drs. J.N. Jedema, voorzitter METC Stichting BEBO ‘Ontstaan en ontwikkeling van de Stichting’ 25 jaar Stichting Beoordeling Ethiek Biomedisch Onderzoek De Medisch Ethische Commissie van de Stichting BEBO (Beoordeling Ethiek Biomedisch Onderzoek) startte haar activiteiten in 1984. In Nederland was er nog nauwelijks sprake van een gestructureerde beoordeling van medisch wetenschappelijk onderzoek ter bescherming van de proefpersoon. Er was geen wetgeving en bij de oprichting van onze MEC heeft dan ook de Amerikaanse IRB (Institutional Review Board) model gestaan. De commissie heeft vanwege de beoordeling van fase I-onderzoeksdossiers en de hoge eisen die aan dergelijk onderzoek worden gesteld, de noodzaak van een professionele organisatie al vrij snel ervaren. Hierbij liep zij voorop aan de latere wettelijke regelingen, die werden vastgesteld bij de invoering van de WMO en de oprichting van de CCMO (eind 1999). In 2008 beoordeelde de commissie de helft van alle in Nederland uitgevoerde fase-1onderzoek.
dr. M.J.J. Prick, vice-voorzitter CMO regio Arnhem Nijmegen, oud-voorzitter NVMETC ‘Ontstaan en ontwikkeling van het medisch-ethisch toetsen in Nederland’ De ontwikkeling van de WMO, een worsteling in het krachtenveld van politiek, ethiek en recht. De WMO is opgesteld met de bedoeling een wettelijke basis te geven aan de praktijk van medisch ethische (toetsings)commissies. Vanaf midden jaren 70 zijn Medisch Ethische Commissies ingesteld, eerst in de Academische ziekenhuizen, later ook in de algemene ziekenhuizen en een aantal instellingen die zich bezighielden met medisch wetenschappelijk onderzoek bij mensen. Vanaf het begin van de wetgeving is ernaar gestreefd te komen tot een flexibele, weinig kostbare wetgeving, die bovendien praktijkgericht was. Daarbij werd rekening gehouden met grondwet en bestaande wetgeving, alsmede met internationale regelgeving. Enerzijds is gezocht naar algemene normen die moeten gelden bij wetenschappelijk onderzoek bij mensen, anderzijds is speciale aandacht gegeven aan groepen kwetsbare proefpersonen, met name wilsonbekwamen, psychiatrische patiënten en gedetineerden.
Veel aandacht is gegeven aan de informatie aan de proefpersoon, en de door hen te geven toestemming. Bij de eerste discussies over de WMO wordt al gesproken over de verzekeringsparagraaf, en over onverwacht ongunstig verlopend onderzoek; deze thema’s zijn later nauwelijks uitgewerkt. Vanaf het begin is gesproken over een Centrale Commissie (later CCMO); deze moest ook de functie van de KEMO overnemen. De centrale commissie had een functie in het erkennen van toetsingscommissies. Ook werd landelijk veel aandacht besteed aan de positie van wilsonbekwamen (rapport commissie Meijers). Binnen de NVMETC werden rapporten opgesteld over de kwaliteit van de toetsing en over de rol van de verpleegkundige in toetsingscommissies. Een uitgebreide studie is gedaan naar de samenstelling van de commissies en de definiëring van de functies van de commissieleden (rapport Van Leeuwen). Langdurige discussie is gevoerd over: de vraag of onderzoek gestart mocht worden zonder positief oordeel - aanvankelijk was dat een overwogen mogelijkheid. Ook was het een belangrijke vraag of commissies een uiteenlopend oordeel mochten hebben: mogen in Nederland meerdere oordelen, niet gelijkluidend, naast elkaar afgegeven worden. Aangegeven zal worden hoe de uiteindelijke vormgeving van de WMO een compromis is tussen de belangen van politiek, ethiek en recht.
