ECHELONNERING Een studie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen

ECHELONNERING Een studie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen

onafhankelijke ziekenfondsen

Deze brochure is een uitgave van Onafhankelijke Ziekenfondsen

Werkten mee aan dit dossier : Tomas CORVELEYN, Regina DE PAEPE, Jan VAN EMELEN, Katrien VAN RIE Zetwerk : Pascale JANSSENS Foto’s : Image Bank Niets uit deze uitave mag worden gereproduceerd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, website of welk ander medium dan ook, zonder voorafgaandelijke schriftelijke toestemming van de uitgever. Om praktische redenen werd in de teksten voornamelijk het mannelijke genus gebruikt. Uiteraard kan hij, zijn of hem ook als zij of haar gelezen worden. Verantwoordelijke Uitgever : Pascal MERTENS Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, Sint-Huibrechtsstraat, 19 1150 Brussel. © Copyright LOZ Brussel, mei 2004

INHOUD

1. Echelonnering Context, definitie

7

2. Simulatie Vertrekpositie, verlaging

9

3. Standpunt van de Onafhankelijke Ziekenfondsen

13

4. Alternatief voorstel van de OZ Vergelijking, Samenvatting

14

5. Bibliografie

17

6. Bijlagen

18

1. Geselecteerde nomenclatuurcodes (2003) 2. Spreiding van de consultaties over de plaats van prestatie (OZ 31/12/2003) 3. Overzicht van de impact van de echelonnering op het ZIV-budget

In dit dossier wordt een simulatie toegelicht op basis van de consultatiegegevens van de leden van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. Deze simulatie vertrekt vanuit de volgende hypothesen :

EEN STUDIE VAN DE ONAFHANKELIJKE ZIEKENFONDSEN

• Echelonnering via een financiële incentive voor de patiënt. Deze incentive bestaat erin het per-

soonlijk aandeel voor de door de huisarts doorverwezen consultaties bij de specialist te verlagen. • Er treedt een gedragsverandering op bij patiënten die rechtstreeks naar de specialist gaan. Een deel ervan zal zich door de verlaging van het persoonlijk aandeel aangesproken voelen en eerst langs de huisarts gaan. • Er treedt geen verandering op in het doorverwijsgedrag van de huisartsen. De simulatie beperkt zich tot de uitgaven met betrekking tot de honoraria en brengt de uitgaven tengevolge van technische prestaties door specialisten niet in rekening. De Onafhankelijke Ziekenfondsen wijzen er echter op dat deze uitgaven toch zullen plaatsvinden na doorverwijzing door de huisarts naar de specialist, en tevens voor de patiënt die eigenlijk op het eerste echelon kan behandeld worden, maar de huisarts onder morele druk zet om toch door te verwijzen. Standpunt : de Onafhankelijke Ziekenfondsen zijn tegen het invoeren van een systeem van echelonnering omwille van de volgende redenen: 1. Financieel: de simulatie in dit dossier levert hiervoor de evidentie; 2. Operationeel-technisch: het invoeren van een verlaagd remgeld bij de eerste consultatie van de specialist zal een administratief complexe zaak zijn van invoering door de overheid, van uitvoering door de verstrekkers en van controle en toezicht door de verzekeringsinstellingen. 3. Kwaliteit van zorgverstrekking : er is geen reden om aan te nemen dat de kwaliteit van de zorgverstrekking voor de patiënt hoger zal liggen. 4. Toegang tot zorg: er zal eerder een daling zijn van de financiële toegankelijkheid tot een aantal specialisten. De Onafhankelijke Ziekenfondsen bieden een alternatief aan in de vorm van versterking en veralgemening van het EMD. Zij willen afstappen van de echelonnering en evolueren naar een horizontaal model van intense samenwerking tussen verstrekkers. De voordelen hiervan worden in beeld gebracht in sectie 4 van deze nota.

7

1. ECHELONNERING 1.1 Context

Ziekenfondsen zijn er in de eerste plaats om de belangen van hun leden te verdedigen, onder meer door de standpunten die ze innemen in actuele thema’s in het domein van de gezondheidszorg. Echelonnering is een onderwerp dat reeds lang besproken wordt en dat sinds het aantreden van de nieuwe federale regering (juni 2003) opnieuw actueel is. De regering voorziet immers in de uitvoering van het wettelijke kader voor een trapsgewijze organisatie van de geneeskundige verzorging(1). Men wil zo de patiënt er toe aanzetten om op een meer correcte manier gebruik te maken van de gezondheidszorg (bijvoorbeeld door de patiënt ertoe aan te zetten eerst een beroep te doen op de eerstelijnszorg). Op basis van het concept van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) voor een goed functionerend gezondheidszorgsysteem, moeten hierbij enkele vragen worden gesteld: (a) leidt echelonnering effectief tot hogere kwaliteit van de zorgverstrekking, (b) tot een betere toegankelijkheid van de zorg en tot een betere coördinatie en integratie van zorgen, en (c) tot een reductie van de kostprijs voor de maatschappij zonder de vrijheid van de patiënt beperken? In haar concept verwijst de WGO immers naar deze vragen door te stellen dat elk gezondheidszorgsysteem ongeacht de manier waarop het is uitgebouwd - de volgende drie finaliteiten moet nastreven(2): a. de kwaliteit van zorgverstrekking b. de ‘responsiveness’ of de ‘mate van antwoordbereidheid’ van het systeem om zorg aan te bieden aan de patiënt. Dit aspect belicht voornamelijk de patiëntensatisfactie (denk hierbij aan wachtlijsten, snelheid van antwoord vanwege zorgverstrekkers, ziekenfondsen en overheid, transparantie van het systeem, enzovoort). c. de financiële toegankelijkheid voor de patiënt. Ongeacht de nationale uitwerking van het systeem moet de optimale integratie van deze elementen de na te streven doelstelling zijn. a. Volgens de Onafhankelijke Ziekenfondsen is de kwaliteit van zorg niet gediend met de echelonnering. Enkel indien echelonnering gepaard gaat met een kwalitatieve uitbouw van èn een evolutie naar een Elektronisch Medisch Dossier (EMD), oordelen de Onafhankelijke Ziekenfondsen dat de kwaliteit van zorg kan verbeteren. Echelonnering houdt in dat de eerste-, tweede– en eventueel derdelijnszorg beter op elkaar afgestemd geraken en op elkaar inspelen. De huisarts beheert het GMD/EMD, de specialist maakt hem/haar zijn bevindingen over en de huisarts verwerkt deze informatie in het GMD/EMD. De coördinatie en informatie uitwisseling die hiermee gepaard gaan moet op afdoende wijze opgevangen worden opdat de kwaliteit van zorg zou verbeteren. (1) Een mogelijkheid van trapsgewijze organisatie bestaat erin preferentiële persoonlijke aandelen (of remgelden) in te voeren. In deze optiek zouden patiënten die de route van de trapsgewijze organisatie volgen een lager persoonlijk aandeel betalen voor een consultatie van de tweedelijnszorg dan de patiënten die deze route niet volgen. (2) Zie WHO - concepts

