Soma, Psyche en de eerste lijn 16-06-2011
Psychiatrie, somatiek, en de eerste lijn
Josse Rutten, somatisch arts GGZ Amersfoort, 16 juni 2011
Huisarts in een APZ • • •
Sedert ruim 15 jaar Lid van de NVASP Somatisch artsen in de psychiatrie
NVASP bijeenkomsten • •
Landelijk Regionaal
• •
Delen van inzichten, inhoud Praten over positie van somatiek in de psychiatrie
Anders dan de gewone huisarts • • • •
Met name de dichotomie in denken Als „gewone‟ huisarts juist opgeleid in holisme, heel de mens Verschillende werelden, soma en psyche Fascinerend!
Somatiek en psychiatrie
Een eigenaardige relatie
Dualisme van René Descartes 1595-1650
'Je pense, donc je suis' ik denk, dus ik ben
•Deze frase heeft grote invloed gehad op onze samenleving en ons zelfbeeld. •Het betekende dat de mens zich ging vereenzelvigen met rationele en universele morele principes. •Mens zijn werd gelijkgesteld aan rationeel zijn.
Dualisme van René Descartes • •
Een scheiding van lichaam en geest Verschil in houding tegenover lichamelijke en geestelijke ziekten
•
Tot ongeveer 1600 werd de mens als een bezield lichaam gezien, verlangens en ratio streden
Dualisme: een construct •
Grote invloed – – – –
Op denken Maatschappelijke structuren Invloed per land wisselend Ontwikkeling van de gezondheidszorg
NRC 11 juni 2011 Patiënten met psychiatrische problemen gaan eigen bijdrage betalen, patiënten met lichamelijke kwalen niet
Scheiding tussen lichaam en geest • •
•
In de algemene ziekenhuizen en politiek (?) onderwaardering voor de geest Binnen de GGZ onderwaardering voor het lichaam De ziel is waar lichaam en geest samenkomen, de „bezieling‟ ontstaat.
Tijd is rijp voor de complexere werkelijkheid bijvoorbeeld • Trimbos verbetertraject 2008 – 2009; “niet alleen de geest maar ook het lichaam” • Inspectie 2010: leefstijl roken, overgewicht en lichamelijke inactiviteit in de GGZ •
Diverse AP poli‟s in het land
Symposium Somatiek in de verslavingsgeneeskunde
Vandaag 16 juni, 2011
Afgelopen week op mijn blackberry: “Honderden doden door antipsychotica Publicatie In Nederland overlijden ieder jaar 550 tot 760 dementerende ouderen voortijdig door de medicijnen die ze krijgen. Dit blijkt uit onderzoek door Medisch Contact en dagblad Trouw.
patiënten met SMI leven 10 tot 20 jaar korter
•Suicides •Somatische co-morbiditeit •Ongezonde levensstijl •Bijwerkingen medicatie •Slechtere toegankelijkheid hulpverlening •Presentatie van de klachten
Mortaliteit bij psychische ziekte verlies van levensverwachting in jaren Year AZ MO OK RI TX UT OH 1997 26.3 25.1 28.5 1998 27.3 25.1 28.8 29.3 1999 32.2 26.8 26.3 29.3 26.9 2000 31.8 27.9 24.9 1998 32.0 2002 Vergeleken met de algemene populatie verliezen mensen met een ernstige psychische stoornis meer dan 25 jaar levensverwachting. Miller BJ, et al. Psych Services Oct 2006; 57: 1482-87 Colton CW, Manderscheid RW. Preventing Chronic Disease. Apr 2006;3:1-14
Kleinste kwadraten gem. gewichtsverandering (kg)
Vroege gewichtstoename is voorspellend voor gewichtstoename op lange termijn RWG: ≥7% verandering op week 6
NRWG: 0% < verandering <7% op week 6
NRWG: <7% verandering op week 6
NRWG: ≤0% verandering op week 6
6 weeks 14 12
n=183 (15% v/d patiënten)
10 8 6
n=615
4
n=889 (85% v/d patiënten)
2 0
n=274
-2 -4 0
10
20
30 Week
40
50
Leeftijd: RWG (35.6 jaar) < NRWG (39.3 jaar), p<0.0001 BMI: RWG (23.9 jaar) < NRWG (26.4 jaar), p<0.0001