dr. M.F. Korver, voorzitter Begeleidingscommissie Visitaties
van de NVMETC ‘Knelpunten in het toetsen: ervaringen na 8 jaar visiteren’ Het huidige visitatiesysteem, ingesteld door het toenmalige Bestuur van de NVMETC, is toe aan verandering. Zowel de opgebouwde ervaring na 30 visitaties, als de toenemende wet- en regelgeving, het voorschrijdend inzicht, de rapportages van het CBO en de wens van de CCMO om haar toezichthoudende taak te verdiepen, zijn voldoende redenen om de wijze van visiteren aan te passen. De twee belangrijkste uitgangspunten, te weten kwaliteitsborging en kwaliteitsverbetering, blijven uiteraard ongewijzigd.
dr. M.J.H. Kenter, algemeen secretaris CCMO ‘Toezicht op het toetsen’ prof. dr. G.H. Koëter, voorzitter CCMO ‘Toetsen in de toekomst: visie van de Overheid’ Het systeem van toezicht en kwaliteit van medisch-ethische toetsing in Nederland
In 1999 is de wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) in werking getreden. Met deze wet kregen de medische ethische commissies (METC’s) die al in de jaren zeventig van de vorige eeuw waren ontstaan formeel bestaansrecht. Bij het inrichten van het toetsingsysteem is gekozen voor commissies die dicht bij de onderzoekers staan en worden bemand door leden met een grote betrokkenheid met de wetenschap en met oog voor de belangen van proefpersonen die deelnemen aan een onderzoek. In 1999 werd de centrale commissie mensgebonden onderzoek (CCMO) opgericht die voorstellen voor wetenschappelijk onderzoek toetst met bijzondere ethische, maatschappelijke, juridische of wetenschappelijke aspecten. Daarnaast werd gekozen voor een lichte centrale organisatie. Voor geneesmiddelenonderzoek treedt de CCMO sinds 1 maart 2006 op als bevoegde instantie in het kader van Europese regelgeving. Met deze decentrale aanpak kreeg Nederland een efficiënt en kwalitatief goed werkend toetsingssysteem, waarvoor ook in het buitenland veel belangstelling bestaat. Op dit moment zijn er in Nederland 29 erkende (METC’s). In algemene zin is het aan de inspectie voor de volksgezondheid (IGZ) opgedragen toezicht te houden op de kwaliteit van de zorg in dit land. De CCMO beperkt zich tot het toezicht op de uitvoering van de werkzaamheden van de decentrale erkende METC’s in nauw afstemming met de inspectie voor de volksgezondheid. Erkenningen De CCMO is verantwoordelijk voor de erkenningen van de METC’s en let daarbij op de wettelijk vastgelegde samenstelling ten aanzien van de deskundigheid en onafhankelijkheid van de METC-leden. Ieder kandidaat-lid van een METC wordt door de CCMO beoordeeld aan de hand van zijn of haar Curriculum Vitae en opgave van de belangen en (neven)functies voordat de benoeming kan plaatsvinden. De werkwijze en onafhankelijkheid van een METC moet schriftelijk zijn vastgelegd en geborgd in een reglement en Standard Operating Procedures (SOP’s). Een erkenning kan door de CCMO ingetrokken als onder meer als de kwaliteit van de METC-toetsing en werkzaamheden onder een bepaald niveau zakken. Toezicht Veranderingen in de samenstelling van een METC dienen door de CCMO te worden goedgekeurd. Door het opstellen van een jaarverslag van een erkende METC kan de CCMO de werkzaamheden volgen.