b. Tevens vrezen de Onafhankelijke Ziekenfondsen dat de ‘responsiveness’ negatief zal beïnvloed worden. Echelonnering houdt in dat een groot deel (of alle) specialistische consultaties de filter van de huisarts passeren. Er mag dan misschien niet onmiddellijk een risico zijn voor wachtlijsten, maar dit systeem zal de wachttijden en de reactiesnelheid van het systeem zeker niet ten goede komen. c. Ten laatste, wat betreft de financiële toegankelijkheid menen de Onafhankelijke Ziekenfondsen dat echelonnering een extra belasting voor het budget van de Ziekteverzekering (ZIV) met zich mee zal brengen(3). De patiënt die de echelonnering volgt – in eerste fase de huisarts, pas na doorverwijzing de specialist – zal minder betalen dan wanneer hij/zij dezelfde route vandaag zou afleggen, maar de kost voor de ZIV zal toenemen. Niet alleen zal de invoering van de echelonnering zelf geld kosten, het zal verschuivingen in huisartsen- en specialistenconsultaties veroorzaken en dus een impact hebben op het ZIV-budget. Zoals blijkt uit de simulatie (zie sectie 2) is de kans dat deze verschuiving een besparing betekent voor de ZIV, klein. Omwille van de negatieve impact van echelonnering op deze drie elementen (kwaliteit van zorg, responsiveness en financiële belasting van de ZIV, zijn de Onafhankelijke Ziekenfondsen tegen de invoering van zo’n trapsgewijze organisatie van de gezondheidszorg. Omdat we als ziekenfonds enkel beschikken over financiële gegevens, moeten we ons in deze nota beperken tot de laatste vraag: vermindert echelonnering de kosten voor de maatschappij, meer specifiek voor het budget van de ZIV?

1.2 Definitie Na de bredere context van deze studie te hebben toegelicht, willen we in deze paragraaf dieper ingaan op wat onder echelonnering verstaan wordt. Echelonnering betekent de introductie van een trapsgewijze toegang tot een gelaagde gezondheidszorg. We spreken van echelonnering wanneer de toegang tot tweedelijnszorg gereguleerd wordt binnen een piramidaal systeem volgens de principes van complementariteit van de verschillende echelons en subsidiariteit (dienstverlening op het meest aangewezen niveau). De huisarts beschikt over de sleutel om de patiënt toe te laten tot het volgende echelon - de specialistische zorg - en vervult dus een filterfunctie. In de onderliggende simulatie (zie sectie 2) zijn de Onafhankelijke Ziekenfondsen uitgegaan van de filterfunctie van de huisarts, die wordt ingevoerd door een verlaging van het persoonlijk aandeel van de consultaties bij de specialist na doorverwijzing. De reden om de rol van de huisarts te versterken moet gevonden worden in de budgettaire bekommernissen van de overheid. De logica is dat een patiënt die voor zijn zorg naar de specialist gaat maar evengoed bij de huisarts kon geholpen worden, meer kost aan de ZIV. Om de kost van de specialistische zorg te drukken, wil men de patiënt ertoe aanzetten de filter van de huisarts te passeren. Pas indien dit lukt, wordt de patiënt financieel niet gepenaliseerd wanneer hij de volgende trap van zorg betreden. De meest gekende manier om patiënten te sturen in de richting van de huisarts is door in te spelen op het persoonlijk aandeel van de eerste specialistische consultatie(4). Indien de patiënt de specialist raadpleegt na doorverwijzing door de huisarts wordt het persoonlijk aandeel voor de eerste consultatie verlaagd. Zonder doorverwijzing blijft het persoonlijk aandeel hetzelfde of wordt het verhoogd(5).

(3) In deze nota wordt met het ZIV-budget het budget van de verplichte verzekering of het RIZIV-budget bedoeld. De kostensimulatie van sectie 2 wordt gemaakt in hoofde van het RIZIV. (4) In de discussie rond echelonnering stelt men hoofdzakelijk een verlaging van het persoonlijk aandeel voor, voor enkel de eerste specialistische consultaties na doorverwijzing. Men kan er natuurlijk voor opteren om het persoonlijk aandeel te verlagen voor elke specialistische consultatie na doorverwijzing. De financiële impact van zo’n uitbreiding zal uiteraard groter zijn en hangt af van het aandeel van eerste specialistische consultaties in het totaal aan specialistische consultaties. (5) De achterliggende filosofie van de verlaging van het persoonlijk aandeel van de eerste specialistische consultatie is eenvoudig. Thans is de kost van het persoonlijk aandeel van één specialistische consultatie lager dan de som van de persoonlijke aandelen van een huisartsconsultatie en een specialistische consultatie. De logica die hieruit volgt is eenvoudig: verlaag het persoonlijk aandeel van de specialistische consultatie na doorverwijzing zodanig dat de som van de persoonlijke aandelen van de huisartsenconsultatie en de specialistische consultatie kleiner is dan het persoonlijk aandeel van enkel de specialistische consultatie.

