hij produceert als het ware ­antilichamen tegen zijn eigen ­zaadcellen. Daardoor gaan deze ‘aan elkaar klitten’ en kunnen ze niet meer vooruit bewegen. Bij deze afwijking, bekend als ‘anti-sperma-antilichamen’, kan het sperma gewoonlijk niet door het baarmoederhalsslijm van de vrouw dringen en dus de eicel niet bereiken. Met de IUI-techniek wordt het sperma bewerkt, zodat zo veel mogelijk anti-sperma-antilichamen ‘weggewassen’ worden. Wel dient het sperma een

4

Spermacel

IUI wordt in deze gevallen gecombineerd met een hormoonkuur om de eicelrijping te s­ timuleren en daarmee de kans op een eisprong te vergroten. Rond het moment dat ovulatie (eisprong) heeft plaatsgevonden zal het sperma in de baarmoeder worden ­ingebracht. De methode van het stimuleren van eicelrijping wordt ovulatie-inductie genoemd. IUI in ­combinatie met ovula­­tie-inductie geniet steeds vaker de voorkeur. Samenvattend De meest gebruikelijke indicaties voor IUI zijn: • Onverklaarde verminderde vruchtbaarheid; • Lichte endometriose; • Verminderde mannelijke vruchtbaarheid, al dan niet met anti-sperma-antilichamen; • Cervical hostility.

5

De toepassing van IUI

kinderwens.nl

Uit onderzoeken is gebleken dat IUI niet werkt als de man een zeer laag aantal zaadcellen heeft. Ook bij vrouwen met beschadigde eileiders biedt IUI geen uitkomst.

Wanneer wordt IUI toegepast in een natuurlijke cyclus en wanneer in een stimulatie-cyclus? Recent onderzoek heeft aangetoond dat IUI in de eigen natuurlijke cyclus zinvol is bij ‘cervical hostility’, bij mannen met sperma met anti-sperma-antilichamen en bij mannen met lage aantallen beweeglijke zaadcellen (tussen de 3-10 miljoen in het sperma). Bij paren met ­onverklaarde verminderde vruchtbaarheid, lichte endometriose, of bij mannen met sperma met meer dan 10 miljoen beweeglijke zaadcellen, is aangetoond dat IUI ­gecombineerd dient te worden met zogenaamde ‘milde ovariële hyperstimulatie’. De vrouw krijgt dan dagelijks hormoonpreparaten via injecties toegediend (gonadotrofines) om twee tot drie eiblaasjes (follikels) tot ontwikkeling te laten komen. Het is belangrijk om te beseffen dat deze behandeling niet alleen de kans op een zwangerschap verhoogt, maar ook de kans op een meerling (meestal tweeling). Vandaar dat er tijdens de behandeling ­regelmatig controles p ­ laatsvinden (vaginale echo’s en soms bloedonderzoek). Reageren de eierstokken te heftig (ontwikkeling van meer dan drie follikels), dan wordt de behandeling vaak gestopt en wordt geadviseerd géén onbeschermde gemeenschap te hebben. Er bestaan ook tabletten om de eierstokken te stimuleren, maar hoewel ze de kans op een zwangerschap iets kunnen verhogen, lijken ze minder effectief dan de gonadotrofine-injecties.

Transvaginale echografie

IUI in stimulatie-cyclus stap voor stap 1. Behandeling met geneesmiddelen om de rijping van maximaal drie eicellen te bevorderen. - Dit zijn meestal gonadotrofinen (toe te dienen door middel van onderhuidse (subcutane) ­injecties) om de groei van follikels te stimuleren. 2. Controleren van de behandeling en meten van de follikelgroei om eventueel de dosering van de medicijnen individueel aan te passen en bijwerkingen te voorkomen. - Door transvaginale echoscopie. - Soms door het meten van hormoonconcentraties in het bloed. 3. Timen van de IUI door middel van een éénmalige hormooninjectie als de eicel(len) voldoende gerijpt is/zijn. 4. Het sperma, verkregen op de ochtend van de verwachte eisprong, wordt bewerkt en later diezelfde dag ingebracht. 5. Zwangerschapstest, indien de menstruatie uitblijft.

De techniek achter IUI De beste resultaten worden behaald met IUI als de inseminatie plaatsvindt rondom het tijdstip van de eisprong. Dit kan de eigen natuurlijke eisprong zijn of een met hormonen ­opgewekte eisprong. Het bepalen van het moment van de eisprong is één van de b ­ elangrijkste aspecten van de hele IUI-behandeling. In de natuurlijke (eigen) cyclus wordt dat meestal gedaan met hormoon­bepalingen in het bloed of de urine (één tot twee keer per dag). In het geval dat de eierstokken met hormonen moeten worden gestimuleerd, wordt een hormoonpreparaat g ­ egeven om de eisprong op te wekken (de eisprong vindt ongeveer 36-40 uur na de injectie plaats). Vaak komen meerdere (twee tot drie) eicellen vrij na stimulatie. Om die reden spreken artsen van ‘super­ovulatie en IUI’ om de ­techniek te beschrijven. De hoogste succespercentages worden behaald met vruchtbaarheidsmiddelen die ­‘gonadotrofinen’ genoemd worden. Hiermee wordt echter ook de kans op een meerling­ zwangerschap verhoogd.