Door een samenvatting van het onderzoek in te sturen waarbij gebruik wordt gemaakt van een zogenaamd ABR-formulier kan de CCMO de inhoud van het onderzoek in hoofdlijnen volgen en ook zien of de METC bevoegd is het aangemelde onderzoek te beoordelen. Ook heeft de CCMO inzicht in de gegeven (nadere) besluiten. De CCMO gaat gericht een onderzoek uit voeren op signalen uit het veld of als er sprake is van incidenten. Dit onderzoek kan worden gedaan door documenten op vragen en te beoordelen of door ter plekke informatie te verzamelen. Werkwijze De werkwijze van de erkende METC’s worden op elkaar afgestemd door circa vier maal per jaar een secretarissenwerkoverleg te voeren. Tijdens deze bespreking wordt getracht gezamenlijke oplossingen te vinden voor ervaren knelpunten, de werkwijze en procedures te uniformeren en de administratieve processen te automatiseren. Hierdoor kan op termijn een papierloos systeem ontstaan en de bureaucratie worden beteugeld. Door dit in richtlijnen vast te leggen worden werkwijzen ook dwingend opgelegd. Inhoud Twee maal per jaar komen de voorzitters van de erkende METC’s en de CCMO bijeen om over inhoudelijke onderwerpen te spreken die alle commissies aan gaan. Een voorbeeld is de ontwikkelingen rond het instellen en inrichten van biobanken. Door materiaal te verzamelen van bepaalde patiëntengroepen en te bewaren kan nadien onderzoek worden verricht. Ten tijde van het verzamelen is er nog geen gedetailleerde onderzoeksvraag en valt het afnemen en verzamelen niet onder de WMO. Toch is het in het belang van patiënten om het bewaren van het materiaal en de toegang ertoe goed te regelen. In het voorzittersoverleg wordt met medewerkers van het ministerie mee gedacht hoe dit kan worden opgelost totdat een wettelijke regeling van kracht is. Door het overleg kan worden bereikt dat de uitkomst van toetsing door de verschillende METC’s zo weinig mogelijk onderlinge variatie kent en de kwaliteit op vergelijkbaar niveau komt. Visitaties Door de Nederlandse Vereniging van METC’s (NVMETC) is in het verleden een visitatiesysteem opgezet dat een peer-to–peer-review van de METC’s beoogd. Om draagvlak te creëren bij de METC’s is bij de start afgesproken dat de CCMO geen directe inzage zou krijgen in de bevindingen van de visitatie bij de METC. Hierdoor was de CCMO niet in staat de bevindingen van de NVMETC-commissie te gebruiken in haar toezichthoudende taak. De komende jaren zal een systeem worden opgezet waarin de visitatiecommissie van de NVMETC uitvoerder wordt van een visitatie waartoe de CCMO opdracht heeft gegeven en recht heeft op inzage van de inhoud van het product. Conclusie De CCMO streeft naar een kwalitatief hoog systeem van decentrale medisch ethische toetsing. Ze gebruikt daarvoor meerdere instrumenten en methodes waarvan een aantal in de wet zijn vastgelegd, maar ook kunnen berusten op richtlijnen of afspraken.
prof. dr. J.H.G. Jonkman, board member European Forum Good Clinical Practice (Brussel) Hoogleraar Kwaliteitsmanagement van Geneesmiddelenonderzoek en productie (Groningen) ‘Toetsen in de toekomst: wat speelt er in Europa’ Ethische aspecten van biomedisch onderzoek (waaronder geneesmiddelenonderzoek) hebben aanzienlijk meer aandacht gekregen sinds het verschijnen van een eerste richtlijn voor dergelijk onderzoek (een gentlemen’s agreeement van de World Medical Association : de Verklaring van Helsinki, 1964) waarin beoordeling vooraf door een medischethische commissie werd verlangd. Geleidelijk aan ontstonden in Europa (naar Amerikaans voorbeeld) medisch-ethische toetsingscommissies. Echter de wijze waarop ze georganiseerd waren en de standaard van toetsing varieerde zeer sterk van land tot land, hetgeen overigens ook gold voor het geheel van de uitvoering van klinisch wetenschappelijk onderzoek met mensen. Met de Guideline for Good Clinical Practice van de International Conference of Harmonisation (ICH; 1996) en met de recente Richtlijnen van de Europese Unie (Directive 2001/20/EC = Clinical Trials Directive en Directive 2005/28/EC = Good Clinical Practice Directive) is getracht enige harmonisatie aan te brengen. Een groot onderzoek uitgevoerd in 2005/2006 door de European Forum for Good Clinical Practice (Brussel) in alle