9

2. SIMULATIE 2.1 Vertrekpositie Vanuit een rationeel ZIV-standpunt vertrekken we vanuit de volgende situatie:

Aantal huisartsen consultaties : H x% van de huisartsen-consultaties wordt doorverwezen Aantal specialisten-consultaties : S 1. x% * H 2. spontane onterechte consultaties 3. spontane terechte consultaties

waarbij de specialistenconsultaties bestaan uit(6) : 1. een deel consultaties ontstaan na doorverwijzing door de huisarts: (x% * H). 2. een deel spontane consultaties waarvan men kan zeggen dat ze terecht onmiddellijk bij de specialist tot stand zijn gekomen: T. 3. een deel spontane consultaties waarvan men kan zeggen dat ze onterecht onmiddellijk bij de specialist tot stand zijn gekomen: O. In hoofde van de ZIV wordt een rationeel onderscheid gemaakt tussen terechte en onterechte spontane specialistische consultaties. Dit is belangrijk omdat de financiële gevolgen van de echelonnering verschillend zijn voor beide types van specialistische consultatie. Spontane terechte consultaties behoeven (per definitie) geen huisartsenconsultatie. De enige meerwaarde van de huisarts bestaat erin door te verwijzen naar de specialist. Zulke consultaties afdrijven naar de huisarts brengt enkel een kost met zich mee vanwege een zinloze prestatie. Een besparing zal enkel gerealiseerd worden door het tegenhouden door de huisarts van spontane onterechte consultaties. Een zelfde zorgverstrekking door de specialist kan immers goedkoper worden gepresteerd door de huisarts. Omdat het onmogelijk is terechte van onterechte spontane specialistische consultaties te onderscheiden, is het zeer waarschijnlijk dat echelonnering zowel een kostenbesparend als een kostengenererend effect met zich mee brengt. De mate waarin beide effecten spelen en elkaar eventueel in evenwicht zouden houden, hangt af van de mate waarin terechte en onterechte spontane consultaties worden gedreven in de richting van de huisarts.

(6) Voor een overzicht van de in de simulatie weerhouden nomenclatuurcodes, zie Bijlage 1

2.2 Verlaging van het persoonlijk aandeel van de specialistische consultaties: effect op het ZIV-budget a. Kader Net zoals we de terechte en onterechte spontane specialistische consultaties niet van elkaar kunnen onderscheiden, zo kunnen we ook de eerste specialistische consultaties niet onderscheiden van de eventuele tweede en volgende specialistische consultaties. Om die reden zal onze simulatie gebaseerd zijn op het totale aantal specialistische consultaties en niet enkel op de eerste. Een verlaging van het persoonlijk aandeel van de specialistische consultaties na doorverwijzing speelt zowel in op de terechte als op de onterechte rechtstreekse spontane consultaties. 1. Een aantal patiënten die aanvankelijk rechtstreeks naar de specialist gingen, zullen na invoering van de echelonnering eerst de huisarts consulteren. Deze patiënten kunnen: a. behandeld en niet doorverwezen worden: Y b. behandeld en niet doorverwezen worden, maar toch nog spontaan een specialist consulteren: A(7) c. behandeld en doorverwezen worden: Z 2. Een aantal patiënten die aanvankelijk eerst de huisarts consulteerden en door hem werden doorverwezen, zullen na invoering van de echelonnering nog altijd worden doorverwezen: X. 3. Een aantal patiënten die aanvankelijk rechtstreeks naar de specialist gingen, zullen na invoering van de echelonnering nog altijd rechtstreeks naar de specialist gaan. Deze restgroep wordt in de simulatie buiten beschouwing gelaten. Deze verschuiving van patiënten en consultaties van de specialist naar de huisarts zal de volgende verschuivingen veroorzaken in het ZIV-budget: • Reductie van de ZIV-kosten = Y * O * (HSP – HHA) • Toename van de ZIV-kosten = Z * T * (HHA) • Toename van de ZIV-kosten = X * (HSPna doorverwijzing – HSPzonder doorverwijzing)

Met : • X = % patiënten dat door de huisarts wordt doorverwezen naar de specialist. • Y = % patiënten dat de specialist onterecht spontaan consulteerde. Zij hebben zich laten aanmoedigen in eerste instantie een huisarts te raadplegen en worden niet doorverwezen. • Z = % patiënten dat de specialist terecht spontaan consulteerde. Zij hebben zich laten aanmoedigen in eerste instantie een huisarts te raadplegen en worden wel doorverwezen. • HSP = honorarium van de specialist. • HHA = honorarium van de huisarts. Afhankelijk van de percentages X, Y en Z zal de echelonnering eerder een kostenbesparend dan wel een kostengenererend effect hebben(8). b. Kostenraming: basisgegevens Vanuit de consultatiegegevens voor de LOZ wordt een simulatie gemaakt waarbij rekening wordt gehouden met een aantal van de boven beschreven factoren. Voor een overzicht van de weerhouden nomenclatuurcodes, zie Bijlage 2. Tabel 1: LOZ consultatiegegevens 2003 Arts

Consultatiegegevens 2003

Aantal/Bedrag (in euro)

Gemiddelde kost

Specialist

Huisarts

Voor de ZIV Aantal consultaties

6.052.370

Bedrag ZIV (in euro)

85.189.554

Voor de patiënt

-

-

14,1

-

-

Persoonlijk Aandeel (in euro)