6

7

kinderwens.nl

Indien IUI plaatsvindt in de natuurlijke cyclus (zonder hormoon­preparaten), wordt er vanaf een bepaalde cyclusdag dagelijks ­bloed- of urineonderzoek gedaan om het moment van de eisprong te bepalen. Er worden dan meestal geen echo’s verricht. Omdat hormoonpreparaten meerdere eicellen kunnen opwekken, is controle tijdens de ­behandeling belangrijk. Enige bijwerking van de behandeling en/of het risico van een meerlingzwangerschap moet, indien mogelijk, worden vermeden. Controle van de behandeling geschiedt soms door het meten van de hormoonspiegels in het bloed en door het nagaan van de follikelontwikkeling via echografie. Te veel ontwikkelde follikels betekent de productie van een overmaat aan eicellen met een grotere kans op meerling­­­zwangerschap. Het doel van de stimulatie bij IUI is om 1 tot 2 en maximaal 3 rijpe eicellen tot ontwikkeling te laten komen. Superovulatie bij IUI verschilt van die bij IVF (In Vitro Fertilisatie): de eerste methode is erop gericht slechts een gering aantal eicellen te stimuleren, terwijl het bij IVF de bedoeling is om veel meer eicellen te ­produceren voor bevruchting in het laboratorium. Als de grootste ­follikel een grootte van 18-20 mm heeft bereikt, wordt de ovulatie opgewekt met een hormooninjectie (hCG). Daarna wordt, rondom het tijdstip van de ovulatie, een vers sperma­ monster (op dezelfde dag geproduceerd) bewerkt en hoog in de uterus via een fijn s­ langetje ingebracht. Dit is een vrijwel pijnloze procedure.

Wiens sperma? In normale omstandigheden wordt er bij IUI gebruikgemaakt van sperma van de mannelijke ­partner. Bij een andere inseminatietechniek, kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID of DI), wordt gebruikgemaakt van ge­screende spermamonsters van donors. Tegenwoordig zijn donors niet meer anoniem, maar worden gegevens centraal geregistreerd bij een stichting. Donorinseminatie kan worden toegepast in geval van ernstig verminderde mannelijke vruchtbaarheid; het sperma van de mannelijke partner vertoont ernstige afwijkingen zoals heel weinig of geen zaadcellen of zaadcellen met een ­afwijkende vorm en een zeer slechte beweeglijkheid. KID is een emotioneel zware procedure en vereist meestal deskundige begeleiding. ‘Micromanipulatie’technieken om deze ernstige gevallen van verminderde mannelijke vruchtbaarheid te behandelen, worden als een ommekeer beschouwd. Met de techniek van ‘intracytoplasmatische sperma ­injectie’ (ICSI) kan de arts één enkele zaadcel in de eicel brengen om bevruchting te bevorderen. Het opmerkelijke succes van ICSI betekent dat donor-inseminatie veel minder vaak toegepast wordt, eigenlijk alleen nog bij afwezigheid van zaadcellen bij de man of bij paren die ICSI afwijzen. Wat zijn de risico’s van de behandeling? IUI kent weinig risico’s. Indien er zich meer dan drie follikels ontwikkelen en er een te grote kans op meerlingzwangerschap bestaat, kan dat onderbreking van de behandeling betekenen. U wordt dan ook ­geadviseerd geen onbeschermde gemeenschap te hebben. Bij meerlingzwangerschappen bestaat er een grotere kans op verlies van de vrucht of op baby’s met een lager geboorte-gewicht. Bovendien kunnen er sociale problemen ontstaan. Om meerlingzwangerschappen te voorkomen wordt tegenwoordig bij stimulatie begonnen met heel lage doseringen van de medicijnen. De dosering kan dan in kleine stapjes worden opgehoogd. Zo wordt getracht grote aantallen ­follikels te voor­komen. Gecombineerd met strenge controles en duidelijke grenzen is het risico op een tweeling kleiner dan 10%. De behandeling wordt ook onderbroken indien er enig teken is van een zeldzame aandoening, bekend als het ovarieel hyperstimulatie­syndroom (OHSS); hierbij zetten de eierstokken (ovaria) fors op omdat er teveel follikels groeien, ontstaat er buikpijn en kan er zich vocht in buikholte ophopen. Reden waarom de ­behandelingscycli altijd worden gecontroleerd. Een te hoge dosis medicijnen kan leiden tot overmatige stimulering van de eierstokken (ovaria), hetgeen ervaren kan worden als buikpijn.

Intracycloplasmatische sperma injectie (ICSI)

8

9

kinderwens.nl

Hoe groot is de kans van slagen? De succespercentages van superovulatie en IUI liggen rond de vijftien procent per cyclus (bij verminderde vruchtbaarheid van de man is het succespercentage rond de tien procent per cyclus). De kans op zwangerschap na zes behandelingscycli kan oplopen tot vijftig procent. Dit betekent dat bij ongeveer vijftig van de honderd paren die herhaalde IUI-behandeling ondergaan, een ­zwangerschap kan optreden. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er een verschil bestaat in de succespercentages. De kans van slagen is onder meer afhankelijk van de indicatie (wat is de oorzaak van de ­verminderde vruchtbaarheid), wel of geen stimulatie van de cyclus en de medicatie die gebruikt wordt voor het stimuleren van de eierstokken. Artsen kunnen drie tot zes IUI-behandelingen ­proberen en, indien hiermee geen resultaat wordt behaald, andere methoden zoals IVF of ICSI aanbevelen. In tegenstelling tot IVF of ICSI, hoeven er bij IUI geen eicellen uit het lichaam te worden gehaald. Bovendien vindt de bevruchting in het eigen lichaam plaats en niet in het laboratorium. Daarom is IUI nog steeds een populaire en redelijk succesvolle methode voor de behandeling van verminderde vruchtbaarheid.

10

11