lidstaten (25) van de Europese Unie tonen aan dat er nog zeer grote verschillen zijn tussen de beoordeling in de diverse lidstaten. De verschillen hadden vooral betrekking op : - organisatie van de beoordelingsprocedure (centraal, decentraal of “dubbel”) - aantal METC’s (bv Hongarije/Griekenland 1; Spanje 140; Italië veel / exacte aantal onbekend) - accreditatie van de METC’s - samenstelling , organisatie en taken van de METC (Zweden :rechter als voorzitter) - kwaliteitsborging van de werkzaamheden van de METC’s - opleiding , ervaring en training van de leden van de METC’s - specifieke commissie(s) voor specifieke type studies (Fase-I studies, multicentre studies, gentherapie, vaccin studies , studies met embryo’s . etc) Conclusie : de beoogde harmonisatie is nog heel ver weg. Zolang biomedisch onderzoek in de Europese Unie op het niveau van Directive geregeld is en niet op het niveau van Regulation zal het afdwingen van verdere harmonisatie erg moeilijk worden. Referentie: International Journal of Pharmaceutical Medicine Vol. 21, No 1, 2007
dr. R.W. van Olden, voorzitter Nederlandse Vereniging Farmaceutische Geneeskunde ‘Ethische toetsing: alleen een schakel in een bedrijfsproces?’ In de wereld van de mondiaal werkende farmaceutische industrie spelen bij de uitvoering van clinical trials industriële en economische factoren een belangrijke rol en wordt de externe ethische toetsing slechts een schakel in een complex bedrijfsproces. Kwaliteit en snelheid zijn daarbij essentiële drivers in het gehele traject rond de uitvoering van klinisch onderzoek. Voor een farmaceutische onderneming is, gegeven de te testen compound en het studiedesign, de logistieke uitvoering onderwerp van continue internationale review waarbij kwaliteit van data, snelheid van patiënteninclusie en reductie van kosten essentiële onderwerpen zijn om landen onderling te vergelijken. Toetsingscommissies die mee willen schakelen rond de besluitvorming van industrieel onderzoek zouden onder andere door nadere deelspecialisaties, structureel ‘bed-side questions and answers’ en acceptatie van elkaars oordelen een nadere bijdrage kunnen leveren aan het onderzoeksklimaat van Nederland en een meer positieve grondhouding over door de farmaceutische industrie gesponsord onderzoek. In plaats van een schakel in een bedrijfsproces kunnen medische ethische toetsingscommissies transformeren tot strategische partner van de farmaceutische industrie.
prof. dr. R.A. de Zeeuw, secretaris Stichting BEBO ‘Verantwoord toetsen in de toekomst: plussen en minnen’ In de afgelopen jaren heeft het medisch-ethisch toetsen in Nederland belangrijke ontwikkelingen doorgemaakt die hebben geleid tot een redelijk tot goed duaal systeem: Een marginale toets door de CCMO als bevoegde autoriteit en een uitgebreide wetenschappelijke en ethische toets door één van de ca. 30 erkende METC’s in den lande. In diverse Europese landen wordt hier met enige jaloezie, maar ook kritisch naar gekeken. Doordat het toetsen steeds complexer en veeleisender wordt is recentelijk echter ook gebleken dat het goed blijven functioneren van dit systeem niet eenvoudig is. Tijdslijnen komen onder druk te staan, de werkdruk van de betrokkenen wordt steeds hoger, het vinden van gemotiveerde en gekwalificeerde METC leden wordt moeilijker, adequate (bij)scholing is er vrijwel niet (meer), etc. Quo Vadis? Het valt om meerdere redenen te verwachten dat bovengenoemde trends zich in de toekomst zullen doorzetten en dat de regelgeving, ook in Europees verband, hierop zal inspelen. Dit zal van de METC’s een grotere mate van professionaliteit vereisen en een nog hogere arbeidsinzet en werkdruk. Daarnaast kunnen zich ook nieuwe taken gaan aandienen, zoals een grotere inzet van METC’s tijdens het uitvoeren van een studie en bij de beoordeling van het eindverslag, alsook een uitbreiding van het toetsen naar humaan onderzoek met b.v. cosmetica of z.g. health food. Om deze ontwikkelingen adequaat te kunnen opvangen is de huidige toetsingsstructuur niet meer toereikend en zullen we ons op korte termijn moeten beraden over de noodzakelijke veranderingen. Een vereiste daarbij is dat de overheid duidelijk maakt wat zij van verantwoord toetsen in de toekomst verwacht.