25.173.644

Aantal consultaties

3.932.965

-

-

Bedrag ZIV (in euro)

51.953.989

13,2

-

Persoonlijk Aandeel (in euro)

25.492.032

-

6,5

4,2

11

Wat opvalt in deze tabel is dat de gemiddelde ZIV-kost voor een huisartsenconsultatie (_ 14,1) hoger ligt dan voor een specialistische consultatie (_ 13,2). Intuïtief voelt dit onjuist aan, maar leggen we dit naast de verdeling van de consultaties over de plaats van prestatie (kabinet, huisbezoek, enz.) dan vinden we daar al een eerste verklaring –Zie bijlage 2. Waar alle specialistische consultaties plaatsvinden in het artsenkabinet, is dit slechts het geval voor 65% van de huisartsenconsultaties. Het aandeel van de relatief dure huisbezoeken drijft de gemiddelde kost van een huisartsenconsultatie voor de ZIV op. Een tweede reden is de hogere tenlasteneming van de ZIV voor de rechthebbenden met een verhoogde verzekeringstegemoetkoming en/of met een GMD. c. Kostenraming: cijfers Zoals beschreven in paragraaf a spelen een aantal onbekenden mee in de kostenberekening. Eén daarvan is de mix van terechte en onterechte spontane rechtstreekse consultaties bij de specialist. Een tweede onbekende is de mate waarin de patiënten die thans rechtstreeks naar de specialist gaan, zich door een verlaging van het persoonlijk aandeel aangesproken voelen. Is deze verlaging groot genoeg opdat zij nu eerst langs de huisarts zouden gaan(9) ? Dit zijn de percentages Y en Z waarvan sprake in paragraaf a. Technisch gesproken gaat het hier om de elasticiteit van de vraag naar huisartsconsultaties met betrekking tot de prijs van de specialistische consultaties(10). Een derde en laatste onbekende is het veranderde verwijzingspercentage van de huisarts (X in paragraaf a). De huisarts ziet vanwege de echelonnering zijn aantal consultaties toenemen. Beïnvloedt deze toename zijn doorverwijsgedrag en in welke mate? Verondersteld kan (mag?) dat het verwijzingspercentage zal dalen, indien de huisarts zijn consultaties voornamelijk ziet toenemen met voorheen onterechte spontane specialistische consultaties. Bovenop zijn ‘oude’ consultaties krijgt hij er immers consultaties bij waarvan geacht wordt dat hij ze niet zal doorverwijzen. Het totale aantal consultaties van de huisarts neemt toe zonder dat hij meer doorverwijst. In het omgekeerde geval – de huisarts ziet zijn consultaties voornamelijk toenemen met voorheen terechte spontane specialistische consultaties – zal het doorverwijspercentage van de huisarts toenemen. De eerste twee onbekenden – de mix van terechte en onterechte spontane specialistische consultaties en de elasticiteit – worden in de berekening opgevangen door met de grootte ervan te experimenteren. Hoe groot zijn de budgetverschuivingen voor de ZIV wanneer de waarden voor deze onbekenden verschuiven van het ene naar het andere uiterste? Met de derde onbekende – de verandering van het gedrag van de huisarts – wordt geen rekening gehouden. Zoals uitgelegd in paragraaf a bestaat de impact van de echelonnering op het ZIV-budget uit twee elementen(11): • een meerkost vanwege een aantal consultaties die onnodig langs de huisarts passeren (de zogenaamde

terechte spontane specialistische consultaties); • een reductie van de kost vanwege een aantal consultaties dat de specialist niet meer zal bereiken (de zoge-

naamde onterechte spontane specialistische consultaties). Afhankelijk van de mate waarin beide effecten spelen, zal de impact op het ZIV-budget veranderen. Tabel 2 geeft een overzicht van de impact van de echelonnering op het ZIV-budget (voor de grafiek, zie Bijlage 4). Let wel op, zoals gezegd slaat deze berekening op het totale aantal specialistische consultaties. Er wordt geen schatting gemaakt op basis van het aantal eerste specialistische consultaties. (7) Er zullen altijd patiënten zijn die na een consultatie bij de huisarts zonder diens doorverwijzing een specialist zullen consulteren. Een goede codering op VI-niveau van een doorverwijzing door de huisarts kan soelaas brengen. Patiënten die ondanks een huisartsenconsultatie maar zonder doorverwijzing een specialist raadplegen kunnen geïdentificeerd worden. Deze groep patiënten wordt verondersteld klein te zijn en wordt buiten beschouwing gelaten. (8) De verschuiving van specialistische naar huisartsconsultaties zal het doorverwijsgedrag van de huisarts beïnvloeden. Idealiter neemt het doorverwijzingspercentage van de arts af naarmate er zich relatief veel onterechte spontane specialistische consultaties bij hem aandienen. Wanneer zich voornamelijk terechte spontane specialistische consultaties bij hem aandienen, neemt het idealiter toe. (9) Zie commentaar in voetnoot 5. (10) Verondersteld kan worden dat deze elasticiteit verschilt tussen patiënten die de specialist terecht of onterecht rechtstreeks consulteren. Een vermoeden kan zijn dat patiënten die de specialist onterecht spontaan consulteren een hogere elasticiteit hebben dan patiënten die de specialist terecht spontaan raadplegen. Waar de eerste groep dan misschien sneller zou geneigd zijn hun gedrag aan te passen, zou de tweede groep dit minder zijn. Bij gebrek aan informatie terzake en om de oefening niet nodeloos te bemoeilijken, wordt van dit vermoeden abstractie gemaakt. (11) Een kost waarbij in de simulatie geen rekening wordt gehouden, is de kost van de echelonnering zelf. De cijfers in Tabel 2 maken abstractie van de kost van de echelonnering. De cijfers in deze tabel houden dus een onderschatting in van de totale werkelijke kost.

