Somatiek en verslaving
Disclosure belangen spreker
Utrechtse Somatische Screening (potentiële) belangenverstrengeling
Hans Post, verslavingsarts Victas Utrecht
Inleiding • Somatische zorg een miskend probleem – Drugs, alcohol en medicatie gebruik – Ingewikkeld om somatische klachten van psychische klachten te onderscheiden.
Angstklachten tijdens ontwenning •
Beleid; – L.O. : geen afwijkingen – Seroquel omhoog
Geen verbetering – X-thorax ; – dubbelzijdige pneumonie
•
Beleid – Telefonisch overleg – Librium omhoog
Geen verbetering – Lichamelijk onderzoek
Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven • Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk …
Bedrijfsnamen • • • •
Angstklachten tijdens de ontwenning Man 30 jaar alcohol en cocaïne Vrouw 57 jaar alcohol COPD
• • • • • • •
Rusteloos Gespannen gevoel Slecht slapen Nachtelijk transpireren Kortademig Snelle pols Geen temp.
Inleiding • Somatische zorg een miskend probleem – Drug en medicatie gebruik – Ingewikkeld om somatische van psychische klachten te onderscheiden – Presenteren klachten in een laat stadium
– exacerbatie COPD
1
Huidinfectie
Huidinfectie
Huidinfectie
Waarom vroegtijdig signaleren
Waarom meer somatiek?
– Komen minder vaak in aanmerking voor dure behandelingen of diagnostische ingrepen Yue Li e.a 2014 • hartkatheterisatie, stent, heupprothese etc. – Langere en meerdere opnames – Minder welkom in ziekenhuizen en verpleeghuizen “Je bent niet minder verslaafd als je toevallig somatisch ziek bent” E. Noorlander
•
Sterfte cijfer van drugsgebruikers is de afgelopen 30 jaar sterk afgenomen – Ze worden dus ouder en de kans op ziekten daardoor ook groter
•
De zorg mijdende alcoholpopulatie bleef voorheen dikwijls uit zicht Door de “outreachende zorg” komt die nu eerder in het zicht van de hulpverlening. Maar wel regelmatig met alcohol gerelateerde somatische aandoeningen. •
Door “outreachende zorg “ ook meer contact meer de voorheen dak- en thuisloze populatie Maar er was (is?) weinig aandacht voor de klachten en lichamelijke problemen • •
Clausen e.a 2008 Drug and Alcohol Dependence Soyka e.a 2006 Journal of Clinical Psychopharmacology
2
USS Geschiedenis • • •
•
USS Doelgroep
Eind jaren negentig De Tunnel 2006 Plan van Aanpak – Initiatief Zalm Leefgebied gezondheid en zorg – GGZ, maatschappelijke instellingen, huisartsen, apothekers – Matige aandacht voor en kennis van lichamelijke problemen – 1e screeningslijst na 2 jaar geëvalueerd Te uitgebreid 2012 USS Jose Koerts Jacqueline Middeldorp en Ronald Smit
• • • • • •
•
USS
Pijnklachten Neusaandoeningen Epileptische aanvallen Duizeligheid Slaapstoornissen Moeheid/sedatie Incontinentie Seksuele functiestoornissen Pijn bij het vrijen Uitblijven menstruatie Erectieproblemen Huidaandoeningen Ontstekingen Loopvoeten Erysipelas Polyneuropathie
Vrouwen N=31 21 (70,0) 5 (17,2) 3 (10,0) 15 (50,0)* 16 (53,3) 20 (66,7)* 6 (20,0)* 0
Totaal N=144 78 (59,1) 25 (19,1) 8 (6,1) 43 (32,8) 61 (46,6) 67 (51,1) 12 (9,1) 5 (4,7)
3 (3,6)
4 (14,8) 16 (55,2)
7 (6,4)
6 (20,7) 5 (18,5) 0 1 (3,8) 4 (14,8)
32 (25,4) 18 (15,1) 5 (4,2) 2 (1,7) 22 (18,3)
Pijnklachten bij patiënten in methadononderhoudsbehandeling •
Somatische screening – Initiatief GGD, Altrecht, Victas
Pijnklachten
Mannen N=113 57 (55,9) 20 (19,6) 5 (4,9) 28 (27,7) 45 (44,6) 47 (46,5) 6 (5,9) 5 (6,0)
7 (7,8) 26 (26,8) 13 (14,1) 5 (5,3) 1 (1,1) 18 (19,4)
Zeer langdurige problematiek op alle levensgebieden. Geen behandelperspectief, geen beperking van gebruik, Gedragsmatige aanpak om verblijf binnen de voorzieningen hanteerbaar te houden. Door hun gebruik, wijze van gebruik, levenswijze meer risico’s Zorg mijdend Door hun gedrag regelmatig niet meer welkom in ziekenhuizen
•
Pijnklachten in de literatuur – Cijfers over pijnklachten bij de algemene bevolking? • Door ontbreken definitie, classificatie en geen ICD10 codering
– Chronisch pijn bij patiënten met een stoornis in middelen gebruik • 32% – Chelminski e.a. 2005 – Chronische pijn bij opiaat verslaafden • 29-60% – Rosenbaum e.a. 2003, Peles e.a. 2005, Potter e.a. 2008, Sheu.e a. 2008 – Chronische pijn heeft een forse impact op kwaliteit van leven
“The truth of the human condition is that everyone lies. The only variable is about what.”
