22 oktober 2015
Verslaving en impulsiviteit Verschillende invalshoeken
Dr Els Santens
Verslaving als Chronische stoornis
Duale procespathologie
Verlies van controle = kernsymptoom
Impulsiviteit: een veelzijdig begrip • Definitie (Evenden 1999) • Complex multidimensioneel construct: -
meerdere aspecten beinvloed door verschillende onderliggende processen - cognitieve - emotionele - neurobiologische substraten/ neuroanatomische circuits
Persoonlijkheidsonderzoek • Impulsiviteit wordt benaderd als een stabiel persoonlijkheidskenmerk dat zich manifesteert over verschillende situaties heen “trait” • Gemeten ad hand van “zelfrapportage”vragenlijsten vb Barratt Impulsiveness Schale
Neurocognitief onderzoek • impulsiviteit wordt doorgaans als een transitoire staat benaderd die fluctueert in reactie op cognitieve of omgevingsinvloeden “state” • 2 hoofddimensies • Impulscontrole • Besluitvorming • (Errormonitoring) Gemeten via gedragstaken
Cognitieve dimensies onderliggend aan zelfregulatie en zelfcontrole Zelfcontrole
impulscontrole
besluitvorming
Motorische impulscontrole
Perceptuele impulscontrole
Complexe besluiten
Uitstel Beloning
Go/NoGo Stop Signaal
WCST Stroop
IGT
DDT
Error Monitoring
Motor Disinhibition
SST Go/NoGo Task CPT
Impulsive action Cognitive Disinhibition
Impulsivity
Stroop Task
DDT
Delay Discounting
Impulsive choice
EDT DDM Impulsvive
Cognitive Impulsivity
Decision –making
Reflection Impulsivity
Verschillende aspecten van impulsiviteit 1) Impulsieve besluitvorming: blijkt meer betrokken te zijn bij het beginnen met gebruik van drugs, de mate van gevoel van beloning tijdens gebruik en het verlies van controle over de inname
2) Motorische impulsiviteit: lijkt een
belangrijkere rol te spelen in latere stadia van verslaving (continuering gebruik en herval)
3) Zelfgerapporteerde impulsiviteit
Neuropsychologisch perspectief • Impulsiviteit wordt gezien als een gebrek aan cognitieve controle (top-down controle) of een uit balans zijn van top-down cognitieve controle systemen en bottom-up gestuurde gewoontes en drijfveren (reactiviteit) • De verhoogde motorische impulsiviteit en impulsieve besluitvorming bij mensen met een verslavingsproblematiek gaan gepaard met stoornissen in activatie vd PFC en de pariëtale cortex (betrokken bij top-downprocessen zoals planning, beslissingen nemen en controle over gedrag) en striatale hersengebieden (belangrijk bij bottom-up processen zoals motivatie en het signaleren van – potentiële- beloningen)
Neurobiologische aspecten van impulsiviteit Motorische impulsiviteit -
Inferieure frontale cortex (onderdeel PFC) (Pre)motorcortex en ventrale laterale nucleus van de thalamus (belangrijk bij coördinatie en planning van bewegingen)
Impulsieve besluitvorming -
Amygdala en hippocampus (belangrijk bij het vormen en opslaan van (emotionele) herinneringen
ACG en PCG , DLPC en striatum (gerelateerd aan motivatie en beloning) zijn betrokken bij beide vormen van impulsiviteit
Voordeel neurocognitieve taken •
dynamische interactie tussen de 2 neurale systemen (impulsief/automatisch bottom-up systeem en een cognitief/controlerend top-down systeem wordt wellicht beter in kaart gebracht door neurocognitieve taken die een beroep doen op de wisselwerking tussen beide systemen (verslaving als duaal procesmodel)
• Hangen nauw samen met onderliggende neurobiologische functionele circuits • Bieden wellicht een objectievere invalshoek op de aanwezigheid van impulsieve gedragstendensen
Rol van zelfcontrolemechanismen bij de ontwikkeling van verslavingsproblemen Als kwetsbaarheidsfactor • Verhoogd risico op initiatie van gebruik • Verhoogd risico op ontwikkeling van verslavingsproblemen
Acute effecten van middelengebruik Chronische effecten van langdurig gebruik (neurotoxiciteit)
Enkele mogelijk veelbelovende interventies - Cognitieve training (werkgeheugentraining) - Attentional bias modification - Mindfulness training - Farmacologische inteventies (cognitive enhancers) - Hersenstimulatie
Duaal procesmodel Gedrag= samenspel tussen automatische en gecontroleerde processen • Langzaam, gecontroleerd, reflectief systeem (met beperkte capaciteit) • Snel, associatief, automatisch, impulsief systeem
Duaal proces model volgens Strack en Deutch
Ruiter Stop
Paard GO
Verslaving: verstoorde balans door • Relatief sterke automatische cognitieve processen • Zwakke motivatie • Beperkingen in de cognitieve mogelijkheden om automatische impulsen te reguleren