Tabel 2: Simulatie van de impact van de echelonnering op het honorariumonderdeel van het ZIV-budget (enkel voor het aandeel van de patiënten die zijn aangesloten bij de Onafhankelijke Ziekenfondsen).

Percentage van specialistische consultaties dat na verhoging va het persoonlijk aandeel eerst langs de huisarts gaat

Aandeel onterechte spontane consultaties in het totale aantal specialistische consultaties

0%

0%

20%

40%

60%

0

0

0

0

0

5.841.244

3.686.082

1.530.921

80%

100% 0 -624.241

20%

10.151.567 7.996.406

40%

20.303.134 15.992.811 11.682.488

7.372.165 3.061.841

-1.248.482

60%

30.454.701 23.989.217 17.523.732 11.058.247 4.592.762

-1.872.723

80%

40.606.269 31.985.622 23.364.976 14.744.329 6.123.683

-2.496.964

100%

50.757.836 39.982.028 29.206.220 18.430.411 7.654.603

-3.121.205

De tweede rij geeft het aandeel onterechte spontane specialistische consultaties weer. De tweede kolom geeft weer welk percentage van de specialistische consultaties na verhoging van het persoonlijk aandeel de huisarts contacteert. Gaan we ervan uit dat de echelonnering geen verschuiving van consultaties veroorzaakt, dan is geen effect op het ZIV-budget(12). Naarmate een verschuivingseffect (tweede kolom) gepaard gaat met een relatief groot aantal terechte spontane specialistische consultaties (tweede rij = 0%) dat wordt afgedreven naar de huisarts, zal de financiële impact voor de ZIV toenemen. Wanneer de specialistische consultaties niet alleen terechte spontane consultaties zijn (tweede rij = 0%) maar ook allemaal verschuiven naar de huisarts (laatste rij = 100%), zal de meerkost het grootst zijn. Dan worden enkel onnodige prestaties geleverd door de huisarts. In het andere uiterste geval, wanneer de specialistische consultaties allemaal onterechte spontane consultaties zijn (tweede rij = 100%) en allemaal verschuiven naar de huisarts (laatste rij = 100%) zal de besparing voor de ZIV het grootst zijn. De huisarts houdt alle naar hem verschoven consultaties tegen! De kans dat er besparingen worden gerealiseerd met de invoering van de echelonnering is klein. Pas wanneer het totale aantal specialistische consultaties voor meer dan 95% bestaat uit onterechte spontane consultaties, realiseert de ZIV een besparing. Dit lijkt ons zeer onwaarschijnlijk. Dat de verlaging van het persoonlijk aandeel van de specialistische consultaties een verschuiving van consultaties in de richting van de huisarts met zich mee zal brengen, is zeer waarschijnlijk. Hoe groot dit effect is, is niet geweten. Hoe sterker de verschuiving, hoe groter de meerkost voor de ZIV. Dit komt omdat de gemiddelde kost van een huisartsenconsultatie voor de ZIV groter is dan de gemiddelde kost van een specialistische consultatie. d. Knelpunten in de berekening Aan de hand van de facturatiegegevens beschikken we enkel over het totale aantal huisartsenconsultaties en specialistenconsultaties. Uit de WIV-Gezondheidsenquête (2001) leiden we het huidige doorverwijsgedrag van de huisarts af. Opdat we de impact van echelonnering op het budget correcter zouden kunnen becijferen zouden we over de volgende aanvullende gegevens willen beschikken: 1 Binnen de huisarts- en specialistenconsultaties: verhouding aandeel eerste consultaties t.o.v. opvolgende

consultaties. 2 Binnen de specialistenconsultaties: aandeel onterechte en terechte spontane consultaties per specialisme. 3 De prijselasticiteit van de vraag. Indien deze elasticiteit klein is dan zal de impact van een verlaging van het

remgeld weinig impact hebben op het gedrag van de patiënt) 4 Invloed van de echelonnering op het doorverwijsgedrag van de huisarts. (12) Merk op dat we hier abstractie maken van de kost van de echelonneringsmaatregel zelf. Het is duidelijk dat als het persoonlijk aandeel zakt, het de ZIV is die deze meerkost zal dragen.

13

3. STANDPUNT VAN DE ONAFHANKELIJKE ZIEKENFONSEN De Onafhankelijke Ziekenfondsen zijn tegenstanders van de invoering van een echelonnering in de vorm van een financiële penalisatie van patiënten die rechtstreeks een specialist raadplegen (zie ook sectie 1.1). Argumentatie: • Financieel: de kleine simulatie van sectie 2 leert dat er geen besparing zal gerealiseerd worden. • Operationeel-technisch: het invoeren van een verlaagd remgeld bij de eerste consultatie van de specialist