Misvattingen – Methadon zorgt voor analgesie – Gebruik van extra opioiden kan tot een terugval leiden – Combinatie kan ademhalingstilstand, bewustzijnsdaling geven – Pijnklachten worden gebruikt om aan extra opioiden te komen •
Vragen om opioiden worden geïnterpreteerd als vragen om drugs i.p.v. verlichting van de pijn
3
Pijn •
Vragen om opioiden worden geïnterpreteerd als vragen om drugs i.p.v. verlichting van de pijn
•
Hoge tolerantie en hyperalgesie komen vaak voor bij langdurig gebruik • Doverty e.a. 2001, Athanasos 2006 , Conpton 2014
•
Regelmatig hoge doses nodig – Door tolerantie en kruis-tolerantie – Hyperalgesie Doverty 2001 Athanasos 2006, Compton e.a 2014
Pijn •
Conclusie; – Verslaafden zijn gevoeliger voor pijn – Niet adequaat behandelen van acute pijnklachten kan leiden tot chronische pijnaandoeningen – Er zijn geen richtlijnen hoe we verslaafden met pijnklachten wel adequaat kunnen behandelen – Vaak wordt gedrag aan de verslaving toegeschreven maar het kan ook veroorzaakt worden door het niet adequaat behandelen van de pijn – Bij onthouding kunnen pijnklachten toenemen
Methadon werkt! Casus Methadon + pijn •
Hoge doseringen!
Klacht – Pijnklachten – Somberheid – Gebrek aan energie – Stemmingswisselingen – Verminderde libido/ erectiestoornissen Bij opiaatverslaafden komen recidiverende depressies veel voor
Hypogonadisme • •
Bij werking van langdurig opiaatgebruik – Samaan e.a 2014, Daniel 2002, Hallinan 2007. Mogelijk dosis gerelateerd – Studies spreken elkaar tegen. Hallinan 2014 Mendelson 1975
Hypogonadisme •
•
Hypogonadisme geeft verlaging van de pijndrempel. Mogelijk kan het voorschrijven van testosteron bij patiënten met chronische pijnklachten de hoeveelheid medicatie die gebruikt wordt doen afnemen? Geeft buprenorfine een minder sterke afname van testosteron?
– Laat daarom ook regelmatig de testosteron spiegel bepalen (is niet opgenomen in de RIOB richtlijn). • Vooral bij obesitas, depressieve klachten, gebrek aan energie, seksuele functiestoornissen, spierzwakte
– Osteoporose
4
Vragen? • • • •
Is het niet verstandiger om de methadon doseringen bij oudere patiënten te verlagen. Hoe zit het met de testosteron spiegel van cliënten op hoge doseringen methadon Testosteron spiegel prikken bij patiënten op hoge doses Hoe behandel je pijnklachten bij patiënten op buprenorfine
Conclusies • Door de vergrijzing van de verslaafde populatie zullen er de komende jaren meer lichamelijke aandoeningen ontstaan • Pijnklachten zullen daardoor toenemen • Vroeg signalering en adequate behandeling van pijn kan mogelijk chroniciteit voorkomen •
Er dient meer aandacht te komen voor pijngeneeskunde in de opleiding van medewerkers in de verslavingszorg
5