Ons beeld van verslaving GECONTROLEERD:
STOP
AUTOMATISCHE PROCESSEN:
NEEM
Metafoor: Ruiter en paard • Paard = impulsieve systeem, zorgt voor actie • Ruiter = reflectieve systeem, houdt lange termijn koers in de gaten • Psycho-educatief ; toegepast door Rudi en Kristen in R-Impuls (groep C) • Paard temmen of ruiter versterken door cognitieve trainingen
Automatische processen • Selectieve aandacht = aandachtsbias • Automatische geheugenassociaties • Automatische actietendens (toenaderen/vermijden
Aandachtsbias • Motivationeel relevante stimuli trekken aandacht en/of houden aandacht vast • Drugs “kapen” motivatie systeem • Hoe meten? Visual probe test (Emotionele) Stroop
Aandachtsbias • Visual probe test
Automatische geheugenassociaties
Impliciete associatietest (IAT)
Attentional Re-training • Steeds (90%) stipjes op niet-alcohol plek • Proefpersonen leren automatisch aandacht te brengen naar 1 van beide categorieën (attend) en de ander te vermijden (avoid) • Controlegroep even vaak attend als avoid
Retraining resultaten 1 sessie • + aandacht automatisch naar fris • - geen generalisatie naar nieuwe plaatjes • - geen generalisatie naar andere taak of gedrag • + herhaalde training lijkt effect te hebben (generalisatie)
Automatische actietendensen
Hertrainen van automatische processsen = paard trainen • Aandachtsbias hertrainen 5 sessies vermijdingstraining + CBT
• Hertrainen automatische geheugenassociaties Evaluatieve conditionering (soort antireclame) Enkel bij studenten getest, niet in klinische setting
• Hertraining automatische actietendensen Na 4 trainingssessies generalisatie en 10% minder terugval na 1j; ook hier combinatie met CBT
• Paard temmen: interventies die de impulsieve processen direct beïnvloeden Aandachttraining Actietendenstraining Geheugenassociaties beinvloeden
• Ruiter sterker maken door trainen van executieve functies
Integratie • Cognitieve interventies • Motivationele interventies • Cognitieve trainingen
Verslavingsgedrag Inhibitiestoornissen motorisch perceptueel prikkels en respons
Prefrontale regio GAC DLPC OFC VMPfC
stoornis besluitvorming
Inhibitieprocessen
acute effecten middelengebruik
neurotoxische gevolgen chronisch middelengebruik
impliciete cognitieve veranderingen herinneringen attentional bias craving
controleverlies gebruik ondanks negatieve gevolgen
OFC VMPfC insula GAC amygdala
mesolimbisch amygdala striatum NcA VTA
motivationele processen
voorafbestaande stoornissen inhibitiefuncties
gevolgen van langdurig/ intensief middelengebruik
GAC: gyrus anterior cinguli DLPC: dorsolateraal prefrontale cortex OFC: orbitofrontale cortex VMPfC: ventromediale prefrontale cortex NcA: nucleus accumbens VTA: ventral tegmental area
neurotoxische gevolgen middelengebruik
voorafbestaande stoornissen motivationele functies
Concreet op afdeling Team Verslavingszorg • “Exploratief onderzoek naar neuropsychologische interventies bij patiënten met een afhankelijkheidsproblematiek: focus op impulsiviteit • Therapiesessie ontwikkeld obv metafoor PaardRuiter (Wiers): R-Impuls : zie workshop Kristen en Rudi • Mindfulness sessie binnen de PMT • ACT sessies: zie workshop Herman
Exploratief onderzoek • Onderscheid proberen te maken tussen personen met hoge mate van impulsiviteit en personen met lage mate van impulsiviteit (neuropsychologisch kader) • Kan Reinforcement Theory van Gray (BIS/BAS) toegepast worden in het kader van indelen van patiëntengroepen obv impulsiviteit • Concept EC • Afname enerzijds zelfrapportage vragenlijsten (BIS-11; ATQ en BIS/BAS) en neurocognitieve (Cantab) batterij • Afname neurofysiologische maat: ERN • Indien correlaties gevonden worden opstellen cognitieve (werkgeheugentraining/aandachtstraining) training die het mogelijk maakt de EC te beïnvloeden
Gray’s Reinforcement Sensitivity Theory (RST) REACTIVITY (Gray)
BIS
PSYCHOPATHOLOGY
BAS Effortful Control (EC) REGULATION (Rothbart)
• BIS: Behavioral Inhibition System ~ angst, negatief affect, vermijding • BAS: Behavioral Activation/Approach System ~ impulsiviteit, positief affect en toenadering • EC: Mate waarin persoon beschikt over sterke zelfregulerende processen moduleert hun emotionele reacties (reactiviteit). Kwetsbaarheid voor psychopathologie: Hoge mate van reactiviteit en lage mate van regulatie? Hypothese: Bij verslaving lage BIS, hoge BAS en lage EC?