zal een administratief complexe zaak zijn van invoering door de overheid, van uitvoering door de verstrekkers en van controle en toezicht door de verzekeringsinstellingen(13). • Kwaliteit van zorg: er is geen reden om aan te nemen dat de kwaliteit van zorg voor de patiënt hoger zal liggen. • Toegang tot zorg: er zal eerder een daling zijn van de financiële toegankelijkheid tot een aantal specialisten. De vrije keuze van de patiënt komt hierdoor in het gedrang. De Onafhankelijke Ziekenfondsen bieden een alternatief aan in de vorm van een versterking en veralgemening van het EMD. Van echelonnering willen de Onafhankelijke Ziekenfondsen evolueren naar een horizontaal model van intense samenwerking tussen verstrekkers. De voordelen hiervan worden in sectie 4 in beeld gebracht. Sinds het begin van de discussies over de echelonnering (1995) hebben de Onafhankelijke Ziekenfondsen gepleit voor een verbetering van de relaties tussen de artsen. De specificiteit en de competentie van zowel de huisartsen als de specialisten verdient erkenning. Er moeten geen poortwachters aan de deur van de specialistische zorg worden geplaatst om het probleem van de plethora op te lossen (acuter in 1995 dan nu) of om de huisarts teherwaarderen. Het zoeken naar een partnerschap tussen huisarts en specialist zal meer zoden aan de dijk brengen voor de promotie van de kwaliteit van de zorg. In het kader van de concretisering van dit partnerschap pleiten de Onafhankelijke Ziekenfondsen voor het functionele gebruik van het GMD en liefst op een geïntegreerde en geïnformatiseerde wijze via het EMD. In het horizontale model van samenwerking (zie sectie 4) blijft de patiënt autonoom in zijn keuze en wordt hij/zij niet gedreven in de richting van de passage bij de huisarts. Dit is belangrijk om minstens twee redenen. Ten eerste bestaat het gevaar dat als men de patiënt betrekt in de organisatie van de echelonnering deze een pion wordt op het schaakbord van de huisarts en specialist. De valkuil van collusie en belangenvermenging is dan niet veraf. Ten tweede menen de Onafhankelijke Ziekenfondsen dat zonder een verplichte inning van het persoonlijk aandeel (uiteraard met sociaal uitzonderingsvangnet), een differentiatie van het persoonlijk aandeel met of zonder doorverwijzing moeilijk als regulator gebruikt kan worden in de regeling van de toegang tot de zorg. Artsen die het remgeld niet systematisch innen zouden zo hun patiënten geen incentive geven om eerst langs de huisarts en pas later naar de specialist te gaan. Echelonnering of niet, GMD of niet, voor de patiënt blijft de kost dezelfde. In deze optiek zouden artsen die systematisch het persoonlijk aandeel innen hun patiënten financieel benadelen. Dit kan enkel leiden tot bitse en bittere discussies binnen de verschillende artsenorganisaties.

(13) De verlaging van de persoonlijke aandelen van de specialistische consultaties zal per prestatie (nomenclatuurcode) moeten bekeken worden. Niet alleen zijn er honorariumverschillen tussen de specialistische consultaties, de verschillen in terugbetaling van personen die onder het WIGW-statuut vallen induceren ook een verschil in terugbetaling. Deze verschillen opvangen in een verlaging van de persoonlijke aandelen belooft een complexe oefening te worden.

4.ALTERNATIEF VOORSTEL VAN DE OZ Een meer genuanceerd standpunt dat waarschijnlijk beter past bij de zeden en de cultuur van ons land, is het ‘horizontaal model van samenwerking’. Hierbij wordt het accent gelegd op de specificiteit van elk der echelons zonder in globo hun complementariteit uit het oog te verliezen. Samen streven de echelons eenzelfde gemeenschappelijke doelstelling na: een betere kwaliteitsvolle organisatie van de zorg. De nadruk ligt hier dus op het belang van een goede samenwerking tussen de verschillende echelons. De artsen worden via financiële incentives aangespoord om nauwer samen te werken en te zorgen voor een betere invulling van het GMD. Meer concreet zou dit betekenen dat de specialist zorgt voor feedback naar de huisarts en dat de huisarts deze feedback verwerkt in het GMD. Op niveau van de patiënt is er geen sprake van een selectieve, financiële echelonnering. Het openen van een GMD bij een huisarts van zijn/haar keuze is echter wel een voorwaarde opdat ‘horizontale echelonnering’ kan werken. Het verlaagde remgeld bij de huisarts en een geformaliseerde werkwijze voor het invullen van het GMD kunnen de patiënt aanzetten tot het openen van een GMD. Bovendien zal het verlaagde remgeld bij de huisarts er ook toe kunnen leiden dat voor bepaalde klachten toch eerder de huisarts zal geconsulteerd worden. In overeenstemming met onze filosofie leggen we liever de nadruk op dit model. Als optie binnen het ‘horizontale model van samenwerking’ zouden we bovendien het belang van de rol van de huisarts na de diagnosestelling door de specialist in de verf willen zetten. De huisarts kan immers zowel informatie verstrekken over de bevindingen van de specialist als de eventueel ingestelde therapie opvolgen en bijsturen. Het verlaagde remgeld kan ook hier voor de patiënt een reden zijn om eerder de huisarts te consulteren. Het consequent terugverwijzen van de specialist naar de huisarts zal hierin echter de doorslaggevende factor vormen. Dienen hiervoor ook financiële incentives gecreëerd te worden ten voordele van de specialisten? Rond echelonnering kunnen nog heel wat variaties gebouwd worden. Zo zouden de principes van echelonnering en horizontale samenwerking gecumuleerd of in parallel aangeboden kunnen worden (zie Deense studie)(14). Tabel 3: incentives

Echelonnering

De patiënt wordt aangespoord om in eerste instantie de huisarts te raadplegen door: * de som van het remgeld voor consultatie van huisarts én specialist lager te houden dan het remgeld voor enkel een consultatie bij de specialist

Horizontaal model

De artsen worden aangespoord om hun informatie formeel uit te wisselen om zo tot een optimale samenwerking en een goed gedocumenteerd GMD te komen door: * de specialist te vergoeden wanneer hij/zij feedback geeft aan de huisarts; * de huisarts te vergoeden wanneer hij/zij de ontvan gen feedback verwerkt

(14) Health Policy. 1994 Mar;28(1):15-22 "Self-referral and self-payment in Danish primary care."