NRWG = non-rapid weight gain; RWG = rapid weight gain Kinon BJ, et al. J Clin Psychopharmacol 2005;25:255–258
60
E.J. Mookhoek
Residentiele patiënten met SMI: 80 % maagklachten (tov 40 % in de algemene bevolking) 70 % huidklachten, waarvan 77% een huidaandoening
J.W. Wijermans, J. Quaedvlieg COPD komt waarschijnlijk veel voor bij patienten met SMI • Er is geen goed instrument voor COPD diagnostiek bij mensen met SMI. • Doordat longfunctieonderzoek alleen zeer beperkt te gebruiken is. Beperkt instructiebesef en bijwerkingen van de medicatie, tardieve dyskinesie
Post CVA depressie •I. Aben: beschrijft risicofactoren hiervoor •Vasculaire depressies zijn therapieresistent
Somatische co-morbiditeit Bij mensen met een psychiatrische aandoening komen meer lichamelijke aandoeningen voor, zoals diabetes, hart-vaat ziekten, schildklierlijden, infecties, huidziekten
Depressie en obesitas •50 % van de mensen met een depressie heeft obesitas
•50 % van de mensen met obesitas is depressief Lupino, 2010
R. Walsh •Effectiviteit van TLC‟s (therapeutic lifestyle changes) wordt ondergewaardeerd binnen de GGZ •TLC‟s zijn even effectief als medicatie en psychotherapie bij een aantal depressies
R. Walsh Bewegen
•Preventie en behandeling van diverse somatische ziekten zoals : overgewicht, bepaalde soorten kanker, cardiovasculaire aandoeningen en diabetes •Verlaagd de kans op depressie, cognitieve achteruitgang, angststoornissen, chronische pijn. •Door fysiologische, psychologische en neurale factoren
levensstijl •Door psychiatrische aandoening vaak minder gemotiveerd gezond te leven. –Gewicht –Bewegen –Roken
–Eten Maria Skouloriakou, 2008: lukt wel
Bijwerkingen medicatie • Bewegingsstoornissen • Metabool syndroom bij antipsychotica
• Toename psoriasis bij lithium gebruik • Infecties bij clozapine gebruik • Nierfunctiestoornissen bij lithium gebruik
Farmaceutische kengetallen •1,5 % van de bevolking krijgt antipsychotica via de stadsapotheek
•33000 mensen gebruiken lithium •10 % antidepressiva
antipsychotica • 1.499.000 voorschriften • Quetiapine 20 %
• Risperidon 19% • Olanzepine 18 % • Haloperidol 11% • Pipamperon 7 % • Clozapine 7% In iedere leeftijdscategorie heeft een ander antipsychoticum de voorkeur.
Imponerend en intrigrerend • Het was een bloemlezing zonder ordening • Losse artikelen uit de litreratuur • Nog veel onderzoek nodig
“Wat je niet kent, zie je niet” • Absolute overtuiging dat soma en psyche, lichaam en geest, niet los te koppelen zijn, de mens recht heeft op de complexe werkelijkheid
• Ook de lichamelijke gesteldheid heeft aandacht nodig binnen de GGZ, zoals de mensen met een psychiatrische stoornis aandacht nodig hebben binnen de somatische zorg. •De combinatie van deze kennis in de eerste lijn
Nog veel te ontwikkelen -Er is steeds meer kennis over comorbiditeit
- Leefstijl interventies gebruiken in de psychiatrische behandeling
NHG, de wetenschappelijke vereniging van huisartsen Het NHG ontwikkelt op medischinhoudelijk gebied niet alleen de bekende NHG-Standaarden voor de huisarts, maar ook farmacotherapeutische richtlijnen
nhg •Een ‘Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak’ (LESA) heeft tot doel landelijke uitgangspunten te formuleren voor het maken van werkafspraken in de regio. De LESA‟s zijn in principe gebaseerd op een NHGStandaard en een richtlijn van de betrokken andere eerstelijnsorganisatie.