15

4.1 Vergelijking van de impact van beide modellen Zowel de verticale echelonnering als het horizontaal model van samenwerking hebben een impact op de vier betrokken partijen: de patiënt, de huisarts, de specialist en de ZIV. 1. De patiënt Echelonnering 1) Vrije keuze huisarts 2) Enkel consultatie specialist na doorverwijzing huisarts 3) Verlaagd remgeld bij de huisarts indien een GMD wordt geopend 4) Verlaagd remgeld bij de specialist na doorver wijzing 5) Samenwerking tussen huisarts en specialist niet geformaliseerd

Horizontaal model 1) Vrije keuze huisarts 2) Vrije keuze specialist; Cave: door het verlaagde rem geld bij de huisarts na openen van het GMD zou het kunnen zijn dat patiënten toch vlugger voor een bezoek aan de huisarts zullen opteren! 3) Verlaagd remgeld bij de huisarts die het GMD beheert 4) Geformaliseerde samenwerking tussen huisarts en specialist

2. De huisarts Horizontaal model

Echelonnering 1) Aantal consultaties zal toenemen en aldus ook de inkomsten 2) Extra inkomsten voor het beheer van het medisch dossier indien de patiënt een GMD bij de betreffende huisarts heeft geopend 3) Geen geformaliseerd kanaal voor het ontvan gen van feedback van de specialist

1) Aantal consultaties status quo 2) Extra inkomsten voor het beheer van het medisch dossier 3) Geformaliseerd kanaal voor het ontvangen van feed back van de specialist

3. De specialist Echelonnering

Horizontaal model

1) Aantal consultaties zal afnemen en dus ook de inkomsten door de filterfunctie van de huisarts; Nota: afhankelijk van het doorverwijsgedrag van de huisarts 2) Geen inkomsten voor het geven van feedback

1) Door het verlaagde remgeld na openen van het GMD zou er een verschuiving kunnen optreden richting eerstelijn. Het aantal consultaties zal afnemen en dus ook deze inkomsten. 2) Extra inkomsten voor het geven van feedback

Nota Het doorverwijsgedrag van huisartsen kan beïnvloed worden door een heel aantal factoren zoals: • Karakteristieken van de patiënt(15); • Karakteristieken van de huisarts en zijn/haar praktijk(16); • De beschikbaarheid van specialistische zorg (17); • De wijze van vergoeden van de huisarts (17).

Het blijkt echter moeilijk om de variatie in de doorverwijzingsratio volledig te verklaren en dus te voorspellen. Ook het ontwikkelen van guidelines heeft tot hiertoe slechts een beperkt succes gehad.

(15) Fam Pract. 2000 Dec;17(6):462-71 "Variation in GP referral rates: what can we learn from the literature?" (16) Dtsch Med Wochenschr. 2003 Oct 24; 128 (43): 2242-7 "Referral by a general practitioner versus self-referral to a specialist practice. A comparison using chronic venous insufficiency as an example." (17) J Health Serv Res Policy. 2001 Jan;6(1):44-55 "Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review;"

4. De ziekteverzekering Echelonnering

Horizontaal model

1) Minder kosten doordat een groter gedeelte van de zorg door de eerste lijn (goedkoper) wordt geleverd; Cave: afhankelijk van het doorverwijsgedrag van de huisartsen 2) Extra kosten door compensatie van het ver laagde remgeld bij de specialist en ook bij de huisarts waar een GMD werd geopend 3) Geen feedbackhonoraria

1) Door het verlaagde remgeld na openen van het GMD zou er een verschuiving kunnen optreden richting eerste lijn, met minder kosten voor de ziekteverzekerig tot gevolg 2) Enkel extra kosten door compensatie van het verlaagde remgeld bij huisarts na openen GMD 3) Extra kosten doordat de honoraria voor het geven, ontvangen en verwerken van feedback respectievelijk aan specialisten en huisartsen betaald worden

4.2 Samenvatting Bij de beschrijving van de verschillende types van echelonnering kunnen we de impact op de vrije keuze van de patiënt, de kwaliteit van de zorgverlening, de graad van coördinatie/integratie van de zorg en mate waarin de kosten beheerst kunnen worden, inschatten (zie Tabel 4). Tabel 4: overzicht van de impact van de verschillende types van echelonnering Echelonnering

Horizontaal model

Vrije keuze van de patiënt



Kwaliteit van de zorgverlening

? ?







Coördinatie/integratie van de zorg Patiënt Uitgaven

Inkomsten



Ziekteverzekering

?

?

Huisarts

 

 

Specialist

Voor wat de beheersing van de kosten voor de ZIV betreft, stellen we twee aan elkaar tegengestelde effecten vast. Simulaties met de mogelijke grootte van de effecten zijn noodzakelijk om hier meer concrete cijfers tegenover te kunnen plaatsen. (zie sectie 2.) De tegengestelde effecten ontstaan doordat een gedeelte van de besparingen die worden gerealiseerd door patiënten meer gebruik te laten maken van de eerste lijn in plaats van de tweede/derde lijn, worden kwijtgespeeld door het creëren van financiële incentives om patiënten en/of artsen in de gewenste richting te laten lopen. Een mogelijke oplossing voor dit probleem zou het verplicht toepassen zijn van één of andere vorm van echelonnering. Dit zou echter lijnrecht ingaan tegen het principe van de keuzevrijheid van de patiënt. De verbetering van de kwaliteit van de zorg kan volgens ons bewerkstelligd worden door een optimaal gebruik van het GMD. We konden echter niet objectiveren dat echelonnering op zich kan leiden tot een verbetering van de kwaliteit, noch door het volgen van een logische redenering, noch aan de hand van evidentie in de literatuur. Bij wijze van voorbeeld refereren we naar een studie waarbij de resultaten van consultatie van een specialist na doorverwijzing door een huisarts en op eigen initiatief met elkaar werden vergeleken(17). Gerapporteerde symptomen en voorgestelde therapie verschilden niet significant tussen de twee groepen. Ook het percentage waarbij de diagnose anders bleek dan verwacht, was voor beide groepen ongeveer gelijk. Het enige belangrijke verschil tussen de twee groepen was een verschil in leeftijd en severity-graad van de aandoening. Hieruit blijkt dat de huisarts wel degelijk een filterfunctie kan vervullen.

(17) J Health Serv Res Policy. 2001 Jan;6(1):44-55 "Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review;"

17

5. BIBLIOGRAFIE • Fischer T Hahnel A, Jordan M, Bauer V, Dresler C, "Referral by a general practioner versus self-referral to a

specialist practice. A comparison using chronic venous insufficiency as an example" in: Dtsch Med Wochenstr, 2003 Oct 24; 128 (43):2242-2247 • Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L, "Impact of pay

ment method on behaviour of primary care physicians: a systematic review", in J Health Serv Res Policy, 2001 Jan; 6 (1): 44-55. • O’Donnell CA, "Variation in GP referral rates: what can we learn from the literature?" in Fam Pract 2000 Dec;

17 (6): 462-471. • Olivarius ND, Jensen FI, Gannik D, Pedersen PA, "Self-referral and self-payment in Danish primary care" in:

Health Policy, 1994 Mar; 28 (1): 15-22. • Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Gezondheidsenquête door middel van interview. IPH/EPI reports

nr. 2002 – 22. Brussel, 2001. Voor een snelle raadpleging van de rapporten, volg contacten huisarts en contacten specialist. • Voor WGO- publicaties inzake de drie doelstellingen van een gezondheidszorgsysteem:

Zie http://www.who.int/health-systems-performance/concepts.htm • Voor WGO- publicaties specifiek rond responsiveness:

Zie http://www.who.int/health-systems-performance/docs/responsiveness_docs.htm

6. BIJLAGEN BIJLAGE 1 Geselecteerde nomenclatuurcodes (2003)

Specialist

Huisarts Code 101010

Korte beschrijving raadpleging alg. geneesk. met verw recht

Code 102012

Korte beschrijving raadpleging geneeskund. specialist

101032

raadpl.alg.geneesk.aanvul.opleiding

102034

raadpleging internist

101054

raadpl.alg.genees.lic.tandheelkunde

102071

raadpleging kinderspecialist

101076

raadpl.alg.genees.geaccr.aanvul.opl.

102093

raadpleging cardioloog

103110

bezoek alg. geneesk met verworven recht

102115

raadpleging gastro-enteroloog

103132

bezoek alg. geneesk. aanvul. opleiding

102130

raadpleging pneumoloog

103213

bezoek alg.geneesk. verworven recht; 2 RH.

102152

raadpleging reumatoloog

103235

bezoek alg.geneesk. verworven recht; 3 RH

102174

raadpleging neuroloog

103316

bez. alg geneesk. instelling 1 recht.

102196

raadpleging psychiater

103331

bez. alg. geneesk. instelling 2 recht.

102211

raadpleging neuropsychiater

103353

bez. alg. geneesk. instelling 3 recht.

102535

raadpleging specialist geaccredit.

103412

bez.gen.aanv.opl.2 recht. gem. woonpl

102550

raadpleging internist geaccredit.

103434

bez.gen.aanv.opl.3 recht. gem. woonpl

102572

raadp. kinderspecialist geaccredit.

103515

bez.gen.aan.opl.instelling 1 recht.

102594

raadpleging cardioloog geaccredit.

103530

bez.gen.aan.opl.instelling 2 recht.

102616

raadpl. gastro-enteroloog geaccred.

103552

bez.gen.aan.opl.instelling 3 recht.

102631

raadpleging pneumoloog geaccredit.

103913

bez.gen.aan.opl.in rusthuis 1 recht

102653

raadpleging reumatoloog geaccredit.

103935

bez.gen.aan.opl.in rusthuis 2 recht

102675

raadpleging neuroloog geaccredit.

103950

bez.gen.aan.opl.in rusthuis 3 recht

102690

raadpleging psychiater geaccredit.

102712

raadpl. neuropsychiater geaccredit.

102734

raadpleging dermato-veneroloog

102756

raadpl. geaccr. dermato-veneroloog

103736

bezoek kinderspecialist

103751

bezoek kinderspecialist 2 rechtheb.

103773

bezoek kinderspecialist 3 rechtheb.

103795

bez.kinderspec.instelling 1 recht.

103810

bez.kinderspec.instelling 2 recht.

103832

bez.kinderspec.instelling 3 recht.

19

BIJLAGE 2 Spreiding van de consultaties over de plaats van prestatie (OZ 31 12 2003) Gevallen

Specialist

Huisarts

Arts

GemidGemidPersoonlijk aandeel delde delde

Bedragen

(1)

%

(2)

%

= (2)/(1)

(3)

%

= (3)/(1)

Kabinet

3.976.338

66 %

51.846.799

61 %

13,0

14.345.684

57 %

3,6

Thuis

1.818.603

30 %

29.144.659

34 %

16,0

9.857.188

39 %

5,4

ROB/RVT

215.809

4%

3.519.168

4%

16,3

813.532

3%

3,8

Revalidatie

41.620

1%

678.927

1%

16,3

157.240

1%

3,8

Totaal

6.052.370

100 %

85.189.554

100 %

14,1

25.173.644

100 %

4,2

Kabinet

3.932.250

100 %

51.948.042

100 %

13,2

25.490.438

100 %

6,5

Thuis

73

0%

271

0%

3,7

96

0%

1,3

Revalidatie

642

0%

5.676

0%

8,8

1.498

0%

2,3

Totaal

3.932.965

100%

51.953.989

100 %

13,2

25.492.032

100 %

6,5

BIJLAGE 3 Overzicht van de impact van de echelonnering op het ZIV-budget

ECHELONNERING Een studie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen

lansbond van de onafhankelijke ziekenfondsen sint-huibrechtsstraat, 19 1150 brussel tel +32 (0)2 778 92 11 fax +32 (0)2 778 94 04 www.mloz.be • [email protected]

Verantwoordelijke uitgever • P. MERTENS LOZ, Sint-Huibrechtsstraat, 19 1150 Brussel.

onafhankelijke ziekenfondsen