nhg •Een „Landelijke Transmurale Afspraak’ (LTA) wordt samen met een wetenschappelijke vereniging van medisch specialisten opgesteld en bevat globale richtlijnen voor huisartsen en specialisten voor nadere invulling van het regionale beleid
Een paar voorbeelden • In de LTA “chronische nierschade” worden risperidon, lithium en midazolam genoemd • In de LTA maagklachten wordt geen rekening gehouden met het verhoogd voorkomen, terwijl 80% van de residentiele patienten maagklachten aangeeft (EJ Mookhoek, 2011)
voorbeelden NHG standaard obstipatie: • opioïden, anticholinergica, antiepileptica, serotonineheropnameremmers kunnen obstipatie bevorderen
• Antipsychotica worden niet genoemd
nhg standaard copd •Diagnosticum: longfunctie waarde (FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding < 0,7.)
S. Quadvlieg en JW Wijermans tonen aan dat deze zeer beperkt bruikbaar is voor mensen met SMI door beperkt instructiebesef of bijwerkingen van de medicatie, tardieve dyskinesie.
NHG Standaard Het Preventie Consult module cardiometabool (maart 2011)
Bekende risicofactoren: familie geschiedenis, leeftijd, BMI, roken, diabetes mellitus Overige risicofactoren: Genetische factoren, etnische verschillen, leefstijl,sociaal economische status, stress, ontstekingsfactoren. Antipsychotica gebruik wordt niet genoemd
Therapeutische leefstijlinterventies • Er is aangetoond dat deze helpen bij depressie, cognitieve achteruitgang, chronische pijn en angst • Standaard COPD: Adviseer voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen of fietsen).
• Bij psychische stoornissen wordt dit niet genoemd
Samenwerken met de eerste lijn
De ontwikkeling van de FACT teams betekent dat patiënten in de eigen buurt behandeld worden, dit vraagt goede samenwerking met huisartsen.
Kennis over het voorkomen en behandelen van somatische aandoeningen bij SMI is niet algemeen bekend
Samenwerken met de eerste lijn • Kennis van bijwerkingen van vaak langdurige gebruikte medicatie is vaak niet algemeen bekend (stemmingsstabilisatoren, antipsychotica, lithium) • Samenwerken vaak op persoonlijke titel. Contact tussen huisarts en psychiater, casemanager •Deskundigheidsbevordering stimuleren
Samenwerken met de eerste lijn •Ook invloed nodig op landelijk niveau –Bij de ontwikkeling van standaarden en farmacotherapeutische richtlijnen
–LTA;s (NVVP en NHG) –LESA‟s
uitdaging •In dit tijdsgewricht is het de uitdaging de steeds verder gaande opsplitsing weer bij elkaar te brengen •De dichotomie tussen geest en lichaam te laten verdwijnen •De ziel weer meer recht doen
•Zoals een melodie niet is samengesteld uit tonen, een vers niet uit woorden, een zuil niet uit lijnen, zo is het ook de mens tot wie ik jij zeg. Ik kan de kleur van zijn haar of de kleur van zijn taal of de kleur van zijn goedheid uit hem halen, maar dan is hij al niet meer jij. Martin Buber 1923- 1958
Ik hoop dat ik heb kunnen bijdragen de gezondheid van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening te verbeteren.
Hartelijk bedankt
Amersfoort, 16 juni 2011
